2 Nuseas y vmitos
Miguel A. Montoro*, Inmaculada Lera, Julio Ducons**
*Departamento de Medicina. Universidad de Zaragoza
Unidad de Gastroenterologa y Hepatologa. Hospital San Jorge. Huesca
**Servicio de Digestivo. Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
Introduccin
Las nuseas y los vmitos constituyen un motivo
muy frecuente de consulta en el mbito de la aten-
cin primaria de salud, en los servicios de urgencias
y en las consultas de gastroenterologa. Los costes
derivados de esta patologa son importantes. Ello
obedece tanto al consumo de recursos sanitarios,
como a la prdida de horas de trabajo (absentismo)
y a la prdida de productividad en el puesto de tra-
bajo (presentismo). Dos ejemplos que apoyan estas
afirmaciones son el coste que representa el trata-
miento de los vmitos que acompaan a las infec-
ciones entricas (125.000 millones de dlares/ao
en los EEUU)1 y la prdida de productividad laboral
atribuible a las nuseas y vmitos del embarazo
(8,5 millones de das de trabajo/ao, en el Reino
Unido)2. Los vmitos que acompaan a la quimio-
terapia para el tratamiento del cncer y aquellos
que aparecen en el curso de un postoperatorio
constituyen nuevos ejemplos de condiciones que,
al prolongar la estancia hospitalaria, gravan el coste
sanitario. Los tres objetivos bsicos del mdico que
asiste a un paciente con nuseas y vmitos son por
este orden de prioridad: 1) identificar y tratar las
complicaciones asociadas; 2) discernir la causa del
sndrome con un consumo racional de recursos y
3) corregir los sntomas y el trastorno que los ha
originado.
Definiciones
La nusea se define como la sensacin desagrada-
ble e inminente de vomitar. Se localiza vagamente
en el epigastrio o la garganta y puede o no culmi-
nar en un vmito. El vmito se refiere a la eyeccin
enrgica del contenido gastrointestinal a travs de
la boca, mediante contracciones involutarias de la
musculatura de la pared torcica y abdominal. Las
arcadas consisten en movimientos espasmdicos
de la musculatura toracoabdominal en la que co-
SNTOMAS GASTROINTESTINALES FRECUENTES
Objetivos de este captulo
Conocer las causas implicadas en la
patognesis de la nusea y el vmito.
Subrayar la importancia de la historia
clnica, examen fsico y pruebas
elementales de laboratorio para discernir el
origen de los sntomas.
Conocer las complicaciones asociadas
al vmito y las distintas opciones
teraputicas.
REFERENCIAS CLAVE
1. Quigley EM, Hasler WL, Parkman HP. AGA
technical review on nausea and vomiting.
Gastroenterology 2001:120:263-286.
2. American Gastroenterological Association
medical position statement: nausea and
vomiting. Gastroenterology 2001:120;261-
263.
3. Trost JR, Feldman M. El paciente con nu-
seas y vmitos. En: Montoro M, Bruguera
M, Gomolln F, Santolaria P, Vilardell F, eds.
Principios Bsicos de gastroenterologa
para el mdico de familia, 2. edicin. Jarp-
yo Editores. Madrid, 2002:229-245.
existen una inspiracin forzada contra un cierre
de la boca y de la glotis, sin llegar a exteriorizar el
contenido gstrico. Otros trminos que deben ser
tenidos en cuenta en el diagnstico diferencial son
la regurgitacin y la rumiacin3. La regurgitacin
consiste en el retorno del contenido gastrointesti-
nal hacia la boca, sin el esfuerzo y la participacin
de la musculatura del abdomen y diafragma que
caracterizan al vmito. Finalmente, la rumiacin es
una condicin en la que el alimento, despus de ha-
17
Seccin 1. Sntomas gastrointestinales frecuentes
ber sido regurgitado, es masticado y deglutido de
nuevo, generalmente en el curso de una comida o
despus de ella. Incide con mayor frecuencia en ni-
os y adultos con retraso mental, aunque tambin
se ha descrito en adultos con inteligencia normal.
Cmo se produce el vmito?
El acto del vmito obedece a un mecanismo motor
complejo y bien coordinado que incluye el descen-
so de los diafragmas, acompaado de contraccio-
nes intensas y mantenidas de la musculatura ab-
dominal, que elevan la presin intragstrica. Una
contraccin fsica y simultnea del ploro impide la
propulsin caudal del contenido gstrico, forzando
la apertura del esfnter esofgico inferior, tras la
relajacin simultnea del cuerpo y fundus gstri-
co. Todo ello permite la eyeccin antergrada del
contenido intragstrico que es expulsado por la
boca. La elevacin del paladar blando por los pila-
res posteriores de las fauces impide que el material
expulsado penetre en la rinofaringe, en tanto que
el cierre de la glotis impide la aspiracin del conte-
nido gstrico, a la va respiratoria.
Fisiopatologa del vmito
Diversos estudios experimentales llevados a cabo
en animales y extrapolados al ser humano han per-
mitido conocer que el acto del vmito se describe
como un complejo arco reflejo neural (figura 1).
Los diferentes estmulos capaces de provocar v-
mitos responden, por lo general, a dos tipos de
mecanismos.
Estmulos que influyen directamente sobre el
centro del vmito (CV). ste se localiza en la
formacin reticular del tronco del encfalo y re-
cibe impulsos aferentes viscerales procedentes
del tracto gastrointestinal (faringe, estmago,
intestino, conductos biliares, mesenterio y pe-
ritoneo) y de otros rganos como el corazn y
sistema uroexcretor. La inflamacin, isquemia,
oclusin y perforacin de estas estructuras ge-
nera impulsos que son conducidos por el vago
y el simptico activando el CV. En este proceso
se hallan implicados algunos neurotransmiso-
res como la dopamina, histamina y serotonina
que actan a travs de la interaccin con sus
respectivos receptores (D2, H1 y HT3, respectiva-
mente).
Estmulos que influyen sobre la zona gatillo
quimiorreceptora (ZGQ). sta se localiza en el
18
rea postrema, en el suelo del cuarto ventr-
culo e integra diversos receptores (D2, H1, M1
y HT3) que responden a diversos estmulos
qumicos, neurotransmisores endgenos y
neuropptidos. Entre ellos se incluyen, agen-
tes quimioterpicos, diversas drogas y toxinas
y la hipoxia. Los impulsos procedentes de la
regin vestibular y ciertas alteraciones meta-
blicas incluyendo la uremia y la cetoacidosis
diabtica tambin pueden inducir vmitos por
este mecanismo (tabla 1). Se piensa que la ZGQ
transmite la seal generada por estos estmu-
los directamente al centro del vmito.
Una vez activado el CV, ste transmite seales efe-
rentes a travs del vago, nervio frnico y nervios
espinales hacia el estmago, intestino delgado, dia-
fragma y musculatura abdominal, responsables, en
ltima instancia, de la secuencia final del vmito: el
aumento de la presin intragstrica y la expulsin
del contenido gastroesfgico hacia la boca.
El conocimiento de los receptores que interaccio-
nan con los estmulos descritos ha permitido el de-
sarrollo de frmacos que al ejercer un efecto an-
tagonista sobre los mismos resultan eficaces para
tratar el vmito. Tal es el caso de las drogas antido-
paminrgicas (p. ej.: metoclopramida, domperido-
na y haloperidol), o de los frmacos antagonistas
de los receptores HT3 (ondansetrn, granisetrn)
esenciales en el tratamiento del vmito asociado
al uso de citostticos3 (ver ms adelante).
Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial de las nuseas y vmitos
es amplio e incluye un amplio espectro de condi-
ciones clnicas (tabla 2). La mayora de ellas pue-
den ser incluidas en cualquiera de estas categoras:
1) toxinas y frmacos, incluyendo la quimioterapia
antineoplsica; 2) causas viscerales que engloban
afecciones gastrointestinales, cardiovasculares
y nefrourolgicas; 3) enfermedades del sistema
nervioso central (SNC) causantes de hipertensin
endocraneal y/o trastornos vestibulares y 4) tras-
tornos hormonales o endocrino-metablicos, in-
cluyendo el embarazo; una 5. categora se reserva
para una miscelnea de causas que incluyen las
nuseas y vmitos que aparecen en el postope-
ratorio, el sndrome de los vmitos cclicos, y las
causas psicgenas.
Medicaciones y agentes txicos: las nuseas
y los vmitos figuran entre los efectos adver-

TABLA 1. Estmulos que influyen sobre la zona
quimiorreceptora
Frmacos:
Agonistas de la dopamina.
Digoxina.
AINE.
Opiceos.
Nicotina.
Antineoplsicos.
Alteraciones metablicas:
Uremia.
Cetoacidosis diabtica.
Hipoxemia.
Hipercalcemia.
Toxinas bacterianas:
Clostridium perfringens.
Bacillus cereus.
Estafilicoco aureus.
Radioterapia.
sos de numerosos frmacos (tabla 3). En tal
caso suelen aparecer precozmente tras ini-
ciar el tratamiento, lo que constituye una pis-
ta impor-tante para establecer una relacin
causa-efecto. Muchos de estos frmacos son
de uso muy frecuente. Entre ellos cabe desta-
car algunos agentes dopaminrgicos (L-dopa,
bromocriptina), parches de nicotina, digoxina,
diurticos, antiarrtmicos y antihipertensivos, as
como hipoglucemiantes orales, antiinflamato-
rios no esteroideos y anticonceptivos orales. Un
subgrupo dentro de este apartado es el enfer-
mo oncolgico. Tanto los analgsicos opiceos
empleados para el control del dolor, como la
propia quimioterapia antineoplsica pueden
hallarse claramente implicados en la patogenia
de los sntomas. En el ltimo caso, los vmitos
pueden aparecer de modo precoz (en menos de
24 h), tardo (en ms de 24 h) o incluso antes de
la administracin del citosttico, un hecho re-
lativamente frecuente despus de varios ciclos
(vmitos de anticipacin). La intoxicacin por
alcohol puede producir un episodio de nuseas
y vmitos y los bebedores asiduos pueden expe-
rimentar nuseas a primera hora de la maana.
A su vez, la nusea y el vmito figuran entre la
lista de efectos secundarios de muchos prepa-
2. Nuseas y vmitos
rados de herbolarios. Por tanto, el mdico debe
obtener una historia minuciosa en relacin con
la toma de medicaciones, drogas ilcitas y uso de
alcohol, incluyendo medicinas que se dispensan
sin receta mdica y remedios herbarios5.
Causas viscerales de origen gastrointestinal o
hepatobiliar, cardiovascular o nefrourolgico:
como ya se ha mencionado, la inflamacin, is-
quemia, distensin o perforacin de una vscera
genera impulsos que son transmitidos por afe-
rentes vagales o del sistema simptico hasta el
centro del vmito. Por tanto, una amplia misce-
lnea de procesos que afectan a rganos tanto
intraabdominales (estmago, intestino, hgado,
pncreas y vias biliares y sistema uroexcretor),
como extraabdominales (miocardio y arterias
coronarias) puede manifestarse con nuseas
y vmitos (tabla 2). Este punto es importante,
dado que la presencia de nuseas y vmitos
caracteriza tanto a la presencia de entidades
propiamente gastrointestinales (colecistito-
pancreatitis, apendicitis, oclusin intestinal o
isquemia mesentrica) como extraintestinales
(pielonefritis, clico renoureteral, angina de pe-
cho o infarto de miocardio). La distensin de la
cpsula de Glisson en el curso de una hepatitis
aguda o de una insuficiencia cardiaca congestiva
(hgado de estasis) puede provocar vmitos por
este mecanismo. Un subgrupo de especial re-
levancia en este apartado, debido a su elevada
prevalencia, es el de las infecciones gastrointes-
tinales por virus y bacterias. stas son capaces
de producir nuseas y vmitos por un doble me-
canismo: activando mecanismos de inflamacin
en la mucosa del intestino (con implicacin di-
recta en la liberacin de neurotransmisores se-
rotoninrgicos) y liberando toxinas que ejercen
un efecto directo sobre la zona gatillo quimio-
rreceptora. La gastroenteritis por virus produce
adems gastroparesia, un trastorno caracteriza-
do por la incapacidad del estmago para aclarar
su contenido. Muchos enfermos con gastroen-
teritis de etiologa vrica refieren sensacin nau-
seosa y vmitos por este mecanismo antes de
presentar diarrea. Otros pacientes presentan
nuseas y vmitos debido a la presencia de una
gastroparesia y/o seudoobstruccin intestinal
de curso crnico. Numerosas causas pueden
estar implicadas en este sndrome (ver captulo
25). La dispepsia funcional, un trastorno muy
frecuente en las consultas de atencin primaria,
representa el paradigma de trastorno funcional
19
Seccin 1. Sntomas gastrointestinales frecuentes

TABLA 2. Diagnstico diferencial de las nuseas y vmitos.

Frmacos (Ver tabla 3) 2. Intestino y peritoneo

Causas infecciosas Inflamacin visceral
Gastroenteritis vrica o bacteriana Gastroduodenitis
Hepatitis lcera pptica
Ingesta de toxinas bacterianas Hepatitis aguda
Infecciones no gastrointestinales Clico biliar
Otitis media Colecistitis aguda
Meningitis Colangitis aguda
Pielonefritis Pancreatitis aguda
Causas endocrinometablicas Apendicitis aguda
Embarazo
Diverticulitis aguda
Uremia
Enfermedad inflamatoria intestinal
Diabetes
Enfermedad plvica inflamatoria
Hiper- e hipoparatiroidismo
Salpingitis
Hiper- e hipotiroidismo.
Enfermedad de Addison Inflamacin peritoneal de origen metablico
(fiebre mediterrnea familiar, porfiria, intoxicacin
Porfiria aguda intermitente
por plomo, dficit de C1-inhibidor esterasa, etc.)
Alteraciones del SNC
Adenocarcinoma de pncreas
Migraa
Obstruccin intestinal
Hipertensin endocraneal
Mecnica
Tumores cerebrales
Estenosis pilrica
Hemorragia cerebral o cerebelosa
Absceso cerebral Adherencias intraperitoneales
Hidrocefalia Hernias
Alteraciones vestibulares Neoplasias
Laberintitis aguda Vlvulo
Enfermedad de Meniere Invaginacin
Cinetosis Funcional
Tumores Gastroparesia (diabetes, vagotoma, etc.)
Enfermedades desmielinizantes Seudoobstruccin intestinal crnica
Alteraciones psiquitricas Dispepsia funcional
Trastornos ansiodepresivos Dismotilidad secundaria a trastornos sistmicos:
Trastornos de conducta alimentaria amiloidosis, escleroderma
Vmitos psicgenos Isquemia intestinal
Dolor Isquemia mesentrica aguda
Percepciones anmalas del olor y del sabor Isquemia mesentrica crnica
Causas viscerales Colitis isqumica
1. Extraintestinales
Perforacin a peritoneo libre
Nefrourolgicas
Causas viscerales extraintestinales
Clico nefrtico
Miscelnea
Pielonefritis aguda
Nuseas y vmitos postoperatorios
Hidronefrosis
Cardiovasculares Sndrome de vmitos cclicos
Sndrome coronario agudo
Insuficiencia cardiaca congestiva
Ablacin con radiofrecuencia

20
 2. Nuseas y vmitos

TABLA 3. Medicaciones de uso comn que pueden producir nuseas y vmitos

Quimioterpicos para el cncer Antibiticos/antivirales

Graves Eritromicina
Cisplatino Tetraciclina
Dacarbacina Sulfonamidas
Mostaza nitrogenada Tuberculsticos (isoniacida)
Moderados Aciclovir
Metrotexate Antidiabticos
Citarabina Metformina
Leves Antiparkinsonianos (agonistas dopaminrgicos)
5-fluorouracilo Bromocriptina
Vinblastina Levodopa
Tamoxifeno Anticonvulsivantes
Analgsicos Fenitona
Aspirina Carbamacepina
AINE Antiasmticos
Analgsicos opiceos Teofilina
Antigotosos Anestsicos
Medicaciones cardiovasculares Inmunosupresores
Digoxina Azatioprina
Antiarrtmicos (quinidina, amiodarona) Otros
Antihipertensivos (b-bloqueantes, diurticos, Sulfasalacina
calcioantagonistas) Nicotina
Abuso de alcohol
Hipervitaminosis

causante de nuseas y vmitos. Estos pacientes
suelen referir dolor o malestar en la lnea media
superior del abdomen, de curso crnico e inter-
mitente, que no puede atribuirse a una anoma-
la bioqumica o estructural del tracto digestivo.
Enfermedades del sistema nervioso central y
trastornos vestibulares. Diversas afecciones ce-
rebrales pueden ser una causa de vmitos con
o sin nuseas asociadas. stas incluyen funda-
mentalmente dos subgrupos. a) Aquellas que
cursan con un cuadro de hipertensin endo-
craneal (tumores, malformaciones congnitas,
infarto cerebral, hemorragia parenquimatosa
o subaracnoidea e infecciones) y b) Aquellas
que cursan con vrtigo. En este subgrupo se
incluyen la migraa, la cinetosis o sensacin
de mareo asociada al movimiento, la laberinti-
tis, el sndrome o enfermedad de Mnire y la
presencia de tumores de la fosa posterior. En el
ltimo subgrupo, la nusea y el vmito resultan
de la activacin de receptores histaminrgicos
H1 y muscarnicos M1 y no de receptores dopa-
minrgicos o serotoninrgicos, lo que debe ser
tenido en cuenta a la hora de seleccionar el an-
tiemtico apropiado.
Trastornos hormonales y endocrinometab-
licos. Algunas enfermedades endocrinometa-
blicas pueden cursar con vmitos. Las ms
frecuentes son la uremia, la cetoacidosis y la
hipercalcemia, que pueden producir nuseas
y vmitos al activar la ZGQ del rea postrema.
Otras como el hipertiroidismo, hipotiroidismo
e hipoparatiroidismo pueden ser causa de nu-
seas y vmitos al originar anomalas motoras
en el tracto digestivo. El embarazo constituye
probablemente, la causa endocrinolgica ms
frecuente de nuseas y vmitos. De hecho, llega
a afectar al 70% de las gestantes en el primer tri-

21
Seccin 1. Sntomas gastrointestinales frecuentes
mestre del embarazo. Aunque la patogenia de
este trastorno no es clara, su mayor prevalencia
entre las mujeres que presentan sntomas simi-
lares durante la toma de anticonceptivos orales
sugiere una relacin directa con los niveles de
estrgenos y progesterona. Numerosos estu-
dios coinciden en sealar que este trastorno es
ms frecuente entre las primigestas jvenes con
un nivel educativo ms bajo y obesidad. Aunque
la concomitancia de estos factores incremen-
ta la probabilidad de nuseas y vmitos en el
embarazo, stas pueden aparecer en cualquier
mujer gestante6. Como promedio, los sntomas
aparecen y finalizan 39 y 84 das despus de la
prdida de la menstruacin. Si bien la mayora
presentan un curso leve y desaparecen en el
segundo trimestre, entre un 1-5% de los casos
desarrollan una hiperemesis gravdica, trmino
que implica la aparicin de anomalas hidroelec-
trolticas y malnutricin que obligan a hospitali-
zar a la gestante. Los vmitos que aparecen en
el tercer trimestre presentan connotaciones dis-
tintas y, a menudo, reflejan la existencia de una
esteatosis gravdica. sta puede conducir a un
estado de insuficiencia heptica, acompaado
de coagulacin intravascular diseminada y ele-
vada morbimortalidad materno-infantil7.
Miscelnea: aunque la mayora de los pacientes
con nuseas y vmitos pueden ser incluidos en
cualquiera de las categoras sealadas, existen
algunas condiciones especficas que deben ser
igualmente consideradas. stas incluyen las
nuseas y vmitos postoperatorios, el sndrome
de vmitos cclicos y los vmitos psicgenos.
Nuseas y vmitos postoperatorios: su pre-
valencia oscila segn las series comunica-
das con tasas promedio de 37% y 23% para
las nuseas y vmitos respectivamente. Las
mujeres jvenes son ms vulnerables. Otros
factores que aumentan la probabilidad de
este trastorno han quedado reflejados en la
tabla 48.
mitos cclicos: este sndrome conocido
V
tambin como migraa o epilepsia ab- A pesar del amplio espectro de posibilidades etiol-
dominal, consiste en la aparicin de brotes
episdicos de nuseas y vmitos, asociados
a menudo con episodios de migraa, vrtigo
y atopia. Los ataques suelen durar un prome-
dio de unas 20 horas y se repiten 6-8 veces
por ao. Suelen comenzar sobre los 5 aos y
afectan con mayor frecuencia al sexo feme-
22
TABLA 4. Factores que incrementan la probabilidad de
nuseas y vmitos postoperatorios
Historia previa de vmitos postoperatorios.
Historia previa de cinetosis.
Utilizacin de xido ntrico en inhalacin.
Uso concomitante de opiceos.
Anestesia general (vs anestesia regional).
Tiempo operatorio prolongado.
Intervenciones sobre el odo medio.
Intervenciones ginecolgicas.
Ciruga abdominal a cielo abierto (vs. laparoscpica).
nino9. Su patogenia parece relacionarse con
una liberacin incontrolada de prostaglandi-
nas por parte de la hipfisis.
mitos psicgenos: algunos vmitos de
V
etiologa no aclarada pueden tener su origen
en conflictos psicolgicos que conducen a
estados de ansiedad o depresin mayor. Sue-
len afectar con mayor frecuencia a mujeres
jvenes, particularmente si muestran rasgos
de dependencia emocional o una historia re-
ciente o pasada de maltratos fsicos, sexuales
o psicolgicos. Datos que apoyan esta etio-
loga son a) la existencia de antecedentes
familiares del mismo problema; b) una histo-
ria que data desde la infancia; c) su carcter
matutino o inmediatamente postingesta, sin
nuseas previas; d) la facilidad para contener
o inducir el vmito y e) la escasa relevancia
que el enfermo concede a su problema. Aun-
que el apetito suele estar conservado, a me-
nudo coexiste un estado de adelgazamiento.
Suelen responder mal a los tratamientos
antiemticos, siendo ms til la adopcin de
medidas de apoyo anmico o afectivo y psico-
terapia10.
Aproximacin al paciente con nuseas
y vmitos
gicas, una proporcin mayoritaria de casos puede
ser diagnosticada por los datos que proporciona la
historia clnica, el examen fsico y algunas pruebas
elementales de laboratorio. En ciertos casos se
hace necesaria la realizacin de algunas pruebas
complementarias que varan en funcin del modo
de presentacin del sndrome (vase ms ade-
 2. Nuseas y vmitos

Arco neural del vmito

Impulsos aferentes

Impulsos aferentes

Zona quimiorreceptora
Centro del vmito Va eferente

(Receptores D2, H1, M1, 5HT3) (Receptores D2, H1, M1, 5HT3)

Faringe Corazn Estmulos

Estmago qumicos Impulsos
Rin
Intestino Neurotransmi- de la regin
Vejiga
Conductos sores vestibular
biliares endgenos Uremia
Mesenterio Neuropptidos Cetoacidosis
Peritoneo Quimioater- diabtica
picos
Toxinas
Hipoxia

Figura 1. Estmulos y mecanismos implicados en la fisiopatologa del vmito.

lante). La literatura mdica abunda en diferentes
modos de afrontar el diagnstico3,5,11,12, pero pocas
descripciones resultan tan ilustrativas como la de
Mark Feldman et al.5.
Historia clnica
Las cuestiones esenciales que deben ser investiga-
das son:
Duracin, frecuencia y gravedad de los sntomas.
elacin de los sntomas con las comidas.
Caractersticas organolpticas del vmito.
Sntomas asociados.
Respecto al primer punto duracin de los snto-
mas deben distinguirse claramente los vmitos de
reciente instauracin de aquellos de curso crnico
(superior a 1 mes). Por lo general, cuando los sn-
tomas se han iniciado hace uno o dos das como
mximo, debe pensarse en la posibilidad de una
gastroenteritis infecciosa o en la prescripcin de
una medicacin nueva, incluyendo la probabilidad
de una tentativa de suicidio (intoxicacin por para-
cetamol) y la administracin de citostticos. Una
clave importante en el diagnstico de las gastroen-
teritis infecciosas por virus o toxinas (Clostridium
perfringens, Bacilus cereus, Estafilococo aureus) es
su curso autolimitado (inferior a 5 das). La reciente
aparicin de nuseas y vmitos en una mujer frtil
obliga a considerar la posibilidad de un embarazo.
Otras entidades que cursan con vmitos de ins-
tauracin aguda son aquellos procesos que cursan
con hipertensin endocraneal, incluyendo trauma-
tismos, hemorragia aguda, meningitis y abscesos
cerebrales. El vmito suele formar parte del com-
plejo sintomtico del paciente que consulta por un
dolor abdominal agudo. Algunos de estos pacien-
tes requerirn una intervencin quirrgica para la
resolucin de sus sntomas. Una caracterstica co-

23
Seccin 1. Sntomas gastrointestinales frecuentes
Figura 2. lcera pptica cercana al canal pilrico.
mn a todos ellos es que el dolor abdominal suele
preceder al vmito. As ocurre, por regla general,
en la apendicitis, colecistitis, pancreatitis, oclusin
intestinal e isquemia mesentrica. Otras entidades
como el infarto agudo de miocardio o el clico ne-
frtico suelen acompaarse de nuseas y vmitos,
aunque en todos estos casos, el vmito no es el sn-
toma gua o principal. Por supuesto, el vmito pue-
de ser un sntoma que acompaa al comienzo de
un trastorno endocrinometablico como la uremia,
cetoacidosis diabtica y fallo suprarrenal.
Algunos pacientes describen sntomas que se ha-
llan presentes en el momento de su evaluacin,
pero que se iniciaron algunas semanas o meses
atrs. En estos casos, no debe subestimarse la con-
tribucin de algn frmaco en su etiologa, espe-
cialmente digoxina o teofilina, cuyos niveles plas-
mticos deberan ser monitorizados. Los vmitos
de curso crnico (superior a 1 mes) requieren una
evaluacin distinta e incluyen un amplio espectro
de posibilidades diagnsticas, incluyendo fenme-
nos de dismotilidad gastrointestinal (gastroparesia
y seudoobstruccin intestinal crnica) y causas psi-
cgenas.
Respecto al segundo punto relacin de los snto-
mas con las comidas es un hecho admitido que la
cronologa del vmito y su ritmo prandial constitu-
yen una valiosa ayuda para el diagnstico. Deben
distinguirse los vmitos matutinos, aquellos que
ocurren durante o inmediatamente despus de una
comida, los que suceden en la primera hora post-
ingesta y los vmitos tardos (ms de 12 horas).
24
TABLA 5. Causas ms frecuentes de vmitos matutinos.
Embarazo.
Alcoholismo.
Uremia.
Goteo postnasal.
Aumento de la presin intracraneal.
Vmitos postgastrectoma.
Las nuseas y vmitos matutinos (incluso antes del
desayuno) ocurren bsicamente en cuatro tipos de
situaciones: el embarazo, el alcoholismo, la uremia
y la hipertensin endocraneal (tabla 5). Los vmitos
que aparecen durante o inmediatamente despus
de la ingesta deben sugerir una causa psicgena o
la presencia de una lcera cercana al canal pilrico
(figura 2). Algunas condiciones inflamatorias que
cursan con dolor abdominal como sntoma relevan-
te (colecistitis, pancreatitis) suelen cursar con sig-
nos manifiestos de intolerancia alimenticia. En tal
caso, el vmito suele aparecer en un intervalo infe-
rior a una hora despus de la ingesta. Finalmente,
los vmitos que aparecen en un intervalo superior
a 12 horas deben sugerir una obstruccin del ploro
o un cuadro de dismotilidad.
Un tercer punto, hace referencia a las caractersti-
cas organolpticas del vmito. El contenido, sabor
u olor del vmito, nuevamente proporciona pistas
de inters para el diagnstico (tabla 6). Existen dos
extremos que merecen una mencin especial; 1) la
 2. Nuseas y vmitos

Figura 3. Obstruccin duodenal por mesenteritis retrctil (a)

radiologa baritada que permite ver una estenosis de la 3.
porcin duodenal. La fuga de bario a las vas biliares se expli-
ca por la existencia previa de una coledocoduodenostoma.
(b) TAC abdominal que muestra la dilatacin del estmago y
a el duodeno.

TABLA 6. Caractersticas organolpticas que pueden ser claves en el diagnstico etiolgico del vmito

Alimentos ingeridos > 12 h Gastroparesia

Alimentos ingeridos > 24-48 h Estenosis pilrica
Obstruccin del intestino proximal
Alimentos no digeridos Acalasia
Divertculo-Zenker
Presencia de bilis Excluye estenosis pilrica
Olor ftido Obstruccin intestinal
leo secundario a peritonitis
Fstula gastrointestinal
Sobrecrecimiento de bacterias

presencia de alimentos no digeridos, ms propia de
la regurgitacin que del vmito propiamente dicho,
sugiere la presencia de una estasis de alimento
en la luz del esfago, una circunstancia tpica del
divertculo de Zenker, la acalasia y la obstruccin
mecnica del esfago. 2) La presencia de vmitos
retencionistas (ms de 12 horas desde que fueron
ingeridos) sugiere poderosamente la presencia de
una estenosis pilrica o un trastorno motor. Si ade-
ms, el contenido del vmito es fecaloideo y de olor
pestilente, debe sospecharse leo, oclusin mecni-
ca del intestino delgado o colon o fstula gastrocli-
ca (figura 3). Otras propiedades sobre las que debe
ser interrogado el paciente son la presencia de bilis
(excluye estenosis del ploro) y el hallazgo de restos
hemticos (sangre fresca o poso de caf).
Finalmente existe un cuarto punto que debe de ser
minuciosamente investigado: la presencia de sn-
tomas asociados. Mencin especial requieren los
siguientes:
Dolor abdominal: por regla general, el dolor
abdominal agudo tiene un peso especfico de
suficiente relevancia como para considerar al
vmito como un sntoma secundario. En tal
caso, el diagnstico diferencial debe centrarse
en el dolor abdominal y no en el vmito, dado
que aqul es el motivo real de consulta. Algunas
consideraciones pueden tener inters en este

25
Seccin 1. Sntomas gastrointestinales frecuentes

punto. Ya se ha mencionado, por ejemplo, que me de Mnire, el neurinoma del acstico y la

el dolor abdominal suele preceder al vmito (y laberintitis.
no al contrario) en la mayora de los cuadros
Ictericia: cuando el vmito se asocia a ictericia
de dolor abdominal agudo que van a requerir
y/o sntomas de colestasis, suele haber un clcu-
laparotoma. El vmito suele aliviar el dolor
lo impactado en el cstico o el coldoco distal. El
propio de una lcera pptica (probablemente
adenocarcinoma de la cabeza del pncreas que
al liberar al crter ulceroso del efecto irritante
obstruye el coldoco puede cursar con ictericia
del pH cido). Ello no ocurre, sin embargo, en
y vmitos, producidos tanto por la congestin
otros procesos abdominales como la colecistitis,
biliar, como por un mecanismo de inhibicin
la pancreatitis o la apendicitis, donde el vmito
paraneoplsica de la motilidad antroduodenal
no logra aliviar los sntomas. Un alivio tempo-
causante de gastroparesia. La hepatitis aguda es
ral del dolor, puede obtenerse, tras el vmito,
una causa conocida de ictericia asociada a ma-
cuando la causa del dolor guarda relacin con
nifestaciones disppticas que incluyen nuseas
una obstruccin intestinal. En el ltimo caso,
y vmitos. El fallo heptico fulminante puede
los vmitos suelen ser un sntoma importante
producir vmitos debido a la liberacin de toxi-
si la obstruccin afecta a tramos proximales del
nas en el torrente circulatorio y al aumento de
intestino. En las oclusiones del colon, sin embar-
la presin intracraneal que se observa en estos
go, predomina la distensin abdominal y el v-
casos. En la mujer embarazada, la presencia de
mito es menos frecuente y ms tardo. El clico
vmitos e ictericia en el tercer trimestre debe
nefrtico es una de las condiciones clnicas que
sugerir esteatosis gravdica y en algunos casos
puede cursar con vmitos paroxsticos como
obliga a interrumpir la gestacin.
sntoma relevante.
Prdida de peso: este sntoma puede reflejar
Fiebre: la presencia de fiebre obliga a considerar
un estado de malnutricin secundario a la im-
una enfermedad de naturaleza infecciosa, bien
posibilidad de alimentarse por va oral, una cir-
sea de origen intraabdominal o sistmica. En el
cunstancia frecuente en la gastroparesia y en la
primer caso, es obligado valorar la posibilidad
obstruccin pilrica, o ser un sntoma que for-
de una gastroenteritis aguda, particularmente
ma parte de la causa primaria del vmito (por
si existen mialgias, diarrea o afectacin simul-
ej: depresin, cncer o hipertiroidismo).
tnea de otros familiares. La peritonitis como
complicacin evolutiva de un cuadro abdominal Otros sntomas asociados: algunos sntomas
agudo explica la aparicin de dolor abdominal, como el dolor precordial asociado a sntomas
vmitos y fiebre en este orden cronolgico. Los vegetativos, incluyendo nuseas y vmitos, for-
ejemplos ms representativos de infecciones man parte del espectro sintomtico del sndro-
extraintestinales que cursan con vmitos son la me coronario agudo. El mdico debe estar aten-
pielonefritis, la otitis y la meningitis. to cuando los mismos sntomas afectan a un
paciente con factores de riesgo coronario que
Sntomas neurolgicos: la cefalea constituye el
no refiere dolor precordial, sino dolor en epi-
sntoma gua de la migraa, un cuadro que sue-
gastrio, una caracterstica no infrecuente en el
le cursar con nuseas y vmitos como sntomas
infarto de cara diafragmtica. Algunos sntomas
asociados. La asociacin de cefalea, rigidez de
sistmicos, pueden sugerir una condicin en-
nuca y obnubilacin debe sugerir de inmedia-
docrinometablica, conectivopata, amiloidosis
to un cuadro de meningitis. Sntomas similares
que pueden estar implicados en la patognesis
pueden aparecer en la hemorragia subaracnoi-
de una seudoobstruccin intestinal crnica.
dea y en tumores primarios o metastticos as
como en abscesos cerebrales que cursan con
hipertensin endocraneal. Aunque se ha enfati-
Exploracin fsica
zado el valor del vmito en escopetazo como El examen fsico proporciona datos importantes,
sntoma sospechoso de hipertensin endocra- tanto para evaluar la repercusin de los vmitos
neal, solo una proporcin minoritaria de estos sobre el organismo, como para determinar la causa
pacientes presentan vmitos de estas caracte- del sndrome. Algunos datos de la exploracin ge-
rsticas. Los tumores de la fosa posterior pueden neral poseen un gran valor, incluyendo la presencia
cursar con vrtigo, un sntoma que acompaa a de ictericia, bocio, linfadenopatias o alteraciones
otros procesos otoneurolgicos como el sndro- cutneas. La presencia de alguno de estos signos

26
 2. Nuseas y vmitos

a b c

Figura 4. Radiografa simple de abdomen que muestra tres condiciones clnicas causantes de nuseas y vmitos. a) Gastropare-
sia en el contexto de cetoacidosis diabtica (obsrvese la atona y dilatacin del estmago cuya silueta se aprecia contrastada
por gas). b) Imagen de estenosis pilrica con retencin area en la luz del cuerpo gstrico y antro. c) Obstruccin del intestino
delgado. En la imagen se aprecia una gran distensin de las asas del intestino delgado.

puede centrar el diagnstico diferencial, limitan-
do el espectro de posibilidades diagnsticas. Tres
aspectos de la exploracin requieren una especial
consideracin:
Las constantes que informan sobre el estado he-
modinmico.
La exploracin del abdomen.
La exploracin neurolgica.
Respecto al primer punto, es interesante obser-
var que una tensin arterial y frecuencia cardiaca
normales en decbito supino no asegura un co-
rrecto estado de la volemia. No es infrecuente que
al adoptar la sedestacin durante 1-2 minutos se
aprecie un incremento del pulso superior a 20x o
un descenso de la PA sistlica > 20 mmHg o de la
tensin diastlica > 10 mmHg. Estos signos sugie-
ren efectivamente la presencia de una deplecin
significativa de volumen del compartimento extra-
celular. Por el contrario la evidencia de hipotensin
ortosttica, sin un incremento simultneo de la
frecuencia cardaca, sugiere neuropata autnoma.
La exploracin del abdomen debe seguir un orden
meticuloso incluyendo la inspeccin, palpacin,
percusin y auscultacin. Todas ellas pueden pro-
porcionar pistas de gran valor. La inspeccin, por
ejemplo puede mostrar un abdomen distendido
con o sin peristaltismo visible de lucha. Estos da-
tos sugieren poderosamente la presencia de una
oclusin intestinal. La presencia de una cicatriz de
laparotoma previa o de una hernia abdominal po-
see un inusitado valor para relacionar la etiologa
de la oclusin con una brida postquirrgica o una
hernia incarcerada, respectivamente. La palpacin
cuidadosa del abdomen puede revelar la existencia
de reas de hipersensibilidad compatibles con un
estado de inflamacin visceral. Cuando sta se cir-
cunscribe al epigastrio, debe considerarse la posibi-
lidad de una lcera pptica gastroduodenal. Otros
diagnsticos posibles son la colecistitis, la pancrea-
titis, la apendicitis y la diverticulitis. En todos estos
casos, la palpacin descubre reas de hiperalgesia
en los cuadrantes abdominales correspondientes.
La percusin (y la auscultacin) pueden mostrar
un sonido tpico de chapoteo que resulta audible
cuando el abdomen es movido de lado a lado sig-
no del bazuqueo-. Este signo solo tiene valor cuan-
do han pasado al menos 4-6 horas desde la ltima
ingesta y sugiere la presencia de una estasis gstri-
ca asociada a un estado de gastroparesia, sndrome
de estenosis pilrica u obstruccin del intestino
delgado proximal (figura 4). El silencio abdominal
indica leo, que puede ser secundario a isquemia,
inflamacin peritoneal o trastornos electrolticos,
tales como hipopotasemia. Un tacto rectal puede
ser de utilidad para demostrar la presencia de san-

27
Seccin 1. Sntomas gastrointestinales frecuentes
gre macroscpica u oculta, sugestivas de maligni-
dad o isquemia.
La exploracin neurolgica, a menudo pasada por
alto, es importante en el paciente con nuseas y
vmitos. De hecho, puede aportar informacin
crucial para el diagnstico en los pacientes con hi-
pertensin endocraneal, meningitis o vrtigo. Una
exploracin sistemtica de los pares craneales, as
como la bsqueda intencionada de un edema de
papila, rigidez de nuca o nistagmo, pueden ser de
valiosa ayuda para el diagnstico.
Exmenes de laboratorio
En los casos agudos de curso autolimitado, las
pruebas de laboratorio pueden ser innecesarias.
Sin embargo en los casos ms graves o de curso
prolongado, los exmenes de laboratorio permi-
ten conocer las consecuencias metablicas y nu-
tricionales del vmito, a la vez que proporcionan
informacin til para descifrar la etiologa5. La
evaluacin inicial debe incluir determinaciones
de glucemia, urea, electrolitos sricos, calcio y
un anlisis elemental de orina. Estas determi-
naciones permiten detectar enfermedades me-
tablicas, que pueden hallarse implicadas en la
patognesis de los vmitos como la diabetes, in-
suficiencia renal, hiper- o hipoparatiroidismo, a la
vez que reflejan las consecuencias inherentes a la
prdida de electrolitos tales como hiponatremia,
hipernatremia (hemoconcentracin) o alcalosis
hipoclormica e hipopotasmica. El hemograma
puede ser til para detectar un estado de anemia
consecutivo a condiciones inflamatorias o a una
prdida aguda o crnica de sangre. A su vez, la
presencia de leucocitosis con desviacin izquierda
sugiere el padecimiento de una condicin de na-
turaleza inflamatoria o infecciosa. Otras pruebas
de laboratorio que proporcionan informacin de
utilidad para el diagnstico son el perfil hepti-
co, incluyendo enzimas de citolisis (AST/ALT) y de
colestasis (F. alcalina y GGT), una investigacin
de amilasas en sangre y orina, lipasa (cuando la
elevacin de amilasas no puede atribuirse con
claridad a una pancreatitis aguda) y una deter-
minacin de hormona tiroestimulante (TSH) y de
cortisol (particularmente si se ha detectado una
hiponatremia significativa, que puede sugerir en-
fermedad de Addison). Todas estas pruebas deben
solicitarse en un contexto clnico apropiado5,13. Un
ejemplo claro es la necesidad de solicitar niveles
plasmticos de digoxina, teofilina o salicilatos en
28
pacientes que toman este tipo de medicaciones y
presentan vmitos de un origen no aclarado.
Pruebas complementarias
Aunque la historia clnica, el examen fsico y las
pruebas elementales de laboratorio pueden orien-
tar el diagnstico en una proporcin importante
de casos, otros necesitan de algunas pruebas com-
plementarias para certificar el diagnstico. stas
incluyen, por regla general, pruebas de imagen o
estudios de motilidad. La eleccin de unas u otras
depende de la sospecha clnica. El protocolo suele
ser distinto segn la duracin de los sntomas.
Vmitos de instauracin aguda
A menudo, la forma de presentacin clnica y el
contexto en que se desarrollan los sntomas son
suficientemente claros y no se requieren pruebas
complementarias (ej: vmitos que aparecen en
el contexto de una intoxicacin alimentaria o una
gastroenteritis vrica con afectacin simultnea de
otros familiares o amigos cercanos). Para el resto
de los casos, tiene un inusitado inters formativo
seguir los siguientes pasos.
Considerar la posibilidad de una causa yatr-
gena o un problema endocrinometablico.
En este punto deben investigarse frmacos de
reciente prescripcin (incluyendo remedios her-
barios), citostticos y problemas metablicos
(ej: diabetes). En una mujer en edad frtil debe
valorarse siempre la posibilidad de embarazo.
Considerar la posibilidad de un origen oto-
neurolgico. Este apartado incluye problemas
cerebrovasculares causantes de hipertensin
endocraneal (tumores, traumatismos), infeccio-
nes (meningoencefalitis), o trastornos vestibu-
lares causantes de vrtigo. Las exploraciones
deben dirigirse hacia la sospecha clnica y pue-
den incluir un examen del fondo de ojo, puncin
lumbar, TC cerebral, RMN y pruebas funcionales
para evaluar el VIII par.
Valorar la posibilidad de una causa visceral
de origen extraintestinal: bsicamente causas
cardiovasculares y nefrourolgicas, incluyendo
la cardiopata isqumica y el clico renal. No es
inhabitual atribuir los vmitos a un origen gas-
trointestinal, sin haber considerado estas posi-
bilidades.
Evaluar una condicin propiamente gastroen-
terolgica:

Figura 5. Oclusin del intestino delgado, como causa de vmitos de instauracin aguda. a) Asas del intestino delgado dilatadas
a distintos niveles. b) En bipedestacin se aprecian niveles hidroareos. La radiografa permite observar los clips metlicos de una
laparotoma reciente (obstruccin por brida postoperatoria).
P rimer paso: excluir obstruccin intestinal.
La presencia de vmitos repetidos de aspecto
bilio-fecaloideo, con o sin distensin, acom-
paados de dolor clico y dificultad para la
emisin de heces y gases debe sugerir un
cuadro de oclusin mecnica del intestino.
Si la oclusin es total, una Rx simple de ab-
domen puede mostrar niveles hidroareos
tpicos que avalan el diagnstico (figura 5). La
presencia de aerobilia debe sugerir leo biliar
(figura 6). Los casos en los que la obstruccin
es parcial son ms difciles de diagnosticar y
pueden beneficiarse de otros procedimien-
tos de imagen como el trnsito intestinal con
papilla baritada (la sensibilidad del procedi-
miento aumenta si se realiza enteroclisis) y
la TAC del abdomen con contraste oral e in-
travenoso. Hoy en da, esta tcnica resulta de
eleccin para la deteccin y localizacin de la
obstruccin intestinal, dado que proporciona
informacin tanto de las causas intrnsecas
como extrnsecas de oclusin (masas hepti-
cas, pancreato-biliares o retroperitoneales)14.
2. Nuseas y vmitos
S egundo paso: considerar la posibilidad de
un leo asociado a un cuadro abdominal
agudo. La presencia de silencio abdominal
a la auscultacin y asas distendidas en la
Rx simple de abdomen debe sugerir la pre-
sencia de una parlisis intestinal. Aunque
existen causas extraintestinales de leo (ej:
fractura vertebral), ordinariamente el leo
es la consecuencia de un cuadro abdominal
agudo asociado a perforacin, isquemia
mesentrica aguda, o inflamacin visceral
avanzada (colecistito-pancreatitis, apendici-
tis o diverticulitis). Estas condiciones son dis-
cutidas con mayor detalle en otras secciones
de esta obra y casi siempre requieren una
evaluacin conjunta por mdicos, cirujanos
y radilogos expertos en dolor abdominal
agudo.
T ercer paso: excluir enfermedad biliopan-
cretica o gastroduodenal. El vmito es un
sntoma que acompaa con frecuencia a las
enfermedades del tracto biliar y a condicio-
nes inflamatorias del aparato digestivo supe-
29
Seccin 1. Sntomas gastrointestinales frecuentes
Figura 6. Rx simple de abdomen que muestra un asa de
intestino delgado dilatada e imgenes de clculos biliares en
la luz del intestino (leo biliar).
rior (enfermedad por reflujo gastroesofgico
con esofagitis, lcera gastroduodenal o gas-
troduodenitis). La eleccin del procedimien-
to (ecografa abdominal, endoscopia o radio-
loga baritada) depende del contexto clnico.
Vmitos de curso crnico y
recidivante
Muchas de las causas implicadas en la etiopatoge-
nia de los vmitos de instauracin aguda pueden
prolongarse en el tiempo justificando la aparicin
de sntomas de curso crnico. Por tanto, la historia
clnica debe recabar informacin relativa al em-
pleo de frmacos, quimioterapia, alteraciones en-
docrino-metablicas conocidas o la posibilidad de
un embarazo. Excluidas estas causas, el protocolo
debe continuar explorando el tracto digestivo su-
perior y la encrucijada hepatobiliar y pancretica.
En este punto, el orden de las exploraciones debe
estimarse en funcin de la orientacin clnica. Pro-
bablemente no sea adecuado solicitar una gastros-
copia en un paciente con sospecha de un cuadro
biliar o una ecografa en un enfermo con sospecha
de gastropata por AINE. Tampoco debe olvidarse
que la endoscopia y la radiologa son exploraciones
complementarias y no excluyentes. En algunos ca-
30
sos, la duodenografa hipotnica proporciona infor-
macin de utilidad para el diagnstico de tumores
insospechados del duodeno o el sndrome de la ar-
teria mesentrica superior, un cuadro caracterizado
por la aparicin de plenitud postprandial y vmitos
de carcter bilioso que aparecen como consecuen-
cia de la compresin ejercida por la arteria mesen-
trica superior sobre la segunda porcin duodenal.
Los sntomas suelen venir precipitados por episo-
dios de reposo prolongado y adelgazamiento, una
ciruga abdominal previa o un estado de hiperlor-
dosis lumbar y alivian de forma caracterstica con
la adopcin del decbito prono. Cuando las explo-
raciones mencionadas no proporcionan evidencias
a favor de una dolencia orgnica gastrointestinal,
el siguiente paso, es evaluar la posibilidad de una
causa insospechada de origen extraintestinal. s-
tas incluyen enfermedades del sistema nervioso
central, trastornos vestibulares, trastornos meta-
blicos, hormonales o sistmicos y la disfuncin
autonmica (tabla 7). Descartadas estas opciones
debe considerarse firmemente la posibilidad de un
origen psicgeno del vmito, antes de someter al
paciente a un protocolo de exploraciones dirigido
a la bsqueda intencionada de un trastorno motor
(gastroparesia o seudoobstruccin intestinal).
En la gastroparesia existe un estado de hipomoti-
lidad gstrica que provoca un retardo en el vacia-
miento gstrico del alimento, parte del cual puede
quedar retenido en su interior. A diferencia de la
estenosis pilrica, no existe un obstculo mecni-
co que dificulte el vaciamiento. Clnicamente se
manifiesta por sensacin de saciedad precoz, dis-
tensin postprandial, nuseas, vmitos y, en casos
extremos, deterioro nutricional. Los vmitos pue-
den contener alimentos que han sido ingeridos
diversas horas antes. Su diagnstico se basa en la
combinacin de sntomas compatibles, la evidencia
de un retraso en el vaciamiento gstrico demos-
trado por gammagrafa y la ausencia de patologa
obstructiva o de la mucosa demostrada por en-
doscopia o radiologa. Con frecuencia existe una
diabetes de larga evolucin implicada en su etio-
patogenia. La electrogastrografa, una tcnica que
permite el registro de la frecuencia y ritmo de la
actividad mioelctrica del estmago puede revelar
en estos casos signos de taquigastria (superior a
4 ciclos/min) o de bradigastria (inferior a 2 ciclos/
min). Estos hallazgos tambin han sido comunica-
dos en otras condiciones que cursan con nuseas y
vmitos como la cinetosis o el embarazo. La seudo-
obstruccin intestinal es un sndrome originado por
 2. Nuseas y vmitos

TABLA 7. Pasos a seguir en el paciente con nuseas y vmitos de curso crnico

1.er paso Historia, examen fsico y analtica elemental, incluyendo hemograma, glucemia, urea, creatinina,
ionograma (incluir calcemia) y hormonas tiroideas. Considerar desde el primer momento las
siguientes etiologas:
Consumo de frmacos o hierbas (monitorizar niveles de digoxina y teofilina).
Quimio o radioterapia
Alteracin endocrino-metablica conocida o sospechada.
Probabilidad de embarazo.
2. paso Considerar la posibilidad de una dolencia orgnica gastrointestinal. Indicar pruebas complemen-
tarias dirigidas a excluir enfermedad del tracto digestivo superior o de la encrucijada bilio-pancreti-
ca. El orden de las exploraciones depende del contexto clnico.
Gastroduodenoscopia y/o estudio gastroduodenal.
Ecografa abdominal.
Duodenografa hipotnica.
Trnsito intestinal / TC abdominal.
3.er paso Evaluar la posibilidad de una enfermedad extradigestiva insospechada.
Trastorno del SNC ( TAC, angio-RMN).
Enfermedad vestibular (exploracin O.R.L.).
Trastorno metablico, hormonal o sistmico
Disfuncin autonmica (hipotensin ortosttica sin taquicardia).
4. paso Investigar un posible origen psicgeno1.
5. paso Bsqueda intencionada de un trastorno motor: gastroparesia, seudoobstruccin intestinal crnica
(Remitir a un centro especializado).
Evaluar vaciado gstrico mediante gammagrafa, ecografa o comida de prueba con octanoico-13C.
Manometra intestinal.
Biopsia transmural de intestino delgado2.

(1): El contexto clnico puede sugerir un origen psicgeno desde el principio, evitando pruebas complementarias
innecesarias.
(2): Consultar captulo 27 (Oclusin y seudooclusin intestinal).

la propulsin inefectiva del intestino, cuya funcin
motora se ve comprometida por alteraciones del
msculo liso, plexo mientrico o sistema nervioso
extraintestinal (central, perifrico o autnomo). Cl-
nicamente se manifiesta por la aparicin episdica
de sntomas y signos de obstruccin intestinal, sin
una causa mecnica que los justifique. Su diagns-
tico requiere la confirmacin de una manometra
y obliga a una investigacin exhaustiva para excluir
causas secundarias antes de etiquetar el caso como
idioptico. El lector puede encontrar una descrip-
cin ms detallada de este sndrome en el captulo
27. La tabla 8 muestra los pasos a seguir en el es-
tudio del paciente con nuseas y vmitos de curso
crnico.
Complicaciones de las nuseas y vmitos
El paciente con nuseas y vmitos puede desarro-
llar dos tipos de complicaciones:
Trastornos hidroelectrolticos y del estado de
nutricin. El contenido del vmito es rico en
hidrogeniones, sodio, potasio y cloro. Ello jus-
tifica que los vmitos reiterados puedan pro-
ducir deplecin de volumen (agravada por las
prdidas de sodio), y alcalosis hipoclormica e
hipopotasmica. El hiperaldosteronismo secun-

31
Seccin 1. Sntomas gastrointestinales frecuentes

dario a la hipovolemia contribuye a exacerbar la

hipopotasemia. En casos de deshidratacin gra-
ve el filtrado glomerular disminuye apareciendo
signos de insuficiencia renal. En los casos ms
graves, la alcalosis inicial puede dar paso a una
acidosis metablica secundaria al propio fallo
renal. La intolerancia alimenticia que acompaa
al sndrome emtico puede conducir a estados
de malnutricin.
Lesiones estructurales. La exposicin repetida
de la mucosa del esfago al efecto de la secre-
cin clorhidropptica puede provocar una eso-
fagitis erosiva grave, un hallazgo habitual en el
examen endoscpico del esfago de los pacien-
tes con estenosis pilrica (figura 7). El vmito
emitido con esfuerzo puede lacerar la unin de
la mucosa esofagogstrica pudiendo resultar en Figura 7. Imagen endoscpica de esofagitis erosiva grave.
una hematemesis significativa (figura 8). En ca- Pueden observarse erosiones confluyentes y cubiertas de
sos ms graves, el desgarro puede abocar a una fibrina.
rotura de la pared esofgica (sndrome de Ber-
haave) que requiere de una atencin quirrgica
urgente5.

Tratamiento
Objetivos del tratamiento: el tratamiento de
las nuseas y vmitos debe cumplir tres ob-
jetivos esenciales: (1) corregir los disturbios
hidroelectrolticos y el estado de malnutricin
resultantes del sndrome; (2) identificar y tra-
tar la causa subyacente, cuando ello es posible;
(3) conseguir el alivio de los sntomas.
Principios generales. A menudo, la reposicin
de lquidos y electrolitos puede llevarse a cabo
sin necesidad de hospitalizar al paciente, cuan-
do la causa del vmito es banal y rpidamente Figura 8. Imagen endoscpica de una laceracin de la unin
reversible. El enfermo debera ser ingresado de la mucosa esofagogstrica (Mallory-Weiss), una complica-
cin frecuente de las nuseas y vmitos repetidos.
en las siguientes circunstancias; (1) cuando las
perspectivas de alimentacin oral son inciertas;
(2) cuando el examen fsico detecta una gra- correccin hemodinmica deben orientarse de
ve deplecin de volumen con deshidratacin; acuerdo con la gravedad de la condicin clni-
(3) ante la sospecha de una causa grave (p. ej.: ca. Debe considerarse que las glndulas saliva-
hipertensin endocraneal o abdomen agudo); res y el estmago segregan diariamente entre
(4) en presencia de una complicacin (broncoas- 1,5-2 litros de jugo y que estas prdidas pueden
piracin, sndrome de Mallory-Weiss, sndrome verse acentuadas por la aspiracin nasogstrica,
de Berhaave). A su vez, la hospitalizacin debe una medida que, a menudo, resulta necesaria
de ser firmemente considerada en pacientes con para el alivio sintomtico. En algunas circunstan-
diabetes de larga evolucin, inmunosupresin y cias, como en el caso del paciente con nuseas y
ancianos, una poblacin especialmente predis- vmitos relacionados con gastroparesia, pueden
puesta a la deshidratacin. La reposicin de las resultar de utilidad algunas medidas dietticas,
prdidas puede llevarse a cabo con suero salino entre ellas, el consumo de comidas frecuentes y
y suplementos de potasio. Los clculos para la poco copiosas, la reduccin del contenido en gra-

32
 2. Nuseas y vmitos

TABLA 8. Medicaciones utilizadas en el tratamiento de las nuseas y vmitos

Grupo farmacolgico/ Dosis Indicaciones Efectos adversos

principio activo

Anticolinrgicos
Escopolamina1 500-1.000 mmg Cinetosis Estreimiento
Sequedad de boca
Antihistamnicos
Mezlicina 25 mg vo/i.m. o iv Cinetosis Somnolencia
Difenhidramina 2 mg vo/8 h o 5 mg i.m. o iv Trastornos labernticos Sequedad de boca
Ciclicina 2-4 mg vo en dosis nica Migraa Estreimiento
Fenotiacinas
Proclorperacina 5-10 mg vo i.m. o iv/6 h Vmitos inducidos por Sedacin
Prometacina 12,5-25 mg vo/i.m/iv/6 h anestsicos y frmacos Cambios de humor
Clorpromacina 10-25 mg vo/i.m/iv/4 h Gastroenteritis Reacciones distnicas
Tietilperacina 6,5 mg vo o rectal cada 8-12 h Trastornos labernticos Hiperprolactinemia
Benzamidas
Metoclopramida 10 mg vo/iv/6-8 horas Gastroparesia Distonas
Domperidona 5 mg vo/8 h Dispepsia funcional Hiperprolactinemia
Clebopride 500 mmg vo/8 h Cambios de humor
Cinitaprida 1 mg vo/8 h
Antagonistas 5-HT3
Ondansetrn 8 mg vo/122 Vmitos inducidos Cefalea
Granisetron 1 mg vo/12 h 3 mg iv/8-12 h por quimioterapia Dolor abdominal
Estreimiento/diarrea
Cannabinoides
Dronabinol 15-25 mg/da Vmitos incoercibles Euforia
Dependencia
Benzodiacepinas
Loracepn 1-5 mg vo/8-12 h Vmitos asociados Somnolencia
Alprazoln 0,25-2 mg vo/8-12 h a ansiedad y depresin Mareo
Temblor
Incoordinacin
Irritabilidad
Corticoesteroides
Dexametasona 4 mg iv/8 h Hipertensin Euforia
Metilprednisolona 0,5-1 mg/kg vo o iv endocraneal Hipertensin arterial
Hiperglucemia
Butirofenonas
Haloperidol Individualizar la dosis Vmitos postanestesia Sedacin
Droperidol en cada paciente Trastornos psiquitricos Somnolencia
Taquicardia
(1) Disponible en parche transdrmico. Administrar 4-12 h antes del viaje.
(2) En quimioterapia altamente emetgena administrar 8-32 mg iv inmediatamente antes de la quimioterapia.

33
Seccin 1. Sntomas gastrointestinales frecuentes
Figura 9. Esofagograma que muestra extravasacin del contraste del 1/3 inferior del esfago al mediastino. Corresponde a
un paciente de 42 aos con una pancreatitis aguda enlica que present rotura del esfago como consecuencia de vmitos
emitidos con violencia.
sas y la eliminacin de bebidas carbonatadas que
contribuyen a incrementar la distensin gstrica.
Tratamiento sintomtico.
Existen diversos frmacos que han demostrado su
utilidad para el control de las nuseas y vmitos4.
stos pueden agruparse en fenotiacinas, antihista-
mnicos, anticolinrgicos, agonistas dopaminrgi-
cos y antagonistas de la serosonina. Otros frmacos
que han demostrado propiedades antiemticas
son butirofenonas, cannabinoides, benzamidas,
esteroides y benzodiacepinas. La tabla 9 recoge
sus indicaciones y efectos adversos principales. La
mayora actan bloqueando los receptores para
los neurotransmisores implicados en la va del v-
mito. El conocimiento de su fisiopatologa ayuda a
seleccionar el antiemtico ms apropiado para una
condicin especfica. Se citan, algunas de las ms
frecuentemente observadas en la prctica clnica:
C inetosis: La sensacin de mareo o vrtigo
asociada al movimiento es modulada por re-
ceptores vestibulares histaminrgicos y mus-
carnicos. De ah que los sntomas puedan
prevenirse o tratarse con antihistamnicos
H1 y anti-muscarnicos. Entre los primeros,
puede utilizarse mezlicina (25 mg vo/6 horas,
34
o en el momento de presentarse los snto-
mas) o difenhidramina (vo o rectal). Debe
conocerse que la mezlicina es teratgena y
est contraindicada en el embarazo. Entre
los segundos puede utilizarse escopolamina
(parches transdrmicos de 500-1.000 mmg,
4-12 horas antes de emprender un viaje).
Otros agentes antimuscarnicos ms selecti-
vos (antagonistas M2-M3) como zamifenacn
parecen igualmente efectivos. Deben tener-
se en cuenta los efectos secundarios de estos
frmacos derivados de sus propiedades anti-
colinrgicas: sedacin, sequedad de boca y
ocular, estreimiento y retencin de orina.
Gastroparesia: en la gastroparesia y en los
trastornos motores que producen retardo del
vaciamiento gstrico (incluyendo un subgrupo
de enfermos con dispepsia funcional), pue-
den resultar de utilidad los antiemticos con
efectos procinticos. Los ms utilizados en el
momento actual son los antidopaminrgicos,
incluyendo la metoclopramida, domperidona,
clebopride y cinitaprida. Su potencial benefi-
cio debe ser contrastado con sus efectos ad-
versos sobre el SNC (sedacin, distonas), ms
frecuentes en nios y ancianos y dependientes

de la amplia distribucin de muchos de estos
receptores en diversos sistemas neuronales.
La domperidona no atraviesa la barrera he-
matoenceflica y comporta menos riesgo de
efectos extrapiramidales. Otro inconveniente
de estos frmacos es que su utilidad terapu-
tica disminuye a largo plazo, lo que representa
un problema en el manejo de los trastornos de
curso crnico. La cisaprida acta facilitando la
liberacin de acetilcolina en las neuronas del
plexo mientrico, interviniendo como media-
dor un receptor HT4. Probablemente tenga
adems una dbil accin antidopaminrgica. mente afecciones gastrointestinales, sino trastor-
Su empleo ha demostrado ser de utilidad en el
control de los sntomas de algunos pacientes
con dispepsia funcional, gastroparesia y seu-
doobstruccin intestinal crnica. Sin embargo,
su uso ha sido restringido debido a sus poten-
ciales efectos inductores de arritmias ventri-
culares. stas se han descrito en el contexto
de coterapias con otros frmacos que deterio-
ran el metabolismo de la cisaprida o alargan el
intervalo QT. Finalmente, la eritromicina a la
dosis de 3 mg/kg /8 horas por va iv seguida
de su administracin oral (250 mg/8 h), duran-
te 5-7 das ha demostrado mejorar la tasa de
vacia-miento gstrico en situaciones de atona
gstrica. En el momento actual se estn inves-
tigando otros macrlidos sin propiedades an-
tibiticas, desprovistos de los efectos adversos
de la eritromicina4.
Vmitos del embarazo. Usualmente, no sue-
len prescribirse antiemticos antes de las 12
semanas de gestacin. Aunque no existen cla-
ras evidencias de su efectividad, la piridoxina
(25 mg/da) ha demostrado ser inocua. La pre-
sencia de hiperemesis obliga a hospitalizar a la
gestante y llevar a cabo reposicin hidroelec-
troltica. El control de los sntomas puede ob-
tenerse con tiamina iv. Los antiemticos que
han demostrado ser efectivos en el manejo de
la hiperemesis gravdica incluyen antihistam-
nicos como la mezlicina y fenotiacinas como
la prometacina. Para los casos ms graves
puede indicarse proclorperacina parenteral,
clorpromacina o metoclopramida. Un ensayo
reciente ha demostrado la efectividad de la
prednisolona oral15. Los casos autnticamente
refractarios deben ser nutridos por va paren-
teral o enteral.
Vmitos inducidos por la quimioterapia. El
ondansetrn y el granisetrn, antagonistas
2. Nuseas y vmitos
selectivos de los receptores 5HT3 han de-
mostrado ser eficaces en el tratamiento de
las nuseas y de los vmitos inducidos por la
quimioterapia. Los efectos secundarios inclu-
yen cefalea, estreimiento o diarrea y fatiga
generalizada.
Resumen
Las nuseas y vmitos constituyen un sntoma
frecuente en la prctica clnica. El espectro de po-
sibilidades etiolgicas es amplio e incluye no sola-
nos cerebrovasculares causantes de hipertensin
endocraneal, trastornos vestibulares y una amplia
miscelnea de alteraciones sistmicas, hormonales
y endocrinolgicas. El protocolo diagnstico vara
en funcin del tiempo de evolucin e incluye una
anamnesis dirigida que incluye la bsqueda inten-
cionada sobre el consumo de frmacos de nueva
prescripcin, un examen fsico que permite ade-
ms evaluar las consecuencias nutricionales del
vmito y algunos exmenes bsicos de laboratorio.
Las pruebas complementarias deben orientarse en
funcin del contexto clnico. Rara vez ser necesa-
ria una evaluacin exhaustiva. La definicin de un
trastorno motor puede requerir, sin embargo, la
intervencin de un equipo altamente especializa-
do. El tratamiento debe dirigirse no solamente al
control de los sntomas, sino al de la causa subya-
cente y al de las complicaciones asociadas. Algunas
condiciones requieren un tratamiento especfico.
Tal es el caso de la cinetosis, el embarazo, la gas-
troparesia y las nuseas y vmitos inducidos por la
quimioterapia.
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