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Susan Lee King Yuan

Eficcia do Shiatsu na dor, sono, ansiedade, nvel de confiana no


equilbrio e qualidade de vida de indivduos com fibromialgia: um
ensaio clnico controlado

Dissertao apresentada Faculdade de


Medicina da Universidade de So Paulo para
obteno do ttulo de Mestre em Cincias

Programa de Cincias da Reabilitao


rea de concentrao: Movimento, Postura e
Ao Humana
Orientadora: Profa. Dra. Amlia Pasqual Marques

So Paulo
2012
DEDICATRIA

Senhor, tu me sondas e me conheces.


Sabes quando me assento e quando me levanto;
de longe penetras os meus pensamentos.
Esquadrinhas o meu andar e o meu deitar e conheces todos os meus caminhos (...)
Tu me cercas por trs e por diante e sobre mim pes a mo (...)
Graas te dou, visto que por modo assombrosamente maravilhoso me formaste;
as tuas obras so admirveis, e a minha alma o sabe muito bem;
os meus ossos no te foram encobertos,
quando no oculto fui formado e entretecido como nas profundezas da terra.
Os teus olhos me viram a substncia ainda informe,
e no teu livro foram escritos todos os meus dias,
cada um deles escrito e determinado, quando nem um deles havia ainda.
Que preciosos para mim, Deus, so os teus pensamentos!
E como grande a soma deles! (Salmo 139:1-17)
AGRADECIMENTOS

Agradeo aos meus pais queridos pelo amor e apoio incondicionais. Seus feitos para
comigo so to numerosos que impossvel contar. So meu porto seguro: parto para
jornadas em terras distantes e, quando retorno, esto sempre ali para me acolher.

Amlia, minha orientadora, obrigada por me conduzir na elaborao,


desenvolvimento e concluso desta dissertao, por estar sempre presente e
disponvel em todos esses anos, por todo seu carinho e pacincia, pelas muitas
experincias proporcionadas que me fizeram crescer como pessoa e como
fisioterapeuta.

Agradeo ao diretor Jos Carlos Martins e toda a equipe do Servio Especializado de


Reabilitao (SER) de Taboo da Serra, que contriburam para que minha coleta de
dados fosse bem-sucedida e minha passagem pelo SER fosse amistosa.

Carlinhos, Paula e Ivan, agradeo por sua importante contribuio na anlise


estatstica do meu trabalho. Obrigada, Carlinhos, tambm por todo o auxlio extra
prestado!

Agradeo aos pacientes que aceitaram fazer parte deste trabalho e cumpriram seu
papel com dedicao.

Agradeo aos meus colegas do Laboratrio, que se transformaram em amigos


queridos e cooperaram para tornar o ambiente agradvel e de ajuda mtua!

Sou grata tambm aos meus familiares e amigos com quem compartilho momentos
de alegria, companheirismo, encorajamento, perdo e reconciliao. Espero que
nosso relacionamento seja uma via de mo-dupla e encontrem em mim o que
desfruto em vocs.
Esta dissertao est de acordo com as seguintes normas, em vigor no momento
desta publicao:
Referncias: adaptado de International Committee of Medical Journals Editors
(Vancouver).

Universidade de So Paulo. Faculdade de Medicina. Diviso de Biblioteca e


Documentao. Guia de apresentao de dissertaes, teses e monografias.
Elaborado por Anneliese Carneiro da Cunha, Maria Julia de A. L. Freddi, Maria F.
Crestana, Marinalva de Souza Arago, Suely Campos Cardoso, Valria Vilhena. 3a
ed. So Paulo: Diviso de Biblioteca e Documentao; 2011.

Abreviaturas dos ttulos dos peridicos de acordo com List of Journals Indexed in
Index Medicus.
SUMRIO

Lista de abreviaturas

Resumo

Abstract

INTRODUO ................................................................................................. 12

Fibromialgia ...................................................................................................... 12

Tratamento da fibromialgia ............................................................................. 15

Terapias alternativas e complementares: uma insero parenttica ........... 16

Shiatsu ................................................................................................................ 18

Justificativa ........................................................................................................ 29

Objetivo principal ............................................................................................. 30

Objetivos secundrios ....................................................................................... 30

METODOLOGIA ............................................................................................. 31

Mtodo de pesquisa ........................................................................................... 31

Amostra .............................................................................................................. 31

Procedimento ..................................................................................................... 32

Anlise dos dados .............................................................................................. 41

RESULTADOS ................................................................................................. 45

Anlise intragrupo ............................................................................................ 48

Proporo de melhora das variveis-resposta ................................................ 55

Modelo de regresso logstica .......................................................................... 57

Anlise de ganho absoluto e percentual relativo ............................................ 58

Mudanas na frequncia dos sujeitos ao longo do estudo ............................. 60

Correlaes da dor com as variveis-resposta ............................................... 64

Avaliao energtica do Shiatsu ...................................................................... 65


Nvel de satisfao ............................................................................................. 67

DISCUSSO ...................................................................................................... 68

Dor ...................................................................................................................... 68

Qualidade do sono ............................................................................................. 70

Ansiedade ........................................................................................................... 71

Nvel de confiana no equilbrio ...................................................................... 73

Qualidade de vida relacionada sade (QVRS) ............................................ 76

Correlaes entre a dor e variveis-resposta .................................................. 78

Avaliao energtica no Shiatsu ...................................................................... 79

Nvel de satisfao ............................................................................................. 80

Limitaes do estudo ......................................................................................... 81

CONCLUSO ................................................................................................... 82

REFERNCIAS ................................................................................................ 83

ANEXOS ............................................................................................................ 100


LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

A-ESTADO Ansiedade-Estado
ANOVA Anlise de varincia
A-TRAO Ansiedade-Trao
B Bexiga (meridiano)
BP Bao-Pncreas (meridiano)
C Corao (meridiano)
CAPPesq Comisso de tica para Anlise de Projetos de Pesquisa
DP Desvio padro
E Estmago (meridiano)
Escala ABC Escala de Confiana no Equilbrio para Atividades Especficas
EULAR European League Against Rheumatism
EVA Escala Visual Analgica
F Fgado (meridiano)
GC Grupo Controle
GS Grupo Shiatsu
Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da
HC-FMUSP
Universidade de So Paulo
ID Intestino Delgado (meridiano)
IDATE Inventrio de Ansiedade Trao-Estado
IG Intestino Grosso (meridiano)
IIQ Intervalo interquartil
IQSP ndice de Qualidade de Sono de Pittsburgh
TAC Terapias Alternativas e Complementares
MTC Medicina Tradicional Chinesa
P Pulmo (meridiano)
PC Pericrdio (meridiano)
QIF Questionrio de Impacto da Fibromialgia
QVRS Qualidade de vida relacionada sade
R Rim (meridiano)
SF-12 Medical Outcomes Study 12-Item Short-Form Health Survey
SF-36 Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form Health Survey
SNC Sistema Nervoso Central
TA Triplo-aquecedor (meridiano)
TP Tender point
VB Vescula biliar (meridiano)
VC Vaso da concepo (meridiano)
VG Vaso-governador (meridiano)
RESUMO

Yuan SLK. Eficcia do Shiatsu na dor, sono, ansiedade, nvel de confiana no equilbrio
e qualidade de vida de indivduos com fibromialgia: um ensaio clnico controlado
[dissertao]. So Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de So Paulo; 2012.

Introduo: A fibromialgia uma desordem reumatolgica comum que compromete


significativamente a qualidade de vida. Caracteriza-se por dor crnica generalizada e
limiar de dor diminudo, associados normalmente a sintomas e comorbidades, como
sono no reparador, distrbios de equilbrio e ansiedade. Dentre as modalidades de
tratamento, vem crescendo o uso das terapias alternativas e complementares, porm mais
evidncias so necessrias. O objetivo principal deste estudo foi avaliar o efeito do
Shiatsu na dor, qualidade de sono, ansiedade, nvel de confiana no equilbrio e
qualidade de vida relacionada sade de indivduos com fibromialgia. Mtodo:
participaram do estudo 34 sujeitos na faixa etria de 33 a 62 anos, divididos em: Grupo
Shiatsu (GS; n=17), que realizou 16 sesses de Shiatsu corporal com durao de 50
minutos, duas vezes por semana, e Grupo Controle (GC; n=17), que recebeu orientaes
educativas atravs de uma cartilha. Os grupos foram avaliados na linha de base, aps 4 e
8 semanas, quanto a: intensidade da dor pela Escala Visual Analgica (EVA), limiar de
dor pela dolorimetria, qualidade de sono pelo ndice de Qualidade de Sono de Pittsburgh
(IQSP), ansiedade pelo Inventrio de Ansiedade Trao-Estado, confiana no equilbrio
pela Escala de Confiana no Equilbrio em Atividades Especficas (Escala ABC) e
qualidade de vida pelo Questionrio de Impacto da Fibromialgia (QIF). Resultados: por
regresso logstica, verificou-se que o tratamento de oito semanas com Shiatsu est
associado melhora na EVA (p=0,043), limiar de dor (p=0,014), IQSP (p=0,006), Escala
ABC (p=0,026) e QIF (p=0,016). Todas essas variveis tambm apresentaram ganho
percentual relativo clinicamente importante (EVA: 40,6%; limiar de dor: 76,4%; IQSP:
34,4%; Escala ABC: 44,2%; QIF: 22,3%). No foram observadas melhoras
estatisticamente significantes ou clinicamente relevantes para a ansiedade. Concluso: o
Shiatsu foi eficaz para melhorar a dor, qualidade de sono, confiana no equilbrio e
qualidade de vida de sujeitos com fibromialgia.

Descritores: fibromialgia, Shiatsu, acupresso, massagem, dor, sono, ansiedade,


equilbrio postural, qualidade de vida.
ABSTRACT

Yuan SLK. Efficacy of Shiatsu on pain, sleep, anxiety, balance confidence level and
quality of life in individuals with fibromyalgia: a controlled clinical trial [dissertation].
So Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de So Paulo; 2012.

Introduction: Fibromyalgia is a common rheumatological disorder that greatly impairs


quality of life. It is characterized by chronic widespread pain and decreased pain
threshold, normally associated with symptoms and comorbidities, such as non-
restorative sleep, balance disorders and anxiety. Among treatment modalities, the use of
complementary and alternative therapies is increasing, but more evidence is needed. The
main objective of this study was to evaluate the effect of Shiatsu in pain, sleep quality,
anxiety, balance confidence level and health-related quality of life of individuals with
fibromyalgia. Methods: 34 subjects aged 33 to 62 years participated in this study and
were divided into: Shiatsu Group (SG; n=17), which received 16 sessions of full-body
Shiatsu lasting 50 minutes, twice a week, and Control Group (CG; n=17), which
received educational guidance through a booklet. Groups were assessed at baseline, after
4 and 8 weeks, regarding: pain intensity by Visual Analogue Scale (VAS), pain
threshold by dolorimetry, sleep quality by Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI),
anxiety by State-Trait Anxiety Inventory, balance confidence level by Activities-specific
Balance Confidence Scale (ABC Scale) and quality of life by the Fibromyalgia Impact
Questionnaire (FIQ). Results: by logistic regression, it was found that the eight-week
treatment with Shiatsu was associated with improvements in VAS (p=0.043), pain
threshold (p=0.014), PSQI (p=0.006), ABC Scale (p=0.026) and FIQ (p=0.016). All
these variables also presented clinically important relative percentage changes (VAS:
40.6%; pain threshold: 76.4%; PSQI: 34.4%; ABC Scale: 44.2%; FIQ: 22.3%). There
were no statistically significant or clinically relevant improvements for anxiety.
Conclusion: Shiatsu was effective for improving pain, sleep quality, balance confidence
and quality of life of subjects with fibromyalgia.

Keywords: fibromyalgia, Shiatsu, acupressure, massage, pain, sleep, anxiety, postural


balance, quality of life.
12

INTRODUO

FIBROMIALGIA

A fibromialgia uma desordem reumatolgica, caracterizada por dor crnica


generalizada e limiar de dor diminudo, com hiperalgesia e alodnia 1. Normalmente,
pacientes com fibromialgia apresentam sintomas adicionais, como fadiga, rigidez
matinal, distrbios de equilbrio e sono no reparador, e comorbidades, incluindo
distrbios psicolgicos como ansiedade e depresso, dficits cognitivos, cefalia,
sndrome da fadiga crnica, sndrome do intestino irritvel, cistite intersticial e
fenmeno de Raynaud2,3.

Em 1990, o American College of Rheumatology publicou o critrio de


classificao da fibromialgia, como resultado de um estudo realizado em 16 centros
nos Estados Unidos e no Canad, envolvendo 25 investigadores especializados e 558
pacientes. O melhor critrio identificado foi a combinao de histria de dor crnica
generalizada com dor palpao em pelo menos 11 dentre 18 locais anatmicos
especficos, denominados tender points (TPs) Foram estabelecidos nove pares de TPs
localizados bilateralmente: occipital, cervical baixa, trapzio, supraespinhal, segunda
costela, epicndilo lateral, glteo, trocnter maior e joelhos (Figura 1). A dor
considerada crnica quando tem durao de pelo menos trs meses e considerada
generalizada quando est presente nos lados esquerdo e direito do corpo, nas regies
acima e abaixo da cintura e no esqueleto axial 4. Esse trabalho foi importante para
padronizar as definies de fibromialgia no contexto de pesquisa, em que esse
critrio de classificao tem sido largamente utilizado, mas seu uso na prtica clnica
no recomendado1,5.
13

Figura 1 Localizao dos tender points


(Fonte: http://www.pyroenergen.com/articles09/fibromyalgia-treatment.htm)

Recentemente, Wolfe e colaboradores propuseram um critrio alternativo de


diagnstico para a fibromialgia para uso na prtica clnica, que se baseia no apenas
na dor, mas tambm nos demais sintomas relacionados fibromialgia. Para o critrio
proposto, utilizam-se dois instrumentos: ndice de Dor Generalizada e Escala de
Severidade dos Sintomas, no sendo necessria a contagem de TPs6. Estudos para
determinar a utilidade clnica desse critrio esto em andamento 7. De qualquer modo,
na prtica atual, o diagnstico da fibromialgia deve ser feito com base em critrios
clnicos, considerando um conjunto caracterstico de sintomas, e no somente por
excluso de outras doenas. Pode ser estabelecido pela histria e exame fsico, no
sendo necessrio nenhum exame laboratorial ou radiolgico. Normalmente, esses
exames so usados quando h necessidade de avaliar outros diagnsticos em
potencial, incluindo comorbidades. Ao obter a histria do paciente, deve-se
investigar cuidadosamente os sintomas, possveis comorbidades e fatores de risco
para a fibromialgia. O exame fsico importante para verificar a presena de
mltiplos TPs e para fazer diagnsticos diferenciais7,8.

No Brasil, a fibromialgia a segunda desordem reumatolgica mais comum,


depois da osteoartrite, com uma prevalncia de 2,5% na populao adulta 9. Em um
estudo com idosos, obteve-se uma prevalncia maior de 5,5%10 e, em uma populao
de baixa renda, 4,4%11. mais prevalente em mulheres do que em homens,
especialmente na faixa etria entre 35 e 60 anos12.
14

A fibromialgia uma sndrome complexa associada com significativa


reduo da capacidade funcional, prejuzo na qualidade de vida, alm de gastos
financeiros com tratamento substanciais13,14. Em uma reviso de 37 estudos sobre
fibromialgia que mensuraram o estado de sade com os questionrios Medical
Outcomes Study 36-Item Short-Form Health Survey (SF-36) ou Medical Outcomes
Study 12-Item Short-Form Health Survey (SF-12), observou-se que o impacto da
fibromialgia sobre a sade maior do que o provocado por outras condies
especficas de dor que so amplamente aceitas como debilitantes, dentre elas artrite
reumatide, osteoartrite, osteoporose, lupus eritematoso sistmico, sndrome da dor
miofascial15.

A etiologia e fisiopatologia da sndrome fibromilgica ainda no so bem


conhecidas. Trs mecanismos fisiopatolgicos bsicos so atualmente propostos para
a fibromialgia: alteraes no processamento da dor, disfunes neuroendcrinas e
disautonomia. Possivelmente, um mecanismo pode contribuir para o surgimento do
outro16,17.

Diversas reas do sistema nervoso central (SNC) e perifrico so


responsveis pela inibio e modulao das vias ascendentes de dor na medula
espinhal por meio da atividade de neurotransmissores inibitrios, incluindo a
serotonina, norepinefrina, encefalina, GABA e adenosina. Na fibromialgia, h
evidncias de alteraes do sistema serotonrgico e do dopaminrgico, tambm
envolvido na transmisso da dor. Foi demonstrado que os pacientes apresentam, no
lquido cerebroespinhal, deficincia de serotonina e norepinefrina e aumento da
substncia P, que possui funes diversas na nocicepo. Alm disso, sugere-se que a
ativao constante ou repetida das fibras sensoriais perifricas, por neuroplasticidade,
cause modificaes funcionais do SNC com alterao do processo sensorial,
provocando alodnia e hiperalgesia16,17.

Foram observadas evidncias de perturbaes no eixo hipotlamo-hipfise-


adrenal, uma das vias principais envolvida na reao do corpo ao estresse: alteraes
do ritmo circadiano da secreo de cortisol, aumento nos nveis de cortisol, secreo
aumentada do hormnio adrenocorticotrpico. Essas perturbaes podem ser
secundrias dor e estresse crnicos. Finalmente, alteraes no funcionamento do
15

sistema nervoso autnomo, que est intimamente relacionado com a reao ao


estresse, podem ser determinantes de aspectos fsicos e psicolgicos da sndrome16,17.

Sugere-se que a combinao de vrios fatores responsvel por desencadear


esses mecanismos fisiopatolgicos. Dentre eles, h a predisposio gentica, uma
variedade de condies dolorosas crnicas locais ou regionais, trauma fsico,
infeco (por exemplo, hepatite B, hepatite C ou HIV) e estressores psicolgicos
crnicos14,16.

TRATAMENTO DA FIBROMIALGIA

Uma vez que no h cura para a fibromialgia18, o tratamento concentra-se


em reduzir a dor, melhorar o sono, restaurar a funo fsica, manter a interao social
e restabelecer o equilbrio emocional 19.

Existe uma srie de intervenes farmacolgicas e no farmacolgicas que


tm sido empregadas com o intuito de atingir esses objetivos. Dentre as no
farmacolgicas, destacam-se a educao, intervenes psicolgicas, exerccios,
termoterapia e terapias alternativas e complementares (TAC) 14,19.

A terapia cognitivo-comportamental, por exemplo, engloba a terapia


cognitiva, que auxilia o paciente a modificar pensamentos mal adaptados (como a
catastrofizao) em pensamentos mais realistas e efetivos, e a terapia
comportamental, que utiliza tcnicas de mudana de comportamento operante para
extinguir estratgias de comportamento mal adaptadas e desenvolver estratgias mais
adequadas. Estudos apresentam evidncias de melhora da intensidade da dor,
habilidade para controlar a dor, funo fsica e sofrimento emocional at um ano
aps o tratamento20.

Segundo as recomendaes da European League Against Rheumatism


(EULAR), com base na opinio de especialistas e em uma combinao de evidncias
experimentais, o exerccio pode ser benfico para o tratamento da fibromialgia. Os
programas de exerccio devem ser elaborados de forma individualizada, incluindo
especialmente exerccio aerbico e treino de fortalecimento1,3.
16

A fibromialgia est associada com o uso considervel de TAC. Na Amrica


do Norte, a porcentagem estimada de usurios dessas prticas entre os portadores de
fibromialgia varia de 60 a 90%21. A maioria dos estudos apresentam falhas de
metodologia e as evidncias no so conclusivas. A terapia que apresenta um
conjunto de evidncias mais forte a acupuntura. A suplementao alimentar e a
massoterapia apresentam um conjunto moderado de evidncias de sua eficcia 14.

Martin e colaboradores (2006) realizaram um ensaio clnico de alta qualidade


metodolgica, segundo a escala PEDro (desenvolvida pela Physiotherapy Evidence
Database), com o objetivo de testar a hiptese de que a acupuntura melhora os
sintomas da fibromialgia. Cinquenta sujeitos foram divididos aleatoriamente nos
grupos acupuntura e controle, que recebeu uma simulao de acupuntura. Todos os
sujeitos compareceram a seis sesses de tratamento, durante duas a trs semanas. No
grupo acupuntura, houve melhora mais acentuada do que no controle para a
qualidade de vida avaliada pelo escore total do Questionrio de Impacto da
Fibromialgia (QIF), nas subescalas de fadiga e ansiedade e na severidade da dor
medida pelo Inventrio de Dor Multidisciplinar. Um ms aps o trmino do
tratamento, os sujeitos apresentaram o efeito mximo da tcnica, que, aps sete
meses, se tornou menos significante22.

No existe uma nica modalidade teraputica que seja totalmente eficaz a


todos os pacientes. As diretrizes da American Pain Society para a fibromialgia
recomendam um programa multidisciplinar, incluindo intervenes farmacolgicas e
no farmacolgicas, das quais as consideradas mais consistentes so: educao,
medicao apropriada, exerccios, terapias cognitivo-comportamentais e
balneoterapia14,23.

TERAPIAS ALTERNATIVAS E COMPLEMENTARES: UMA INSERO


PARENTTICA

Segundo o National Center For Complementary And Alternative Medicine


dos EUA, esto includos debaixo da designao Medicina Alternativa e
Complementar os sistemas, prticas e produtos mdicos e de cuidados sade que
17

no so atualmente considerados parte da medicina convencional, tambm conhecida


como medicina aloptica ou medicina ocidental. A medicina complementar usada
junto com a medicina convencional, enquanto a medicina alternativa usada em
substituio medicina convencional 24.

Estudo recente mostrou que a prevalncia do uso de TAC foi de 74,8% na


populao geral da Coria do Sul25. Em pases ocidentais, o uso menor, mas est
aumentando gradativamente. No Canad, observou-se uma prevalncia de 12,4%26 e,
nos Estados Unidos, de 37% na populao geral 27. Na Austrlia, em um estudo
longitudinal com mulheres, observou-se uma incidncia de 30%28.

Em um estudo qualitativo com o objetivo de explorar a experincia dos


participantes com TAC, observou-se que a maioria dos usurios regulares estavam
altamente satisfeitos com a modalidade de tratamento que utilizavam no momento.
Todos expressaram alguma insatisfao com a medicina aloptica, mas continuavam
utilizando junto com terapias complementares. A relao terapeuta/paciente foi
considerada um importante componente do processo teraputico, com nfase na
continuidade, escuta ativa, confiana e natureza igualitria. Igualmente importante
foram consideradas as explicaes dadas pelos terapeutas, favorecendo a
compreenso dos mecanismos da doena, processos de cura e manuteno da sade e
do bem-estar, do ponto de vista holstico. Os pacientes enxergavam no tratamento
efeitos em diversas dimenses alm do alvio de sintomas especficos (relaxamento,
energia, enfrentamento de problemas de sade especficos e estressores de um modo
geral, desenvolvimento psicossocial), de modo que alguns mudavam o foco do
tratamento da doena para sade e bem-estar. Vale observar que as terapias que
falhavam em fornecer explicaes adequadas e evidncias suficientes transmistiam a
idia de charlatanismo29.

Uma reviso de literatura avaliou a incorporao de TAC por mdicos


convencionais, focando nas cinco terapias mais conhecidas: acupuntura, quiropraxia,
homeopatia, fitoterapia e massagem. Cerca de metade dos mdicos entrevistados nos
estudos acreditavam na eficcia da acupuntura (51%), quiropraxia (53%) e
massagem (48%). Um nmero menor acreditava no valor da homeopatia (26%) e
fitoterapia (13%). A acupuntura apresentou a maior taxa de encaminhamento por
parte desses mdicos (43%), seguida da quiropraxia (40%) e massagem (21%). A
18

porcentagem de mdicos que praticavam TAC variou de 9% para homeopatia a 19%


para quiropraxia e massagem30.

As TAC tm alcanado um espao cada vez maior, contudo precisa


apresentar mais evidncias cientficas para que sejam aceitas e integradas na mesma
estrutura de assistncia sade da medicina convencional31.

SHIATSU

Diante da complexidade da sndrome fibromilgica, autores afirmam ser


razovel utilizar tcnicas holsticas cientficas, que consideram a pessoa como um
todo32 e o Shiatsu uma das tcnicas ainda pouco investigada na fibromialgia 33,34.

No Japo, o Shiatsu oficialmente reconhecido como uma prtica de


assistncia sade desde 1952. Na Europa, praticado profissionalmente h cerca de
40 anos e atualmente a Federao Europia de Shiatsu, que composta de
associaes de profissionais de nove pases, trabalha para obter o direito legal da
prtica por todo o continente e promover requisitos elevados para o treinamento e
para a prtica profissional33,34.

Em japons, a palavra shiatsu significa presso com os dedos. Na prtica,


esse termo tem sido usado nos ltimos 200 anos para descrever uma terapia de
massagem que incorpora manipulaes e alongamentos em combinao com tcnicas
de presso, que podem ser exercidas sobre o corpo com os dedos, mos, cotovelos,
joelhos e ps34,35. O Shiatsu foi desenvolvido no Japo com base nos princpios da
Medicina Tradicional Chinesa (MTC), sendo tambm influenciado pela medicina
ocidental33.

Medicina Tradicional Chinesa (MTC): o fundamento do Shiatsu

A MTC um sistema que se baseia na premissa de que, ao redor do corpo, h


padres de fluxo de energia vital, tambm conhecida como Ki, que so essenciais
manuteno do estado de sade36,37 em todos os seus aspectos: fsico, mental,
19

emocional e espiritual38. A energia vital flui no corpo, sustentando a vida e suas


funes35.

Um dos fatores que influencia o fluxo da energia vital o equilbrio das


foras Yin e Yang, que so foras opostas e complementares e constituem os dois
aspectos de um mesmo fenmeno. Como exemplos de Yin e Yang no ser humano,
menciona-se a apatia e a agitao, a sonolncia e a insnia, a palidez e o rubor facial.
Na MTC, o indivduo tem sade quando essas foras esto em equilbrio no seu
corpo. O desequilbrio produz interrupes do fluxo da energia vital, que so
responsveis pelas doenas38,39.

A energia vital circula pelo corpo atravs de canais virtuais, denominados


meridianos, que se conectam com pontos na superfcie da pele 38,39. Trabalhos
publicados a partir de 1955 apresentam evidncias de que esses pontos possuem
baixa resistncia eltrica transcutnea, em comparao com o restante da superfcie
da pele (Figura 2)40.

Figura 2 Aparelho de medio da resistncia


eltrica da pele em pontos de acupuntura
(Fonte: Pearson S, Colbert AP, McNames J, Baumgartner M, Hammerschlag R. Electrical skin
impedance at acupuncture points. J Altern Complement Med. 2007 May;13(4):409-18)

Existem 361 pontos clssicos em 14 meridianos principais, alm de 8


meridianos extras, 48 pontos extras e 14 linhas de craniopuntura 41,42. Os 14
meridianos principais e seus respectivos pontos so descritos de forma breve 43 no
20

Quadro 1 e representados na Figura 3. A circulao da energia vital pelos meridianos


promove o fluxo harmnico de energia para os rgos internos correspondentes39.

Cdigo Cdigo
Cdigo alfanumrico do alfanumrico do
Meridiano alfabtico ponto inicial ponto final

Pulmo P P1 P 11

Intestino grosso IG IG 1 IG 20

Estmago E E1 E 45

Bao-pncreas BP BP 1 BP 21

Corao C C1 C9

Intestino delgado ID ID 1 ID 19

Bexiga B B1 B 67

Rim R R1 R 27

Pericrdio PC PC 1 PC 9

Triplo-aquecedor TA TA 1 TA 23

Vescula biliar VB VB 1 VB 44

Fgado F F1 F 14

Vaso-governador VG VG 1 VG 28

Vaso da concepo VC VC 1 VC 24

Quadro 1 Nome e cdigo dos meridianos principais e seus respectivos pontos


21

Figura 3 Trajetria dos meridianos principais e localizao dos pontos


(Fonte: http://www.iwillheal.com/5B_TCM.htm)
22

Um princpio que se aplica aos rgos e vsceras do ser humano a teoria dos
cinco elementos: fogo, terra, metal, gua e madeira. Cada rgo ou vscera do corpo
corresponde a um elemento, de modo que o relacionamento entre eles explicado
pelas interrelaes de gerao e dominncia dos cinco elementos. No corpo, os cinco
elementos tambm influenciam no fluxo da energia vital, estando associados a
estados de sade e doena35,39.

O equilbrio energtico do organismo, que sinnimo de sade, depende de


fatores intrnsecos ao indivduo, tais como fatores genticos, biolgicos e
psicolgicos, e de seu relacionamento com o meio externo, incluindo a dieta, fatores
ambientais, econmicos e scioculturais35,39. O distrbio desses fatores leva ao
desequilbrio energtico com bloqueio do fluxo da energia vital em determinados
pontos, que se manifestam como padres de excesso e correspondente deficincia de
energia. O adoecimento portanto inicia-se com uma alterao energtica, que pode
evoluir para alterao funcional e por fim para alterao orgnica 39,44.

Alteraes de nvel energtico podem ser detectadas precocemente e tratadas


antes que evoluam para alteraes funcionais ou orgnicas, o que aponta para a
nfase maior que a MTC d para a preveno do que para a cura39. Assim, o papel do
mdico evitar o desequilbrio do paciente e, sempre que necessrio, estimular seu
organismo a seguir sua prpria tendncia natural para voltar a um estado de
equilbrio45.

A acupuntura uma das tcnicas teraputicas da MTC, que atua no sentido de


desbloquear o fluxo da energia vital e restaurar o equilbrio do corpo38. Acupuntura
significa literalmente picar com uma agulha, contudo atualmente esse termo
apresenta um significado mais amplo, descrevendo um conjunto de tcnicas de
estimulao de pontos especficos dos meridianos. Assim sendo, a acupuntura inclui:
a estimulao tradicional com a insero de agulhas metlicas, a acupresso, a
eletroacupuntura, a moxabusto, a estimulao a laser, as ventosas, a raspagem e a
magnetoterapia36,42,46.

A tcnica da acupuntura mais estudada cientificamente a de penetrao da


pele com agulhas metlicas38, com evidncias de induzir a analgesia, proteger o
corpo contra infeces e regular diversas funes fisiolgicas. A pesquisa cientfica
23

indica que suas mltiplas respostas biolgicas podem ocorrer por meio de
mecanismos eltrico, neural e humoral 46,47,48. Em uma reviso de publicaes acerca
de ensaios clnicos controlados sobre a acupuntura, feita pela Organizao Mundial
da Sade em 2002, mencionaram-se 27 doenas, sintomas e condies para os quais
foi provado que a acupuntura um tratamento efetivo e tambm 62 doenas,
sintomas ou condies para os quais foi observado efeito teraputico da acupuntura,
mas mais evidncias so necessrias, dentre elas tm-se a fibromialgia46.

Menos estudada a acupresso, tcnica que utiliza a presso,


preferencialmente exercida com a ponta dos dedos, como meio teraputico, para
estimulao de um conjunto de pontos escolhido segundo um diagnstico
individual46,49.

Tanto o Shiatsu quanto a acupresso baseiam-se no mesmo sistema de


meridianos e pontos da MTC. A diferena entre as duas tcnicas que o Shiatsu
mais abrangente do que a acupresso, pois no trata somente pontos especficos, mas
trajetos inteiros de meridianos34. Assim, possvel que alguns mecanismos de ao
do Shiatsu sejam os mesmos da acupresso, em que h evidncias de envolvimento
do sistema nervoso autnomo50,51,52,53 e de efeitos nociceptivos com a liberao de
opiides endgenos54.

Influncia da medicina ocidental no Shiatsu

Uma vez que suas tcnicas foram influenciadas tambm pelo conhecimento
da medicina ocidental, os efeitos convencionais das massagens no geral tambm se
aplicam ao Shiatsu. A massagem estimula a circulao sangunea e linftica,
favorecendo a nutrio e oxigenao de clulas e tecidos e a eliminao de produtos
txicos do metabolismo. Ocorre tambm a reduo da tenso muscular e o aumento
da liberao de analgsicos naturais, como a serotonina e endorfina, e de linfcitos,
melhorando a funo imune. Promove-se o relaxamento do corpo e a reduo do
estresse55,56.
24

Evidncias da eficcia do Shiatsu

H um nmero limitado de estudos sobre o Shiatsu. Uma vez que essa tcnica
de massagem engloba a acupresso, optou-se por incluir tambm alguns estudos
nesse assunto. As evidncias de eficcia da acupresso do algum suporte para a
eficcia do Shiatsu em condies especficas34.

Em uma reviso de literatura sobre a acupresso 49, observou-se que, at 1995,


uma grande parte das pesquisas cientficas se concentrou na eficcia do ponto P6 na
preveno de nuseas e vmitos, concluindo que h evidncias para afirmar que esse
ponto mais eficiente do que placebo para reduzir sensaes de nusea durante a
gestao57,58,59,60,61, no ps-cirrgico62,63,64,65,66 e na quimioterapia para cncer67,68.
Um estudo comparou a auriculoterapia com o diazepam oral e uma tcnica de
relaxamento como mtodos de controle de ansiedade pr-operatria e mostrou que
todos os mtodos foram eficazes na reduo das medidas de ansiedade, havendo
relatos de efeitos colaterais com o medicamento 69.

Uma reviso sistemtica, publicada em 2006 e atualizada em 2011,


identificou nove estudos sobre o Shiatsu e 80 sobre acupresso34. Os estudos sobre a
acupresso forneceram evidncias fortes para seu uso no tratamento da dor,
principalmente na dismenorria70,71,72,73,74, lombalgia75,76,77 e dor no parto78,79,80.
Tambm observaram-se evidncias fortes para melhora do sono em idosos
institucionalizados81,82,83,84,85. Neste estudo, as evidncias da acupresso para nuseas
e vmitos foram inconsistentes, sendo o conjunto de evidncias para nusea ps-
operatria o mais forte86,87,88,89. O restante dos estudos apresentou evidncias de
qualidade varivel para seus efeitos em uma srie de problemas de sade.

Com relao s nove publicaes sobre o Shiatsu, foi apresentado um


conjunto de evidncias limitado acerca de uma diversidade de problemas de sade:
fibromialgia, lombalgia, dor em ombro, estresse crnico, efeitos colaterais e
ansiedade associados quimioterapia, promoo de bem-estar e alfabetizao crtica
em sade, esquizofrenia, angina e parto induzido. Com exceo de um estudo
observacional em larga escala, a qualidade metodolgica desses estudos no geral era
pobre. Contudo, os autores consideram promissora a base de evidncias para
25

problemas musculoesquelticos e psicolgicos34. Abaixo, seguem informaes


relevantes acerca dessas publicaes.

O estudo com fibromialgia, na realidade, comparou a eficcia do Watsu, que


o Shiatsu realizado com o indivduo imerso em gua, com a massagem Aix, em que
o indivduo recebe massagem por meio de jatos de gua quente no corpo.
Participaram desse estudo piloto 13 voluntrios, em quem ambos os tipos de
massagem foram aplicados com um intervalo de trs semanas entre os blocos de
tratamento. Melhoras significantes nas subescalas de funo fsica, dor corporal,
vitalidade e funo social do questionrio de qualidade de vida SF-36 foram
observadas aps o tratamento com Watsu, mas no com a massagem Aix. Deve-se
salientar entretanto que a acupresso no incorporada tcnica do Watsu, no
sendo portanto passvel de comparaes com a tcnica tradicional do Shiatsu 90.

No estudo do Shiatsu na lombalgia, o objetivo foi avaliar a eficcia da tcnica


para a dor e a ansiedade, mensuradas pela escala visual analgica (EVA) e pelo
Inventrio de Ansiedade Trao-Estado (IDATE) respectivamente. Em uma amostra
de 66 voluntrios, foi aplicado um tratamento com quatro sesses de Shiatsu
corporal. Observou-se reduo da dor imediatamente aps cada sesso e ao longo do
tratamento. A ansiedade no aspecto estado diminuiu aps cada sesso, enquanto no
aspecto trao no houve alterao. Quando questionados, os sujeitos relataram que o
Shiatsu diminuiu os grandes inconvenientes experienciados com a lombalgia e
recomendariam a tcnica91.

Com o objetivo de determinar se o Shiatsu apresenta benefcios clnicos para


sujeitos diagnosticados com esquizofrenia, aplicou-se um tratamento de oito sesses,
duas vezes por semanas, em uma amostra de 12 sujeitos. Dentre uma srie de
variveis, foram avaliadas a severidade dos sintomas e da psicopatologia com a
Escala das Sndromes Positiva e Negativa e a depresso e a ansiedade com as
Escalas de Avaliao Hamilton. No final do tratamento, observou-se melhora em
todas as variveis, que se manteve aps oito semanas do trmino do tratamento 92.

Em outro estudo, 70 voluntrios com estresse crnico foram divididos em trs


grupos: ativo (n = 30), passivo (n = 15) e controle (n = 25). No grupo ativo, durante
trs meses, os sujeitos compareciam a sesses semanais de relaxamento e
26

treinamento respiratrio, com orientao de realizao domiciliar diariamente. No


grupo passivo, os sujeitos foram tratados com Shiatsu, duas vezes por semana,
durante trs meses. O grupo controle recebeu informao de como lidar com o
estresse por meio de uma cartilha e de palestra. No final de cada perodo de
tratamento, observou-se reduo significante no estresse com o Shiatsu e tambm
com o tratamento ativo93.

Os autores concluiram que a pesquisa para o Shiatsu est ainda no comeo e


os profissionais e pesquisadores tero de trabalhar em estreita colaborao para
construir um conjunto maior de evidncias que comprove a eficcia dessa
interveno. Devido carncia de estudos de alta qualidade especficos sobre o
Shiatsu, pesquisas bem delineadas em diferentes reas so uma adio benvinda para
o atual conjunto de evidncias34.

Em 2008, a Federao Europia de Shiatsu comissionou a Universidade de


Leeds, no Reino Unido, a realizar um estudo prospectivo observacional da
experincia dos clientes de Shiatsu e de seus efeitos a curto e longo prazo. O estudo
foi realizado em trs pases (ustria, Espanha e Reino Unido) com 85 profissionais
registrados e 633 clientes que completaram todos os questionrios desde o incio at
um acompanhamento posterior de seis meses. O motivo principal para procurar o
Shiatsu foi manter ou melhorar a sade (39-59%). Em termos de sintomas como
motivos, os mais mencionados incluem problemas com msculos, articulaes e
estrutura corporal (27-32%), tenso ou estresse (21-27%) e falta de energia e
fadiga (12-18%). Na percepo dos clientes, houve uma reduo estatisticamente
significante da severidade dos sintomas aps seis meses na ustria e no Reino Unido
para todos os grupos de sintomas, e na Espanha reduziu nos grupos de problemas
com msculos, articulaes e estrutura corporal e tenso ou estresse 33.

Nos trs pases, propores substanciais de clientes concordaram ou


concordaram fortemente com as seguintes declaraes acerca dos benefcios do
Shiatsu: o Shiatsu ajudou para que eu me sentisse melhor no geral (93-96%); o
Shiatsu foi eficaz no tratamento de meus sintomas (86-89%); minha compreenso
e minha experincia com meu corpo mudaram (66-82%); sinto mais esperana de
que meus problemas podem ser ajudados (76-83%). Mais de 90% dos clientes
afirmaram que o Shiatsu atendeu ou excedeu as suas expectativas 33.
27

Cerca de 75% dos clientes indicaram que seu profissional deu algum conselho
ou recomendao no incio do tratamento, com relao por exemplo a exerccio,
relaxamento, postura e dieta. Ao final dos seis meses, 77 a 80% indicaram que
fizeram mudanas no seu estilo de vida como resultado do tratamento com Shiatsu.
Os clientes relataram a reduo no seu uso de medicina e medicao convencional
para os problemas que os motivaram a procurar tratamento com um profissional de
Shiatsu e, simultaneamente, relataram o aumento do uso de TAC. Esse estudo
demonstra a eficcia do Shiatsu na percepo do cliente, alm de oferecer um
fundamento para mais discusses sobre o papel em potencial do Shiatsu na
manuteno e na melhora da sade e do bem-estar e para pesquisas futuras33.

Conceitos especficos de diagnstico e tratamento do Shiatsu

Na MTC, existem diversos mtodos de diagnstico que podem ser utilizados,


mas no Shiatsu o mtodo definitivo que determina a condio do paciente o
diagnstico pelo toque, em que se observa a presena de dor, a presena de
resistncia e sua qualidade e a presena de protuberncias ou concavidades 35,39,94. Por
meio do toque, pode-se identificar pontos e meridianos com excesso e deficincia de
energia. Para cada rea com excesso de energia, h uma rea de deficincia
correspondente. Pontos dolorosos apontam para o bloqueio de energia. Duas regies
bastante enfatizadas para o diagnstico pelo toque no Shiatsu so o abdome e dorso,
porm todos os meridianos ao longo do corpo devem ser avaliados, a fim de melhor
compreender a condio global do paciente35,44,94.

Aps a identificao, o terapeuta deve sedar os pontos em que h excesso de


energia e tonificar aqueles em que h deficincia, podendo trabalhar uniformemente
em todo o meridiano ou concentrar-se em alguns pontos especficos para liberar as
reas de estagnao. Se uma grande quantidade de pontos com excesso ou
deficincia de energia forem identificados, sugere-se que sejam escolhidos os
meridianos com alteraes energticas mais preponderantes para concentrar neles o
tratamento de sedao e tonificao44,94.
28

No Shiatsu, o diagnstico e o tratamento so mesclados. O toque para


diagnstico j constitui um tratamento e, ao longo do tratamento, so diagnosticados
pontos com alterao energtica. Uma das razes para isso o poder de cura do
toque, observado a partir do desejo instintivo de colocar as prprias mos nas partes
doentes do corpo. Alm disso, em cada sesso de Shiatsu, a presena e localizao de
reas com alteraes energticas variam, em resposta ao tratamento e devido ao
potencial de cura do prprio corpo. No se deve estabelecer um conjunto fixo de
pontos e meridianos a ser abordado ao longo de todo o tratamento, mas reavaliar o
paciente sesso aps sesso94.

As tcnicas de sedao e tonificao incluem a presso aplicada


perpendicularmente rea a ser tratada, por meio dos dedos, mos, cotovelos,
joelhos e ps, com fora determinada pelo peso do corpo, e no pela fora fsica,
podendo ser regulada pelo posicionamento do corpo. No se deve pressionar to
fortemente a ponto de ficar desconfortavelmente doloroso. Portanto, a quantidade de
presso aplicada deve ser determinada a partir da sensao descrita pelo paciente. O
tempo, profundidade e ritmo de presso descritos na literatura so variveis. Alm da
presso, pode-se utilizar a manipulao tecidual, mobilizao articular ou
alongamento, para a estimulao dos meridianos35,44,94,95.

O Shiatsu feito com o paciente em diversas posies: decbito dorsal,


decbito lateral, decbito ventral e sedestao. Recomenda-se que uma sesso de
Shiatsu tenha durao de cerca de 50 minutos para abranger o corpo todo 94.

A atitude do paciente de extrema importncia para o sucesso do tratamento.


Deve-se atribuir ao paciente a responsabilidade pela manuteno e restabelecimento
de sua sade. O Shiatsu um meio de conscientizar o paciente das alteraes
presentes em seu organismo, que podem ser tanto de natureza fsica como social. Por
meio do toque e da presso, o paciente pode perceber as alteraes e considerar
juntamente com o profissional suas possveis causas, inclusive se so provocadas por
ele mesmo. Assim, pode tomar as devidas providncias e adotar um estilo de vida
mais saudvel33,94.

natural que o paciente procure ajuda para remediar a situao o mais


depressa possvel e o profissional deseje a cura rpida do paciente. Contudo, no
29

Shiatsu, importante compreender que muitos estgios esto envolvidos na


recuperao do paciente e o restabelecimento da sade um processo gradativo 94.

JUSTIFICATIVA

A fibromialgia uma sndrome caracterizada por dor crnica generalizada e


limiar de dor diminudo, acompanhada frequentemente por sintomas e comorbidades,
como sono no reparador, distrbios de equilbrio, ansiedade e depresso. uma das
desordens reumatolgicas mais frequentes, estando associada com significativa
reduo da capacidade funcional, prejuzo na qualidade de vida e gastos financeiros
com tratamento substanciais. Sua etiopatogenia no bem definida, havendo
evidncias de que a etiologia multifatorial e os mecanismos fisiopatolgicos so
complexos, o que torna a fibromialgia de difcil tratamento. Nesse contexto, a
sndrome atualmente associada com o uso considervel de TAC, numa tentativa de
obter melhora clnica. Fatores como a qualidade do vnculo terapeuta/paciente, o
carter holstico de tratamento, o tempo de contato favorecendo a transmisso de
informaes e orientaes e a insatisfao com a medicina aloptica estimulam a
escolha por esse tipo de tratamento. Contudo, mais pesquisas cientficas so
necessrias para demonstrar a eficcia dessas prticas.

O Shiatsu, massagem japonesa baseada no sistema de meridianos e pontos da


MTC, uma das TAC, para a qual so raros os estudos na fibromialgia. Autores de
uma reviso sistemtica sobre o Shiatsu atualizada recentemente consideram
promissora a base de evidncias para problemas musculoesquelticos e psicolgicos.
Assim, este projeto foi proposto, tendo em vista o grande potencial da tcnica para
manuteno e melhora da sade, observado em estudo que demonstrou a eficcia do
Shiatsu na percepo do cliente.
30

OBJETIVO PRINCIPAL

Avaliar o efeito do Shiatsu na dor, qualidade de sono, ansiedade, nvel de


confiana no equilbrio e qualidade de vida relacionada sade (QVRS) de
indivduos com fibromialgia.

OBJETIVOS SECUNDRIOS

Verificar a correlao entre a dor e as demais variveis-resposta (sono,


ansiedade, confiana no equilbrio e QVRS);

Verificar os pontos de acupuntura mais frequentemente comprometidos na


fibromialgia;

Avaliar o nvel de satisfao dos sujeitos com o Shiatsu.


31

METODOLOGIA

MTODO DE PESQUISA

Ensaio clnico controlado.

AMOSTRA

Foram includos na amostra indivduos na faixa etria de 30 a 65 anos, com


diagnstico de fibromialgia feito por um mdico reumatologista ou ortopedista,
confirmado pelo avaliador segundo o critrio de classificao de 1990 do American
College of Rheumatology4.

De acordo com o local para o qual foram encaminhados, os sujeitos foram


alocados em Grupo Shiatsu (GS) e Grupo Controle (GC). Os sujeitos do GS foram
atendidos por ondem de chegada no Servio Especializado de Reabilitao de
Taboo da Serra, enquanto o GC foi atendido no Servio de Fisioterapia do
Ambulatrio de Reumatologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo (HC-FMUSP).

Os critrios de excluso da amostra foram: presena de dor devido a leses


traumticas, neuropatias, tendinopatias, osteoartrite, artrite reumatide ou doenas da
coluna vertebral; leses e infeces de pele; gestao; uso de tratamentos
fisioterpicos ou TAC nos ltimos seis meses. O protocolo era interrompido quando
o sujeito faltava em duas sesses consecutivas ou em quatro sesses de tratamento no
total.

O projeto foi aprovado pela Comisso de tica para Anlise de Projetos de


Pesquisa (CAPPesq) da Diretoria Clnica do Hospital das Clnicas e da Faculdade de
Medicina da Universidade de So Paulo (no. 1297/09) (Anexo A) e todos os sujeitos
assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (Anexo B). O estudo foi
registrado na base de dados ClinicalTrial.gov (NCT01291043).
32

O clculo do tamanho da amostra foi feito com base na varivel dor, obtida
com a EVA, com desvio padro (DP) de trs pontos e considerando-se trs pontos de
melhora na dor como uma melhora significativa na mdia dos grupos. Foi utilizado
um poder de 80% e significncia de 5%, chegando-se ao nmero de 17 por grupo.
Considerando-se aceitvel uma perda de 15% de sujeitos, foi estabelecido que o
tamanho de cada grupo seria de 20.

PROCEDIMENTO

Avaliao

Todos os sujeitos foram avaliados no incio, aps quatro e oito semanas por
um avaliador (fisioterapeuta), responsvel tambm pelo tratamento.

Anamnese

A anamnese (Anexo C) foi feita na forma de entrevista, coletando-se os dados


pessoais do sujeito, diagnstico, queixa principal, histria da molstia atual,
antecedentes pessoais e medicamentos em uso.

Dor

A intensidade da dor foi avaliada com a EVA e o limiar de dor dos TPs com o
dolormetro (Anexo D).

A EVA um instrumento amplamente usado na avaliao da intensidade da


dor, com grande poder de discriminao para avaliar pacientes com fibromialgia.
sensvel a procedimentos farmacolgicos e no farmacolgicos que alteram a
experincia da dor e correlaciona fortemente com a dor mensurada por outras
escalas. Consiste de uma reta de 10 cm de comprimento, desprovida de nmeros,
33

com as indicaes ausncia de dor e dor insuportvel nos extremos. O paciente


marca na reta a intensidade de sua dor, que pode variar de 0 a 10. Valores mais altos
indicam dor mais intensa96.

O limiar de dor de cada TP foi avaliado com o dolormetro modelo Fischer


(Figura 4), aplicando-se presso perpendicular superfcie da pele, progressivamente
maior a uma velocidade de 1 kg/cm2 por segundo. O sujeito era orientado a informar
o momento em que a sensao de presso transformava-se em dor. Com o sujeito em
sedestao, foram avaliados bilateralmente os TPs da base do occipital, trapzio,
supraespinhal, cervical baixa, segunda costela, epicndilo lateral e borda medial do
joelho. Para avaliar os TPs do glteo e trocnter maior, o sujeito era posicionado em
bipedestao97.

Figura 4 Dolormetro modelo Fischer

Qualidade de sono

O sono foi avaliado com o ndice de Qualidade de Sono de Pittsburgh (IQSP)


(Anexo E), aplicado na forma de entrevista. Esse instrumento foi desenvolvido por
Buysse e colaboradores98 e, em 2008, foi traduzido e validado para a populao
brasileira por Bertolazi, demonstrando propriedades psicomtricas adequadas99.
um instrumento til para avaliar e quantificar o sono em pacientes com
fibromialgia100. Avalia a qualidade do sono no ltimo ms, consistindo de 19
34

questes, agrupadas em sete itens: qualidade subjetiva do sono, latncia para o sono,
durao do sono, eficincia habitual do sono, transtornos do sono, uso de
medicamentos para dormir e disfuno diurna. A pontuao de cada item pode variar
de 0 a 3 e a somatria dos diversos itens produz um escore global, que pode variar de
0 a 21. Quanto maior o escore, pior a qualidade do sono. Resultados do IQSP
maiores do que cinco indicam m qualidade e distrbios do sono.

Ansiedade

O IDATE (Anexo F) um dos instrumentos mais utilizados para quantificar


componentes subjetivos relacionados ansiedade. Foi desenvolvido por Spielberger
e colaboradores101 e traduzido e adaptado para o Brasil por Biaggio e
colaboradores102. Demonstrou-se que as propriedades psicomtricas da verso em
portugus so comparveis s da verso original em ingls, sendo indicado seu uso
na clnica103.

O IDATE composto de uma escala que avalia a ansiedade enquanto estado


(A-ESTADO) e outra que avalia a ansiedade enquanto trao (A-TRAO).
Cada escala composta de itens com contedo semntico que expressam a
ausncia ou presena de ansiedade. Na escala A-ESTADO, o sujeito deve indicar
como se sente na atual fase da vida em relao a 20 itens, de acordo com uma escala
de quatro pontos: (1) no, (2) um pouco, (3) bastante e (4) totalmente. De maneira
semelhante, a escala A-TRAO composta de 20 itens, mas o sujeito deve indicar
como geralmente se sente, de acordo com outra escala de quatro pontos: (1) quase
nunca, (2) s vezes, (3) frequentemente e (4) quase sempre. Para a obteno do
resultado de cada escala, faz-se a somatria dos escores para cada item do teste. O
escore dos itens de ansiedade presente o mesmo dos nmeros colocados no teste. O
escore para os itens de ansiedade ausente invertido. O resultado pode variar de 20 a
80. Quanto maior o valor, maior o grau de ansiedade. Levando-se em considerao
os diversos valores de corte j utilizados na literatura para A-ESTADO, adotou-se
que escores menores do que 44 seriam classificados como baixa ansiedade e escores
de 44 ou mais, como alta ansiedade104,105,106,107.
35

Nvel de confiana no equilbrio

Foi utilizada a Escala de Confiana no Equilbrio para Atividades Especficas


(Escala ABC) (Anexo G) para avaliar o nvel de confiana dos sujeitos para realizar
atividades sem perder o equilbrio ou tornar-se instvel, o que reflete o impacto
psicolgico da disfuno de equilbrio e/ou de quedas. O medo da queda foi
associado com restries nas atividades de vida diria e perda de independncia 108.
Essa escala foi traduzida e validada para a populao brasileira por Mendes e
colaboradores, apresentando confiabilidade alta 109. Consiste de 16 itens, nos quais os
sujeitos devem classificar, entre uma porcentagem de 0 a 100%, o seu nvel de
confiana no equilbrio para realizar diferentes tipos de atividades. O escore obtido
pela somatria dos valores de cada item dividida pelo nmero total de itens. O nvel
de confiana aumenta conforme aumenta o escore 110. A Escala ABC apresenta uma
sensibilidade de 84,4% e especificidade de 87,5% quando utilizado o escore de 67%
para classificar sujeitos com risco substancial de quedas numa populao de
idosos111.

Qualidade de vida relacionada sade (QVRS)

Utilizou-se o QIF (Anexo H), aplicado na forma de entrevista. Esse


questionrio foi desenvolvido por Burckhardt e colaboradores112 e traduzido e
adaptado para a populao brasileira por Marques e colaboradores, demonstrando ser
um instrumento vlido e confivel113. composto por 19 questes organizadas em
dez itens: (1) capacidade funcional, (2) bem-estar, (3) faltas no trabalho, (4)
capacidade para o trabalho, (5) dor, (6) fadiga, (7) cansao matinal, (8) rigidez, (9)
ansiedade e (10) depresso. O valor bruto do item um pode variar de 0 a 30. Os
valores dos itens dois e trs podem variar de 0 a 7. Os demais compem-se de escalas
visuais analgicas que variam de 0 a 10. Para a obteno do escore do QIF, o item
dois deve ser recodificado (0=7, 1=6, 2=5, 3=4, 4=3, 5=2, 6=1, 7=0) e normalizado
em uma escala de 0 a 10. Os itens um e dois tambm devem ser normalizados, a fim
de que todos os itens sejam expressos em unidades similares. O escore total do QIF
36

foi obtido pela somatria dos itens, podendo variar de 0 a 100. Valores mais altos
indicam maior impacto da fibromialgia sobre a QVRS114. Pode-se categorizar o
escore total do QIF em: comprometimento leve (0 a 38), moderado (39 a 58) e grave
(59 a 100)115.

Nvel de satisfao com o tratamento

Ao trmino do tratamento, cada sujeito do GS respondeu pergunta Qual foi


seu nvel de satisfao com o tratamento?, escolhendo uma dentre estas cinco
opes de resposta: (1) muito satisfeito; (2) satisfeito; (3) nem satisfeito, nem
insatisfeito; (4) insatisfeito; (5) muito insatisfeito116.

Avaliao energtica do Shiatsu

Pelo toque, os sujeitos foram avaliados de forma global nos 14 meridianos


principais e seus respectivos pontos em cada sesso do tratamento. Os pontos de
excesso de energia foram identificados e caracterizados segundo o seguinte critrio:

Caractersticas do ponto Classificao

Ausncia de dor 0

Dor presso forte 1

Dor presso moderada 2

Dor presso leve 3

Dor no repouso 4

Quadro 2 Classificao da dor nos pontos avaliados


37

Os cinco pontos de maior severidade foram registrados a cada sesso na folha


de Evoluo (Anexo I) do sujeito.

Interveno

Grupo Shiatsu

Os sujeitos do GS foram submetidos a um tratamento de Shiatsu, mantendo a


farmacoterapia convencional. No existe ainda consenso com relao durao do
tratamento, ao nmero total e frequncia de sesses para os diversos tipos de
massagem corporal, inclusive o Shiatsu. Na literatura, observou-se uma grande
variabilidade de protocolos para a massagem corporal na fibromialgia e para o
Shiatsu corporal em condies diversas91,92,93,117,118,119,120,121,122,123. A frequncia de
sesses aplicada com maior repetio foi a de duas vezes por semana. A durao do
tratamento variou de trs a 20 semanas, sem repeties entre os protocolos
analisados, mas o total de sesses observado com mais frequncia foi de 15 sesses.
Assim optou-se por realizar o Shiatsu duas vezes por semana, durante oito semanas
de tratamento, totalizando 16 sesses. Cada sesso durou aproximadamente 50
minutos. Abaixo, nos Quadros 3, 4, 5, 6 e 7, segue descrita uma sequncia bsica em
que os pontos e meridianos do corpo so abordados de modo geral, com o sujeito em
diferentes decbitos e posies. A presso foi aplicada por meio dos dedos ou mos,
com a maior intensidade possvel sem que o sujeito sentisse dor.

Decbito dorsal tempo de durao: 15 minutos


Regio do
Atividade
corpo
Face Aplicar presso bilateralmente com as pontas dos dedos sobre os pontos E 3,
ID 18, IG 20, E 1 e B 2. Aplicar presso bilateralmente com a ponta dos
polegares sobre o ponto TA 23.
Regio Aplicar presso ao longo de trs linhas longitudinais com a palma da mo,
Abdominal abrangendo os meridianos do E, BP, R, F e VC.
Membros Com o membro inferior contralateral semifletido nas articulaes do quadril e
38

inferiores do joelho e rodado lateralmente em quadril, aplicar presso na regio medial


(coxa e da coxa, ao longo de duas linhas longitudinais, com a palma da mo,
perna) abrangendo os meridianos do BP, R e F. Aplicar presso na regio medial da
perna, em uma linha longitudinal, com a polpa do polegar, ao longo do
meridiano do BP.
Com o membro inferior ipsilateral estendido, aplicar presso na regio lateral
da coxa com a palma da mo ao longo dos meridianos do E e VB. Aplicar
presso na regio da perna com a polpa do polegar ao longo do meridiano do
E.
Com o joelho fletido, aplicar presso com as polpas dos dedos ao longo do
meridiano do F.
Terminada esta parte, posicionar-se do lado contralateral do sujeito e repetir
esta parte da sequncia.
P Aplicar presso na regio dorsal, ao longo de uma linha longitudinal, com as
polpas dos dedos, abrangendo os meridianos do E, VB e F.
Aplicar presso ao redor do malolo lateral, com a polpa do dedo, sobre os
pontos VB 40, B 60 e B 62.
Aplicar presso ao redor do malolo medial, com a polpa do dedo, sobre os
pontos BP 5, R 6 e R 3.
Aplicar presso entre os metatarsos com a polpa do polegar sobre E 43, VB 42
e F 3.
Aplicar presso entre os dedos do p com a ponta do polegar sobre E 44, B
66, VB 43, F2 e F1.
Aplicar presso na planta do p com a polpa do polegar ao longo dos
meridianos do BP e R e sobre o ponto R 1.
Executar esta parte da sequncia em um p por vez.
Regio Com a cabea levemente rodada, aplicar presso na regio lateral do pescoo
cervical, que fica exposta, ao longo de duas linhas longitudinais, com a polpa do
cintura polegar, abrangendo pontos dos meridianos do IG, E e ID.
escapular Aplicar presso na regio lateral e superior do trax com as pontas dos dedos
e sobre os pontos P 1, P 2, E 13 e E 14.
membros
superiores Aplicar presso na axila com a ponta do polegar o ponto C 1.
Aplicar presso no brao com a polpa do polegar ao longo do meridiano do IG
e sobre o ponto C 2.
Aplicar presso no antebrao com a polpa do polegar sobre o ponto IG 10 e
ao longo dos meridianos do IG e TA.
Aplicar presso na mo com a ponta do polegar sobre IG 3 e IG 4.
Terminada esta parte, posicionar-se do lado contralateral do sujeito e repetir
esta parte da sequncia.
Quadro 3 Descrio da sequncia em decbito dorsal
39

Decbito lateral tempo de durao: 5 minutos em cada lado


Regio do
Atividade
corpo
Regio Aplicar presso ao longo da base do occipital com a polpa do polegar sobre os
cervical e pontos VG 16, B 10 e VB 20.
cintura Aplicar presso na regio lateral do pescoo, ao longo de duas linhas
escapular longitudinais, com a polpa do polegar, abrangendo pontos dos meridianos do
IG, E e ID.
Aplicar presso no trapzio com a polpa do polegar sobre VB 21.
Aplicar presso na parte inferior da borda medial da escpula com a polpa do
polegar ao longo do meridiano da B.
Membros Com o membro inferior superior semifletido em quadril e joelho, aplicar
inferiores presso na regio lateral da cintura plvica com a polpa do polegar sobre VB
29 e VB 30. Aplicar presso na regio lateral da coxa com a polpa do polegar
ao longo dos meridianos do E e VB. Aplicar presso na regio lateral da perna
com a polpa do polegar sobre os pontos VB 34 e VB 39.
Quadro 4 Descrio da sequncia em decbito lateral

Decbito ventral tempo de durao: 10 minutos


Regio do Atividade
corpo
Regio Aplicar presso leve com as pontas dos polegares sobre os processos
dorsal espinhosos da coluna vertebral ao longo do meridiano do VG.
Aplicar presso perpendicular com a polpa dos polegares ao longo das linhas
mediais do meridiano da B.
Aplicar presso no sentido inferior e medial ao longo das linhas laterais do
meridiano da B, desde a regio sacral at a base da regio cervical.
Aplicar presso com a polpa dos polegares sobre o ponto ID 13.
Regio de Aplicar presso na base do occipital com as polpas dos dedos sobre os pontos
cabea e VG 16, B 10 e VB 20.
pescoo Aplicar presso nas regies laterais do pescoo, uma por vez, ao longo de duas
linhas longitudinais, com a polpa do polegar, abrangendo pontos dos
meridianos do IG, E e ID.
Aplicar presso bilateralmente com a polpa do polegar sobre o ponto VB 21.
Aplicar presso com a polpa do polegar sobre VG 21.
Membros Aplicar presso na coxa, ao longo de trs linhas longitudinais, com a palma da
inferiores mo, abrangendo os meridianos da B e R.
Aplicar presso na perna ao longo dos meridianos da B e R com a palma da
mo.
Aplicar presso sobre o ponto B 57 com a polpa do polegar.
40

Terminada esta parte, posicionar-se do lado contralateral do sujeito e repetir


esta parte da sequncia.
Quadro 5 Descrio da sequncia em decbito ventral

Presso sustentada tempo de durao: 10 minutos


Atividade
Desbloquear pontos identificados com excesso de energia, aplicando presso sustentada
por dois minutos.
Abordar neste perodo no mximo cinco pontos, que sero escolhidos conforme a
gravidade, segundo o critrio de classificao da avaliao energtica do Shiatsu pelo
toque.
Quadro 6 Descrio da presso sustentada

Sedestao tempo de durao: 5 minutos


Regio do
Atividade
corpo
Regio de Aplicar presso na base do occipital com a ponta do polegar sobre os pontos
cabea e VG 16, B 10 e VB 20.
pescoo e Aplicar presso na regio lateral do pescoo, ao longo de duas linhas
membros longitudinais, com a polpa do polegar, abrangendo pontos dos meridianos do
superiores IG, E e ID.
Aplicar presso sobre os pontos C 2, IG 10, IG 3 e IG 4 com a ponta do polegar.
Terminada esta parte, posicionar-se do lado contralateral do sujeito e repetir
esta parte da sequncia.
Regio de Aplicar presso bilateralmente ao longo dos meridianos da B e VB com as
cabea pontas dos dedos.
Trapzio Aplicar presso bilateralmente sobre os pontos IG 16, ID 15 e VB 21 com as
pontas dos polegares.
Regio Realizar frico bilateralmente ao longo do meridiano da B com as palmas das
dorsal mos.
Realizar percusso em toda a regio de modo geral.
Quadro 7 Descrio da finalizao da sequncia em sedestao

Grupo Controle

Os sujeitos do GC receberam, no primeiro dia de avaliao, orientaes


educativas por meio de uma cartilha (Anexo J) e mantiveram a farmacoterapia
41

convencional, enquanto aguardavam o tratamento fisioteraputico. A cartilha


continha informaes acerca da fibromialgia, mudanas de estilo de vida e
exerccios. Aps o trmino do perodo de oito semanas de participao neste estudo,
os sujeitos foram introduzidos no tratamento de rotina do Servio de Fisioterapia do
Ambulatrio de Reumatologia do HC-FMUSP.

ANLISE DOS DADOS

Anlise estatstica

Todos os dados foram submetidos a uma anlise estatstica descritiva e


inferencial.

Na linha de base, as variveis demogrficas da amostra e as variveis-


resposta do estudo (EVA, limiar de dor dos TPs, IQSP, IDATE, Escala ABC e QIF)
foram usadas na comparao entre os grupos. Com relao frequncia em gnero e
renda mdia familiar, na comparao dos grupos, utilizou-se o teste exato de Fisher
e, para estado civil, o teste qui quadrado. Para as demais variveis, a normalidade e a
igualdade de varincias foram verificadas com os testes de Kolmogorov-Smirnov e
de Levene, respectivamente. No caso de normalidade, o teste t foi utilizado e, na falta
de normalidade, utilizou-es o teste no paramtrico da soma dos postos de Mann-
Whitney.

Quanto ao uso de medicamentos, os grupos foram comparados com o teste


qui quadrado, na linha de base, aps quatro e oito semanas.

Na anlise intragrupo, os valores obtidos na linha de base, aps quatro e oito


semanas para as variveis-resposta foram comparados com a anlise de varincia
(ANOVA) de um fator para medidas repetidas, para dados com distribuio normal e
mesma varincia. Sendo verificada diferena estatisticamente significante, utilizou-se
o mtodo de Holm-Sidak, como procedimento de comparaes mltiplas, para isolar
e verificar os conjuntos de dados estatisticamente diferenciados. Para dados fora da
normalidade ou com diferena significante entre varincias, foi utilizada a ANOVA
42

por postos de Friedman para medidas repetidas e o teste de Tukey, como


procedimento de comparaes mltiplas. Essa anlise foi feita para o nvel mdio de
energia dos cincos pontos mais graves observados na avaliao energtica somente
no GS.

Para lidar com as inconvenincias das diferentes escalas das variveis-


resposta e de a melhora ser representada pelo aumento em algumas delas e, em
outras, pela reduo do valor, foi feita uma padronizao dessas variveis a uma
escala similar, segundo estas frmulas:

(Y3 Y1) , caso o aumento do valor da varivel original represente uma


Y =
(Max Y1 ) melhora no paciente;

ou

(Y1 Y3) , caso a reduo do valor da varivel original represente uma


Y =
Y1 melhora no paciente.

em que:

Y: varivel-resposta transformada,

Y1: valor da varivel na linha de base,

Y3: valor da varivel aps 8 semanas,

Max: maior valor possvel da varivel-reposta na escala original ou maior medida


observada na amostra quando esse valor no determinado para o instrumento.

Nesse procedimento, as medidas obtidas no meio do tratamento foram


desconsideradas e as variveis transformadas representam a proporo de melhora de
cada paciente.

Para verificar a eficcia do tratamento com Shiatsu, utilizou-se a regresso


logstica, verificando-se a probalidade de um sujeito pertencer ao GS tendo em vista
seu desempenho nas variveis-resposta do estudo. A regresso logstica baseada na
seguinte funo:
43

p(x) = [exp(b0 + b1X1 + ... + bnXn) + 1]-1 , em que:

p(x): probabilidade do sujeito ter recebido Shiatsu,

Xi: varivel preditora do modelo (proporo de melhora da EVA, limiar de dor, IQSP
etc),

Exp{bi}: exponenciais dos coeficientes, que representam a razo de chances do


indivduo ter recebido Shiatsu quando aumentamos a varivei X i em uma unidade.

Para verificar quais variveis transfomadas so de fato influentes na definio


dos grupos, ajustou-se um modelo separado para cada uma delas, a partir desta
funo de regresso logstica simplificada:

p(x) = [exp(b0 + b1X) + 1]-1 , em que:

p(x): probabilidade do sujeito ter recebido Shiatsu,

X: varivel preditora do modelo (proporo de melhora da EVA, limiar de dor, IQSP


etc),

Exp{b1}: exponencial do coeficiente b1, que representa a razo de chances do


indivduo ter recebido Shiatsu quando aumentamos a varivei X em uma unidade.

Com o IQSP, IDATE, Escala ABC e QIF, os sujeitos de cada grupo foram
separados por categoria, segundo valores de corte baseados na literatura, verificando-
se diferenas entre os grupos e entre momentos de avaliao com o teste exato de
Fisher ou o teste qui quadrado, para tabelas com clulas com nmero de observaes
maiores do que cinco ou para tabelas de contingncia que no eram 2x2.

Verificou-se a existncia de correlaes entre a dor e as demais variveis-


resposta com a correlao produto momento de Pearson, sendo confirmada a
normalidade da distribuio dos dados e a constncia da varincia. Para dados sem
distribuio normal ou varincia constante, foi utilizada a correlao de postos de
44

Spearman. As correlaes foram caracterizadas segundo o resultado do coeficiente


de correlao (r) da seguinte forma: 0,5-1,0 forte; 0,3-0,5 moderada; 0,1-0,3 fraca124.

O nvel de significncia adotado foi de 5%. A anlise estatstica foi feita com
o programa SigmaStat 3.5 (Systat Software, Inc., Germany) and R-2.11.1 for
Windows (R Foundation, http://www.r-project.org).

Anlise de ganho absoluto e percentual relativo

O ganho absoluto foi calculado para cada grupo nas avaliaes intermediria
e final, como a mdia das diferenas de resultados da varivel na linha de base e aps
quatro semanas e na linha de base e aps oito semanas, respectivamente. O ganho
percentual relativo foi calculado aps quatro e oito semanas como a diferena entre a
mdia do ganho absoluto do GS e a mdia do ganho absoluto do GC, dividida pela
mdia dos resultados da varivel na linha de base de ambos os grupos 125.

ganho absoluto do GS ganho absoluto do GC


Ganho relativo =
Mdia da varivel na linha de base

Para a EVA, considerou-se clinicamente relevante um ganho absoluto de pelo


menos dois pontos ou um ganho percentual relativo de 30% 126. Para o escore total do
QIF, considerou-se relevante um ganho absoluto de 0,81 ou relativo de 14% e, para o
item rigidez, um ganho absoluto de 0,89 ou relativo de 13% 115. Como no h estudos
especficos de ganho mnimo clinicamente relevante para as demais variveis,
considerou-se o valor de 15%, segundo as diretrizes estabelecidas em 2001 pelo
Painel de Filadlfia para certas intervenes de reabilitao no tratamento de
lombalgia, cervicalgia, dor em joelho e ombro127.
45

RESULTADOS

O fluxo dos sujeitos durante cada estgio do ensaio clnico est ilustrado na
Figura 5.

Figura 5- Fluxograma do estudo


46

As caractersticas principais da amostra esto apresentadas na Tabela 1. Os


grupos foram similares em todos os tens, exceto com relao aos anos de estudo, em
que os sujeitos do GS tinham, em mdia, menos anos de estudo do que o GC.

Tabela 1 Caractersticas demogrficas e clnicas dos grupos Shiatsu e Controle

Grupo Shiatsu (n = 17) Grupo Controle (n = 17) p

Idade (anos), mediana (IIQ) 52,0 (42,5-54,3) 50,0 (45,5-55,5) 1,000

Gnero feminino, n (%) 17 (100,0) 16 (94,1) 1,000

Estudo (anos), mdia (DP) 7,5 (4,6) 10,5 (3,4) 0,042a

Estado Civil, n (%) 0,966

Solteiro 4 (23,5) 5 (29,4)

Casado 7 (41,2) 8 (47,1)

Divorciado 5 (29,4) 5 (29,4)

Vivo 1 (5,9) 2 (11,8)

Renda mdia familiar, n (%) 1,000

< 5 salrios mnimos 16 (94,1) 15 (88,2)

5 salrios mnimos 1 (5,9) 2 (11,8)

Medicamentos, n (%) 0,579

analgsico/antiinflamatrio 8 (47,1) 9 (52,9)

relaxante muscular 5 (29,4) 12 (70,6)

Sedat./ansiolt./ind. do sono 4 (23,5) 5 (29,4)

antidepressivo 8 (47,1) 15 (88,2)

outros 14 (82,4) 13 (76,5)


IIQ, intervalo interquartil; n, frequncia absoluta; DP, desvio padro; Sedat, sedativo; Ansiolt,
ansioltico; Ind, indutor. aDiferena estatisticamente significante.
47

O uso de medicamentos tambm foi comparado entre os grupos nas


avaliaes intermediria e final, no sendo observadas diferenas estatisticamente
significantes no padro de uso (p>0,05).

Na Tabela 2, observa-se que os grupos foram similares na linha de base para


todas as variveis-resposta (p>0,05).

Tabela 2 Mdia, desvio-padro e valor-p da anlise intergrupos das variveis-


resposta do estudo para os Grupos Shiatsu e Controle na linha de base.

Grupo Shiatsu (n = 17) Grupo Controle (n = 17) p

Mdia (DP) Mdia (DP)

EVA (0-10 cm) 7,2 (2,3) 6,4 (1,1) 0,228

Limiar de dor (kg/cm2) 0,8 (0,4) 0,8 (0,4) 0,628

IQSP (0-21) 12,0 (4,0) 11,9 (4,7) 0,969

A-ESTADO (20-80) 53,9 (8,4) 55,5 (11,2) 0,655

A-TRAO (20-80) 57,9 (9,4) 52,9 (11,6) 0,184

Escala ABC (0-100%) 42,0 (22,5) 55,4 (22,7) 0,093

QIF (0-100) 66,7 (18,8) 65,2 (16,1) 0,808


EVA: Escala Visual Analgica, IQSP: ndice de Qualidade de Sono de Pittsburgh, A-Estado:
Estado de ansiedade, A-Trao: Trao de ansiedade, Escala ABC: Escala de confiana no
equilbrio para atividades especficas, QIF: Questionrio de Impacto da Fibromialgia.
48

ANLISE INTRAGRUPO

Diferenas estatisticamente significantes foram observadas na EVA


(p<0,001) para o GS, mas no para o GC (p>0,05). Como apresentado no Grfico 1,
verificou-se que houve diferena significante entre as avaliaes inicial e
intermediria e entre a intermediria e a final, pelo procedimento de comparaes
mltiplas. A distribuio dos resultados de cada sujeito e o comportamento das
mdias de cada grupo em cada avaliao tambm esto representados nesse grfico.

a
Diferena estatisticamente significante entre o incio e aps 4 semanas
b
Diferena estatisticamente significante entre o incio e aps 8 semanas
Grfico 1 Grfico de pontos para Escala Visual Analgica da Dor
com indicao das mdias dos Grupos Shiatsu e Controle
49

O Grfico 2 mostra o aumento da mdia do limiar de dor para o GS


(p=0,013) e a reduo para o GC (p=0,002). Porm houve diferena estatisticamente
significante apenas entre as avaliaes inicial e intermediria para o GS, enquanto
para o GS houve diferena significante entre as avaliaes inicial e intermediria e
inicial e final.

a
Diferena estatisticamente significante entre o incio e aps 4 semanas
b
Diferena estatisticamente significante entre o incio e aps 8 semanas
Grfico 2 Grfico de pontos para Limiar de Dor com
indicao das mdias dos Grupos Shiatsu e Controle
50

No IQSP, houve diferena estatisticamente significante para o GS (p=0,001),


mas no para o GC (p>0,05). O Grfico 3 mostra que houve diferena entre as
avaliaes inicial e intermediria e entre a inicial e final.

a
Diferena estatisticamente significante entre o incio e aps 4 semanas
b
Diferena estatisticamente significante entre o incio e aps 8 semanas
Grfico 3 Grfico de pontos para ndice de Qualidade de Sono de
Pittsburgh com indicao das mdias dos Grupos Shiatsu e Controle
51

Para A-ESTADO, observou-se diferena significante para o GS (p=0,005),


mas no para o GC (p>0,05), porm essa diferena ocorreu somente entre as
avaliaes inicial e intermediria, no se mantendo at o final do tratamento. Esses
resultados podem ser observados no Grfico 4.

a
Diferena estatisticamente significante entre o incio e aps 4 semanas
Grfico 4 Grfico de pontos para a Escala de Ansiedade-Estado
com indicao das mdias dos Grupos Shiatsu e Controle
52

Em ambos os grupos, no se observaram diferenas estatisticamente


significantes para A-TRAO (p>0,05) (Grfico 5).

Grfico 5 Grfico de pontos para a Escala de Ansiedade-Trao


com indicao das mdias dos Grupos Shiatsu e Controle
53

Na Escala ABC, houve diferena significante entre as avaliaes para o GS


(p<0,001), mas no para o GC. O Grfico 6 mostra que as diferenas ocorreram entre
as avaliaes inicial e intermediria e entre a inicial e final.

a
Diferena estatisticamente significante entre o incio e aps 4 semanas
b
Diferena estatisticamente significante entre o incio e aps 8 semanas
Grfico 6 Grfico de pontos para Escala de Confiana no Equilbrio para
Atividades Especficas com indicao das mdias dos Grupos Shiatsu e Controle
54

No QIF, observaram-se entre as avaliaes diferenas significantes para o GS


(p < 0,001), mas no para o GC. O Grfico 7 mostra que as mdias do GS diminuem
em relao linha com diferena significante entre as avaliaes inicial e
intermediria e entre a inicial e final.

a
Diferena estatisticamente significante entre o incio e aps 4 semanas
b
Diferena estatisticamente significante entre o incio e aps 8 semanas
Grfico 7 Grfico de pontos para Questionrio de Impacto da
Fibromialgia com indicao das mdias dos Grupos Shiatsu e Controle
55

PROPORO DE MELHORA DAS VARIVEIS-RESPOSTA

O GS apresentou melhora em todos as variveis-resposta, destancando-se o


desempenho na EVA, IQSP, Escala ABC e QIF. O GC, por sua vez, apresentou piora
na maioria das variveis, exceto A-ESTADO e QIF, em que houve melhora de
pequena proporo (Grfico 8).

EVA: Escala Visual Analgica, IQSP: ndice de Qualidade de Sono de Pittsburgh, A-Estado:
Estado de ansiedade, A-Trao: Trao de ansiedade, Escala ABC: Escala de confiana no
equilbrio para atividades especficas, QIF: Questionrio de Impacto da Fibromialgia.
Grfico 8 Mdia da proporo de melhora das variveis-resposta para os Grupos
Shiatsu e Controle
56

Na Figura 6, a mdia da proporo de melhora do limiar de dor em cada TP


pode ser visualizada para GS e GC. Quinze dentre os 18 TPs apresentaram melhora
do limiar de dor no GS. Por outro lado, no GC, dez TPs apresentaram piora,
enquanto os outros oito ficaram inalterados.

PM: proporo de melhora do limiar de dor em mdia


Figura 6 Proporo de melhora do limiar de dor em mdia em cada tender point
para os Grupos Shiatsu e Controle
57

MODELO DE REGRESSO LOGSTICA

Sendo feito com grupo como resposta e o conjunto das variveis-resposta


transformadas do estudo como preditores, o modelo de regresso logstica
proporcionou uma tima funo preditora. Sua proporo de acertos, ou seja, a
proporo de sujeitos cuja probabilidade estimada indicou corretamente se recebeu
ou no tratamento com Shiatsu foi de 91%. Esses resultados esto ilustrados no
Grfico 9.

Grfico 9 Estimativa da probabilidade de ter recebido Shiatsu para cada sujeito


dado seu desempenho nas variveis-respostas do estudo por regresso logstica

Quando tratadas separadamente no modelo de regresso logstica, todas as


variveis-resposta do estudo, exceto A-ESTADO e A-TRAO, apresentaram-se
significantes como preditores na definio dos grupos. Os coeficientes so todos
positivos, o que indica que h maiores chances de ter recebido tratamento com
Shiatsu quando h melhora no sintoma. Os resultados obtidos por esse modelo
podem ser observados na Tabela 3.
58

Tabela 3 Mediana e intervalo de confiana de 95% da proporo de melhora das


variveis-resposta para os Grupos Shiatsu e Controle e dados do modelo de regresso
logstica ajustado, com uma varivel transformada como preditor por vez e grupo
como resposta
Proporo
Varivel GS (n=17) GC (n=17) de acertos
transformada Mediana [IC95%] Mediana [IC95%] b P do modelo

EVA 0,22 [0,05; 0,47] -0,07 [-0,20; 0,02] 2,84 0,043a 0,68

Limiar de dor 0,10 [ 0; 0,37] -0,15 [ -0,22; -0,04] 5,04 0,014a 0,79

IQSP 0,39 [0,18; 0,50] -0,13 [-0,20; 0,08] 3,90 0,006a 0,79

A-ESTADO 0,15 [0; 0,19] 0,05 [-0,04; 0,18] 1,87 0,355 0,56

A-TRAO 0,05 [-0,02; 0,17] -0,06 [-0,16; 0,07] 4,23 0,063 0,65

Escala ABC 0,35 [0,05; 0,57] -0,09 [-0,20; 0,05] 2,35 0,026a 0,74

QIF 0,26 [0,09; 0,51] 0,05 [-0,09; 0,09] 4,36 0,016a 0,74

GS, Grupo Shiatsu; GC, Grupo Controle; IC, Intervalo de confiana; EVA, Escala Visual
Analgica; IQSP, ndice de Qualidade de Sono de Pittsburgh; A-ESTADO, estado de
ansiedade; A-TRAO, trao de ansiedade; Escala ABC, escala de confiana no equilbrio para
atividades especficas; QIF, Questionrio de Impacto da Fibromialgia. aDiferena
estatisticamente significante de b em relao a zero.

ANLISE DE GANHO ABSOLUTO E PERCENTUAL RELATIVO

Na Tabela 4, esto apresentados os resultados da anlise de ganho para todas


as variveis-resposta do estudo. Em termos absolutos, observou-se que o ganho do
GS para EVA e QIF, aps quatro e oito semanas, foi clinicamente relevante,
diferentemente do ganho do GC. Para as demais variveis, ainda no h um
parmetro mnimo bem estabelecido para ganho absoluto relevante. O sinal negativo
no ganho de algumas variveis do GC indica que houve uma piora ao invs de
melhora no valor. O ganho percentual relativo obtido com o Shiatsu foi considerado
59

clinicamente relevante nas avaliaes intermediria e final para todas as variveis,


exceto IDATE.

Tabela 4 Ganho absoluto dos Grupos Shiatsu e Controle e ganho percentual


relativo do Shiatsu aps quatro e oito semanas

Ganho absoluto Ganho relativo


Grupo Shiatsu Grupo Controle (%)

Variveis 4 sem 8 sem 4 sem 8 sem 4 sem 8 sem

EVA (0-10cm) 2,51a 2,04 a -0,84 -0,71 49,5a 40,6a

Limiar de dor (kg/cm2) 0,46 0,38 -0,15 -0,24 74,91a 76,36a

IQSP (0-21) 2,35 3,94 0,29 -0,18 17,2a 34,4a

A-ESTADO (20-80) 6,82 5,94 0 3,41 12,5 4,6

A-TRAO (20-80) 4,08 4,79 -3,12 -2,53 13,0 13,2

Escala ABC (0-100%) 12,21 19,52 -3,86 -1,98 33,0a 44,2a

QIF (0-10) 1,53a 1,85a -0,15 0,38 25,4a 22,3a

Sem, semanas; EVA, Escala Visual Analgica; IQSP, ndice de Qualidade de Sono de
Pittsburgh; A-ESTADO, estado de ansiedade; A-TRAO, trao de ansiedade; Escala ABC,
escala de confiana no equilbrio para atividades especficas; QIF, Questionrio de Impacto
da Fibromialgia. aGanho clinicamente relevante.
60

MUDANAS NA FREQUNCIA DOS SUJEITOS AO LONGO DO ESTUDO

As mudanas de distribuio de sujeitos com boa e m qualidade do sono em


GS e GC, ao longo do perodo de estudo, esto apresentadas na Figura 7. Ao trmino
do tratamento com Shiatsu, houve um aumento do nmero de sujeitos com boa
qualidade de sono, com diferena estatisticamente significante observada entre as
avaliaes inicial e final (p=0,039). No houve diferenas significantes entre as
avaliaes para o GC ou entre os grupos (p>0,05).

Figura 7 Frequncia de sujeitos com boa e m qualidade de sono nos Grupos


Shiatsu e Controle nas avaliaes inicial, intermediria e final
61

Na Figura 8, possvel observar a distribuio de sujeitos com baixa e alta


ansiedade em GS e GC, ao longo do perodo de estudo, para A-ESTADO. No foram
observadas alteraes estatisticamente significantes entre os grupos ou entre as
avaliaes (p>0,05).

Figura 8 - Frequncia de sujeitos com baixa e alta ansiedade nos Grupos Shiatsu e
Controle nas avaliaes inicial, intermediria e final para A-ESTADO
62

A distribuio dos sujeitos sem e com risco de queda em GS e GC, ao longo


do estudo, pode ser observada na Figura 9. Houve uma tendncia ao aumento do
nmero de sujeitos sem risco de queda aps oito semanas em comparao com a
linha de base (p=0,057). Nas demais comparaes entre grupos ou entre avaliaes,
no foram observadas alteraes estatisticamente significantes (p>0,05).

Figura 9 - Frequncia de sujeitos com e sem risco de queda nos Grupos Shiatsu e
Controle nas avaliaes inicial, intermediria e final
63

A Figura 10 mostra as alteraes de distribuio de sujeitos com


comprometimento leve, moderado e severo da QVRS em GS e GC, ao longo do
perodo de estudo, para o QIF. Ao trmino do tratamento com Shiatsu, houve uma
reduo do nmero de sujeitos com compromentimento severo, redistribudos
principalmente na categoria de comprometimento leve e tambm na de moderado,
com diferena estatisticamente significante observada entre as avaliaes inicial e
final (p=0,032). No houve diferenas significantes entre as avaliaes para o GC ou
entre os grupos (p>0,05).

Figura 10 - Frequncia de sujeitos com com comprometimento leve, moderado e


severo da qualidade de vida relacionada sade nos Grupos Shiatsu e Controle nas
avaliaes inicial, intermediria e final
64

CORRELAES DA DOR COM AS VARIVEIS-RESPOSTA

Os resultados da anlise de correlaes da EVA com as variveis-resposta


esto apresentados na Tabela 5.

Tabela 5 Dados da anlise de correlaes da dor com as variveis-resposta

Varivel-resposta P R Tipo de correlao

IQSP <0,001 0,472 Moderada positiva

A-ESTADO <0,001 0,355 Moderada positiva

A-TRAO 0,094 0,167 ________________

Escala ABC <0,001 -0,381 Moderada negativa

QIF <0,001 0,679 Forte positiva


EVA, Escala Visual Analgica; IQSP, ndice de Qualidade de Sono de Pittsburgh; A-ESTADO,
estado de ansiedade; A-TRAO, trao de ansiedade; Escala ABC, escala de confiana no
equilbrio para atividades especficas; QIF, Questionrio de Impacto da Fibromialgia.
65

AVALIAO ENERGTICA DO SHIATSU

A Tabela 6 apresenta os dez pontos de acupuntura mais graves que se


repetiram com maior frequncia no GS ao longo das 16 sesses de Shiatsu.

Tabela 6 Dez pontos de acupuntura mais graves e


frequentes no Grupo Shiatsu nas 16 sesses de tratamento
Grupo Shiatsu
Pontos de acupuntura n(%)

VB 21 D 143 (10,5)

VB 21 E 121 (8,9)

B 57 D 108 (7,9)

B 57 E 104 (7,7)

ID 13 D 73 (5,4)

IG 10 D 66 (4,9)

IG 10 E 49 (3,6)

ID 13 E 45 (3,3)

BP 7 E 32 (2,4)

VB 30 E 31 (2,3)

Outros 588 (43,2)

Total 1360 (100)

VB, vescula biliar; B, bexiga; ID, intestino delgado; IG, intestino


grosso; BP, bao-pncreas; D, direito; E, esquerdo.
Total = 5 pontos x 16 sesses x 17 sujeitos.

O nvel mdio de energia dos cinco pontos da MTC mais graves para cada
sujeito e para GS ao longo das avaliaes pode ser observado na Tabela 7. Houve
diferena estatisticamente significante entre as avaliaes (p<0,001), sendo
66

observada reduo de energia, pelo procedimento de comparaes mltiplas, entre as


avaliaes inicial e intermediria e inicial e final.

Tabela 7 Nvel mdio de energia dos cinco pontos da MTC mais


graves para o Grupo Shiatsu nas avaliaes inicial, intermediria e final

Sujeito Incio Aps 4 semanas Aps 8 semanas

1 2 2 2

2 2 1,6 1,8

3 2,4 2,4 1,4

4 2 1,8 1

5 2,2 1,6 2

6 3 2,2 2

7 2,2 2 1,4

8 2,6 2 2

9 2,8 1,8 1,6

10 3 2 2,6

11 2 1,6 2

12 1,4 1,4 1,4

13 3,4 2 2

14 2 2 2

15 2 2 2

16 2 1,2 1,2

17 3 2 2

Mdia (DP) 2,35 (0,53) 1,85 (0,30) 1,75 (0,38)


DP, Desvio padro.
67

NVEL DE SATISFAO

Aps o tratamento, cinco sujeitos de GS referiram estar muito satisfeitos, 11


referiram estar satisfeitos e apenas um sujeito afirmou no estar nem satisfeito, nem
insatisfeito com o tratamento. Nenhum participante afirmou estar insatisfeito ou
muito insatisfeito. Esses resultados esto ilustrados no Grfico 10.

Grfico 10 Frequncia de sujeitos do Grupo Shiatsu de acordo com o nvel de


satisfao com o tratamento
68

DISCUSSO

O objetivo principal deste estudo foi avaliar o efeito do Shiatsu na dor,


qualidade de sono, ansiedade, nvel de confiana no equilbrio e QVRS de indivduos
com fibromialgia. Os dados indicam que o Shiatsu eficaz para melhorar a dor,
promover o aumento do limiar de dor, melhorar a qualidade de sono, aumentar o
nvel de confiana no equilbrio e melhorar a QVRS. Praticamente, no houve
alteraes na ansiedade ao final do tratamento.

DOR

O Shiatsu reduziu a intensidade de dor dos sujeitos logo aps as primeiras


quatro semanas de tratamento, com diferena estatisticamente significante entre GS e
GC e ganho percentual relativo considerado clinicamente relevante. Da quarta
semana ao final do tratamento, no houve um incremento, mas uma manuteno do
efeito do Shiatsu, no se constatando diferena significante entre as avaliaes
intermediria e final do GS.

Na MTC, a dor um dos sinais do excesso da energia vital em pontos do


meridiano em que o fluxo energtico foi bloqueado44,94. A melhora da dor observada
neste estudo com o Shiatsu pode ser atribuda ao desbloqueio do fluxo da energia
vital pela estimulao por presso dos meridianos e seus respectivos pontos,
auxiliando a restaurar o equilbrio energtico, segundo os princpios da acupuntura38.
Existem evidncias do envolvimento de mecanismos neurais, como a teoria das
comportas, e liberao de opiides endgenos com a tcnica da acupresso48,54,
podendo-se sugerir que o Shiatsu produza analgesia pelos mesmos mecanismos, por
incorporar a acupresso.

Do ponto de vista da medicina ocidental, a reduo da dor observada neste


estudo pode ser atribuda aos efeitos produzidos pelas massagens em geral, j bem
conhecidos na literatura: reduo da tenso muscular, aumento da circulao
69

favorecendo a remoo de produtos txicos do metabolismo e liberao de


analgsicos naturais, como a serotonina 55.

Robinson e colaboradores (2011), em reviso sistemtica sobre acupresso,


concluram que a evidncia para analgesia consistente e positiva no geral. A partir
de estudos experimentais bem delineados, observaram que a acupresso mais eficaz
para analgesia do que o controle sem tratamento ou com tratamento placebo,
especificamente na dismenorria, dor de parto e dor lombar34.

Alm da melhora da intensidade de dor, o Shiatsu promoveu tambm o


aumento do limiar de dor aps quatro semanas de tratamento, mantendo essa melhora
at o final. Vale observar que o ganho relativo obtido para essa varivel-resposta foi
alto (cerca de 75%) no somente pelo aumento do limiar de dor no GS, mas tambm
pela piora do limiar observada no GC. Esses benefcios podem estar associados com
os efeitos analgsicos dessa tcnica de massagem, mencionados anteriormente.
Adicionalmente, Jeschonneck e colaboradores (2000) observaram uma
vasoconstrio que ocorre na pele sobre os TPs, sugerindo que a fisiopatologia
desses pontos dolorosos esteja relacionado com uma hipxia local 128. Dessa forma, a
melhora do limiar de dor pode tambm ser atribudo ao aumento da circulao local,
permitindo que mais oxignio e nutrientes alcancem os tecidos 55. Estudos sobre
massoterapia na fibromialgia demonstraram redues no nmero de TPs
positivos117,120,122 e aumento do limiar de dor118.

Esses achados so especialmente importantes, uma vez que a terapia


cognitivo-comportamental e o exerccio aerbico, terapias no farmacolgicas mais
recomendadas para a fibromialgia pela base forte de evidncias23, no apresentam
evidncias consistentes de efeitos sobre a intensidade de dor ou TPs. O treino de
fora apresenta evidncia limitada de benefcios na dor e TPs e o alongamento no
possui evidncia suficiente125,129. Assim, pode-se recomendar o Shiatsu na prtica
clnica para a analgesia na fibromialgia.
70

QUALIDADE DO SONO

No presente estudo, observou-se que a qualidade de sono estava muito


comprometida para ambos os grupos na linha de base, com um escore total maior do
que dez em mdia. Osorio e colaboradores (2006), ao caracterizar e quantificar a
qualidade de sono de pacientes com fibromialgia com o IQSP, observaram valores
similares100. No GS, cerca de 95% dos sujeitos foi includo na categoria m
qualidade de sono e, no GC, quase 90%. Existem diversas hipteses acerca dos
mecanismos que causam a m qualidade de sono na fibromialgia. Dentre elas, pode-
se considerar o desequilbrio do fluxo da energia vital envolvendo meridianos, tais
como VG, VB, B, C, BP e R81,130. H tambm evidncias que indicam que a
estimulao nociceptiva tem um efeito adverso no ciclo viglia/sono e que a
deficincia de serotonina produz insnia em animais e humanos e nveis aumentados
de substncia P provocam distrbios do sono em animais131.

Com o Shiatsu, obteve-se uma melhora da qualidade do sono estatisticamente


significante e clinicamente relevante. O ganho percentual relativo e a mudana na
distribuio dos sujeitos com boa e m qualidade de sono fornecem indcios de que a
qualidade de sono aumenta progressivamente ao longo das oito semanas de
tratamento. O reequilbrio energtico obtido com a estimulao por presso dos
meridianos e pontos pode ter contribudo para a melhora da qualidade de sono. A
reduo da estimulao nociceptiva observada com o Shiatsu e os efeitos das
massagens no geral de liberao de serotonina55 e reduo da substncia P122 tambm
podem ser responsveis por essa melhora.

Em dois estudos sobre massoterapia na fibromialgia, efeitos positivos na


qualidade do sono foram observados aps o tratamento122,132. Em reviso sistemtica,
Robinson e colaboradores (2011) chegaram concluso que a evidncia de melhora
do sono para a acupresso consistente, tendo em vista os resultados de ensaios
clnicos de boa qualidade em amostras de idosos institucionalizados. A maioria dos
estudos comparou e observou que a acupresso foi superior simulao de
acupresso, fornecendo evidncias que sustentam a hiptese de que a tcnica produz
71

efeitos especficos no sono, do ponto de vista da MTC, e no se limita aos efeitos das
massagens no geral34.

No h evidncias de que a terapia cognitivo-comportamental e os exerccios


(exerccios aerbicos, fortalecimento ou alongamento) tenham efeitos significantes
sobre o sono125,129. O uso do Shiatsu na prtica clnica com o intuito de melhorar a
qualidade de sono dos pacientes com fibromialgia recomendado.

ANSIEDADE

Neste ensaio clnico, ambos os grupos apresentaram ndices elevados de


ansiedade na linha de base. Resultados similares foram observados por Pagano e
colaboradores, que comparou sujeitos com e sem fibromialgia e verificou que o
grupo com a sndrome apresentava ansiedade, tanto estado, quanto trao,
significantemente maior133.

O estado de ansiedade reflete um estado emocional transitrio com


sentimentos subjetivos de tenso que podem variar de intensidade ao longo do
tempo. Por outro lado, o trao de ansiedade refere-se disposio do indivduo de
responder ao estresse com ansiedade e sua tendncia a perceber uma quantidade
maior de situaes como ameaadoras134. Assim, neste estudo, a expectativa era uma
melhora do estado, e no do trao, de ansiedade com o Shiatsu, tendo em vista seu
potencial para o restabelecimento do equilbrio energtico44,94 e, como uma tcnica
de massagem, para a reduo da ansiedade em associao com a diminuio dos
nveis do cortisol e o aumento dos nveis de serotonina 55,132.

Entretanto, os efeitos do Shiatsu sobre a ansiedade foram pouco evidentes.


No houve diferenas estatisticamente significantes ou clinicamente relevantes para
o trao de ansiedade, indicando que o Shiatsu no interfere nesse aspecto, conforme
o esperado. Para a ansiedade quanto estado, observou-se apenas reduo
estatisticamente significante da ansiedade na avaliao intermediria em relao
linha de base, porm essa diferena no se manteve at o fim do tratamento.
72

Sugere-se que a melhora momentnea no estado de ansiedade do GS seja


resultado de efeito placebo, tendo em vista que esse efeito no geral ocorre com mais
frequncia em pacientes ansiosos. A literatura sugere que uma diversidade de fatores
pode contribuir para o efeito placebo: personalidade do terapeuta (empatia,
compaixo), caractersticas pessoais do paciente (expectativas, sugestionabilidade,
gnero), vnculo terapeuta/paciente, forma de tratamento (frequncia de visitas) e
caractersticas da doena (tipo, severidade dos sintomas, durao) 135,136. Esse efeito
pode no ter sido observado GC, porque os sujeitos eram atendidos somente nos dias
de avaliao, com um intervalo considervel entre as sesses.

No h pesquisas que mostram os efeitos do Shiatsu na ansiedade em


fibromilgicos, mas alguns estudos mostram benefcios da tcnica sobre essa varivel
em outras condies. Em estudo com lombalgia, utilizou-se tambm o IDATE para
avaliar a ansiedade e observou-se melhora do estado de ansiedade, mas sem alterao
no trao de personalidade91. Em uma pesquisa com esquizofrnicos, observou-se
reduo da ansiedade, avaliada com a Escala de Ansiedade de Hamilton 92. Em
pesquisa com pacientes submetidos quimioterapia, somente a escala A-ESTADO
foi utilizada para avaliar a ansiedade, observando-se uma reduo significante137.
Deve-se salientar contudo que esses estudos apresentam problemas srios de
delineamento, anlise ou relato e vises importantes que podem invalidar os
resultados, no sendo possvel extrair concluses confiveis a respeito da ansiedade
com a base atual de evidncias34.

Para as massagens no geral em diversos estudos, inclusive na fibromialgia,


observou-se efeitos de reduo da ansiedade. Possivelmente, no presente estudo,
alteraes do estado de ansiedade no foram observadas, porque a reavaliao da
varivel foi feita alguns dias depois da oitava e ltima sesses de tratamento,
enquanto a maioria dos estudos com fibromialgia reavaliou a ansiedade
imediatamente aps a massoterapia 55,138. Em estudo de Agarwal et al (2005) sobre
acupresso, observou-se, imediatamente aps o tratamento, diminuio da ansiedade
pr-operatria, que retornou aos valores de linha de base meia hora depois 139.

A pesquisa com outras formas de tratamento, como terapia cognitivo-


comportamental e exerccios, apresenta evidncias limitadas acerca da ansiedade,
sendo investigada na minoria dos estudos125,129.
73

NVEL DE CONFIANA NO EQUILBRIO

O controle postural uma habilidade motora complexa baseada na interao


de processos sensrio-motores dinmicos. Seus dois principais objetivos funcionais
so a orientao e equilbrio posturais. A orientao postural envolve o controle ativo
do alinhamento e tnus corporal com relao gravidade, superfcie de suporte,
ambiente visual e referncias internas. A orientao espacial no controle postural
baseia-se na interpretao de informaes sensoriais convergentes dos sistemas
somatossensorial, vestibular e visual. O equilbrio postural envolve a coordenao de
estratgias sensrio-motoras para estabilizar o centro de massa do corpo durante
distrbios na estabilidade postural iniciados pelo prprio indivduo ou desencadeados
externamente. O comprometimento dos diferentes sistemas que participam do
controle postural resulta em diferentes tipos especficos de instabilidade 140.

A dor musculoesqueltica, principalmente dor generalizada, um fator de


risco substancial para quedas em mulheres idosas. Considerou-se que a dor crnica,
sendo uma tarefa que demanda ateno, consumiria recursos de ateno,
interferindo na habilidade de manter o controle postural. Outra explicao seria que a
inibio muscular reflexa devido dor crnica comprometeria as reaes de proteo
frente a instabilidades141,142. H indcios de que a dor, no sentido de proteger os
msculos doloridos, interfere na atividade e coordenao muscular em circunstncias
estticas e dinmicas, podendo comprometer tambm o controle postural. Foram
observadas, na contrao esttica, reduo da contrao voluntria mxima e da
resistncia muscular e, em contraes dinmicas, reduo da atividade
eletromiogrfica de msculos agonistas e aumento de antagonistas, uma provvel
adaptao funcional para limitar os movimentos143.

Em uma reviso de 16 estudos, os fatores de risco mais importantes para


quedas em idosos foram a fraqueza muscular, decorrente principalmente de doena
ou inatividade, e os distrbios de equilbrio e marcha 144. Outros estudos mostram
mais evidncias da contribuio da fora e poder muscular estabilidade postural em
idosos145. Quanto aos distrbios da marcha, diversos componentes biomecnicos
podem estar comprometidos, dentre eles: amplitude de movimento das articulaes
74

especialmente em membros inferiores, sincronizao da ao muscular, intensidade


da ao muscular, funo sensorial, inclusive viso, sistema vestibular e
propriocepo. Fatores de risco adicionais para queda identificados incluem dficits
visuais, limitao de mobilidade, distrbios cognitivos e reduo de
144
funcionalidade . Autores de uma outra reviso sistemtica constataram que o
principal grupo de medicamentos associados com o risco aumentado de quedas em
idosos so os psicotrpicos (benzodiazepnicos, antidepressivos e antipsicticos) 146.

Na fibromialgia, comumente os pacientes apresentam fatores dentre os


mencionados acima, que podem aumentar seu risco de queda: dor generalizada4,
distrbios no processamento da dor e informaes alteradas do sistema
somatossensorial147, dficits cognitivos, rigidez2, fraqueza muscular148 e uso de
psicotrpicos149,150.

De fato, Bennett e colaboradores (2007) observaram, em pessoas com


fibromialgia, que os distrbios de equilbrio foram um dos dez sintomas mais
debilitantes relatados, com uma prevalncia de 45%151. Em outro estudo, Katz e
colaboradores (2007) constataram que 68% dos fibromilgicos relataram ter
distrbios do equilbrio152. Com relao frequncia de quedas, em um estudo
prospectivo, 88 mulheres com fibromialgia reportaram 37 quedas e 193 quase
quedas ao longo de seis meses153. Pesquisas recentes tm apresentado evidncias
de instabilidade postural em indivduos com fibromialgia, avaliados com testes
objetivos de controle postural, e sua associao com o conjunto de sintomas da
fibromialgia147,154,155.

A Escala ABC correlaciona-se em grau moderado a forte com testes objetivos


de controle postural, indicando que os sujeitos subjetivamente tm conscincia de
seus dficits de equilbrio154,155. Jones e colaboradores (2009) observaram escores da
Escala ABC de 73,23 em mdia, menores nos sujeitos com fibromialgia em
comparao com um grupo controle saudvel 155. Russek e Fulk (2009) obtiveram
uma mdia de 70,1 em uma amostra de fibromilgicos154. No presente estudo, tanto
no GS quanto no GC, as mdias dos escores obtidos com a escala ABC foram
menores do que as observadas nos estudos citados anteriormente, abaixo do valor de
corte de 67% para classificar pessoas sem e com risco de quedas, indicando que os
75

sujeitos tm baixa confiana no equilbrio, dficits de controle postural e um risco de


queda substancial.

Considerou-se a hiptese de que o Shiatsu pudesse melhorar o controle


postural e consequentemente a confiana no equilbrio, avaliada com a escala ABC,
por seus efeitos em potencial de melhora da dor e demais sintomas da sndrome da
fibromialgia, reduo de tenso muscular, relaxamento do corpo e diminuio no uso
de medicamentos. Existe tambm a teoria ainda pouco estudada de que o toque tem
efeitos teraputicos benficos de reorganizao dos mapas somatotpicos, pela
estimulao do sistema somatossensorial. um efeito especialmente relevante em
casos de dor crnica, para os quais h evidncias de associao com alteraes nas
representaes do crtex somatossensorial primrio (mudanas no tamanha das reas
de ativao, fragmentao dos mapas, mudanas na quantidade de atividade
neural)156.

De fato, no presente estudo, observou-se melhora da confiana no equilbrio


com o Shiatsu com significncia estatstica e relevncia clnica. Alm disso, aps as
oito semanas de tratamento, na distribuio dos sujeitos sem e com risco de queda
substancial, houve um aumento de nmero na categoria sem risco de queda com uma
tendncia significncia estatstica. No possvel afirmar se a totalidade da
melhora foi obtida aps quatro ou oito semanas de tratamento, uma vez que no se
observou diferena significante entre as avaliaes intermediria e final na anlise
intragrupo, embora o ganho relativo do Shiatsu obtido na oitava semana tenha sido
maior do que o obtido na quarta.

Essa melhora da confiana no equilbrio no pode ser atribuda reduo no


uso de medicamentos, uma vez que no houve diferenas estatisticamente
significantes no padro de uso entre as avaliaes inicial, intermediria e final. Deve-
se contudo observar que no se acompanhou em detalhes a dosagem de cada
medicamento.

O maior nvel de confiana no equilbrio dos sujeitos com fibromialgia indica


melhor equilbrio e menor risco de quedas. Com a reduo do medo de queda, os
sujeitos tornam-se mais ativos na vida diria, ajudando a solucionar dois problemas
76

associados inatividade: (1) atrofia muscular com maior prejuzo no controle


postural111; (2) menor aptido fsica com aumento da intensidade da dor 157.

QUALIDADE DE VIDA RELACIONADA SADE (QVRS)

Diversos fatores tm contribudo para o aumento da importncia de incluir


nas avaliaes de sade a mensurao da qualidade de vida. Atualmente, h uma
tendncia a definir a eficcia de procedimentos em termos de desfechos, das quais as
medidas laboratoriais, embora precisas, esto perdendo espao por serem menos
relevantes clinicamente. Alm disso, os padres de doena esto mudando. H 70
anos, as doenas agudas eram responsveis por uma mortalidade alta na populao
mundial e eram o principal alvo dos profissionais de sade na prtica clnica e na
pesquisa. Contudo, na atualidade, a populao tem envelhecido, ultrapassando as
barreiras das doenas agudas e acumulando doenas crnicas. Consequentemente, os
profissionais de sade lidam cada vez mais com esse tipo de doena, em que a
reverso do estado clnico rara e a cura no uma possibilidade. Nessas
circunstncias, a atuao do profissional visa interromper ou desacelerar a perda de
funo e melhorar a capacidade do indivduo de viver com a doena crnica. A
medida da qualidade de vida permite avaliar a resposta ao tratamento e acompanhar a
evoluo do indivduo nesse sentido. Adicionalmente, permite compreender melhor
os pontos de vista e preferncias do paciente e sua famlia, elementos esses que tm
sido cada vez mais valorizados no cuidado sade. Promove-se nos dias atuais que
os servios de sade desenvolvam caractersticas humanistas, estabelecendo o bem-
estar do paciente como seu principal alvo158,159.

Qualidade de vida pode ser definida como a percepo do indivduo quanto


sua posio na vida no contexto da cultura e sistema de valores em que vive e em
relao a seus objetivos, expectativas, padres e preocupaes 159. Esse conceito mais
amplo de qualidade de vida inclui uma variedade de condies que influem na
percepo do indivduo, incluindo o estado de sade e intervenes mdicas. O
termo qualidade de vida relacionada sade (QVRS) foca mais no impacto de um
estado de sade percebido pelo indivduo no seu potencial de viver uma vida plena
77

subjetivamente160. Foram desenvolvidos diversos instrumentos de avaliao de


QVRS genricos e especficos, refletindo o aumento da pesquisa desse desfecho em
doenas crnicas161.

A equipe de tratamento da fibromialgia da Universidade de Sade e Cincia


do Oregon comeou a desenvolver um instrumento de avaliao da QVRS especfico
para indivduos com fibromialgia, reunindo tpicos obtidos em observaes clnicas,
instrumentos de avaliao do estado de sade e relatos de pacientes. No passado,
raramente indivduos com fibromialgia ou outras doenas crnicas eram consultados
acerca dos tipos de resultados que eram mais importantes para eles. Em funo da
nfase nos processos da doena, os profissionais da sade consideravam que tinham
um melhor conhecimento de quais resultados deveriam ser mensurados. Felizmente,
houve uma mudana e hoje ateno dada s preferncias dos pacientes.
Frequentemente, indivduos com fibromialgia relatam que valorizam estar livres de
dor, ansiedade e depresso, ter mais energia e capacidade para realizar atividades,
como trabalho, cuidado com a famlia, dentre outras. A partir disso, desenvolveu-se o
QIF162.

No presente estudo, observou-se que cerca de 70% dos sujeitos da amostra


apresentaram um comprometimento severo da QVRS, avaliada pelo QIF. Um estudo
transversal acerca de questes relacionadas qualidade de vida em portadores de
fibromialgia obtiveram resultados preocupantes. Com relao a relacionamento
pessoal, cerca de 94% dos indivduos separados ou divorciados atriburam a
separao ou divrcio fibromialgia. Quanto carreira profissional, cerca de 57%
dos que deixaram de trabalhar depois de desenvolver a fibromialgia afirmaram ter de
se demitido do trabalho por causa da sndrome. Dos que permaneceram trabalhando,
59,4% tiveram de diminuir a carga de trabalho. Com relao ao estado mental de
sade, aproximadamente 82% experienciaram depresso aps o incio da
fibromialgia, dos quais 37,4% pensaram em suicdio. Quanto ao apoio social, apenas
1,5% dos entrevistados sentiam que as pessoas compreendiam quo debilitante a
fibromialgia. Muitos usam estratgias positivas para lidar com os sintomas na vida
diria, tais como conversar com um amigo ou familiar, orar, exercitar-se, envolver-se
com hobbies, praticar tcnicas de relaxamento, conversar com um profissional e
meditar. Contudo uma parte utiliza estratgias negativas: 4,1% tomam bebidas
78

alcolicas e 33,8% usam medicamentos no prescritos. A baixa qualidade de vida


um achado comum nesses pacientes e um item fundamental a ser abordado pelo
profissional de sade no tratamento da fibromialgia 163.

Assim sendo, um resultado importante do presente estudo a melhora


estatisticamente significante e clinicamente relevante na QVRS dos sujeitos
submetidos ao tratamento com o Shiatsu, reduzindo significantemente aps oito
semanas o nmero de sujeitos com comprometimento severo, redistribuindo-os nas
categorias de comprometimento leve e moderado de QVRS.

Os efeitos da terapia cognitivo-comportamental sobre a QVRS avaliada pelo


QIF ainda so desconhecidos. Poucos estudos tm aplicado o QIF e parte deles no
reporta os resultados adequadamente. Dessa forma, no possvel reunir evidncias
para concluir acerca desse assunto129. Com base em uma metanlise, pode-se afirmar
que o exerccio aerbico possui evidncia moderada de efeitos positivos mdios com
relevncia clnica sobre a QVRS, enquanto o fortalecimento possui evidncia
limitada de efeitos positivos grandes com relevncia clnica. Exerccios de
flexibilidade ainda no tm evidncias suficientes 125. Embora os exerccios aerbicos
e de fortalecimento tenham o potencial de melhorar a QVRS de pacientes com
fibromialgia, pode-se ainda dar preferncia ao Shiatsu por ser eficaz no s na
melhora dessa varivel-resposta, mas tambm da dor, qualidade do sono e confiana
no equilbrio, para as quais no se demonstrou que os exerccios tenham efeitos
positivos. Sugere-se , na prtica clnica, que os exerccios sejam usados em
associao com o Shiatsu, especialmente no que diz respeito a orientaes para
realizao em domiclio.

CORRELAES ENTRE A DOR E AS VARIVEIS-RESPOSTA

A dor est correlacionada com o sono, o estado de ansiedade, a confiana no


equilbrio e a QVRS. Por um lado, a dor pode causar a piora dessas variveis-
resposta. Evidncias indicam que a estimulao nociceptiva tem um efeito adverso
no ciclo viglia/sono131. A dor tambm pode comprometer o controle postural e
consequentemente a confiana no equilbrio, por uma srie de mecanismos j
79

discutidos anteriormente141,142,143. a causa mais frequente de sofrimento e disfuno


que afetam severamente a qualidade de vida de milhes de seres humanos, inclusive
pacientes com fibromialgia168. Alm disso, h evidncias de que a dor aumenta o
impacto na QVRS pela piora dos demais sintomas da fibromialgia de um modo geral,
no diretamente, mas por afetar negativamente a qualidade do sono 131. De fato,
estudo de Mir e colaboradores (2011) constatou que a qualidade do sono um
mediador entre a dor e outros sintomas da fibromialgia 169. A ansiedade a nica
varivel que apresentou indcios neste estudo de no ser influenciada pela dor, uma
vez que a melhora da dor no foi acompanhada da melhora da ansiedade.

Por outro lado, a piora da ansiedade, sono e confiana no equilbrio podem


causar a exacerbao da dor. Nveis elevados de ansiedade quanto estado podem
agravar a experincia subjetiva da dor, na qual processos emocionais e a
catastrofizao possuem um papel importante166,167. Evidncias na literatura mostram
que a m qualidade do sono tem um papel crtico na exacerbao da dor 164,165, bem
como o nvel de confiana no equilbrio por influenciar o nvel de inatividade e
aptido fsica dos sujeitos com fibromialgia157.

AVALIAO ENERGTICA NO SHIATSU

No Shiatsu, por meio do toque, pode-se identificar, pontos dolorosos que


indicam bloqueio e excesso de energia vital35,94. No presente estudo, os pontos mais
graves observados com maior frequncia nos sujeitos com fibromialgia do GS foram
registrados e esto descritos em detalhes abaixo.

O ponto VB 21, tambm conhecido como Jianjing, comumente utilizado na


acupuntura para tratamento de dor em ombro, especialmente na regio posterior e
supraescapular, inclusive quando a dor resultado de irradiao de
comprometimento cervical. usada tambm para reduzir tenso no msculo trapzio
em casos de cefalia tensional181.

O ponto B 57 (Chengshan) usado localmente para tratar dor em tornozelo e


dor irradiada de comprometimento do nervo citico, mas pode ser usado tambm
para tratamento distncia de dor na regio interescapular e lombalgia181.
80

O ponto ID 13 (Quyuan) usado para dor supraescapular associada dor


cervical. Juntamente com VB 21, usado para reduzir a tenso no msculo trapzio
em casos de cefalia tensional181.

O ponto IG 10 (Shousanli) pode ser usado para tratar condies localmente


ou distncia, inclusive em membro sadio contralateral ao afetado. frequentemente
aplicado em casos de dor, dormncia e formigamento em membro superior, inclusive
quando irradiado a partir de comprometimento cervical. Tambm usado em
lombalgia e em disfunes de cotovelo, punho e mo, tais como artrite, epicondilite,
tenossinovite e sndrome do tnel do carpo. aplicado no tratamento de fadiga de
membros superiores em casos de esclerose mltipla 181.

Embora tenha se manifestado com certa frequncia nas pacientes com


fibromialgia tratadas com Shiatsu, o ponto BP 7 (Lougu) no comumente discutido
na literatura. Nesse caso, seu envolvimento deve corresponder a efeitos localizados,
relacionados com o bloqueio de energia vital no ponto. O resultado dor na perna
por excesso de energia em BP 7 e ao longo do trajeto no meridiano BP, anterior a
esse ponto. O tratamento de acupuntura sobre BP 7 propicia o descongestionamento
do meridiano BP, restaurao do fluxo normal da energia vital e analgesia nessa
regio44,94.

O ponto VB 30 (Huantiao) pode ser usado para tratar dor na regio posterior
ou lateral de quadril em caso de osteoartrite de quadril e dor citica, com tratamento
local e distncia em membro sadio contralateral 181.

NVEL DE SATISFAO

No presente estudo, cerca de 95% dos sujeitos afirmaram estar satisfeitos ou


muito satisfeitos com o Shiatsu, confirmando os resultados do estudo prospectivo de
Long (2008), em que os clientes tambm expressaram altos nveis de satisfao33.
Alm do alvio de sintomas especficos e aumento do bem-estar geral, podem
tambm ter contribudo para o alto nvel de satisfao fatores especficos da tcnica,
como o toque183, e fatores caractersticos das TAC no geral, como a relao
terapeuta/paciente, a condio propcia para maior comunicao, a abordagem
81

holstica e natural da tcnica em contraste com a farmacologia e seus efeitos


adversos29.

A satisfao do paciente comumente considerada como um desfecho


importante na avaliao da evidncia de tratamentos e procedimentos. a reao
emocional assistncia sade recebida, resultante da interao de fatores externos
reais e condies relacionadas pessoa, tais como gnero, idade, etnia, condio
socioeconmica, personalidade, condio de sade, que determinam suas
necessidades, expectativas e preferncias182.

LIMITAES DO ESTUDO

Por dificuldades logsticas, o estudo no foi randomizado e o avaliador no


foi cego, fatores esses que podem constituir potenciais fontes de vis de seleo e
observao, respectivamente. Adicionalmente, os sujeitos no foram acompanhados
em mdio e longo prazo, no sendo possvel verificar a durao dos efeitos do
Shiatsu.
82

CONCLUSO

O Shiatsu foi eficaz para melhorar a dor, promover o aumento do limiar de


dor, melhorar a qualidade de sono, aumentar o nvel de confiana no equilbrio e
melhorar a QVRS, mas efeitos sobre a ansiedade no foram observados. A dor
apresentou correlaes moderadas e forte com o sono, o estado de ansiedade, a
confiana no equilbrio e a QVRS. Os pontos de acupuntura mais graves
comprometidos com maior frequncia nos sujeitos com fibromialgia tratados com o
Shiatsu foram: VB 21, B 57, ID 13, IG 10, BP 7 e VB 30, que se relacionam com o
tratamento de dor, dormncia, formigamento, tenso muscular e fadiga. O tratamento
com Shiatsu gerou grande satisfao por parte dos sujeitos.

Recomenda-se o Shiatsu na prtica clnica no tratamento de pacientes com


fibromialgia para obter analgesia, melhora da qualidade do sono, aumento da
confiana no equilbrio e da QVRS, sugerindo-se seu uso em associao com
orientaes de exerccios, especialmente aerbicos que so reconhecidamente
benficos, para realizao em domiclio.
83

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100

ANEXOS

Anexo A Aprovao da Comisso de tica


101

Anexo B - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

Dados de identificao do sujeito da pesquisa:


Nome do Paciente: ___________________________________________________
RG: _____________________________________________ Sexo: M ( ) F( )
Data de Nascimento: ______ / ______ / ______
Endereo: _______________________________________ n: ______ apto: ______
Bairro: ____________________________ Cidade: __________________________
CEP: _______________________ Telefone: ( ____ ) _________________________

Declaro que estou ciente dos procedimentos envolvidos na pesquisa Eficcia do


Shiatsu na Dor, Sono, Ansiedade, Nvel de Confiana no Equilbrio e Qualidade de
Vida de Indivduos com Fibromialgia: um Ensaio Clnico Controlado e que todos os
dados e informaes por mim concedidos sero totalmente sigilosos, no sendo revelada
de forma alguma minha identificao. Tenho conhecimento de que neste trabalho
pretende-se verificar o efeito do Shiatsu (massagem teraputica corporal) e que sero
realizadas inmeras sesses. Alm disso, responderei a alguns questionrios. Todas as
informaes contidas neste documento foram lidas e por mim compreendidas. Estou
ciente tambm de que no sou obrigado a participar deste estudo, podendo desistir a
qualquer momento sem que isto me traga qualquer tipo de prejuzo. A presente
autorizao realizada em carter gratuito sem qualquer nus para a Universidade.

So Paulo, _____ de _________________, 20___

_____________________________________________
Assinatura do Voluntrio
_____________________________________________
Assinatura do Pesquisador

Responsvel pela pesquisa: Amlia Pasqual Marques Fone 3091.8423


Pesquisador executante: Susan Lee King Yuan Fone 3813.9630
102

Anexo C Anamnese

Data: _____ / _____ / _____


1. Dados do paciente
Nome: ______________________________________________________________
Endereo: ___________________________________________________________
____________________________________________________________________
Telefone: ( ) ____________________ ( ) ____________________
Nascimento: _____ / _____ / _____ Sexo: ___________________________
Anos de estudo: __________________ Profisso: _______________________
Estado
( ) solteiro ( ) casado ( ) divorciado ( ) vivo
civil:
Nmero de filhos: ____________________________________________________
( ) < 1 salrio mn. ( ) 1-2 salrios mn. ( ) 2-5 salrios mn.
Renda md.
( )10-15 salrios
familiar: ( ) 5-10 salrios mn. ( ) > 15 salrios mn.
mn.

2. Histria clnica
Diagnstico: _________________________________________________________
Queixa principal: ____________________________________________________
____________________________________________________________________
Histria da _____________________________________________________
molstia atual: _____________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Antecedentes _____________________________________________________
pessoais: _____________________________________________________
____________________________________________________________________
Medicamentos: ______________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
103

Anexo D Avaliao da Dor

Data: _____ / _____ / _____

Nome: ______________________________________________________________

ESCALA VISUAL ANALGICA DA DOR

Marque na linha abaixo onde est a dor que voc est sentindo agora.

Sem dor Dor insuportvel

MAPA DE DOR DOLORIMETRIA

Na figura abaixo, assinale com um X o(s) Tender


local(is) em que voc sente dor: points D E

Occipital

Cervical
baixa

Trapzio

Supraespinhal

2a costela

Epicndilo
lateral

Glteo

Trocnter
maior

Joelho
104

Anexo E ndice de Qualidade de Sono de Pittsburgh

Data: _____ / _____ / _____


Nome:
As seguintes perguntas so relativas aos seus hbitos usuais de sono durante o
ltimo ms somente. Suas respostas devem indicar a lembrana mais exata da
maioria dos dias e noites no ltimo ms. Por favor, responda a todas as perguntas.
1 Durante o ltimo ms, quando voc geralmente foi para a cama noite?
Horrio usual de deitar: _________________________________________________

2 Durante o ltimo ms, quanto tempo (em minutos) voc geralmente levou para
dormir noite?
Nmero de minutos: ___________________________________________________

3 Durante o ltimo ms, quando voc geralmente levantou de manh?


Horrio usual de levantar: _______________________________________________

4 Durante o ltimo ms, quantas horas de sono voc teve por noite? (Este pode ser
diferente do nmero de horas que voc ficou na cama)
Horas de sono por noite: ________________________________________________

Para cada uma das questes restantes, marque a melhor (uma) resposta. Por favor,
responda a todas as questes.
5 Durante o ltimo ms, com que frequncia voc teve dificuldade de dormir porque
voc...
(a) No conseguiu adormecer em at 30 minutos
o Nenhuma no ltimo ms o Menos de 1 vez por semana
o 1 ou 2 vezes por semana o 3 ou mais vezes por semana

(b) Acordou no meio da noite ou de manh cedo


o Nenhuma no ltimo ms o Menos de 1 vez por semana
o 1 ou 2 vezes por semana o 3 ou mais vezes por semana

(c) Precisou levantar para ir ao banheiro


105

o Nenhuma no ltimo ms o Menos de 1 vez por semana


o 1 ou 2 vezes por semana o 3 ou mais vezes por semana

(d) No conseguiu respirar confortavelmente


o Nenhuma no ltimo ms o Menos de 1 vez por semana
o 1 ou 2 vezes por semana o 3 ou mais vezes por semana

(e) Tossiu ou roncou forte


o Nenhuma no ltimo ms o Menos de 1 vez por semana
o 1 ou 2 vezes por semana o 3 ou mais vezes por semana

(f) Sentiu muito frio


o Nenhuma no ltimo ms o Menos de 1 vez por semana
o 1 ou 2 vezes por semana o 3 ou mais vezes por semana

(g) Sentiu muito calor


o Nenhuma no ltimo ms o Menos de 1 vez por semana
o 1 ou 2 vezes por semana o 3 ou mais vezes por semana

(h) Teve sonhos ruins


o Nenhuma no ltimo ms o Menos de 1 vez por semana
o 1 ou 2 vezes por semana o 3 ou mais vezes por semana

(i) Teve dor


o Nenhuma no ltimo ms o Menos de 1 vez por semana
o 1 ou 2 vezes por semana o 3 ou mais vezes por semana

(j) Outra(s) razo(es), por favor, descreva: _____________________________


______________________________________________________________
Com que frequncia, durante o ltimo ms, voc teve dificuldade para dormir
devido a essa razo?
o Nenhuma no ltimo ms o Menos de 1 vez por semana
o 1 ou 2 vezes por semana o 3 ou mais vezes por semana
106

6 Durante o ltimo ms, como voc classificaria a qualidade do seu sono de uma
maneira geral?
o Muito boa o Boa
o Ruim o Muito ruim

7 Durante o ltimo ms, com que frequncia voc tomou medicamento (prescrito ou
por conta prpria) para lhe ajudar a dormir?
o Nenhuma vez o Menos de 1 vez por semana
o 1 ou 2 vezes por semana o 3 ou mais vezes por semana

8 No ltimo ms, com que frequncia voc teve dificuldade de ficar acordado
enquanto dirigia, comia ou participava de uma atividade social (festa, reunio de
amigos, trabalho, estudo)?
o Nenhuma vez o Menos de 1 vez por semana
o 1 ou 2 vezes por semana o 3 ou mais vezes por semana

9 Durante o ltimo ms, quo problemtico foi para voc manter o entusiasmo (nimo)
para fazer as coisas (suas atividades habituais)?
o Nenhuma dificuldade o Um problema muito leve
o Um problema razovel o Um problema muito grande
Escore global do IQSP:
107

Anexo F Inventrio de Ansiedade Trao-Estado

A-ESTADO
Data: _____ / _____ / _____
Nome: ______________________________________________________________
Leia cada pergunta e faa um x no nmero direita que melhor indicar como
voc se sente.
No gaste muito tempo numa nica afirmao, mas tente dar a resposta que
mais se aproximar de como voc se sente agora, nesta fase da vida.
NO 1
UM POUCO 2
BASTANTE 3
TOTALMENTE 4
Agora, nesta fase da minha vida... CONCORDO
1 Sinto-me calmo 1 2 3 4
2 Sinto-me seguro 1 2 3 4
3 Estou tenso 1 2 3 4
4 Estou arrependido 1 2 3 4
5 Sinto-me vontade 1 2 3 4
6 Sinto-me perturbado 1 2 3 4
7 Estou preocupado com possveis infortnios 1 2 3 4
8 Sinto-me descansado 1 2 3 4
9 Sinto-me ansioso 1 2 3 4
10 Sinto-me em casa 1 2 3 4
11 Sinto-me confiante 1 2 3 4
12 Sinto-me nervoso 1 2 3 4
13 Estou agitado 1 2 3 4
14 Sinto-me uma pilha de nervos 1 2 3 4
15 Estou descontrado 1 2 3 4
16 Sinto-me satisfeito 1 2 3 4
17 Estou preocupado 1 2 3 4
18 Sinto-me superexcitado e confuso 1 2 3 4
19 Sinto-me alegre 1 2 3 4
20 Sinto-me bem 1 2 3 4
Obs: o escore dos itens de ansiedade presente (3, 4, 6, 7, 9, 12, 13, 14, 17, 18) o
mesmo dos nmeros colocados no teste. O escore para os itens de ansiedade
ausente (1, 2, 5, 8, 10, 11, 15, 16, 19, 20) invertido
Resultado: _________________________________________________________
108

A-TRAO
Leia cada pergunta e faa um x no nmero direita que melhor indicar como
voc se sente.
No gaste muito tempo numa nica afirmao, mas tente dar a resposta que
mais se aproximar de como voc se sente geralmente.
QUASE NUNCA 1
S VEZES 2
FREQUENTEMENTE 3
QUASE SEMPRE 4
Geralmente... CONCORDO
21 Sinto-me bem 1 2 3 4
22 Canso-me facilmente 1 2 3 4
23 Tenho vontade de chorar 1 2 3 4
24 Gostaria de poder ser to feliz quanto os outros parecem ser 1 2 3 4
25 Perco oportunidades porque no consigo tomar decises 1 2 3 4
rapidamente
26 Sinto-me descansado 1 2 3 4
27 Sou calmo, ponderado e senhor de mim mesmo 1 2 3 4
28 Sinto que as dificuldades esto se acumulando de tal forma que 1 2 3 4
no consigo resolver
29 Preocupo-me demais com coisas sem importncia 1 2 3 4
30 Sou feliz 1 2 3 4
31 Deixo-me afetar muito pelas coisas 1 2 3 4
32 No tenho muita confiana em mim mesmo 1 2 3 4
33 Sinto-me seguro 1 2 3 4
34 Evito ter que enfrentar crises ou problemas 1 2 3 4
35 Sinto-me deprimido 1 2 3 4
36 Estou satisfeito 1 2 3 4
37 s vezes, idias sem importncia entram na cabea e ficam me 1 2 3 4
perturbando
38 Levo os desapontamentos to a srio que no consigo tir-los 1 2 3 4
da cabea
39 Sou uma pessoa estvel 1 2 3 4
40 Fico tenso e perturbado quando penso em meu problemas do 1 2 3 4
momento
Obs: o escore dos itens de ansiedade presente (22, 23, 24, 25, 28, 29, 31, 32, 34,
35, 37, 38, 40) o mesmo dos nmeros colocados no teste. O escore para os itens
de ansiedade ausente (21, 26, 27, 30, 33, 36, 39) invertido
Resultado: __________________________________________________________
109

Anexo G Escala de Confiana no Equilbrio em Atividades Especficas


110

Anexo H - Questionrio de Impacto da Fibromialgia


111

Anexo I Evoluo
112
113

Anexo J Cartilha de Exerccios e Orientaes ao Paciente


114
115
116
117
118
119
120