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Fisiologia e Fisiopatologia Geral da Tosse

F. Dennis McCool

Chest 2006;129;48S-53S
DOI 10.1378/chest.129.1_suppl.48S

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Copyright 2006 American College of Chest Physicians
Fisiologia e Fisiopatologia Geral da Tosse
ACCP Evidncias baseadas em Diretrizes de prtica clnica

F. Dennis McCool, MD, FCCP

Objetivo: A anatomia e neurofisiologia da tosse foram revisadas nesse subseqente artigo. O objetivo deste
artigo descrever como os variados componentes anatmicos do sistema respiratrio trabalham com
harmonia para produzir uma tosse efetiva.
Mtodos: Isso foi acompanhado por revises (1) os fatores necessrios para gerar presses efetivas na tosse
e velocidade gasosa nas vias areas, e (2) as caractersticas considerveis da interao entre o fluxo de ar
gerado durante a tosse e o muco que reveste a rvore traqueobrnquica. Buscou-se por revises na base de
dados do MEDLINE, e a procura consistiu em estudos publicados em ingls entre 1960 e Abril de 2004. Os
termos de busca foram mecnismo da tosse e fisiologia da tosse.
Resultados: Inalando a elevados volumes pulmonares e o fechamento gltico anteriormente a fase
expiratria da tosse facilitam a produo de elevadas presses intratorcicas. Estas elevadas presses intra-
torcicas (1) determina a fora de conduo do fluxo corrente de ar durante a tosse e (2) comprime
dinamicamente as vias areas centrais a qual facilita o aumento da velocidade do fluxo corrente de ar na
tosse.
Concluses: elevadas presses intratorcicas so necessrias para gerar os indispensveis fluxos
expiratrios da tosse. Contudo, a tosse pode ser efetiva em indivduos com leve a moderado grau de
fraqueza da musculatura respiratria, como somente pequenos aumentos na presso intratorcica so
necessrios para comprimir dinamicamente as largas vias areas intratorcicas e aumentar a velocidade do
fluxo de tosse. (Chest 2006; 129:48S-53S)

Palavras-chave: Fluxo expiratrio, presso intratorcica, liberao mucociliar, reologia do muco, msculos respiratrios.

osse serve para liberar as vias areas quando existe (1) micamente as vias areas. O banco de dados do MEDLINE foi
T grande quantidade de material inalado, (2) grande quan- procurado para esta reviso, e a busca consistiu em estudos
tidade de muco devido a secrees excessivas ou publicados em ingls entre 1960 e abril de 2004. Os termos de
prejudicada liberao mucociliar, e (3) grande quantidade de procura foram mecanismo da tosse e fisiologia da tosse.
substncias anormais como fluidos de edema ou pus. Cada
tosse envolve um complexo arco reflexivo. A Reviso da Fisiologia geral da
Neurofisiologia deste reflexo foi revisada previamente nesse Tosse
artigo. Uma tosse efetiva depende da habilidade de
direcionamento gasoso a elevadas velocidades lineares
atravs das vias areas, e a uma interao efetiva entre o Mecanismo da tosse
seguinte gs e o muco que reveste as vias areas. Estes
eventos dependem da capacidade dos msculos respiratrios Os mecanismos da tosse podem ser avaliados considerando-se
para aumentar as presses intratorcicas e comprimir dina- o tempo de variao dos eventos que constituem a tosse. A
seqncia dos eventos que conduzem a uma tosse efetiva tem sido
previamente descrito, e as fases tem sido classificadas como
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from the American College of Chest Physicians (www.chestjournal. inspiratria, compressiva, e expiratria (Fig 1) .17 A fase inicial
org/misc/reprints.shtml). da tosse caracterizado pela inalao gasosa. O volume gasoso
Correspondence to: F. Dennis McCool, MD, FCCP, Department que inalado pode estar um pouco dos 50% do volume corrente
of Pulmonary and Critical Care Medicine, Memorial Hospital
of RI, 111 Brewster St, Pawtucket, RI 02860; e-mail: ou to grande quanto 50% da capacidade vital.8.9 Durante a inspi-
F_McCool@brown.edu
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e complicaes neurolgicas associadas com tosse (os quais
so descritos em maiores detalhes dentro das respectivas
sesses em suas diretrizes).
Uma vez a glote aberta, a fase expiratria da tosse
segue-se, e as elevadas presses intratorcicas
desenvolvidas durante a fase compressiva da tosse
promovem elevadas taxas de fluxo expiratrio.
Inicialmente, h uma exploso muito breve de fluxo
turbulento. Este pico inicial de fluxo expiratrio dura
aproximadamente 30 a 50 ms e pode alcanar taxas de
fluxo to elevadas quanto 12 L/s. Este estouro de ar
devido aos efeitos aditivos do gs expirado das unidades
parnquimas distais e do gs deslocado pelas vias areas
centrais, os quais so comprimidos pela elevao da presso
intra-torcica.4,5,10 Apesar do elevado fechamento gltico
nessa fase da tosse, isso no essencial para uma tosse
efetiva.1,9,11 por exemplo indivduos com uma
traqueostomia ou tubo endotraqueal podem produzir uma
FIGURA 1. Diagrama esquemtico descrevendo mudanas no fluxo e
tosse efetiva durante a realizao da manobra de huffing, a
presso subgltica durante as fases inspiratria, compressiva (COMP), qual realizada com a abertura da glote.
e expiratria da tosse. Conseqentemente, em pacientes com tubos endotraqueais,
a traqueostomia no precisa ser realizada para expressar
melhora no aumento da eficincia da tosse.
rao, os msculos expiratrios so alongados e
fortalecidos. A inalao de um largo volume gasoso
produzir um maior alongamento e ir melhorar a
relao entre comprimento e tenso expiratria. Assim, RECOMENDAES
inalando a elevados volumes pulmonares ir 1. 1. Nos pacientes com tubo endotraqueal, traqueostomia
condicionar a musculatura expiratria a gerar maior no precisa ser realizada para melhorar a efetividade da
presso positiva intratorcica para um dado grau de tosse. Nvel de evidncia, opinio de expert; lucro lquido do
ativao neural. Embora um modesto grau de presso de benefcio, substancial; grau de recomendao, E/A
intratorcica positiva seja necessrio para gerar fluxo
Seguindo a exploso de ar inicial, existe um perodo
expiratrio, uma tosse efetiva pode ser alcanada a
mais prolongado caracterizado por fluxos expiratrios
presses bem mais baixas que a presso mxima que os
menores. Esta fase dura de 200 a 500 ms com fluxos
msculos expiratrios so capazes de produzir. Assim
sustentados na ordem de 3 a 4 L/s.5 Durante este prazo, o
sendo, esta fase inicial da tosse no crtica porque uma
volume pulmonar cai, presso transpulmonar diminui, e
tosse efetiva pode ser alcanada por pequenos volumes
fluxo expiratrio da tosse diminui. Com o fluxo expiratrio
inalados.
menor, a velocidade da corrente de ar reduzida. Porque a
A fase compressiva da tosse seguinte a fase de
relao entre o fluxo expiratrio e a velocidade da corrente
inspirao inicial. Aps Inalar um volume de ar a glote
de ar depende da rea de corte transversal das vias areas
fechada e um esforo expiratrio segue-se. Com o
(velocidade = rea de corte transversal/fluxo), a velocidade
inicio do esforo expiratrio, a glote fechada por
da corrente de ar aumenta com a diminuio da rea de
aproximadamente 0.2 s. O fechamento Gltico mantm
corte transversal "lquido" das vias areas por uma dada
o volume pulmonar passando a construir uma presso
taxa de fluxo corrente expiratrio. Isso resulta em, uma
intratorcica. O Fechamento Gltico minimiza o
melhora na velocidade gasosa do fluxo de ar da periferia
encurtamento da musculatura expiratria, para assim
pulmonar para as vias areas centrais. A velocidade gasosa
promover uma contrao isomtrica dos msculos
nas vias areas mais centrais pode ser aumentada mais
expiratrios, e permitindo dessa maneira aos msculos
adiante pela compresso dinmica destas vias areas. Por
expiratrios manter uma relao entre fora-
exemplo, quando a rea de corte transversal traqueal
comprimento mais vantajosa e gerar maior presso
comprimida dinamicamente a um quinto de sua rea de
intra-abdominal e intratorcica. As elevadas presses
corte transversal esttica, como pode acontecer durante a
intratorcicas desenvolvidas durante o fechamento
fase expiratria da tosse, a velocidade linear gasosa deve
gltico podem ser elevadas a 300 mmHg. O elevado
aumentar a 5 vezes mais. Porque a energia cintica da
desenvolvimento de presses intra-abdominais e intra-
corrente de ar proporcional ao quadrado da velocidade da
torcicas durante esta fase da tosse pode ser transmitida
corrente de ar, este grau de compresso dinmica aumenta
para o SNC e mediastino, e fundamenta alguns adversos
sua energia cintica 25 vezes.5 Aumentando a energia
cardiovasculares, IG, geniturinrio, musculoesqueltico,
cintica, que em troca, aumenta a remoo de muco que
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aderiu parede das vias areas.
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Compresso dinmica durante a tosse o resultado muco que aumentada pelo transporte na tosse pode retardar
de diferenas entre presses nas vias areas intraluminal o transporte ciliar. Por exemplo, aumento na elasticidade
e extraluminal (chamada de presso transmural nas vias tem um efeito negativo na liberao do muco atravs da
areas). Durante a expirao forada, a presso tosse, mas aumenta a remoo de secrees por batimento
transmural nos alvolos igual presso de recuo ciliar.21 Para Favorecer a ambos os mecanismos de
pulmonar; em outras palavras, o aumento na presso liberao de muco, mucociliar e tosse, o muco localizado
pleural transmitido aos alvolos. Porm, como pode exibir nveis intermedirios de viscosidade. Em
resultado do fluxo expiratrio, a presso intraluminal indivduos saudveis, a tosse pode ser efetiva na liberao
fica menor, devido s foras da viscosidade, enquanto a de secrees descendo da 7 para a 12 de um total de 23
presso extraluminal (presso pleural) permanece geraes nas vias areas.4,22,23 possvel que sob condies
elevada. Assim sendo, as vias areas corrente abaixo excessivas de produo de muco na qual a camada serosa
dos alvolos so sujeitas a compresso dinmica. tem baixa viscosidade perto da gua, o efeito da tosse pode
Normalmente, compresso dinmica iniciada na estender abaixo do nvel dos bronquolos respiratrios.
traquia e brnquios principais com a elevao dos
volumes pulmonares, e estende s vias areas mais Uma teoria alternativa afirma que a remoo de secrees
perifricas com diminuies dos volumes pulmonares, das vias areas com tosse tem preferencialmente mais a ver
assegurando que todo o comprimento da rvore com a excitao da atividade ciliar do que com a disperso
traqueobrnquica tossido.12 Para isto acontecer, liquido gasosa.24 A alta-velocidade de ar atingida durante a
elevadas presses intratorcicas devem ser sustentadas tosse pode promover liberao de muco por estimulo ao
ao longo do esforo expiratrio. aparelho mucociliar, mudando as caractersticas reolgicas
do fluido periciliar, ou aumentando freqncia de batidas
ciliares. Estas mudanas podem ser devido a reflexos
Interaes muco-gasosa neurais ou pela ao de foras fsicas diretamente nas
clulas das vias areas. Estresse tem sido conhecido por
abrir canais de potssio nas clulas vasculares endoteliais,
O propsito da tosse liberar as vias areas. A Tosse aumentando o fluxo de potssio fora da clula, resulta em
remove de maneira efetiva partculas e muco, as hiperpolarizao.25 As clulas caliciformes podem
secrees que limitam as vias areas devem ser responder similarmente ao estresse sistemtico associados
dispersadas no gs expiratrio. As principais foras com rpidos fluxos de tosse ou inalaes rpidas. Os
fsicas afetando a remoo de secrees incluem a reflexos Neurais podem ser mediados por receptores de
velocidade mdia da corrente de ar e as propriedades adaptao rpida no pulmo que responde a rpida deflao
reolgicas do muco. A velocidade mdia da corrente de ou inalao aumentando a secreo de muco.26 A melhora
ar o principal determinante do tipo de fluxo areo que observada na liberao mucociliar induzida por fluxos
acontece no lquido. A gerao de elevadas velocidades oscilatrios de alta-freqncia pode ser devido a um
gasosas promove a disperso liquida do muco na mecanismo semelhante.20 Esta teoria alternativa para o
corrente de ar. Com as elevadas velocidades que so aumento da funo ciliar, porm, menos provvel que a
encontradas geralmente durante a tosse (ex, >2.500 teoria gasosa lquida bifsica como um mecanismo
cm/s), muco lanado fora e gotinhas so suspensas fundamentando a liberao de secrees com tosse.
interiormente ao lmen nas vias areas. Este padro de Primeiro, a liberao mucociliar parece operar a timos
fluxo chamado fluxo nebuloso. A velocidade menor, a nveis sob as circunstncias nas quais no h nenhuma
interao muco-gasosa menos efetiva. Outros fatores tosse, e, segundo, a remoo das secrees patolgicas
tambm podem ser operantes na remoo de muco com necessita que eles sejam fisicamente descolados do fluido
elevadas velocidades de gs associadas com o fluxo de revestimento interno das vias areas.
nebuloso. Primeiro, fluxo areo, alcanado durante uma
tosse, pode criar ondas de muco.13 Estas ondas podem TOSSE INEFICIENTE
promover liberao de partculas.14,15 Segundo, as vias
areas se comportam mais como tubos maleveis que Alterao do mecanismo da tosse
como tubos rgidos. Durante a tosse, elas podem vibrar
e suas paredes se aproximam uma da outra, ajudando Vrios fatores podem interferir com a capacidade de o
mais adiante na mobilizao do muco e promovendo sua sistema respiratrio produzir as referidas presses e
liberao.4,5. velocidades gasosas necessrias a uma tosse efetiva. A fase
inicial da tosse acompanhada pela inalao a um volume
As propriedades fsicas de muco tambm afetam a prximo a capacidade pulmonar total. Inalando elevados
eficincia da tosse. No sistema bifsico do fluxo gs- volumes pulmonares ir melhorar as presses expiratrias,
lquido, a liberao de muco diretamente proporcional e aumentar o fluxo expiratrio e a velocidade. A volumes
profundidade do muco, e inversamente proporcional pulmonares elevados, os msculos expiratrios esto
a sua viscosidade e elasticidade.13,16-20 Propriedades do prximos ao seu melhor comprimento e a retrao elstica

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respiratria aumentada; ambos os fatores aumentaro a
presso expiratria durante a tosse.27 Os pacientes com
doena neuromuscular e fraqueza dos msculos
inspiratrios inalaro somente um limitado volume de
ar. Porque o volume inalado reduzido, presses
expiratrias, fluxo de ar, e velocidade sero diminudas.
Porm, fraqueza de musculatura inspiratria deve ser
profunda para afetar esta fase da tosse como graus de
fraqueza de leve a moderado podendo no resultar em
restries. Em comparao, fraqueza da musculatura
expiratria pode ter ramificaes mais severas em
relao a eficincia da tosse. At mesmo graus de leve a
moderados de fraqueza dos msculos expiratrios
afetaro adversamente as presses expiratrias e assim
os fluxos expiratrios precisaram de uma tosse
efetiva.28,29 Assim, indivduos com leso medular na
cervical baixa que exibem expirao profunda mas
moderada fraqueza de musculatura inspiratria tero um
comprometimento da tosse. A incapacidade a uma tosse FIGURA 2. Presses expiratrias esto reduzidas com curarizao (painel
efetiva aumenta e o risco de desenvolver atelectasia e inferior). Fluxo expiratrio somente suavemente reduzido, mas os picos
pneumonia que so causas freqentes de morbidade em de fluxo so ausentes com a curarizao parcial.31
pacientes com fraqueza neuromuscular. 30 Assistncias
mecnicas protusivas podem ser especialmente usadas pico de fluxo normalmente visto em curvas de fluxo-
no aumento da tosse por prover uma presso negativa volume da tosse durante a expirao ausente (Fig 2).
boca e aumentar o fluxo expiratrio. Porm, estas Os Indivduos com profunda fraqueza de musculatura
manobras so teis somente quando o fluxo expiratrio expiratria por leso na cervical (ex, presses expiratrias
no estiver limitado atravs de colapso de vias areas tendo um alcance de somente 8 a 36 cmH2O) tambm tem o
quando a suco aplicada abertura das vias areas. fluxo expiratrio reduzido.32 Contudo, as presses
Assim, indivduos com fraqueza neuromuscular, e expiratrias so suficientes para causar a compresso
nenhuma DPOC concomitante, pode se beneficiar dinmica das vias areas, como sugerido pela presena de
destas ajudas mecnicas (veja seo em Terapias de plats de fluxo sobre as curvas de presso a isovolume.32
liberao das vias areas no farmacolgicas neste Fraqueza dos msculos expiratrios abdominais tambm pode
artigo). prejudicar a tosse impedindo a compresso dinmica das vias
areas. Quando as paredes abdominais se expandem
preferencialmente para contrair durante a tosse, os msculos
RECOMENDAES expiratrios executam trabalho de encurtamento da musculatura
2. Indivduos com fraqueza neuromuscular e sem especialmente quando esto gerando presso. Alm disso, porque
o abdmen passivamente muito complacente e se expande
concomitante obstruo de vias areas podem se
durante a tosse, algumas das presses geradas pelos msculos
beneficiar com a ajuda mecnica na melhorando a expiratrios dissipada pelo abdmen. Ambos os fatores limitam
tosse. Grau de evidencia, baixo; benefcio, a elevao da presso intratorcica, impedindo assim a
intermedirio; grau de recomendao, C compresso dinmica das vias areas.10,31

Fraqueza da musculatura expiratria tambm contribui Alterao Reolgica do muco


para uma tosse ineficaz limitando a compresso
dinmica das vias areas, uma condio que aumenta
velocidade gasosa expiratria. Compresso Dinmica Tosse ineficaz pode ocorrer quando as propriedades
necessria para aumentar a velocidade gasosa reolgicas do muco esto alteradas. Uma tosse efetiva
expiratria a uma determinada taxa de fluxo e assim requer que o muco seja descolado da superfcie epitelial e
aumentar a energia cintica avaliada para liberar mobilizado pela corrente de ar. Assim, a liberao de muco
secrees. A relao entre fraqueza muscular expiratria depende da tenacidade do mesmo o qual o produto da
e fluxo de tosse expiratria tem sido explorada em adeso e coeso. Aumentando a viscosidade e a elasticidade
indivduos saudveis e naqueles com fraqueza aumentar a tenacidade e reduzir a efetividade da tosse.
neuromuscular. Fraqueza muscular expiratria tem um Quando a gua contida no muco diminuda, a
efeito mais profundo em presses expiratrias que em viscosidade33 e elaticidade34 so aumentadas, inibindo
fluxo expiratrio. Nos pacientes saudveis parcialmente assim a liberao de muco. As descobertas da tosse
curarizados, presses expiratrias esto notadamente diminuda efetivamente nos fumantes assintomticos
reduzidas, considerando que fluxos expiratrios so comparado com os no fumantes35 apiam que a noo das
somente minimamente reduzidos.31 Porm, o reforo ao propriedades reolgicas alteradas pode prejudicar inicial-
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mente a liberao da tosse, mas quando os fumantes respiratria. Ineficcia da tosse pode acontecer quando os
ficarem sintomticos com secrees excessivas, msculos respiratrios esto severamente debilitados tal
aumentos na densidade do muco ajudaro na liberao que o volume de ar inalado durante a primeira fase da tosse
da tosse.36,37 Em contraste com os resultados de estudos limitado e/ou a elevao de presses intratorcicas
in vitro, efetiva pode ser independente da severamente limitada durante a segunda e terceira fases da
viscoelasticidade do muco nos pacientes com DPOC.38 tosse. Assim, em pacientes com doenas que provavelmente
A falta de uma correlao entre a liberao de muco so associadas com ineficcia da tosse, o clnico deve ter
pela tosse e a viscoelasticidade das secrees um ndice elevado de suspeita que tais pacientes esto a
expectoradas pode ser explicado pelo estreito alcance de elevado risco de pneumonia, atelectasia, e insuficincia
viscosidade da espcime de secreo38 em comparao respiratria, e deveria monitorar de perto estas
aos estudos prvios in vitro (0.3 a 1.7 vs 1 a 77 Pa/s, complicaes.
respectivamente).13,18,19 RECOMENDAES
Alterao da Funo Mucociliar
3. Em pacientes com tosse ineficaz, os clnicos devem
O aparelho mucociliar serve transportar secrees da
periferia para as vias areas mais proximais onde eles estar observando e monitorando de perto por possveis
podem ser ento liberados pela tosse.4 Fumar inibe os complicaes, como pneumonia, atelectasia, e/ou
insuficincia respiratria. Grau de evidncia, baixo;
batimentos ciliares e de se esperar que afete
benefcio, substancial; grau de recomendao, B
adversamente a liberao mucociliar.39 Os efeitos do
fumo na liberao mucociliar, porm, controverso.
Liberao Mucociliar reduzida em fumantes jovens, RESUMO DAS RECOMENDAES
fumantes de cigarros assintomticos com funo
pulmonar normal.40,41 Contudo, liberao das vias 1. Em pacientes com tubos endotraqueais,
areas perifricas de fumantes assintomticos no traqueostomia no precisa ser realizada para
mostrou-se diferente dos no fumantes saudveis com melhorar a efetividade da tosse. Grau de evidncia,
idade compatvel.42 A ineficincia para achar uma opinio de expert; benefcio, substancial; grau de
diferena na liberao mucociliar entre estes dois recomendao, E/A
grupos pode ser devido aos efeitos adversos do fumo. 2. Indivduos com fraqueza neuromuscular e
Ambos podem diminuir a liberao mucociliar inibindo obstruo no concomitante das vias areas podem
a batida ciliar ou pode aumentando as secrees nas vias se beneficiar de ajuda mecnicas para melhorar a
areas perifricas. Porm, quando os fumantes tosse. Grau de evidncia, baixo; benefcio,
desenvolvem obstruo de vias areas, a liberao intermedirio; grau de recomendao, C
mucociliar prejudicada por este sistema sendo 3. Nos Pacientes com tosse ineficaz , o clinic deve
sobrecarregado com secrees.43 Uma vez que fumar estar observando e monitorando de perto por
conduz ao desenvolvimento de DPOC, tosse se torna possveis complicaes, como pneumonias,
um suplemento necessrio a liberao mucociliar.36,37 atelectasias, e/ou insuficincia respiratria. Grau de
evidncia, baixo; benefcio, substancial; grau de
CONCLUSO recomendao, B
Uma tosse efetiva constitui um mecanismo de defesa ao
hospedeiro importante. Presses intratorcicas elevadas
promovem a compresso dinmica das vias areas e REFERNCIAS
preciso gerar os requeridos fluxos expiratrios e 1 Bucher K. Pathophysiology and pharmacology of cough.
velocidades de corrente de ar. Contudo, somente um Pharmacol Rev 1958; 10:4358
modesto aumento na presso intratorcica so 2 Langlands J. The dynamics of cough in health and in chronic
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com graus de leve a moderado de fraqueza da 4 Leith DE. Cough. New York, NY: Marcel Dekker, 1977
musculatura respiratria. Compresso dinmica das vias 5 McCool FD, Leith DE. Pathophysiology of cough. Clin Chest
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vias areas e aumento da velocidade do fluxo da tosse. 8 Harris RD, Lawson TV. The relative mechanical effectiveness
Assim, tosse pode ser efetiva em indivduos com graus and efficiency of successive voluntary coughs in healthy young
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Global Physiology and Pathophysiology of Cough
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Chest 2006;129; 48S-53S
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