Hombro Inestable -I- Generalidades

La cintura escapular, el hombro, es una estructura con gran movilidad. Esta formada por un
conjunto de 4 articulaciones que actan como un todo: acromioclavicular, esternoclavicular,
glenohumeral y escapulotorcica y unos 30 msculos que gestionan toda la movilidad
Debido a su especial anatoma y biomecnica es la articulacin con mayor rango de
movimientos del cuerpo humano en los 3 planos del espacio: abduccin 180, aduccin 45,
flexin 160, extensin 60, rotacin externa 45-60, rotacin interna 55-60.

ABD: Abduccin. El brazo se aleja de la lnea media vertical -plano sagital- del cuerpo.
ADD. Adducin. Acercamiento, en este caso, de la extremidad superior a la linea media vertical
corporal.
RE: Rotacin Externa.
RI: Rotacin Interna.
Esta mayor movilidad del hombro es la causa de su inestabilidad. De tal forma que se estima
que la incidencia de luxacin de esta articulacin ocurre entre el 1-2% de la poblacin general.
El Hombro Inestable en la prctica deportiva se ha asociado con aquellos deportes que exigen
un esfuerzo supraceflico de esta articulacin (a nivel o por encima de la cabeza). Los estudios
biomecnicos y cinemticos han sido realizados principalmente en el mundo del bisbol y la
natacin y, en menor medida, el tenis; extrapolndose al resto de deportes.
En la prctica de la escalada, fundamentalmente deportiva, hay una gran actividad
supraceflica de las extremidades superiores y se adopta la posicion de ABD y RE de forma
muy persistente, y segn que movimientos como dinmicos, lanzamientos, los que exijan
tensin en esta articulacin: agarres de hombro, mantels,...- junto con diversos mtodos de
entreno -campus- pueden desarrollar y favorecer lesiones que provoquen un hombro
inestable.
Gran parte de los escaladores se lesionan en el gimnasio.

Clasificacin de deportes con riesgo segn G Walsh

Para un mximo rendimiento deportivo, el hombro debe exhibir un perfecto equilibrio entre
rigidez y flexibilidad, cuyo resultado sea la mayor estabilidad con el arco de movimiento
exigido por el esfuerzo a realizar. Ese punto de encuentro entre rigidez y estabilidad ser
especfico para cada actividad deportiva concreta.

Sin entrar en detalles, pues no es objeto de esta entrada, en el hombro de bisbol o de lanzador nos
encontramos con tres fases del lanzamiento que van a suponer un riesgo para su integridad, cada
una afecta a un punto especfico de esa estructura.
Fase de Rotacin Externa Mxima,
Fase de Aceleracin,
Fase de Desaceleracin,
Los elementos anatmicos que contribuyen a la estabilidad y la correcta biomecnica de la
articulacin glenohumeral tienen que resistir el 40% del peso cuerpo en el momento de lanzar un
objeto y el 80% del peso tras haberlo lanzado.
INESTABILIDAD GLENOHUMERAL .-
La inestabilidad glenohumeral es el movimiento excesivo y anormal entre la cabeza del
hmero y la cavidad glenoidea de la escpula. Aparece cuando hay un desequilibrio entre los
elementos estabilizadores de la articulacin y las solicitaciones dinmicas a que sta es
sometida, y que ser mayor si existen alteraciones anatmicas asociadas que alteran la
congruencia glenohumeral.
Se habla de inestabilidad cuando la historia y los hallazgos clinicos muestran que una excesiva
traslacin causa malestar, dolor y/o impotencia funcional.
ELEMENTOS ESTABILIZADORES ESTTICOS.-
- Cabeza Humeral
La cabeza humeral tiene un mayor tamao que la glenoides y el radio de curvatura, con otras
caractersticas anatmicas aparte, es similar entre ambas.
- Cavidad Glenoidea.
- Lbrum Glenoideo. O rodete glenoideo es un anillo fibrocartilaginoso triangular que rodea la
cavidad glenoidea de la escpula.
El labrum ancla los ligamentos glenohumerales al reborde glenoideo y da profundidad a la
cavidad glenoidea hacindola ms cncava, de esta manera mejora la contencin de la cabeza
del hmero.
Por encima del ecuador hay diversas inserciones. Su desinsercin produce la lesin en SLAP
(Sndrome del Labrum AnteroPosterior)
Por debajo del ecuador, su desinsercin produce la lesin de Blankart.
- Cpsula Articular
Coapta los dos elementos seos de la articulacin.
- Ligamentos Glenohumerales.
Los ligamentos glenohumerales forman una sbana de tejido fibroso que rodea a la cabeza
humeral y a la cavidad glenoidea.
- Ligamento Glenohumeral Medio
Tiene escasa importancia desde el punto de vista biomecnico y est ausente en el 40% de los
casos .
- Ligamento Glenohumeral Inferior
De vital trascendencia. Controla la traslacin anterior y posterior en RE y RI.
- Ligamentos Glenohumeral Superior y Coracohumeral
Controlan el descenso de la cabeza humeral en la flexin, la adduccin y la RI.
Todos pueden presentar roturas traumticas tras una luxacin y microtraumas.
Articulacin Escapulo-Humeral Derecha - Visin Anterior

ESTABILIZADORERS DINMICOS.-

- Manguito de los Rotadores

Sobre los ligamentos glenohumerales. Son los encargados de centrar la cabeza humeral en la
glenoides, estabilizando la articulacin, y de la dinamizacin de la cpsula articular

- Msculos Escapulares

El serrato mayor y el trapecio, junto con infraespinoso y redondo menor, son los artfices de la
coordinacin escpulo humeral y escpulotorcica

-Tendn Largo del Bceps

Evita la traslacin anterior y superior en abduccin y RE

Articulacion Glenohumeral - Corte Sagital

OTROS ELEMENTOS ESTABILIZADORES-
Incrementan la fuerza de traccin necesaria para separar dos superficies puestas en
contacto.
- Presin Negativa Intraarticular
La que tiene lugar en el interior de una cavidad cerrada hermticamente.
- Fuerza de Adhesin Cohesin
Entre las superficies articulares, baadas por el lquido sinovial, se produce un fenmeno
similar al que tiene lugar cuando, al colocar un lquido entre dos placas de vidrio en contacto.

FISIOPATOLOGA .-

La repeticin gestual en el hombro del deportista puede dar lugar, mxime sin una adecuada
preparacin, a la fatiga de los estabilizadores dinmicos del hombro, lo cual aumentar la
tensin a soportar por los ligamentos glenohumerales anteroinferiores, la cual, al mantenerse
en el tiempo, ocasionar una deformidad plstica de los mismos, y, por consiguiente, una
disminucin de su capacidad de contencin si esta situacin no se corrigue o se compensa.

El mecanismo cpsulo-labral es el mecanismo ms importante en la estabilizacin de la

articulacin glenohumeral; a su vez se divide en mecanismo capsular anterior y posterior. Los
componentes que participan en el mecanismo capsular anterior son: aspecto anterior de la
cpsula fibrosa, ligamentos glenohumerales, membrana sinovial y sus recesos, el labrum
glenoideo anterior, msculo y tendn sub-escapular y periostio anterior de la escpula. En el
mecanismo capsular posterior se incluye el aspecto posterior de la cpsula fibrosa, membrana
sinovial posterior, labrum glenoideo posterior, periostio posterior de la escpula y el manguito
rotador posterosuperior (tendones y msculos supraespinoso, infraespinoso y redondo
menor).

Articulacin Glenohumeral - Corte Axial

El tendn de la cabeza larga del bceps, el ligamento coracohumeral, el ligamento

coracoacromial y el tendn del trceps constituyen un soporte adicional a las estructuras de la
articulacin glenohumeral. El manguito rotador y la coordinacin escpulo-torcica son
mecanismos significativos en mantener la estabilidad articular durante el movimiento
El esquema de ROCKWOOD resulta de gran utilidad para determinar la etiologa de la
inestabilidad glenohumeral.

La luxacin glenohumeral, comnmente llamada luxacin de hombro, es la luxacin -

dislocacin- ms frecuente del esqueleto ya que supone el 45% de todos los casos y significa la
separacin entre la cabeza del hmero y el omoplato. En la mayor parte de las ocasiones (85%)
el hmero sale de su cavidad hacia delante (luxacin anterior).

Esta lesin aguda es con frecuencia la raz de la inestabilidad del hombro que, an cuando
sane, lleva a una elongacin de la cpsula del hombro y los ligamentos. Pues son llevados ms
all de su capacidad y lmite elstico natural. Esto puede acarrear ms tarde a una
inestabilidad crnica.

Este tipo de lesin podra ocurrir por una cada, un golpe directo o una fuerza aplicada al brazo
extendido que se transmite al hombro provocando su dislocacin. Ms raramente la
inestabilidad del hombro se desarrolla lentamente sin un historial de lesin previa. En algunos
casos, el hombro puede salirse de su lugar por unos movimientos predecibles, como al
levantar una maleta, al rasurarse...

La reincidencia en esta lesin es ms comn en adolescentes y jvenes adultos, ya que ellos

tienen una mayor elasticidad en la cpsula del hombro y los ligamentos.

Luxacin Posterior: La cabeza del hmero se desplaza hacia la espalda.

Multidireccional: Suele ocurrir en atletas con articulaciones dbiles de nacimiento. Deportes

que requieren un gran rango de movimiento del hombro, como la natacin, pueden generar
inestabilidad multidireccional. En algunos casos menos comunes, los pacientes contraen o
relajan voluntariamente los msculos para crear un episodio de inestabilidad, lo que a veces se
asocia con problemas psicolgicos.

La inestabilidad traumtica posterior y la inestabilidad atraumtica multidireccional, siendo en

conjunto el 5% de todas las luxaciones.

Subluxacin: la cabeza del hmero se desplaza parcialmente de la cuenca del hombro.

Actualmente se habla tambin de microinestabilidad.

TIPOS DE INESTABILIDAD GLENOHUMERAL.-

Completando lo anterior.

LUXACIN ANTEROINFERIOR.-

Generalmente es secundaria a traumatismo agudo y constituye la forma ms frecuente de

luxacin traumtica, aproximadamente el 95% de todos los casos.

Pueden asociarse:

. LESIONES SEAS.

Como la lesin de Hill-Sachs: al producirse una luxacin anterior aguda de la cabeza humera, la
porcin anterior del rodete impacta con la porcin posteromedial de la cabeza en su
movimiento de rotacin externa, produciendo una fractura osteocondral y el consiguiente
defecto en la misma

2. LESIONES DE PARTES BLANDAS. Tipo Bankart y sus variantes.

En la lesin de Bankart el movimiento hacia delante, de la cabeza humeral tensa la cpsula

anterior del hombro y produce un arrancamiento del rodete glenoideo anterior.

3. LESIONES LIGAMENTOSAS, CONDRALES,..

4. OTRAS LESIONES.

A. Artrosis glenohumeral secundaria

B. Quistes paralabrales

C. Cuerpos intraarticulares

INESTABILIDAD GLENOHUMERAL ANTERIOR TRAUMTICA .-

La Inestabilidad GlenoHumeral Anterior (IGHA) est propiciada por ser el hombro una
articulacin sin puntos isomtricos (anclajes) fijos y que precisa de las articulaciones vecinas
para desplegar toda su movilidad.

En los jvenes tendr lugar una luxacin recidivante como secuela de la luxacin aguda, con un
alto porcentaje de lesin de Bankart.

En los adultos, la tasa de recidiva es mucho menor, suelen asociarse lesiones neurolgicas o
del manguito, desgarros del subescapular, o de la cpsula a nivel del troquiter.

CAUSAS DE INESTABILIDAD GLENOHUMERAL ANTERIOR.-

1- Traumatismo Agudo
Estos traumas producen una luxacin, subluxacin o una lesion osteocartilaginosa del
hombro, la cual puede ocasionar diversas lesiones anatmicas en el interior de la
articulacin y ser la causa en el futuro de los episodios de inestabilidad de esta
 articulacin. Estos episodios pueden desencadenarse tanto al realizar movimientos
forzados como sin ellos, como durmiendo por la noche.

2- Microtraumatismo.

Los movimientos forzados y extremos del hombro, que son muy frecuentes en los
deportes, ocasionan la fatiga de los msculos que forman parte de la pared anterior de
la articulacin glenohumeral (subescapular, dorsal ancho, redondo mayor y pectoral
mayor), el impingement del manguito de los rotadores, las lesiones del complejo
cpsulo-labral anterior, y la elongacin de las estructuras estabilizadoras estticas
anteriores del hombro, por su continuados estiramientos, favorecern un aumento de
la laxitud e inestabilidad glenohumeral.

ENTIDADES RELACIONADOS CON LA INESTABILIDAD GLENOHUMERAL.-

A. SLAP. Lesiones del complejo labro-bicipital, (superior labral anterior to posterior

lesions).
Afectan al complejo labro-bicipital en el sitio de insercin del tendn del bceps.
Una contraccin intensa del bceps, producir un aumento de tensin a nivel de la
insercin del tendn de la porcin larga en la zona superior de la cavidad glenoidea,
pudiendo producir rupturas a ese nivel.

B. LESIONES DEL INTERVALO ROTADOR (hidden lesions).

Las roturas del intervalo pueden derivar de luxacin glenohumeral nteroinferior o de
sobrecarga repetitiva en el hombro del atleta, encontrndose por lo tanto en el
espectro de la microinestabilidad.

C. TENOSINOVITIS BICIPITAL.
El tendn de la porcin larga del bceps es un estabilizador secundario de la
articulacin glenohumeral y por lo tanto, todas aquellas causas que generan
inestabilidad articular determinan estrs reiterado sobre el tendn, lo que puede
desencadenar una tenosinovitis secundaria.

D. PINZAMIENTO POSTERIOR.
Es un tipo de pinzamiento interno. Deportistas que tienen el brazo en posicin
supraceflica sufren una compresin repetitiva de la superficie articular de los
tendones del manguito rotador (supraespinoso e infraespinoso) y la tuberosidad
mayor del hmero contra el labrum glenoideo psterosuperior. Se asocia a
inestabilidad e hiperlaxitud cpsulo-ligamentosa anterior.

LUXACIN TRAUMTICA POSTERIOR.-

Puede ser secundaria a una contraccin muscular violenta, habitualmente en el contexto de

una crisis convulsiva o una descarga elctrica. Es infrecuente pero ocurre tambin en atletas,
como resultado de un fuerte traumatismo anteroposterior.
Se pueden asociar diversas lesiones, incluyendo desgarro labral o cpsulo-labral posterior,
lesin capsular, erosiones, esclerosis o formacin de hueso heterotpico (lesin de Bennett) y
fracturas de Me Laughlin o Hill-Sachs reverso.

MICROINESTABILIDAD.-

Este trmino hace referencia al sndrome doloroso anterosuperior acompaado de limitacin

funcional en el hombro atltico. En la microinestabilidad no existe antecedente de luxacin
glenohumeral documentada. En estos pacientes pueden existir diversas lesiones menores, que
tambin pueden estar presentes en aquellos con antecedentes de luxacin glenohumeral
anteroinferior.

Es probable que algn caso est precedido de un trama subagudo que queda olvidado con el
tiempo.
CLNICA .-
Evidentemente una lesin aguda cursar con dolor, deformidad e impotencia funcional de
forma clara y notable.
En las lesiones subagudas o crnicas el movimiento del hombro causa malestar, dolor y/o
impotencia funcional en grado variable y puede que slo con unos determinados movimientos
y no con otros.

Hay que conocer, de forma general y para una visin global del problema:
- Edad
- Actividad Laboral (movimientos frecuentes y repetitivos)
- El tipo de deporte,
- El lado dominante,
- El tiempo y modalidad de prctica,
- La forma de comienzo: antecedente traumtico, aparicin de un dolor progresivo sin dicho
antecedente,...
- El gesto y la fase del movimiento desencadenante de las molestias (dolor, inestabilidad,...),
- Existencia de sntomas mecnicos: rigidez, limitacin funcional o debilidad del hombro.
- Existencia de otros problemas mdicos.

En cuanto al dolor es importante conocer:

Forma de comienzo: agudo, subagudo, recidivante.
Caractersticas del dolor: localizacin, e irradiacin, carcter horario (diurno, nocturno),
tiempo de evolucin.
Desencadenantes, posturas, movimientos, esfuerzo.
En la exploracin fsica se valorarn inicialmente los arcos de movilidad y se descartar la
existencia de lesin neurolgica del supraescapular, recurriendo, a continuacin a una serie de
maniobras especficas, segn la causa presumible, orientadas por la recogida de datos.

A la hora de encuadrar a estos pacientes de acuerdo a las caractersticas de su lesin, son

tiles los acrnimos angloamericanos. Simplican mucho el problema, pero son una til base
inicial.

TUBS
T: traumatic (episodio traumtico)
U: Unidireccional
B: Bankart (lesin del labrum nteroinferior)
S: Surgery (requiere ciruga correctiva)

AMBRI
A: atraumatic (etiologa atraumtica)
M: multidireccional
B: bilateral (generalmente compromete ambos hombros)
R: rehabilitacin (buena respuesta a este tratamiento)
I: intervalo (puede asociarse a lesin del intervalo)

AIOS
A: adquirida
I: inestabilidad
O: overstress (sobreuso)
S: Surgery (requiere ciruga correctiva)

Puede incluirse la inestabilidad microtraumtica desarrollada en los deportistas "lanzadores".

MTODOS DIAGNSTICOS COMPLEMENTARIOS .-

RADIOLOGA SIMPLE.
Pude dar una idea real de la relacin entre la cabeza humeral y la glenoides.

ECO.
til para el diagnstico de lesiones del manguito de los rotadores y del labrum glenoideo, as
como para descartar la existencia de formaciones qusticas asociadas.
As mismo, nos servir para establecer el diagnstico diferencial con una bursitis
subacromiodeltoidea.

RESONANCIA MAGNTICA.-

Es determinante para la lesin de Hill-Sachs, la lesin de Bankart, el SLAP y la patologa del

manguito de los rotadores.

Artroresonancia (resonancia con un medio de contraste al interior de la articulacin). Este

examen tiene una sensibilidad mucho mayor para poder determinar segn que lesiones en el
hombro, el SLAP por ejemplo.

ARTROSCOPIA.-
En el espacio subacromial tiene un interes diagnstico y teraputico.
Como medio diagnstico permite una clasificacin de las lesiones ms eficaz, posibilita el
diagnstico de pequeos desgarros que pueden pasar desapercibidos por otra tcnica as
como otras lesiones asociadas a nivel glenohumeral .

EXPLORACIN BAJO ANESTESIA GENERAL.-

Se realizar siempre que est indicado el tratamiento quirrgico e inmediatamente antes del
mismo, sirvindonos para determinar el grado y direccin de la inestabilidad.
Tambin se efectuar como complemento diagnstico cuando la exploracin clnica haya
estado limitada en pacientes musculazos y obesos.

TRATAMIENTO DE LA INESTABILIDAD ANTERIOR DE HOMBRO .-

Dejando de lado el de las luxaciones y otros traumas directos.

CONSERVADOR.-

Es el tratamiento inicial en los pacientes con una inestabilidad no-traumtica o con una
traumtica leve.
La terapia depender de la extensin de la lesin, la causa y otros factores. El tratamiento
puede incluir:
> Inmovilizacin. Si se considera como un esguince grado I, de elongacin cpsulo-ligamentosa
sin desgarros, lo normal es inmovilizar y guardar reposo durante 10-14 das.
> Reposo relativo: Evitar las actividades que causen dolor o que tension en la articulacin.
> Hielo (crioterapia): ayuda a controlar el dolor, especialmente despus del ejercicio.
> Medicamentos: es posible que se administren antiinflamatorios no esteroideos (AINE) para
controlar el dolor.
> Rehabilitacin: es posible que dure varios meses y puede incluir:
 1. Terapia fsica para fortalecer los msculos que controlan la articulacin del hombro,
los rotadores internos, que son los estabilizadores dinmicos de la cabeza humeral as
como de los msculos periescapulares.

2. Ejercicios especficos para algunos deportes o actividades de trabajo

3. Aprender cmo modificar las actividades para prevenir otra lesin

A los pacientes que no respondan de forma satisfactoria al tratamiento rehabilitador

correctamente efectuado durante varios meses, se les aconsejar una reparacin de la
inestabilidad que se podr efectuar de forma artroscpica o a travs de ciruga abierta clsica.

QUIRRGICO .-
Se recurrir a l cuando las medidas conservadoras se muestren ineficaces y se haya llegado a
un diagnstico preciso sin soslayar ninguno de los pasos que nos deben conducir a ste, desde
la anamnesis hasta la exploracin bajo anestesia general o la artroscopia diagnstica si fueran
precisas.
Dependiendo del tipo y gravedad de la lesin se recurrir a una artroscopia quirrgica o a una
intervencin a cielo abierto.

ARTROSCOPIA .-
Est adquiriendo un papel preponderante en el tratamiento de la inestabilidad anterior de
hombro en los ltimos aos, pues es una tcnica segura y cmoda para el paciente,
pudindose efectuar sin ingreso hospitalario al ser poco dolorosa.
Teraputicamente puede ofrecer unos resultados similares a los una tcnica abierta, mejor
postoperatoria, mejor esttica y menores complicaciones.
Es til en la reparacin de defectos del complejo cpsulolabral : lesin SLAP, defectos de la
cpsula anterior y lesin de Bankart; segn la magnitud y estadiaje apropiados.

QUIRRGICO.-
Las tcnicas quirrgicas proporcionan buenos resultados con pocos efectos secundarios pero
precisan de ingreso en centro hospitalario para administrar analgsicos potentes que
controlen el dolor postoperatorio.
Unas tcnicas van encaminadas a restablecer la integridad cpsulo-labral mediante la
reparacin de lesiones de Bankart o de SLAP. Son tcnicamente difciles pero funcionalmente
satisfactorias.
Otras, pretenden el control de la inestabilidad y su bloqueo mediante topes seos, como las
tcnicas de Tutti-Platt y de Bristow. Como inconveniente, suponen una restriccin de la
movilidad, fundamentalmente la rotacin externa del hombro.
El perodo de recuperacin es variable, dependiendo de cada paciente y de la tcnica
empleada. Un perodo de inmovilizacin de tres a seis semanas, complementndose con
ejercicios para evitar atrofias musculares de las articulaciones libres.
Se contina con ejercicios de rehabilitacin muy suaves y progresivos. Despus de estos -al
cabo de unos meses desde el procedimiento- se puede volver a la prctica deportiva, segn la
movilidad conseguida, el tono muscular y el estado emocional del practicante.

HOMBRO INESTABLE II- LESIN SLAP

Con la misma declaracin de intenciones y de propsitos ya sealados al principio de la

entrada de Hombro Inestable - Generalidades, continu con una lesin poco frecuente e
incapacitante, al menos para la prctica deportiva, el SLAP.

A modo de resumen:

El hombro es la articulacin ms inestable del cuerpo humano y, por tanto, es susceptible

tanto a dislocaciones agudas como a estados de subluxacin en relacin con el sobreuso -
pinzamientos internos- que conducen a la situacin de microinestabilidad.

En ambas se pueden producir lesiones del labio glenoideo, la cpsula glenohumeral, el

cartlago articular, la cabeza del hmero, los tendones del manguito rotador, el tendn largo
del bceps, los ligamentos glenohumerales y el ligamento coracohumeral. Aisladas o
combinadas.

Las lesiones del labio glenoideo son las ms frecuentes y asientan con mayor frecuencia en el
borde anteroinferior de la glenoides (la lesin de Bankard clsica y sus variantes). Cuando la
lesin se localiza en el borde superior del labio glenoideo hablamos de SLAP.

La lesin conocida como SLAP es inusual, tiene una prevalencia del 3,9- 6 % de las lesiones del
hombro segn artroscopia. Con un promedio de edad 38 aos y el 91% de los casos ocurre en
varones.

As pues, el SLAP (Sndrome del Labrum Antero Posterior) es una lesin del labrum glenoidal
por encima del ecuador de la glenoides. Consiste en el tirn del labrum en su porcin superior
y ancha por la insercin de la porcin larga del tendn del bceps.

El labrum es un anillo fibroso que rodea la glenoides estando unido a ella en su parte perifrica
y al tejido capsuloligamentoso. Se parece a un menisco descansando en la zona perifrica de la
glenoides, sobre todo en los cuadrantes superior, anterior y posterior.
La porcin superior y anterosuperior del labrum son distintas morfolgicamente al resto del
labrum. Tienen una insercin pobre con la glenoides a travs de un tejido fibroso parecido
histolgicamente al del menisco en la rodilla.
En contraste con la parte inferior del labrum que se encuentra fuertemente unido al hueso por
fibras elsticas.
El tendn del bceps se origina en el tubrculo supraglenoide, 5mm medial a las 12 del reloj en
esa rea.
La inoperancia de un elemento estabilizador activo como es el tendn de la porcin larga del
bceps dar lugar a un aumento de la traslacin glenohumeral y, por consiguiente, a un
incremento de la tensin a nivel del ligamento glenohumeral inferior.
 Vision Lateral de la Articulacion Escapulo-Humeral derecha

CAUSAS.-
Si bien es una lesin por traccin, la mayora de los pacientes definen el inicio de la lesin por
una compresin secundaria a una cada con el brazo en Abduccin (ABD) y flexin. Este
problema suele darse en deportistas que practican actividades que hacen que el brazo trabaje
en un plano por encima de la cabeza.

Los desgarros del labrum glenoideo superior pueden ser producidos por varios mecanismos:

} Compresin. Es el ms comn. Por la fuerza compresiva aplicada al hombro cuando este est
posicionado en ABD y escasa flexin. Ya sea por una cada sobre el brazo extendido (22%) o
porque el peso del cuerpo cae sobre el hombro (28%).

} Traccin. Es por la tensin hacia abajo de los brazos por cargar objetos pesados al agarrarse
en una cada, o bien la traccin del brazo en contraccin del msculo bceps, como ocurre al
lanzar un objeto. Caso de las actividades atlticas con lanzamiento por encima de la cabeza. Un
25%.
TIPOS DE SLAP.-
Antes de la descripcin artroscpica (en lanzadores de beisbol) de Andrews en 1985, las
lesiones del labrum superior eran prcticamente desconocidas como mecanismo de
inestabilidad glenohumeral, siendo actualmente, su causa entre 6 y 15% de los casos.
Inicialmente, segn el grado de compromiso de la porcin superior del labrum glenoideo, del
tendn bicipital y de la unin bceps-labral, Synder, en 1990, describi 4 tipos de lesin SLAP.
En la actualidad se han echo muchas revisiones y se ha llegado a una clasificacin en X tipos o
variaciones en relacin al tipo de compromiso labral y su asociacin con alteraciones de
ligamentos glenohumerales.
Como la de Synder es bastante prctica pues es sencilla y de fcil comprensin; me centrar en
ella.

La ms compleja la he reservado para el apndice.

- Tipo I: Deshilachalamiento y degeneracin del labrum con anclaje normal del tendn bicipital.
- Tipo II: Degeneracin y desinsercin parcial del labrum y del tendn largo del bceps,
- Tipo III: Rotura y desinsercin del labrum, con rotura a su vez del tendn bicipital y formacin
de un asa de cubo que se incarcera articularmente.
- Tipo IV: Desinsercin del labrum con extensin hacia la parte proximal del tendn largo
bicipital.
La Tipo I es ms propia de gente mayor.
La Tipo II es la ms comn
Tipo I 9.5-21%; tipo II, 41-55%; tipo III, 6-33%; tipo IV, 3-15%.
I: Desinsercin Parcial.
II: Desinsercin del conjunto labrum antero superior y bceps
III: Rotura del labrum anterosuperior sin afectar el biceps
IV: Rotura del labrum anterosuperior sin afectar el bceps
CLNICA.-

Aunque puede ser asintomtica, segn algn autor, lo normal es que se manifieste con un
dolor mal definido en la regin posterior del hombro, en las actividades que requieran
movilizar la extremidad afectada por arriba de la cabeza, tanto las atlticas como las de la vida
diaria. En el resto de actividades o en reposo suele ser llevadero, a menos que haya otras
lesiones asociadas.
No es una molestia especfica de este problema, lo normal es que recuerde o simule la de otras
afecciones ms frecuentes, como las del manguito de los rotadores (En el 30-40% de los casos
coexiste una lesin del manguito rotador). Eso hace que se piense en ella por descarte.
Puede dar una sensacin de clic o chasquido y a veces acompaarse de cierta sensacin de
inestabilidad.
Pueden existir antecedentes de lesiones del hombro con dolor y rigidez posterior.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS.-
En la exploracin se deben de valorar los rangos de movilidad de la articulacin.

RADIOGRAFA

Por lo general son normales.

Puede detectar patologas coincidentes: fracturas cabeza humeral, osteofito en el acromion,
degeneracion acromio-clavicular,...
RM
til para detectar patologas concomitantes con lesiones del mango rotador, quistes
paralabrales, ganglios en el surco espinoglenoideo y otros desgarros labrales

La ARTRO-RM (artroresonancia)
Es una resonancia con un medio de contraste al interior de la articulacin, tiene gran
sensibilidad a la hora de poder determinar que estamos en presencia de esta lesin en el
hombro.

Las lesiones tipo III y tipo IV son fciles de detectar. La dificultad es diferenciar la lesin tipo I
de la lesin tipo II, as como las diversas variantes de lesin tipo II.
Tras el diagnstico de una lesin tipo SLAP se debe valorar el manguito rotador y buscar
desgarros parciales o totales.

TRATAMIENTO.-

Terapia medica.
El tratamiento inicial para los pacientes con sospecha de SLAP no es quirrgico.

Consiste en reposo del estiramiento capsular y una terapia fsica enfocada a reforzar la
musculatura del manguito de los rotadores y los estabilizadores de la cpsula; al menos
durante mes y medio tras el diagnstico y el cese de la actividad deportiva, si la hubiera.

Junto con medicacin antiinflamatoria analgsica, y en ocasiones infiltracin anestsica local.

El fracaso de este tratamiento no quiere decir que se tenga que abandonar hasta el
tratamiento quirrgico. Hay que continuar con la terapia fsica para evitar la atrofia de la
musculatura de soporte y reforzar el resultado de la intervencin.

Terapia Quirrgica.
Todos estos tipos de lesin se pueden reparar por medio de artroscopia

Las lesiones tipo I, y en ocasiones el tipo III, se tratan con desbridamiento debido a que la
insercin del bceps se encuentra intacta.
Las lesiones tipo II, III inestable y IV, con reanclaje glenoideo.
En las lesiones tipo IV si menos del 30% del tendn del bceps se encuentra involucrado y se
considera integra la insercin se puede resecar el tendn. Si se afecta mas del 30% del tendn
y es un paciente anciano se realiza una tenodesis del bceps; si es joven se realiza sutura del
tendn a travs de la insercin que est fijada en el labrum.
En sus inicios la fijacin artroscpica utilizaba clavos, remaches, tornillos e hilos de metal. Esta
tcnica dejo de utilizarse debido a la lesin condral junto con la necesidad de retirarlos
despus y la demanda de una mejor biodinmica del hombro.

Hoy se utilizan tcnicas de sutura transglenoidal con anclajes (tacos, tornillos,...) y suturas bio-
absorvibles.
Tras la intervencin, que puede variar segn el tipo de lesin y sus complicaciones asociadas y
el equipo de traumas encargados de la misma, lo mnimo es un periodo de inmovilizacin con
cabestrillo de unas 3-4 semanas. En rotacin interna por 4 semanas, permitiendo movimientos
de mueca, codo ya en el periodo postoperatorio.
Se sigue un periodo de rehabilitacin suave para ir cogiendo movilidad de otras 3-4 semanas.
Se trata de mover el brazo sin que los tendones hagan fuerza. Esto puede hacerse con los
denominados ejercicios pendulares, y ayudando a mover el brazo afectado con el brazo
contralateral, siendo ste el que haga la fuerza.
Los ejercicios pendulares sern diarios. Flexin activa hasta 70 y abduccin hasta 40, todos
en rotacin neutra e interna.
Finalmente se contina con otras sesiones de rehabilatacin ms seria, iniciando una pauta de
movilidad activa, con movimientos de fuerza, que se pueden prolongar durante dos meses.

Tras todo este proceso, unos cuatro meses, ya se puede empezar a practicar otra vez deporte
de forma muy suave y progresiva.

APNDICE.-
La informacin es muy til pero un exceso de informacin sin los conocimientos adecuados
para entenderla y sin trabajar -tener experiencia- en ese campo puede ser dura, perjudicial,
confusa y provocar ms dao que beneficio, de ah que las siguientes lneas se hayan separado
del ncleo principal ya complejo por si solo.
La clasificacin de Synder en 4 estadios es til porque es clara.
La clasificacin actual se ha vuelto ms compleja pues estas lesiones se pueden combinar entre
ellas, a lo que hay que aadir las variantes de la normalidad y las lesiones asociadas.
Unas variaciones anatmicas normales son:
-) El origen del tendn del bceps se puede dividir a la mitad entre el labrum superior y el
tubrculo supraglenoideo.
-) Luego hay que tener en cuenta el lugar de la insercin labral: el 55% es en la regin
posterior, 8% tiene inserciones anteriores y el 37% son de insercin mixta
-) El ligamento glenohumeral medio en algunos casos se puede insertar directamente en el
labrum superior a travs de una estructura de forma de cordn a lo que se llama el complejo
de Buford
El complejo de Buford no es patolgico.
-) El foramen sublabral se puede observar a la 1-3 horas del labrum anterosuperior en el
hombro derecho.

Como ya se ha apuntado, estas lesiones pueden combinarse entre ellas o involucrar a

estructuras vecinas como otras zonas del labrum anterior o al ligamento glenohumeral medio.
 Cavidad Glenohumeral - Algunas variantes de la Normalidad

VARIANTES DE SLAP

- Tipo I Desflecamiento del borde libre del labrum superior

- Tipo II Avulsin del complejo bceps-labral
- Tipo III Asa de cubo del labrum superior con bceps respetado
- Tipo IV Asa de cubo del labrum superior con extensin longitudinal en el tendn del bceps
- Tipo V Lesin de Bankart antero-inferior con extensin en el labrum antero-superior y el
bceps
- Tipo VI Desgarro radial inestable del labrum superior (flap) con despegamiento de la insercin
del bceps
- Tipo VII Lesin SLAP asociada a lesin del ligamento glenohumeral medio
- Tipo VIII Desgarro del labrum superior y posterior
- Tipo IX Avulsin labral concntrica completa del anillo glenoideo
- Tipo X Rotura del labrum superior con extensin en el intervalo rotador
Las imgenes con despegamiento capsular e irregularidad del labrum suelen corresponder a
lesiones.
Las lesiones del labrum pueden asociarse a la presencia de quistes paralabrales, que pueden
producir atrapamiento del nervio subescapular.
Dependiendo del tipo de lesin labroligamentaria pueden existir distintos ejemplos de
inestabilidad: 1.- multidireccional en tipo IX, 2.- posterior en tipo VIII, 3.- anteroinferior en
tipos V y VII y 4.- superior en tipos I, II, III, IV, VI y X
Una ayuda para describir las lesiones SLAP es utilizar un mtodo descriptivo de los desgarros
del labrum basndose en la circunferencia de un reloj, indicando la extensin de la lesin
utilizando como referencia las horas del reloj, y tomando como hora 12 el sitio de insercin del
tendn del bceps.
 Hombro Inestable -III- Subluxacion y Luxacion Anterior (I)

La luxacin de la articulacin glenohumeral representa el 50% de todas las luxaciones de las

luxaciones de una articulacin mayor. Los motivos de dicha incidencia se pueden agrupar en:
- Es una articulacin de gran movilidad permitida por una gran laxitud cpsulo-ligamentosa.
- El tamao entre ambas superficies articulares -humeral y glenoidea- es desproporcionado; lo
que ayuda a la fcil desestabilizacin de la articulacin. La glenoides es muy pequea y la
cabeza humeral muy grande.
- La cara anterior de la cpsula articular (muy laxa) est reforzada por tres ligamentos gleno-
humerales, que dejan entre ellos un sector capsular sin refuerzo ligamentoso (foramen oval de
Weibrecht); por all escapa la cabeza humeral.
- El nervio circunflejo (motor del msculo deltoides) circunscribe estrechamente el cuello del
hmero; es muy corto y su distancia al origen del plexo es muy pequea. Por ello su capacidad
de elongacin es mnima. Tiene una pequea zona de sensibilidad cutnea en la cara postero
externa del 1/3 superior del hombro y brazo.
- En la cavidad glenodea se inserta el Labrum Glenoideo, un rodete de ampliacin de la misma;
este a su vez busca sujecin en la cpsula articular. Es tan slida esta unin que, con mucha
frecuencia, se desprende la insercin del rodete en el hueso, quedando intacta la unin entre
cpsula y rodete.
- Puede haber factores predisponentes como la laxitud articular, la displasia de glenoides....

Artic
Escapulo Humeral Dcha
Se distingue entre subluxacin, luxacin inicial, reluxacin (como segundo episodio de luxacin
traumtica) y luxacin recidivante (sin el concurso de un traumatismo evidente).
MODALIDADES DE LUXACIN DEL HOMBRO.-
Sea cual sea el tipo de luxacin lo habitual es que haya un antecedente traumtico y el
paciente presente dolor e impotencia funcional.
Segn quede situada la cabeza humeral se clasifica en luxacin anterior, posterior, inferior o
superior; y en cada una la extremidad superior adopta una postura caracterstica.
El 95% son anteriores y, de estas, el 50-70% se presentan en individuos menores de 30 aos.
En menores de 20 aos la reluxacin recurre en un 50-90 % de los casos; y en el periodo de
edad entre 30-40 esta tasa de recurrencia baja al 12%.

LUXACIN ANTERIOR.-
Representa el 95% de los casos, pudiendo ocupar varias posiciones.
} Luxacin sub-coracodea: Es la ms comn. El mecanismo lesional es la combinacin de
movimientos de ABD, extensin y, fundamentalmente, de RE. La cabeza del hmero se
desplaza anteriormente respecto a la glenoides e inferiormente respecto a la apfisis
coracoides.
} Luxacin sub-glenoidea: Rara. La cabeza humeral se desplaza anteriormente y por debajo de
la fosa glenoidea, y suele estar asociada ms con la ABD que con la RE. Se acompaa con
frecuencia de fractura del troquiter y del manguito de los rotadores.
Con frecuencia se transforma espontneamente en pre-glenodea o sub-coracodea, por
contractura muscular.
} Luxacin sub-clavicular: la cabeza est en un plano an ms elevado, directamente bajo la
clavcula y por dentro de la apfisis coracoides. La contractura muscular suele encajar
fuertemente a la cabeza en el espacio coracosto-clavicular. Tambin es una posicin muy rara.
} Intratorcica. La cabeza del hmero se coloca entre las costillas y la cavidad torcica. Es muy
rara y siempre asociada a traumatismos de alta energa.
 Localizaciones de la Luxacin Anterior

LUXACIN POSTERIOR.-
Las luxaciones posteriores representan el 1,7-4,3% de las luxaciones de esta articulacin.
Puede pasar desapercibida en la mitad de los casos, ya que al no desplazar medialmente la
cabeza del hmero hace que en el diagnstico radiogrfico sea interpretado como normal.
En la mayora de los casos, se sita por detrs de la glenoides y por debajo del acromin
(variedad subacromial), aunque tambin puede desplazarse por detrs y debajo de la
glenoides (variedad subglenoidea) y/o por debajo de la apfisis espinosa de la escpula
(variedad subespinosa).
Suele ocurrir al incidir un agente traumtico de gran intensidad en un brazo con una posicin
de RI forzada, como la que entra en juego al caer sobre el brazo en flexin y RI, o en el
transcurso de una convulsin (crisis epilptica, descarga elctrica,). En estos ltimos casos
puede ser bilateral.

LUXACIN INFERIOR O ERECTA.-

O luxaciones erectas. Representa el 0,5% de las luxaciones de hombro, Desde 1859 se han
descrito poco ms de 100 casos, y alguno bilateral.
La cabeza humeral es forzada a ubicarse por debajo del reborde inferior de la glenoides.
El mecanismo de produccin es indirecto y directo.
Suele producirse por una hiper-ABD y se asocia por lo general a graves lesiones de los tejidos
blandos periarticulares y complicaciones vasculo-nerviosas.

LUXACIN SUPERIORES.-
La luxacin superior es muy rara, menos frecuente que las inferiores, y se asocia a fracturas de
la bveda acromioclavicular
Su origen ms frecuente son procesos traumticos y luego los artrticos
El mecanismo de produccin sera un traumatismo axial aplicado sobre el codo y en direccin
ascendente con el hmero en ABD.

SUBLUXACION ANTERIOR TRANSITORIA.-

Se encuadra dentro de la Inestabilidad sin antecedente traumtico, multidireccional,

generalmente bilateral y que suele responder inicialmente a la rehabilitacin, pero que en
algunos casos ser subsidiaria de tratamiento quirrgico. Se le conoce con el nombre de
A.M.B.R.I. (Atraumatic, Multidirectional , Bilateral , Rehabilitation , Inferior capsular shift).

La subluxacin anterior transitoria se encuentra con frecuencia en deportistas jvenes.

La queja consiste en un dolor en el hombro de inicio sbito y debilidad (sndrome del brazo
muerto) mientras realiza una maniobra de ABD y RE. A veces tambin puede referirse una
sensacin como si el hombro se desplazase hacia adentro y hacia fuera.

Radiologa normal.

Test de Aprehensin positivo. Se realiza reproduciendo con cuidado el movimiento que

produce la lesin, ABD y RE del brazo mientras se aplica una fuerza en direccin anterior sobre
la cara posterior del hombro. Esta maniobra aumenta el dolor y puede producir un
desplazamiento anterior de la cabeza del hmero.

Test de Aprehensin

Se cree que la causa es una cpsula anterior redundante o laxa y es frecuente que sea
recidivante.

Lo normal es que sean controlados por un traumatlogo y en caso de necesidad el tratamiento

definitivo es quirrgico: capsulorrafia.

LUXACIONES ANTERIORES.-

MECANISMO DE PRODUCCION .-

Hay que determinar el mecanismo lesional con la mxima precisin en caso de que se prevean
repercusiones legales (seguros, reclamaciones,...)
Existen tres mecanismos bsicos para la produccin de esta lesin; el traumatismo directo, el
traumatismo indirecto y la contraccin muscular.

} Mecanismo Indirecto: El ms frecuente. Se produce la luxacin estando el brazo en

abduccin, extensin y sobre todo en rotacin externa; en este momento la cabeza humeral se
encuentra en un ntimo contacto con la cara antero inferior de la cpsula articular.
Si en esta posicin se aplica una fuerza axial contra la articulacin, la cabeza humeral presiona
la cpsula, la desgarra y sale fuera de la cavidad articular. Las masas musculares traco-
humerales (pectoral y subescapular principalmente) se contraen con fuerza, fijan y estabilizan
la posicin anormal.
Suele ocurrir en jvenes [por accidentes de moto o deportivos, sobre todo deportes de
contacto] y en ancianos, por cadas sobre la mano con el brazo extendido y en rotacin
externa. La cabeza humeral se sita por delante de la cavidad glenohumeral, hacia adentro y
abajo.

Luxacin Anterior - Mecanismo produccin

} Mecanismo Directo: Es raro. Se produce por un traumatismo aplicado directamente en la

cara posterior de la articulacin impulsando a la cabeza del hmero contra la cara anterior de
la cpsula articular, con tal violencia, que provoca su desgarro y luego la descoaptacin de la
articulacin.

} La contraccin muscular podr producir luxacin en aquellos pacientes muy musculados o

bien en casos de electrochoque.

ANATOMIA PATOLOGICA.-

Debe tenerse en cuenta la sucesin de los procesos implicados para poder prevenir sus
consecuencias.

La cabeza humeral, al irrumpir con violencia contra la pared antero-inferior de la cpsula

articular y provocar su desgarro, determina lesiones extensas de sinovial, manguito capsular,
ligamentos, rodete glenodeo, vasos, nervios, msculos y sus inserciones. El dao,
acompaado de la hemorragia, puede ser muy extenso. Todo ello se sigue despus de un
proceso de cicatrizacin, fibrosis, retraccin y rigidez.

Existen un conjunto de lesiones anatmicas asociadas con la luxacin del hombro.

A) La lesin anatomopatolgica caracterstica es la ruptura de la parte anterior de la cpsula

articular y del rodete glenoideo (lesin de Bankart). Asimismo, suele producirse una
impactacin del segmento posterointerno de la cabeza humeral al ser rechazado por el borde
anterior glenoideo, llamada comnmente lesin de Hill-Sachs. Esta lesin aumenta la
posibilidad de reluxacin.
En el adolescente y en el adulto joven

B) Un 25% de las luxaciones se asocian con fracturas del troquter; la violencia y magnitud del
desplazamiento, lesiona por traccin o contusin ramas del plexo braquial, especialmente del
nervio circunflejo (25% de los casos).
Ms raros son el compromiso de la arteria o vena axilar o sus ramas circunflejas.

C) En individuos de edad la lesin ms frecuente es un desgarro de la cpsula articular

anterior, asociada a tejido blando. La cabeza del humero se desplaza hacia adelante y abajo
alojndose en posicin subcoracoidea. Esta lesin est asociada con frecuencia con fractura de
la tuberosidad mayor.

D) Al desgarro de la capsular anterior, desinsercion del labrum glenoideo, o una deformidad de

Hill Sachs, existien se pueden sumar otras lesiones reportadas por el desarrollo de la
artroscopia, como lesin SLAP, lesin del Intervalo Rotador, lesin HAGL (desinsercion
ligamento glenohumeral inferior a nivel humeral, reversa del Bankart), microlesiones
capsulares.

E) La Luxacin Recurrente Voluntaria, en la que tratamiento recomendado es el refuerzo

muscular kinsico, pero si estuviera asociada a patologa psiquitrica, tanto el tratamiento
conservador, como el quirrgico dan pobres resultados.

SINTOMAS Y DIAGNOSTICO.-
En general el diagnstico es simple: el antecedente de la cada y la posicin del brazo, junto
con un paciente con mucho dolor en el hombro, que se sujeta el antebrazo con el codo
flexionado, revela lo que ha ocurrido.

Lo ms habitual:

> Enfermo joven.

> Antecedente de una cada con el brazo en abduccin y en rotacin externa.
> Dolor en la regin del hombro con impotencia funcional del mismo. El paciente sostiene el
brazo en abduccin y rotacin externa con la otra mano para evitar movimientos dolorosos. El
brazo se mantiene en ligera abduccin, 20-30, y son imposibles los movimientos de rotacin
interna y aduccin. Si la cabeza humeral est en una posicin excesivamente anterior se puede
palpar en la axila. Tambin es factible encontrar el miembro inferior en ligera rotacin interna;
palma de la mano mira ligeramente hacia adentro y atrs.
> Aplanamiento del contorno del hombro; "hombro en charretera", producido por la
prominencia del acromion; en ausencia de la cabeza humeral bajo del deltoides, ste cae
vertical hacia abajo.
> Desaparece el hueco delto-pectoral; ahora all se ve y se palpa la prominencia de la cabeza
humeral.
> La regin sub-acromial est vaca; y all puede introducir sus dedos bajo el acromion: "golpe
de hacha" sub-acromial.
> El brazo aparece algo ms largo, especialmente en la luxacin infra-glenodea.
La signologa no vara sustancialmente en las tres variedades de luxaciones anteriores; es
posible ubicar la cabeza humeral en los sitios axilar, sub-coracoidea o sub-clavicular en las
variedades respectivas.
Generalmente no encontramos ni equimosis ni tumefaccin, datos muy tiles para hacer el
diagnstico diferencial con la fractura del cuello de hmero
El diagnstico de luxacin de hombro no basta; debe investigarse de inmediato el posible
compromiso neurolgico o vascular.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS.-

EXAMEN RADIOGRFICO.-

Lo ideal es que previa a la maniobra de reduccin se efecte una exploracin radiogrfica;

pero no debiera ser pospuesta si no es posible obtener una radiografa inmediata.
El objetivo es confirmar el diagnstico exacto y descartar una fractura asociada del troquiter y
sus caractersticas. En nios deber descartarse la lesin de la placa epifisiaria.
Si bien la mayora de las luxaciones anteriores se ven claramente en una proyeccin
anteroposterior clsica, es preferible analizar sta en el plano de la escpula (AP verdadera de
hombro). Si existen dudas o bien fracturas asociadas, deber obtenerse al menos otra
proyeccin radiolgica (axial de escpula y/o axilar).
Radiografa Normal
Luxacion Anterior antero-inferior, varn 34 aos, mecanismo indirecto. Proyeccion AP
 Luxacin Anterior Hombro izdo 89 aos tras golpe directo contra el suelo

RESONANCIA MAGNTICA.-
Dar mayor informacin de lesin anatmica, y por tanto de pronstico. Es absolutamente
prescindible en la emergencia, dejndose opcional para la evaluacin de inestabilidad
posterior y su manejo.

OTRAS:-
Artrografa no til
Ecografa no til
TAC no til

LESIONES ASOCIADAS.-
La complicacin ms comn de la luxacin anterior es la recidiva, en un 60% en menores de 30
aos.
Puede asociarse a rotura del manguito de los rotadores (msculo subescapular), complicacin
que ocurre en el 31-50% de los casos. La incidencia de dicha complicacin aumenta con la edad
y es ms frecuente en mujeres, como tambin lo hace en pacientes que no han sufrido
ninguna luxacin previa.
Tambin se asocia a fracturas del cuello y la cabeza humeral (sobre todo troquter); lesiones
arteriales (son excepcionales y la arteria axilar es la ms frecuente).
Las lesiones nerviosas asociadas puede afectar a los n. axilar, supraescapular, radial y
musculocutneo; siendo la del nervio axilar o circunflejo la ms frecuente, en un 5-14%. Segn
autores hay quien refiere una evolucin favorable y los hay que dicen que ensombrece el
pronstico. Las parlisis del plexo braquial son infrecuentes. Por lo tanto es obligado, en una
luxacin del hombro, explorar el pulso radial as como los nervios principales.
Las lesiones del manguito de los rotadores o del nervio axilar como consecuencia de una
luxacin de hombro son frecuentes y pueden darse asociadas.
Diagnstico del compromiso del nervio circunflejo.
Es la complicacin neurolgica ms frecuente, por estudios electromiogrficos se ha llegado a
determinar que en no menos de 30% de los casos es posible detectar algn dao del nervio.
La lesin est provocada por la elongacin del nervio que circunscribe muy estrechamente el
cuello del hmero, y siendo relativamente corto, su margen de capacidad para soportar
traccin es muy limitada.
La lesin consiste casi siempre en una neuroapraxia transitoria (Neuroapraxia: Es la condicin
en la cual, como resultado de un accidente politraumatico, contusin, compresin o isquemia
se produce falla o prdida de la conduccin nerviosa, debido a un corte, sin poderse demostrar
dao estructural del nervio) que tarda algunas semanas en remitir, dependiendo de la
magnitud del dao, pero el perodo de recuperacin es lo suficientemente dilatado como para
permitir una atrofia progresiva del msculo deltoides, que es, entre todos, el ms sensible a la
inactividad.
Si es posible debe ser investigada antes (rea sensitiva) y despus (sensitiva y motora) de la
maniobra de reduccin.
- Compromiso motor: el deltoides est paralizado; pero no es fcil comprobarlo por la
imposibilidad de mover el hombro; la flacidez del msculo paralizado no es un signo seguro.
- Compromiso de la sensibilidad: el circunflejo es un nervio esencialmente motor (del
deltoides) pero tambin recoge una zona de sensibilidad cutnea a lo largo de la cara postero-
externa de la regin deltoidea y mitad superior del brazo. La prdida parcial o total de la
sensibilidad de esta zona cutnea indica que el compromiso neurolgico del circunflejo es
seguro.

En ocasiones hay que consultar con neurologa.

Esta complicacin no debe ser ignorada y se debe abordar de forma correcta, ya que de otra
manera puede ocurrir la prdida irreparable de la funcin til del deltoides (movimiento de
abduccin).
 Articulacion Hombro - Relaciones Vasculo-Nerviosas

Fractura por avulsin del troquiter.

La fractura por arrancamiento del troquter es ms frecuente pasados los 40-45 aos.
En relacin a la posicin en que ste queda, se distinguen tres tipos:
- El troquter ha seguido a la cabeza en su desplazamiento y se mantiene en su sitio en forma
estable.
- El troquter se desprende de la cabeza y no la sigue en su desplazamiento; hay un espacio que
separa ambas superficies de fractura.
- El troquter est retrado por accin muscular y ahora se ubica bajo el acromion.

I: Desinsercin Parcial.
II: Desinsercin del conjunto labrum antero superior y bceps
III: Rotura del labrum anterosuperior sin afectar el bceps
IV: Rotura del labrum anterosuperior sin afectar el bceps

CLNICA.-
Aunque puede ser asintomtica, segn algn autor, lo normal es que se manifieste con un
dolor mal definido en la regin posterior del hombro, en las actividades que requieran
movilizar la extremidad afectada por arriba de la cabeza, tanto las atlticas como las de la vida
diaria. En el resto de actividades o en reposo suele ser llevadero, a menos que haya otras
lesiones asociadas.
No es una molestia especfica de este problema, lo normal es que recuerde o simule la de otras
afecciones ms frecuentes, como las del manguito de los rotadores (En el 30-40% de los casos
coexiste una lesin del manguito rotador). Eso hace que se piense en ella por descarte.
Puede dar una sensacin de clic o chasquido y a veces acompaarse de cierta sensacin de
inestabilidad.
Pueden existir antecedentes de lesiones del hombro con dolor y rigidez posterior.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS.-

En la exploracin se deben de valorar los rangos de movilidad de la articulacin.

RADIOGRAFA
Por lo general son normales.
Puede detectar patologas coincidentes: fracturas cabeza humeral, osteofito en el acromion,
degeneracion acromio-clavicular,...

RM
til para detectar patologas concomitantes con lesiones del mango rotador, quistes
paralabrales, ganglios en el surco espinoglenoideo y otros desgarros labrales.
La ARTRO-RM (artroresonancia).
Es una resonancia con un medio de contraste al interior de la articulacin, tiene gran
sensibilidad a la hora de poder determinar que estamos en presencia de esta lesin en el
hombro.
Las lesiones tipo III y tipo IV son fciles de detectar. La dificultad es diferenciar la lesin tipo I
de la lesin tipo II, as como las diversas variantes de lesin tipo II.
Tras el diagnstico de una lesin tipo SLAP se debe valorar el manguito rotador y buscar
desgarros parciales o totales.

TRATAMIENTO.-

Terapia medica.

El tratamiento inicial para los pacientes con sospecha de SLAP no es quirrgico.

Consiste en reposo del estiramiento capsular y una terapia fsica enfocada a reforzar la
musculatura del manguito de los rotadores y los estabilizadores de la cpsula; al menos
durante mes y medio tras el diagnstico y el cese de la actividad deportiva, si la hubiera.

Junto con medicacin antiinflamatoria analgsica, y en ocasiones infiltracin anestsica local.

El fracaso de este tratamiento no quiere decir que se tenga que abandonar hasta el
tratamiento quirrgico. Hay que continuar con la terapia fsica para evitar la atrofia de la
musculatura de soporte y reforzar el resultado de la intervencin.

Terapia Quirrgica.

Todos estos tipos de lesin se pueden reparar por medio de artroscopia

Las lesiones tipo I, y en ocasiones el tipo III, se tratan con desbridamiento debido a que la
insercin del bceps se encuentra intacta.

Las lesiones tipo II, III inestable y IV, con reanclaje glenoideo.
En las lesiones tipo IV si menos del 30% del tendn del bceps se encuentra involucrado y se
considera integra la insercin se puede resecar el tendn. Si se afecta mas del 30% del tendn
y es un paciente anciano se realiza una tenodesis del bceps; si es joven se realiza sutura del
tendn a travs de la insercin que est fijada en el labrum.

En sus inicios la fijacin artroscpica utilizaba clavos, remaches, tornillos e hilos de metal. Esta
tcnica dejo de utilizarse debido a la lesin condral junto con la necesidad de retirarlos
despus y la demanda de una mejor biodinmica del hombro.

Hoy se utilizan tcnicas de sutura transglenoidal con anclajes (tacos, tornillos,...) y suturas bio-
absorvibles.

Tras la intervencin, que puede variar segn el tipo de lesin y sus complicaciones asociadas y
el equipo de traumas encargados de la misma, lo mnimo es un periodo de inmovilizacin con
cabestrillo de unas 3-4 semanas. En rotacin interna por 4 semanas, permitiendo movimientos
de mueca, codo ya en el periodo postoperatorio.

Se sigue un periodo de rehabilitacin suave para ir cogiendo movilidad de otras 3-4 semanas.
Se trata de mover el brazo sin que los tendones hagan fuerza. Esto puede hacerse con los
denominados ejercicios pendulares, y ayudando a mover el brazo afectado con el brazo
contralateral, siendo ste el que haga la fuerza.

Los ejercicios pendulares sern diarios. Flexin activa hasta 70 y abduccin hasta 40, todos
en rotacin neutra e interna.

Finalmente se continua con otras sesiones de rehabilatacin ms seria, iniciando una pauta de
movilidad activa, con movimientos de fuerza, que se pueden prolongar durante dos meses.

Tras todo este proceso, unos cuatro meses, ya se puede empezar a practicar otra vez deporte
de forma muy suave y progresiva.

APNDICE.-

La informacin es muy til pero un exceso de informacin sin los conocimientos adecuados
para entenderla y sin trabajar -tener experiencia- en ese campo puede ser dura, perjudicial,
confusa y provocar ms dao que beneficio, de ah que las siguientes lneas se hayan separado
del ncleo principal ya complejo por si solo.

La clasificacin de Synder en 4 estadios es til porque es clara.

La clasificacin actual se ha vuelto ms compleja pues estas lesiones se pueden combinar entre
ellas, a lo que hay que aadir las variantes de la normalidad y las lesiones asociadas.

Unas variaciones anatmicas normales son:

-) El origen del tendn del bceps se puede dividir a la mitad entre el labrum superior y el
tubrculo supraglenoideo.
-) Luego hay que tener en cuenta el lugar de la insercin labral: el 55% es en la regin
posterior, 8% tiene inserciones anteriores y el 37% son de insercin mixta
-) El ligamento glenohumeral medio en algunos casos se puede insertar directamente en el
labrum superior a travs de una estructura de forma de cordn a lo que se llama el complejo
de Buford
El complejo de Buford no es patolgico.
-) El foramen sublabral se puede observar a la 1-3 horas del labrum anterosuperior en el
hombro derecho.
Como ya se ha apuntado, estas lesiones pueden combinarse entre ellas o involucrar a
estructuras vecinas como otras zonas del labrum anterior o al ligamento glenohumeral medio.

VARIANTES DE SLAP
- Tipo I Desflecamiento del borde libre del labrum superior
- Tipo II Avulsin del complejo bceps-labral
- Tipo III Asa de cubo del labrum superior con bceps respetado
- Tipo IV Asa de cubo del labrum superior con extensin longitudinal en el tendn del bceps
- Tipo V Lesin de Bankart antero-inferior con extensin en el labrum antero-superior y el
bceps.
- Tipo VI Desgarro radial inestable del labrum superior (flap) con despegamiento de la insercin
del bceps
- Tipo VII Lesin SLAP asociada a lesin del ligamento glenohumeral medio
- Tipo VIII Desgarro del labrum superior y posterior
- Tipo IX Avulsin labral concntrica completa del anillo glenoideo
- Tipo X Rotura del labrum superior con extensin en el intervalo rotador

Las imgenes con despegamiento capsular e irregularidad del labrum suelen corresponder a
lesiones.
Las lesiones del labrum pueden asociarse a la presencia de quistes paralabrales, que pueden
producir atrapamiento del nervio subescapular.
Dependiendo del tipo de lesin labroligamentaria pueden existir distintos ejemplos de
inestabilidad: 1.- multidireccional en tipo IX, 2.- posterior en tipo VIII, 3.- anteroinferior en
tipos V y VII y 4.- superior en tipos I, II, III, IV, VI y X
Una ayuda para describir las lesiones SLAP es utilizar un mtodo descriptivo de los desgarros
del labrum basndose en la circunferencia de un reloj, indicando la extensin de la lesin
utilizando como referencia las horas del reloj, y tomando como hora 12 el sitio de insercin del
tendn del bceps.

Hombro: Luxacion Posterior, Inferior (Erecta) y Superior

LUXACION POSTERIOR.-

La luxacin posterior es rara, representa el 4-5% de todas las luxaciones glenohumerales.

La angulacin a 45 de la escpula en la cavidad torcica coloca a la glenoides en una posicin
posterior a la cabeza del hmero y acta como un puntal que protege contra las luxaciones
posteriores. De tal forma que puede evitar que se luxe y que el proceso traumtico quede
limitado a desgarros capsulares o a un arrancamiento de sta del cuello de la escpula.
Ms del 50% de estas luxaciones pasan desapercibidas durante semanas o meses (se conocen
como luxaciones posteriores bloqueadas, a partir de la 3 semana de la lesin.). La tardanza en
el diagnstico se explica por su rareza. A causa de ello es muy difcil que se consiga una
restitucin funcional completa, y que el pronstico sea ms desfavorable que el de la anterior.
Aunque esta lesin representa aproximadamente el 5% del total de luxaciones del hombro,
puede ser bilateral en un relativo alto nmero de casos

MECANISMO LESIONAL.-

Se puede producir por varios mecanismos siendo el ms frecuente el indirecto

La historia no sugiere compromiso del hombro. Muchas, tal vez la mayora de las luxaciones
posteriores de hombro se originan por una contraccin muscular anormal (crisis epilptica,
descarga electrica, choque insulnico,). Al recuperarse el paciente nota rigidez y dolor
hombro e imposibilidad de elevar el brazo. Este sntoma habitualmente es ignorado.
La posicin del brazo que favorece la luxacin es la ADD, RI y flexin. En esta posicin la cabeza
humeral es forzada contra la cpsula posterior, desgarrndola. Los msculos rotadores
internos ms grandes y ms potentes (dorsal ancho, pectoral mayor, redondo mayor y
subescapular) se imponen a los rotadores externos ms dbiles (redondo menor e
infraespinoso).
Puede producirse tambin como consecuencia de una cada sobre la mano extendida, estando
el brazo en flexin, ABD y RI o por un trauma directo sobre la cara anterior del hombro.

Se clasifican en tres tipos: subacromial (98%), subglenoidea y subespinosa segn la posicin

final de la cabeza humeral.
Si el traumatismo es poco intenso (contracciones epilpticas, choque insulnico, cada, etc.), la
luxacin es subacromial. La pequea tuberosidad descansa en la fosa glenoidea o, con ms
frecuencia, detrs de ella. El borde posterior glenoideo corresponde a la corredera bicipital.
Si el traumatismo es muy intenso, puede excepcionalmente alojarse la cabeza debajo de la
espina del omplato (variedad subespinosa).
La luxacin puede ir o no acompaada de fractura; sin embargo, aunque el traumatismo sea
poco intenso hay lesin del cartlago articular humeral. Puede fracturarse la pequea
tuberosidad, provocarse una lnea de fractura vertical en la cabeza o desprenderse un
pequeo fragmento del cuello. Si el traumatismo es muy intenso, se produce una fractura
completa del cuello; la cabeza queda situada detrs, y la difisis, delante.

DIAGNSTICO - EXAMEN.-

El diagnstico se hace fcilmente si se piensa en este tipo de luxacin y se ve al paciente poco

despus del traumatismo o pasados varios das, cuando la tumefaccin de la regin ha
desaparecido. La sintomatologa no es tan evidente como en la luxacin anterior y en la
mayora de las ocasiones se orienta como una capsulitis adhesiva.
El paciente mantiene el brazo afectado por encima del pecho en ADD y en RI. Existe una
rotacin interna del hmero con imposibilidad de efectuar una supinacin que permita al
dorso de la mano tocar el plano de la mesa, si el enfermo est en decbito supino sobre ello.
En general es dolorosa pero este puede ser muy bien tolerado o leve.
El hombro adopta una forma ms aplanada en su visin anterior y cuadrada, y la apfisis
coracoides de hace ms prominente y fcilmente palpable respecto a la contralateral, puede
cogerse con los dedos.
La cabeza del hmero se puede palpar por la cara posterior por debajo del acromion.
En todos los tipos de luxacin posterior hay una restriccin absoluta a la RE y cierta limitacin
de la ABD.
En los tipos subglenoideo y subespinoso, el brazo se mantiene en 30 de ABD y en RI.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS .-

La funcin neurovascular de brazo y mano se revisaran previamente a la reduccin.

RADIOLOGA.

Las placas a menudo son malinterpretadas porque la cabeza humeral no se desplaza

inferiormente. Las RX antero posterior puede mostrar la cabeza humeral aparentemente en
relacin normal a la fosa glenoidea, pero el troquiter esta rotado anteriormente porque la
excesiva rotacin interna produce el llamado signo de la ampolleta de buja. La proyeccin
transescapular o Outlet documenta la posicin posterior. El TAC ser til para aclarar los casos
de luxacin posterior crnica.
Imagen Rx

TRATAMIENTO.-

En casos agudos (< a 3 semanas) y cuando el defecto de la cabeza es menor al 25% se puede
intentar la reduccin cerrada se puede intentar bajo los efectos de una sedacin y relajacin
muscular; pero lo usual es recurrir a la anestesia general. La tcnica de reduccin consiste en
una traccin axial sobre el eje del hmero en ABD a 90 junto con una suave rotacin externa
humeral con presin directa sobre la cabeza humeral desde atrs.. Tambin se puede aplicar
traccin en el brazo, flexionando el hombro y RE.
Luxacin Posterior - Reduccion cerrada

Una vez reducido se inmoviliza en RE y con una ligera ABD. Si el hombro es estable en RI, se
deja descansar usando un cabestrillo como el de la luxacin anterior durante 4-6 semanas. Si
es inestable se deja en reposo durante 6 semanas con una escayola de hombro
(toracobraquial) u ortesis con el brazo en rotacin externa unos 20 -si es posible- por 4-6
semanas.
La luxacin irreductible y la posterior bloqueada requieren por lo general de una intervencin
abierta con un procedimiento de estabilizacin, fijacin interna o una artroplastia. En la
luxacin Posterior Bloqueada se prefiere una reduccin abierta aunque es posible usar la
maniobra de la reduccin tarda anterior si se efecta antes de que pase un ao tras el
episodio lesional

COMPLICACIONES .-

La mayora son fracturas del rodete glenoideo, de la tuberosidad mayor y de la cabeza

humeral. Es rara la avulsin del subescapular de su insercin en la tuberosidad mayor. Las
lesiones neuro-vasculares son escasas por su localizacin anterior. Pueden ser recidivantes en
un 30% y predisponen a cambios degenerativos de la articulacin.

LUXACIONES INFERIORES O ERECTA.-

Esta modalidad representa el 0,5% de las luxaciones de hombro.

El mecanismo de produccin ya sea indirecto y directo fuerza a la cabeza humeral a ubicarse
por debajo del reborde inferior de la glenoides.

En caso de ser un mecanismo directo, el trauma de mucha energa incide axialmente en el

brazo en ABD, codo extendido y antebrazo pronado. La cabeza humeral se dirige hacia abajo a
travs de los ligamentos glenohumerales inferiores y la cpsula articular asocindose con
frecuencia a lesin del manguito rotador, avulsin del pectoral mayor o fractura del troquter,y
ocasionalmente a lesiones de la arteria axilar o de la circunfleja y del plexo braquial.

Indirecta -el mecanismo ms frecuente-: Consiste en un hiperabduccin extremadamente

rpida y violenta del hmero, elevndose su parte diafisaria por encima del acromion con el
antebrazo en pronacin. Al llegar a los 90 el troquter entra en contacto con el borde de la
glenoides o con el acromion, los cuales actan como fulcro ocasionando un deslizamiento de la
cabeza humeral en la fosa glenoidea hacia atrs, donde permanece bloqueada por el deltoides,
condicionando la ruptura de la cpsula con la subsecuente luxacin; de igual manera se
condiciona una lesin del manguito de los rotadores y se rompen los ligamentos glenohumeral
medio e inferior en el margen inferior de la cpsula.

El mecanismo por traccin es excepcional y estara producido por una hiper-ABD. Por ejemplo
el paciente cae de un caballo, y es arrastrado por el mismo quedando las riendas sujetas en su
mano.
Tambin se han citado los caso de luxatio erecta tras episodios convulsivos

La luxatio erecta puede presentar variedades dependiendo la localizacin anatmica de la

cabeza humeral posterior al trauma, a saber: subcoracoidea, posterior, anterior o
subglenoidea.

CARACTERSTICAS CLNICAS.-

El paciente tiene el brazo bloqueado por encima de la cabeza en una posicin de 110-160 de
ABD. El codo por lo general est flexionado y el antebrazo suele descansar sobre la cabeza del
paciente. Cuando es unilateral el paciente sostiene la extremidad lesionada con la otra mano
para disminuir el dolor, el cual es sumamente intenso,
Trada de Stimson:
- Elevacin del brazo por encima del ngulo recto,
- Rigidez absoluta en esta posicin,
- Dolor intenso a la mnima tentativa de descenderlo.

Puede palparse la cabeza humeral junto a la pared torcica lateral (axila y regin superolateral
de la caja torcica) e incluso perforar la piel a ese nivel.
Hay que buscar de forma intencionada la presencia de fracturas asociadas, que son frecuentes,
y pueden pasar inadvertidas por el dolor generalizado.
E igualemtne de signos de afectacin vasculo-nerviosa.

La reduccin no debe demorarse ya sea cerrada bajo sedacin (con medicacin de inicio
rpido, accin corta y alta confiabilidad) o con anestesia intraarticular,
Se realizan las maniobras de reduccin con traccin-contratraccin en la posicin en la que se
encuentra el miembro y ADD gradual del hombro.
Luxacin Erecta. Maniobra de Reduccin

Tras la reduccin se inmoviliza el hombro por 3 a 6 semanas, segn las caractersticas

generales del paciente.
Posteriormente se efectan ejercicios de rehabilitacin, sobre todo, isomtricos, isotnicos e
isocinticos y de manera primordial los ejercicios pendulares de Codman, as como la
valoracin clnica de acuerdo a la escala de la UCLA (escala para determinar la evolucin de
nuestros pacientes).

Ejercicios de Codman: Son ejercicios que se indican a pacientes con problemas del hombro
como mtodo de rehabilitacin y con el fin de prevenir la complicacin de la inmovilizacin
que es el hombro congelado. El paciente se estira sobre una mesa o silla, deja colgar el brazo y
realiza 30 movimientos en sentido horario, antihorario, vertical y horizontal. El paciente debe
realizarlo 3 o 4 veces al da.

COMPLICACIONES .-

Las posibles complicaciones a largo plazo son la capsulitis adhesiva y las luxaciones
recurrentes.

LUXACIONES SUPERIORES.-

La luxacin superior es muy rara, mucho menos frecuente que las inferiores, y se asocia a
fracturas/luxaciones de la bveda acromioclavicular: acromin, clavcula, troquiter, troqun y a
lesiones de partes blandas periarticulares.
Su origen ms frecuente son procesos traumticos y luego los artrticos.
Se origina cuando una fuerza extrema incide hacia adelante y arriba sobre el brazo en ADD
acompaandose de una dao extenso y variable de las estructuras musculares y
neurovasculares vecinas: el manguito rotador, la cpsula, el tendn del bceps,... y fracturas
seas: del acromion, la clavcula, la apfisis coracoides o las tuberosidades del hmero.
El mecanismo de produccin sera un traumatismo axial aplicado sobre el codo y en direccin
ascendente con el hmero en ABD.
En personas ancianas o pacientes con problemas psiquitricos se ha descrito como mecanismo
el hecho de ser asidos por debajo de la axila, lo que ejerce una traccin vertical sobre la cabeza
del hmero, luxndola.

Se observa y palpa la cabeza del hmero por delante del acromin, deformando y exagerando
el relieve normal del hombro.
Sin las fracturas acompaantes el aspecto radiogrfico es idntico al aspecto de un desgarro
masivo del manguito rotador.

Tratamiento quirrgico.

CAPSULITIS ADHESIVA:

La capsulitis adhesiva es una condicin causada por inflamacin crnica del tejido periarticular.
La inflamacin ocasiona adelgazamiento de la cpsula y una disminucin de los rangos activos
y pasivos de movilidad del hombro.
Como factores predisponentes del hombro congelado estn antecedentes de traumatismo en
el miembro superior, enfermedades tiroideas, discopata cervical y otras.
El tratamiento incluye analgsicos, ejercicios de Codman, y si estas medidas fallan la
artroscopia y la movilizacin bajo anestesia para liberar las adhesiones.

Hombro Inestable -IV- Luxacin Anterior (II) Tratamiento

LUXACIN ANTERIOR -TRATAMIENTO.-

Las maniobras por las cuales se reduce la luxacin debieran ser tan suaves que, en general, no
debiera ser necesaria una anestesia general para conseguirla.
La reduccin inmediata permite un gran alivio del dolor. Se requiere relajacin muscular y una
maniobra confortable al medico y paciente.

A) REDUCCIN SIN ANESTESIA GENERAL.-

Se han descrito numerosas maniobras para colocar el hombro en su sitio. En Atencin Primaria
slo intentaremos la reduccin urgente sin anestesia en la consulta en los siguientes casos:
Si han transcurrido menos de 2-4 horas desde la luxacin.
Contamos con la colaboracin del paciente.
Si disponemos de tiempo suficiente y una radiografa previa.
Si no existen complicaciones.

Si coexiste fractura o no se diesen las condiciones citadas anteriormente se derivar a atencin

especializada. La reduccin de la luxacin se realiza mediante diferentes tcnicas.

Hay que evitar, con cualquier maniobra, una torsin excesiva del hmero, porque puede
causar una lesin del plexo braquial o una fractura humeral. A veces ser necesario apoyo
farmacolgico -50 mg de meperidina o 5 mg de morfina intravenosa y 5 mg de diazepan
tambin intravenoso-, para vencer el espasmo muscular que se origina normalmente si ha
pasado algn tiempo tras la luxacin.

Se pueden practicar sin anestesia principalmente los mtodos de Stimson, Arlt, de Milch, y de
Kocher.
Tcnica de Stimson.

Consiste en:

Colocar al enfermo en decbito ventral.

Brazo colgando, soportando un peso entre 5 a 10 kg, y ello mantenido durante 10 a 15
minutos.
Suaves movimientos de rotacin interna y externa, logrando conseguir la reduccin.
Es un procedimiento fcil, que no implica desarrollo de una tcnica complicada, ni trae consigo
ningn riesgo; ello lo hace apto para ser realizado en casos de mucha emergencia o cuando se
carezca de experiencia con las otras tcnicas.

Mtodo de Stimson

El Mtodo de Kocher.

Slo es aplicable en los casos de luxacin anterior. Permite la reduccin en un gran nmero de
casos pero es un mtodo ciego y algo peligroso.

Pretende movilizar la cabeza del hmero hacindola seguir una trayectoria inversa a la que
describi al luxarse; si se pone atencin en el desplazamiento de la cabeza en cada una de las
distintas etapas de la maniobra de reduccin, se ver que con la traccin, rotacin externa,
aduccin del brazo y por ltimo, con la rotacin interna, se ha hecho seguir a la cabeza
humeral, en sentido inverso, el mismo camino que sigui al luxarse.

Las maniobras deben ser extremadamente suaves, sostenidas, sin violencia alguna, a tal
extremo que es la maniobra ms adecuada para reducir la luxacin sin recurrir a la anestesia
general.

Tcnica
Enfermo acostado, codo flexionado en 90.
Hombro en el borde mismo o un poco por fuera del borde de la camilla.
Traccin sostenida, manteniendo el brazo en ligera abduccin.
Manteniendo la traccin, hacer rotacin externa del brazo, en forma muy suave, firme y
sostenida, hasta llegar a los 80 (casi al plano de la camilla). Tomarse el tiempo necesario en la
rotacin externa (figuras 4 y 5). El hombro con frecuencia se reduce con un chasquido
durante esta maniobra.
Es el momento ms peligroso de la maniobra. Si la cabeza del hmero no est libre, hay una
fuerte contractura muscular, con dolor y la maniobra es descontrolada y violenta, hay muchas
posibilidades fracturar el cuello del hmero.
Siempre manteniendo la traccin y la rotacin externa, llevar el codo hacia adentro (aduccin
del brazo) y adelante, de modo de colocarlo en un punto cerca de la lnea media, sobre el
hemitrax; con esto se desplaza la cabeza humeral hacia afuera y la enfrenta a la glenoides y la
deja frente a la brecha capsular.
Rotar el brazo hacia adentro (circunduccin) y colocar la mano del enfermo sobre el hombro
del lado opuesto.
Generalmente es en este momento cuando la cabeza se introduce en la cavidad articular, a
travs de la brecha articular.
De inmediato, el operador siente un pequeo impacto de la cabeza al entrar en su cavidad; los
relieves normales del hombro se recuperan; desaparece la cabeza en el surco deltopectoral, y
ahora es posible palparla bajo el acromion. Los movimientos del hombro son normales.

A: Traccion y RE del brazo.

B: Alcanzar con tranquilidad, con pausas si es necesario, los 90 de RE evitando una fuerza
excesiva;
C: Si no se ha reducido, flexionar de forma rpida el hombro levantando la punta del codo y
ADD el codo sobre el trax;
D: RI del hombro llevando la mano al hombro opuesto.
Si fracasa repetir todos los pasos

Si en el proceso de reduccin lo que se percibe es un chasquido fuerte y violento puede que se

trate de la manifestacin del desplazamiento de la cabeza de una posicin a otra: subglenodea
y subclavicular a subcoracodea y viceversa

Mtodo de la Silla-Almohada o Tcnica de Artl o Huaroto.

El paciente se sienta de lado en una silla con respaldo alto y almohadillado a la vez que coloca
su brazo apoyado al otro lado del respaldo, de tal forma que su axila se site en el pex de la
misma. A continuacin se inicia una traccin suave y continua del miembro con el codo
flexionado a 90. Si el paciente est relajado, en unos pocos segundos se consigue la
reduccin. En ocasiones, es necesario realizar ligeros movimientos de RE para conseguir la
recolocacin del hombro la aplicacin eventual de una discreta presin sobre el acromion por
parte del ayudante.

Si no disponemos de la silla adecuada, puede recurrirse a un soporte regulable

En ciertos casos se deber utilizar anestesia local intra-articular.

Mtodo de Milch.-

Se basa en la neutralizacin de la potencia de los msculos del hombro mediante la ABD de la

articulacin. Se ponen los dedos sobre el hombro y se fija la cabeza humeral desplazada con el
pulgar (a). Se efecta una ABD y RE suaves con el brazo (b). Cuando se alcanza la ABD completa
se aumenta la presin con el pulgar para desplazar la cabeza humeral sobre el rodete
glenoideo (c). Puede requerirse sedacin o anestesia.

Mtodo de Milch
B) REDUCCIN BAJO ANESTESIA GENERAL.-

Es excepcional que se intente la reduccin sin anestesia general por las ventajas que la
anestesia general le ofrece tanto al enfermo como al cirujano.

Resulta desaconsejable no recurrir a ella en los casos que tengan ya ms de dos a tres horas,
en enfermos de edad avanzada con muy probable osteoporosis que hace fcil una fractura del
cuello del hmero; pacientes muy musculados, enfermos con mucho dolor, excitados,
temerosos, etc.; cuando ha fracasado el intento sin anestesia; o cuando se carece de la debida
experiencia,

La anestesia regional braquial se podra usar, pero imposibilita la evaluacin motora y sensitiva
post reduccin
Tras la reduccin volveremos a hacer radiografas seriadas de comprobacin
Las tcnicas correctas que deben efectuarse con el paciente anestesiado son, entre otras: los
mtodos de Hipcrates y de Mothes.

Maniobra Mothes o Tcnica de Matsen.

Utiliza dos sbanas para reducir la luxacin: una sbana rodea el trax del paciente, que est
en decbito supino, mientras que lo otra rodea la axila. La traccin y contratracin ejercida por
ambas sbanas reduce la luxacin

Mtodo Mothes

Maniobra Hipcrates.

En la actualidad se efecta bajo anestesia general del paciente.

Se consigue la reduccin practicando una suave traccin del miembro, colocando la cabeza
humeral en rotacin externa suave; usando el taln del propio operador como punto de apoyo
al hmero, se aduce el brazo logrando desplazar la cabeza hacia afuera, colocndola a nivel de
la glenoides; con un suave movimiento de rotacin interna, la cabeza es colocada frente al
desgarro capsular; la tensin muscular y el movimiento de rotacin introducen la cabeza
dentro de la cavidad articular.

La fuerza de traccin queda limitada por la distensin a que se ven sometidas las estructuras
cpsulo-ligamentosas del codo.
Tcnica

Enfermo tendido de espaldas.

El operador coge con sus dos manos la mueca del enfermo.
Se coloca el taln del pie descalzo (hombro derecho-pie derecho; hombro izquierdo-pie
izquierdo), junto a la axila, entre la pared del trax y el 1/3 superior del hmero, sin presionar
con el taln en el fondo de la axila.
Traccin suave, firme, sostenida.
Suave y lenta rotacin externa, que desencaja la cabeza humeral.
Cuidadosa aduccin del brazo, presionando contra la del punto de apoyo del taln; as se
consigue desplazar la cabeza hacia afuera y colocarla frente a la glenoides.
Es el momento ms peligroso de la maniobra. El taln desnudo, actuando como dinammetro,
va indicando el grado de la presin ejercida. Una fuerza excesiva, en un hueso osteoportico,
puede provocar fcilmente la fractura del cuello del hmero.
Manteniendo la traccin y la aduccin del brazo, mediante una suave rotacin interna se
reduce la luxacin.

Mtodo de Hipcrates

TRATAMIENTO ULTERIOR.-

Radiologa post reduccin. Es esencial para verificar la reduccin. 3 proyecciones: AP

OUTLETAXIAL Comprobar que no ha habido una fractura (troquter) y que la luxacin est
reducida.

- Comprobacin de indemnidad del nervio circunflejo, y que no haya compromiso vascular

(pulso radial, temperatura y color de los tegumentos de la mano, ausencia de dolor muscular
por isquemia).

Inmovilizacin del hombro de modo que impida los movimientos de abduccin y rotacin
externa.

a) Paciente anciano o adulto mayor. Es frecuente la lesin capsular y dado el riesgo que existe
de capsulitis adhesiva y de hombro congelado, en vez de la recurrencia de la luxacin, es
necesario movilizar con rapidez la articulacin.Por ello, el paciente es inmovilizado con un
cabestrillo durante 2-3 das, y luego se inician los ejercicios de circunduccion. Los ejercicios de
recuperacin total del rango articular comienzan a la segunda y tercera semana, evitndose la
rotacin externa por 6 unas semanas.

b) Paciente joven, menor de 30 aos y primer episodio. El cabestrillo tipo Velpeau o de

Gilchrist ofrece una buena inmovilizacin del hombro a 0 de abduccin y 90 de flexin del
codo con el brazo en rotacin interna que se debe mantener entre 3 a 6 semanas, segn autor.

Este vendaje clsico es hoy en da sustituido por un inmovilizador de hombro (sling) con
cincha de aduccin.
Para evitar la maceracin de piel axilar se coloca un almohadillado.

Vendaje tipo Cabestrillo

Tras este tiempo se retira la inmovilizacin, y se inicia la rehabilitacin del hombro con
ejercicios suaves que recorren todo el arco de movimiento de la articulacin. En los jvenes la
abduccin y la rotacin externa estarn prohibidas durante cuatro semanas. No se permitir el
uso del hombro lesionado en deportes ni en actividades laborales que impliquen su elevacin
por encima de la altura de la cara hasta que se consiga la completa recuperacin de la
antepulsin y la normalizacin de la potencia muscular de los rotadores (mnimo tres meses).
Vendaje Gilchrist

Antes de permitir la actividad completa hay que asegurarse de que se ha recuperado la

movilidad normal y casi toda la fuerza en los msculos estabilizadores del manguito de los
rotadores, el deltoides, la escpula y otros como el serrato anterior.
A los 4 o 6 meses del incidente la mayora de los pacientes pueden realizar con normalidad sus
actividades de la vida diaria, e incluso reiniciar sin complicaciones sus actividades deportivas.
Ante una impotencia funcional persistente hay que descartar fracturas desapercibidas, roturas
del manguito (mayores de 40 aos) y lesiones neurolgicas.

TRATAMIENTO COMPLICACIONES.-

Lesin del nervio circunflejo.

} Inmovilizacin en yeso traco-braquial con miembro en abduccin de 90 (horizontal).

} Se retira la parte dorsal del segmento braquial y antebraquial del yeso.
} Se invita al enfermo a realizar esfuerzo muscular con el deltoides. Control peridico.
} Fisioterapia: masaje muscular, estimulacin elctrica, con el objeto de evitar la atrofia por
desuso.
} Se retira el yeso slo cuando haya habido suficiente recuperacin del deltoides, de tal modo
que sea capaz de sostener el brazo elevado sobre la horizontal.

Fractura del troquter.

> Fracturas del tipo I: Reducida la luxacin, el troquiter ha seguido a la cabeza en su

desplazamiento y se mantiene en su sitio de forma estable. Si no hay desplazamiento, se
inmoviliza con un Velpeau por espacio de tres a cuatro semanas. La inmovilizacin ser mas
prolongada para darle tiempo a que consolide. Quedan prohibidas las actividades atlticas o
deportivas por espacio de tres a cuatro meses.

> Fracturas de tipo II: Despus de la reduccin de la luxacin persiste el desplazamiento axial
del troquter, pues no ha seguido a la caebza humeral en su desplazamiento; hay un espacio
que separa ambas superficies de fractura menor a 1 centmetro. Se inmoviliza el hombro en
abduccin mediante un yeso toracobraquial. Puede quedar una prdida residual de la
movilidad.

> Fracturas tipo III: El troquter no se ubica en su posicin anatmica pues est retrado por
accin muscular y ahora se ubica bajo el acromion.

Requerir de una reduccin quirrgica y fijacin. Si la fractura es muy grande debe colocarse
un yeso en ABD de no mas de 50 por peligro de reluxacin, o sino, es posible operar
colocando un tornillo u otro elemento de fijacin. Esta indicacin es vlida especialmente en
pacientes jvenes.

INDICACIONES QUIRRGICAS.-

Si a pesar de todo no se consiguiera la reduccin, hay que admitir una interposicin de partes
blandas, fundamentalmente la porcin larga del tendn del bceps que obligan a una
intervencin quirrgica.

Otros motivos de intervencin quirrgica son por ejemplo las luxaciones subglenoideas o
subclavicular, en las que suele existir una rotura del manguito de los rotadores. En las fracturas
de troquiter con un desplazamiento superior a un centmetro despus de la reduccin o en las
fracturas del rodete glenoideo con un desplazamiento superior a 5 milimetros.

- Desplazamiento importante del troquiter tras la reduccin (especialmente en caso de

interposicin del fragmento en el espacio subacromial).
- Fractura-luxacin (habitualmente irreductible al no disponerse de un buen brazo de palanca
para las maniobras de reduccin).
- Luxaciones inveteradas irreductibles.

TCNICAS QUIRRGICAS.

> Atornillado o cerclaje almbrico del troquiter.

> Osteosntesis con placa en caso de fractura-luxacin.
> Reduccin cruenta en caso de luxacin inveterada.
COMPLICACIONES.-

En pacientes jvenes es frecuente la evolucin hacia un cuadro de luxacin recidivante. Esta

eventualidad no se produce prcticamente nunca en pacientes de edad.

LUXACION ANTERIOR INVETERADA.-

La lesin pasa desapercevida y se descubre semanas despus.

La reduccin cerrada puede intentarse si no han pasado 6 semanas (suele ser satisfactoria).
Se precisa anestesia general y relajantes musculares.
El antebrazo se suspende mediante una cincha o venda de lienzo anclada en un gancho o pieza
fija encima del paciente. Se coloca al paciente sobre un lado y se ajusta la cincha de modo que,
usando el brazo como palanca, un ayudante pueda ejercer una traccin considerable
aprovechando el peso del paciente. a continuadcin se manipula la cabeza humeral sobre el
rodete glenoideo.
La movilizacin debe iniciarse rpidamente al cabo de una semana.

Luxacin Anterior Tarda Hombro - Mtodo Reduccin

Si la cerrada fracasa hay que recurrir a la abierta; esta puede ser complicada y requerir de
aporte sanguneo adicional. Si es inestable puede requerir una fijacin temporal con agujas.
Si no puede lograse la reduccin, puede estar indicada la reseccin de la cabeza humeral con o
sin substitucin (artroplastia de reseccin, hemiartroplastia, artroplastia total).
En el paciente anciano previamente a la reduccin hay que valorar los beneficios que aportar
un programa de rehabilitacin. Muchos se encuentran sin dolor pero con limitacin funcional.
En el paciente joven est indicada la reduccin abierta o la artroplastia

LUXACIN RECIDIVANTE - RECURRENTE

Luxacin recidivante de hombro: se denomina as cuando la luxacin se produce en ms de

tres ocasiones y cada vez con un traumatismo menor.

Existen dos grandes tipos de luxacin recidivante de hombro: traumtica y atraumtica. en

ambos ocurre una prdida de las relaciones anatmicas normales de la articulacin gleno-
humeral de forma repetitiva y se vuelve inestable.

1) Luxacin recidivante de origen traumtico.

El peligro de recidiva es del 50-90% en pacientes menores de 20 aos que han sufrido una
primera luxacin anterior. El riesgo de recidiva en mayores de 50 aos es mucho menor (un
10%).
Suele, por tanto, tratarse de pacientes jvenes cuyo primer episodio de luxacin fue
consecuencia de un traumatismo importante. Cuanto ms joven es el paciente en la fecha de
la primera luxacin y cuanta mayor energa tenga el traumatismo inicial, mayor es la incidencia
de recidiva.
La causa ms frecuente de luxacin recidivante en los adolescentes y adultos jvenes es la
falta o incapacidad para seguir un programa satisfactorio de rehabilitacin.
El hombro es inestable slo en una direccin, generalmente anteroinferior. Estos hombros
presentan mayor facilidad para luxarse que un hombro sano, porque el primer traumatismo
produce una avulsin del labrum glenoideo y de los ligamentos glenohumerales inferiores, que
dejan la articulacin inestable. Dicha avulsin, denominada lesin de Perthes-Bankart, es el
hallazgo morfolgico ms frecuentemente encontrado en la luxacin recidivante de hombro.
Otra lesin tpica de la luxacin recidivante de hombro es la llamada lesin de Hill-Sachs,
fractura por impactacin posterolateral de la cabeza humeral (figura 30). El tratamiento de
este tipo de luxacin recidivante es casi siempre quirrgico y consiste en reparar la lesin de
Bankart y la laxitud capsular asociada. Dicho procedimiento puede hacerse de forma abierta o
artroscpica.

2) Luxacin recidivante de origen atraumtico. Algunos pacientes presentan episodios

repetidos de luxacin de hombro que no relacionan con ningn traumatismo previo
importante. El hombro suele ser inestable en muchas direcciones y con frecuencia ambos
hombros son inestables. Suele tratarse de pacientes con laxitud ligamentosa, en los que la
luxacin puede ser incluso voluntaria. En ocasiones presentan lesin de Hill-Sachs. Esta
modalidad debe tratarse siempre, inicialmente con rehabilitacin, recurriendo al tratamiento
quirrgico en casos excepcionales.

La luxacin anterior se ve favorecida por una serie de lesiones que predisponen a que sta
ocurra, como son: lesin de Hill-Sachs, lesiones del rodete glenoideo, alteraciones de la
orientacin de la glenoides, hiperlaxitudes constitucionales, hipotonas musculares, al alterar
los elementos estabilizadores del hombro.

Se reducen fcilmente (hasta puede hacerlo el mismo paciente).

Hay que derivar a traumatologa, ya que, al no cicatrizar las estructuras, el tratamiento

definitivo es quirrgico.

Si es un deportista debe ser tratado quirrgicamente si desea continuar con la prctica

deportiva.

El paciente recibe inmovilizacin corto periodo, tratado sintomticamente y se le aconseja

categricamente reparacin quirrgica, ya sea por opcin clsica abierta, o por ciruga
artroscopica.
Este tipo de intervenciones devuelven una buena estabilidad a esta articulacin. y la vuelta a la
prctica deportiva se produce en la casi totalidad de los pacientes.
Las tcnicas que se emplean buscan estabilizar la articulacin, bien tensando la cpsula,
aumentando la altura del reborde de la glena, etc.
En jvenes con tres o menos episodios de luxacin anterior puede intentarse la ciruga
mediante artroscopia. En pacientes con episodios mltiples la mayor seguridad se obtiene con
ciruga tradicional, llamada abierta.
En las luxaciones posteriores recidivantes no hay consenso sobre la mejor tcnica posible, ya
que se han publicado pocas series de pacientes operados.
Un cierto nmero de casos puede tratarse mediante ciruga artroscpica. Se utilizan diversos
sistemas que sirven para reinsertar los ligamentos y la cpsula de la articulacin en su lugar.
Estos sistemas consisten en pequeos anclajes metlicos o de material reabsorbible que se
insertan en el hueso y, mediante unos hilos de sutura que llevan adosados, permiten reparar la
lesin.
Puede ser que ciertos casos de luxacin recidivante deban ser tratados mediante ciruga
convencional o abierta, aunque los principios tcnicos siguen siendo los mismos que los de la
ciruga artroscpica.

Sin entrar en detalles, pues no es mi campo, por lo que ledo hay diferentes tcnicas
quirrgicas de estabilizacin del hombro segn el problema que se tenga que afrontar y la
solucin que den.
Hasta hace poco, tras la intervencin quirrgica viene un variable periodo de inmovilizacin,
de media son 28 das. Se inmoviliza en ABD a 0 y mxima RI durante un mnimo de unas 3
semanas. Esto trae como consecuencia un descenso de la masa muscular, incluso cuando se ha
hecho fisioterapia previa a la intervencin.
Tras retirar el vendaje pueden pasar hasta 5 das antes de iniciar la rehabilitacin.
La rehabilitacin tiene una duracin de 3-4 meses y el paciente se reincorpora a sus
actividades habituales a los 5-6 meses.
Segn refieren algunos autores, actualmente hay mtodos de rehabilitacin precoz que logran
una recuperacin temprana y la incorporacin del paciente a sus labores cotidianas en un
menor periodo de tiempo.

CRITERIOS DE VALORACION POST-IQ.-

Bueno

No existe dolor
Realiza todos los movimientos activos del hombro sin limitacin
Recuperacin del hombro menor o igual a 8 sem.
No recidiva

Regular

Dolor ocasional que precisa medicacin

Limitacin de los ltimos 10 de rotacin externa activa
Recuperacin del hombro entre 9 y 12 sem.
No recidiva

Malo

Dolor frecuente o mantenido

Limitacin de la rotacin externa activa >10
Recuperacin del hombro despus de 12 sem.
Recidiva