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CARTAS AL EDITOR
76.317
Intento de suicidio mediante la
inyeccin subcutnea de mercurio
Sr. Editor: El mercurio es el nico metal de con-
sistencia lquida con capacidad de evaporacin
a temperatura ambiente1,2. La intoxicacin pue-
de producirse por cualquiera de sus 3 formas
qumicas: elemental, orgnica e inorgnica1,3,4.
Aunque son numerosas las publicaciones sobre
intoxicaciones por vapor de mercurio, son esca-
sas las referidas a la inyeccin subcutnea de
mercurio elemental. Esta situacin suele ser ac-
cidental por rotura de un termmetro o volunta-
ria en un intento de autlisis1-10. Produce reac-
ciones locales con formacin de abscesos y
granulomas, generalmente sin signos clnicos de
toxicidad sistmica excepto en los casos en los
que se asocia una inyeccin intravenosa que
puede llevar a un desenlace fatal1,2,4,9,10. Presen-
tamos un caso de inyeccin subcutnea de
mercurio elemental en un intento de suicidio.
Varn de 39 aos que ingres por un intento de aut-
lisis tras la inyeccin subcutnea de 4 ml (54 g) de
mercurio elemental en ambos antebrazos y regin
periumbilical. El paciente lo haba obtenido como re-
galo de un amigo suyo trabajador de las minas de Al-
madn (Ciudad Real). Consult por dolor en las zo-
nas de puncin, donde presentaba eritema y lesiones
pustulosas. Un estudio radiolgico confirm la pre-
sencia de depsitos radioopacos, algunos de ellos li-
neales, indicativos de afeccin del territorio venoso, y
puntiformes parcheados en ambos pulmones (fig. 1).
No refera sntomas cardiorrespiratorios y la gasome-
tra arterial basal detect una presin arterial de ox-
geno de 102 mmHg. Como consecuencia de una pe-
quea inoculacin de mercurio intravenoso, se
ligaron las venas baslica derecha y ceflica izquierda
para evitar fenmenos emblicos. Tres das ms tar-
de, se apreci abscesificacin cutnea en las zonas
de puncin y se realiz un desbridamiento extenso
que revel un tejido celular subcutneo con necrosis,
abscesos y numerosas gotas de mercurio en el exa-
men histolgico. El cultivo del exudado quirrgico fue
estril. Las concentraciones de mercurio en plasma y
orina fueron de 327 g/l (normal < 15 g/l) y 301
g/l (normal < 35 g/l), respectivamente. En la evolu-
cin present fiebre con urocultivo y hemocultivos
negativos. Se administr teicoplanina, con buena res-
puesta. No se evidenci deterioro de la funcin pul-
monar, renal ni heptica, y la exploracin neurolgica
fue normal. Durante el ingreso fue valorado por psi-
quiatra y, tras evolucionar de forma satisfactoria, se
le dio de alta. Dos meses ms tarde, la concentracin
59
urinaria de mercurio aument hasta 1.112 g/l y la
plasmtica fue de 380 g/l. El paciente no present
en ningn momento sntomas de toxicidad sistmica.
El mercurio se utiliza principalmente en la in-
dustria qumica como componente de aparatos
elctricos, dispositivos de medida (manme-
tros y termmetros), pinturas y en la industria
farmacutica en antispticos tpicos y cosm-
ticos1-4,8,10. La intoxicacin por mercurio produ-
ce numerosas complicaciones dependiendo
de la va de exposicin, la estructura qumica,
la cantidad total y factores individuales1-4,6,7. La
mayora de los casos graves descritos se de-
ben a la inhalacin ocupacional de vapor de
mercurio, que causa insuficiencia respiratoria
y, en ocasiones, la muerte5-8,10. En la inyeccin
intravenosa, las gotas de mercurio elemental
pueden ser oxidadas al catin (Hg++) respon-
sable de su toxicidad1,4,6,8-10. El mayor riesgo
de la intoxicacin por esta va es la posibilidad
de embolizacin sistmica en el pulmn, ri-
n, cerebro, hgado o bazo2,6,8,10. La ingestin
oral de mercurio, sin embargo, entraa un
riesgo bajo de toxicidad al excretarse antes de
su oxidacin1,2,6,7,9.
La inyeccin subcutnea de mercurio es infre-
cuente (cerca de 80 casos publicados hasta la
actualidad) y se caracteriza por producir una
intensa reaccin local inflamatoria con forma-
cin de granulomas y abscesos estriles, ge-
neralmente sin signos clnicos de toxicidad sis-
tmica1-4,6-8,10. Los depsitos de mercurio
subcutneos son absorbidos y suelen objeti-
varse concentraciones elevadas de este metal
en sangre y orina1-6,8,10. Sin embargo, es infre-
cuente la aparicin de disfuncin orgnica, y
se han descrito previamente slo 5 pacientes
con afectacin sistmica2. Adems, una posi-
ble inyeccin intravenosa inadvertida asociada
puede causar una embolia pulmonar2,4. De
esta forma, es preciso vigilar la aparicin de
clnica neurolgica (temblores, ataxia, disar-
tria, alucinaciones y alteraciones del compor-
tamiento), manifestaciones respiratorias y mo-
nitorizar en la analtica las funciones heptica
y renal1,2,5,7-10.
Debe realizarse un desbridamiento inicial ex-
tenso bajo control radiolgico para disminuir
los valores sanguneos y evitar las complicacio-
nes locales inmediatas1,2,4-6,8-10. La administra-
cin de cido 2,3-dimercaptosuccnico como
quelante est indicada nicamente si existe to-
xicidad sistmica1,2,5,8,10. Varios autores postu-
lan que debe realizarse un seguimiento clnico
Fig. 1. Radiografa de
ambos antebrazos donde
se observan depsitos ra-
dioopacos en el tejido ce-
lular subcutneo.
y analtico durante aos, ya que se han publi-
cado en la bibliografa casos de persistencia
radiolgica y urinaria de mercurio durante ms
de 5 aos1,5-8,10.
Filomena Ceres, E. Marchn,
S. Rodrguez y M.D. Maas
Servicio de Medicina Interna.
Complejo Hospitalario Ciudad Real. Ciudad Real. Espaa.
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ous disease. J Am Acad Dermatol 2000;43:
81-90.
80.797
Infeccin diseminada por Geotrichum
capitatum con evolucin rpidamente
desfavorable en un paciente
con leucemia aguda y neutropenia
Sr. Editor: Las infecciones fngicas ms fre-
cuentes en los pacientes con hemopatas ma-
lignas y neutropenia intensa estn producidas
en su mayora por Candida spp. o Aspergillus
spp., si bien existen cada vez con mayor fre-
cuencia otras producidas por hongos emergen-
tes, entre los que figura Geotrichum capita-
tum1,2. Este hongo, tambin conocido en la
nomenclatura actual como Trichosporon capi-
tatus o Blastoschizomyces capitatus, habita en
el suelo, la comida y la piel y las mucosas del
ser humano. La puerta de entrada es digestiva
o respiratoria. En la mayora de los casos, la in-
feccin diseminada se ha descrito en pacientes
con leucemia aguda y neutropenia prolongada
y profunda3-7. En la actualidad, y a pesar de la
aparicin de nuevos frmacos antifngicos, es
una infeccin muy grave, con una elevada
mortalidad6,7. Se describe el caso de un pa-
ciente con leucemia aguda que present una
infeccin diseminada por G. capitatum y que
evolucion desfavorablemente a pesar de la r-
pida instauracin de tratamiento adecuado.
Med Clin (Barc) 2004;123(14):557-9 557
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Varn de 69 aos, ex fumador desde los 30 aos, con
antecedente laboral de contacto con disolventes y sin
antecedentes patolgicos de inters, al que se diag-
nostic en octubre de 2003, a raz de un estudio ana-
ltico de control, una leucemia aguda mieloblstica
con delecin del cromosoma 1q y trisoma 8 en el es-
tudio citogentico. Se administr un ciclo de quimiote-
rapia de induccin a la remisin con la pauta ICE (ida-
rubicina, citarabina y etopsido), sin complicaciones
inmediatas. Recibi profilaxis con fluconazol (200
mg/da por va oral). A los 3 das de finalizada la admi-
nistracin de los citostticos y en situacin de neutro-
penia intensa (menos de 0,5 109 granulocitos/l),
present fiebre sin focalidad, con aislamiento de Es-
cherichia coli y Klebsiella oxytoca en los hemocultivos
y con urinocultivo negativo. Se inici antibioterapia
emprica con imipenem (500 mg/6 h por va intrave-
nosa [i.v.]) y amicacina (1 g/24 h, i.v.), y se aadi tei-
coplanina (400 mg/da i.v.) al tercer da por persisten-
cia del sndrome febril. Despus de 4 das con
antibiticos el enfermo present tos no productiva. En
la radiografa de trax se observ un infiltrado alveolar
en el campo medio del hemitrax derecho. Los hemo-
cultivos, los antgenos urinarios frente a Legionella
pneumophila y Streptococcus pneumoniae, as como
el antgeno srico de Aspergillus spp. (galactomanano)
resultaron negativos. Se aadi anfotericina B conju-
gada con liposomas (5 mg/kg/da i.v.), ya que el pa-
ciente presentaba una moderada insuficiencia renal
(creatinina, 1,8 mg/dl), sin mejora clnica. En una to-
mografa computarizada torcica de alta resolucin
practicada a las 72 h se observaron ndulos mal defi-
nidos en el lbulo inferior izquierdo y en ambos lbu-
los superiores, as como una condensacin alveolar en
el campo medio del pulmn derecho. Se aadi cas-
pofungina (dosis inicial de 70 mg, seguida de 50 mg
diarios, i.v.). A pesar de ello el paciente present insufi-
ciencia respiratoria, adems de disminucin del nivel de
conciencia hasta el coma profundo, y falleci al cabo de
3 das. A las 48 h del fallecimiento se obtuvo el resulta-
do de los hemocutlivos realizados el da antes del falleci-
miento, que resultaron positivos por G. capitatum.
En los pacientes con hemopatas malignas, las
infecciones fngicas invasivas (IFI) por hongos
emergentes comportan una elevada mortali-
dad2,6,7, a pesar de la introduccin temprana
del tratamiento antifngico correcto. G. capita-
tum, ms conocido en la actualidad como B.
capitatus, es uno de estos hongos emergentes
productores de IFI, que se observa cada vez
con mayor frecuencia en pacientes inmunode-
primidos3-7. Favorecen la infeccin por este
hongo la granulocitopenia profunda (inferior a
0,1 109/l) y prolongada (superior a 10 das),
la mucositis, la administracin de glucocorti-
coides y la colonizacin previa del tubo digesti-
vo, el pulmn y la piel8. Las manifestaciones
clnicas son parecidas a las de toda IFI (fiebre,
falta de respuesta a los antibiticos, alteracin
de las pruebas de funcin heptica, infiltrados
pulmonares, erupcin cutnea), con la parti-
cularidad de que en casi un 90% de los casos
B. capitatus suele aislarse en los hemocultivos
convencionales7. Aun as, esta infeccin com-
porta un mal pronstico3-7. En un estudio re-
ciente, slo la retirada temprana del catter
central, el buen estado general del paciente y
la correcta profilaxis antifngica se asociaron a
una mayor probabilidad de supervivencia7.
Al contrario que Candida spp., B. capitatus es
poco sensible a los azoles, como el fluconazol,
por lo que el tratamiento de eleccin sera la
anfotericina B desoxicolato (1 mg/kg/da) o sus
formas lipdica o liposmica9. La reciente intro-
duccin de voriconazol, con gran actividad in
vitro frente a B. capitatus, podra mejorar el
pronstico de estos enfermos5. Por el contra-
rio, las nuevas equinocandinas como la caspo-
fungina tienen una escasa o nula actividad in
vitro frente a B. capitatus, por lo que su aso-
ciacin con un azol o con anfotericina B no
ayudara al control de la IFI9.
558 Med Clin (Barc) 2004;123(14):557-9
En este caso, el paciente recibi fluconazol
profilctico desde el inicio de la quimioterapia.
Ante la falta de respuesta de la fiebre a un am-
plia cobertura antibitica y la presencia de
infiltrados pulmonares, se introdujo temprana-
mente anfotericina B liposmica, sin respuesta.
La caspofungina, que se asoci empricamente
a la anfotericina, no aport ningn beneficio. La
recuperacin de la cifra de granulocitos es un
factor determinante en el control de la infeccin
fngica y en la supervivencia del enfermo8,10. El
paciente aqu referido present la IFI cuando
tena una neutropenia intensa, con una dura-
cin estimada bastante prolongada (10-15 das
como mnimo), lo que contribuy al desenlace
rpidamente fatal.
Trabajo subvencionado en parte con la beca P-EF/03
de la FIJC.
Montserrat Batllea, Montserrat Gimnezb,
Juan Manuel Sanchoa y Josep M. Riberaa
a
Servicio de Hematologa Clnica.
b
Servicio de Microbiologa.
Hospital Universitari Germans Trias i Pujol.
Badalona. Barcelona. Espaa.
1. Martino P, Venditti M, Micozzi A. Blastoschi-
zomyces capitatus: an emerging cause of invasi-
ve fungal disease in leukemia patients. Rev In- Fig. 1. Mltiples lesiones de hiperseal parcheadas,
fect Dis 1990;12:570-82. con morfologa ovoide, localizadas en la sustancia
2. Revakar SG, Patterson JE, Sutton DA, Pullen R, blanca periventricular y de disposicin perpendicular
Rinaldi MG. Disseminated phaeohyphomycosis: al eje mayor de los ventrculos laterales.
review of an emerging mycosis. Clin Infect Dis
2002;34:467-76.
3. Schiemann R, Glasmacher A, Bailly E, Horre R,
Molitor E, Leutner C, et al. Geotrichum capita-
tum septicaemia in neutropenic patients: case
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report and review of the literature. Mycoses ta, aunque no siempre se afectan los 3 rga-
1997;41:113-6. nos y pueden aparecer sndromes incom-
pletos2. Este sndrome fue descrito por primera
4. Fouassier M, Joly D, Cambon M, Peigue-Lafeui-
lle H, Condat P. Geotrichum capitatum infection vez en el ao 1979 por Susac et al3 en 2 muje-
in neutropenic patient. A propos of a case and res jvenes, aunque la denominacin de sn-
review of the literature. Rev Med Interne drome de Susac no se empez a utilizar hasta
1998;19:431-3.
el ao 19864.
5. Bouza E, Muoz P. Invasive infections caused
by Blastoschizomyces capitatus and Scedospo- Mujer de 33 aos que ingres en nuestro servicio por
rium spp. Clin Microbiol Infect 2004;10:76-85. prdida de audicin. No tena antecedentes persona-
6. Prez-Snchez I, Anguita J, Martn-Rabadn P, les de inters, salvo un aborto, haca ms de 10
Muoz P, Serrano D, Escudero A, et al. Blastos- aos, del que no conocemos la causa. No tomaba
chizomyces capitatus infection in acute leuke- frmacos excepto anticonceptivos desde haca apro-
mia patients. Leuk Lymphoma 2000;39:209-12. ximadamente 13 aos.
7. Martino R, Salavert M, Parody R, Tomas JF, De la Dos meses antes del ingreso acudi al Servicio de
Cmara R, Vzquez L, et al. Blastoschizomyces Otorrinolaringologa por un episodio de prdida de
capitatus infection in patients with leukemia: re- audicin brusca en el odo derecho, que se trat con
port of 26 cases. Clin Infect Dis 2004;38:335-41. esteroides orales. Una semana despus se aadi un
8. Fanci R, Pecile P. Geotrichum capitatum funge- cuadro de sensacin de mareo con giro de objetos,
mia in a patient with acute myeloid leukemia: acompaado de nuseas, vmitos y dificultad para
case report. J Chemother 2003;15:412-3. mantener la bipedestacin por sensacin de desequi-
9. Sanz MA. Infeccin fngica invasiva en el pa- librio. En este momento ingres en el Servicio de
ciente hematolgico. Haematologica 2003;88 Neurologa y se realiz, previo al diagnstico, trata-
(Supl 3):35-44. miento con bolos de metilprednisolona y sedante ves-
10. Amft N, Miadonna A, Viviani MA, Tedeschi A. tibular, con lo que se obtuvo mejora importante del
Disseminated Geotrichum capitatum infection cuadro vertiginoso y del desequilibrio, si bien persis-
wtih predominant liver involvement in a patient ti la hipoacusia. Al cabo de 20 das comenz con
with non Hodgkins lymphoma. Haematologica clnica de visin borrosa con adormecimiento peribu-
1996;81:352-5. cal y cefalea intensa en la zona frontal derecha,
acompaada con nuseas y vmitos. Fue tratada de
forma ambulatoria con antagonistas del calcio (cinari-
cina) y desaparecieron dichos episodios. No tena an-
tecedentes de migraa. Unos 15 das despus pre-
sent prdida de audicin brusca en el odo
izquierdo, por lo cual la visit un otorrinolaringlogo y
se le prescribi tratamiento con esteroides por va
92.607 oral, sin notar mejora. Unos 15 das despus de este
nuevo episodio de hipoacusia volvi a ingresar en
Sndrome de Susac. nuestro servicio.
En la exploracin fsica realizada al ingresar slo des-
Diagnstico diferencial tacaba la facies cushingoide. La exploracin neurol-
Sr. Editor: El sndrome de Susac es una enti- gica demostraba como nicas anomalas una hipoa-
cusia bilateral de carcter neurosensorial y signo de
dad cuya patogenia se debe a una microangio- Babinski bilateral. Se realizaron las siguientes pruebas
pata no inflamatoria que afecta al odo, la reti- complementarias: hemograma que fue normal, ex-
na y el cerebro1. Su cuadro clnico se cepto por el hematocrito (35%) y un recuento de leu-
caracteriza por la asociacin de hipoacusia, cocitos de 17.800/ml (que atribuimos al tratamiento
60
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esteroideo), con un 86% de neutrfilos, un 10,6% de
linfocitos, un 3% de mielocitos, un 0% de eosinfilos
y un 0,1% de basfilos, con coagulacin, velocidad
de sedimentacin globular y fibringeno normales;
bioqumica y concentraciones de B12 y cido flico
normales; proteinograma, enzima conversiva de la an-
giotensina y hormonas tiroideas normales; anticuer-
pos antitiroideos, estudio inmunolgico (anticuerpos
antinucleares, anticuerpos anti-ADN y anticuerpos an-
ticitoplasma de neutrfilo), serologa para les, virus
de la inmunodeficiencia humana y Borrelia negativas;
anticuerpos anticardiolipina, anticoagulante lpico y
estudio de sndromes de hipercoagulabilidad negati-
vos; lquido cefalorraqudeo normal; estudio de ban-
das oligoclonales negativo; potenciales evocados vi-
suales y somatosensoriales normales; potenciales
evocados auditivos con datos compatibles con hipoa-
cusia neurosensorial bilateral de intensidad modera-
da, discretamente ms acusada en el lado derecho,
con moderada elevacin del umbral auditivo cuyo ori-
gen se localizaba en la cclea bilateralmente, sin ob-
servarse anomalas retrococleares.
Se realiz una resonancia magntica cerebral, y en la
fosa posterior, en la vertiente posterior de la regin
protuberancial y con extensin hacia la vertiente late-
ral del cuarto ventrculo, fundamentalmente en su
lado izquierdo, se apreciaron reas de hiperseal en
las secuencias potenciadas en T2 y flair. Supratento-
rialmente se observaban mltiples imgenes de mor-
fologa redondeada hiperintensa en las secuencias de
T2 y flair, muchas de las cuales seguan un trayecto
perpendicular al eje mayor de ambos ventrculos late-
rales, con afeccin de la comisura del cuerpo calloso;
tras la administracin de contraste paramagntico no
se evidenci hipercaptacin patolgica en ninguna
de las lesiones anteriormente referidas (fig. 1). Se re-
alizaron asimismo una angiorresonancia magntica
cerebral y una resonancia magntica medular, que
fueron normales. El estudio otorrinolaringolgico re-
vel hipoacusia neurosensorial bilateral, y el estudio
oftalmolgico, agudeza visual conservada en ambos
ojos; por biomicroscopia de la retina se observ una
oclusin de una rama arterial secundaria en el territo-
rio de la arteria temporal superior del ojo izquierdo.
En el presente caso, por la clnica inicial
(hipoacusia y vrtigo), el antecedente de abor-
to y las lesiones demostradas en la resonancia
magntica, el diagnstico diferencial, una vez
excluidas algunas entidades lesiones ocupan-
tes de espacio en fosa posterior, infecciones
virales, sfilis, infecciones por Borrelia, compli-
caciones de otitis bacterianas, sndrome de
Mnire, infartos cerebrales temporales, infar-
tos labernticos por isquemia vertebrobasilar,
vasculitis sistmicas, conectivopatas (lupus
eritematoso sistmico, panarteritis nudosa,
sndrome de Sjgren), sndromes mielodispl-
sicos, leucemia mieloide crnica y txicos,
habra que realizarlo con causas vasculares
(fundamentalmente sndrome antifosfolipdico)
y enfermedades desmielinizantes. Se excluye-
ron las primeras por los resultados de laborato-
rio. Para el sndrome de Sjgren no se cumpl-
an los criterios clnicos y los anticuerpos fueron
negativos. La localizacin anatmica de la le-
sin responsable de la hipoacusia (cclea), la
evolucin posterior, con cuadro encefaloptico
(cefaleas y vrtigos) asociado y la ausencia de
otros datos excluyen el origen desmielinizante.
En cambio, la asociacin con afeccin vascu-
lar retiniana y el muy probable mecanismo
vascular de la hipoacusia hacen que el diag-
nstico ms probable sea el de sndrome de
Susac. Al principio se prescribi el tratamiento
con esteroides a dosis altas por va intravenosa
y posteriormente oral y, cuando la paciente es-
taba ya sin tratamiento esteroideo, aparecieron
la cefalea y la hipoacusia contralateral, lo cual
concuerda con la progresin clnica del sndro-
me de Susac sin tratamiento. Desde esta se-
gunda ocasin, cuando ya se estableci el
61
diagnstico, la paciente se mantiene en trata-
miento esteroideo continuo, sin que haya pre-
sentado hasta la fecha nuevos sntomas y con
ligera mejora de la hipoacusia bilateral que le
permite or con ayuda de audfonos.
Mara del Mar Magarios Losadaa,
Enrique Corredera Garcab,
Pedro Orizaolac
y Jos Luis Macieiras Monterod
a
Servicio de Geriatra. bServicio de Neurologa.
c
Servicio de Neurofisiologa. Hospital Meixoeiro.
Vigo. Pontevedra. Espaa.
1. Ayache D, Plouin-Gaudon I, Bakouche P, Elbaz P,
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and brain (Susac syndrome): report of a case.
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and cochlea (Susac syndrome). A report of five
cases and a review of the literature. Ophthalmo-
logy 1998;105:1038-44.
94.090
Desviacin de la mirada alternante
peridica en el coma heptico
Sr. Editor: La desviacin alternante peridica
de la mirada es una desviacin conjugada, ho-
rizontal y alternante que dura de uno a 2 min
en cada direccin. Esta alteracin, en la mayo-
ra de los casos, se ha descrito en pacientes
con una lesin estructural del sistema nervioso
central1-4. Describimos el caso de una pacien-
te, sin hepatopata previa conocida, que ingre-
s por hemorragia digestiva alta seguida de
coma heptico. En la exploracin neurolgica
se objetiv este trastorno infrecuente de la mo-
tilidad ocular.
Mujer de 64 aos con antecedentes de retraso psico-
motor congnito e hipertensin arterial, sin hbitos
txicos ni enfermedad heptica previa conocida. In-
gres por hemorragia digestiva alta. A las 12 h del
ingreso entr en estado de coma. La exploracin
neurolgica en dicho momento mostr desviacin
conjugada de la mirada, alternante y peridica, con
tendencia a la desviacin vertical de la mirada hacia
abajo; reflejos oculoceflicos conservados; pupilas
medias isocricas y reactivas, con reflejo corneal nor-
mal. Exista hipotona de miembros superiores, con
falta de respuesta a estmulos dolorosos y retirada si-
mtrica de los miembros inferiores al dolor, con refle-
jo cutaneoplantar bilateral extensor. En la exploracin
fsica general destacaban la estabilidad hemodinmi-
ca (con las medidas teraputicas empleadas) y la au-
sencia de estigmas clsicos de hepatopata crnica.
Se realizaron una tomografa computarizada craneal
y una resonancia magntica en las que no se objeti-
varon alteraciones. Al segundo da del ingreso la pa-
ciente estaba estuporosa y haba desaparecido la
anomala de la motilidad ocular. Al tercer da del in-
greso haba recuperado el nivel de conciencia. En la
analtica de ingreso encontramos: leucocitos de 9,8
109/l, hemoglobina de 94 g/l, plaquetas de 203
109/l, fosfatasa alcalina de 226 U/l, aspartatoamino-
transferasa de 26 U/l, alaninaminotransferasa de 19
U/l, gammaglutamiltranspeptidasa de 40 U/l, bilirru-
bina total, de 18 mol/l, e ndice de protrombina del
78%. La endoscopia digestiva alta, realizada tras re-
cuperar el nivel de conciencia, puso de manifiesto la
presencia de varices esofgicas grados III/IV en el
tercio inferior del esfago. En la ecografa abdominal
se evidenci un crecimiento relativo de los lbulos
hepticos izquierdo y caudado, con cambios atrficos
en el lbulo heptico derecho y parnquima heptico
significativamente desestructurado, sin lesiones foca-
les. Existan signos de hipertensin portal. En cuanto
a la etiologa de la enfermedad heptica todos los es-
tudios realizados (serologa para virus hepatotropos,
ceruloplasmina, alfa-1-antitripsina, saturacin de
transferrina y los parmetros de autoinmunidad) fue-
ron negativos.
El diagnstico de coma heptico, retrospectiva-
mente, era evidente en la paciente del caso ex-
puesto. Haba una enfermedad heptica subya-
cente y un claro factor precipitante. Por otra
parte, no existan otras causas de coma meta-
blico, y la evolucin clnica, junto a la normali-
dad de la resonancia magntica, descartaba la
posibilidad de una lesin estructural del sistema
nervioso central. La ausencia de leucopenia y
trombocitopenia, la normalidad de las transami-
nasas y el ndice de protrombina, unidos a la
ausencia de estigmas clsicos de hepatopata
crnica5, hicieron que no se considerase este
diagnstico inicialmente. Asimismo, la paciente
presentaba un trastorno peculiar de la motilidad
ocular. Esta alteracin no parece muy frecuente
en la encefalopata heptica. As, en una bs-
queda en MEDLINE (aos 1980-2003, palabras
clave: trastornos de la motilidad ocular y en-
cefalopata heptica) slo hemos encontrado 2
casos con desviacin alternante peridica de la
mirada6. No obstante, es posible que, al igual
que lo que parece ocurrir con las manifestacio-
nes neurolgicas focales en la encefalopata he-
ptica7, esta manifestacin clnica pueda ser
ms frecuente y haber sido escasamente co-
municada.
A esta paciente no se le practic un estudio
electroencefalogrfico. Su realizacin habra
podido indicar la existencia de una encefalo-
pata metablica5 y hubiera evitado la demora
diagnstica.
Beatriz Buo-Ramiloa,
Francisco Jos Fernndez-Fernndeza,
Vernica Trasancos-Buitragoa
y Pascual Sesmab
a
Servicio de Medicina Interna. Hospital Arquitecto Marcide.
Ferrol. A Corua. bDepartamento de Medicina.
Universidad de Santiago de Compostela. Santiago de
Compostela. A Corua. Espaa.
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