KOMISI AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT

PERTAMA

BERKAS PERMOHONAN
SURVEI AKREDITASI PUSKESMAS

KOMISI AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

 I. PENGANTAR

Sebagai kelengkapan permohonan penilaian akreditasi agar diisi formulir

aplikasi sesuai dengan keadaan nyata yang terkini.

II. BATAS KELULUSAN AKREDITASI

Penetapan keputusan akreditasi Puskesmas adalah :

1. Tidak Terakreditasi: jika pencapaian nilai Bab I, II kurang dari 75 % dan
Bab IV, V, VII < 60 %, III, VI, IX kurang dari 20 %
2. Terakreditasi Dasar: jika pencapaian nilai Bab I, II 75 %, dan Bab IV,
V, VII 60 %, Bab III, VI, VIII, IX 20 %
3. Terakreditasi Madya: jika pencapaian nilai Bab I, II, IV, V 75 %, Bab
VII, VIII 60 % , Bab III , VI, IX 40 %
4. Terakreditasi Utama: jika pencapaian nilai Bab I, II, IV, V, VII, VIII 80
% Bab III, VI, IX 60 %
5. Terakreditasi Paripurna: jika pencapaian nilai semua Bab 80 %

Hasil penilaian akreditasi oleh tim surveyor dikirim kepada Komisi

Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama disertai dengan
rekomendasi keputusan akreditasi.

Rekomendasi penetapan status akreditasi yang dibuat oleh Tim

Surveior diteruskan kepada Komisi Akreditasi Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama, untuk kemudian ditetapkan status akreditasi oleh
Komisi Akreditasi Pelayanan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama,
dan diterbitkan sertifikat akreditasi.

Sertifikat akreditasi berlaku selama 3 (tiga) tahun tahun.

III DATA PUSKESMAS

Nama
Puskesmas PUSKESMAS SARONGGI
Digunakandi sertifikat.
Maksimum 60 huruf.

JL.RAYA SARONGGI NO.40 KECAMATAN SARONGGI KABUPATEN

Alamat lengkap SUMENEP

No telepon
082 337 360 796
langsung

No faksimil -
E-mail pkmsaronggi@gmail.com
Alamat web -
Jumlah TT
(untuk
Puskesmas 14
dengan
perawatan)

Dinas Kesehatan
SUMENEP
Kabupaten/Kota

Alamat JL. DR.CIPTO NO.33 (KOMPLEK PEMDA KAB.SUMENEP)

No telpon
(0328)662122
langsung

No faksimil -
E-mail dinkessumenep@gmail.com
Alamat web -

IV.PEMANGKU JABATAN
Tuliskan lengkap Nama dengan gelar; Alamat rumah, Nomor Telepon, Faksimil, Handphone,
E-mail.
Nomer dan Tanggal Surat Keputusan / Tanggal mulai menjabat,

Kepala drg.Nurul Latifa,M.Kes

Sekretaris/tata usaha H.MOH.ERFAN, SE

Penanggung jawab Upaya Kesehatan

Perorangan
dR.DEWI SUCIANINGRUM

Penanggung jawab upaya kesehatan

Masyarakat (untuk Puskesmas)
SITI HATIJAH,S.ST

Penanggung jawab upaya kesehatan

jejaring jarinngan (untuk Puskesmas)
HALIFATUR RASYIDI, Amd.Kep

Penanggung jawab upaya

kesehatan........... (untuk Puskesmas)

Penanggung jawab upaya

kesehatan........... (untuk Puskesmas)

Penanggung jawab upaya

kesehatan........... (untuk Puskesmas)

Penanggung jawab Mutu dr.SARI YULIARTI

Kontak Person 081 75 291 979

V. PENCAPAIAN SERTIFIKAT AKREDITASI TERDAHULU

Sebutkan pengalaman jenis survei yang pernah dialami fasilitas pelayanan kesehatan
dasar (oleh pihak manapun denganmemberitanda [ V ] pada lajur lulus / gagal. :

Tanggal Jenis survei akreditasi Lulus Gagal

Tanggal Jenis survey organisasi penilai mutu yang lain Lulus Gagal

Sertakan fotokopi sertifikat yang diperoleh, dan siapkan untuk ditunjukkan aslinya
data survei.

VI PERIZINAN YANG DIMILIKI

 Sebutkan izin terpenting, lembaga penerbit izin,
No surat izin Tanggal
masa berlaku untuk penyelenggaraan usaha

On proses

VII. KEGIATAN PUSKESMAS

A. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN

 Pelayanan Jumlah/thn Jenistenaga yang ada Jumlah
1. Rawat Jalan POLI
1.943 1. Dokterumum 2
GIGI
2. Rawat Jalan POLI
5.419 2. Doktergigi 1
UMUM
3. Rawat Jalan
1.080 3. Bidan S1/DIV 3
KIA/KB
4. Rawat Jalan POLI
4. Bidan DIII 2
MENULAR
5. IGD 1.149 5. Gizi 2
6. Rawat Inap 819 6. Perawat Gigi 2
7. Laboratorium 2.363 7. Supir 0
8. Persalinan 495 8. SKM 0
9. IVA TEST 9. Apoteker 0
10. Perawat S1
10. 2
Keperawatan
11. 11. Perawat D-3 7
12. 12. Perawat Lain 0
13. 13. Teknisi Radiografer 0
14. 14. Analis Laboratorium 1
15. 15. Asisten Apoteker 1
16. 16. Fisioterapis 0

17. B.O.R 35% 17. StafAdministrasi 7

18. A.L.O.S 2,17 18. StafKeuangan 0
19. T.O.I 6 19. StafTeknik 0
(untuk rawat inap) Jumlah pegawai tetap 30

B. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT:

Upaya Kesehatan Kegiatan Indikator kinerja Pencapaian

Masyarakat

Pelayanan KIA Pemeriksaan Cakupan 96,11%

 Ibu Hamil kunjungan ibu
hamil K4
Pelayanan Cakupan 135,68%
Bayi Kunjungan Bayi
Pelayanan Cakupan 114,15%
Anak Balita Pelayanan Anak
Balita
Pelayanan KB Pelayanan KB Cakupan Peserta 77,58%
KB Aktif
P2P Imunisasi Cakupan desa 100%
UCI
Penanganan Cakupan 4,43%
penderita Penemuan dan
Pneumoni penanganan
penderita
pneumoni
Pelayanan TB Cakupan 108,41%
Paru penemuan dan
penanganan TB
BTA Positif
Pelayanan Cakupan 100%
DBD penemuan dan
penanganan DBD
Pelayanan Cakupan 72,85%
Diare penanganan
penderita diare
HIV/ AIDS Penyuluhan 71,4%
HIV/AIDS
Pelayanan Cakupan Angka 14%
Kusta penemuan
penderita baru
(CDR < 5/100000
pdd)
Pelayanan Prevalensi Rate 25%
Kusta ( PR < 1/10000
pdd)
Pelayanan Tingkat 15%
Kusta Kesembuhan
Pelayanan Gizi Pelayanan Cakupan D/S di 91,5%
Gizi di Posyandu
 Posyandu
Pelayanan Cakupan N/D di 86,4%
Gizi di Posyandu
Posyandu

Pelayanan Penjaringan Cakupan 100%

Kesehatan Anak siswa SD dan penjaringan
Remaja setingkat siswa SD dan
setingkat
Pelayanan Pelacakan Cakupan 14%
Kesehatan Jiwa kasus penanganan
kesehatan kasus kesehatan
jiwa jiwa melalui
rujukan RS
Deteksi dini Cakupan deteksi 32%
penanganan dini dan
kasus jiwa penanganan
kasus jiwa
Pelayanan Konseling Cakupan 0,086%
Kesehatan Kerja pekerja pekerjaan formal
formal dan dan informal
informal yang mendapat
konseling
Pelayanan Pelacakan Cakupan 0,55%
Kesehatan Indera kasus mata di penemuan kasus
Puskesmas penyakit mata di
Puskesmas
 VIII. SARANA PUSKESMAS

1. Lengkapi bagian ini dengan denah Fasilitas Kesehatan diberi keterangan penggunaan bagian-bagian bangunan dengan catatan ukuran
luas masing-masing;
 2. Tunjukkan jalur masuk akses pasien ke unit-unit pelayanan

PASIEN DATANG

LANSIA(60TAHU TIDAK GAWAT GAWAT UGD

N) BAYI/BALITA, DARURAT DARURAT BERSALIN
DISABILITAS

LOKET
UGD
UNIT RAWAT JALAN TRIASE
POLI GIGI
POLI UMUM
POLI KIA, KB,
IMUNISASI
POLI JIWA
POLI P2M TIDAK YA
POLI IVA DAPAT TANDA-
RUJUK LANJUT DITANGANI TANDA
PERSALINA
N

YA TIDAK
UNIT PENUNJANG
LABORATORIUM
GIZI
KESLING TIDAK
KAMAR OBAT PERLU
RAWAT INAP

YA
UNIT PENGADUAN
KOTAK SARAN RUANG PERAWATAN
KOTAK KEPUASAN
SMS CENTRE PASIEN DIIJINKAN
PULANG
082337360796

TIDAK
PASIEN
PUAS

YA
PASIEN PULANG

SELESAI
 IX. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

A. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

1. Pelatihan Bantuan Hidup Dasar bagi tenaga supir Puskesmas Keliling
2. Triase UGD
3. Sosialisasi penggunaan APAR
4. Rel pegangan di kamar mandi pasien

B. HASIL-HASIL YANG DICAPAI

(Jelaskan hasil-hasil yang telah dicapai dari upaya-upaya peningkatan mutu
dan keselamatan pasien yang telah dilakukan)
1. Triase
 X. PERSIAPAN SURVEI
1. Penanggung jawab permohonan(contact person):

Namalengkap drg.Nurul Latifa,M.Kes

Jabatan Kepala Puskesmas Saronggi

Alamat Jl. Raya Saronggi No.40 Kecamatan Saronggi Kabupaten Sumenep

No.telepon 082 337 360 796

No.HP 08175291979

E-mail pkmsaronggi@gmail.com

2. Keterangan pencapaian ke Puskesmas dari ibu kota provinsi :

Jarak ibukota provinsi ke Puskesmas : ..km, (perjalananmobil.
Jam)
Jarak Puskesmas ke hotel : ..km, (perjalananmobil.
Jam)

Informasikan kota tempat lokasi puskesmas apakah ada penerbangan (jika

diperlukan transportasi penerbangan).
[ ]ada, [ ]tidakada

Diperlukan perjalanan darat km ( .. jam)

Informasikan jenis hotel yang disediakan untuk surveior:

Nama C1
Alamat
No.telepon
No.Fax
E-mail
Wifi /
[ ]ada[ ]tidak ada
hotspot