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Aneurismas

14.05.08
prof. Eggers

Conceito
Dilatao segmentar de uma artria, cujo maior dimetro supera 50% da artria a montante.
Toda artria um tubo, esse tubo se em algum momento tiver uma dilatao localizada segmentar e
tiver 50% a mais da mdia de dimetro desse tubo, considerado aneurisma.
Hoje em dia considerado que aneurisma acima de 3,5 cm (o que discutvel, segundo o professor).
Dilatao segmentar local do tubo (=vaso).
Artria com 2 cm de dimetro: mais que isso e difuso arteriomegalia.

Classificao
Verdadeiro: toda parede arterial est dilatada (as 3 camadas: intima, mdia e adventcia). 99% das
vezes a causa aterosclerose ( uma degenerao da parede, uma fragilidade da parede).
- Fusiforme: as trs camadas so difusamente crescidas. Parece uma ampulheta. Rompe mais
facilmente.
- Sacular: ocorre em apenas uma parte da parede. Por fragilidade local do vaso. Forma uma bolha
leve que fragiliza e vai crescendo. Antigamente se tinha muitos aneurismas saculares em aorta ascendente,
devido a sfilis terciria (pois o Treponema palidum tinha tropismo pelos vasos vasorum da aorta torcica
ascendente.
Falso: massa pulstil. quando ocorre uma ruptura, que forma um hematoma, formando uma massa
pulstil que no formada pelas 3 camadas. Geralmente por rupturas (sutura inadequada, ps-puno,
ps-cateterismo, facada, tiro).

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Lei de Laplace: se aplicar em um lquido estvel uma determinada presso, a distribuio dessa
presso vai ser igual em intensidade em todos os sentidos.
Aplicando uma presso em um vaso com aneurisma sacular, para cima no vai conseguir ir, pois a presso
da aorta est descendo (presso que vem do corao); para baixo vai distribuir bem a presso, pois vai
abrir para resistncia perifrica; para frente,vai gerar??; e para trs vai bater na aorta e no vai conseguir
crescer (ou seja, neste caso tem uma presso menor pois distribuiu para baixo melhor distribuio).
No aneurisma fusiforme, como a aorta est crescendo toda, ou seja, vai ter uma presso para todos os
lados, especialmente antero-posterior (inclusive para trs, pois est se deslocando em direo a coluna
e na sacular, est lisinha na coluna). Vai ter uma presso a mais sobre a parede da aorta, causando maior
fragilidade da parede. Por isso rompem mais freqentemente os fusiformes.

Localizao: depende da artria.


Aorta
Infra-renal: mais comuns de todos!
Traco-abdominal

Ilacas - Aorto-ilaco: mais comum


- Ilaco isolado: muito raro. Gerlamente continuidade de aorta.

Femoro-poplteo: 2 mais comum, depois do aorto ilaco


Distal: rarssimos
Subclvio-axilo-braquial: muito raro
Visceral: 5 a 20%
Cartidas: raros
Outras
Outros que so causados pela fora humana: tiro, faca, puno, cateterismo, leses por queda de
altura...

Etiologia
Degenerativo Aterosclerose. So os mais comuns!
Congnito: muito raro
Inflamatrio: tipo especial
Infeccioso Mictico. Raro. Geralmente um quadro agudo causado por endocardite bacteriana
(vegetao implanta em uma artria, fragiliza a parede, rompe)
Secundria a colagenose: tambm no se v tanto. Geralmente se v mais dilatao ps-estentica
(por poliarterite nodosa)
Ps-disseco, Ps-estentico
Traumtico

Geralmente a ruptura pstero-lateral, bate na coluna e vai para trs.

Aorta Abdominal

Aorta abdominal: inicia ao passar pelo hiato esofgico (ligamento arqueado).


Em seguida, tem duas artrias pequeninas: artrias frnicas inferiores.
Tronco celaco: logo no incio. Primeiro ramo visceral importante!
Em seguida vem a mesentrica superior e depois as duas renais.
Dado anatmico importante as duas renais esto cruzando a poro anterior da aorta e a veia renal
esquerda tambm passa anterior a aorta! Reparo anatmico muito importante durante a cirurgia.

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Porm, em 2% dos casos pode haver uma malformao congnita e a veia renal esquerda ser
retroartica! Cuidar durante a cirurgia, pois se no v-la, por ela ser retroartica, cuidar na hora de
clampear o colo vai rasgar a veia que est aderida e vai causar um sangramento enorme, podendo
levar o paciente a bito. muito difcil de corrigir.
IMPORTANTE! Pode-se ligar a veia renal esquerda com a cava e o rim esquerdo vai conseguir se virar,
porque tem a gonadal e a supra-renal que conseguem fazer a drenagem do rim. Em situaes que o
colo justa-renal ou para-renal, pode-se ligar a veia renal e clampear a supra-renal, fazer a cirurgia,
desclampear e continuar a cirurgia. Por isso a veia renal um dado anatmico muito importante.
Mesentrica inferior: responsvel por toda circulao do clon esquerdo e reto superior. Se na cirurgia
de um aneurisma, se fizer a ligadura dela, em 20% dos casos o paciente no tem boa colateral e vai ter
uma colite isqumica (podendo causar a morte do paciente).
Em seguida vem a ilaca comum, depois a ilaca interna ou hipogstrica e depois a ilaca externa.
Duodeno: bem acima na veia renal esquerda, bem acima do colo do aneurisma. Na cirurgia, se a
prtese no for protegida, ela vai comear a corroer o duodeno. Ou quando o aneurisma muito
calcificado, muito fibrosado, tambm pode corroer o duodeno e causar uma fissura da parede do
duodeno, d uma descarga de material intestinal, h uma certa ruptura, forma uma fstula aortoentrica.
Causando uma hemorragia digestiva maravilhosa! Operar logo!!
Epidemiologia
- Sexo masculino
- > 50 anos
- Familiar (8 vezes mais freqente)
- 3-117 / 100.000/ano (a mdia 200 novos casos/1000 pacientes/ano em pas ocidental)
- Brancos
- Aterosclerose, HAS, DBPOC DPOC: pela degradao aumentada da elastina
devido ao nvel reduzido de 1 antitripsina na
DPOC.
Apresentao
Assintomtico: principal!! Vai ser achado ocasional!
Inflamatrio: A parede da aorta cresce e envolta dela existe uma atividade inflamatria com
espessamento da parede e do retroperitnio. No se sabe se o problema primeiro de retroperitnio
(fibrose retroperitonial) que tem causa idioptica e causar uma reao inflamatria, ou se foi a aorta que
cresceu e gerou uma atividade inflamatria por agresso dela mesma, que gerou um
comprometimento. Paciente tem atividade inflamatria (emagrecimento, dor abdominal, VSG elevado).
Mictico: rarssimo, em conseqncia de uma endocardite bacteriana (no interessa).
Expanso: o paciente tem um aneurisma de 2 ou 3 cm e de repente comea a doer muito, o aneurisma
cresceu e est pulstil est em expanso! Ou seja, vai romper! uma urgncia mdica! um crescimento
sbito.
Sealed (selado, contido): ele j tem uma fissura na parede da aorta pela expanso, e o hematoma se
concentra no retroperitnio. Vai ser uma ruptura contida. Paciente vai ter dor lancinante. Se no cuidar, vai
romper.
Roto: rompeu a aorta
Locais que rompem:
- goteira parieto-clica esquerda (mais comum): paciente vai ter dor abdominal irradiada
para as costas ou muitas vezes a dor vai ser lombar inicial, irradiada para o flanco esquerdo, e muitas
vezes mimetizando clica renal.
- peritnio livre: muito raro, mas quando acontece, paciente no chega vivo no hospital.
- fstula aorto-cava (insuficincia cardaca de alto dbito, lado esquerdo e lado direito)
taquicardia, turgncia jugular e hipotenso (pois chega muito sangue no corao). Vai descompensar, e o
corao vai entrar em falncia (edema agudo de pulmo...) alm da massa pulstil, vai ter frmito.
- fstula aorto-entrica (rompe para dentro do intestino): geralmente em duodeno, com
vomito em jato e sangramento ativo.
TRADE CLSSICA:
- dor abdominal intensa e sbita
- choque ou hipotenso importante
- massa pulstil de caracterstica expansvel
Vai doer apenas quando evidncia de complicao.

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Trombosado: igual a Sndrome de Weliche (que a trade que tem trombose aorto-iliaca). Paciente
vai ter claudicao que compromete ndegas, coxas e pernas, impotncia sexual (por no ter sangue
na pelve) e ausncia de pulsos femorais. Paciente tem trombose da aorta terminal! Porm, muitas
vezes o paciente aparece com ele na forma aguda, com uma grande isquemia do abdmen para
abaixo, com cianose de membros inferiores e uma clnica muito grave (com hipotenso por falta de
retorno venoso). O trombosado que no agudo vai trombosando aos poucos e compensando pelas
colaterais, e acaba apenas claudicando (no tem dor lancinante).
Embolia: dentro da saculao do aneurisma se formam trombos que so fragmentveis, que vai
obstruindo os vasinhos distais.
- blue toe: Sndrome do Dedo Azul. microembolos vo se soltando e indo para circulao distal.
Aos poucos isquemia um dedo, depois outro, daqui a pouco o p todo, mas o paciente tem pulso no p!
Pois a microcirculao que est obstruda por microfragmentos de trombos. Micro-ocluso arterial
aguda!
(comum no aneurisma de aorta e de popltea). Eixo arterial todo pode ter doenas.

Quadro Clnico
Assintomtico (achado ocasional)
Dor abdominal: geralmente lombar associada (pois vai batendo na coluna e nas razes nervosas)
Massa Pulstil
Choque
Hemorragia Digestiva
Ocluso arterial: por embolia ou trombose
Compresso extrnseca de estruturas adjacentes, podendo causar uma hidronefrose por comprimir o
ureter esquerdo.
Gs no intestino: colite isqumica.

O aneurisma inflamatrio pode comprometer todos os rgos que forem contguos quela regio.
Que droga pode causar fibrose retroperitoneal??
Quais so os rgos freqentemente acometidos quando h aneurisma inflamatrio de aorta? Duodeno
e ureter esquerdo. Todos que esto nesta regio podem ser acometidos, mas estes so os amis
acometidos.

Diagnstico
Anamnese e exame fsico
RX simples calcificao ( clssico de aneurisma calcificado)

RX clssico de
aneurisma de
aorta calcificado!

Ecografia (Doppler): mtodo de rastreamento

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- Limitaes: examinador-dependente e a presena de gs que dificulta a visualizao.
OBS.: Gs no intestino delgado no normal!!!! Gs s normal no clon e no estmago.
Tomografia computadorizada (Angiotomografia): mtodo de eleio para avaliao. Achar a veia
renal esquerda!!! Fazer sempre sem contraste e com contraste. Ver calcificao de trombo, espessura
da parede da aorta, tamanho do trombo, presena de anomalia venosa e principalmente o dimetro
antero-posterior medido estaticamente (vai dar indicao de cirurgia ou no).
- Vantagem: cortes axias (que mais interessam neste caso) e tridimensional
- Desvantagem: contraste (nefrotxico e alergnico)
Linhas de contras: a luz com um contraste, o trombo outro e por ltimo a parede (importante
saber para prova, pois pode cair imagem com estas 3 linhas).
Ressonncia magntica: v mais a luz do vaso
Arteriografia: No mtodo de escolha para ver aneurisma abdominal! Pode dar falsos negativos. Vai
ver o trombo e no o tamanho do aneurisma. Indicaes:
- doena da artria renal concomitante
- doena da artria mesentrica
- ocluses distais
- alteraes ou malformaes anatmicas (ex.: rim em ferradura, pode ter uma ou mltiplas artrias)
VSG elevado: suspeitar de aneurisma inflamatrio.
A presena de trombo: importante porque pode ir para renais e impedir que o paciente urine.
Anel de clcio na aorta: mais em idosos. Causa problemas na cirurgia.
TC com e sem contraste: tamanho do trombo, calcificao na parede, dimetro antero-posterior medido
estaticamente.
O que determina a velocidade da ruptura o tamanho da aorta.

TC normal: ver a coluna, na


frente tem a aorta ( uma
bolinha), do lado direito h a
cava inferior (que geralmente
mais ovalada). Dependendo do
corte, na frente da aorta se v
a veia renal esquerda entrando
na cava (tem que achar a veia
renal na tomografia!). O rim
branquinho de contraste
significa que tem uma boa
funo de perfuso (encheu de
sangue). Bolinha branca em
frente a renal esquerda:
mesentrica superior.

Tem que ver se tem calcificao, pois quanto mais calcificado, pior para se colocar endoprtese, pois
ela no vai conseguir se fixar. E se for cirurgia aberta, o cirurgio j sabe que a agulha no vai ou vai rasgar
a aorta.
TC com contraste vai ser bom para ver trombo! Quanto mais trombo junto ao colo do aneurisma, maior
risco de causar da cirurgia causar problema (como fragmentar o trombo e no campleamento entrar trombo
dentro da artria renal)

Qual a patologia que acontece na calcificao difusa dos vasos quando o paciente renal crnico e faz
dilise peritonial?

Tratamento

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Clnico expectante: controle dos fatores de comorbidades (HAS e tabagismo) pacientes
assintomticos
- Geralmente esses pacientes so cardiopatas, pois se tem aterosclerose na aorta, vai ter tambm
em cartida, renal... Controlar comorbidades!
TC / Eco 6/6 meses: medir dimetro AP da aorta ( o que interessa!)
Cirurgia
Endovascular: o clcio implode.

Indicao (dimetro A-P)


Pois mais facilmente vai romper nos fusiformes, e o que determina a velocidade da ruptura a expanso
da aorta (e o que vai dar essa indicao o dimetro antero-posterior).
Crescimento 0,5 cm / 6 meses
At 4 cm - ruptura 0,9% a 12% / 5 anos (geralmente 1-2%)
4 6 cm - ruptura 5% a 50% / 5 anos
> 6 cm - ruptura 100% / 5 anos est to delgado a parede que vai romper.
No nosso meio, indicao de cirurgia com 5cm!!
Levar em considerao a idade e condies geris do paciente.
Paciente com 80-90 anos com aneurisma de 5cm: NO OPERAR!

Complicaes do tratamento convencional:


Hemorragia: estancar
Trombose de algum ramo
Falso aneurisma
Colite isqumica (20%)
Leso ureteral: ureter grudado.
Disfuno sexual (o plexo hipogstrico vai passar junto a artria ilaca esquerda, por isso, na cirurgia, a
inciso deve ser feita mais do lado direito da aorta, pois corre-se o risco de lesionar ou seccionar o
plexo hipogstrico causando ejaculao retrgrada ejacula para a bexiga, no tem prazer, apenas
sensao que urinou para dentro) e medular (1%): a artria de Adamkiewicks sai entre T8 e L1 ( a
artria medular magna), se ela isquemiar, pode causar isquemia de medula.
Fistula aorto-entrica: o material inerte do aneurisma, atravs do pulso vai corroendo o geralmente o
duodeno, que pode at romper
Infeco de prtese contaminao
Empiema de necessidade: corpo tenta expulsar o corpo estranho. Ex.: duodeno envolve a prtese da
aorta, forma fibrina e tenta expulsar.
Cintilo: v infeco.

Indicaes do tratamento endovascular:


Risco cirrgico (ASA 4)
Abdmen hostil: ex.: colostomia na frente do aneurisma
Anatomia favorvel das ilacas
Rim em ferradura
Aneurisma inflamatrio Indicaes menores
Disfuno sexual

Complicaes do tratamento endovascular:


Vazamentos (Endoleak)
- tipo I: de implantao. Quando tem uma falta de acoplamento na juno proximal, tem
vazamento para dentro do aneurisma e vai acabar rompendo por aumento da presso dentro do aneurisma
urgncia! Converter para aberta e tratar (ou coloca uma outra extenso ou opera o paciente, pois seno
ele vai morrer).
- tipo Ib: no ramo distal, o sangue volta.
- tipo Ic: quando foi colocado plug
- tipo IIa: quando as lombares mantm o aneurisma. As artrias distais do aneurisma esto
reentrando.

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- tipo IIb: quando quem faz isso a mesentrica inferior
- tipo IIIa: quando a conexo solta. Os dois ramos da juno rasgam. Problemas com a prtese.
- tipo IV: quando a partir da prtese o sangue ainda consegue passar. um extravasamento de
sangue atravs da prtese. Geralmente coagula logo.

Tipos I e III: so malignos tratamento imediato!!! Esto crescendo agudamente.


Tipos II e IV: so benignos em geral se resolvem sozinhos.

Endotenso: mesmo com a presena da endoprtese, pode haver ainda presso na parede da aorta e
mesmo assim pode romper alguns casos. Hoje com as ltimas geraes de prteses, isso diminuiu
bastante pois tem material mais resistente. Mas as primeiras geraes tm vrios pacientes que
morreram de ruptura de aneurisma por causa de endotenso (mesmo tratados, romperam)