Sndrome Metablico

Dra. Noem Sosa Guilln

Jefa de Soporte Metablico y Nutricional
Medicina Interna- H.B.V.L.E. ESSALUD
 Sndrome Metablico

Sinnimos

Sndrome X (Metablico)
Sndrome de resistencia a
la insulina
Sndrome Dismetablico Gerald M. Reaven MD

Sndrome metablico Univ. Stanford-California

mltiple
 Resistencia
Insulnica Obesidad

Sndrome X Y Z
Riesgo Cardiovascular: Trast. Coagulacin Inflamacin
Infarto Ag Miocardio Trast. Endocrino Cncer
Enf. Arterial Coronaria Trast. Inmunolgico Hepatopata
Accidente Vasc. Cerebral Ovarios Poliqusticos
Esteatosis Heptica

HTA Dislipidemia
 Definicin - Concepto

Asociacin de problemas de salud que pueden aparecer de

forma simultnea o secuencial en un mismo individuo, causados
por la combinacin de factores genticos y ambientales
asociados al estilo de vida en los que la resistencia a la insulina
se considera el componente patognico fundamental.

Riesgo elevado de presentar un evento vascular.

 Sndrome Metablico - Prevalencia-

OMS:
1,6 - 15 % dependiendo de la Poblacin
estudiada y del rango de edad.
Edad:
6,7 % (20-29 aos) a 43% (>60 aos)
Con Antec. Familiares de Diabetes:
50 %
 Terceto Clsico

Obesidad
Hipertensin arterial.

Diabetes mellitus 2.

Statist Bull Metropol Life Insur Co. Nov-Dec. 1959

 Cuarteto Mortal

Obesidad.
Hipertensin arterial.
Diabetes mellitus 2.
Intolerancia a los carbohidratos

Kaplan NM: Arch Int Med 149: 1514,1989.

 Descripcin Original de Reaven
Resistencia a la Insulina
( disminucin de la captacin de Glucosa
mediada por Insulina)
Intolerancia a la Glucosa
SEXTETO Hiperinsulinemia
Incremento de Trigliceridos de VLDL
Hipertensin Arterial
Banting Lecture -1988-
HDL bajo

Reaven GM. Banting lecture 1988. Role of insulin resistance in human disease. Diabetes 1988;37:1595-607
 Septeto (Zimmet)

Resistencia a la insulina
Hiperinsulinemia
Tolerancia disminuida a la glucosa
Hipertrigliceridemia
Colesterol HDL disminuido
Hipertensin arterial
Obesidad hemicuerpo superior

Zimmet P. Diabetes Care 15: 232,1992.

Sndrome Polimetablico

TDG
DM tipo 2

Hiperinsulinemia

Insulino resistencia

Dislipidemia

Obesidad central

HTA
Sndrome Polimetablico

Sobrepeso
Obesidad
Obesidad Central

HTA
Insulino resistencia
Hiperinsulinemia

TDG/DM tipo 2

Dislipidemia
 Componentes del Sndrome Metablico
Intolerancia a la Glucosa

Dislipidemia
Dyslipidemia Hypertension
Hipertensin

Cambios Obesidad Centrpeta

Hypofibrinolysis
procoagulantes
Resistencia a la
insulina
Reactividad
Inflamacin vascular
Endothelial
Inflammation
dysfunction
Hiperandrogenismo Microalbuminuria

Aterosclerosis
Diabetes
Esteatosis Heptica
Festa A, et al. Circulation 2000; 102:4247; Reaven GM, et al. Annu Rev Med 1993; 44:121131.
Componentes del Sndrome Metablico
Arquitectura de tejido adiposo/Obesidad

Desequilibrio de
Inactividad Fsica Macronutrientes en la Dieta

Dislipidemia Estado
Susceptibilidad Gentica Proinflamatorio
Aterognica

Tensin Arterial Estado

Aumentada Protrombtico

Resistencia a la Insulina

International Task Force for Prevention of Coronary Heart Disease & International Atherosclerosis Society 2003
 Tercer reporte del Programa Nacional de
Educacin en Colesterol

Definicin de Sndrome Metablico

Tres o ms de los siguientes criterios:

Obesidad (Permetro de cintura > 88

mujeres y > 102 cm en hombres )
Hipertrigliceridemia ( 150 mg/dl)

Colesterol HDL bajo ( < 40 mg/dl en hombres y < 50

en mujeres)
Hipertensin arterial ( 130/85 mmHg o
diagnstico previo)
Diabetes o glucosa
anormal de ayuno ( 110 mg/dl).
 Sndrome metablico
Definicin de la Organizacin Mundial de la Salud

Dos o ms de los siguientes criterios:

1. Hipertensin arterial (140/90)

2. Hipertrigliceridemia (>150 mg/dl) y/o
colesterol HDL < 35 mg/dl en hombres o < 40 en mujeres
3. Microalbuminuria > 20 microgramos/min
4. Obesidad IMC >29.9 kg/m2 y/o relacin
cintura/cadera elevada (hombres >0.9, mujeres >0.85)
+ +
Diabetes o Resistencia a la insulina
intolerancia a la glucosa
Diabetic Med 1998;15:539-51
WHO report 1999
 Regulacin de la Glucemia

Tejido adiposo - Insulinorresistencia

Liplisis

Movilizacin de AGL

Lipotoxicidad
Insulinoresistencia Insulinorresistencia

Oxidacin de AG Oxidacin de AG

Utilizacin de Glucosa Gluconeognesis

Hiperglucemia
 Prevalencia del SM segn edad

30
26.8 27.1
25.9
25
Prevalencia (%)

13,346 H
7,169 M 21.4 21.6
20
15 13.4 12.4
10
6.4 6.5
5 3
0
16 a 25 26 a 35 36 a 45 46 a 55 56 a 65
Edad (aos)

International Task Force for Prevention of Coronary Heart Disease & International Atherosclerosis Society 2003
 Sndrome Metablico

El ATP III identific 6 componentes del sndrome

metablico que se relacionan con la ECV.
Obesidad.
Presin Arterial Elevada.
Estado Proinflamatorio.
Estado Protrombtico.
Resistencia a la Insulina.
Dislipidemia.
 FRECUENCIAS RELATIVAS DE
CRITERIOS ATP III
90,00%
72,2% 84,7% Masculinos
80,00%
70,00% Femeninos
47,7% 46%
60,00%
39,5% 42,7% 40%
50,00%
40,00% 26,6%
23,8%
30,00%
10,5%
20,00%
10,00%
0,00%
Cintura TA Glucem ia HDL TG
OBESIDAD
DENSITOMETRO: HOLOGIC-
DISCOVERY HOSPITAL PRIMAVERA

El sobrepeso y la obesidad
se definen como una
acumulacin anormal o
excesiva de grasa que
puede ser perjudicial para
la salud
Limitaciones del IMC

Ambos hombres tienen igual

IMC 31 Kg/m
 Factores que contribuyen a la obesidad

Grasa
corporal

Mayor tamao
de las porciones
Ocupacional
Alta densidad
Transportacin
energtica
Hogar
Bajos costo
Energa Energa Sedentaria
Ingerida Expendida

Recreacional?
Alimentos de alta densidad energtica
siempre disponible a bajo costo

CALORIAS
Double Cheese Burger = 690
Super Coca cola = 280
Papas Fritas = 570
TOTAL = 1,540

62 gramos de grasa
Ad in Sports Illustrated 15/06/02
Comer para

Vivir para
comer!
Vivir!
 INFLUENCIA DE LA TECNOLOGIA DE AVANZADA EN LA GANANCIA
DE PESO

Telfonos Celulares y el control

remoto nos privan de caminar

20 veces al da x 20 m = 400 m

Distancia no caminada en
un ao
400x365 = 146,000 m
146 km = 25 h caminando

1 h caminando = 113-226 kcal

Energa salvada =2800-6000 kcal

0.4-0.8 kg tejido adiposo

Rssner, 2002
 El ms importante
factor de riesgo !
61% de los casos
nuevos de DM son
debidos al sobrepeso
y la obesidad.

87 % de los casos
nuevos son
prevenibles.

NEJM 2001, 345:790-797

ESTUDIOS DE PREVALENCIA DE FACTORES DE RIESGO CORONARIO Y
CEREBROVASCULAR EN LAS CIUDADES DE CHICLAYO Y LIMA, 1995

Chiclayo Lima (Ingeniera)

Diabetes Mellitus 6,9% 8%

Hipertensin arterial 16,6% 15%
Obesidad 15,2% 23%
Hipercolesterolemia 14% 42%
Consumo de alcohol 15,5% 40%
Sedentarismo 36% 28%
Tabaquismo 19,5% 28%
Consumo de caf 41,2% 72%

Fuente: Dr. Segundo Secln. Instituto de Gerontologa. UPCH.

 Prevalencia de Obesidad segn
Nivel socio-econmico

25
21
20 18.9

15.3
15 14.1

9.5
10

0
Menos Pobre Regular Pobre Muy pobre Pobre extr.
 Presin Arterial Elevada
Asocia fuertemente a obesidad y comnmente en personas insulino-
resistentes.

Prevalencia de HTA por Edad

50
44.6
45
40
35
30
25 22.2
20
15
10.1 9.5
10
5 2.8
0
15-20 21-30 31-40 41-50 > 50

MINSA: OGE. 2005

 Prevalencia de HTA por
Nivel Socio Econmico

35 32.9

30 27.3
25
21.1
20 17.1
15

10
4.8
5

0
Menos Pobre Regular Pobre Muy Pobre Extra Pobre

La prevalencia de HTA fue de 22.3% (IC95% 19.0 - 25.7), Esta prevalencia muestra diferencias
significativas segn estratos de pobreza (p<.0.004), observndose una relacin inversa entre
HTA y niveles de pobreza
 Prevalencia de Hipertensin segn Regin
Natural y Altitud

30
27.3
25
22.1 22.7

20 18.8
Prevalencia (%)

15

10

0
Costa Sierra Sierra Selva
( < 3000 msnm ) ( > 3000 msnm )

p<0.0001, Chi cuadrado

Soc. Peruana de Cardiologa May 2005
 Estado Proinflamatorio

Dado el exceso de tejido adiposo, lleva a la liberacin de citoquinas

inflamatorias (IL-6) que pueden provocar niveles ms altos de PCR.

Estado Protrombtico

Caracterizado por aumento del inhibidor

del activador del plasmingeno (PAI-1) y
del fibringeno (FGN). FGN reactante de
fase aguda como PCR, aumentan en
respuesta a altos niveles de citoquinas.
 Estado protrombtico

Este factor de riesgo se caracteriza por elevaciones

del Fibringeno, PAI1 y posiblemente otros factores
de la coagulacin.
El plasmingeno es la globulina que inicia la
fibrinlisis, por tanto, un incremento en la
concentracin de su principal inhibidor (PAI)
aumentar el riesgo de enfermedad cardiovascular
de origen trombtico. El tejido humano,
especialmete la grasa visceral, contribuye de manera
importante a la elevacin de los niveles plasmticos
de dicho factor.
 Estado proinflamatorio
La obesidad parece estar relacionada a un estado
inflamatorio de bajo grado, probablemente
consecuencia de la secrecin de citoquinas
proinflamatorias por los adipositos.
Estas citoquinas pueden ser la base de varios de los
componentes del Sndrome de RI, de disfuncin
endotelial y potencialmente, de riesgo cardiovacular.
Las principales son:
Protena C Reactiva (PCR) FNT IL6
 PCR
La PCR es un reactante de fase aguda de la inflamacin
que aumenta en plasma en estados de inflamacin
crnica subclnica.
Puede traer consecuencias negativas:
a. Disminucin de angiognesis
b. Favorecer la apoptosis de las clulas endoteliales
c. Disminucin de la supervivencia y diferenciacin de
clulas endoteliales progenitoras
d. Incrementar la expresin endotelial de molculas de
adhesin.
 FNT a
El FNT es sintetizado y liberado por musculo
esqueltico y cardaco, adems del tejido
adiposo.
En cuanto a sus funciones, en el adipocito es
capaz de inhibir por un lado la actividad y la
expresin de la lipoproteinlipasa y por el otro,
la activacin de la insulina, a travs de la
fosforilacin de la serina del receptor de
insulina.
 IL6
La IL6 es un importante marcador de infeccin y
estados inflamatorios, siendo un regulador relevante
de la produccin heptica de PCR y otros reactantes
de fase aguda.
Estos marcadores de inflamacin son factores de
riesgo emergentes no considerados an dentro de
los criterios diagnsticos de SM porque su relacin
con este ltimo no ha quedado claramente
establecida.
Resistencia a la Insulina

Defecto en la habilidad de la
insulina de mediar la disposicin
de glucosa por el msculo.

Obesidad: clulas adiposas secretan

exceso citoquinas que afectan las vas
de sealizacin intracelular de la
insulina.
 Insulino resistencia y Riesgo C.V

Genes Visceral Obesity AMBIENTE

Aumento AGL
INSULINO RESISTENCIA AUMENTO
PRODUCCION
DE GLUCOSA
Hiperinsulinemia

Type 2 Diabetes
Inflammation (CRP) Hypertension

Alteracin endotelio

Dyslipidemia
(HDL, sdLDL, TG)

Aterosclerosis
 ANORMALIDADES ASOCIADAS CON
INSULINORRESISTENCIA/HIPERINSULINEMIA
REAVEN, 2002

HEMODINAMIA
+ ACTIVIDAD SIMPTICA
+ RETENCIN DE SODIO
+ PRESIN ARTERIAL (50% HTA SON IR)

HEMOSTASIA
+INHIBIDOR DEL ACTIVADOR DEL PLASMINOGENO 1
+ FIBRINGENO
 ANORMALIDADES ASOCIADAS CON
INSULINORRESISTENCIA/HIPERINSULINEMIA
REAVEN, 2002

DISFUNCIN ENDOTELIAL
+ ADHESIN DE MONONUCLEARES
+ CONCENTRACIN PLASMTICO DE DIMETILARGININA
ASIMETRICA
- VASODILATACIN ENDOTELIO-DEPENDIENTE

REPRODUCCIN
SINDROME DE OVARIO POLIQUSTICO
Dislipidemia del SM

Las alteraciones lipdicas han sido

implicadas, como factores
contribuyentes, en el desarrollo y
mantenimiento de la resistencia a la
insulina.

Las personas con resistencia a la insulina

exhiben una trada en el perfil lipdico
caracterizada por: triglicridos elevados,
disminucin de HDLc y LDL pequeas y
densas.
 Prevalencia de HDL por Grupo de Edades

87
90 Aceptable Riesgo Bajo

80

70
57.7 57.7
60 54.3 54.1 52.4
50 45.7
41.9
38.9 37.3
35.4
40

30

20

4.1 6.9 5
10
0
0
<20 20-29 30-39 40-49 >50
MINSA: OGE. 2005
Oxidacin LDL y Formacin de Clulas
Espumosas

LDL pequeas y densas se oxidan y

glican ms fcilmente y son captadas
con menor avidez por el hgado a travs
del receptor de LDL.

La LDL oxidada (LDL-ox) es captada por

los macrfagos, a travs de receptores
especficos e induce formacin de
clulas espumosas.
Dislipidemia del SM

La mayor liberacin de cidos grasos

desde el tejido adiposo visceral
determina un aumento en la sntesis
heptica de lipoprotenas de muy baja
densidad (VLDL) ricas en triglicridos
(TG).

Junto con la menor actividad de LPL,

responsable de la disminucin de la
depuracin de triglicridos
postprandiales, provocan la
hipertrigliceridemia caracterstica del
SM.
Accin de PPARs en Dislipidemia
La familia de receptores
nucleares PPAR esta implicada
en el metabolismo lipidico.

Se han descrito 3 tipos, los

cuales son inhibidos en la
obesidad aumentando el riesgo
de aterognesis y enfermedad
cardiovascular.
 Estrs oxidativo y sndrome
metablico
El aporte calrico excesivo y el
sedentarismo causan
aumento intracelular de la
glucosa y de los cidos
grasos libres. Esto aumenta
la produccin de radicales
libres y producen el estrs
oxidativo.

ATG (ALTERACION EN LA TOLERANCIA A LA GLUCOSA)

RL (RADICALES LIBRES)
Estrs oxidativo y sndrome metablico
Ceriello A,Motz E. Thromb Vasc Biol 2004; 24: 1-8.
 Estrs oxidativo y sndrome
metablico
El estrs oxidativo induce
la disfuncin endotelial,
aumenta la resistencia a
la insulina y afecta la
secrecin de insulina por
lesin de las clulas beta.
La alteracin de la

ATG (ALTERACION EN LA TOLERANCIA A LA GLUCOSA)
RL (RADICALES LIBRES)

secrecin de insulina
Estrs oxidativo y sndrome metablico
Ceriello A,Motz E. Thromb Vasc Biol 2004; 24: 1-8.

produce disminucin de
la tolerancia a la glucosa
y diabetes.
 Sindrome X 2004
RESISTENCIA AL DEPSITO DE GLUCOSA
ESTIMULADO POR INSULINA.
INTOLERANCIA A LA GLUCOSA.
DIATETES TIPO 2.
HIPERINSULINEMIA.
AUMENTO DE VLDL TRIGLICRIDOS.
Otros Componentes del DISMINUCIN DEL COLESTEROL HDL.
HIPERTENSIN ARTERIAL.
Sndrome X OBESIDAD CENTRAL.
Hiperuricemia ATEROSCLEROSIS ACELERADA.
DISFUNCIN ENDOTELIAL
LDL pequea y densa ( fenotipo B) HIPERREACCIN DE FASE AGUDA.
MICRO Y MACROALBUMINURIA.
Incremento de Lipoproteinas Remanentes PROTENA - C - REACTIVA.
FRACCIN C3 DEL COMPLEMENTO.
Incremento del PAI-1 y del Fibringeno TNF - TNFR2.
HPER AMILOIDE SRICO.
Disfuncin Endotelial HIPER CORTISOL.
CIDO SILICO.
Inflamacin de la Pared Arterial (PCR) GLICOPROTENA -1 ACIDA.
HIPERFIBRINOGENEMIA.
Angina Microvascular IL 6.
PAI 1.
Activacin: eje Hipotalamo-Hipof-Adrenal HIPERREACCIN DE FASE AGUDA.
MENOR PESO AL NACER.
HIPERURICEMIA.
FERRITINA SRICA.
AUMENTO DEL PAI 1.
ESTEATOHEPATITIS NO ALCOHLICA.
HIPERHOMOCISTEINEMIA?
DISENDOCRINIA.
Y...
 Tratamiento
Sndrome Metablico
 Principios Bsicos del tratamiento
Como primera medida debera apuntarse a conseguir
modificaciones en el estilo de vida:
- Disminucin de peso
- Dietoterapia
- Actividad fsica

Solamente aadir medicamentos cuando las medidas

anteriores son insuficientes.
 PREVENCION Y TRATAMIENTO DEL SINDROME
METABOLICO
ELIMINACION TABAQUISMO
ALCOHOL INGESTA
MODERADA

ALIMENTACION
PREVENCIN
SALUDABLE REDUCCION
DEL SINDROME
METABLICO PESO CORPORAL

ACTIVIDAD FISICA
Tratamiento

Ejercicio

El msculo esqueltico es el tejido ms

insulina-sensible en el cuerpo por
consiguiente blanco primario en el
impacto de la resistencia a la insulina.

El deporte ha demostrado reducir los

niveles de lpidos en el msculo
esqueltico y en la resistencia a la
insulina y adems reduce el IMC.
 Dieta
La prdida de peso
ayuda de todas formas
al control del sndrome
metablico.

FIBRA DIETETICA
Se recomienda de 30-50 g/da. (evidencia nivel 2)

Se encuentra en vegetales, frutas, cereales y leguminosas

Cifras mayores, vigilar la absorcin de Calcio, Zinc, y otros

 FARMACOS ANTIOBESIDAD
Sibutramina
Desventajas
Ventajas Accin a nivel central
Aprobado por la FDA No aprobado su uso en nios
Administrarse por largo Efectos cardiovasculares
tiempo ( STORM ) ( PA sistlica/diastlica 2
Administracin en dosis mmHg )
nica En general bien ( Frec. Cardaca en 2 a 5
tolerada lpm )
Relativo bajo costo No asociarse a
Administrarse con o sin antidepresivosMetabolizarse
alimentos citocr. P450 CYP3A4
( Antibiticos,
antihistamnicos, etc ),
Descontinuarla si existe un incremento de la presin arterial sistlica y/o
diastlica > 10 mmHg o > a 10 pulsaciones por minuto.
 FARMACOS ANTIOBESIDAD
Orlistat
Ventajas
Aprobado por la FDA por 2
aos
Administrarse por largo
tiempo
Acta a nivel intestinal
En general no se absorbe
Prevencin de la DM Tipo
2 ( XENDOS )
Mejora del perfil lipdico y
glicmico
Desventajas
No aprobado su uso en
nios
A veces apoyar con
vitaminas lipos.
Costo elevado
Efectos adversos
gastrointestinales
Administrarse con las
comidas
Administrarse 3 veces al
da
 Metformina

Biguanida, que acta aumentando la sensibilidad a la insulina

,mediante un mecanismo independiente al receptor de
insulina.
Incrementa el consumo perifrico de glucosa.
Induce disminucin de la produccin heptica de glucosa.
No se asocia a hipoglicemia o a ganancia de peso.
Evitar su uso en insuficiencia renal (creatinina 1,5 mg/dl)
alcoholismo, enfermedad hepatica, insuficiencia cardiaca o
enfermedad pulmonar severa riesgo de acidosis metabolica.
 La verdad acerca de la Ciruga
La Ciruga puede ser exitosa, pero no es perfecta.
Requiere rigurosa eleccin de paciente
Requiere consentimiento y fuerte orientacin.
Requiere acceso efectivo a un programa
multidisciplinario
A veces requiere reoperacin o ser revertida.
Por complicaciones mdicas
Por complicaciones psicolgicas.
Por complicaciones sociales
Sin embargo, la mayora de los pacientes estan
satisfechos y saludables.
 Criterios de Seleccin de la Ciruga Baritrica
[ Consenso NIH 1991]
Edad: 15-65 aos.

IMC: 40 kg/m2 o 35 kg/m2 con comorbilidades mayores asociadas, susceptibles de mejorar tras la
prdida ponderal.

Que la obesidad mrbida est establecida al menos 5 aos. (No aceptar ciruga como primera terapia
inicial).

Fracasos continuados a tratamientos conservadores debidamente supervisados.Dificil de acreditar.

Ausencia de trastornos endocrinos que sean causa de la obesidad mrbida.

Estabilidad psicolgica:
- Ausencia de abuso de alcohol o drogas.
- Ausencia de alteraciones psiquitricas mayores (esquizofrenia, psicosis), retraso mental, trastornos
del comportamiento alimentario (bulimia nerviosa).
 CIRUGIA BARIATRICA

Hipertensin se cura en 65% y mejora en el

90% de los casos.
Diabetes cura en el 90% y mejora en el
100%.
Dislipidemias curan en el 65% y mejoran en
el 90%
Mejoras significativas en asma, osteoartritis ,
reflujo GE, apnea del sueo ,etc.
 Sd. Metablico - Tratamiento
Estrategia intervencin primaria: Cambio estilo vida
Prdida de peso: IMC<25 kg/m2
Control mdico estricto (reduccin paulatina =/+10%)
Apoyo farmacutico (Sibutramina y/o Orlistat)
Aumento actividad fsica:
Meta: 30-60 min moderada intensidad 4 o 5 das/sem
Preferible actividades de tipo aerbico-cardiovascular
Cambios hbitos de alimentacin:
Reduccin consumo de grasas saturadas, trans o alto contenido
colesterol
Incremento consumo grasas monoinsaturadas (aceites de oliva o
canola, man, nueces, otras semillas)
Sustituir consumo de azcares simples por alimentos con CHO
complejos (camote, ayote, entre otros)
Eliminar consumo OH
 Unidad de obesidad mrbida

ATENCIN 1
SALUD
MENTAL
ANESTESIA
CIRUGA NEUMOLOGA
PLASTICA ENDOCRINO CARDIOLOGA
NUTRICION

CIRUGA

UCE
INTERVENCIN
Caminemos Juntos por un Pas Saludable

Gracias.