ASUHAN KEBIDANAN IBU BERSALIN DAN BBL NORMAL

PADA NY T UMUR 24 TAHUN G1P0A0 UK 34+4 MINGGU

DI BPM SRI SUYATI KENDAL LOR

Hari tanggal : Sabtu, 4 Maret 2017

Pukul : 05.30 WIB

PENGKAJIAN DATA

1.DATA SUBYEKTIF

1.IDENTITAS

Nama :Ny. T Nama : Tn. S

Umur : 24 tahun Umur : 36 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa, Indonesia Suku Bangsa : Jawa, Indonesia
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Mlokolegi Jatipuro Alamat : Mlokolegi ,Jatipuro
:Karanganyar Karanganyar

a. Data Subjektif

1) Keluhan Utama

Ibu mengeluh kenceng-kenceng sejak kemarin tanggal 03 Maret 2017 pukul

18.00 WIB, nyeri pinggang dan mengeluarkan lendir darah berwarna merah

serta merasa lemas karena tidak tidur semalaman dan sakit saat ada kontraksi.

a) Tanda-tanda persalinan

(1) Kontraksi sejak : 03 Maret, pukul 18.00 WIB

(2) Frekuensi : 4x dalam 10 menit, durasi 45 detik

b) Pengeluaran Pervaginam
 (1) Lendir darah : Ada

(2) Air Ketuban : -

(3) Mekonium : Tidak ada

2) Data Kebidanan

a) Riwayat Kehamilan Sekarang (G1P01A0)

(1) HPHT : 13 Mei 2016

(2) HPL : 07 Maret 2017

(3) UK : 39+4 Minggu

(4) ANC TM I : 3 kali TM II : 3 kali TM III : 3 kali

(5) Keluhan TM I : Mual, pusing

TM II : Tidak ada

TM III : Pegal-pegal, sering kencing, susah tidur, kontraksi

pada malam hari.

(6) Imunisasi TT Terakhir : TT2 (UK 7 bln)

(7) USG : 1 kali (17 februari 2017)

3) Data Kebiasan Sehari-hari

a) Makan terakhir : Pukul 04.00 WIB (1 Bungkus roti)

b) Minum Terakhir : Pukul 04.25 WIB (1 Gelas teh manis)

c) BAK Terakhir : Pukul 02.30 WIB (04 Maret 2017)

d) BAB Terakhir : Pukul 17.00 WIB (03 Maret)

e) Tidur Terakhir :Pukul 21.30-2300 WIB(03 Maret 2017)

4) Data Psikologis, sosial dan budaya

a) Perasaan ibu terhadap persalinan

 Ibu merasa cemas akan proses persalinannya nanti tapi ibu masih bisa

makan, minum dan mengobrol bersama keluarga ketika tidak terjadi

kontraksi.

b) Dukungan keluarga terhadap persalinan

Keluarga selalu memberikan nasihat mengenai pengalaman saat

melahirkan dan membantu ibu dalam memenuhi kebutuhan nutrisi.

c) Pengaruh budaya

Di daerah tempat tinggal ibu tidak terdapat budaya yang menyimpang

pada masa persalinan.

b. Data Obyektif

1) Pemeriksaan Umum

a) Keadaan Umum : Baik

b) Kesadaran : Composmentis

c) Berat Badan Sekarang : 81 kg

d) Tanda-Tanda Vital

(1) Tekanan Darah : 120/80 mmHg

(2) Nadi : 84 kali/menit

(3) Penapasan : 24 kali/menit

(4) Suhu : 36,6 oC

2) Pemeriksaan Fisik

a) Payudara

(1) Puting susu : Bersih, menonjol dan ada hiperpigmentasi pada

sekitar aerola.

(2) Pengeluaran : Belum ada pengeluaran

b) Abdomen
(1) Palpasi

(a) Leopold I : TFU pertengahan px pusat. Bagian

fundus teraba bulat, lunak dan tidak

melenting.

(b) Leopold II : Perut ibu bagian kiri teraba

panjang, mendatar seperti papan

dan bagian kanan teraba bagian

kecil-kecil.

(c) Leopold III : Bagian bawah perut ibu teraba

bulat, keras, melenting dan tidak

bisa digoyangkan.

(d) Leopold IV : Bbagian terendah janin masuk

panggul (divergent)5/5 bagian.

(2) Auskultasi

DJJ : 148 x/menit

(3) Genetalia

(a) Oedem : Tidak

(b) Varises : Tidak ada

(c) Kelenjar Bartholini : Tidak ada pembesaran

(d) Kelenjar Scene : Tidak ada pembesaran

(e) Pengeluaran : Lendir darah berwarna merah.

(4) Pemeriksaan Dalam (15 Februari 2016 Pukul 03.00 WIB)

(a) Portio : Lunak

(b) Pembukaan : 5 cm

(c) Selaput Ketuban : (+)

 (d) Presentasi : Kepala

(e) UUK : Jam 13

(f) Penurunan kepala : Hodge II +

(g) STLD : (+)

(h) Air Ketuban : (-)

(5) Kandung Kemih : Kosong

c. Analisa

Ny.T G1P0A0 24 tahun 39+4 minggu inpartu kala II

d. Penatalaksanaan

Tanggal 04 Maret 2017 Pukul : 04.40 WIB

1) Memberitahu ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan.

Ibu sudah mengetahui bahwa ia sudah dalam proses persalinan.

2) Menganjurkan ibu untuk memilih posisi yang nyaman.

Ibu memilih untuk tidur miring ke kiri.

3) Menganjurkan dan mengajarkan ibu teknik relaksasi.

Ibu dapat mempraktekkan kembali teknik relaksasi dengan benar.

4) Mengajarkan suami/keluarga melakukan teknik conterpresure untuk

mengurangi rasa nyeri persalinan yaitu menekan pada atas tulang ekor ibu

dengan menggunakan kepalan tangan.

Keluarga dapat memperagakan teknik conterpressure untuk mengurangi

rasa nyeri persalinan dan ibu merasa lebih nyaman.

5) Menganjurkan ibu untuk tetap memenuhi kebutuhan nutrisinya agar

mempunyai tenaga untuk mengejan.

Ibu bersedia minum teh manis 1 gelas dan makan roti 1 bungkus.
 6) Mengobservasi his, DJJ, pengeluaran setiap 30 menit serta Vital Sign dan

vaginal toucher (VT) setiap 4 jam sekali atau saat ada indikasi. Ibu dapat

diajak kerjasama saat dilakukan observasi.

(Lembar observasi terlampir).

7) Menyiapkan alat dan bahan (partus set).

Alat dan bahan telah disiapkan

1. Asuhan Kala II dilakukan pada hari senin tanggal 04 Maret 2017 pukul 05.00 WIB di

Ruang Bersalin BPM Sri Suyati Kendal Jatipuro

a. Data Subjektif

1) Ibu mengatakan kenceng-kenceng semakin sering dan kuat.

2) Ibu mengatakan ingin meneran seperti BAB.

b. Data Objektif

1) Keadaan umum : Baik

2) Kesadaran : Composmentis

3) Tanda-tanda vital

a) Tekanan darah : 120/80 mmHg

b) Pernapasan : 82 kali/menit

c) Nadi : 22 kali/menit

d) Suhu : 36,7o C

4) DJJ : 144 x/menit

5) Kandung kemih : Kosong

6) His : 4 kali dalam 10 menit durasi 45 detik

7) Ketuban : pecah spontan warna jernih

8) Terdapat tanda gejala kala II: Ibu ingin meneran, tekanan pada anus,
 perineum terlihat menonjol dan vulva membuka.

9) Periksa Dalam :

a) Portio : Tidak teraba

b) Pembukaan : 10 cm

c) Kulit Ketuban : (-)

d) Presentasi : UUK jam 12

e) Penurunan kepala : Hodge III

f) Moulage : 0

g) STLD : (+)

h) Air Ketuban : (+)

c. Analisa

Ny. T G1P0A0 34 tahun 39+4 minggu inpartu kala II.

d. Penatalaksanaan

1) Memberitahu ibu dan keluarga hasil pemeriksaan yaitu ketuban

sudah pecah dan pembukaan sudah lengkap (10 cm), jadi ibu

sudah masuk dalam waktu persalinan. Ibu dan keluarga sudah

mengetahui hasil pemeriksaan.

2) Membantu ibu untuk memilih posisi persalinan yang nyaman

.Ibmemilih posisi dorsal recumbent.

3) Membimbing ibu untuk meneran dengan benar.

Ibu meneran dengan benar.

4) Menganjurkan ibu untuk relaksasi/istirahat apabila tidak ada his

dan memberikan asupan nutrisi/cairan (minum).

 Ibu sudah melakukan relaksasi apabila tidak ada his

5) Menolong persalinan sesuai APN.

Ibu melahirkan secara spontan jam 06.30 WIB, jenis kelamin

laki-laki.

6) Melakukan Inisiasi Menyusu Dini.

Bayi sudah di Inisiasi Menyusu Dini (IMD).

7) Mengobservasi perdarahan kala II.

Perdarahan kala II sebesar 100 cc dengan lama kala II selama

45 menit.

1. Asuhan kala III dilakukan pada hari Sabtu tanggal 04 Maret 2017 jam 04.45 WIB di BPM

Sri Suyati Kendal Jatipuro

a. Data Subyektif

2. Asuhan Kala III dilakukan pada hari sabtu tanggal 04 Maret 2017 pukul 04.45 WIB di

Ruang Bersalin BPM Sri Suyati Kendal Jatipuro

a. Data Subjektif

1) Ibu mengatakan senang dan lega bayinya sudah lahir.

2) Ibu mengatakan perutnya masih merasa mulas.

b. Data Objektif

1) Keadaan umum : Baik

2) Kesadaran : Composmentis

3) Tanda-tanda vital

a) Tekanan Darah : 120/80 mmHg

 b) Nadi : 84 x/menit

4) TFU : Setinggi pusat

5) Kontraksi : Keras

6) Kandung Kemih : Kosong

7) Palpasi : Tidak ada janin kedua

8) Tali Pusat : Menjulur di jalan lahir

9) Terdapat tanda pelepasan plasenta : uterus globuler, ada

semburan darah, tali pusat bertambah panjang.

10) Telah disuntikkan oksitosin 10 IU.

c. Analisa

Ny.T P1A0 24 tahun inpartu kala III.

d. Penatalaksanaan

Tanggal 04 Maret 2017 WIB

1) Melakukan Manajemen Aktif Kala III.

Plasenta lahir spontan jam 04.55 WIB.

2) Melakukan massase fundus uteri.

Telah dilakukan massase fundus uteri searah jarum jam.

3) Mengobservasi lama kala III, jumlah perdarahan, dan kontraksi

uterus.

a) Lama kala III : 10 menit

b) Perdarahan : 150 cc

c) Kontraksi uterus : Keras

d) TFU : 1 jari di bawah pusat

3. Asuhan Kala IV dilakukan pada hari sabtu tanggal 04 Maret 2017 pukul 04.45 WIB

di Ruang Bersalin BPM Sri Suyati Kendal Jatipuro

a. Data Subjektif

1) Ibu mengatakan jalan lahirnya terasa nyeri.

2) Ibu mengatakan perutnya masih mulas.

b. Data Objektif

1) Keadaan umum : Baik

2) Kesadaran : Composmentis

3) TFU : 2 jari dibawah pusat

4) Kontraksi uterus : Keras

5) Tanda-tanda vital

a) Tekanan darah : 120/80 mmHg

b) Nadi : 80 kali/menit

c) Pernafasan : 18 kali/menit

d) Suhu : 36,7 0C

6) Plasenta : Lahir lengkap

7) Membiarkan bayi tetap di IMD selama 1 jam.

c. Analisa

P1A0 24 tahun inpartu kala IV

d. Penatalaksanaan

1) Memeriksa adanya robekan jalan lahir. Terdapat rupture perineum

pada mukosa vagina dan otot perineum 2 cm.

2) Melakukan penjahitan pada perineum dari mukosa vagina dan otot

perineum. Telah dilakukan penjahitan pada perineum sebanyak 2

jahitan subkutis.
3) Membereskan alat, merendam alat ke dalam larutan clorin 0,5 % dan

segera mencuci tangan. Alat telah dibersihkan dan direndam ke

dalam larutan Clorin 0,5 %, serta telah cuci tangan.

4) Membersihkan ibu menggunakan air bersih dengan disibin,

kemudian mengganti pakaian ibu dengan pakaian bersih. Ibu sudah

bersih dan merasa nyaman.

5) Memastikan bayi tetap kontak ke kulit dada ibu selama 1 jam dan

mengawasi IMD. Bayi masih tetap dalam kontak kulit dengan ibu.

6) Menganjurkan ibu makan dan minum untuk mengembalikan tenaga

setelah melahirkan. Ibu bersedia makan dan minum.

7) Memberikan terapi pada ibu :

a. Vitamin A 200.000 IU

b. Amoxicillin 250 mg

c. Asam Mefenamat 500 mg

d. Fe 250 mg

Ibu bersedia minum terapi yang telah diberikan.

8) Menganjurkan ibu untuk segera menyusui bayinya. Ibu sudah bisa

menyusui bayinya.

9) Mengobservasi vital sign, kontraksi uterus, TFU, jumlah perdarahan

setiap 15 menit pada 1 jam pertama dan 30 menit pada 1 jam kedua.

Telah dilakukan observasi

 ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR NORMAL

PADA BAYI NY T UMUR 2 JAM

DI BPM SRI SUYATI

Tanggal : 4 Maret 2017

Pukul : 07.00

a. Data Subjektif

1) Identitas

a) Nama : By.Ny.T

b) Tanggal Lahir : 4 Maret 2017

c) Pukul : 05.45 WIB

d) Jenis Kelamin : Laki-laki

e) Umur : 0 hari

f) Ibu mengatakan bayi lahir segera menangis pada pukul 06.30 WIB

2) Riwayat Persalinan

a) Penolong : Bidan

b) Tempat : BPM Sri Suyati

c) Jenis : Spontan

d) Komplikasi : Tidak ada

b. Data Objektif

1) Pemeriksaan APGAR Score

Tabel 4.2. Nilai APGAR Score

Tanda 1 Menit 5 Menit 10 Menit

Appearance (warna 2 2 2
kulit)
Pulse 2 2 2
(denyut jantung)
Grimace 2 2 2
(tonus otot)
Activity 1 1 2
(aktivitas)
Respiration 2 2 2
(pernafasan)
Total 9 9 10

2) Pemeriksaan Tanda-tanda vital

a) Keadaan Umum : Baik

b) Kesadaran : Composmentis

c) Pernapasan : 135 kali/menit

d) Heart Rate : 38 kali/menit

e) Suhu : 36,6 oC

3) Pemeriksaan Antropometri

a) Berat Badan : 3400 gram

b) Panjang Badan : 50 cm

c) Lingkar kepala : 35 cm

d) Lingkar dada : 35 cm

e) Lingkar perut : 32 cm

4) Pemeriksaan Fisik
a) Kepala : Tidak ada caput succedaneum atau cephal

hematoma, rambut hitam.

b) Muka : Simetris, tidak pucat, tidak oedem

c) Telinga : Simetris, tidak ada kelainan

d) Hidung : Simetris, tidak ada polip, tidak ada pernapasan

cuping hidung.

e) Mata : Simetris, tidak ada infeksi, konjungtiva merah

muda, sklera putih, tidak juling.

f) Mulut : Tidak ada labioskisis/labiopalatokisis, ada

reflek hisap, bibir berwarna merah lembab.

g) Leher : Bentuk leher normal, tidak ada pembesaran

kelenjar thyroid dan vena jugularis.

h) Dada : Tidak ada retraksi dinding dada, putting susu

(aerola) jelas.

i) Punggung : Tidak ada spina bifida

j) Abdomen : Bentuk abdomen bulat, tali pusat segar, tidak

ada tanda infeksi, tidak ada perdarahan.

k) Genetalia : Tidak testis berada dalam skrotum, lubang

penis terletak pada bagian ujung

l) Ekstremitas : Jumlah jari-jari tangan dan kaki lengkap,

tangan fleksi.

m) Tali pusat : Bersih, tidak ada infeksi

n) Kulit : Berwarna merah muda, tidak ada

pembengkakan

o) BAK : Sudah
 p) BAB : Sudah (pada saat di IMD)

5) Pemeriksaan Reflek

a) Morro : Ada

b) Grasping : Ada

c) Rooting : Ada

d) Sucking : Ada

e) Walking : Ada

f) Tonic Neck : Ada

c. Analisa

Bayi baru lahir cukup bulan sesuai masa kehamilan umur 1 jam pertama.

d. Penatalaksanaan

Tanggal 04 Maret 2017 Pukul : 07.30 WIB

1) Menjaga kehangatan bayi dengan memakaikan pakaian pada bayi. Bayi

telah dipakaikan baju, dibedong dan diletakkan dibawah lampu

penghangat.

2) Memberitahukan hasil pemeriksaan antropometri bayi kepada keluarga.

Ibu dan keluarga mengerti pemeriksaan yang dilakukan bidan dengan

hasil:

Jenis Kelamin : Laki-laki

Berat badan : 3400 gram

Panjang badan : 50 cm

3) Memberikan suntikan vitamin K 1 mg secara IM pada 1/3 paha kiri

anterolateral. Bayi sudah disuntikkan vitamin K 1 mg secara IM pada 1/3

paha kiri anterolateral.

4) Memberikan salep mata tetrasiklin untuk mencegah infeksi.

 Bayi telah diberikan salep mata tetrasiklin untuk mencegah infeksi.

5) Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya secara on demand.

Ibu bersedia untuk memberikan ASI secara on demand.

6) Memfasilitasi ibu melakukan bounding attachment dan menganjurkan

ibu untuk segera menyusui bayinya. Bounding attachment telah

dilakukan dan bayi telah disusui.

7) Menganjurkan ibu dan keluarga untuk selalu memantau dan melaporkan

jika bayi sudah BAB atau BAK. Keluarga bersedia.

8) Memberikan imunisasi HB-0 pada paha kana.bayi sudah di suntik

imunisasi HB- 0.
1. Kunjungan II dilakukan pada hari senin tanggal 15 Februari 2016 jam 12.30 WIB di

Ruang Nifas BPM Sri Lestari Pomah Tulung Klaten.

a. Data Subjektif

1) Ibu mengatakan bayinya menangis kuat dan bergerak aktif.

2) Ibu mengatakan bayinya sudah bisa menyusu ASI dengan baik.

b. Data Objektif

1) Keadaan umum : Baik

2) Kesadaran : Composmentis

3) Berat Badan : 2900 gram

4) Heart Rate : 140 kali/menit

5) Pernafasan : 45 kali/menit

6) Suhu : 36,8 oC

7) Reflek hisap : Baik

8) Tali pusat : Tidak ada infeksi

9) Pemberian Hb0 belum dilakukan

c. Analisa

Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan umur 6 jam.

d. Penatalaksanaan

1) Memberitahukan kepada ibu hasil pemeriksaan bayinya.

Ibu telah mengetahui bahwa bayinya dalam keadaan normal.

2) Mengingatkan ibu untuk selalu memberikan ASI secara on

demand dan menyendawakan bayi setelah minum ASI.

Ibu bersedia untuk memberikan ASI secara on demand.

3) Memandikan bayi.
 Bayi sudah dimandikan.

4) Menganjurkan ibu untuk menjaga kehangatan bayi.

Ibu bersedia menjaga kehangatan bayinya.

5) Memberikan KIE tanda bahaya bayi baru lahir (SAP Terlampir).

Ibu sudah mengetahui tanda bahaya bayi baru lahir.

6) Memberitahu ibu bahwa kunjungan ulang hari ke-3 sampai hari

ke-7.

Ibu bersedia untuk dilakukan kunjungan ulang di rumahnya.

2. Kunjungan III dilakukan pada hari Minggu tanggal 21 Februari 2016 jam 09.00 WIB

di Rumah Ny.T

a. Data Subjektif
 1) Ibu mengatakan bayinya sudah di imunisasi Hb0(17 Februari 2016).

2) Ibu mengatakan tali pusat sudah lepas pada hari ke lima.

3) Ibu mengatakan bayinya menangis kuat dan bergerak aktif.

4) Ibu mengatakan bayinya sudah bisa menyusu ASI dengan baik.

b. Data Objektif

1) Keadaan umum : Baik

2) Kesadaran : Composmentis

3) Heart Rate : 135 kali/menit

4) Pernafasan : 40 kali/menit

5) Suhu : 36,6 oC

6) Reflek hisap : Baik

7) Kulit : Merah muda

8) BAK : Sudah (8-9 kali)

9) BAB : Sudah (4-5 kali)

c. Analisa

Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan umur 6 hari.

d. Penatalaksanaan

Tanggal 21 Februari 2016 Pukul: 09.30 WIB

1) Memberitahukan kepada ibu hasil pemeriksaan bayinya.

Ibu telah mengetahui bayinya dalam keadaan normal.

2) Mengingatkan ibu untuk selalu memberikan ASI secara on demand

 dan menyendawakan bayi setelah minum ASI.

Ibu bersedia untuk memberikan ASI secara on demand.

3) Menganjurkan ibu untuk menjaga kehangatan bayi.

Ibu bersedia menjaga kehangatan bayinya.

4) Menganjurkan ibu untuk menimbang bayinya ke bidan untuk

memantau pertumbuhan berat badan bayi.

Ibu bersedia untuk menimbang bayinya ke bidan.

5) Memberitahu ibu bahwa kunjungan ulang selanjutnya yaitu hari ke-

8 sampai hari ke-28.

Ibu bersedia untuk dilakukan kunjungan ulang di rumahnya.

3. Kunjungan IV dilakukan pada hari Selasa tanggal 01 Maret 2016 jam 11.00 WIB di

Rumah Ny.T Pomah Tulung Klaten.

a. Data Subjektif

1) Ibu mengatakan berat badan bayi 3300 gram (24 Februari 2016).

2) Ibu mengatakan bayinya menangis kuat dan bergerak aktif.

3) Ibu mengatakan bayinya sudah bisa menyusu ASI dengan baik.

 b. Data Objektif

1) Keadaan umum : Baik

2) Kesadaran : Composmentis

3) Heart Rate : 135 kali/menit

4) Pernafasan : 45 kali/menit

5) Suhu : 36,6 oC

6) Reflek hisap : Baik

7) Kulit : Kemerahan

8) Dada : Tidak ada tarikan

c. Analisa

Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan umur 15 hari.

d. Penatalaksanaan

1) Memberitahukan kepada ibu hasil pemeriksaan bayinya.

Ibu telah mengetahui bayinya dalam keadaan normal.

2) Menganjurkan ibu untuk menjaga kehangatan bayi.

Ibu bersedia menjaga kehangatan bayinya.

3) Memberikan KIE pada ibu tentang Imunisasi (SAP Terlampir).

Ibu mengerti dan dapat menjelaskan kembali tentang imunisasi dasar

lengkap pada bayi.

4) Mengingatkan ibu jadwal imunisasi selanjutnya yaitu imunisasi BCG

1 bulan kemudian.

Ibu telah mengerti tentang jadwal imunisasi bayinya.