No.
Standar Alat/ Ruang/ Tempat Orang
I Sasaran Keselamatan Pasien * UU No. 44 Tahun 2009
* Permenkes tentang Pasien
Safety
1 SKP 1 Gelang pasien
* Biru (Laki-laki)
* Pink (Perempuan)
* Merah (Alergi)
* Kuning (Resiko Jatuh)
2 SKP II * Form Komunikasi Emergency
Rawat Inap Via Telepon
1. Yang memasang
* Perawat IGD
* Perawat Poliklinik
2. Yang harus mengerti
fungsi
* Semuadankomponen
kegunaannya
Rumah Sakit
* Perawat, Dokter,
Analis, Radiologi
3 SKP III * Daftar NORUM/ LASA * Perawat, Farmasi

* Daftar Obat Elektrolit Konsentrat

4 SKP IV * Spidol tandai area operasi * Perawat Rawat Inap

dan Kamar Bedah

* Form serah terima Pasien Operasi * Dokter Operator

dan Area Operasi
* Form Pra, pada saat operasi dan
setelah operasi (Checklist)
 5 SKP V * Wastafel * Seluruh Staff RS Royal
Prima
* Sabun * Keluarga Pasien
* Scrub
* Air bersih

6 SKP VI * Gelang Pasien Warna Kuning * Perawat

* Form Rekam Medis tentang * Pasien dan Keluarga

Pengkajian Risiko Pasien Jatuh Pasien
* Daftar Obat - Obat dengan efek * Rekam Medis
Mengantuk

II Hak Pasien Keluarga * UU Hak dan Kewajiban Pasien

1 HPK I * Leaflet Hak dan Kewajiban * Pimpinan RS

Pasien

* Checklist Informasi Pasien/ * Seluruh Staff RS Royal

Keluarga Pasien Prima

* Pasien dan Keluarga

1.1 HPK 1.1 dan HPK 1.1.1 * Form Permintaan Pelayanan * Perawat
Kerohanian (Form Kebutuhan
Tambahan Pasien)
* Keluarga Pasien
 * Tenaga Rohaniawan

1.2 HPK 1.2 * Perawat

* Form Permintaan Kebutuhan

1.3 HPK 1.3 Privasi dan Perlindungan Harta * Dokter
(Bisa digabungkan ke Pelayanan * Pasien dan
Kerohanian) Keluarga

1.4 HPK 1.4 * Security

1.5 HPK 1.5

1.6 HPK 1.6

 2 HPK 2 * Form Persetujuan/ Penolakan * Dokter DPJP
Tindakan/ Pengobatan (Formulir
Persetujuan dan Penolakan
Pelayanan ) ---- Form Persetujuan
dan Penolakan dipisahkan -----
Informed Consent
2.1 HPK 2.1 * Dokumen Edukasi * Dokter Sp/ Dokter
Operator

2.1.1 HPK 2.1.1 * Pasien dan Keluarga

2.2 HPK 2.2 * Perawat

2.3 HPK 2.3

2.4 HPK 2.4 * Form Rekam Medis : Pengkajian

Nyeri

2.5 HPK 2.5 * Sama dengan HPK 1.1 dan HPK

1.1.1

3 HPK 3 * Form Keluhan Pasien * Staff (Customer

Services Mobile )
* Laporan Penyelesaian Keluhan
Pasien dan Keluarga
* Form Survey Kepuasan
Pelayanan/ Pasien
 4 HPK 4 * Pelatihan tentang Hak dan * CS
Kewajiban Pasien
* Pengkajian Keperawatan * Perawat
* Diklat
5 HPK 5 * Sama dengan HPK 1 * Sama dengan HPK 1
6 HPK 6 * Form Informed Consent * Dokter DPJP

* Sama dengan HPK 2 * Perawat

* Diklat Tentang Informed Consent
6.1 HPK 6.1 * Sama dengan HPK 2 * Dokter DPJP
* Dokter

* Pasien dan Keluarga

* Perawat
6.2 HPK 6.2 * Sama dengan HPK 6 * Sama dengan HPK 6
6.3 HPK 6.3
6.4 HPK 6.4 * Sama dengan HPK 2 * Sama dengan HPK 2
6.4.1 HPK 6.4.1 * Daftar Kategori atau Jenis * Dokter DPJP
Pengobatan dan Prosedur yang
Memerlukan Informed Consent
* Dokter Ruangan

* Perawat
7 HPK 7 * Pasien dan Keluarga

* Manajemen
* Perawat
 7.1 HPK 7.1 * Surat Persetujuan Keikutsertaan * Pasien dan Keluarga
Pasien dalam Penelitian (Berupa
Informed Consent)
* Protokol Penelitian * Manajemen
* Dokter
* Perawat
8 HPK 8 * Sama dengan HPK 7.1 (Surat * Perawat
Persetujuan Saja)
* Manajemen
* Dokter
9 HPK 9 * SK Struktur Organisasi (Diklit
dalam hal ini menjadi Komite
Untuk melakukan Pengawasan atas
Sebuah Penelitian)
10 HPK 10 * Informed Consent Donasi Organ * Dokter DPJP
(Penelitian/Transplantasi)
* Dokter Operator
* Perawat
* Manajemen
* Pasien dan Keluarga
11 HPK 11 * Undang - Undang tentang Donasi * Sama dengan HPK 10
Organ
* MOU dengan Organisasi Donasi
Organ (Jika RS tidak Memiliki
Donatur organ)
* Sama dengan HPK 10
* Seminar tentang Donasi dan
Transplantasi Organ

III Sasaran MDG's

1 SMDGs 1 ( Penurunan Angka
Kematian Bayi dan Peningkatan PONEK RS
Kesehatan Ibu)
2 SMDGs 2 ( Penurunan Angka
Kesakitan HIV/ AIDS
*SK tentang Pembentukan Tim * Dokter Obgyn dan
Dokter Anak
* Program Kerja Tim PONEK * Bidan dan Perawat
* Pelatihan tentang PONEK (-- * Manajemen
Pelatiahn Tim PONEK, -- Pelatihan
PONEK pada Unit Kerja Terkait)
* Ruangan PONEK
* SK tentang Pembentukan Tim * Konsultan HIV/ AIDS
HIV/ AIDS RS
* VCT ( Voluntary Counselling and
Testing)
* Program Kerja Tim HIV/ AIDS
* Program Pelatihan Tim HIV/
AIDS
* MOU UPK Rujukan
* Laporan Kegiatan
* Rungan VCT
 3 SMDGs 3 ( Penurunan Angka * SK tentang Pembentukan Tim * Dokter Sp. Paru
Kesakitan TB) DOTS TB Rumah Sakit
* Program Kerja Tim DOTS TB * Keluarga Pasien

* Program Pelatihan Tim DOTS

* MOU UPK Rujukan

* Laporan Kegiatan

* Ruangan DOTS

IV Pendidikan Pasien dan Keluarga

1 PPK 1 * SK Pembentukan dan Struktur * Unit Diklit

Organisasi Tim PKRS serta Uraian
Tugas
* Program Kerja PKRS (Pendidikan * Perawat
Konsisten Rumah Sakit)

* Dokter
* Pasien dan Keluarga

2 PPK 2 * Assesment lihat dari Diagnosa

Penyakit Pasien
3
 SPO Kebijakan
* SPO Pemasangan Gelang * Kebijakan tentang
Identifikasi Penggunaan Gelang Pasien
* Kebijakan tentang identifikasi
pasien
* SPO Komunikasi Emergency * Kebijakan Tentang
Rawat Inap Via Telepon Komunikasi Emergency Rawat
Inap Via Telepon
* SPO Pelayanan Darah * Kebijakan Tentang
Komunikasi Pemberian
Informasi dan Edukasi yang
Efektif
* Kebijakan Pelayanan Darah
Pedoman/ Panduan Instruksi Kerja
Panduan Identifikasi Pasien * Tata cara pemakaian
gelang dan penyampaian
informasi
* Fungsi dan Manfaat
* Panduan Komunikasi
Pemberian Informasi dan
Edukasi yang Efektif
* Panduan Pelayanan Darah
* SPO Seleksi Obat * Kebijakan Tentang Prosedur * Panduan Prosedur
Mengenai Obat - Obat an High Mengenai Obat - Obatan
Alert High Alert (Waspada
Tinggi)
* SPO Pengadaan Obat
* SPO Penyimpanan Obat
* SPO Pemesanan atau
Peresepan Obat
* SPO Pencatatan
* SPO Pendistribusian Obat
*SPO Persiapan
* SPO Penyaluran/ Dispensing
Obat
* SPO Pemberian Obat
* SPO Pendokumentasian
* SPO Pemantauan/ Monitoring

* SPO Serah Terima Pasien Kebijakan Penggunaan Tanda Panduan Surgical Safety
Lokasi Operasi, Kebijakan Time Checklist
Out, Kebijakan Penggunaan
Form Serah Terima Operasi

* SPO Identifikasi Lokasi

Operasi
* SPO Pelaksanaan Time Out

* SPO Tindakan Operasi yang

bisa dilakukan di Ruangan
Tertentu
* SPO Hand Hygiene Kebijakan Hand Hygiene Panduan Hand Hygiene

* SPO Pencegahan Pasien * Kebijakan Assesmen Risiko * Panduan Assesmen Risiko

Berisiko Jatuh Pasien Jatuh Pasien Jatuh
* SPO Assesmen Risiko Pasien * Kebijakan Manajemen Risiko * Panduan Manajemen
Jatuh Pasien Jatuh Risiko Pasien Jatuh
* SPO Manajemen Risiko Pasien
Jatuh
* SPO Pemasangan Gelang
Risiko Jatuh

* SPO Pemberian Informasi * Kebijakan Tentang Pemberian * Panduan pemberian

Kepada Pasien/ Keluarga Pasien Informasi Kepada Pasien/
Keluarga Pasien
* SPO Perlindungan Hak Pasien * Kebijakann Tentang
Perlindungan Hak dan
Kewajiban Pasien dan Keluarga
Informasi Kepada Pasien/
Keluarga Pasien
* Panduan Menanggapi
Keluhan

* SPO Pelayanan Kerohaniaan * Kebijakan Tentang Pelayanan Paduan Pelayanan

Kerohanian Kepada Pasien Kerohanian Pasien
* SPO Memberikan
Perlindungan terhadap
Kebutuhan Privasi Pasien
* SPO Memberikan
Perlindungan terhadap Harta
Benda Milik Pasien
* SPO Memberikan
Perlindungan terhadap
Kekerasan Fisik
* SPO Memberikan
Perlindungan terhdap kelompok
berisiko seperti : Anak-anak,
Individu yang cacat, dan Lanjut
Usia
* SPO Memberikan
Perlindungan terhadap
Kerahasiaan Informasi Tentang
Pasien
* SPO Persetujuan Membuka
Informasi
* Kebijakan Tentang Kebutuhan * Paduan Kebutuhan Privasi
Privasi dan Perlindungan Harta
Pasien dan Keluarga
*Kebijakan Perlindungan Harta
Pasien dan Keluarga (Berisi
tentang batasan tanggungjawab
RS terhadap kehilangan selama
menjalani perawatan)
* Kebijakan Tentang * Panduan Perlindungan
Perlindungan Terhadap Terhadap Kekerasan Fisik
Kekerasan
* Kebijakan Tentang
Perlindungan Terhadap
Kerahasiaan Informasi Tentang
Pasien
* SPO Pemberian Second * Kebijakan Tentang Hak Pasien * Panduan Persetujuan/
Opinion di dalam atau di luar dalam Mencari Second Opinion Penolakan Tindakan/
Rumah Sakit di Dalam atau di Luar Rumah Pengobatan
Sakit

* SPO Pemberian Informasi * Kebijakan Tentang * Panduan Menanggapi

Pelayanan Persetujuan/ Penolakan Keluhan
Tindakan/ Pengobatan
* Kebijakan Tentang Pemberian
Informasi Oleh DPJP dan
Dokter Ruangan Tentang Hasil
dari Pelayanan dan Pengobatan
Pasien

* SPO Pemberian Bantuan

Hidup Dasar/ Resusitasi
* SPO Pengkajian Nyeri

* SPO Manajemen Nyeri

* Panduan Menangani
Pasien yang Sedang
Menghadapi Kematian
* SPO Penyelesaian Keluhan * Pedoman Menangani
Keluhan/ Komplain
 * Panduan Pengkajian

* Kode Etik Keperawatan

* Sama dengan HPK 1 * Sama dengan HPK 1 * Sama dengan HPK 1

* SPO Informed Consent * Kebijakan Tentang Informed * Panduan Tentang
Consent Informed Consent

* Sama dengan HPK 2

* SPO Komunikasi Dua Arah * Kebijakan Komunikasi Dua
(Dokter-Pasien) Arah ( Dokter-Pasien)

* Sama dengan HPK 6 * Sama dengan HPK 6 * Sama dengan HPK 6

* Sama dengan HPK 2 * Sama dengan HPK 2 * Sama dengan HPK 2

* SPO Semua Tindakan dan
Pengobatan Pasien

* Sama dengan HPK 6 (SPO * Sama dengan HPK 6 * Sama dengan HPK 6
Informed Consent)

* Kebijakan Tentang Partisipasi

Pasien dan Keluarga Terhadap
Penelitian Klinis, Pemeriksaan/
Investigasi Klinis/ Clinical Trial
* SPO Melakukan Penelitian
yang Melibatkan Pasien

* SPO Pengawasan Penelitian * Kebijakan Tentang

(dibuat oleh Diklit) Pendidikan, Pelatihan dan
Penelitian

* SPO Donasi dan Transplantasi * Kebijakan Tentang Donasi dan

Organ Transplantasi Organ

* Sama dengan HPK 10

 * Kebijakan Tentang PONEK -- Panduan Pelayanan
RS Kesehatan Maternal dan
Neonatus, -- Pedoman
Penyelenggaraan PONEK
24 Jam di RS, -- Pedoman
Rawat Gabung Ibu dan
Bayi, -- Panduan IMD dan
ASI Ekslusif, -- Panduan
Perawatan

* SPO Pelayanan VCT * Kebijakan Tentang Pelayanan * Panduan Pelayanan

Penanggulangan HIV/ AIDS ODHA
* SPO Pelayanan ART

* SPO Pelayanan PMTCT

* SPO Pelayanan Infeksi
Oppurtunistik
* SPO Pelayanan ODHA dengan
Risiko IDU
* SPO Pelayanan Penunjang
(Gizi, Lab. dan Radiologi,
Pencatatan dan Pelaporan)
* SPO Rujukan Pasien HIV/
AIDS
* SPO Penerimaan Pasien TB * Kebijakan Tentang * Panduan Pelayanan TBC
Manajemen Pelayanan DOTS dengan Strategi DOTS
* SPO Pembentukan Jejaring
Eksternal dan Internal RS
* SPO Penyediaan Obat Anti TB

* SPO Pencatatan Pasien TB

* SPO Pelacakan Kasus Mangkir

* SPO Pemberian Informasi dan * Kebijakan Tentang Pendidikan

Edukasi Konsisten Rumah Sakit (PKRS)

* SPO Verifikasi Pemahaman * Juklak Diklat

Pasien dan Keluarga Terhadap
Materi Edukasi
No. Standar Alat/ Ruang/ Tempat
I Sasaran Keselamatan Pasien * UU No. 44 Tahun 2009
* Permenkes tentang Pasien
Safety
1 SKP 1 Gelang pasien
* Biru (Laki-laki)
* Pink (Perempuan)
* Merah (Alergi)
* Kuning (Resiko Jatuh)
2 SKP II * Form Komunikasi Emergency
Rawat Inap Via Telepon
3 SKP III * Daftar NORUM/ LASA
Orang
1. Yang memasang
* Perawat IGD
* Perawat Poliklinik
2. Yang harus mengerti
fungsi
* Semuadankomponen
kegunaannya
Rumah Sakit
* Perawat, Dokter,
Analis, Radiologi
* Perawat, Farmasi
 * Daftar Obat Elektrolit Konsentrat

4 SKP IV * Spidol tandai area operasi * Perawat Rawat Inap

dan Kamar Bedah

* Form serah terima Pasien Operasi * Dokter Operator

* Form Pra, pada saat operasi dan

setelah operasi

5 SKP V * Wastafel * Seluruh Staff RS Royal

Prima
* Sabun * Keluarga Pasien
* Scrub
* Air bersih
 6 SKP VI * Gelang Pasien Warna Kuning * Perawat

* Form Rekam Medis tentang * Pasien dan Keluarga

Pengkajian Risiko Pasien Jatuh Pasien
* Daftar Obat - Obat dengan efek * Rekam Medis
Mengantuk

II Hak Pasien Keluarga * UU Hak dan Kewajiban Pasien

1 HPK I * Leaflet Hak dan Kewajiban * Pimpinan RS

Pasien

* Checklist Informasi Pasien/ * Seluruh Staff RS Royal

Keluarga Pasien Prima

* Pasien dan Keluarga

1.1 HPK 1.1 dan HPK 1.1.1 * Form Permintaan Pelayanan * Perawat
Kerohanian (Form Kebutuhan
Tambahan Pasien)
* Keluarga Pasien
* Tenaga Rohaniawan

1.2 HPK 1.2

 SPO Kebijakan
* SPO Pemasangan Gelang * Kebijakan tentang
Identifikasi Penggunaan Gelang Pasien
* Kebijakan tentang identifikasi
pasien
* SPO Komunikasi Emergency * Kebijakan Tentang
Rawat Inap Via Telepon Komunikasi Emergency Rawat
Inap Via Telepon
* SPO Pelayanan Darah * Kebijakan Tentang
Komunikasi Pemberian
Informasi dan Edukasi yang
Efektif
* Kebijakan Pelayanan Darah
* SPO Seleksi Obat * Kebijakan Tentang Prosedur
Mengenai Obat - Obat an High
Alert
Pedoman/ Panduan Instruksi Kerja
Panduan Identifikasi Pasien * Tata cara pemakaian
gelang dan penyampaian
informasi
* Fungsi dan Manfaat
* Panduan Komunikasi
Pemberian Informasi dan
Edukasi yang Efektif
* Panduan Pelayanan Darah
* Panduan Prosedur
Mengenai Obat - Obatan
High Alert
* SPO Pengadaan Obat
* SPO Penyimpanan Obat
* SPO Pemesanan atau
Peresepan Obat
* SPO Pencatatan
* SPO Pendistribusian Obat
*SPO Persiapan
* SPO Penyaluran/ Dispensing
Obat
* SPO Pemberian Obat
* SPO Pendokumentasian
* SPO Pemantauan/ Monitoring

* SPO Serah Terima Pasien Kebijakan Penggunaan Tanda Panduan Surgical Safety
Lokasi Operasi, Kebijakan Time Checklist
Out, Kebijakan Penggunaan
Form Serah Terima Operasi

* SPO Identifikasi Lokasi

Operasi
* SPO Pelaksanaan Time Out

* SPO Hand Hygiene Kebijakan Hand Hygiene Panduan Hand Hygiene

* SPO Pencegahan Pasien * Kebijakan Assesmen Risiko * Panduan Assesmen Risiko
Berisiko Jatuh Pasien Jatuh Pasien Jatuh
* SPO Assesmen Risiko Pasien * Kebijakan Manajemen Risiko * Panduan Manajemen
Jatuh Pasien Jatuh Risiko Pasien Jatuh
* SPO Manajemen Risiko Pasien
Jatuh
* SPO Pemasangan Gelang
Risiko Jatuh

* SPO Pemberian Informasi * Kebijakan Tentang Pemberian * Panduan pemberian

Kepada Pasien/ Keluarga Pasien Informasi Kepada Pasien/
Keluarga Pasien
* SPO Perlindungan Hak Pasien * Kebijakann Tentang
Perlindungan Hak dan
Kewajiban Pasien dan Keluarga
Informasi Kepada Pasien/
Keluarga Pasien
* Panduan Menanggapi
Keluhan

* SPO Pelayanan Kerohaniaan * Kebijakan Tentang Pelayanan Paduan Pelayanan

Kerohanian Kepada Pasien Kerohanian Pasien