I.

Analisis Masalah
1. Joan, seorang anak perempuan berusia 9 tahun, bertempat tinggal di Palembang,
dibawa kebagian gawat darurat dengan keluhan utama demam selama 4 hari
disertai bercak kemerahan dikulit. Demam tinggi, intermiten, hilang timbul tiap 2
hari. Demam diawali dengan menggigil, diikuti oleh demam tinggi dan kemudian
demam mereda setelah berkeringat banyak.
d. Apa penyebab dan mekanisme demam pada kasus?
Penyebab demam pada kasus adalah zat-zat metabolik dari parasit
Plasmodium sp. yaitu pigmen hemozoin, plasmodial DNA,
Glycosylphosphatidylinositol (GPI), dan produk dari membrane sel darah merah
lainnya.
Mekanisme terjadinya demam tinggi, hilang timbul setiap 2 hari
seperti pada kasus berhubungan dengan siklus maturasi skizon dan toksin yang
dihasilkan pada saat terjadinya lisis sel darah merah yang terinfeksi Plasmodium
vivax. Skizon akan mengalami maturasi di dalam sel darah merah. Saat skizon
telah matur, sel darah merah akan mengalami lisis dan melepaskan 10-36
merozoit serta zat-zat metabolik yang bersifat toksik, yaitu hemozoin atau
plasmodial DNA. Plasmodial DNA akan dikenali oleh TLR9. TLR9 akan
mengaktivasi respon imun host dengan cara mengirimkan sinyal ke NF-Kappa B
di nukleus. NF-Kappa B akan mengaktivasi sitokin-sitokin pro-inflamasi. Selain
itu, GPI dan hemozoin juga akan mengaktivasi sel makrofag/monosit dan sel
endotel untuk memproduksi sitokin-sitokin dan mediator pro-inflamasi seperti IL-
6, IL-1, TNF-, IFN-. Sitokin-sitokin tersebut akan menginduksi COX-2. COX-
2 akan melakukan upregulasi ke prostaglandin dan terjadi perubahan set point
suhu pada hipothalamus. Perubahan set point suhu menyebabkan timbulnya
demam. Maturasi skizon Plasmodium falciparum terjadi setiap 48 jam, sehingga
pola demam yang terjadi adalah demam tertiana.

2. Joan juga mengalami sakit kepala, mual, dan muntah. Tidak ditemukan
manifestasi perdarahan.
b. Apa saja manifestasi perdarahan?

c. Apa penyebab dan mekanisme sakit kepala?

 Penyebab sakit kepala pada kasus yaitu sitokin pro-inflamasi seperti tumor
necrosis factor atau TNF dan interleukin-1.
Mekanisme :
Merozoit menginvasi Eritrosit tumbuh di dalam eritrosit menjadi bentuk
matur jumlah >> respon imun permeabilitas sistemik meningkat
TIK meningkat sakit kepala

3. Dua hari sebelum dibawa kerumah sakit timbul bentol kemerahan di kedua
tangan dan kaki yang terasa gatal. Tidak terdapat batuk/ pilek, sesak, mencret, dan
nyeri saat berkemih. Buang air besar dan buang air kecil tidak ada keluhan. Tidak
ditemukan anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama. Kontak dengan
penderita demam disertai ruam disangkal.
c. Apa makna klinis tidak ditemukan anggota keluarga yang mengalami keluhan
yang sama, kontak dengan penderita demam disertai ruam disangkal?
Hal tersebut berarti Joan tidak mendapatkan penyakit ini dari keluarga
(penyakit menular/genetik) maupun orang yang menderita demam ruam.

4. Selama sakit joan hanya mengkonsumsi obat penurun panas (parasetamol) yang
sudah biasa ia minum sebelumnya. Joan pernah pergi ke Bangka 1 bulan yang
lalu dan tinggal disana selama 1 minggu. Riwayat alergi obat disangkal. Riwayat
biduran galigata sebelumnya disangkal. Riwayat imunisasi dasar lengkap.
a. Apa hubungan pergi ke Bangka dengan gejala yang dialami pada kasus?
Salah satu wilayah di indonesia yang merupakan daerah endemis malaria
adalah kabupaten Bangka di Provinsi Kepulauan Bangka Belitung karena
keadaan ekologinya yang dikelilingi laut, daerah rawa, perkebunan kelapa
sawit dan bekas tambang timah menjadikan wilayah ini potensial sebagai
wilayah endemis malaria. Jadi riwayat berpergian ke Bangka menjadi salah
satu faktor risiko terinfeksi parasit malaria.

5. Pemeriksaan fisik :
Status antropometri : berat badan 25 kg, tinggi badan 145 cm
Keadaan umum : kesadaran compos mentis, konjungtiva pucat, tidak terdapat
sesak, tidak terdapat cyanosis. Tekanan darah 100/70 mmHg, nadi 108 kali/menit
(isi dan tegangan cukup), laju pernapasan 28 kali/ menit, temperature 39c. Tidak
ditemukan tanda dehidrasi ataupun gangguan sirkulasi. Terdapat ruam urtikaria
dengan diameter 3-5 cm multiple pada kedua ekstremitas atas dan bawah.
Pemeriksaan dinding dada dalam batas normal. Pemeriksaan jantung dan paru
dalam batas normal. Pada pemeriksaan abdomen ditemukan hepatosplenomegali.
KGB tidak teraba membesar. Pemeriksaan neurologis dalam batas normal.
Pemeriksaan lain dalam batas normal.
a. Apa intepretasi dan mekanisme abnormal pada kasus?
Interpretasi :
Status antropometri : normal
Keadaan umum : anemia, hipotensi, takikardi, tachypnea, demam.
Keadaan khusus: hepatospleenmegali.
Mekanisme abnormal:
Anemia pada kasus disebabkan karena lisisnya sel darah merah yang
terifeksi maupun tidak terinfeksi. Anemia yang terjadi menyebabkan
penurunan tekanan darah. Sel darah merah yang terinfeksi plasmodium lama-
kelamaan akan mengalami lisis. Lisis sel darah merah akan melepaskan
merozoit dan zat-zat toksin seperti pigmen hemozoin, plasmodial DNA, dan
GPI. Plasmodial DNA akan dikenali oleh TLR9. TLR9 akan mengaktivasi
respon imun host dengan cara mengirimkan sinyal ke NF-Kappa B di nukleus.
NF-Kappa B akan mengaktivasi sitokin-sitokin pro-inflamasi. Selain itu, GPI
dan hemozoin juga akan mengaktivasi sel makrofag/monosit dan sel endotel
untuk memproduksi sitokin-sitokin dan mediator pro-inflamasi seperti IL-6,
IL-1, TNF-, IFN-. Sitokin-sitokin tersebut akan menginduksi COX-2. COX-
2 akan melakukan upregulasi ke prostaglandin dan terjadi perubahan set point
suhu pada hipothalamus. Perubahan set point suhu menyebabkan timbulnya
demam. Peningkatan denyut nadi dan frekuensi napas pada kasus merupakan
kompensasi dari terjadinya peningkatan suhu. Kemudian, hepatospleenomegali
pada kasus disebabkan karena hyperplasia sel-sel retikuloendotelial dan
peningkatan jumlah infiltrasi sel makrofag dan limfosit yang berperan dalam
fagositosis parasit plasmodium.

b. Apa saja tanda-tanda dehidrasi?

6. Pemeriksaan lab : Hb 9g%, hematocrit 29 vol%, leukosit dan trombosit dalam
batas normal. Gambaran darah tepi menunjukan gambaran hemolitik, tidak
terdapat kelainan morfologi sel darah putih dan trombosit. Urinalisis dalam batas
normal. Pada pemeriksaan apusan darah tipis (Thin blood smear) ditemukan
gambaran sebagai berikut:
b. Jelaskan hasil pemeriksaan pada apusan darah tipis?
Fase ringform, tropozhoit karena infeksi plasmodium pada eritrosit,
sehingga terlihat eritrosit abnormal.

7. Aspek Klinis
a. Diagnosis Banding
Demam tifoid :
a. demam > 7 hr.
b. sakit perut, konstipasi, diare
c. lidah kotor, bradikardi relatif
d. roseolaspot
e. leukopenia, limfositosis relatif
f. aneosinofilia
g. kesadaran menurun : berkabut, apatis
ISPA :
a. batuk , pilek, bersin, sakit menelan
b. sakit kepala, mialgia, injeksi konjunctiva, faring hiperemis
Demam dengue :
a. Demam tinggi, mendadak, kontinu
b. sakit kepala retroorbital, muka merah
c. uji tornikuet positif
d. Ht, trombosit, protein plasma
e. IgM, IgG anti dengue positif
Leptospirosis
Masa inkubasi 2 26 hari, biasanya 7-13 hari dan rata-rata 10 hari.
Mempunya 2 fase yang khas yaitu fase lepthospirenia dan vasoimun.
Yang sering berupa demam, menggigil, sakit kepala, meningismus, anoreksia,
mialgia, konjungtivasupusian, mual, muntah, nyeri abdomen, disterus,
hepatomegali, ruam kulit dan fotofobia. Yang jarang berupa delirium,
perdarahan, diare, edema, splenomegali.

e. Epidemiologi
Di Indonesia penyakit malaria tersebar di seluruh pulau dengan derajat
endemisitas yang berbeda-beda dan dapat berjangkit di daerah dengan
ketinggian sampai 1800 meter di atas permukaan laut. Penduduk yang paling
 berisiko terkena malaria adalah anak balita, wanita hamil dan penduduk non
imun yang mengunjungi daerah endemik malaria. Angka API di pulau Jawa
dan Bali pada tahun 2000 ialah 0,81 per 1000 penduduk turun menjadi 0,15
per 1000 penduduk pada tahun 2004. Sedangkan di luar Jawa-Bali angka AMI
tetap tinggi yaitu 31,09 per 1000 penduduk pada tahun 2000, turun menjadi
20,57 per 1000 penduduk tahun 2004. Spesies yang terbanyak dijumpai
adalah Plasmodium falciparum dan Plasmodium vivax, Plasmodium malaria
banyak dijumpai di Indonesia bagian Timur sedangkan Plasmodium ovale
pernah ditemukan di Irian dan Nusa Tenggara Timur (Rampengan, 2010).

f. Faktor Risiko
1) Faktor agen (penyebab infeksi) : plasmodium
2) Vektor malaria. Vektor-vektor tersebut (nyamuk Anopheles) memiliki habitat
mulai dari rawa-rawa, pegunungan, sawah, pantai dan lain-lain.
3) Faktor manusia

- Kekebalan, yaitu kekebalan alamiah dan kekebalan yang didapat.

- Anak-anak dan bayi
- Jenis kelamin
- Pelancong yang datang dari wilayah tanpa malaria
- Wanita hamil dan janinnya
4) Faktor lingkungan
Lingkungan fisik meliputi :

Suhu udara sangat mempengaruhi perkembangan parasit dalam nyamuk.

Suhu yang optimum berkisar antara 20 30C. Makin tinggi suhu (sampai
batas tertentu) makin pendek masa inkubasi ekstrinsik (sporogoni).

Kelembaban udara yang rendah memperpendek umur nyamuk.

Hujan yang diselingi oleh panas akan memperbesar kemungkinan nyamuk

berkembangbiak.

Kecepatan dan arah angin dapat mempengaruhi jarak terbang nyamuk dan
ikut menentukan jumlah kontak antara nyamuk dan manusia.
 Ketinggian yang semakin naik maka secara umum malaria berkurang, hal ini
berhubungan dengan menurunnya suhu rata-rata

Sinar matahari berpengaruh terhadap pertumbuhan larva nyamuk.

Arus air, A.barbirostris menyukai tempat perindukan yang airnya statis atau
mengalir lambat, sedangkan A.minimus menyukai aliran air yang deras dan
A.letifer menyukai air tergenang.

j. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan darah tepi, pembuatan preparat darah tebal & tipis: untuk
memastikan gambaran plasmodium dan untuk melihat keberadaan parasit
dalam darah tepi (ring form). Mikroskopik adalah gold standar.

Pemeriksaan serologis (IFA/Indirect Fluorescent Antibody test, IHA/Indirect

hemaglutination test, ELISA) untuk diagnosis malaria akut sangat terbatas,
karena baru positif beberapa hari setelah parasit malaria ditemukan di darah.

k. Tata laksana
Preventif: menggunakan personal protection seperti pemakaian kelambu,
repellent, kawat kassa, dan lain-lain.

Kuratif
Pengobatan malaria vivaks saat ini menggunakan ACT ditambah primakuin.
Dosis ACT untuk malaria falsiparum sama dengan malaria vivaks, sedangkan obat
primakuin untuk malaria falsiparum hanya diberikan pada hari pertama saja dengan
dosis 0,75 mg/kgBB dan untuk malaria vivaks selama 14 hari dengan dosis 0,5
mg/kgBB. Lini pertama pengobatan malaria falsiparum dan malaria vivaks adalah
seperti yang tertera di bawah ini:
a. Lini kedua
Kina + Primakuin
b. Lini pertama
ACT + Primakuin
o. SKDI
SKDI untuk penyakit malaria dan anemia adalah 4A, yaitu lulusan
dokter mampu membuat diagnosis, melakukan tatalaksana secara mandiri dan
tuntas.