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A terapia cognitivo-comportamental no transtorno


obsessivo-compulsivo
Cognitive-behavioral therapy in obsessive-
compulsive disorder
Aristides Volpato Cordioli1,2

Resumo
Objetivo: Descrever a terapia cognitivo-comportamental no tratamento dos sintomas do transtorno obsessivo-compulsivo. Mtodo: Por
meio da reviso de artigos e livros-texto, descrever as origens e os fundamentos da terapia cognitivo-comportamental no tratamento
dos sintomas do transtorno obsessivo-compulsivo. Por meio da reviso no Medline de ensaios clnicos randomizados e metanlises,
apontar as evidncias de eficcia dessa modalidade de tratamento. Resultados e Concluses: A terapia cognitivo-comportamental
efetiva na reduo dos sintomas obsessivo-compulsivos em aproximadamente 70% dos pacientes que aderem ao tratamento. So
desafios futuros esclarecer as razes pelas quais muitos portadores no respondem ao tratamento e desenvolver novas estratgias para
aumentar sua efetividade.

Descritores: Transtorno obsessivo-compulsivo; Psicoterapia; Terapia cognitiva; Terapia comportamental; Terapia comportamental
cognitiva

Abstract
Objective: To describe the cognitive-behavioral therapy in the treatment of the symptoms of obsessive-compulsive disorder. Method:
Through the revision of text books and articles the origins and fundamentals of cognitive-behavioral therapy in the treatment of the
symptoms of obsessive-compulsive disorder are presented. Through the review of randomized clinical trials and meta-analysis in Medline
the evidences of effectiveness of cognitive-behavioral therapy in obsessive-compulsive disorder are highlighted. Results and Conclusions:
The cognitive-behavioral therapy is effective in reducing symptoms of obsessive-compulsive disorder by approximately 70% of patients
who adhere to treatment. The challenges ahead are to clarify the reasons why many patients do not respond to this kind of treatment
and develop new strategies to increase its effectiveness.

Descriptors: Obsessive-compulsive disorder; Psychotherapy; Cognitive therapy; Behavior therapy; Behavior modification

1
Programa de Transtornos da Ansiedade, Hospital de Clnicas de Porto Alegre, Porto Alegre (RS), Brasil
2
Programa de Ps-Graduao em Cincias Mdicas: Psiquiatria, Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Porto Alegre (RS), Brasil

Correspondncia
Aristides Volpato Cordioli
Departamento de Psiquiatria Universidade Federal do
Rio Grande do Sul
Rua Ramiro Barcelos, 2350 sala 400N
90035-903 Porto Alegre, RS, Brasil
Tel: (+55 51) 3231-6255 Fax: (+55 51) 2101-8413
E-mail: acordioli@terra.com.br
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A TCC no TOC S66

Introduo Os fundamentos da terapia cognitivo-comportamental do


O transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) um transtorno TOC
heterogneo que se caracteriza pela presena de obsesses e/ 1. Bases empricas
ou compulses que consomem tempo ou interferem de forma At o final da dcada de 1960, prevalecia a teoria de Freud
significativa nas rotinas dirias do indivduo, no seu trabalho, na de que os sintomas obsessivo-compulsivos (OC) eram expresso
sua vida familiar ou social, causando acentuado sofrimento.1 de conflitos inconscientes, situados na fase anal-sdica do
O TOC acomete ao redor de 2,5% da populao em geral. desenvolvimento psicossexual. O tratamento proposto era a
Seu curso geralmente crnico, com os sintomas variando psicanlise ou a psicoterapia de orientao analtica, que na prtica
em intensidade e, se no tratado, com muita freqncia, pode se revelavam ineficazes em eliminar os sintomas. A insatisfao
manter-se por toda a vida. Por vrios motivos, considerado um com essa abordagem levou autores ligados escola comportamental
transtorno mental grave, pois os sintomas iniciam geralmente ao a realizar alguns experimentos, que foram cruciais para o atual
final da adolescncia (muitas vezes ainda na infncia), sendo entendimento do TOC e o desenvolvimento de novas abordagens
raro seu incio depois dos 40 anos. Em aproximadamente 10% de tratamento.
dos casos seus sintomas so incapacitantes, comprometendo
a qualidade de vida de seus portadores num nvel significante 2. O fenmeno da habituao
ao que ocorre com pacientes esquizofrnicos. 2 O TOC, na Autores ingleses, no incio da dcada de 70, resolveram desafiar
maioria das vezes, interfere de forma acentuada na vida da o modelo psicodinmico bem como os corolrios dele derivados
famlia, que obrigada a acomodar-se aos sintomas, alterar - como, por exemplo, de que os sintomas, se removidos, seriam
suas rotinas, restringir o uso de espaos e objetos, o que inevitavelmente substitudos por outros, ou de que o paciente
motivo para constantes conflitos. At pouco tempo atrs, era poderia desenvolver um quadro psictico caso fosse impedido de
considerado um transtorno de difcil tratamento. Este panorama realizar seus rituais. Procuraram observar em voluntrios, o que
mudou radicalmente nas ltimas trs dcadas com a introduo poderia ocorrer caso se abstivessem de realizar seus rituais ou
de mtodos efetivos de tratamento: a terapia de exposio fossem estimulados a entrar em contato com o que evitavam.
e preveno de respostas (EPR), ou a terapia cognitivo- Num primeiro estudo, Hogdson e Rachman, observando pacientes
comportamental (TCC) e os medicamentos antiobsessivos. com obsesses de limpeza e rituais de lavagem, verificaram que eles
At o presente momento, as causas do TOC no so bem apresentavam rpida e acentuada elevao da ansiedade quando
conhecidas. Como os sintomas so heterogneos, no est eram convidados a tocar nos objetos que evitavam, a qual decrescia
claro se constituem um nico transtorno ou um grupo de tambm de forma rpida com a execuo de uma lavagem satisfa
transtornos com caractersticas em comum (como, por exemplo, tria.3 Num experimento semelhante com pacientes verificadores,
comportamentos repetitivos). Na prtica, as apresentaes constataram da mesma forma um aumento instantneo seguido
clnicas, o incio da doena, o curso, aspectos neurofisiolgicos, de uma acentuada diminuio da ansiedade aps a execuo da
neuropsicolgicos e cognitivos, bem como a resposta aos verificao. A partir dessas observaes, propuseram a existncia
tratamentos, variam muito de indivduo para indivduo. Alguns de uma relao funcional entre os rituais e as obsesses: os
apresentam uma resposta rpida e em poucas sesses de rituais eram realizados para aliviar a ansiedade que acompanhava
terapia ou com o uso dos medicamentos obtm uma remisso as obsesses. Essa era a sua funo e, ao mesmo tempo, uma
completa dos sintomas, enquanto que outros so refratrios a ttica aprendida pelo paciente para livrar-se da ansiedade que
todas as abordagens. Existem fortes evidncias de que fatores usualmente acompanha as obsesses. Observaram ainda que o
biolgicos e a incidncia familiar (gentica) tornam certos impulso de executar as verificaes ou as lavaes desaparecia
indivduos mais suscetveis a desenvolverem o transtorno. O espontaneamente num perodo entre 15 e 180 minutos caso
aparecimento dos sintomas na vigncia de doenas cerebrais, fosse solicitado aos pacientes que se abstivessem de realizar os
a hiperatividade verificada em certas regies do crebro dos rituais ou permanecessem em contato com as situaes ou os
portadores, alteraes da neurofisiologia cerebral relacionadas objetos evitados. Constataram tambm, que, a cada repetio
com a serotonina, a reduo dos sintomas com o uso da dos exerccios, a intensidade da ansiedade e do impulso para
clomipramina ou de inibidores seletivos da recaptao da realizar os rituais era menor. Caso repetissem os exerccios um
serotonina (ISRS) e a reduo dos sintomas com neurocirurgia nmero suficiente de vezes, tanto a aflio como a necessidade
constituem evidncias do envolvimento cerebral no TOC. de executar os rituais desapareciam por completo. Este fenmeno
Por outro lado, fatores de natureza psicolgica, como natural ficou conhecido como habituao e passou a ser a base
aprendizagens errneas, crenas distorcidas e pensamentos da terapia de EPR.3-7
de natureza catastrfica esto presentes na maioria dos
portadores, e parecem desempenhar um papel importante no 3. Embasamento clnico da terapia de exposio e preveno
surgimento e na manuteno dos sintomas. Um percentual de respostas
significativo de pacientes pode, inclusive, obter a remisso Com base em experimentos realizados com ratos, que venciam
completa dos sintomas utilizando exclusivamente meios comportamentos evitativos quando eram ativamente empurrados a
psicolgicos, como a EPR ou a TCC que, juntamente com os enfrentar situaes que evitavam em razo de medos adquiridos, e
antiobsessivos, constituem os tratamentos de primeira linha ao mesmo tempo impedidos de adotar comportamentos de escape,
para o TOC. Meyer,8 em 1966, tratou com sucesso dois pacientes portadores
Descreveremos os fundamentos da TCC do TOC, a tcnica, de TOC utilizando um mtodo semelhante, expondo-os ativamente
os fatores preditores de resposta e no resposta, bem como a estmulos provocadores de ansiedade (exposio) ao mesmo
as evidncias que comprovam sua eficcia. Sero ainda tempo em que eram supervisionados pela equipe para que no
mencionadas as questes em aber to e as perspectivas realizassem rituais (preveno da resposta). Ambos permaneciam
futuras. assintomticos at dois anos depois. Dessa forma a terapia de EPR

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foi o primeiro tratamento efetivo para o TOC. Apesar disso, s alguns disfuncionais presentes em maior ou menor intensidade na maioria
anos depois esse modelo de tratamento foi retomado. dos portadores do TOC.21-26 Por consenso, foi proposto que eles
Em 1974, Meyer et al. trataram 15 pacientes9 e, em 1975, fossem distribudos em seis domnios: tendncia a superestimar o
Marks et al. trataram 20 pacientes utilizando a terapia de EPR risco, a responsabilidade, o poder do pensamento e a necessidade
com o intuito de verificar num nmero maior de pacientes a de control-lo; necessidade de ter certeza; e perfeccionismo.27
eficcia dessas tcnicas na reduo dos sintomas OC.10 Ambas as Tal proposta deu margem proposio de modelos explicativos
pesquisas tiveram sucesso em eliminar os sintomas da maioria dos sobre a origem dos sintomas OC com base na teoria cognitiva,
pacientes em um perodo relativamente curto, de 4 a 12 semanas. ao desenvolvimento de instrumentos para identificar e mensurar
Acompanhados por perodos de at cinco anos, muitos desses a intensidade de crenas disfuncionais no TOC e verificar sua
pacientes continuavam assintomticos. associao com os sintomas OC. Uma excelente sntese desses
estudos pode ser encontrada em Frost e Steketee.26
4. Evidncias de eficcia
A terapia comportamental de EPR eficaz em mais de 70% dos 3. Teoria cognitiva sobre os sintomas OC
pacientes que aderem ao tratamento.10,11 Marks12 fez uma extensa 1) Teoria cognitiva para a origem das obsesses
reviso de toda uma dcada de pesquisas, concluindo pela eficcia O modelo cognitivo para o TOC baseia-se em algumas premissas:
da terapia comportamental no tratamento dos sintomas do TOC. 1) populaes no-clnicas experimentam pensamentos intrusivos
Uma eficcia semelhante ou levemente superior da terapia de EPR semelhantes em contedo e forma aos pensamentos obsessivos
em relao aos ISRS foi verificada em diversos ensaios clnicos,13,14 de portadores do TOC;28 2) a interpretao errnea e o significado
e em diversas metanlises,15-17 consolidando-se definitivamente negativo atribudo presena de tais pensamentos intrusivos seriam
como tratamento de primeira escolha quando predominam rituais os responsveis pelo aumento de sua intensidade e freqncia,
e os sintomas so de intensidade leve ou moderada. e pela transformao de pensamentos invasivos normais em
obsesses.28 Salkovskis salientou ainda a importncia do excesso
Fundamentos tericos da TCC de responsabilidade na origem dos sintomas OC.21,22 A avaliao
1. O modelo comportamental do paciente como sendo sua a responsabilidade de impedir futuros
A terapia comportamental de EPR baseia-se nas teorias danos a si e especialmente aos outros seria o ingrediente crucial que
de aprendizagem. Em 1939, Mowrer, 18 baseado na teoria levaria o portador do TOC a adotar comportamentos destinados a
comportamental, props um modelo para explicar as origens neutralizar tais possveis riscos, como os rituais, os comportamentos
do medo e os comportamentos de esquiva nos transtornos de de esquiva e as verificaes. As obsesses persistiriam enquanto
ansiedade, que ficou conhecido como o modelo dos dois fatores persistissem as interpretaes errneas ou distorcidas e diminuiriam
ou dos dois estgios. Props que o medo seria adquirido por quando tais interpretaes fossem enfraquecidas. Da mesma
condicionamento clssico e mantido por condicionamento operante forma, quanto menor importncia os pacientes atribussem aos
(reforo negativo). Dollard e Miller19 (apud Neziroglu et al., 200520) pensamentos intrusivos, menor o impulso de executar rituais.21-25
adaptaram o modelo de Mowrer para explicar o surgimento e a 2) Teoria cognitiva para a origem das compulses
manuteno dos sintomas OC. Resultariam de aprendizagens Um complemento dessa teoria foi proposto por Rachman29 para
ocorridas em dois estgios: 1) atravs do condicionamento clssico, explicar a origem das compulses. Com base na proposio de
um estmulo neutro (pensamento, trincos de porta, nmeros, cores), Salkovskis de que a supervalorizao da responsabilidade seria a
que repetidamente pareado com um estmulo incondicionado questo central do TOC, esse autor props uma hiptese explicativa
(medo, nojo, ansiedade), adquire as mesmas propriedades do para a origem das compulses. Elas seriam atos repetitivos,
estmulo incondicionado (passa a provocar tais reaes - ou estereotipados e intencionais realizados pelo paciente com a
respostas); 2) novas respostas so aprendidas (evitaes, realizao inteno de prevenir desastres futuros. No deixam de ser um tipo
de rituais), reduzindo a ansiedade por um mecanismo chamado de comportamento preventivo e, em geral, esto associadas com
condicionamento operante (reforo negativo) e, por esse motivo, indeciso e dvida. Os rituais de verificao seriam realizados
so mantidas. quando uma pessoa que acredita ter uma grande e especial
O modelo comportamental no tem encontrado suporte para a responsabilidade em prevenir danos, especialmente em relao
hiptese de um condicionamento clssico na origem dos sintomas aos outros, sente-se insegura de que o risco do possvel dano
OC. Essa a sua maior fraqueza. Entretanto, o mecanismo sugerido tenha sido efetivamente reduzido ou removido, o que a levaria a
para a manuteno dos sintomas - o alvio que os pacientes sentem fazer repetidas verificaes, como forma de eliminar a dvida e o
ao executar os rituais (reforo negativo) - parece bastante plausvel, possvel risco.26
tendo implicaes importantes nas estratgias de tratamento, como
veremos mais adiante. 4. Limitaes do modelo cognitivo
Na verdade, o modelo cognitivo representou uma importante
2. O modelo cognitivo contribuio para uma melhor compreenso dos fenmenos OC.
Embora a terapia de EPR tenha sido recebida com grande Entretanto, foram feitas diversas crticas ao modelo. As evidncias
entusiasmo e com grande expectativa, com a passagem do tempo so inconclusivas de que as crenas disfuncionais dos portadores
verificou-se que era pouco efetiva em pacientes com predomnio de do TOC sejam distintas das crenas disfuncionais que ocorrem
obsesses, com pouca motivao ou que apresentavam convices em outros transtornos. Instrumentos como o Obsessive Beliefs
supervalorizadas ou muito rgidas, subjacentes aos sintomas. Alm Questionaire tm dificuldades em separar portadores do TOC de
disso, um percentual significativo de pacientes, entre 20 e 30%, portadores de outros transtornos de ansiedade.30,31 Questiona-se,
no aderia s tarefas de EPR ou abandonava o tratamento. A inclusive, se os pensamentos intrusivos que ocorrem no TOC so os
necessidade de superar essas limitaes levou os autores cognitivos mesmos que ocorrem na populao em geral, premissa na qual se
a focarem sua ateno nos pensamentos distorcidos e em crenas baseia a teoria, em razo de o estudo inicial de Rachman e da Silva28
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ter utilizado uma amostra composta de estudantes universitrios tratamento e avaliao das contra-indicaes ou preditores de no
no representativa da populao em geral e no ter sido replicado. O resposta;
modelo cognitivo no explica os motivos pelos quais muitas pessoas - Fase inicial: avaliao da motivao para o tratamento e
executam rituais sem que necessariamente sejam precedidos por psicoeducao; identificao, listagem, avaliao da intensidade e
alguma cognio (obsesso). Isso comum em indivduos que tm hierarquizao dos sintomas; introduo dos exerccios de EPR, das
compulso para alinhar objetos, fazer as coisas em determinada tarefas de casa; explanao sobre o modelo cognitivo e introduo
seqncia ou executar certos comportamentos repetitivos que de tcnicas cognitivas. Detalhes dessas tcnicas esto descritas
lembram muito os tiques: estalar os dedos, olhar para os lados, em vrios manuais.43-47
dar batidas repetidamente, tocar, raspar. - Fase intermediria: continuao dos exerccios de EPR e
1) Evidncias de eficcia da terapia cognitiva cognitivos; monitoramento e reforo das tcnicas cognitivas e
A identificao de crenas disfuncionais em portadores do TOC comportamentais;
levou alguns autores a propor e adaptar tcnicas cognitivas para - A alta, a preveno de recadas e a terapia de manuteno.
o tratamento dos sintomas OC.24,25,32,33 Paralelamente, alguns 1) Avaliao do paciente e indicao da TCC
ensaios clnicos comprovaram a efetividade do uso isolado da A avaliao do paciente realizada mediante uma ou mais
terapia cognitiva no tratamento do TOC,34-38 tanto em pacientes entrevistas semi-estruturadas com o objetivo de estabelecer o
com predomnio de obsesses,39 considerados refratrios terapia diagnstico de TOC, a presena de eventuais comorbidades,
de EPR, como em pacientes com obsesses e compulses.40,41 determinar o incio e o curso dos sintomas, a interferncia na vida
Verificou-se ainda que a eficcia da terapia cognitiva era semelhante do paciente e da famlia, a existncia de outros membros da famlia
da terapia de EPR.36,38,40,41 Alguns desses estudos, entretanto, com os sintomas, a presena de doenas mdicas, os tratamentos
sofreram crticas: o tempo destinado terapia comportamental realizados, sua efetividade e o uso atual de medicamentos.
era menor do que o dedicado terapia cognitiva. Questionou-se importante lembrar que obsesses e compulses podem estar
ainda se de fato os terapeutas, mesmo que de forma indireta, no presentes em inmeros outros transtornos mentais e que, nesse
sugeriam tarefas para casa e se era tico solicitar aos pacientes caso, o diagnstico de TOC excludo. Devem ainda ser de gravidade
que no procurassem fazer exposies ou procurassem se abster suficiente para provocar um grau de desconforto significativo ou
de fazer os rituais. interferir nas rotinas dirias e relacionamentos interpessoais. Alm
2) Vantagens e limitaes da terapia cognitiva de estabelecer o diagnstico do TOC, importante, na avaliao
Na prtica, a terapia cognitiva, como tratamento isolado, tem sido inicial, dar uma ateno especial a outras duas questes: presenas
menos utilizada do que a terapia de EPR por ser mais complexa de comorbidades e contra-indicaes TCC.
e exigir algumas condies do paciente - como a capacidade de 2) Comorbidades
pensar psicologicamente e de ter algum insight sobre os sintomas, Tanto obsesses como compulses, evitaes e comportamentos
nem sempre presentes. Exige ainda uma formao mais demorada e repetitivos podem ocorrer em outros transtornos psiquitricos alm
mais aprofundada nos fundamentos e tcnicas cognitivas por parte do TOC, como nos transtornos de ansiedade, depresso, transtornos
dos terapeutas. At o presente momento, no est comprovado que alimentares, transtornos de impulsos, dependncia qumica etc.
o acrscimo de tcnicas cognitivas terapia de EPR aumenta a importante investig-los, pois caso estejam presentes, a abordagem
eficcia do tratamento.42 Entretanto, existe a impresso clnica de teraputica dever ser distinta. Da mesma forma, transtornos de
que, para determinados pacientes e apresentaes clnicas, como tiques ou Tourette, ou, ainda, febre reumtica, podem apontar para
os que apresentam predominantemente obsesses ou pensamentos um diferente subtipo de TOC, que pode ter uma menor resposta
imprprios de contedo sexual, agressivo, blasfemo, ruminaes TCC e exigir terapias complementares.
obsessivas em conseqncia da necessidade de ter certeza, ou 3) Contra-indicaes e fatores preditivos de no resposta TCC
com convices muito rgidas sobre suas crenas e que por esse Muitos portadores do TOC apresentam uma resposta rpida e
motivo no aderem aos exerccios, o uso de tcnicas cognitivas seja intensa TCC, outros, entretanto no respondem, ou abandonam o
de grande utilidade. Nesses casos, o uso de tcnicas cognitivas tratamento. Ainda uma questo em aberto quais as caractersticas
eventualmente poder preceder aos exerccios de EPR para dos que se beneficiam e dos que no respondem ou no aderem
possibilitar a adeso ao tratamento. Freeston et al.33 encontraram ao tratamento. Embora nem sempre concordantes, as pesquisas
vrias caractersticas comuns entre os pacientes que se beneficiaram sugerem que a resposta pode ser limitada ou nula em pacientes que
de intervenes cognitivas: 1) do grande importncia presena de apresentam sintomas OC muito graves e incapacitantes; ansiedade
suas obsesses; 2) acreditam que suas obsesses so um reflexo de ou depresso intensas; psicose; transtorno do humor bipolar em
sua verdadeira natureza (carter); 3) que uma determinada imagem, fase ativa; transtorno da personalidade esquizotpica; transtorno
pensamento ou impulso equivale moralmente a pratic-lo; 4) ou de de personalidade histrinica ou borderline; dependncia de drogas
que ter um determinado pensamento aumenta as probabilidades ou lcool; convico quase delirante ou supervalorizada sobre
de que venha acontecer. Na prtica, cada vez mais as tcnicas idias obsessivas,48-50 ausncia de insight; falta de motivao ao
cognitivas vm sendo acrescentadas terapia de EPR, e no usadas tratamento e no adeso s tarefas.51
isoladamente, e a designao de Terapia Cognitivo-Comportamental 4) A psicoeducao e a motivao para o tratamento
(TCC) vem sendo adotada paulatinamente. As tcnicas de EPR Um dos grandes problemas da TCC a no adeso aos exerccios
continuam sendo consideradas os ingredientes cruciais para a e tarefas de casa em razo do aumento da ansiedade, mesmo que
eliminao dos sintomas e o papel das tcnicas cognitivas do passageiro, que eles provocam e os abandonos. Para contornar
tratamento do TOC ainda est para ser mais bem esclarecido. esse problema, motivar o paciente para aceitar o tratamento o
primeiro objetivo do terapeuta. As pessoas, de um modo geral,
TCC: descrio da tcnica desconhecem o que o TOC, quais as suas manifestaes, os
A TCC no TOC segue basicamente as seguintes etapas: tratamentos disponveis, por que os rituais perpetuam o TOC, o
- Avaliao do paciente: diagnstico do TOC, indicao do que a TCC, como ela reduz os sintomas e como ela realizada
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na prtica. Esclarecer essas questes antes do incio da TCC profundamente seus sintomas. Foge aos objetivos do presente artigo
essencial para o paciente aderir ao tratamento. uma descrio mais detalhada dessas tcnicas e suas aplicaes
5) Elaborao da lista de sintomas e avaliao da sua nas diferentes apresentaes clnicas do TOC. Podem ser vistas
gravidade em manuais.47
Se o paciente aceitou fazer a TCC, a primeira tarefa ser a
elaborao de uma lista o mais detalhada e completa possvel 3. Como so as sesses da terapia, durao do tratamento e
dos sintomas OC, incluindo freqncia, horrios, locais, objetos a alta
ou situaes que desencadeiam as obsesses e que o impelem a As sesses de TCC para o TOC, como na terapia cognitiva
realizar rituais. Solicita-se, ainda, que classifique os sintomas pelo em geral, so estruturadas, focadas nos problemas e sintomas.
grau de ansiedade associado s obsesses ou pelo grau de aflio Envolvem demonstraes pelo terapeuta (modelao) e escolha de
que imagina sentir caso tivesse que tocar nos objetos ou enfrentar exerccios e tarefas para serem realizadas em casa. Utiliza registros,
as situaes que evita, ou caso se abstivesse de executar os rituais escalas, instrumentos de automonitoramento e, eventualmente, a
quando se sente compelido a faz-lo. Esta avaliao til para a realizao de tarefas junto com o terapeuta. A sesso iniciada
escolha das tarefas de EPR, pois se recomenda iniciar sempre pelas com a reviso ou checagem dos sintomas (intensidade, freqncia)
que provocam menos ansiedade. e do humor; segue-se a reviso das tarefas programadas de EPR
Ao final da primeira ou da segunda sesso, usual a aplicao ou cognitivas, a discusso das dificuldades em sua realizao; os
de escalas que avaliam a gravidade dos sintomas, como a escala exerccios de correo de pensamentos e crenas disfuncionais
Y-BOCS ou o Obsessive-Compulsive Inventory Revised (OCI-R),52 (geralmente depois da terceira ou quarta sesso), finalizando com
que serviro de referncia para avaliar sua reduo ao longo da o estabelecimento e discusso das metas e exerccios de casa para
terapia. Maiores detalhes sobre a avaliao do paciente, escalas, a semana seguinte e a avaliao da sesso pelo paciente.
questionrios, dirios de sintomas, formulrios para registros O tratamento em geral breve entre trs e seis meses, com
de tarefas, registro de pensamentos disfuncionais podem ser sesses semanais durando em torno de uma hora, no incio. Entre
encontrados em diversos manuais.46,47 10 e 15 sesses o suficiente para a maioria dos pacientes, desde
que se envolvam ativamente nos exerccios.55 medida que os
1. Incio da terapia: os exerccios de exposio e preveno de sintomas forem diminuindo, os intervalos entre as consultas podem
respostas (ou dos rituais) ser maiores.
A terapia propriamente dita inicia com os exerccios de EPR, que Em cada sesso, revisa-se a lista dos sintomas, para programar
so escolhidos de comum acordo entre o paciente e o terapeuta os prximos exerccios de casa. O objetivo da terapia a eliminao
para serem realizados no intervalo entre as sesses. Exposio completa dos sintomas. Quando a maioria dos sintomas tiver
consiste no contato direto ou na imaginao com objetos, lugares sido eliminada, pode-se propor o espaamento das sesses e,
ou situaes evitados em razo do medo, aflio ou nojo que posteriormente, a alta. So recomendadas sesses de reforo aps
o contato provoca. Preveno de respostas (ou dos rituais) a o trmino do tratamento. Como o TOC um transtorno crnico,
absteno, por parte do paciente, de realizar rituais, compulses deve-se lembrar o paciente a possibilidade de recadas, como
mentais, ou outras manobras, destinadas a aliviar ou neutralizar preveni-las e como perceber precocemente os sinais de que estejam
medos ou desconfortos associados s obsesses. O efeito principal, ocorrendo e retomar o tratamento. As recadas em pacientes que
tanto da exposio como da preveno dos rituais, o aumento tiveram remisso completa dos sintomas so raras, mas quando
instantneo da ansiedade, que pode chegar a nveis elevados nos a remisso parcial, elas so comuns, situao em que deve ser
primeiros exerccios, mas que diminui at desaparecer num intervalo retomada a terapia, mesmo que apenas algumas sesses. Vrios
em geral entre 15 a 180 minutos (habituao), e principalmente estudos mostram que o seguimento por diferentes perodos aps o
a cada repetio do exerccio, como foi demonstrado pelos autores trmino do tratamento claramente reduz o ndice de recadas.56,57
ingleses.3-7 Geralmente, inicia-se escolhendo na lista rituais ou
evitaes que o paciente graduou como de intensidade leve ou TCC e medicamentos
moderada e que considera os mais fceis de abster-se de realizar Trabalhos mais recentes tm confirmado algumas vantagens
ou de enfrentar. da TCC em relao aos medicamentos.58,59 Um estudo verificou,
por exemplo, que ela mais eficaz que a sertralina em reduzir
2. O acrscimo de tcnicas cognitivas as compulses, na intensidade com que reduz os sintomas, e
A incluso de tcnicas cognitivas no tratamento dos sintomas no percentual de pacientes que conseguem a remisso completa
OC mais recente. So, em geral, adaptaes daquelas descritas dos sintomas.59 Um outro estudo, realizado em nosso meio, com
inicialmente por Beck53 para o tratamento da depresso e por crianas, verificou que a TCC em grupo e a sertralina foram eficazes,
Clark54 para o tratamento da ansiedade. Foram detalhadamente mas no longo prazo os pacientes tratados com TCC em grupo tinham
descritas em vrios artigos.24,25,32,33 Geralmente, so introduzidas nveis de sintomas menores do que os tratados com sertralina.60
na terapia num segundo momento, quando o paciente j iniciou As recadas aparentemente so menos freqentes e ocorrem mais
os exerccios de EPR. Dentre essas tcnicas, esto a identificao tarde com a TCC do que com os medicamentos.61
e o registro de pensamentos automticos e crenas e disfuncionais,
o questionamento socrtico (ou exame de evidncias), a seta 1. Associar ou no medicamentos
descendente, o exame das vantagens e desvantagens (ou do custo Tanto a psicoterapia como os medicamentos apresentam
benefcio), a torta da responsabilidade, o exame das duas hipteses limitaes e, eventualmente, contra-indicaes. Muitos estudos
alternativas, experimentos comportamentais, o uso de lembretes, no demonstraram vantagens na associao de medicamentos e
entre outras. Para utilizao das tcnicas cognitivas necessrio terapia.62 Entretanto, os resultados de estudos mais recentes reforam
que o paciente tenha alguma capacidade de introspeco, de a recomendao do Consenso de Experts para Tratamento do
pensar psicologicamente e curiosidade em compreender mais Transtorno Obsessivo-Compulsivo que sugere, sempre que possvel,
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a associao.63 interessante, por exemplo, a observao de que um enfoque interessante para o uso em instituies com grande
a TCC parece ser eficaz mesmo em pacientes que no respondem demanda de atendimento.
ou respondem parcialmente ao tratamento com psicofrmacos.64-66
Um estudo recente, realizado com crianas e adolescentes, verificou Questes em aberto e perspectivas futuras
que a combinao de TCC e medicamentos apresentou resultados O modelo comportamental e cognitivo do TOC permitiu
superiores ao uso isolado de medicamentos.67 Um resultado uma melhor compreenso dos sintomas OC. Permitiu ainda a
semelhante foi observado em pacientes adultos.68 proposio de uma variedade de tcnicas e estratgias efetivas
Em alguns casos, entretanto, uma das duas modalidades de em reduzir os sintomas OC na maioria dos pacientes e at
tratamento pode ser a preferencial, pelo menos no incio do a possibilidade de elimin-los por completo, que mudaram
tratamento. A TCC pode ser a escolha preferencial para pacientes completamente as perspectivas pessimistas que at bem pouco
nos quais predominam compulses e comportamentos evitativos, tempo predominavam em relao ao tratamento psicoterpico
cujos sintomas OC so de intensidade leve a moderada, que no do TOC. Entretanto, algumas questes importantes continuam
toleram os efeitos colaterais dos medicamentos ou no aceitam em aberto. Muitos pacientes, so refratrios, no aderem aos
utiliz-los, e que no apresentam comorbidades que exigem a exerccios ou abandonam a terapia e no se sabe quais os
adio de medicamentos. ainda tratamento de escolha para motivos. Pouco se conhece sobre os preditores de resposta
gestantes, portadores do transtorno do humor bipolar ou outros TCC. A presena de comorbidades praticamente a regra em
pacientes para os quais possa existir alguma contra-indicao para portadores do TOC, e provvel que interfiram nos resultados
o uso de antiobsessivos. Os medicamentos so o tratamento de da terapia, mas no se sabe quais e em que extenso.
escolha quando os sintomas OC so graves ou incapacitantes, esto Quando e em que situaes o acrscimo de tcnicas
presentes sintomas depressivos ou de ansiedade graves, quando cognitivas poderia melhorar a eficcia da terapia no foi ainda
existem convices quase delirantes em relao ao contedo das devidamente esclarecido. Se efetivamente contribui para
obsesses, quando existem comorbidades associadas que exigem aumentar a motivao, melhorar o insight, reduzir as idias
tratamento medicamentoso ou o paciente recusa ou no adere aos supervalorizadas, e diminuir os abandonos so questes em
exerccios da TCC. aberto. Espera-se que a pesquisa futura venha esclarecer tais
questes e possa definir com maior preciso qual o mtodo mais
2. A TCC em grupo efetivo para determinado paciente. Por exemplo, para pacientes
A TCC em grupo faz uso dos fatores grupais acreditando-se que nos quais predominam comportamentos evitativos, a terapia de
eles possam influenciar os resultados do tratamento. Diversos exposio seria a mais efetiva? Para pacientes que superestimam
estudos comprovaram a eficcia da TCC em grupo no tratamento a sua responsabilidade, a necessidade de ter certeza, as tcnicas
dos sintomas OC38,65,69 como semelhante da terapia de EPR cognitivas seriam as preferidas?20 Talvez investigar em que ponto
individual70,71 ou semelhante da sertralina.59 Seus efeitos, ao do tratamento interessante utilizar uma ou outra tcnica seja
que parece, se mantm no perodo de pelo menos um ano depois mais til do que continuar o debate sobre a superioridade de
da alta.72 Tambm foi verificada sua eficcia em crianas, tendo, um ou outro dos dois modelos.20
no longo prazo, resultados superiores ao uso da sertralina. 60 Finalmente, em termos de sade pblica, so desafios futuros
A TCC em grupo apresenta uma relao custo/benefcio mais o esclarecimento da populao sobre as manifestaes do TOC,
favorvel, com custos cinco vezes menores do que os da terapia as perspectivas de tratamento e o encaminhamento precoce para
individual,73,74 alm de disponibilizar o tratamento a um nmero tratamento, especialmente de crianas e adolescentes portadoras
maior de pessoas. Supe-se que o enfoque grupal possa melhorar do transtorno, bem como uma maior disponibilidade da TCC em
a adeso ao tratamento, uma limitao importante da TCC no TOC. servios pblicos.

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