MANUAL DE PROCEDIMENTOS EM

BENEFCIOS POR INCAPACIDADE

Volume I

Diretrizes de Apoio Deciso Mdico-Pericial

em Ortopedia e Traumatologia

Diretoria de Sade do Trabalhador

Dezembro de 2010
MINISTRIO DA PREVIDNCIA SOCIAL
INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL

DIRETRIZES DE APOIO DECISO MDICO-PERICIAL EM ORTOPEDIA E

TRAUMATOLOGIA

BRASLIA, dezembro/2010

1
Crditos Institucionais

Valdir Moyss Simo

Presidente do INSS

Filomena Maria Bastos Gomes

Diretora de Sade do Trabalhador

Benedito Adalberto Brunca

Diretor de Benefcios

Alexandre Coimbra
Coordenador Geral de Percias Mdicas

EQUIPE TCNICA

Alexandre Coimbra (Mdico, Diretoria de Sade do Trabalhador/DF).

Alfredo Jorge Cherem (Mdico, GEX Florianpolis/SC).
Ana Patrcia Carvalho Arajo do Amaral (Mdica, GEX Boa Vista/RR).
Antnio Carlos Estima Marasciulo (Mdico, GEX Florianpolis/SC Coordenador do Projeto).
Fbio Eduardo Veiga Lopes (Mdico, GEX So Luis/MA).
Marlia Gava (Mdica, GEX Distrito Federal).
rsula Ilse Danneman de Haro (Assistente Social, GEX Rio de Janeiro/RJ).

EQUIPE DE APOIO DIRSAT/DF

Deniz Helena Pereira Abreu

Maria Dinaura Felix Aires Barreto
Ivo Machado de Freitas
Rosemere Alves da Silva

EQUIPE DA PRESIDNCIA/COMUNICAO INSTITUCIONAL

Rita de Cssia Leite de Mesquita Garcia
Melissa Miotto
Eduardo Jnior de Souza Guimares
Victor Soares (fotgrafo)

Este projeto encontra-se de acordo com as Resolues N 196/96 e N 251/97 do Conselho

Nacional de Sade, conforme Parecer Consubstanciado Projeto N 322/07 do Comit de
tica em Pesquisa com Seres Humanos CEP, da Universidade Federal de Santa Catarina
UFSC, em 26 de novembro de 2007. 2
 SUMRIO
APRESENTAO................................................................................................................................ 08
GLOSSRIO ......................................................................................................................................... 11
CONSIDERAES ACERCA DO PROGRAMA DE REABILITAO PROFISSIONAL E AS DOENAS DO
SISTEMA OSTEOMUSCULAR ................................................................................................................. 14
PARTE 1: PROPEDUTICA DO EXAME MDICO-PERICIAL EM DOENAS DO APARELHO
OSTEOMUSCULAR ................................................................................................................................ 16
EXAME DA COLUNA CERVICAL ............................................................................................................. 17
MANOBRAS SEMIOLGICAS PARA A COLUNA CERVICAL....................................................................................... 18
EXAME DA ARTICULAO TMPORO-MANDIBULAR ............................................................................................ 19
EXAME DA COLUNA TORCICA ....................................................................................................................... 19
EXAME DA COLUNA LOMBAR .............................................................................................................. 21
SEMIOLOGIA DA COLUNA LOMBAR.................................................................................................................. 21
MANOBRAS SEMIOLGICAS ESPECIAIS PARA A COLUNA LOMBAR .......................................................................... 24
MANOBRAS PARA DETECTAR SINAIS FSICOS NO ORGNICOS NA COLUNA LOMBAR ............................................... 27
EXAME DO OMBRO.............................................................................................................................. 29
MANOBRAS SEMIOLGICAS PARA O OMBRO..................................................................................................... 30
Testes relacionados com a dor e com a mobilidade ........................................................................... 30
Teste da articulao Acromioclavicular .............................................................................................. 36
Testes relacionados com a estabilidade ............................................................................................. 36
EXAME DO COTOVELO ......................................................................................................................... 37
Avaliao da amplitude de movimentos do cotovelo ......................................................................... 38
Avaliao da fora muscular e exame neurolgico do cotovelo......................................................... 38
Testes e manobras especficas para o cotovelo .................................................................................. 38
Epicondilite lateral (cotovelo de tenista) ......................................................................................... 38
EXAME DA MO E DO PUNHO......................................................................................................................... 39
Exame da Pele da mo ....................................................................................................................... 42
Circulao ........................................................................................................................................... 43
Troficidade .......................................................................................................................................... 43
Principais manobras ou testes especiais ............................................................................................ 43
EXAME DO QUADRIL E DA PELVE ......................................................................................................... 46
Manobras especiais para a avaliao do quadril ............................................................................... 46
EXAME DO JOELHO .............................................................................................................................. 48
Inspeo do joelho .............................................................................................................................. 48
Palpao ssea e das Partes Moles ................................................................................................... 49
Manobras para testar a estabilidade articular ................................................................................... 49
Manobras para testar a mobilidade articular .................................................................................... 50
EXAME NEUROLGICO ........................................................................................................................ 51
Manobras Especiais ............................................................................................................................ 52
Exame das reas Referidas ................................................................................................................. 54
EXAME FSICO DO TORNOZELO E P .................................................................................................... 54
EXAME DA MARCHA ............................................................................................................................ 55
Ciclo da marcha .................................................................................................................................. 56
Marchas patolgicas .......................................................................................................................... 57
PARTE 2: AVALIAO E CONDUTA MDICO-PERICIAL DAS PATOLOGIAS ORTOPDICAS DE MAIOR
RELEVNCIA NO MBITO DA PREVIDNCIA SOCIAL ............................................................................. 59

3
ARTRITE PIOGNICA ..................................................................................................................................... 60
Conduta mdico-pericial na Artrite Piognica .................................................................................... 60
DOENA DE REITER ...................................................................................................................................... 61
Conduta Mdico-pericial na Doena de Reiter ................................................................................... 61
ARTROPATIAS PS-INFECCIOSAS E REACIONAIS EM DOENAS INFECCIOSAS CLASSIFICADAS EM OUTRA PARTE .................. 62
Conduta Mdico-pericial na artrite gonoccica ................................................................................. 62
AR SORO-POSITIVA ...................................................................................................................................... 63
Conduta Mdico-pericial na AR soro-positiva .................................................................................... 63
POLIARTROPATIA INFLAMATRIA .................................................................................................................... 64
Conduta Mdico-pericial na Poliartropatia inflamatria ................................................................... 65
GOTA ........................................................................................................................................................ 66
Conduta Mdico-pericial na Gota ....................................................................................................... 66
OUTRAS ARTROPATIAS ESPECIFICADAS, NO CLASSIFICADAS EM OUTRA PARTE - HEMOFILIA........................................ 67
Conduta Mdico-Pericial na Artropatia por hemofilia........................................................................ 67
POLIARTROSE - OSTEOARTROSE ...................................................................................................................... 68
COXARTROSE (ARTROSE DO QUADRIL).............................................................................................................. 68
Conduta Mdico-Pericial na Artrose do quadril.................................................................................. 70
GONARTROSE (ARTROSE DO JOELHO)............................................................................................................... 71
Conduta Mdico-Pericial na Gonartrose. ........................................................................................... 72
ARTROSE DA PRIMEIRA ARTICULAO CARPO-METACARPIANA .............................................................................. 73
Conduta Mdico-Pericial na Artrose da Articulao carpo-metacarpiana ......................................... 73
OSTEOARTROSE DO OMBRO ........................................................................................................................... 74
Conduta Mdico-Pericial na osteoartrose do ombro (glenoumeral) .................................................. 74
ARTROSE PRIMRIA DE OUTRAS ARTICULAES DO PUNHO E DA MO ................................................................. 75
Conduta Mdico-Pericial na Artrose da Articulao radiocrpica. ..................................................... 75
ARTROSE PRIMRIA DE OUTRAS ARTICULAES TORNOZELO .............................................................................. 76
Conduta Mdico-Pericial na osteoartrose do tornozelo ..................................................................... 77
DEFORMIDADES ADQUIRIDAS DOS DEDOS DAS MOS E DOS PS ............................................................................ 78
HANSENASE ............................................................................................................................................... 78
Conduta Mdico-Pericial na hansenase com complicaes ortopdicas ........................................... 80
OUTRAS DEFORMIDADES ADQUIRIDAS DOS MEMBROS DESIGUALDADE DOS MEMBROS INFERIORES ............................ 81
Conduta Mdico-Pericial na Desigualdade de Comprimento dos Membros Inferiores ...................... 81
TRANSTORNO DA RTULA (PATELA)................................................................................................................. 82
CONDROMALCIA DA RTULA ........................................................................................................................ 82
Conduta Mdico-Pericial na condromalcia da rtula ....................................................................... 83
TRANSTORNOS INTERNOS DOS JOELHOS (M23) ................................................................................................. 83
TRANSTORNOS DO MENISCO DEVIDO RUPTURA OU LESO ANTIGA....................................................................... 83
Conduta Mdico-Pericial na Leso dos meniscos ............................................................................... 84
TRANSTORNOS DE LIGAMENTOS DO JOELHO ...................................................................................................... 85
Conduta Mdico-Pericial nas Leses ligamentares de joelho ............................................................. 87
OUTROS TRANSTORNOS ARTICULARES ESPECFICOS ............................................................................................. 88
CONTRATURA E ANCILOSE ARTICULAR .............................................................................................................. 88
Mo .................................................................................................................................................... 88
Conduta Mdico-Pericial nas contraturas da mo ............................................................................. 89
OUTROS TRANSTORNOS ARTICULARES NO CLASSIFICADOS OU OUTRA PARTE........................................................... 90
HEMARTROSE E DERRAME ARTICULAR .............................................................................................................. 90
Conduta Mdico-Pericial na Hemartrose e derrame articular............................................................ 90
CIFOSE E LORDOSE ....................................................................................................................................... 90
Conduta Mdico-Pericial na Cifose ..................................................................................................... 91
ESCOLIOSE ................................................................................................................................................. 92
Conduta Mdico-Pericial nas Escolioses ............................................................................................. 94
OSTEOCONDROSE DA COLUNA VERTEBRAL ........................................................................................................ 95
Conduta Mdico-Pericial no Dorso Curvo ........................................................................................... 96
ESPONDILLISE (M43.0) .............................................................................................................................. 96
ESPONDILOLISTESE (M43.1) ......................................................................................................................... 96
Conduta Mdico-Pericial na Espondillise e Espondilolistese ............................................................. 98
ESPONDILITE ANCILOSANTE ............................................................................................................................ 99

4
 Conduta Mdico-Pericial na Espondilite ancilosante ........................................................................ 100
SACROILETE ............................................................................................................................................. 100
Conduta Mdico-Pericial na Sacroilete ............................................................................................ 101
OSTEOMIELITE DA COLUNA VERTEBRAL .......................................................................................................... 102
Conduta Mdico-Pericial na Osteomielite da coluna vertebral ........................................................ 103
DISCITE NO ESPECIFICADA .......................................................................................................................... 103
Conduta Mdico-Pericial na Discite .................................................................................................. 104
ESTENOSE DA COLUNA VERTEBRAL ................................................................................................................ 105
ESTENOSE DO CANAL MEDULAR ................................................................................................................... 107
Conduta Mdico-Pericial na Estenose de canal vertebral ................................................................ 109
TUBERCULOSE VERTEBRAL ........................................................................................................................... 109
Conduta Mdico-Pericial na Tuberculose vertebral .......................................................................... 110
TRANSTORNO DO DISCO CERVICAL COM MIELOPATIA......................................................................................... 111
Conduta Mdico-Pericial no Transtorno do disco cervical com mielopatia ...................................... 112
TRANSTORNO DO DISCO CERVICAL COM RADICULOPATIA.................................................................................... 112
Conduta Mdico-Pericial no Transtorno do disco cervical com radiculopatia .................................. 113
TRANSTORNOS DE DISCOS LOMBARES E DE OUTROS DISCOS COM RADICULOPATIA ................................................... 114
Conduta Mdico-Pericial nos Transtornos de discos Lombares e Outros Discos com Radiculopatia 115
LUMBAGO COM CITICA.............................................................................................................................. 116
DOR LOMBAR BAIXA ................................................................................................................................... 116
Conduta Mdico-Pericial na Lombalgia e lombociatalgia ................................................................ 117
HISTRIA CLNICA PARA O ESTUDO DE PATOLOGIAS DA COLUNA ..................................................... 118
SINOVITES, TENOSSINOVITES E EPICONDILITES .................................................................................. 121
Exame Mdico-Pericial nas Sinovites, Tenossinovites e Epicondilites............................................... 121
SINOVITES E TENOSSINOVITES....................................................................................................................... 122
Conduta mdico-pericial nas tenossinovites em geral ..................................................................... 124
DEDO EM GATILHO (M65.3) ....................................................................................................................... 124
Conduta mdico-pericial no Dedo em Gatilho .................................................................................. 125
TENOSSINOVITE ESTENOSANTE DE DE QUERVAIN ............................................................................................. 125
Conduta mdico-pericial na tenossinovite estenosante ................................................................... 126
CISTO POPLTEO (CISTO DE BAKER) ................................................................................................................ 127
conduta mdico-pericial em cisto poplteo ....................................................................................... 127
FIBROMATOSE DA FSCIA PALMAR: CONTRATURA OU MOLSTIA DE DUPUYTREN.................................................... 128
Conduta mdico-pericial na doena de Dupuytren .......................................................................... 128
EPICONDILITE MEDIAL ................................................................................................................................. 129
Conduta mdico-pericial na epicondilite medial .............................................................................. 130
EPICONDILITE LATERAL ................................................................................................................................ 130
Conduta mdico-pericial na Epicondilite Lateral .............................................................................. 131
DOENA DE KIENBCK DO ADULTO ............................................................................................................... 132
Conduta mdico-pericial na doena de Kienbck ............................................................................. 132
SNDROME DO TNEL DO CARPO .................................................................................................................. 133
Conduta mdico-pericial na Sndrome do Tnel do Carpo - STC ....................................................... 135
PATOLOGIAS DO OMBRO................................................................................................................... 136
Exame mdico-pericial nas patologias do ombro ............................................................................. 136
SNDROME DO DESFILADEIRO TORCICO ........................................................................................................ 137
Conduta mdico-pericial na sndrome do desfiladeiro torcico ....................................................... 137
CAPSULITE ADESIVA DO OMBRO (OMBRO CONGELADO) ..................................................................................... 138
Conduta mdico-pericial da Capsulite Adesiva do Ombro ................................................................ 138
SNDROME DO MANGUITO ROTADOR ............................................................................................................. 139
Conduta mdico-pericial da Sndrome do Manguito Rotador .......................................................... 140
TENDINITE BICIPITAL................................................................................................................................... 141
Conduta mdico-pericial da Sndrome da Tendinite Bicipital ........................................................... 141
TENDINITE CALCIFICANTE DO OMBRO ............................................................................................................. 142
Conduta mdico-pericial da Tendinite Calcificante do Ombro ......................................................... 142

5
 SNDROME DE COLISO DO OMBRO (SNDROME DO IMPACTO)............................................................................ 143
Conduta mdico-pericial da sndrome de coliso ............................................................................. 144
BURSITE DO OMBRO ................................................................................................................................... 145
Conduta mdico-pericial da Bursite do Ombro................................................................................. 146
PATOLOGIAS DE COMPROMETIMENTO DIFUSO ................................................................................ 147
REUMATISMO NO ESPECIFICADO (FIBROMIALGIA) ........................................................................................... 148
Conduta mdico-pericial na Fibromialgia ......................................................................................... 149
OSTEOPOROSE COM FRATURA PATOLGICA .................................................................................................... 150
OSTEOPOROSE SEM FRATURA PATOLGICA ..................................................................................................... 150
Conduta mdico-pericial nas osteoporoses ...................................................................................... 151
ATRASO DE CONSOLIDAO DA FRATURA........................................................................................................ 152
AUSNCIA DE CONSOLIDAO DA FRATURA (PSEUDO-ARTROSE) .......................................................................... 152
Conduta mdico-pericial na pseudoartrose ...................................................................................... 152
OSTEOMIELITE .......................................................................................................................................... 153
Conduta mdico-pericial na Osteomielite ........................................................................................ 153
OSTEONECROSE ........................................................................................................................................ 154
Conduta Mdico-Pericial na Osteonecrose de joelho ....................................................................... 155
NECROSE AVASCULAR DO FMUR ................................................................................................................. 156
Conduta Mdico-Pericial na Necrose Avascular do fmur................................................................ 159
ALGONEURODISTROFIA (M89.0) ................................................................................................................. 160
Conduta mdico-pericial na DSR ...................................................................................................... 161
SNDROME PS-LAMINECTOMIA NO CLASSIFICADA EM OUTRA PARTE ................................................................. 162
Conduta Mdico-Pericial na Sndrome Ps-laminectomia................................................................ 164
PARTE 3: ESTIMATIVA DE TEMPO TIMO PARA CONSOLIDAO E RECUPERAO DE LESES
CONSEQUENTES A CAUSAS EXTERNAS RELACIONADAS ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA .............. 165
APRESENTAO......................................................................................................................................... 165
REFERNCIAS BILIOGRFICAS ............................................................................................................ 173
ANEXO 1: EXTRATO DO ANEXO II, LISTA B DO DECRETO N 6.042, DE 12 DE FEVEREIRO DE 2007 ...... 176
ANEXO 2: QUADROS-RESUMO DE CONDUTA MDICO PERICIAL EM ORTOPEDIA .............................. 180
M00 ARTRITE PIOGNICA ........................................................................................................................... 180
M16 COXARTROSE (ARTROSE DO QUADRIL) .................................................................................................. 187
M17 GONARTROSE (ARTROSE DO JOELHO) ................................................................................................... 188
M18 ARTROSE DA PRIMEIRA ARTICULAO CARPO-METACARPIANA.................................................................. 189
M19 OSTEOARTROSE DO OMBRO................................................................................................................. 190
M19.0 ARTROSE PRIMRIA DE OUTRAS ARTICULAES: DO PUNHO E DA MO ...................................................... 191
M19.0 ARTROSE PRIMRIA DE OUTRAS ARTICULAES: DO TORNOZELO .............................................................. 192
M20: DDEFORMIDADES ADQUIRIDAS DOS DEDOS DAS MOS E DOS PS ............................................................... 193
M21 OUTRAS DEFORMIDADES ADQUIRIDAS DOS MEMBROS: DESIGUALDADE DOS MEMBROS INFERIORES ................... 194
M 22.4 CONDROMALCIA DA RTULA ......................................................................................................... 195
M 23.2: TRANSTORNOS DO MENISCO DEVIDO RUPTURA OU LESO ANTIGA ........................................................ 196
M 24.2: TRANSTORNOS DE LIGAMENTOS....................................................................................................... 197
M24.5 E M24.6: CONTRATURA E ANCILOSE ARTICULAR.................................................................................. 198
M 25.0 E M25.4 HEMARTROSE E DERRAME ARTICULAR................................................................................... 199
M 40 CIFOSE E LORDOSE ............................................................................................................................ 200
M 41 ESCOLIOSE....................................................................................................................................... 201
M 42 OSTEOCONDROSE DA COLUNA VERTEBRAL ............................................................................................ 202
M 43.0 E M 43.1 ESPONDILLISE E ESPONDILOLISTESE ................................................................................... 203
M45 ESPONDILITE ANCILOSANTE ................................................................................................................. 204
M 46.1 SACROILETE ................................................................................................................................. 205
M 46.2 OSTEOMIELITE DA COLUNA VERTEBRAL............................................................................................... 206
M 46.4 DISCITE NO ESPECIFICADA .............................................................................................................. 207
M48.0 ESTENOSE DA COLUNA VERTEBRAL ..................................................................................................... 208
M 49.0 TUBERCULOSE VERTEBRAL ............................................................................................................... 209

6
M 50.0 TRANSTORNO DO DISCO CERVICAL COM MIELOPATIA............................................................................. 210
M 50.1 TRANSTORNO DO DISCO CERVICAL COM RADICULOPATIA........................................................................ 211
M 51.1 TRANSTORNO DE DISCOS LOMBARES E DE OUTROS DISCOS COM RADICULOPATIA ........................................ 212
M 54.4 E 54.5 LUMBAGO COM CITICA E DOR LOMBAR BAIXA .......................................................................... 213
M 65 SINOVITES E TENOSSINOVITES ............................................................................................................. 214
G56.0 SNDROME DO TNEL DO CARPO ....................................................................................................... 215
M 65.3 DEDO EM GATILHO......................................................................................................................... 216
M 65.4 TENOSINOVITE ESTENOSANTE DE DE QUERVAIN................................................................................... 217
M 71.2 CISTO POPLTEO (CISTO DE BAKER) ................................................................................................... 218
M 72.0 FIBROMATOSE DA FSCIA PALMAR: CONTRATURA OU MOLSTIA DE DUPUYTREN ....................................... 219
G 54.0 SNDROME DO DESFILADEIRO TORCICO .............................................................................................. 220
M 75.0 CAPSULITE ADESIVA DO OMBRO (OMBRO CONGELADO) ........................................................................ 221
M 75.1 SNDROME DO MANGUITO ROTADOR ................................................................................................ 222
M 75.2 TENDINITE BICIPTAL ....................................................................................................................... 223
M 75.3 TENDINITE CALCIFICADA DO OMBRO .................................................................................................. 224
M 75.4 SNDROME DE COLISO DO OMBRO (SNDROME DO IMPACTO) ............................................................... 225
M 75.5 BURSITE DO OMBRO ....................................................................................................................... 226
M 77.0 EPICONDILITE MEDIAL ..................................................................................................................... 227
M 77.1 EPICONDILITE LATERAL .................................................................................................................... 228
M79 FIBROMIALGIA .................................................................................................................................. 229
M 80 E M81 OSTEOPOROSE COM FRATURA PATOLGICA E OSTEOPOROSE SEM FRATURA PATOLGICA ...................... 230
M 84.1 E M84.2 ATRASO DE CONSOLIDAO DA FRATURA E AUSNCIA DE CONSOLIDAO DA FRATURA
(PSEUDOARTROSE) .................................................................................................................................... 231
M 86 OSTEOMIELITE ................................................................................................................................. 232
M 87 NECROSE AVASCULAR DO JOELHO ........................................................................................................ 233
M 87 NECROSE AVASCULAR DO FMUR ......................................................................................................... 234
M 89.0 ALGONEURODISTROFIA ................................................................................................................... 235
M 93.1 DOENA DE KIENBCK DO ADULTO ................................................................................................... 236
M 96.1 SNDROME PS-LAMINECTOMIA NO CLASSIFICADA EM OUTRA PARTE ..................................................... 237

7
APRESENTAO
A elaborao desta diretriz apenas a segunda etapa de um amplo e complexo processo de
reviso das prticas da percia mdica no mbito da Previdncia Social brasileira. Este processo originou-
se na necessidade da gesto de benefcios por incapacidade do INSS de acompanhar tendncias
internacionais de uniformizao de procedimentos em face do crescimento da demanda a esses
benefcios. Vrias causas so apontadas na literatura como geradoras deste aumento de demanda, e
variam desde a existncia de regras imprecisas e flexveis ao acesso aos benefcios, mecanismos de
acomodao ao desemprego; a precarizao em setores do mercado formal de trabalho, migraes e
mobilidade da fora de trabalho em esfera internacional, o crescimento do setor tercirio da economia
e os novos modos de produo (automao, informatizao). Paradoxalmente, observa-se que o
crescimento de demanda aos benefcios por incapacidade no acompanha, necessariamente, um
aumento da morbidade da populao em geral [1].
Os sistemas de seguro social enfrentam atualmente um problema socioeconmico de como
lidar com o aumento crescente da demanda aos benefcios por incapacidade sem que haja o
correspondente aumento dos recursos necessrios para a sobrevivncia deste importante mecanismo
de Proteo Social. Muito tem sido feito nos ltimos anos para enfrentar a gesto deste impasse em
nosso sistema de seguro social. A criao de uma carreira de mdicos prprios, o estabelecimento de
novas regras para a identificao e o reconhecimento de direito a benefcios para doenas ocupacionais
e a abertura de agncias da Previdncia Social para o atendimento especfico a este tipo de demanda
1
so exemplos de medidas que, em princpio, visam controlar o chamado risco moral que ameaa a
sade do sistema. Os ajustes de ordem estrutural evidenciaram a necessidade de elaborao de novos
mecanismos que uniformizem o processo do trabalho mdico. Neste contexto, situamos o projeto de
formulao de diretrizes mdico-periciais do INSS, cujo objetivo principal o de conferir algum grau de
uniformizao s decises das percias mdicas com base em evidncias e na melhor prtica mdica
vigente.
No uma tarefa fcil. A complexidade do ato mdico-pericial em lidar com situaes que no
so tipicamente expressas como doenas e sim como situaes de m-sade[2], faz desta prtica
mdica algo desafiante. Ao avaliar indivduos (segurados, requerentes) cuja histria natural de suas
enfermidades encontra-se fortemente enraizada no processo de trabalho e de outras determinaes
sociais, a subjetividade que envolve o ato mdico-pericial muitas vezes sobrepe o raciocnio hipottico-
dedutivo do ato mdico tradicional: a anamnese, o exame fsico, a avaliao de exames
complementares e, enfim, a elaborao de hipteses diagnsticas. Cabe ao Perito Mdico traar um
caminho inverso: frente a hipteses diagnsticas previamente estabelecidas, este profissional deve
utilizar o mesmo instrumental de anamnese, exame fsico e avaliao de exames complementares para
concluir se o agravo ou m-sade incapacita ou no o requerente ao pleno exerccio de suas
atividades laborais. Neste caso, a relao mdico-paciente, to importante no processo de cura quanto
a mais eficaz das teraputicas, adquire conotao inversa: o cidado/requerente v-se diante de um
representante do Estado ungido do justo poder discricionrio de conceder (ou no) um recurso
financeiro para aliviar suas necessidades.
Frente ao problema de lidar com a subjetividade nesta forma especial de ato mdico, os
sistemas de seguro social adotam diferentes abordagens de avaliao da incapacidade laborativa
relacionada m-sade. Com origens na tradio do Direito Alemo (valor fixo para estruturas do
corpo, compensao financeira mesmo para pequenas leses) e do Direito Romano (estimao do valor
econmico do dano e da perda de rendimentos, dependente da idade, conhecimento, status social),
destacamos 3 abordagens tradicionais[1]:

1
O risco moral (do ingles, moral hazard) um problema tpico a qualquer sistema de seguro. Trata-se de uma
condio de risco falimentar do sistema e caracteriza-se pela falta de responsabilidade financeira seja por parte do
usurio seja por parte do prestador do servio [2,3]. O caso especfico do seguro social, dependendo do grau em
que as sociedades oferecem compensaes para incapacidades, os indivduos so mais ou menos voltados a se
caracterizarem como incapazes. E, quando o desemprego uma das caractersticas da sociedade, maior a busca
por este tipo de seguro, havendo conflitos nas tentativas de fazer com que os indivduos retornem ao trabalho [4].

8
 1. avaliao baseada em Baremas (ou Baremos);
2. avaliao baseada em comparao de capacidade de ganhos ou rendimentos; e
3. avaliao das capacidades profissionais no mercado de trabalho.
Os Baremas consistem em tabelas de gradao percentual de incapacidade, cujas origens
remetem ao matemtico francs Barme, pioneiro na criao dessas tabelas. A deciso pela concesso
de um benefcio por parte do Seguro Social depender de um limite mnimo do somatrio de agravos
reportados pelo requerente. Se, por um lado, os Baremas so mecanismos que conferem maior
objetividade, uniformidade, rapidez e eficincia ao determinar certo grau de incapacidade, por outro
lado, tal gradao carece de evidncias cientficas mais claras, pois no considera fatores
pessoais/sociais, tem pouca relao com a incapacidade laboral e de aplicao problemtica em
agravos de medicina interna e em transtornos mentais. Vrios pases europeus, diferentes estados dos
Estados Unidos da Amrica e nossos vizinhos Argentina, Uruguai, Paraguai adotam esta prtica. Uma
dificuldade atualmente enfrentada pela rea de acordos internacionais do Ministrio da Previdncia
Social a falta de dilogo entre nosso sistema de avaliao de incapacidade, extremamente subjetivo,
e os sistemas dos demais pases do Mercosul.
A avaliao da incapacidade baseada em comparao da capacidade de ganhos aproxima-se
muito da prtica mdico-pericial adotada pelo nosso sistema previdencirio, cujas origens remetem-se
ao sistema de seguro social alemo. Esta abordagem possui concepo terica desenvolvida para
distinguir e excluir desemprego e baseia-se em 3 questes: a) qual o trabalho o requerente ainda
capaz de exercer? b) qual rendimento capaz de ganhar com esta atividade? E c) quais rendimentos
passveis de comparao? Se, por um lado esta abordagem possui vantagens como o aspecto
multidisciplinar com promoo da reabilitao e o encorajamento a participar da vida econmica, o
excesso de subjetividade na avaliao mdica, a necessidade de motivao para reabilitao profissional
e a compensao da perda de rendimentos desencoraja o retorno ao trabalho e prolonga a
permanncia em benefcio. Agravam-se em nosso contexto, os problemas estruturais do pas como as
altas taxas de desemprego, desqualificao da mo de obra e informalidade do mercado de trabalho,
associados a problemas do sistema previdencirio como a atual desestruturao da reabilitao
profissional. Finalmente, outro mecanismo de abordagem de avaliao de incapacidade baseia-se na
comparao entre capacidade laborativa e demandas do trabalho numa dada profisso em relao a
uma lista de profisses que permanecem acessveis para o requerente. Novamente, esta abordagem
requer pleno emprego e alta qualificao de mo de obra, predicados com os quais infelizmente no
podemos contar. Em concluso, cada mtodo possui vantagens e desvantagens, inserem-se em
diferentes momentos do desenvolvimento histrico dos sistemas de seguro social e baseiam-se em
diferentes marcos conceituais e pontos de vista polticos. Em comum, essas abordagens carecem de
evidncia cientfica, possuem pouca ou nenhuma ateno para aspectos da incapacidade relacionada
com o tempo e caracterizam-se pelo enfoque na qualificao para a compensao, que pode ser
resumida na seguinte afirmativa: se voc tem que provar que est doente, voc no pode melhorar!
A alternativa a este impasse surge com uma ousada proposta de mudana de paradigma: o
retorno precoce ao trabalho. O retorno precoce ao trabalho baseia-se na importncia do trabalho como
parte fundamental na vida da maioria das pessoas, pois o trabalho confere no somente segurana e
status financeiro, mas tambm confere uma ocupao, uma atividade, senso de identidade e objetivo
na vida e interao social. As melhores evidncias mdicas sugerem que o retorno mais precocemente
possvel s atividades normais incluindo o trabalho melhora o bem-estar e potencializa a
recuperao na maioria das pessoas. Complexas intervenes clnicas ou programas de tratamentos de
custos elevados nem sempre so necessrios. Ao contrrio, recomenda-se que os indivduos devam ser
empoderados para gerenciar seus sintomas e se engajem em suas atividades habituais [6]. interesse
de todos que os recursos da previdncia social sejam alocados com eficincia, o que requer tambm
uma mudana na mentalidade empresarial no sentido de uma ampliao de programas preventivos e de
reabilitao de seus funcionrios afastados. O retorno precoce ao trabalho preconiza a reabilitao
antes da compensao e a preveno antes da reabilitao. Mostra-se altamente relevante para o bem-
estar mental, social e fsico e ao ser identificado um desfecho mensurvel favorece a pesquisa cientfica
e o desenvolvimento de estudos comparativos entre diferentes intervenes. O abismo atual que afasta
a medicina assistencial das atividades mdicas do seguro social, a falta de legislao pertinente, o
impacto de fatores socioeconmicos e a falta de protocolos mdicos especficos impedem o atual

9
desenvolvimento desta proposta [1]. Assim, encontramos nesta alternativa uma orientao, um longo
caminho a ser seguido. Ousamos dar o primeiro passo ao elaborar estas diretrizes.
Seguindo esta linha de raciocnio, o Grupo de Trabalho para elaborao de diretrizes mdico-
periciais em ortopedia adotou o retorno precoce ao trabalho como norteador em suas discusses e
recomendaes.
Esta diretriz composta por 4 partes principais. Em primeiro lugar, optamos em apresentar a
propedutica do aparelho osteomuscular como captulo a parte, dada sua complexidade, volume de
informaes e variedade de manobras e testes de apoio ao diagnstico. Seguimos apresentando as
patologias que compreendem o Captulo XIII da 10 Verso da Classificao Internacional de Doenas
(CID-10): Doenas do Sistema Osteomuscular. Descrevemos doena por doena, seguindo a ordem de
classificao da CID-10, acrescentando orientaes de conduta mdico- pericial. A terceira parte traz um
guia de estimao de tempos timos para consolidao e recuperao para alguns agravos listados no
Captulo XIX da CID-10: Leses, envenenamentos e algumas outras consequncias de Causas Externas,
mas que estejam diretamente relacionadas com a Ortopedia e Traumatologia e que sigam algumas
premissas citadas na introduo do captulo. Finalmente, a quarta parte apresenta quadros-resumo das
patologias revisadas, que associadas a fatores agravantes e atenuantes (ocupacionais, socioeconmicos
e de comorbidades), serviro de apoio tomada de deciso do Perito Mdico quanto ao tempo de
afastamento, encaminhamento para Reabilitao Profissional ou ento afastamentos prolongados ou
definitivos (aposentadoria por invalidez).
Pretendemos com esta diretriz oferecer ao Perito Mdico da Previdncia Social um guia de
capacitao, uniformizao e apoio deciso e tambm como uma porta de entrada queles no
especialistas que desejam estudar e conhecer um pouco mais sobre a semiologia e clnica ortopdica.
Em nenhum momento tivemos a pretenso de escrever um livro-texto, menos ainda um Tratado de
Clnica Ortopdica. Recomendamos aos que desejarem que verifiquem nas referncias bibliogrficas os
livros textos utilizados e que fazem parte da literatura especializada mais atual e revisada desta
especialidade. Boa Leitura e utilizao deste guia!

GT Ortopedia
Braslia, dezembro de 2010.

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GLOSSRIO

Abduo o movimento angular que permite separar um segmento corpo da linha mdia do corpo. Por
exemplo, afastar um brao do tronco, em posio ereta. O contrrio de aduo.
Aduo o movimento que aproxima qualquer segmento corpo da linha mdia do corpo. Por exemplo,
aproximar um brao do tronco. O contrrio de abduo.
Ancilose a abolio ou limitao dos movimentos de uma articulao mvel. Ancilose espria,
extracapsular, falsa devida a rigidez das partes que rodeiam a articulao. Ancilose fibrosa devida a
formao de aderncias fibrosas dentro de uma articulao. Ancilose intracapsular devida a rigidez dos
tecidos dentro da articulao. Ancilose ligamentosa devida aos ligamentos e tecidos fibrosos. Ancilose
muscular devida a contrao muscular. Ancilose ssea ou verdadeira a unio anormal dos ossos de
uma articulao.
Artrite a inflamao de uma articulao.
Artrodese a fixao cirrgica de uma articulao, ancilose artificial.
Cifose a curvatura anormal com proeminncia dorsal da coluna vertebral.
Decbito dorsal a atitude do corpo, em estado de repouso, segundo a regio (atrs) que toca com um
plano mais ou menos horizontal.
Decbito ventral a atitude do corpo em estado de repouso, segundo a regio (estmago) que toca com
um plano mais ou menos horizontal.
Dedo em botoeira o que ocorre por leso do tendo extensor mdio em sua insero na base da falange
mdia. A incapacidade de extenso da articulao interfalngica proximal - IFP promove a sua flexo. As
bandas laterais, por perderem seus elementos de conteno, deslocam-se, ventralmente, como se fosse a
casa de um boto (o boto seria a articulao IFP).
Dedo em garra uma deformidade relativamente comum que envolve um ao mais dos dedos menores do
p. O segundo dedo mais frequentemente envolvido. Caracteristicamente o dedo fica encurvado e
adquire uma calosidade na regio dorsal provocada pelo atrito do calado. Em alguns casos podem-se
desenvolver tambm calosidades na extremidade do artelho secundria ao atrito com o solo.
Dedo em gatilho uma irritao da bainha digital que envolve os tendes flexores. Quando a bainha do
tendo torna-se mais grossa ou inchada ela belisca o tendo e evita que ele deslize levemente. Em alguns
casos o tendo preso e ento solta de repente, assemelhando-se ao acionamento de um gatilho.
Dedo em martelo o dedo cuja falange distal se encontra em flexo devido perda da extenso ativa, na
sequncia de um traumatismo (rotura do tendo extensor, com frequncia acompanhada por leso da
cpsula articular e algumas vezes por fratura da base da ltima falange).
Dedo em pescoo de cisne caracterizado por uma deformidade em extenso da IFP com flexo da
articulao interfalngica distal - IFD. observada com frequncia na artrite reumatoide AR onde ocorre
por leso dos elementos contensores do aparelho extensor. Pode ainda ocorrer como consequncia de
uma deformidade em martelo, onde toda a fora extensora concentrada na IFP. ainda frequente na
paralisia cerebral e nas sequelas de leso do Sistema Nervoso Central por desequilbrio entre os msculos
intrnsecos e extrnsecos.
Dedo em taco de golfe a deformidade que surge com os calos no dorso dos dedos e tambm na planta
dos ps (embaixo das cabeas dos ossos metatrsicos).
Desvio ulnar uma deformidade muito comum em adultos com AR (AR). Este se deve a uma interao
complexa de vrios fatores, incluindo a estrutura anatmica da mo, que favorece o desvio, bem como os
padres funcionais do uso e a influncia dos tendes flexores durante a preenso. Na mo normal, as
falanges esto em inclinao ulnar, em relao aos metacrpicos. Essa inclinao se d devido aos
componentes estruturais que favorecem a direo ulnar, como, por exemplo, a forma dos ossos, o
comprimento dos ligamentos colaterais e a insero dos msculos intrnsecos. Em adio, os tendes
flexores cruzam as articulaes metacarpo-falangeanas no ngulo ulnar. Entretanto, o desvio ulnar no
aparece na mo no afetada pela AR, devido aos ligamentos anulares que mantm as articulaes. Porm,

11
quando estes ligamentos encontram-se enfraquecidos pela sinovite, eles no mais executam esta funo de
manuteno articular. O alinhamento anatmico dos tendes flexores contribui para a acentuao do
desvio ulnar.
Desvios angulares o afastamento da posio normal relativo regio do plano limitada por 2 semirretas
originadas do mesmo ponto.
Discartrose afeco degenerativa de um ou diversos discos intervertebrais, caracterizada geralmente pelo
estreitamento do espao intervertebral e pela presena de ostefitos.
Discite inflamao de um disco, particularmente de uma cartilagem interarticular ou intervertebral.
Dismetrias so avaliaes incorretas das distncias nos movimentos ou atos musculares ou das extenses
dos mesmos.
Distrofia simptico-reflexa ou sndrome dolorosa regional complexa tipo I uma sndrome dolorosa
descrita como uma resposta exagerada de uma injria. Manifesta-se como dor intensa e prolongada,
distrbios vasomotores, recuperao funcional tardia e alteraes trficas.
Dorsiflexo flexo para a parte de trs. Flexo ou curvatura do p em direo perna.
Escoliose um desvio da coluna vertebral para esquerda ou direita, resultando em um formato de "S".
um desvio da coluna no plano frontal acompanhado de uma rotao e de uma gibosidade (corresponde a
uma ltero-flexo vertebral). uma deformidade vertebral de diversas origens. As escolioses de um, ou
outro grupo etiolgico, podem ter prognstico muito diferentes, pela distinta progressividade e gravidade
de suas curvas. Para melhor entender a definio de uma escoliose, preciso op-la a atitude escolilica:
sem gibosidade; sem rotao lateral. Esta se deve, em 8 entre 10 casos, a uma desigualdade de
comprimento dos membros inferiores, e desaparece com o paciente na posio horizontal.
Espondilite inflamao de uma ou mais vrtebras.
Espondillise o colapso ou destruio de uma vrtebra.
Espondilolistese um defeito na articulao intervertebral com o escorregamento para frente de uma
vrtebra em relao outra subjacente, ocasionando dor ou sintomatologia de irritao de raiz nervosa. O
mecanismo que ocasiona este tipo de leso no bem conhecido, mas existem teorias que sugerem
algumas possveis causas: fratura por fadiga conjugado a um defeito hereditrio ou predisposio; fratura
ocorrida durante o parto; trauma; descolamento de uma vrtebra sobre a outra secundria lordose
lombar; fraqueza dos ligamentos e estruturas fasciais da regio envolvida e m formao das facetas
articulares.
Espondilose ancilose de uma articulao vertebral, desgaste muito frequente, inicia por volta dos 25 anos
e presente na maioria de ns na meia-idade. uma das principais razes pelas quais os atletas esto no
pico da sua performance por volta dos 20 anos de idade. Ela afeta tanto os discos com as juntas facetadas.
Perde-se material do disco e da cartilagem que reveste as juntas facetadas. O osso das margens das juntas
facetadas e dos discos se alarga, limitando os movimentos e, portanto, enrijecendo a coluna. Ele pode
comprimir os nervos, os ligamentos e outras estruturas, causando dor. O fato de voc sofrer estas
alteraes causadas pelo desgaste no significa que voc est destinado a ter dor nas costas. Muitas
pessoas que apresentam desgaste importante tm pouco ou nenhum problema. Conclui-se que as
alteraes causadas pelo desgaste deste tipo, tm, geralmente, pouca importncia.
Extenso o movimento pelo qual os segmentos de um membro se afastam e dispe em linha reta; oposto
a flexo.
Extenso-desvio radial do punho a posio funcional tima da mo.
Gibosidades so proeminncias sseas anormais na coluna por cavidades, deformidades e desvios dos
ossos da mesma. Para alguns autores, a protuberncia que forma no mal de Pott.
Hipertrofia desenvolvimento exagerado dos elementos anatmicos de uma parte ou rgo sem alterao
da estrutura dos mesmos, que d por resultado o aumento de peso e volume do rgo.
Hipotenar a proeminncia na borda interna ou cubital da palma da mo; antitenar.
Mtodo de Cobb: medida de angulao de curvas da coluna vertebral. Mtodo descrito por Cobb,
inicialmente para mensurao de escolioses em radiografias, tem hoje uso mais amplo. Numa radiografia

12
panormica, procurar a primeira vrtebra superior rodada. Traar linha sobre a borda superior da primeira
vrtebra que participa da curvatura. Na ltima vrtebra inferior rodada, traar linha passando sob sua
borda inferior. Desenhar ento perpendiculares a essas linhas, prximas ao meio das vrtebras escolhidas
(primeira e ltima). O ngulo medido entre as perpendiculares determina o grau da escoliose ou do desvio.
Lordose curvatura dos ossos, especialmente da curvatura da coluna vertebral de convexidade anterior;
oposta a cifose.
Parestesia sensao anormal, rara, alucinatria, tctil, trmica, etc., dos sentidos ou da sensibilidade
geral.
Pina de fora a preenso que a palma da mo serve de plataforma oposta dos dedos fletidos, constituda
pela: preenso cilndrica, que constitui a preenso mais primitiva e a preenso em gancho, esta consiste
numa preenso realizada inteiramente pelos dedos, com a exceo do polegar, e utilizada, normalmente,
para carregar objetos mais pesados.
Pinas de preciso so as inmeras possibilidades de movimentos de pina, os 3 padres de uso mais
comum so: polpa a polpa, trpode e lateral. A primeira realizada entre as polpas digitais do polegar e
indicador. A segunda feita entre as polpas digitais dos dedos polegar, indicador e mdio. A terceira
realizada entre a polpa digital do polegar e a face ltero-radial da segunda falange do indicador.
o
Plano da escpula aquele em que esta est posicionada no repouso, sendo de 30 a 45 do plano frontal
em direo ao plano sagital, ou seja, a cerca de meio caminho entre estes 2 planos.
Pontos gatilho so lugares irritveis, localizados estruturas de tecidos moles, mais frequentemente nos
msculos, caracterizados por baixa resistncia e pela alta sensibilidade em relao a outras reas. Quando
estimulados 30s com uma presso moderada, surge uma dor referida (dor espontnea ou ao movimento,
diminuio da amplitude de movimento, diminuio de fora, dor palpao e bandas tensas).
Postura dinmica a postura "ideal", a que leva a uma maior eficincia, pois resulta da interao tima
entre msculo, esqueleto e fora da gravidade.
Pronao o movimento do antebrao que resulta na colocao da parte de trs da mo para cima ou
anteriormente.
Raios radiais e ulnares so as estruturas anatmicas que se projetam adiante do rdio e da ulna,
respectivamente.
Rotao externa o movimento de um corpo ao redor de seu eixo no sentido externo, para fora.
Rotao interna o movimento de um corpo ao redor de seu eixo no sentido interno, para dentro.
Rotao neutra o movimento de um corpo ao redor de seu eixo no sentido neutro, para o meio.
Sinovite a inflamao de uma membrana sinovial, especialmente dos tendes; artrite s vezes.
Supinao o movimento de rotao do antebrao pelo qual a palma da mo fica superior ou
anteriormente.
Tenar relativa palma da mo. Proeminncia na base do polegar formada pelos msculos abdutor e flexor
curto e oponente do polegar.

13
CONSIDERAES ACERCA DO PROGRAMA DE REABILITAO PROFISSIONAL E AS DOENAS
DO SISTEMA OSTEOMUSCULAR

O Instituto Nacional do Seguro Social INSS realizou um levantamento de 55.828 casos

encaminhados para a Reabilitao Profissional, em abril de 2007, onde se pode verificar que 73% dos
encaminhamentos eram de portadores de patologias classificadas nos captulos XIII (Doenas do Sistema
Osteomuscular e do Tecido Conjuntivo) e XIX (Leses, Envenenamento e algumas Outras Consequncias
de Causas Externas) da CID-10, objetos deste documento. Assim, cabe destacar a importncia das
patologias nesses grupos para atuao da Reabilitao Profissional (RP).
A Reabilitao Profissional do INSS compromete-se com a misso institucional de promover o
retorno ao trabalho, principalmente dos segurados em gozo de benefcio por incapacidade. um
processo bastante complexo e se d pela avaliao individual do segurado em diversas fases, que so
normatizadas pelo INSS.
Tem fundamentao legal nos Arts. 89 a 93 da Lei N 8.213, de 24 de julho de 1991, modificada
pelo Decreto N 3048, de 6 de maio de 1999 e atos normativos do INSS.
O modelo atual, denominado Reabilita, pressupe uma atuao conjunta e coordenada entre
o reabilitador e o Perito Mdico. Busca agilidade no processo de percia e reabilitao e retorno ao
trabalho do segurado, por meio do atendimento descentralizado, prximo residncia do cliente.
Segundo o modelo, as unidades de Reabilitao Profissional - RP incorporam as atribuies de
planejamento, gerenciamento e superviso tcnica de suas aes, com atendimento descentralizado e
utilizao prioritria de recursos externos para atendimentos de reabilitao fsica, melhoria da
escolaridade, capacitao e profissionalizao.
Vrios obstculos dificultam o aporte de recursos para levar um programa de RP a termo num
prazo aceitvel. Dificuldades decorrentes de comunicao intrainstitucional entre o setor financeiro, o
de logstica e a Procuradoria, bem como a falta de previso arquitetnica de espaos de reabilitao
prximos aos consultrios de peritos e, principalmente, a falta de funcionrios qualificados, levaram a
um panorama heterogneo. A RP em cada Gerncia Executiva - GEX ou Agncia da Previdncia Social
APS, desenvolve estratgias prprias de acordo com as possibilidades, limitaes de recursos humanos e
materiais locais. Essa realidade resulta no estrangulamento da capacidade de vazo do servio. H
dificuldade crnica e progressiva de inserir, dar continuidade e acompanhamento ao processo de
reabilitao dos segurados.
Apesar desse cenrio desfavorvel, recomenda-se ao perito o encaminhamento precoce para a
RP, em especial dos casos cujas patologias esto contempladas neste documento. Numa viso
contempornea de RP, acredita-se que quanto antes se inicia o processo, maior a perspectiva de
reinsero do segurado no mercado de trabalho.
O encaminhamento para a reabilitao profissional pode ser feito em Avaliao Inicial (Ax1),
desde que haja atuao conjunta entre os profissionais reabilitadores e peritos. Atualmente o prazo
inicial para o cumprimento de RP pode indicar DCI de at 360 dias, o que permite dar prosseguimento s
terapias simultaneamente ao incio do processo de RP. Nos casos de Pedido de Prorrogao PP, e
Pedido de Reconsiderao - PR, o Perito Mdico deve sempre atentar para a possibilidade de
encaminhamento RP. imprescindvel que a Ficha de Avaliao do Potencial Laborativo (FAPL), seja
preenchida cuidadosamente, informando todos os campos, detalhando o diagnstico e as restries do
segurado em relao atividade laborativa original. Quando da concluso da RP, sempre avaliar a
indicao de auxlio-acidente.
Embora o programa de RP seja de carter obrigatrio, a acomodao ao benefcio ou o temor
do desemprego requerem estmulo para motivao num esforo conjunto de peritos e reabilitadores,
bem como esclarecimento ao segurado quanto transitoriedade do benefcio e restries especficas a
cada situao.
Alm disso, o sucesso do programa est relacionado com uma diversidade de fatores. Entre
esses, podem ser citados: a receptividade do empregador e dos colegas de trabalho; o empenho da
empresa em desenvolver programas de treinamento e capacitao - quando o segurado vinculado - e

14
a disponibilidade de funes oferecidas na comunidade para a promoo de cursos, avaliao e
treinamento aos segurados que no possuem vnculo ou no podem retornar a sua empresa de origem.
As limitaes institucionais e as restries impostas pelo mercado de trabalho requerem o
estabelecimento de alguns procedimentos prticos de encaminhamento RP, a fim de otimizar os
recursos existentes, de modo a evitar represamento de casos e viabilizar atendimento por parte das
Unidades da RP. Neste aspecto, lembramos:
a. avaliar a evoluo do quadro clnico que causou a incapacidade. Considerar a patologia base,
todos os tratamentos possveis, o aparecimento de comorbidades, possveis indicaes cirrgicas, e o
perodo para estabilizao do quadro. O encaminhamento deve ocorrer precocemente. O Perito Mdico
deve considerar as limitaes objetivas para o cumprimento do programa como, por exemplo: a
capacidade de deslocamento do segurado;
b. avaliar conjuntamente a idade do segurado e a capacidade de absoro pelo mercado de
trabalho local;
c. considerar o tempo de contribuio. Os segurados sem vnculo, com um tempo de
contribuio prximo aposentadoria, geralmente no so elegveis para RP;
d. investigar as condies do vnculo empregatcio: segurados empregados podem ter melhores
chances de reinsero ao mercado;
e. avaliar a escolaridade do segurado, evidenciar condies para a realizao de cursos e
melhoria da qualificao profissional. Segurados com baixa escolaridade tm desvantagens no acesso a
cursos profissionalizantes compatveis com as exigncias do mercado de trabalho formal. importante o
Perito Mdico sugerir retorno aos estudos, assim que encaminhado RP, principalmente para os casos
de abandono escolar e de baixa escolaridade;
f. encaminhar para RP o segurado em gozo de benefcio por incapacidade de longa durao,
antes de indicar uma Data de Cessao de Benefcio DCB; e
g. verificar se o segurado foi reabilitado anteriormente. Caso tenha sido reabilitado, avaliar se
caso de re-encaminhamento em relao funo na qual foi reabilitado.
Os tpicos elencados acima podem no justificar isoladamente a inelegibilidade, contudo, em
conjunto, podem apresentar obstculos para a reinsero do segurado no mercado de trabalho
competitivo. Por exemplo, pessoas com idade em torno de 50 anos, restries para suas atividades
laborativas habituais e baixa escolaridade, apresentam variveis desfavorveis, com prognstico
sombrio quanto s chances de reinsero no mercado de trabalho formal. Por outro lado, segurado com
boa escolaridade, pouco tempo de afastamento, potencial laborativo residual, vinculado empresa
receptiva, tem melhores chances de reabilitao.

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CAPTULO 1: PROPEDUTICA DO EXAME MDICO-PERICIAL EM DOENAS DO APARELHO
OSTEOMUSCULAR

I NTRODUO
Esta primeira parte da diretriz visa fornecer ao Perito Mdico no ortopedista uma reviso de
algumas das principais manobras do exame fsico do aparelho osteomuscular.
O Grupo de Trabalho estabeleceu como eixo central para a reviso das patologias e discusso
de condutas, o princpio do retorno precoce ao trabalho. Este princpio atende a evidncias
internacionais de que taxas de morbidade e mortalidade so maiores em grupos afastados
precocemente do trabalho quando comparados a trabalhadores ativos da mesma faixa etria [7].
Fatores ligados importncia do trabalho, alm da segurana financeira, como ocupao e atividade, a
fornecer senso de identidade, objetivo de vida e interao social atuariam interagindo como fatores
protetores morbidade e mortalidade precoces [6].
Partindo da diversidade de manobras semiolgicas existentes, foram revistas e selecionadas
algumas das quais na prtica so mais sensveis e, talvez mais especficas, para o exame fsico dos
segmentos do corpo humano. Este processo de seleo centrou-se na avaliao da incapacidade para o
trabalho e para as atividades da vida diria (auto-cuidado, comunicao, atividade fsica, funo
sensorial, atividades manuais no especializadas, deslocamento, funo sexual e sono). Tambm, a cada
opo por manobra semiolgica em especfico, o grupo considerou o grau de complexidade na sua
execuo (opo pelas menos complexas) e o potencial de no agresso ao examinado (menores
constrangimentos fsicos, morais ou dolorosos), buscando evitar situaes de conflito entre o segurado
da Previdncia Social e o Perito Mdico. Por outro lado, embora os trabalhos visassem sempre a maior
facilidade de acesso informao, a complexidade do exame fsico ortopdico muitas vezes no
permitiu que deixssemos de fazer referncias a pontos anatmicos e esquemas de inervao
segmentar. Outro ponto importante no desenvolvimento do trabalho foi a necessidade de revisar
manobras que facilitem a deteco de manifestaes no-orgnicas [8] por parte do
examinado/segurado, situao que infelizmente real e permeia a conflitante relao Perito Mdico
segurado.
O texto se encontra dividido por segmentos classicamente utilizados pela ortopedia e as
manobras semiolgicas encontram-se em cada segmento. Apresentamos a descrio da manobra
seguida por fotografias para facilitar o seu entendimento. Salientamos que o(a) leitor(a) deve buscar
nesta parte da diretriz a descrio de cada manobra. Na segunda parte da diretriz, se encontrar a
descrio das patologias ortopdicas, somente faremos meno s manobras. Finalmente, vale lembrar
que este texto um guia prtico e dirigido a uma atividade mdica em especfico, sem pretenso de
substituir livros-textos clssicos ou outras fontes de referncias ou evidncias cientficas das
consagradas especialidades revistas.

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EXAME DA COLUNA CERVICAL

As patologias da coluna cervical, alm de provocarem dores locais, podem comprometer os

membros superiores, levando hipotonia muscular, alteraes dos reflexos ou da sensibilidade e dor.
A inspeo comea na entrada do segurado na sala de exame. Observar a atitude e a postura da
cabea. Caso permanea com a cabea rgida em uma posio, como que protegendo alguma rea
dolorosa, dever haver alguma razo para esta postura. O pescoo deve ser palpado com o segurado de
costas. Identificar ndulos, contraturas e pontos gatilho.
A movimentao do pescoo promove apurado senso de equilbrio e se compe basicamente
dos seguintes movimentos:
1. flexo;
2. extenso;
3. rotao para a direita e para a esquerda; e
4. inclinao lateral da cabea para a direita e para a esquerda.
Os movimentos de flexo-extenso (sim com a cabea) ocorrem principalmente entre o
occipito e C1, enquanto que a rotao (no com a cabea) acontece entre C1 e C2. Patologias que
acometem os nveis inferiores da coluna cervical no costumam cursar com limitao da mobilidade. De
C5 a T1 cada nvel neurolgico supre sensibilidade a uma poro do membro superior numa sucesso de
dermtomos ao redor da extremidade superior.
A avaliao neurolgica da coluna cervical um ponto-chave do exame mdico-pericial
ortopdico devido s repercusses das patologias desta regio sobre os membros superiores. Com
vistas a uma breve reviso de princpios anatmicos e de inervao regional apresentamos as figuras,
quadros e fotografias a seguir.

Figura 1: Conformao do Plexo Braquial

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QUADRO 1: AVALIAO NEUROLGICA DA COLUNA CERVICAL (BASEADA NA PADRONIZAO DA
CLASSIFICAO NEUROLGICA DA LESO MEDULAR DA ASSOCIAO AMERICANA DE
LESO MEDULAR E DA ASSOCIAO MDICA INTERNACIONAL DE PARAPLEGIA)
NVEL MOTOR MSCULO-CHAVE REFLEXOS SENSIBILIDADE

C5 Flexores do cotovelo Bceps Face lateral do brao

C6 Extensores do punho Braquiorradial 1 quirodctilo

C7 Extensor do cotovelo Trceps 3 quirodctilo

C8 Flexor profundo do 3 quirodctilo - 5quirodctilo

T1 Adutor do 5 quirodctilo - Face medial do cotovelo

QUADRO 2: TESTES DOS NERVOS PERIFRICOS PRINCIPAIS

NERVO TESTE MOTOR TESTE DE SENSIBILIDADE

extenso do punho prega dorsal entre o polegar e o indicador

RADIAL
extenso do polegar

ULNAR abduo dedo mnimo face ulnar distal dedo mnimo

pina do polegar face radial distal dedo indicador

MEDIANO oponncia do polegar
abduo do polegar

deltide face lateral do brao projeo do deltide na face

AXILAR
superior do brao

MSCULO- bceps face lateral do antebrao

CUTNEO

MANOBRAS SEMIOLGICAS PARA A COLUNA CERVICAL

T ESTE DE A DSON
Este teste serve para determinar a permeabilidade da artria subclvia, que pode estar
comprimida por costela cervical ou por contratura dos msculos escalenos, anterior e mdio, que
podem comprimi-la quando a artria passa por entre os msculos ou durante o trajeto do vaso em
direo ao membro superior.
Com o segurado sentado ou em posio ortosttica, palpe seu pulso radial. Continue palpando,
abduza, estenda e rode externamente o brao do segurado. Em seguida, pea-lhe para prender a

18
respirao e volver a cabea em direo ao brao que est sendo examinado. No caso de haver
compresso da artria subclvia, o pulso radial diminuir de amplitude, podendo at no ser mais
percebido.
Na maioria dos casos a coluna cervical que irradia dor para outras reas do membro superior.
No entanto, possvel que patologias da articulao tmporo-mandibular, infeces do maxilar inferior,
dentes e couro cabeludo irradiem dor para o pescoo [9,10].

Teste de Adson (2 etapas)

EXAME DA ARTICULAO TMPORO -MANDIBULAR

Em termos de percia mdica ortopdica, a avaliao da incapacidade para o trabalho, em

funo de comprometimento desta articulao, possui pouca relevncia face a sua baixa prevalncia.
Chamamos a ateno para dor referida da articulao tmporo-mandibular que pode se manifestar
como cervicalgia ou mesmo crvico-braquialgia.

EXAME DA COLUNA TORCICA

O exame fsico da coluna torcica presta-se especialmente para a identificao de deformidades

vertebrais. A mobilidade da coluna torcica restrita, devido presena do gradeado costal e
anatomia articular das vrtebras torcicas [9,10].
A inspeo comea com o paciente em p, de costas para o examinador, com o trax despido e
os ps descalos.
Analisa-se a postura global do paciente, sua massa muscular, buscando quaisquer assimetrias,
contraturas ou aumento de volume. A linha mdia vertebral precisa ser identificada, sempre retilnea,
sem apresentar desvios grosseiros.
Observar as curvaturas da coluna (normais ou patolgicas) atravs da inspeo lateral em p. As
cifoses de raio longo, como a do adolescente (dorso curvo ou enfermidade de Scheuermann), a senil ou
por osteoporose, a da espondilite ancilosante, bem como as de outras etiologias so bem evidenciadas

19
quando presentes. As cifoses de raio curto ou de ngulo agudo podem ser sinais de enfermidades como
tuberculose (mal de Pott) ou neurofibromatose.
A lordose lombar e a protruso do abdome tm que ser avaliadas; um aumento da lordose pode
sugerir espondilolistese.
Embora a inspeo evidencie as alteraes descritas acima, essas no necessariamente so
incapacitantes para o trabalho.
Na palpao das partes moles deve-se atentar para localizao precisa da dor, presena de
pontos gatilho e dor miofascial.
O exame da movimentao ativa busca determinar principalmente a amplitude articular do
segmento examinado. difcil separar a mobilidade dos segmentos torcico e lombar, porm, a flexo-
extenso da coluna mais ampla na lombar, enquanto a inclinao lateral se d mais na coluna torcica.
As amplitudes normais para todos os movimentos da coluna torcica so de at 45 em qualquer
sentido. As limitaes de mobilidade podem se dar devido dor pelo processo patolgico bsico do
paciente ou por ancilose no caso de espondilite.

T ESTE DE A DAMS
Um teste que merece ser destacado o da inclinao anterior (tambm conhecido como Teste
de Adams), por ser o mais sensvel para detectar a presena de escoliose de quaisquer etiologias. Pode
ser realizado com o examinador atrs do segurado, que se colocar inclinado para frente, com sua
coluna paralela ao solo (flexo da coluna) e com os braos pendentes. O examinador se abaixar para
ter os seus olhos no mesmo nvel da coluna e dever verificar a existncia de gibosidades. Existem
limitaes para este teste quando h dor e a escoliose antlgica; neste caso haver contratura
muscular e rigidez que impedem a flexo da coluna. Tumores, dentre outras patologias, costumam ser
responsveis por esses quadros.

Teste de Adams
Vale lembrar que a presena de escoliose no , por si s, incapacitante para o trabalho. A
escoliose pode tornar-se incapacitante dependendo da severidade da curvatura, presena de quadros
degenerativos prprios da idade e do comprometimento cardiopulmonar (escolioses na infncia, em
casos de avaliaes para Benefcios de Prestao Continuada).

20
EXAME DA COLUNA LOMBAR

Em percia mdica previdenciria, a anamnese e o exame fsico so as bases para a confirmao

do diagnstico e correlao com a incapacidade laborativa nas patologias da coluna lombar, em que
pese o progresso na rea de diagnstico por imagens. Lembramos que aproximadamente 40% da
populao ativa e assintomtica pode apresentar alguma alterao no diagnstico por imagens [11].
Na observao clnica, incio do exame pericial, a idade um bom identificador da natureza do
provvel agente etiolgico.
a. O prolapso do disco intervertebral incomum em indivduos com idade inferior a 20 anos ou
superior a 60 anos.
b. A claudicao neurognica intermitente infrequente abaixo de 40 anos de idade.
c. A rotura anular posterior, de origem traumtica, tende a ocorrer at a idade de 40 anos.
d. A espondilite ancilosante mais evidente em indivduos acima de 45 anos.
e. Tumores malignos costumam ocorrer em pessoas com idade superior a 50 anos.
f. A discite normalmente observada em crianas ou adultos com mais de 60 anos de idade.
g. A espondilolistese degenerativa mais comum no sexo feminino
h. A espondilite ancilosante, espondillise e espondilolistese de outras etiologias so mais
comuns no sexo masculino.
A profisso e todas as informaes a ela relacionadas so de extrema importncia no
esclarecimento do diagnstico e na previso de retorno ao trabalho. As atividades profissionais com
esforo fsico intenso, levantamento de peso, exposio vibrao, postura esttica durante o trabalho,
realizao constante de movimentos de flexo e rotao ou tarefas repetitivas tm sido associadas ao
aumento do risco de dor lombar.
Os fatores psicolgicos e psicossociais relacionados ao trabalho so tambm de grande
importncia e esto mais relacionados incapacidade referida pelo segurado do que presena de
leses especificas na coluna vertebral. O fato de o indivduo ser autnomo, empregado, empregador ou
a existncia de questes trabalhistas ou indenizatrias tem grande importncia na avaliao da
incapacidade para o trabalho. Nestes casos deve-se atentar para a cuidadosa fixao da Data do Incio
da Doena DID e Data do Incio da Incapacidade - DII.
As queixas mais frequentemente relacionadas coluna lombar so a dor, a deformidade e a
incapacidade funcional. A dor a queixa mais frequente e deve ser caracterizada pela sua localizao,
tipo (pontada, facada, alfinetada, peso, queimao), extenso, irradiao, fatores de melhora e piora,
fenmenos concomitantes, horrio de aparecimento e durao.
A dor citica caracterizada pela sua distribuio ao longo dos dermtomos dos nervos
espinhais e frequentemente acompanhada de dficit motor ou sensitivo correspondente s razes
nervosas afetadas. Pode irradiar-se para a face posterior da coxa e tende a piorar durante o dia,
particularmente com o aumento da carga. Em casos mais graves, pode apresentar irradiao distal at a
perna e o p [9,10].

SEMIOLOGIA DA COLUNA LOMBAR

I NSPEO DA C OLUNA LOMBAR

Enquanto o segurado se despe, observar os seus movimentos. Os portadores de patologias
lombares orgnicas evitaro realizar movimentos que possam ser dolorosos, portanto tentaro manter
a coluna rgida.

21
 Na postura ortosttica observar o nivelamento das cinturas escapular e plvica. A inclinao do
segurado para um dos lados poder sugerir postura escolitica secundria a hrnia de disco. A
retificao da lordose normal ocorre frequentemente por espasmo da musculatura paravertebral [9,10].

P ALPAO SSEA
Um desnvel visvel ou palpvel de um processo espinhoso para outro pode ser resultante de
espondilolistese, que ocorre mais frequentemente nos nveis L5-S1 e L4-L5.

E XAME DA M OVIMENTAO A TIVA

A movimentao da coluna lombar se compe de flexo, extenso, inclinao lateral direita e
esquerda e rotao. H relativamente pouca movimentao individual nas superfcies articulares das
vrtebras lombares. O movimento de maior alcance, que a flexo, envolve primariamente a
movimentao do quadril, sendo que uma pequena parcela de movimento se d na coluna
propriamente dita, fato que pode ter implicao no exame pericial, quando o segurado com dor lombar
se diz impossibilitado de fletir sua coluna lombar. Comprova este fato que pacientes submetidos a
fuses vertebrais lombares (artrodeses lombares), no apresentam restrio funcional quanto
movimentao do tronco.

E XAME N EUROLGICO DA C OLUNA L OMBAR

O exame neurolgico da coluna lombar inclui o exame de todo membro inferior, j que as
patologias medulares e da cauda equina (hrnias de disco, tumores e leses de razes nervosas)
frequentemente se manifestam no membro inferior alterando os reflexos, a sensibilidade e a fora
muscular. Portanto, este exame descreve as inter-relaes entre os msculos, reflexos e reas sensitivas
de membro inferior e seus nveis medulares particulares, de tal modo que a deteco e a localizao dos
problemas medulares possam ser efetuadas com relativa facilidade e preciso [9,10].

Dermtomos do Membro Inferior [9]

22
 Para esclarecer estas inter-relaes clnicas, o exame dever ser conduzido por nveis
neurolgicos e no por regies. Assim sendo, para cada nvel neurolgico, deveremos testar os
msculos, reflexos e reas sensitivas, que notoriamente recebam inervao do nvel em questo.
Notar que no h um exame neurolgico da coluna propriamente dita.
Ressaltamos que o fato de o segurado referir dor ao toque da pele da regio lombar no
encontra fundamento anatmico, uma vez que a sensibilidade desta regio provida por razes
torcicas baixas, sem relao com patologias prprias da regio lombar.

QUADRO 3: QUADRO-RESUMO DA NEUROLOGIA LOMBAR

Disco Raiz Reflexo Msculo-chave Sensibilidade

L3-L4 L4 Patelar Tibial anterior Face medial da perna e do p

L4-L5 L5 - Extensor longo do hlux Face lateral da perna e dorso do p

L5-S1 S1 Aquiliano Fibular longo e curto Face lateral do p

QUADRO 4: COMPARAO DOS ACHADOS CLNICOS OBSERVADOS NA DOENA DEGENERATIVA DO

DISCO INTERVERTEBRAL E HRNIA DE DISCO*
DEGENERAO DISCAL HRNIA DE DISCO

DOR LOMBAR + +

IRRADIAO MI - +

RIGIDEZ MATINAL E DOR + +

MOBILIZAO Alivia sintoma Piora sintoma

EXERCCIO Dor piora aps Dor piora durante e aps

POSIO ERETA Piora pouco Piora muito

MARCHA Alivia Piora

ASSENTO FIRME Alivia Piora

ASSENTO NO FIRME Agrava Agrava

Alivia Alivia somente em algumas

DECBITO posies

FLEXO LOMBAR Indolor Dolorosa

LASGUE - +

SINAIS NEUROLGICOS - +

ACHADOS RADIOGRFICOS + -

* Fonte: Barros-Filho & Lech, 2007.

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 MANOBRAS SEMIOLGICAS ESPECIAIS PARA A COLUNA LOMBAR

Testes para Estirar a Medula Espinhal, Cauda Equina ou o Nervo Citico:

T ESTE DE L ASGUE
Este teste consiste na flexo do quadril e do joelho a 90, seguida da extenso passiva do joelho
at o aparecimento dos sintomas e o grau de flexo do joelho comparado com o lado oposto.

Teste de Lasgue

T ESTE DA E LEVAO DA P ERNA E STICADA

Este teste se destina a reproduzir a dor das costas e das pernas para que sua causa possa ser
determinada. Com o paciente em decbito dorsal, eleve a perna segurando-lhe o p prximo do
calcanhar e com o joelho retificado (no deixe que se dobre). O alcance a que a perna pode ser elevada
sem dor ou desconforto varia, mas, em geral, est em torno de 80. At 30 o nervo citico encontra-se
relaxado, entre 30e 70 o nervo est tensionado. Se a elevao da perna retificada dolorosa, pode-se
determinar se ocorre por patologias do nervo citico ou por contratura dos msculos da coxa (que
acomete somente a face posterior da coxa, enquanto que a dor citica se estende por toda a perna). O
paciente poder se queixar de dor na regio lombar inferior ou mesmo na outra perna (teste cruzado da
perna retificada positivo). No ponto em que o paciente acusar dor, abaixe a perna lentamente
enquanto dorsiflexione o p visando estirar o nervo citico para reproduzir a ciatalgia. A dorsoflexo do
hlux tambm pode reproduzir ciatalgia.
Se o paciente no experimentar dor durante a dorsiflexo, sua queixa provavelmente
decorrente de contratura da musculatura da coxa. Se ocorrer reao positiva tanto ao teste de elevao
da perna estendida quanto manobra de dorsiflexo, solicitar ao paciente para localizar a sede da dor.
A dor pode ser na coluna lombar ou em qualquer ponto do trajeto citico.
O teste de elevao bilateral dos membros inferiores pode tambm produzir sinais de
compresso radiculares e realizado elevando-os pelos tornozelos, mantendo-se os joelhos em
extenso. Esse teste causa inclinao da pelve e diminui o estiramento dos elementos neurais. A dor
que ocorre at os 70 de flexo do quadril est relacionada ao esforo na articulao sacroilaca. Acima
dos 70, a dor est relacionada ao esforo da coluna lombar. Esse teste til na identificao de
segurados com dor no orgnica que, frequentemente, referem dor com angulao menor que a
observada durante a elevao unilateral do membro inferior.

24
 Teste da Elevao da Perna Esticada

T ESTE DE H OOVER
Este teste avalia a colaborao do segurado no exame fsico, ao afirmar que no pode elevar a
o
perna. O mdico sustenta os calcanhares do segurado em aproximadamente 15 de elevao e solicita
ao mesmo que faa elevao ativa de uma das pernas. Quando o paciente est tentando realmente
elevar a perna, exercer presso no calcanhar da perna oposta, utilizando-o como alavanca, presso que
pode ser sentida pelo examinador. Se o paciente no exercer presso ao tentar elevar a perna, na
verdade no est efetivamente tentando.

Teste de Hoover

25
T ESTE DE M ILGRAN
O indivduo em decbito dorsal deve elevar e manter as pernas esticadas a cerca de 5
centmetros da maca. Se conseguir permanecer nesta posio por mais de trinta segundos sem dor, a
possibilidade de patologia intratecal pode ser descartada. Esta manobra estira o ileopsoas e os msculos
anteriores do abdome aumentando a presso intratecal. No entanto, se o segurado no for capaz ou
mesmo se queixar de dor ao tentar a manobra, pode haver patologias intra ou extratecais (hrnias de
disco) ou excesso de presso sobre o envoltrio medular (teca).

Teste de Milgran

T ESTE DE P ATRICK OU FABERE

Segurado deitado supino, com o quadril e joelho fletidos e com o calcanhar apoiado sobre o
joelho contralateral. O perito fixa a pelve com uma das mos, enquanto que com a outra exerce presso
sobre o joelho flexionado. O teste positivo na presena de dor.

Teste de Patrick ou FABERE

T ESTE DE G AENSLEN
Segurado em decbito dorsal e com os quadris e joelhos totalmente fletidos at o tronco. Com
uma das ndegas sem o apoio da maca, o membro inferior deste mesmo lado solto em direo ao
solo. O teste positivo quando aparece dor na regio sacroilaca.

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 Teste de Gaenslen

M ANOBRA DE V ALSALVA
Segurado sentado. Solicita-se que realize expirao forada com a boca fechada (semelhante ao
ato de evacuar). A dor pode aparecer ou se agravar por aumento da presso intratecal.

T ESTE DE R OMBERG
Com o segurado em posio ortosttica, observar se apresenta quaisquer oscilaes do corpo. A
seguir, solicitar para que cerre os olhos e observar o seu equilbrio. Se ele apresentar disfuno
cerebelar, balanar o corpo mesmo com os olhos abertos. Com os olhos fechados, o balano se
acentuar.

MANOBRAS PARA DETECTAR SINAIS FSICOS NO ORGNICOS NA COLUNA LOMBAR

A identificao de sinais no orgnicos em segurados com queixa de lombalgia de grande

importncia, com a finalidade de identificar a origem dos sintomas que est relacionada a problemas
psicolgicos ou socioeconmicos. Waddell [12] descreveu 5 sinais para a identificao de indivduos que
expressam componentes no orgnicos durante a descrio de queixa de dor, os quais se encontram
resumidos abaixo:
1. presena na regio lombar de sensibilidade aumentada ao tato leve, localizada ou ampla, ou
sensibilidade profunda disseminada em localizao no correspondente com padro anatmico;
2. aparecimento da dor lombar compresso axial do crnio ou durante a rotao do ombro;
3. realizao do teste de elevao do membro inferior com o indivduo na posio sentada,
simulando-se o exame fsico do joelho;
4. anormalidades motoras ou sensitivas em mltiplas regies, que no podem ser explicadas
com base anatmica; e
5. a hiper-reao durante o exame o sinal mais importante entre os sinais no-orgnicos,
representado pela verbalizao desproporcional dos sintomas, expresso facial inadequada, tremores,
desmaios e sudorese.

27
M ANOBRAS QUE PODEM PROVOCAR DOR LOMBAR

E XAME EM POSIO ORTOSTTICA

A flexo cervical mxima poder levar o segurado a fletir o tronco.

E XAME EM DECBITOS DORSAL E VENTRAL

o
a. Levantamento da perna esticada acima de 30 . A partir desta angulao, o nervo citico passa
a ser estirado e com a dorsiflexo do p, intensifica o quadro lgico.
o o
b. Levantamento da coxa em 90 com o joelho em flexo de 90 provocar dor quando for feita
a extenso do joelho (Lasgue).
c. Presso no abdome com o paciente tossindo, provoca dor lombar (sugestivo de hrnia discal
discartrose).
d. A compresso lombar com o paciente em decbito ventral pode aliviar a dor.

E XAME COM O SEGURADO SENTADO

a. Extenso do joelho provoca dor no comprometimento do nervo citico (Lasgue modificado).
b. Manobra de Valsalva dolorosa - sugestivo de aumento de presso intratecal (hrnia discal
cervical ou tumorao no canal medular) - a dor do tipo irradiada.
c. Solicita-se ao segurado inclinar o corpo para frente, tocar os joelhos e deslizar as mos at a
ponta dos ps. Pode queixar-se de forte dor lombar. Logo que seja solicitado para suspender a manobra,
o segurado faz de maneira paulatina e com evidente esforo.
d. Solicita-se ao segurado sentado que pressione a mo do mdico colocada sob sua coxa. A
manobra ser dolorosa nas patologias com participao dos msculos lombares.
e. O segurado com indicao diagnstica de hrnia discal costuma sentar-se sobre a borda
anterior da cadeira, estendendo a perna afetada e apoiado sobre a perna no acometida.
f. Solicita-se ao segurado que ajoelhe no solo. Ele deve apoiar primeiro a perna doente e, ao
erguer-se, deve apoiar primeiro o lado indolor.

M ANOBRAS QUE PROVAVELMENTE NO PROVOCAM DOR LOMBAR

E XAME EM POSIO ORTOSTTICA

A flexo cervical mxima com flexo de tronco.

28
E XAME EM DECBITOS DORSAL E VENTRAL
o
a. Levantamento passivo da perna esticada at 30 deve ser indolor. Na continuidade da
o
elevao e a partir de 70 , a dor no decorre de comprometimento radicular, mas sim de encurtamento
da musculatura posterior da coxa ou de estiramento da musculatura lombar.
b. O afastamento lateral das pernas no deve agravar a ciatalgia.
c. A flexo da coxa sobre o abdmen, com o joelho fletido, deve aliviar as tenses sobre o nervo
citico e da regio lombar.
d. Levantamento da coxa com o joelho em flexo, no deve provocar dor.
e. A compresso lombar com o paciente em decbito ventral no deve piorar a dor.
f. A hiperextenso da coxa com o paciente em decbito ventral deve aliviar a dor lombar baixa.

E XAME COM SEGURADO SENTADO

a. A elevao ativa da coxa, fazendo presso oposta no joelho ao mesmo, tempo no deve
piorar a dor lombar.
b. Solicita-se ao segurado inclinar o corpo para frente, tocar os joelhos e deslizar as mos at a
ponta dos ps. Queixa-se de forte dor lombar. Logo que seja solicitado para suspender a manobra, ele
volta rapidamente posio ereta.
c. O segurado senta-se normalmente na cadeira e refere impossibilidade para estender
qualquer perna.

EXAME DO OMBRO

A inspeo se inicia entrada do segurado no consultrio e, a partir da marcha, avalia-se a

uniformidade e simetria de sua movimentao. O membro superior movimenta-se sincronicamente ao
membro inferior contralateral. Observar a movimentao do ombro quando o segurado despe a camisa.
As articulaes glenoumeral e escpulo-torcica so responsveis pela mobilidade do ombro, na
o o
proporo de 2 para 1. Por exemplo: numa amplitude de abduo de 90 , ocorre 60 de movimentao
o
na articulao glenoumeral e 30 na escpulo-torcica. A movimentao anormal muitas vezes
unilateralizada ou distorcida e, frequentemente, representa a tentativa do segurado em substituir a
amplitude do movimento original por um movimento menos eficaz, porm indolor.
O aspecto do ombro conferido pelo msculo deltide, grande responsvel pela sua
mobilidade. Caso este msculo esteja hipotrofiado ou mesmo atrofiado, a grande tuberosidade umeral
subjacente se torna mais proeminente por no mais existir o preenchimento do ombro. Nos casos de
desuso ou imobilizao no perodo superior a 15 dias ocorrer hipotrofia [10].
O ngulo mdio superior da escpula clinicamente importante por ser local frequente de dor
referida da coluna cervical.
O manguito rotador consiste em estrutura anatmica composta por 4 msculos responsveis
pela sustentao, estabilizao e parcialmente pela mobilidade do ombro. Sua importncia clnica deve-
se degenerao, que leva restrio de movimentos do ombro, em especial os de abduo. Os
tendes dos msculos supra-espinhal, infra-espinhal e redondo menor so palpveis na grande
tuberosidade do mero. O subescapular, que o quarto msculo da bainha rotatria, no palpvel.
Dentre os msculos do manguito rotador, o mais passvel de ruptura o supra-espinhal e isto
geralmente ocorre prximo insero. Durante a extenso passiva possvel colocar em evidncia a
bolsa subacromial, cuja inflamao (bursite) uma doena frequentemente encontrada, palpvel no
bordo anterior do acrmio. Ao se palpar a bolsa deve-se procurar massas ou espessamentos que podem
ser acompanhados de crepitaes durante a movimentao do ombro.

29
 QUADRO 5: AMPLITUDE DE MOVIMENTOS DO OMBRO [10]

ABDUO 180

ADUO 45

FLEXO 90

EXTENSO 45

ROTAO 55
INTERNA

ROTAO 40 a 45
EXTERNA

A dor que se origina no ombro quase sempre se irradia para a face lateral do brao, ao nvel da
insero do msculo deltide, podendo tambm irradiar-se para o cotovelo e para a coluna cervical.
Quando h referncia de que a dor se irradia at a mo, deve-se considerar envolvimento da coluna
cervical.

MANOBRAS SEMIOLGICAS PARA O OMBRO

As manobras e testes apresentados a seguir devem ser incorporados na avaliao mdico-

pericial.
importante ressaltar que nos processos inflamatrios agudos os testes descritos abaixo
podem estar prejudicados. Devem ser realizados com muito critrio, a fim de evitar sensibilizao
dolorosa no segurado.

TESTES RELACIONADOS COM A DOR E COM A MOBILIDADE

T ESTE DE A PLEY :
Manobra que visa avaliar rapidamente a extenso de mobilidade ativa do ombro do segurado.
Para verificar a rotao externa e abduo, solicita-se que ele alcance o ngulo superomedial da
escpula contralateral.
Para verificar a rotao interna e aduo deve tocar a articulao acromioclavicular oposta pela
face anterior do trax e/ou tocar o ngulo inferior da escpula pela face posterior do trax.

30
 Teste de Apley

T ESTE DA QUEDA DO BRAO :

Utilizado para diagnstico de roturas da bainha rotatria. O segurado deve abduzir o membro
superior a 90. solicitado ento a abaixar lentamente o mesmo ao lado do corpo. Em caso de roturas
do manquito rotatrio ele incapaz de abaixar lenta e suavemente o membro, pois ele cai bruscamente.
Quando em 90, ele pode cair ao menor toque do examinador.

Teste da queda do brao

T ESTE DO IMPACTO DE N EER

O membro superior com o cotovelo estendido e em rotao neutra elevado passiva e
rapidamente no plano da escpula pelo examinador. Nesta situao, o tubrculo maior do mero
projeta-se contra a face anteroinferior do acrmio e reproduz o impacto, com dor caracterstica
provocada pela irritao da bolsa serosa e do tendo do supra-espinhal.

31
 Teste do impacto de Neer

T ESTE DO IMPACTO DE H AWKINS -K ENNEDY

o
O membro superior colocado em abduo a 90, cotovelo em flexo de 90 e palma da mo
voltada para baixo. O examinador estabiliza o cotovelo com uma mo e, com a outra apoiada sobre o
dorso da mo do segurado, realiza movimento de rotao brusco, para frente e para baixo. Nesta
posio o tubrculo maior projetado contra o ligamento coracoacromial e o tubrculo menor
aproxima-se da ponta do processo coracide, podendo tambm reproduzir o impacto coracide. Este
teste til para identificar leso do manguito rotador.

Teste de Hawkins-Kennedy

32
 Teste de Hawkins-Kennedy (alternativo)

T ESTE DE J OBE
Avalia a alterao do tendo do supra-espinhal bilateralmente. testado pela elevao ativa em
90 dos membros superiores (no plano da escpula) com os cotovelos estendidos, polegares apontando
para baixo e contra a resistncia oposta pelo examinador. A resposta poder ser de apenas dor na face
ntero-lateral do ombro, acompanhada ou no de diminuio da fora ou mesmo da incapacidade em
elevar o membro superior, indicando desde tendinites at rupturas completas do tendo.

Teste de Jobe
Observao: nesta foto os membros superiores no se encontram no plano da escpula

T ESTE DE S PEED ( PALM - UP TEST )

Indica a presena de alteraes no tendo longo do bceps. testado pela flexo ativa do
membro superior com o cotovelo estendido e palma da mo voltada para cima e contra a resistncia
oposta pelo examinador sobre o punho do segurado. O teste positivo quando o indivduo acusa dor no
sulco intertubercular do mero com ou sem impotncia funcional.

33
 Teste de Speed

T ESTE DO I NFRA -E SPINHAL

realizado com o membro superior ao lado do trax e o cotovelo em 90 de flexo, pedindo-se
ao segurado para fazer ativamente a rotao externa do brao contra a resistncia oposta pelo
examinador. O teste positivo quando o segurado acusa dor na face anterior do ombro (tuberosidade
maior do mero). Quando possvel, realizar o teste de Patte.

Teste do Infra-Espinhal

T ESTE DO I NFRA -E SPINHAL DE P ATTE

o
O membro superior colocado em abduo a 90, cotovelo em flexo de 90 e palma da mo
voltada para frente. O examinador estabiliza o cotovelo com uma mo e com a outra apoiada sobre o
dorso do punho do segurado, oferece resistncia contra o movimento de rotao para trs. O teste
positivo quando o segurado acusa dor na face anterior do ombro (tuberosidade maior do mero).

34
 Teste de Patte

T ESTE DO S UBESCAPULAR DE G ERBER

O segurado coloca o dorso da mo ao nvel de L5 e procura ativamente afast-la das costas. O
teste positivo quando h incapacidade de realizar ou manter o afastamento, indicando leso do
subescapular.

Teste de Gerber

T ESTE DO S UBESCAPULAR
Este teste serve, em caso de leso no-orgnica, para complementao do teste de Gerber. O
segurado coloca a palma da mo no abdome, mantendo o cotovelo alinhado com a mo. O examinador
deve estabilizar o punho no abdome e elevar o cotovelo para frente e solt-lo alertando o indivduo para
manter esta posio. A queda espontnea do cotovelo para trs indica leso do subescapular.

35
 Teste do subescapular

T ESTE DA ARTICULAO A CROMIOCLAVICULAR

o
O segurado executa ativamente a flexo do membro superior at 90 com o cotovelo estendido.
A seguir, o examinador realiza a aduo horizontal forada (alm da linha mdia) do membro superior.
O segurado dever acusar dor na articulao acromioclavicular.

TESTE DA ARTICULAO ACROMIOCLAVICULAR

TESTES RELACIONADOS COM A ESTABILIDADE

Ateno! Estes testes buscam verificar a estabilidade articular do ombro, e devem ser interrompidos ao
primeiro sinal de desconforto do segurado, pois h risco de luxao. Devem ser realizados em situaes
especiais e por profissionais capacitados.

T ESTE DA APREENSO
O examinador, por trs do segurado, com uma das mos posiciona o membro em abduo e
o
rotao externa mxima, com o cotovelo fletido em 90 . Com o polegar da outra mo procura deslocar
anteriormente a cabea do mero. Quando h instabilidade anterior, a sensao de luxao iminente
provoca temor e apreenso no segurado.

36
 Teste da apreenso

T ESTE DA INSTABILIDADE POSTERIOR

o
Com uma das mos o examinador estabiliza o cotovelo fletido em 90 em aduo alm da linha
mdia e em rotao interna do brao. Com a outra mo procura deslocar posteriormente a cabea do
mero. Quando h instabilidade posterior, a cabea do mero resvala na borda posterior da glenide e
se subluxa.
As queixas dolorosas referidas no ombro, porm oriundas de outros locais, so muito
frequentes e, por isso, o exame clnico ortopdico do ombro deve ser obrigatoriamente complementado
pelo exame da coluna cervicotorcica e pelos exames neurolgico e vascular.

Teste da instabilidade posterior

EXAME DO COTOVELO

A dor no cotovelo assume caractersticas variadas, de acordo com sua causa. Dor localizada na
face lateral do cotovelo, que pode irradiar-se para o brao e/ou antebrao tem como possveis causas
patologias no compartimento lateral do cotovelo. Dor difusa ou periarticular pode ser causada por
patologia sistmica, como a AR. A neuropatia do ulnar causa frequente de dor forte, associada
parestesia na borda ulnar da mo. A radiculopatia cervical tambm pode cursar com dor ao nvel do
cotovelo, porm geralmente est associada dor cervical e dor no ombro. Outra alterao comum nas
patologias do cotovelo a perda da rotao normal (prono-supinao) do antebrao, podendo ocorrer
em patologias do punho.
Na inspeo do cotovelo, observar:
a. alteraes angulares entre o brao e o antebrao;
b. limitaes de mobilidade articular; e
c. presena de massas ou ndulos subcutneos.
O ngulo formado entre o brao e o antebrao denominado de ngulo de carregamento. A
graduao deste ngulo em torno de 10, variando de acordo com gnero, raa e idade. A causa mais
comum de alterao do referido ngulo (cbito varo e cbito valgo) a sequela de trauma na regio.

37
Lembrar que essas alteraes angulares, alm do prejuzo esttico, podem demandar maior esforo na
realizao de tarefas.
Na poro lateral do cotovelo podem ser palpados o epicndilo lateral, a origem da musculatura
extensora do punho e a cabea do rdio. Dor no epicndilo lateral e na origem da musculatura
extensora do punho tem como causa a epicondilite lateral ou a sndrome do tnel radial.
A palpao da cabea do rdio deve ser realizada durante a prono-supinao do antebrao, em
variados graus de flexo-extenso. Dor durante a sua palpao sugere sinovite, artrite ou fratura. A sua
proeminncia pode ser causada por luxao traumtica ou congnita.
O tendo bicipital pode ser palpado durante a flexo ativa do cotovelo em supinao, contra a
resistncia promovida pelo examinador. A bursa olecraneana (na ponta do cotovelo) pode estar
dolorosa e espessa palpao, quando houver processo inflamatrio local.
O nervo ulnar pode ser palpado entre o epicndilo medial e o olcrano. Normalmente, este
nervo suave, flexvel e cilndrico palpao. Seu espessamento sugestivo de neurite, comum na
hansenase. Sua palpao deve ser realizada de forma delicada, a fim de evitar desconfortos ao
segurado.

AVALIAO DA AMPLITUDE DE MOVIMENTOS DO COTOVELO

O movimento de flexo-extenso no cotovelo realizado nas articulaes mero-ulnar e mero-
radial, enquanto que o de prono-supinao realizado nas articulaes rdio-ulnar proximal e distal. O
arco de flexo-extenso essencial para a realizao das atividades de vida diria de 30 a 130. A
o
limitao dos ltimos 45 da extenso total pode ser tolerada.
A maior parte das atividades laborais utiliza a prono-supinao, cujo arco essencial para a
realizao da maioria das atividades de vida diria de 50 para cada uma das direes. A perda da
pronao pode ser parcialmente compensada pelo movimento de abduo do ombro, diferentemente
da perda da supinao, que no compensada pelos movimentos do ombro. A pronao mais
importante para a alimentao e a supinao para a higiene.

AVALIAO DA FORA MUSCULAR E EXAME NEUROLGICO DO COTOVELO

A avaliao da fora muscular realizada com o segurado em posio ortosttica com o
cotovelo fletido em 90, junto ao trax. Com osdedos fletidos, o examinador segurar os dedos fletidos
do segurado, cujos antebraos estaro em supinao. Quando o segurado no oferecer resistncia
trao brusca, significa dficit de fora muscular. Este teste avalia a fora de todo o membro superior,
embora no seja sensvel para grupos musculares especficos.

TESTES E MANOBRAS ESPECFICAS PARA O COTOVELO

EPICONDILITE LATERAL (COTOVELO DE TENISTA )

T ESTE DE C OZEN
realizado com o cotovelo em flexo de 90, o antebrao pronado e o punho cerrado. Pede-se
ao segurado que realize a extenso ativa do punho, contra a resistncia imposta pelo examinador. O
teste considerado positivo quando o segurado referir dor no epicndilo lateral, origem da musculatura
extensora do punho e dos dedos.

38
 Teste de Cozen

T ESTE DE M ILL
realizado com o cotovelo em flexo e o punho cerrado e em extenso. O examinador deve
forar o punho em flexo, enquanto o segurado tenta manter o punho estendido. O teste considerado
positivo quando o segurado referir dor no epicndilo lateral.

Teste de Mill

E PICONDILITE M EDIAL (C OTOVELO DO G OLFISTA )

realizado com o cotovelo fletido, o antebrao supinado e o punho em extenso. considerado
positivo quando o segurado referir dor no epicndilo medial durante a flexo ativa do punho, contra
resistncia.

Epicondilite Medial

EXAME DA MO E DO PUNHO

A avaliao da funo da mo feita por meio da avaliao da mobilidade da mo, fora,

sensibilidade cutnea, estabilidade articular e dimenses fsicas da mo. A coordenao, a destreza e a
sensibilidade funcional so avaliadas mediante certas tarefas padro. A capacidade laborativa avaliada
por testes que simulam as situaes de trabalho.

39
 O esqueleto da mo constitudo de 5 cadeias poliarticuladas, distribudas em forma de raios,
que diferem pelo tamanho, mobilidade e independncia. O primeiro raio (do polegar), mais curto e o
mais mvel, possui extrema importncia funcional, pois apresenta caractersticas estruturais que lhe
proporciona certa autonomia, ao permitir que o polegar se oponha aos demais dedos.
Os ossos do carpo esto dispostos em 2 fileiras, de radial para ulnar: uma proximal (escafide,
semilunar, piramidal e pisiforme) e uma distal (trapzio, trapezide, capitato e hamato). A fileira
proximal articula-se com o rdio e a ulna. O esqueleto sseo complementado por um esqueleto
fibroso que permite estabilidade e adaptabilidade ao mesmo tempo. Este inclui as aponeuroses,
ligamentos e bainhas fibrosas.
Com relao funcionalidade, existe uma especializao dos raios radiais e ulnares. O trabalho
conjunto do polegar e do indicador favorece maior destreza na manipulao de um objeto (ao
dinmica), enquanto que os dedos anular e mnimo normalmente agem juntos, aumentando a fora de
preenso (apoio e controle esttico). O dedo mdio pode atuar juntamente com o indicador, para
aumentar a preciso do movimento de pina, ou com os dedos ulnares, aumentando a fora da
preenso.
O punho a articulao-chave da mo, pois possui mobilidade multidirecional.
Os movimentos mais comuns nas atividades de vida diria so:
a. extenso-desvio radial: abrir torneira, alimentar-se; e
b. flexo-desvio ulnar: fechar torneira.
o
Os movimentos de flexo e extenso possuem amplitude de cerca de 80 em cada direo. A
extenso do punho funcionalmente mais importante que a flexo. A perda da extenso ativa do punho
dificulta e enfraquece o movimento de preenso da mo. A posio funcional tima de ligeira
o
extenso do punho (aproximadamente 20 ).
A mobilidade do punho realizada por meio de msculos extrnsecos (com origem no
antebrao), enquanto que a mobilidade dos dedos realizada tanto por msculos extrnsecos, quanto
por msculos intrnsecos.
Ao nvel do punho, os tendes extensores esto distribudos em 6 compartimentos, a saber:
1. compartimento: tendes dos msculos extensor curto do polegar e abdutor longo do
polegar;
2. compartimento: tendes dos msculos extensor radial longo do carpo e extensor radial
curto do carpo;
3. compartimento: tendo do msculo extensor longo do polegar;
4. compartimento: tendes dos msculos extensor comum dos dedos e do msculo extensor
prprio do indicador;
5. compartimento: tendo do msculo extensor do dedo mnimo; e
6. compartimento: tendo do msculo extensor ulnar do carpo.
Os compartimentos mais comumente envolvidos em patologias so o primeiro (tenossinovite
estenosante de De Quervain), o quarto (tenossinovite nas atividades de digitao), o quinto e o sexto
(ambos na AR). Com relao ao trauma, o terceiro pode ser concomitantemente acometido com a
fratura do tero distal do rdio.
Os tendes flexores atravessam o punho pelo tnel do carpo. Alm de 9 tendes flexores
(tendo flexor longo do polegar, 4 tendes flexores superficiais dos dedos e 4 tendes flexores
profundos dos dedos), o nervo mediano tambm passa por esse tnel, sendo este um frequente local de
compresso (sndrome do tnel do carpo).
A sensibilidade da mo e do punho deve ser avaliada de 2 formas: (a) testando-se os nervos
perifricos principais que os inervam; e (b) testando-se cada nvel neurolgico. O nervo radial supre o
dorso da mo. A superfcie dorsal da prega entre o polegar e o indicador (primeira comissura
interdigital) quase que inteiramente suprida pelo nervo radial. A regio palmar dos dedos polegar,

40
indicador, mdio e poro radial do quarto dedo inervada pelo mediano. O ulnar inerva o quinto dedo
e a poro medial do quarto dedo [10].
Os msculos tenares laterais so inervados pelo mediano, enquanto que os mediais so
inervados pelo ulnar. O flexor curto do polegar frequentemente duplamente inervado (nervos
mediano e ulnar), sendo que, em 1/3 dos casos, inervado apenas pelo nervo ulnar. Algumas pessoas
possuem anastomoses entre os nervos: mediano e ulnar, o que pode dificultar o diagnstico clnico de
leses nervosas na mo. Por exemplo: isto explica porque alguns portadores de sequela de Hansenase
com acometimento do nervo ulnar nem sempre desenvolvem deformidade em garra clssica. O Quadro
6 e as fotos a seguir apresentam a inervao da mo.

QUADRO 6: INERVAO DA MO

INERVAO SENSIBILIDADE MOTRICIDADE

Polegar, indicador, dedo mdio e Msculos flexores extrnsecos (flexor radial do

metade radial do anular. carpo, flexor longo do polegar, flexores superficiais
para todos os dedos, flexores profundos dos dedos
NERVO indicador e mdio e palmar longo).
MEDIANO Msculos intrnsecos (cabea superficial do flexor
curto do polegar, oponente do polegar, abdutor
curto do polegar e lumbricais para os dedos
indicador e mdio).

Dedos mnimo e metade ulnar do Msculos flexores extrnsecos (flexor ulnar do

anular carpo, flexores profundos dos dedos anular e
mnimo)

NERVO Msculos intrnsecos (cabea profunda do flexor

ULNAR curto do polegar, adutor do polegar, msculos da
eminncia hipotenar (abdutor, flexor curto
oponente do dedo mnimo e palmar curto),
intersseos palmares, dorsais e lumbricais para os
dedos anular e mnimo).

Pele da regio da tabaqueira Msculos extensores extrnsecos (extensor ulnar

anatmica e dorso dos dedos do carpo, extensor comum dos dedos, extensor
NERVO
polegar, indicador, mdio e metade radial curto e longo do carpo, abdutor longo do
RADIAL
radial do anular, at a articulao polegar, extensor curto e longo do polegar).
interfalangeana distal.

A B

Sensibilidade da mo: Aspectos volar (A) e dorsal (B).

Nervo mediano (pontos), nervo ulnar (cruzes)

41
 Para avaliao de funo e incapacidade necessrio saber se a leso ocorreu na mo
dominante ou no, bem como informaes detalhadas sobre a ocupao do indivduo. Cada dedo possui
um grau funcional, individual e especfico. Na avaliao da incapacidade, importante observar se h
possibilidade de substituio da ao do dedo ausente (ou prejudicado) pela ao dos dedos vizinhos,
bem como se essa incapacidade prejudica a ao de outros dedos.
De modo geral, o polegar o dedo mais importante da mo devido grande mobilidade
principalmente de sua articulao carpo-metacrpica, e de sua oposio aos demais dedos. No entanto,
se o primeiro espao interdigital estiver retrado (como ocorre em algumas paralisias nervosas), ele
perde a capacidade de oposio, com importante prejuzo funcional. O polegar indispensvel para a
pina de preciso.
O dedo indicador importante no movimento da pina de preciso. Nos casos de amputao
parcial, a presena da falange proximal confere estabilidade a este tipo de pina, importante para
trabalhadores manuais. Na amputao total do dedo indicador, o dedo mdio assume grande parte de
sua funo.
O dedo mdio possui maior fora de flexo que o indicador. Sua posio mediana lhe permite
atuar nas pinas de fora e de preciso, o que lhe confere grande valor funcional. A amputao ao nvel
da falange proximal (proximal insero do tendo flexor superficial) ou ao nvel da articulao
metacarpofalangeana provoca deficit esttico e funcional.
A perda do dedo anular, em relao aos demais, acarreta o menor deficit funcional para a mo.
O quinto dedo possui importante papel na pina de fora.
A avaliao da capacidade laborativa, aps a amputao de dedo da mo, deve ser feita
indivduo a indivduo, haja vista o tipo de leso (corto-contusa, esmagamento ou avulso), em que mo
ocorreu a leso, se na dominante ou no, o dedo atingido, o nvel da amputao (metacarpo, articulao
metacarpo-falangeana, falange proximal, articulao interfalangeana proximal, falange mdia,
articulao interfalangeana distal, falange distal), a presena de neuromas dolorosos no coto de
amputao, as tarefas comumente realizadas em seu trabalho, as atividades que o segurado consegue
realizar, se existe leso concomitante em outro dedo ou na mo contralateral, tal como leso
vasculonervosa ou leso de tendo e, ainda, o fator da adaptabilidade s limitaes. importante,
tambm, saber se o segurado ainda ser submetido a algum outro tipo de tratamento, conservador ou
cirrgico. Vale ainda lembrar que indivduos que sofrem amputaes de dedos da mo devem ser
precocemente encaminhados para a reabilitao motora e profissional, pois se observa que a funo da
mo melhora com o retorno das atividades, principalmente da fora de garra e fora de pina.
A pele da mo tambm contribui para a sua funo, sendo a da regio dorsal delicada e flexvel,
permitindo a flexo; a palmar espessa e resistente presso, desempenhando funo sensorial.
Cicatrizes na face palmar, dependendo da localizao, podem comprometer, em graus variveis, a
extenso dos dedos.
Uma leso do nervo mediano prejudica a funo de pina de preciso, enquanto que a leso do
nervo ulnar, causa prejuzo para pina de fora. A oposio do polegar depende da integridade dos
nervos mediano e ulnar. O nervo radial responsvel pela abertura da mo.

EXAME DA PELE DA MO
A espessura da pele, que maior no trabalhador rural (calosidades), ocasiona menor
sensibilidade cutnea. A pele atrofiada assemelha-se pele senil, sendo brilhosa, adelgaada e com
perda da elasticidade.
As calosidades iniciam-se em mdia a partir de 15 dias de atrito, aps a fase de bolhas.
Calosidades decorrentes de atividade contnua e persistente, com muito tempo de evoluo, costumam
involuir por completo em 6 meses, em mdia. Se houver imobilizao fsica (gesso), ao invs de
imobilizao funcional, o tempo de involuo se reduz para cerca de 30 dias.

42
 CIRCULAO
A cianose e o edema podem indicar dificuldade no retorno venoso. O edema melhor
observado no dorso da mo, podendo apagar os contornos das cabeas metacarpianas e at as pregas
interfalangianas. Mesmo quando pouco intenso, observa-se apenas uma ligeira infiltrao dos tecidos,
mas com consequente limitao da flexo dos dedos.

TROFICIDADE
A quantidade e distribuio da sudorese podem indicar distrbios vasomotores, como o
verificado na distrofia simptico-reflexa.
A atrofia muscular da mo pode indicar uma leso nervosa. A leso crnica do nervo mediano
pode cursar com a perda do contorno tenar normal.
A paralisia do nervo ulnar provoca atrofia dos msculos intersseos e visvel no primeiro
espao interdigital e entre os metacarpianos. Ocorrer, tambm, atrofia da musculatura hipotenar.

PRINCIPAIS MANOBRAS OU TESTES ESPECIAIS

Lembramos que todos os testes devem ser realizados comparativamente com o membro
contralateral.

T ESTE DE F INKELSTEIN
Para realizao do teste, solicita-se ao segurado que feche a mo, englobando o polegar
aduzido e fletido na palma. Nesta posio, o examinador realiza o desvio ulnar do punho. O teste
positivo quando o segurado queixa-se de dor no processo estilide do rdio.
Utilizado para o diagnstico da tenossinovite estenosante de De Quervain.
No patognomnico! Pode estar presente sem a doena.

Teste de Finkelstein

T ESTE DE P HALEN
Consiste em manter o punho em flexo mxima por no mnimo 1 minuto. positivo quando o
segurado queixa-se de formigamento ou dormncia na mo, em territrio inervado pelo nervo
mediano, principalmente o dedo mdio. Utilizado para o diagnstico da sndrome do tnel do carpo.

43
 Teste de Phalen

T ESTE DE P HALEN INVERTIDO

Consiste em manter os punhos em extenso mxima (posio de orao) por no mnimo 1
minuto. positivo quando o segurado queixa-se de formigamento ou dormncia na mo, em
territrio inervado pelo nervo mediano, principalmente o dedo mdio. Utilizado para o diagnstico da
sndrome do tnel do carpo.

Teste de Phalen Invertido

T ESTE DE T INNEL (D IGITO - PERCUSSO )

A percusso de um nervo em local de compresso, como na sndrome do tnel do carpo, de
distal para proximal, tambm desencadeia a sensao de choque, que se irradia pelo trajeto distal do
nervo afetado.

Teste de Tinnel

44
T ESTE DE F ROMENT OU T ESTE DO LIVRO
O teste diagnstico da leso do nervo ulnar o teste de Froment ou teste do livro, que
corresponde incapacidade de o segurado realizar a pina entre o polegar e o segundo dedo, por
paralisia do msculo adutor do polegar e parte do flexor curto do polegar. Este teste realizado
solicitando-se ao segurado que sustente um livro de certo peso entre o polegar e o indicador. positivo
quando o mesmo realiza acentuada flexo da falange distal do polegar, na tentativa de realizar a tarefa
solicitada.
O teste tambm pode ser feito pedindo-se ao segurado que mantenha uma folha de papel
entre o polegar e o indicador (ambos com falanges estendidas), enquanto o examinador tenta puxar a
referida folha. considerado positivo quando o segurado incapaz de manter o papel entre tais dedos
e, para consegui-lo, flexiona fortemente a falange distal do polegar.

Normal Patolgico

T ESTE C RUZE SEUS DEDOS

O examinador pode solicitar que o segurado tente cruzar o dedo mdio dorsalmente sobre o
indicador ou o indicador sobre o dedo mdio, com a palma da mo e os dedos apoiados sobre uma
superfcie plana (teste cruze seus dedos. Na paralisia do nervo ulnar, o segurado ser incapaz de
realizar o teste.

Teste cruze seus dedos

45
EXAME DO QUADRIL E DA PELVE

O quadril (articulao coxofemoral) uma articulao sinovial esfrica, bastante mvel. A pelve
compreende as articulaes sacroilacas e a snfise pbica.
Na face lateral do quadril, pode-se palpar o trocanter maior do fmur, local de insero do
tendo do msculo glteo mdio, de importncia clnica por ser sede de tendinites e bursites
(acometimento da bursa trocantrica).
Outros locais de importncia so as articulaes sacroilacas, que podem ser palpadas
posteriormente. O examinador pode palpar simultaneamente ambas as cristas ilacas posteriores, a fim
de detectar inclinaes plvicas, tendo o cuidado de observar se os joelhos do segurado esto
estendidos e seus calcanhares no solo.

MOBILIDADE ARTICULAR

A articulao do quadril permite os movimentos de flexo, extenso, rotao interna, rotao

externa, abduo, aduo e circunduo.

QUADRO 7: AMPLITUDE DE MOVIMENTOS DO QUADRIL [10]

o o
ABDUO 0 a 50
o o
ADUO 0 a 30
o o
FLEXO 0 a 120
o o
EXTENSO 0 a 30
o o
ROTAO 0 a 40
INTERNA
o o
ROTAO 0 a 50
EXTERNA

MANOBRAS ESPECIAIS PARA A AVALIAO DO QUADRIL

T ESTE DE T HOMAS
Este teste usado para avaliao de contratura em flexo do quadril.
Segurado supino, com a pelve e tronco nivelados e com a coluna lombar aplanada pela flexo
passiva e total do membro no afetado. Havendo contratura em flexo do quadril contralateral, o
joelho se erguer. A distncia entre a mesa de exames e a face posterior do joelho (ngulo formado pela
maca e a coxa do segurado) d, aproximadamente, a gravidade desta contratura.

46
 Teste de Thomas

T ESTE DE P ATRICK (FABERE F LEXO , A BDUO E R OTAO E XTERNA )

Com o segurado em decbito dorsal, solicita-se para ele fazer um 4 com um membro inferior
sobre o outro, apoiando o tornozelo sobre o joelho do membro oposto. O examinador, com a mo
apoiada sobre a face medial do joelho fletido e a outra apoiada no quadril oposto, exerce presso com
ambas as mos contra a mesa de exame, verificando o desencadeamento de dor. Se ela for referida na
virilha, a doena pode ser derivada do quadril; se for referida na regio sacroilaca ipsilateral, indica
doena nesta articulao.

Teste de Patrick (FABERE Flexo, Abduo e Rotao Externa)

T ESTE DE G AENSLEN
O teste de Gaenslen realizado com o segurado deitado em posio supina. O membro a ser
examinado deve ficar apoiado bem rente borda lateral da mesa de exame. Ao mesmo tempo, o
examinador solicita ao paciente que flexione o quadril contralateral e que segure o membro com as 2
mos contra o peito. Neste momento, o examinador segura pelo tornozelo o membro a ser avaliado e o
deixa descer rente mesa, forando a articulao sacroilaca deste lado. O segurado refere dor caso
exista doena na articulao sacroilaca.

47
 Teste de Gaenslen

EXAME DO JOELHO

O joelho bastante suscetvel s leses traumticas, primariamente por ser muito submetido a
esforo, j que se localiza entre 2 braos de alavanca: o fmur e a tbia. No protegido por tecido
adiposo nem por msculos. Sua posio anatmica e a falta de proteo contribuem para a alta
incidncia de leses.

INSPEO DO JOELHO
Solicitar ao segurado para despir-se da cintura para baixo. Enquanto isso, observar
cuidadosamente, quando ele se inclinar para retirar os sapatos e as meias, se lana mo de movimentos
anormais para compensar dor ou rigidez do joelho.
Para proceder inspeo da face anterior do joelho, o segurado se posiciona ereto, com os
joelhos estendidos. As rtulas devem se encontrar no mesmo nvel. As angulaes da tbia em relao
ao fmur podem ser em valgo ou em varo (valgo caracteriza o joelho em X e varo em O), cujos
excessos podem levar doena articular degenerativa (gonartrose).
Observar a simetria do contorno dos msculos acima do joelho, buscando por hipotrofias
musculares visveis. O quadrceps est frequentemente hipotrofiado em patologias da coluna e do
joelho. O msculo vasto medial frequentemente se torna hipotrfico aps cirurgias do joelho, com
incises mediais.
Em viso lateral, a presena de uma discreta flexo poder indicar patologia, principalmente
quando for unilateral ou quando o segurado for incapaz de estender o joelho.
As intumescncias do joelho so classificadas em localizadas (bolsas) ou generalizadas (intra-
articulares). A intumescncia mais frequente a localizada sobre a rtula (bursite pr-patelar). Quando
ocorre na fossa popltea pode ser devido a cistos e quando na face medial do tubrculo tibial,
caracteriza a bursite anserina.
A hemorragia intra-articular (hemartrose) e a irritao da sinvia (sinovite, levando
hidrartrose) podem resultar numa intumescncia generalizada do joelho, o que promove a perda da
nitidez de seus contornos e uma leve flexo para aumentar a capacidade volumtrica da articulao que
ocorre nesta posio.

48
 PALPAO SSEA E DAS P ARTES MOLES
Solicitar ao segurado para sentar na borda da mesa de exame ou, se estiver impossibilitado de
faz-lo, deitar-se em decbito dorsal com os joelhos fletidos a 90 . Na flexo a pele se adere aos ossos,
tornando os marcos anatmicos mais ntidos e os msculos, tendes e ligamentos em torno do joelho se
relaxam, liberando a articulao de sustentar peso, facilitando a palpao das proeminncias sseas e
dos bordos articulares.
Imediatamente medial ao tubrculo tibial, acha-se a superfcie subcutnea da tbia que faz uma
salincia no plat tibial. Esta rea tem significado clnico, pois nela se localiza a insero do pes anserine
(pata de ganso) e da bolsa sinovial.
O cndilo femoral medial melhor palpado quando o joelho est fletido alm de 90 , quando
se poder perceber, se houver, irregularidades na superfcie cartilaginosa, secundria a fragmentos
osteocondrais ou osteoartrite.
O cndilo femoral lateral, por ter grande parte recoberta pela patela, apresenta menor
superfcie acessvel palpao que o cndilo femoral medial.
Palpe ambas as coxas simultaneamente e compare a simetria dos contornos do quadrceps;
observe qualquer anormalidade como, por exemplo, roturas, hipotrofias, ndulos e distenses.

MANOBRAS PARA TESTAR A ESTABILIDADE ARTICULAR

A articulao do joelho deve sua estabilidade ampla e resistente cpsula articular, aos
ligamentos colaterais e cruzados e aos msculos e tendes circunjacentes. As manobras a seguir,
avaliam a fora e a integridade destas estruturas.

L IGAMENTOS COLATERAIS
Solicitar ao segurado deitar-se em decbito dorsal. Para testar o ligamento colateral medial,
exercer um esforo em valgo para tentar abrir a face medial da articulao do joelho. Para testar a
estabilidade da face lateral do joelho, exercer um esforo em varo para tentar abrir a face lateral da
articulao. Como o ligamento colateral medial muito importante para a estabilidade do joelho, uma
rotura isolada deste ligamento suficiente para levar o joelho instabilidade, enquanto que a mesma
leso no ligamento colateral lateral ter muito menos importncia.

Teste para Ligamento Colateral Medial Teste para Ligamento Colateral Lateral

L IGAMENTOS CRUZADOS
Com o segurado em decbito dorsal, joelhos fletidos em 90 , fixar os ps, sentando-se sobre
eles. Para testar o ligamento cruzado anterior, envolva o joelho com ambas as mos e, em seguida, puxe
a tbia em sua direo. Se ela deslizar debaixo do fmur para frente (sinal do deslocamento anterior

49
positivo ou sinal da gaveta anterior), o ligamento cruzado anterior dever estar roto. Um pequeno grau
de deslocamento anterior normal quando observado em ambos os membros inferiores.
O ligamento cruzado posterior testado de modo semelhante. Se houver deslocamento
posterior da tbia em relao ao fmur (sinal do deslocamento posterior presente, ou sinal da gaveta
posterior), provavelmente o ligamento cruzado posterior estar lesado. Essas manobras devem ser
realizadas bilateralmente e os achados comparados.

Teste da Gaveta Anterior Teste da Gaveta Posterior

MANOBRAS PARA TESTAR A MOBILIDADE ARTICULAR

O joelho apresenta 3 movimentos bsicos:
1. flexo;
2. extenso; e
3. rotao interna e externa.
A extenso realizada pelo quadrceps, enquanto a flexo de responsabilidade dos msculos
tendinosos da coxa e da fora de gravidade. As rotaes, interna e externa (que sucedem quando o
joelho est levemente fletido), se fazem poraes recprocas do semimembranoso, semitendinoso,
grcil e sartrio na face medial e do bceps femoral na face lateral.

E XAMES DA M OVIMENTAO
So utilizados para verificar se h restrio grosseira no alcance da movimentao do joelho.
Solicitar ao segurado se colocar de ccoras, com grande flexo do joelho. Ele dever ser capaz de fletir
ambos os joelhos simetricamente. Solicitar para que ele se coloque em p. Observe se ele capaz de se
manter ereto com ambos os joelhos totalmente estendidos ou se uma das pernas tem maior dificuldade
em se alinhar.
Com relao crepitao articular durante o exame da movimentao do joelho, na maioria dos
casos, pode ter significado clnico, porm sem importncia isolada na avaliao da incapacidade.
Lembrar que joelhos normais podem apresentar esse rudo.

50
EXAME NEUROLGICO

M ANOBRAS PARA TESTAR A FUNO MOTORA

E XTENSO
Quadrceps nervo femoral, L2, L3 e L4
Fixar a coxa colocando uma das mos logo acima do joelho. Solicitar ao segurado para estender
a perna e, quando o joelho estiver totalmente estendido, oferecer resistncia ao movimento, apoiando
a mo logo acima do tornozelo. Palpe o quadrceps com a mo que foi utilizada para estabilizar a coxa.

F LEXO
Semimembranoso poro tibial do nervo citico e L5.
Semitendinoso poro tibial do nervo citico e L5.
Bceps femoral poro tibial do nervo citico e S1.
Com o segurado em decbito dorsal, fixe sua coxa com a mo logo acima do joelho e solicite
que faa a flexo do joelho contra resistncia rodando a perna externamente para intensificar a atuao
do bceps e internamente para intensificar a ao do semimembranoso e semitendinoso.

T ESTES S ENSITIVOS
Os nervos originrios de razes da coluna lombo-sacra provem de sensibilidade a pele que
recobre o joelho e reas circunjacentes e so: L2, L3, L4 e S2.

T ESTES DE R EFLEXOS

R EFLEXO PATELAR : L2, L3 E L4

O reflexo patelar um reflexo profundo, mediado atravs dos nervos oriundos dos nveis
neurolgicos de L2, L3 e predominantemente de L4. Clinicamente o reflexo patelar considerado como
um reflexo de L4. No entanto, se a raiz de L4 estiver lesada, o reflexo poder permanecer presente, j
que mediado por mais de um nvel neurolgico; poder estar diminudo, mas raramente totalmente
abolido.
O segurado deve sentar-se borda da mesa de exame com as pernas pendentes ou sentar-se
em uma cadeira com uma das pernas cruzadas sobre o joelho. Se no puder sentar-se e estiver deitado
na maca, sustente o joelho deixando a perna levemente fletida. Aps localizar precisamente o tendo,
faa a percusso dele com o martelo neurolgico com um golpe curto e rpido. Caso seja difcil obter o
reflexo, solicite ao segurado para entrelaar os dedos com fora e tentar separ-los, enquanto se
percute o tendo.
O procedimento deve ser repetido na perna oposta e os reflexos classificados como normais,
aumentados, diminudos ou abolidos.

51
 Pesquisa do Reflexo Patelar

Pesquisa do Reflexo Patelar (com segurado que no pode se sentar)

MANOBRAS ESPECIAIS
As manobras abaixo necessitam de treinamento especfico e so de difcil execuo pelo no
especialista. Na dvida quanto ao diagnstico sugere-se, com moderao, a Solicitao de Informaes
ao Mdico Assistente - SIMA.

T ESTE DE M C M URRAY
Este teste tem sua aplicao na identificao de leses dos cornos posteriores dos meniscos. O
segurado deve estar deitado em posio supina, com os quadris em 90 e os joelhos totalmente fletidos.
O Perito Mdico se coloca ao lado do joelho a ser examinado e enquanto palpa as interlinhas articulares
com uma das mos, segura o p do segurado com a outra mo e roda internamente e externamente a
sua perna forando o joelho em varo e valgo alternadamente. A presena de dor rotao externa,
acompanhada ou no de estalidos, pode indicar a leso do menisco medial. Dor na interlinha lateral
rotao interna pode indicar leso do menisco lateral.

T ESTE DE C OMPRESSO DE A PPLEY E DE T RAO

o
Solicitar ao segurado deitar-se em decbito ventral com uma das pernas fletidas a 90 . O
examinador apia seu joelho sobre a face posterior da coxa do segurado, suavemente, para fix-la,
enquanto comprime o p em linha com a perna, a fim de produzir uma compresso dos meniscos entre
a tbia e o fmur. Em seguida, rodar a tbia interna e externamente, enquanto mantm a firme
compresso. Se a manobra produzir dor, solicitar ao segurado localiz-la com preciso. Dor na face
medial indica leso do menisco medial e na face lateral sugere rotura do menisco lateral.
Em seguida, o examinador aplica trao perna, aliviando a compresso, enquanto roda a tbia
interna e externamente. Esta manobra reduz a presso sobre os meniscos, deslocando a presso para as
estruturas ligamentares medial e lateral. Se os ligamentos estiverem lesados, o segurado se queixar de

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dor; no entanto, se o menisco estiver roto, sem que haja qualquer leso ligamentar, o segurado no
acusar dor. Se houver queixa do segurado de leso meniscal e ele referir dor na manobra de trao,
poder tratar-se de doena no orgnica.

Teste de Appley

Teste de Trao

T ESTE DE L ACHMAN ("R ICHEY TEST ")

Segurado em decbito dorsal e com o joelho fletido de 30. O perito segura a regio
supracondileana do fmur com uma das mos e, com a outra, o tero proximal da tbia. Provoca ento
movimentos contrrios com cada uma das mos, para frente e para trs, procurando deslizar uma
superfcie articular sobre a outra. O deslocamento da tbia para frente pode indicar leso do ligamento
cruzado anterior, enquanto seu deslocamento para trs pode indicar leso do ligamento cruzado
posterior.

Teste de Lachman

T ESTE DE C OMPRESSO DA R TULA

Este teste se prope a determinar o estado das superfcies articulares da patela e do sulco
troclear do fmur.

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 O segurado dever estar em decbito dorsal, com as pernas relaxadas e em posio neutra.
Inicialmente empurre a rtula distalmente, no interior do sulco troclear. Em seguida, pea-lhe para
contrair o quadrceps, enquanto que, ao mesmo tempo, voc palpa e impe resistncia patela, que se
mover sob seus dedos. O movimento da patela deve ser de deslizamento uniforme; qualquer
irregularidade de suas superfcies articulares causa crepitao durante a sua movimentao. Se o teste
for positivo, o segurado se queixa de dor e desconforto. Estes segurados referem mais dor ao subir e
descer escadas ou ao se levantar da cadeira. A gonartrose, condromalcia da patela, defeitos
osteocondrais podem precipitar os sintomas dolorosos durante estas mesmas atividades.

T ESTE DE C OMPRESSO DA R TULA

EXAME DAS REAS REFERIDAS

A hrnia de disco na coluna lombar e a osteoartrite do quadril so capazes de provocar dor
referida no joelho. Em menor frequncia, alguns problemas do p, como distenses ligamentares e
infeces podem se manifestar com sintomas no joelho.

EXAME FSICO DO TORNOZELO E P

Os membros inferiores devem ser examinados como um todo, na procura de deformidades,

desvios angulares, dismetrias, hipo ou hipertrofias musculares.
A flexo (flexo plantar) e a extenso (dorsiflexo) so movimentos que ocorrem no plano
transverso; a inverso e a everso ocorrem no plano frontal; e a aduo e a abduo, no plano sagital.
A pele deve ser examinada quanto a sua espessura, umidade, colorao, eixo das pregas
cutneas, presena de varicosidades, telangiectasias, lceras varicosas, edema, sinais flogsticos (edema,
calor e rubor), tumores, rachaduras e calosidades. Os calos surgem em reas de atrito ou presso.
A sensibilidade cutnea do p e tornozelo fornecida pelas razes L4, L5 e S1.

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 Sensibilidade cutnea do p

O suprimento sanguneo para o p pode ser estimado pela palpao dos pulsos perifricos
(artria pediosa e artria tibial posterior) e pela perfuso perifrica, principalmente nos leitos ungueais.
Deve ser observada a posio relativa dos malolos tibial e fibular. O malolo tibial mais alto e
anteriorizado do que o malolo fibular. Nas regies retromaleolar existem 2 depresses, que podem
desaparecer na presena de edema ou gordura (obesidade).
O tornozelo normal realiza cerca de 45 de flexo (flexo plantar) e 25 de extenso (flexo
dorsal), enquanto as articulaes metatarsofalngicas realizam aproximadamente 80 de dorsiflexo e
30 de flexo plantar.
As articulaes interfalngicas podem ser acometidas por deformidades fixas ou redutveis,
sendo as mais comuns os dedos em martelo, garra e taco de golfe (ver figura).
Ao solicitar que o segurado fique na ponta dos ps, pode-se avaliar o grau de mobilidade da
articulao subtalar, bem como a potncia muscular e a integridade dos tendes tricipital e tibial
posterior. Normalmente, ao se elevar nas pontas dos ps, ocorre a varizao progressiva do retrop.
Manobras e testes especiais sero discutidos na ocasio da apresentao das patologias.

EXAME DA MARCHA

A marcha pode ser definida como uma ao recproca, constituda de perda e recuperao do
equilbrio, na qual o centro de gravidade muda constantemente. Quando o membro que suporta o peso
do corpo se desloca para frente, o centro de gravidade do corpo inclina-se para frente. Se ele
ultrapassar a borda anterior da base de sustentao (dedos do p anterior), a fora de gravidade
tender a fazer com que o corpo caia para frente e para baixo, somente sendo bloqueado pela perna do
balano, a qual chega sua nova posio a tempo[13].
O estudo dos parmetros da normalidade e anormalidade da marcha de fundamental
importncia no exame pericial, devido basicamente a 2 fatores:
a. a deambulao e a sustentao do peso corporal serem funes vitais para a
realizao das atividades da vida diria (Benefcio de Prestao Continuada); e
b. muitas doenas musculoesquelticas e neurolgicas tornam-se mais evidentes durante
a locomoo.

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 Um ciclo da marcha completo o perodo entre o momento em que o calcneo toca o solo e o
prximo impacto do calcneo do mesmo membro [14].
O comprimento da passada a distncia percorrida na mesma extenso de tempo que um ciclo
da marcha completo, enquanto que o comprimento do passo a distncia que vai do local de apoio do
calcneo de um p at o local de apoio do calcneo do outro p (metade da passada).
Cadncia o nmero de passos por minuto.
Velocidade da marcha a velocidade de movimento em uma mesma direo em centmetros
por segundo.
Essas caractersticas da marcha podem estar alteradas por processos patolgicos, mas tambm
podem sofrer modificaes esperadas para uma determinada faixa etria. Assim, por exemplo, a
amplitude do passo pode estar alterada por fraqueza muscular, dor, rigidez articular, ou por
deformidades intrnsecas ou extrnsecas do p, mas pode tambm ser apenas um dado de normalidade
na marcha de um ancio.

CICLO DA MARCHA

O ciclo normal da marcha ocorre em 2 fases. A fase de apoio (ou fase de posio ou fase de
acomodao de posio) a parte do ciclo em que o p est em contato com o solo e o membro inferior
est apoiando todo ou parte do peso do corpo. Compreende o perodo entre o toque do calcanhar e o
desprendimento dos dedos. A fase de oscilao (ou fase de balano) a parte do ciclo em que o p est
no ar e o peso do corpo est colocado no membro oposto. Ocorre entre o desprendimento dos dedos e
o segundo toque do calcanhar.

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 Perodos so as subdivises das fases e descrevem as transies que ocorrem durante os
deslocamentos do centro de gravidade do corpo sobre os membros oscilantes.
Na posio anatmica, o centro de gravidade de um homem adulto normal situa-se na
interseco do plano frontal com o plano sagital, a 55% da sua altura, a partir do solo. Esse ponto est
situado a 5 cm adiante da 2 vrtebra sacral, dentro da pelve verdadeira (ou menor).
No cabe a este trabalho uma anlise aprofundada da marcha normal e quais as aes dos
msculos envolvidos. Sugerimos que um livro de texto seja consultado antes de prosseguir com o
estudo da marcha patolgica.
CINEMTICA: principais deslocamentos do corpo no espao durante a marcha.

A cintura escapular roda. Os membros superiores balanam em direo contrria aos

deslocamentos plvicos e dos membros inferiores. A pelve se inclina, gira e oscila. Os membros
inferiores se deslocam nos 3 planos espaciais fazendo flexo/extenso, aduo/abduo e rotao
medial e lateral.

MARCHAS PATOLGICAS
A observao das alteraes na marcha deve se iniciar a partir da entrada do segurado na sala
de exames, procurando-se por claudicaes e deformidades bvias dos membros inferiores e coluna
vertebral que possam comprometer a deambulao. No exame da marcha solicita-se ao segurado que
caminhe normalmente e que caminhe sobre as pontas dos ps e sobre os calcanhares. Para pesquisar
distrbios neuromusculares, solicita-se que caminhe com um p em contato e frente do outro; que
ande sobre uma linha no cho, com os olhos abertos e depois fechados.
Nas doenas neurolgicas, pode-se tambm obter alguma informao ouvindo o segurado
caminhar. O som chapado da marcha de uma pessoa que tem um p cado, o andar arrastado ou
esfregado, caracterstico do espstico e o pisar da ataxia so bem conhecidos. A inspeo dos sapatos
do segurado, notando-se os locais de desgaste na sola, de grande valor, principalmente quando se leva
em conta uma leso no orgnica.
A marcha do segurado com debilidades musculares pode ser resumida em:
a. marcha do glteo mdio (guinada do glteo mdio);
b. marcha do glteo mximo (guinada do glteo mximo);
c. marcha da paralisia do quadrceps (necessita do apoio da mo para estender o
joelho);
d. marcha escarvante (paralisia dos msculos pr-tibiais a ponta do sapato se arrasta
pelo solo);
e. marcha na paralisia dos dorsiflexores do p (onde o p cai de forma abrupta aps o
apoio do calcneo); e
f. marcha na paralisia da musculatura posterior da coxa (estes msculos se contraem
para permitir o apoio do calcneo de forma suave e, na sua hipotonia, o calcneo cai
de modo abrupto, o que pode provocar o espessamento do coxim do calcanhar e
hiperestender o joelho semelhantemente marcha atxica).
O encurtamento de um membro inferior pode produzir claudicao.
Deformidades articulares tambm podem produzir anormalidades da marcha e, entre elas, a
ancilose, que pode ocorrer em articulaes do membro inferior. Por exemplo: quando o quadril est
ancilosado, h exagero dos movimentos da coluna lombar durante a fase de balano e quando o joelho
est rgido, a pelve elevada para evitar o choque do p contra o solo durante a fase de balano.
Qualquer afeco dolorosa dos ossos ou articulaes de um membro provoca marcha antlgica,
caracterizada por uma fase de apoio encurtada, na tentativa de se evitar a dor na locomoo. O
segurado dar passos rpidos e cuidadosos com o membro afetado.

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 As doenas neurolgicas podem causar vrias anormalidades da marcha, algumas das quais
podem ser patognomnicas dessas doenas. Citaremos apenas as mais importantes na percia e
caractersticas dentro da Ortopedia: marcha espstica, marcha atxica e marcha distrfica.

M ARCHA E SPSTICA
a marcha caracterstica das sndromes neurolgicas ps Traumatismo Crnio-enceflico TCE,
ou ps Acidentes Vasculares Cerebrais - AVC. O equilbrio e a coordenao podem estar seriamente
comprometidos. Na marcha espstica ocorre hipertonia, hiperreflexia, exagero do reflexo muscular de
estiramento, desequilbrio da ao de certos grupos musculares e deformidades bastante tpicas. Na
paraplegia espstica h aduo e rotao interna exagerada dos quadris por espasticidade dos adutores
do quadril e dos isquiotibiais mediais, de modo que os joelhos podem se cruzar um em frente ao outro,
raspando e girando um ao redor do outro (marcha em tesoura).

M ARCHA A TXICA
Existem 3 tipos de marcha atxica:
1. ataxia medular, causada pela interrupo das vias proprioceptivas na medula espinhal ou no
tronco cerebral. A ataxia ocorre pela perda dos sensos de posio e movimento dos segmentos
corporais e falta de orientao espacial. A marcha atxica pode no ser percebida quando o segurado
anda com os olhos abertos, j que h correlao dos impulsos visuais com os proprioceptivos. Em casos
mais graves h um aumento da base de sustentao e o caminhar atirando os ps para os lados. Ao
exame observa-se que o segurado mantm os olhos no cho e olha para seus ps o tempo todo
enquanto caminha. Se os olhos forem fechados, o segurado perde estabilidade, cambaleia e torna-se
incapaz de caminhar. Essa ataxia encontrada na criana com neurites perifricas ou leses do tronco
cerebral e, no adulto, com tabes dorsalis e esclerose pstero-lateral;
2. ataxia cerebelar, causada por doenas que comprometam os mecanismos de coordenao do
cerebelo ou de suas vias conectantes. Est presente com os olhos abertos ou fechados, sendo uma
marcha instvel, irregular e de base alargada. O segurado cambaleia e incapaz de deambular com um
p na frente do outro ou de seguir uma linha reta no solo. Podem haver tremores ou movimentos
oscilatrios de todo o corpo; e
3. ataxia mista (tipo medular e cerebelar), como na ataxia de Friedreich: h envolvimento das
colunas posteriores, tratos espinocerebelares, colunas laterais e cerebelo. A ausncia de reflexo patelar,
o sinal de Babinski positivo, o nistagmo e outros achados musculoesquelticos podem estar presentes.

M ARCHA D ISTRFICA
observada em diversas miopatias, porm mais tpica na distrofia muscular progressiva. Ocorre
na criana, quando ela apresenta dificuldade para correr e subir escadas, anda com lordose lombar
exagerada e apresenta um gingado na marcha por no conseguir fixar a pelve. A inclinao lateral e a
rotao exagerada da pelve so meios usados para compensar a fraqueza dos glteos, resultando em
rebolado do quadril para o lado do apoio, para transferir o peso do corpo. O uso excessivo dos
msculos do tronco e membros superiores nesta marcha foi denominado marcha de pinguim. Alm
disso, a criana tem dificuldade em levantar-se quando sentado no cho, tendo que escalar em si
prpria para consegui-lo.

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CAPTULO II: AVALIAO E CONDUTA MDICO-PERICIAL DAS PATOLOGIAS ORTOPDICAS
DE MAIOR RELEVNCIA NO MBITO DA PREVIDNCIA SOCIAL

I NTRODUO
Este segundo captulo das diretrizes de ortopedia oferece uma reviso de pontos-chave na
avaliao mdico-pericial daquelas doenas que, por critrios de magnitude (maiores prevalncias entre
benefcios concedidos), transcendncia (potencial de incapacitao para o trabalho e de atividades da
vida diria, medido pelo risco de longa permanncia de afastamento do trabalho e/ou de aposentadoria
por invalidez) e de complexidade na avaliao (maior ou menor subjetividade ao exame fsico,
facilidade/dificuldade de preciso diagnstica), so consideradas prioritrias na gesto de benefcios por
incapacidade da Previdncia Social.
O conjunto de doenas do sistema osteomuscular e do tecido conjuntivo (Captulo XIII da
CID10) o principal responsvel pelas concesses de auxlio-doena, e vem apresentando tendncia
ascendente nos ltimos 7 anos, variando de 19,2% das concesses em 1999 para 31,5% das concesses
em 2005 [15]. Se somarmos com o conjunto de leses, envenenamentos e algumas outras
consequncias de causas externas (Captulo XIX da CID 10) atingiram, em 2005, 50% das concesses de
auxlio-doena. Embora se observe uma concentrao dos problemas ortopdicos em algumas poucas
patologias, entre as quais destacamos as afeces da coluna lombar, tendinites e tenossinovites, e
afeces do ombro, esta diretriz no seria completa se concentrssemos somente nas patologias mais
prevalentes. Portanto optamos por descrever no somente as patologias mais prevalentes (critrio de
magnitude), mas aquelas que por sua transcendncia e complexidade, tambm justificavam sua reviso.
A estrutura do texto partir de uma histria clnica tpica e pictrica e, a partir desta, sero
apresentadas breves descries das patologias que podem ser encontradas em tais histrias clnicas. O
objetivo de utilizar exemplos pictricos de estimular o raciocnio de diagnstico diferencial em
situaes rotineiras da prtica mdico-perical, sempre que for possvel. A seguir so apresentadas
caractersticas do exame fsico sucinto para cada patologia e, finalmente, orientaes de apoio
conduta mdico-pericial e reabilitao profissional.

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 ARTRITE PIOGNICA

CID-10: M00

D ESCRIO
A artrite piognica aguda uma forma comum de doena articular, sendo a mais temvel
monoartrite. uma urgncia mdica, pois a dor e o edema podem ser intensos e incapacitantes, e
tambm porque a infeco, uma causa comum deste sintoma, pode destruir rapidamente a articulao
acometida [16].
Pode ser causada por contaminao direta (mais comum no adulto) ou por via hematognica
(comum na criana, a partir de infeces da pele, orofaringe, pulmonar e vias urinrias).
Bactrias Gram-positivas como estreptococos, estafilococos e pneumococos so mais
frequentemente implicados na patognese; organismos Gram-negativos como coliformes e salmonellas
so menos frequentes. O Haemophilus influenzae um invasor comum em lactantes e crianas at 3
anos de idade. Pode resultar de disseminao local do organismo de estruturas que apresentam
contiguidade com a articulao ou por penetrao direta na prpria articulao.
A artrite sptica comum em indivduos idosos e debilitados. Deve-se considerar o diagnstico
de artrite sptica em indivduos com alteraes do sistema de imunidade.
Clinicamente, mais frequente o acometimento das grandes articulaes. A sintomatologia
aparece rapidamente, geralmente em alguns dias. Dor, edema, calor, rubor e febre so os marcadores
do processo inflamatrio; esto presentes e aumentam em intensidade com a progresso da doena.
O segurado/requerente normalmente j chega operado para a percia. O atraso no diagnstico
e, consequentemente, no tratamento cirrgico, causa de destruio da cartilagem articular e artrose
precoce.
CONDUTA MDICO -PERICIAL NA ARTRITE PIOGNICA
Prognstico: geralmente favorvel quando tratado convenientemente.
No se aplica.
AUSNCIA DE INCAPACIDADE (T1)
At 30 dias.
DATA PARA CESSAO DO BENEFCIO (DCB) Em exame pericial de seguimento, ou com
complicaes, avaliar caso a caso..
Em casos graves, afastar o segurado de postos
de trabalho que exijam sobrecarga da
REABILITAO PROFISSIONAL (RP)
articulao afetada.
Em situaes de complicao, avaliar caso a
REVISO EM 2 ANOS (R2) caso.
Casos inelegveis para Reabilitao
LIMITE INDEFINIDO (LI) Profissional.
Nos casos graves, com deficincia bem
caracterizada, incapacidade para o trabalho e
para a vida independente e renda familiar
compatvel com a legislao especfica (Lei N
BENEFCIO DE PRESTAO CONTINUADA (BPC)
8.742/93 e Decreto N 6.214/07).
Em sequelas graves, principalmente quando
est comprometido o quadril e/ou o joelho.

60
 DOENA DE REITER

CID-10: M02.3

D ESCRIO
Na sndrome de Reiter a poliartrite associa-se com a uretrite, conjuntivite e leses ulcerativas
mucocutneas. Os portadores da enfermidade ocasionalmente apresentam acometimentos do trato
gastrointestinal. A diarria geralmente leve e de pequena durao, podendo, entretanto, ser grave,
sanguinolenta e prolongada [17].
A artrite mais frequentemente observada em grandes articulaes, mas os artelhos e dedos
podem ser acometidos. Embora considerada uma patologia relativamente benigna, no so raras as
recidivas e limitaes fsicas.

CONDUTA MDICO-PERICIAL NA DOENA DE REITER

Prognstico: geralmente favorvel, quando tratado convenientemente.

AVALIAO INICIAL (AX1): Sugesto de afastamento, em mdia, por 30 dias.

AUSNCIA DE INCAPACIDADE (T1)
DATA PARA CESSAO DO BENEFCIO (DCB)
REABILITAO PROFISSIONAL (RP)
REVISO EM 2 ANOS (R2)
LIMITE INDEFINIDO (LI)
BENEFCIO DE PRESTAO CONTINUADA (BPC)
No se aplica.
Em avaliao incial (AX1), sugesto de
afastamento, em mdia, por 30 dias.
Em exame pericial de seguimento, ou com
complicaes, avaliar caso a caso..
Em casos graves, afastar o segurado de postos
de trabalho que exijam sobrecarga das
articulaes afetadas.
Em situaes de complicao, avaliar caso a
caso.
Casos inelegveis para Reabilitao
Profissional.
Nos casos graves, com deficincia bem
caracterizada, incapacidade para o trabalho e
para a vida independente e renda familiar
compatvel com a legislao especfica (Lei N
8.742/93 e Decreto N 6.214/07).

61
 ARTROPATIAS PS-INFECCIOSAS E REACIONAIS EM DOENAS INFECCIOSAS CLASSIFICADAS EM OUTRA
PARTE

CID-10: M03

D ESCRIO
A artrite gonocccica uma forma de artrite sptica, discutida separadamente, por apresentar
caractersticas clnicas diversas das outras artrites infecciosas [16].
Os jovens, principalmente mulheres, so mais afetados e comumente h a histria de contato
sexual.
As grandes articulaes so as mais frequentemente acometidas, caracterizando-se
inicialmente por poliartrite, febre alta, rash cutneo e mal estar geral. Posteriormente, os sintomas
podem restringir-se na forma de monoartrite. Pode estar presente tendinite, principalmente dos
extensores dos dedos e artelhos [16].

CONDUTA MDICO-PERICIAL NA ARTRITE GONOCCICA

Prognstico: geralmente favorvel, quando tratada convenientemente.

AUSNCIA DE INCAPACIDADE (T1)
DATA PARA CESSAO DO BENEFCIO (DCB)
REABILITAO PROFISSIONAL (RP)
REVISO EM 2 ANOS (R2)
LIMITE INDEFINIDO (LI)
BENEFCIO DE PRESTAO CONTINUADA (BPC)
No se aplica.
Em avaliao incial (AX1), sugesto de
afastamento, em mdia, por 30 dias.
Em exame pericial de seguimento, ou com
complicaes, avaliar caso a caso..
Em casos graves, afastar o segurado de postos
de trabalho que exijam sobrecarga das
articulaes afetadas.
Em situaes de complicao, avaliar caso a
caso.
Casos inelegveis para Reabilitao
Profissional.
Nos casos graves, com deficincia bem
caracterizada, incapacidade para o trabalho e
para a vida independente e renda familiar
compatvel com a legislao especfica (Lei N
8.742/93 e Decreto N 6.214/07).

62
 ARTRITE REUMATIDE - AR SORO-POSITIVA

CID-10: M05

D ESCRIO
A AR enquadra-se como monoartrite aguda, que uma forma frequente de doena articular.
Pode tambm iniciar-se como poliartrite aguda. O incio pode ser abrupto, levando o portador da
enfermidade imobilidade articular em 12 a 24 horas. A dor, sintoma inicial, pode ser muito intensa,
seguida de rubor, calor e edema articular [17].
Frequentemente, os sintomas poliartrticos desenvolvem-se no perodo de alguns dias.
Sintomas sistmicos tais como rigidez, febre, sudorese e fadiga so proeminentes. A poliartrite aguda
ocorre como o sintoma inicial da AR juvenil (ARJ).
Adultos e crianas podem apresentar um quadro clnico tpico de AR sistmica juvenil (doena
de Still). As manifestaes clnicas so caracterizadas por febre de padro dirio com picos, poliartrite e
caractersticas erupes evanescentes, migratrias, maculares ou mculopapulares de colorao
salmo. Os sintomas sistmicos so proeminentes e incluem fadiga, mal-estar, perda de peso e mialgia.
A linfadenopatia e a hepatoesplenomegalia no so raras.

CONDUTA MDICO-PERICIAL NA AR SORO-POSITIVA

Prognstico: reservado em casos de evoluo desfavorvel.

No se aplica, exceto em casos raros que

AUSNCIA DE INCAPACIDADE (T1)
DATA PARA CESSAO DO BENEFCIO (DCB)
REABILITAO PROFISSIONAL (RP)
REVISO EM 2 ANOS (R2)
LIMITE INDEFINIDO (LI)
BENEFCIO DE PRESTAO CONTINUADA (BPC)
apresentam sintomatologia branda.
Geralmente longa.
Para trabalhadores sedentrios ou que
executam atividades com esforo fsico leve a
moderado, sugere-se de 30 at 90 dias de
afastamento.
Para trabalhadores em atividades pesadas, o
tempo de afastamento pode se prolongar com
possvel sugesto de R2 ou mesmo limite
indefinido.
Em exame pericial de seguimento, ou com
complicaes, avaliar caso a caso..
Em casos graves, afastar o segurado de postos
de trabalho que exijam sobrecarga das
articulaes afetadas.
Em situaes de complicao, avaliar caso a
caso.
Casos inelegveis para Reabilitao
Profissional.
Nos casos graves, com deficincia bem
caracterizada, incapacidade para o trabalho e
para a vida independente e renda familiar
compatvel com a legislao especfica (Lei N
8.742/93 e Decreto N 6.214/07).

63
 POLIARTROPATIA INFLAMATRIA

CID-10: M06.4

D ESCRIO
A artrite associada psorase pode se apresentar em diferentes formas e pode ser difcil
diferenci-la da AR [17].
A forma mais tpica acomete as articulaes interfalangeanas distais das mos, geralmente
associada a alteraes psoriticas das unhas. Este dado apresenta um significado diagnstico, pois o
acometimento reumatide precoce destas articulaes incomum. Tambm significativo o
acometimento das articulaes interfalangianas dos artelhos, que tambm raro em indivduos com AR.
Uma segunda forma de artrite psoritica caracteriza-se por alteraes erosivas extensas do
osso articular. Na mo, essas alteraes mutiladoras levam o aspecto de mo em luneta, na qual os
dedos so facilmente mobilizados e prontamente telescopados a um tamanho menor.
Na terceira forma de artrite psoritica, as alteraes articulares podem ser semelhantes
quelas observadas na AR. Entretanto, o edema das pequenas articulaes acometidas na artrite
psoritica assumem frequentemente a aparncia de uma salsicha, o que auxilia no diagnstico
diferencial. A distino entre as 2 doenas auxiliada pela pesquisa de fator reumatide. Um resultado
positivo corrobora um diagnstico de AR. Alm disso, a espondilite comum na artrite psoritica. As
alteraes de pele geralmente so caractersticas e proeminentes, mas no so raros os casos de artrite
psoritica com alteraes mnimas da pele. Embora as alteraes de pele e unhas geralmente precedam
ou ocorram simultaneamente doena articular, as manifestaes articulares ocasionalmente as
precedem por meses ou anos [17].

Observao: Existem informaes complementares especficas para a Artrite Psoritica (CID-10: M07)
no captulo especfico das diretrizes de Clnica Mdica

64
 CONDUTA MDICO-PERICIAL NA POLIARTROPATIA INFLAMATRIA
Prognstico: Reservado em casos de evoluo desfavorvel.
AUSNCIA DE INCAPACIDADE (T1)
DATA PARA CESSAO DO BENEFCIO (DCB)
REABILITAO PROFISSIONAL (RP)
REVISO EM 2 ANOS (R2)
LIMITE INDEFINIDO (LI)
BENEFCIO DE PRESTAO CONTINUADA (BPC)
No se aplica.
Geralmente longa.
Para trabalhadores sedentrios ou que
executam atividades com esforo fsico leve a
moderado, sugere-se de 30 at 90 dias de
afastamento.
Para trabalhadores em atividades pesadas, o
tempo de afastamento pode se prolongar com
possvel sugesto de R2 ou mesmo limite
indefinido.
Em exame pericial de seguimento, ou com
complicaes, avaliar caso a caso..
Em casos graves, afastar o segurado de postos
de trabalho que exijam sobrecarga das
articulaes afetadas.
Em situaes de complicao, avaliar caso a
caso.
Casos inelegveis para Reabilitao
Profissional.
Nos casos graves, com deficincia bem
caracterizada, incapacidade para o trabalho e
para a vida independente e renda familiar
compatvel com a legislao especfica (Lei N
8.742/93 e Decreto N 6.214/07).
65
 GOTA

CID-10: M10

D ESCRIO
As artrites induzidas por cristais so as mais comumente confundidas com a monoartrite de
origem infecciosa. As mais comuns so a gota e pseudogota (condrocalcinose). A gota classicamente
acomete a articulao metatarsofalangiana do primeiro artelho (podagra). No raro, entretanto, o
acometimento de outras reas, como articulaes do tarso, tornozelo e joelhos. Essas podem ser as
primeiras a serem acometidas. E, alm disso, um nmero significativo de portadores da enfermidade
pode apresentar acometimento importante da primeira metatarsofalangiana anos depois do incio da
doena, ou at mesmo nunca ser acometida [16,17].
O comprometimento articular agudo, desenvolvendo-se frequentemente em algumas horas.
O surto dura 3 a 5 dias em mdia, mas os sintomas podem permanecer por vrias semanas, enquando o
tratamento no for institudo. O surto relaciona-se com a precipitao de cristais de urato monossdico
com liberao subsequente de mediadores inflamatrios. Embora o cido rico elevado seja um achado
caracterstico em portadores de artrite gotosa aguda, podem ser observados nveis normais nos estgios
iniciais da doena. Em alguns indivduos, os nveis elevados s so observados se o soro em estudo
retirado durante o pico de um surto agudo. Em outros indivduos, por razes inexplicveis, o cido rico
srico normal durante os surtos agudos, com elevaes durante perodos assintomticos.

Observao: Existem informaes complementares especficas para a Gota (CID-10: M10, M10.0,
M10.9) no captulo especfico das diretrizes de Clnica Mdica

CONDUTA MDICO-PERICIAL NA GOTA

Prognstico: geralmente favorvel. A doena, por si s, no incapacitante. O quadro doloroso

agudo costuma regredir em at uma semana, quando devidamente tratado.

Casos de hiperuricemia e artalgia sem artrite.

AUSNCIA DE INCAPACIDADE (T1)
DATA PARA CESSAO DO BENEFCIO (DCB)
REABILITAO PROFISSIONAL (RP)
REVISO EM 2 ANOS (R2)
LIMITE INDEFINIDO (LI)
BENEFCIO DE PRESTAO CONTINUADA (BPC)
Gota aguda: entre 10 a 15 dias para controle
do processo inflamatrio.
Gota crnica agudizada: 30 a 45 dias. Nestes
casos, no h relao com a atividade
laborativa e sim com a tentativa de melhor
controle lgico em um caso mais intenso.
Artropatia crnica com limitao funcional
definida para a atividade laboral exercida.
No se aplica
Limitao grave poliarticular.
No se aplica

66
 OUTRAS ARTROPATIAS ESPECIFICADAS, NO CLASSIFICADAS EM OUTRA PARTE - HEMOFILIA

CID-10: M12.8

D ESCRIO
Na hemofilia so comuns as hemartroses, com consequente dor, distenso articular e calor na
articulao. Normalmente o portador da enfermidade refere que sentiu o sangramento intra-articular,
antes do surgimento dos sinais clnicos. Podem surgir hematomas na coxa, ndega, abdome, panturrilha
e mo. Com a liberao da hemossiderina, surge a hemossiderose sinovial, que predispe a articulao a
novos sangramentos. A sinovite crnica pode evoluir com fibrose e, consequentemente, contratura da
cpsula articular, alm de destruio da cartilagem articular.
A articulao do joelho frequentemente envolvida, em cerca de 50% dos casos. As alteraes
radiogrficas so: tumefao de tecidos moles, crescimento epifisrio excessivo, osteoporose e
espessamento da sinovial. Nos casos crnicos, cistos e esclerose subcondrais podem estar presentes,
verificados nas margens da articulao. Nos casos mais avanados, surgem os sinais de osteoartrose:
estreitamento do espao articular, esclerose e deformidade ssea (quadratura da patela,
aprofundamento da incisura intercondilar, indentao dos cndilos femorais, subluxao posterior
gradativa da tbia), que clinicamente manifesta-se por deformidade em flexo do joelho [18].
Nos casos agudos, o tratamento consiste em prevenir hemorragias (reposio intravenosa
profiltica do fator deficiente), imobilizaes protetoras, bem como da fisioterapia motora. Com
tratamento adequado, o quadro pode involuir em 2 semanas. Nos casos crnicos, alm do tratamento
hematolgico, pode ser necessrio o tratamento cirrgico, a depender da integridade das superfcies
articulares, podendo ser uma sinovectomia cirrgica, combinada ao tratamento fisioterpico ps-
operatrio, a artroplastia e at a artrodese.
CONDUTA MDICO-PERICIAL NA ARTROPATIA POR HEMOFILIA
Prognstico: Reservado em casos de evoluo desfavorvel.

No se aplica
Em AX1, casos agudos podem se resolver em
AUSNCIA DE INCAPACIDADE (T1)
at 30 dias.
Prazo na dependncia da repetitividade da
hemartrose e do comprometimento clnico
DATA PARA CESSAO DO BENEFCIO (DCB)
da articulao.
Afastar o segurado de postos de trabalho
que exijam carga na articulao
REABILITAO PROFISSIONAL (RP) comprometida e/ou deambulao
constante.
Nos casos com baixa resposta ao tratamento
REVISO EM 2 ANOS (R2) clnico.
Casos inelegveis para Reabilitao
LIMITE INDEFINIDO (LI) Profissional.
Nos casos graves, crnicos de artropatia por
hemofilia, com graves sequelas e com
deficincia bem caracterizada, incapacidade
para o trabalho e para a vida independente
BENEFCIO DE PRESTAO CONTINUADA (BPC)
e renda familiar compatvel com a legislao
especfica (Lei N 8.742/93 e Decreto N
6.214/07).

67
 POLIARTROSE - O STEOARTROSE

CID-10: M15

D ESCRIO
A osteoartrose a degenerao da cartilagem articular, com simultnea proliferao de tecido
sseo, cartilagem e tecido conjuntivo, podendo resultar em variados graus de dor e diminuio da
mobilidade articular [19,20].
A prevalncia da osteoartrose ocorre geralmente nos indivduos mais idosos, em mdia, em
torno de 65 anos. A osteoartrose vem a ser um resultado de um processo evolutivo gradual que se
iniciou muito tempo antes dos 65 anos de idade, portanto no est s relacionada com a idade, mas
tambm resultante de um processo ativo com caractersticas metablicas [21].
Alguns fatores parecem exercer influncia na incidncia da osteoartrose, sendo que ela mais
comumente encontrada em articulaes submetidas a mais uso e nas que suportam mais carga. Fatores
genticos parecem estar envolvidos, como por exemplo, na formao de ndulos de Heberden.
Seu diagnstico deve ser feito de forma precisa e estadiada, na tentativa de estimar a
progresso da doena e, consequentemente, o prognstico. Deve-se lanar mo da anamnese e do
exame fsico, os quais podem ser auxiliados por exames diagnsticos, tais como a radiografia simples, a
tomografia computadorizada, a artroscopia e a ressonncia magntica, que a que possui maior
utilidade nas leses subcondrais [22].
Existem muitas opes de tratamento, escolhidos de acordo com o estgio de degenerao
articular e da resposta ao tratamento.
Esta doena pode acarretar variados graus de incapacidade, especialmente quando acomete os
membros inferiores.

COXARTROSE (ARTROSE DO QUADRIL )

CID-10: M16

Observe a seguinte histria clnica:

FJS, 20 anos, desempregado, 1. grau completo, com queixas de dores progressivas em quadril
direito, h cerca de 8 anos. Refere que quando adolescente (no sabe precisar idade) apresentou
doena no referido quadril, que o obrigou a ficar em repouso por algum tempo.
Ao exame, dor e dficit da mobilidade passiva do quadril direito, principalmente da abduo e
flexo. Aparente encurtamento do MID de cerca de 4 cm.
Trouxe radiografias da bacia em AP e do quadril direito em AP e pata de r evidenciando
destruio parcial da cabea femoral, com ostefitos marginais no acetbulo
Trouxe laudo do ortopedista informando osteoartrose do quadril direito, como possvel sequela
de Doena de Legg-Calv-Perthes, solicitando aposentadoria.

D ESCRIO
A coxartrose a degenerao da articulao coxofemoral, caracterizada clinicamente por dor,
reduo da mobilidade articular e claudicao. Acomete cerca de 5-10% da populao, sendo mais
frequente em mulheres de meia idade. As causas so variadas: defeitos anatmicos (adquiridos,
congnitos), sequelas de traumas, transtornos metablicos, tumores ou mesmo idioptica. A

68
osteoartrose de quadril, alm da degenerao articular e funcional, no s diminui a qualidade de vida,
mas tambm, causa significativo impacto econmico e social sobre os indivduos e sistemas de sade
[22].

Durante a anamnese so comuns as queixas de dor ou desconforto na face anterior da coxa

aps esforos fsicos, que pode irradiar-se at o joelho. Nos casos de artrose bilateral, a queixa inicial
pode ser a dor lombar baixa. O segurado pode referir, tambm, dificuldade para cruzar as pernas e fazer
a higiene dos ps.
Ao exame fsico podem ser observados marcha claudicante e postura em rotao externa do
membro acometido, que tambm pode estar encurtado. O exame inicia-se pelo quadril assintomtico e,
depois, examina-se o quadril sintomtico. A rotao interna inicialmente prejudicada, seguida da
rotao externa, da abduo, da aduo e, por fim, da flexo. Esses movimentos so melhor
pesquisados com o segurado deitado em decbito dorsal.
O exame complementar de eleio a radiografia da bacia em AP e perfil dos quadris. A
Tomografia til para melhor visualizao ssea, bem como excluir a suspeita de tumores. A RM til
para afastar a suspeita de osteonecrose da cabea femoral em estgio inicial. Os exames laboratoriais
so de pouca importncia, a no ser na artrite gotosa ou AR.
O processo degenerativo irreversvel. O tratamento varia de acordo com o estgio da doena,
a idade do segurado, profisso, peso, atividades fsicas e esportivas, a etiologia (que influencia na
velocidade de evoluo) e os sintomas habituais.
O tratamento conservador visa reduzir a sintomatologia a nveis tolerveis e desacelerar o
processo, adiando o tratamento cirrgico. Consiste em orientaes quanto s atividades fsicas do
segurado, reduo de peso, reabilitao profissional, fisioterapia, medicamentos orais e intra-
articulares. O tipo de cirurgia varivel, podendo ser uma osteotomia (valgo-extenso ou varizao),
artroplastias de substituio (prteses), artrodese e, mais recentemente, a artroscopia.

69
 CONDUTA MDICO-PERICIAL NA ARTROSE DO QUADRIL .
Prognstico: reservado. A doena costuma ter evoluo progressiva e incapacitante,
principalmente se cursando concomitantemente com obesidade. O prognstico depende de ser uni ou
bilateral, bem como da progresso da leso.
AUSNCIA DE INCAPACIDADE (T1)
DATA PARA CESSAO DO BENEFCIO (DCB)
REABILITAO PROFISSIONAL (RP)
REVISO EM 2 ANOS (R2)
LIMITE INDEFINIDO (LI)
BENEFCIO DE PRESTAO CONTINUADA (BPC)
Nos casos leves, sem limitaes da
mobilidade articular e exames de imagem
mostrando leses incipientes.
Em geral longa.
Sugesto de afastamento entre 120 a 180
dias, dependendo do grau de esforo fsico
necessrio para o desempenho do trabalho,
do comprometimento clnico da articulao
e do tratamento institudo.
Afastar o segurado de postos de trabalho
que exijam movimentos de carregar pesos,
subir e descer escadas, agachar, abaixar e
caminhar frequentemente.
Nos jovens, com baixa resposta ao
tratamento clnico e indicao de
tratamento cirrgico.
Casos inelegveis para Reabilitao
Profissional.
Nos casos graves, crnicos, irreversveis,
com comprometimento bilateral, deficincia
bem caracterizada, incapacidade para o
trabalho e para a vida independente e renda
familiar compatvel com a legislao
especfica (Lei N 8.742/93 e Decreto N
6.214/07).
70
 GONARTROSE (ARTROSE DO JOELHO )

CID-10: M17

Observe as seguintes histrias clnicas:

P.J.L., 39 anos, pedreiro, 1. grau incompleto, com histria de acidente motociclstico h 6 anos,
com consequente fratura intra-articular do joelho esquerdo, tratada cirurgicamente com placa e
parafusos. Refere que esteve em benefcio por quase 1 ano, aps o trauma e, depois, por 4 meses, aps
retirada de material de sntese (h 3 anos). Conta que h cerca de 2 anos vem sentindo dores
progressivas no referido joelho, com dificuldade para o seu trabalho.
Ao exame, cicatriz anterior em joelho esquerdo. Flexo-extenso passiva dolorosa e limitada.
Presena de derrame articular +/+++.
Radiografias do joelho esquerdo em AP e perfil revelando diminuio do espao articular e
irregularidades da superfcie articular. Mostra ostefitos marginais nas superfcies articulares do fmur,
tbia e patela.
Apresenta laudo do mdico assistente informando artrose avanada do joelho esquerdo, com
indicao de prtese de substituio, e solicitando aposentadoria.

Dona de casa, 2. grau completo, 58 anos, 1 ano de contribuio para a Previdncia, com
queixas de dor em joelhos h 5 anos, com piora h 2 anos, sem histria de trauma.
Laudo de ortopedista informando tratamento clnico/fisioterpico para osteoartrose de ambos
os joelhos e solicitando aposentadoria.
Laudo de psiquiatra informando tratamento clnico de depresso, solicitando afastamento das
atividades laborativas por 30 dias.
Radiografias dos joelhos em AP e perfil revelando diminuio dos espaos articulares, com
pequenos ostefitos marginais em superfcies articulares da tbia direita.
Ao exame, obesa, com genu valgo moderado, bilateralmente. Dficit da extenso passiva, que
pouco dolorosa, s custas de encurtamento dos squio-tibiais. Presena de crepitao audvel. Dor na
interlinha articular medial do joelho direito. Ausncia de derrame articular.

D ESCRIO
A osteoartrose do joelho inicia-se com o envelhecimento, porm sua evoluo difere de
indivduo para indivduo. Existem, contudo, fatores que podem antecipar e/ou acelerar este processo
natural, como as doenas inflamatrias ou infecciosas e os traumas [21]. A leso meniscal degenerativa
frequentemente encontrada.
Esta patologia normalmente cursa com deformidade progressiva do joelho acometido,
geralmente em varo. Associado aos desvios angulares e rotacionais, ocorre um ntido desequilbrio
muscular, levando a articulao a uma atitude em flexo e rotao interna (hipotrofia do quadrceps) [16].
A avaliao do nvel de limitao funcional deve ser o mais objetivo possvel. A dor o fator
mais importante, porm um dado subjetivo. Deve-se pesquisar a resposta aos AINE, bem como a
distncia da caminhada. Tambm deve ser pesquisada se h limitao para subir ou descer escadas, que
um indicativo de acometimento fmuro-patelar.

71
 CONDUTA MDICO-PERICIAL NA GONARTROSE .

Prognstico: reservado. A doena costuma ter evoluo progressiva e incapacitante,

principalmente se cursando concomitantemente com obesidade. O prognstico depende da localizao,
bem como do tamanho e progresso da leso.

Nos casos leves, sem limitaes da

AUSNCIA DE INCAPACIDADE (T1)
DATA PARA CESSAO DO BENEFCIO (DCB)
REABILITAO PROFISSIONAL (RP)
REVISO EM 2 ANOS (R2)
LIMITE INDEFINIDO (LI)
BENEFCIO DE PRESTAO CONTINUADA (BPC)
mobilidade articular e exames de imagem
mostrando leses incipientes.
Em geral longa.
Sugesto de afastamento entre 120 a 180
dias, dependendo do grau de esforo fsico
necessrio para o desempenho do trabalho,
do comprometimento clnico da articulao
e do tratamento institudo.
Afastar o segurado de postos de trabalho
que exijam movimentos de carregar pesos,
subir e descer escadas, agachar, abaixar e
caminhar frequentemente.
Nos jovens, com baixa resposta ao
tratamento clnico e indicao de
tratamento cirrgico.
Casos inelegveis para Reabilitao
Profissional.
Nos casos graves, crnicos, irreversveis,
com comprometimento bilateral, deficincia
bem caracterizada, incapacidade para o
trabalho e para a vida independente e renda
familiar compatvel com a legislao
especfica (Lei N 8.742/93 e Decreto N
6.214/07).

Ateno! Atentar para o correto preenchimento da DID e DII!

72
 ARTROSE DA PRIMEIRA ARTICULAO CARPO -METACARPIANA

CID-10:M18

D ESCRIO
Assim como as demais osteoartroses primrias da mo, esta rizartrose tambm de etiologia
desconhecida. Atinge preferencialmente mulheres, no perodo ps-menopausa e com flacidez
ligamentar. Pode ocasionar incapacidade funcional para a mo por prejuzo do polegar [20].
O quadro clnico se caracteriza por dor na base do polegar, que piora aos movimentos (uso de
fora ou de pina) e palpao da articulao. A crepitao pode estar presente.
Os achados radiogrficos no correspondem intensidade dos sintomas clnicos. O segurado
pode apresentar radiografias normais ou completa destruio articular. Pode-se verificar a diminuio
do espao articular, alteraes esclerticas e cistos no osso subcondral, ostefitos marginais, graus
variveis de subluxao.
O tratamento depende do quadro clnico e da idade do segurado, podendo ser conservador ou
cirrgico. O tratamento visa diminuio da dor e melhora da fora e da estabilidade articular.

CONDUTA MDICO -PERICIAL NA ARTROSE DA ARTICULAO CARPO -METACARPIANA

Prognstico: Reservado em casos de evoluo desfavorvel.

T1 em AX1 nos casos leves, sem limitaes

AUSNCIA DE INCAPACIDADE (T1)
DATA PARA CESSAO DO BENEFCIO (DCB)
REABILITAO PROFISSIONAL (RP)
REVISO EM 2 ANOS (R2)
LIMITE INDEFINIDO (LI)
BENEFCIO DE PRESTAO CONTINUADA (BPC)
da mobilidade articular e exames de imagem
mostrando leses incipientes.
Sugesto de afastamento, em mdia, por 60
dias, estando o prazo na dependncia do
comprometimento clnico da articulao e
do tratamento institudo.
Afastar o segurado de postos de trabalho
que exijam movimentos repetitivos ou uso
frequente da pina do polegar.
Nos jovens, com baixa resposta ao
tratamento clnico e indicao de
tratamento cirrgico.
Casos inelegveis para Reabilitao
Profissional.
No se aplica

73
 OSTEOARTROSE DO OMBRO

CID-10: M19

D ESCRIO
Pode ser decorrente de sequela de fraturas (necroses e consolidaes viciosas), de necrose
avascular, sequela de AR, sequela de leso crnica de grande porte do manguito rotador, de prticas
esportivas exageradas e ainda de etiologia idioptica [19].
Fazem parte da articulao do ombro as articulaes glenoumeral, acromioclavicular e
escpulo-torcica.
A queixa principal costuma ser de dor aos movimentos, principalmente noturna e de longa
durao, acompanhada de perda progressiva da amplitude da mobilidade articular. Alguns indivduos
referem estalidos audveis.
No exame fsico, existe hipotrofia muscular e limitao da amplitude de movimentos,
principalmente da rotao externa e interna. Frequentemente observa-se crepitao aos movimentos.
No h nenhum teste semiolgico especfico.
Os exames diagnsticos de imagem so de extrema importncia. Os achados radiogrficos so a
reduo do espao articular, geodes subcondrais e ostefitos. Pode estar presente a deformidade da
cabea umeral e da cavidade glenoidal, alm de subluxao da cabea umeral.
Nos idosos, os casos moderados e graves so tratados com artroplastia de substituio, que
pode ser total ou parcial. Quando existe leso concomitante do manguito rotador e nos portadores de
AR, o prognstico desfavorvel. Nos jovens, outras opes tm preferncia, tal como o desbridamento
artroscpico.

CONDUTA MDICO-PERICIAL NA OSTEOARTROSE DO OMBRO (GLENOUMERAL )

Prognstico: Reservado em casos de evoluo desfavorvel.
Ausncia de incapacidade (T1)
Data para cessao do benefcio (DCB)
Reabilitao Profissional (RP)
Reviso em 2 anos (R2)
Limite indefinido (LI)
Benefcio de Prestao Continuada (BPC)
T1 em AX1 nos casos leves, sem limitaes
da mobilidade articular e com discretos
achados radiogrficos.
Prazo na dependncia do comprometimento
clnico da articulao e do tratamento
institudo.
Afastar o segurado de postos de trabalho
que exijam movimentos de carregar pesos
ou posio que exija a permanncia do
membro superior acima de 90 de abduo.
Nos jovens, com baixa resposta ao
tratamento clnico e indicao de
tratamento cirrgico.
Casos inelegveis para Reabilitao
Profissional.
Nos casos graves, crnicos, irreversveis,
com comprometimento bilateral, deficincia
bem caracterizada, incapacidade para o
trabalho e para a vida independente e renda
familiar compatvel com a legislao
especfica (Lei N 8.742/93 e Decreto N
6.214/07).

74
 ARTROSE PRIMRIA DE OUTRAS ARTICULAES DO PUNHO E DA MO

CID-10: M19.0

D ESCRIO
Geralmente a artrose da articulao radiocrpica decorrente de trauma, doena inflamatria,
infeco ou tumor. Ocorre a degenerao focal da cartilagem articular e simultaneamente fenmenos
de tentativa de reparo e de remodelao ssea. As tentativas para deter o processo so ineficazes e o
mesmo avana destruindo a cartilagem articular e expondo o osso subcondral. O osso exposto se
prolifera e torna-se ebrneo e d origem a formao de cavidades csticas [20].
O quadro clnico consiste de dor e diminuio da amplitude do movimento articular.
A artrodese apresenta bons resultados com relao dor e manuteno da fora de preenso.
A grande desvantagem desse procedimento a perda da mobilidade articular, o que compromete o
exerccio de algumas atividades laborativas. O perodo de consolidao deste tipo de artrodese em que
o punho permanece em imobilizao de cerca de 12 semanas. As principais complicaes ps-
operatrias so o retardo de consolidao e a pseudartrose.
A artroplastia exige um perodo de reabilitao que pode variar de 12 a 18 semanas.
Normalmente o procedimento incapacita o portador da enfermidade para atividades que exijam fora
da mo/punho, como as atividades braais.

CONDUTA MDICO-PERICIAL NA ARTROSE DA ARTICULAO RADIOCRPICA.

Prognstico: Reservado em casos de evoluo desfavorvel.

T1 em AX1 nos casos leves, sem limitaes

da mobilidade articular e com discretos
AUSNCIA DE INCAPACIDADE (T1)
achados radiogrficos.
Prazo na dependncia do comprometimento
clnico da articulao e do tratamento
DATA PARA CESSAO DO BENEFCIO (DCB) institudo.
Afastamento em mdia por 30 dias para os
casos de tratamento clnico
Afastar o segurado de postos de trabalho
que exijam movimentos repetitivos ou uso
REABILITAO PROFISSIONAL (RP)
de fora na articulao do punho.
Nos jovens, com baixa resposta ao
tratamento clnico e indicao de
REVISO EM 2 ANOS (R2)
tratamento cirrgico.
Casos inelegveis para Reabilitao
LIMITE INDEFINIDO (LI) Profissional.
No se aplica.
BENEFCIO DE PRESTAO CONTINUADA (BPC)

75
 ARTROSE PRIMRIA DE OUTRAS ARTICULAES TORNOZELO

CID-10: M19.0

D ESCRIO
A artrose de tornozelo a doena articular degenerativa da articulao tbiotrsica.
Esta articulao importante para a deambulao e sustentao de peso. O grau de
incapacidade pode variar de acordo com a gravidade da degenerao e com a atividade laborativa
executada.
O quadro clnico depende do grau de comprometimento articular. A dor progride, medida que
o processo evolui, sendo principalmente aos movimentos. A crepitao pode estar presente. Nos casos
avanados, surge claudicao devido alterao na marcha, como tentativa de realizar um movimento
menos doloroso.
Esta patologia pode surgir como sequela de fraturas ou de infeco envolvendo a articulao. O
tempo de desenvolvimento do processo degenerativo varivel, dependendo da quantidade de desvio
dos fragmentos fraturados (consolidao viciosa), do peso corpreo e do grau de atividade do segurado
e, nos casos de infeco, do tempo de evoluo da infeco (retardo do tratamento) e da virulncia do
microrganismo.
O tratamento varia de acordo com a sintomatologia e o grau de desgaste da articulao,
podendo ser conservador nos graus leves a moderados (AINE, fisioterapia, medidas para reduo de
peso, adoo de postura sentada para realizao de atividades) ou cirrgico, nos casos moderados a
avanados. O tratamento cirrgico comumente realizado a artrodese, ou seja, a fuso da articulao.
Esta modalidade teraputica visa retirar a dor, porm tem como desvantagem a perda dos movimentos
de flexo plantar e dorsiflexo do tornozelo.
Para trabalhadores que exercem atividade em posio ortosttica, que deambulem
frequentemente ou naqueles que exeram movimentos repetidos do p, mesmo sentados (motoristas),
ou que necessitem de agachamentos, a patologia incapacitante, agravada naqueles com sobrepeso.

76
 CONDUTA MDICO-PERICIAL NA OSTEOARTROSE DO TORNOZELO

Prognstico: reservado. A doena costuma ter evoluo progressiva e incapacitante,

principalmente se cursando concomitantemente com obesidade. O prognstico depende da intensidade
de energia do trauma, e em casos de fratura, da perfeita reconstruo osteoligamentar e articular.

T1 em AX1 nos casos leves, sem limitaes

AUSNCIA DE INCAPACIDADE (T1)
DATA PARA CESSAO DO BENEFCIO (DCB)
REABILITAO PROFISSIONAL (RP)
REVISO EM 2 ANOS (R2)
LIMITE INDEFINIDO (LI)
BENEFCIO DE PRESTAO CONTINUADA (BPC)
da mobilidade articular e exames de imagem
mostrando leses incipientes.
Sugerem-se em mdia 90 dias de
afastamento do trabalho, dependendo do
comprometimento clnico da articulao, do
tratamento institudo e da intensidade de
esforo necessria para o desenvolvimento
da atividade laborativa.
Nos jovens, com baixa resposta ao
tratamento clnico e indicao de
tratamento cirrgico DCB prolongada.
Afastar o segurado de postos de trabalho
que exijam movimentos de carregar pesos,
agachar, abaixar e caminhar
frequentemente.
Nos jovens, com baixa resposta ao
tratamento clnico e indicao de
tratamento cirrgico.
Casos inelegveis para Reabilitao
Profissional.
Nos casos graves, crnicos, irreversveis,
com comprometimento bilateral, deficincia
bem caracterizada, incapacidade para o
trabalho e para a vida independente e renda
familiar compatvel com a legislao
especfica (Lei N 8.742/93 e Decreto N
6.214/07).

77
 DEFORMIDADES ADQUIRIDAS DOS DEDOS DAS MOS E DOS PS

CID-10: M20

HANSENASE

CID-10: A30

Leia a histria clnica abaixo:

M.S.F., masculino, 40 anos, analfabeto, agricultor, destro, com histria de dor e

formigamento em antebrao e mo direitas, h 2 meses. Observou manchas hipocrmicas em tronco
h cerca de 4 meses. Refere que ainda sente dores e parestesias em mo e antebrao direitos. Ao
exame, dor e Tinel positivo em topografia do nervo ulnar no cotovelo direito, com parestesias ao nvel
da borda ulnar do antebrao e mo. O nervo encontra-se doloroso e espessado ao toque. Presena de
discreta deformidade em garra dos quarto e quinto dedos (hiperextenso das articulaes metacarpo-
falangianas e flexo das articulaes interfalangianas proximais e distais), que piora quando o segurado
tenta estender os dedos. A deformidade, contudo, redutvel passivamente.
Trouxe laudo de mdico assistente, dermatologista, informando que o segurado est fazendo
tratamento ambulatorial regular para hansenase h 1 ms.
Trouxe laudo de cirurgio de mo informando que o paciente est fazendo uso de rtese
protetora em mo direita e que est programado tratamento cirrgico

D ESCRIO
A hansenase uma doena infecto-contagiosa, dermatoneurolgica, causada pelo
Mycobacterium leprae, capaz de produzir incapacidade nas esferas fsica, social e emocional.
As deformidades fsicas geralmente ocorrem secundariamente, devido ao comprometimento
de nervos perifricos (alteraes motoras e/ou sensitivas) e aos estados imunoinflamatrios. Na mo,
essas leses alm de estigmatizantes, podem ser muito incapacitantes.
As leses podem ocorrer de diferentes maneiras: 1) por reao granulomatosa (casos
tuberculides ou borderline), com destruio focal dos nervos; 2) por compresso, devido ao edema; 3)
por invaso direta dos bacilos nas terminaes nervosas (casos virchowianos); e 4) por leso progressiva
dos troncos nervosos (principalmente nos casos virchowianos), devido edema insidioso (casos mais
crnicos) ou fibrose (casos mais agudos) [23].
No membro superior, os nervos mais comumente acometidos so o ulnar, o mediano e o radial
(nesta ordem de frequncia). No membro inferior, comum o acometimento do nervo fbular comum.
A deformidade em garra clssica (hiperextenso das articulaes metacarpo-falangianas e
hiperflexo das articulaes interfalangianas proximais e distais dos quarto e quinto dedos) causada
por paralisia dos msculos intrnsecos da mo, inervados pelo nervo ulnar. Com a atrofia da musculatura
intrnseca e dos msculos da eminncia hipotenar, observa-se depresses nos espaos inter-
metacpicos e na regio hipotenar, respectivamente.
Esta deformidade incapacita a adequada preenso de objetos. Na tentativa de apanhar um
objeto, os dedos da mo fletem e rolam na palma, afastando-os, ao invs de agarr-los. O portador da
enfermidade pode perder a curvatura transversal da mo e, consequentemente, a capacidade de
posicionar a mo em concha, de grande utilidade para segurar objetos cilndricos e, nas culturas (por

78
exemplo, populaes indgenas) onde se tem por hbito alimentar-se com as mos, h prejuzo desta
funo [23].
Os testes para o diagnstico da leso do nervo ulnar so o teste de Froment (teste do livro),
que corresponde incapacidade de realizar a pina entre o polegar e o segundo dedo, por paralisia do
msculo adutor e parte do flexor curto do polegar e o teste cruze seus dedos.
A paralisia do nervo mediano geralmente ocorre em concomitncia com a do nervo ulnar e,
assim, as deformidades normalmente se somam. Observa-se a deformidade em garra de todos os dedos
mo simiesca, atrofia dos msculos da regio tenar, com importante depresso desta regio, perda da
oponncia do polegar com os demais dedos (o que, por si, representa 50% da funcionalidade da mo) e
a progressiva deformidade em flexo da articulao interfalangeana do polegar.
A paralisia do nervo radial, pouco comum, geralmente ocorre em associao com as paralisias
dos nervos ulnar e mediano: a chamada paralisia trplice. Observa-se, alm das deformidades
descritas, incapacidade para extenso dos dedos e do punho (mo cada).
Os nervos ulnar, mediano e radial so mistos. Assim, o comprometimento motor
normalmente acompanhado de dficit sensitivo em reas da pele inervadas pelo (s) nervo (s)
acometido(s). Isso, porm, pode no ser observado nos acometimentos diretos pelos bacilos das
terminaes nervosas cutneas, em que o dficit sensorial no corresponde ao dermtomo de 1 dos
nervos. Inicialmente, a sensibilidade trmica prejudicada, seguida pela dolorosa e, por fim, pela ttil.
A perda da sensibilidade protetora e, consequentemente, do reflexo normal de retirada da mo
frente um estmulo nocivo, associada aos padres de movimentos disfuncionais realizados pelo doente,
um fator de gnese de ferimentos e osteomielites, que podem culminar em mutilaes dos dedos.
As deformidades descritas podem ser prevenidas, to logo o diagnstico de neurite de um dos
nervos seja realizado. A preveno pode ser feita atravs de rteses protetoras, esterides e
fisioterapia, porm algum procedimento cirrgico precoce pode ser necessrio, como a neurlise
(descompresso do nervo acometido). Em alguns casos, mesmo com instituio de teraputica
adequada, as sequelas podero surgir.
As sequelas podem ser tratadas cirurgicamente, na tentativa de restabelecer a funo e
minimizar os estigmas da doena. O prognstico melhor quando a deformidade ainda no rgida, ou
seja, quando pode ser reduzida atravs de manobras [24].
O tratamento cirrgico, cujas tcnicas variam de acordo com os nervos comprometidos e as
caractersticas das deformidades e as inerentes do prprio doente, indicado quando houver falha do
tratamento conservador, nos casos de neurite compressiva e na presena de abscesso de nervo. Nas
compresses do nervo mediano ao nvel do punho, normalmente opta-se pelo tratamento cirrgico
precoce. Aps o tratamento cirrgico, geralmente existe a necessidade de imobilizao e, via de regra,
de tratamento fisioterpico, por tempo varivel, geralmente prolongado.

79
 CONDUTA MDICO -PERICIAL NA HANSENASE COM COMPLICAES ORTOPDICAS

Prognstico: Reservado em casos de evoluo desfavorvel.

T1 em AX1 em casos iniciais e compatveis

AUSNCIA DE INCAPACIDADE (T1)
DATA PARA CESSAO DO BENEFCIO (DCB)
REABILITAO PROFISSIONAL (RP)
REVISO EM 2 ANOS (R2)
LIMITE INDEFINIDO (LI)
BENEFCIO DE PRESTAO CONTINUADA (BPC)
com a profisso.
Afastamento prolongado em casos
sintomticos, na vigncia de pouca resposta
ao tratamento institudo, recidivas, mas com
recuperao laborativa ainda possvel.
Em casos incompatveis com a profisso e
com potencial laborativo residual.
Em casos sintomticos, na vigncia de pouca
resposta ao tratamento institudo, recidivas,
mas com recuperao laborativa ainda
possvel.
Casos inelegveis para Reabilitao
Profissional.
Nos casos graves, crnicos, irreversveis,
com comprometimento bilateral, deficincia
bem caracterizada, incapacidade para o
trabalho e para a vida independente e renda
familiar compatvel com a legislao
especfica (Lei N 8.742/93 e Decreto N
6.214/07).

Ateno! Trata-se de doena que isenta de carncia. Atentar para a correta fixao da DID e DII!

80
 OUTRAS DEFORMIDADES ADQUIRIDAS DOS MEMBROS DESIGUALDADE DOS MEMBROS INFERIORES

CID-10: M21

D ESCRIO
A discrepncia do comprimento dos membros inferiores uma condio relativamente
frequente se considerarmos diferenas de at 4 milmetros. Na populao em geral esta diferena
observada, sendo maior o membro dominante. A desigualdade seja real (medida da espinha ilaca
ntero-superior at o malolo interno) ou aparente (medida da cicatriz umbilical at o malolo interno),
pode ser causada por uma deformidade osteoarticular (escoliose lombar, luxao unilateral do quadril,
contratura em flexo do joelho ou joelho em recurvato, fraturas consolidadas viciosamente, sequelas de
leses fisrias e de infeces osteoarticulares, sequelas de leses do sistema nervoso central, como a
poliomielite, artrose avanada do quadril, etc.) ou uma alterao postural (retraes msculo-tendneas,
contraturas em aduo do quadril, equinismo do tornozelo, etc.) [25].
A mensurao da desigualdade deve ser aferida clinica e radiograficamente (escanometria dos
membros inferiores ou telerradiografia).
O tratamento varivel, dependendo da causa e quantidade da diferena, podendo ser feita
compensao no calado, tratamento da patologia de base e alongamento sseo.

CONDUTA MDICO-PERICIAL NA DESIGUALDADE DE COMPRIMENTO DOS MEMBROS INFERIORES

Prognstico: Favorvel.

T1 em AX1 nos casos leves (at 4 cm),

AUSNCIA DE INCAPACIDADE (T1)
DATA PARA CESSAO DO BENEFCIO (DCB)
REABILITAO PROFISSIONAL (RP)
REVISO EM 2 ANOS (R2)
LIMITE INDEFINIDO (LI)
BENEFCIO DE PRESTAO CONTINUADA (BPC)
passveis de compensao da desigualdade.
Geralmente longo nos casos com indicao
cirrgica.
Prazo na dependncia do procedimento
cirrgico indicado.
Nos casos em que o segurado apresente
encurtamento, que o impeam de
desempenhar funcionalmente sua atividade
declarada, porm com potencial laborativo
residual.
Nos casos de complicao do tratamento
cirrgico.
Nos casos sem possibilidade de recuperao
reabilitadora e ou cirrgica.
Nos casos graves, crnicos, irreversveis,
com comprometimento bilateral, deficincia
bem caracterizada, incapacidade para o
trabalho e para a vida independente e renda
familiar compatvel com a legislao
especfica (Lei N 8.742/93 e Decreto N
6.214/07).

Ateno! Lembramos que uma desigualdade real superior a 4 cm pode ter indicao de Auxlio-
Acidente (Quadro n 7, Anexo III, Decreto n 3.048, de 6 de maio de 1999).

81
 TRANSTORNO DA RTULA (PATELA)

CID-10:M22

CONDROMALCIA DA RTULA

CID-10: M22.4

D ESCRIO
A condromalcia patelar e a artrose patelofemural so secundrias leso ou amolecimento da
cartilagem articular da articulao patelofemural.
O termo condromalcia se limita a distrbios da cartilagem articular, mas se a afeco
progrediu at envolver alteraes sseas (formao de ostefitos, esclerose subcondral e cistos) e da
sinovial (sinovite) dever ser classificada como artrose patelofemural. A artrose costuma atingir mais
frequentemente a interlinha lateral [26].
Alteraes observveis, relativas idade, em casos de condromalcia ocorrem comumente
aps a segunda dcada e em praticamente todos os joelhos aps a quarta dcada.
Normalmente a condromalcia de origem idioptica. Porm, pode ser resultante de uma
sndrome de compresso patelar lateral, traumatismo, cirurgia do ligamento cruzado anterior,
imobilizao prolongada do joelho, ou afeces sinoviais. Esta doena pode estar associada a uma
artrose femorotibial.
A dor est associada a um aumento de estresse patelar e a degenerao basal da cartilagem.
O Rx axial mostra um estreitamento da linha articular, com ostefitos na borda patelar lateral e
trclea, esclerose subcondral da faceta lateral e possvel formao de cisto.
O tratamento pode ser conservador nos estgios iniciais da doena e atualmente um
procedimento muito utilizado a artroscopia com raspagem e alisamento da cartilagem articular.

82
 CONDUTA MDICO-PERICIAL NA CONDROMALCIA DA RTULA

Prognstico: Favorvel nos estgios iniciais da doena. Reservado nos estgios avanados.

T1 em AX1 nos casos brandos e iniciais.

AUSNCIA DE INCAPACIDADE (T1)
DATA PARA CESSAO DO BENEFCIO (DCB)
REABILITAO PROFISSIONAL (RP)
REVISO EM 2 ANOS (R2)
LIMITE INDEFINIDO (LI)
BENEFCIO DE PRESTAO CONTINUADA (BPC)
Nos casos com indicao cirrgica, o prazo
est na dependncia do procedimento
cirrgico indicado.
Nos casos em que o segurado tenha
impossibilidade para desempenhar
funcionalmente sua atividade declarada,
porm com potencial laborativo residual.
Nos casos de complicao do tratamento
cirrgico.
Nos casos sem possibilidade de recuperao
reabilitadora e ou cirrgica.
Nos casos graves, crnicos, irreversveis,
com comprometimento bilateral, deficincia
bem caracterizada, incapacidade para o
trabalho e para a vida independente e renda
familiar compatvel com a legislao
especfica (Lei N 8.742/93 e Decreto N
6.214/07).

TRANSTORNOS INTERNOS DOS JOELHOS (M23)

CID-10: M23

TRANSTORNOS DO MENISCO DEVIDO RUPTURA OU LESO ANTIGA

CID-10: M23.2

D ESCRIO
Os meniscos so estruturas importantes do joelho e possuem funo de distribuio de carga,
melhora da congruncia, aumento da estabilidade, nutrio da cartilagem articular e lubrificao.
A leso meniscal ocorre mais frequentemente em homens. Clinicamente, pode estar presente a
dor, acompanhada ou no de rudos mobilizao articular. O segurado pode queixar-se de sensao de
restrio da mobilidade, sensao de travamento e, ainda, de falseio da articulao. Pode estar presente
a claudicao e pequeno grau de edema e derrame articular [18].
Ao exame, pode-se observar dor palpao da interlinha articular, geralmente localizada,
edema e bloqueio da mobilidade articular. Nos casos crnicos, observa-se hipotrofia do quadrceps.

83
 Devem ser realizados o teste de McMurray e de Appley. O diagnstico pode ser confirmado
pela ressonncia magntica ou artroscopia.
O tratamento normalmente a meniscectomia parcial, por via artroscpica.
CONDUTA MDICO-PERICIAL NA LESO DOS MENISCOS
Prognstico: Favorvel.
AUSNCIA DE INCAPACIDADE (T1)
DATA PARA CESSAO DO BENEFCIO (DCB)
REABILITAO PROFISSIONAL (RP)
REVISO EM 2 ANOS (R2)
LIMITE INDEFINIDO (LI)
BENEFCIO DE PRESTAO CONTINUADA (BPC)
T1 em AX1 nos casos crnicos com leso
estabilizada sem riscos laborais.
Em casos agudos, cirrgicos (por via
artroscpica a recuperao normalmente
rpida 15 a 30 dias).
Em casos de impossibilidade momentnea de
cirurgia, sugerimos DCB com 60 dias e
sugesto de PP para nova avaliao clinica do
joelho acometido.
Nos casos concomitantes com leso de
ligamentos cruzados (leses complexas) a DCB
para recuperao ps-operatria aumenta
para 4 a 6 meses, na dependncia da
atividade laboral.
Em atividades laborais com sobrecarga do
joelho (por exemplo: caminhar com
frequncia, pior em terreno acidentado e
agachamento).
Nos casos de complicao do tratamento
cirrgico.
Em caso de incapacidade funcional
permanente, no passvel de Reabilitao
Profissional.
No se aplica.
84
 TRANSTORNOS DE LIGAMENTOS DO JOELHO

CID-10: M24.2

Leso ligamentar de joelho: observe a histria clnica abaixo:

R.A.P, 45 anos, professor, com histria de trauma em joelho direito, durante prtica esportiva,
h cerca de 8 meses. Refere que sentiu forte dor e impotncia funcional no referido joelho, alm de
inchao e que foi levado a um pronto-socorro, onde o ortopedista fez o diagnstico de entorse grave e
o tratou atravs de aspirao articular (refere que drenou mais de 20 mililitros de sangue) e
imobilizao. Na poca, esteve em benefcio por 60 dias.
Refere que aps o trauma vem sentindo dores ocasionais, principalmente quando tenta
retomar o futebol e, h 2 meses, sensao de falseio no no referido joelho.
Ao exame, teste da gaveta anterior e Lachman positivos. Presena de hipotrofia da coxa direita.
Presena de dor na interlinha articular medial. Teste de Apley positivo para menisco medial. Fora
muscular dos MMII normal. Ausncia de derrame articular.
Traz laudo de ressonncia com diagnstico de leso do ligamento cruzado anterior e menisco
medial.
Traz laudo de ortopedista informando indicao de tratamento cirrgico e que o paciente
encontra-se em fila de espera do Sistema nico de Sade aguardando artroscopia.

D ESCRIO
A biomecnica da articulao do joelho bastante complexa. A estabilidade articular mantida
pela presena dos ligamentos, bem como da cpsula articular e das estruturas fascio-tendneas que a
reforam.
As leses podem ser divididas em: entorse de primeiro grau (microlaceraes), entorse de
segundo grau (lacerao parcial, com pouca frouxido) e entorse de terceiro grau (ruptura transversal
completa. Presena de instabilidade articular) [18].
Lembramos que os testes semiolgicos devem ser realizados bilateralmente, para comparao.

Ligamento colateral medial

O ligamento colateral medial impede o desvio em valgo da articulao. Ele tambm limita a
rotao externa da tbia. A sua leso causa a frouxido ntero-medial.
Para avaliao da integridade deste ligamento, o joelho deve ser examinado em posies
o o
distintas: extenso, ligeira flexo (de cerca de 10 ) e flexo de 90 . Deve ser observado o grau de rotao
externa anormal, ao realizar-se o teste da gaveta anterior, bem como o maior deslizamento anterior do
plat medial da tbia com o p em rotao externa, em comparao ao mesmo teste com o p em
rotao neutra [18].
Na lacerao do mesmo, podem estar presentes a dor local e derrame extra-articular,
verificado pela presena de equimose de consistncia amolecida, palpao, localizada medialmente no
joelho.
A realizao de uma fora em valgo passivamente pelo examinador no joelho do
segurado/requerente provocar uma abertura medial, em dobradia.

85
 As leses de primeiro grau so tratadas conservadoramente, com repouso, imobilizao, gelo
local e fisioterapia durante 3 a 4 semanas.
As leses de segundo grau so tratadas da mesma forma. Vale lembrar, entretanto, que pode
haver leso de outra estrutura associada. O tratamento pode durar de 6 semanas a alguns meses.
As leses de terceiro grau podem ser tratadas conservadora ou cirurgicamente, a depender das
leses associadas ou do mdico assistente.

Ligamento colateral lateral

Pode ocorrer em conjunto com a leso do tendo poplteo, o complexo arciforme e o ligamento
cruzado posterior. Clinicamente difcil de distinguir entre a leso do ligamento cruzado posterior da
leso dessas estruturas, que pertencem ao complexo ligamentar lateral.

Ligamento cruzado anterior

As leses podem ser agudas ou crnicas. Pode ocorrer em conjunto com outras leses, tais
como leso do ligamento colateral medial, ligamento cruzado posterior, meniscos, subluxao patelar e
fraturas osteocondrais.
Na leso aguda, o exame inicial pode revelar frouxido, que pode desaparecer pela presena do
edema e espasmo muscular. Se o joelho for aspirado, ser detectada a hemartrose.
Na leso crnica, observa-se melhor a instabilidade articular, pois com a maior sobrecarga
imposta, as estruturas restritivas secundrias tornam-se frouxas. O portador da enfermidade adapta-se
leso, reduzindo a magnitude da flexo e da extenso, o que pode ser observado na marcha ou prtica
de corrida, porm dificilmente detectado em atividades que exijam flexo acentuada do joelho, como o
subir e descer escadas. Observa-se hipotrofia do msculo quadrceps.
O sintoma mais incapacitante a sensao de falseio, que ocorre com uma flexo inesperada,
quando o joelho acometido est sustentando o peso corpreo e realiza movimento de rotao.
O diagnstico clnico. A ressonncia magntica e a artroscopia podem ter utilidade na
confirmao diagnstica.
O prognstico difcil de ser previsto. Mas estima-se que 1/3 dos indivduos no operados seja
capaz de retorno prtica esportiva, realizando o mecanismo compensatrio. A incapacidade de
compensao predispe leso meniscal, desgaste da cartilagem articular e, consequentemente,
osteoartrose precoce. Esses casos exigem tratamento cirrgico, com bons ndices de sucesso.
Devem ser realizados o teste_de_Lachman e o da gaveta anterior.

Ligamento cruzado posterior

Pode ocorrer isoladamente ou em combinao com outras estruturas do joelho. Esta leso
menos comum que a do ligamento cruzado anterior.
Na leso aguda, o exame fsico revela limitao e dor flexo do joelho. Aqui, tambm, existe
hemartrose.
Na leso crnica, da mesma forma que na leso do ligamento cruzado anterior, verifica-se
melhor a instabilidade, por frouxido de outras estruturas estabilizadoras.
O diagnstico clnico. Devem ser realizados os testes da gaveta posterior e da queda da tbia.
O diagnstico pode ser confirmado por ressonncia magntica ou artroscopia.

86
 CONDUTA MDICO-PERICIAL NAS LESES LIGAMENTARES DE JOELHO
Prognstico: favorvel nas leses isoladas. Reservado nas leses complexas.
AUSNCIA DE INCAPACIDADE (T1)
DATA PARA CESSAO DO BENEFCIO (DCB)
REABILITAO PROFISSIONAL (RP)
REVISO EM 2 ANOS (R2)
LIMITE INDEFINIDO (LI)
BENEFCIO DE PRESTAO CONTINUADA (BPC)
T1 em AX1 nos casos com leso estabilizada
sem riscos laborais.
Sugesto de afastamento por 30 dias em
leses do primeiro grau do ligamento
colateral medial
Sugesto de afastamento entre 60 a 180 dias
em leses do segundo grau do ligamento
colateral medial
Sugesto de afastamento acima de 180 dias
em leses do terceiro grau do ligamento
colateral medial.
Para leso de outros ligamentos, em qualquer
grau, o prognstico e tempo de afastamento
muito varivel, devendo-se avaliar caso a
caso.
Nas leses de 2 e 3 graus, afastar o segurado
de atividades laborais com sobrecarga do
joelho (por exemplo: caminhar com
frequncia, pior em terreno acidentado,
abaixar e agachar).
Nos casos de complicao do tratamento
cirrgico.
Em caso de incapacidade funcional
permanente, no passvel de Reabilitao
Profissional.
No se aplica.
87
 OUTROS TRANSTORNOS ARTICULARES ESPECFICOS

CID-10: M24

CONTRATURA E ANCILOSE ARTICULAR

CID-10: M24.5 e M24.6

MO
A rigidez articular na mo um problema que pode gerar graus variveis de disfuno. Os
fatores causais so mltiplos, congnitos ou adquiridos. As causas mais comuns so: trauma, infeco,
imobilizao por tempo prolongado, uso inadequado de rteses, etc. [27]
Aps a leso de qualquer natureza, o edema se desenvolve agudamente e, por meio de fora
hidrulica, a articulao atingida assume a posio de capacidade mxima de fluidos: extenso da
metacarpo-falangiana, com desvio secundrio em flexo da articulao interfalangiana, aduo do
polegar e flexo do punho. A deformidade mantida por tempo prolongado determina alteraes intra e
extra-articulares e, consequentemente, rigidez e a contratura articular. Quando a rigidez est associada
com alterao degenerativa articular, o prognstico pior. A dor local indica envolvimento sinovial.

C ONTRATURA DA ARTICULAO INTERFALANGIANA DISTAL

O tratamento da patologia de base pode corrigir a deformidade, porm a artrodese pode ser o
procedimento de escolha para algumas patologias crnicas.

C ONTRATURA DA ARTICULAO INTERFALANGIANA PROXIMAL

As deformidades podem ser tratadas conservadoramente (rteses), por tempo prolongado.
Mesmo optando-se por tratamento cirrgico, as rteses (diurnas e/ou noturnas) podem ser necessrias
por perodo de tempo varivel no perodo ps-operatrio.
A contratura em flexo da articulao a mais comum. As contraturas em extenso so raras e
normalmente esto associadas com alteraes extra-articulares, como aderncias de tendo extensor
ou deformidades sseas (sequelas de fraturas). Essas deformidades podem ser tratadas
conservadoramente com fisioterapia e rteses ou cirurgicamente. O prognstico varia de acordo com a
causa da deformidade e o tratamento escolhido.

C ONTRATURA DA ARTICULAO METACARPO - FALANGIANA

As contraturas em flexo possuem melhor prognstico que as em extenso.
As contraturas em flexo normalmente esto associadas a fatores extra-articulares, tais como
contraturas dos msculos intrnsecos, entre outras.
As contraturas em extenso podem ser tratadas conservadoramente, com rteses.
Frequentemente exigem tratamento cirrgico, com uso de rteses em associao ao tratamento
fisioterpico no perodo ps-operatrio.

88
C ONTRATURAS DO PUNHO
O tratamento inicia-se pela abordagem da patologia de base, que pode ser intra-articular (leso
ligamentar do carpo, doena de Kienbck, etc.) ou extra-articular (aderncia de tendo extensor,
contraturas musculares, paralisias e paresias musculares de diversas causas, etc.) e pode ser
conservador, com rteses e fisioterapia, ou cirrgico.
Um punho doloroso pode causar dficit funcional, porm a rigidez indolor pode no ser
incapacitante, j que com metade da mobilidade total do punho permite a realizao de quase todo o
arco de mobilidade funcional, necessrio para a maioria das tarefas.

C ONTRATURAS POR QUEIMADURAS

Normalmente so complexas, com danos teciduais extensos. O tratamento depende da
natureza e extenso da leso. Normalmente exigem tratamento cirrgico, com uso de enxertos ou
retalhos.

CONDUTA MDICO-PERICIAL NAS CONTRATURAS DA MO

Prognstico: Muito varivel, na dependncia da articulao atingida, grau de

comprometimento e mesmo do tipo e grau da contratura.

Depende da articulao envolvida. Avaliar

AUSNCIA DE INCAPACIDADE (T1)
DATA PARA CESSAO DO BENEFCIO (DCB)
REABILITAO PROFISSIONAL (RP)
REVISO EM 2 ANOS (R2)
LIMITE INDEFINIDO (LI)
BENEFCIO DE PRESTAO CONTINUADA (BPC)
caso a caso.
Depende da articulao envolvida. Avaliar
caso a caso.
Depende da articulao envolvida. Avaliar
caso a caso.
Depende da articulao envolvida. Avaliar
caso a caso.
Depende da articulao envolvida. Avaliar
caso a caso.
Nos casos graves, crnicos, irreversveis, com
comprometimento bilateral, deficincia bem
caracterizada, incapacidade para o trabalho e
para a vida independente e renda familiar
compatvel com a legislao especfica (Lei N
8.742/93 e Decreto N 6.214/07).

89
 OUTROS TRANSTORNOS ARTICULARES NO CLASSIFICADOS OU OUTRA PARTE

CID-10: M25

HEMARTROSE E DERRAME ARTICULAR

CID-10: M25.0 e M25.4

O derrame articular pode ser ocasionado por acmulo de lquido sinovial (hidrartrose) ou de
sangue (hemartrose).
O lquido sinovial normal apresenta poucas clulas (geralmente menos que 200/mm),
essencialmente neutrfilos, linfcitos e clulas sinoviais.
Em um aumento de lquido intra-articular, a puno aspirativa, com observao das
caractersticas macroscpicas do lquido, bem como pela realizao de exames bacteriolgicos,
bioqumicos e imunolgicos podem ajudar no diagnstico da doena de base.
A hemartrose pode ocorrer aps traumas graves, fraturas subcondrais, leses ligamentares,
hemofilia, tuberculose ou artrite sptica, tumores sinoviais (hemangioma sinovial, sinovite vilonodular),
condrocalcinose articular, etc. [28]
O derrame articular no hemorrgico pode ocorrer em traumas, na artrose, na artrite sptica
(h pus), nas artropatias por deposio de cristais, na AR, entre outras.
A hemartrose produz dor intensa. Alm do edema e calor, a articulao pode apresentar
equimose devido liberao de pigmentos sanguneos. Os portadores de discrasias sanguneas
frequentemente desenvolvem hemartroses espontaneamente ou aps trauma leve. Neoplasias
articulares como os hemangiomas ou tumores malignos podem produzir hemartrose na ausncia de
trauma.
O tratamento feito de acordo com a causa subjacente.

CONDUTA MDICO-PERICIAL NA HEMARTROSE E DERRAME ARTICULAR

Prognstico: favorvel nas leses isoladas. Reservado nas leses de base graves.

No cabe concesso de benefcio nos casos de simples hemartrose ou hidrartrose. O

afastamento deve levar em considerao as patologias de base.

CIFOSE E LORDOSE

CID-10: M40

D ESCRIO
A cifose uma curva fisiolgica. O aumento desta curva condicionado a um fator patolgico.
Esta deformidade um tipo de acometimento muito negligenciado nas crianas e nos adolescentes.
A cifose idioptica, tambm conhecida como cifose do adolescente, juvenil, doena de
Scheuermann ou osteocondrite dorsal, tem etiologia desconhecida. Scheuermann acreditava que fosse
necrose da apfise anular dos corpos vertebrais, com consequente inibio do crescimento pelo

90
encunhamento dos corpos vertebrais [29]. Outros fatores tm sido citados como causa da deformidade:
alteraes musculares, endcrinas, hereditrias, desequilbrio do crescimento, etc.
A patologia mais frequente no sexo feminino, na proporo de 2 para 1, e de difcil
diagnstico antes dos 11 anos, notada pelos amigos e familiares, quase nunca pelo doente. As principais
queixas so de deformidade com pouca dor nas pessoas com menos de 20 anos.

Formas clnicas: evoluo

A - Cifose idioptica infanto-juvenil (cifose postural).
B - Cifose idioptica do adolescente.
C - Cifose idioptica senil.

O tratamento deve ser iniciado precocemente; tratamentos de reeducao postural no tm

demonstrado melhora na evoluo da patologia. Em menores de at 12 anos com diagnstico, verificou-
se que o uso do colete no perodo de 23 horas por dia, a curva estaria totalmente corrigida - no perodo
de 1 ano.

CONDUTA MDICO-PERICIAL NA CIFOSE

Prognstico: favorvel do ponto de vista laborativo.

AUSNCIA DE INCAPACIDADE (T1)
DATA PARA CESSAO DO BENEFCIO (DCB)
REABILITAO PROFISSIONAL (RP)
REVISO EM 2 ANOS (R2)
LIMITE INDEFINIDO (LI)
BENEFCIO DE PRESTAO CONTINUADA (BPC)
T1 em AX1 na maioria dos casos.
Nos casos de fratura patolgica sem
complicao, sugere-se o afastamento, em
mdia, por 60 dias.
Em situaes de complicao (de fratura,
paraplegia etc.) avaliar caso a caso.
Afastar de postos de trabalho que exijam
sobrecarga de peso sobre a coluna o segurado
o
com curva acima de 40 (Cobb).
Em situaes de complicao, (fratura,
paraplegia, pseudoartrose etc.) avaliar caso a
caso.
Casos inelegveis para Reabilitao
Profissional.
Nos casos graves, com deficincia bem
caracterizada, por exemplo: fraturas
patolgicas, paraplegia, incapacidade para o
trabalho e para a vida independente e renda
familiar compatvel com a legislao especfica
(Lei N 8.742/93 e Decreto N 6.214/07).

91
 ESCOLIOSE

CID-10: M41

D ESCRIO
A escoliose idioptica uma deformidade tridimensional da coluna vertebral, de causa ainda
desconhecida, caracterizada por um desvio no plano frontal maior que 10 e com a maior rotao
localizada no pice da curva (vrtebra apical ou de maior rotao). A rotao se faz em direo
convexidade da curva que produz a giba costal, deformidade torcica tpica com proeminncia
observada no teste de Adams (flexo do tronco com os braos pendentes e as mos juntas, mantendo
os joelhos em extenso).
Quanto idade no momento do diagnstico, fator determinante da histria natural, a
classificao a seguinte [30]:
a. infantil: do nascimento aos 3 anos;
b. juvenil: de 4 a 10 anos;
c. adolescente: de 11 a 17 anos; e
d. adulto: a partir de 18 anos.
A curva primria a que primeiro se desenvolve, embora, algumas vezes, 2 ou 3 curvas possam
existir e ser de mesma magnitude, tornando difcil a determinao de qual surgiu primeiro.
A curva secundria ou compensatria aquela que se desenvolve depois da formao da curva
primria, na tentativa de compensar o tronco. Compensao semelhante ocorre no plano sagital, como
o caso da lordose e da cifose.
Na histria clnica alguns fatos importantes devem ser observados, tais como: a idade no
momento do aparecimento da doena, a histria familiar da escoliose, a velocidade de crescimento,
sinais de puberdade e a presena da menarca nas meninas. Devemos investigar existncia de dor, pois
geralmente o desconforto pequeno e mais relacionado fadiga.
Entretanto, quando a dor for um dado significativo, devemos questionar se realmente estamos
frente a um caso de escoliose idioptica. Curvas com rpida progresso e atpicas tambm devem ser
investigadas e a anormalidade mais frequentemente encontrada a siringomielia, associada
malformao de Arnold Chiari. Outras alteraes tambm podem ser encontradas como, por exemplo,
medula presa e tumor.
No exame fsico devemos avaliar:
a. forma do tronco;
b. compensao das curvas;
c. exame neurolgico; e
d. desenvolvimento puberal.
Quando existir discrepncia de comprimento dos membros inferiores, ocorre o desnivelamento
da pelve na posio ortosttica. A pelve inclina para o lado do membro menor e se desenvolve uma
curvatura de convexidade para o mesmo lado. A rotao vertebral no est presente. A proeminncia
paravertebral ocorre do lado oposto da convexidade da curva, isto , do lado do membro inferior mais
longo. O desvio desaparece quando o segurado/requerente avaliado sentado.
A prevalncia da escoliose idioptica, em crianas e adolescentes, com curvas maiores de 10,
varia de 0,5% a 3%. Entretanto, curvas maiores de 30 tm prevalncia de 1,5 a 3 por 1000. Entendemos
que a curva de menor magnitude mais frequente, podendo surgir e estacionar espontaneamente.
Quanto distribuio pela faixa etria, existe uma predominncia acentuada na escoliose do
adolescente, com 89%; a juvenil, com 10,5% e a forma infantil com 0,5%.

92
 Embora classicamente a escoliose idioptica seja dividida nestes 3 grupos, existe a tendncia
em simplificar a terminologia e a classificao em 2 tipos, quais sejam, escoliose de aparecimento
precoce, isto , antes dos 10 anos e a tardia, tpica do adolescente. A escoliose precoce a que tem
potencial para evoluir com deformidade grave e consequente comprometimento cardaco e pulmonar.

E SCOLIOSE IDIOPTICA INFANTIL

Em 90% dos casos, a escoliose idioptica infantil apresenta-se com uma curva torcica
esquerda. A distribuio, quanto ao sexo, entre meninos e meninas, de 3 para 2.
A histria natural sugere que a grande maioria, at 90%, seja autolimitada e de resoluo
espontnea, provavelmente, consequncia da postura intra-tero. Entretanto, as que progridem so de
difcil manejo.
A dificuldade no manejo da forma progressiva d-se pela rpida evoluo da deformidade
relacionada ao primeiro estiro do crescimento, o que torna dificil a utilizao de uma rtese adequada.
Alguns autores recomendam o tratamento com colete gessado de Risser, que trocado a cada 3 meses.
Aps os 4 anos de idade, inicia-se com colete tipo OTLS ou Milwaukee. Deve-se manter este tratamento
enquanto houver conteno da curva em at 70 a 90, quando ento ser indicado o tratamento
cirrgico.

E SCOLIOSE IDIOPTICA JUVENIL

Este tipo de escoliose aparece dos 4 aos 10 anos e representa 8% a 16% dos casos. As curvas,
potencialmente, neste grupo, podem acarretar alteraes cardacas e pulmonares. Muitos portadorres
da enfermidade no tm a deformidade diagnosticada no exato momento do seu aparecimento; por
exemplo, uma criana que diagnosticada aos 11 anos, com 80 graus de desvio, no portadora de
escoliose idioptica do adolescente e sim de escoliose juvenil.

E SCOLIOSE IDIOPTICA DO ADOLESCENTE

Esta a forma mais comum de escoliose. Incide em at 2% dos adolescentes, considerando-se
curvas de 10 ou mais. Mas somente 5% destes casos progridem at 30. Em curvas de pequena
magnitude, a distribuio entre meninos e meninas igual. J em curvas com mais de 20, a incidncia
de 4 meninas para 1 menino e em curvas acima de 40 a incidncia de 8 para 1.

F ATORES DE RISCO DE PROGRESSO

Pela histria natural a menina mais sujeita progresso da doena que o menino. A segunda
fase do estiro do crescimento, quando o adolescente cresce, em mdia, de 6 a 10 centmetros por ano,
um fator potencial de piora da deformidade, pois metade deste crescimento se faz ao nvel do tronco.
Analisando-se o fator preditivo de progresso, o padro da curva deve ser analisado, pois
curvas com pice acima de T12 so mais sujeitas progresso do que curvas lombares isoladas.

H ISTRIA NATURAL NA VIDA ADULTA

O risco de progresso maior durante a fase de crescimento rpido. Entretanto, nem todas as
curvas estabilizam aps o trmino do crescimento. Estudos com longo tempo de acompanhamento
identificaram que 2 teros dos indivduos apresentaram a progresso aps a maturidade. Curvas
menores que 30 permanecem estveis enquanto que as maiores de 30, continuam a aumentar. J as
curvas entre 50 a 75, ao nvel da coluna torcica, continuam progredindo 1 grau/ano.

93
T RATAMENTO
No tratamento conservador, quando analisada a prevalncia e a evoluo de curvas com menos
de 20, percebe-se que a maioria delas progride, requerendo observao e tratamento fisioterpico. As
curvas que tm menos de 25 devem ser reavaliadas a cada 4 a 12 meses. O principal fator
determinante do intervalo do retorno a fase do crescimento em que a criana se encontra. Aquelas
que esto no estiro do crescimento devem ser revistas de cada 4 a 6 meses. Aps a maturidade, curvas
com mais de 30 devem ser radiografadas a cada 5 anos para detectar a existncia de progresso.
Retornos peridicos e mais frequentes no esto indicados.
O uso do colete indicado para crianas na fase de crescimento, com curvas de 25 a 30 que
tenham demonstrado progresso. Nos casos em que a progresso de 1 por ms foi documentada, o
tratamento pode ser iniciado, por exemplo: uma menina pr-menarca, com uma curva de 16 que
evoluiu, em 6 meses, para 22.

CONDUTA MDICO-PERICIAL NAS ESCOLIOSES

Prognstico: reservado em casos de evoluo desfavorvel.

AUSNCIA DE INCAPACIDADE (T1)
DATA PARA CESSAO DO BENEFCIO (DCB)
REABILITAO PROFISSIONAL (RP)
REVISO EM 2 ANOS (R2)
LIMITE INDEFINIDO (LI)
BENEFCIO DE PRESTAO CONTINUADA (BPC)
o
T1 em AX1 na maioria dos casos (at 50 Cobb
sem grandes alteraes degenerativas).
Em geral, longo nos casos de complicao
(comprometimento crdio-pulmonar).
Para recuperao ps-operatria, sugesto
em torno de 180 dias.
o
Em casos graves (curvas maiores que 50
Cobb) afastar o segurado de postos de
trabalho que exijam sobrecarga da coluna.
Em situaes de complicao, (fratura,
paraplegia, pseudoartrose etc.) avaliar caso a
caso.
Casos inelegveis para Reabilitao
Profissional.
Em escolioses na criana durante perodo de
tratamento com coletes, cirurgias, etc. e no
adulto com deformidades graves e rgidas e
incapacidade para o trabalho e para a vida
independente. Renda familiar compatvel com
a legislao especfica (Lei N 8.742/93 e
Decreto N 6.214/07).

94
 OSTEOCONDROSE DA COLUNA VERTEBRAL

CID-10: M42

D ESCRIO
O dorso curvo ou enfermidade de Scheuermann uma deformidade da coluna onde a principal
caracterstica o aumento da cifose torcica. Foi descrita em 1921 por Holger Scheuermann como uma
cifose rgida da coluna torcica ou toracolombar acometendo adolescentes.
Frequentemente surge prximo puberdade, inicialmente visto como um defeito postural, o
que usualmente retarda o diagnstico. Inicia-se com um aumento da cifose torcica ou toracolombar,
algumas vezes acompanhada de dor no intensa que se agrava com a posio ortosttica ou aps
esforos fisicos. A dor se localiza no pice da cifose ou na regio lombar [31].
Alm da cifose aumentada, os portadores da enfermidade apresentam hiperlordose lombar, e
na regio cervical, uma projeo anterior da cabea em relao ao tronco. Os msculos da cintura
escapular so hipotrficos e nota-se um encurtamento dos isquiotibiais, dos flexores dos quadris e, em
alguns casos, dos peitorais.
O dorso curvo est frequentemente associado a deformidades da parede anterior do trax com
salincia das cartilagens costo-esternais e depresso transversal inframamria.
A mensurao da cifose deve ser realizada pelo mtodo de Cobb e considerada por muitos
autores como normal de 20 a 40, assim como a lordose lombar deve ser considerada normal quando
est entre 40 a 60.
Com bastante frequncia, encontramos portadores da enfermidade com os sinais clnicos do
dorso curvo, porm sem apresentarem os sinais radiogrficos caractersticos, nem mesmo o
encunhamento das vrtebras apicais. Esses indivduos so enquadrados no chamado dorso curvo
postural e aqueles com o quadro radiogrfico tpico como dorso curvo, deformidade ou enfermidade de
Scheuermann.
O tratamento se baseia em alguns critrios, como a gravidade da curva, a idade do paciente e a
existncia de deformidade vertebral.
A fisioterapia est indicada nos casos de dorso curvo postural ou nas deformidades discretas,
habitualmente com valores de cifose menores que 50 Cobb. Deve se basear na ginstica corretiva, com
o objetivo de promover o alongamento dos grupos musculares encurtados, como os isquiotibiais,
flexores dos quadris, peitorais e paravertebrais lombares, assim como o fortalecimento dos abdominais,
glteos, paravertebrais torcicos, escapulovertebrais, alm de conscientizao de postura.
O tratamento cirrgico est indicado nos pacientes que apresentam deformidades graves e
rgidas no final do crescimento ou nos pacientes adultos.

95
 CONDUTA MDICO-PERICIAL NO DORSO CURVO

Prognstico: Favorvel do ponto de vista laborativo por acometer adolescentes. Reservado em

casos de evoluo desfavorvel.

AUSNCIA DE INCAPACIDADE (T1)
DATA PARA CESSAO DO BENEFCIO (DCB)
REABILITAO PROFISSIONAL (RP)
REVISO EM 2 ANOS (R2)
LIMITE INDEFINIDO (LI)
BENEFCIO DE PRESTAO CONTINUADA (BPC)
o
T1 em AX1 na maioria dos casos (at 50 Cobb
sem grandes alteraes degenerativas).
Em geral, longo nos casos de complicao
(deformidades graves e rgidas).
Para recuperao ps-operatria, sugesto
em torno de 180 dias.
o
Em casos graves (curvas maiores que 80
Cobb) afastar o segurado de postos de
trabalho que exijam sobrecarga da coluna.
Em situaes de complicao, (deformidades
graves e dolorosas) avaliar caso a caso.
Casos inelegveis para Reabilitao
Profissional.
Na criana durante perodo de tratamento
com coletes, cirurgias, etc. e no adulto com
deformidades graves e rgidas e incapacidade
para o trabalho e para a vida independente.
Renda familiar compatvel com a legislao
especfica (Lei N 8.742/93 e Decreto N
6.214/07).

ESPONDILLISE (M43.0)

CID-10: M43.0

ESPONDILOLISTESE (M43.1)

CID-10: M43.1

D ESCRIO
Espondillise um termo descritivo que se refere a um defeito na pars interarticularis da
vrtebra. O defeito pode ser uni ou bilateral, e pode estar associado espondilolistese. Espondilolistese
refere-se ao deslocamento anterior (translao) de uma vrtebra, com relao vrtebra situada
caudalmente. Essa translao tambm pode ser acompanhada por uma deformidade angular (cifose).
Esses 2 tpicos so considerados em conjunto, porque a causa mais comum de espondilolistese a
espondillise [32].
A espondillise ocorre mais comumente no nvel de L5-S1, e menos frequentemente na regio
de L4-L5 ou em numerosos nveis. As leses espondilolticas so encontradas em cerca de 5% da
populao geral. Espondillise um distrbio adquirido, no foi descrita em bebs, e raramente estar

96
presente antes dos 5 anos de idade. H um aumento da incidncia de espondillise e espondilolistese
at os 20 anos de idade e depois a incidncia permanece estvel.
Supe-se que a espondillise seja um distrbio adquirido secundariamente a uma fratura por
fadiga na pars interarticularis. Estudos experimentais demonstraram que movimentos de extenso da
coluna vertebral, particularmente em combinao com uma flexo lateral, aumentam o estresse de
cisalhamento na pars interarticularis. A evidncia clnica para essa teoria a elevada associao (4 vezes
mais que o normal) em ginastas do sexo feminino, atacantes de futebol americano e soldados
carregando mochilas. Essa teoria etiolgica tambm apoiada pelo relato de maior associao em
doentes com cifose de Scheuermann, com lordose lombar secundria excessiva. Em contraste, a
espondillise nunca foi observada em pacientes que nunca andaram [32].
H evidncia apoiando o conceito de que a espondillise e a espondilolistese podem ser
afeces hereditrias. Existe elevada associao dessas afeces em membros da famlia dos pacientes
afetados. Quase todos os portadores de espondilolistese do Grau 1 tm anormalidades na juno
lombossacral, em que ocorre um desenvolvimento deficiente do aspecto superior do sacro e facetas
sacrais superiores e associao com espinha bfida. Assim, essas afeces podem ser genticas e/ou
adquiridas.
As queixas de apresentao dos indivduos com espondillise e espondilolistese so
determinadas principalmente pela idade e, nos casos de espondilolistese, pelo tipo. A dor a queixa de
apresentao mais comum no adulto. As crianas se apresentam com anormalidades da marcha,
deformidade postural e contratura no grupo muscular dos isquiotibiais. Habitualmente a dor nas costas
se localiza na parte baixa, com ocasional irradiao para as ndegas e coxas. Pode estar presentes
radiculopatias em L5.
O adulto com espondilolistese degenerativa geralmente tem mais de 40 anos de idade e as
mulheres so mais comumente afetadas que os homens. Frequentemente a dor em casos de
espondilolistese degenerativa similar aos padres de dor em pacientes com ncleo pulposo herniado
(dor que se irradia pela perna). Os portadores da enfermidade podem se queixar de uma dor
semelhante da estenose espinhal, tendo sintomas do tipo de claudicao (dor e cibras nas
panturrilhas e costas, causadas ao andar e aliviadas na posio sentada numa postura espinhal
flexionada). Na maioria dos casos de espondillise e espondilolistese, a dor precipitada pela atividade,
especialmente flexo e extenso repetidas, e aliviada pelo repouso ou pela reduo dos nveis de
atividade.
Cada segurado/requerente deve passar por um exame fsico completo, inclusive exame
neurolgico detalhado. A tenso no grupo dos isquiotibiais responsvel pelas anormalidades posturais
frequentemente observadas como queixa de apresentao dos segurados/requerentes com
espondilolistese. Uma restrio da flexo secundria tenso no grupo dos isquiotibiais e inclinao
plvica do ao portador da enfermidade uma deambulao com a perna dura, com uma passada
curta.
Os achados fsicos referveis s costas dependem do tipo e grau do deslizamento. Os
pacientes/segurados podem se apresentar com leve dor palpao na rea da espondillise ou da
espondiolistese. Em maiores graus de deslizamento, pode ser palpado um desnvel. Pode haver um
aumento aparente na lordose lombar, com inclinao da pelve para trs. O segurado/requerente pode
se apresentar com protruso da parte baixa do abdome, e nos casos graves de espondilolistese, pode
ser observada uma prega abdominal transversal profunda. Em todos os segurados deve ser efetuado um
exame neurolgico detalhado, que inclua os reflexos tendinosos profundos, exame sensitivo, e fora
motora. Deve ser dada especial ateno a qualquer disestesia nas proximidades do sacro e reto. Uma
histria de disfuno intestinal ou vesical pode ser indcio de uma sndrome da cauda equina.
Espondilolistese em pacientes com espondillise stmica pode ocorrer em qualquer poca
depois de fraturas da pars interarticularis. A maioria dos deslizamentos ocorre durante o surto de
crescimento da adolescncia.
Raramente ocorrem aumentos significativos no grau de espondilolistese observado depois da
maturidade esqueltica.

97
 A espondilolistese graduada numa escala de 1 a 4, dependendo da percentagem de
translao anterior de L5 com relao a S1:
a. Grau 1 - deslizamento de 25%;
b. Grau 2 - deslizamento de 50%;
c. Grau 3 - deslizamento de 75%; e
d. Grau 4 - deslizamento completo.
O termo espondiloptose utilizado para descrever o deslocamento completo de L5 frente de
S1.
Em segurados/requerentes assintomticos com espondilolistese com Grau 1, no h
necessidade de tratamento. A histria natural indica que a probabilidade de ocorrer problemas futuros
essencialmente a mesma que a da populao geral.
No Grau 2 em diante, h um aumento da probabilidade do segurado/requerente apresentar
sintomas na parte baixa das costas, em comparao com a populao geral.
Baixa idade, sexo feminino, sintomas recorrentes, estresse no grupo muscular dos isquiotibiais
(se associado a anormalidades da deambulao, ou deformidade postural) so fatores associados
futura ocorrncia de dor.
No adulto que est em tratamento para espondilolistese do Grau 1 ou 2, devem ser
descartados outros distrbios associados (por exemplo, ncleo pulposo herniado, degenerao discal e
a compresso nervosa). Em geral a sintomatologia fica confinada dor nas costas.

CONDUTA MDICO-PERICIAL NA ESPONDILLISE E ESPONDILOLISTESE

Prognstico: favorvel do ponto de vista laborativo em Graus 1 e 2. Reservado em casos de
evoluo desfavorvel.

T1 em AX1 na maioria dos casos. (Graus 1 e 2).

AUSNCIA DE INCAPACIDADE (T1)
DATA PARA CESSAO DO BENEFCIO (DCB)
REABILITAO PROFISSIONAL (RP)
REVISO EM 2 ANOS (R2)
LIMITE INDEFINIDO (LI)
BENEFCIO DE PRESTAO CONTINUADA (BPC)
Em Graus 3 e 4, em geral, longo quando h
associao com os fatores de risco acima
descritos.
Para recuperao ps-operatria sugere-se,
em mdia, afastamento por 180 dias.
Em casos sintomticos (Graus 3 e 4) associar a
atividade laborativa e afastar o segurado de
postos de trabalho que exijam sobrecarga da
coluna.
Avaliar caso a caso em situaes de
complicao ps-operatria.
Casos inelegveis para Reabilitao
Profissional.
Em geral no se aplica.
Exceo aos casos de Grau 4 com mielopatia e
em casos graves, irreversveis com
incapacidade para o trabalho e para a vida
independente. Renda familiar compatvel com
a legislao especfica (Lei N 8.742/93 e
Decreto N 6.214/07).

98
 ESPONDILITE ANCILOSANTE

CID-10: M45

D ESCRIO
uma doena inflamatria que, alm de comprometer vrias estruturas musculoesquelticas,
tem preferncia pelas articulaes sacroilacas e vertebrais. Tem ntida prevalncia pelo sexo masculino
(4:1 a 15:1) da segunda ou terceira dcadas da vida. At hoje a etiologia no est bem definida,
parecendo existir um comportamento hereditrio [33].
Alm da sintomatologia dolorosa em outras partes do esqueleto, assim como da coluna
vertebral na regio torcica, ela compromete com frequncia as articulaes costovertebrais, manbrio
esternal e as facetas articulares da coluna vertebral [34]. Devido a estes comprometimentos, o portador
da enfermidade no s se queixa de dor nessas regies, como tambm de dificuldade para a inspirao
profunda nos movimentos respiratrios.
Com a progresso da doena, os movimentos da coluna vo se tornando cada vez mais
limitados e poder aparecer um aumento gradual e significativo da cifose torcica.
Em situaes no to frequentes, o quadro clnico de paraparesia ou plegia poder acontecer
em virtude de fratura vertebral decorrente de grave substituio fibrosa do corpo vertebral.
Ainda que do ponto de vista radiogrfico, imagens de comprometimento das articulaes
sacroilacas (osteoporose na fase inicial e ancilose na fase tardia) so frequentemente as primeiras
detectadas no Rx simples. Calcificao do ligamento longitudinal anterior, assim como dos ligamentos
interespinhosos e das articulaes apofisrias so imagens bem identificadas no processo evolutivo da
doena.
Como de uma forma geral o curso da doena de natureza intermitente, com perodos de
atividade intercalados com perodos de silncio, variaes clnicas e laboratoriais podem ser
identificadas. Assim sendo, a velocidade de hemossedimentao um dos poucos exames laboratoriais
que podem estar alterados na fase inicial ou na de atividade da doena, assim como a presena do
antgeno HLA-B27 no sangue pode ser detectada em 88% dos pacientes. Nenhum outro exame
normalmente pedido para AR ir mostrar qualquer alterao.
Apesar da inexistncia de cura para esta doena, o seu prognstico pode ser definido como
bastante favorvel.
O tratamento consiste, fundamentalmente, em minimizar a dor e prevenir deformidades. Para
a dor, o uso de agentes anti-reumticos, como a aspirina, antiinflamatrios, e cortisona bastante
eficaz. Para prevenir as deformidades, deve ser utilizado no s o uso de medicaes analgsicas que
evitam contraturas antlgicas, mas tambm orientaes de atividades fsicas e de reabilitao devem
fazer parte dinmica da teraputica aplicada.
Em estudos clnicos e observacionais bem desenhados, a dor na espondilite ancilosante pode
ter uma caracterstica especial: uma pseudociatalgia alternante. Nesta doena, um conjunto de 5
informaes prestadas pelo paciente, que inclui lombalgia de carter insidioso, antes dos 40 anos de
idade, com durao maior do que 3 meses, acompanhada de rigidez matinal e melhora com a atividade
fsica, apresenta sensibilidade de 95% e especificidade de 85% para a sua identificao.

99
 CONDUTA MDICO-PERICIAL NA ESPONDILITE ANCILOSANTE

Prognstico: favorvel.

T1 em AX1 em casos iniciais e compatveis

AUSNCIA DE INCAPACIDADE (T1)
DATA PARA CESSAO DO BENEFCIO (DCB)
REABILITAO PROFISSIONAL (RP)
REVISO EM 2 ANOS (R2)
LIMITE INDEFINIDO (LI)
BENEFCIO DE PRESTAO CONTINUADA (BPC)
com a profisso.
Muito varivel.
DCB prolongada ou R2: em casos
sintomticos, na vigncia de tratamento com
pequeno comprometimento da coluna.
Trata-se de doena que isenta de carncia.
Em casos incompatveis com a profisso e com
potencial laborativo residual.
Avaliar caso a caso em situaes de
complicao ps-operatria.
Em casos de incapacidade funcional
permanente, no passveis de Reabilitao
Profissional.
Em casos graves, com pouca mobilidade da
coluna por ancilose ampla e em casos
irreversveis (comprometimento da
respirao), com incapacidade para o trabalho
e para a vida independente. Renda familiar
compatvel com a legislao especfica (Lei N
8.742/93 e Decreto N 6.214/07).

Ateno! Trata-se de doena que isenta de carncia. Atentar para a correta fixao da DID e DII!

SACROILETE

CID-10: M46.1

D ESCRIO
A sacroilete consiste no comprometimento da articulao sacroilaca de origem inflamatria ou
infecciosa. So exemplos de sacroiletes as que ocorrem na espondilite anciolosante, na brucelose,
artrite sptica e na AR [35].
O exame fsico se inicia com a tentativa de forar a articulaco para demonstrar alguma
instabilidade. Realizar os testes de Gaenslen e de Patrick.
A radiografia da articulao sacroilaca importante para diferenciar leses inflamatrias das
infecciosas e degenerativas. As degenerativas costumam provocar dor lombar em segurados mais
jovens. Atualmente, em casos de queixas de dor lombar com comprometimento da articulao
sacroilaca, lembrar da artrite sptica em rea de local de retirada de enxerto sseo [36].

100
 Nos estgios iniciais a radiografia em AP da pelve mostra obscurecimento das margens
articulares. Nos estgios intermedirios aparecem eroses, reduo do espao articular e esclerose ao
longo das margens articulares. No estgio avanado, ancilose completa.

CONDUTA MDICO-PERICIAL NA SACROILETE

Prognstico: favorvel.

T1 em AX1 em casos iniciais e compatveis

AUSNCIA DE INCAPACIDADE (T1) com a profisso.
Sugere-se afastamento nos casos
sintomticos, na vigncia de tratamento, e
dependente da etiologia e da atividade
laborativa:
o Na etiologia inflamatria, sugere-se, em
DATA PARA CESSAO DO BENEFCIO (DCB) mdia, 60 dias de afastamento.
o Na etiologia infecciosa, sugere-se, em mdia,
180 dias de afastamento.
o Na artrose avanada, sugerem-se perodos
mais prolongados.
Em casos incompatveis com a profisso e com
REABILITAO PROFISSIONAL (RP) potencial laborativo residual.
Na vigncia de artrose avanada em jovens
REVISO EM 2 ANOS (R2) com possibilidade cirrgica.
Em casos de incapacidade funcional
permanente, no passveis de Reabilitao
LIMITE INDEFINIDO (LI)
Profissional.
Em geral no se aplica.
Exceo nos casos graves, com deficincia
bem caracterizada, incapacidade para o
BENEFCIO DE PRESTAO CONTINUADA (BPC) trabalho e para a vida independente e renda
familiar compatvel com a legislao especfica
(Lei N 8.742/93 e Decreto N 6.214/07).

101
 OSTEOMIELITE DA COLUNA VERTEBRAL

CID-10: M46.2

D ESCRIO
A osteomielite aguda uma infeco ssea causada por bactria piognica, geralmente
secundria a bacteremia com porta de entrada a distncia, como: piodermites, infeces de ouvido,
garganta, etc. Esta infeco pode ser causada aps um trauma. Classicamente a osteomielite
classificada como um processo inflamatrio sseo, podendo manifestar-se sob as formas clnicas aguda,
subaguda ou crnica [37]). A osteomielite verdadeira da coluna vertebral causa significativa destruio
do tecido sseo.
Pode ser difcil diagnosticar osteomielite hematgena aguda da coluna e, para tanto, o clnico
dever ter em mente esta hiptese diagnstica. Os sinais e sintomas dependem da gravidade da
infeco, da idade e das condies clnicas gerais do portador da doena. O sintoma mais frequente o
de dor ssea agravada por movimentao ativa ou passiva da coluna. Manifestaes sistmicas de
septicemia aguda como febre alta, calafrios, vmitos e desidratao costumam estar presentes na
osteomielite aguda.
Na osteomielite sub-aguda os sintomas so mais insidiosos. A osteomielite crnica
usualmente resultante da osteomielite aguda no diagnosticada, no tratada ou tratada de maneira
tardia ou inadequada. O que caracteriza a cronificao do processo a formao do sequestro sseo,
osso desvitalisado resultante da isquemia medular (pelo aumento da presso) e cortical (pelo
levantamento periostal).
Na osteomielite da coluna pode haver colapso vertebral pelo comprometimento de toda a
estrutura ssea da vrtebra.
As radiografias convencionais da coluna esto normais nos estgios iniciais da osteomielite.
Habitualmente a cintilografia ssea positiva, no sendo infrequente resultados falso-negativos. A
confirmao bacteriana do diagnstico fica estabelecida pela aspirao ssea.
O diagnstico da tomografia na osteomielite aguda tem base na deteco de gs intra-sseo,
densidade diminuida do osso infectado em associao com massas de tecidos moles e leses destrutivas
no osso. A ressonncia superior tomografia pois uma ferramenta sensvel para detectar o edema
associado com a osteomielite inicial.

102
 CONDUTA MDICO-PERICIAL NA O STEOMIELITE DA COLUNA VERTEBRAL

Prognstico: reservado.

AUSNCIA DE INCAPACIDADE (T1)
DATA PARA CESSAO DO BENEFCIO (DCB)
REABILITAO PROFISSIONAL (RP)
REVISO EM 2 ANOS (R2)
LIMITE INDEFINIDO (LI)
BENEFCIO DE PRESTAO CONTINUADA (BPC)
T1 em AX1 no se aplica.
Muito varivel.
Prolongada em casos sintomticos, na
vigncia de tratamento com boa resposta
teraputica.
Em casos incompatveis com a profisso e com
potencial laborativo residual.
Casos sintomticos, na vigncia de tratamento
sem boa resposta teraputica.
Em casos de incapacidade funcional
permanente, no passveis de Reabilitao
Profissional.
Em geral no se aplica.
Exceo nos casos graves, com deficincia
bem caracterizada, incapacidade para o
trabalho e para a vida independente e renda
familiar compatvel com a legislao especfica
(Lei N 8.742/93 e Decreto N 6.214/07).

DISCITE NO ESPECIFICADA

CID-10: M46.4

D ESCRIO
Existe controvrsia quanto etiologia das infeces do espao discal, resultando no termo
discite. Mas essa molstia geralmente considerada como uma osteomielite das placas terminais das
vrtebras, que secundariamente invade o disco sem causar uma osteomielite aguda no corpo vertebral.
Habitualmente o microrganismo causador da infeco o S. aureus, embora outros microrganismos
sejam comuns em idosos, dependentes qumicos e em imunodeprimidos [37]).
Os achados fisicos so caractersticos e, habitualmente, o diagnstico pode ser estabelecido
com base apenas no exame fsico. Considerando que a infeco do espao discal habitualmente ocorre
na coluna vertebral lombar, o segurado recusa-se a flexionar a coluna. Embora ele possa ser capaz de
dobrar-se na cintura, no ocorre qualquer flexo na prpria coluna vertebral.
Essa entidade patolgica difere da osteomielite da coluna vertebral, por no apresentar quase
nenhum sinal sistmico. Habitualmente a temperatura corporal est normal e tambm a leucometria no
sangue perifrico. Frequentemente (embora no invariavelmente) a velocidade de sedimentao dos
eritrcitos est elevada.
Os achados radiogrficos dependem do retardo no diagnstico. Caracteristicamente, a molstia
causa um estreitamento do espao discal, acompanhado de irregularidades das placas terminais das
vrtebras adjacentes. No incio da molstia pode ser difcil a visualizao dessas ocorrncias nas

103
radiografias. Uma tomografia ajuda na demonstrao das anormalidades no espao discal e no tecido
sseo.
A cintilografia ssea tem sido um mtodo popular de diagnstico de infeco do espao discal.
Habitualmente essa modalidade demonstra uma rea com aumento de captao no espao discal
infectado, mas algumas cintilografias sero falso-negativas. Portanto, o diagnstico de infeco do
espao discal no deve ser excludo com base numa cintilografia ssea normal. A RM capaz de
demonstrar com preciso um espao discal anormal e revelar a presena de anormalidade antes da
cintilografia ssea e do Rx.

CONDUTA MDICO-PERICIAL NA DISCITE

Prognstico: favorvel com tratamento precoce.

AUSNCIA DE INCAPACIDADE (T1)
DATA PARA CESSAO DO BENEFCIO (DCB)
REABILITAO PROFISSIONAL (RP)
REVISO EM 2 ANOS (R2)
LIMITE INDEFINIDO (LI)
BENEFCIO DE PRESTAO CONTINUADA (BPC)
T1 em AX1 no se aplica.
Muito varivel.
Prolongada em casos sintomticos, na
vigncia de tratamento com boa resposta
teraputica.
Em casos incompatveis com a profisso e com
potencial laborativo residual.
Casos sintomticos, na vigncia de tratamento
sem boa resposta teraputica.
Em casos de incapacidade funcional
permanente, no passveis de Reabilitao
Profissional.
Em geral no se aplica.
Exceo nos casos graves, com deficincia
bem caracterizada, incapacidade para o
trabalho e para a vida independente e renda
familiar compatvel com a legislao especfica
(Lei N 8.742/93 e Decreto N 6.214/07).

104
 ESTENOSE DA COLUNA VERTEBRAL

CID-10: M48.0

D ESCRIO
A estenose cervical o estreitamento do canal medular que, em bases anatmicas, decorre de
combinaes de espondilose, hrnia de disco e instabilidade, levando compresso mecnica ou
vascular e produzindo mielopatia e/ou radiculopatia. A variabilidade dos sintomas um dos motivos
pelo qual o diagnstico, muitas vezes, passa despercebido. Na fase inicial, o doente pode apresentar
vrias queixas subjetivas e nenhuma alterao no exame fsico. Geralmente chega no consultrio aps
ter sido submetido a outras condutas e diagnsticos, como, por exemplo, pela presena de parestesias
nos dedos das mos e j ter feito uma descompresso do tnel do carpo [38,39].
A espondilose o principal fator etiolgico da mielopatia.
O comprometimento do canal medular pode ser decorrente do prolapso discal, formao de
ostefitos e hipertrofia dos ligamentos, resultando num estreitamento circunferencial que comprime a
medula. O suprimento sanguneo diminudo pelos mesmos fatores, ficando a medula mais vulnervel
s compresses.
A estenose esttica e dinmica, ou seja, pode provocar sintomas aps movimentos do
pescoo pela instabilidade presente nestes casos. A medula altera seu formato conforme a posio da
coluna, principalmente no seu dimetro ntero-posterior. A compresso desta estrutura provoca
alteraes microcirculatrias, afetando ainda mais a funo medular.
importante reconhecer precocemente a presena da compresso medular, porque a
mielopatia crnica no tem uma boa resposta com o tratamento.
Os sintomas so bastante variveis e vagos, principalmente no incio do quadro, e no so
facilmente diferenciados de outras doenas. O curso lento e progressivo. O portador da enfermidade
apresenta alteraes na deambulao, espasticidade, diminuio das habilidades manuais, parestesias
ou dormncias das extremidades, urgncia urinria, fraqueza nas extremidades e em todo o corpo. A
dor no to frequente quanto na radiculopatia.

E XAME FSICO

A LTERAES MOTORAS
O trato corticoespinhal est precocemente envolvido neste processo. A fraqueza nos membros
inferiores a queixa mais comum na mielopatia espondiltica. A medida que os tratos posteriores so
envolvidos, a marcha comea a ser afetada. A perda da propriocepo, superimposta perda de fora
muscular, resulta numa deambulao muito instvel a tpica marcha mieloptica.

A LTERAES SENSITIVAS
Ao contrrio das alteraes motoras, as anormalidades sensoriais so comuns nos membros
superiores, a maioria relacionada ao comprometimento de razes nervosas, com dor e parestesias
conforme o nvel afetado. A perda da sensibilidade vibrao e da propriocepo so indicadores do
comprometimento das colunas posteriores e sugerem mau prognstico, levando marcha atxica.

A LTERAES DE REFLEXOS
Na patologia radicular, os reflexos esto diminuidos.
Na patologia medular, os reflexos esto aumentados.

105
O UTRAS ALTERAES
Raramente grandes ostefitos podem ocasionar disfagia por compresso esofgica. As
alteraes da cadeia simptica podem levar a sintomas vrios e vagos: diplopia, tonturas, zumbidos e
sensao de separao do meio ambiente. Mos dormentes e com perda da motricidade fina so tpicas
da mielopatia cervical alta.

A VALIAO RADIOLGICA
A mdia do dimetro sagital normal do canal entre C3 e C7 de 17 mm. Na mielopatia cervical
espondiltica, est diminudo para menos de 13 mm. Torg [38] desenvolveu uma relao entre o
dimetro do canal, o chamado espao disponvel para a medula (EDM), que normalmente mede 17 mm
( 5 mm), e o dimetro do corpo vertebral medidos na radiografia em perfil.
Na flexo e na extenso, ocorrem importantes modificaes no dimetro do canal, levando s
alteraes do formato e da vascularizao das estruturas neurolgicas. Estas so responsveis pelas
manifestaes clnicas da mielopatia. As modificaes ocorrem por vrias razes: o aumento do
abaulamento posterior do disco intervertebral, pelo deslocamento posterior do corpo vertebral superior
(translao) e pelo pregueamento interno do ligamento amarelo. Numa fase inicial, a medula sofre
compresso em extenso, enquanto que, na flexo, o canal vertebral aumenta seu dimetro. Por isso os
sintomas de mielopatia inicial aparecem com a extenso cervical.
Quando existe inverso da lordose associada estenose de canal, acontece o contrrio: na
flexo ocorre maior compresso porque aumenta a trao na medula e sobre a regio da angulao
ciftica.
As alteraes radiolgicas esto presentes em 25 a 50% da populao acima de 50 anos e
aumentam para 75 a 85% na populao acima de 65 anos de idade, mas no obrigatoriamente
desenvolvero quadro clnico de mielopatia. Os nveis de maior envolvimento so, em primeiro lugar,
C5-C6, seguido de C6-C7 e C4-C5. Os ostefitos posteriores so mais frequentes entre C6-C7.
As manifestaes neurolgicas nos membros superiores raramente coincidem com os nveis de
maior compresso mostrados na mielotomografia e na ressonncia magntica (RM). Mesmo em
indivduos com comprometimento discal baixo, pode haver manifestaes neurolgicas de mielopatia
mais acima. Isso ocorre porque, na gnese da mielopatia, existe mais do que uma simples compresso.
A desmielinizao, a atrofia medular, o espessamento da membrana dural e as alteraes vasculares
tambm esto presentes.
A Tomografia Computadorizada (TC) tem alta resoluo para o estudo das estruturas sseas do
canal e dos foramens. Alm das alteraes degenerativas osteoarticulares, a RM pode avaliar o estgio
da mielopatia e, com isso, alguns achados nas imagens podem estar relacionados s alteraes
histopatolgicas da medula, podendo fornecer um prognstico de resultado do tratamento cirrgico. Na
mielopatia inicial, verificamos apenas o edema medular. Num estado mais acentuado de compresso,
h perda neuronal e desmielinizao e, na compresso acentuada, necrose e cavitao.
No h sintomas nem sinais patognomnicos preditivos da progresso desta patologia. O incio
dos sintomas insidioso e o curso da doena marcado por pioras episdicas. Os sintomas so
geralmente inalterados entre os perodos de piora. Quanto mais longa a histria dos sinais e sintomas,
pior o prognstico. Casos com progresso rpida tm indicao cirrgica precoce, pois apresentam
melhores chances de recuperao, ainda que parcial. Quanto mais longa a evoluo, menor a chance de
recuperao. Infelizmente, pela histria natural, no somos capazes de identificar o doente com risco de
rpida progresso.

106
 ESTENOSE DO CANAL MEDULAR

CID-10: M99.2 M99.7

D ESCRIO
A estenose do canal o estreitamento do canal medular (estenose central), do recesso lateral
(estenose do recesso lateral) ou do forame intervertebral (estenose foraminal), que produz compresso
de estruturas nervosas [39]).
Estes achados so bastante comuns em pessoas assintomticas.
A associao da estenose com alteraes biomecnicas, principalmente a instabilidade da
coluna, levando a compresses dinmicas, provoca sintomas clnicos como alterao da marcha, dor
radicular, diminuio da sensibilidade, dficit motor e claudicao neurolgica. Distrbios esfincterianos
so mais raros de acontecer pela estenose degenerativa.
As razes mais inferiores, sacrais, esto anatomicamente colocadas na parte central do saco
dural, mais protegidas. Elas podem estar envolvidas se a estenose mais grave e um dos sinais deste
problema quando o doente masculino relata que s consegue urinar sentado.
A causa mais comum a degenerativa. Ela ocorre em praticamente toda a populao adulta
como resultado do processo normal de envelhecimento.
As articulaes facetrias sofrem sinovite inicial, que evolui para destruio da cartilagem,
levando a movimentos anormais. Esta mobilidade provoca maior degenerao, comprometendo,
tambm, o disco intervertebral. Ocorre formao de ostefitos, uma tentativa de estabilizar este
segmento mas que, ao mesmo tempo, provoca estenose. A persistncia da instabilidade manifesta-se
por espondilolisteses, escolioses degenerativas e retrolisteses.
A formao de ostefito na faceta articular superior provoca estenose no forame intervertebral
e, na inferior, estenose central ou medular. A diminuio da altura do disco, pela degenerao do
mesmo, diminui mais ainda o forame intervertebral, predispe formao de prolapsos e hrnias. O
disco, degenerado, sobrecarrega mais a articulao, que reage com maior formao osteofitria. Este
complexo processo chamado de cascata degenerativa.
A melhora dos sintomas est relacionada com mudanas de postura. Biomecanicamente, o
canal medular lombar, bem como o espao para as razes, pode ser aumentado inclinando o copo para
frente. Esta postura alterada notada pelos familiares e pode ser o motivo da consulta ao ortopedista.
O estreitamento do canal tambm pode ter mltiplas causas, dentre as quais tumores, AR,
doena de Paget, espondilite anquilosante.
O diagnstico acurado da estenose da coluna depende de uma anamnese e exame fsico
cuidadoso, complementados com estudos de imagem relativos a suspeita clnica.
O exame neurolgico pode ser normal, mas a histria clnica bem caracterstica. So
indivduos em meia idade ou idosos, com inicio insidioso dos sintomas. A dor lombar comum nos
antecedentes pessoais.
O sintoma mais caracterstico e, erroneamente, utilizado como sinnimo de estenose, a
claudicao neurolgica que consiste em dor nos membros inferiores, parestesias ou fraquezas
associadas com o caminhar ou ficar em p, que aliviam sentando, inclinando-se para frente ou deitando.
O aparecimento da dor conforme a postura do indivduo mostra sua origem mecnica (compressiva). A
dor nas pernas, ao caminhar, fica mais intensa se o indivduo desce uma rua inclinada, porque isto
aumenta a lordose lombar e estreita ainda mais o canal. s vezes o segurado/requerente relata que
gosta de ir ao supermercado e andar apoiando-se num carrinho de compras.
A estenose torna-se sintomtica aps a sexta dcada de vida.
Geralmente compromete os nveis L3/L4 e L4/L5. A claudicao pode ser acompanhada com
dormncia, calor nas pernas ou sensao de agulhadas. Com a evoluo da doena, o portador da

107
enfermidade no obtm alvio com mudanas posturais ou repouso e pode aparecer incontinncia de
esfincter.

E XAME F SICO
O exame fsico deve ser realizado com o segurado/requerente caminhando, de p e em
decbitos. Inspeciona-se procura de desvios de eixo como escolioses, cifoses e anormalidades da pele.
Normalmente ele assume uma discreta postura ciftica, fletida, porque assim h alvio da compresso
neural. Se o segurado/requerente deambular, progressivamente vai diminuindo a lordose lombar e
ficando mais encurvado. A amplitude de movimentos da coluna limitada tambm pela
espondiloartrose. Palpa-se a regio lombar procura de degraus entre os processos espinhosos, uma
evidncia clnica da espondilolistese. Os achados neurolgicos so poucos, diferentemente de um caso
de hrnia de disco. Se houver alterao de sensibilidade, reflexos ou de fora, devemos suspeitar de
algum comprometimento radicular por associao da estenose com algum fator comprimindo raiz
nervosa, como uma hrnia de disco.
A presena de espasticidade, hiperreflexia e clnus sugere a concomitncia de mielopatia, e a
coluna cervical e torcica devem ser investigadas.
Devemos avaliar as articulaes coxofemorais: a artrose tambm altera a marcha e provoca dor
semelhante da estenose. O exame circulatrio (pulsos perifricos) deve ser feito para descartar
doenas vasculares perifricas.
Patologicamente a estenose decorre do desgaste ou artrose esttica junto com um
componente dinmico. As alteraes fixas so causadas pelo estreitamento do canal ou forame, tanto
de forma adquirida quanto congnita. Os fatores dinmicos incluem a diminuio do canal na extenso
(lordose lombar), obstruo do fluxo circulatrio venoso radicular, que ocorre ao caminhar ou em
exerccios, entre outros. Este um dos motivos pelo qual encontramos poucos sinais de estenose
quando o paciente/segurado est deitado no consultrio.
O raio X da coluna lombar deve ser acompanhado de radiografia da bacia. As incidncias
lombares so: ntero-posterior, perfil, oblquas e, para anlise do alinhamento das vrtebras e sua
estabilidade, solicitamos o perfil em flexo e extenso. A tomografia solicitada porque mostra
claramente a forma e as dimenses do canal sseo. Se for complementada com a mielografia e a
mielotomografia, teremos melhor estudo por imagem, por permitirem um estudo dinmico em
flexoextenso do canal.
A estenose do canal, juntamente com a hrnia de disco, so os motivos mais frequentes de
cirurgia na coluna lombar.
Quando a estenose leve a moderada, o tratamento conservador indicado antes dos
procedimentos cirrgicos, pois estes casos tm evoluo favorvel. Se a estenose severa o tratamento
conservador pode no surtir efeito. As atividades dirias ficam prejudicadas e a doena progride at
quando nem mesmo o repouso leva ao alvio dos sintomas.
O tratamento concomitante da osteoporose, que com frequncia est associada aos quadros
de estenose, tem trazido bons resultados no alvio das dores.
A descompresso cirrgica um procedimento com bons resultados.
As complicaes clnicas mais frequentes nos ps-operatrios so os problemas
cardiorespiratrios, a infeco urinria, e os fenmenos tromboemblicos. Das complicaes tardias, a
mais frequente a pseudo-artrose e a recidiva da estenose.

108
 CONDUTA MDICO-PERICIAL NA ESTENOSE DE CANAL VERTEBRAL

Prognstico: favorvel.

T1 em AX1, pois na maioria dos casos so

AUSNCIA DE INCAPACIDADE (T1)
DATA PARA CESSAO DO BENEFCIO (DCB)
REABILITAO PROFISSIONAL (RP)
REVISO EM 2 ANOS (R2)
LIMITE INDEFINIDO (LI)
BENEFCIO DE PRESTAO CONTINUADA (BPC)
achados radiolgicos.
Em geral, longo (em mdia 180 dias) nos casos
de mielopatia ou radiculopatia ou para
recuperao ps-operatria.
Em casos sintomticos; afastar o segurado de
postos de trabalho que exijam sobrecarga da
coluna.
Em situaes de complicao ps-operatria,
avaliar caso a caso.
Casos inelegveis para Reabilitao
Profissional.
Em geral no se aplica.
Exceo nos casos graves, com deficincia
bem caracterizada, incapacidade para o
trabalho e para a vida independente e renda
familiar compatvel com a legislao especfica
(Lei N 8.742/93 e Decreto N 6.214/07).

TUBERCULOSE VERTEBRAL

CID-10: M49.0

D ESCRIO
A tuberculose vertebral (Mal de Pott) um processo infeccioso devido presena do bacilo de
Koch. No existe preferncia por sexo e mais frequente na coluna toraco-lombar. Embora possam
estar presentes os sinais constitucionais da tuberculose (ou seja, febre, mal estar, ou perda de peso),
rara a ocorrncia de uma tuberculose pulmonar ativa [40-42].
A dor vertebral o sintoma inicial e sempre presente, com piora aos movimentos do tronco,
porm nem sempre de grave intensidade, o que possibilita a deambulao do portador da enfermidade
com alguma facilidade.
Devemos levar em considerao a tuberculose e suas complicaes em portadores de sndrome
da imunodeficincia adquirida (SIDA/AIDS). Devemos, tambm, considerar infeco micobacteriana
atpica no quadro de comprometimento imune, especialmente (SIDA/AIDS).
Os exames laboratoriais nem sempre so expressivos, podendo haver aumento da velocidade
de hemossedimentao e inverso da relao linfcito-moncito. A intradermorreao de Mantoux
quando positiva, pode ser de auxlio diagnstico. A presena de quadro neurolgico no rara e
frequentemente deve-se presena de abscesso ou mesmo pela deformidade decorrente da grave
destruio de corpos vertebrais.

109
 Nas imagens radiogrficas os raios X simples da coluna torcica podem mostrar a presena de
abscesso, que quando de forma fusiforme conhecido como sndrome aneurismtica. As alteraes
radiogrficas dos corpos vertebrais esto relacionadas aos mais variados graus de destruio ssea,
dependendo do estgio da doena, chegando at mesmo ao colapso vertebral por desaparecimento
total de 1 ou mais corpos vertebrais. Nesta situao, uma deformidade ciftica estar presente nesta
regio.
A Tomografia e a RM podero fornecer informaes importantes, respectivamente quanto aos
detalhes das estruturas sseas comprometidas e de compresses nervosas decorrentes do
comprometimento do canal vertebral.
O diagnstico em geral clnico-radiogrfico, mas a puno biopsia percutnea ou cirrgica
poder fornecer o diagnstico anatomopatolgico definitivo. O diagnstico diferencial ser com a
infeco inespecfica ou neoplasias.
A complicao mais temida quando esta patologia vertebral for diagnosticada a paraplegia,
devido compresso crnica da medula, assim como o envolvimento da dura-mter pelo processo
infeccioso. Nesses casos, mesmo com o procedimento cirrgico de liberao medular, o dano
neurolgico costuma ser irreversvel.

CONDUTA MDICO-PERICIAL NA TUBERCULOSE VERTEBRAL

Prognstico: reservado. Doena que isenta de carncia.

AUSNCIA DE INCAPACIDADE (T1)
DATA PARA CESSAO DO BENEFCIO (DCB)
REABILITAO PROFISSIONAL (RP)
REVISO EM 2 ANOS (R2)
LIMITE INDEFINIDO (LI)
BENEFCIO DE PRESTAO CONTINUADA (BPC)
T1 no se aplica.
Em mdia, 180 dias para verificar a conduta
definitiva.
Em casos incompatveis com a profisso e com
potencial laborativo residual.
Em casos sintomticos, na vigncia de
tratamento com pequeno comprometimento
da coluna.
Em casos de incapacidade funcional
permanente, no passveis de Reabilitao
Profissional.
Em geral no se aplica.
Exceo nos casos graves, com deficincia
bem caracterizada, incapacidade para o
trabalho e para a vida independente e renda
familiar compatvel com a legislao especfica
(Lei N 8.742/93 e Decreto N 6.214/07).

110
 TRANSTORNO DO DISCO CERVICAL COM MIELOPATIA

CID-10: M50.0

D ESCRIO
A mielopatia cervical secundria a uma degenerao crnica de disco acompanhada de
formao de ostefitos posteriores, a causa mais comum de disfuno da medula espinhal em
indivduos com mais de 55 anos de idade[43]. O portador da enfermidade pode exibir deambulao com
o corpo inclinado, com base ampla, e um pouco espstica; pode tambm queixar-se de fraqueza nas
mos.
Com frequncia, o exame clnico revela sinais de envolvimento do neurnio motor superior nos
membros inferiores e de envolvimento do neurnio motor inferior nos membros superiores. Em outras
palavras, as extremidades inferiores esto espsticas, com aumento dos reflexos dos tendes profundos
e um teste de Babinski positivo ou tendente para a positividade. As extremidades superiores exibem
enfraquecimento e atrofia, mas sem espasticidade.
Foram propostos diversos mecanismos para descrever a fisiopatologia da mielopatia cervical.
Uma compresso anterior da medula espinhal resulta da presena de ostefitos posteriores. Uma
compresso posterior pode ser decorrente do pregueamento do ligamento amarelo, sobretudo em
extenso. Foi identificado envolvimento nutricional e vascular, em que ocorre reduo da irrigao
sangunea atravs das artrias espinhais. Isso resulta em alteraes isqumicas na medula espinhal.
Radiografias convencionais da coluna vertebral fornecem indcios acerca do nvel ou nveis da
molstia espinhal que pode ser responsvel pela sndrome radicular em casos de espondilose cervical.
Os estudos devem incluir as incidncias em AP, oblquas bilaterais, laterais, do processo odontide com
a boca aberta e laterais em flexo e extenso. O mdico deve procurar por evidncias de invaso de
forame, alinhamento vertebral defeituoso, esclerose, subluxao de articulao das facetas, protruses
de ostefitos e ossificao do ligamento longitudinal posterior. Uma avaliao mais aprofundada poder
incluir uma RM, mielografia e se possvel a discografia. Estes procedimentos no so provas infalveis de
existncia de um sintoma anormal. O exame clnico e radiografias convencionais combinados tm
preciso de 61%.
Estudos eletrodiagnsticos so extremamente teis para o estabelecimento do diagnstico,
particularmente por documentarem a distribuio do envolvimento.
Diversos fatores devem ser considerados na degenerao do disco intervertebral cervical,
como: estresse fsico, anormalidades bioqumicas, defeitos genticos, efeitos psicofisiolgicos e
processos auto-imunes.
O tratamento conservador de pacientes com dor no pescoo envolve repouso e uso de
dispositivo para imobilizar a regio. Frequentemente um colar cervical almofadado adequado para
proporcionar um apoio suave. No so bem tolerados os colares cervicais rgidos.
O tratamento cirrgico para a radiculopatia habitualmente ficar indicado, caso haja fracasso
de um tratamento conservador bem conduzido, ou se estiver ocorrendo piora neurolgica progressiva
acompanhada de radiculopatia.

111
 CONDUTA MDICO -PERICIAL NO TRANSTORNO DO DISCO CERVICAL COM MIELOPATIA

Prognstico: reservado

AUSNCIA DE INCAPACIDADE (T1)
DATA PARA CESSAO DO BENEFCIO (DCB)
REABILITAO PROFISSIONAL (RP)
REVISO EM 2 ANOS (R2)
LIMITE INDEFINIDO (LI)
BENEFCIO DE PRESTAO CONTINUADA (BPC)
T1 no se aplica.
Em geral de 60 a 90 dias, nos casos de
complicao ou recuperao ps-operatria.
Em casos sintomticos; afastar o segurado de
postos de trabalho que exijam sobrecarga da
coluna.
Em situaes de complicao, avaliar caso a
caso.
Casos inelegveis para Reabilitao
Profissional.
Em geral no se aplica.
Exceo nos casos graves, com deficincia
bem caracterizada, incapacidade para o
trabalho e para a vida independente e renda
familiar compatvel com a legislao especfica
(Lei N 8.742/93 e Decreto N 6.214/07).

TRANSTORNO DO DISCO CERVICAL COM RADICULOPATIA

CID-10: M50.1

D ESCRIO
Problemas degenerativos da coluna vertebral cervical geralmente ocorrem na metade da vida,
ou ainda mais tardiamente. A degenerao de disco intervertebral cervical pode levar radiculopatia ou
mielopatia. Embora uma hrnia aguda de disco cause sintomas que se parecem com os de uma hrnia
de disco lombar (i.e., radiculopatia, dor, e deficincias sensitivas e motoras), o quadro clnico resultante
de uma degenerao crnica de disco intervertebral cervical pode causar confuso [43]. Diversas
denominaes so comumente utilizadas na descrio da coluna vertebral cervical degenerativa. O
nome mais apropriado espondilose cervical; outros sinnimos so osteoartrite, osteoartrose, disco
cronicamente herniado e formao de esporo.
O surgimento da dor na radiculopatia cervical insidioso com ou sem histria de traumatismo.
A localizao da dor varia com a raiz nervosa envolvida. Podem ocorrer dor referida e sensibilidade na
regio interescapular, atravs do ramo dorsal de C6, ou cefalia suboccipital secundria ao
envolvimento do grande nervo occipital. A dor da radiculopatia cervical pode ser descrita como vaga,
renitente, incmoda, podendo estar relacionada ou no a espirros e tosse.
A radiculopatia consiste na ocorrncia de dor na distribuio de uma raiz nervosa, podendo
estar associada presena ou ausncia de dor cervical, deficincia sensitiva ou motora.
Na populao em geral, aps 55 anos de idade as pessoas apresentam evidncia radiogrfica de
degenerao cervical. A degenerao dos discos cervicais est associada ao processo de

112
envelhecimento. Discopatia um processo degenerativo que pode causar dor. O nvel mais
frequentemente envolvido C5-C6, seguido por C6-C7, e C4-C5.

CONDUTA MDICO -PERICIAL NO TRANSTORNO DO DISCO CERVICAL COM RADICULOPATIA

Prognstico: favorvel, com restrio em funo da idade avanada.

T1 em AX1 na ausncia de achados clnicos

AUSNCIA DE INCAPACIDADE (T1)
DATA PARA CESSAO DO BENEFCIO (DCB)
REABILITAO PROFISSIONAL (RP)
REVISO EM 2 ANOS (R2)
LIMITE INDEFINIDO (LI)
BENEFCIO DE PRESTAO CONTINUADA (BPC)
que comprometam a atividade laborativa.
De 60 a 90 dias, em casos sintomticos, na
vigncia de tratamento com boa resposta
teraputica.
DCB longa (180 dias) em casos cirrgicos.
Em casos incompatveis com a profisso e
com potencial laborativo.
Em situaes de complicao, avaliar caso a
caso.
Casos inelegveis para Reabilitao
Profissional.
Em geral no se aplica.
Exceo nos casos graves, com deficincia
bem caracterizada, incapacidade para o
trabalho e para a vida independente e renda
familiar compatvel com a legislao especfica
(Lei N 8.742/93 e Decreto N 6.214/07).

113
 TRANSTORNOS DE DISCOS LOMBARES E DE OUTROS DISCOS COM RADICULOPATIA

CID-10: M51.1

D ESCRIO
A causa mais comum de radiculopatia lombar em indivduos com menos de 40 anos de idade
um ncleo pulposo herniado. O ncleo pulposo pode salientar-se para o interior do canal. Laceraes
das fibras do anel fibroso podem permitir que o disco sofra extruso atravs do anel e fique livre no
canal espinhal ou nos forames nervosos. A compresso de uma raiz nervosa pode causar inflamao,
fazendo com que o portador da enfermidade tenha sintomas subjetivos de dor, dormncia, ou
formigamento ao longo de sua distribuio [43].
As razes nervosas mais comumente afetadas so L5 e S1. Na coluna vertebral lombar, a raiz
nervosa L5 sai antes do espao discal L5 a S1, abaixo do pedculo de L5 (recebe, portanto, o nome da
vrtebra da qual se exterioriza).
Habitualmente a hrnia do disco de L5 a S1 causa irritao da raiz nervosa S1. Hrnias ocorrem
menos frequentemente nos nveis mais elevados. A dor associada a um ncleo pulposo herniado varia
desde uma dor leve ao longo da distribuio do nervo, at uma dor intensa e incapacitante.
Na hrnia de disco, quando se realiza um esforo de flexo durante o dia, o material nuclear
impelido para trs, em sentido antero-posterior, pelas fibras do anel fibroso, mas por ele ainda
contido. Neste momento pode ainda no aparecer dor. No entanto, durante a noite, em razo de uma
maior embebio aquosa do ncleo e consequente elevao da presso intradiscal, as fibras do anel se
rompem, dando ento incio, durante as primeiras horas do dia, sintomatologia de quadro doloroso
agudo, intenso, com irradiao da dor para um ou outro membro inferior e com manobras semiticas
positivas de compresso radicular. A dor se exacerba com os esforos.

E XAME F SICO
O exame fsico do segurado com um ncleo pulposo herniado geralmente revela uma limitao
da amplitude de movimentos, em que a flexo para frente aumenta a dor. O segurado pode inclinar-se
para um dos lados.
Os exames sensitivo e motor podem revelar evidncia de compresso de raiz nervosa em que
ocorre diminuio da sensao e/ou fraqueza muscular e atenuao dos reflexos na regio do nervo
afetado.
A circunferncia das extremidades deve ser medida, para que seja detectada qualquer
evidncia de atrofia.
A irritao aguda de raiz nervosa fica evidenciada por sinais de estresse passivo e pelos testes
de elevao da perna esticada e elevao da perna estirada contralateral. Este ltimo o sinal mais
especfico de um volumoso ncleo pulposo herniado.
A histria natural da radiculopatia lombar aguda de que metade dos casos resolvida dentro
de 4 semanas. Assim, a princpio no h indicao para estudos diagnsticos. O paciente dever ser
tratado por breve perodo de repouso na cama (1 a 2 dias), limitao ou modificao das atividades e
em alguns casos, medicamentos antiinflamatrios (aspirina ou medicao antiinflamatria no-
esteride). Injees epidurais de esterides podem proporcionar alvio a curto prazo para pacientes com
ncleo pulposo herniado. As modalidades teraputicas defendidas no passado (trao, manipulao
espinhal, coletes ou cintas, e fisioterapia) tm pouco valor cientfico.
Ao desaparecerem os sintomas no adulto, importante fazer com que o paciente ingresse num
programa de reabilitao fsica para que sejam evitados episdios recorrentes de dor nas costas e
incapacidade. Os pacientes/segurados devem ser incentivados a aumentar o nvel de atividade e a
comear um programa de condicionamento e aptido fsica.

114
 Haja vista ser incomum que um ncleo pulposo herniado agudo cause citica bilateral, a
presena de sinais neurolgicos bilaterais nas extremidades inferiores deve alertar o mdico para a
possibilidade de uma hrnia de disco central ou, raramente, alguma patologia intra-espinhal diferente
da hrnia de disco. A presena de dor nas costas, citica, e disfuno intestinal ou urinria associada
fraqueza muscular, conhecida como sndrome da cauda equina, sendo em geral causada pela
compresso extrnseca do saco tecal na rea da cauda equina. Esta sndrome trata-se de uma urgncia e
exige interveno cirrgica imediata.
Em indivduos com sintomatologia persistente, a despeito do tratamento no cirrgico ou na
presena de deficincia neurolgica progressiva, frequentemente h necessidade de um
aprofundamento da avaliao neurolgica e raramente as radiografias lombossacrais convencionais
fornecem esta informao.
Com o envelhecimento ocorrem alteraes degenerativas normais na coluna vertebral lombar,
que frequentemente confundem o quadro diagnstico. Alteraes de degenerao da coluna vertebral
so observadas em at 70% das radiografias. Essas alteraes radiogrficas tm pouco efeito nos
resultados do tratamento. Mas radiografias convencionais podem ser obtidas para que seja descartada a
possibilidade de outras patologias, por exemplo: infeco ou tumor.
O recurso diagnstico ideal para confirmao do diagnstico de um ncleo pulposo herniado
a RM, que tanto sensvel como especfica. A tomografia pode funcionar como uma alternativa, caso
no haja possibilidade de realizar a RM. Discrepncias entre os achados radiogrficos e o quadro clnico
do paciente/segurado exigem uma investigao mais aprofundada.
Em face da existncia de uma deficincia neurolgica esttica, no h evidncia sugerindo que
a interveno cirrgica oferea qualquer melhora quanto modificao do enfraquecimento muscular
ou da deficincia sensitiva, em comparao com a continuao do tratamento no cirrgico. Mas a curto
prazo, quase todos os portadores de radiculopatia lombar aguda tratados por cirurgia, deixaro de
sentir dor num lapso de tempo relativamente mais curto. Uma exciso cirrgica limitada do disco tem
um percentual de xito de 90% em pacientes apresentando boa correlao entre a histria, exame
fsico, e estudos diagnsticos.

CONDUTA MDICO-PERICIAL NOS TRANSTORNOS DE DISCOS LOMBARES E OUTROS DISCOS COM

RADICULOPATIA

Prognstico: favorvel.

T1 em AX1 na grande maioria dos casos.

AUSNCIA DE INCAPACIDADE (T1)
DATA PARA CESSAO DO BENEFCIO (DCB)
REABILITAO PROFISSIONAL (RP)
REVISO EM 2 ANOS (R2)
LIMITE INDEFINIDO (LI)
BENEFCIO DE PRESTAO CONTINUADA (BPC)
De 30 a 60 dias, em casos sintomticos, na
vigncia de tratamento sem boa resposta
teraputica.
Em casos incompatveis com a profisso e com
potencial laborativo.
No se aplica
No se aplica
Em geral no se aplica.
Exceo nos casos graves, com deficincia
bem caracterizada, incapacidade para o
trabalho e para a vida independente e renda
familiar compatvel com a legislao especfica
(Lei N 8.742/93 e Decreto N 6.214/07).

115
 LUMBAGO COM CITICA

CID-10: M54.4

DOR LOMBAR BAIXA

CID-10: M54.5

D ESCRIO
A dor lombar constitui uma causa frequente de morbidade e incapacidade, sendo sobrepujada
apenas pela cefalia na escala dos distrbios dolorosos que afetam o ser humano. No entanto, quando
do atendimento primrio por mdicos no-especialistas, para apenas 15% das lombalgias e
lombociatalgias, se encontra uma causa especfica [34,43].
As dificuldades do estudo e da abordagem das lombalgias e lombociatalgias decorrem de vrios
fatores, dentre os quais podem ser mencionados a inexistncia de uma fidedigna correlao entre os
achados clnicos e os de imagem, fazendo da caracterizao etiolgica da sndrome dolorosa lombar um
processo eminentemente clnico, onde os exames complementares devem ser solicitados apenas para
confirmao da hiptese diagnstica.
Inmeras circunstncias verificadas por meio de estudos clnicos e observacionais bem
desenhados contribuem para o desencadeamento e cronificao das sndromes dolorosas lombares
(algumas sem uma ntida comprovao de relao causal), tais como: psicossociais, insatisfao laboral,
obesidade, hbito de fumar, grau de escolaridade, realizao de trabalhos pesados, sedentarismo,
sndromes depressivas, litgios trabalhistas, fatores genticos e antropolgicos, hbitos posturais,
alteraes climticas, modificaes de presso atmosfrica e temperatura. Condies emocionais
podem levar dor lombar ou agravar as queixas resultantes de outras causas orgnicas preexistentes.
Inmeros estudos clnicos e observacionais bem desenhados referem que a dor psicossomtica
pode ser detectada em indivduos que apresentem sensibilidade dolorosa superficial ou de distribuio
no anatmica, com queixa de dor vaga, imprecisa, um dia num lugar, outro dia em outro, com
irradiao bizarra para peito, coluna dorsal, abdome e dramatizao do quadro clnico.
Os elementos da anamnese e sua fisiopatologia norteiam o raciocnio diagnstico quanto
intensidade, horrio de aparecimento e outras caractersticas da dor.
Na lombalgia mecnica comum (a forma mais prevalente), na maioria dos casos, se limita
regio lombar e ndegas. Raramente se irradia para as coxas. Pode aparecer subitamente pela manh e
apresentar-se acompanhada de escoliose antlgica. O episdio doloroso tem durao mdia de 3 a 4
dias. Aps esse tempo, o segurado volta completa normalidade, com ou sem tratamento.
A dor com o movimento corpo ao longo do dia, ou desencadeada por longos perodos de
permanncia em p, pode ser devida a alteraes mecnicas ou degenerativas.
Fundamentais para o raciocnio diagnstico so as manobras de Valsalva, Lasgue e Romberg.
Com o envelhecimento ocorrem alteraes degenerativas normais na coluna vertebral lombar,
que frequentemente confundem o quadro diagnstico. Alteraes de degenerao da coluna vertebral
so observadas em at 70% das radiografias. Essas alteraes radiogrficas no tm muito significado
clnico, apesar da sua supervalorizao pelo segurado/requerente.
A tomografia computadorizada e a ressonncia magntica tm indicao nas lombalgias e
ciatalgias agudas que tenham evoluo atpica e nas de evoluo insatisfatria, cuja causa no foi
determinada aps 6 semanas de tratamento clnico.
Grandes ensaios clnicos aleatorizados e meta-anlises demonstram que o repouso eficaz,
tanto nas lombalgias, como nas lombociatalgias e citicas. Ele no pode ser muito prolongado, pois a
inatividade tem tambm a sua ao deletria sobre o aparelho locomotor. Assim que a atividade e a

116
deambulao forem possveis, o tempo de repouso pode ser encurtado e o paciente/segurado deve ser
estimulado a retornar s suas atividades habituais, o mais rapidamente possvel. Este aconselhamento
resulta em retorno mais rpido ao trabalho, menor limitao funcional a longo prazo e menor taxa de
recorrncia.
O repouso, em mdia, deve ser de 3 a 4 dias e, no mximo, de 5 a 6 dias.
Grandes ensaios clnicos aleatorizados e meta-anlises demonstram que o tratamento cirrgico
da hrnia discal est indicado nos casos com dficit neurolgico grave agudo (menos de 3 semanas),
com ou sem dor; na lombociatalgia hiperlgica e, nas outras de menor intensidade, apenas para os
pacientes que no melhoram aps 90 dias de adequado tratamento clnico. Na sndrome da cauda
equina (alterao de esfncter, potncia sexual e paresia dos membros inferiores) a cirurgia est
indicada em carter emergencial, como tambm nas lombalgias infecciosas (espondilodiscites) com
evoluo desfavorvel.
Os meios fsicos de tratamento fisioterpico (frio e calor nas diversas modalidades) so meros
coadjuvantes no processo de reabilitao. No atuam sobre as causas e sobre a histria natural das
sndromes dolorosas lombares. Os exerccios aerbicos e de fortalecimento da musculatura
paravertebral so comprovadamente eficazes.
A educao e o esclarecimento dos pacientes so fundamentais para a sua reabilitao. Estudos
de meta-anlise demonstram evidncias de que as Escolas de Coluna tm, a curto prazo, melhores
resultados que as outras formas de tratamento.

CONDUTA MDICO-PERICIAL NA LOMBALGIA E LOMBOCIATALGIA

Prognstico: favorvel.

T1 em AX1 na grande maioria das lombalgias

AUSNCIA DE INCAPACIDADE (T1)
DATA PARA CESSAO DO BENEFCIO (DCB)
REABILITAO PROFISSIONAL (RP)
REVISO EM 2 ANOS (R2)
LIMITE INDEFINIDO (LI)
BENEFCIO DE PRESTAO CONTINUADA (BPC)
em funo do seu rpido restabelecimento.
De 30 a 60 dias nas lombociatalgias.
Nas hrnias discais mais volumosas e em
tratamento conservador at 90 dias.
Para recuperao ps-operatria, at 180
dias.
Em casos incompatveis com a profisso e com
potencial laborativo.
Em situaes de complicao, avaliar caso a
caso.
Casos inelegveis para Reabilitao
Profissional.
Em geral no se aplica.
Exceo nos casos graves, com deficincia
bem caracterizada, incapacidade para o
trabalho e para a vida independente e renda
familiar compatvel com a legislao especfica
(Lei N 8.742/93 e Decreto N 6.214/07).

117
HISTRIA CLNICA PARA O ESTUDO DE PATOLOGIAS DA COLUNA

Apresentamos a seguir uma histria clnica pictrica, cujo objetivo conduzir as discusses
sobre as patologias de coluna descritas acima. A partir da histria abaixo, dependendo do que o Perito
Mdico encontrar ou no exame fsico ou maiores detalhes na prpria histria, poder direcionar sua
hiptese diagnstica para uma ou outra patologia de coluna.
MJF, 52 anos, afrodescendente, masculino, metalrgico em fbrica de implementos agrcolas,
em turno noturno, compareceu ao INSS com queixa de ter acordado pela manh, h 5 dias, com forte
dor na coluna lombar que se irradiava para o membro inferior direito. Referiu que este foi seu terceiro
episdio em 6 meses. Foi atendido no ambulatrio da empresa no incio de seu turno e medicado com
Voltaren e Dipirona gotas e encaminhado ao seu posto de trabalho. Como no conseguiu exercer sua
atividade, teve que ser dispensado pelo chefe do turno com recomendao de retorno ao ambulatrio
no dia seguinte.
Avaliado pelo servio mdico foi medicado com Arcoxia, Dolamin e liberado para o trabalho.
No incio do turno noturno, em funo de aumento da dor, no conseguiu realizar suas atividades e foi
novamente dispensado.
Procurou no dia seguinte o ambulatrio do Sistema nico de Sade, sendo atendido pelo
clnico geral que o encaminhou para ortopedista, que ficou marcado para 90 dias.
Piorou progressivamente, mesmo com a medicao prescrita pelo mdico do trabalho. Sua
esposa procurou o sindicato, cujo mdico emitiu uma Comunicao de Acidente de Trabalho aps visita
domiciliar ao segurado que no conseguia sair do seu leito.
No dia seguinte, mesmo com dificuldade na deambulao, procurou o INSS portando a CAT.

1. Pensar em espondillise e espondilolistese, se:

a. segurado referir dor e sintomas de claudicao (dor e cibras nas panturrilhas e costas,
provocadas ao andar e aliviadas na posio sentada numa postura espinhal flexionada); e
b. radiografia com defeito na pars interarticularis (mais comum em L5-S1) com deslocamento
anterior de uma vrtebra, com relao vrtebra situada caudalmente.

2. Pensar em espondilite ancilosante com 95% de certeza se segurado informar 5 queixas:

a. lombalgia de carter insidioso;
b. antes dos 40 anos de idade;
c. com durao maior do que 3 meses;
d. acompanhada de rigidez matinal;
e. melhora com a atividade fsica;.
f. Raio X simples na fase inicial da patologia com comprometimento das articulaes
sacroilacas (osteoporose na fase inicial e ancilose na fase tardia); e
g. no processo evolutivo da doena, calcificao do ligamento longitudinal anterior, dos
ligamentos interespinhosos e das articulaes apofisrias.

3. Pensar em sacroilete, se:

exame fsico
a. Teste de Gaenslen positivo;
b. nos estgios iniciais a radiografia em AP da pelve mostra obscurecimento das margens
articulares;
c. nos estgios intermedirios aparecem eroses, reduo do espao articular e
esclerose ao longo das margens articulares; e
d. no estgio avanado, ancilose completa.

118
4. Pensar em osteomielite da coluna vertebral, se:
a. segurado com febre alta, mal estar geral, queixa de dor ssea agravada por
movimentao ativa ou passiva da coluna;
b. exames laboratoriais com VHS aumentada, hemograma com desvio a esquerda;
c. radiografias convencionais da coluna normais nos estgios iniciais da doena;
d. tomografia na osteomielite aguda com gs intra-sseo, densidade diminuida do osso
infectado em associao com massas de tecidos moles e leses destrutivas no osso; e
e. ressonncia magntica com edema associado com a osteomielite inicial.

5. Pensar em discite, se:

a. segurado queixar-se de incapacidade para flexionar a coluna. Embora ele possa ser
capaz de dobrar-se na cintura, no ocorre qualquer flexo na prpria coluna vertebral;
b. exames laboratoriais podem estar normais;
c. exames complementares com estreitamento do espao discal, acompanhado de
irregularidades das placas terminais das vrtebras adjacentes;
d. cintilografia ssea com rea com aumento de captao no espao discal infectado,
apesar de que algumas cintilografias so falso-negativas. O diagnstico de infeco do
espao discal no deve ser excludo com base numa cintilografia ssea normal; e
e. a ressonncia magntica demonstrando espao discal anormal e revelando a presena
de anormalidade antes da cintilografia ssea e do Rx.

6. Pensar em estenose do canal medular, se:

a. segurado com idade mdia ou idoso;
b. inicio insidioso dos sintomas e histria prvia de dor lombar;
c. queixas de dor nos membros inferiores, parestesias ou fraquezas associadas com o
caminhar ou ficar em p, dor que melhora com o segurado sentando, inclinando-se
para a frente ou deitando (claudicao neurolgica);
d. dor nas pernas ao caminhar, mais intensa se o segurado desce uma rua inclinada,
porque isto aumenta a lordose lombar e estreita ainda mais o canal. s vezes relata
que gosta de ir ao supermercado e andar apoiando-se num carrinho de compras;
e. exame fsico com:
1. discreta postura ciftica, fletida, porque assim h alvio da compresso
neural;
2. presena de espasticidade, hiperreflexia e clnus sugere a concomitncia de
mielopatia, e a coluna cervical e torcica devem ser investigadas;
3. tomografia mostrando a forma e as dimenses do canal sseo; e
4. mielografia e a mielotomografia permitem estudo dinmico em flexoextenso
do canal.

7. Pensar em tuberculose vertebral, se:

a. segurado com quadro de comprometimento do sistema imunolgico;
b. referncia de dor vertebral como sintoma inicial e sempre presente, que piora com
movimentos do tronco, mas com deambulao com alguma facilidade;

119
 c. hemograma pode estar alterado;
d. Teste de Mantoux positivo;
e. radiografia com variados graus de destruio ssea, dependendo do estdio da
doena, chegando at mesmo ao colapso vertebral por desaparecimento total de 1 ou
mais corpos vertebrais com cifose;
f. tomografia fornece informaes quanto s estruturas sseas comprometidas; e
g. ressonncia magntica fornece informaes sobre compresses nervosas decorrentes
do comprometimento do canal vertebral.

8. Pensar em transtorno do disco cervical com mielopatia e sintomas com irradiao para regio
lombar, se:
segurados com mais de 55 anos de idade, deambulao com o corpo inclinado e base ampla.
exame clnico com:
sinais de envolvimento do neurnio motor superior nos membros inferiores e de
envolvimento do neurnio motor inferior nos membros superiores (extremidades
inferiores espsticas, com aumento dos reflexos dos tendes profundos e teste de
Babinski positivo; extremidades superiores com enfraquecimento e atrofia, mas sem
espasticidade);
estudos eletrodiagnsticos documentando a distribuio do envolvimento; e
ressonncia magntica com alteraes.

9. Pensar em lombalgia e ciatalgia e transtorno de disco lombar, se:

a. segurado referir dor de durao mdia de 3 a 4 dias limitada regio lombar e ndegas que
aparece subitamente pela manh;
b. dor nas primeiras horas do dia aguda, intensa, que se exacerba com os esforos, com irradiao
para 1 ou outro membro inferior, que melhora ao deitar, e com manobras semiticas positivas
de compresso radicular; e
c. sintomas subjetivos de dor, dormncia ou formigamento ao longo da raiz nervosa especfica
(mais comumente afetadas so L5 e S1).
d. exame fsico com:
1. escoliose antlgica;
2. flexo para frente aumenta a dor;
3. hipotrofia da musculatura de membro(s) inferior(res);
4. exames sensitivo e motor com diminuio da sensao e/ou fraqueza muscular e
atenuao dos reflexos na regio do nervo afetado;
5. limitao da amplitude de movimentos, em que a flexo para frente aumenta a dor;
6. Testes de Valsalva, Lasgue e Romberg alterados; e
7. ressonncia magntica para confirmao do diagnstico de um ncleo pulposo
herniado.

120
SINOVITES, TENOSSINOVITES E EPICONDILITES

Nesta sesso, sero apresentadas as seguintes doenas incapacitantes dos membros superiores
com relevncia na prtica mdico-pericial da Previdncia Social:

CDIGO CID-10 DOENAS

M65 Sinovites e tenossinovites
M65.3 Dedo em gatilho
M65.4 Tenossinovite estilide radial (DeQuervain )
M71.2 Cisto poplteo (Cisto de Baker)
M72.0 Fibromatose da fscia palmar: Contratura ou molstia de Dupuytren
M77.0 Epicondilite medial
M77.1 Epicondilite lateral
M93.1 Doena de Kienbck do adulto
G56.0 Sndrome do Tnel do Carpo

EXAME MDICO -PERICIAL NAS SINOVITES, TENOSSINOVITES E EPICONDILITES

Leia a histria clnica a seguir:

Operadora de telemarketing h 3 anos, 25 anos de idade, sexo feminino, casada, 2 Grau completo.
Reside com marido empregado e 2 filhas, 1 e 4 anos.
Queixa-se de dor nos membros superiores, pior no direito, h 6 meses. Alm da dor, refere dormncia,
sensao de inchao, rigidez matinal, diminuio de fora, sensao de peso e desconforto. Fez uso de
AINH com alvio dos sintomas.
H 1 ms agravaram-se os sintomas. Iniciou tratamento com Reumatologista, foi afastada de suas

atividades laborais e foi medicada com Paroxetina e Miosan . Apresentou atestado de 60 dias do seu
mdico assistente e com CID-10 M65.8. Sem antecedentes periciais.

Frente a situaes semelhantes descrita na Histria Clnica, recomenda-se ao mdico perito

atentar para as seguintes investigaes ao exame fsico:
a. presena ou ausncia de sinais flogsticos nas faces anterior e posterior dos antebraos, punhos
e mos;
b. presena ou ausncia de dficit da mobilidade articular dos punhos e mos;
c. presena ou ausncia de crepitao ou dor movimentao ativa.

121
MANOBRAS SEMIOLGICAS SUGERIDAS NAS PATOLOGIAS DOS MEMBROS SUPERIORES

Teste de Finkelstein
Teste de Tinnel
Teste de Phalen

Caso apresente testes de Tinnel e Phalen negativos, deve-se pensar em Tenossinovites de

extensores do punho.
Se os testes Tinnel e Phalen forem positivos, deve-se pensar em Sndrome do Tnel do Carpo.
Ao teste de Finkelstein positivo, pensar em Tendinite de deQuervain.
Frente ausncia de sinais flogsticos nas faces anterior e posterior dos antebraos, punhos e
mos; ausncia de dficit da mobilidade articular dos punhos e mos e ausncia de crepitao
movimentao ativa, referindo somente dor, o Perito Mdico deve estar atento para a possibilidade de
manifestaes no orgnicas.

SINOVITES E TENOSSINOVITES

CID-10: M65

D ESCRIO
Sinovites e tenossinovites so condies degenerativas (tendinopatias) associadas inflamao
do tendo (tendinites) ou da bainha sinovial (tenossinovites). Entesite uma inflamao no local em que
o tendo prende-se ao osso. Podem ser de origem traumtica, agudas, decorrentes de acidentes tpicos
ou de trajeto. Os casos crnicos esto, geralmente, associados a trabalhos com movimentos repetitivos
aliados exigncia de fora. O desenvolvimento destas patologias multicausal, podendo ser:
movimentos repetitivos, posto de trabalho inadequado, organizao do trabalho com ritmo acelerado,
sobrecarga de produo, horas extras, pausas inadequadas e doenas sistmicas. A jornada dupla ou
tripla de trabalho deve sempre ser considerada como fator agravante.
No quadro clnico das sinovites e tenossinovites, a manifestao mais importante a dor, que
leva procura de assistncia mdica. Na maioria dos casos, o indivduo tem dificuldade para definir o
tipo e a localizao da dor que pode ser generalizada. comum o relato de dor que desencadeada ou
agravada pelo movimento repetitivo e, nas fases iniciais, costuma ser aliviada pelo repouso.
A dor costuma ter seu incio gradual, inicialmente restrita a uma regio anatmica (punho,
ombro ou cotovelo), acometendo apenas o brao dominante, raramente os 2. Pode piorar com o uso do
membro, pela exposio ao frio ou a mudanas bruscas de temperatura ou ainda ao estresse emocional.
Alm da dor, os segurados podem queixar-se de parestesia, edema subjetivo, rigidez matinal,
diminuio de fora, sensao de peso, desconforto, alterao da caligrafia, alteraes subjetivas de
temperatura e limitao dos movimentos, sintomas gerais associados de ansiedade, irritabilidade,
alteraes de humor, distrbios do sono, fadiga crnica e cefalia tensional. Os sintomas sensitivos,
quando presentes, esto relacionados compresso de nervos perifricos ou de razes nervosas,
correspondendo sua distribuio.
Os tendes flexores respondem ao tratamento mais lentamente que os tendes extensores. Os
acometimentos dos tendes so dolorosos ao movimento, sendo que suas bainhas podem se edemaciar
e acumular fluido. Edema pode ser apenas palpvel ou at visvel.
Na maioria das situaes, pode-se fazer o diagnstico de tendinite aguda ou crnica sem
auxiliares diagnsticos caros. Radiografias so teis apenas para excluso de envolvimento sseo ou
articular. Ressonncia Magntica Nuclear e til apenas em casos de suspeita de ruptura completa de
tendo com necessidade de imediata interveno cirrgica. Em casos de rupturas incompletas, a ultra-

122
sonografia de partes moles um recurso diagnstico cujos resultados costumam ser operadores-
dependentes, com discutveis graus de concordncia inter-operadores (ndice de Kappa), se comparados
com artroscopias [44]. De preferncia, a ultra-sonografia deve ser realizada bilateralmente para permitir
comparaes.
O aspecto mais importante da avaliao clnica de tendinite uma boa histria clnica que leva
ao diagnstico correto. O quadro abaixo resume os tempos mdios previstos para a recuperao clnica
de tendinoses e/ou tendinites causadas pelo uso excessivo.

TEMPO MDIO ESPERADO PARA A RECUPERAO CLNICA EM TENDINOSES E TENDINITES POR USO
EXCESSIVO

TEMPO DE RECUPERAO TENDINOSES TENDINITES

FORMA INICIAL 6 a 10 semanas Dias a 2 semanas

FORMA CRNICA 3 a 6 meses 4 a 6 semanas

E XAME M DICO -P ERICIAL NAS T ENOSSINOVITES

a. Observar a presena dos sinais e dos sintomas abaixo, pois pode existir:
1. calor;
2. edema;
3. rubor;
4. crepitao;
5. diminuio de fora;
6. espessamento ao longo da unidade msculo-tendnea;
7. postura anormal e imobilizao das reas dolorosas; e
8. dor associada ao movimento dos tendes.
b. Executar testes de contra-resistncia para o(s) tendo(es) acometido(s).

O quadro abaixo apresenta uma classificao funcional para tendinites que ser utilizado a
seguir no apoio deciso mdico-pericial

CLASSIFICAO FUNCIONAL PARA TENDINITES

GRADUAO PRESENA DE DOR

GRAU 1 Dor leve aps exerccio, desaparecendo em 24 horas

GRAU 2 Dor leve com o exerccio, no interferindo com a atividade

GRAU 3 Dor que interfere com a atividade

GRAU 4 Dor provocada pelas atividades da vida diria

GRAU 5 Dor constante em repouso e que interfere com o sono

123
 CONDUTA MDICO -PERICIAL NAS TENOSSINOVITES EM GERAL

O repouso benfico e o retorno precoce retarda a resoluo da patologia.

Com a fase aguda resolvida o retorno ao trabalho deve ser planejado para evitar recorrncia.
O quadro abaixo utiliza a classificao descrita acima para o apoio a uma conduta geral nas
tenossinovites e nos prximos captulos seero apresentadas as condutas para cada patolologia em
especfico.

CONDUTA MDICO-PERICIAL GERAL NAS TENOSSINOVITES EM FUNO DA CLASSIFICAO

FUNCIONAL DE TENDINITE

GRADUAO CONDUTA

GRAU 1 Ausncia de incapacidade laborativa (T1).

GRAU 2 Ausncia de incapacidade laborativa (T1).

H incapacidade para o trabalho, Encaminhar para a

GRAU 3
Reabilitao Profissional mesmo em Avaliao Inicial (AX1).

GRAU 4 Encaminhar para Reabilitao Profissional.

GRAU 5 Encaminhar para Reabilitao Profissional.

Conduta da Reabilitao Profissional: analisar posto de trabalho, em relao s atividades

causadoras da tendinite. Adequar o posto de trabalho ou mudar de funo.
Reviso em 2 anos R2) ou limite indefinido no se aplicam nos casos onde h ausncia de
comorbidade.

DEDO EM GATILHO (M65.3)

CID-10: M65.3

D ESCRIO
Resulta do comprometimento dos tendes flexores dos dedos. A bainha tendinosa apresenta-
se espessada em decorrncia do processo inflamatrio crnico, que evolui para a constrio do prprio
tendo. O espessamento provoca deslizamento anormal do tendo dentro da bainha.
O tendo sofre um bloqueio mecnico o que impede o movimento normal do dedo afetado.
Com a manuteno da tentativa de extenso, existe a ultrapassagem do tendo no ponto de
estrangulamento e o movimento bruscamente concludo, dando a impresso de ser um salto ou
gatilho.
O dficit da amplitude articular pode prejudicar a realizao de tarefas, tais como pegar
objetos, digitar, etc.
Pode existir histria de diabetes, AR ou de traumas repetitivos.

124
 A maioria dos pacientes responde bem ao tratamento. Pacientes que necessitam cirurgia
geralmente apresentam boa evoluo.

E XAME M DICO P ERICIAL

Dor e/ou impossibilidade de estender os dedos podendo ter estalido doloroso ao se forar o
movimento de extenso.
Dificuldade tanto na flexo quanto na extenso do dedo acometido.

CONDUTA MDICO -PERICIAL NO DEDO EM GATILHO

Prognstico: Muito bom.

Segurados com quadro clnico inicial sem engatilhamento no possuem incapacidade laborativa
pois a doena se resolve normalmente em at 15 dias com o tratamento.

Quadros clnicos iniciais e leves.

AUSNCIA DE INCAPACIDADE (T1)
DATA PARA CESSAO DO BENEFCIO (DCB)
REABILITAO PROFISSIONAL (RP)
REVISO EM 2 ANOS (R2)
LIMITE INDEFINIDO (LI)
BENEFCIO DE PRESTAO CONTINUADA (BPC)
Casos mais complexos, com engatilhamento
habitual, que costumam ser tratados
cirurgicamente com sucesso, considerar
afastamento de 30 dias para ps-operatrio.
No se aplica.
No se aplica.
No se aplica.
Em geral no se aplica.

TENOSSINOVITE ESTENOSANTE DE DE QUERVAIN

CID-10: M65.4

D ESCRIO
Esta patologia resulta da constrio da bainha comum dos tendes do abdutor longo e do
extensor curto do polegar (primeiro compartimento extensor).
Ocorre mais frequentemente em mulheres acima de 40 anos de idade e tem sido associada a:
exposies ocupacionais que exigem movimentos repetitivos de polegar;
pina de polegar associada flexo, extenso, rotao ou desvio ulnar repetido do punho,
principalmente se associado com fora (exemplo: uso de chave de fenda, montagem de equipamentos
eletrnicos, etc);
polegar mantido elevado e/ou abduzido durante atividades; e
uso prolongado de tesouras.
O quadro clnico caracteriza-se por dor de carter insidioso, em projeo de processo estilide
do rdio e que pode aumentar com abduo radial ativa do polegar, com alongamento passivo de

125
abdutor longo de polegar, desvio ulnar do punho e pode ser irradiada para o antebrao e brao.
Geralmente unilateral. O edema local um sinal comumente observado.
O diagnostico diferencial feito com a osteoartrose de punho e da primeira articulao carpo-
metacrpica, entre outros. Afastar diagnstico de epicondilite lateral.
A maioria dos portadores da enfermidade responde bem ao tratamento clnico. Aqueles que
necessitarem de tratamento cirrgico tambm respondero com excelente resultado em ps-
operatrios sem complicaes.
Existe dificuldade para segurar objetos (xcara) que exige a posio em garra do polegar,
torcer a roupa, abrir a porta com chave, abrir tampa de lata, etc.
incapacitante para tarefas repetitivas que envolvam desvio ulnar do punho.

E XAME MDICO - PERICIAL

Tumefao na regio afetada.
Teste de Finkelstein positivo.
Dor palpao no processo estilide e trajeto de tendes, que aumenta com extenso e
abduo do polegar em contra-resistncia.
Realizar o teste bilateral para comparar o resultado com o lado no acometido.

CONDUTA MDICO -PERICIAL NA TENOSSINOVITE ESTENOSANTE

T1 na grande maioria dos casos.

AUSNCIA DE INCAPACIDADE (T1)
DATA PARA CESSAO DO BENEFCIO (DCB)
REABILITAO PROFISSIONAL (RP)
REVISO EM 2 ANOS (R2)
LIMITE INDEFINIDO (LI)
BENEFCIO DE PRESTAO CONTINUADA (BPC)
Quando a doena for relacionada a atividades
laborativas, encaminhar precocemente para
Reabilitao Profissional, se o segurado for
elegvel.
Em avaliao inicial (Ax1), at 30 dias na
tentativa de tratamento conservador.
Afastamento em mdia por 30 dias, para
recuperao no ps-operatrio.
Quando a doena for relacionada a atividades
laborativas, mesmo em Avaliao Inicial (Ax1),
encaminhar precocemente para Reabilitao
Profissional, se o segurado for elegvel.
No se aplica.
casos inelegveis para Reabilitao
Profissional.
Em geral no se aplica.

Ao contrrio das doenas descritas acima, em que uma histria clnica simples e rotineira para o
Perito Mdico obriga o desenvolvimento de raciocnio de diagnstico diferencial para no mnimo 3
diferentes entidades nosolgicas, a seguir apresentamos patologias que cursam de forma prpria e com
manifestaes tpicas.

126
 CISTO POPLTEO (CISTO DE BAKER)

CID-10: M71.2

D ESCRIO
A distenso da bolsa do semimembranoso origina um cisto poplteo ou de Baker. Geralmente
surge na parte posterior do joelho (fossa popltea) como uma tumefao por vezes dolorosa. Embora
sua causa seja desconhecida, o cisto possivelmente decorre do atrito do joelho fletido contra uma
cadeira. Pode ser bilateral e habitualmente desaparece espontaneamente, e raras vezes necessitaro de
retirada cirrgica [16].
Em adultos, a ocorrncia quase sempre secundria a alteraes patolgicas na articulao do
joelho, tais como artrose, leso meniscal e sinovite crnica. Ocasionalmente o cisto se torna muito
grande que chega a se romper, espalhando lquido sinovial pelos tecidos circunjacentes e causa uma
sndrome que imita a tromboflebite aguda.
uma leso frequente, como achado em ressonncias magnticas da articulao do joelho, na
maior parte das vezes sem significado clnico.
O tratamento deve ser voltado para a patologia primria que ocasionou o cisto. O cisto, por si
s, no incapacitante.

CONDUTA MDICO -PERICIAL EM CISTO POPLTEO

Prognstico: Favorvel. O cisto, por si s, no incapacitante.

T1 na grande maioria dos casos.

AUSNCIA DE INCAPACIDADE (T1)
DATA PARA CESSAO DO BENEFCIO (DCB)
REABILITAO PROFISSIONAL (RP)
REVISO EM 2 ANOS (R2)
LIMITE INDEFINIDO (LI)
BENEFCIO DE PRESTAO CONTINUADA (BPC)
Em mdia, 30 dias, para recuperao no ps-
operatrio.
Em caso de exame pericial de seguimento, em
segurados afastados por essa leso, DCB
imediata.
Quando a doena for relacionada a atividades
laborativas, mesmo em Avaliao Inicial (Ax1),
encaminhar precocemente para Reabilitao
Profissional, se o segurado for elegvel.
No se aplica.
No se aplica.
No se aplica.

127
 FIBROMATOSE DA FSCIA PALMAR: CONTRATURA OU MOLSTIA DE DUPUYTREN

CID-10: M 72.0

D ESCRIO
Entidade clnica caracterizada por espessamento e retrao da fscia palmar, acarretando
contratura em flexo dos dedos e incapacidade funcional das mos. Acomete preferencialmente o sexo
masculino e aps a 5 ou 6 dcada de vida. Na fase inicial da doena h formao de ndulos na face
palmar da mo, que evoluem formando cordas fibrosas, que podem ser percebidas palpao. Na fase
residual, os ndulos desaparecem, permanecendo apenas focos de aderncia e cordas fibrosas
reacionais.
Geralmente um achado isolado, mas tem tendncia familiar e pode ter associao com
diabetes, alcoolismo e uso regular de anticonvulsivantes. Histria de trauma frequente, mas incerto
se o trauma ou atividade manual podem ser fatores causais. A principal complicao uma
incapacidade progressiva secundria a contratura.
Costuma acometer o quarto e quinto dedos. Com a progresso das contraturas, o dficit fsico
pode causar incapacidade se o individuo no conseguir realizar tarefas que necessitam o uso de todos os
dedos, principalmente quando a mo dominante a acometida.

E XAME M DICO P ERICIAL

O diagnstico baseia-se em histria clnica e exame fsico.
Retrao da fscia palmar.
Contratura em flexo das mos, hipotrofia dos msculos das mos e antebraos, rigidez e
incapacidade no lado ulnar das mos, acometendo em ordem decrescente de frequncia o 3, 4 e 5
dedos.
Apresentao bilateral. Quando unilateral, predomina em mo dominante

CONDUTA MDICO -PERICIAL NA DOENA DE DUPUYTREN

Prognstico: reservado.
O prognstico est na dependncia da evoluo temporal, ou seja, na velocidade de progresso
da deformidade, que pode variar de poucos meses at muitos anos.
Segurados com quadro clnico inicial e com at 40 de flexo do dedo, dependendo da
atividade laborativa especfica, no possuem incapacidade.
Em casos mais complexos, com deformidade importante da mo (acima de 40), que costumam
ser tratados cirurgicamente e dependendo da evoluo do ps-operatrio, considerar DCB longa ou
mesmo R2. Existe a possibilidade de LI, na dependncia das complicaes, recidivas e idade do
segurado.

128
 EPICONDILITE MEDIAL

CID-10: M77.0

D ESCRIO
A epicondilite medial uma inflamao aguda ou crnica, por uso excessivo, que acomete a
origem dos tendes dos msculos flexopronadores (entesopatia) em epicndilo medial (cotovelo do
jogador de golfe). A tendinose ocorre como consequncia da incapacidade de recuperao do tendo. A
dor piora com atividades de flexo e pronao e desencadeada por movimentos repetitivos de punho
e dedos, com flexo brusca ou frequente, esforo esttico e preenso prolongada de objetos,
principalmente com punho estabilizado em flexo e pronao, como, por exemplo, na preenso de
chaves de fenda, descascador de fios, conduo de veculos, cujos volantes exigem esforo e no
transporte ou deslocamento de bolsas ou sacos pesados, em que haja pronao repetida.
pouco frequente a ocorrncia isolada de epicondilite medial, quando da possibilidade de
estar relacionada ao trabalho.
O Diagnostico baseado em sinais e sintomas:
tempo: sintomas atuais ou pelo menos por 4 dias nos ltimos 7 dias.
sintomas: intermitente, dor atividade-dependente, localizada no epicndilo medial.
Pode ocorrer adormecimento que se irradia para o quarto e quinto dedos, sugerindo
envolvimento do nervo ulnar.
O diagnstico clnico e pode ser auxiliado por exames complementares, como radiografia
simples e/ou ultrassonografia, que pode revelar calcificao.
Fisioterapia a longo prazo o tratamento de escolha. Alguns indivduos necessitam de
infiltrao local e outros necessitam de interveno cirrgica.

E XAME M DICO P ERICIAL

Epicndilo medial doloroso palpao.
A dor reproduzida com movimento de pronao resistida de antebrao ou flexo resistida de
punho.

129
 CONDUTA MDICO -PERICIAL NA EPICONDILITE MEDIAL
Prognstico: bom.
O repouso benfico e o retorno precoce ao trabalho retarda a resoluo da patologia.

Somente nos casos sem achados clnicos no

AUSNCIA DE INCAPACIDADE (T1)
DATA PARA CESSAO DO BENEFCIO (DCB)
REABILITAO PROFISSIONAL (RP)
REVISO EM 2 ANOS (R2)
LIMITE INDEFINIDO (LI)
BENEFCIO DE PRESTAO CONTINUADA (BPC)
exame pericial.
Afastamento do trabalho, em mdia, por at
60 dias, na ausncia de comorbidades.
Encaminhar precocemente para a reabilitao
profissional se o segurado for elegvel, mesmo
em Ax1.
Conduta da Reabilitao Profissional: analisar
posto de trabalho. Se necessrio, adequar o
posto de trabalho ou mudar de funo.
Esto contra-indicadas as atividades
repetidas de flexo-pronao foradas do
punho.
No se aplica na ausncia de comorbidades.
No se aplica na ausncia de comorbidades.
No se aplica.

EPICONDILITE LATERAL

CID-10: M77.1

D ESCRIO
A epicondilite lateral uma inflamao aguda ou crnica, por uso excessivo, que acomete a
origem dos tendes dos msculos extensores e supinadores (entesopatia) em epicndilo lateral
(cotovelo de tenista). Tem alta incidncia na populao geral e predomina entre os 35 e 55 anos de
idade e em 95% dos casos no praticam esportes. Ambos os sexos so acometidos na mesma
proporo.
Existem teorias que tentam explicar sua patognese, tais como a microrruptura degenerativa ou
traumtica da origem dos msculos.
As causas de epicondilite lateral so os esforos excessivos de extenso do punho e dedos, com o
cotovelo em extenso, supinao do antebrao e extenso brusca do cotovelo (movimento que os
pedreiros fazem ao chapiscar paredes). Tambm tem sido descrita em trabalhadores de fbricas de
linguia, cortadores e empacotadores de carne, de frigorficos e cozinheiras.
A patologia auto-limitante, melhora com o afastamento da atividade laborativa causadora. A
resoluo dos sintomas ocorre por intermdio de tratamento conservador que eventualmente permite
outras atividades sem restries.
O diagnstico baseia-se na histria clnica e exame fsico, podendo ser auxiliado por radiografias
simples e/ou ultrassonografia (calcificao em tendo de extensor comum).

130
E XAME M DICO -P ERICIAL
Dor no epicndilo lateral na extenso resistida do punho, especialmente com o cotovelo em
extenso.
Realizar as seguintes manobras propeduticas:
Teste de Cozen
Teste de Mill
Pode ocorrer dficit na fora de preenso por fraqueza muscular
Amplitude articular normal.

CONDUTA MDICO -PERICIAL NA EPICONDILITE LATERAL

Prognstico: bom.
O repouso benfico e o retorno precoce ao trabalho retarda a resoluo da patologia.
Vale lembrar que os sintomas devem desaparecer com o afastamento laboral e o tratamento
adequado. Casos crnicos, refratrios ao tratamento, podem demorar vrios meses.

Somente nos casos sem achados clnicos no

AUSNCIA DE INCAPACIDADE (T1)
DATA PARA CESSAO DO BENEFCIO (DCB)
REABILITAO PROFISSIONAL (RP)
REVISO EM 2 ANOS (R2)
LIMITE INDEFINIDO (LI)
BENEFCIO DE PRESTAO CONTINUADA (BPC)
exame pericial.
Afastamento do trabalho, em mdia, por at
90 dias.
Encaminhar precocemente para a reabilitao
profissional se o segurado for elegvel, mesmo
em Ax1.
Conduta da Reabilitao Profissional: analisar
posto de trabalho. Se necessrio, adequar o
posto de trabalho ou mudar de funo.
Esto contra-indicadas as atividades
repetidas de flexo-pronao foradas do
punho.
No se aplica na ausncia de comorbidades.
No se aplica na ausncia de comorbidades.
No se aplica.

131
 DOENA DE KIENBCK DO ADULTO

CID-10: M93.1

D ESCRIO
A Doena de Kienbck consiste na osteonecrose avascular lenta e progressiva do osso
semilunar do carpo, de etiologia desconhecida. Ocorre mais comumente na mo dominante de homens
na faixa de 20 a 45 anos. Costuma aparecer tardiamente aps traumas, geralmente queda sobre o
punho estendido.
Os sintomas geralmente se iniciam com o aparecimento de dor localizada no punho.
O diagnstico baseia-se na histria clnica, exame clnico e achados de exames
complementares. O exame radiogrfico (que no sensvel nas fases iniciais da doena), tomografia
computadorizada e ressonncia magntica (exame mais sensvel nos estgios iniciais da doena) podem
mostrar o osso esclertico que, gradualmente, desenvolve alteraes csticas e finalmente colapsa.

E XAME M DICO P ERICIAL

Limitao na amplitude de flexo-extenso de punho e deficit de fora de preenso.
Dor palpao na regio dorsal da articulao radiocrpica.

CONDUTA MDICO -PERICIAL NA DOENA DE KIENBCK

Prognstico reservado.
O tratamento conservador se mostra pouco eficaz.
A modalidade de tratamento cirrgico varia de acordo com o estgio da doena e o tempo de
recuperao pode ser prolongado. Observa-se que em caso de artrodese do punho o segurado mantm
a fora de preenso da mo, enquanto que a carpectomia costuma evoluir com diminuio da fora da
mo. Portanto, dependendo da conduta cirrgica, pode haver prejuzo para atividades laborais que
exijam o uso de fora de preenso significativa.
No se aplica.
AUSNCIA DE INCAPACIDADE (T1)
Afastamento longo, em mdia, 180 dias,
DATA PARA CESSAO DO BENEFCIO (DCB) consequente a cirurgia, imobilizao,
fisioterapia por tempo prolongado, etc.
Casos com boa evoluo, jovens, aps a
estabilizao da doena (consolidao de
REABILITAO PROFISSIONAL (RP) osteotomias, artrodeses e recuperaco da
fora muscular)
Em casos cirrgicos complicados.
REVISO EM 2 ANOS (R2)
Dependendo da idade, profisso, estgio
evolutivo da doena e tcnica cirrgica
LIMITE INDEFINIDO (LI)
empregada.
Em geral no se aplica.
Exceo nos casos graves, comprometimento
bilateral, com deficincia bem caracterizada,
incapacidade para o trabalho e para a vida
BENEFCIO DE PRESTAO CONTINUADA (BPC)
independente e renda familiar compatvel
com a legislao especfica (Lei N 8.742/93 e
Decreto N 6.214/07).

132
 SNDROME DO TNEL DO CARPO

CID-10: G56.0

Observe a seguinte histria clnica:

M.S F., 50 anos, segundo grau incompleto, costureira, destra, com queixas de formigamento e
perda de fora em ambas as mos, h cerca de 5 anos, com piora dos sintomas h 6 meses. Ao exame,
Tinel positivo, Phalen positivo, bilateralmente, com surgimento dos sintomas primeiramente em mo
direita. Foi observada moderada hipotrofia da musculatura tenar em mo direita, alm de cicatriz
cirrgica volar em mo direita. No se observou hipotrofia muscular em mo esquerda.

D ESCRIO
A Sndrome do Tnel do Carpo (STC) , por definio, uma condio clnica manifestada por
sinais e sintomas provocados pela compresso do nervo mediano ao nvel do punho. O termo
compresso indica que o nervo est comprimido por alguma estrutura anatmica adjacente. Entre a
coluna cervical e o punho existem locais especficos de compresso nervosa.
Principais fatores predisponentes: alteraes hormonais (gravidez, ovrio policstico,
menopausa, diabetes, hipotireoidismo), alcoolismo, obesidade, gota, insuficincia renal, insuficincia
heptica, AR, amiloidose, sequelas de trauma no punho, tumores, infeco, variaes anatmicas
congnitas, tais como a insero proximal dos msculos lumbricais e insero distal dos msculos
flexores dos dedos e fatores ocupacionais, como exposio a solventes industriais, utilizao de
instrumentos vibratrios, repetitividade, estresse mecnico exposio s temperaturas extremas e
postura. Lembrar que quando existe uma doena sistmica como fator predisponente a condio
normalmente bilateral.
As alteraes patolgicas iniciais nas fibras grossas mielinizadas so geralmente assintomticas.
A disfuno fisiolgica de uma poro destas fibras no geralmente detectvel clinicamente. Em
muitas pessoas, a compresso do nervo mediano aparentemente pode alcanar este estgio e depois
no piorar para se tornar um problema clnico. Contudo, a patognese que conduz a STC inicia antes do
desenvolvimento de qualquer sintoma. A STC leve, que no necessita tratamento formal ,
provavelmente, muito mais comum do que os casos severos vistos nas clnicas.
Geralmente o exame clnico suficiente para garantir um confivel diagnstico de STC. O
portador de STC refere fenmenos parestsicos, contudo o exame sensitivo geralmente normal apesar
das queixas de dficit de sensibilidade do paciente.
Os sintomas habituais so parestesias no territrio inervado pelo nervo mediano (mais comuns
as noturnas e que ocorrem durante o sono), com tentativa de alvio dos sintomas atravs de
movimentos rpidos de flexo e extenso dos dedos da mo e, em casos mais avanados, diminuio da
fora e coordenao da mo (queda involuntria de objetos). O movimento brusco de balanar os
punhos e mos noite (flick) outro dado importante na histria clnica.
Em relao ao exame motor, os msculos que recebem inervao do nervo distal ao tnel do
carpo so o abdutor curto do polegar, oponente do polegar, flexor curto do polegar msculos da
eminncia tenar - e os lumbricais para o indicador e terceiro dedo.
Os movimentos de flexo e extenso repetidos dos dedos, com o punho em flexo, podem
acometer os tendes ou suas bainhas, provocando tendinite ou tenossinovite respectivamente. Se a
presso continua, pode afetar o nervo mediano enfraquecendo a preenso, que um sintoma
secundrio. O retorno s mesmas atividades que culminaram em tendinite e edema, geralmente levam
a recorrncia do quadro clnico.
Os indivduos podem notar que certas atividades manuais, tais como preenso prolongada,
provocam sintomas que cessam com o afastamento ou a mudana da atividade.

133
 A doena pode ser incapacitante para algumas atividades laborativas, quando chega a estgios
avanados, em que se verifica importante hipotrofia ou mesmo atrofia da musculatura tenar, inervada
pelo nervo mediano. A hipotrofia severa causa dficit de fora da mo e dificuldade de oponncia do
polegar com os demais dedos.
O tratamento pode variar de acordo com o estgio da doena, podendo ser clnico ou cirrgico.
O tratamento cirrgico visa descompresso do nervo mediano que, dependendo do estado de
comprometimento, pode recuperar-se completamente em poucas semanas. Caso a sndrome no seja
adequadamente tratada e em tempo hbil, poder evoluir com hipotrofia da musculatura tenar,
irrecupervel.
Nos casos avanados, j com atrofia da musculatura inervada pelo nervo mediano, mesmo aps
cirurgia os pacientes geralmente permanecem com dficit sensorial e graus variados de hipotrofia ou
at atrofia muscular.

E XAME MDICO - PERICIAL

Testes de Phalen, Phalen invertido e de Tinnel alterados.
Pesquisar a diminuio da sensibilidade no nvel neurolgico do nervo mediano, levando em
considerao a possibilidade de ocorrncia de falsos positivos em leses no orgnicas. Pesquisar
hipotrofia muscular da eminncia tenar.
A STC no provoca anormalidades sensoriais na palma, porque o ramo cutneo palmar do
nervo mediano passa superficialmente ao retinculo flexor.

E XAMES COMPLEMENTARES
O exame de eletroneuromiografia considerado como padro ouro para o diagnstico da
STC, porm os padres eletrodiagnsticos variam muito, sem ainda consenso de opinio. Variveis como
o ndice de massa corprea, idade, profundidade e largura do punho podem alterar os resultados [45].
Latncias motoras distais maiores que 4,5 milissegundos e latncias sensoriais distais maiores
que 3,5 milissegundos so consideradas anormais. Assimetria da conduo das mos maior que 1
milissegundo para conduo motora e maior que 0,5 milissegundos para conduo sensitiva tambm
considerada anormal. Sinais de denervao da musculatura tenar podem ajudar a quantificar a
severidade da compresso do nervo mediano.

134
 CONDUTA MDICO -PERICIAL NA SNDROME DO TNEL DO CARPO - STC
AUSNCIA DE INCAPACIDADE (T1)
DATA PARA CESSAO DO BENEFCIO (DCB)
REABILITAO PROFISSIONAL (RP)
REVISO EM 2 ANOS (R2)
LIMITE INDEFINIDO (LI)
BENEFCIO DE PRESTAO CONTINUADA (BPC)
Quadros clnicos iniciais e leves (Grau 1 ou
Grau 2).
Em avaliao inicial (Ax1), at 30 dias na
tentativa de tratamento conservador.
Casos mais complexos, aps tratamento
clnico ou cirrgico, sugere-se at 60 dias de
afastamento do trabalho para recuperao no
ps-operatrio.
Quando a doena for relacionada a atividades
laborativas, mesmo em Avaliao Inicial (Ax1),
encaminhar precocemente para Reabilitao
Profissional, se o segurado for elegvel.
Em complicaes ps-operatrias graves.
Casos inelegveis para Reabilitao
Profissional.
Em geral no se aplica.
135
PATOLOGIAS DO OMBRO

Nesta sesso sero abordadas as seguintes patologias:

CDIGO CID-10 DOENAS

G54.0 Sndrome do Desfiladeiro Torcico
M75.0 Capsulite adesiva do ombro (ombro congelado)
M75.1 Sndrome do manguito rotador
M75.2 Tendinite bicipital
M75.3 Tendinite calcificante do ombro
M75.4 Sndrome de coliso do ombro
M75.5 Bursite do ombro

A histria clnica abaixo pictrica e tem como objetivo conduzir as discusses sobre as
patologias do ombro a serem descritas.

JF, 48 anos, branco, masculino, adentrou ao consultrio com movimento assimtrico entre o
membro superior direito e o membro inferior esquerdo. Queixa-se de dificuldade para trabalhar como
instalador de escapamentos de carros ao trabalhar com os braos elevados. Procurou atendimento em
pronto socorro, realizou radiografia do ombro que mostrou discreta calcificao na tuberosidade maior
do mero direito. Foi medicado com Profenid oral, tendo melhorado por 1 semana quando os
sintomas voltaram.
Com base nestes sintomas a empresa emitiu CAT com CID M75. O ortopedista assistente do
hospital solicitou ressonncia magntica do ombro que deve realizar em 20 dias. A empresa orientou,
tambm, que procurasse o INSS com o relatrio do mdico assistente, bem como do mdico do trabalho
da empresa.

EXAME MDICO-PERICIAL NAS PATOLOGIAS DO OMBRO

O mdico perito dever atentar para as seguintes investigaes ao exame fsico:

a. presena ou ausncia de hipotrofias ou atrofias nos ombros;
b. presena ou ausncia de dficit da mobilidade articular dos ombros; e
c. presena ou ausncia de crepitao ou dor movimentao ativa e passiva.

1. Frente diminuio acentuada da mobilidade ativa e passiva da articulao escpulo-umeral,

particularmente rotao externa e abduo, pensar em capsulite adesiva do ombro (M75.0).
2. Frente dor intermitente no ombro, que piora com esforos fsicos e noite, e que se irradia
para a face lateral do brao, queixa de crepitao e dificuldade para manter o brao elevado,
pensar em sndrome do manguito rotador (M75.1).
3. Frente dor na face anterior do ombro, com piora flexo-extenso do cotovelo, dor palpao
do tendo no sulco bicipital, pensar em tendinite bicipital (M75.2).

136
 4. Frente dor sbita, contnua e forte intensidade, pensar em tendinite calcificada do ombro
(M75.3).
5. Frente dor no ombro, principalmente em atividades com o membro superior acima da
cabea, e quando localizada na insero do deltide e face lateral do acrmio, pensar em
sndrome de coliso do ombro (M75.4).
6. Frente ausncia de hipotrofia do deltide, mnima limitao de mobilidade do ombro, dor
localizada na poro anterior do acrmio, deve se pensar em bursite do ombro (M75.5).

SNDROME DO DESFILADEIRO TORCICO

CID-10: G54.0

D ESCRIO
A dor cervical ou dor supraclavicular que se irradia para o brao pode ter como causa a
sndrome do desfiladeiro torcico ou sndrome da sada do trax. A utilizao do membro superior,
principalmente quando em posio de elevao sobre a cabea, em atividades como trabalhar
manualmente sobre veculos, trocar lmpadas, pintar paredes, lavar vidraas ou mesmo apoiar telefone
entre o ombro e a cabea. O segurado pode, ainda, relatar sensaes parestsicas principalmente na
distribuio do nervo ulnar e, ao exame fsico, podemos observar dedos esbranquiados ou frios. Esses
sintomas podem advir da compresso das artrias, veias ou mesmo de tronco do plexo braquial no
tringulo formado pelos msculos escaleno anterior e mdio, ou em localizaes mais distais.
A inatividade pode produzir uma hipotonia dos msculos da regio cervicoescapular
propiciando postura de anteriorizao dos ombros, postura esta que favorece a compresso das
estruturas vasculonervosas neste local. Outros fatores, como a presena de costela cervical de origem
congnita ou a presena de calo de fratura abundante ou mesmo de uma pseudoartrose da clavcula,
devem ser levados em considerao.
CONDUTA MDICO-PERICIAL NA SNDROME DO DESFILADEIRO TORCICO

Prognstico: favorvel.
AUSNCIA DE INCAPACIDADE (T1)
DATA PARA CESSAO DO BENEFCIO (DCB)
REABILITAO PROFISSIONAL (RP)
REVISO EM 2 ANOS (R2)
LIMITE INDEFINIDO (LI)
BENEFCIO DE PRESTAO CONTINUADA (BPC)
Na ausncia de achados clnicos que
comprometam a atividade laborativa.
Entre 60 a 90 dias, em casos sintomticos, na
vigncia de tratamento com boa resposta
teraputica..
DCB longa em casos cirrgicos.
Em casos incompatveis com a profisso e com
potencial laborativo.
Em situaes de complicao, avaliar caso a
caso.
Casos inelegveis para Reabilitao
Profissional.
Em geral no se aplica.
Exceo nos casos graves, com deficincia
bem caracterizada, incapacidade para o
trabalho e para a vida independente e renda
familiar compatvel com a legislao especfica
(Lei N 8.742/93 e Decreto N 6.214/07).

137
 CAPSULITE ADESIVA DO OMBRO (OMBRO CONGELADO )

CID-10: M75.0

D ESCRIO
A capsulite adesiva uma doena de evoluo autolimitada, com ou sem antecedente de
traumatismo, capaz de levar fratura. Pode resultar de uma tendinite do supra-espinhoso ou de
bursites do ombro relacionadas ao trabalho, que evoluem com agravamento e complicaes.
comumente conhecida como ombro congelado, acomete geralmente pessoas entre 50 e 70 anos. uma
doena idioptica com 2 caractersticas principais: dor e contratura.
Na fase inicial da doena, a dor progressiva, mais noturna ou na tentativa de mobilizao do
ombro. agravada por esforos estticos, stress, exposio a frio ou vibrao. No decorrer da evoluo
da doena, h a perda da amplitude dos movimentos, principalmente da rotao externa e da abduo
do ombro.
A frequncia de acometimento bilateral maior em diabticos, no hipertireoidismo ou na
hipertrigliceridemia.
O diagnstico clnico.
A mobilizao precoce fundamental nos estgios iniciais da patologia.

E XAME M DICO P ERICIAL

Restrio progressiva de movimentos, particularmente rotao externa e abduo.

CONDUTA MDICO -PERICIAL DA CAPSULITE ADESIVA DO O MBRO

Registrar no exame mdico do sistema informatizado todas as amplitudes articulares do ombro,
com o intuito de comparar com exames posteriores.
Prognstico: geralmente favorvel, porm com tempo de tratamento longo.
No se aplica.
AUSNCIA DE
INCAPACIDADE (T1)
Afastamento do trabalho por, no mnimo, 6 meses.
Em caso de exame pericial de seguimento, registrar as novas
amplitudes. Em funo da atividade laborativa, se houver
DATA PARA CESSAO DO necessidade
BENEFCIO (DCB) de troca de funo, encaminhar para Reabilitao Profissional.
A maioria dos portadores da enfermidade mostra reduo gradual
da dor e retorno dos movimentos em perodos de 6 a 18 meses.
Avaliar potencial laborativo. Analisar posto de trabalho, em relao
REABILITAO amplitude atual de movimentos do ombro. Se necessrio,
PROFISSIONAL (RP) adequar o posto de trabalho ou mudar de funo.
Casos excepcionais e com graves complicaes.
REVISO EM 2 ANOS (R2)
Segurado em idade avanada e inelegvel para cumprir Programa
LIMITE INDEFINIDO (LI) de Reabilitao Profissional.
Em geral no se aplica.
Exceo nos casos graves, com deficincia bem caracterizada,
BENEFCIO DE PRESTAO incapacidade para o trabalho e para a vida independente e renda
CONTINUADA (BPC) familiar compatvel com a legislao especfica (Lei N 8.742/93 e
Decreto N 6.214/07).

138
 SNDROME DO MANGUITO ROTADOR

CID-10: M75.1

D ESCRIO
Inflamao aguda ou crnica, acometendo tendes da bainha dos rotadores, especialmente por
compresso da bursa e do tendo supra-espinhal entre a grande tuberosidade do mero e a poro
anterior e inferior do acrmio e ligamento acrmio-clavicular, durante a elevao do brao.
Esta patologia mais comum em indivduos acima de 40 anos.Com sua progresso a dor no
ombro torna-se mais constante, podendo irradiar-se para a coluna cervical e membro superior.
Atividades com membros acima da cabea e movimentos repetitivos do brao agravam a patologia.
O quadro clnico caracteriza-se por dor intermitente no ombro, que piora com esforos fsicos e
noite. A dor pode se irradiar para a face lateral do brao e associar-se com a diminuio das foras de
rotao externa e abduo. O portador da enfermidade queixa-se de crepitao, dificuldade ou
impossibilidade para elevar ou manter o brao elevado.
O diagnstico essencialmente clnico, sendo auxiliado por radiografias simples do ombro com
incidncias especiais. O ultra-som do ombro, preferencialmente bilateral, pode mostrar tendinites,
bursites e leses incompletas do tendo supraespinhal, edema da cabea longa do bceps, afilamento,
ausncia parcial ou completa do tendo supra-espinhal, rupturas do tendo supra-espinhal e infra-
espinhal e alteraes degenerativas da bolsa subdeltodea.

E XAME M DICO P ERICIAL

Estgio 1: mais frequente em menores de 25 anos; dor em trajeto de tendo de supra-espinhal,
relacionada ao esforo, que melhora com repouso, geralmente sem dor noturna e sem
limitao de movimentos. Ao exame fsico evidenciam-se testes de Neer e/ou de Jobe
positivos.
Estgio 2: mais frequente entre 25 e 40 anos; dor aos esforos e no repouso (noturna), pode
haver limitao de movimentos (pela dor). Os testes de Neer e/ou Jobe so positivos.
Estgio 3: mais frequente em maiores de 50 anos; dor de intensidade varivel, que piora
noite, resistente AINE e infiltrao com corticides. Em fases tardias, pode haver hipotrofia
do msculo deltide (desuso). Movimentos do ombro geralmente so normais, podendo haver
graus variados de restrio articular. Os testes de Neer e/ou Jobe so positivos.

D IAGNSTICO BASEADO EM SINAIS E SINTOMAS :

Na tendinite aguda, o brao pode abduzir sessenta graus sem dor significativa. A dor manifesta-
se na abduo entre 60 e 120. Com o brao em rotao externa, a elevao entre 120 at 180 o
quadro passa a ser menos doloroso.

139
 CONDUTA MDICO -PERICIAL DA SNDROME DO MANGUITO ROTADOR
Registrar todas as amplitudes articulares, com o intuito de comparar com exames posteriores.
Prognstico geralmente favorvel.
AUSNCIA DE INCAPACIDADE (T1)
DATA PARA CESSAO DO BENEFCIO (DCB)
REABILITAO PROFISSIONAL (RP)
REVISO EM 2 ANOS (R2)
LIMITE INDEFINIDO (LI)
BENEFCIO DE PRESTAO CONTINUADA (BPC)
No se aplica.
estgio 1: incapacidade de at 60 dias;
estgio 2: incapacidade de at 6 meses.
estgio 3: incapacidade de 12 a 18 meses.
. A maioria dos portadores da enfermidade
mostra reduo gradual dos sintomas em
perodos de at 18 meses
Encaminhar precocemente para Reabilitao
Profissional, mesmo na vigncia do
tratamento, os segurados que exeram
atividade que predispe ao impacto, ou seja,
aquelas que utilizam postura do ombro acima
o
de 60 de abduo.
Evitar atividades agravantes, que exijam
sustentao de peso
Analisar posto de trabalho, em relao s
atividades causadoras de impacto, ou seja,
aquelas que utilizam postura do ombro acima
o
de 60 de abduo. Se necessrio, adequar o
posto de trabalho ou mudar de funo.
Casos excepcionais e com graves
complicaes.
Segurado em idade avanada e inelegvel para
cumprir Programa de Reabilitao
Profissional.
Em geral no se aplica.
Exceo nos casos graves, com deficincia
bem caracterizada, incapacidade para o
trabalho e para a vida independente e renda
familiar compatvel com a legislao especfica
(Lei N 8.742/93 e Decreto N 6.214/07).
140
 TENDINITE BICIPITAL

CID-10: M75.2

D ESCRIO
Trata-se de inflamao aguda ou crnica do tendo e da bainha sinovial da cabea longa do
bceps, no nvel da goteira intertubercular do mero. Tem sido descrita em associao com movimentos
de flexo de antebrao supinado estando, geralmente, associada com a tendinite de supra-espinhal.
causada por movimentos com sobrecarga de brao, abduo dos braos acima da altura dos ombros,
flexo associada com supinao do antebrao e elevao do cotovelo.
A tendinite bicipital pode ser confundida com tendinopatia do manguito rotador. A insero
musculotendinosa particularmente susceptvel a leses por sobrecarga, especialmente em tarefas de
levantamento de peso.
O quadro clnico caracteriza-se por dor na face anterior do mero (sulco bicipital), dificuldade
para realizao dos movimentos do membro superior afetado, principalmente de flexo do cotovelo,
com antebrao supinado, associados com esforo. Em caso de ruptura traumtica do tendo, h
retrao do msculo e o brao assume aspecto de brao de Popeye. A fora de flexo permanece, mas
a supinao enfraquece.

E XAME M DICO P ERICIAL NA T ENDINITE B ICIPITAL

O diagnstico primariamente clnico. Dor na regio anterior do ombro, sobre a corredeira
bicipital, mais aparente no movimento ativo do que no passivo, ocasionalmente irradiando para o
cotovelo. A dor agravada na flexo do ombro, supinao do antebrao e/ou flexo do cotovelo.
Dor palpao do tendo bicipital (comparar com lado contra-lateral).
Teste de Yergason e teste de Speed (Palm up test) dolorosos.

CONDUTA MDICO -PERICIAL DA SNDROME DA TENDINITE BICIPITAL

Prognstico: recuperao e retorno ao trabalho em mdia aps 2 meses.
AUSNCIA DE INCAPACIDADE (T1)
DATA PARA CESSAO DO BENEFCIO (DCB)
REABILITAO PROFISSIONAL (RP)
REVISO EM 2 ANOS (R2)
LIMITE INDEFINIDO (LI)
BENEFCIO DE PRESTAO CONTINUADA (BPC)
No se aplica.
Recuperao e retorno ao trabalho em mdia
aps 2 meses. Em atividades laborativas que
exijam esforos fsicos vigorosos, este tempo
pode ser maior.
Excepcionalmente
Casos excepcionais e com graves
complicaes.
Excepcionalmente, em segurado em idade
avanada e inelegvel para cumprir Programa
de Reabilitao Profissional.
Em geral no se aplica.
Exceo nos casos graves, com deficincia
bem caracterizada, incapacidade para o
trabalho e para a vida independente e renda
familiar compatvel com a legislao especfica
(Lei N 8.742/93 e Decreto N 6.214/07).

141
 TENDINITE CALCIFICANTE DO OMBRO

CID-10: M75.3

D ESCRIO
Doena caracterizada pelo aparecimento de depsitos calcreos em tendes do manguito
rotador. Est relacionada s tendinites crnicas do supra-espinhal, sendo muitas vezes bilateral e
manifestando-se com maior frequncia entre 40 e 60 anos. Pode ocasionar dor crnica agravada por
alguns movimentos, ou incio agudo de uma dor muito intensa e limitante (tendinite calcificante aguda).
As calcificaes nos tendes dos rotadores do ombro, como parte do processo degenerativo, ocorrem
de forma sintomtica ou assintomtica.
O quadro clnico caracteriza-se, inicialmente, por crise aguda, com dor sbita, contnua e de
grande intensidade, o que impede os testes especficos. H espasmo muscular acentuado, discreto
aumento da temperatura e da perfuso sangunea da pele. Nos casos crnicos, a sintomatologia mais
discreta.

E XAME M DICO P ERICIAL DA T ENDINITE C ALCIFICANTE DO O MBRO

O diagnstico essencialmente clnico.

A radiografia simples e/ou ultrassonografia podem mostrar calcificaes no tendo do msculo
supra-espinhal.
Dor durante a elevao ativa/passiva do membro superior.
Todos os testes de impacto do ombro (Neer, Hawkins-Kennedy, Jobe) podem ser positivos.

CONDUTA MDICO-PERICIAL DA TENDINITE CALCIFICANTE DO OMBRO

Prognstico: geralmente favorvel, sendo o tempo de afastamento dependente da conduta

mdica escolhida.
Nos casos exclusivamente tratados com fisioterapia convencional, o tempo de recuperao
maior.
A recuperao mais rpida quando o tratamento inclui ondas de choque, barbitage, ou
aspirao/curetagem da calcificao.
Encaminhar precocemente para Reabilitao Profissional, mesmo na vigncia do tratamento, os
segurados que exeram atividade que predispe ao impacto, ou seja, aquelas que utilizam postura do
o
ombro acima de 60 de abduo. So fatores agravantes as atividades que exijam sustentao de peso
e/ou exposio ambientes refrigerados (por exemplo, frigorficos).

142
 No se aplica.
AUSNCIA DE INCAPACIDADE (T1)
Fisioterapia: 6 meses;
DATA PARA CESSAO DO BENEFCIO (DCB)
Outras condutas: 2 a 4 meses.
Encaminhar precocemente para Reabilitao
REABILITAO PROFISSIONAL (RP)
Profissional, mesmo na vigncia do
tratamento
Analisar a funo e o posto de trabalho, em
relao s atividades causadoras de impacto,
ou seja, aquelas que utilizam postura do
o
ombro acima de 60 de abduo. Se
necessrio, adequar o posto de trabalho ou
mudar de funo.
Quando evolui com complicaes, do tipo
REVISO EM 2 ANOS (R2)
ombro congelado.
Segurado em idade avanada e inelegvel para
LIMITE INDEFINIDO (LI)
cumprir Programa de Reabilitao
Profissional.
No se aplica.
BENEFCIO DE PRESTAO CONTINUADA (BPC)

SNDROME DE COLISO DO OMBRO (SNDROME DO IMPACTO )

CID-10: M75.4

D ESCRIO
Consiste no impacto do manguito rotador na parte ntero-inferior do acrmio, especialmente
quando o ombro posicionado em flexo anterior e rotao interna. Sobrecarga ou microtraumas com
postura do membro acima da cabea contribuem para a situao de impacto. comum em atletas de
esportes que necessitam de movimentos acima da cabea (natao. basquete, vlei, tnis etc.).
Acomete comumente pessoas acima de 40 anos de idade. A imobilizao por tempo prolongado pode
provocar rigidez secundria.
O quadro clnico caracteriza-se de dor intermitente no ombro, de carter insidioso,
normalmente noturna (atrapalha o sono) e que piora com esforos fsicos. A dor pode irradiar-se para a
face lateral do brao. Na presena de roturas do manguito, pode haver dificuldade ou impossibilidade
de manter o brao elevado.
A evoluo pode ser dividida em 3 estgios:
1. Indivduos abaixo de 25 anos, com presena de inflamao aguda, edema e hemorragia do
manguito. Este estgio geralmente reversvel, sem indicao de cirurgia.
2. Indivduos de 25 a 40 anos, com quadro resultante de evoluo do estgio anterior. O tendo
do manguito evolui para fibrose e tendinite e geralmente necessita de tratamento cirrgico; e

143
 3. Indivduos acima de 40 anos. A evoluo da patologia pode levar a ruptura do tendo e
alteraes do arco coracoacromial com osteofitose ao longo do acrmio anterior. Existe
indicao de cirurgia
O diagnstico essencialmente clnico, podendo ser auxiliado com radiografias do ombro em
incidncias especiais, ultrassonografia (preferencialmente bilateral) e ressonncia magntica, com ou
sem a utilizao de contraste.

E XAME M DICO P ERICIAL NA SNDROME DE COLISO

Realizar os testes de impacto: Neer, Jobe, Hawkins-Kennedy.

CONDUTA MDICO -PERICIAL DA SNDROME DE COLISO

Registrar todas as amplitudes articulares, com o intuito de comparar com exames posteriores.
Prognstico: geralmente favorvel. O tempo de incapacidade laborativa depende da gravidade da
leso.
Favorvel: quando no existe leso do tendo (ou aps reparao cirrgica), com reabilitao e
mudana de atividade causadora de impacto.
Bom: aps acromioplastias.
Desfavorvel: nas leses extensas, no reparadas, nos idosos e naqueles inelegveis para
Reabilitao Profissional.

A maioria dos portadores da enfermidade mostra reduo gradual dos sintomas em perodos
de at 18 meses.
Encaminhar precocemente para Reabilitao Profissional, mesmo na vigncia do tratamento, os
segurados que exeram atividade que predispe ao impacto, ou seja, aquelas que utilizam postura do
o
ombro acima de 60 de abduo. Evitar, tambm, atividades agravantes, que exijam sustentao de
peso.

A conduta segue a da Sndrome do Manguito Rotador (M75.1):

144

AUSNCIA DE INCAPACIDADE (T1)
DATA PARA CESSAO DO BENEFCIO (DCB)
REABILITAO PROFISSIONAL (RP)
REVISO EM 2 ANOS (R2)
LIMITE INDEFINIDO (LI)
BENEFCIO DE PRESTAO CONTINUADA (BPC)
Somente nos casos sem achados clnicos no
exame pericial.
Estgio 1: incapacidade de at 60 dias;
Estgio 2: incapacidade de at 6 meses;
Estgio 3: incapacidade de 12 a 18 meses
Recuperao ps-operatria: 3 meses para
cirurgia artroscpica e 6 meses para a cirurgia
aberta.
Encaminhar precocemente para Reabilitao
Profissional, mesmo na vigncia do
tratamento.
Analisar a funo e o posto de trabalho, em
relao s atividades causadoras de impacto,
ou seja, aquelas que utilizam postura do
o
ombro acima de 60 de abduo. Se
necessrio, adequar o posto de trabalho ou
mudar de funo.
Quando evolui com complicaes, do tipo
ombro congelado.
Segurado em idade avanada e inelegvel para
cumprir Programa de Reabilitao
Profissional.
Em geral no se aplica. Exceo nos casos
graves, comprometimento bilateral, com
deficincia bem caracterizada, incapacidade
para o trabalho e para a vida independente e
renda familiar compatvel com a legislao
especfica (Lei N 8.742/93 e Decreto N
6.214/07).

BURSITE DO OMBRO

CID-10: M75.5

D ESCRIO
A bursite de ombro a inflamao da bursa subacromial-subdeltoidia. A inflamao da bursa
provoca dor local, que piora com a mobilizao do ombro. Comumente secundria a um processo
inflamatrio ou degenerativo ou sndrome do impacto e pode ocorrer aps um trauma.
Atividades esportivas (basquete, voley, etc.) e laborais (pintar, manusear cargas acima da
cabea etc), que so executadas com os braos na linha dos ombros ou acima, especialmente na
elevao de objetos mesmo pequenos, podem gerar ou manter o quadro clnico. Nas atividades laborais
devem ser executadas modificaes no posto de trabalho, para evitar recorrncia do quadro.
O quadro clnico semelhante ao da tendinite do supra-espinhal, com dor intermitente.
Os tratamentos conservadores geralmente so resolutivos. Em casos crnicos, o tratamento
cirrgico pode ser necessrio.

145
E XAME M DICO P ERICIAL NA BURSITE DO OMBRO
frequente a dor palpao da poro ntero-inferior do acrmio.
Amplitudes articulares passivas e ativas de ombro so normais. Pode existir arco doloroso entre
o o
60 e 120 de abduo.
A fora muscular est preservada, mas a dor pode aparecer nos testes contra-resistncia.
Realizar os testes de impacto: Neer, Jobe, Hawkins-Kennedy.

CONDUTA MDICO -PERICIAL DA BURSITE DO OMBRO

Prognstico: favorvel.

Somente nos casos sem achados clnicos no

AUSNCIA DE INCAPACIDADE (T1)
DATA PARA CESSAO DO BENEFCIO (DCB)
REABILITAO PROFISSIONAL (RP)
REVISO EM 2 ANOS (R2)
LIMITE INDEFINIDO (LI)
BENEFCIO DE PRESTAO CONTINUADA (BPC)
exame pericial.
Afastamento do trabalho, em mdia, por at
60 dias.
Encaminhar precocemente para Reabilitao
Profissional, mesmo na vigncia do
tratamento, os segurados que exeram
atividade que predispe ao impacto, ou seja,
aquelas que utilizam postura do ombro acima
o
de 60 de abduo.
So fatores agravantes as atividades que
exijam sustentao de peso e/ou exposio
ambientes refrigerados (por exemplo,
frigorficos).
Analisar posto de trabalho, em relao s
atividades causadoras de impacto, ou seja,
aquelas que utilizam postura do ombro acima
o
de 60 de abduo. Se necessrio, adequar o
posto de trabalho ou mudar de funo.
Quando evolui com complicaes, do tipo
ombro congelado.
Segurado em idade avanada e inelegvel para
cumprir Programa de Reabilitao
Profissional.
No se aplica.

146
PATOLOGIAS DE COMPROMETIMENTO DIFUSO

Nesta sesso sero abordadas as seguintes patologias:

CDIGO CID-10 DOENAS

M79.0 Reumatismo no especificado (fibromialgia)
M80 Osteoporose com fratura patolgica
M810
Osteoporose sem fratura patolgica
M84.1 Ausncia de consolidao da fratura (pseudo-artrose)
M84.2 Atraso de consolidao da fratura.
M86 Osteomielite
M87 Osteonecrose
M88 Doena de Paget do osso (ostete deformante)
M89.0 Algoneurodistrofia; Atrofia Sudeck /DSR/Sndrome ombromo

Observe a histria abaixo:

Exame de PP (em B31, h 6 meses). Professora, 42 anos, solteira, mora com sua me (65 anos e
saudvel), com queixas de dor em todo o corpo, com incio h 2 anos, agravada h 6 meses, sem histria
de trauma. Consultou-se com vrios mdicos, de especialidades diferentes, sem obter melhora
satisfatria. Fez inmeros exames complementares, de sangue e de imagem, todos normais, exceto por
abaulamento discal difuso ao nvel de C5-C6, em 3 exames de Ressonncia Magntica da coluna cervical.
Fez uso de diversos medicamentos, sem remisso dos sintomas, o que a est deixando cada vez mais
nervosa. Apresentou atestado mdico de reumatologista, com CID M79.0 e de psiquiatra, com CID
F48.8. Atualmente, faz uso regular de Amitriptilina, Lexotan, Dienpax, Arcoxia e Paracetamol, com
pouca melhora. Est em tratamento fisioterpico (hidroterapia) h 6 meses.

E XAME M DICO P ERICIAL DAS PATOLOGIAS DE COMPROMETIMENTO DIFUSO

O Perito Mdico dever atentar para as seguintes investigaes na histria:

a. trauma e/ou imobilizao por tempo prolongada de membro;
b. insnia;
c. fadiga crnica;
d. ansiedade; e
e. dor ssea localizada, acompanhada de febre.

O Perito Mdico dever atentar para as seguintes investigaes ao exame fsico:

a. presena ou ausncia de alteraes articulares (edema, deformidades, limitao de
mobilidade);

147
 b. presena ou ausncia de pontos gatilho e localizao dos mesmos;
c. presena ou ausncia de comprometimento sseo localizado (abaulamento, sinais
flogsticos, fstulas);
d. alteraes trficas da pele (sudorese anormal, queda de pelos, pele brilhante); e
e. rigidez articular, com dor na tentativa de mobilizao articular.

Frente pobreza de sinais clnicos objetivos ao exame fsico, exceto pela presena de pontos gatilho
(mnimo de 11, dentre os 18 possveis), testes ortopdicos negativos, queixas vagas (dor generalizada),
ausncia de sinais flogsticos, dficit de mobilidade articular, persistncia dos sintomas, apesar de todo o
tratamento institudo, o Perito Mdico deve ficar alerta para o diagnstico de fibromialgia.
Histria de fratura, com trauma leve ou sem histria de trauma, deve-se pensar em fratura patolgica
(osteoporose, tumores, etc.)
Histria de fratura que ultrapasse o tempo habitual de consolidao, pensar em retardo de
consolidao e pseudo-artrose.
Histria de dor ssea localizada, seguida ou no de trauma, com sinais flogsticos localizados e
normalmente intensos, febre e alteraes no leucograma/VHS e RX, pensar em osteomielite aguda. Nos
casos sem histria de febre atual e com fstulas drenantes, pensar em osteomielite crnica.
Histria de distrbio da marcha, dor e limitao funcional em quadril de adulto progressivo, com ou
sem histria de trauma, com antecedentes pessoais de etilismo crnico e uso de medicao esteroidal
ou anticonvulsivante por tempo prolongado, pensar em osteonecrose da cabea femoral.
Histria de trauma ou imobilizao, com dor intensa de membro, que piora com a tentativa de
mobilizao articular, com alteraes trficas da pele (sudorese anormal, queda de pelos, pele
brilhante) e rigidez articular, pensar em algoneurodistrofia (distrofia de Sudeck, distrofia simptico-
reflexa, causalgia).

REUMATISMO NO ESPECIFICADO (FIBROMIALGIA)

CID-10: M79.0

D ESCRIO
A fibromialgia uma sndrome dolorosa, de causa desconhecida, que acomete principalmente
as mulheres com idade entre 40 a 60 anos e se caracteriza por dores difusas, sendo estes sintomas
influenciados por alteraes climticas, estresse emocional, grau de atividade fsica, etc. A patogenia
no est completamente compreendida. Atualmente so levantadas 3 hipteses para explicao da
fisiopatologia desta sndrome, que envolvem alteraes nos sistemas musculoesqueltico,
neuroendcrino e sistema nervoso central.
O sintoma caracterstico a dor muscular generalizada, frequentemente acompanhada de
fadiga e de anormalidades na qualidade do sono. Tais sintomas manifestam-se como perodos
intermitentes de melhora e piora.
Outras queixas so frequentemente referidas: distrbios do sono, fadiga matinal, sndrome da
perna inquieta, sensao de inchao, cibras e adormecimento nas pernas, diarria ou constipao,
dismenorria. Objetivamente no se percebe edema ou alteraes neurolgicas. A depresso pode ser
consequente dor e privao do sono.
O Guidelines do Colgio Americano de Reumatologia refere que existem 2 requisitos bsicos
para o diagnstico:
1. presena de dor nos 4 quadrantes do corpo, por pelo menos 3 meses; e

148
 2. presena de ao menos 11 dos 18 pontos dolorosos (bilateralmente), sensveis digitopresso
(occipital, cervical inferior, trapzio, supraespinhoso, segunda costela, epicndilo lateral,
glteo, trocanter maior, joelho).
Pontos de controle para o examinador, a fim de avaliar os locais de presso dos testes, de
acordo com o Colgio Americano de Reumatologia:
a. testa;
b. tero distal do antebrao direito; e
c. unha do polegar esquerdo
O quadro clnico caracteriza-se por dor espontnea e palpao na regio ou massa muscular
afetada. Pode haver aumento de tnus, contratura muscular e presena de pontos dolorosos, os
chamados pontos-gatilho miofasciais (trigger points), ou bandas de tenso dolorosas (tautbands).
Quando solicitado a apontar o ponto de dor mxima, a segurada/requerente aponta o local exato de
maior dor e no as reas de dor referida. Nas fases agudas, a dor tende a ser desencadeada pela
contrao do msculo envolvido.
Alguns indivduos encurtam sua carga laboral diria ou semanal e outros necessitam modificar
sua atividade laborativa.
No exame fsico, a compresso do ponto doloroso, com o polegar do examinador exercendo
uma fora equivalente a 4 kgf (esta fora corresponde aproximadamente ao embranquecimento da
unha do polegar), desencadeia dor de forte intensidade que no se repete em reas circunvizinhas ou
contra-laterais no afetadas.
O diagnstico baseia-se em histria clnica, exame fsico.
Manobra de rolar prega cutnea causa dor intensa com mnima manipulao de pele. Em
pessoas normais este teste no causa dor.

CONDUTA MDICO -PERICIAL NA FIBROMIALGIA

Prognstico favorvel. Os segurados toleram mais o trabalho sedentrio leve, com tarefas
diferentes que permitem mudanas de posio.
O Perito Mdico necessita registrar os pontos-gatilho.

Na maioria dos casos.

AUSNCIA DE INCAPACIDADE (AX1)
DATA PARA CESSAO DO BENEFCIO (DCB)
REVISO EM 2 ANOS (R2)
No incio do tratamento: entre 30 a 45 dias
para ajuste posolgico.
Associao a comorbidades: afastamento de
acordo com a doena de base.
No se aplica

Casos refratrios ao tratamento nos quais a

atividade laboral e a organizao do trabalho
REABILITAO PROFISSIONAL (RP) estejam relacionados manuteno do quadro
lgico.
No se aplica.
LIMITE INDEFINIDO (LI)
No se aplica
BENEFCIO DE PRESTAO CONTINUADA (BPC)

149
 OSTEOPOROSE COM FRATURA PATOLGICA

CID-10: M80

OSTEOPOROSE SEM FRATURA PATOLGICA

CID-10-M81

D ESCRIO
Doena esqueltica sistmica, caracterizada por pouca massa ssea e deteriorao da
microarquitetura do tecido sseo, com consequente aumento da fragilidade ssea e susceptibilidade a
fraturas. A definio operacional de osteoporose sugerida pela Organizao Mundial da Sade, indica
que valores da densidade mineral ssea inferiores a 2,5 desvios padro da mdia de valor de pico em
adultos jovens so compatveis com o diagnstico, devido ao alto risco de fraturas. A partir da terceira
dcada de vida a reabsoro excede a formao ssea levando a osteopenia e osteoporose. Mulheres,
ao longo da vida, perdem 30-40% de osso cortical e 50% de osso trabecular. Homens perdem 15-20% de
osso cortical e 25-30% de osso trabecular.
Associada com 80% de todas as fraturas em pessoas com 50 ou mais anos. Fraturas vertebrais
consecutivas podem ocasionar cifose torcica, reduo da estatura e dores relacionadas a
deformidades. A fratura mais grave a do fmur proximal, pois est associada maior mortalidade e a
importantes limitaes no deambular e em outras funes cotidianas.
A fratura vertebral, que pode ser assintomtica em at 2/3 dos casos, pode apenas
diagnosticada acidentalmente em radiografias de trax ou abdome.
Fatores sociais: tabagismo e histria familiar de osteoporose.
Sexo: mulheres ps-menopausa, histerectomizadas, ooforectomizadas
Homens: hipogonadismo

Fatores associados osteoporose:

a. idade avanada, especialmente mulheres;
b. incio de menopausa ou menopausa precoce (antes dos 45 anos);
c. histrico familiar de fraturas em mulheres idosas;
d. raa branca ou asitica;
e. baixa ingesto de clcio;
f. baixa estatura ou baixo peso;
g. consumo excessivo de lcool e/ou caf;
h. tabagismo;
i. uso de prednisona, fenitona, tiroxina, heparina...;
j. sedentarismo ou exerccios fsicos excessivos;
k. doenas endcrinas: hiperparatireoidismo, tirotoxicose, sndrome de Cushing;
l. doenas reumticas: AR e mieloma mltiplo; e
m. Indivduos imobilizados em uma cama ou cadeira de rodas por tempo prolongado.
Vrias reunies de consenso sobre osteoporose continuam aceitando a definio de
osteoporose sugerida pela OMS, em 1994, como uma desordem esqueltica caracterizada por reduo
da massa ssea com alteraes da microarquitetura do tecido sseo levando a uma reduo da
resistncia ssea e ao aumento da suscetibilidade a fraturas. A definio operacional de osteoporose,
sugerida pela OMS (Quadro abaixo), indica que valores da densidade mineral ssea inferiores a 2,5

150
desvios-padro da mdia de valor de pico em adultos jovens (escore T <2,5) so compatveis com o
diagnstico, devido ao alto risco de fraturas [47].

CRITRIOS DENSITOMTRICOS DA ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE

CATEGORIA ESCORE T
NORMAL at -1
OSTEOPENIA entre -1 e -2,5
OSTEOPOROSE menor do que -2,5
OSTEOPOROSE -2,5 associado fratura de
ESTABELECIDA fragilidade

E XAME MDICO - PERICIAL NA OSTEOPOROSE

Avaliar e registrar perda de altura, cifose e a estatura total.

CONDUTA MDICO -PERICIAL NAS OSTEOPOROSES

Prognstico bom quando diagnosticada e tratada precocemente.

Prognstico bom quando diagnosticada e tratada precocemente.

T1 na ausncia de fratura patolgica.

AUSNCIA DE INCAPACIDADE (T1)
DATA PARA CESSAO DO BENEFCIO (DCB)
REABILITAO PROFISSIONAL (RP)
REVISO EM 2 ANOS (R2)
LIMITE INDEFINIDO (LI)
BENEFCIO DE PRESTAO CONTINUADA (BPC)
Somente nos casos de fraturas patolgicas.
DCB a depender do tipo e localizao da
fratura, e do gesto laboral.
Excepcionalmente em casos incompatveis
com a profisso, mas com potencial laborativo
residual.
Sob o ponto de vista ortopdico, o R2 cabe
para jovens, com complicaes decorrentes
de fratura patolgica.
Sob o ponto de vista ortopdico, o LI cabe
para idosos, com complicaes decorrentes
de fratura patolgica.
No se aplica.

151
 ATRASO DE CONSOLIDAO DA FRATURA

CID-10: M84.2

AUSNCIA DE CONSOLIDAO DA FRATURA (PSEUDO-ARTROSE )

CID-10: M84.1

D ESCRIO
A pseudo-artrose uma situao em que a fratura no mostra evidncias radiogrficas de
progresso do processo de consolidao, indicadas por esclerose nas extremidades da fratura, presena
de um hiato, calo ausente ou hipertrfico e persistncia ou alargamento do trao de fratura.
A pseudo-artrose deve ser compreendida como uma parada do processo natural de
consolidao, devido a uma ou ambas as causas: instabilidade maior que a capacidade natural do
organismo de super-la para alcanar a consolidao e/ou osso com vascularizao insuficiente para a
produo de tecido sseo.
O organismo no perde a capacidade de consolidar com a idade ou com a osteoporose senil.
fcil observar fraturas consolidando normalmente em idosos. A estabilizao adequada, principalmente
cirrgica, de ossos debilitados mais difcil e a estabilizao insuficiente prejudica a consolidao. As
pseudo-artroses tratadas corretamente tambm consolidam em prazos semelhantes aos de uma fratura
com caractersticas similares.

E XAME MDICO - PERICIAL NA PSEUDOARTROSE

Mobilidade anormal geralmente dolorosa em foco de fratura.
Pode ocorrer crepitao.

CONDUTA MDICO -PERICIAL NA PSEUDOARTROSE

O tempo de incapacidade depende do tipo de fratura e tratamento institudo.
AUSNCIA DE INCAPACIDADE (T1)
DATA PARA CESSAO DO BENEFCIO (DCB)
REABILITAO PROFISSIONAL (RP)
REVISO EM 2 ANOS (R2)
LIMITE INDEFINIDO (LI)
BENEFCIO DE PRESTAO CONTINUADA (BPC)
No se aplica.
De acordo com o tipo de fratura e tratamento.
Sugesto de afastamento por prazos mais
longos (em mdia, 180 dias).
Aps estabilizao da patologia, caso haja
necessidade de mudana de funo.
De acordo com a evoluo, idade, tipo de
tratamento, presena de infeco
(osteomielite)
Na dependncia da idade, atividade laboral e
das sequelas.
Em geral no se aplica. Exceo nos casos
graves, com deficincia bem caracterizada,
incapacidade para o trabalho e para a vida
independente e renda familiar compatvel
com a legislao especfica (Lei N 8.742/93 e
Decreto N 6.214/07).

152
 OSTEOMIELITE

CID-10: M86

D ESCRIO
Processo inflamatrio agudo ou crnico do tecido sseo, produzido por bactrias piognicas.
Praticamente todos os ossos do corpo podem desenvolver a doena. A morfologia da infeco depende
do estgio e da localizao.
Osteomielite uma infeco do osso e da medula ssea e pode ser dividida em aguda,
subaguda e crnica. A osteomielite crnica persistente, severa e em algumas vezes incapacitante.
uma condio recorrente pela dificuldade de tratamento definitivo.
O diagnstico feito principalmente atravs de radiografia simples.

Sintomas:
a. dor localizada;
b. limitao de movimentos;
c. perda de sensibilidade; e
d. diminuio de fora.

E XAME FSICO
Dolorimento sseo palpao, possivelmente eritema e vermelhido

CONDUTA MDICO-PERICIAL NA O STEOMIELITE

AUSNCIA DE INCAPACIDADE (T1)
DATA PARA CESSAO DO BENEFCIO (DCB)
REABILITAO PROFISSIONAL (RP)
REVISO EM 2 ANOS (R2)
LIMITE INDEFINIDO (LI)
BENEFCIO DE PRESTAO CONTINUADA (BPC)
No se aplica.
Em mdia 180 dias, de acordo com o
tratamento e a evoluo
Aps estabilizao da patologia, caso haja
necessidade de mudana de funo.
De acordo com a idade do segurado, evoluo
e tipo de tratamento.
Na dependncia da idade, atividade laboral e
das sequelas.
Casos inelegveis para Reabilitao
Profissional.
Em geral no se aplica. Exceo nos casos
graves, com deficincia bem caracterizada,
incapacidade para o trabalho e para a vida
independente e renda familiar compatvel
com a legislao especfica (Lei N 8.742/93 e
Decreto N 6.214/07).

153
 OSTEONECROSE

CID-10: M87

D ESCRIO
A osteonecrose assptica ou avascular do joelho significa infarto sseo resultante
provavelmente de isquemia, localizando-se mais frequentemente no cndilo femoral medial [18].
A osteonecrose pode ser classificada em primria ou secundria. A primria tambm
chamada de idioptica ou de causa desconhecida. A secundria associada a processos sistmicos
identificveis, tais como uso de corticosterides ou lcool.
A osteonecrose idioptica apresenta-se mais frequentemente em indivduos com idade
superior a 60 anos, do sexo feminino, na proporo de 3 mulheres para 1 homem, sendo bilateral em
20% dos casos.
A etiologia permanece ainda desconhecida, procurando-se comumente relacionar seu
surgimento a alteraes vasculares ou ps-traumticas.
O principal sintoma a dor, que pode variar de intensidade, desde moderada at intensa. Na
fase inicial, ocorre piora da dor durante a noite que, depois de 6 a 8 semanas, pode diminuir
gradativamente. No exame fsico constata-se hipotrofia da musculatura do quadrceps e dor palpao
do cndilo femoral, podendo ser observados derrame articular e, em alguns casos, espessamento
sinovial. Nas fases iniciais a amplitude de movimento pode estar normal ou levemente diminuda. O
processo pode evoluir para dor constante, diminuio do movimento, crepitao, deformidade em varo
do joelho e aumento de volume, caracterizando-se, na fase final, a osteoartrose [46].
O achado radiogrfico inicial de achatamento do cndilo femoral pode ser a nica alterao
visvel, enquanto que, mais tardiamente, h o aparecimento de rea de radiotransparncia, rodeada de
reao esclertica, que finalmente adquire o aspecto radiogrfico de osteoartrose.

ESTADIAMENTO DA DOENA BASEADO EM SUA CLASSIFICAO RADIOGRFICA, CONFORME

KOSHINO
Estdio I incipiente, isto , dor sem alteraes radiogrficas.
avascular, com presena de leso radiotransparente com forma oval e cartilagem
Estdio II
normal.
Estdio III colapso, com esclerose no osso subcondral.
degenerativo, presena de ostefitos com esclerose femoral e tibial
Estdio IV
(osteoartrose).

A Ressonnica Magntica excelente mtodo diagnstico. As alteraes so demonstradas

mais precocemente do que na radiografia simples e o tamanho da rea da leso pode ser
melhoravaliado, assim como a qualidade da cartilagem articular.
No incio o tratamento conservador com AINH e diminuio da carga no membro afetado.
No tratamento cirrgico da osteonecrose, existem 2 mtodos:
1 aqueles que visam reconstituir e manter a articulao anatmica do joelho atravs de
osteotomia tibial; perfuraes sseas; curetagem da leso ou enxertos autlogos osteocartilaginosos; e
2 substituio artroplstica da articulao com prtese unicompartimental ou total,
dependendo do grau da osteoartrose.

154
 CONDUTA MDICO-PERICIAL NA O STEONECROSE DE JOELHO

Prognstico reservado.
A doena costuma ter evoluo progressiva e incapacitante, principalmente se cursando
concomitantemente com obesidade. O prognstico depende da localizao, bem como do tamanho e
progresso da leso. O acometimento acima de 50% do cndilo medial do fmur, no joelho com
deformidade em varo, possui mau prognstico, pois implicar em artrose e dor incapacitante.
As osteotomias exigem tempo longo para consolidao, enquanto que as prteses permitem
carga mais precocemente. Os segurados tratados com prteses de substituio, com bom resultado
funcional, devem ser afastados de atividades que exijam esforos de joelho, para no comprometer a
durabilidade do material implantado, o que pode ser uma indicao de Reabilitao Profissional.

Em casos iniciais, com leses pequenas e nas

AUSNCIA DE INCAPACIDADE (T1)
DATA PARA CESSAO DO BENEFCIO (DCB)
REABILITAO PROFISSIONAL (RP)
REVISO EM 2 ANOS (R2)
LIMITE INDEFINIDO (LI)
BENEFCIO DE PRESTAO CONTINUADA (BPC)
atividades profissionais que no exijam carga
no joelho.
Em mdia 180 dias, de acordo com o
tratamento e a evoluo.
dependente de ser uni ou bilateral, idade de
acometimento, bem como da progresso da
leso.
A doena costuma ter evoluo progressiva e
incapacitante, principalmente se cursando
concomitantemente com obesidade.
Afastar o(a) segurado(a) de postos de trabalho
que exijam carga no joelho e/ou deambulao
constante.
Em leses extensas ou com indicao
cirrgica.
Casos inelegveis para Reabilitao
Profissional.
Em casos graves, irreversveis, sem a
possibilidade do requerente prover seu
prprio sustento.
Em sequelas graves, principalmente quando
esto comprometidos o quadril e/ou o joelho.
A doena de Osgood-Schlatter, uma
osteonecrose da tuberosidade anterior da
tbia da criana/adolescente, no contempla
BPC.

155
 NECROSE AVASCULAR DO FMUR

CID-10: M87

D ESCRIO
Necrose avascular a morte ou necrose de tecido sseo secundria ao desaparecimento de sua
irrigao sangunea.
A causa mais comum de necrose avascular o traumatismo. Fraturas do colo do fmur
subcapitais e transcervicais altas acompanhadas ou no de desvio podem interromper a irrigao
vascular cabea femural, estando associadas alta incidncia de necrose avascular. Ocorre na
populao de mais idade e unilateral, podendo estar associada a uma fratura em consolidao ou a
uma pseudartrose. O processo envolve toda cabea do fmur e pode estar associado a um dispositivo
de fixao interna e a um prolongado perodo de no sustentao ou de sustentao parcial do peso.
Esses fatores se combinam para tornar difcil o diagnstico precoce. Se os sintomas forem suficientes
para justificar tratamento cirrgico, a cirurgia de escolha uma endoprtese ou a artroplastia total do
quadril, dependendo da ocorrncia de envolvimento acetabular e da idade e nvel de atividade do
segurado/requerente.
A necrose avascular atraumtica ou idioptica ocorre em pessoas mais jovens, sendo bilateral
em mais de 50% dos casos. Sua etiologia exata ainda no foi esclarecida. Pode haver uma relao causal
entre embolismo com material gorduroso e osteonecrose. Os mbolos de gordura podem acumular-se
em arterolas intra-sseas, causando ocluso vascular. Uma fonte desses mbolos de gordura o fgado
gordo da hepatopatia associada ao alcoolismo, ou de indivduos que tomam elevadas doses de
esterides, ou ainda a coalescncia das lipoprotenas plasmticas endgenas, resultando em embolismo
contnuo ou intermitente. O tratamento prolongado com esterides pode estar associado a mbolos de
gordura nas arterolas subcondrais, hipertrofia dos adipcitos, e a um aumento gradual da presso
intramedular na cabea do fmur. O envolvimento bilateral dos quadris ocorre em at 80% dos casos de
osteonecrose induzida por esterides.
Outra hiptese sugere que o osso funciona como uma barreira de resistncia, tornando a
osteonecrose parecida com uma sndrome compartimental intra-ssea. O conceito de barreira de
resistncia implica que o fluxo sanguneo depende da presso externa. A cabea femoral funciona como
um compartimento sseo em que presses intravenosas crescentes promovem a obstruo do fluxo
venoso e isquemia secundria. Essa obstruo do fluxo pode ser secundria hipertrofia dos adipcitos,
que provoca aumento da presso no compartimento sseo fechado, resultando em congesto venosa e
reduo do fluxo.
Contrastando com o idoso com necrose avascular ps-traumtica, o portador de necrose
avascular idioptica muitas vezes jovem, e o objetivo nesse caso preservar, no substituir, a cabea
do fmur.

Associaes Etiolgicas na Necrose Avascular [48]

DEFINIDAS:
a. traumatismo importante;
b. mal dos mergulhadores;
c. doena falsiforessonncia magntica;
d. ps-irradiao;
e. arteriopatia importante; e
f. doena de Gaucher.

156
 PROVVEIS:
a. pequeno traumatismo;
b. associada a esterides;
c. hiperuricemia;
d. ocluso venosa;
e. lipodistrofias (inclusive alcoolismo);
f. molstia do tecido conjuntivo; e
g. osteoporose ou osteomalcia.

D IAGNSTICO
Em geral os achados do exame fsico so inespecficos. Pode haver reduo da amplitude de
movimentos, ou os movimentos provocam dor; marcha com claudicao, ou fraqueza muscular. Pode
ocorrer encurtamento do membro, caso tenha acontecido um colapso significativo da cabea do fmur.
Diversas tcnicas de imagem podem ser empregadas para o diagnstico de necrose avascular:
radiografias convencionais, tomogramas, tomografia computadorizada, cintilografia ssea com tecncio,
tomografia computadorizada por emisso simples de ftons, e ressonncia magntica. Nas radiografias
do quadril, so indicadas incidncias ntero-posteriores (AP) e laterais. A radiografia lateral mais
sensvel para a deteco de um achatamento em fase inicial, ou do sinal do crescente no interior da
cabea do fmur. A ocorrncia do sinal do crescente secundria ao colapso do osso subcondral; esse
sinal se manifesta como um crescente radiolucente abaixo da, e paralelo a superfcie articular (ou osso
subcondral).
A tomografia computadorizada, bem como os tomogramas, pode ter utilidade especificamente
na identificao da extenso e localizao do infarto, e como meio auxiliar na determinao do
envolvimento da cartilagem articular. A tomografia tambm pode identificar alteraes na cabea do
fmur mais cedo que as radiografias convencionais.
A ressonncia magntica tem maior sensibilidade e preciso no diagnstico de necrose
avascular que a cintilografia ssea com tecncio e a tomografia computadorizada. A ressonncia
magntica capaz de detectar precocemente uma reduo de sinal em casos de necrose avascular,
porque ocorrem diminuies no contedo de ons hidrognio com a osteonecrose, revascularizao, e
formao de osso novo.

C LASSIFICAO POR E STGIOS

O estagiamento da necrose avascular importante porque ajuda a orientar e serve de base
para o tratamento.
Os achados radiogrficos, patolgicos, e clnicos ocorrem numa sequncia de eventos que
descreve a evoluo das alteraes na cabea do fmur.
Ficat e Arlet classificaram necrose avascular em 5 estgios:
Estgio 0: esse estgio refere-se a um quadril que est tanto clnica como radiograficamente
normal. Esse um distrbio pr-clnico cujo nico achado patolgico o de um aumento da
presso intra-ssea;
Estgio1: esse o ponto mais inicial na afeco, em que so apreciadas manifestaes clnicas.
Em geral esses achados so dor e limitao na amplitude de movimentos do quadril. Em geral a
dor na virilha, ocasionalmente est associada a uma irradiao at a coxa, e observada em
cerca de metade dos casos. O exame do quadril pode revelar limitao dos movimentos,
especialmente rotao interna e abduo. As radiografias convencionais AP e laterais podem
ser normais. Podem ocorrer sutis mudanas obscurecimento do padro trabecular ou
osteoporose maculosa em comparao com o outro lado, mas em geral esses achados no

157
 so significativos. Portanto, na maior parte das vezes esse tambm um estgio pr-
radiogrfico;
Estgio 2: nesse estgio, persistem os achados clnicos de dor e diminuio da amplitude de
movimentos, e surgem os primeiros achados radiogrficos. As radiografias mostram alteraes
no padro trabecular da cabea femoral e tambm possveis achados de osteoporose,
esclerose, ou formao de cistos. A afeco no Estgio 2 foi subdividida nos Subestgios 2A e
2B, na tentativa de identificar a fase de transio para o Estgio 3. No Subestgio 2A, no
ocorre achatamento da cabea do fmur, e a cabea do fmur mantm uma linha articular
normal e um contorno da superfcie articular igualmente normal. Alm disso, o Subestgio 2A
pode ser qualificado como predominantemente esclertico, ou predominantemente cstico,
dependendo do aspecto geral da cabea do fmur. A afeco no Subestgio 2B representa a
fase de transio, anunciado pelo surgimento do sinal do crescente, e predecessor do
achatamento inicial da cabea do fmur, que a princpio tambm pode estar presente na
afeco no Subestgio 2B;
Estgio 3: o Estgio 3 caracteriza-se pelo surgimento patognomnico de um sequestro na
cabea do fmur. Agora o contorno normal da cabea do fmur desapareceu e ocorre
achatamento. Pode ocorrer colapso femoral em grau varivel, mas o espao articular est
preservado. Os achados clnicos so: aumento da dor e perda dos movimentos, e tambm
incapacidade funcional e claudicao progressivas; e
Estgio 4: esse o estgio final da necrose avascular caracterizando-se pela perda progressiva
da cartilagem articular, estreitamento do espao articular, e envolvimento do acetbulo. O
achatamento (ou o colapso) da cabea do fmur pode piorar. Os achados clnicos so os da
artrose avanada.
O sistema de Ficat essencialmente descritivo, e no gradua ou avalia a extenso do processo
patolgico.

T RATAMENTO
O objetivo de todo tratamento consiste em interromper a progresso da afeco e impedir o
colapso (ou maior colapso) da cabea do fmur e a ocorrncia de uma artrite degenerativa progressiva.
O tipo de tratamento depende em parte do estgio no qual diagnosticada a afeco. O objetivo do
tratamento, especialmente em indivduos mais jovens, tentar a preservao ou salvamento da cabea
femoral normal e impedir alteraes degenerativas.
Foi demonstrado que o tratamento no cirrgico ineficaz em casos de necrose avascular.
Num grupo de pacientes tratados no cirurgicamente com sustentao normal do peso, e com restrio
na sustentao do peso, independentemente da situao de sustentao do peso, a percentagem de
progresso geral da afeco foi de 92%. Nos quadris diagnosticados antes do colapso radiogrfico, 81%
exibiram progresso. Portanto, to logo fique evidenciado clinicamente o diagnstico, a maioria dos
casos ir progredir, no importando sua situao de sustentao do peso. Uma reviso de 5 grandes
estudos de tratamento no cirrgico (conservador) da osteonecrose nos Estgios 2 e 3 de Ficat com 21 a
36 meses de acompanhamento, sugeriu que ocorreu progresso clnica em 86% dos pacientes, e
progresso radiogrfica em 78% dos pacientes. Em outro estudo, 2/3 de 53 quadris assintomticos
progrediram para o colapso subcondral dentro de 24 meses aps o diagnstico, e o restante progrediu
para esse estgio dentro de 6 anos.
Da mesma forma, foi feita reviso de um estudo em que os pacientes que terminaram sofrendo
necrose avascular bilateral e que foram admitidos na pesquisa com radiografias normais, quando um
dos quadris estava num estado pr-sintomtico. A necrose avascular rapidamente progrediu para o
colapso do quadril em elevada percentagem de pacientes num lapso de tempo relativamente curto
(mdia de 23 meses depois do momento de ingresso na pesquisa).
Os mtodos cirrgicos de tratamento incluem procedimentos que tentam salvar a cabea
femoral existente e procedimentos reconstrutivos. Os procedimentos de salvao so: descompresso
central, aplicao de enxerto sseo, osteotomia, estimulao eltrica, ou combinaes desses

158
procedimentos. Os procedimentos reconstrutivos so a substituio bipolar do quadril ou substituio
total do quadril.

CONDUTA MDICO-PERICIAL NA NECROSE AVASCULAR DO FMUR .

Prognstico reservado.
A doena costuma ter evoluo progressiva e incapacitante, principalmente se cursando
concomitantemente com obesidade. O prognstico depende de ser uni ou bilateral, idade de
acometimento, bem como da progresso da leso.

Nos casos leves, sem limitaes da mobilidade

AUSNCIA DE INCAPACIDADE (T1)
DATA PARA CESSAO DO BENEFCIO (DCB)
REABILITAO PROFISSIONAL (RP)
REVISO EM 2 ANOS (R2)
LIMITE INDEFINIDO (LI)
BENEFCIO DE PRESTAO CONTINUADA (BPC)
articular e radiografias mostrando leses
incipientes (Estgio 0 e 1 de Ficat e Arlet).
Na dependncia do estgio da doena e boa
resposta ao tratamento institudo (em mdia
180 dias).
Afastar o segurado de postos de trabalho que
exijam movimentos de carregar pesos,
agachar, abaixar e caminhar frequentemente.
Nos jovens, com baixa resposta ao tratamento
clnico e indicao de tratamento cirrgico
(Estgios 3 e 4 de Ficat e Arlet).
Casos inelegveis para Reabilitao
Profissional.
Em geral no se aplica.
Exceo nos casos graves, comprometimento
bilateral, com deficincia bem caracterizada,
incapacidade para o trabalho e para a vida
independente e renda familiar compatvel
com a legislao especfica (Lei N 8.742/93 e
Decreto N 6.214/07).

159
 ALGONEURODISTROFIA (M89.0)

CID-10: M89.0

D ESCRIO
Algoneurodistrofia ou Distrofia Simptico-Reflexa (DSR) uma entidade clnica, caracterizada
por dor, em geral, intensa e difusa, desproporcional ao estmulo, acompanhada de alteraes
vasomotoras, que afeta mais frequentemente os membros superiores [49].
A fisiopatologia desconhecida e controversa, pois nem todos os casos se apresentam com
distrofia, ou com uma relao com o sistema simptico, mas a dor caracterstica e comum em todos.
O polimorfismo desta patologia gerou vrias denominaes conforme o quadro, sendo as mais
comuns: causalgia, sndrome ombro-mo, osteodistrofia de Sudeck, algodistrofia e osteoporose
transitria. Atualmente mais usado o termo sndromes dolorosas regionais complexas.
Quanto incidncia, DSR mais frequente em mulheres do que em homens, numa proporo
de 3 para 1, e o tipo de personalidade parece ter uma forte influncia na instalao dos sintomas. Estes
indivduos, com frequncia, so inseguros, instveis, hiperqueixosos e desconfiados.
Esta patologia uma complicao comum das fraturas da extremidade distal do rdio,
principalmente as tratadas com fixadores externos.
O diagnstico principalmente clnico. Os sinais cardinais so: dor (fora de proporo), edema,
rigidez e alteraes na cor da pele, aps um trauma na extremidade. Outros sinais secundrios que
podem estar presentes so osteoporose da extremidade, alteraes sudomotoras (incluindo da
temperatura), instabilidade vasomotora, fibromatose palmar e personalidade instvel do
segurado/requerente.
A dor o sintoma mais caracterstico desta sndrome. Ela se apresenta com uma intensidade
muito maior do que seria de se esperar da leso inicial, sendo constante e agravada com os menores
estmulos, como um leve toque ou qualquer tentativa de movimento ativo ou passivo, ou ainda com
fatores emocionais.
O edema tambm um sinal constante e, como a dor, em geral fora de proporo com o
trauma inicial.
Rigidez um quadro frequente e muito maior do que o encontrado aps um trauma ou
cirurgia, e pode ser explicado pela dor (atitude de defesa) ou pelo edema.
Alteraes simpticas: dependendo da fase da doena, a mo (ou p) pode se tomar ciantica,
plida ou avermelhada, principalmente ao nvel das articulaes metacarpo-falangianas e
interfalangianas. Nas fases iniciais comum ocorrer sudorese abundante.
importante se determinar clinicamente a fase.
Na fase inicial ou aguda, o que chama a ateno so a dor e o edema, sem proporo com o
trauma inicial. Esta fase dura em mdia 3 meses. Observa-se tambm sudorese e vermelhido, e a mo
pode estar bastante fria.
Na fase intermediria, que vai at o 9 ou 12 ms, a dor, ainda forte no incio e a sudorese,
diminuem lentamente e o edema se toma mais duro. A colorao avermelhada se torna mais plida ou
ciantica. Pode ocorrer hipertrofia da fscia palmar e a pele e o tecido subcutneo se tomam atrficos.
Nesta fase h uma intensa osteoporose no punho e na mo.
Na fase tardia, aps 1 ano, a dor aos movimentos tem menor intensidade. O edema cede,
porm as articulaes permanecem engrossadas devido fibrose nos ligamentos e cpsula. A pele
atrofiada seca e fria e a rigidez intensa. A osteoporose ainda bem marcada.
A DSR pode se apresentar de pelo menos 5 formas clnicas: causalgia menor, distrofia
traumtica menor, sndrome ombro-mo, distrofia traumtica maior e causalgia maior.

160
 Os testes laboratoriais no apresentam qualquer alterao na DSR e no ajudam no
diagnstico.
Os exames de imagem importantes so: Rx, Ressonncia Magntica e a Cintilografia ssea.
As alteraes radiogrficas podem levar semanas ou meses para aparecerem. So
caracterizadas por intensa osteopenia, inicialmente subcondral e depois disseminada. Os espaos
articulares so preservados. A osteopenia ainda continua por muito tempo aps a cessao dos
sintomas.
Os tratamentos preconizados para esta doena so: interrupo do reflexo simptico (bloqueio
do gnglio estrelado), bloqueio simptico intravenoso regional, medicao oral que inclui analgsicos ou
antinflamatrios, ansiolticos ou antidepressivos, e drogas simpaticolticas, calcitonia, fisioterapia e
cirurgia.

CONDUTA MDICO -PERICIAL NA DSR

Prognstico reservado.
O tratamento conservador demorado e a recuperao nem sempre completa podendo
deixar sequelas.

Nos casos leves.

AUSNCIA DE INCAPACIDADE (T1)
DATA PARA CESSAO DO BENEFCIO (DCB)
REABILITAO PROFISSIONAL (RP)
REVISO EM 2 ANOS (R2)
LIMITE INDEFINIDO (LI)
BENEFCIO DE PRESTAO CONTINUADA (BPC)
Em mdia, 180 dias, com devida programao
e adeso ao tratamento.
Quando a doena for relacionada a atividades
laborativas, mesmo em avaliao inicial,
encaminhar precocemente para a Reabilitao
Profissional, se o segurado for elegvel.
Indicado em exame de retorno (PP), caso haja
persistncia ou piora do quadro.
Casos inelegveis para Reabilitao
Profissional e com sequelas incompatveis
com a atividade laboral.
Em geral no se aplica.
Exceo nos casos graves, comprometimento
bilateral, com deficincia bem caracterizada,
incapacidade para o trabalho e para a vida
independente e renda familiar compatvel
com a legislao especfica (Lei N 8.742/93 e
Decreto N 6.214/07).

161
 SNDROME PS-LAMINECTOMIA NO CLASSIFICADA EM OUTRA PARTE

CID-10: M96.1

D ESCRIO
O termo sndrome ps-laminectomia utilizado para descrever a persistncia de dor lombar
e/ou no membro inferior aps cirurgia da coluna. Na prtica ocorre com frequncia na Percia Mdica e
representa um verdadeiro desafio. A sndrome ps-laminectomia rebelde ao tratamento, bem como,
s tentativas de preveno.
A maioria das cirurgias da coluna lombar visa o tratamento de patologia discal e normalmente
obtm bons resultados. Porm, a indicao cirrgica tem diminudo consideravelmente nos ltimos
anos, talvez pela boa evoluo com o tratamento conservador, quanto ao reconhecimento, no to
raro, de resultados cirrgicos desfavorveis (taxa de 10% de resultados ruins com relao ao alvio da
dor).

A sndrome ps-laminectomia tem grande impacto socioeconmico. Esses dados ressaltam a

importncia do conhecimento preciso dos fatores etiopatognicos que podem levar persistncia ou
recorrncia dos sintomas aps uma cirurgia discal lombar. Neste sentido, inmeros fatores tm sido
descritos em portadores de sndrome ps-laminectomia. Entre os mais importantes podemos citar a
recidiva herniria, a fibrose epidural envolvendo a raiz nervosa, a instabilidade mecnica ps-operatria,
a doena degenerativa levando estenose foraminal ou do canal vertebral lombar, a aracnoidite, o
trauma radicular perioperatrio, a coexistncia de outras patologias sistmicas ou locais e a presena de
distrbios psicolgicos e/ou situaes envolvendo ganhos secundrios. Por outro lado, a persistncia
dos sintomas pode ocorrer mesmo na ausncia de qualquer uma das condies citadas acima.
A incidncia das diferentes etiologias que levam persistncia da dor aps cirurgia de hrnia
discal lombar no est bem estabelecida, mas o diagnstico diferencial entre recidiva herniria e fibrose
epidural particularmente importante devido a suas implicaes periciais.
A recidiva se caracteriza por lombociatalgia. Nesse sentido, a lombalgia um achado quase
universal nos estudos de sndrome ps-laminectomia. Quanto dor nos membros, ela pode apresentar
caractersticas mono ou polirradiculares com trajeto igual ou diferente do trajeto da dor que levou
cirurgia. A caracterstica mais marcante da dor na sndrome ps-laminectomia sua intensidade e
persistncia, levando a grande incapacidade.
Os achados de exame fsico tambm parecem pouco especficos. O sinal de Lasgue ,
consideravelmente mais frequente na recidiva herniria, porm tambm tem sido descrito na fibrose
o
epidural. No entanto, o sinal de Lasgue abaixo de 50 ou Lasgue contralateral so raros na sndrome
ps-laminectomia.
A maioria dos indivduos apresenta uma importante limitao da mobilidade lombar.
Alteraes neurolgicas, como parestesias, fraqueza muscular, dficit sensorial e diminuio de
reflexos, podem ocorrer na sndrome ps-laminectomia.
Muitos estudos clnicos tm sido realizados para avaliar o grande e complexo grupo de
pacientes com sndrome ps-laminectomia. A radiografia simples permite apenas a observao dos
locais de laminectomia ou de alteraes tardias nas complicaes infecciosas discovertebrais. No
entanto, na maioria dos casos, a radiografia convencional no til na abordagem diagnstica desses
pacientes. A tomografia computadorizada com injeo endovenosa de contraste tambm foi utilizada
por vrios autores, porm com limitaes importantes. O exame de escolha para avaliao da sndrome
ps-laminectomia a ressonncia magntica, que permite visibilizao multi-planar altamente sensvel
para as complicaes ps-operatrias. Deve-se ressaltar, no entanto, que os achados de tomografia e
ressonncia so mais sensveis do que especficos, sendo comuns alteraes de imagem em pacientes
assintomticos.
A primeira considerao que deve ser feita no caso de lombociatalgia ps-operatria se a
cirurgia foi, inicialmente, bem indicada ou no. A presena de lombalgia sem ciatalgia, erros
diagnsticos em casos de protruses discais sem hrnia verdadeira comprimindo a raiz, presena de

162
distrbios psicolgicos graves e situaes de litgio trabalhista, representam alguns exemplos de m
indicao cirrgica. A cirurgia de indivduos envolvidos em litgio trabalhista permanece uma questo
delicada. Muito embora inmeros estudos demonstrem que pacientes com ganhos secundrios de
ordem trabalhista tm maior incidncia de fracasso da cirurgia, este dado isolado no pode ser
considerado uma contra-indicao operatria absoluta.

Outra questo a ser abordada a prpria cirurgia e possveis erros tcnicos cometidos.
Operaes em nvel errado (particularmente em casos de vrtebras transicionais), cirurgias incompletas
mantendo fragmentos discais, cirurgias traumticas e/ou hemorrgicas e o no reconhecimento de uma
estenose provocada por patologia articular posterior so alguns exemplos que devem ser levados em
conta. Uma correlao entre infeces cirrgicas profundas, espondilite e espondilodiscite e o
surgimento da sndrome ps-laminectomia tem sido demonstrada.
Finalmente, quando no houve erro tcnico, nem m indicao cirrgica, os diagnsticos mais
frequentemente observados so recidiva da hrnia, compresso ssea, fibrose epidural e aracnoidite.
Essas manifestaes podem ocorrer tanto isoladamente quanto associadas entre si e seu diagnstico
diferencial de extrema importncia.
Com relao importncia clnica da persistncia do tecido cicatricial epidural aps 6 meses da
cirurgia, alguns autores demonstraram a relao entre a presena desse tecido fibrtico e uma pior
evoluo clnica.
A persistncia de tecido epidural cicatricial, com efeito de massa sobre as estruturas nervosas
nos pacientes assintomticos, desafia nossos conceitos do papel da compresso de estruturas nervosas
na produo de dor nos pacientes sintomticos.
O papel dos aspectos trabalhistas na sndrome ps-laminectomia tem sido bastante enfatizado.
Alguns autores, inclusive, consideram essa a principal causa da sndrome ps-laminectomia. Assim,
mesmo esse fator isolado no pode ser considerado como a nica causa da sndrome, apesar da
evidente necessidade de cuidado redobrado ao se indicar cirurgia nos pacientes envolvidos em litgio
trabalhista.
Finalmente, aspectos psicolgicos devem ser avaliados nos portadores de sndrome ps-
laminectomia. O impacto de fatores psicolgicos na origem e evoluo da lombalgia , atualmente, um
objeto frequente de estudo. Em relao sndrome ps-laminectomia, alguns autores consideram os
fatores psicolgicos como essenciais. Porm, preciso encarar essa posio com muita crtica. Muitas
vezes, a dor no melhora, apesar de tratamento clnico e cirrgico adequado. A resposta do mdico para
esses fracassos teraputicos geralmente invoca fatores psicolgicos do doente. Esse diagnstico
pressupe que todos os fatores orgnicos foram considerados, quando, na verdade, eles so muito
complexos e pouco conhecidos. A questo dos aspectos psicolgicos grave, uma vez que clnicos e
cirurgies no tm o hbito de realizar uma avaliao psicolgica de seus pacientes, no existindo
qualquer critrio ou padronizao neste sentido.
O tratamento da sndrome ps-laminectomia varia radicalmente de acordo com sua etiologia.
Este dado particularmente relevante na proposio de novas tcnicas teraputicas ou na indicao de
uma nova cirurgia com alto risco de maus resultados.
Em resumo, a abordagem da sndrome ps-laminectomia deve ser minuciosa e cuidadosa. Uma
pesquisa exaustiva de fatores anatmicos, valendo-se frequentemente de propedutica armada sofis-
ticada, sempre necessria. A presena de sndrome de desaferenciao, bem como a importncia dos
mecanismos de sensibilizao na dor crnica, tambm deve ser reconhecida, por implicaes nas
condutas teraputicas. No tratamento de portadores de sndrome ps-laminectomia, o mdico precisa
estar atualizado nos conhecimentos dos mecanismos de produo da dor e os aspectos trabalhistas e
psicolgicos devem tambm ser considerados.

163
 CONDUTA MDICO-PERICIAL NA SNDROME PS-LAMINECTOMIA
Prognstico reservado para a sndrome ps-laminectomia que tem como causa a fibrose
epidural, pois no existe tratamento eficaz.
AUSNCIA DE INCAPACIDADE (T1)
DATA PARA CESSAO DO BENEFCIO (DCB)
REABILITAO PROFISSIONAL (RP)
REVISO EM 2 ANOS (R2)
LIMITE INDEFINIDO (LI)
BENEFCIO DE PRESTAO CONTINUADA (BPC)
No se aplica.
Em geral longa;
Nos casos de complicao ou recuperao
ps-operatria sugere-se entre 120 a 180 dias.
Encaminhar precocemente se o segurado for
elegvel.
Em casos sintomticos, porm elegveis,
afastar o segurado de postos de trabalho que
exijam sobrecarga da coluna.
Em situaes de fibrose epidural, segurado
jovem, com possibilidade de recuperao para
alguma atividade laborativa.
A maioria dos casos de fibrose epidural e
casos inelegveis para Reabilitao
Profissional.
Em geral no se aplica.
Exceo nos casos graves, comprometimento
bilateral, com deficincia bem caracterizada,
incapacidade para o trabalho e para a vida
independente e renda familiar compatvel
com a legislao especfica (Lei N 8.742/93 e
Decreto N 6.214/07).
164
PARTE 3: ESTIMATIVA DE TEMPO TIMO PARA CONSOLIDAO E RECUPERAO DE LESES
CONSEQUENTES A CAUSAS EXTERNAS RELACIONADAS ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA

APRESENTAO

Apresentamos a seguir uma lista com proposta de tempo de recuperao provvel para
algumas leses e traumatismos consequentes a causas externas. Novamente, esta no foi uma tarefa
fcil. Nem sempre possvel o consenso, pois as condutas no so obrigatoriamente consensuais, como
tambm se verifica diversidade das prticas em funo de maior ou menor acesso a recursos
tecnolgicos na assistncia sade no pas. O tempo proposto foi construdo a partir da reviso da
literatura disponvel como por exemplo Baremas de outros sistemas de seguro social [50,51], discusso
de especialistas que compuseram o grupo de trabalho e de contatos feitos com outros especialistas em
ortopedia que receberam correspondncia e se dispuseram em preencher uma lista de provveis
tempos de consolidao das fraturas. As respostas foram revistas pelo GT Ortopedia e, somando-se a
experincia do grupo, chegou-se proposta abaixo.
A lista composta de 2 partes, sendo a primeira com o provvel tempo fisiolgico para a
consolidao da leso e a segunda parte que soma o tempo fisiolgico ao tempo de recuperao total,
fisioterapia e outras prticas complementares, se necessrio.
Salientamos que esta lista foi elaborada com base nos seguintes princpios:
a. fraturas no complicadas;
b. tratamento conservador;
c. indivduos adultos, hgidos, sem patologias prvias ou comorbidades; e
d. no foram considerados aspectos ocupacionais.

165
 CLASSIFICAO INTERNACIONAL DE DOENAS - CID 10
CAPTULO XIX
LESES, ENVENENAMENTO E ALGUMAS OUTRAS CONSEQUNCIAS DE CAUSAS EXTERNAS
RELACIONADAS ORTOPEDIA
Tempo timo Estimado
(dias)

Consolidao Recuperao

S12 Fratura do pescoo

S12.0 Fratura da primeira vrtebra cervical 45 90

S12.1 Fratura da segunda vrtebra cervical 45 90
S12.2 Fratura de outras vrtebras cervicais especificadas 45 90
S12.7 Fraturas mltiplas da coluna cervical 45 90
S12.8 Fratura de outras partes do pescoo 45 90
S12.9 Fratura do pescoo, parte no especificada 45 90
S13 Luxao, entorse ou distenso das articulaes e dos ligamentos do pescoo 30 90
S13.0 Ruptura traumtica de disco intervertebral cervical 30 30-60
S13.1 Luxao de vrtebra cervical 30 60
S13.4 Distenso e entorse da coluna cervical 15 15
S16 Traumatismo de tendes e de msculos do pescoo 15 15
S22.0 Fratura de vrtebra torcica 30-45 60
S22.2 Fratura do esterno 30 30
S22.3 Fratura da costela 30 40
S23.1 Luxao de vrtebra torcica 30 60
S32 Fratura da coluna lombar e da pelve

S32.0 Fratura de vrtebra lombar 30 90

S32.1 Fratura do sacro 30 60
S32.2 Fratura do cccix 30 60
S32.3 Fratura do lio 30 45
S32.4 Fratura do acetbulo 30-60 180
S32.5 Fratura do pbis 30 45
S32.7 Fraturas mltiplas da coluna lombar e da pelve 30-60 180
S33 Luxao, entorse ou distenso das articulaes e dos ligamentos da coluna lombar e da pelve

S33.0 Ruptura traumtica do disco intervertebral lombar 30 60

S33.1 Luxao de vrtebra lombar 30 60
S33.2 Luxao das articulaes sacroilaca e sacrococcgea 30 60
S33.4 Ruptura traumtica de snfise pbica 30 45
S40.0 Contuso do ombro e do brao 15 15
S42 Fratura do ombro e do brao

S42.0 Fratura da clavcula 30 60

166
S42.1 Fratura da omoplata (escpula) 30 60
S42.2 Fratura da extremidade superior do mero 30-40 90
S42.3 Fratura da difise do mero 45-60 90
S42.4 Fratura da extremidade inferior do mero 45-60 120
S42.7 Fraturas mltiplas da clavcula, da omoplata (escpula) e do mero 60 120
S43 Luxao, entorse e distenso de articulaes e dos ligamentos da cintura escapular

S43.0 Luxao da articulao do ombro 21 30

S43.1 Luxao da articulao acromioclavicular 21 30
S43.2 Luxao da articulao esternoclavicular 21 30
S43.4 Entorse e distenso de articulao do ombro 15 15
S43.5 Entorse e distenso da articulao acromioclavicular 15 15
S43.6 Entorse e distenso da articulao esternoclavicular 15 15
S44 Traumatismo de nervos ao nvel do ombro e do brao

S44.0 Traumatismo do nervo cubital (ulnar) ao nvel do brao ** **

S44.1 Traumatismo do nervo mediano ao nvel do brao ** **
S44.2 Traumatismo do nervo radial ao nvel do brao ** **
S44.3 Traumatismo do nervo axilar ** **
S44.4 Traumatismo do nervo musculocutneo ** **
S44.7 Traumatismo de mltiplos nervos ao nvel do ombro e do brao ** **
S46 Traumatismo de tendo e msculo ao nvel do ombro e do brao ** **
S46.0 Traumatismo do tendo do manguito rotador do ombro ** **
S46.1 Traumatismo do msculo e tendo da cabea longa do bceps ** **
S46.2 Traumatismo do msculo e tendo de outras partes do bceps ** **
S46.3 Traumatismo do msculo e tendo do trceps ** **
S46.7 Traumatismo de mltiplos msculos e tendes ao nvel do ombro e do brao ** **
S48 Amputao traumtica do ombro e do brao

S48.0 Amputao traumtica da articulao do ombro 30 RP

S48.1 Amputao traumtica de localizao entre o ombro e o cotovelo 30 RP
S50.0 Contuso do cotovelo 15 15
S50.1 Contuso de outras partes e de partes no especificadas do antebrao 15 15
S52 Fratura do antebrao

S52.0 Fratura da extremidade superior do cbito (ulna) 45 60

S52.1 Fratura da extremidade superior do rdio 40 60
S52.2 Fratura da difise do cbito (ulna) 50 70
S52.3 Fratura da difise do rdio 45 60
S52.4 Fratura das difises do rdio e do cbito (ulna) 45 90
S52.5 Fratura da extremidade distal do rdio 45 90
S52.6 Fratura da extremidade distal do rdio e do cbito (ulna) 45 90

167
S52.7 Fraturas mltiplas do antebrao 45 90
S53 Luxao, entorse e distenso das articulaes e dos ligamentos do cotovelo

S53.0 Luxao da cabea do rdio * *

S53.1 Luxao do cotovelo, no especificada 21 45
S53.2 Ruptura traumtica do ligamento colateral do rdio 21 45
S53.3 Ruptura traumtica do ligamento colateral do cbito (ulna) 21 45
S53.4 Entorse e distenso do cotovelo 15 15
S54 Traumatismo de nervos ao nvel do antebrao

S54.0 Traumatismo do nervo cubital (ulnar) ao nvel do antebrao ** **

S54.1 Traumatismo do nervo mediano ao nvel do antebrao ** **
S54.2 Traumatismo do nervo radial ao nvel do antebrao ** **
S54.7 Traumatismo de mltiplos nervos ao nvel do antebrao ** **
S56 Traumatismo do msculo e do tendo ao nvel do antebrao ** **
S56.0 Traumatismo do msculo flexor e do tendo do polegar ao nvel do antebrao ** **
S56.1 Traumatismo do msculo flexor e do tendo de outro(s) dedo(s) ao nvel do antebrao ** **
S56.2 Traumatismo de outro msculo flexor e tendo ao nvel do antebrao ** **
Traumatismo dos msculos extensor ou abdutor e dos tendes do polegar ao nvel do
S56.3 antebrao ** **
S56.4 Traumatismo do msculo extensor e do tendo de outro(s) dedo(s) ao nvel do antebrao ** **
S56.7 Traumatismo de msculos e tendes mltiplos ao nvel do antebrao ** **
S58 Amputao traumtica do cotovelo e do antebrao

S58.0 Amputao traumtica ao nvel do cotovelo 21 RP

S58.1 Amputao traumtica do antebrao entre o cotovelo e o punho 21 RP
S58.9 Amputao traumtica do antebrao, nvel no especificado 21 RP
S60 Traumatismo superficial do punho e da mo

S60.0 Contuso de dedo (s) sem leso da unha 5 5

S60.1 Contuso de dedo (s) com leso da unha 15 15
S62 Fratura ao nvel do punho e da mo

S62.0 Fratura do osso navicular (escafide) da mo 45 90

S62.1 Fratura de outro(s) osso(s) do carpo 45 90
S62.2 Fratura do primeiro metacarpiano 30 60
S62.3 Fratura de outros ossos do metacarpo 30 60
S62.4 Fraturas mltiplas de ossos metacarpianos 30 90
S62.5 Fratura do polegar 21 45
S62.6 Fratura de outros dedos 21 45
S62.7 Fraturas mltiplas de dedo(s) 21 60
S63 Luxao, entorse e distenso das articulaes e dos ligamentos ao nvel do punho e da mo

S63.0 Luxao do punho 21 45

S63.1 Luxao de dedo 15 30

168
S63.2 Luxaes mltiplas dos dedos 15 30
S63.3 Ruptura traumtica de ligamento(s) do punho e do carpo ** **
S63.4 Ruptura traumtica do ligamento do dedo nas articulaes metacarpofalangianas e interfalangianas ** **
S63.5 Entorse e distenso do punho 21 30
S63.6 Entorse e distenso do(s) dedo(s) 15 20
S64 Traumatismo de nervos ao nvel do punho e da mo

S64.0 Traumatismo do nervo cubital (ulnar) ao nvel do punho e da mo ** **

S64.1 Traumatismo do nervo mediano ao nvel do punho e da mo ** **
S64.2 Traumatismo do nervo radial ao nvel do punho e da mo ** **
S64.3 Traumatismo do nervo digital do polegar ** **
S64.4 Traumatismo do nervo digital de outro dedo ** **
S64.7 Traumatismo de mltiplos nervos ao nvel do punho e da mo ** **
S66 Traumatismo de msculo e tendo ao nvel do punho e da mo ** **
S66.0 Traumatismo do msculo flexor longo e tendo do polegar ao nvel do punho e da mo ** **
S66.1 Traumatismo do msculo flexor e tendo de outro dedo ao nvel do punho e da mo ** **
S66.2 Traumatismo do msculo extensor e do tendo do polegar ao nvel do punho e da mo ** **
S66.3 Traumatismo do msculo extensor e tendo de outro dedo ao nvel do punho e da mo ** **
S66.4 Traumatismo do msculo intrnseco e tendo do polegar ao nvel do punho e da mo ** **
S66.5 Traumatismo do msculo intrnseco e tendo de outro dedo ao nvel do punho e da mo ** **
S66.6 Traumatismo de msculos flexores e tendes mltiplos ao nvel do punho e da mo ** **
S66.7 Traumatismo de msculos extensores e tendes mltiplos ao nvel do punho e da mo ** **
S68 Amputao traumtica ao nvel do punho e da mo

S68.0 Amputao traumtica do polegar (completa)(parcial) 21 RP

S68.1 Amputao traumtica de um outro dedo apenas (completa)(parcial) 21 RP
S68.2 Amputao traumtica de 2 ou mais dedos somente (completa)(parcial) 21 RP
Amputao traumtica combinada de (partes de) dedo(s) associada a outras partes do punho e
S68.3 da mo 21 RP
S68.4 Amputao traumtica da mo ao nvel do punho 21 RP
S70.0 Contuso do quadril 15 15
S70.1 Contuso da coxa 15 15
S72 Fratura do fmur

S72.0 Fratura do colo do fmur * *

S72.1 Fratura pertrocantrica * *
S72.2 Fratura subtrocantrica * *
S72.3 Fratura da difise do fmur * *
S72.4 Fratura da extremidade distal do fmur * *
S72.7 Fraturas mltiplas do fmur * *
S73 Luxao, entorse e distenso da articulao e dos ligamentos do quadril

S73.0 Luxao da articulao do quadril 30 90

169
S73.1 Entorse e distenso do quadril 15 15
S74 Traumatismo de nervos ao nvel do quadril e da coxa

S74.0 Traumatismo do nervo citico ao nvel do quadril e da coxa ** **

S74.1 Traumatismo do nervo femoral ao nvel do quadril e da coxa ** **
S74.2 Traumatismo do nervo sensitivo cutneo ao nvel do quadril e da coxa ** **
S74.7 Traumatismo de nervos mltiplos ao nvel do quadril e da coxa ** **
S76 Traumatismo de msculo e de tendo ao nvel do quadril e da coxa ** **
S76.0 Traumatismo do msculo e do tendo do quadril ** **
S76.1 Traumatismo do msculo e do tendo do quadrceps ** **
S76.2 Traumatismo do msculo e do tendo do adutor da coxa ** **
S76.3 Traumatismo do msculo e do tendo dos msculos posteriores ao nvel da coxa ** **
S78 Amputao traumtica do quadril e da coxa

S78.0 Amputao traumtica na articulao do quadril 60 RP

S78.1 Amputao traumtica localizada entre o joelho e o quadril 60 RP
S78.9 Amputao traumtica do quadril e coxa nvel no especificado 60 RP
S80.0 Contuso do joelho 15 15
S82 Fratura da perna, incluindo o tornozelo

S82.0 Fratura da rtula (patela) 45 90

S82.1 Fratura da extremidade proximal da tbia 60 90
S82.2 Fratura da difise da tbia 60 90
S82.3 Fratura da extremidade distal da tbia 60 90
S82.4 Fratura do perneo (fbula) 45 60
S82.5 Fratura do malolo medial 45 90
S82.6 Fratura do malolo lateral 45 90
S82.7 Fraturas mltiplas da perna 60 120
S83 Luxao, entorse e disenso das articulaes e dos ligamentos do joelho

S83.0 Luxao da rtula (patela) 21 40

S83.1 Luxao do joelho * *
S83.2 Ruptura do menisco 30 60
S83.3 Ruptura atual da cartilagem da articulao do joelho 40 60
S83.4 Entorse e distenso envolvendo o ligamento colateral (peroneal) (tibial) do joelho 21 30
S83.5 Entorse e distenso envolvendo ligamento cruzado (anterior) (posterior) do joelho ** **
S83.7 Traumatismo de estruturas mltiplas do joelho ** **
S84 Traumatismo de nervos perifricos da perna ** **
S84.0 Traumatismo do nervo tibial ao nvel da perna ** **
S84.1 Traumatismo do nervo peroneal ao nvel da perna ** **
S84.7 Traumatismo de mltiplos nervos ao nvel da perna ** **
S86 Traumatismo de msculo e de tendo ao nvel da perna ** **

170
S86.0 Traumatismo do tendo de Aquiles ** **
S86.1 Traumatismo de outro(s) msculo(s) e tendo(es) do grupo muscular posterior ao nvel da perna ** **
S86.2 Traumatismo do(s) msculo(s) e tendo(es) do grupo muscular anterior ao nvel da perna ** **
S86.3 Traumatismo do(s) msculo(s) e tendo(es) do grupo muscular peroneal ao nvel da perna ** **
S86.7 Traumatismo de mltiplos msculos e tendes ao nvel da perna ** **
S88 Amputao traumtica da perna 21 100
S88.0 Amputao traumtica ao nvel do joelho 21 100
S88.1 Amputao traumtica entre o joelho e o tornozelo 21 100
S92 Fratura do p (exceto do tornozelo)

S92.0 Fratura do calcneo 60 120

S92.1 Fratura do astrgalo 60 120
S92.2 Fratura de outros ossos do tarso 45 90
S92.3 Fratura de ossos do metatarso 30 60
S92.4 Fratura do hlux 21 45
S92.5 Fratura de outro artelho 21 45
S92.7 Fraturas mltiplas do p 60 120
S93 Luxao, entorse e distenso das articulaes e dos ligamentos ao nvel do tornozelo e do p

S93.0 Luxao da articulao do tornozelo 30 40

S93.1 Luxao do(s) artelho(s) 21 30
S93.2 Ruptura de ligamentos ao nvel do tornozelo e do p 21 45
S93.4 Entorse e distenso do tornozelo 30 60
S93.5 Entorse e distenso do(s) artelho(s) 21 30
S94 Traumatismo dos nervos ao nvel do tornozelo e do p ** **
S94.0 Traumatismo do nervo plantar externo (lateral) ** **
S94.1 Traumatismo do nervo plantar interno (medial) ** **
S94.2 Traumatismo do nervo peroneal (fibular) profundo ao nvel do tornozelo e do p ** **
S94.7 Traumatismo de mltiplos nervos ao nvel do tornozelo e do p ** **
S96 Traumatismo de msculo e tendo ao nvel do tornozelo e do p ** **
S96.0 Traumatismo do msculo e tendo do msculo flexor longo do(s) artelho(s) ao nvel do tornozelo e do p ** **
S96.1 Traumatismo do msculo e tendo do extensor longo do(s) artelho(s) ao nvel do tornozelo e do p ** **
S96.2 Traumatismo do msculo intrnseco e tendo ao nvel do tornozelo e do p ** **
S96.7 Traumatismo do mltiplos msculos e tendes ao nvel do tornozelo e do p ** **
S98 Amputao traumtica do tornozelo e do p 21 100
S98.0 Amputao traumtica do p ao nvel do tornozelo 21 100
S98.1 Amputao traumtica de apenas um artelho 21 30
S98.2 Amputao traumtica de 2 ou mais artelhos 21 30
S98.3 Amputao traumtica de outras partes do p 21 100
T02 Fraturas envolvendo mltiplas regies do corpo

171
T02.2 Fraturas envolvendo regies mltiplas de um membro superior ** RP
T02.4 Fraturas envolvendo regies mltiplas de ambos os membros superiores ** RP
T02.5 Fraturas envolvendo regies mltiplas de ambos os membros inferiores ** RP
T05 Amputao traumtica envolvendo mltiplas regies do corpo ** RP
T05.1 Amputao traumtica de uma mo e de outro brao (qualquer nvel exceto mo) ** RP
T05.3 Amputao traumtica de ambos os ps ** RP
T05.4 Amputao traumtica de um p e outra perna (qualquer nvel exceto p) ** RP
T05.5 Amputao traumtica de ambas as pernas (qualquer nvel) ** RP
T79.6 Isquemia muscular traumtica ** **
T87.3 Neuroma de coto de amputao ** **
T87.4 Infeco de coto de amputao ** **
T87.5 Necrose de coto de amputao ** **
T91 Sequelas de traumatismos do pescoo e do tronco ** **
T91.1 Sequelas de fratura de coluna vertebral ** **
T92 Sequelas de traumatismos do membro superior ** **
T92.1 Sequelas de fratura do brao ** **
T92.2 Sequelas de fraturas ao nvel do punho e da mo ** **
T92.3 Sequelas de luxao, entorse e distenso do membro superior ** **
T92.4 Sequelas de traumatismo de nervo de membro superior ** **
T92.5 Sequelas de traumatismo de msculo e tendo do membro superior ** **
T93 Sequelas de traumatismos do membro inferior ** **
T93.1 Sequelas de fratura do fmur ** **
T93.3 Sequelas de luxao, entorse e distenso do membro inferior ** **
T93.4 Sequelas de traumatismo de nervo de membro inferior ** **
T93.5 Sequelas de traumatismo de msculo e tendo do membro inferior ** **

172
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175
ANEXO 1: EXTRATO DO ANEXO II, LISTA B DO DECRETO N 6.042, DE 12 DE FEVEREIRO
DE 2007

ANEXO II
AGENTES PATOGNICOS CAUSADORES DE DOENAS PROFISSIONAIS OU DO
TRABALHO, CONFORME PREVISTO NO ART. 20 DA LEI No 8.213, DE 1991
....................................................................................................................................
LISTA B

Notas:
1 - Ao final de cada agrupamento esto indicados intervalos de CID-10 em que se reconhece
Nexo Tcnico Epidemiolgico, na forma do 1o do art. 337, entre a entidade mrbida e as
classes de CNAE indicadas, nelas includas todas as subclasses cujos 4 dgitos iniciais sejam
comuns.
2 - As doenas e respectivos agentes etiolgicos ou fatores de risco de natureza ocupacional
listados so exemplificativos e complementares.

DOENAS DO SISTEMA OSTEOMUSCULAR E DO TECIDO CONJUNTIVO,

RELACIONADAS COM O TRABALHO

(Grupo XIII da CID-10)

AGENTES ETIOLGICOS OU FATORES

DOENAS DE RISCO DE NATUREZA
OCUPACIONAL

I - Artrite Reumatide associada a 1. Exposio ocupacional a poeiras de

Pneumoconiose dos Trabalhadores carvo mineral (Z57.2)
do Carvo (J60.-): Sndrome de 2. Exposio ocupacional a poeiras de
Caplan (M05.3) slica livre (Z57.2) (Quadro XVIII)
II - Gota induzida pelo chumbo Chumbo ou seus compostos txicos (X49.-
(M10.1) ; Z57.5) (Quadro VIII)
Posies foradas e gestos repetitivos
III - Outras Artroses (M19.-)
(Z57.8)
1. Posies foradas e gestos repetitivos
IV - Outros transtornos articulares (Z57.8)
no classificados em outra parte:
Dor Articular (M25.5) 2. Vibraes localizadas (W43.-;
Z57.7) (Quadro XXII)
1. Posies foradas e gestos repetitivos
V - Sndrome Cervicobraquial (Z57.8)
(M53.1) 2. Vibraes localizadas (W43.-;
Z57.7) (Quadro XXII)
1. Posies foradas e gestos repetitivos
VI - Dorsalgia (M54.-): Cervicalgia (Z57.8)
(M54.2); Citica (M54.3); Lumbago
2. Ritmo de trabalho penoso (Z56.3)
com Citica (M54.4)
3. Condies difceis de trabalho (Z56.5)
VII - Sinovites e Tenossinovites 1. Posies foradas e gestos repetitivos
(M65.-): Dedo em Gatilho (M65.3); (Z57.8)

176
 AGENTES ETIOLGICOS OU FATORES
DOENAS DE RISCO DE NATUREZA
OCUPACIONAL
Tenossinovite do Estilide Radial
2. Ritmo de trabalho penoso (Z56.3)
(De Quervain) (M65.4); Outras
Sinovites e Tenossinovites (M65.8); 3. Condies difceis de trabalho (Z56.5)
Sinovites e Tenossinovites, no
especificadas (M65.9)
VIII - Transtornos dos tecidos moles
relacionados com o uso, o uso
excessivo e a presso, de origem
ocupacional (M70.-): Sinovite
Crepitante Crnica da mo e do
punho (M70.0); Bursite da Mo
(M70.1); Bursite do Olcrano
1. Posies foradas e gestos repetitivos
(M70.2); Outras Bursites do
(Z57.8)
Cotovelo (M70.3); Outras Bursites
Pr-rotulianas (M70.4); Outras 2. Ritmo de trabalho penoso (Z56.3)
Bursites do Joelho (M70.5); Outros
3. Condies difceis de trabalho (Z56.5)
transtornos dos tecidos moles
relacionados com o uso, o uso
excessivo e a presso (M70.8);
Transtorno no especificado dos
tecidos moles, relacionados com o
uso, o uso excessivo e a presso
(M70.9).
1. Posies foradas e gestos repetitivos
IX - Fibromatose da Fascia Palmar: (Z57.8)
Contratura ou Molstia de
Dupuytren (M72.0) 2. Vibraes localizadas (W43.-;
Z57.7) (Quadro XXII)

X - Leses do Ombro (M75.-):

Capsulite Adesiva do Ombro
(Ombro Congelado, Periartrite do 1. Posies foradas e gestos repetitivos
Ombro) (M75.0); Sndrome do (Z57.8)
Manguito Rotatrio ou Sndrome do
Supraespinhoso (M75.1); Tendinite 2. Ritmo de trabalho penoso (Z56)
Bicipital (M75.2); Tendinite 3. Vibraes localizadas (W43.-;
Calcificante do Ombro (M75.3); Z57.7) (Quadro XXII)
Bursite do Ombro (M75.5); Outras
Leses do Ombro (M75.8); Leses
do Ombro, no especificadas
(M75.9)

1. Posies foradas e gestos repetitivos

XI - Outras entesopatias (M77.-): (Z57.8)
Epicondilite Medial (M77.0);
2. Vibraes localizadas (W43.-;
Epicondilite lateral (Cotovelo de
Z57.7) (Quadro XXII)
Tenista); Mialgia (M79.1)
1. Posies foradas e gestos repetitivos
XII - Outros transtornos (Z57.8)
especificados dos tecidos moles
(M79.8) 2. Vibraes localizadas (W43.-;
Z57.7) (Quadro XXII)
XIII - Osteomalcia do Adulto 1. Cdmio ou seus compostos (X49.-
induzida por drogas (M83.5) ) (Quadro VI)

177
 AGENTES ETIOLGICOS OU FATORES
DOENAS DE RISCO DE NATUREZA
OCUPACIONAL
2. Fsforo e seus compostos
(Sesquissulfeto de Fsforo) (X49.-;
Z57.5) (Quadro XII)
XIV - Fluorose do Esqueleto Flor e seus compostos txicos (X49.-;
(M85.1) Z57.5) (Quadro XI)
1. Fsforo e seus compostos
(Sesquissulfeto de Fsforo) (X49.-;
XV - Osteonecrose (M87.-): Z57.5) (Quadro XII)
Osteonecrose devida a drogas
2. Vibraes localizadas (W43.-;
(M87.1); Outras Osteonecroses
Z57.7) (Quadro XXII)
secundrias (M87.3)
3. Radiaes ionizantes (Z57.1) (Quadro
XXIV)
XVI - Ostelise (M89.5) (de falanges Cloreto de Vinila (X49.-; Z57.5) (Quadro
distais de quirodctilos) XIII)
XVII - Osteonecrose no Mal dos Ar Comprimido (W94.-; Z57.8) (Quadro
Caixes (M90.3) XXIII)
XVIII - Doena de Kienbck do
Adulto (Osteo-condrose do Adulto
Vibraes localizadas (W43.-;
do Semilunar do Carpo) (M93.1) e
Z57.7) (Quadro XXII)
outras Osteocondro-patias
especificadas (M93.8)

178
INTERVALO CID-10 CNAE
0113 0131 0133 0210 0220 0810 0892 0910 1011 1012
1013 1020 1031 1033 1041 1051 1052 1061 1064 1071
1072 1091 1122 1220 1311 1321 1351 1354 1411 1412
1413 1532 1621 1732 1733 1931 2012 2019 2312 2330
2341 2342 2349 2431 2443 2449 2511 2522 2539 2543
2550 2710 2813 2815 2822 2852 2853 2854 2861 2862
2865 2866 2869 2920 2930 2944 2945 2950 3011 3102
M00-M25
3600 3701 3702 3811 3812 3821 3822 3839 3900 4120
4211 4212 4213 4221 4222 4223 4291 4292 4299 4312
4313 4319 4321 4329 4391 4399 4621 4622 4623 4636
4661 4711 4721 4921 4922 4923 4924 4929 4930 5012
5021 5212 5310 5611 5620 7719 8121 8122 8129 8411
8424 8430 8591 8610 9200 9311 9312 9313 9319 9420
9491 9601
M30-M36 1412 8121 8122 8129 8610
0113 0131 0133 0210 0220 0230 0500 0710 0810 0892
0910 0990 1011 1012 1013 1020 1031 1033 1041 1051
1052 1061 1062 1064 1071 1072 1092 1122 1311 1312
1321 1323 1340 1351 1354 1411 1412 1413 1421 1422
1510 1532 1610 1621 1622 1623 1629 1710 1721 1722
1732 1733 1931 2012 2019 2029 2040 2091 2093 2123
2211 2212 2219 2221 2222 2312 2320 2330 2341 2342
2349 2391 2431 2439 2441 2443 2449 2451 2511 2513
2521 2522 2539 2542 2543 2550 2592 2593 2710 2722
M40-M54 2733 2813 2815 2822 2832 2833 2852 2853 2854 2861
2862 2864 2866 2869 2920 2930 2942 2943 2944 2945
2950 3011 3101 3102 3240 3321 3329 3600 3701 3702
3811 3812 3821 3822 3839 3900 4120 4211 4212 4213
4222 4223 4291 4292 4299 4311 4312 4313 4319 4321
4329 4391 4399 4621 4622 4623 4632 4636 4661 4681
4682 4685 4686 4687 4689 4921 4922 4923 4924 4929
4930 5012 5021 5211 5212 5221 5222 5223 5229 5310
5612 5620 6431 7719 7732 8121 8122 8129 8424 8430
8610 9420
0113 0155 0210 0220 1011 1012 1013 1020 1031 1033
1051 1052 1062 1064 1092 1093 1094 1095 1096 1099
1122 1311 1314 1321 1323 1340 1351 1352 1354 1359
1411 1412 1413 1414 1421 1510 1521 1529 1531 1532
1533 1540 1623 1732 1733 1742 1749 2040 2063 2091
2110 2121 2123 2211 2219 2221 2222 2223 2229 2312
2319 2342 2349 2439 2443 2449 2451 2531 2539 2541
2542 2543 2550 2591 2592 2593 2610 2631 2632 2640
2651 2710 2721 2722 2732 2733 2740 2751 2759 2813
M60-M79
2814 2815 2822 2823 2824 2840 2853 2854 2861 2864
2866 2869 2920 2930 2941 2942 2943 2944 2945 2949
3092 3101 3102 3104 3230 3240 3250 3291 3299 3316
3329 3701 3702 3811 3812 3821 3822 3839 3900 4221
4632 4634 4711 4713 4912 5111 5120 5212 5221 5222
5223 5229 5310 5320 5612 5620 6021 6022 6110 6120
6130 6141 6142 6143 6190 6209 6311 6399 6422 6423
6431 6550 7410 7490 7719 7733 8121 8122 8129 8211
8219 8220 8230 8291 8292 8299 8610 9420 9601

179
ANEXO 2: QUADROS-RESUMO DE CONDUTA MDICO PERICIAL EM ORTOPEDIA

M00 ARTRITE PIOGNICA

AUSNCIA DE No se aplica
INCAPACIDADE (T1)
DATA DE CESSAO DE At 30 dias. Em exame pericial de seguimento, ou com complicaes, avaliar caso a caso.
BENEFCIO
REABILITAO Em casos graves afastar o segurado de postos de trabalho que exijam sobrecarga da articulao afetada.
PROFISSIONAL
REVISO EM 2 ANOS (R2) Em situaes de complicao avaliar caso a caso.
LIMITE INDEFINIDO (LI) Casos inelegveis para Reabilitao Profissional.
PROGNSTICO Prognstico: geralmente favorvel quando tratado convenientemente.
FATORES OCUPACIONAIS Casos graves e/ou com sequelas, afastar o segurado de postos de trabalho que exijam sobrecarga da articulao afetada.
AUXLIO-ACIDENTE Sequelados com prejuzo de suas funes e que se enquadrem nos Quadros 6, 7 e 8 do Anexo III do Decreto N 3.048/99.
ISENO DE CARNCIA Sequelas de acidentes de qualquer natureza.
ISENO DE IMPOSTO DE No se aplica.
RENDA
Nos casos graves, com deficincia bem caracterizada, incapacidade para o trabalho e para a vida independente e renda familiar compatvel
BENEFCIO DE PRESTAO
com a legislao especfica (Lei N 8.742/93 e Decreto N 6.214/07). Em sequelas graves, principalmente quando est comprometido o
CONTINUADA (BPC)
quadril e/ou o joelho.

180
 M02.3 DOENA DE REITER
AUSNCIA DE INCAPACIDADE (T1) No se aplica.
Em avaliao incial (AX1), sugesto de afastamento, em mdia, por 30 dias. Em exame pericial de seguimento, ou com
DATA DE CESSAO DE BENEFCIO
complicaes, avaliar caso a caso.
(DCB)
REABILITAO PROFISSIONAL Em casos graves, afastar o segurado de postos de trabalho que exijam sobrecarga das articulaes afetadas.
REVISO EM 2 ANOS (R2) Em situaes de complicao, avaliar caso a caso.
LIMITE INDEFINIDO (LI) Casos inelegveis para Reabilitao Profissional.
PROGNSTICO Geralmente favorvel, quando tratado convenientemente.
FATORES OCUPACIONAIS No se aplica.
AUXLIO-ACIDENTE No se aplica..
ISENO DE CARNCIA No se aplica..
ISENO DE IMPOSTO DE RENDA No se aplica.
BENEFCIO DE PRESTAO Nos casos graves, com deficincia bem caracterizada, incapacidade para o trabalho e para a vida independente e renda familiar
CONTINUADA (BPC) compatvel com a legislao especfica (Lei N 8.742/93 e Decreto N 6.214/07).

181
 M03 ARTROPATIAS PS-INFECCIOSAS E REACIONAIS EM DOENAS INFECCIOSAS CLASSIFICADAS EM OUTRA PARTE
AUSNCIA DE INCAPACIDADE (T1) No se aplica.
Em avaliao incial (AX1), sugesto de afastamento, em mdia, por 30 dias. Em exame pericial de seguimento, ou com
DATA DE CESSAO DE BENEFCIO
complicaes, avaliar caso a caso.
(DCB)
REABILITAO PROFISSIONAL Em casos graves, afastar o segurado de postos de trabalho que exijam sobrecarga das articulaes afetadas.
REVISO EM 2 ANOS (R2) Em situaes de complicao, avaliar caso a caso.
LIMITE INDEFINIDO (LI) Casos inelegveis para Reabilitao Profissional.
PROGNSTICO Geralmente favorvel, quando tratado convenientemente.
FATORES OCUPACIONAIS No se aplica.
AUXLIO-ACIDENTE No se aplica..
ISENO DE CARNCIA No se aplica..
ISENO DE IMPOSTO DE RENDA No se aplica.
BENEFCIO DE PRESTAO Nos casos graves, com deficincia bem caracterizada, incapacidade para o trabalho e para a vida independente e renda familiar
CONTINUADA (BPC) compatvel com a legislao especfica (Lei N 8.742/93 e Decreto N 6.214/07).

182
 M05 AR SORO-POSITIVA
AUSNCIA DE INCAPACIDADE (T1) No se aplica, exceto em casos raros que apresentam sintomatologia branda.
Geralmente longa.
Para trabalhadores sedentrios ou que executam atividades com esforo fsico leve a moderado, sugere-se de 30 at 90 dias de
DATA DE CESSAO DE BENEFCIO afastamento.
(DCB) Para trabalhadores em atividades pesadas, o tempo de afastamento pode se prolongar com possvel sugesto de R2 ou mesmo
limite indefinido.
Em exame pericial de seguimento, ou com complicaes, avaliar caso a caso.
REABILITAO PROFISSIONAL Em casos graves, afastar o segurado de postos de trabalho que exijam sobrecarga das articulaes afetadas.
REVISO EM 2 ANOS (R2) Em situaes de complicao, avaliar caso a caso.
LIMITE INDEFINIDO (LI) Casos inelegveis para Reabilitao Profissional.
PROGNSTICO Reservado em casos de evoluo desfavorvel.
FATORES OCUPACIONAIS No se aplica.
AUXLIO-ACIDENTE No se aplica..
ISENO DE CARNCIA No se aplica..
ISENO DE IMPOSTO DE RENDA No se aplica.
BENEFCIO DE PRESTAO Nos casos graves, com deficincia bem caracterizada, incapacidade para o trabalho e para a vida independente e renda familiar
CONTINUADA (BPC) compatvel com a legislao especfica (Lei N 8.742/93 e Decreto N 6.214/07).

183
 M06.4 POLIARTROPATIA INFLAMATRIA
AUSNCIA DE INCAPACIDADE (T1) No se aplica.
Geralmente longa.
Para trabalhadores sedentrios ou que executam atividades com esforo fsico leve a moderado, sugere-se de 30 at 90 dias de
DATA DE CESSAO DE BENEFCIO afastamento.
(DCB) Para trabalhadores em atividades pesadas, o tempo de afastamento pode se prolongar com possvel sugesto de R2 ou mesmo
limite indefinido.
Em exame pericial de seguimento, ou com complicaes, avaliar caso a caso.
REABILITAO PROFISSIONAL Em casos graves, afastar o segurado de postos de trabalho que exijam sobrecarga das articulaes afetadas.
REVISO EM 2 ANOS (R2) Em situaes de complicao, avaliar caso a caso.
LIMITE INDEFINIDO (LI) Casos inelegveis para Reabilitao Profissional.
PROGNSTICO Reservado em casos de evoluo desfavorvel.
FATORES OCUPACIONAIS No se aplica.
AUXLIO-ACIDENTE No se aplica..
ISENO DE CARNCIA No se aplica..
ISENO DE IMPOSTO DE RENDA No se aplica.
BENEFCIO DE PRESTAO Nos casos graves, com deficincia bem caracterizada, incapacidade para o trabalho e para a vida independente e renda familiar
CONTINUADA (BPC) compatvel com a legislao especfica (Lei N 8.742/93 e Decreto N 6.214/07).

184
 M10 GOTA
AUSNCIA DE INCAPACIDADE (T1) Casos de hiperuricemia e artalgia sem artrite.
Gota aguda: entre 10 a 15 dias para controle do processo inflamatrio.
DATA DE CESSAO DE BENEFCIO Gota crnica agudizada: entre 30 a 45 dias. Nestes casos, no h relao com a atividade laborativa e sim com a tentativa de
(DCB) melhor controle lgico em um caso mais intenso.
REABILITAO PROFISSIONAL Artropatia crnica com limitao funcional definida para a atividade laboral exercida .
REVISO EM 2 ANOS (R2) No se aplica.
LIMITE INDEFINIDO (LI) Limitao grve poliarticular.
Geralmente favorvel. A doena, por si s, no incapacitante. O quadro doloroso agudo costuma regredir em at uma
PROGNSTICO
semana, quando devidamente tratado.
FATORES OCUPACIONAIS No se aplica.
AUXLIO-ACIDENTE No se aplica..
ISENO DE CARNCIA No se aplica..
ISENO DE IMPOSTO DE RENDA No se aplica.
BENEFCIO DE PRESTAO No se aplica.
CONTINUADA (BPC)

185
 M12.8 OUTRAS ARTROPATIAS ESPECIFICADAS, NO CLASSIFICADAS EM OUTRA PARTE - HEMOFILIA
AUSNCIA DE INCAPACIDADE No se aplica.
DATA DE CESSAO DE BENEFCIO Casos agudos podem se resolver em at 30 dias; prazo na dependncia da repetitividade da hemartrose e do comprometimento
(DCB) clnico da articulao.
REABILITAO PROFISSIONAL Afastar o segurado de postos de trabalho que exijam carga na articulao comprometida e/ou deambulao constante.
REVISO EM 2 ANOS (R2) Nos casos com baixa resposta ao tratamento clnico.
LIMITE INDEFINIDO (LI) Casos inelegveis para Reabilitao Profissional.
PROGNSTICO Reservado em casos de evoluo desfavorvel.
FATORES OCUPACIONAIS Casos graves e/ou com sequelas, afastar o segurado de postos de trabalho que exijam sobrecarga da articulao afetada.
AUXLIO-ACIDENTE Sequelados com prejuzo de suas funes e que se enquadrem nos Quadros 6, 7 e 8 do Anexo III do Decreto N 3.048/99.
ISENO DE CARNCIA Sequelas de acidentes de qualquer natureza.
ISENO DE IMPOSTO DE RENDA No se aplica.
Nos casos graves, crnicos de artropatia por hemofilia, com graves sequelas e com deficincia bem caracterizada, incapacidade
BENEFCIO DE PRESTAO
para o trabalho e para a vida independente e renda familiar compatvel com a legislao especfica (Lei N 8.742/93 e Decreto
CONTINUADA (BPC)
N 6.214/07).

186
 M16 COXARTROSE (ARTROSE DO QUADRIL)

AUSNCIA DE INCAPACIDADE (T1) Nos casos leves, sem limitaes da mobilidade articular e exames de imagem mostrando leses incipientes.
Em geral longa.
DATA DE CESSAO DE BENEFCIO Sugesto de afastamento entre 120 a 180 dias, dependendo do grau de esforo fsico necessrio para o desempenho do
(DCB) trabalho, do comprometimento clnico da articulao e do tratamento institudo.
Afastar o segurado de postos de trabalho que exijam movimentos de carregar pesos, subir e descer escadas, agachar, abaixar e
REABILITAO PROFISSIONAL
caminhar frequentemente.
REVISO EM 2 ANOS (R2) Nos jovens, com baixa resposta ao tratamento clnico e indicao de tratamento cirrgico.
LIMITE INDEFINIDO (LI) Casos inelegveis para Reabilitao Profissional.
Reservado. A doena costuma ter evoluo progressiva e incapacitante, principalmente se cursando concomitantemente com
PROGNSTICO
obesidade. O prognstico depende de ser uni ou bilateral, bem como da progresso da leso.
FATORES OCUPACIONAIS Casos graves e/ou com sequelas, afastar o segurado de postos de trabalho que exijam sobrecarga do joelho afetado.
AUXLIO-ACIDENTE Sequelados com prejuzo de suas funes e que se enquadrem nos Quadros 6 e 8 do Anexo III do Decreto N 3.048/99.
ISENO DE CARNCIA Sequelas de acidentes de qualquer natureza.
ISENO DE IMPOSTO DE RENDA Quando se caracterizar como molstia profissional.
Nos casos graves, crnicos, irreversveis, com comprometimento bilateral, deficincia bem caracterizada, incapacidade para o
BENEFCIO DE PRESTAO
trabalho e para a vida independente e renda familiar compatvel com a legislao especfica (Lei N 8.742/93 e Decreto N
CONTINUADA (BPC)
6.214/07).

187
 M17 GONARTROSE (ARTROSE DO JOELHO)

AUSNCIA DE INCAPACIDADE (T1) Nos casos leves, sem limitaes da mobilidade articular e exames de imagem mostrando leses incipientes.
DATA DE CESSAO DE BENEFCIO Em geral longa (120 a 180 dias), na dependncia do comprometimento clnico da articulao, do tratamento institudo e do
(DCB) grau de esforo necessrio para o desempenho do trabalho.
Afastar o segurado de postos de trabalho que exijam movimentos de carregar pesos, subir e descer escadas, agachar, abaixar e
REABILITAO PROFISSIONAL
caminhar frequentemente.
REVISO EM 2 ANOS (R2) Nos jovens, com baixa resposta ao tratamento clnico e indicao de tratamento cirrgico.
LIMITE INDEFINIDO (LI) Casos inelegveis para Reabilitao Profissional.
Reservado. A doena costuma ter evoluo progressiva e incapacitante, principalmente se cursando concomitantemente com
PROGNSTICO
obesidade. O prognstico depende da localizao, bem como do tamanho e progresso da leso.
FATORES OCUPACIONAIS Casos graves e/ou com sequelas, afastar o segurado de postos de trabalho que exijam sobrecarga do joelho afetado.
AUXLIO-ACIDENTE Sequelados com prejuzo de suas funes e que se enquadrem nos Quadros 6 e 8 do Anexo III do Decreto N 3.048/99.
ISENO DE CARNCIA Sequelas de acidentes de qualquer natureza.
ISENO DE IMPOSTO DE RENDA Quando se caracterizar como molstia profissional.
Nos casos graves, crnicos, irreversveis, com comprometimento bilateral, deficincia bem caracterizada, incapacidade para o
BENEFCIO DE PRESTAO
trabalho e para a vida independente e renda familiar compatvel com a legislao especfica (Lei N 8.742/93 e Decreto N
CONTINUADA (BPC)
6.214/07).

Ateno! Atentar para o correto preenchimento da DID e DII!

188
 M18 ARTROSE DA PRIMEIRA ARTICULAO CARPO-METACARPIANA

AUSNCIA DE INCAPACIDADE (T1) Nos casos leves, sem limitaes da mobilidade articular e exames de imagem mostrando leses incipientes.
DATA DE CESSAO DE Em mdia 30 a 60 dias, estando o prazo na dependncia do comprometimento clnico da articulao e do
BENEFCIO (DCB) tratamento institudo.
Afastar o segurado de postos de trabalho que exijam movimentos repetitivos da articulao ou uso frequente da
REABILITAO PROFISSIONAL
pina do polegar.
REVISO EM 2 ANOS (R2) Nos jovens, com baixa resposta ao tratamento clnico e indicao de tratamento cirrgico.
LIMITE INDEFINIDO (LI) Casos inelegveis para Reabilitao Profissional.
PROGNSTICO Reservado em casos de evoluo desfavorvel.
Movimentos repetitivos com o polegar ou uso de pina do polegar. Uso de ferramentas giratrias e/ou vibratrias
FATORES OCUPACIONAIS
por longo tempo
Sequelados com prejuzo de suas funes e que se enquadrem nos Quadros 6 e 8 do Anexo III do Decreto N
AUXLIO-ACIDENTE
3.048/99.
ISENO DE CARNCIA Sequelas de acidentes de qualquer natureza.
ISENO DE IMPOSTO DE Quando se caracterizar como molstia profissional.
RENDA
BENEFCIO DE PRESTAO No se aplica.
CONTINUADA (BPC)

189
 M19 OSTEOARTROSE DO OMBRO

AUSNCIA DE INCAPACIDADE (T1) Nos casos leves, sem limitaes da mobilidade articular e radiografias mostrando leses incipientes.
DATA DE CESSAO DE Em mdia 30 dias, na dependncia do comprometimento clnico da articulao e do tratamento institudo.
BENEFCIO (DCB)
Afastar o segurado de postos de trabalho que exijam movimentos de carregar pesos ou posio que exija a
REABILITAO PROFISSIONAL
permanncia do Membro Superior acima de 90 de abduo.
REVISO EM 2 ANOS (R2) Nos jovens, com baixa resposta ao tratamento clnico e indicao de tratamento cirrgico.
LLMITE INDEFINIDO (LI) Casos inelegveis para Reabilitao Profissional.
PROGNSTICO Reservado em casos de evoluo desfavorvel.
Casos graves e/ou com sequelas, afastar o segurado de postos de trabalho que exijam sobrecarga do ombro
FATORES OCUPACIONAIS
afetado.
Sequelados com prejuzo de suas funes e que se enquadrem nos Quadros 6 e 8 do Anexo III do Decreto N
AUXLIO-ACIDENTE
3.048/99.
ISENO DE CARNCIA Sequelas de acidentes de qualquer natureza.
ISENO DE IMPOSTO DE Quando se caracterizar como molstia profissional.
RENDA
Nos casos graves, crnicos, irreversveis, com comprometimento bilateral, deficincia bem caracterizada,
BENEFCIO DE PRESTAO
incapacidade para o trabalho e para a vida independente e renda familiar compatvel com a legislao especfica (Lei
CONTINUADA (BPC)
N 8.742/93 e Decreto N 6.214/07).

190
 M19.0 ARTROSE PRIMRIA DE OUTRAS ARTICULAES: DO PUNHO E DA MO

AUSNCIA DE INCAPACIDADE (T1) Nos casos leves, sem limitaes da mobilidade articular e exames de imagem mostrando leses incipientes.
DATA DE CESSAO DE Em mdia 30 dias. Prazo na dependncia do comprometimento clnico da articulao e do tratamento institudo.
BENEFCIO (DCB)
Afastar o segurado de postos de trabalho que exijam movimentos repetitivos ou uso de fora na articulao do
REABILITAO PROFISSIONAL
punho.
REVISO EM 2 ANOS (R2) Nos jovens, com baixa resposta ao tratamento clnico e indicao de tratamento cirrgico.
LIMITE INDEFINIDO (LI) Casos inelegveis para Reabilitao Profissional.
PROGNSTICO Geralmente bom; pode ser reservado em casos de evoluo desfavorvel.
Movimentos repetitivos com o polegar ou uso de pina do polegar. Uso de ferramentas giratrias e/ou vibratrias
FATORES OCUPACIONAIS
por longo tempo
Sequelados com prejuzo de suas funes e que se enquadrem nos Quadros 6 e 8 do Anexo III do Decreto N
AUXLIO-ACIDENTE
3.048/99.
ISENO DE CARNCIA Sequelas de acidentes de qualquer natureza.
ISENO DE IMPOSTO DE Quando se caracterizar como molstia profissional.
RENDA
BENEFCIO DE PRESTAO No se aplica.
CONTINUADA (BPC)

191
 M19.0 ARTROSE PRIMRIA DE OUTRAS ARTICULAES: DO TORNOZELO

AUSNCIA DE INCAPACIDADE (T1) Nos casos leves, sem limitaes da mobilidade articular e radiografias mostrando leses incipientes.
Em mdia 90 dias de afastamento do trabalho, dependendo do comprometimento clnico da articulao, do tratamento
DATA DE CESSAO DE institudo e da intensidade de esforo necessria para o desenvolvimento da atividade laborativa.
BENEFCIO (DCB) Nos jovens, com baixa resposta ao tratamento clnico e indicao de tratamento cirrgico DCB prolongada
Afastar o segurado de postos de trabalho que exijam movimentos de carregar pesos, agachar, abaixar e caminhar
REABILITAO PROFISSIONAL
frequentemente.
REVISO EM 2 ANOS (R2) Nos jovens, com baixa resposta ao tratamento clnico e indicao de tratamento cirrgico.
LIMITE INDEFINIDO (LI) Casos inelegveis para Reabilitao Profissional.
Reservado. A doena costuma ter evoluo progressiva e incapacitante, principalmente se cursando
PROGNSTICO concomitantemente com obesidade. O prognstico depende da intensidade da energia do trauma e, em casos de
fratura, da perfeita reconstruo osteoligamentar e articular.
Casos graves e/ou com sequelas, afastar o segurado de postos de trabalho que exijam sobrecarga do membro
FATORES OCUPACIONAIS
afetado.
Sequelados com prejuzo de suas funes e que se enquadrem nos Quadros 6 e 8 do Anexo III do Decreto N
AUXLIO-ACIDENTE
3.048/99.
ISENO DE CARNCIA Sequelas de acidentes de qualquer natureza.
ISENO DE IMPOSTO DE Quando se caracterizar como molstia profissional.
RENDA
Nos casos graves, crnicos, irreversveis, com comprometimento bilateral, deficincia bem caracterizada,
BENEFCIO DE PRESTAO
incapacidade para o trabalho e para a vida independente e renda familiar compatvel com a legislao especfica (Lei
CONTINUADA (BPC)
N 8.742/93 e Decreto N 6.214/07).

192
 M20: DDEFORMIDADES ADQUIRIDAS DOS DEDOS DAS MOS E DOS PS

A30 HANSENASE

AUSNCIA DE INCAPACIDADE (T1) Em casos iniciais e compatveis com a profisso.

DATA DE CESSAO DE Prolongada em casos sintomticos, na vigncia de pouca resposta ao tratamento institudo, recidivas, mas com
BENEFCIO (DCB) recuperao laborativa ainda possvel.
REABILITAO PROFISSIONAL Em casos incompatveis com a profisso e com potencial laborativo residual.
Em casos sintomticos, na vigncia de pouca resposta ao tratamento institudo, mas com recuperao laborativa
REVISO EM 2 ANOS (R2)
ainda possvel.
LIMITE INDEFINIDO (LI) Casos inelegveis para Reabilitao Profissional.
PROGNSTICO Reservado em casos de evoluo desfavorvel.
FATORES OCUPACIONAIS Casos graves e/ou com sequelas, afastar o segurado de postos de trabalho que exijam o uso do segmento afetado.
Sequelados com prejuzo de suas funes e que se enquadrem nos Quadros 4, 5, 6 e 8 do Anexo III do Decreto N
AUXLIO-ACIDENTE
3.048/99.
ISENO DE CARNCIA Trata-se de doena que isenta de carncia. Atentar para a correta fixao da DID e DII, de acordo com a OI 163/07
ISENO DE IMPOSTO DE A doena isenta de imposto de renda.
RENDA
BENEFCIO DE PRESTAO Nos casos graves, com deficincia bem caracterizada, incapacidade para o trabalho e para a vida independente e
CONTINUADA (BPC) renda familiar compatvel com a legislao especfica (Lei N 8.742/93 e Decreto N 6.214/07).

ATENO! CONSULTAR: LEI N 11.520 DE 18/09/07.

193
 M21 OUTRAS DEFORMIDADES ADQUIRIDAS DOS MEMBROS: DESIGUALDADE DOS MEMBROS INFERIORES

Nos casos com encurtamentos at 4 cm ou em encurtamentos maiores que 4 cm que no impossibilitem o exerccio
AUSNCIA DE INCAPACIDADE (T1)
da funo laborativa e/ou so passveis de compensao das desigualdades com rteses.
DATA DE CESSAO DE Geralmente longo nos casos com indicao cirrgica. Prazo na dependncia da tcnica cirrgica realizada.
BENEFCIO (DCB)
Nos casos em que o segurado apresente encurtamento que o impea de desempenhar funcionalmente sua
REABILITAO PROFISSIONAL
atividade declarada, porm com potencial laborativo residual.
REVISO EM 2 ANOS (R2) Nos casos de complicao do tratamento cirrgico.
LIMITE INDEFINIDO (LI) Casos inelegveis para Reabilitao Profissional.
PROGNSTICO Favorvel.
Casos graves e/ou com sequelas, afastar o segurado de postos de trabalho que exijam uso constante do membro
FATORES OCUPACIONAIS
afetado.
AUXLIO-ACIDENTE Desigualdade real superior a 4 cm. Quadro n 7 do Anexo III do Decreto N 3.048/99.
ISENO DE CARNCIA Sequelas de acidentes de qualquer natureza.
ISENO DE IMPOSTO DE Quando se caracterizar como molstia profissional.
RENDA
BENEFCIO DE PRESTAO Nos casos graves, com deficincia bem caracterizada, incapacidade para o trabalho e para a vida independente e
CONTINUADA (BPC) renda familiar compatvel com a legislao especfica (Lei N 8.742/93 e Decreto N 6.214/07).

194
 M 22.4 CONDROMALCIA DA RTULA

AUSNCIA DE INCAPACIDADE (T1) Nos casos leves, sem limitaes da mobilidade articular e exames de imagem mostrando leses incipientes.

DATA DE CESSAO DE Muito varivel. Os prazos dependem do procedimento cirrgico indicado.

BENEFCIO (DCB)
Afastar o segurado de postos de trabalho que exijam movimentos de carregar pesos, agachar, abaixar e caminhar
REABILITAO PROFISSIONAL
frequentemente.
REVISO EM 2 ANOS (R2) Na falncia do tratamento conservador e nos casos de complicao do tratamento cirrgico.
LIMITE INDEFINIDO (LI) Casos inelegveis para Reabilitao Profissional.
Favorvel nos estgios iniciais da doena, pequeno comprometimento da cartilagem e reservado em casos de
PROGNSTICO
evoluo desfavorvel.
FATORES OCUPACIONAIS Casos graves e/ou com sequelas, afastar o segurado de postos de trabalho que exijam sobrecarga do joelho afetado.
Sequelados com prejuzo de suas funes e que se enquadrem nos Quadros 6 e 8 do Anexo III do Decreto N
AUXLIO-ACIDENTE
3.048/99.
ISENO DE CARNCIA Sequelas de acidentes de qualquer natureza.
ISENO DE IMPOSTO DE No se aplica.
RENDA
BENEFCIO DE PRESTAO Nos casos graves, com deficincia bem caracterizada, incapacidade para o trabalho e para a vida independente e
CONTINUADA (BPC) renda familiar compatvel com a legislao especfica (Lei N 8.742/93 e Decreto N 6.214/07).

195
 M 23.2: TRANSTORNOS DO MENISCO DEVIDO RUPTURA OU LESO ANTIGA

AUSNCIA DE INCAPACIDADE (T1) Nos casos crnicos com leso estabilizada e sem riscos laborais.
Em casos agudos, cirrgicos (por via artroscpica a recuperao normalmente rpida 15 a 30 dias). Em casos de
DATA DE CESSAO DE BENEFCIO impossibilidade momentnea de cirurgia, sugerimos DCB com 60 dias e possibilidade de PP para nova avaliao clnica do joelho
(DCB) acometido. Nos casos concomitantes, com leso de ligamentos (leses complexas), a DCB para recuperao ps-operatria
aumenta para 4 a 6 meses, na dependncia da atividade laboral.
Afastar o segurado de postos de trabalho que exijam movimentos de carregar pesos, agachar, abaixar e caminhar
REABILITAO PROFISSIONAL
frequentemente.
REVISO EM 2 ANOS (R2) Nos casos de complicao do tratamento cirrgico.
LIMITE INDEFINIDO (LI) Casos inelegveis para Reabilitao Profissional.
PROGNSTICO Favorvel.
FATORES OCUPACIONAIS Casos graves e/ou com sequelas, afastar o segurado de postos de trabalho que exijam sobrecarga do joelho afetado.
AUXLIO-ACIDENTE Sequelados com prejuzo de suas funes e que se enquadrem nos Quadros 6 e 8 do Anexo III do Decreto N 3.048/99.
ISENO DE CARNCIA Sequelas de acidentes de qualquer natureza.
ISENO DE IMPOSTO DE RENDA Quando se caracterizar como molstia profissional.
BENEFCIO DE PRESTAO No se aplica.
CONTINUADA (BPC)

196
 M 24.2: TRANSTORNOS DE LIGAMENTOS

AUSNCIA DE INCAPACIDADE (T1) Nos casos com leso estabilizada, sem riscos laborais.
30 dias em leses do 1 grau do ligamento colateral medial; 180 dias em leses do 2 grau do ligamento colateral
DATA DE CESSAO DE
medial; acima de 180 dias em leses do 3 grau do ligamento colateral medial e para leso de outros ligamentos, em
BENEFCIO (DCB)
qualquer grau, avaliar caso a caso.
Nas leses de 2 e 3 graus, afastar o segurado de postos de trabalho que exijam movimentos de agachar, abaixar e
REABILITAO PROFISSIONAL
caminhar frequentemente e por longos perodos.
REVISO EM 2 ANOS (R2) Nos casos de complicaes do tratamento cirrgico.
LIMITE INDEFINIDO (LI) Casos inelegveis para Reabilitao Profissional.
PROGNSTICO Favorvel nas leses isoladas; reservado nas leses complexas.
FATORES OCUPACIONAIS Casos graves e/ou com sequelas, afastar o segurado de postos de trabalho que exijam sobrecarga do joelho afetado.
Sequelados com prejuzo de suas funes e que se enquadrem nos Quadros 6 e 8 do Anexo III do Decreto N
AUXLIO-ACIDENTE
3.048/99.
ISENO DE CARNCIA Sequelas de acidentes de qualquer natureza.
ISENO DE IMPOSTO DE Quando se caracterizar como molstia profissional.
RENDA
BENEFCIO DE PRESTAO No se aplica.
CONTINUADA (BPC)

197
 M24.5 E M24.6: CONTRATURA E ANCILOSE ARTICULAR

AUSNCIA DE INCAPACIDADE (T1) Depende da articulao envolvida, avaliar caso a caso.

DATA DE CESSAO DE BENEFCIO Depende da articulao envolvida, avaliar caso a caso.
(DCB)
REABILITAO PROFISSIONAL Depende da articulao envolvida, avaliar caso a caso.
REVISO EM 2 ANOS (R2) Depende da articulao envolvida, avaliar caso a caso.
LIMITE INDEFINIDO (LI) Depende da articulao envolvida, avaliar caso a caso.
PROGNSTICO Muito varivel, na dependncia da articulao atingida, grau de comprometimento e mesmo do tipo e grau da contratura.
FATORES OCUPACIONAIS Casos graves e/ou com sequelas, afastar o segurado de postos de trabalho que exijam sobrecarga da articulao afetada.
AUXLIO-ACIDENTE Sequelados com prejuzo de suas funes e que se enquadrem nos Quadros 6, 7 e 8 do Anexo III do Decreto N 3.048/99.
ISENO DE CARNCIA Sequelas de acidentes de qualquer natureza.
ISENO DE IMPOSTO DE RENDA Quando se caracterizar como molstia profissional.
BENEFCIO DE PRESTAO Nos casos graves, com deficincia bem caracterizada, incapacidade para o trabalho e para a vida independente e renda familiar
CONTINUADA (BPC) compatvel com a legislao especfica (Lei N 8.742/93 e Decreto N 6.214/07).

198
 M 25.0 E M25.4 HEMARTROSE E DERRAME ARTICULAR

AUSNCIA DE INCAPACIDADE (T1) No cabe a concesso de benefcio nos casos de hemartrose ou hidrartrose sem complicaes.
DATA DE CESSAO DE BENEFCIO O afastamento deve levar em considerao a patologia de base.
(DCB)
REABILITAO PROFISSIONAL O afastamento deve levar em considerao a patologia de base.
REVISO EM 2 ANOS (R2) O afastamento deve levar em considerao a patologia de base.
LIMITE INDEFINIDO (LI) O afastamento deve levar em considerao a patologia de base.
PROGNSTICO Favorvel nas leses isoladas e reservado em casos de evoluo grave.
Casos graves e/ou com sequelas, afastar o segurado de postos de trabalho que exijam sobrecarga da articulao
FATORES OCUPACIONAIS
afetada.
Sequelados com prejuzo de suas funes e que se enquadrem nos Quadros 6 e 8 do Anexo III do Decreto N
AUXLIO-ACIDENTE
3.048/99.
ISENO DE CARNCIA Sequelas de acidentes de qualquer natureza.
ISENO DE IMPOSTO DE Quando se caracterizar como molstia profissional.
RENDA
BENEFCIO DE PRESTAO Nos casos graves, com deficincia bem caracterizada, incapacidade para o trabalho e para a vida independente e
CONTINUADA (BPC) renda familiar compatvel com a legislao especfica (Lei N 8.742/93 e Decreto N 6.214/07).

199
 M 40 CIFOSE E LORDOSE

AUSNCIA DE INCAPACIDADE (T1) Na grande maioria dos casos.

Nos casos de fratura patolgica sem complicao, sugere-se o afastamento, em mdia, por 60 dias.
DATA DE CESSAO DE Em situaes de complicao (de fratura, paraplegia etc.) avaliar caso a caso.
BENEFCIO (DCB)
Afastar o segurado de postos de trabalho que exijam sobrecarga de peso ou movimentos que prejudiquem o
REABILITAO PROFISSIONAL
segurado com curva acima de 40 (Cobb).
REVISO EM 2 ANOS (R2) Em situaes de complicao, avaliar caso a caso, ex.: fraturas patolgicas, pseudoartrose etc..
LIMITE INDEFINIDO (LI) Casos inelegveis para Reabilitao Profissional.
Segurados com curvas abaixo de 40 Cobb tm prognstico laboral favorvel. Curvas acima de 40 Cobb, avaliar de
PROGNSTICO
acordo com o aparecimento de comorbidades.
FATORES OCUPACIONAIS No se aplica.
AUXLIO-ACIDENTE No se aplica.
ISENO DE CARNCIA No se aplica.
ISENO DE IMPOSTO DE No se aplica.
RENDA
Nos casos graves, com deficincia bem caracterizada, por exemplo: fraturas patolgicas, paraplegia, incapacidade
BENEFCIO DE PRESTAO
para o trabalho e para a vida independente e renda familiar compatvel com a legislao especfica (Lei N 8.742/93
CONTINUADA (BPC)
e Decreto N 6.214/07).

200
 M 41 ESCOLIOSE

AUSNCIA DE INCAPACIDADE (T1) Na grande maioria dos casos (at 50 Cobb sem grandes alteraes degenerativas).

DATA DE CESSAO DE BENEFCIO Em geral, longo nos casos de complicao (comprometimento cardio-pulmonar) ou para recuperao ps-operatria (180 dias).
(DCB) Para recuperao ps-operatria sugere-se, em mdia, 180 dias.
REABILITAO PROFISSIONAL Em casos graves (curvas maiores que 50 Cobb), afastar o segurado de postos de trabalho que exijam sobrecarga da coluna.
REVISO EM 2 ANOS (R2) Em situaes de complicao avaliar caso a caso (fraturas, paraplegia, pseudoartrose etc.).
LIMITE INDEFINIDO (LI) Casos inelegveis para Reabilitao Profissional.
PROGNSTICO Reservado em casos de evoluo desfavorvel.
FATORES OCUPACIONAIS Casos graves e/ou com comorbidades, afastar o segurado de postos de trabalho que exijam sobrecarga da coluna.
AUXLIO-ACIDENTE Sequelados com prejuzo de suas funes e que se enquadrem no Quadro 6 do Anexo III do Decreto N 3.048/99.
ISENO DE CARNCIA Sequelas de acidentes de qualquer natureza.
ISENO DE IMPOSTO DE RENDA No se aplica.
Na criana durante o perodo de tratamento com coletes, cirurgias etc. e no adulto com deformidades graves e rgidas e
BENEFCIO DE PRESTAO
incapacidade para o trabalho e para a vida independente. Renda familiar compatvel com a legislao especfica (Lei N
CONTINUADA (BPC)
8.742/93 e Decreto N 6.214/07).

201
 M 42 OSTEOCONDROSE DA COLUNA VERTEBRAL

AUSNCIA DE INCAPACIDADE (T1) Na grande maioria dos casos (at 50o Cobb sem grandes alteraes degenerativas)..
DATA DE CESSAO DE Em geral longo nos casos de complicao (deformidades graves e rgidas) ou para recuperao ps-operatria
BENEFCIO (DCB) (Mdia de 180 dias).
Em casos graves (curvas maiores que 80o Cobb) afastar o segurado de postos de trabalho que exijam sobrecarga da
REABILITAO PROFISSIONAL
coluna.
REVISO EM 2 ANOS (R2) Em situaes de complicao avaliar caso a caso (deformidades graves e dolorosas).
LIMITE INDEFINIDO (LI) Casos inelegveis para Reabilitao Profissional.
Favorvel, do ponto de vista laborativo, por acometer preferencialmente a adolescncia; reservado em casos de
PROGNSTICO
evoluo desfavorvel.
FATORES OCUPACIONAIS Casos graves e/ou com sequelas, afastar o segurado de postos de trabalho que exijam sobrecarga da coluna.
AUXLIO-ACIDENTE Sequelados com prejuzo de suas funes e que se enquadrem no Quadro 6 do Anexo III do Decreto N 3.048/99.
ISENO DE CARNCIA Sequelas de acidentes de qualquer natureza.
ISENO DE IMPOSTO DE Quando se caracterizar como molstia profissional.
RENDA
Na criana durante o perodo de tratamento com coletes, cirurgias etc. e no adulto com deformidades graves e
BENEFCIO DE PRESTAO
rgidas e incapacidade para o trabalho e para a vida independente. Renda familiar compatvel com a legislao
CONTINUADA (BPC)
especfica (Lei N 8.742/93 e Decreto N 6.214/07).

202
 M 43.0 E M 43.1 ESPONDILLISE E ESPONDILOLISTESE

AUSNCIA DE INCAPACIDADE (T1) Na maioria dos casos (Graus 1 e 2)

DATA DE CESSAO DE BENEFCIO Em geral, longo (mdia 180 dias), quando h associao com os fatores de risco descritos no texto ou para recuperao ps-
(DCB) operatria (Graus 3 e 4).
REABILITAO PROFISSIONAL Em casos sintomticos (Graus 3 e 4) afastar o segurado de postos de trabalho que exijam sobrecarga da coluna.
REVISO EM 2 ANOS (R2) Avaliar caso a caso em situaes de complicao ps-operatria.
LIMITE INDEFINIDO (LI) Casos inelegveis para Reabilitao Profissional.
PROGNSTICO Favorvel do ponto de vista laborativo em Graus 1 e 2. Reservado em casos de evoluo desfavorvel.
FATORES OCUPACIONAIS Casos graves e/ou com sequelas, afastar o segurado de postos de trabalho que exijam sobrecarga da coluna lombar.
AUXLIO-ACIDENTE Sequelados com prejuzo de suas funes e que se enquadrem no Quadro 6 do Anexo III do Decreto N 3.048/99.
ISENO DE CARNCIA Sequelas de acidentes de qualquer natureza.
ISENO DE IMPOSTO DE RENDA Quando se caracterizar como molstia profissional.
Em geral no se aplica. Exceo aos casos de grau 4, com mielopatia e em casos graves, irreversveis com incapacidade para o
BENEFCIO DE PRESTAO
trabalho e para a vida independente. Renda familiar compatvel com a legislao especfica (Lei N 8.742/93 e Decreto N
CONTINUADA (BPC)
6.214/07).

203
 M45 ESPONDILITE ANCILOSANTE

AUSNCIA DE INCAPACIDADE (T1) Em casos iniciais e compatveis com a profisso.

DATA DE CESSAO DE Normalmente prolongada (180 dias ou R2) em casos sintomticos. Na vigncia de tratamento com boa resposta
BENEFCIO (DCB) teraputica, avaliar caso a caso (afastamento de 30 a 180 dias).
REABILITAO PROFISSIONAL Casos incompatveis com a profisso e com potencial laborativo residual.
Em casos sintomticos, segurado jovem e na vigncia de tratamento sem boa resposta teraputica, porm ainda
REVISO EM 2 ANOS (R2)
sem comprometimento respiratrio.
LIMITE INDEFINIDO (LI) Casos inelegveis para Reabilitao Profissional.
PROGNSTICO Favorvel. Pode ter evoluo muito lenta.
FATORES OCUPACIONAIS Afastar o segurado de postos de trabalho que exijam movimentos de sobrecarga da coluna.
AUXLIO-ACIDENTE Sequelados com prejuzo de suas funes e que se enquadrem no Quadro 6 do Anexo III do Decreto N 3.048/99.
ISENO DE CARNCIA Trata-se de doena que isenta de carncia. Atentar para a correta fixao da DID e DII.
ISENO DE IMPOSTO DE A doena isenta de imposto de renda.
RENDA
Em geral no se aplica. Exceo nos casos graves, com pouca mobilidade da coluna por ancilose ampla e em casos
BENEFCIO DE PRESTAO
irreversveis (comprometimento da respirao), com incapacidade para o trabalho e para a vida independente.
CONTINUADA (BPC)
Renda familiar compatvel com a legislao especfica (Lei N 8.742/93 e Decreto N 6.214/07).

204
 M 46.1 SACROILETE

AUSNCIA DE INCAPACIDADE (T1) Em casos iniciais e compatveis com a profisso.

Casos sintomticos, na vigncia de tratamento, e dependentes da etiologia e da atividade laborativa: na etiologia
DATA DE CESSAO DE
inflamatria, mdia de 60 dias. Na etiologia infecciosa, mdia de 180 dias. DCB longa na artrose avanada (mais de
BENEFCIO (DCB)
180 dias)
REABILITAO PROFISSIONAL Em casos incompatveis com a profisso e com potencial laborativo residual.
REVISO EM 2 ANOS (R2) Na vigncia de artrose avanada, na dependncia da idade e com possibilidade cirrgica.
LIMITE INDEFINIDO (LI) Casos inelegveis para Reabilitao Profissional.
PROGNSTICO Favorvel.
FATORES OCUPACIONAIS Casos graves e/ou com sequelas, afastar o segurado de postos de trabalho que exijam sobrecarga da coluna.
AUXLIO-ACIDENTE Sequelados com prejuzo de suas funes e que se enquadrem no Quadro 6 do Anexo III do Decreto N 3.048/99.
ISENO DE CARNCIA Sequelas de acidentes de qualquer natureza.
ISENO DE IMPOSTO DE Quando se caracterizar como molstia profissional.
RENDA
Em geral no se aplica. Exceo nos casos graves, com deficincia bem caracterizada, incapacidade para o trabalho e
BENEFCIO DE PRESTAO
para a vida independente e renda familiar compatvel com a legislao especfica (Lei N 8.742/93 e Decreto N
CONTINUADA (BPC)
6.214/07).

205
 M 46.2 OSTEOMIELITE DA COLUNA VERTEBRAL

AUSNCIA DE INCAPACIDADE (T1) No se aplica.

DATA DE CESSAO DE BENEFCIO Prolongada (mdia: 180 dias) e em casos sintomticos, na vigncia de tratamento com boa resposta teraputica.
(DCB)
REABILITAO PROFISSIONAL Em casos incompatveis com a profisso e com potencial laborativo residual.
REVISO EM 2 ANOS (R2) Casos sintomticos, na vigncia de tratamento sem boa resposta teraputica.
LIMITE INDEFINIDO (LI) Casos inelegveis para Reabilitao Profissional.
PROGNSTICO Reservado.
FATORES OCUPACIONAIS Casos graves e/ou com sequelas, afastar o segurado de postos de trabalho que exijam sobrecarga da coluna vertebral.
AUXLIO-ACIDENTE Sequelados com prejuzo de suas funes e que se enquadrem nos Quadros 6 do Anexo III do Decreto N 3.048/99.
ISENO DE CARNCIA Sequelas de acidentes de qualquer natureza.
ISENO DE IMPOSTO DDE Quando se caracterizar como molstia profissional.
RENDA
BENEFCIO DE PRESTAO Em geral no se aplica. Exceo nos casos graves, com deficincia bem caracterizada, incapacidade para o trabalho e para a vida
CONTINUADA (BPC) independente e renda familiar compatvel com a legislao especfica (Lei N 8.742/93 e Decreto N 6.214/07).

206
 M 46.4 DISCITE NO ESPECIFICADA

Ausncia de Incapacidade (T1) No se aplica.

Data de Cessao de Benefcio Muito varivel. Prolongada em casos sintomticos, na vigncia de tratamento com boa resposta teraputica.
(DCB)
Reabilitao Profissional Casos incompatveis com a profisso e com potencial laborativo residual.
Reviso em 2 anos (R2) Em casos sintomticos, na vigncia de tratamento com boa resposta teraputica.
Limite Indefinido (LI) Casos inelegveis para Reabilitao Profissional.
Prognstico Favorvel com tratamento precoce.
Fatores Ocupacionais Afastar o segurado de postos de trabalho que exijam movimentos de sobrecarga da coluna.
Auxlio-Acidente Sequelados com prejuzo de suas funes e que se enquadrem nos Quadros 6 do Anexo III do Decreto N 3.048/99.
Iseno de Carncia Sequelas de acidentes de qualquer natureza.
Iseno de Imposto de Renda Quando se caracterizar como molstia profissional.
Benefcio de Prestao Em geral no se aplica. Exceo nos casos graves, com deficincia bem caracterizada, incapacidade para o trabalho e para a vida
Continuada (BPC) independente e renda familiar compatvel com a legislao especfica (Lei N 8.742/93 e Decreto N 6.214/07).

207
 M48.0 ESTENOSE DA COLUNA VERTEBRAL

AUSNCIA DE INCAPACIDADE (T1) Na maioria dos casos. Geralmente so achados radiolgicos

DATA DE CESSAO DE Em geral longo, em casos de mielopatia ou radiculopatia ou para recuperao ps-operatria (mdia de 180 dias).
BENEFCIO (DCB)
REABILITAO PROFISSIONAL Casos incompatveis com a profisso e com potencial laborativo residual.
REVISO EM 2 ANOS (R2) Em casos de complicao ps-operatria, avaliar caso a caso.
LIMITE INDEFINIDO (LI) Casos inelegveis para Reabilitao Profissional.
PROGNSTICO Favorvel.
FATORES OCUPACIONAIS Afastar o segurado de postos de trabalho que exijam movimentos de sobrecarga da coluna.
AUXLIO-ACIDENTE Sequelados com prejuzo de suas funes e que se enquadrem nos Quadros 6 do Anexo III do Decreto N 3.048/99.
ISENO DE CARNCIA Sequelas de acidentes de qualquer natureza.
ISENO DE IMPOSTO DE Quando se caracterizar como molstia profissional.
RENDA
Em geral no se aplica. Exceo nos casos graves, com deficincia bem caracterizada, incapacidade para o trabalho e
BENEFCIO DE PRESTAO
para a vida independente e renda familiar compatvel com a legislao especfica (Lei N 8.742/93 e Decreto N
CONTINUADA (BPC)
6.214/07).

208
 M 49.0 TUBERCULOSE VERTEBRAL

AUSNCIA DE INCAPACIDADE (T1) No se aplica

DATA DE CESSAO DE BENEFCIO Em geral longo, de 180 dias, para verificar a conduta definitiva.
(DCB)
REABILITAO PROFISSIONAL Casos incompatveis com a profisso e com potencial laborativo residual.
REVISO EM 2 ANOS (R2) Em casos sintomticos, na vigncia de tratamento, com pequeno comprometimento da coluna.
LIMITE INDEFINIDO (LI) Casos inelegveis para Reabilitao Profissional.
PROGNSTICO Reservado.
FATORES OCUPACIONAIS Afastar o segurado de postos de trabalho que exijam movimentos de sobrecarga da coluna.
AUXLIO-ACIDENTE Sequelados com prejuzo de suas funes e que se enquadrem nos Quadros 6 do Anexo III do Decreto N 3.048/99.
ISENO DE CARNCIA Doena que isenta de carncia.
ISENO DE IMPOSTO DE RENDA Em casos de tuberculose ativa.
BENEFCIO DE PRESTAO Em geral no se aplica. Exceo nos casos graves, com deficincia bem caracterizada, incapacidade para o trabalho e para a vida
CONTINUADA (BPC) independente e renda familiar compatvel com a legislao especfica (Lei N 8.742/93 e Decreto N 6.214/07).

209
 M 50.0 TRANSTORNO DO DISCO CERVICAL COM MIELOPATIA

AUSNCIA DE INCAPACIDADE (T1) No se aplica.

DATA DE CESSAO DE BENEFCIO Muito varivel. Em geral de 60 a 90 dias, em casos de recuperao ps-operatria.
(DCB)
REABILITAO PROFISSIONAL Casos incompatveis com a profisso e com potencial laborativo residual.
REVISO EM 2 ANOS (R2) Em casos de complicao, avaliar caso a caso.
LIMITE INDEFINIDO (LI) Casos inelegveis para Reabilitao Profissional.
PROGNSTICO Reservado.
FATORES OCUPACIONAIS Em casos sintomticos, afastar o segurado de postos de trabalho que exijam movimentos de sobrecarga da coluna.
AUXLIO-ACIDENTE Sequelados com prejuzo de suas funes e que se enquadrem nos Quadros 6 do Anexo III do Decreto N 3.048/99.
ISENO DE CARNCIA Sequelas de acidentes de qualquer natureza.
ISENO DE IMPOSTO DE RENDA Quando se caracterizar como molstia profissional.
BENEFCIO DE PRESTAO Em geral no se aplica. Exceo nos casos graves, com deficincia bem caracterizada, incapacidade para o trabalho e para a vida
CONTINUADA (BPC) independente e renda familiar compatvel com a legislao especfica (Lei N 8.742/93 e Decreto N 6.214/07).

210
 M 50.1 TRANSTORNO DO DISCO CERVICAL COM RADICULOPATIA

AUSNCIA DE INCAPACIDADE (T1) Na ausncia de achados clnicos que comprometam a atividade laborativa.
DATA DE CESSAO DE BENEFCIO De 60 a 90 dias. Em casos sintomticos, na vigncia de tratamento com boa resposta teraputica. DCB longa em casos
(DCB) cirrgicos.
REABILITAO PROFISSIONAL Casos incompatveis com a profisso e com potencial laborativo residual.
REVISO EM 2 ANOS (R2) Em casos de complicao, avaliar caso a caso.
LIMITE INDEFINIDO (LI) Casos inelegveis para Reabilitao Profissional.
PROGNSTICO Favorvel, com restrio em funo da idade avanada.
Contrao esttica ou imobilizao por tempo prolongado da cabea, pescoo, esforos excessivos, elevao e abduo de
FATORES OCUPACIONAIS
braos acima da linha dos ombros, com uso de fora e vibraes de corpo inteiro.
AUXLIO-ACIDENTE Sequelados com prejuzo de suas funes e que se enquadrem nos Quadros 6 do Anexo III do Decreto N 3.048/99.
ISENO DE CARNCIA Sequelas de acidentes de qualquer natureza.
ISENO DE IMPOSTO DE RENDA Quando se caracterizar como molstia profissional.
BENEFCIO DE PRESTAO Em geral no se aplica. Exceo nos casos graves, com deficincia bem caracterizada, incapacidade para o trabalho e para a vida
CONTINUADA (BPC) independente e renda familiar compatvel com a legislao especfica (Lei N 8.742/93 e Decreto N 6.214/07).

211
 M 51.1 TRANSTORNO DE DISCOS LOMBARES E DE OUTROS DISCOS COM RADICULOPATIA

AUSNCIA DE INCAPACIDADE (T1) Na grande maioria dos casos.

DATA DE CESSAO DE BENEFCIO De 30 a 60 dias. Em casos sintomticos, na vigncia de tratamento sem boa resposta teraputica.
(DCB)
REABILITAO PROFISSIONAL Casos incompatveis com a profisso e com potencial laborativo residual.
REVISO EM 2 ANOS (R2) No se aplica
LIMITE INDEFINIDO (LI) No se aplica
PROGNSTICO Favorvel.
FATORES OCUPACIONAIS Trabalho pesado, levantamento de peso, trabalho sentado de forma prolongada.
AUXLIO-ACIDENTE Sequelados com prejuzo de suas funes e que se enquadrem nos Quadros 6 do Anexo III do Decreto N 3.048/99.
ISENO DE CARNCIA Sequelas de acidentes de qualquer natureza.
ISENO DE IMPOSTO DE RENDA Quando se caracterizar como molstia profissional.
BENEFCIO DE PRESTAO Em geral no se aplica. Exceo nos casos graves, com deficincia bem caracterizada, incapacidade para o trabalho e para a vida
CONTINUADA (BPC) independente e renda familiar compatvel com a legislao especfica (Lei N 8.742/93 e Decreto N 6.214/07).

212
 M 54.4 E 54.5 LUMBAGO COM CITICA E DOR LOMBAR BAIXA

AUSNCIA DE INCAPACIDADE (T1) Na grande maioria das lombalgias, em funo de seu rpido restabelecimento.

DATA DE CESSAO DE BENEFCIO De 30 a 60 dias, nas lombociatalgias. Nas hrnias discais mais volumosas e em tratamento conservador, at 90 dias.
(DCB) Para recuperao ps-operatria, at 180 dias.
REABILITAO PROFISSIONAL Casos incompatveis com a profisso e com potencial laborativo residual.
REVISO EM 2 ANOS (R2) Em situaes de complicao, avaliar caso a caso.
LIMITE INDEFINIDO (LI) Casos inelegveis para Reabilitao Profissional.
PROGNSTICO Prognstico: favorvel.
FATORES OCUPACIONAIS Trabalho pesado, levantamento de peso, trabalho sentado de forma prolongada.
AUXLIO-ACIDENTE Sequelados com prejuzo de suas funes e que se enquadrem nos Quadros 6 do Anexo III do Decreto N 3.048/99.
ISENO DE CARNCIA Sequelas de acidentes de qualquer natureza.
ISENO DE IMPOSTO DE RENDA Quando se caracterizar como molstia profissional.

Em geral no se aplica. Exceo nos casos graves, com deficincia bem caracterizada, incapacidade para o trabalho e
BENEFCIO DE PRESTAO
para a vida independente e renda familiar compatvel com a legislao especfica (Lei N 8.742/93 e Decreto N
CONTINUADA (BPC)
6.214/07).

213
 M 65 SINOVITES E TENOSSINOVITES

Grau 1 (dor leve aps exerccio, desaparecendo em 24 horas) e Grau 2 (dor leve com exerccio, no interferindo com
AUSNCIA DE INCAPACIDADE (T1)
a atividade).
DATA DE CESSAO DE BENEFCIO Grau 3 (dor que interfere com atividade, ainda sem indicao de reabilitao profissional), afastamento de at 60
(DCB) dias.
Grau 3 (dor que interfere com atividade e com indicao de reabilitao profissional), Grau 4 (dor provocada pelas
REABILITAO PROFISSIONAL atividades de vida diria) e Grau 5 (dor constante, em repouso, que interfere com o sono). Casos incompatveis com
a profisso e com potencial laborativo residual.
REVISO EM 2 ANOS (R2) Em situaes de complicao, avaliar caso a caso.
LIMITE INDEFINIDO (LI) Casos inelegveis para Reabilitao Profissional.
PROGNSTICO Favorvel. Com a fase aguda resolvida, o retorno ao trabalho deve ser planejado para evitar recorrncias.
Movimentos repetitivos de punhos e dedos: flexo, extenso, desvio ulnar e radial, pronosupinao. Anlise
FATORES OCUPACIONAIS
ergonmica criteriosa do posto de trabalho.
Sequelados com prejuzo de suas funes e que se enquadrem nos Quadros 6 e 8 do Anexo III do Decreto N
AUXLIO-ACIDENTE
3.048/99.
ISENO DE CARNCIA Sequelas de acidentes de qualquer natureza.
ISENO DE IMPOSTO DE RENDA Quando se caracterizar como molstia profissional.

Em geral no se aplica. Exceo nos casos graves, com deficincia bem caracterizada, incapacidade para o trabalho e
BENEFCIO DE PRESTAO
para a vida independente e renda familiar compatvel com a legislao especfica (Lei N 8.742/93 e Decreto N
CONTINUADA (BPC)
6.214/07).

214
 G56.0 SNDROME DO TNEL DO CARPO

AUSNCIA DE INCAPACIDADE (T1) Em quadros clnicos iniciais e leves.

DATA DE CESSAO DE BENEFCIO Em avaliao inicial (Ax1) at 30 dias nos casos de tentativa de tratamento conservador.
(DCB) Para recuperao ps-operatria: at 60 dias.
Quando a doena for relacionada a atividades laborativas, mesmo em avaliao inicial (Ax1), encaminhar precocemente para a
REABILITAO PROFISSIONAL
Reabilitao Profissional, se o segurado for elegvel
REVISO EM 2 ANOS (R2) Em complicaes ps-operatrias graves.
LIMITE INDEFINIDO (LI) Casos inelegveis para Reabilitao Profissional.
PROGNSTICO Prognstico: favorvel.
Movimentos repetitivos com fora, flexo e extenso de punhos, compresso mecnica na palma da mo, uso de fora na
FATORES OCUPACIONAIS
palma da mo e vibraes.
AUXLIO-ACIDENTE Sequelados com prejuzo de suas funes e que se enquadrem nos Quadro 8 do Anexo III do Decreto N 3.048/99.
ISENO DE CARNCIA Sequelas de acidentes de qualquer natureza.
ISENO DE IMPOSTO DE RENDA Quando se caracterizar como molstia profissional.
BENEFCIO DE PRESTAO Em geral no se aplica. Exceo nos casos graves, com deficincia bem caracterizada, incapacidade para o trabalho e para a vida
CONTINUADA (BPC) independente e renda familiar compatvel com a legislao especfica (Lei N 8.742/93 e Decreto N 6.214/07).

215
 M 65.3 DEDO EM GATILHO

Segurados em quadro clnico inicial, sem engatilhamento, no possuem incapacidade laborativa, pois a doena se
AUSNCIA DE INCAPACIDADE (T1)
resolve normalmente com o tratamento, em at 15 dias.
DATA DE CESSAO DE BENEFCIO Casos mais complexos, com engatilhamento habitual que costumam ser tratados cirurgicamente, com sucesso, 30
(DCB) dias para ps-operatrio.
REABILITAO PROFISSIONAL No se aplica.
REVISO EM 2 ANOS (R2) No se aplica.
LIMITE INDEFINIDO (LI) No se aplica.
PROGNSTICO Muito bom.
FATORES OCUPACIONAIS Combinao de movimentos repetitivos com esforo: preenso forte e compresso palmar.
AUXLIO-ACIDENTE No se aplica.
ISENO DE CARNCIA No se aplica.
ISENO DE IMPOSTO DE RENDA Quando se caracterizar como molstia profissional.
BENEFCIO DE PRESTAO Em geral no se aplica.
CONTINUADA (BPC)

216
 M 65.4 TENOSINOVITE ESTENOSANTE DE DE QUERVAIN

AUSNCIA DE INCAPACIDADE (T1) Na maioria dos casos

DATA DE CESSAO DE BENEFCIO Em avaliao inicial (Ax1) at 30 dias nos casos de tentativa de tratamento conservador.
(DCB) Para recuperao ps-operatria, mdia de 30 dias.
Quando a doena for relacionada a atividades laborativas, mesmo em avaliao inicial, encaminhar precocemente
REABILITAO PROFISSIONAL
para a Reabilitao Profissional, se o segurado for elegvel
REVISO EM 2 ANOS (R2) No se aplica
LIMITE INDEFINIDO (LI) Casos inelegveis para Reabilitao Profissional.
PROGNSTICO Favorvel.
Movimentos repetitivos do polegar, flexo, extenso, rotao ou desvio ulnar repetido, principalmente se associado
FATORES OCUPACIONAIS
com fora, polegar elevado ou abduzido, uso prolongado de tesouras.
AUXLIO-ACIDENTE Sequelados com prejuzo de suas funes e que se enquadrem nos Quadros 8 do Anexo III do Decreto N 3.048/99.
ISENO DE CARNCIA Sequelas de acidentes de qualquer natureza.
ISENO DE IMPOSTO DE RENDA Quando se caracterizar como molstia profissional.

Em geral no se aplica. Exceo nos casos graves, com deficincia bem caracterizada, incapacidade para o trabalho e
BENEFCIO DE PRESTAO
para a vida independente e renda familiar compatvel com a legislao especfica (Lei N 8.742/93 e Decreto N
CONTINUADA (BPC)
6.214/07).

217
 M 71.2 CISTO POPLTEO (CISTO DE BAKER)

AUSNCIA DE INCAPACIDADE (T1) Na grande maioria dos casos.

DATA DE CESSAO DE BENEFCIO Para recuperao ps-operatria, at 30 dias. Em caso de exame pericial de seguimento, em segurados afastados
(DCB) por essa leso, DCB imediata.
REABILITAO PROFISSIONAL No se aplica
REVISO EM 2 ANOS (R2) No se aplica
LIMITE INDEFINIDO (LI) No se aplica
PROGNSTICO Favorvel. O cisto, por si s, no incapacitante.
FATORES OCUPACIONAIS No se aplica
AUXLIO-ACIDENTE No se aplica
ISENO DE CARNCIA No se aplica
ISENO DE IMPOSTO DE RENDA No se aplica
BENEFCIO DE PRESTAO No se aplica
CONTINUADA (BPC)

218
 M 72.0 FIBROMATOSE DA FSCIA PALMAR: CONTRATURA OU MOLSTIA DE DUPUYTREN

Quadro clnico inicial e com at 40 de flexo do dedo. Dependendo da atividade laborativa, no existe
AUSNCIA DE INCAPACIDADE (T1)
incapacidade.
DATA DE CESSAO DE BENEFCIO Para recuperao ps-operatria, em mdia de 180 dias.
(DCB)
REABILITAO PROFISSIONAL Casos incompatveis com a profisso e com potencial laborativo residual.
REVISO EM 2 ANOS (R2) Em casos de complicao ps-operatria
LIMITE INDEFINIDO (LI) Casos inelegveis para Reabilitao Profissional.
PROGNSTICO Reservado.
FATORES OCUPACIONAIS Compresso palmar repetida, com trabalho pesado, vibraes, posies foradas e gestos repetitivos.
AUXLIO-ACIDENTE Sequelados com prejuzo de suas funes e que se enquadrem nos Quadros 8 do Anexo III do Decreto N 3.048/99.
ISENO DE CARNCIA Quando se caracterizar como molstia profissional.
ISENO DE IMPOSTO DE RENDA Quando se caracterizar como molstia profissional.

Em geral no se aplica. Exceo nos casos graves, com deficincia bem caracterizada, incapacidade para o trabalho e
BENEFCIO DE PRESTAO
para a vida independente e renda familiar compatvel com a legislao especfica (Lei N 8.742/93 e Decreto N
CONTINUADA (BPC)
6.214/07).

219
 G 54.0 SNDROME DO DESFILADEIRO TORCICO

AUSNCIA DE INCAPACIDADE (T1) Na ausncia de achados clnicos que comprometam a atividade laborativa.
DATA DE CESSAO DE BENEFCIO De 60 a 90 dias. Em casos sintomticos, na vigncia de tratamento com boa resposta teraputica. DCB longa em casos
(DCB) cirrgicos.
REABILITAO PROFISSIONAL Casos incompatveis com a profisso e com potencial laborativo residual.
REVISO EM 2 ANOS (R2) Em casos de complicao, avaliar caso a caso.
LIMITE INDEFINIDO (LI) Casos inelegveis para Reabilitao Profissional.
PROGNSTICO Favorvel.
FATORES OCUPACIONAIS Trabalho por tempo prolongado com elevao de braos acima da linha dos ombros.
AUXLIO-ACIDENTE Sequelados com prejuzo de suas funes e que se enquadrem nos Quadros 6 do Anexo III do Decreto N 3.048/99.
ISENO DE CARNCIA Sequelas de acidentes de qualquer natureza.
ISENO DE IMPOSTO DE RENDA Quando se caracterizar como molstia profissional.
BENEFCIO DE PRESTAO Em geral no se aplica. Exceo nos casos graves, com deficincia bem caracterizada, incapacidade para o trabalho e para a vida
CONTINUADA (BPC) independente e renda familiar compatvel com a legislao especfica (Lei N 8.742/93 e Decreto N 6.214/07).

220
 M 75.0 CAPSULITE ADESIVA DO OMBRO (OMBRO CONGELADO)

AUSNCIA DE INCAPACIDADE (T1) No se aplica

DATA DE CESSAO DE BENEFCIO Mnima de 180 dias. A maioria dos segurados mostra reduo gradual da dor e retorno dos movimentos em
(DCB) perodos de 6 a 18 meses.
REABILITAO PROFISSIONAL Casos incompatveis com a profisso e com potencial laborativo residual.
REVISO EM 2 ANOS (R2) Casos excepcionais e com graves complicaes.
LIMITE INDEFINIDO (LI) Casos inelegveis para Reabilitao Profissional.
PROGNSTICO Favorvel, porm com tempo de tratamento longo.
Como podem resultar de outras doenas primrias do ombro relacionadas ao trabalho, pode ser necessria anlise
FATORES OCUPACIONAIS
ergonmica do posto de trabalho.
Sequelados com prejuzo de suas funes e que se enquadrem nos Quadros 6 e 8 do Anexo III do Decreto N
AUXLIO-ACIDENTE
3.048/99.
ISENO DE CARNCIA Quando se caracterizar como molstia profissional ou sequela de acidente de qualquer natureza.
ISENO DE IMPOSTO DE RENDA Quando se caracterizar como molstia profissional.

Em geral no se aplica. Exceo nos casos graves, com deficincia bem caracterizada, incapacidade para o trabalho e
BENEFCIO DE PRESTAO
para a vida independente e renda familiar compatvel com a legislao especfica (Lei N 8.742/93 e Decreto N
CONTINUADA (BPC)
6.214/07).
Ateno! Registrar no SABI todas as amplitudes articulares do ombro, com o intuito de comparar com exames posteriores.

221
 M 75.1 SNDROME DO MANGUITO ROTADOR

AUSNCIA DE INCAPACIDADE (T1) No se aplica

Estgio 1: incapacidade de at sessenta dias; Estgio 2: incapacidade de at 6 meses; estgio 3: incapacidade de 12 a 18 meses.
DATA DE CESSAO DE BENEFCIO
A maioria dos segurados mostra reduo gradual dos sintomas em perodos de at 18 meses. Para recuperao ps-operatria:
(DCB)
3 meses para cirurgia artroscpica e 6 meses para cirurgia aberta.
REABILITAO PROFISSIONAL Casos incompatveis com a profisso e com potencial laborativo residual.
REVISO EM 2 ANOS (R2) Casos excepcionais e com graves complicaes.
LIMITE INDEFINIDO (LI) Casos inelegveis para Reabilitao Profissional.
PROGNSTICO Prognstico: favorvel. O tempo de incapacidade laborativa depende da gravidade da leso e da evoluo do tratamento.
Movimentos repetitivos de brao, abduo do ombro acima de 90, principalmente se associado ao uso de fora por tempo
FATORES OCUPACIONAIS
prolongado e elevao de cotovelo.
AUXLIO-ACIDENTE Sequelados com prejuzo de suas funes e que se enquadrem nos Quadros 6 e 8 do Anexo III do Decreto N 3.048/99.
ISENO DE CARNCIA Quando se caracterizar como molstia profissional ou sequela de acidente de qualquer natureza.
ISENO DE IMPOSTO DE RENDA Quando se caracterizar como molstia profissional.
BENEFCIO DE PRESTAO Em geral no se aplica. Exceo nos casos graves, com deficincia bem caracterizada, incapacidade para o trabalho e para a vida
CONTINUADA (BPC) independente e renda familiar compatvel com a legislao especfica (Lei N 8.742/93 e Decreto N 6.214/07).

222
 M 75.2 TENDINITE BICIPTAL

AUSNCIA DE INCAPACIDADE (T1) No se aplica

DATA DE CESSAO DE BENEFCIO Recuperao e retorno ao trabalho em mdia aps 2 meses. Em atividades laborativas que exijam esforos fsicos vigorosos,
(DCB) este tempo pode ser maior.
REABILITAO PROFISSIONAL Excepcionalmente em casos incompatveis com a profisso e com potencial laborativo residual.
REVISO EM 2 ANOS (R2) Casos excepcionais e com graves complicaes.
LIMITE INDEFINIDO (LI) Casos inelegveis para Reabilitao Profissional.
PROGNSTICO Favorvel
Movimentos repetitivos de brao, abduo do ombro acima de 90, supinao do antebrao e flexo do cotovelo,
FATORES OCUPACIONAIS
principalmente se associado ao uso de fora e por tempo prolongado.
AUXLIO-ACIDENTE No se aplica
ISENO DE CARNCIA Quando se caracterizar como molstia profissional ou sequela de acidente de qualquer natureza.
ISENO DE IMPOSTO DE RENDA Quando se caracterizar como molstia profissional.

Em geral no se aplica. Exceo nos casos graves, com deficincia bem caracterizada, incapacidade para o trabalho e
BENEFCIO DE PRESTAO
para a vida independente e renda familiar compatvel com a legislao especfica (Lei N 8.742/93 e Decreto N
CONTINUADA (BPC)
6.214/07).

223
 M 75.3 TENDINITE CALCIFICADA DO OMBRO

AUSNCIA DE INCAPACIDADE (T1) No se aplica.

De at 6 meses. Nos casos exclusivamente tratados com fisioterapia convencional o tempo de recuperao pode ser
DATA DE CESSAO DE BENEFCIO
maior. A recuperao pode ser mais rpida quando o tratamento inclui ondas de choque, barbitage ou
(DCB)
aspirao/curetagem da calcificao.
Quando a doena for relacionada a atividades laborativas, mesmo em avaliao inicial, encaminhar precocemente
para a Reabilitao Profissional, se o segurado for elegvel.
REABILITAO PROFISSIONAL
Analisar a funo e o posto de trabalho, em relao s atividades causadoras de impacto, ou seja, aquelas que utilizam postura
o
do ombro acima de 60 de abduo. Se necessrio, adequar o posto de trabalho ou mudar de funo.
REVISO EM 2 ANOS (R2) Casos excepcionais e com graves complicaes (exemplo, ombro congelado).
LIMITE INDEFINIDO (LI) Casos inelegveis para Reabilitao Profissional.
PROGNSTICO Geralmente favorvel.
Movimentos repetitivos de brao, abduo do ombro acima de 90, principalmente se associado ao uso de fora e
FATORES OCUPACIONAIS
por tempo prolongado.
AUXLIO-ACIDENTE No se aplica.
ISENO DE CARNCIA Quando se caracterizar como molstia profissional ou sequela de acidente de qualquer natureza.
ISENO DE IMPOSTO DE RENDA Quando se caracterizar como molstia profissional.
BENEFCIO DE PRESTAO No se aplica.
CONTINUADA (BPC)

224
 M 75.4 SNDROME DE COLISO DO OMBRO (SNDROME DO IMPACTO)

AUSNCIA DE INCAPACIDADE (T1) Nos casos sem achados clnicos

Estgio 1: incapacidade de at 60 dias; Estgio 2: incapacidade de at 6 meses; Estgio 3: incapacidade de 12 a 18

DATA DE CESSAO DE BENEFCIO
meses. A maioria dos segurados mostra reduo gradual dos sintomas em perodos de at 18 meses. Para
(DCB)
recuperao ps-operatria: 3 meses para cirurgia artroscpica e 6 meses para cirurgia aberta.
Quando a doena for relacionada a atividades laborativas, mesmo em avaliao inicial, encaminhar precocemente
REABILITAO PROFISSIONAL
para a Reabilitao Profissional, se o segurado for elegvel.
REVISO EM 2 ANOS (R2) Casos excepcionais e com graves complicaes (ex. ombro congelado).
LIMITE INDEFINIDO (LI) Casos inelegveis para Reabilitao Profissional.
PROGNSTICO Prognstico: geralmente favorvel.
Movimentos repetitivos de brao, abduo do ombro acima de 90, principalmente se associado ao uso de fora e
FATORES OCUPACIONAIS
por tempo prolongado.
AUXLIO-ACIDENTE No se aplica.
ISENO DE CARNCIA Quando se caracterizar como molstia profissional ou sequela de acidente de qualquer natureza.
ISENO DE IMPOSTO DE RENDA Quando se caracterizar como molstia profissional.

Em geral no se aplica. Exceo nos casos graves, comprometimento bilateral, com deficincia bem caracterizada,
BENEFCIO DE PRESTAO
incapacidade para o trabalho e para a vida independente e renda familiar compatvel com a legislao especfica (Lei N
CONTINUADA (BPC)
8.742/93 e Decreto N 6.214/07).

225
 M 75.5 BURSITE DO OMBRO

AUSNCIA DE INCAPACIDADE (T1) Nos casos sem achados clnicos

DATA DE CESSAO DE BENEFCIO Em mdia, por at 60 dias
(DCB)
Quando a doena for relacionada a atividades laborativas, mesmo em avaliao inicial, encaminhar precocemente
REABILITAO PROFISSIONAL
para a Reabilitao Profissional, se o segurado for elegvel.
REVISO EM 2 ANOS (R2) Casos excepcionais e com graves complicaes (ex. ombro congelado).
LIMITE INDEFINIDO (LI) Casos inelegveis para Reabilitao Profissional.
PROGNSTICO Favorvel.
Movimentos repetitivos de brao, abduo do ombro acima de 90, principalmente se associado ao uso de fora e
FATORES OCUPACIONAIS
por tempo prolongado.
AUXLIO-ACIDENTE No se aplica.
ISENO DE CARNCIA Quando se caracterizar como molstia profissional ou sequela de acidente de qualquer natureza.
ISENO DE IMPOSTO DE RENDA Quando se caracterizar como molstia profissional.
BENEFCIO DE PRESTAO No se aplica
CONTINUADA (BPC)

226
 M 77.0 EPICONDILITE MEDIAL

AUSNCIA DE INCAPACIDADE (T1) Nos casos sem achados clnicos

DATA DE CESSAO DE BENEFCIO Em mdia por at 60 dias na ausncia de comorbidades.
(DCB)
Quando a doena for relacionada a atividades laborativas, mesmo em avaliao inicial, encaminhar precocemente
REABILITAO PROFISSIONAL
para a Reabilitao Profissional, se o segurado for elegvel.
REVISO EM 2 ANOS (R2) No se aplica na ausncia de comorbidades.
LIMITE INDEFINIDO (LI) No se aplica na ausncia de comorbidades.
PROGNSTICO Favorvel.
FATORES OCUPACIONAIS Movimentos repetitivos de punho, flexo brusca ou frequente com pronao, preenso prolongada.
AUXLIO-ACIDENTE No se aplica.
ISENO DE CARNCIA Quando se caracterizar como molstia profissional ou sequela de acidente de qualquer natureza.
ISENO DE IMPOSTO DE RENDA Quando se caracterizar como molstia profissional.
BENEFCIO DE PRESTAO No se aplica
CONTINUADA (BPC)

227
 M 77.1 EPICONDILITE LATERAL

AUSNCIA DE INCAPACIDADE (T1) Nos casos sem achados clnicos

DATA DE CESSAO DE BENEFCIO Em mdia de 90 dias.
(DCB)
Quando a doena for relacionada a atividades laborativas, mesmo em avaliao inicial, encaminhar precocemente
REABILITAO PROFISSIONAL
para a Reabilitao Profissional, se o segurado for elegvel.
REVISO EM 2 ANOS (R2) No se aplica
LIMITE INDEFINIDO (LI) No se aplica
PROGNSTICO Favorvel.
FATORES OCUPACIONAIS Movimentos repetitivos de punho, extenso brusca ou frequente com supinao, preenso prolongada.
AUXLIO-ACIDENTE No se aplica.
ISENO DE CARNCIA Quando se caracterizar como molstia profissional ou sequela de acidente de qualquer natureza.
ISENO DE IMPOSTO DE RENDA Quando se caracterizar como molstia profissional.
BENEFCIO DE PRESTAO No se aplica.
CONTINUADA (BPC)

228
 M79 FIBROMIALGIA

AUSNCIA DE INCAPACIDADE (T1) Na maioria dos casos.

DATA DE CESSAO DE BENEFCIO No incio do tratamento: entre 30 a 45 dias para ajuste posolgico.
(DCB) Associao a comorbidades: afastamento de acordo com a doena de base.
Casos refratrios ao tratamento nos quais a atividade laboral e a organizao do trabalho estejam relacionadas
REABILITAO PROFISSIONAL
manuteno do quadro lgico.
REVISO EM 2 ANOS (R2) No se aplica.
LIMITE INDEFINIDO (LI) No se aplica.
Favorvel. Os segurados toleram mais o trabalho sedentrio leve, com tarefas diferentes que permitem mudanas
PROGNSTICO
de posio.
FATORES OCUPACIONAIS Geralmente no se aplica.
AUXLIO-ACIDENTE No se aplica.
ISENO DE CARNCIA No se aplica.
ISENO DE IMPOSTO DE RENDA No se aplica.
BENEFCIO DE PRESTAO No se aplica.
CONTINUADA (BPC)

229
 M 80 E M81 OSTEOPOROSE COM FRATURA PATOLGICA E OSTEOPOROSE SEM FRATURA PATOLGICA

AUSNCIA DE INCAPACIDADE (T1) Na ausncia de fratura patolgica

DATA DE CESSAO DE BENEFCIO Somente em caso de fratura patolgica, a depender do tipo de fratura
(DCB)
REABILITAO PROFISSIONAL Excepcionalmente em casos incompatveis com a profisso e com potencial laborativo residual.
REVISO EM 2 ANOS (R2) Do ponto de vista ortopdico, o R2 cabe para jovens portadores de complicao decorrente de fratura patolgica
LIMITE INDEFINIDO (LI) Do ponto de vista ortopdico, o LI cabe para idosos portadores de complicao decorrente de fratura patolgica
PROGNSTICO Bom quando diagnosticada e tratada precocemente.
FATORES OCUPACIONAIS Geralmente no se aplica.
AUXLIO-ACIDENTE Geralmente no se aplica.
ISENO DE CARNCIA Em casos de fratura patolgica e acidente de qualquer natureza.
ISENO DE IMPOSTO DE RENDA Quando se caracterizar como molstia profissional.
BENEFCIO DE PRESTAO No se aplica.
CONTINUADA (BPC)

230
 M 84.1 E M84.2 ATRASO DE CONSOLIDAO DA FRATURA E AUSNCIA DE CONSOLIDAO DA FRATURA (PSEUDOARTROSE)

AUSNCIA DE INCAPACIDADE (T1) No se aplica.

DATA DE CESSAO DE BENEFCIO Em mdia 180 dias, de acordo com o tipo de fratura, tratamento e evoluo.
(DCB)
REABILITAO PROFISSIONAL Aps a estabilizao da patologia, caso haja necessidade de mudana de funo.
REVISO EM 2 ANOS (R2) De acordo com a evoluo, idade, tipo de tratamento, presena de infeco (osteomielite)
LIMITE INDEFINIDO (LI) Na dependncia da idade, atividade laboral e das sequelas.

PROGNSTICO Depende do tipo de fratura e tratamento institudo.

FATORES OCUPACIONAIS No se aplica.

Sequelados com prejuzo de suas funes e que se enquadrem nos Quadros 6,7 e 8 do Anexo III do Decreto N
AUXLIO-ACIDENTE
3.048/99.
ISENO DE CARNCIA Quando se caracterizar como sequela de acidente de qualquer natureza.
ISENO DE IMPOSTO DE RENDA Quando se caracterizar como sequela de acidente de trabalho.

Em geral no se aplica. Exceo nos casos graves, com deficincia bem caracterizada, incapacidade para o trabalho e
BENEFCIO DE PRESTAO
para a vida independente e renda familiar compatvel com a legislao especfica (Lei N 8.742/93 e Decreto N
CONTINUADA (BPC)
6.214/07).

231
 M 86 OSTEOMIELITE

AUSNCIA DE INCAPACIDADE (T1) No se aplica

DATA DE CESSAO DE BENEFCIO Em mdia 180 dias, de acordo com o tratamento e a evoluo.
(DCB)
REABILITAO PROFISSIONAL Aps a estabilizao da patologia, caso haja necessidade de mudana de funo.
REVISO EM 2 ANOS (R2) De acordo com a idade do segurado, evoluo e tipo de tratamento.
LIMITE INDEFINIDO (LI) Na dependncia da idade, atividade laboral e das sequelas. Casos inelegveis para Reabilitao Profissional.
PROGNSTICO No se aplica.
FATORES OCUPACIONAIS No se aplica.
Sequelados com prejuzo de suas funes e que se enquadrem nos Quadros 6,7 e 8 do Anexo III do Decreto N
AUXLIO-ACIDENTE
3.048/99.
ISENO DE CARNCIA Quando se caracterizar como sequela de acidente de qualquer natureza.
ISENO DE IMPOSTO DE RENDA Quando se caracterizar como sequela de acidente de trabalho.

Em geral no se aplica. Exceo nos casos graves, com deficincia bem caracterizada, incapacidade para o trabalho e
BENEFCIO DE PRESTAO
para a vida independente e renda familiar compatvel com a legislao especfica (Lei N 8.742/93 e Decreto N
CONTINUADA (BPC)
6.214/07).

232
 M 87 NECROSE AVASCULAR DO JOELHO

AUSNCIA DE INCAPACIDADE (T1) Em casos iniciais, com leses pequenas e nas atividades profissionais que no exijam carga no joelho.

Em mdia 180 dias, de acordo com o tratamento e a evoluo. dependente de ser uni ou bilateral, idade de
DATA DE CESSAO DE BENEFCIO
acometimento, bem como da progresso da leso. A doena costuma ter evoluo progressiva e incapacitante,
(DCB)
principalmente se cursando concomitantemente com obesidade.
REABILITAO PROFISSIONAL Afastar o segurado de postos de trabalho que exijam carga no joelho e/ou deambulao constante.
Em leses extensas ou com indicao cirrgica. As osteotomias exigem tempo longo para consolidao, enquanto
que as prteses permitem carga mais precocemente. Os segurados tratados com prteses de substituio, com bom
REVISO EM 2 ANOS (R2)
resultado funcional, devem ser afastados de atividades que exijam esforos de joelho, para no comprometer a
durabilidade do material implantado, o que pode ser uma indicao de Reabilitao Profissional.
Na dependncia da idade, comorbidades, atividade laboral e das sequelas. Casos inelegveis para Reabilitao
LIMITE INDEFINIDO (LI)
Profissional.
PROGNSTICO Prognstico reservado.
Casos graves e/ou com sequelas, afastar o segurado de postos de trabalho que exijam sobrecarga do quadril
FATORES OCUPACIONAIS
afetado, alm de intoxicao crnica por fsforo.
Sequelados com prejuzo de suas funes e que se enquadrem nos Quadros 6,7 e 8 do Anexo III do Decreto N
AUXLIO-ACIDENTE
3.048/99.
ISENO DE CARNCIA Quando se caracterizar como sequela de acidente de qualquer natureza.
ISENO DE IMPOSTO DE RENDA Quando se caracterizar como sequela de acidente de trabalho.

Em geral no se aplica. Exceo nos casos graves, com deficincia bem caracterizada, incapacidade para o trabalho e
para a vida independente e renda familiar compatvel com a legislao especfica (Lei N 8.742/93 e Decreto N
BENEFCIO DE PRESTAO
6.214/07). Em sequelas graves, principalmente quando esto comprometidos o joelho concomitante com o quadril.
CONTINUADA (BPC)
A doena de Osgood-Schlatter, uma osteonecrose da tuberosidade anterior da tbia da criana/adolescente, no
contempla BPC.

233
 M 87 NECROSE AVASCULAR DO FMUR

AUSNCIA DE INCAPACIDADE Nos casos leves, sem limitaes de mobilidade articular e exames de imagem mostrando leses incipientes.
(T1)
Em mdia 180 dias, de acordo com o tratamento e a evoluo. dependente de ser uni ou bilateral, idade de
DATA DE CESSAO DE
acometimento, bem como da progresso da leso. A doena costuma ter evoluo progressiva e incapacitante,
BENEFCIO (DCB)
principalmente se cursando concomitantemente com obesidade.
Quando a doena for relacionada a atividades laborativas, mesmo em avaliao inicial, encaminhar precocemente
REABILITAO PROFISSIONAL
para a Reabilitao Profissional, se o segurado for elegvel.
REVISO EM 2 ANOS (R2) De acordo com a evoluo, idade e tipo de tratamento.
LIMITE INDEFINIDO (LI) Na dependncia da idade, atividade laboral e das sequelas. Casos inelegveis para Reabilitao Profissional.
Reservado. A doena costuma ter evoluo progressiva e incapacitante, principalmente se cursando
PROGNSTICO concomitantemente com obesidade. O prognstico depende de ser uni ou bilateral, idade de acometimento, bem
como da progresso da leso
Casos graves e/ou com sequelas, afastar o segurado de postos de trabalho que exijam sobrecarga do quadril
FATORES OCUPACIONAIS
afetado, alm de intoxicao crnica por fsforo.
Sequelados com prejuzo de suas funes e que se enquadrem nos Quadros 6,7 e 8 do Anexo III do Decreto N
AUXLIO-ACIDENTE
3.048/99.
ISENO DE CARNCIA Quando se caracterizar como sequela de acidente de qualquer natureza.
ISENO DE IMPOSTO DE RENDA Quando se caracterizar como acidente de trabalho.

Em geral no se aplica. Exceo nos casos graves, com deficincia bem caracterizada, incapacidade para o trabalho
BENEFCIO DE PRESTAO
e para a vida independente e renda familiar compatvel com a legislao especfica (Lei N 8.742/93 e Decreto N
CONTINUADA (BPC)
6.214/07).

234
 M 89.0 ALGONEURODISTROFIA

AUSNCIA DE INCAPACIDADE (T1) Nos casos leves, sem incapacidade laboral

DATA DE CESSAO DE BENEFCIO Em mdia 180 dias, de acordo com o tratamento e a evoluo. dependente da idade e grau de acometimento.
(DCB)
Quando a doena for relacionada a atividades laborativas, mesmo em avaliao inicial, encaminhar precocemente
REABILITAO PROFISSIONAL
para a Reabilitao Profissional, se o segurado for elegvel.
REVISO EM 2 ANOS (R2) De acordo com a evoluo, idade e tipo de tratamento.
LIMITE INDEFINIDO (LI) Na dependncia da idade, atividade laboral e das sequelas. Casos inelegveis para Reabilitao Profissional.
Reservado. O tratamento conservador demorado e a recuperao nem sempre completa podendo deixar
PROGNSTICO
sequelas.
Casos graves e/ou com sequelas, afastar o segurado de postos de trabalho que exijam sobrecarga do membro
FATORES OCUPACIONAIS
afetado.
Sequelados com prejuzo de suas funes e que se enquadrem nos Quadros 6, e 8 do Anexo III do Decreto N
AUXLIO-ACIDENTE
3.048/99.
ISENO DE CARNCIA Quando se caracterizar como sequela de acidente de qualquer natureza.
ISENO DE IMPOSTO DE RENDA Quando se caracterizar como sequela de acidente de trabalho.

Em geral no se aplica. Exceo nos casos graves, com deficincia bem caracterizada, incapacidade para o trabalho e
BENEFCIO DE PRESTAO
para a vida independente e renda familiar compatvel com a legislao especfica (Lei N 8.742/93 e Decreto N
CONTINUADA (BPC)
6.214/07).

235
 M 93.1 DOENA DE KIENBCK DO ADULTO

AUSNCIA DE INCAPACIDADE (T1) Em quadros clnicos iniciais, leves e exames de imagem mostrando leses incipientes.
DATA DE CESSAO DE BENEFCIO Para recuperao ps-operatria: em mdia 180 dias.
(DCB)
Casos com boa evoluo, jovens, aps a estabilizao da doena (consolidao de osteotomias, artrodeses e
REABILITAO PROFISSIONAL
recuperaco da fora muscular).
REVISO EM 2 ANOS (R2) Em complicaes ps-operatrias graves.
LIMITE INDEFINIDO (LI) Casos inelegveis para Reabilitao Profissional.
PROGNSTICO Reservado.
Movimentos repetitivos com fora de flexo e extenso de punhos, microtraumas de punho, vibrao em
FATORES OCUPACIONAIS
equipamentos pneumticos.
AUXLIO-ACIDENTE Sequelados com prejuzo de suas funes e que se enquadrem nos Quadro 8 do Anexo III do Decreto N 3.048/99.
ISENO DE CARNCIA Sequelas de acidentes de qualquer natureza.
ISENO DE IMPOSTO DE RENDA Quando se caracterizar como molstia profissional.

Em geral no se aplica. Exceo nos casos graves, com deficincia bem caracterizada, incapacidade para o trabalho e
BENEFCIO DE PRESTAO
para a vida independente e renda familiar compatvel com a legislao especfica (Lei N 8.742/93 e Decreto N
CONTINUADA (BPC)
6.214/07).

236
 M 96.1 SNDROME PS-LAMINECTOMIA NO CLASSIFICADA EM OUTRA PARTE

AUSNCIA DE INCAPACIDADE (T1) No se aplica.

DATA DE CESSAO DE BENEFCIO Em geral longo: 120 a 180 dias, em situaes de complicao ou recuperao ps-operatria
(DCB)
Quando a doena for relacionada a atividades laborativas, mesmo em avaliao inicial, encaminhar precocemente
REABILITAO PROFISSIONAL
para a Reabilitao Profissional, se o segurado for elegvel
Em complicaes ps-operatrias graves: fibrose epidural, segurado jovem com possibilidade de recuperao para
REVISO EM 2 ANOS (R2)
alguma atividade laborativa.
LIMITE INDEFINIDO (LI) A maioria dos casos de fibrose epidural e casos inelegveis para Reabilitao Profissional.
PROGNSTICO Reservado. Para a fibrose epidural no existe atualmente tratamento eficaz.
FATORES OCUPACIONAIS No se aplica: causa cirrgica.
AUXLIO-ACIDENTE Sequelados com prejuzo de suas funes e que se enquadrem nos Quadro 6 do Anexo III do Decreto N 3.048/99.
ISENO DE CARNCIA No se aplica.
ISENO DE IMPOSTO DE RENDA No se aplica.

Em geral no se aplica. Exceo nos casos graves, com deficincia bem caracterizada, incapacidade para o trabalho e
BENEFCIO DE PRESTAO
para a vida independente e renda familiar compatvel com a legislao especfica (Lei N 8.742/93 e Decreto N
CONTINUADA (BPC)
6.214/07).

237
MANUAL DE PROCEDIMENTOS EM
BENEFCIOS POR INCAPACIDADE

Volume I

Diretrizes de Apoio Deciso Mdico-Pericial

em Ortopedia e Traumatologia

Diretoria de Sade do Trabalhador

Dezembro de 2010