3 Gastos Catastrficos, Iniquidade

e Proposta de Reformulao
do Sistema de Sade
Antonio Carlos Coelho Campino

1INTRODUO
Neste texto apresento em primeiro lugar os resultados de algumas pesquisas sobre o gasto
catastrfico em sade no Brasil e sobre a equidade na situao de sade e no acesso aos
servios de sade em nosso pas. Com base nessas informaes, apresento uma proposta de
organizao dos servios de sade.

2 GASTOS CATASTRFICOS E INiQUIDADES NO SISTEMA DE

SADE NO BRASIL
Os pobres no Brasil enfrentam gastos catastrficos em sade, e a existncia desses gastos
por si s uma indicao da ineficincia do SUS. O gasto total em sade, realizado pelas pes-
soas das mais diferentes classes de renda, no alto. Os dados para o suplemento de sade
da PNAD 2003 indicam que, para a mdia da populao, os gastos em sade representavam
pouco mais de 5% do gasto total em 2002-2003, e que essa percentagem diminuiu em relao
de 1995-1996 (6,51%). Os gastos em sade do decil de renda mais pobre representavam
uma proporo ainda menor do gasto total (3,23%), e essa proporo tambm vinha dimi-
nuindo desde 1987-1988 (Diniz, Servo, Piola e Eirado, 2007).
Entretanto, subjacente a essa proporo relativamente baixa do gasto em sade est o
fato de que uma parcela dessa populao enfrenta gastos catastrficos em sade. Considera-
se catastrfico o gasto em sade que supera certa proporo da disponibilidade de recursos
do indivduo ajustada pelos gastos necessrios subsistncia desse indivduo. No h na
literatura uma concordncia sobre de quanto seria essa proporo se 20% ou 30% ou 40%
da disponibilidade de recursos ou se essa disponibilidade seria ajustada pelos gastos em
alimentao ou pela linha de pobreza (ver Xu et al., 2003; Wagstaff e Doorslaer, 2003; e Diniz
et al., 2007).
Em estudos que fizemos, financiados pelo IDRC do Canad, com os dados do suplemen-
to em sade da PNAD 2003, verificamos que praticamente 7% dos domiclios situados no
quintil mais pobre gastavam em sade 20% ou mais de sua disponibilidade de recursos. A
disponibilidade de recursos no caso do Brasil foi definida como o gasto total subtrado dos
gastos em alimentao. Essa proporo chegava a 8% no segundo quintil e a partir da tendia
a cair, chegando a 5,7% no quintil mais rico. Assim, a proporo de domiclios no quintil
mais pobre que gastavam em sade 20% ou mais de sua disponibilidade de recursos era 21%
superior de domiclios que se situavam no quintil mais rico (Knaul et al., 2011). A mdia

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 TABELA 1 Prevalncia do gasto catastrfico em sade Brasil 2003

Quintil de renda do domiclio

k = 20% (1) QI (+pobre) QII QIII QIV QV (+rico)

OOP/EXP-FOOD 6,92% 7,97% 6,67% 6,86% 5,71%

[IC = 95%] [0,06 0,08] [0,06 0,10] [0,06 0,08] [0,06 0,08] [0,05 0,06]

Fonte: Preparado pela Prof. Maria Dolores Montoya Diaz, para o projeto financiado pelo IDRC: The Impact of Health Financing
and Household Health Spending on Financial Equity and Impoverishment: a comparative analysis of Argentina, Brazil, Chile,
Colombia, Costa Rica, Peru and Mexico. A parte relativa ao Brasil foi realizada pela FIPE - Fundao Instituto de Pesquisas
Econmicas.
Observaes:
OOP/EXP-FOOD so despesas do prprio bolso (OOP), divididas pelas despesas totais, das quais se deduziram as despesas em
alimentao.
(1)
k = ponto de corte do gasto em sade em relao ao gasto disponvel a partir do qual se diz que um domiclio sofre de um
gasto catastrfico em sade.

para o Brasil era de 6,7% dos domiclios, chegando a 10,8% caso se incorporassem aos gastos

3 | Gastos Catastrficos, InIquidade e Proposta de Reformulao do Sistema de Sade

em sade aqueles que no ocorreram devido a restrio oramentria.1
Tomando-se a disponibilidade de recursos como o gasto total subtrado da linha de po-
breza, 17% dos domiclios gastavam em sade 20% ou mais da sua disponibilidade de recursos
(Silveira, Azzoni et al., 2007). Essa porcentagem chega a 21,5% no caso em que se adicionam
aos gastos em sade aqueles que no ocorreram devido a restrio oramentria.
Por outro lado, os pobres padecem muito com doenas crnicas no transmissveis, o que
em parte poderia explicar os gastos catastrficos em sade que tm. A ltima PNAD, que tem
um suplemento de sade, a de 2008, apresenta questes acerca de se um mdico disse ao indiv-
duo se ele tinha determinada doena.
A frequncia de pessoas que foram informadas por um mdico que tinham cncer ou do-
ena do corao era muito significativa at a renda mensal de R$2.000,00. claro que doenas
como o cncer podem ter um componente gentico significativo e que o fato de haver pou-
cas pessoas portadoras dessas doenas que tinham um nvel de renda superior simplesmente
traduz o fato de que pessoas com esse nvel de renda so em nmero bem menor na popula-
o. Mas h tambm um elemento de comportamento e no caso parece estar muito ligado
transio nutricional, que implica que pessoas com menor nvel de renda tm adotado uma
dieta rica em gorduras animais e acares, elementos que esto associados a doenas como as
coronarianas, diabetes e (no caso de gorduras) a alguns tipos de cncer.
Vrios estudos demonstram a iniquidade na situao de sade dos pobres no Brasil. Os
estudos aqui reportados foram feitos para a OPS Organizao Pan-Americana de Sade,
dentro dos projetos dessa organizao, EQUILAC I (2000) e EQUILAC II (em andamento).2
No estudo realizado para o Brasil em 1999, com base em dados da Pesquisa de Padro de
Vida 1996/97, concluiu-se que os mais pobres apresentam uma parcela de doena superior
esperada em funo de sua distribuio etria e por sexo, e o ndice de concentrao construdo

1
Gastos em sade que no ocorreram devido a restrio oramentria so os gastos com remdios que no foram feitos por falta de dinheiro.
2
EQUILAC a sigla utilizada pela OPS para referir-se a Equidade na Amrica Latina e Caribe.
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indicou que os pobres tm menor acesso aos servios de sade do que os ricos. Ou seja, havia
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uma iniquidade pr-ricos, tanto na situao de sade quanto no acesso aos servios de sade
(Montoya-Diaz e Campino, 2000; Campino et al., 1999). Estudo realizado em 2009 com base nos
dados da PNAD 2003 e PNAD 1998 indicou que houve uma reduo na iniquidade, mas que
continuava a existir uma iniquidade pr-ricos nos aspectos: maior probabilidade de consulta
mdica; maior probabilidade de consulta odontolgica; maior nmero de consultas mdicas. A
iniquidade pr-pobres ocorria em aspectos que decorrem de terem uma situao de sade pior,
pois tm maior probabilidade de hospitalizao e maior nmero de dias de internao.

3 PROPOSTA DE REFORMULAO DO SISTEMA DE SADE

Toda a evidncia apresentada at agora mostra que nosso sistema de sade bastante inequi-
tativo e gera gastos catastrficos para as famlias, mesmo aquelas de baixo poder aquisitivo.
Mas, por outro lado, tenho claro que melhorar a eficincia tambm melhorar a equida-
de, e por essa razo inicio propondo medidas que objetivem melhorar a eficincia do sistema.
Ao faz-lo, estou procurando um caminho que me parece aceitvel na realidade poltica atual
do nosso pas. A lgica econmica sugere que seria til adotar-se um esquema como o da
Frana, onde os clientes do sistema pagam 1,00 euro por consulta mdica e 0,50 euro por
prescrio mdica, o que conduziria a uma racionalizao da demanda (Paris, Devaux, et al.,
2010), mas isso no no momento politicamente aceitvel. Tambm no possvel sugerir
que intervenes de sade que no sejam custo-efetivas no sejam adotadas; a propsito, os
mdicos no Reino Unido, quando a dilise renal era muito cara, no a recomendavam para
pessoas com idade superior a 55 anos (Greenberg, 1991). Impressionou-me ter assistido al-
guns anos atrs a um seminrio promovido pela Secretaria de Sade do Estado de So Paulo
e ter ouvido a Secretria de Sade de um municpio afirmar que estava convencida de que
no era possvel manter os princpios de universalidade e integralidade. Concordo com ela,
mas isso no me parece politicamente possvel no momento atual.
A primeira medida com vistas a melhorar a eficincia do sistema de sade seria a de cen-
tr-lo no PSF Programa de Sade da Famlia. O PSF dever ser a espinha dorsal em torno
da qual se estrutura o sistema de sade. necessrio aumentar o nmero de equipes de sa-
de da famlia para aumentar a cobertura do programa. A ltima informao obtida se refere
ao ano de 2006, quando tnhamos 26.520 equipes, cobrindo 91,3 milhes de habitantes, em
5.077 municpios, ao passo que em 2000 tnhamos 7.990 equipes cobrindo 27,5 milhes de
habitantes. Assim, no perodo 2000-2006 houve um aumento de 232% no nmero de equi-
pes e na populao coberta. O ltimo dado disponvel no portal.saude.gov.br indicava uma
cobertura de 103 milhes de pessoas, correspondendo a um aumento de 274% em relao a
2000 e 12% em relao a 2006.3 A extenso da cobertura do PSF trar benefcio para toda a

3
I nformaes para 2000 extradas da Rev. Sade Pblicavol.34n.3So Paulo, junho2000. As cifras para 2006 foram retiradas de uma
apresentao da Diretoria de Ateno Bsica do Ministrio da Sade, Dra. Carmem de Simoni. Em 2000 tnhamos 3.441 pessoas para
cada equipe PSF, e sups-se o mesmo nmero de pessoas/equipe em 2006. A referncia do portal.saude.gov.br no apresenta o ano
para a cobertura de 103 milhes de habitantes.

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 rede. Por exemplo, em recente estudo sobre o impacto do PSF, Rocha e Soares concluem que
a participao do municpio no PSF reduziu a fecundidade, aumentou a oferta de trabalho
feminina e melhorou o nmero de matrculas das crianas na escola (Rocha e Soares, 2010).
Uma medida da efetividade do PSF que a cada 10% de aumento na cobertura do programa a taxa de
mortalidade infantil se reduz em 4,5% (Macinko, Guanais et al., 2006).
As pessoas atendidas pelo mdico da equipe de sade da famlia podem, se necessrio,
ser encaminhadas a uma UBS Unidade Bsica de Sade. Mas preciso que estas existam
e tenham uma grande capilaridade.
Para ampliar a rede de UBS (com a configurao das AME de So Paulo), os estados e
municpios precisaro de recursos. A proposta que isso se faa atravs de uma PPP Par-
ceria Pblico-Privada entre o governo (esfera nacional ou subnacional) e o setor privado.
A grande vantagem de implantar UBS com a configurao AME que estas proveem
15.000 consultas/ms e 40.000 exames/ms, contribuindo assim para desafogar o sistema.
Aqui se contemplam duas alternativas. No caso de reforma de instalaes j existentes

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e seu reequipamento, o setor privado reformaria os prdios, compraria o equipamento ne-
cessrio e entregaria a primeira dose dos remdios prescritos, que posteriormente seriam
adquiridos na Farmcia Popular, e o governo entraria com a mo de obra, especializada ou
no. O setor privado teria uma remunerao por pessoa atendida.4
No caso de construo de novas UBS, o setor privado construiria os prdios, compraria
o equipamento necessrio e eventualmente entregaria os remdios prescritos, conforme
especificado no pargrafo anterior, e teria uma remunerao por pessoa atendida (maior
do que a relativa remodelao das UBS).
As pessoas atendidas nas UBS podero ser encaminhadas para um especialista, ou, se
assim for necessrio, para um hospital. Os hospitais poderiam ser geridos pelo sistema das
organizaes sociais existentes no estado de So Paulo. Nesse sistema, o governo constri
o hospital e faz uma licitao para selecionar a OS que o operar. Essa OS opera o hospital
e recebe um valor per capita por pessoa atendida, e o governo tem a vantagem de que, por
contrato, especifica as normas que a OS dever seguir e os objetivos que dever realizar a
cada ano. O governo fica na funo de regulador, verifica anualmente se as metas estabe-
lecidas em contrato foram atingidas, sabe as razes no caso de elas no terem sido cum-
pridas, e pode at romper o contrato se a contratante no explicar adequadamente o no
cumprimento. As evidncias obtidas em So Paulo so de que os hospitais geridos pelas OS
so mais produtivos do que os geridos pela administrao direta.
Dentro desse esquema, muito importante que seja implementado o Carto SUS. Esse
carto permitiria ao mdico que atende o paciente ter acesso a toda a sua histria clnica.
Isso evitaria duplicidades de exames e prescries, contribuindo para a maior eficincia
e resolutividade da ateno e um menor custo de atendimento por paciente. A velocidade

4
 ssa proposta est baseada nos pontos positivos e negativos do PAS, criado em So Paulo em 1996. A proposta original do PAS era
E
muito adequada, mas ele acabou sendo um fracasso porque o prefeito de So Paulo na poca o sujeitou ao seu calendrio eleitoral,
e por outro lado houve uma reao muito forte da corporao dos mdicos e enfermeiros que eram empregados municipais e no
houve negociao entre esses sindicatos e o governo. Por essa razo, se est propondo aqui que os funcionrios da UBS sejam dos
quadros pblicos.
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de implantao do carto no sistema deve ser objeto de estudo detalhado, pois depende da
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existncia de equipamentos nas UBS e hospitais.

Esse sistema informatizado permitiria tambm que os mdicos das UBS e hospitais
em todo o territrio nacional tivessem acesso s recomendaes da Medicina Baseada
em Evidncias (MBE) para os casos que estivessem tratando, o que permitiria certa pa-
dronizao dos tratamentos. A MBE poder contribuir para a reduo do desperdcio de
medicamentos e do custo dos tratamentos.
Esse conjunto de medidas dever tornar o sistema mais eficiente, permitir a reduo do
tempo de tratamento e do tempo de espera e aumentar a sua resolutividade. Essa maior efi-
cincia deveria permitir melhorar os preos praticados pelo SUS (a chamada Tabela SUS),
que esto especialmente defasados na ateno primria e secundria. Enquanto o SUS paga
R$7,00 por consulta5 o resultado so consultas em que o mdico mal olha para o paciente e
pede uma srie de exames que, fosse ele mais bem pago e dedicasse maior tempo consulta,
provavelmente no pediria ou pediria em quantidade menor.
Ao lado dessas medidas, o governo tambm deveria se preocupar com a questo da
judicializao da sade. Esta se constitui numa fonte de gastos para os governos nos trs
nveis, e o Governo Federal deveria adotar as medidas desenvolvidas pela Secretaria de
Sade do Estado de So Paulo, no sentido de esclarecer o Ministrio Pblico e os juzes
sobre a existncia, na lista do SUS, de remdios semelhantes aos prescritos pelo mdico
e que tm menor custo, e mesmo sobre a eventual no existncia de evidncia cientfica
sobre a eficcia do remdio prescrito.
No que se refere equidade, j se tratou do acesso aos servios de sade quando se apresen-
taram propostas relativas s UBS. No que se refere equidade no financiamento da sade, uma
rea importante a ser trabalhada a relativa a remdios. Para os 10% mais pobres da popula-
o, os medicamentos representavam mais de 80% dos gastos em sade. Foi visto anteriormen-
te que se fosse agregado o gasto em medicamentos que as pessoas no puderam realizar devido
a sua baixa renda, os gastos catastrficos, para o limiar de 20%, em vez de ocorrerem para
6,7% dos domiclios ocorreriam para 10,8% dos domiclios e poderiam chegar a 21,5% caso
a disponibilidade de recursos fosse definida como o gasto total subtrado da linha de pobreza.
Para reduzir esse problema, o programa Farmcia Popular deve ser expandido, aumentando o
nmero de medicamentos que compreende e a rede de farmcias participantes.
Tambm dever-se-ia estimular que os empregadores fornecessem remdios como par-
te dos benefcios de emprego. Os empregadores que concedessem esse benefcio poderiam
ter um tratamento tributrio especial.
A situao dos desempregados, que podem no ter recursos para adquirir medica-
mentos na Farmcia Popular, seria resolvida pela adio de um recurso para aquisio de
remdios no seguro-desemprego. A mesma soluo pode ser sugerida no caso dos benefi-
cirios do Bolsa Famlia.

5
Em setembro de 2010 equivale a 1,37% do salrio-mnimo (R$510,00).

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