HISTORIA CLINICA

I. DATOS DE FILIACION.
Nombre y apellidos : Christian Q.A.
Sexo : Masculino.
Edad : 22 aos.
Lugar de nacimiento : Cusco.
Fecha de nacimiento : 23SET1994.
Estado civil : Soltero.
Grado de instruccin : Educacin superior (Derecho I ciclo).
Ocupacin : Ninguna desde
Religin : Catlica.
Domicilio : Arcopata.
Mdico tratante : Dr. Virto.
Historia clnica : 18764.
Numero de sesiones : 07.
Entrevistador : Ps. Raul Yucra Sutta.

II. OBSERVACION.
Christian es un joven que aparenta menor edad a la registrada, de estatura media,
contextura delgada, pesa 50 kg. y tiene 161 cm de estatura. De tez blanca,
cabellos negros, abundantes y lacios, mantenindolos desordenados, color de ojos
marrones de tamao medio. Se viste de acuerdo a la estacin, pantaln jean, polo
y zapatos. Mantiene esta vestimenta y presencia en todas las sesiones,
generalmente se presenta luego de baarse por la resequedad de la piel y lo
maltratado de los cabellos.

Solicita atenderse entre las 11:00 a 12:00 horas, a pesar de ello llega tarde a sus
citas semanales, alegando haberse demorado en su aseo personal diario seala
que se baa entre 45minutos a 60 minutos alegando que antes se demoraba ms.
Durante las sesiones de tono bajo en la voz y pausado, se muestra asequible, poco
sonriente, a veces evita verter informacin personal, evita que la entrevista se
extienda. Alega que lee al respecto de su diagnstico en el internet.

III. MOTIVO DE CONSULTA.

Paciente referido por Psiquiatra ante diagnstico de trastorno obsesivo compulsivo
(CIE F41.2), medicndolo con Clomipramina y Fluoxetina, a la cita programada se
hace presente acompaado de madre, refiere ideas persistentes de sensacin de
emanar mal olor del ano y la ingle por la que se baa diariamente por lapso de
una hora, frotndose las partes sealadas hasta generar laceraciones y sangrados.

1. Determinacin de los sntomas principales y secundarios.

Paciente refiere sensaciones de ansiedad cuando observa en las personas
mover la nariz, cogerse con las manos la nariz, aspirar el aire (08/10),
caracterizado por sudoracin palmar, corporal, aumento de la respiracin y
sensacin de la aceleracin del ritmo cardiaco, ante el pensamiento intrusivo de
emanar mal olor, piensa si huelo mal las personas se van a alejar de mi o
me van a decir que huelo mal..., si se dan cuenta de mi mal olor me voy a
sentir avergonzado, no quiero que las personas me digan que huelo mal,
me bao todos los das para no oler mal, me froto la ingle y el ano porque son
las partes que huelen mal, me bao una hora ms o menos para estar
limpio, solo as puedo salir a la calle, camino por partes en las que no hay
gente, para que no se den cuenta cuando huelo porque cuando camino en el
sol empiezo a sudar

Refiere que durante el bao se lava constantemente las zonas del ano, la ingle y
la boca, desea asegurarse con frotarlos reiteradas veces hasta que siente que
estn limpios, hecho que ha generado laceracin en la piel y sangrado, pero a
pesar de ello persiste en la conducta soportando el dolor que le produce, seala
que realiza todos los das demorndose en el bao aproximadamente una hora,
refiere previamente que est en cama hasta las 09:00 horas, despierta antes
pero no se levanta, es cuando empieza a pensar respecto de las circunstancias
del da y las situaciones en las que estar prximo a gente, generndole
ansiedad, empezando a alistarse para ir al bao. Seala que luego del bao se
siente tranquilo, se alista para salir, cambindose toda la ropa todos los das,
sale especialmente en las noches seala que el viento de esta hora ayuda a
secar su sudor cuando se pone ansioso al estar con personas, seala ir al
internet a jugar por lo menos dos horas, hecho que le genera tambin
tranquilidad, al retornar a casa presenta dificultad al dormir, conciliando el
sueo muy tarde alega que por ello despierta tambin muy tarde.

Agrega que tambin se siente triste (08/10) que por este problema haya tenido
que dejar de hacer las cosas que antes realizaba siendo la ltima circunstancia
abandonar sus estudios de universitarios de Derecho en una Universidad
Privada al II ciclo alegando no haber podido soportar las situaciones de estrs
en las que se encontraba cuando estaba junto a compaeros, piensa no se si
voy a volver a estudiar, as como estoy me siento una carga para mi familia, les
genero gasto y no estoy mejorando, pienso que ya no debera hacer sufrir a
mis padres, no poder ser como antes y como las otras personas.

2. Desarrollo cronolgico de los sntomas.

Paciente refiere que a los 16 aos cuando se relaciona con personas del sexo
opuesto se pone ansioso y empieza a sudar todo su cuerpo, y piensa estoy
oliendo mal, debo lavarme ms, as como empezar a estar pendiente de las
personas que se llevan la mano a la nariz o hacen gestos de respirar como si
estuviesen queriendo detectar olor, las asume referencialmente con el mal olor
de su cuerpo, posteriormente piensa el mal olor de mi cuerpo es del ano y de
la ingle y empieza a detenerse a lavar especialmente esas reas, luego
observa gestos en las personas cuando habla y empieza a lavarse la boca para
no emanar mal aliento. Paulatinamente para evitar exponerse a que las
personas le detecten su mal olor tiende a replegarse, aislarse y evitar salir de
su habitacin, luego de tratamiento ahora sale pero por las noches, ha podido
hacer contacto con compaeros del colegio con quienes sale algunos fines de
semana, va a las discotecas toma algo de alcohol pero sigue pensando que las
personas le sentirn el mal olor, hubo oportunidades en las que se embriaga y
no recuerda los eventos posteriores.
 Refiere que procede de una familia humilde con carencias econmicas, padre
albail de carcter autoritario y agresivo en estado etlico y uso del castigo
fsico como medio disciplinario, madre recicladora de botellas de carcter
sumiso, es el mayor de dos hermanos, recuerda la relacin de padres como
conflictiva, el lugar en la que vivan en una casa que no contaba con servicios
bsicos, tena que hacer sus necesidades en el corral de los cerdos, recuerda
que presentaba problemas de encopresis hasta los 6 aos cuando iniciaba su
etapa escolar y que profesora de primaria era muy estricta adems de usar el
castigo fsico en el aprendizaje, en la etapa secundaria recuerda haber tenido
profesores tolerantes y dispuestos a ayudarlo.

Refiere que al culminar la etapa escolar la situacin socioeconmica mejora

razn por la que padres le apoyan para continuar estudios superiores en una
Universidad Privada, ingresando a la Carrera profesional de Derecho,
abandonado estudios en el segundo ciclo por las situaciones antes sealadas.

3. Tratamientos psicolgicos y psiquitricos recibidos.

Recibi tratamiento psiquitrico en el Hospital de Salud Mental San Juan
Pablo II desde el 02JUN2016 hasta la fecha con el diagnostico de trastorno
obsesivo compulsivo, siendo medicado con Clomipramina y Fluoxetina, la
misma que no es regular y continua en su medicacin, alegando la persistencia
de los sntomas.
Recibe tratamiento psicolgico en el mismo Hospital desde el 15JUL2016 hasta
23ENE2017 y retoma atencin desde el 23MAR2017 a la fecha.

4. Opinin del paciente sobre su problema actual.

Paciente manifiesta: no encuentro el da en que despierte y no tenga este
problema, lo que hago al despertar es estar pensando en lo que me sucede pero
tampoco intento hacer algo diferente, cuando me pongo a pensar en los
acontecimientos del da me pongo angustiado y me pongo a baarme para estar
tranquilo y poder salir a mi consulta y salir en las noches, quiero que este
problema se solucione ya

5. Expectativas del tratamiento.

Refiere: hago lo posible para seguir lo que me dicen, pero me gana mi
conducta, no quiero sentir que huelo mal, quiero estudiar y no hacer sufrir a
mis padres, ya deben estar aburrindose adems les estoy generando gastos,
tampoco puedo trabajar en los que me consigue mi padre porque me demoro en
el bao y llego tarde, no quiero hospitalizarme creo que puedo hacerlo por mis
mismo

IV. HISTORIA PERSONAL.

1. Desarrollo inicial.
La madre de Christian tenia 32 aos y el padre 33 aos, se conoce que fue un
embarazo no planificado, situacin que genera preocupacin ante la situacin
socioeconmica en la que se encontraban, no teniendo el apoyo de sus
familiares. El paciente nace a los 9 meses sin dificultades durante el parto.

2. Desarrollo psicomotor, de lenguaje y control de esfnteres.

Madre refiere que el desarrollo de su hijo no presento ni dificultades ni
retrasos, sin embargo dificultad para controlar esfnteres (ano) fue hasta los 6
aos.

3. Conductas inadecuadas de la infancia.

Se conoce que el paciente no presenta conductas inadecuadas, en el inicio en la
educacin formal no recibi ningn reporte negativo respecto de su conducta.

4. Actitudes de la familia frente al nio.

La madre es de carcter sumiso frente al esposo quien es autoritario, ante la
necesidad econmica ambos salan a trabajar, quedando el paciente al cuidado
de parientes, reconoce que el padre tena problemas con el consumo de alcohol
y en estado etlico era agresivo y violento con ella, adems de ser exigente con
su hijo usando el castigo fsico como medio disciplinario.

5. Educacin.
Ingresa al jardn a los 4 aos y en la misma Escuela a los 6 aos a la primaria,
siendo un alumno regular, seala el paciente que durante la primaria tuvo
como profesora a una persona agresiva porque impona disciplina a travs del
castigo fsico, as como el uso de ese mismo mtodo en la enseanza. A los 12
aos ingresa a otra I.E. en la que refiere que fue una etapa tranquila, considera
a sus profesores tolerantes, siente satisfaccin por lo aprendido. Ingresa a la
Universidad en la que sus conductas obsesivas no le permitan permanecer
tranquilo decidiendo abandonarlos en el segundo ciclo.

6. Historia Laboral.
Ante la situacin de abandono acadmico padre le consigue trabajos en
albailera, por conducta obsesiva de baarse y demorarse no incia ninguno.

7. Historia sobre informacin sobre sexualidad y psicosexual.

Seala que la informacin recibida sobre estos aspectos fueron al iniciar la
escolaridad secundaria por orientacin de profesores y ver pornografa entre
compaeros, no estableci ninguna relacin sentimental a la fecha, no tiene
experiencia sexual, se masturba ocasionalmente, generndole sentimientos de
culpa.

8. Educacin religiosa.
Refiere que padres son de la religin catlica pero que eventualmente asisten a
misa, recibe el bautizo recuerda haber realizado su primera comunin por las
actividades de I.E., en la actualidad no participa de las actividades religiosas.

9. Relaciones interpersonales.
Se describe en su niez como temeroso, poco sociable, poco participativo, por
su problema de no control de esfnteres se resista a asistir a clases, expectante
a la profesora quien era agresiva con los alumnos que no le contestaban a sus
preguntas, no recuerda haber hecho amigos en esa etapa.
En la secundaria seala como etapa tranquila, puede relacionarse
adecuadamente pero con pocos compaeros, tenda a jugar al futbol en el
 recreo preferentemente, al exponer delante de compaeros lo haca controlando
estado ansioso, era alentado por sus profesores.
En la universidad su desenvolvimiento con los compaeros era muy poca, se
describe como reservado, poco de hacer amistades prefera que le inicien
conversacin.

10. Enfermedades y accidentes.

No refiere enfermedades y accidentes de importancia.

V. HISTORIA FAMILIAR.
1. Antecedentes psiquitricos en la familia.
Refiere desconocer de ello.

2. Actitud de la familia frente a la enfermedad del paciente.

Refiere que sus padres inicialmente le decan que era una conducta caprichosa
propia de la adolescencia, padre tenda al castigo fsico como medio de
correccin a estas conductas, refiere que posteriormente la madre se muestra
comprensiva por ello recurriendo y acompaando a su hijo, proveyndole de los
recursos econmicos para su tratamiento, padre en la actualidad comprensivo
y asumiendo responsabilidad en la enfermedad de hijo, disminuye consumo de
bebidas alcoholicas.

VI. RECURSOS PSICOSOCIALES Y AMBIENTALES.

Paciente refiere que en la actualidad cuenta con el apoyo de padres quienes dejan
de presionarlo e intentando ser comprensivos cuando se demora en el bao, por
las actividades laborales se ausentan en la semana generalmente, dejan de juzgar
y criticar las conductas obsesivas, preocupados por la evolucin estacionaria a la
fecha.

VII. EVALUACIONES REALIZADAS.

1. Inventario Clnico Multiaxial de Millon.
Escalas Puntaj Categora
e
Patrones Esquizoide 110 Indicador elevado
clnicos de Evitativo 110 Indicador elevado
personalidad Dependiente 100 Indicador elevado
Pasivo agresivo 96 Indicador elevado
Autoderrotista 110 Indicador elevado

Patologa severa Esquizotipico 111 Indicador elevado

de la Borderline 107 Indicador elevado
personalidad
Sndromes Ansiedad 94 Indicador elevado
clnicos Distimia 96 Indicador elevado

Sndormes Desorden del 110 Indicador elevado

severos pensamiento
Depresin mayor 90 Indicador elevado
VIII. EVALUACION MULTIAXIAL.
Eje I: Trastorno obsesivo compulsivo.
Trastorno mixto del nimo.

Eje II: Personalidad mixta predominio del esquizotipico frente al

Borderline.

Eje III: Laceraciones de la piel con sangrado.

Eje IV: Problemas relativos con la prdida de relacin afectiva en la infancia

(Z61.0).
Problemas relacionados con la prdida de la autoestima en la infancia
(Z61.3).
Problemas relacionados con el abuso fsico del nio (Z61.6).
Problemas relacionados con la hostilidad y reprobacin del nio
(Z62.3).
Problemas relacionados con el abandono emocional del nio (Z62.4)
Problemas relacionados con presiones inapropiadas de los padres
(Z62.6).