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DIRETRIZ DE REABILITAO CARDACA

Editor
Ruy Silveira Moraes

Co-editor
Antonio Claudio Lucas da Nbrega

Colaboradores
Renata Rodrigues Teixeira de Castro,
Carlos Eduardo Negro,
Ricardo Stein,
Salvador Manoel Serra,
Jos Antnio Caldas Teixeira,
Tales de Carvalho,
Claudio Gil Soares de Arajo,
Maria Janieire Nazar Nunes Alves

Coordenador de Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia


Jorge Ilha Guimares 431
Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 84, N 5, Maio 2005

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Diretriz de Reabilitao Cardaca

Introduo litao que utilizam somente o exerccio, uma recente reviso


sistemtica demonstrou maior reduo das mortalidades total e
cardaca nos programas que utilizaram somente exerccio fsico,
Segundo a Organizao Mundial da Sade, reabilitao carda-
quando comparados aos que tambm agregaram a abordagem
ca o somatrio das atividades necessrias para garantir aos
multidisciplinar 5. A explicao para esta aparente contradio
pacientes portadores de cardiopatia as melhores condies fsica,
parece ser a grande diversidade de abordagens encontradas nos
mental e social, de forma que eles consigam, pelo seu prprio
trabalhos publicados at o momento, dificultando a utilizao da
esforo, reconquistar uma posio normal na comunidade e levar
tcnica de metanlise. Enquanto no houver confirmao desses
uma vida ativa e produtiva 1. H quatro dcadas, quando esta resultados atravs de estudos melhor delineados, no devem ser
definio foi estabelecida, os pacientes acometidos de infarto do abandonados os esforos para melhorar o estilo de vida dos pacien-
miocrdio apresentavam grande perda da capacidade funcional, tes, sempre que os recursos estiverem disponveis 6 (A, IIa).
mesmo aps serem submetidos ao tratamento daquela poca,
que implicava at 60 dias de repouso no leito. Por ocasio da alta
hospitalar, os pacientes encontravam-se fisicamente mal condicio- Aspectos fisiolgicos: adaptaes ao
nados, sem condies para retornar s suas atividades familiares, treinamento fsico
sociais e profissionais. Os programas de reabilitao cardaca foram
desenvolvidos com o propsito de trazer esses pacientes de volta
A realizao do exerccio constitui um estresse fisiolgico para
s suas atividades dirias habituais, com nfase na prtica do
o organismo em funo do grande aumento da demanda energtica
exerccio fsico, acompanhada por aes educacionais voltadas
em relao ao repouso, o que provoca grande liberao de calor e
para mudanas no estilo de vida. Atualmente, as novas tcnicas
intensa modificao do ambiente qumico muscular e sistmico.
teraputicas permitem que a maioria dos pacientes tenha alta
Conseqentemente, a exposio regular ao exerccio ao longo do
hospitalar precocemente aps infarto, sem perder a capacidade
tempo (treinamento fsico) promove um conjunto de adaptaes
funcional. Excluem-se desta condio os pacientes com comprome-
morfolgicas e funcionais que conferem maior capacidade ao orga-
timento miocrdico grave e instabilidade hemodinmica, distrbios
nismo para responder ao estresse do exerccio. Desta forma, aps
importantes do ritmo cardaco, necessidade de cirurgia de revas-
essas adaptaes, um exerccio de mesma intensidade absoluta
cularizao miocrdica ou outras complicaes no-cardacas.
(mesma velocidade e inclinao na esteira, por exemplo), provo-
Nos ltimos anos, foram descritos inmeros benefcios do exer- caria menores efeitos agudos aps um perodo de treinamento.
ccio regular para portadores de cardiopatia, alm da melhora na
importante destacar que os efeitos crnicos do exerccio
capacidade funcional. A presente Diretriz abordar o papel da
dependem, fundamentalmente, de uma adaptao perifrica, que
reabilitao cardaca com especial nfase no treinamento fsico,
envolve tanto um melhor controle e distribuio do fluxo sangneo,
ressaltando os seus efeitos cardiovasculares e metablicos, os
como adaptaes especficas da musculatura esqueltica. Ocor-
seus benefcios, indicaes e contra-indicaes. Em relao aos
rem modificaes histoqumicas na musculatura treinada dependen-
aspectos operacionais da reabilitao cardaca, recomendamos a
tes do tipo de treinamento, fazendo com que a atividade enzimtica
leitura da recente publicao da Sociedade Brasileira de Cardiologia
seja predominantemente oxidativa (aerbica) ou glicoltica (anae-
Normatizao dos equipamentos e tcnicas da reabilitao car-
rbica ltica).
diovascular supervisionada 2.
Nesta seo, apresentaremos as adaptaes tpicas ao treina-
mento fsico, lembrando que elas podem ser muito heterogneas,
Abordagem multidisciplinar dependendo no s das caractersticas do exerccio a ser realizado,
mas tambm do tipo de cardiopatia e da sua gravidade, da presena
Alm de dar nfase prtica da atividade fsica, os programas de outras condies mdicas associadas e da capacidade funcio-
de reabilitao cardaca tambm envolvem outras aes desen- nal prvia do paciente.
volvidas por profissionais das reas de enfermagem, nutrio, as- Os dados que sero apresentados nesta seo so resultados
sistncia social e psicologia visando modificar outros aspectos de estudos clssicos que avaliaram processos fisiolgicos. Em
que contribuem com a diminuio do risco cardaco de forma geral, so estudos experimentais presentes na grande maioria dos
global 3,4. O paciente e, eventualmente, membros de sua famlia, livros-texto de fisiologia do exerccio. Sendo assim, essas informa-
recebe informaes sobre a fisiopatologia da doena cardaca, os es apresentam nvel de evidncia B.
mecanismos de ao das drogas em uso, a relao da doena
com a atividade fsica diria e as possveis implicaes na sua
Adaptaes ao treinamento aerbico
vida sexual e profissional. Quando necessrio, os hbitos alimen-
tares e aspectos nocivos do estilo de vida so reformulados, com Freqncia cardaca - O treinamento aerbico reduz tanto a
especial nfase na cessao do tabagismo. As intervenes psico- freqncia cardaca em repouso como durante o exerccio realiza-
lgicas tambm devem ser consideradas, visando ao controle do do em cargas submximas de trabalho. Esses efeitos parecem ser
estresse, o que pode ser obtido por meio de tcnicas de relaxa- devidos reduo da hiperatividade simptica, aumento da ativi-
mento, terapia de grupo e tratamento da depresso. dade parassimptica, mudana no marca-passo cardaco ou mes-
Apesar de parecer muito lgico agregar uma abordagem mul- mo melhora da funo sistlica. Apesar de o treinamento fsico
432 tidisciplinar para melhorar o desempenho dos programas de reabi- induzir melhora da potncia aerbica mxima, ele no modifica,

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de modo aprecivel, a freqncia cardaca mxima. Ou seja, pa- do esforo mximo, este ocorrer durante um consumo absoluto
cientes treinados aerobicamente alcanaro a mesma freqncia de oxignio mais elevado. Sendo assim, o desencadeamento de
cardaca mxima de antes do treinamento, porm sero necess- acidose ocorrer em intensidade mais elevada de exerccio. Com
rios nveis mais intensos de esforo para que essa freqncia car- o treinamento aerbico, o aumento do limiar anaerbico pode ser
daca mxima seja alcanada 7. proporcionalmente maior que os aumentos obtidos do VO2 mxi-
Presso arterial - O treinamento fsico reduz a presso arterial mo, caracterizando um aumento da tolerncia ao exerccio sub-
de repouso e durante exerccio submximo 8. Da mesma forma mximo. Essas adaptaes tm repercusses prticas, permitindo
que ocorre com a freqncia cardaca, o treinamento fsico pare- ao indivduo treinado suportar cargas submximas maiores por
ce provocar pouca alterao na presso arterial mxima aferida mais tempo, retardando o desenvolvimento de acidose e fadiga.
no pico do esforo.
Consumo de oxignio - O consumo mximo de oxignio (VO2 Adaptaes ao treinamento de fora
mx) avalia de forma especfica a capacidade aerbica de um
indivduo. O sistema de transporte do oxignio sofre uma adaptao A maioria das atividades fsicas que envolve contrao muscular
favorvel com o treinamento fsico, que se exterioriza atravs de no puramente dinmica ou esttica. Os dois tipos de contrao
maiores valores de VO2 mx. O consumo de oxignio determinado produzem diferentes respostas hemodinmicas, conforme ser des-
pelo dbito cardaco e pela diferena arteriovenosa de oxignio. O crito a seguir. As atividades com componente esttico envolvem
treinamento fsico aumenta a diferena arteriovenosa de oxignio movimentos de baixa repetio contra resistncias elevadas, em
atravs do aumento da volemia, da densidade capilar, do dbito que predominam contraes do tipo estticas ou isomtricas, nas
cardaco e da extrao perifrica de oxignio durante o exerccio. quais se desenvolve tenso sem encurtamento do ventre muscular.
Nos pacientes portadores de cardiopatia, o treinamento aumenta Essa tenso muscular aumentada leva restrio do fluxo san-
em 10% a 30% o VO2 mx, sendo este aumento mais evidente gneo muscular durante a contrao, devido compresso das
nos primeiros trs meses de treinamento 7. A melhora da potncia arterolas e capilares que perfundem o leito muscular, desencadean-
aerbica mxima costuma ser inversamente proporcional capaci- do resposta pressrica desproporcional ao consumo de oxignio
dade fsica antes do treinamento, sendo os pacientes mais compro- local 11-13. A presso arterial sobe bruscamente ao incio de uma
metidos os que, proporcionalmente, obtm as melhorias mais contrao esttica, quando esta tende a limitar o fluxo sangneo
significativas. arterial, na tentativa de manter a presso de perfuso para a
musculatura em atividade. Essa elevao ocorre tanto na presso
Funo ventricular - Para uma mesma intensidade de esforo
arterial sistlica quanto na diastlica, resultando em maior ps-
submximo, o indivduo treinado apresenta o mesmo dbito carda-
carga e menor pr-carga por diminuio do retorno venoso 11-13,
co, porm s custas de freqncia cardaca mais baixa e volume
sendo observadas presses arteriais mdias de at 320/250 mmHg
sistlico maior 7. A maior extrao perifrica de oxignio durante
em contraes mximas dos membros inferiores. A marcada ele-
o exerccio pode permitir que o indivduo treinado atinja a mesma
vao da presso diastlica uma das principais diferenas fisio-
intensidade de exerccio com menor dbito cardaco. Como a
lgicas entre estes dois tipos bsicos de contrao 11-13.
freqncia cardaca no esforo mximo semelhante no indivduo
treinado e no destreinado, o aumento do dbito cardaco ocorre Durante a contrao isomtrica, observa-se aumento da fre-
devido a aumento no volume sistlico. qncia cardaca, que varia de acordo com a massa muscular
envolvida na contrao, com a fora voluntria mxima e com a
A maioria dos estudos mostra mnima ou nenhuma melhora
durao da contrao 14. Esse aumento, que no costuma ultrapas-
da frao de ejeo do ventrculo esquerdo em resposta ao treina-
sar valores entre 62,7% e 85,2% da freqncia cardaca atingida
mento fsico. Nos pacientes portadores de insuficincia cardaca,
durante um teste de esforo mximo em esteira, o responsvel
a melhora da classe funcional obtida com o treinamento fsico
pela elevao do DC, j que o volume sistlico, em geral, no se
secundria s adaptaes perifricas ao exerccio, no havendo
eleva durante a contrao isomtrica, podendo, inclusive, diminuir.
correlao entre a frao de ejeo do ventrculo esquerdo em
Durante a contrao isomtrica, o aumento da presso arterial
repouso e a capacidade funcional 9,10.
diastlica aumenta a perfuso coronariana durante a distole, redu-
Metabolismo - Com o treinamento fsico, a musculatura esque- zindo os episdios de isquemia miocrdica durante esse tipo de
ltica desenvolve grandes adaptaes na densidade capilar, na treinamento. Uma reviso de 12 estudos sobre o uso do treinamen-
estrutura protica miofibrilar e na sua composio enzimtica. to de fora em programas de reabilitao cardaca mostrou que,
Isso resulta em maior eficincia na utilizao de lipdios como em portadores de doena arterial coronariana estvel, j em treina-
substrato energtico, retardando a utilizao de glicognio muscu- mento aerbico por pelo menos trs meses, adicionar o treinamento
lar, prolongando o tempo de exerccio e aumentando a intensidade de fora (resistncia muscular localizada) parece ser bastante
de esforo que pode ser sustentado. seguro (A), promovendo melhora da fora muscular e da endurance,
Considerando as adaptaes aqui apresentadas, podemos con- sem desencadear episdios de isquemia miocrdica, anormalida-
cluir que um indivduo treinado aumenta o volume sistlico mximo, des hemodinmicas, arritmias ventriculares complexas ou outras
o dbito cardaco mximo e a tolerncia acidose muscular, complicaes cardiovasculares 15 (IIa).
permitindo atingir um VO2 mximo mais elevado. Desta forma, A fora muscular fundamental para a sade, para a manuten-
mesmo que o limiar anaerbico (intensidade do esforo a partir o de boa capacidade funcional e para atingir qualidade de vida
da qual a produo do lactato muscular suplanta a capacidade do satisfatria. Ela pode ser aumentada atravs de exerccios contra
organismo em remov-lo) continue a ocorrer no mesmo percentual sobrecargas progressivas de trabalho com componente esttico 433
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cada vez mais elevado (sem ultrapassar 50-60% da fora de contra- enzimas oxidativas, particularmente aquelas que participam do
o voluntria mxima). Nos ltimos anos, o treinamento comple- ciclo de Krebs. Muito embora seja adequado considerar o consu-
mentar de fora passou a fazer parte dos programas de reabilita- mo mximo de oxignio como indicador da potncia aerbica
o cardaca, ajudando a melhorar a endurance muscular, a fun- mxima, a intensidade de esforo mximo atingida no teste de
o cardiovascular, o metabolismo, os fatores de risco coronariano esforo depende tambm da potncia anaerbica, dependente da
e o bem estar geral 16. A tabela I resume estes benefcios. concentrao de enzimas glicolticas. Quando consideramos exerc-
Apesar de os mecanismos de melhora serem diferentes, tanto cios submximos sustentados por longos perodos de tempo, a
o treinamento aerbico quanto o treinamento de fora produzem integridade dos mecanismos termorregulatrios e a depleo do
efeitos favorveis sobre a densidade mineral ssea, tolerncia glicognio muscular adquirem maior importncia na limitao do
glicose e a sensibilidade insulina. Para o controle do peso corpo- esforo. No treinamento de fora, os mecanismos anaerbicos da
ral, o treinamento de fora aumenta o gasto calrico atravs do ressntese de adenosina tri-fosfato (ATP) so mais importantes na
limitao do esforo do que os aspectos hemodinmicos. Desta
aumento da massa muscular magra e do metabolismo basal 16.
forma, as funes anaerbicas altica e ltica so os principais
Em indivduos jovens, o treinamento de fora eleva a resistncia
determinantes da intensidade de esforo nos exerccios estticos
muscular, mas afeta pouco o VO2 mx. Em idosos, Vincent e
e resistidos. Alm dos mecanismos metablicos perifricos envolven-
cols. 17 demonstraram aumento superior a 20% na capacidade
do a musculatura em atividade, a fadiga muscular tambm sofre
aerbica aps o treinamento de fora durante 24 semanas, prova-
grande influncia da capacidade subjetiva de sustentar a contrao,
velmente secundrio elevao da atividade das enzimas oxidativas
fazendo da motivao para o exerccio outro determinante da ca-
e por diminuio da fraqueza da musculatura nos membros inferio-
pacidade funcional.
res, permitindo o prolongamento do tempo de exerccio.

Limitaes relacionadas presena de doenas


Limitaes cardiovasculares ao exerccio cardiovasculares

Grande parte dos pacientes com doena cardiovascular esta-


Limitaes fisiolgicas
belecida refere diminuio da capacidade funcional, a qual se
O exerccio fsico caracteriza-se, fundamentalmente, pela con- relaciona com reduo no VO2 mximo obtido durante realizao
trao muscular esqueltica. A contrao muscular um processo de teste ergomtrico (B). Nesses pacientes, a capacidade de
ativo que requer energia para a movimentao das miofibrilas e exerccio determinada pela complexa interao entre os siste-
pode chegar a aumentar, em muitas vezes, a demanda energtica mas cardiovascular, respiratrio, metablico e muscular, somada
em repouso, que equivale a um consumo de oxignio de 3,5 ml. modulao pelo sistema nervoso autnomo. Dessa forma, qual-
kg-1.min-1, ou 1 equivalente metablico (MET). quer desequilbrio nessa interao pode diminuir a capacidade
funcional do indivduo (B).
Os mecanismos fisiolgicos que limitam a capacidade funcional
durante a realizao de exerccios dinmicos podem estar relacio- Nos pacientes portadores de insuficincia cardaca, a perda
nados intensidade ou durao do exerccio. Durante exerccios da capacidade funcional dependente de alteraes centrais e
com cargas progressivas de trabalho, como no teste de esforo, a perifricas. As alteraes centrais so decorrentes da incapacida-
intensidade mxima de esforo determinada por fatores de natu- de desses pacientes em aumentar adequadamente o volume sis-
reza hemodinmica e metablica muscular, responsveis pela trans- tlico e a freqncia cardaca, resultando em menor frao de
ferncia de oxignio do ar atmosfrico para as clulas musculares. ejeo e menor dbito cardaco. Nos portadores de cardiopatia
A intensidade mxima possvel de exerccio definida pelo dbito isqumica, o exerccio tambm limitado pelo eventual desenca-
cardaco e pelo volume sistlico mximo e pela concentrao das deamento de isquemia miocrdica (B). Do ponto de vista perifrico,
a perda da capacidade funcional resulta da diminuio da capaci-
dade oxidativa do msculo esqueltico, da menor perfuso muscu-
Tabela I - Adaptaes ao Treinamento de Fora lar, da presena de disfuno endotelial, favorecendo o aparecimen-
to de acidose ainda nas fases iniciais do exerccio. A intolerncia
Varivel Resultado
ao exerccio observada nos pacientes com funo sistlica preser-
Densidade ssea vada e dficit diastlico pode ser explicada pela reduo do dbito
Fora cardaco secundria limitao ao enchimento ventricular, com
Freqncia cardaca em repouso
HDL conseqente prejuzo do mecanismo de Frank Starling (B). Pacientes
LDL com insuficincia cardaca e hiperatividade simptica apresen-
Massa muscular
Metabolismo basal
tam maior intolerncia ao exerccio quando comparados a pacientes
Mudana da resposta insulnica sem disautonomia (B).
Nvel de insulina basal
Percentual de gordura corporal Outro importante fator de limitao durante o exerccio a
Presso arterial diastlica em repouso presena de sintomas. Pacientes portadores de cardiopatias refe-
Presso arterial sistlica em repouso
rem mais sensao subjetiva de cansao e de dispnia quando
Sensibilidade insulina
Tempo de endurance mximo e submximo comparados a indivduos saudveis de mesma idade e peso, (B).
VO2 mximo Muitos destes pacientes tambm apresentam atrofia e falta de
Volume sistlico basal e mximo
434 condicionamento da musculatura respiratria.

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Benefcios da reabilitao cardiovascular perodo em torno de dois dias. Isso ressalta a importncia da
realizao regular de exerccio fsico no combate s dislipidemias
(B). Programas de treinamento fsico com um gasto calrico sema-
Isquemia miocrdica
nal de 1200 a 2200 kcal so suficientes para provocar um efeito
Entre os benefcios fisiolgicos proporcionados pelo exerccio, favorvel nos nveis de lpides sricos (B). Mesmo com mudanas
em pacientes com doena arterial coronariana estvel, incluem- mnimas no peso corporal, quanto maior o gasto calrico semanal,
se a melhora da angina em repouso (I), a atenuao da gravidade maiores os benefcios para a lipemia 23 (I, B).
da isquemia induzida pelo esforo (IIa), a melhora da capacidade LDL-colesterol - O exerccio no parece alterar os nveis plasm-
funcional (I) e o controle de alguns dos fatores de risco para doen- ticos de LDL-colesterol total, mas provoca uma diminuio das
a cardiovascular (IIa). A melhora da isquemia miocrdica resulta partculas pequenas e densas de LDL-colesterol e um aumento do
do aumento do volume sistlico (A), da atenuao da taquicardia seu tamanho mdio (B). A carga de treinamento necessria para
durante o exerccio para cargas submximas de esforo (B), da obter esse benefcio equivale a um gasto calrico equivalente a
melhora na resposta vasodilatadora dependente do endotlio (B) 23 kcal/kg por semana, o que para uma pessoa com 75 kg equiva-
e no aumento de perfuso na microcirculao coronariana (B). leria a um gasto semanal de 1700 kcal. A mudana nas partcu-
Esse ltimo benefcio deve-se, provavelmente, ao recrutamento las do LDL-colesterol provocada pelo exerccio independente de
de vasos colaterais durante o exerccio, clinicamente evidenciado alteraes nos valores do LDL-colesterol total 22 (B).
pela atenuao da depresso do segmento ST durante o exerccio
(IIa, B) 18,19 e melhora na perfuso miocrdica observada durante
Hipertenso arterial
a cintilografia com tlio (B) 20. Alm disso, o treinamento fsico
associado dieta pobre em gorduras pode reduzir a progresso da Estudos epidemiolgicos tm revelado uma associao entre
placa aterosclertica, aps um ano de acompanhamento (IIa, B), o baixo nvel de atividade fsica e a presena de hipertenso arte-
ou at regredir a placa aterosclertica em pacientes coronarianos rial. Por outro lado, grandes ensaios clnicos aleatrios e metan-
que realizam atividade fsica com gasto calrico de 1784 kcal 7 a lises 24 tm confirmado que o exerccio fsico regular pode reduzir
2200 kcal/semana, aps 6 anos de seguimento (B) 20. A melhora os nveis pressricos (A). Dessa forma, a partir dos anos 1990,
da isquemia miocrdica com o treinamento pode elevar os limia- diversas diretrizes passaram a recomendar a prtica de atividade
res isqumicos relativo (limiar isqumico atingido com carga mais fsica como meio de preveno e tratamento da hipertenso arte-
elevada) e absoluto (surgimento de isquemia miocrdica com duplo rial (I). Esse efeito hipotensor do exerccio pode ser observado
produto maior). aps uma nica sesso aguda de exerccio dinmico, perdurando
por at 24 horas (B) 25. Resultados recentes de uma metanlise,
Insuficincia cardaca envolvendo 53 estudos clnicos controlados, mostraram que o
exerccio aerbio regular leva a uma reduo de 4,9 e 3,7 mmHg
Em pacientes portadores de insuficincia cardaca, o surgi- nos nveis de presso sistlica e diastlica de repouso, respectiva-
mento de fadiga muscular e dispnia durante o esforo limita a mente. Esta reduo ainda mais dramtica em indivduos de
execuo das atividades dirias, reduzindo a qualidade de vida. etnia negra e asitica que apresentam reduo da presso arterial
Aps um perodo de treinamento fsico regular, ocorre melhora na sistlica em torno de 10,9 e 6,2 mmHg, respectivamente, e da
relao ventilao/perfuso pulmonar, na atenuao da hiperati- presso arterial diastlica em torno de 3,2 e 6,6 mmHg, respec-
vao de receptores musculares quimiossensveis e melhora da tivamente 24.
funo respiratria por fortalecimento da musculatura respiratria
(B). Nesses pacientes, o treinamento ajuda a reverter a disfuno
endotelial (B), aumenta o consumo de oxignio de pico (A) e a Obesidade
potncia aerbica mxima (B), melhora a capacidade oxidativa Embora a obesidade esteja relacionada a fatores genticos,
do msculo esqueltico (B) e reduz a exacerbao neuro-humoral estudos comportamentais associam o crescimento do nmero de
(B). Devido a esses efeitos, o exerccio fsico regular foi incorporado indivduos obesos ao estilo de vida adotado pelo mundo moderno,
s medidas no-farmacolgicas para o tratamento da insuficincia incluindo como fator importante o estilo de vida sedentrio (A). A
cardaca (I, B), resultando em reduo da resposta ventilatria obesidade est fortemente relacionada prevalncia de diabetes
durante o esforo, melhora da qualidade de vida e do prognstico mellitus tipo II, hipertenso e doenas cardiovasculares, entre
(I, B) 21,22. outras doenas 26 (A). Est bem estabelecido que o exerccio fsico
regular tem efeitos favorveis sobre as co-morbidades da obesidade,
Dislipidemia particularmente naquelas relacionadas s doenas cardiovasculares
e ao diabetes mellitus Tipo II 27 (B). Indivduos com sobrepeso ou
A atividade fsica exerce uma ao favorvel sobre o perfil obesos que se mantm ativos apresentam menores nveis de mor-
lipdico (D), principalmente nos casos de hipertrigliceridemia, nveis talidade quando comparados aos indivduos com sobrepeso ou
diminudos de HDL-colesterol e alteraes nas subfraes do LDL- obesos que no se exercitam (B). O exerccio aumenta o metabo-
colesterol 23 (B). lismo basal e a oxidao de lipdios e glicose (B), aumenta a
Triglicrides e HDL-colesterol - Uma nica sesso de exerc- sensibilidade insulina, favorecendo o tratamento da sndrome
cio pode diminuir os nveis de triglicrides e aumentar os nveis de metablica muitas vezes associada obesidade 28 (B). Portanto,
HDL-colesterol de forma fugaz (B), desaparecendo o efeito num dieta hipocalrica com baixo teor de gorduras associada ao exer- 435
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ccio fsico regular constitui a base do tratamento no-farmacol- Tabagismo


gico para o controle das co-morbidades associadas ao sobrepeso
e obesidade, com conseqente diminuio dos riscos de doenas Resultados de estudos abordando a interferncia do exerccio
cardiovasculares 29 (I, D). fsico sobre o hbito de fumar so unnimes em demonstrar que a
abolio deste hbito no significativa, isto , apenas 3% dos
fumantes deixaram de fumar durante um programa de exerccio
Mortalidade cardiovascular fsico 40,41 (B). No entanto, estes mesmos estudos ressaltam a
Estudos epidemiolgicos indicam que o estilo de vida sedentrio importncia do treinamento fsico em minimizar as implicaes
associa-se a um risco duplamente elevado de doena arterial co- nutricionais atribudas ao abandono do tabagismo, principalmente
ronariana 30 (I, B). Foi observada uma reduo em torno de 20% aquelas relacionadas aos riscos de aumento do peso.
a 25% no risco de morte nos pacientes ps-infarto do miocrdio
que estavam em programa de reabilitao cardiovascular, quando Aspectos psicossociais
comparados aos pacientes submetidos a tratamento convencio-
nal, no utilizando exerccio (I, B). Em 1999, Belardinelli e cola- De uma forma geral, a prtica regular de exerccios respons-
boradores realizaram o primeiro ensaio clnico randomizado a de- vel por mudanas nos estados de humor, tais como diminuio na
monstrar que a reabilitao cardaca tem impacto sobre a morta- fadiga e na raiva, e aumento no vigor, no estado de alerta e na
lidade, como desfecho duro nesse subgrupo de pacientes 31. Dos energia. Essas mudanas positivas so maximizadas com exerc-
99 sujeitos que participaram do estudo, os cinqenta indivduos cios prolongados e de baixa intensidade 42. Em pacientes envolvi-
randomizados para programa de exerccio fsico por 14 meses dos em programas de reabilitao cardaca, o treinamento fsico
apresentaram reduo na mortalidade por todas as causas (42%), relaciona-se reduo do estado de ansiedade, do nvel de depres-
por causas cardacas (22%), alm de diminuio consistente na so, da instabilidade emocional, da ansiedade trao e dos vrios
taxa de re-internao hospitalar por insuficincia cardaca (19%), sintomas de estresse (irritabilidade, hostilidade, tenso, comporta-
quando comparados aos 49 arrolados para o grupo controle (A). mento tipo A) 43. Em se tratando de pacientes acometidos de
Tanto em pacientes portadores de cardiopatia, como em indivduos infarto do miocrdio, eles tendem a retornar com mais rapidez ao
saudveis, observa-se uma forte associao entre baixa capacida- trabalho, mantendo a mesma qualificao profissional 44.
de fsica e risco de morte 32 (I, B).

Indicaes para reabilitao cardaca


Osteomusculares

Alm de melhorar o condicionamento aerbio dos pacientes, Insuficincia cardaca


os programas de reabilitao cardiovascular tambm desenvolvem
a coordenao motora, aumentam a amplitude de movimentos, a Diversos estudos tm demonstrado que a reabilitao cardaca
flexibilidade, a resistncia e a fora muscular (I, B). Como resultado, melhora a qualidade de vida e a capacidade funcional. Em janeiro
pode melhorar o padro de movimento, diminuir o gasto energtico de 2004, foi publicada uma metanlise colaborativa denominada
e reduzir os distrbios msculo-esquelticos, freqentemente en- ExTraMATCH 45. O objetivo primrio desta publicao que reuniu
contrados em pacientes com doenas cardiovasculares, melho- os dados de nove ensaios clnicos randomizados (ECR) de grupos
rando muito o bem-estar e a qualidade de vida 33 (II, B). paralelos foi o de determinar o efeito do treinamento aerbico
por, pelo menos, oito semanas na sobrevida de pacientes com
insuficincia cardaca congestiva (ICC), decorrente de disfuno
Diabetes mellitus
sistlica do ventrculo esquerdo. Oitocentos e um indivduos de
Indivduos ativos apresentam diminuio dos fatores de risco ambos os sexos compuseram a amostra, sendo 395 randomizados
para o desenvolvimento de diabetes mellitus 34 (I, A), sendo este para o grupo exerccio e 406 para o grupo controle. O desfecho
risco diminudo em 32% quando o gasto calrico semanal equiva- principal foi mortalidade total e o desfecho secundrio, a combina-
lente a 2.000 kcal 35 (B). Adicionalmente, a realizao de 150 o de morte e internao por ICC. Os pacientes foram seguidos
minutos de exerccio por semana, associada dieta, reduo pon- por 705 dias em mdia, ocorrendo 88 mortes no grupo exerccio
deral e controle de estresse, reduz em 53% o desenvolvimento de (22%) e 105 no grupo controle (26%). O hazard ratio (razo de
diabetes mellitus tipo 2 em indivduos intolerantes glicose 36 azar) foi de 0,65 (IC 95% 0,46-0,92). Foram verificadas 127
(A). O treinamento fsico melhora a sensibilidade insulina e o internaes no grupo exerccio versus 173 no controle (razo de
controle glicmico em diferentes populaes, independentemente azar de 0,72 com IC 95% entre 0,56-0,93). Foi constatada uma
de sexo, idade e peso corporal 37 (IB). clara evidncia de que o treinamento fsico supervisionado seguro
Em pacientes diabticos tipo 2, a melhora na sensibilidade e que reduz tanto a mortalidade quanto as internaes por des-
insulina possibilita diminuio da dose ou at mesmo eliminao compensao da ICC, com um NNT de 17 para prevenir uma
de hipoglicemiantes orais 38 (B). Em pacientes diabticos tipo 1 morte em dois anos (I, A). Muito recentemente, foi publicada uma
ou tipo 2 insulino-dependentes, a melhora na sensibilidade insu- reviso sistemtica 13 composta por 29 ensaios clnicos randomi-
lina possibilita reduo da dose e do nmero de aplicaes de zados, que arrolou um total de 1126 pacientes com classe fun-
insulina (B). Essas adaptaes, no entanto, podem ser perdidas cional NYHA II e III. Os autores concluram que os programas de
436 caso o treinamento fsico seja interrompido 39 (B). reabilitao cardaca, mesmo aqueles de pequena durao, me-

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-1 -1
lhoram a capacidade funcional em mdia em 2,16 ml.kg .min de te metanlise, envolvendo 8940 pacientes oriundos de 48 estu-
consumo mximo de oxignio, aumento mdio de 2 minutos e 38 dos sobre o impacto da reabilitao cardaca sobre a mortalidade,
segundos no tempo de exerccio e de 41 metros na distncia per- o exerccio tende a reduzir em 20% a mortalidade por todas as
corrida no teste de caminhada de seis minutos (I, A). causas e em 26% a mortalidade cardaca (I, A) 55.

Revascularizao percutnea Estratificao de risco cardiovascular

Hambrecht e colaboradores compararam um grupo de indiv- Antes de iniciar um programa de exerccio fsico para portadores
duos com doena arterial coronariana submetido a um programa de cardiopatia, preciso estabelecer se o exerccio pode repre-
de exerccio por 12 meses, associado com terapia farmacolgica, sentar algum risco para o paciente. Aps a realizao da anamnese
com outro submetido interveno percutnea associada tera- e do exame fsico, fundamental a realizao de um teste de
pia farmacolgica. Os autores constataram que os pacientes do esforo progressivo mximo para identificar o desencadeamento
grupo exerccio apresentaram uma sobrevida livre de eventos de de isquemia miocrdica, disfuno ventricular, arritmias cardacas
88%, obtiveram um aumento na capacidade funcional de 16%, e distrbios da conduo atrioventricular 56. Este teste possibilita
alm de um ganho custo-efetivo de aproximadamente 100% (U$ a determinao do V02, da freqncia cardaca e da presso arte-
3429 grupo exerccio versus U$ 6956 grupo interveno percu- rial sistlica de pico que tambm so importantes na avaliao do
tnea) 46 (IIa, A). paciente cardiopata. Quando disponvel, a avaliao pulmonar e
metablica atravs de anlise dos gases expirados durante o teste
de esforo deve ser realizada. Ela permite avaliar, com mais preci-
Transplante cardaco
so, a capacidade funcional do paciente, em especial, o V02 mx
Programas de reabilitao cardaca com durao de 8 a 12 e os limiares ventilatrios, as quais tambm podero ser muito
meses podem aumentar em at 50% a capacidade funcional de teis na prescrio do exerccio. A partir da anamnese, do exame
pacientes submetidos a transplante cardaco, atravs do desenvolvi- fsico e do teste de esforo, os pacientes devero ser estratificados
mento de adaptaes centrais e perifricas que melhoram a extra- como sendo de risco baixo, moderado ou alto para iniciarem um
o perifrica de oxignio e o desempenho hemodinmico 47,48. programa de reabilitao cardaca (tab. II). Os pacientes de baixo
Para esse grupo de pacientes, os programas formais de exerccio risco cardiovascular devem ser reavaliados a cada ano, enquanto
parecem ser mais proveitosos do que somente a prtica da ativi- aqueles classificados como de moderado a alto risco, devem ser
dade fsica domiciliar, pois, alm de recuperarem a capacidade avaliados mais precocemente (a cada seis meses ou sempre que
funcional, eles beneficiam-se do suporte educacional, nutricional ocorrer alguma modificao clnica) 57-60.
e do apoio psicolgico disponveis em programas estruturados de
reabilitao cardaca (I, A) 49-51.
Tabela II Estratificao de risco para incluso de pacientes em
programas de reabilitao cardaca
Valvopatias
Risco Caractersticas
Os pacientes que necessitam de reparo ou de troca valvar
Baixo - Capacidade funcional = 7 METs
comumente se encontram em classe funcional III ou IV da NYHA, - Ausncia de isquemia miocrdica em repouso ou em teste
apresentando uma reduo considervel da capacidade funcional de esforo com intensidade menor que 6 METs
- Frao de ejeo do ventrculo esquerdo = 50%
mxima (4 METs ou menos). Nesses pacientes, as caractersticas - Ausncia de ectopia ventricular significante aps o 3 dia
hemodinmicas e os sintomas referidos apresentam muita seme- ps-IAM
- Resposta adequada da presso arterial ao esforo
lhana com a dos pacientes portadores de insuficincia cardaca 52.
- Capacidade de automonitorizar a intensidade com que se
Nos primeiros seis meses aps serem submetidos a uma cirurgia exercita
valvar de sucesso, observa-se uma melhora importante na classe Moderado - Presena de isquemia miocrdica
funcional e nos parmetros hemodinmicos, tanto em repouso - Depresso de segmento ST = 2 mm
- Anormalidades reversveis, durante o exerccio, na cintilo-
quanto em exerccio, os quais tendem a evoluir at 12 meses grafia miocrdica com tlio
aps a cirurgia. Os indivduos submetidos ao treinamento fsico - Frao de ejeo do ventrculo esquerdo= 35 49%
- Ausncia de ectopias ventriculares complexas
aps troca valvar apresentam melhora da capacidade funcional
- Ausncia de queda na presso arterial durante o exerccio
entre 19% e 38%, quando comparados aos pacientes que no se Alto - Angina recorrente com alteraes isqumicas no segmento
exercitam 53,54 (I, A). ST alm das 24 horas seguintes admisso hospitalar
- Sinais e sintomas de insuficincia cardaca congestiva
- Frao de ejeo do ventrculo esquerdo = 35%
Doena arterial coronariana - Ectopias ventriculares complexas (extra-sstoles ventricu-
lares multifocais, taquicardia ventricular, fenmeno R
sobre T, fibrilao ventricular)
Ao ingressarem em um programa de reabilitao cardaca, os - Capacidade funcional = 5 METs em teste de esforo
pacientes portadores de cardiopatia isqumica podem esperar me- limitado por angina, infradesnvel de segmento ST ou
resposta inadequada da presso arterial
lhora dos sintomas de angina (I), a atenuao da gravidade da
- Diminuio ou incapacidade de aumento da presso
isquemia induzida pelo esforo (IIa), a melhora da capacidade arterial sistlica durante o esforo
funcional (I) e melhor controle de diversos fatores de risco para - Alteraes isqumicas persistentes no segmento ST e/ou
angina durante o exerccio
doena cardiovascular (IIa). De acordo com as concluses de recen- 437
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Contra-indicaes prtica da a relao custo/efetividade, ou seja, o valor pecunirio investido


para cada vida salva em um ano, levando-se em conta o gnero,
atividade fsica
a faixa etria, o tipo de superviso e a presena ou no de doena
cardiovascular (tab. III). Como referncia, considera-se como exce-
Aps a estratificao de risco inicial, os pacientes devem ser lncia em custo/efetividade um determinado procedimento bem
reavaliados no incio de cada sesso de exerccio, para a deteco sucedido que resulta em um custo anual inferior a $20.000 dlares
de sinais e sintomas sugestivos de descompensao cardiovascular, norte-americanos. Entre $20.000 e $40.000 considera-se de acor-
que possam resultar em risco aumentado de complicaes duran- do com as intervenes habituais. Acima de $40.000 indicativo
te o treinamento. Nos portadores de cardiopatia isqumica, deve- de pobre relao custo/efetividade.
se estar atento a mudanas no padro de angina e, nos portadores
A anlise dos dados apresentados na tabela III sugere que o
de insuficincia cardaca, o aumento do peso corporal adverte
treinamento com exerccio fsico como interveno primria e secun-
para a presena de congesto pulmonar. O comportamento da
dria de doena cardiovascular custo/efetivo, desde que seja con-
presso arterial sistlica e da freqncia cardaca em repouso e
siderada uma aderncia adequada ao programa 61,62. Com ausncia
durante o esforo tambm devem ser monitorados 58.
de absentesmo, um programa no supervisionado pode efetiva-
Em pacientes com infarto do miocrdio anterior extenso, um mente salvar vidas e economizar custos. Um programa supervisio-
estudo recente mostrou um aumento no ventrculo esquerdo quando nado, obviamente mais caro do que um sem superviso, tambm
submetidos precocemente a um programa de exerccio (3 dias), considerado altamente custo/efetivo para a grande maioria dos pa-
provavelmente por interferncia no processo de remodelamento cientes com doena cardiovascular. Mesmo levando-se em conta
ventricular. Para esse grupo especfico de pacientes, parece ser condies mais realistas em termos de aderncia ao programa de
mais seguro aguardar, pelo menos, oito semanas aps o evento exerccios, como valores entre 50% aps um ano e 30% aps 5
agudo para iniciar o treinamento fsico 55. As contra-indicaes anos, persiste uma tima relao custo/efetividade para homens
absolutas ao exerccio so mostradas no quadro I 57. com doena cardiovascular, tanto para os programas sem supervi-
so, como para os com superviso. O benefcio potencial do treina-
Custo / Efetividade mento com exerccio fsico no que tange expectativa de vida nas
mulheres menor que nos homens, considerando-se uma mesma
faixa etria e mesma condio da doena. O exerccio supervisio-
Por serem uma das mais importantes causas de morte e incapa- nado somente custo/efetivo para as mulheres na faixa etria entre
cidades fsica, social, psicolgica e laborativa, as doenas cardio- 55 e 74 anos. O exerccio no supervisionado possui excelente
vasculares tm merecido a aplicao de elevados recursos finan- custo efetividade em todas as mulheres com doena cardiovascular
ceiros, por vezes, incapazes de atender s necessidades globais e nas mais jovens sem doena cardiovascular.
diagnsticas e teraputicas. Ao considerar um ndice de aderncia
O seguimento de pacientes portadores de insuficincia carda-
de 100% aos programas de reabilitao, foi possvel estabelecer
ca em classe funcional II e III, durante 14 meses, revelou que o
grupo de pacientes que foi submetido a um programa de exerccios
teve um incremento na expectativa de vida de 1,82 ano, em
Quadro I - Contra-indicaes absolutas pratica de exerccio fsico
relao aos que no se exercitaram. A interveno mostrou exce-
1. Angina instvel lente relao custo/efetividade, com um custo estimado em $1.773
2. Tromboflebite
3. Embolia recente por vida salva ao ano 63.
4. Infeco sistmica aguda
No Brasil, mesmo havendo grande disparidade entre os servi-
5. Bloqueio AV de 3 grau (sem marca-passo)
6. Pericardite ou miocardite aguda os de reabilitao cardaca, no que se refere disponibilidade de
7. Arritmia no-controlada recursos materiais e de pessoal, o custo do servio prestado
8. Insuficincia ou estenose mitral ou artica graves sem tratamento adequado
9. Insuficincia cardaca descompensada muito inferior ao dos servios de reabilitao norte-americanos
10. Hipertenso arterial descontrolada (PAS 200 ou PAD 110) aqui usados como referncia. Dessa forma, podemos inferir que a
11. Depresso do segmento ST > 2mm
relao custo/efetividade dos nossos programas de reabilitao
12. Problemas ortopdico ou neurolgico graves
13. Diabetes mellitus descontrolada cardaca seja muito mais favorvel do que a dos norte-americanos.
14. Doena sistmica aguda ou febre de origem desconhecida Conseqentemente, deve ser amplamente difundida a importncia
15. Outros problemas metablicos descompensados
da reabilitao cardaca no tratamento eficiente dos pacientes

Tabela III Relao custo/efetividade da reabilitao cardiovascular, considerando ausncia de absentesmo s sesses de exerccio fsico

Idade Homens (Custo por VSA*) Mulheres (Custo por VSA)


(anos) Sem superviso Com superviso Sem superviso Com superviso

Sem doena cardiovascular 35 45 $ 645 $ 22.566 $ 4.915 $ 42.296


55 64 $ 2.517 $ 15.015 $ 1.583 $ 49.353
65 74 $ 1.237 $ 20.544 $ 1.367 $ 60.283
Com doena cardiovascular 35 45 $ 356 $ 10.783 $ 3.154 $ 34.677
55 64 $ 912 $ 5.871 $ 2.464 $ 8.084
65 74 $ 777 $ 9.034 $ 2.464 $ 12.839

* VSA: vida salva em um ano. Valores em dlares norte-americanos.


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Diretriz de Reabilitao Cardaca

com doena cardiovascular e incentivada a proliferao de pro- miocrdicas, vasculares, alimentares e psicolgicas que esto asso-
gramas no territrio nacional. ciadas ao melhor controle dos fatores de risco e melhora da
qualidade de vida. Nos pacientes portadores de cardiopatia isqu-
mica e de insuficincia cardaca, a reabilitao cardaca reduz as
Concluso mortalidades cardiovascular e total. Somado a esses benefcios,
os programas de reabilitao cardaca, quando adequadamente
Os pacientes que aderem a programas de reabilitao cardaca conduzidos, so seguros e muito custo/efetivos, devendo ser ofere-
apresentam inmeras mudanas hemodinmicas, metablicas, cidos a todos os pacientes.

Referncias

1. Brown RA. Rehabilitation of patients with cardiovascular diseases. Report of a 26. Lee CD, Blair SN, Jackson AS. Cardiorespiratory fitness, body composition, and
WHO expert committee. World Health Organ Tech Rep Ser 1964; 270: 3-46. all cause and cardiovascular disease mortality in men. Am J Clin Nutr 1999; 69:
2. Arajo CGS, Carvalho T, Castro CLB, et al. Normatizao dos equipamentos e tc- 373-380.
nicas da reabilitao cardiovascular supervisionada. Arq Bras Cardiol 2004; 83: 27. Grundy SM, Blackburn G, Higgins M, Lauer R, Perri MG, Ryan D. Physical activity
448-52. in the prevention and treatment of obesity and its comorbities. Med Sci Sports
3. Canadian Association of Cardiac Rehabilitation. Canadian guidelines for cardiac Exerc 1999; 31: S502-8.
rehabilitation and cardiovascular disease prevention. 1st ed. Winnipeg, 1999. 28. Saris WHM. The role of exercise in the dietary treatment of obesity. Int J Obes
4. Stone JA, Cyr C, Friesen M, Kennedy-Symonds H, Stene R, Smilovitch M. Cana- 1993; 17(suppl.1): S17-S21.
dian guidelines for cardiac rehabilitation and atherosclerotic heart disease preven- 29. World Health Organization. Obesity: preventing and managing the global epidemic.
tion: a summary. Can J Cardiol 2001; 17: 3B-30B. Report of a WHO consultation on obesity. Geneva: World Health Organization, 1998.
5. Jolliffe JA, Rees K, Taylor RS, Thompson D, Oldridge N, Ebrahim S. Exercise-based 30. Miller TD, Balady GJ, Fletcher GF. Exercise and its role in the prevention and reha-
rehabilitation for coronary heart disease [Cochrane Methodology Review]. The bilitation of cardiovascular disease. Ann Behav Med 1997; 19: 220-229.
Cochrane Library, Issue 4, 2003. Chichester, UK: John Wiley & Sons. 31. Myers J. Exercise and cardiovascular health. Circulation 2003; 107: E2-E5.
6. Fletcher GF, Balady GJ, Amsterdam EA, Chaitman B, Eckel R, Fleg J, et al. Exer- 32. Belardinelli R, Georgiou D, Cianci G, et al. Randomized controlled trial of long-term
cise standards for testing and training: a statement for healthcare professionals moderate exercise training in chronic heart failure: effects on functional capacity,
from the American Heart Association. Circulation 2001; 104: 1694-740. quality of life, and clinical outcome. Circulation 1999; 99: 117382.
7. Froelicher VF, Myers JN. Exercise and the Heart. 3 edio. Philadelphia: WB 33. Kemmler W, Lauber D, Weineck J, Hensen J, Kalender W, Engelke K. Benefits of 2
Saunders, 2000. years of intense exercise on bone density, physical fitness, and blood lipids in early
8. Pescatello LS, Franklin BA, Fagard R, Farquhar WB, Kelley GA, Ray CA; American postmenopausal osteopenic women: results of the Erlangen Fitness Osteoporosis
College of Sports. Exercise and hypertension. Med Science Sport Exerc 2004; 36: Prevention Study (EFOPS). Arch Intern Med 2004; 164: 1084-91.
533-53. 34. Wilmore JH, Green JS, Stanforth PR, et al. Relationship of changes in maximal and
9. Detry J, Rousseau M, Vandenbroucke G, Kusumi F, Brasser LA, Bruce RA. Increa- submaximal aerobic fitness to changes in cardiovascular disease and non-insulin-
sed arteriovenous oxygen difference after physical training in coronary heart disea- dependent diabetes mellitus risk factors with endurance training: the HERITAGE
se. Circulation 1971; 44: 109-18. Family Study. Metabolism. 2001; 50: 1255-63.
10. Pia IL, Apstein CS, Balady GJ, et al. Exercise and heart failure: A statement of the 35. Helmrich SP, Ragland DR, Leung RW, et al. Physical activity and reduced occurrence
American Heart Association Committee on exercise, rehabilitation, and prevention. of non-insulin dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1991; 325: 147152.
Circulation 2003; 107: 1210-25. 36. The Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in the incidence of
11. Donald KW, Lind AR, Mc Nicol SW, Humphreys PW, Taylor SH, Stauton HP. Cardio- type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002; 346:
vascular response to sustained (static) contractions. Circulation Research 1967; 393403.
20 & 21: S1-15. 37. Kelley DE, Goodpaster BH. Effects of exercise on glucose homeostasis in type 2
12. Mitchel JR, Wildenthal K. Static (isometric) exercise and the heart: physiological diabetes mellitus. Med Sci Sports Exerc 2001; 33: S495-S501.
38. Fujinuma H, Abe R, Yamazaki T, et al. Effects of exercise training on doses of oral
and clinical considerations. Ann Rev Med 1974; 25: 369-81.
agents and insulin. Diabetes Care 1999; 22: 1754-55.
13. Tuttle WW, Horvath SM. Comparison of effect of static and dynamic work on
39. Albright A, Franz M, Hornsby G, et al. American College of Sports Medicine position
blood pressure and heart rate. J Appl Physiol 1957; 10: 294-6.
stand. Exercise and type 2 diabetes. Med Sci Sports Exerc 2000; 32: 1345-60.
14. Lewis SF, Snell PG, Taylor WF, et al. Role of muscle mass and mode of contraction
40. Tzou W, Vitcenda M, McBride P. Smoking status after cardiac events and partici-
in circulatory responses to exercise. J Appl Physiol 1985; 58: 146-51.
pation in outpatient cardiac rehabilitation. J Cardiopulm Rehabil 2004; 24: 94-9.
15. Feigengaum MS, Pollock ML. Strength training. Phys Sport Med 1997; 25: 44-64.
41. Twardella D, Kupper-Nybelen J, Rothenbacher D, Hahmann H, Wusten B, Brenner
16. Kraemer WJ, Adams K, Cafarelli E, et al. Progression models in resistance training
H. Short-term benefit of smoking cessation in patients with coronary heart disea-
for healthy adults: position stand. Med Sci Sports Exerc 2002; 34: 36480.
se: estimates based on self-reported smoking data and serum nicotine measure-
17. Vincent KR, Braith RW, Feldman RA, Kallas HE, Lowenthal DT. Improved cardi-
ments. Eur Heart J 2004; 25: 2101-8.
orespiratory endurance following 6 months of resistance exercise in elderly men
42. Weinberg RS, Gould D. Fundamentos da Psicologia do Esporte e do Exerccio.
and women. Arch Intern Med 2002; 162: 673-8. Porto Alegre: Artmed Editora, 2a. ed, 2001.
18. Traverse JH, Wang YL, Du R, et al. Coronary nitric oxide production in response to 43. Physical activity and psychological benefits. http://www.issponline.org/pdf/phy-
exercise and endothelium-dependent agonists. Circulation 2000; 101: 2526-31. sactstatement.PDF.
19. Ehsani AA, Heath GW, Hagberg JM, Sobel BE, Holloszy JO. Effects of 12 months 44. Dugmore LD, Tipson RJ, Phillips MH, et al. Changes in cardiorespiratory fitness,
of intense exercise training on ischemic ST-segment depression in patients with psychological wellbeing, quality of life, and vocational status following a 12
coronary artery disease. Circulation 1981; 64: 1116-24. month cardiac exercise rehabilitation programme. Heart. 1999; 81: 359-66.
20. Schuler G, Hambrecht R, Schlierf G, et al. Myocardial perfusion and regression of 45. Piepoli MF, Davos C, Francis DP, et al. Exercise training meta-analysis of trials in pa-
coronary artery disease in patients on a regimen of intensive physical exercise and tients with chronic heart failure (ExTraMATCH). Br Med J 2004. 24; 328(7433): 189.
low fat diet. J Am Coll Cardiol 1992; 19: 34-42. 46. Hambrecht R, Walther C, Mobius-Winkler S, et al. Percutaneous coronary angio-
21. Hambrecht R, Niebauer J, Fiehn E, et al. Physical training in patients with stable plasty compared with exercise training in patients with stable coronary artery
chronic heart failure: effects on cardiorespiratory fitness and ultrastructural ab- disease: a randomized trial. Circulation 2004; 109: 1371-8.
normalities of leg muscles. J Am Coll Cardiol 1995; 25: 1239-49. 47. Kavanagh T, Yacoub MH, Mertens DJ, Kennedy J, Campbell RB, Sawyer P. Cardi-
22. Piepoli M, Clark AL, Volterrani M, Adamopoulos S, Sleight P, Coats AJ. Contribution orespiratory responses to exercise training after orthotopic cardiac transplanta-
of muscle afferents to the hemodynamic, autonomic, and ventilatory responses to tion. Circulation 1988; 77: 162-71.
exercise in patients with chronic heart failure: effects of physical training. Circula- 48. Brubaker PH, Berry MJ, Brozena SC, et al. Relationship of lactate and ventilatory
tion 1996; 93: 940-52. thresholds in cardiac transplant patients. Med Sci Sports Exerc 1993; 25: 191-6.
23. Lacour JR. Lipid metabolism and exercise. Rev Prat 2001; 51: S36-41. 49. Kobashigawa JA, Leaf DA, Lee N, et al. A controlled trial of exercise rehabilitation
24. Whelton SP, Chin A, Xin X, He J. Effect of aerobic exercise on blood pressure: A meta- after heart transplantation. N Engl J Med 1999; 340: 272-7.
analysis of randomized, controlled trials. Ann Intern Med 2002; 136: 493-503. 50. Braith RW, Welsch MA, Mills RM Jr, Keller JW, Pollock ML. Resistance exercise pre-
25. Brandao Rondon MU, Alves MJ, Braga AM, et tal. Postexercise blood pressure vents glucocorticoid-induced myopathy in heart transplant recipients. Med Sci
reduction in elderly hypertensive patients. J Am Coll Cardiol. 2002; 39: 676-82. Sports Exerc 1998; 30: 483-489. 439
Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 84, N 5, Maio 2005

Dir RabCard.p65 439 25/4/2005, 14:22


Diretriz de Reabilitao Cardaca
51. Braith RW, Mills RM Jr, Wilcox CS, Davis GL, Wood CE. Breakdown of blood pres- 58. American College of Cardiology/American Heart Association Clinical Competence
sure and body fluid homeostasis in heart transplant recipients. J Am Coll Cardiol statement on stress testing: a report of the American College of Cardiology/American
1996; 27: 375-83. Heart Association/American College of Physicians - American Society of Internal Me-
52. Stewart K, Badenhop D, Brubaker PH, Keteyian SJ, King M. Cardiac rehabilitation dicine Task Force on Clinical Competence. J Am Coll Cardiol. 2000; 36: 1441-53.
following percutaneous revascularization, heart transplant, heart valve surgery, 59. Zoghbi GJ, Sanderson B, Breland J, Adams C, Schumann C, Bittner V. Optimizing
and for chronic heart failure. Chest 2003; 123: 2104-11. risk stratification in cardiac rehabilitation with inclusion of a comorbidity index.
53. Nakamura M, Chiba M, Ueshima K, et al. Effects of mitral and/or aortic valve re- J Cardiopulm Rehabil. 2004; 24: 8-13.
placement or repair on endothelium-dependent peripheral vasorelaxation and its
60. Merz CN, Paul-Labrador M, Vongvanich P. Time to reevaluate risk stratification gui-
relation to improvement in exercise capacity. Am J Cardiol 1996; 77: 98-102.
delines for medically supervised exercise training in patients with coronary artery
54. Habel-Verge C, Landry F, Desaulniers D, et al. Physical fitness improves after mitral
disease. JAMA 2000; 283: 1476-8
valve replacement. Can Med Assoc J 1987; 136: 142-7.
61. Lovensteyn I, Coupal L, Zowall H, Grover AS. The cost-effectiveness of exercise trai-
55. Kubo N, Ohmura N, Nakada I, et al. Exercise at ventilatory threshold aggravates
left ventricular remodeling in patients with extensive anterior acute myocardial ning for the primary and secondary prevention of cardiovascular disease. J Cardio-
infarction. Am Heart J 2004; 147: 113-20. pulm Rehabil 2000; 20: 147-55.
56. Fletcher GF, Balady G, Froelicher VF, Hartley LH, Haskell WL, Pollock ML. Exercise 62. Ades PA, Pashkow FJ. Nestor JR. Cost-effectiveness of cardiac rehabilitation after
standards: a statement for healthcare professionals from the American Heart myocardial infarction. J Cardiopulm Rehabil 1997; 17: 222-31.
Association Writing Group. Circulation 1995; 91: 580-615. 63. Georgiou D, Chen Y, Appadoo S, Belardinelli R, Greene R. Cost-effectiveness ana-
57. Moraes RS, Ribeiro JP. Heart disease. In: Frontera WR, editor: Exercise in Reha- lysis at long-term moderate exercise training in chronic heart failure. Am J Cardiol
bilitation Medicine. Champaign: Human Kinetics, 1999. 2001; 87: 984-8.

440
Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 84, N 5, Maio 2005

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