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FECHA:
dd/mm/aaaa
DATOS DEL ESTUDIANTE
F( ) M( )
MATRCULA: NOMBRE (S) APELLIDOS SEXO :
FACULTAD: PROGRAMA EDUCATIVO:
N DE SEGURO FACULTATIVO: GENERACIN: CICLO ESCOLAR:
TELFONO: E-mail:
FIRMO DE CONFORMIDAD DICHA SOLICITUD MANIFESTANDO QUE CONOZCO MIS OBLIGACIONES Y DERECHOS EXPRESADOS EN EL REGLAMENTO DE PRCTICAS PROFESIONALES DE LA INSTITUCIN, PARA LOS EFECTOS
QUE CONSIDEREN PERTINENTES.
FIRMA DEL ESTUDIANTE NOMBRE Y FIRMA DEL GESTOR O ASESOR INTERNO SELLO Y FIRMA DE RECIBIDO
DEPTO. DE PRCTICAS PROFESIONALES
AL MARCAR ESTE CUADRO, DOY MI CONSENTIMIENTO PARA EL USO DE MIS DATOS PERSONALES, ACEPTO HABER LEDO Y ENTENDIDO EL AVISO DE PRIVACIDAD ANTES MENCIONADO.
FO-DPP-PP-03 rev.00
Fecha de Emision: 15/09/2016
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