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CAPTULO 31

Monitorizao do progresso do
trabalho de parto
1 Introduo No se sabe se a educao pr-natal para o autodiagnstico
2 Reconhecimento do incio do trabalho de parto do incio da fase ativa do trabalho de parto diminui a neces-
3 Condio da me sidade de intervenes intraparto e reduz outros resultados
4 Contraes uterinas
adversos.
5 Dilatao cervical
6 Descida da apresentao No hospital, o autodiagnstico de trabalho de parto da
7 Progresso normal do trabalho de parto mulher pode ou no ser confirmado pela equipe profissio-
8 Registro do progresso do trabalho de parto nal. O trabalho de parto verdadeiro deve ser diferenciado do
9 Concluses falso trabalho de parto. O incio ou no do trabalho de parto
verdadeiro uma das decises mais importantes a serem to-
madas na assistncia ao trabalho de parto. Por definio, o
trabalho de parto a presena de contraes uterinas regu-
1 Introduo lares, levando ao apagamento e dilatao progressivos do colo,
e finalmente ao nascimento do beb. Embora no haja difi-
O trabalho de parto um momento especial, tanto emocional culdade em confirmar a presena de trabalho de parto quan-
quanto fisicamente, para cada mulher. um momento de do esse vigoroso e bem definido, o diagnstico nem sem-
intensa atividade fsica, estresse e dor, e pode ser um momen- pre claro como sugere essa definio. difcil confirmar
to de risco evidente ou invisvel. A assistncia que uma mu- ou refutar o diagnstico de trabalho de parto em uma mu-
lher recebe durante o trabalho de parto deve no apenas ajud- lher que acredita estar em trabalho de parto quando o colo
la a lidar com o esforo, o estresse e a dor; tambm deve mini- est fechado e no est apagado. O problema pode ser redu-
mizar ou eliminar o risco. zido pelo uso de avaliao precoce do trabalho de parto, ou
O objetivo da monitorizao do progresso do trabalho de pelo uso de reas de triagem, nas quais mulheres que acre-
parto reconhecer problemas incipientes, de forma que se ditam estar em trabalho de parto podem ser avaliadas ou
possa evitar o progresso para problemas graves. O trabalho de observadas, em vez de internadas (ver Cap. 29). Em um es-
parto prolongado pode causar resultados adversos para a me tudo, o uso de critrios rigorosos pelos profissionais para o
e o beb, incluindo exausto materna, asfixia perinatal e at diagnstico da fase ativa do trabalho na gravidez a termo
mesmo morte. A atividade uterina ineficiente pode ser reco- afetou favoravelmente os resultados do trabalho de parto
nhecida e corrigida, e podem ser evitados alguns resultados mediante reduo da necessidade de ocitcicos e analgesia
adversos. O progresso do trabalho de parto deve ser monito- intraparto, e as mulheres relataram maior sensao de con-
rizado com ateno e ponderao, e no com uma rotina im- trole durante o trabalho de parto e o parto.
prudente ou como uma tentativa procustiana de fazer todas Freqentemente, o momento do incio do trabalho de par-
as mulheres atenderem a critrios predeterminados da deno- to no conhecido com preciso. O indicador de incio do
minada normalidade (ver Cap. 35). trabalho de parto mais conveniente e mais usado nas mulhe-
res que do luz no hospital (embora seja um ponto de parti-
da arbitrrio, e no biologicamente correto) o momento em
2 Reconhecimento do incio do trabalho de
que a mulher internada em trabalho de parto. No caso das
parto
mulheres que planejam dar luz em casa, o momento da che-
As mulheres costumam fazer o diagnstico de trabalho de gada da obstetriz (chamada pela mulher) pode ser usado de
parto sozinhas, geralmente devido s contraes dolorosas e forma semelhante. Isso serve como indicador substituto semi-
regulares. Algumas vezes fazem o diagnstico aps a elimi- objetivo do incio do trabalho de parto, e um ponto de par-
nao de muco ou sangue, ou aps ruptura das membranas. tida prtico para a monitorizao do progresso subseqente.

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DILATAO CERVICAL 153

O momento do trabalho de parto em que a mulher chega aparentemente normal. Provavelmente to pequena que no
ao hospital, ou pede ao profissional que a atenda, variar de tem utilidade. Na presena de anormalidade conhecida ou
mulher para mulher. Diversos fatores podem influenciar essa suspeita (como hemorragia pr-parto ou intraparto, ou pr-
deciso, incluindo a forma como ela se sente, suas expectati- eclmpsia), essas avaliaes devem ser feitas com a freqn-
vas em relao ao trabalho de parto, sua experincia em gesta- cia necessria, ou mesmo continuamente, em vez de serem
es anteriores, sua ansiedade por chegar muito cedo ou mui- determinadas por um programa rigoroso aplicado a todas as
to tarde e quaisquer complicaes que podem ter ocorrido. mulheres.
Depender tambm das orientaes que ela recebeu sobre
como, e quando, deve reconhecer que est em trabalho de parto
4 Contraes uterinas
e quando ir ao hospital, o que, por sua vez, depender da po-
ltica de internao de cada maternidade. Todos esses fatores O trabalho de parto iniciado, e o progresso mantido, por
afetaro o momento em que a mulher atendida pela primei- contraes do tero. Quase sempre a prpria mulher percebe
ra vez em trabalho de parto e, portanto, a durao aparente do as contraes, sua freqncia, durao e intensidade. Esses
seu trabalho de parto. parmetros podem ser confirmados por palpao abdominal.
O momento da internao hospitalar pode ter conseqn- O auto-relato pela mulher, suplementado por exame abdomi-
cias importantes para o progresso do trabalho de parto. Es- nal quando necessrio, suficiente para monitorizar as con-
tudos mostraram que as mulheres que chegam cedo ao hos- traes na maioria das situaes.
pital tm mais diagnsticos de trabalho de parto difcil e Entretanto, a palpao abdominal no pode medir com
so submetidas a mais intervenes intraparto e mais cesa- preciso as alteraes da presso uterina resultantes da con-
rianas. trao, e esse limite tambm se aplica ao registro das contra-
improvvel que seja estabelecido um melhor momen- es uterinas feito por um tocodinammetro externo, que pode
to universal para solicitar que a obstetriz atenda a mulher em fazer um registro preciso da freqncia e, em menor extenso,
casa ou para internao hospitalar em trabalho de parto. Na da durao das contraes, mas no de sua intensidade.
maioria das mulheres, o melhor momento pode ser quando As informaes limitadas disponveis de estudos controla-
elas acreditam que estaro mais felizes ou mais confortveis dos no mostram vantagem no uso de um cateter para medi-
no hospital ou com a assistncia da obstetriz. da da presso intra-uterina, seja na monitorizao do progres-
so do trabalho de parto ou no tratamento de retardos no pro-
gresso do trabalho de parto.
3 Condio da me
O estado fsico e mental e o conforto e o bem-estar da mulher
5 Dilatao cervical
devem ser monitorizados to cuidadosamente durante o tra-
balho de parto quanto o progresso das contraes e o estado A progresso de dilatao do colo a medida mais exata do
do colo. As possveis causas de sintomas como nuseas, disp- progresso do trabalho de parto. A dilatao cervical geralmente
nia ou tonteira devem ser completamente avaliadas e reali- avaliada em centmetros, de 0 cm, quando o colo est fecha-
zado tratamento se necessrio. A intensidade da dor que a do, at 10 cm em dilatao completa. Entretanto, a avaliao
mulher sente determinar a necessidade e o momento ideal da dilatao cervical no to precisa quanto gostaramos de
do alvio da dor. Devem ser envidados todos os esforos para acreditar. At onde sabemos, no foram descritos estudos de
assegurar que todas as mulheres em trabalho de parto rece- variao interobservador ou intra-observador, mas a experin-
bam suporte intraparto contnuo, no apenas de acompanhan- cia pessoal mostrou variaes significativas nas avaliaes da
tes prximos mas tambm de profissionais especialmente trei- dilatao por diferentes observadores na mesma situao, e at
nados para dar suporte (ver Cap. 28). pelo mesmo observador ao repetir o exame. No h orienta-
Deve-se dar ateno adequada condio fsica da mulher. o clara da literatura quanto ao melhor momento para se
Na maioria das circunstncias isso incluir, no mnimo, ava- avaliar a dilatao em relao a uma contrao, mas a regula-
liao inicial da presso arterial, pulso e temperatura. Em- ridade do momento de observao provavelmente importante
bora essas avaliaes tenham se tornado tradicionais, h pouco ao se avaliar o progresso.
consenso a respeito da freqncia com que devem ser reali- A dilatao e o apagamento do colo podem ser avaliados
zadas. No se conhece a utilidade, se houver, de avaliaes diretamente por exame vaginal ou indiretamente por exa-
repetidas do pulso e da presso arterial no trabalho de parto me retal. Os exames retais foram defendidos prximo ao fim

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do sculo XIX, acreditando-se que, ao contrrio dos exames 7 Progresso normal do trabalho de parto
vaginais, no causavam contaminao do trato genital. Fo-
O trabalho de parto normal pode ser definido em termos
ram feitos diversos estudos comparando os exames vaginal
da sua durao total ou como rapidez de progresso da dila-
e retal nos Estados Unidos, de meados da dcada de 1950
tao cervical (geralmente expressa em centmetros por
at a dcada de 1960; todos mostraram uma incidncia se-
hora); essa ltima medida mais til clinicamente, pois a
melhante de infeco puerperal, fossem usados exames retais
durao do trabalho de parto s pode ser conhecida retros-
ou vaginais durante o trabalho de parto. A preferncia fe-
pectivamente.
minina pelos exames vaginais em lugar dos exames retais
Uma progresso de 1 cm/hora na fase ativa do trabalho de
foi claramente demonstrada em um estudo clnico rando-
parto freqentemente aceita como o limite entre trabalho
mizado. Os dados disponveis sugerem que os exames retais
de parto normal e anormal. Certamente, a validade desse li-
no tm utilidade na monitorizao do progresso do traba-
mite pode ser contestada. Muitas mulheres com progresses
lho de parto. de dilatao cervical mais lentas tm parto normal. Uma pro-
No h indcios de que devam ser usadas mscaras para a gresso de 0,5 cm/hora pode ser mais apropriada como limite
realizao de exames vaginais. As mscaras no mostraram ser inferior do progresso normal, mas tambm deve ser interpre-
teis durante cirurgia vaginal ou na sala de parto, de forma tada com prudncia, no contexto do bem-estar total da mu-
que muito improvvel que quaisquer infeces sejam evita- lher.
das por essa prtica.
A freqncia recomendada de exames vaginais para avaliar
o progresso da dilatao cervical varia muito entre as unida- 8 Registro do progresso do trabalho de parto
des e na literatura. Essa variao ilustra a ausncia de consen- Ao monitorizar o progresso do trabalho de parto, o registro
so em relao ao momento ideal de exames vaginais no traba- dos achados quase to importante quanto fazer as avaliaes.
lho de parto. Como todas as avaliaes no trabalho de parto, O principal motivo para faz-lo tornar o grau de progresso
parece mais prudente que a assistncia seja individualizada. facilmente aparente, de forma que os problemas sejam logo
O nmero e o momento dos exames vaginais devem ser sufi- reconhecidos, e facilitar a transferncia de informaes para
cientemente freqentes para permitir avaliao adequada do outros profissionais. Atualmente so usados diversos mtodos
progresso e para detectar imediatamente quaisquer problemas, de registro das medidas de progresso.
porm no mais freqentemente que o necessrio para alcan- Uma agenda com anotao do horrio permite a documen-
ar esse objetivo. tao detalhada de todas as importantes avaliaes maternas
e fetais, mas tanto o registro quanto a leitura dessa agenda
podem ser montonos. Freqentemente difcil de acom-
6 Descida da apresentao
panhar, particularmente quando o trabalho de parto pro-
Se a cabea estiver se apresentando, pode-se determinar sua longado ou quando h troca da equipe. Uma representao
relao com a borda da pelve por exame abdominal ou vagi- mais estruturada dos eventos e do progresso pode facilitar o
nal. A descida pode ser estimada por exame abdominal me- rpido reconhecimento de problemas potencialmente
diante avaliao da extenso da cabea do feto que ainda est corrigveis.
acima da borda plvica. A avaliao abdominal evita a ne- O partograma, uma representao grfica do progresso do
cessidade de exame vaginal e no influenciada pela pre- trabalho de parto, foi adotado em muitas unidades de todo o
sena de bossas serossangneas (caput succedaneum) ou mol- mundo, e considerado por muitos um instrumento necess-
dagem. rio no acompanhamento do trabalho de parto. Alm do grfi-
Ao exame vaginal, o nvel da apresentao deve ser com- co que representa a dilatao cervical e a descida da apresen-
parada com as espinhas isquiticas. A moldagem da cabea tao em relao ao tempo, pode haver espao para anotaes
fetal, uma importante observao no acompanhamento do sobre a freqncia das contraes, o grau de moldagem, me-
progresso do trabalho de parto se houver suspeita de despro- dicamentos, freqncia cardaca fetal e outros fatos importan-
poro cefaloplvica, tambm pode ser determinada por exa- tes. Com o uso de um partograma, pode-se tomar conhecimen-
me vaginal. Devido s informaes complementares que to do progresso do trabalho de parto rapidamente, examinan-
podem ser obtidas, tanto o exame abdominal quanto o vagi- do-se uma folha de papel, e a ausncia de progresso pode ser
nal devem ser realizados antes de qualquer parto cirrgico facilmente reconhecida, evitando-se a anotao de longas des-
(ver Cap. 35). cries. fcil de usar, um recurso prtico para instruo e

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FONTES 155

uma forma eficiente de troca de informaes tcnicas sobre fenmeno fsico. Uma taxa de dilatao de 1 cm/h em uma
o progresso do trabalho de parto entre equipes de profissio- mulher com contraes fortes e em grande sofrimento mui-
nais. Por outro lado, a confiana excessiva em partogramas, e to mais preocupante que uma taxa de 0,3 cm/h em uma mu-
especialmente em protocolos de ao rigorosos relacionados lher que se sente confortvel, caminha, toma ch e conversa
aos padres do partograma, pode ser uma forma de sistemati- com seus acompanhantes (ver Cap. 35).
zar o trabalho de parto em vez de cuidar da mulher em traba- Deve-se usar o exame vaginal, e no retal, para avaliar o
lho de parto. progresso do trabalho de parto, porm apenas na freqncia
Estudos de observao relataram melhora dos resultados da necessria. O progresso lento deve alertar os profissionais para
gravidez com o uso de um partograma, com reduo do risco a possibilidade de trabalho de parto anormal, mas no deve
de morte perinatal e trabalho de parto prolongado. Apenas resultar automaticamente em interveno. O uso de um
recentemente foi realizada avaliao controlada do uso do partograma para representar graficamente o progresso do tra-
partograma durante o trabalho de parto. Em um grande estu- balho de parto benfico.
do multicntrico no Sudeste asitico, realizado pela Organi-
zao Mundial da Sade, o uso do partograma com um proto- Fontes
colo de controle do trabalho de parto reconhecido reduziu a Effective care in pregnancy and childbirth
incidncia de trabalho de parto prolongado, a proporo de
trabalhos de parto que exigiram estimulao, a taxa de
natimortos intraparto e a taxa de cesariana de emergncia.
Biblioteca Cochrane

9 Concluses
O bem-estar da me e do feto devem ser monitorizados cui-
dadosamente durante o trabalho de parto. Essa monitoriza-
o no requer necessariamente o uso de equipamento especi-
al, mas sempre exige observao cuidadosa e individualizada.
A monitorizao do progresso do trabalho de parto requer Outras fontes
mais que a avaliao das contraes uterinas e da dilatao do
colo. A rapidez de progresso deve ser considerada no contexto
do bem-estar total feminino, e no simplesmente como um

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