Dermatologa Rev Mex 2008;52(3):111-20

Artculo original

Hiperelasticidad cutnea e hiperlaxitud articular. Problemas no

clasificados
Adriana Miranda Gmez,* Gabriela Fras Ancona,** Sagrario Hierro Orozco***

Resumen

Antecedentes: el sndrome de Ehlers-Danlos comprende un grupo de enfermedades hereditarias del tejido conectivo, que se distinguen
por manifestaciones clnicas similares y grados variables de expresin.
Objetivos: clasificar a los pacientes con manifestaciones clnicas del sndrome de Ehlers-Danlos y determinar cuntos cumplen con sus
criterios de inclusin.
Pacientes y mtodos: estudio ambispectivo y descriptivo. Se seleccionaron pacientes con diagnstico de hiperelasticidad cutnea o
hiperlaxitud articular; se realiz la historia clnica y exploracin fsica. Se aplic un cuestionario con las variables ms importantes de cada
subtipo del sndrome. En caso necesario se obtuvo una biopsia cutnea para el estudio histopatolgico y microscopia electrnica.
Resultados: se registraron 64 casos con hiperelasticidad cutnea o hiperlaxitud articular, pero se excluyeron seis porque no contaban con
el cuestionario completo. Se clasificaron 28 (48.3%) pacientes con subtipo clsico, 8 (13.8%) con hipermovilidad, 9 (15.5%) con cifoesco-
liosis y 4 (6.9%) con artrocalasia. Nueve pacientes no tuvieron criterios suficientes para clasificarlos. Las caractersticas con significacin
estadstica fueron: piel suave y atercioperlada, luxaciones repetidas y hernias, ppulas piezognicas, hbito marfanoide y sangrado del
tubo digestivo. Ninguna de las caractersticas valoradas en las biopsias o microscopia electrnica fue estadsticamente significativa.
Conclusiones: el diagnstico del sndrome debe realizarse con base en las manifestaciones clnicas, ya que el estudio histopatolgico y
de microscopia electrnica no muestra hallazgos que orienten a uno de los subtipos de la enfermedad. Deben realizarse estudios genticos
para clasificar adecuadamente a estos pacientes.
Palabras clave: hiperelasticidad, hiperlaxitud, sndrome de Ehlers-Danlos.

Abstract

Background: The Ehlers-Danlos syndrome is underclassified. Many patients with hyperextensibility of skin and joint hypermobility do not
have diagnosis.
Objective: To classify patients with clinical features of Ehlers-Danlos syndrome and to determine how many have the criteria.
Patients and methods: In a retrospective study we selected patients with hyperextensibility of skin and joint hypermobility. There was a
prospective phase in which we received new patients with the same diagnosis. We made a clinical hystory and a physical examination, and
applied a questionnaire with the most important different clinical features from each subtype. In necessary cases we made a skin biopsy
for hystopathological study, and when it was possible we performed an electron microscopy.
Results: There were 64 patients, all of them with hyperextensibility of skin or joint hypermobility. Six patients were excluded because of the
incomplete questionnaire. Twenty eight (48.3%) patients were classified as classical type, 8 as hypermobile type (13.8%), 9 as kyphos-
coliosis (15.5%) and 4 as arthrochalasia (6.9%). Nine patients had no specific clinical features to classify them. There was no patient with
vascular or dermatosparaxis types. Soft and velvety skin, repeated joint dislocations, multiples hernias, piezogenic papules, marphanoid
habitus and the digestive tube bleeding were the clinical features with significant statistics. None of the hystopathological features or electron
microscopy results had significant statistics.
Conclusions: The Ehlers-Danlos syndromes are a clinically diverse group of similar disorders with a difficult diagnosis, which should be
done by the clinical features. Because neither the hystopathology or the electron microscopy had shown specific characteristics of one
subtype; it is of great importance to continue the genetic studies to classify correctly these patients.
Key words: hyperextensibiliy, hypermobility, Ehlers-Danlos syndrome.

* Dermatloga. E-mail: fammiranda@hotmail.com

** Mdica adscrita. Recibido: diciembre, 2007. Aceptado: marzo, 2008.
*** Jefa del servicio de dermatologa.
Centro Mdico Nacional 20 de Noviembre (ISSSTE), Mxico, Este artculo debe citarse como: Miranda GA, Fras AG, Hierro
DF. OS. Hiperelasticidad cutnea e hiperlaxitud articular. Problemas
no clasificados. Dermatol Rev Mex 2008;52(3):111-20.
Correspondencia: Dra. Adriana Miranda Gmez. Luis Cabrera 603,
colonia San Jernimo, CP 10200, Mxico, DF.

Dermatologa Rev Mex Volumen 52, Nm. 3, mayo-junio, 2008 111

Miranda Gmez A y col.
E
l sndrome de Ehlers-Danlos comprende un
grupo de enfermedades hereditarias del tejido
conectivo, que se distinguen por manifesta-
ciones clnicas similares y grados variables de
expresin. Sus principales caractersticas son la hipere-
lasticidad cutnea, hipermovilidad articular y equimosis
en la piel.1-3
Edvard Ehlers describi la enfermedad en 1901 (Dina-
marca) en un paciente con piel hiperelstica, hiperlaxitud
de las articulaciones y mltiples equimosis. Posteriormen-
te, Henri-Alexandre Danlos, dermatlogo francs, report
en 1908 pseudotumores moluscoides en los sitios del
traumatismo.4-6 El epnimo de Ehlers-Danlos fue sugerido
por Poumeau-Dellille y Soulie.7
La prevalencia del sndrome se desconoce, pero se
estima de 1:5,000 individuos.8 En 1989 Beighton calcul
su incidencia en 1:156,000 sujetos.3 Aunque los autores
piensan que se encuentra subestimada, la incidencia en
todo el mundo se estima en 1:400,000 individuos.9
La primera clasificacin del sndrome se realiz en
Berln en 1988. Se describieron 10 subtipos que quedaron
en desuso por su dificultad para diferenciarlos.2 En 1997,
en Villefranch, se propuso la nueva clasificacin, reducida
a seis subtipos diferentes segn las caractersticas clnicas,
bioqumicas y genticas predominantes.1,3,10
De la primera clasificacin, el grupo I (Gravis) y
II (Mitis) se reunieron, en la nueva, dentro del subtipo
clsico. El grupo III (hipermovilidad familiar benigna)
se renombr como subtipo de hipermovilidad y el IV
(arterial-equimtico) como vascular. El grupo VI (ocular),
VII-A, B (artrocalasia mltiple congnita) y C cambiaron
a los subtipos de cifoescoliosis, artrocalasia y dermatospa-
raxis, respectivamente. Se conjuntaron en el rubro de otras
variantes a los subtipos V (ligado al X), VII (periodontitis),
IX (Cutis laxa ligado al X y sndrome de cuerno cutneo
occipital) y X (defectos en la fibronectina).
GENTICA
El subtipo clsico es el ms frecuente, pues corresponde
a 35% de los pacientes con sndrome de Ehlers-Danlos.
Se hereda de forma autosmica dominante a travs de
mutaciones en los genes COL5A1 o COL5A2. Las muta-
ciones de novo son comunes, ya sea por traslocaciones
o sustitucin de cistena en los genes implicados que
codifican para las cadenas de procolgeno, proa1(V) o
112
proa2 (V), respectivamente, que producen anormalidades
en el colgeno V.11,12
El subtipo de hipermovilidad, el segundo en frecuencia,
tambin cuenta con herencia autosmica dominante, pero
su expresin es variable. No se conocen las alteraciones
genticas o moleculares.
La forma vascular se describi por Barabas en 1967, a la
cual denomin sndrome de Sack-Barabas. Su prevalencia
estimada es de 1:100,000 individuos y constituye 4% de
todos de los casos.13 Es de herencia autosmica domi-
nante. El gen COL3A1 codifica la cadena de procolgeno
proa1(III). Se ha reportado que la sustitucin del ltimo
nucletido del exn 34 lleva un salto que altera la sntesis,
secrecin y estructura del colgeno tipo III.10,14
La artrocalasia es de herencia autosmica dominante y
sus alteraciones ocurren en los genes COLIA1 o COLIA2.
Las variaciones bioqumicas consisten en mal acoplamien-
to del propptido aminoterminal del colgeno tipo I y en
las cadenas de procolgeno proa1(I) o proa2(I).
Los subtipos restantes (cifoescoliosis y dermatos-
paraxis) son los nicos de herencia recesiva. En el de
cifoescoliosis, la mutacin del gen PLOD1 se encuentra
en el Cr 1p36.2; ocasiona deficiencia de la enzima lisil-
hidroxilasa y disminuye la hidroxilacin de procolgeno
a colgeno I y III.15,16
El subtipo de dermatosparaxis es el menos frecuen-
te, sus principales alteraciones se producen en el gen
ADAMTS, donde los defectos bioqumicos ocurren en el
propptido aminoterminal del colgeno tipo I, ocasionado
por la mutacin del gen de la N-proteinasa de procolgeno
I.15
CUADRO CLNICO
Los pacientes con sndrome Ehlers-Danlos comparten
ciertas caractersticas clnicas. La hiperelasticidad cutnea
se refiere a una piel que se estira fcilmente varios cen-
tmetros y regresa a su lugar de forma inmediata; es un
criterio mayor del subtipo clsico y se valora fcilmente
en la cara ventral del antebrazo izquierdo. En este sitio se
otorga un valor segn los centmetros elongados: menos
de 4 cm: 0 puntos; 4 cm: 1 punto; 5 cm: 2 puntos; 6 cm:
3 puntos; 7 cm: 4 puntos y 8 cm: 5 puntos.6 Los pacientes
con subtipo de hipermovilidad tienen afeccin mnima de
la piel (es suave y aterciopelada). En el subtipo vascular,
la piel tiene una caracterstica peculiar: es muy fina y
Dermatologa Rev Mex Volumen 52, Nm. 3, mayo-junio, 2008

traslcida, y se aprecia la vasculatura. En el subtipo de
dermatosparaxis, es sumamente frgil, muy laxa y forma
grandes pliegues cutneos.
El subtipo clsico se distingue por cicatrizacin retra-
sada, alterada y de caractersticas atrficas (en papel de
cigarro o en boca de pescado). La cicatrizacin es normal
en el subtipo de hipermovilidad.12 Aunque el subtipo vas-
cular carece de hiperelasticidad cutnea, su cicatrizacin
es normal. Las dermoabrasiones y equimosis son carac-
terstica comunes en todos los subtipos.
La hipermovilidad articular es generalizada en los
subtipos de hipermovilidad, cifoescoliosis y artrocalasia;
sin embargo, este ltimo sobresale por la gravedad del
cuadro clnico. Tal caracterstica puede evaluarse con la
escala de Beighton y Wolf, en la que 5 puntos establecen
al diagnstico:1,3,11
1. Dorsiflexin pasiva del dedo meique mayor a 90:
1 punto por cada mano.
2. Aposicin pasiva del dedo pulgar hacia la cara
flexora del antebrazo: 1 punto por cada mano.
3. Hiperextensin de los codos mayor a 10: 1 punto
por cada codo.
4. Hiperextensin de las rodillas mayor a 10: 1 punto
por cada rodilla.
5. Flexin del tronco hacia delante con las rodillas
completamente extendidas y que las palmas des-
cansen sobre el suelo: 1 punto.
La caracterstica principal en el subtipo de hiper-
movilidad es la hiperlaxitud de las pequeas y grandes
articulaciones; en stas, las ms afectadas son las del
hombro, rtula y temporomandibilar.6
Los pseudotumores moluscoides son pequeas
acumulaciones de tejido conjuntivo en las reas de
traumatismo constante (superficies extensoras de las
articulaciones), principalmente en los codos, las rodillas,
el dorso de los pies y las caras anteriores de las piernas
(especficas del subtipo clsico).
Las manifestaciones orales son mltiples y van desde
el sangrado gingival por traumatismos mnimos hasta
malformaciones. Algunos autores consideran que el freni-
llo lingual inferior corto, o su ausencia, es el nico signo
congnito del sndrome de Ehlers-Danlos;17 sin embargo,
en un estudio se observ que el frenillo corto o su ausen-
cia represent 6.3% en los pacientes con la enfermedad
vs 11.3% en sujetos sanos (valores no significativos).18
Se ha demostrado una red vascular lingual incrementada
Dermatologa Rev Mex Volumen 52, Nm. 3, mayo-junio, 2008
Hiperelasticidad cutnea e hiperlaxitud articular
pero con menor dimetro vascular.19 La lengua puede ser
hipermvil, con habilidad de tocar la punta de la nariz
o signo de Gorlin. Tambin son frecuentes los quistes
odontognicos.6
El fenotipo facial acrogrico, caracterstico del subtipo
vascular, incluye personas con nariz fina, labios delgados
(de apariencia delicada), mejillas hundidas y ojos promi-
nentes.20
Algunos pacientes con artrocalasia son de estatura corta
y tienen dismorfias menores (hipoplasia media facial y
puente nasal corto).
La mayora de los nios son sanos al nacimiento, 2
aunque existe un riesgo cuatro veces mayor que nazcan
prematuramente.15 En el subtipo clsico y de dermatos-
paraxis, 50% de los pacientes son prematuros debido a
la rotura de membranas, tpicamente con cuatro a ocho
semanas de anticipacin, aunque rara vez ocurre antes de
la semana 35. Las mujeres pueden tener, adems, insufi-
ciencia cervicouterina con aborto o parto prematuro. En el
tipo de dermatosparaxis se han reportado mltiples hernias
umbilicales, inguinales o hiatales.10,12,21
Las alteraciones en el crecimiento y alimentacin son
raras. La hipotona muscular es frecuente en el recin
nacido. El desarrollo cognitivo e intelectual no se afecta.
En los pacientes con hiperlaxitud articular y cifoescolio-
sis se ha observado retraso del desarrollo motor, pues los
subtipos causan gran inestabilidad.3,10
La escoliosis y cifoescoliosis aparecen en la mayora de
los pacientes, sobre todo en los subtipos de hipermovilidad,
artrocalasia y cifoescoliosis.
En el subtipo clsico, cerca de 50% de los casos sufre
alteraciones cardiacas, principalmente prolapso de la
vlvula mitral y dilatacin de la raz artica con rotura
ocasional; mientras que en el de hipermovilidad, dilatacin
de la aorta ascendente con o sin rotura.22 Los pacientes con
subtipo vascular tienen riesgo elevado de hemorragias
espontneas debido a la rotura de arterias de mediano
calibre. Los sitios de rotura ms frecuentes son las arterias
mesenquimales del abdomen, la esplnica, las renales y
la aorta descendente. Son comunes las lcera ppticas y
con mayor riesgo de sufrir rotura del colon sigmoides o
tero grvido.6,8 El riesgo de rotura arterial intracerebral
y de la aorta descendente es mayor en los pacientes con
cifoescoliosis.
Deben evitarse las arteriografas, ya que el riesgo de
hemorragia incontrolada, rotura arterial o formacin de
113
Miranda Gmez A y col.
pseudoaneurismas es elevado. Esta tcnica se relaciona
con tasa de complicaciones de 67% y 17% de mortalidad;
por lo tanto, se recomiendan mtodos no invasores, como
la ecografa Doppler, angiorresonancia y tomografa axial
computarizada.13
Slo 25% de las complicaciones aparecen antes de los
20 aos de edad: en 1% surgen antes de la pubertad y en
80% antes de los 40 aos. La media de supervivencia es
de 48 aos de edad.10,13,23,24
La complicaciones ms frecuentes son la dehiscencia
de las suturas15 y las luxaciones articulares; pueden ser
congnitas (displasia de cadera) o aparecer en la infancia
y adolescencia. Las deformidades ms comunes son las
esquelticas, los defectos y las roturas oculares, roturas de
los grandes vasos y el neumotrax espontneo.
La principal complicacin gastrointestinal es la rotura
intestinal, principalmente del colon sigmoides (80%). La
muerte de estos pacientes se debe a sepsis secundaria.10 Tam-
bin pueden producirse divertculos con diverticulitis.2,3
La prevalencia de complicaciones cardiovasculares es
mayor en los subtipos vascular, cifoescoliosis y clsico. Se
han reportado casos de insuficiencia valvular artica o mi-
tral, prolapso valvular mitral, dilatacin artica, diseccin
y rotura de la aorta ascendente y del arco, dilatacin de
los senos de Valsalva, aneurismas, fstulas arteriovenosas
y disecciones arteriales con hemorragias intratorcicas,
intrabdominales o retroperitoneales.3 La mortalidad por
complicaciones vasculares representa 63% de los casos:
30% muere por choque hipovolmico.3,13
DIAGNSTICO
Es difcil de establecer, ya que todos los subtipos
muestran caractersticas similares. El sndrome debe
sospecharse clnicamente. La biopsia cutnea no suele
ser diagnstica, aunque la piel adopta un aspecto adelga-
zado y las fibras de colgeno puedan ser gruesas o muy
pequeas. En general, la dermis es normal, excepto en
el subtipo vascular.9
El estudio radiogrfico puede mostrar osteopenia.22
El subtipo vascular puede comprobarse por estudios
metablicos del cultivo de fibroblastos; adems, ser til
el anlisis de las cadenas de procolgeno y colgeno. La
electroforesis de cadenas pNa1(I) o pNa2(I), del colgeno
de fibroblastos cultivados, ayuda a establecer el diagns-
tico del subtipo de dermatosparaxis.3
114
La reduccin en la actividad de lisil-hidroxilasa es el
elemento metablico clave del subtipo de cifoescoliosis.
Un estudio econmico y til es la determinacin de hi-
droxilisina en orina.16
Los estudios genticos son costosos y con limitada
utilidad clnica, por la falta de correlacin entre el fenotipo
y genotipo.5,22
Los exmenes ultraestructurales (microscopia elec-
trnica) no muestran alteraciones en la mayora de los
pacientes, pero ofrecen datos para completar el diagns-
tico. En el subtipo clsico, la caracterstica principal es
el engrosamiento irregular de las fibras de colgeno en
forma de coliflor (10 a 40%). Algunos autores sealan
disminucin en el grosor del colgeno y aumento relativo
de las fibras elsticas. En el subtipo de artrocalasia y der-
matosparaxis, las fibras de colgeno se encuentran muy
desorganizadas y fragmentadas, en forma de hieroglficos,
mientras que en el vascular, son dispersas, pequeas, de
dimetro irregular y variable. Las fibras elsticas son
abundantes, pero cortas y fragmentadas. Los fibroblastos
tienen un retculo endoplsmico rugoso, cisternas dilatadas
y contienen material proteinceo (molculas de procol-
geno tipo III).7,10-12,14,15
Diagnstico diferencial
El sndrome de Ehlers-Danlos puede confundirse con
cutis laxa, pero en sta el estiramiento de la piel suele
regresar lentamente,2 o con la enfermedad de Marfan y la
osteognesis imperfecta,25 las cuales son alteraciones del
tejido conjuntivo con afeccin musculoesqueltica.5,22 El
subtipo de hipermovilidad debe diferenciarse del sndrome
de articulaciones hipermviles, que se distingue por disau-
tonoma (palpitaciones, mareos, presncope y sncope),26
del vascular de hemofilias, el sndrome de Noonan, de
Silverman y la acrogeria de Gottron.27
PREVENCIN
La prevencin de traumatismos es la piedra angular en
el tratamiento de estos pacientes. No existe alguno que
disminuya el riesgo de complicaciones. Deben tratarse los
sntomas de manera integral con diferentes especialistas,
tanto en consultas de prevencin como en la estrategia de
medicamentos especficos. Deben formar parte del equipo
mdico: pediatras, dermatlogos, neurlogos, genetistas,
oftalmlogos, gastroenterlogos, cardilogos, dentistas,
Dermatologa Rev Mex Volumen 52, Nm. 3, mayo-junio, 2008

ortopedistas, rehabilitadores, gineclogos (en su momen-
to), entre otros.
El ortopedista debe enfocarse al tratamiento de las
luxaciones, mediante la aplicacin de frulas, intervencio-
nes quirrgicas y rehabilitacin, segn sea el caso, para
mejorar la funcin musculoesqueltica. Las intervenciones
quirrgicas preventivas estn indicadas para corregir las
alteraciones vasculares o gastrointestinales. Los pacientes
con subtipo vascular pueden mejorar con dosis altas de
cido ascrbico (4 g/da). Es importante retrasar el retiro
de las suturas para evitar la dehiscencia. Las familias deben
recibir consejo gentico.9,22
MATERIAL Y MTODOS
Se realiz un estudio ambispectivo y descriptivo. Se revis
la base de datos del servicio de dermatologa (1995-2003),
del Centro Mdico Nacional 20 de Noviembre (ISSSTE),
para identificar a los pacientes con diagnstico de hipere-
lasticidad cutnea o hiperlaxitud articular. Posteriormente
se seleccionaron los que acudieron a consulta entre el ao
2003 y 2006. Se realiz la historia clnica, exploracin fsica
y la aplicacin de un cuestionario con las variables ms
importantes de cada subtipo del sndrome de Ehlers-Dan-
los. En caso necesario se obtuvo una biopsia cutnea para
analizarse histopatolgicamente con tinciones especficas
(hematoxilina y eosina, tricrmico de Masson y de Von
Gieson), adems de efectuar la microscopia electrnica.
Los pacientes se clasificaron segn los criterios estable-
cidos para cada subtipo. El servicio de patologa report
un diagnstico; un segundo observador valor y clasific
los cortes histopatolgicos, mediante tinciones especficas,
con las siguientes consideraciones: ausencia de crestas
epidrmicas, atrofia epidrmica, infiltrado inflamatorio,
grosor e integridad de los haces de colgeno y cantidad e
integridad de las fibras elsticas.
El anlisis estadstico se dividi en dos fases: la pri-
mera fue descriptiva (se utilizaron tablas de frecuencia,
medidas de tendencia y dispersin) y la segunda consisti
en el anlisis de pruebas estadsticas (2 y coeficiente de
correlacin).
RESULTADOS
Se registraron 64 pacientes con hiperelasticidad cutnea
e hiperlaxitud articular. Se excluyeron seis porque no
Dermatologa Rev Mex Volumen 52, Nm. 3, mayo-junio, 2008
Hiperelasticidad cutnea e hiperlaxitud articular
contaban con el cuestionario completo; por lo tanto, per-
manecieron 58 pacientes: 39 mujeres y 19 hombres. La
edad vari entre 2 meses y 39 aos: la mayora (29.3%)
fue menor de un ao de edad y 94.8% menor de 15 aos.
Todos los pacientes fueron mexicanos, 25 de stos, origi-
narios del Distrito Federal (43.1%).
Los pacientes se clasificaron en los seis subtipos de la
nueva clasificacin para el sndrome de Ehlers-Danlos.
Nueve casos no cumplieron con los criterios suficientes
para clasificarlos dentro de alguno de los subtipos. No
hubo pacientes con criterios del subtipo vascular o de
dermatosparaxis (cuadro 1).
Cuadro 1. Distribucin clnica de los pacientes
Subtipo Nm. (%)
Clsico 28 (48.3)
Hipermovilidad 8 (13.8)
Vascular -
Cifoescoliosis 9 (15.5)
Artrocalasia 4 (6.9)
Dermatosparaxis -
No clasificados 9 (15.5)
Entre las caractersticas evaluadas se identificaron las
siguientes variables sin significacin estadstica: antece-
dentes heredofamiliares, hipotona muscular, hiperlaxitud
articular, signo de Breighton, escleras azules, frenillo
sublingual corto o ausente, cicatrices atrficas, equimosis
frecuentes, alteraciones estructurales del pie, cardiopatas,
retraso psicomotriz y del lenguaje. Las variables con sig-
nificacin estadstica en alguno de los subtipos fueron:
piel suave y aterciopelada (p = 0.039), hiperelasticidad
cutnea (p = 0.031), luxaciones articulares de repeticin
(p = 0.005), cifoescoliosis (p = 0.028), hbito marfanoide
(p = 0.000<), ppulas piezognicas (p = 0.04), hernias
(p = 0.014) y sangrado del tubo digestivo (p = 0.045)
(figuras 1 a 9).
Los embarazos terminaron entre la semana 32 y 42 de
la gestacin (mediana de 39 y moda de 40 semanas). La
rotura prematura de membranas ocurri en 19% de las
madres: nueve con subtipo clsico y dos con cifoescoliosis
(p = 0.08). La rotura prematura de membranas ocurri, en
promedio, a las 37 semanas de gestacin.
Se obtuvieron 40 (69%) biopsias cutneas, en las que se
utilizaron tinciones con hematoxilina y eosina, Von Gieson
para fibras elsticas y tricrmico de Masson para haces
115
Miranda Gmez A y col.
Figura 1. Hiperelasticidad cutnea.
Figura 2. Signo de Breighton.
Figura 3. Hiperlaxitud articular.
116
Figura 4. Cicatrices atrficas.
Figura 5. Cicatriz en boca de pescado.
de colgeno. Los resultados del servicio de histopatolo-
ga fueron: 17 biopsias (42.5%) con datos microscpicos
compatibles con el sndrome de Ehlers-Danlos, 21 biopsias
(52.5%) sin alteraciones histopatolgicas especficas y dos
biopsias (5%) con anlisis histopatolgico normal. De los
17 resultados compatibles, 12 correspondieron al subtipo
clsico. Ningn criterio histopatolgico tuvo significacin
estadstica para: atrofia epidrmica, infiltrado inflamatorio
Dermatologa Rev Mex Volumen 52, Nm. 3, mayo-junio, 2008
 Hiperelasticidad cutnea e hiperlaxitud articular

Figura 6. Cicatriz en papel de cigarro.

perivascular superficial, haces de colgeno y fibras elsti-

cas (figuras 10 a 13).
Figura 8. Hbito marfanoide.
De 19 cariotipos realizados, slo se encontr un caso
con trisoma 21. La microscopia electrnica se efectu en
seis pacientes, por parte del servicio de patologa del Ins-
tituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador
Zubirn, pero ninguna fue concluyente para establecer el
diagnstico de sndrome de Ehlers-Danlos. Estos pacientes
se clasificaron, clnicamente, de la siguiente manera: dos
con subtipo de cifoescoliosis y cuatro con el clsico.

DISCUSIN

Debido a que el sndrome de Ehlers-Danlos tiene ex-

presividad variable, es sumamente difcil establecer su
diagnstico. Para efectuar el diagnstico preciso se re-
quieren estudios genticos y moleculares; sin embargo,
en Mxico es difcil realizarlos, de ah la importancia de
este estudio, donde se hace hincapi en las manifestaciones
Figura 7. Ppulas piezognicas. clnicas de cada paciente.

Dermatologa Rev Mex Volumen 52, Nm. 3, mayo-junio, 2008 117

Miranda Gmez A y col.
Figura 9. Hbito marfanoide.
Figura 10. Tincin con hematoxilina y eosina; aplanamiento de
crestas epidrmicas.
La prevalencia se encuentra subestimada en 1:5,000
individuos y la incidencia se ha calculado en 1:400,000.8,9
El subtipo clsico de la clasificacin de Villefranch es el
ms frecuente (35%).11 En este estudio se comprob que
dicho subtipo fue el ms comn (48.3%), pero los porcen-
118
Figura 11. Tincin con tricrmico de Masson. Haces de colgeno
grueso y roto.
Figura 12. Tincin con Von Gieson, fibras elsticas escasas y
rotas.
tajes cambiaron al encontrar que el de cifoescoliosis fue el
segundo ms habitual (15.5%), contrario a la bibliografa
que seala el de hipermovilidad.6,12 Diversos estudios
reportan 4% de casos con subtipo vascular; sin embargo,
en este estudio no se encontr ninguno que cumpliera con
los criterios diagnsticos.13
No hubo prevalencia en cuanto al gnero, pero destaca
que la mayora de los pacientes fueron menores de 15 aos
de edad (94.8%), lo que sugiere realizar el diagnstico
Dermatologa Rev Mex Volumen 52, Nm. 3, mayo-junio, 2008

Figura 13. Tincin con Von Gieson, fibras elsticas ausentes.
a temprana edad para prevenir los traumatismos y las
complicaciones.
En este artculo se evaluaron las caractersticas clni-
cas que conforman los criterios mayores y menores del
sndrome de Ehlers-Danlos en cada paciente. Debido a
la variabilidad en su expresin, la mayor parte no fueron
significativas. nicamente se encontraron significativas
algunas caractersticas que si bien son pocas, son mani-
festaciones clave para establecer el diagnstico.
La controversia del frenillo corto o ausente expresada
por algunos autores,17-19 en este estudio, aunque frecuente,
no tuvo significacin estadstica. La rotura prematura de
membranas, reportada en 50% de los casos con subtipo
clsico,15 represent slo 19%.
La biopsia fue otro punto de inters, pues algunos
mdicos sealan que puede proporcionar informacin
sugerente. Las biopsias obtenidas en este estudio co-
incidieron con los resultados emitidos por el servicio
de patologa y del segundo observador. Ninguno de los
criterios fue estadsticamente significativo, lo que com-
prueba que este procedimiento es inespecfico y no suele
ser diagnstico.9,24
La microscopia electrnica es una alternativa para
valorar las alteraciones estructurales; sin embargo, no
todos los pacientes tienen anormalidades. En este estudio
se realizaron seis anlisis de microscopia electrnica, pero
Dermatologa Rev Mex Volumen 52, Nm. 3, mayo-junio, 2008
Hiperelasticidad cutnea e hiperlaxitud articular
ninguno mostr caractersticas especficas o concluyentes,
por lo que se sugiere la exploracin fsica detallada para
establecer el diagnstico.
CONCLUSIONES
La mayora de los pacientes con sndrome de Ehlers-
Danlos suelen manifestar caractersticas clnicas similares
(laxitud articular o elasticidad cutnea), pero no todos
cumplen con los criterios principales de los subtipos;
por lo tanto, se encuentra subdiagnosticado. Se requieren
estudios genticos y bioqumicos que ayuden a identificar
los defectos coexistentes. Algunas formas del sndrome
son comunes, mientras que otras muy raras. Es importante
realizar la exploracin fsica completa y buscar las carac-
tersticas especficas de cada subtipo para integrarlo lo ms
preciso posible. Las pacientes con subtipo vascular deben
recibir asesora, ya que tienen mayor riesgo de padecer
complicaciones fatales. El sndrome de Ehlers-Danlos
puede ser un potencial debilitador. Los pacientes requieren
medidas preventivas y protectoras desde el nacimiento. Es
importante asesorar a los familiares para que conozcan las
complicaciones asociadas, a fin de preservar la funcin
articular, minimizar el impacto fsico y emocional y me-
jorar su calidad de vida.
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