UROPATIA OBSTRUTIVA - Hiperplasia Benigna da Prstata

Nelson Rodrigues Netto Jr. Professor Titular da Disciplina de Urologia da Unicamp.

A
s denominaes so diversas de
acordo as alteraes da glndula
prosttica analisada. A hiperplasia
benigna da prstata (HBP) a denominao
baseada no aspecto antomopatologico, BPE
(Prostatic Benign Enlargement) o aumento
volumtrico da prstata e a obstruo
urinria causada pela prstata (BPO- Benign
Prostatic Obstruction).
A escolha deste tpico como matria do
curso de graduao de urologia pela alta
freqncia e importncia, sendo considerado
assunto de sade pblica do homem.
Figura 2. Corte histolgico demonstrando tecido
estromatoso.
FISIOPATOLOGIA
No recm-nascido o tamanho da prstata A obstruo urinria pode ser causada
de 1g, aos 12 anos 4g, aos 25 anos, idade de pelo aumento do volume da prstata
maturidade masculina, 20g e aos 70 anos 50- denominado fator obstrutivo ou pelo
70g. Portanto, verifica-se que a prstata aumento do tnus da musculatura lisa
aumenta com a idade do homem. localizada na uretra, cpsula e glndula
Os componentes teciduais tm prosttica, dito fator funcional.
importncia, como ser visto ao ser abordado Uma vez conhecidos os constituintes
o tipo de tratamento. A estrutura prosttica
anatmicos e os mecanismos capazes de
representada por Estroma e Glndulas. O
causarem obstruo urinria, vamos ver
estroma, por sua vez, apresenta 40% de
msculo liso e 40% de tecido conjuntivo. O porque a prstata to importante na sade
tecido glandular tem 10% de clulas epiteliais do homem. Durante a vida, o risco relativo
e 10% de glndulas. Existem prstatas com causado pela prstata de 100% de presena
predomnio de glndulas (Fig. 1) e outras de microscpica a partir dos 35 anos, 50%
tecido estromatoso (Fig. 2). A relao dos macroscpica ao redor de 50 anos e 25% de
componentes teciduais sofre alterao com a chance de cirurgia ao redor de 60-70 anos. O
idade, na criana a relao estroma/glandular volume prosttico utilizado como padro
de 2:1 e no adulto passa a 5:1. prtico de indicao de tratamento
considerando-se normais as glndulas de
20g, aumento moderado 30 a 50g e aumento
acentuado quando acima de 60 gramas.

DIAGNSTICO
A Organizao Mundial de Sade
estabeleceu a avaliao inicial mnima que
quantifica os sintomas urinrios por meio de
um questionrio, exame de urina tipo 1,
determinao do antgeno prosttico
especfico (PSA) e toque retal. O intuito foi
Figura 1. Corte histolgico mostrando tecido estabelecer um critrio global de avaliao
glandular. dos pacientes.
1
 O questionrio analisa os sintomas
relacionadas ao trato urinrio inferior (SUTI)
cuja legenda inglesa IPSS corresponde a
(International Prostate Score Simptoms).
Estes podem ser obstrutivos ou irritativos. Os
obstrutivos incluem a qualidade do jato
urinrio, hesitncia, jato interrompido,
esforo miccional, sensao de esvaziamento
vesical incompleto, gotejamento terminal e
reteno urinria completa. Os irritativos so
a polaciria (aumento do nmero de
mices), noctria (mices noturnas),
mico imperiosa (necessidade premente de
urinar), inclusive causando incontinncia
urinria e dor suprapbica. Consiste de sete
questes e uma pergunta que avalia a
qualidade de vida. As respostas so
quantificadas de 0 a 5 e o escore total de 0 a
35 e reflete a intensidade dos sintomas. Uma
nica pergunta relativa qualidade de vida
varia de 0 a 6., sendo 0 sem queixas e 6
queixas acentuadas). De acordo com os
pontos decorrentes da soma dos sintomas
irritativos e obstrutivos, os casos so
catalogados em leves (0 a 7), moderados (8 a
18) e severos (19 a 35), sendo 35 os casos de
reteno urinria. Os escores so usados para
planejar e acompanhar o tratamento (tabela)
Tabela 1
Escore Internacional
de
Menos de Menos de
Nenhuma 1 vez em metade das
Sintomas Prostticos
SUTIS (IPSS)
5 vezes
No ltimo ms, quantas
PSA - A determinao do antgeno
especfico prosttico obrigatria na
avaliao inicial. Com a incluso do PSA
associado ao toque retal houve aumento da
taxa de deteco do cncer da prstata. Os
mtodos mais utilizados na determinao do
PSA referem como normal o valor de 0 a 4
ng/mL, Como podem ocorrer resultados
diferentes de acordo com a tcnica utilizada
na dosagem do PSA, sugere-se, para o
acompanhamento, a realizao de exames
sempre no mesmo local e, portanto, com o
mesmo mtodo.
muito importante lembrar que o PSA
deve ser solicitado sempre antes de ser
iniciado o tratamento com finasterida. Os
inibidores da 5-alfa-redutase causam
reduo do valor do PSA de
aproximadamente 50%.
EXAMES OPCIONAIS
A ultra-sonografia e a urografia excretora
no so includos na avaliao mnima inicial.
O ultra-som, por ser um mtodo no invasivo,
mais utilizado.
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
O tratamento clnico da HBP se baseia em
dois grupos de medicamentos, os derivados
Metade Mais de Quase
hormonais e os alfa-bloqueadores, cuja
das metade das
vezes vezes
sempre
eficcia comprovada em estudos clnicos

1
vezes voc teve a
sensao de no 0 1 2 3 4 5
prospectivos, randomizados e controlados
esvaziar ompletamente a
bexiga, aps terminar de com placebo.
urinar?
No ltimo ms, quantas
vezes voc teve de Alm desses frmacos, existem outras
2 urinar novamente menos 0 1 2 3 4 5
de 2 horas aps ter
urinado?
drogas da chamada terapia natural, cuja ao
3
No ltimo ms, quantas
vezes voc observou 0 1 2 3 4 5 no est perfeitamente esclarecida por meio
que, ao u rinar, parou e
recomeou vrias vezes
No ltimo ms, quantas
de estudos controlados.
4 vezes voc observou que 0 1 2 3 4 5
foi difcil conter a urina?
No ltimo ms, quantas
O objetivo do tratamento clnico o rpido
5 vezes voc observou que
o jato urinrio estava
0 1 2 3 4 5
controle dos sintomas irritativos e melhora da
fraco?

6
No ltimo ms, quantas
vezes voc teve de fazer 0 1 2 3 4 5
qualidade de vida. Isso implica na reduo da
fora para comear a
urinar? hipertrofia vesical e complicaes como
Nenhuma 1 vez 2 vezes 3 vezes 4 vezes 5 ou +
vezes
reteno urinria aguda, hematuria e
No ltimo ms, quantas
7 vezes em mdia voc
teve de se levantar
0 1 2 3 4 5 infeces urinrias.
noite para urinar.
QoL 1 excelente 2 3 4 5 6 pssima

ALFA-BLOQUEADORES
O toque retal avalia o tamanho e a
A obstruo do fluxo urinrio tem um
consistncia da prstata, a existncia de
componente mecnico, representado pelo
ndulos ou mesmo de tecido muito alterado,
volume e conformao da prstata e outro
de consistncia ptrea.
dinmico representado pelo estroma e tnus
Exame de urina tipo I ou sedimento de sua musculatura lisa.
quantitativo da urina - deve ser realizado para
descartar a presena de infeco ou Esse tnus mediado pela atividade alfa-
hematria. adrenrgica. Os receptores alfa1
2
predominam no tecido prosttico e no colo
vesical. Estes so o alvo dos medicamentos
desse grupo, denominados alfa-
bloqueadores. As drogas so chamadas uro-
seletivas pela alta afinidade que tm com
esses receptores, com isso diminuindo os
efeitos colaterais determinados pela ao em
outros tipos de receptores alfa do organismo.
Alm dos efeitos benficos em relao aos
fatores irritativos e obstrutivos que se iniciam
rapidamente aps a introduo do
medicamento, outras vantagens so
apresentadas, como o controle da presso
arterial em hipertensos e diminuio do perfil
lipdico. A ao dos alfa bloqueadores no
depende do tamanho da prstata.
COMPOSTOS HORMONAIS
Inibidores da 5-alfa redutase
FINASTERIDA
um potente inibidor da 5-alfa redutase
tipo 2, enzima intracelular que converte
testosterona em dihidrotestosterona (DHT).
Sua ao promove reduo de 80 a 90% da
DHT prosttica.
Estudo clnicos mostraram a reduo do
volume da prstata aps dois anos, melhora
do fluxo urinrio, menor ndice de reteno
urinria e diminuio da necessidade de
cirurgia. O efeito desta droga maior em
prstatas volumosas (acima de 40-50g) e nos
pacientes com PSA acima de 2,5 ng/mL. O
principal efeito colateral da finasterida a
disfuno erectil, seguida da reduo do
vo l u m e e j a c u l a d o. E n t r e t a n t o, s o
temporrios, ocorrendo durante o uso do
medicamento.
O medicamento tem efeito sobre o PSA,
reduzindo seu valor em 50%, fato que deve
ser sempre lembrado pelo mdico.
DUTASTERIDA
Esta nova droga inibe os subtipos 1 e 2 da
5-alfa redutase. Alm das mesmas indicaes
da finasterida tem a vantagem do incio ser
mais rpido, com melhora do escore de
sintomas j a partir de 3 meses.
Estudo sobre o uso combinado de
inibidores da 5-alfa-redutase e alfa-
bloqueadores, mais especificamente
finasterida e terazosina, (MTOPS - Medical
Treatment of Prostate Symptoms, 2002)
avaliou 3047 pacientes durante 5 anos. Os
resultados mostraram uma reduo do risco
de progresso clnica em comparao com o
placebo de 39% para a doxazosina, 34% para
a finasterida e 67% para a combinao. A
associao particularmente indicada para
pacientes de alto risco (prstata grande, PSA
elevado, IPSS severo, resduo ps-miccional
elevado e baixo fluxo urinrio). Nesses
pacientes, alm do tratamento ser bem
tolerado, previne o crescimento da glndula,
reduz o risco de reteno urinria aguda e do
tratamento cirrgico.
CIRRGICO
A prostatectomia, de acordo com a via de
acesso, pode ser: aberta ou endoscpica.
A prostatectomia aberta pode ser por via
transvesical (Fig. 3) ou retropbica (sem abrir
a bexiga) [Fig. 4].
Ambas so tcnicas padronizadas e
indicadas em especial para pacientes com
prstatas de grande volume, ao redor de
100g ou mais. Os resultados so
considerados muito bons, com recuperao
rpida e com muito baixa morbidade e
mortalidade.
Figura 3. Esquema da prostatectomia por via
transvesical.
3
 Em concluso, de acordo com a
sintomatologia os tratamentos podem ser:

HPB Tratamento

Sintomatologia Tratamento

Mnima Observao
Moderada Medicamentoso
Intensa Cirurgia
Netto, N R, 1995

Alm disso, levando-se em considerao a

Figura 4. Esquema da prostatectomia retropbica.
idade do paciente e os custos de um
tratamento mais prolongado, admite-se que
A via endoscpica, denominada resseco nos mais jovens a cirurgia tem melhor
endoscpica da prstata (RTUP), indicao e nos idosos, a tendncia pelo uso
considerada a melhor tcnica e a mais dos medicamentos.
empregada.O procedimento realizado sob
viso direta com aparelhos especiais LEITURA RECOMENDADA
denominados ressectores. A cirurgia Nelson Rodrigues Netto Jr. Urologia Prtica,
realizada em meio lquido (soluo de manitol 4 Edio. So Paulo, Editora Atheneu, 1999.
a 3%), que introduzido na bexiga. A
prstata seccionada com o eletrocautrio
(bisturi eltrico), sob viso direta e pouco a
pouco a resseco completada. A
recuperao rpida, o paciente permanece
hospitalizado e sondado ao redor de trs dias.
Atualmente, existem outras fontes alm da
eletricidade, como o laser e outros ainda de
uso limitado e ainda clnico-experimentais.