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1
INDICE
1. Justificacin______________________________________________________________________4
3. Etiologa___________________________________________________________________________8
4. Diagnstico_____________________________________________________________________10
6. Instrumentos de evaluacin_________________________________________________16
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9. Manejo del TLP_________________________________________________________________32
10. Prevencin______________________________________________________________________40
12. Conclusiones___________________________________________________________________51
13. Bibliografa_____________________________________________________________________53
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1. JUSTIFICACIN
Adems, muchas de las conductas de las personas con TLP son percibidas por su
entorno como contradictorias, imprevisibles, cambiante en sus opiniones,
arbitraria y, aun peor, como manipuladoras. Cuando no se conocen los motivos
que dan lugar a las conductas, los familiares las interpretan segn lo que el
sentido comn les dicta. Y las respuestas son con frecuencia invalidantes.
4
qu est pasando producindoles una gran angustia, preguntndose con
frecuencia qu estn haciendo mal o qu podran cambiar para mejorar la
situacin.
Por otro lado, la gente que est expuesta al comportamiento TLP puede, sin
saberlo, transformase en parte del trastorno. Amigos, parejas y familiares
usualmente toman ese comportamiento como una cuestin personal y se sienten
atrapados en un crculo de culpa, depresin, furia, negacin, aislamiento y
confusin. Tratan, entonces, de afrontar la situacin de maneras que no
funcionan en el largo plazo o que empeoran la situacin. Mientras tanto, el
comportamiento de la persona con TLP se ve reforzado porque quienes
interactan con ella aceptan la responsabilidad por sentimientos y acciones que
en realidad no les corresponde.
5
2. DEFINICIN Y EVOLUCIN DEL CONCEPTO, EPIDEMIOLOGA, CURSO
CLNICO Y PRONSTICO
6
a grupos de nivel socioeconmico medio.
Hay muy pocos estudios sobre la prevalencia del TLP en personas jvenes.
Afecta entre el 0,9-3% de la poblacin comunitaria menor de 18 aos. Si se
aplican umbrales ms bajos de presencia de sntomas, el porcentaje aumenta
hasta entre el 10,814%. Chanen et al. citan datos que sugieren una tasa de
prevalencia del 49% en adolescentes hospitalizados. Estas cifras, obtenidas de
un nmero de estudios limitado, debern confirmarse con posteriores estudios.
El curso clnico de los pacientes con TLP es con frecuencia inestable, con
numerosas reagudizaciones que se corresponden con perodos de crisis por las
que a menudo acuden sntomas y conductas, como autolesiones, intentos de
suicidio, abuso de sustancias, sntomas psicticos transitorios y
comportamientos impulsivos, como enfados y agresiones, conductas sexuales de
riesgo, hurtos, atracones y purgas, todo ello con un importante correlato
afectivo.
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3. ETIOLOGA
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alta en las personas con TLP. Zanarini el al publicaron que el 84% de quienes
sufren un TLP describen de forma retrospectiva una experiencia de malos tratos
psquicos y negligencia por parte de ambos progenitores antes de cumplir los 18
aos. La negacin emocional de sus experiencias por parte de quienes cuidaban
de ellos es un predictor de TLP. Los malos tratos, por s solos, no son factores
predisponentes y las caractersticas contextuales de la relacin progenitor-hijo
sean factores que influyen en su aparicin. Los estudios que han analizado el
contexto familiar del trauma infantil en el TLP tienden a considerar que el
principal facilitador de los malos tratos y la disfuncin de la personalidad en un
entorno familiar inestable y poco favorable para el desarrollo de la persona.
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4. DIAGNSTICO
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4.1. CLASIFICACIN Y CRITERIOS EN BASE A LA CIE-10
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2. Un patrn de relaciones interpersonales inestables e intensas
caracterizado por la alternancia entre los extremos de idealizacin y
devaluacin.
3. Alteracin de la identidad: autoimagen o sentido de s mismo acusada y
persistentemente inestable.
4. Impulsividad en al menos dos reas, que es potencialmente daina para
s mismo (p. ejemplo, gastos, sexo, abuso de sustancias, conduccin
temeraria, atracones de comida).
Nota: No incluir los comportamientos suicidas o de automutilacin que se
recogen en el Criterio 5.
5. Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o
comportamiento de automutilacin.
6. Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de
nimo (p.ej., episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que
suelen durar unas horas y rara vez unos das).
7. Sentimientos crnicos de vaco.
8. Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira (p. ej.,
muestras frecuentes de mal genio, enfado constante, peleas fsicas
recurrentes).
9. Ideacin paranoide transitoria relacionada con el estrs o sntomas
disociativos graves.
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5. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Y COMORBILIDAD
A pesar del esfuerzo por definir el TLP como una categora precisa, la realidad es
que frecuentemente se aplica el diagnstico a una poblacin relativamente
heterognea. Es importante realizar un correcto diagnstico diferencial con otros
trastornos tanto del eje I como con otros trastornos de la personalidad. Tambin se
tiene que diferenciar de los sntomas que pueden aparecer en el contexto de
consumo de sustancias, pero que desaparecen en pocas de abstinencia.
Algunas caractersticas del TLP coinciden con las de los trastornos del estado de
nimo. Sntomas como la inestabilidad afectiva y la impulsividad pueden estar
presentes en el TLP y en el trastorno bipolar II, aunque en el trastorno lmite las
variaciones en el estado de nimo estn muy influenciadas por incidencias en las
relaciones interpersonales y la duracin del estado de nimo es menor que en el
trastorno bipolar. Asimismo puede ser difcil diferenciar el trastorno distmico del
TLP, porque la disforia crnica es muy frecuente en los pacientes con este
trastorno. Son especialmente caractersticos en este trastorno los sntomas
depresivos que comportan sentimientos de vaco, autorreproches, miedo al
abandono, desesperanza, autodestructividad y conductas suicidas reiteradas. La
similitud sintomatolgica entre diferentes trastornos as como la coexistencia con
otros hace que el diagnstico diferencial de los pacientes con TLP sea
particularmente complejo. Si se cumplen criterios para ms de una patologa, se
han de hacer constar los diagnsticos.
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trastornos por consumo de sustancias, y las mujeres con TLP con trastornos de la
conducta alimentaria, en especial con la bulimia.
Con respecto a los trastornos por consumo de sustancias, el abuso ms comn para
los pacientes lmite es el alcohol, pero lo ms especfico de estos pacientes es que
son politoxicmanos (cannabis, anfetaminas, etc,). Su abuso tiende a ser episdico
e impulsivo, aunque no siempre, y consumen cualquier droga que est a su alcance.
Este consumo tiene importantes repercusiones en el tratamiento y la evolucin de
los pacientes, dado que suelen tener una peor evolucin y un mayor riesgo de
suicidio, muerte o lesin por accidente. Es frecuente que las personas con TLP
abusen de sustancias de forma impulsiva, lo que contribuye a reducir el umbral de
otros comportamientos autodestructivos como las autolesiones, la promiscuidad
sexual o los comportamientos provocadores que incitan a la agresin.
Por ltimo, como en la mayor parte de los trastornos mentales de larga evolucin,
los estilos de vida, y los deficientes controles mdicos pueden ocasionar la
aparicin de numerosos problemas de salud. Por lo tanto, hay que considerar la
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evaluacin de complicaciones mdicas, como diabetes, problemas
cardiovasculares, enfermedades infecciosas, etc. Adems, tener en cuenta el
diagnstico diferencial referido a cuadros orgnicos como tumores cerebrales
(frontales, temporales); enfermedad del lbulo temporal; epilepsia; encefalopata
vrica-encefalitis; abscesos cerebrales; postencefalitis; tirotoxicosis; porfiria aguda
intermitente; y trastorno psictico debido a delirium, demencia.
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6. INSTRUMENTOS DE EVALUACIN
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6.3. INSTRUMENTOS DE VALORACIN DEL RIESGO DE SUICIDIO Y
AUTOLESIONES
Se ha hecho una nica excepcin con las escalas de autolesin y suicidio por su
relevancia sanitaria y por considerarse tradicionalmente la especialidad
conductual del TLP.
Entrevistas:
- Self-Injurious thoughs and behaviors interview (SITBI)
- Suicide attempt self-Injury Interview (SASII)
- Functional assessment of self-mutilation (FASM)
- Escala de ideacin suicida (SSI)
Autoinformes:
- Beck suicidal ideation scale (BSIS)
- Suicidal behaviors questionnaire (SBQ)
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7. VALORACIN DEL PACIENTE
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Evaluacin mdica general y exploracin. Debe incluir el historial mdico
personal y familiar as como una exploracin fsica que incluya medicin de la talla,
el peso y la presin sangunea, un hemograma completo con valoracin de la
presencia de txicos, y una exploracin neurolgica. En funcin de las
circunstancias de cada paciente pueden ser necesarias otras pruebas ms
especficas. Esta evaluacin permitir valorar el estado fsico del paciente, la
presencia o no de patologas mdicas comrbidas y la compatibilidad o no de
determinados tratamientos farmacolgicos si se requieren.
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8. TRATAMIENTO DEL TLP
En general los pocos modelos con evidencia emprica orientan hacia tratamientos
especializados, prolongados, jerarquizados, coordinados, integrando distintos
componentes teraputicos (hospitalizacin, frmacos, psicoterapia individual,
grupos, abordajes familiares), programados y estructurados de acuerdo a las
necesidades teraputicas individualizadas.
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8.1. TRATAMIENTO FAMACOLGICO.
21
- Antipsicticos. El haloperidol (4 mg/da) demostr ser til en la depresin,
la ansiedad, la ira, la hostilidad e la impulsividad en comparacin con la
fenelzina y el placebo. La olanzapina (2.5 mg/ da) mejor sntomas
diversos y, aun cuando no tuvo efecto en la depresin, mostr una
superioridad sobre el placebo desde la cuarta semana, en las escalas de
Impresin Clnica Global (CGI) y para pacientes con TLP (CGI-BPD). La
olanzapina tiene un efecto similar a la combinacin con 10 mg de fluoxetina
en los sntomas depresivos, la impulsividad y la agresividad, pero mayor a
10 mg/da de fluoxetina. Existen reportes de la utilidad de la quetiapina, de
la clozapina (12, 21) y de la ziprasidona en pacientes con TLP.
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sean los mismos sntomas (inestabilidad afectiva en pacientes con trastorno lmite
e histrinico). No hay evidencia a favor del alprazolam, la buspirona ni el
metilfenidato y tampoco se han reevaluado recientemente los antidepresivos
tricclicos, los inhibidores de la MAO ni el litio.
Los ensayos clnicos en pacientes con trastorno lmite son escasos y se han
conducido con muestras pequeas, aunque existe evidencia que sustenta el uso de
neurolpticos atpicos, antidepresivos inhibidores selectivos de recaptura de
serotonina y anticonvulsivantes.
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8.2. TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL: TERAPIAS EN EL TLP
La terapia de esquemas trata esos temas y creencias centrales de los pacientes con
trastornos de personalidad, denominando a dichos temas como esquemas
desadaptativos tempranos, que son el concepto del que parte la terapia. De
acuerdo a Young y Klosko (2007), el esquema desadaptativo temprano se entiende
como un patrn compuesto de memorias, emociones, cogniciones y sensaciones
corporales en relacin con uno mismo, y las relaciones de uno con otras personas,
que se desarrollan durante la infancia o la adolescencia, elaboradas durante la vida
del individuo y disfuncionales en grado significativo. Estos esquemas tendran su
origen en la interaccin entre unas necesidades emocionales centrales no
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satisfechas en la infancia y las caractersticas temperamentales, es decir biolgicas
e innatas, del nio, siendo cinco las necesidades emocionales que se plantean como
centrales: los afectos seguros con otras personas; la autonoma, competencia y
sentido de identidad; la libertad para expresar necesidades y emociones vlidas; la
espontaneidad y el juego; y, los lmites realistas y el autocontrol.
As, las estrategias de afrontamiento pueden ser variadas para un mismo esquema
y tambin pueden variar a lo largo del tiempo, comenzando a afrontarse el
esquema con un tipo de conductas y variando despus a otras. Finalmente la
terapia de esquemas seala tres estilos bsicos de afrontamiento desadaptativo de
los esquemas, que ya por s mismos son desadaptativos, y que seran la rendicin
al esquema, la evitacin de ese esquema y su activacin y la sobrecompensacin de
ese esquema. La combinacin de un esquema y un estilo de afrontamiento en un
momento dado es lo que esta terapia denomina modo. Ejemplos de modos, o de
respuestas especficas de afrontamiento en relacin a esquemas desadaptativos se
puede encontrar en Young y Klosko (2007). En la terapia de esquemas el psiclogo
buscar, desde la empata, cambiar esos modos generando estilos de
afrontamiento para los esquemas correspondientes que sean adaptativos y no
incluyan la rendicin, evitacin o sobrecompensacin.
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acuerdo al modelo biosocial, como fruto de la vulnerabilidad emocional innata y un
entorno infantil invalidante (Linehan, 1993a).
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empieza por la observacin, descripcin y participacin en situaciones de
interaccin social.
Fase II: Tolerancia al dolor. Estas estrategias sirven para sobrevivir a los
momentos difciles como las crisis emocionales extremas. Se trata de encontrar un
significado al sufrimiento. El sufrimiento forma parte de nuestras vidas y no nos
podemos deshacer de l; la incapacidad de aceptar este hecho lleva
invariablemente a mayor sufrimiento. Tolerar el malestar es un primer paso para
intentar llevar a cabo cambios que me permitan reducir el sufrimiento. Los
pacientes lmite tienden a evitar el malestar, las conductas lmite son intentos muy
desadaptativos de evitar el sufrimiento. La evitacin lleva a un desconocimiento
del malestar y a un aumento del mismo. La meta de estas tcnicas es ser capaz de
tolerar lo que est ocurriendo en aquellas ocasiones en las que es muy difcil que la
situacin cambie en ese momento. La idea bsica es aprender cmo afrontar una
situacin negativa sin convertirla en una situacin peor. Las tcticas de tolerancia
del malestar incluyen cuatro tipos de tcnicas: Tcticas de distraccin, confortarse
a s mismo, mejorar el momento y analizar pros y contras.
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La terapia dialctico-comportamental constituye un programa de tratamiento cuyo
objetivo fundamental es abordar el problema esencial del trastorno lmite de la
personalidad: la dificultad extrema en la regulacin de los afectos. La estructura y
las tcnicas utilizadas tratan de forma exhaustiva las reas problemticas del
trastorno: la vulnerabilidad e inestabilidad emocional, las conductas suicidas e
impulsivas, las relaciones interpersonales, la rigidez cognitiva y las alteraciones en
la identidad. Para ello incluye distintos modos de terapia, siendo la terapia
individual la base del programa pero ayudndose de terapia grupal para el
entrenamiento en habilidades, consultas telfonicas para la generalizacin de las
mismas y grupos de autoayuda para la prevencin de recadas. Adems, el
programa establece un formato muy sistematizado que incorpora normas y lmites
muy claros en terapia lo que favorece el establecimiento de un entorno estable que
proporciona mensajes claros y contingentes al paciente lmite. Es decir, la terapia
se da en un contexto que suele ser muy diferente a lo que en terminologa de
Linehan llamaramos ambiente invalidante; la terapia crea un ambiente de
validacin para favorecer el cambio.
La doctora Linehan y su grupo han dedicado los ltimos veinte aos a desarrollar y
diseminar su programa de tratamiento. Existen ya numerosos estudios
controlados que ofrecen resultados respecto a la eficacia de esta terapia (p. ej.,
Linehan, Armstrong, Suarez, Allmond y Heard, 1991; Linehan, Heard y Armstrong,
1993; Linehan, Tutek, Heard y Armstrong, 1994; Linehan et al., 1999; Koerner y
Linehan, 2000; Koons et al., 2001; Swenson, Sanderson, Dulit y Linehan, 2001;
Telch, Agras y Linehan, 2001; van den Bosch, Koerter, Stijnen, Verheul y van den
Brink, 2005; Linehan et al., 2006). El programa de tratamiento consigue
reducciones significativas en nmero de abandonos, de hospitalizaciones, de
intentos de suicidio, indicadores de depresin y otras emociones negativas. La
terapia Dialctico-comportamental ha mostrado su eficacia en pacientes
ambulatorios y hospitalizados (p.ej. Krger et al., 2006). Asimismo, tambin ha
mostrado eficacia en el tratamiento de pacientes con trastorno lmite de la
personalidad que presentan comorbilidad con dependencia de opiceos (Linehan
et al., 2002).
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adaptaciones que se han realizado incluyen el tratamiento de adolescentes con
rasgos de personalidad lmite y sus familias (Rathus y Miller, 2000), la reduccin
de conductas agresivas en el marco de la violencia domstica (Fruzzetti y
Levensky, 2000), la depresin en poblacin geritrica (Lynch, 2000) y el trastorno
por atracn (Telch, Agras y Linehan, 2001).
Segn Beck y Freeman (1995), que, por otra parte, no han intentado desarrollar un
teora sistemtica de la personalidad, las pautas habituales de pensamiento se
denominan esquemas cognitivos. De ellos dependen no slo los sntomas
emocionales (ansiedad, depresin, etc.), sino tambin estilos de comportamiento
relativamente estables.
Segn el enfoque cognitivo, hay que identificar los esquemas nucleares (origen de
las pautas de conducta disfuncionales), pero, a diferencia de lo postulado por el
psicoanlisis, son fcilmente accesibles a la conciencia con el entrenamiento
adecuado. Al ser los esquemas estructurales inferencias, una persona puede no
darse cuenta de sus propios esquemas ni de cmo operan en el procesamiento de
la informacin (Caballo, 1998).
Los esquemas son las unidades fundamentales de las que dependen los patrones
cognitivos, afectivos y motivacionales idiosincrsicos y relativamente estables que
se denominan personalidad, que es resultado del temperamento y de la interaccin
con el medio.
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Esquemas motivacionales: estn relacionados con los deseos.
Esquemas instrumentales: preparan para la accin.
Esquemas de control: estn involucrados en la inhibicin o direccin de las
acciones.
Los esquemas de los que hablan Beck y Freeman y Young son, principalmente, de
naturaleza interpersonal. En el trabajo de Safran y McMain (1992), influido por
Sullivan y Bowlby, se haya representada una sntesis de los enfoques cognitivos y
de relaciones interpersonales referidos a los trastornos de personalidad. En
concreto, las experiencias evolutivas desadaptativas pueden llevar al desarrollo de
esquemas interpersonales que van a resultar disfuncionales en un futuro.
La terapia de valoracin cognitiva tienen ciertos rasgos en comn con otras formas
de terapia cognitiva, pero plantea un nuevo enfoque de la motivacin y supone que
la conducta est dirigida por las emociones en vez de por los esquemas.
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La emocin influye sobre la cognicin y puede llegar incluso a capturarla. Un
paciente triste puede predecir que va a pasar unas malas vacaciones, lo cual tiene a
retroalimentar una sensacin vaga de nostalgia y de autocompasin.
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9. MANEJO DEL TLP
Para establecer las lneas generales y manejo del TLP, se han considerado, en
primer lugar los aspectos generales del manejo teraputico y sus componentes,
como son el establecimiento de la alianza teraputica, la monitorizacin del estado
del paciente, la provisin de cuidados y la eleccin del mbito de tratamiento. En
segundo lugar, se han tenido en cuenta los aspectos relacionados con las
valoraciones pertinentes y la elaboracin del plan de tratamiento.
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emociones. Esto hace que el TLP sea un trastorno muy inestable en su evolucin
debido a la gran recurrencia de situaciones de crisis. Se ha de ayudar al paciente y
a su familia a identificar las situaciones que pueden precipitar las crisis y los
sntomas y signos iniciales de las mismas. Esta identificacin puede ser til al
paciente para tener una de la manera ms precoz posible con lo que se reducir la
probabilidad de una mayor desestabilizacin.
Sabo (1997) revisa la literatura sobre experiencias infantiles entre pacientes con
TLP, y concluy que la negligencia biparental y la ausencia de figuras de apego
sustitutivas fueron factores traumatizantes muy poderosos en el desarrollo del
TLP.
Encontraron que en nios que tenan al menos un progenitor que les apoyaba o les
cuidaba, posiblemente la existencia de una o ms relaciones de apoyo podra
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contrarrestar el efecto del trauma. Otros autores han sugerido la importancia del
fallo biparental en el desarrollo del TLP (Zanarini et al, 2000c; Zweig-Frank &
Paris, 1991).
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el rol del apego en el desarrollo de la funcin simblica y el modo en el que el
apego inseguro desorganizado puede generar vulnerabilidad frente a confusiones
y desafos posteriores. Todos estos, y otros abordajes tericos, predicen que las
representaciones de apego (Hesse & Main, 2001) son seriamente inseguras en
pacientes con TLP (Fonagy y Bateman, 2007). Para Bateman y Fonagy (2004), no
hay duda de que las personas con TLP son inseguras en su apego.
Sin embargo, piensan que las descripciones de apego inseguro desde la infancia o
la edad adulta proporcionan una explicacin clnica inadecuada por varias razones,
como que el apego ansioso es muy comn y los patrones de apego ansioso en la
infancia se corresponden con estrategias adultas relativamente estables (Main et
al., 1985). Sin embargo, el distintivo de los trastornos de apego de los individuos
borderline es la ausencia de estabilidad (Higgitt & Fonagy, 1992). Paris (1994)
propone una teora integrada de la etiologa del TLP: un modelo biopsicosocial que
intenta explicar cmo los trastornos de personalidad en general, y el TLP en
particular, pueden desarrollarse. Este modelo involucra tanto los efectos
acumulativos e interactivos de muchos factores de riesgo, como la influencia de
factores protectores: las influencias biolgicas, psicolgicas o sociales, que actan
para prevenir el desarrollo del trastorno.
Otro aspecto interesante que seala Paris es que el futuro paciente TLP empezara
su vida con caractersticas temperamentales que son compatibles con la
normalidad (por ejemplo, un nio ms inclinado a la accin que a la reflexin);
pero con un entorno psicosocial razonablemente adecuado, nunca desarrollaran
un trastorno de personalidad. Tambin afirman que los padres de los futuros
pacientes borderline podran tener ellos mismos trastornos de personalidad, y
podran ser no sensitivos a las necesidades de sus hijos y fallar a la hora de
proporcionales un entorno sustentador adecuado. Las experiencias positivas con
las figuras de apego seguro pueden ser uno de los factores sociales protectores
ms efectivos (Mosquera y Gonzalez, 2009b , 2011).
Allen (2003) habla de confusin de roles parentales. Describe cmo los padres de
los TLP se focalizan aparentemente en sus hijos hasta el punto de la obsesin, pero
al tiempo estn enfadados con ellos. Un modo de entender la conducta
contradictoria y aparentemente irracional en las familias de pacientes borderline
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es conceptualizarlas como reacciones ante un conflicto intrapsquico grave y
persistente respecto al rol de progenitor. Este conflicto est creado y reforzado por
la experiencia de los progenitores en sus propias familias de origen.
Muchas de las conductas de las personas con TLP son vistas como contradictorias e
imprevisibles. Muchas veces la persona con TLP es percibida por el entorno como
muy cambiante en sus opiniones, arbitraria y, aun, como manipuladora. Cuando no
se conocen los motivos que dan lugar a las conductas, los familiares las interpretan
segn lo que el sentido comn les dicta. Y las respuestas son con frecuencia
invalidantes.
Para comprender esas conductas es necesario tener en cuenta que muchas de ellas
tienen motivaciones, de las cuales la persona con TLP apenas es consciente; y
tienen ms bien la funcin de protegerse frente a un intenso dolor, que la de herir a
otros.
Las personas con TLP son altamente reactivas a las situaciones interpersonales.
Esto sucede especialmente cuanto mayor es el compromiso afectivo. Como
perciben el mundo como si fuese peligroso, desarrollan un estado de defensa y de
alerta permanente. Por otro lado, creen ser impotentes y vulnerables, con lo cual se
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sienten profundamente desamparadas. Ambas creencias generan un estado de
vacilacin entre la autonoma y la dependencia.
Puede decirse que las personas con TLP tienen un dilema constante, crnico, entre
defenderse de los otros y necesitar imperiosamente de su presencia y apoyo.
Cuando esta oscilacin es percibida por los dems, genera mucha confusin e
impotencia.
Cuando la persona con TLP est comprometida en una relacin muy cercana,
como por ejemplo en una relacin de pareja, puede sentirse rpidamente
defraudada en cuanto a sus expectativas de muestras de amor y cuidado. Cuando
percibe una amenaza (real o no) de que la relacin deja de ser segura y confiable,
la ansiedad aumenta y puede llegar a tener conductas desesperadas. Por lo general,
los dems ven estos comportamientos como excesivos o poco apropiados, y sus
respuestas muchas veces son invalidantes y favorecen la sensacin de abandono o
de rechazo en las personas con TLP.
37
9.1.3. Trabajo con la familia y allegados
38
psicoeducacin a familiares de pacientes con el mismo trastorno, en la reduccin
de recadas, prolongacin de la sobrevida, mejora en los sntomas anmicos y en la
adherencia a la medicacin de los y las pacientes cuyos familiares haban recibido
psicoeducacin.
Este trabajo que relaciona cunto saben los familiares con el nivel de malestar
merece un comentario ms extenso. Ms de un tercio de la muestra (32 familias)
saban poco y nada sobre el TLP a pesar de estar en tratamientos como
internacin, hospital de da o tratamientos largos. Cuanto ms conocimiento
tenan, ms crticos y hostiles eran durante las entrevistas de emocin expresada.
Contrariamente a la prediccin los miembros de la familia que saban ms no
parecan aprovechar esto, ya que estaban ms deprimidos, tenan ms sntomas
psicolgicos y manifestaban una mayor emocin expresada. En este sentido la
esperanza no se correlacionaba con el conocimiento.
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10. PREVENCIN
Histricamente, los clnicos han aceptado que el TLP no tiene tratamiento y que su
desenlace no es ni mucho menos ptico. Sin embargo, la literatura reciente sobre
ensayos controlados del TLP ha empezado a contradecir estas creencias. Datos
recientes de estudios de segunda generacin bien diseados indican que se han
obtenido resultados positivos como, por ejemplo, menos conductas suicidas, un
menor uso de servicios de urgencias y menos hospitalizaciones, gracias a la
instauracin de intervenciones especializadas. Los buenos resultados de estas
intervenciones hacen que se valore la posibilidad de ser adaptadas para su uso en
prevencin e intervencin precoz.
40
sanitario ofrecer programas de formacin especficos para los profesionales,
cuestionar las actitudes y las prcticas defensivas de los clnicos, as como
implementar campaas pblicas de conocimiento de la salud mental.
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11. CASO PRCTICO
En dicho momento, la relacin familiar con los padres descrita por la menor es
como escasa o casi nula, segn J. se ven ocasionalmente y siempre a efectos de
demandas por parte de la menor (especialmente dinero).
En las entrevistas refiere su falta de vnculo hacia su familia, mostrando algo ms
de apego hacia su madre, aunque manifiesta que por la discapacidad de sta es
42
incapaz de comunicarse y entenderse. Hacia su progenitor nada, si me dicen que
se ha muerto me quedara igual. Hacia sus hermanas tampoco manifiesta sentir
apego. Dice no haber convivido casi con ellas, por permanecer ella en casa de sus
abuelos.
En el momento del ingreso la relacin de la paciente con su familia era casi nula y
muy desgastada por los reiterados conflictos familiares en los que J, se negaba a
seguir cualquier norma y/o lmite desde temprana edad, habitundose a la
carencia de normas y a salirse con la suya, faltndole un soporte afectivo vlido
que la guiara o educara, presentando graves deficiencias en hbitos que le
proporcionaran estabilidad, afectando fuertemente a su desarrollo fsico y
emocional.
43
A nivel escolar, J presentaba un alto absentismo y bajo rendimiento acadmico,
protagonizando durante el desarrollo de las clases incidentes con compaeros y
profesorados y continuas fugas.
44
- Entrenamiento en relajacin.
- Potenciar una autoestima positiva y autoconcepto adaptado.
- Ensear tcnicas de autogestin y el autocontrol.
- Aumentar su capacidad de tolerancia a la frustracin.
- Identificar conductas impulsivas y entrenar en estrategias para controlar
respuestas impulsivas (control del lenguaje, habilidades de manejo de la
situacin, tcnicas de resolucin de conflictos).
- Modificar conductas instrumentales de estallidos de agresividad verbal
utilizadas para canalizar emociones y sentimientos.
- Fomentar la auto-observacin de sentimientos y emociones, y expresin de
los mismos a travs de palabras.
- Ensear estrategias para el manejo de conflictos diarios.
- Aprender a prever las consecuencias de sus conductas, asumiendo la
responsabilidad de sus hechos cuando le corresponda.
- Mejorar habilidades sociales para fomentar relaciones prosociales con sus
iguales y con adultos. Disminuir la conducta instrumentalizada y
materialista en sus relaciones interpersonales. Intentando adquirir
vnculos de apego emocionalmente adaptados.
- Utilizar sesiones grupales e individuales con sus iguales para fortalecer la
verbalizacin de las emociones.
- Psicoeducacin en abuso de sustancias txicas, alimentacin saludable y
trastornos de alimentacin, educacin sexual y ETS.
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- Mejorar su nivel actual de competencias funcionales para la adquisicin de
autonoma en su vida cotidiana futura.
- Cumplimiento de la normativa del centro. Mostrar la importancia y trabajar
en la asuncin de la normativa del mbito residencial, para extrapolarlo al
mbito familiar o social.
Al menos desde los 14 aos hay constancia de que J viva con la abuela, y al parecer
durante ese tiempo la menor vea a los padres y hermanas los fines de semana.
46
la madre, en parte producto de la deficiencia cognitiva de la madre y falta de
recursos y habilidades del sistema parental para gestionar los conflictos. Todo esto
ha hecho que J. crezca en un ambiente poco propicio, con faltas de hbitos, lmites y
de estabilidad que han afectado a su desarrollo, y que ha permitido que la menor
desde temprana edad se haya habituado a la carencia de normas y a salirse con la
suya, faltndole un soporte afectivo vlido que la guiara o educara.
El inicio de la una relacin con un chico dos aos mayor que ella, incrementa el
conflicto con sus padres, contrarios a la relacin y a que el compaero conviva con
ella en el domicilio familiar, lo que desembocaba en fugas de casa, con peleas e
imposicin de la menor de denuncia por agresin contra su padre.
47
- Hablar sobre ciclo vital y diagnstico (manejo de la sintomatologa por los
padres y normalizacin de ciertos aspectos relacionados con la
adolescencia).
- Trabajar para ir logrando la integracin de la menor en la familia.
- Validar a la madre en mnimos, sobre todo a nivel de emociones.
- Preparar las salidas: organizacin, horarios, normas, etc.
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llegando a ser capaz de asumir contratiempos cotidianos sin desbordase, buscando
la decisin a tomar de una manera racional.
Esta modificacin positiva en el patrn conductual de J. influy notablemente en la
mejora de sus relaciones sociales, proporcionndole estabilidad y seguridad.
A pesar de que J. continuaba mantenindose muy selectiva en la eleccin sus
amistades, se consigui traspasar barreras de prejuicios y lograr la aceptacin de
algunas personas de su entorno, y manteniendo una actitud distante con aquellas
personas que no son de su agrado sin entrar en conflicto, as, resaltaba en la
evolucin con la paciente conseguir aprender que, llegada cierta situacin en la
que alguien no era de su opinin o agrado, lo que ms le beneficiaba era
mantenerse al margen de esas personas, consiguiendo no entrar en conflictos y
logrando una convivencia pacfica.
En cuanto a las relaciones sociales con el equipo educativo, mediante el apoyo
ofrecido por los profesionales, logr establecer vinculaciones afectivas y de
confianza con varias personas adultas, el comportamiento para con ellos de J era
amable y respetuoso, la mayor parte del tiempo, aunque en algunos momentos de
inestable, presenta conductas disfuncionales en sus interacciones sociales cuando
no consegua sus propsitos.
En el momento del cese, la adhesin de J. a la normativa y dinmica residencial era
plena, presentando una correcta adaptacin a las normas de convivencia, a las
indicaciones del personal educativo al cual toma como referencia, as como un
comportamiento adecuado en cuanto a las interacciones con sus iguales, a la
participacin y autonoma en sus actividades cotidianas, solventando el dficit en
hbitos de limpieza de espacios propios y comunes as como en la higiene personal
a su llegada. En el momento de alta del centro, la menor muestraba especial
cuidado en mantener unos hbitos de vida saludables, as como evidenciando un
comportamiento adecuado dando negativo en los resultados de consumo de
txicos tras las estancias domiciliarias.
Con respecto al mbito escolar, la menor dej de asistir al recurso acadmico,
fundamentando no presentar motivacin por los aprendizajes bsicos que le
correspondera trabajar por edad y nivel en dicho recurso, por ello, el objetivo que
se trabaj con ella fue prepararla de cara a su futura incorporacin al mundo
laboral, se le ofreci orientacin en la bsqueda de empleo, elaboracin de
curriculum vitae y carta de presentacin as como ayuda en la distribucin de los
mismos por diferentes puestos. Adems, las maanas en el recurso de acogida las
empleaba en realizar insercin socio-laboral a travs de talleres prelaborales,
mostrndose responsable, autnoma y motivada en continuar con esta tarea.
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A pesar de que en el pasado J. protagonizaba episodios de fugas del domicilio y
dificultad a la hora de asimilar la normativa adulta, tras la intervencin con ella, se
apreci un cambio en la actitud y un esfuerzo por corregir los errores del pasado
mostrndose muy apegada a las figuras parentales, contando con ellos y
hacindoles cmplices de las decisiones del da a da a tomar por la misma. A partir
de las comunicaciones mantenidas entre el equipo tcnico del Centro, los padres y
el SEAFI de la localidad de los mismos, tambin resaltaron el cambio a positivo en
la menor tanto en la asuncin de las normas familiares y residenciales como en el
cambio de actitud de Jennifer hacia las figuras adultas. Del mismo modo se aprecia
dicho cambio a mejor en la asuncin de las funciones parentales as como en la
dinmica familiar.
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12. CONCLUSIONES
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escape a esta gran angustia que sufren. Se puede decir que el TLP es un
padecimiento que no slo afecta a los pacientes diagnosticados, sino tambin a sus
familiares y personas cercanas. De ah la importancia de involucrar a la familia en
el tratamiento, ya que puede convertirse en factor de xito del mismo.
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13. BIBLIOGRAFA
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