AGES FACULDADE DE CINCIAS HUMANAS E SOCIAIS

COLEGIADO DE ENFERMAGEM
QUESTIONRIO DE QUALIDADE DE VIDA SF- 36

Pesquisa sobre a Qualidade de Vida relacionada saude dos idosos do abrigo So Vicente de Paulo-
Jeremoabo-Ba
Pesquisador (a): Douglas Oliveira Varjao
Nome do entrevistado:______________________________________________________________________________
Professor (a) do colegiado de:________________________________________________________________________

1- Em geral voc diria que sua sade : (circule uma)

Excelente(5.0); Muito Boa(4.4); Boa(3.4); Ruim(2.0); Muito Ruim(1.0)
2- Comparada h um ano, como voc classificaria sua sade em geral, agora? (circule uma)
Muito Melhor(1); Um Pouco Melhor(2); Quase a Mesma(3); Um Pouco Pior(4); Muito Pior(5)

3- Os seguintes itens so sobre atividades que voc poderia fazer atualmente durante um dia comum. De acordo
com a sua sade, voc teria dificuldade para fazer estas atividades? Neste caso, quando? (circule uma em cada linha)
Sim, muita Sim,um pouco de Sem
Atividades dificuldade dificuldade dificuldade
a) Atividades vigorosas, que exigem
muito esforo, tais como correr,
levantar objetos pesados.
1 2 3
b) Atividades moderadas, tais como
mover uma mesa, varrer o quarto.
1 2 3
c) Levantar ou carregar mantimentos 1 2 3
d) Subir vrios lances de escada 1 2 3
e) Subir um lance de escada 1 2 3
f) Curvar-se, ajoelhar-se ou dobrar-se 1 2 3
g) Andar mais de 1 Km 1 2 3
h) Andar vrios quarteires 1 2 3
i) Andar um quarteiro 1 2 3
j) Tomar banho ou vestir-se 1 2 3
4- Durante as ltimas 4 semanas, voc teve algum dos seguintes problemas com alguma atividade regular, como
conseqncia de sua sade fsica? (circule uma em cada linha)
Sim No
a) Voc diminui a quantidade de tempo que se dedicava a alguma 1 2
atividade?

b) Realizou menos tarefas do que voc gostaria? 1 2

c) Esteve limitado em alguma atividade que voc realiza? 1 2

d) Teve dificuldade de executar alguma atividade que antes executava 1 2

com facilidade (p. ex. necessitou de um esforo extra)?

5- Durante as ltimas 4 semanas, voc teve algum dos seguintes problemas com qualquer atividade regular diria,
como conseqncia de algum problema emocional (como sentir-se deprimido ou ansioso)? (circule uma em cada
linha)
Sim No
a) Voc diminui a quantidade de tempo que dedicava-se ao seu 1 2
trabalho(se tiver) ou a outras atividades?
 b) Realizou menos tarefas do que voc gostaria? 1 2

c) No realizou ou fez qualquer das atividades com tanto cuidado 1 2

como geralmente faz.
6- Durante as ltimas 4 semanas, de que maneira sua sade fsica ou problemas emocionais interferiram nas suas
atividades sociais normais, em relao famlia, amigos ou em grupo? (circule uma)
De forma nenhuma(5); Ligeiramente(4); Moderadamente(3); Bastante(2); Extremamente (1)

7- Quanta dor no corpo voc teve durante as ltimas 4 semanas? (circule uma)
Nenhuma(6.0); Muito Leve(5.4); Leve(4.2); Moderada(3.1); Grave(2.0); Muito Grave(1.0)

8- Durante as ltimas 4 semanas, quanto a dor interferiu com seu trabalho( atividade) normal (incluindo o trabalho
dentro de casa)? (circule uma)
De maneira alguma (1); Um pouco(2); Moderadamente(3); Bastante(4); Extremamente(5)

9- Para cada questo abaixo, por favor d uma resposta que mais se aproxime da maneira como voc se sente, em
relao s ltimas 4 semanas. (circule uma em cada linha)
Boa
A maior parte parte do As Poucas
Sempre do tempo tempo vezes vezes Nunca
a) Por quanto tempo voc se sente cheio de
vigor, fora, e animado? 6 5 4 4 2 1
b) Por quanto tempo se sente nervosa(o)?
1 2 3 4 5 6
c) Por quanto tempo se sente to deprimido
que nada pode anim-lo? 1 2 3 4 5 6
d) Por quanto tempo se sente calmo ou
tranqilo? 6 5 4 4 2 1
e) Por quanto tempo se sente com muita
energia? 6 5 4 4 2 1
f) Por quanto tempo se sente desanimado ou
abatido? 1 2 3 4 5 6
g) Por quanto tempo se sente esgotado?
1 2 3 4 5 6
h) Por quanto tempo se sente uma pessoa
feliz? 6 5 4 4 2 1
i) Por quanto tempo se sente cansado? 1 2 3 4 5 6

10- Durante as ltimas 4 semanas, por quanto tempo a sua sade fsica ou problemas emocionais interferiram em
suas atividades sociais (como visitar amigos, parentes, etc)? (circule uma)
Sempre(1) ; A maior parte do tempo (2); Boa parte do tempo (3); Poucas vezes(4); Nunca(5)

11- O quanto verdadeiro ou falso A

cada uma das afirmaes para voc? maioria
(circule uma em cada linha) A maioria das
Definitivamente das vezes vezes Definitivamente
verdadeiro verdadeiro No sei falso falso
a) Eu costumo adoecer um pouco mais
facilmente que as outras pessoas
1 2 3 4 5
b) Eu sou to saudvel quanto
qualquer pessoa que eu conhea 5 4 3 2 1
c) Eu acho que a minha sade vai
piorar 1 2 3 4 5
d) Minha sade excelente 5 4 3 2 1

Obrigado pela sua participao!

Douglas Varjo, Acadmico de Enfermagem
Orientador:Fabiana Lopez
 AGES FACULDADE DE CINCIAS HUMANAS E SOCIAIS
COLEGIADO DE ENFERMAGEM

Pesquisa sobre a Qualidade de Vida relacionada saude dos idosos do abrigo So Vicente de Paulo-
Jeremoabo-Ba
Pesquisador (a): Douglas Oliveira Varjao

NOME DO ENTREVISTADO:________________________________________________________________________

IDADE:_______________________SEXO:____________________ALTURA:___________________

PESO:________________________IMC:____________________GLICEMIA CAPILAR:___________________

PRESSO ARTERIAL:___________________CIRCUNFERNCIA DA PANTURRILHA:______________________