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MUNICPIO DE TANGAR DA SERRA MUNICPIO DE TANGAR DA SERRA

ESTADO DE MATO GROSSO ESTADO DE MATO GROSSO


SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE

Data.........../........../.......... Data.........../........../..........

Nome do paciente:.............................................................................................................. Nome do paciente:..............................................................................................................

Idade:............ Sexo F( ) M( ) Data de Nascimento:....../....../.......... Idade:............ Sexo F( ) M( ) Data de Nascimento:....../....../..........

TESTE RPIDO HIV: TESTE RPIDO HIV:


Amostra: sangue total Amostra: sangue total
Nome do produto: ALERE/HIV Nome do produto: ALERE/HIV
Lote: 03ADB028A-A Lote: 03ADB028A-A
Validade: Val: 25/04/2018 Validade: Val: 25/04/2018
Mtodo: imunocromatografia Mtodo: imunocromatografia
Resultado do teste:............................................................................................................... Resultado do teste:...............................................................................................................

TESTE RPIDO HEPATITE B: TESTE RPIDO HEPATITE B:


Amostra: sangue total Amostra: sangue total
Nome do produto: Vikia HBsAg. Nome do produto: Vikia HBsAg.
Lote: 1005101150 Lote: 1005101150
Validade: Val: 18/08/2018 Validade: Val: 18/08/2018
Mtodo: imunocromatografia Mtodo: imunocromatografia
Resultado do teste................................................................................................................ Resultado do teste................................................................................................................

TESTE RPIDO HEPATITE C TESTE RPIDO HEPATITE C


Amostra: sangue total Amostra: sangue total
Nome do produto: ALERE/HCV. Nome do produto: ALERE/HCV.
Lote: 02BDB015A-A Lote: 02BDB015A-A
Validade: Val: 19/07/2018 Validade: Val: 19/07/2018
Mtodo: imunocromatografia Mtodo: imunocromatografia
Resultado do teste................................................................................................................ Resultado do teste................................................................................................................

TESTE RPIDO SFILIS TESTE RPIDO SFILIS


Amostra: sangue total Amostra: sangue total
Nome do produto: SIFILIS/ALERE Nome do produto: SIFILIS/ALERE
Lote: 06CDC007A Lote: 06CDC007A
Validade: 06/03/2019 Validade: 06/03/2019
Mtodo: imunocromatografia Mtodo: imunocromatografia
Resultado do teste................................................................................................................ Resultado do teste................................................................................................................

OBS.: Teste rpido para HIV, Hepatite B, C e Sfilis: O resultado do teste indica o estado sorolgico do indivduo e deve ser associado sua OBS.: Teste rpido para HIV, Hepatite B, C e Sfilis: O resultado do teste indica o estado sorolgico do indivduo e deve ser associado sua
histria clnica e/ou epidemiolgica. histria clnica e/ou epidemiolgica.
Teste rpido para Hepatite B, C e Sfilis: Em caso de resultados reagentes, uma amostra por puno venosa dever ser colhida para realizao de Teste rpido para Hepatite B, C e Sfilis: Em caso de resultados reagentes, uma amostra por puno venosa dever ser colhida para realizao de
testes laboratoriais confirmatrios. testes laboratoriais confirmatrios.

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Assinatura e Carimbo Assinatura e Carimbo