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1. N.

da ocorrncia:
RELATRIO DE INVESTIGAO DE ACIDENTES
DO TRABALHO - RIAT - 2. Data de Emisso:
3. SETOR:

A. CLASSIFICAO
4. Tipo de Acidente 5. Atendimento mdico:
( ) Com leso ( ) Tpico ( ) Com danos Materiais ( ) Plano de Sade ( ) Externo
( ) Sem leso ( ) Trajeto ( ) Sem danos materiais
6. Nvel de Gravidade da ocorrncia
( ) ALTA - Incapacidade permanente, perda de vida ou de parte do corpo e/ou perda de instalaes ou equipamentos.
( ) MDIA Incapacidade temporria, com afastamento superior a 15 dias e/ou perdas parciais de instalaes ou equipamentos.
( ) BAIXA - Incapacidade temporria, com afastamento at 15 dias ou sem afastamento e/ou perdas de instalaes ou
equipamentos.

B. DADOS DA OCORRNCIA
7. Nome do Acidentado: 8. Matrcula 9. Lotao

10. Cargo e Funo 11. Tempo de Servio 12. Idade: 13. Sexo: 14. Acidentes anteriores?
Na empresa: Na funo: ( ) Masculino S N
( ) Feminino
15. Datas: 16. Horrio do Acidente 17. Local
Do Acidente Do Fim do Afastamento

C. DADOS MDICOS (Quando atendimento no Grupo)


18. Natureza da Leso:
( ) Ferimento. Corte ( ) Arrancamento
( ) Escoriaes ( ) Fulgurao
( ) Perfuraes ( ) Inflamao
( ) Luxao ( ) Lacerao
( ) Ferimento Inciso ( ) Abraso
( ) Fratura ( ) Torso
( ) Distenso ( ) Entorse
( ) Contuso ( ) Esmagamento
( ) Queimadura ( ) Contuso
( ) Radiao ( ) Outros
( ) Intoxicao
( ) Amputao ________________
19. Partes do Corpo Atingidas:
( ) Crnio
( ) Rosto / Fase ( ) Trax / abdomem
( ) Olhos ( ) Reg. Lombar
( ) Joelhos ( ) Ndega
( ) Perna ( ) rgos Internos
( ) Punho ( ) Ombro
( ) Mo ( ) Pescoo
( ) Cotovelo ( ) P
( ) Brao ( ) Tornozelo
( ) Dedos mo ( ) Dedo p
( ) Orelhas ( ) Outros
________________
20. Parecer Mdico:
23.CID:
21. Nome do Mdico: 22. N CRM:
INVESTIGAO E ANLISE DO ACIDENTE DE TRABALHO
SESMT
D. DETALHES DO ACIDENTE (como ocorreu o acidente)

O COLABORADOR FAZIA UTILIZAO DE ALGUM EQUIPAMENTO DE SEGURANA / FERRAMENTA?


QUAIS?
( ) No ( ) Sim

E. INVESTIGAO DAS CAUSAS (Por que ocorreu o acidente)

F. TREINAMENTOS ANTES DA OCORRNCIA DO ACIDENTE


Foram realizados treinamentos de Procedimentos de Execuo de Servios e Medidas de Segurana na atividade que
estava sendo realizada? (registrados em listas de presena)
( ) Sim ( ) No ( ) No Aplicvel (acidente de trajeto)

G. AES A SEREM REALIZADAS


AO RESPONSVEL PRAZO

H. COMENTRIOS / PARECER DO SESMT CIPA

I. ASSINATURAS
Responsvel empresa: Tcnico de Segurana:

Participante da investigao (A): Participante da investigao (B):


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