LBM 1 : SHIVERING FEVER

Senin, 6 April 2015

STEP 1
Rapid test : metode diagnostic berdasarkan antigen parasite malaria dengan metode
immunokromatografi.

STEP 2
1. Why did the periodic high fever preceede by shivering and followed by a spontaneous
decrease in temperature with profuse sweating?
2. Why does the physical examination show a pale paprebal conjungtiva, sclera jaundice
and splenomegaly?
3. How is patophysiology of fever?
4. How is the life cycle of plasmodium?
5. What are the kind of fever?
6. DD dan diagnosis?
7. How is the epid?
8. How is the clinical manifestation?
9. How is the pathogenesis of the scenario?
10. How to diagnose the scenario? What are the additional examination of the scenario?
11. What are the preventive medication and the treatments?
12. What are complication of scenario?

STEP 7
1. Why did the periodic high fever precede by shivering and followed by a spontaneous
decrease in temperature with profuse sweating? Proses demam yang beraitan dengan
prostaglandin dan hipotalamus???
Fever is usually a physiologic response to infection or inflammation. Monocytes or
tissue macrophages are activated by various stimuli to liberate various cytokines
with pyrogenic activity (Fig. 95-1). Interleukin (IL)-1 is also an essential cofactor in
initiating the immune response. Another pyrogenic cytokine, tumor necrosis factor
(TNF), activates lipoprotein lipase and may also play a role in immune cytolysis;
TNF-, or lymphotoxin, has similar properties. A fourth cytokine, interferon (IFN)-,
has antiviral activity (see Chapter 92). IL-6, a cytokine that potentiates B-cell
immunoglobulin (Ig) synthesis, also has pyrogenic activity. Endogenous pyrogens
activate the anterior preoptic nuclei of the hypothalamus to raise the set point for body
temperature. Newer data suggest that there is also a more immediate stimulatory
effect of exogenous pyrogens (e.g., bacterial lipopolysaccharide) in the production of
fever. This occurs when exogenous pyrogens induce the release of prostaglandin E2
 (PGE2), which either directly stimulates the anterior preoptic nuclei or causes excitation
of vagal afferent nerves that transmit signals to these nuclei. Infection with all types of
microorganisms can be associated with fever. Tissue injury with resulting
inflammation, as observed in patients with myocardial or pulmonary infarction or after
trauma, can produce fever. Certain malignancies such as lymphoma and leukemia, renal
cell carcinoma, and hepatic carcinoma are also associated with fever. In some
instances, fever is related to the liberation of endogenous pyrogens by monocytes
in the inflammatory response surrounding the tumor; in other patients, the
malignant cell may release an endogenous pyrogen. Many immunologically mediated
disorders, such as connective tissue diseases, serum sickness, and some drug
reactions, are characterized by fever. In most patients with drug-induced fevers, the
mechanisms are unknown. Virtually any disorder associated with an inflammatory
response (e.g., gouty arthritis) can be associated with fever. Certain endocrine
disorders such as thyrotoxicosis, adrenal insufficiency, and pheochromocytoma can also
produce fever.

Andreoli.and.Carpenter's.Cecil.Essentials.of.Medicine.8th.Ed-ublog.tk

2. Why does the physical examination show a pale palprebal conjungtiva, sclera jaundice
and splenomegaly?

3. How is the life cycle of plasmodium?

4. What are the kind of fever?
Demam septic, Suhu badan berangsur naik ke tingkat tinggi pada malam hari dan turun
kembali ke tingkat di atas normal pada pagi hari. Sering di sertai keluhan menggil dan
berkeringat. Bila demam turun ke suhu normal di sebut demam heptik.
Demam remiten, Demam dengan suhu badan yang dapat turun setiap hari namun tidak
mencapai suhu normal. Perbedaan suhu sekitar 2 oC.
Demam intermiten, Suhu badan turun ke tingkat normal selama beberapa jam daolam
satu hari. Bila demam ini terjadi setiap 2 hari sekali di sebut Tertiana. Bila terjadi 2 hari
bebas diikuti 2 hari demam di sebut Kuartana.
Demam kontinyu, Terjadi variasi suhu sepanjang hari tidak lebih dari 1oC. Pada demam
yang terus menerus meninggi tiap hari di sebut hiperpireksia.
 Demam siklik, Terjadi kenaikan suhu selama beberapa hari yang diikuti periode bebas
demam selama bebrapa hari kemudian diikuti kenaiakan suhu seperti semua.

( Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid III Edisi IV )

Pola demam Penyakit

Kontinyu Demam tifoid, malaria falciparum malignan
Remitten Sebagian besar penyakit virus dan bakteri
Intermiten Malaria, limfoma, endokarditis
Hektik atau septik Penyakit Kawasaki, infeksi pyogenik
Quotidian Malaria karena P.vivax
Double quotidian Kala azar, arthritis gonococcal, juvenile rheumathoid
arthritis, beberapa drug fever (contoh
karbamazepin)
Relapsing atau Malaria tertiana atau kuartana, brucellosis
periodik
Demam rekuren Familial Mediterranean fever
Penilaian pola demam meliputi tipe awitan (perlahan-lahan atau tiba-tiba), variasi derajat
suhu selama periode 24 jam dan selama episode kesakitan, siklus demam, dan respons
terapi. Gambaran pola demam klasik meliputi:1,2,6-8
Demam kontinyu (Gambar 1.) atau sustained fever ditandai oleh peningkatan suhu
tubuh yang menetap dengan fluktuasi maksimal 0,4oC selama periode 24 jam. Fluktuasi
diurnal suhu normal biasanya tidak terjadi atau tidak signifikan.

Gambar 1. Pola demam pada demam tifoid (memperlihatkan bradikardi relatif)

Demam remiten ditandai oleh penurunan suhu tiap hari tetapi tidak mencapai normal
dengan fluktuasi melebihi 0,5oC per 24 jam. Pola ini merupakan tipe demam yang paling
sering ditemukan dalam praktek pediatri dan tidak spesifik untuk penyakit tertentu
 (Gambar 2.). Variasi diurnal biasanya terjadi, khususnya bila demam disebabkan oleh
proses infeksi.

Gambar 2. Demam remiten

Pada demam intermiten suhu kembali normal setiap hari, umumnya pada pagi hari, dan
puncaknya pada siang hari (Gambar 3.). Pola ini merupakan jenis demam terbanyak
kedua yang ditemukan di praktek klinis.

Gambar 3. Demam intermiten

Demam septik atau hektik terjadi saat demam remiten atau intermiten menunjukkan
perbedaan antara puncak dan titik terendah suhu yang sangat besar.
Demam quotidian, disebabkan oleh P. Vivax, ditandai dengan paroksisme demam yang
terjadi setiap hari.
Demam quotidian ganda (Gambar 4.)memiliki dua puncak dalam 12 jam (siklus 12
jam)

Gambar 4. Demam quotidian

Undulant fever menggambarkan peningkatan suhu secara perlahan dan menetap tinggi
selama beberapa hari, kemudian secara perlahan turun menjadi normal.
 Demam lama (prolonged fever) menggambarkan satu penyakit dengan lama demam
melebihi yang diharapkan untuk penyakitnya, contohnya > 10 hari untuk infeksi saluran
nafas atas.
Demam rekuren adalah demam yang timbul kembali dengan interval irregular pada satu
penyakit yang melibatkan organ yang sama (contohnya traktus urinarius) atau sistem
organ multipel.
Demam bifasik menunjukkan satu penyakit dengan 2 episode demam yang berbeda
(camelback fever pattern, atau saddleback fever). Poliomielitis merupakan contoh klasik
dari pola demam ini. Gambaran bifasik juga khas untuk leptospirosis, demam dengue,
demam kuning, Colorado tick fever, spirillary rat-bite fever (Spirillum minus), dan
African hemorrhagic fever (Marburg, Ebola, dan demam Lassa).
Relapsing fever dan demam periodik:
o Demam periodik ditandai oleh episode demam berulang dengan interval regular atau
irregular. Tiap episode diikuti satu sampai beberapa hari, beberapa minggu atau beberapa
bulan suhu normal. Contoh yang dapat dilihat adalah malaria (istilah tertiana digunakan
bila demam terjadi setiap hari ke-3, kuartana bila demam terjadi setiap hari ke-4)
(Gambar 5.)dan brucellosis.

Gambar 5. Pola demam malaria

o Relapsing fever adalah istilah yang biasa dipakai untuk demam rekuren yang disebabkan
oleh sejumlah spesies Borrelia (Gambar 6.)dan ditularkan oleh kutu (louse-borne RF)
atau tick (tick-borne RF).

Gambar 6. Pola demam Borreliosis (pola demam relapsing)

 Penyakit ini ditandai oleh demam tinggi mendadak, yang berulang secara tiba-tiba
berlangsung selama 3 6 hari, diikuti oleh periode bebas demam dengan durasi yang
hampir sama. Suhu maksimal dapat mencapai 40,6oC pada tick-borne fever dan 39,5oC
pada louse-borne. Gejala penyerta meliputi myalgia, sakit kepala, nyeri perut, dan
perubahan kesadaran. Resolusi tiap episode demam dapat disertai Jarish-Herxheimer
reaction (JHR) selama beberapa jam (6 8 jam), yang umumnya mengikuti pengobatan
antibiotik. Reaksi ini disebabkan oleh pelepasan endotoxin saat organisme dihancurkan
oleh antibiotik. JHR sangat sering ditemukan setelah mengobati pasien syphillis. Reaksi
ini lebih jarang terlihat pada kasus leptospirosis, Lyme disease, dan brucellosis. Gejala
bervariasi dari demam ringan dan fatigue sampai reaksi anafilaktik full-blown.
o Contoh lain adalah rat-bite fever yang disebabkan oleh Spirillum minus dan
Streptobacillus moniliformis. Riwayat gigitan tikus 1 10 minggu sebelum awitan gejala
merupakan petunjuk diagnosis.
o Demam Pel-Ebstein (Gambar 7.), digambarkan oleh Pel dan Ebstein pada 1887, pada
awalnya dipikirkan khas untuk limfoma Hodgkin (LH). Hanya sedikit pasien dengan
penyakit Hodgkin mengalami pola ini, tetapi bila ada, sugestif untuk LH. Pola terdiri dari
episode rekuren dari demam yang berlangsung 3 10 hari, diikuti oleh periode afebril
dalam durasi yang serupa. Penyebab jenis demam ini mungkin berhubungan dengan
destruksi jaringan atau berhubungan dengan anemia hemolitik.

Gambar 7. Pola demam penyakit Hodgkin (pola Pel-Ebstein).

5. DD dan diagnosis? Bandingkan dengan demam tipoid!

a. Malaria tanpa komplikasi
o Demam tipoid : demam > 7 hari, sakit kepala, sakit perut. Mengapa demam
terutama sore hari? Tipoid di pencernaan Pada sore hari, metabolisme
tubuh menurun. Tubuh mengkompenasi menaikkan set point palsu.
kebanyakan habis bekerja
 o Demam dengue : demam tinggi terus menerus 2-7 hari
o ISPA pneumonia
o Leptospirosis ringan : demam tinggi dengan nyeri kepala dan nyeri perut

Malaria VS Tifus
Malaria : trias malaria, gg kesadaran, lemah otot, kejang, perna tinggal di daerah
endemic, etiologi plasmodium sp. Timbul eusinofilia
Tifus : demam berkepnjangan, gg pencernaan, gg kesadaran, etiologi salmonella
typosa. Timbul aneusinofilia. Leukopenia. Komplikasinya perforasi usus

6. How to diagnose the scenario? What are the additional examination of the scenario?
 http://www.cdc.gov/malaria/resources/pdf/algorithm.pdf

7. How is the epidemiology?

8. How is the clinical manifestation?

9. How is the patophysiologi, etiology, pathogenesis of the scenario?

ETIOLOGI

The species infecting humans are:

P. falciparum, which is found worldwide in tropical and subtropical areas. It is estimated that
every year approximately 1 million people are killed by P. falciparum, especially in Africa where this
species predominates. P. falciparum can cause severe malaria because it multiples rapidly in the
blood, and can thus cause severe blood loss (anemia). In addition, the infected parasites can clog
small blood vessels. When this occurs in the brain, cerebral malaria results, a complication that can
be fatal.
P. vivax, which is found mostly in Asia, Latin America, and in some parts of Africa. Because of
the population densities especially in Asia it is probably the most prevalent human malaria
parasite. P. vivax (as well as P. ovale) has dormant liver stages ("hypnozoites") that can activate
and invade the blood ("relapse") several months or years after the infecting mosquito bite.
P. ovale is found mostly in Africa (especially West Africa) and the islands of the western
Pacific. It is biologically and morphologically very similar to P. vivax. However, differently from P.
vivax, it can infect individuals who are negative for the Duffy blood group, which is the case for
many residents of sub-Saharan Africa. This explains the greater prevalence of P. ovale (rather
than P. vivax ) in most of Africa.
 P. malariae, found worldwide, is the only human malaria parasite species that has a quartan
cycle (three-day cycle). (The three other species have a tertian, two-day cycle.) If untreated, P.
malariae causes a long-lasting, chronic infection that in some cases can last a lifetime. In some
chronically infected patients P. malariae can cause serious complications such as the nephrotic
syndrome.
P. knowlesi is found throughout Southeast Asia as a natural pathogen of long-tailed and pig-
tailed macaques. It has recently been shown to be a significant cause of zoonotic malaria in that
region, particularly in Malaysia. P. knowlesi has a 24-hour replication cycle and so can rapidly
progress from an uncomplicated to a severe infection; fatal cases have been reported.
10. What are the preventive medication and the treatments?
11. What are complication of scenario?