1.

Apa makna demam diawali dengan menggigil, diikuti oleh demam tinggi, dan kemudian demam mereda setelah berkeringat
banyak?
Demam diawali dengan menggigil, diikuti oleh demam tinggi, dan kemudian mereda setelah berkeringat banyak merupakan gejala demam
yang khas pada malaria. Pada malaria, demam dapat terbagi menjadi 3 stadium klinis:
a. Menggiggil (15-16 menit) disebabkan oleh perubahan termostat di hipotalamus akibat dari rupturnya schizon yang memicu pelepasan
sitokin-sitokin inflamasi.
b. Demam tinggi (kurang lebih sekitar 2 jam) hingga mencapai suhu 39-40 oC disebabkan oleh rupturnya schizon yang memicu
pelepasan sitokin-sitokin inflamasi sehingga menyebabkan perubahan termostat di hipotalamus dan demam tinggi.
c. Berkeringat (kurang lebih sekitar 1 jam) diikuti dengan redanya demam.

2. Bagaimana penyebab dan mekanisme sakit kepala pada kasus?

Schizon ruptur merozoit, hemozoin, GPI, dan lain-lain terlepas ke aliran darah merangsang makrofag, monosit, limfosit, dan endotel
untuk menghasilkan sitokin IL-1, IL-6, TNF-. (pirogen endogen) sitokin berikatan dengan reseptornya di hipotalamus mengaktivasi
fosfolipase A2 melepaskan asam arakidonat oleh enzim COX2 diubah menjadi PGE2 cAMP suhu tubuh vasokonstriksi
pembuluh darah perifer dan vasodilatasi pembuluh darah organ-organ vital (salah satunya adalah otak. Vasodilatasi juga disebabkan oleh
sitokin-sitokin inflamasi seperti NO dan prostaglandin) kurangnya perfusi ke otak sakit kepala.
Kurangnya perfusi ke otak sehingga menyebabkan sakit kepala pada kasus juga dapat disebabkan oleh anemia (mekanisme dijelaskan pada
nomor 5a).

3. Apa makna BAK tidak ada keluhan dan tidak terdapat nyeri saat berkemih pada kasus?
Menandakan Joan belum mengalami gagal ginjal. Selain itu, juga untuk menyingkirkan diagnosis banding malaria berat (black water fever),
dimana salah satu gejala dari malaria berat adalah hemoglobinuria makroskopik yang akan tampak pada urin berwarna merah.

4. Apa makna Joan pernah pergi ke Bangka 1 bulan yang lalu dan tinggal disana selama 1 minggu?
Bangka merupakan salah satu daerah dengan API (Annual Parasite Incidence) malaria yang tinggi, sehingga ketika Joan bepergian ke
Bangka tanpa meminum obat proflikasis malaria, Joan berisiko untuk terkena penyakit malaria. Hal ini terbukti dengan sebulan setelah Joan
pulang dari Bangka, Joan menderita gejala-gejala khas malaria.

5. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormalitas dari:

a. Konjungtiva pucat
Konjungtiva pucat merupakan manifestasi klinis dari anemia (dibuktikan dengan Hb hanya 9 gr%), yang merupakan akibat dari:
Hancurnya eritrosit yang mengandung parasit
Eritrosit normal tidak dapat hidup lama
Depresi sumsum tulang (diseritropoesis) oleh sitokin inflamasi
Apoptosis sel eritroid yang dipicu oleh hemozoin
 Lisisnya eritrosit yang berlebihan serta kurangnya pembentukan eritrosit baru splenomegali, Hb menurun anemia (konjungtiva
pucat)
b. Temperatur 39oC
Schizon ruptur merozoit, hemozoin, GPI, dan lain-lain terlepas ke aliran darah merangsang makrofag, monosit, limfosit, dan
endotel untuk menghasilkan sitokin IL-1, IL-6, TNF-. (pirogen endogen) sitokin berikatan dengan reseptornya di hipotalamus
mengaktivasi fosfolipase A2 melepaskan asam arakidonat oleh enzim COX2 diubah menjadi PGE2 cAMP suhu tubuh
siklus demam berulang tiap 48 jam sesuai dengan siklus hidup P. vivax (demam terjadi saat schizon ruptur dan merozoit berada dalam
aliran darah).

6. Apa makna pemeriksaan neurologis dalam batas normal?

Untuk menyingkirkan diagnosis banding malaria cerebral, dimana gejala dari malaria cerebral adalah terdapat gangguan neurologis seperti
disfungsi UMN simetris.

7. Apa makna leukosit dan trombosit dalam batas normal dan tidak terdapat kelainan morfologi?
Trombosit normal berguna untuk menyingkirkan diagnosis banding malaria berat, dimana salah satu gejala dari malaria berat adalah DIC
(disseminated intravascular coagulation). Selain itu, biasanya terjadi trombositopenia dan leukositosis (granulositosis) pada tahap awal
penyakit. Namun, pada kasus, leukosit dan trombosit normal sehingga menandakan perjalanan penyakit Joan bukan pada tahap awal.

8. Apa saja klasifikasi malaria berdasarkan parasitologi?

Pembanding P. vivax P. malariae P. falciparum P. ovale
Nama Penyakit Malaria tertiana Malaria quartana Malaria tropikana / tertiana Malaria tertiana
Ukuran RBC Membesar Tidak membesar Tidak membesar Bentuk oval dengan
ujung bergerigi
Trofozoit Bentuk cincin (ring form) Bentuk pita (bond form) Cincin halus (delicate ring) Mirip dengan P.
Terdapat Schuffners dot Terdapat Ziemanns dot Accole (parasit ada di tepi vivax, namun
Berbentuk amoeboid Berpigmen kuning tengguli RBC) ukuran RBC
(tonjolan kaki semu) tua, kasar Multiple infection (dalam 1 tidak membesar
Berpigmen kuning tengguli RBC bisa terdapat lebih dari 1 Terdapat James
cincin) dot
Terdapat Maurers dot Jarang relaps,
manifestasi
penyakit ringan,
dan dapat
sembuh spontan
 Trofozoit tidak
aktif

Schizont Imatur Memiliki 4-8 merozoit Memiliki 2-6 merozoit Memiliki 2-6 merozoit sebagai
sebagai inti sebagai inti inti
Pigmen kuning tengguli Letak teratur menyerupai Pigmen hitam tidak
mengumpul bunga menggumpal
Jarang ditemukan dalam darah
tepi
Merozoit tidak terlalu
memenuhi RBC
Schizont Matur Memiliki 12-24 merozoit Memiliki 8-12 merozoit Memiliki 8-24 merozoit
sebagai inti sebagai inti sebagai inti
Pigmen kuning tengguli Pigmen berkumpul di tengah, Pigmen hitam menggumpal
mengumpul kasar Merozoit tidak terlalu
Letak teratur menyerupai memenuhi RBC
bunga

Makrogametosi Ukuran lebih besar Mirip seperti P. vivax, yang Berbentuk lonjong seperti
t Inti kecil, padat, kompak membedakan hanyalah ukuran pisang
Schuffners dot RBC Plasma berwarna biru
Inti padat, kecil
Pigmen berada di sekitar inti
Mikrogametosit Ukuran lebih kecil Berbentuk lonjong seperti
Inti diffuse, tidak padat, pisang
besar Plasma berwarna merah muda
Schuffners dot Inti tidak padat (diffuse)
Pigmen tersebar

9. Bagaimana epidemiologi dari diagnosis kerja?

Penyakit malaria masih ditemukan di seluruh provinsi di Indonesia. Berdasarkan API (Annual Parasite Incidence), dilakukan stratifikasi
wilayah dimana Indonesia bagian Timur masuk dalam stratifikasi malaria tinggi, stratifikasi sedang di beberapa wilayah di Kalimantan,
Sulawesi dan Sumatera sedangkan di Jawa-Bali masuk dalam stratifikasi rendah, meskipun masih terdapat desa/fokus malaria tinggi.
Indonesia merupakan satu di antara negara endemis malaria. Menurut Peta Endemisitas Malaria di Indonesia tahun 2007, diperkirakan
sekitar 45% masyarakat Indonesia bertempat tinggal di lokasi yang berisiko untuk tertular malaria. Satu di antara wilayah di Indonesia yang
yang merupakan daerah endemis malaria adalah Kabupaten Bangka di Provinsi Kepulauan Bangka Belitung. Wilayah tersebut dikategorikan
sebagai wilayah endemis sedang untuk malaria dengan angka AMI (Annual Malaria Incidence) 29,3 per 1000 penduduk pada tahun 2007.
Hasil Riskesdas 2007 menunjukkan bahwa prevalensi penyakit ini cukup tinggi yaitu 2,85%. Sebanyak 15 provinsi mempunyai
prevalensi Malaria di atas prevalensi nasional, yaitu Nanggroe Aceh Darussalam, Sumatera Utara, Jambi, Bengkulu, Bangka Belitung, Nusa
Tenggara Barat, Nusa Tenggara Timur, Kalimantan Barat, Kalimantan Tengah, Sulawesi Tengah, Gorontalo, Maluku, Maluku Utara, Papua
Barat, dan Papua.
10. Bagaimana manifestasi klinis dari diagnosis kerja?
Manifestasi klinis penyakit malaria sangat khas dengan adanya serangan demam yang yang intermiten, anemia sekunder dan
spenomegali. Penyakit ini cenderung untuk beralih dari keadaan akut ke keadaan menahun. Selama stadium akut terdapat masa demam yang
intermiten. Selama stadium menahun berikutnya, terdapat masa laten yang diselingi oleh relaps beberapa kali. Relaps ini sangat mirip dengan
serangan pertama.
Masa tunas dapat berbeda beda, antara 9 sampai 40 hari, dan ini menggambarkan waktu antara gigitan nyamuk yang mengandung
sporozoit dan permulaan gejala klinis. Selain itu, masa tunas infeksi P. vivax dapat lebih panjang dari 6 sampai 12 bulan atau lebih. Infeksi P.
malariae dan P. ovale sampai bertahun tahun. Karena itu di daerah beriklim dingin infeksi P. vivax yang didapati pada musim panas atau
musim gugur, mungkin tidak menimbulkan penyakit akut sampai musim semi berikutnya. Malaria klinis dapat terjadi berbulan bulan
setelah obat obatan supresif dihentikan. Serangan pertama pada malaria akut terdiri atas beberapa serangan dalam waktu 2 minggu atau
lebih yang diikuti oleh masa laten yang panjang, dan diselingi oleh relaps pada malaria menahun. Serangan demam ini berhubungan dengan
penghancuran sel darah merah yang progresif, badan menjadi lemah , dan limpa membesar. Tipe jinak biasanya disebabkan oleh P. vivax, P.
malariae atau P. ovale. Tipe ganas terutama disebabkan oleh P. falcifarum.
Dalam periode prodromal yang berlangsung satu minggu atau lebih, yaitu bila jumlah parasit di dalam darah sedang bertambah selama
permulaan siklus aseksual, tidak tampak manifestasi klinis yang dapat menentukan diagnosis. Gejala dapat berupa perasaan lemas, tidak
nafsu makan, sakit pada tulang dan sendi. Demam tiap hari atau tidak teratur, mungkin sudah ada. Di daerah non-endemi diagnosis pertama
seringkali ialah influenza. Serangan permulaan atau pertama sangat khas oleh karena adanya serangan demam intermiten yang berulang
ulang pada waktu berlainan : 48 jam untuk P. vivax, P. ovale, P falcifarum dan 72 jam untuk P. malariae. Waktu yang sebenarnya pada
berbagai strain P. vivaxberbeda beda dari 43,6 jam sampai 45,1 jam. Serangan mulai dengan stadium dingin atau rigor yang berlangsung
selama kurang lebih satu jam. Pada waktu itu penderita menggigil, walaupun suhu badannya lebih tinggi dari normal. Kemudian menyusul
stadium panas yang berlangsung lebih lama dan kulit penderita manjadi kering serta panas, muka menjadi merah, suhu mencapai 39 o 41oC,
nadi cepat dan penuh, kepala pusing, mual, kadang kadang muntah, dan pada anak kecil timbul kejang kejang. Kemudian penderita
berkeringat banyak, suhu badan turun, sakit kepala hilang, dan dalam waktu beberapa jam penderita menjadi lelah. Serangan demam
biasanya berlangsung 8 sampai 12 jam, dan pada infeksi P. falcifarum berlangsung lebih lama.
Serangan ini sering dianggap disebabkan oleh hemolisis sel darah merah atau disebabkan oleh syok karena adanya hemoglobin bebas
atau adanya hasil metabolisme. Virulensi sering berhubungan dengan intensitas parasitemia.
Periodisitas serangan berhubungan dengan berakhirnya skizogoni, bilamana skizon matang kemudian pecah, merozoit bersama dengan
pigmen dan benda residu keluar dari sel darah merah memasuki aliran darah. Ini sebenarnya merupakan suatu infeksi protein asing. Pada
infeksi akut terdapat leukositosis sedang dangan granulositosis, tetapi dengan turunnya suhu badan maka timbul leukopenia dengan
monositosis relatif dan limfositosis. Jumlah sel darah putih sebesar 3000 sampai 45.000 pernah dilaporkan. Pada permulaan infeksi dapat
terjadi trombositopenia jelas, tetapi hal ini bersifat sementara.
Hanya pada beberapa penderita malaria tampak ada ikterus; hemoglobinuria hanya tampak bila kadar hemoglobin dalam plasma
melampaui ambang ginjal. Pembesaran limpa akut terdapat pada kurang lebih seperempat jumlah penderita dengan malaria akut. Nyeri di
kuadran kiri atas dan epigastrium mungkin disebabkan oleh meregangnya simpai limpa, atau infark kecil yang pecah, atau perdarahan
 dibawah simpai. Fungsi ginjal biasanya tidak terganggu pada penderita malaria biasa. Sebaliknya nefritis dengan oliguria, albuminuria hebat,
torak noktah, sembab pada seluruh tubuh, protein darah berkurang, hipertensi sedang, hematuria yang dapat dilihat dengan mata biasa atau
dengan mikroskop dapat terjadi dan dapat menyulitkan diagnosis malaria. Albumin terdapat pada dalam urin pada kurang lebih 2 persen
penderita malaria akut. Kelainan pada mata yang hebat jarang ditemukan pada infeksi malaria, tetapi pada serangan akut komplikasi yang
sering terjadi ialah sakit kepala dan sakit di sekitar mata, keratitis dendritika atau herpetika dengan gangguan berupa fotofobia dan lakrimasi.
Pada infeksi P. falcifarum terdapat perdarahan, uveitis alergik dan sering terjadi herpes labialis.

Sumber:
Gunawan S. Epidemiologi Malaria. Dalam: Harijanto PN (editor). Malaria, Epidemiologi, Patogenesis, Manifestasi Klinis dan Penanganan.
Jakarta: EGC, 2000; Hal: 1-15.
Hadidjaja, Pinardi. 2008. Parasitologi Kedokteran Edisi Ketiga. Jakarta: FKUI
Mishra, Saroj K., and Charles R. J. C. Newton. Diagnosis and Management of the Neurological Complications of Falciparum
Malaria. Nature reviews. Neurology 5.4 (2009): 189198. PMC. Web. 22 Aug. 2017.
Zulkarnain, Iskandar. 2006. Malaria Berat dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : FKUI.