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Abdomen agudo
M.A. Mayo Ossorio, J.M. Pacheco Garca y J.M. Vzquez Gallego*
Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz. Espaa. Facultad de Medicina. Universidad de Cdiz. Cdiz. Espaa.
- Diagnstico del abdomen Manifestaciones clnicas. Su conocimiento total es fundamental para suplementar as los numerosos
agudo conocimientos clnicos y exploratorios que el pasado nos haba legado en esta patologa, y poder as
conseguir que los numerosos pacientes con ella, de grave evolucin y letalidad a su libre albedrio, pue-
dan ser tratados de manera ms eficaz.
Manejo clnico. Este trabajo revisa alguno de estos fascinantes problemas. Tambin se aportan los datos
clnicos y exploratorios en la investigacin hoy al uso en este sndrome, as como las pautas generales de
su tratamiento.
Keywords: Abstract
- Mesothelial cell Acute abdomen
- Systemic syndromes
Introduction. The acute abdomen is a morbid entity, multi-syndromic, acute abdominal defense against
- Cross-talk aggression with very different characteristics.
- Neutrophil-mediated toxicity Pathophysiology. Before them, they are started sequentially a series of locoregional and systemic
- Abdominal pain inflammatory reactive and defensive processes, which have now unraveled many aspects still being
difficult to interpret and study required. In this regard they include mesothelial theory start and peritoneal
- Treatment of acute abdomen
patobiologic control response; the concept of the peritoneal cavity and functional organic unity of neuro-
- Diagnosis of acute abdomen immune-humoral response against the abdominal aggression, as well as the role of cytokines as a link
among locoregional and systemic inflammatory events.
Clinical manifestations. Its total knowledge is essential in order to supplement the numerous clinical and
exploratory knowledge that the past had left us in this condition, so we can get that many patients with it
serious evolution and lethality to their free will, can be more effectively treated.
Clinical management. This paper reviews some of these fascinating problems. Today the investigational
use in clinical syndrome and exploratory data as well as general guidelines for their treatment are also
provided.
*Correspondencia
Correo electrnico: jomavazga@gmail.com
1. Fase de ataque
Abdomen agudo Abdomen agudo Abdomen agudo Abdomen agudo
peritontico traumtico obstructivo vascular
Cavidad peritoneal
3. Fase de respuesta
inflamatoria sistmica
Ne a l
uro
m or
-i n
mu no -hu
Hipertensin
SIRS
intraabdominal
Sepsis
? Sndrome
Sepsis grave hipovolmico
? Sndrome ?
SIRS
Shock sptico compartimental Shock circulatorio
4. Fase de fracaso
SMOD
Fig. 2. Sndrome general inflamatorio peritoneal. MODS: sndrome de disfuncin orgnica mltiple; SIRS: sndrome de respuesta inflamatoria sistmica.
secundaria a causas mecnicas (vlvulos, bridas, tumo- Fase de respuesta inflamatoria local
res) o funcionales paralticas, siguiendo posteriormen-
te la respuesta peritoneal a ello. Clnicamente se sue- Cursa en tres fases, segn Barttlet, enunciadas ya en 1978: a)
len caracterizar inicialmente por dolor abdominal con de aclaramiento peritoneal; b) de respuesta inmune perito-
distensin abdominal e interrupcin de heces y gases, neal y c) de localizacin y secuestro8.
as como aparicin temprana de vmitos por rebosa-
miento. Aclaramiento peritoneal
Se va a realizar gracias a que las corrientes de desplaza-
Abdomen agudo isqumico vascular. En l se produce miento ascendente en la luz peritoneal y su vaciado por
inicialmente una necrosis intestinal aguda, de causa arte- los estomas diafragmticos permiten un aclaramiento ha-
rial (embolia o trombosis), venosa (trombosis venosa) o cia la linfa del conducto torcico de lquidos y contami-
mixta (por ejemplo, por estrangulacin herniaria). La cl- nantes (por ejemplo, bacterias, clulas deterioradas, me-
nica se caracteriza al inicio por un dolor agudo abdominal diadores activos, etc.)5,6,8,11. Una vez empezado el ataque,
y emisin de sangre por heces debida a hemorragia a nivel se produce una exudacin importante a nivel peritoneal,
de la lesin isqumica intestinal. causada por la activacin de los macrfagos y clulas ce-
En muchos casos esta caracterizacin en cuatro tipos badas residentes que segregan histamina, prostaglandinas
bien definidos no existe, debido a etiopatogenias mixtas. y productos vasoactivos que alteran la permeabilidad de la
Las causas clnicas ms frecuentes que generan AA estn microcirculacin submesotelial. A la vez se activa el com-
representadas en la figura 3. plemento (C3a y C5a).
Circulacin sistmica
Respiracin: > 20 rpm, paCO2 <32 mm Hg
Leucocitosis: > 12.000, > 10% FI
PAF PAF
Activacin neutrfilos
Alteracin coagulacin
BPermeabilidad
Exp. molculas Exp. molculas vascular Procoagulante Fibrinoltico
adhesin adhesin Edema ? ?
(Integrinas) (Selectinas) ? Flujo Microtrombosis Hemorragias
SMOD
Fig. 4. Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS) y sndrome de disfuncin orgnica mltiple (SMOD). FI: formas inmaduras; LPS: lipopolisacrido;
ON: xido ntrico; PAF: factor activador plaquetario; RLO: radicales libres de oxgeno; TNF: factor de necrosis tumoral.
no), bien primarios o secundarios (por ejemplo, por transloca- ctica. Todo esto produce un cross-talk entre los macrfagos
cin bacteriana), se puede generar una cadena de respuestas y neutrfilos circulantes, junto a las clulas del endotelio
sistmicas llamada sepsis18,19-22. En esta situacin, la presencia vascular, con produccin exacerbada de ms citocinas y
de citocinas proinflamatorias (TNF-D, IL1, IL6, IL12, IFN) mediadores proinflamatorios, lo que lleva a que en los r-
es ms numerosa que en el SIRS sin infeccin y ms amplia, ganos y sistemas biolgicos haya alteraciones de la micro-
ya que se aade la producida en la actividad de defensa linfo- circulacin con fenmenos de disminucin de flujo, de
hipoperfusin y de hipoxia, ocurriendo una mayor activa- za, a causa de la acumulacin progresiva de lquido intra-
cin, atraccin y adhesin de los neutrfilos que lesiona- abdominal y de asas particas y distendidas, se produce
rn las clulas endoteliales cercanas con sus productos ci- una elevacin progresiva de la presin intraabdomi-
totxicos. Esta accin aguda deletrea a los endotelios nal25,26. Cuando esta sobrepasa los 12 mm Hg estamos en
vasculares de los rganos crear disfuncin en ellos18,23. una fase denominada hipertensin intraabdominal. En
Clnicamente irn apareciendo por ello signos como fiebre esta se provoca una compresin vascular que lleva a hipo-
superior a 38,5 o hipotermia menor de 36; afectacin perfusin esplcnica, inicindose una insuficiencia hepa-
cardiovascular, en parte mediada por la presencia de ON, torrenal y, a nivel intestinal, una alteracin por isquemia
con hipotensin arterial; insuficiencia respiratoria con hi- de la barrera intestinal con sobrecrecimiento bacteriano
poxemia; insuficiencia renal con oliguria y aumento de y translocacin bacteriana. Cuando la hipertensin intra-
creatinina; insuficiencia heptica, con ictericia, hiperbili- abdominal sobrepasa los 20 mm Hg, cifra que se consi-
rrubinemia y disminucin de albmina, disfuncin hema- dera extrema, se produce, por compresin directa, una
tolgica con descenso plaquetario; alteracin metablica dificultad del retorno venoso por la vena cava inferior,
con pH inferior a 7,35 y lactato plasmtico ms de 1,5 con disminucin del gasto cardiaco por cada de su pre-
veces la cifra normal; alteracin neurolgica con modifica- carga, as como una grave alteracin renal por compre-
ciones del estado mental21. La liberacin por los neutrfi- sin de su vasculatura y de su urter. Tambin causa una
los activados de ms ON, potente vasodilatador, contribui- elevacin del diafragma que presiona al corazn, dismi-
r a instaurar una fase de shock sptico22. nuyendo su contractilidad, as como una limitacin de los
Todos estos eventos, concatenados en su aparicin y movimientos respiratorios. Todo ello clnicamente causa
de gravedad creciente, fueron definidos en la reunin de un grave colapso cardiovascular (disminucin del dbito
consenso citada18 como: cardiaco e hipotensin) y respiratorio (hipoxia), as como
1. Sepsis: SIRS debido a infeccin documentada clni- fallo renal (oliguria) y fallo heptico. A nivel del sistema
ca y/o microbiolgicamente. nervioso central se puede crear una reduccin de la per-
2. Sepsis grave: sepsis con disfuncin aguda de rga- fusin cerebral y edema que llevan al coma. A toda esta
nos (al menos de uno) asociada, hipotensin o hipoperfu- situacin clnica grave se la denomina como sndrome
sin. Ocurre principalmente en el sistema respiratorio, compartimental abdominal. Acompaando a estos pro-
rin, hgado, sistema cardiovascular y neurolgico. blemas orgnicos, se va observando una distensin de las
3. Shock sptico: sepsis grave con hipotensin refracta- paredes abdominales progresiva, hasta llegar a aumentos
ria a una reanimacin adecuada volumtrica. La hipoten- a veces inimaginables.
sin debida a la sepsis se caracteriza por presin arterial
sistlica menor de 90 mm Hg o disminucin de la presin
arterial sistlica en 40 mm Hg o ms con respecto a los Fase de fracaso. Sndrome de disfuncin
valores basales, en ausencia de otras causas de hipotensin. orgnica mltiple
Recientes investigaciones confirman que esta respues-
ta antipatgena excesiva proinflamatoria tipo Th1 est Es la mayor causa de muerte en estos pacientes y significa
atemperada con las citocinas antiinflamatorias tipo Th2 el fracaso de toda la reaccin defensiva20,27,28. Si la excesiva
(IL4, IL10, factor transformante del crecimiento E), y as respuesta proinflamatoria persiste y/o se intensifica, se va
puede lograr un equilibrio inmunolgico que, por una produciendo una lesin cada vez mayor, en cada vez ma-
parte, elimine patgenos invasores y, por otra, evite un yor nmero de rganos (el sndrome es progresivo) hasta
excesivo dao orgnico por ello13,21. que la vida, por fallo multiorgnico sumado, se hace in-
compatible (fig. 4). No se conoce por qu la afectacin
Sndrome hipovolmico orgnica sigue una evolucin previsible de puesta en mar-
Cuando la hipovolemia es importante, por prdidas signifi- cha20. Suele iniciarse con una disfuncin hemodinmica y
cativas de lquidos en la respuesta local peritoneal, como renal para pasar sucesivamente hacia la pulmonar, hepti-
reaccin sistmica se produce un sndrome de hipovolemia ca, digestiva, hematolgica y del sistema nervioso central,
compensadora, caracterizado por los signos de frialdad, su- siendo el fracaso cardiaco y la coagulacin intravascular
doracin, taquicardia e hipotensin ortosttica. Si este me- diseminada las ms tardas y terminales. En la tabla 1 se
canismo no logra compensar la prdida y reponer una vole- seala la evolucin clnica disfuncional progresiva que
mia circulante til, se producir una situacin generalizada produce este sndrome20.
de hipoperfusin visceral hasta llegar a desencadenar un Lo que s se conoce mejor es el mecanismo lesivo or-
shock circulatorio caracterizado por frialdad extrema, sudo- gnico responsable de la disfuncin29. Todos los factores
racin, bradicardia, hipotensin, oliguria y cada del senso- proinflamatorios comentados causan vasodilatacin a ni-
rio. Si no se trata esta situacin intensivamente llegaremos vel de la microcirculacin de los rganos, aumento de la
a un estado de fallo multiorgnico terminal24. permeabilidad, alteraciones de la coagulacin (micro-
trombosis) y con ello hipoperfusin (fig. 4). Por estimula-
Hipertensin intraabdominal y sndrome de compartimento cin citocnica se produce una marginacin, acercamiento
abdominal y adhesin de los neutrfilos al endotelio microvascular
La presin intraabdominal (PI) normalmente oscila entre La estimulacin de los neutrfilos causada por la propia
5 y 7,5 mm Hg. Cuando el fenmeno peritontico avan- adhesin hace que estos descarguen todos sus productos
TABLA 1
SMOD inicial y avanzado
Dolor abdominal en el abdomen agudo
Sistema Disfuncin inicial Disfuncin avanzada
Aunque las manifestaciones clnicas30-33 que despierta el
Hemodinmico Hipotensin y gasto cardaco Shock refractario al tratamiento sndrome inflamatorio peritoneal son, como hemos visto,
Volumen e inotropodependiente
mltiples (dolor abdominal, defensa y contractura muscu-
Respiratorio Hipoxia SDRA. Ventilacin avanzada
lar abdominal, distensin abdominal, vmitos reflejos o por
Intubacin 3-5 das PEEP > 10 cm H2O. FIO2 > 50%
rebosamiento), la del dolor abdominal es la de mayor im-
Heptico Bilirrubina 2-3 mg % Bilirrubina 8-10 mg %
portancia clnica, porque es permanente, es muy rico en
Renal Oliguria < 500 ml/24 horas Dilisis
matices clnicos y su conocimiento y exploracin pueden
Creatinina 2-3 mg %
llevar en la mayora de los casos a un diagnstico correcto
Hematolgico Tiempo protombina 125% Signos de coagulacin
Plaquetas 50-80.000
intravascular diseminada ms temprano, objetivo primordial a seguir para alcanzar el
Enceflico Confusin Obnubilacin y coma
xito teraputico. A veces se asocia tempranamente a otros
Digestivo leo y/o intolerancia Lesiones agudas de la mucosa
signos de una manera significativa, formando lo que Ivanis-
a la nutricin enteral > 5 das gstrica sevich llam sndrome mnimo, esto es, la mnima canti-
Colecistitis alitisica dad de signos clnicos que permiten un diagnstico tem-
Metablico Hiperglucemia Falta de respuesta al tratamiento prano; por ejemplo, un dolor abdominal agudo asociado a
insulinodependiente
Acidosis lctica (bicarbonato)
defensa/contractura muscular abdominal y vmitos agudos
reflejos lo es para el AA peritontico, mientras que en el AA
obstructivo lo es un dolor abdominal sordo con distensin
lesivos (proteasas, radicales libres de oxgeno, eicosanoi- abdominal y vmitos por rebosamiento.
des), dandose irreparablemente con ello el endotelio
microvascular y apareciendo la disfuncin orgnica pro-
gresiva y fatal que eso conlleva. A este fenmeno lesivo se Aspectos neuroanatmicos del dolor abdominal
le conoce como toxicidad mediada por neutrfilos. La
existencia de graves consecuencias de los otros posibles La informacin dolorosa (nociceptiva) de la respuesta pe-
fracasos de respuesta sistmica (sndrome de comparti- ritoneal (fig. 5) est causada por fenmenos irritativos, me-
mento abdominal y fallo circulatorio) causa o coopera en cnicos o qumicos en las vsceras y/o en el peritoneo pa-
la instauracin del fallo multiorgnico que llevar a la rietal32,34. En el caso visceral, esta estimulacin es recogida
muerte. por fibras C del sistema nervioso autnomo simptico (fig.
Emocin Crtex
Crtex frontal
cerebro lmbico somatoesttico
Zonas
de Head Dolor
Tlamo
SNP
Pared abdominal Contractura muscular
Fig. 5. Neuroanatoma del dolor abdominal, ejemplificndolo con un caso de afectacin de la vescula biliar. SNA: sistema nervioso autnomo; SNP: sistema nervioso
perifrico.
8. Historia de viajes
recientes, sobre todo los
Causas extraperitonales del dolor abdominal agudo realizados al extranjero.
Extraabdominales Abdominales extraperitonales
Semiologa del dolor
El dolor es el sntoma
Neurolgicas
Cetoacidosis diabtica
Endocrino
dicacin de la gravedad
Anemia de clulas falciformes
Hemolisis Reno-ureteral del proceso que lo origi-
Infeccin na. As pues, un dolor de
Litiasis
instauracin sbita sera
indicativo de una perfo-
Fig. 7. Causas extraperitoneales de dolor abdominal agudo. racin de lcera gstrica
o duodenal, rotura de
aneurisma artico o em-
domen. En ocasiones con esto es suficiente, aunque gene- barazo ectpico. Un dolor de instauracin rpida (de apa-
ralmente es necesario confirmar el diagnstico mediante ricin en minutos) sera indicativo de perforacin de vs-
ecografa y/o tomografa computadorizada (TC). Rara cera hueca, pancreatitis aguda, infarto mesentrico o
vez son necesarias otras pruebas diagnsticas ms com- colecistitis, entre otros. Y un dolor de aparicin gradual
plejas como la resonancia magntica (RM). A veces y a sera indicativo de obstruccin intestinal (tabla 3).
pesar de todas las pruebas diagnsticas, es necesario llegar
a la laparoscopia/laparotoma exploradora. Localizacin. La localizacin del dolor constituye una va-
liosa ayuda para el diagnstico. Desde un punto de vista
prctico, es til dividir el abdomen en: hipocondrio dere-
Anamnesis cho e izquierdo, epigastrio, mesogastrio, hipogastrio y
Mesogastrio
Gastroenteritis
Obstruccin intestinal
Fosa ilaca derecha Rotura de aneurisma de aorta Fosa ilaca izquierda
Apendicitis aguda precoz
Apendicitis aguda Diverticulitis aguda
Enfermedad inflamatoria intestinal Colitis isqumica
Adenitis mesentrica Clico renal
Clico renal Hipogastrio Pielonefritis
Pielonefritis Sndrome de intestino irritable
Salpingitis Cistitis Salpingitis
Endometriosis Embarazo ectpico Endometriosis
Embarazo ectpico Endometriosis Embarazo ectpico
Dismenorrea
Enfermedad plvica inflamatoria
Quiste/torsin ovrica
Prostatitis
ca. Sin embargo, la matidez indica la existencia de masas o En los servicios de emergencias se har a todos los
visceromegalias y la matidez desplazable sugiere ascitis. pacientes un electrocardiograma con el objeto de descar-
tar una patologa isqumica cardiaca.
Exploracin rectal y urogenital En cuanto a la radiologa, es imprescindible realizar
El tacto rectal nos permite comprobar la existencia de una radiografa de trax, as como de abdomen simple, en
masas tanto intra como extraluminales, si existen heces o decbito y en bipedestacin, en todos los pacientes que
no en el recto, o productos patolgicos (sangre, moco, consultan por dolor abdominal agudo. En un 50% de los
pus) y las caractersticas de las mismas. Si es doloroso nos casos se obtiene informacin que ayuda al diagnstico39,40.
hace pensar en la existencia de un proceso inflamatorio La radiografa de trax est indicada en pacientes con do-
anorrectal (fisura, absceso), prosttico o intraabdominal lor abdominal en los que se sospechen causas extraabdo-
(apendicitis aguda). Aunque clsicamente se ha dado gran minales del dolor o neumoperitoneo.
valor al tacto rectal para el diagnstico de apendicitis, su La radiografa de abdomen se solicita habitualmente
sensibilidad es ciertamente baja. en dos posiciones: en decbito supino y en bipedestacin.
No hay que olvidar el examen urogenital, especial- En caso de duda o imposibilidad del paciente de adoptar
mente en las mujeres en edad frtil y con dolor en he- la bipedestacin es til la proyeccin en decbito lateral
miabdomen inferior. izquierdo con rayo horizontal. Es de suma importancia
saber interpretar correctamente una radiografa simple de
abdomen, y para ello debemos valorar una serie de par-
Pruebas complementarias metros:
1. Lnea del psoas: generalmente se encuentra borrada
Como se trata generalmente de una situacin de urgencia, en la patologa retroperitoneal.
se recurrir inicialmente a pruebas muy elementales de 2. Patrn gaseoso intestinal: cuando existe dilatacin
realizacin rpida en todos los centros: hemograma, bio- de colon, se identifica imagen de disposicin perifrica
qumica, coagulacin, orina, electrocardiograma y radio- del gas intraluminal y con haustras que no atraviesan
loga simple de abdomen36-39. completamente la luz. Si se trata de dilatacin de intestino
En el hemograma podemos apreciar anemia y descen- delgado, la disposicin de las asas dilatadas es ms central
so del hematocrito por prdidas hemticas crnicas debi- y con vlvulas conniventes que atraviesan totalmente la
do a lesiones del tubo digestivo o por prdidas agudas luz intestinal dando la tpica imagen de pilas de mone-
(aneurisma disecante de aorta, embarazo ectpico y lesio- das. En ocasiones observamos un asa dilatada, denomi-
nes viscerales por traumatismo). La leucocitosis, acompa- nada centinela, como reflejo de un leo segmentario en la
ada de neutrofilia, es el dato analtico que aparece con vecindad de un proceso inflamatorio. La presencia de
ms frecuencia en los casos de AA y suele indicar un pro- abundante lquido en la luz intestinal puede enmascarar la
ceso inflamatorio. A pesar de su frecuencia, la leucocitosis dilatacin.
es un dato inespecfico que puede estar ausente aun en 3. Gas extraluminal: puede estar presente bien en la
presencia de cuadro de AA grave, especialmente en pa- pared intestinal (neumatosis) o extravisceral (neumoperi-
cientes ancianos e inmunodeprimidos. toneo). La aerobilia, en ausencia de manipulacin previa
La elevacin de las enzimas hepticas (GOT/AST y de la va biliar, indica una comunicacin bilioentrica.
GPT/ALT) indica citolisis heptica, la elevacin de GGT 4. Calcificaciones: pueden ser vasculares (flebolitos,
y fosfatasa alcalina, as como la elevacin de la bilirrubina ateromatosis), urolitiasis, apendicolito, colelitiasis (menos
total y directa indican obstruccin de la va biliar. La lac- del 15% se detectan en la radiografa simple), oleosas y
tato deshidrogenasa se eleva en casos de isquemia mesen- centroabdominales, tpicas de la pancreatitis crnica.
trica. La amilana sera as como la ligada, cuando se ele- 5. Cuerpos extraos: podemos identificar dentaduras,
van 3 veces por encima del lmite de la normalidad, alfileres, monedas u otros.
especialmente en una situacin de intenso dolor abdomi- 6. Masas de tejidos blandos: puede observarse una ve-
nal, son sugestivas de pancreatitis aguda. Aunque ambas jiga distendida, un tero aumentado de tamao (miomas),
enzimas se determinan con facilidad, la lipasa es tan sen- asas intestinales llenas de lquido, pseudoquistes pancre-
sible, aunque ms especifica que la amilasa. La protena C ticos y abscesos.
reactiva es un reactante de fase aguda que se incrementa 7. Alteraciones seas: fracturas costales que nos pue-
frecuentemente en los casos de AA pero es muy inespec- den orientar a una rotura de bazo o hgado, o vertebrales
fica. La creatinquinasa y las troponinas son tiles en el que explican un leo paraltico.
diagnstico diferencial con el infarto agudo de miocardio. No obstante, el valor de la radiografa simple es redu-
La coagulacin no debera olvidarse nunca ante la po- cido, ya que no suele modificar significativamente el diag-
sibilidad de una ciruga urgente y puede estar alterada en nstico clnico inicial, por lo que su uso debera quedar
cuadros graves por coagulopata de consumo. El fibrin- limitado a la sospecha de obstruccin intestinal, perfora-
geno es considerado un reactante de fase aguda que puede cin, cuerpos extraos o nefrolitiasis.
estar elevado. En aquellos casos en los que sea necesario para esta-
En la analtica de orina, se valorar la presencia de blecer el diagnstico, deberan solicitarse otras explora-
hematuria, piuria o bilirrubina. En las mujeres en edad ciones complementarias, en funcin de la sospecha y la
frtil se realizar prueba de embarazo. disponibilidad de cada centro.
La ecografa abdominal es de gran utilidad en el dolor patologa de la vescula o la va biliar que no se detecta por
abdominal agudo. Es la prueba de eleccin en pacientes ecografa41.
con dolor de origen biliar (colelitiasis, colecistitis), emba- Los estudios radiolgicos con contraste se utilizan
razo ectpico, quistes ovricos o abscesos tubricos. Ade- cada da menos en los Servicios de Urgencias, excepto el
ms, es la primera prueba de imagen a realizar en pacien- empleo de Gastrografn, como mtodo diagnstico y te-
tes inestables en los que se sospecha una laceracin o raputico en los casos de obstruccin intestinal.
rotura de un aneurisma de aorta. La ecografa-doppler En ocasiones, y ante la presencia de dolor abdominal
est indicada cuando existe la sospecha de un aneurisma agudo, puede ser necesaria la endoscopia (gastroscopia o
artico o visceral, trombosis venosa u otras anomalas vas- colonoscopia), que nos permite visualizar la mucosa del
culares. La ecografa endovaginal o endorrectal es de uti- tubo digestivo, pudiendo tomar muestras y, en ocasiones,
lidad en las patologas plvicas que no se detectan con llegar a tratar lesiones sangrantes, colocar endoprtesis en
otras tcnicas de imagen. los casos de estenosis y realizar resecciones de plipos. La
Otra exploracin complementaria de gran utilidad y colonoscopia tiene menor rendimiento como consecuen-
rentabilidad diagnstica es la TC, hasta tal punto que se cia de la falta de limpieza del colon y, por tanto, se limita
ha convertido en la herramienta fundamental en el diag- su uso a la rectorragia con fines teraputicos o a la des-
nstico de las causas de AA. Se considera que la TC es la compresin del colon. Por otro lado, la colangio-pancrea-
tcnica de eleccin en el diagnstico del dolor abdominal tografa retrgrada endoscpica est indicada siempre que
agudo, tanto localizado como difuso, excepto cuando la se sospeche colangitis por obstruccin de la va biliar y
sospecha es la colecistitis aguda, la patologa ginecolgica puede ser diagnstica en el caso de estenosis y neoplasias,
aguda, as como el dolor abdominal en nios, jvenes y y teraputica porque permite la extraccin de clculos y la
embarazadas, en las que la ecografa es la tcnica de elec- realizacin de la esfinterotoma.
cin. En el caso de la perforacin de vscera hueca, la ra- El papel de la laparoscopia en el AA cada vez cobra
diologa convencional puede seguir teniendo utilidad, mayor relevancia. Se trata de un mtodo diagnstico y
aunque la TC es ms sensible detectando neumoperito- teraputico en un mismo acto. Suele indicarse en pacien-
neo y la causa de la perforacin. La TC es la prueba de tes con estado clnico grave pero estables, en los que la
eleccin en la isquemia mesentrica, con una sensibilidad causa del dolor abdominal no ha sido filiada tras un ex-
diagnstica prxima al 90%. Tambin tiene una alta sen- haustivo estudio. Hoy en da se considera que la precisin
sibilidad (95-98%) y especificidad (96-100%) en el diag- diagnstica de la laparoscopia en pacientes con dolor ab-
nstico de urolitiasis. En la diverticulitis, la TC se utiliza dominal agudo no traumtico se sita entre el 93-98%42.
no solo para el diagnstico, sino tambin para la estadifi- Es muy til en situaciones de duda diagnstica o si no se
cacin de la enfermedad (clasificacin de Hinchey), el dispone de las pruebas idneas.
manejo teraputico y el pronstico. En la obstruccin in- El papel de la paracentesis en el dolor abdominal agu-
testinal, aunque como hemos dicho la radiologa simple do como tcnica diagnstica ha sido desplazado por las
sigue siendo la primera prueba de exploracin radiolgica pruebas de imagen y sobre todo por la ecografa, de mane-
que se realiza y aporta importante informacin, la TC tie- ra que hoy en da solo se emplea en pacientes con ascitis a
ne la ventaja de valorar no solo la existencia de obstruc- tensin en los que podemos realizar una paracentesis eva-
cin, sino el grado, el punto de transicin, la causa de la cuadora con el fin de aliviar los sntomas o para realizar el
misma y la presencia de complicaciones. As, la TC ha diagnstico diferencial entre peritonitis bacteriana espon-
supuesto una verdadera revolucin en los Servicios de tnea o secundaria. En el caso de realizarla, deberemos fi-
Urgencia porque, adems de incrementar el nivel de cer- jarnos en el aspecto del lquido, que nos puede orientar al
teza diagnstica, es capaz de ofrecer diagnsticos alterna- diagnstico (sangre, pus, intestinal, fecaloideo, etc.).
tivos, excluir patologas graves, diagnosticar patologas
incidentales clnicamente relevantes, ayudar a planificar el
tipo de ciruga ms apropiado, reducir laparotomas inne- Tratamiento del abdomen agudo
cesarias y evitar ingresos hospitalarios. No obstante, su
uso, tanto por parte del clnico como del radilogo, ha de Todo paciente con un cuadro de AA debera ser trasladado
ser racional y justificado. Los inconvenientes de la TC a un centro donde se disponga de los recursos necesarios
son su disponibilidad, su coste, el empleo de dosis signifi- para su diagnstico y tratamiento, por lo que generalmen-
cativamente elevadas de radiacin ionizante y el riesgo te deben ser remitidos al Servicio de Urgencias de un cen-
inherente del contraste intravenoso41. tro hospitalario.
El papel de la RM es limitado, dejndose esta explora- Ante un paciente con dolor abdominal agudo, inde-
cin solo para los casos en que no se llega con seguridad pendientemente de la causa que lo haya desencadenado,
al diagnstico etiolgico. La RM se emplea en pocas oca- lo primero es tomar las medidas necesarias para tener al
siones por su escasa disponibilidad en los Servicios de Ur- paciente en las mejores condiciones posibles mientras
gencias. En la actualidad se utiliza en las pacientes emba- conseguimos llegar al diagnstico exacto y tratamiento
razadas con dolor abdominal agudo cuando la ecografa adecuado.
no es concluyente. La angio-RM y la angio-TC nos per- En primer lugar, hay que determinar si el paciente est
miten conocer la vascularizacin visceral y la colangio- hemodinmicamente estable o inestable. En los pacientes
RM solo es til para aquellos pacientes que presentan inestables, debe realizarse una reanimacin inicial, urgen-
te y agresiva, no debindose retrasar su inicio hasta la va- cara el diagnstico43, sonda nasogstrica si se sospecha
loracin por la Unidad de Cuidados Intensivos. Los obje- una obstruccin intestinal y sonda vesical en paciente con
tivos de esta reanimacin son conseguir una presin retencin urinaria o que precise monitorizacin de la diu-
venosa central entre 8 y 12 mm Hg, una tensin arterial resis. La sonda rectal tiene escasa eficacia.
media (TAM) igual o superior a 65 mm Hg y una diuresis Tras completar una valoracin diagnstica se pueden
igual o superior a 0,5 ml/kg/h mediante la sonda vesical. contemplar varias situaciones:
Para ello se colocar una va venosa central y una sonda 1. Que se trate de un AA de causa mdica, en cuyo
vesical. La reanimacin con fluidos puede realizarse con caso se aplicar el tratamiento especfico.
cristaloides (suero salino al 0,9%, suero salino hipertni- 2. Que no se llegue a un diagnstico de certeza, en
co, o Ringer lactato)18. Cuando con los fluidos no consi- cuyo caso el paciente quedar en observacin hospitalaria
gamos obtener una TAM de 65 mm, Hg tendremos que con medidas generales y tratamiento mdico emprico. Se
recurrir al uso de frmacos vasoactivas; los frmacos de reevaluar al paciente peridicamente y en funcin de su
eleccin son noradrenalina y dopamina administradas por evolucin se actuar.
va central. En todos aquellos casos en los que se sospeche 3. Que se trate de un AA quirrgico (apendicitis, cole-
un origen infeccioso del cuadro se iniciar, tan pronto cistitis, perforacin de vscera hueca etc.), en cuyo caso
como sea posible y siempre tras haber obtenido hemocul- tras la valoracin por el cirujano y firma del consenti-
tivos y dentro de la primera hora, antibioterapia emprica miento informado por parte del paciente, se intervendr
intravenosa43. En raras ocasiones, la inestabilidad hemodi- quirrgicamente.
nmica del paciente no nos permite realizar pruebas diag- El abordaje quirrgico en el AA puede ser por va la-
nsticas convencionales (traumatismo abdominal grave) parotmica o laparoscpica. El empleo de una u otra va
teniendo que recurrir sin demora a la ciruga. va a depender fundamentalmente de la experiencia del
En el paciente estable se pondr nfasis en llegar a un cirujano y de la disponibilidad del centro. El abordaje la-
diagnstico y, mientras tanto, se emplearn medidas tera- paroscpico en el AA se ha defendido por su doble ver-
puticas iniciales generales consistentes en: dieta absoluta, tiente de mtodo diagnstico y teraputico a la vez42. Est
canalizacin de va venosa, administracin de sueroterapia contraindicado en el paciente inestable, y es necesario
y reposicin hidroelectroltica, antibioterapia emprica si tener en cuenta que existen factores de riesgo en estas
se sospecha infeccin44, analgsicos si el dolor es muy in- circunstancias de AA; el ms importante es el problema de
tenso, pues se ha demostrado que la analgesia no enmas- la insercin de los trcares, sobre todo si existe obstruc-
Anamnesis
Centro de Salud
Exploracin
Alta hospitalaria
Laboratorio
Hemograma
Bioqumica Mejora
Coagulacin
Observacin
ECG Tratamiento mdico
Abdomen agudo Reposo
Reposicin hidro-electro
Rx convencional Antibioterapia emprica
Trax Analgsicos
Abdomen
(2 proyecciones)
Paciente estable No mejora
Ecografa abdominal
Laparotoma
Tratamiento
TAC quirrgico
Laparoscopia
Otras
RMN
Endoscopia
Paracentesis
Laparoscopia
cin intestinal con dilatacin de asas, con mayor probabi- pendent on directed chemokinesecretion and ICAM-1. Kidney Int.
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lidad de producir lesiones viscerales en estos casos, sobre 13.
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AA queda reflejado en la figura 9.
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