Apostila de Casos Clínicos Da Hematologia 2015 PDF

UNIVERSIDADE
DE SO PAULO
FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRO PRETO
DEPARTAMENTO DE CLNICA MDICA

CASOS CLNICOS

DISCIPLINA DE HEMATOLOGIA E HEMOTERAPIA

RCG0448

- 2015 -

UNIVERSIDADE DE SO PAULO

CASO 1

Tpicos relacionados: anemias; anemia hemoltica; anemia
hemoltica autoimune

Identificao:
Mulher, 48 anos, professora primria, natural de Batatais, residente em Ribeiro
Preto.

QD: Cansao progressivo, palidez cutneo-mucosa e olhos amarelos h 3
semanas.

HMA: H trs semanas comeou apresentar cansao, desnimo e fraqueza
generalizada, que vm se acentuando desde ento. No incio procurou
continuar com suas atividades (como professora e domstica), mas
frequentemente tinha que parar para se sentar e descansar. H uma semana
est de licena e passa a maior parte do tempo na cama. Quando se levanta
tem tontura e, se no for auxiliada, pode cair. Logo que esses sintomas
comearam, seus familiares perceberam que estava muito branca, e ela
notou que o branco dos olhos estava amarelo. Procurou ento um mdico
que disse que provavelmente tratava-se de hepatite. Pediu para realizar
alguns exames e receitou-lhe repouso. H dez dias retornou ao mdico que,
observando os resultados dos exames, disse-lhe que ela estava com
anemia e receitou duas transfuses de sangue. A paciente diz que obteve
ligeira melhora com as transfuses, mas que dois dias depois estava
novamente muito fraca. Uma nova transfuso realizada h cinco dias no
teve qualquer efeito. A paciente acha, ainda, que a cor amarela dos olhos
aumentou nos ltimos dez dias.
A paciente nega febre, calafrios, perda de peso, sudorese excessiva ou dores.

IDA: (Alm dos sintomas j descritos)
Apetite conservado. Sem alteraes da digesto e do hbito intestinal.
Dispneia aos mdios esforos desde que comeou a doena. Sente intensa
batedeira quando realiza pequenos esforos ou quando caminha. Nega
ortopneia ou dispneia paroxstica noturna. No tem tosse nem dor torcica.
No observou edemas. No observou alterao do volume ou cor da urina.

Antecedentes: Mora na cidade, em casa urbanizada com luz, gua, esgoto. Casada
(o marido contador), tem dois filhos (16 e 18 anos de idade) sadios. Nenhum
antecedente de doena.

EXAME FSICO:
Paciente em bom estado geral, consciente, conversando, sem decbito
preferencial, com dificuldade para se levantar do leito sem ajuda. Peso: 68
kg, altura 1,63 m. Temperatura axilar: 36,8C. Presso arterial: 125/45
mmHg (MS, decbito)
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Pele e mucosas intensamente plidas, moderadamente ictricas, sem

petquias, equimoses ou outras leses dermatolgicas. Esclerticas
ictricas; sem outras alteraes oculares.
Ausncia de edemas. No h aumento de gnglios linfticos.
Musculatura, esqueleto e articulaes: sem alteraes.
Pulsaes arteriais visveis no pescoo. Exame do precrdio revela choque
da ponta impulsivo no 5 EIE, na linha hemiclavicular. FC=FP=104 bat/min
(repouso). Sopro sistlico suave, sem frmito, mais audvel no FM e FP,
tambm audvel na base do pescoo. Exame do pulmo: sem anormalidades.
Abdmen: plano, sem cicatrizes. H palpao, sem pontos dolorosos, sem
massas anormais. Fgado palpvel at 4 cm abaixo da borda costal direita,
no doloroso, de consistncia carnosa habitual. Por percusso + palpao:
hepatimetria de 14 cm. Bao: palpvel a 4 cm da borda costal esquerda, no
doloroso.
Exame de membros, coluna e articulaes: sem anormalidades.
S. Nervoso: no examinado.

Exame Hematolgico: (VN: valor normal)
Hb: 4,5 g/dl (VN: 12 15,5 g/dL) Leuccitos: 12.500/L
(VN: 3500 - 10500/L)
GV: 1,5 x 10 /L (VN: 3,9 5 x 10 /L)
6 6 neutrfilos: 8400 (1700 8000)
Ht: 13% (VN: 35 45%) eosinfilos: 100 (50 500)
linfcitos: 3100 (900 2900)
Plaquetas: 140.000/L (150 450 x 10 /L) moncitos: 900 (300 900)
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Contagem de reticulcitos: 18%(VN: 1 2,25%)

Anlise do esfregao do sangue perifrico:
GV: Anisocitose evidente. Numerosos macrcitos policromatfilos e
abundantes esfercitos. Presena de eritroblastos.
GB: sem anormalidades
Plaquetas: sem anormalidades.

Teste da Antiglobulina Direto (TAD - Coombs Direto) (Soro reagente + hemcias do
paciente)
Soro reagente Resultado
Soro de Coombs +++
Anti-IgG1 ++
Anti-IgG3 _
Anti-C3d _

Pesquisa de anticorpos irregulares (Teste de Coombs Indireto)
(Hemcias normais tipo 0 + soro do paciente): ++

Outros testes laboratoriais:
Bilirrubinas totais 4,8 mg/dL (VN: 0,2 1,2 mg/dL)
Bilirrubina direta: 1,2 mg/dl (VN: <0,3 ,d/dL)
Alanino amino transferase: 60 unid (VN: <85 unid)
3

Dosagem de ferro srico: 140 g/dL (40 160 g/dL)

% Saturao da transferrina: 40% (>20%)
Ferritina srica: 40 g/L (10 80 g/L)
Pesquisa de hemoglobina livre na urina: negativa
Pesquisa de hemossiderina no sedimento urinrio: negativa

Sorologia para hepatite (ELISA):
soro do paciente cut-off

HBsAg 120 200
Anti-HBsAg 160 220
Anti-HBc (IgM) 200 230
Anti-HBeAg negativo
Anti-HCV 220 280

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CASO 2A

Tpicos relacionados: anemias; anemias hereditrias;
hemoglobinopatias; talassemia

Identificao:
10 anos, sexo feminino, branca, natural e procedente de Araraquara, estudante.

QD: Dor em hipocndrio esquerdo h 3 dias

HMA: A me da criana refere que, desde o nascimento, a criana apresenta
anemia grave, necessitando de transfuses espordicas ao longo dos anos.
Refere que a causa dessa anemia nunca foi descoberta e que sua filha
tambm possui baixa estatura e alteraes na face. Alm disso, no
consegue brincar e fazer exerccios como as outras crianas pois se cansa
rapidamente. Quando fica cansada no repouso, procura assistncia mdica e
recebe transfuso sangunea.
A me tambm refere que ultimamente a criana vem necessitando de
transfuses mais frequentes e notou aumento gradual de uma massa em
hipocndrio esquerdo nos ltimos meses. 3 dias aps o ltimo episdio
transfusional, a criana se queixou de dor nessa regio que piora com a
palpao, segundo a me. Como a criana permanecia sem diagnstico em
sua cidade, procurou o pronto atendimento da Pediatria do HC-FMRP-USP.
Negou outras queixas, como febre, perda de peso, alterao do hbito
intestinal ou m alimentao.

IDA:
Cabea: refere crescimento anormal dos ossos do crnio.
Tronco: ndn
Membros: refere assimetria entre tronco e membros inferiores
Pulmes: nega tosse, dispnia.
Corao: nega arritmias ou sncopes.
Abdome: alm da dor em hipocndrio e, negou outras queixas.
TGU: negou disria, polaciria ou outras queixas.
Osteoarticular: negou outras alteraes alm das j descritas.

AP:
Nasceu de parto cesrea, sem intercorrncias. No 3 dia de internao no berrio,
foi observado ictercia e anemia e a criana foi submetida a fototerapia e recebeu
alta com prescrio de sulfato ferroso e cido flico. No stimo dia de vida, realizou
o teste do pezinho que veio alterado (sic) e a criana foi encaminhada ao pediatra
da rede bsica de sua cidade.
Refere ter tido as infeces comuns da infncia e sempre pioravam os sintomas
anmicos nesse perodo, quando recebia transfuso.
Possui um irmo e pais com anemia leve. Refere um primo com quadro clnico
semelhante ao da criana.
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Exame fsico:
BEG, descorada 2+/4, ictrica 1+/4, aciantica, afebril ao toque.
Cabea: protruso dos ossos do seio da face, maxilar e da regio frontal e occipital
do crnio.
Orofaringe: sem alteraes
Trax: simtrico, som timpnico percusso.
Pulmes; MV+ e simtrico sem rudos adventcios ausculta. FR= 18 ipm.
Corao: ritmo cardaco em 3 tempos, sem arritmias. Presena de sopro sstlico
audvel em todos os focos. FC= 128 bpm.
Abdome: globoso, normotenso, doloroso palpao do hipocndrio E. Bao
palpvel a 8 cm do RCE e fgado no palpvel. RHA + e normoativos.
Mmii: sem edema ou leses.

HD: anemia+ ictercia desde o nascimento + esplenomegalia a/e:
Quadro sindrmico: Anemia hemoltica hereditria

CD: solicitado o resultado do screening neonatal (teste do pezinho) realizado ao
nascimento, hemograma com contagem de reticulcitos, dosagem de bilirrubinas e
ultrassom de abdome.

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Resultados laboratoriais:

Exame hematolgico:
(VN: 3500 - 10500/L)
Ht: 15,9% (VN: 35 45%) neutrfilos: 1600 (1700 8000)
eosinfilos: 100 (50 500)
linfcitos: 1200 (900 2900)
3
Contagem de reticulcitos: 17% (VN: 1 2,25%)

Comentrios: srie vermelha : hipocromia 3+, microcitose 1+, poiquilocitose 2+,
com presena de eritroblastos , hemcias em alvo e algumas hemcias danificadas
(esquizcitos). Srie branca e plaquetria sem altraes morfolgicas.

Ilustrao do esfregao do sangue perifrico:
eritroblas
to

Dosagem de bilirrubinas:
Bilirrubinas totais: 4,5 mg/dL (VN: 0,2 1,2 mg/dL)
Bilirrubina direta: 1,7 mg/dL (VN: <0,9 mg/dL)

Screening neonatal (teste do pezinho):
Resultado: presena de grande quantidade de HbF (hemoglobina fetal) e ausncia
de HbA (hemoglobina do adulto)

Ultrassom de abdome:
Bao de dimenses aumentadas
Presena de clculo biliar
Laudo: esplenomegalia + litase biliar
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Diante das alteraes laboratoriais, confirmou-se o quadro de Anemia Hemoltica
com esplenomegalia e foi solicitado eletroforese de hemoglobinas para confirmar o
resultado do screening neonatal.

Eletroforese de hemoglobinas:

AA = adulto normal

AF = recm nascido

FF = talassemia maior

controle paciente controle

Exame compatvel com diagnstico de Talassemia major.

Aps a confirmao do diagnstico de Talassemia major associado a
hiperesplenismo (leucopenia+plaquetopenia), as seguintes condutas foram
tomadas:
Transfuso de concentrado de hemcias
Observao do quadro de hiperesplenismo

Aps 3 dias de internao, a criana melhorou dos sintomas anmicos e houve
reduo parcial da esplenomegalia.
Recebeu alta e foi encaminhada ao ambulatrio de hemoglobinopatias do HC-
FMRP-USP para sesguimento clnico.

Seguimento ambulatorial:

O seguimento clnico consiste em iniciar esquema transfusional mensal mantendo
uma hemoglobina pr-transfusional entre 9-10 g/L e avaliar o desenvolvimento
geral da criana, como peso, estatura e puberdade. Tambm ser avaliado o grau
de hemocromatose secundria transfuso e absoro intestinal aumentada de
ferro com dosagens peridicas de ferritina e detectar acmulo de ferro em rgos-
alvo, como glndulas endcrinas (hipogonadismo hipogonadotrfico, diabetes,
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osteoporose, hipotireoidismo), fgado (hepatomegalia) e corao (FEV baixa,

arritmias) entre outros. Quando for detectato acmulo moderado de ferro
(dosagem de ferritina >1.000 ng/mL), a terapia de quelao de ferro ser iniciada.
Essa terapia pode ser feita com quelante de ferro subcutneo (desferoxamina) ou
por via oral (deferiprona), dependendo das condies clnicas do paciente.
Nos pacientes com diagnstico de hiperesplenismo, a avaliao mensal do
consumo de sangue e do grau de leucopenia/plaquetopenia sero levados em
conta na deciso sobre esplenectomia ou manuteno do bao.

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CASO 2B

Tpicos relacionados: anemias; anemias hemolticas; anemias
hereditrias; hemoglobinopatias; anemia falciforme

Identificao:
Homem, 19 anos, mulato, natural do interior da Bahia e procedente de Barrinha
(SP), desempregado.

QD: dor em membros inferiores h 3 dias.

HMA:
O paciente refere que, h cerca de 3 dias, comeou a sentir dores em membros
inferiores. As dores nas pernas se iniciam de forma abrupta e progressiva. No
incio, cediam com uso de analgsicos simples, como paracetamol e dipirona,
porm h 1 dia, como as dores haviam piorado, procurou o Pronto Socorro de sua
cidade para receber analgsicos mais potentes e de forma endovenosa. Hoje, pela
manh, fez um hemograma em sua cidade e foi constatado anemia grave. Foi
encaminhado a este servio para investigar a causa da anemia e da dor em
membros inferiores. No momento da admisso na Unidade de Emergncia, referia
dores em membros inferiores de forte intensidade. Negava outros sintomas, como:
tosse, febre, cefalia, dor abdominal ou mudana do hbito intestinal. Referia que
desde criana sentia dores pelo corpo esporadicamente, semelhante ao quadro
atual.

IDA:
Pele e anexos: refere palidez cutnea e presena de lcera na perna esquerda de
longa data.
Cabea: ndn
Olhos: refere os olhos ficam amarelos constantemente
Ouvido, narinas e orofaringe: negou alteraes.
Cardio-pulmonar: negou arritmias ou sncopes. Referiu que sente tonturas aps
esforo fsico exagerado. Negou tosse ou dispnia.
TGI: negou alterao do hbito intestinal.
TGU: negou disria ou colria. Referiu episdios de enurese noturna at os 10 anos
de idade e alguns episdios de priapismo desde a adolescncia.
Osteo-muscular: refere dores tanto musculares quanto articulares com frequncia.
Referiu tambm que permaneceu com dor no ombro esquerdo por 1 ms no ano
passado e que periodicamente o ombro di.

AP:
Nasceu de parto normal em casa; negou ter realizado screening neonatal (teste do
pezinho). Refere que, como moravam no serto da Bahia, raramente procuravam
assistncia mdica, sendo tratados com chs e ervas da regio.
Refere que possua uma irm mais nova que tambm sofria de anemia e de dores
pelo corpo, mas ela faleceu h 2 meses devido a um derrame cerebral.
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AF:
Refere pais saudveis.

Exame fsico:
BEG, descorado 2+/4, ictrico 2+/4, hidratado, eupneico, aciantico, afebril ao
toque.
Pele: palidez cutnea, sem leses.
Cabea: sem alteraes sseas.
Trax simtrico, som timpnico percusso. MV+ e simtrico bilateral. FR: 18 ipm.
Abdome: plano, normotenso, sem alteraes percusso, sem visceromegalias.
RHA+ e normoativos.
Mmii: dor palpao de ambos mmii, sem edemas. Presena de lcera em regio
maleolar esquerda.

Foto ilustra leso na regio pstero-lateral do calcanhar esquerdo

HD: dor em mmii + lcera maleolar + anemia + ictercia a/e

CD: iniciado analgesia endovenosa com tramadol
solicitado hemograma, contagem de reticulcitos e Rx mmii.

Resultados dos exames:

Rx de mmii: ausncia de fraturas
Ausncia de sinais de osteomielite
Laudo: dentro da normalidade

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Hemograma:
Hb: 6,2 g/dl (VN: 13,5 17,5 g/dL) Leuccitos: 14.800/L
(VN: 3500 - 10500/L)
Ht: 18,4% (VN: 39 50%) neutrfilos: 8.100 (1700 8000)
eosinfilos: 900 (50 500)
linfcitos: 5.200 (900 2900)
Plaquetas: 545.000/L (150 450 x 103/L) moncitos: 600 (300 900)
Contagem de reticulcitos: 11% (VN: 1 2,25%)

Comentrios: srie vermelha: presena de hemcias em forma de foice em grande
quantidade. Neutrfilos sem granulaes txicas ou microvacolos, linfcitos sem
alteraes.

Diante dos resultados, o diagnstico de anemia falciforme como doena de base do
paciente foi aventado e o exame confirmatrio foi pedido.

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Eletroforese de hemoglobina:

A2 + S
A2 = 2,95% (VN<3,5%)

Aps a confirmao do diagnstico de anemia falciforme, as dores em mmii foram
interpretadas como sendo um episdio de crise vaso-oclusiva (CVO), evento muito
freqente nessa patologia.
O tratamento completo da crise vaso-oclusiva, que engloba analgesia eficaz e
hidratao endovenosa vigorosa com soro fisiolgico foi institudo. Durante a
noite, o paciente piorou da dor em membros inferiores e o uso de opiides, como
morfina, se fez necessrio.
No dia seguinte, o paciente evoluiu subtamente com febre de 39 C, dor torcica e
taquipnia. A ausculta pulmonar revelava:
MV diminudo em inferior E e em quase todo HTD, com a presena de estertores
de creptao fina, FR= 30 ipm
A saturao vista pelo oxmetro de pulso = 88%

HD: Edema agudo de pulmo?
Pneumonia??

CD: Iniciado suporte ventilatrio com mscara facial de O2 a 8L/min
Rx de trax.

Rx de trax: velamento em quase todo hemitrax D e metade inferior do hemitrax
E, compatvel com processo inflamatrio agudo.

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Discutido caso com especialista em Hematologia que relatou tratar-se de uma
sndrome aguda que acomete o pulmo do paciente falciforme onde encontramos
componentes inflamatrio, infeccioso e trombtico associados, chamada de
Sndrome Torcica Aguda (STA). A ocorrncia de STA est muito associada a
episdios de CVO, surgindo geralmente, a partir do 3 dia de internao para
controle da crise. O tratamento dessa sndrome deve ser iniciado o mais breve
possvel devido sua alta mortalidade, e consiste em:

1- Manter hidratao endovenosa de 3-4 L/dia
2- Analgesia eficaz
3- Suporte ventilatrio adequado
4- Antibioticoterapia de cobertura ampla
5- Transfuso de sangue.

Observaes:
A antibioticoterapia deve cobrir os germes mais comumente implicados em
infeces em pacientes falciformes, que so: hemophilus, streptococus
pneumonie e micoplasma.
A transfuso pode ser simples, isto , administrao de bolsas de concentrado
de hemcias, ou de troca, que constitui na retirada de certa quantia de sangue
do paciente antes da transfuso. A deciso depender da hemoglobina do
paciente no momento: se Hb<9,0 g/dl, indica-se transfuso simples e se Hb>9,0
g/dL, faz-se transfuso de troca. O esquema transfusional adotado deve ser
mantido diariamente at melhora clnica e do padro respiratrio do paciente.

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Evoluo do caso:
2 dias aps incio do tratamento acima, o paciente evoluiu com melhora do padro
respiratrio e no apresentou mais febre. No sexto dia de internao, recebeu alta
com antibitico via oral at completar 10 dias de tratamento e foi encaminhado ao
ambulatrio de hemoglobinopatias para seguimento clnico.

Seguimento ambulatorial:
Nas consultas peridicas, sero avaliados tanto leses de rgos-alvo da doena
falciforme, como a necessidade de iniciar terapia especfica, alm dos
medicamentos profilticos (cido flico e penicilina benzatina). A droga utilizada
na preveno secundria das crises vaso-oclusivas a Hidroxiuria, que reduz a
freqncia e intensidade das CVOs e diminui em cerca de 50% a recorrncia de
STA.
Os rgos mais acometidos pela falcizao, que causa isquemia tecidual, so:
Retina: retinopatia falciforme
Rim: leso tubular, proteinria que pode evoluir para IRC.
Corao: insuficincia cardaca e infarto agudo do miocrdio.
Bao: autoesplenectomia
E outras alteraes relacionadas hemlise crnica, como Hipertenso pulmonar e
litase biliar.

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CASO 3A
Tpicos relacionados: anemais; anemias carenciais; anemia
ferropriva

Identificao:
Mulher, 44 anos, branca, divorciada, professora, natural de So Paulo e procedente
de Serrana (SP).

QD: Fraqueza progressiva h 3 meses

HMA: Paciente conta que nos ltimos trs meses vem apresentando fraqueza
progressiva nos exerccios dirios, como caminhada at o ponto de nibus
e subir escada. A fraqueza acompanhada de dor nas pernas e discreta
falta de ar, que melhoram rapidamente com o descanso. Seus filhos
notaram que estava mais plida nas ltimas semanas.
IDA:
Pele: palidez. Nega petquias ou equimoses
TSC: nega adenomegalias
Boca: refere ferida na boca
Gnito-urinrio: refere fluxo menstrual aumentado no ltimo ano, durando 6 a 7
dias e consumindo quatro pacotes de absorventes, acompanhados de
clicas menstruais que melhoram parcialmente com analgsicos

AP:
G3P3A0. Refere apendicectomia aos 11 anos, sem intercorrncias. Nega
transfuses prvias. Nega diabetes, hipertenso.

AF:
Pais, irmos e filhos sadios.

EXAME FSICO:
Bom estado geral, leve a moderadamente descorada, anictrica, aciantica, afebril.
Pele: sem alteraes; boca e orofaringe: presena de queilite angular. Papilas
gustativas normotrficas
AR: 15 ipm; MV presente, sem rudos adventcios
ACV: FC=P= 94 bpm. PA: 100 x 67 mmHg. 2 BRNF, com sopro holossistlico 3+/6
pancardaco.
Abdome: fgado e bao no palpveis

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Exame hematolgico:
(VN: 3500 - 10500/L)
Ht: 31% (VN: 35 45%) neutrfilos: 5.700 (1700 8000)
GV: 4,18 10 /L (VN: 3,9 5 10 /L)
6 6 eosinfilos: 700 (50 500)
VCM: 74 fL (NV: 82 98 fL) linfcitos: 1800 (900 2900)
3
Basfilos: 100 (0 100)

Contagem de reticulcitos: 0,3% (VN: 1 2,25%)
Esfregao do sangue perifrico: microcitose e hipocromia moderadas

Foto ilustra esfregao do sangue perifrico

Ferro srico: 8 g/dL (VN: 40 160 g/dL)
UIBC: 421 g/dL (140 280 g/dL)
Saturao de Ferro: 2%
Ferritina: 4,3 ng/mL (6 159 ng/mL)

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CASO 3B

Tpicos relacionados: anemias; anemias carenciais; anemia
megaloblstica

Identificao:
Homem, 50 anos, advogado, natural de Cravinhos e procedente de Ribeiro Preto.

QD: Fraqueza h trs meses

HMA: Paciente refere fraqueza aos mdios esforos, como subir uma escada,
progressiva h aproximadamente trs meses. Junto com a fraqueza tambm notou
inchao dos membros inferiores principalmente no final do dia, alm de discreta
dispneia aos esforos. Tem tido sonolncia durante o dia, o que o tem prejudicado
no trabalho. Tambm se queixa de dor epigstrica h mais de um ano.

IDA:
Pele: nega petquias ou equimoses
TSC: nega adenomegalias
AR: refere dispneia leve aos esforos
ACV: refere edema de membros inferiores e palpitao
Abdome: refere dor epigstrica.

AP:
Refere litase renal.

AF: ndn

Exame Fsico:
Bom estado geral, levemente descorado, hidratado, anictrico, aciantico, afebril.
Pele: levemente descorado.
Orofaringe: presena de queilite angular e papilas gustativas hipotrficas.
AR: FR= 17 ipm, MV presente, simtrico, sem rudos adventcios
ACV: 2 BRNF, sem sopros. FC=P=86 bpm. PA: 140 x 90 mmHg
Abdome: bao palpvel no rebordo costal esquerdo

Exame hematolgico:
Hb: 9,6 g/dl (VN: 13,5 17,5 g/dL) Leuccitos: 3.900/L
(VN: 3500 - 10500/L)
Ht: 28% (VN: 39 50%) neutrfilos: 2.100 (1700 8000)
GV: 2,25 x 10 /L (VN: 4,3 5,7 x 10 /L)
6 6 eosinfilos: 300 (50 500)
VCM: 125 fL (VN: 81 95 fL) linfcitos: 1.400 (900 2900)
Plaquetas: 146.000/L (150 450 x 103/L) moncitos: 100 (300 900)
Basfilos: 100 (0 100)
Contagem de reticulcitos: 0,2% (VN: 1 2,25%)

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Observaes da anlise do esfregao: macrocitose intensa. Presena de

pleocaricitos.

Vitamina B12: < 150 pg/mL (VN: 174 878 pg/mL)
cido flico: 19,5 ng/mL (VN: 3 17 ng/mL)
Ferro srico: 97 g/dL (VN: 40 160 g/dL)
UIBC: 172 g/dL (VN: 140 280 g/dL)
Ferritina: 295 ng/mL (6 150 ng/mL)

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CASO 3C

Tpicos relacionados: anemias; anemias carenciais

Identificao:
Mulher, 44 anos, branca, faxineira, natural de Nuporanga (SP), e procedente de So
Caetano do Sul.

QD: Fraqueza e dispnia h trs anos.

HMA: Paciente refere que h trs anos vem notando fraqueza muscular, dor em
membros inferiores, sonolncia, indisposio para o trabalho. Comeou a
notar tambm dispnia aos mdios esforos associado a palpitaes e
claudicao intermitente.
Por estes sintomas procurou mdico em sua cidade h um ano e meio e
iniciou tratamento para anemia com cido flico e sulfato ferroso, com
melhora do quadro. Refere porm que os sintomas retornam aps
interrupo das medicaes. H um ano necessitou de transfuso sangnea
devido ao quadro de anemia. Desde ento j foi transfundida mais duas
vezes. H um ms apresentou quadro de queimao epigstrica que piorava
com ingesto de alimentos associado a evacuaes escurecidas. Foi
realizada endoscopia digestiva que evidenciou uma gastrite, institudo
tratamento com anticido e encaminhada a este hospital.

IDA:
Cabea: Refere cefalia freqentemente, nega tonturas ou desmaios.
Pescoo: Nega aparecimento de gnglios.
Sistema Cardiopulmonar: dispnia vide HMA, nega edemas de membros
inferiores, nega tosse. Nega dispnia paroxstica noturna, nega ortopnia.
Sistema Digestivo: Apetite preservado, nega alteraes do hbito intestinal,
evacua uma vez ao dia fezes formadas. Alteraes das fezes vide HMA. Nega
ictercia, nega hematmese.
Sistema Gnito-urinrio: Refere incontinncia urinria de esforo e est em
tratamento para uma candidase vaginal. Ciclos menstruais irregulares,
fluxo menstrual abundante com sada de cogulos, ficando por vezes at dez
dias menstruada.
Sistema Linfo-hematopotico: Nega aparecimento de gnglios, nega
sangramentos, nega febre, nega infeces freqentes.
Sistema Nervoso: nega parestesias ou paresias, nega convulses.

Antecedentes Pessoais:
Perineoplastia h 16 anos.
Teve 4 filhos e fez laqueadura tubrea h 17 anos.
Refere gastrite (vide HMA).
Tabagista h 28 anos, fuma 1 mao por dia, nega etilismo ou uso de drogas.

Antecedentes Familiares
20

Pai falecido aos 38 anos com acidente vascular cerebral. Me com 65 anos
portadora de doena pptica. Dois irmos saudveis.

EXAME FSICO:
Bom estado geral, hidratada, eupnica, aciantica, afebril.
Cabea: cabelos quebradios.
Cavidade oral sem leses. Lngua papilas atrficas.
Pescoo: sem adenomegalias.
Trax: Pulmes murmrio vesicular presente sem rudos adventcios.
Corao: ritmo em dois tempos com sopro sistlico suave audvel em todos
os focos. FC=72 PA=120x80 mmHg.
Abdmen: plano, normotenso, rudos hidro-areos normoativos. Fgado
palpvel sob o rebordo costal direito, bao percutvel, no palpvel.
Exame neurolgico: sensibilidade ttil, dolorosa e vibratria sem alteraes.

Exame Hematolgico
Hb: 7,5 g/dl Leuccitos: 4.200/mm3
GV: 2,5 milho/mm 3 neutrfilos: 53%
Htc: 21% eosinfilos: 4%
Plaquetas: 64.000/mm 3 basfilos: 1%
linfcitos: 36%
moncitos: 6%
GV: Anisocitose evidente com macrocitose e microcitose, predomnio de
micro. Policromatofilia evidente.
Reticulcitos: 0,3%
GB: alguns pleocaricitos
Plaquetas: diminudas em nmero.

Mielograma:
Medula ssea obtida por puno esternal com fragmentos hipercelulares
com relao LE: 5:1
SV: Hipercelular com intensas alteraes megaloblsticas e moderada
diseritropoese.
SB: Hipercelular com diferencial normal.
SM: Megacaricitos presentes no esfregao.

Colorao para ferro: depsitos de ferro muito diminudos no esfregao.

Ferro Srico: 23,0 ug%
TIBC: 250,0 ug%
Folato srico: 5,0 ng/ml

Pesquisa de sangue oculto nas fezes (3 amostras): negativo
Endoscopia digestiva: Esofagite leve
Pangastrite com atrofia

21

Instituda teraputica com sulfato ferroso e vitamina B12. Aps dez dias de
tratamento paciente retornou referindo melhora das queixas.

Exame Hematolgico
GV: 2,9 milho/mm3 neutrfilos: 31%
Plaquetas: 144.000/mm 3 linfcitos: 50%
moncitos: 11%
GV: Anisocitose evidente. Policromatofilia evidente.
Reticulcitos: 8,8%
GB: alguns pleocaricitos

Atualmente paciente mantm o uso das medicaes prescritas.
Exame Hematolgico
GV: 5,7 milho/mm 3 neutrfilos: 67%
Plaquetas: 193.000/mm 3 linfcitos: 25%
moncitos: 5%
GV: sem anormalidades
GB: sem anormalidades.

Ferro srico: 156,0 ug%
TIBC: 246,0 ug%

22

CASO 4

Tpicos relacionados: anemias; pancitopenia; falncia da medula
ssea; anemia aplstica

Identificao:
Homem, 22 anos, solteiro, natural de Grandes Rios (PR), procedente de So Carlos
(SP), digitador.

QD: Fraqueza e cansao h 3 meses

HMA: H trs meses apresentou dispnia e cansao aos esforos fsicos
moderados. H 2 meses e meio apresentou dois episdios de epistaxe
necessitando tamponamento anterior em servio bsico de sade. Este
quadro piorou gradativamente passando a apresentar dispnia e cansao
aos mnimos esforos e epistaxe freqentes. Procurou servio mdico em
sua cidade sendo diagnosticado plaquetopenia; foi tratado com
corticoesteride (prednisona 60 mg/dia com reduo lenta da dose),
Tagamet, vitamina B12 e cido flico. H 1 semana apresentou febre
contnua (38C) acompanhada de diarria, a qual evoluiu para enterorragia.
Foi internado em sua cidade por quatro dias recebendo 6 transfuses
sangneas sem melhora importante do quadro, fato que motivou o
encaminhamento para este servio.

IDA: Segmento ceflico: referiu dois episdios de hemorragia retiniana
esquerda no
perodo da molstia atual; sem outras queixas.
Sistema respiratrio: dispnia progressiva aos esforos; sem outras
queixas.
Sistema cardio-circulatrio: vrios episdios de taquicardia aos esforos;
sem outras queixas.
Sistema digestivo: sem queixas atuais.
Sistema genito-urinrio: sem queixas.
Sistema msculo-esqueltico: sem queixas.
Sistema endcrino vegetativo: sem queixas.
Sistema linfo-hematopotico: vide HMA, nega adenomegalia.
Sistema nervoso: sem queixas.

Antecedentes Pessoais: Nasceu de parto normal com adequado desenvolvimento
neuro-psicomotor. Apresentou apenas caxumba considerando as viroses habituais
da infncia. Refere deficincia nutricional, nega etilismo, tabagismo ou uso de
medicamentos e drogas. No refere contato com inseticidas ou solventes
orgnicos.

Antecedentes Familiares: Pai 64 anos saudvel, me 53 anos com DM tipo II e cinco
(5) irmos saudveis, sendo 2 HLA idnticos. Os pais no so consangneos.
23

EXAME FSICO:
Regular estado geral, anictrico, aciantico, hidratado, eupnico, ativo,
orientado. Peso 83 kg, altura 1,76 m.
Fcies cushingide. Palidez cutneo-mucosa acentuada
Pele com petquias em membros inferiores e equimoses em local de
venclise, fneros sem alteraes. TSC sem edemas.
Gnglios no palpveis.
Segmento ceflico sem alteraes. Lngua descorada com papilas
conservadas.
Pulmes com SCP percusso, FTV normodistribudo, MV presente sem
rudos adventcios.
FR=18 ipm.
Corao com ictus visvel no 4 EICE, 2 BRNF sem sopros. FC=64 bpm,
PA=14x8 cm/Hg deitado e sentado
Abdmen sem alteraes em parede, RHA normoativos, fgado e bao no
palpveis.
Membros sem edemas ou outras alteraes.
Sistema nervoso sem alteraes.

EXAMES LABORATORIAIS:
Hemograma:
GB 1600, Hb 6.1, Ht 17.3%, VCM 87.8, HCM 31.0 e plaquetas 7.000;
Diferencial com 16% de neutrfilos segmentados, 82% de linfcitos e 2% de
moncitos.
Reticulcitos 0.1%, VHS=56mm (1 h).

Funes heptica e renal normais.
Sorologias para hepatites, HIV e fungos negativas.
Provas para colagenoses negativas.
Teste de Ham negativo.

Mielograma:
medula ssea obtida por puno esternal, acentuadamente hipocelular.
Srie eritrocitria hipocelular, com diseritropoese leve sem alteraes
megaloblsticas; srie branca hipocelular constituda por 87% de linfcitos
maduros, 13% neutrfilos segmentados e raros mastcitos.

24

Bipsia de medula ssea: medula ssea acentuadamente hipoplstica com

95% de clulas adiposas.

Foto representa a bipsia da medula ssea:

Diagnstico:
Anemia aplstica grave.

Conduta teraputica:
Transplante alognico de medula ssea (TMO).

Evoluo:
Realizado condicionamento com ciclofosfamida (60 mg/Kg/dia por 4 dias
antes do TMO) e gamaglobulina antitimocitria (30 mg/Kg/dia por 3 dias
antes do TMO).
19/9/1992 TMO

Dia +1 iniciado esquema para preveno da doena do enxerto versus
hospedeiro (GVHD) com metotrexate e ciclosporina.
Dia +21 pega da medula ssea transplantada (GB 1100, Hb 10.8 e plaq.
18000).
Dia +25 GVHD aguda de pele grau I.
Dia +34 alta hospitalar e seguimento ambulatorial (GB 2000, Hb 9.0 e
plaq. 66000).
Dia +50 remisso do GVHD de pele.
Vrios retornos para correo de doses de medicamentos e avaliaes
clnica e laboratorial.
Dia +100 BMO com hipoplasia leve, apresentando 30% de tecido
hematopotico (GB 2800, Hb 9.6 e plaq. 172000).
Dia +200 GB 4200, Hb 12.4 e plaq. 214000).
Dia +300 GB 6000, Hb 14.0 e plaq. 182000).
Dia +500 GB 5400, Hb 14.4 e plaq. 199000).
Dia +1100 retorno livre (GB 6700, Hb 13.9 e plaq. 190000).

25

CASO 5A

Tpicos relacionados: pancitopenia; doenas hemorrgicas;
trombocitopenias; leucemia aguda; coagulao intravascular
disseminada
Identificao: MFMS, 47 anos, sexo feminino, negra, do lar, viva, natural de Joo
Pessoa (PB) e procedente de Ribeiro Preto (SP).

Queixa Principal: Sangramento h 3 semanas

HMA:
Refere que, h trs semanas, notou surgimento de manchas roxas em
membros inferiores, planas, sem relao com trauma ou incio de medicaes.
Evoluiu com piora das leses que passaram a acometer, tambm, membros
superiores e tronco. H uma semana passou a apresentar gengivorragia e epistaxe
espontneas. Procurou auxlio mdico em Unidade Bsica de Sade onde lhe foi
prescrito cido -aminocaprico, 500 mg uma vez ao dia e liberada para casa.
Permaneceu com os sintomas at procurar novamente o servio de sade, onde foi
realizado hemograma que evidenciou pancitopenia. Foi, ento, encaminhada
Unidade de Emergncia do Hospital das Clnicas de Ribeiro Preto.

Antecedentes:
G3P3A0
Pai falecido por trauma aos 55 anos; Me falecida por AVC aos 63 anos; 6
irmos sadios; Filhos sadios; Desconhece casos de coagulopatia na famlia.
Desconhece histria vacinal e viroses da infncia.
Nega episdios prvios de sangramento.
Nega hemotransfuses prvias.
Viva h 15 anos. Nega atividade sexual desde ento.
Nega doenas prvias.
Nega uso regular de medicaes.

RSDA:
Nega febre, sudorese ou perda ponderal.
Pele: vide HMA
Cabea e pescoo: ndn.
26

Linfonodos: ndn
Aparelho cardiovascular: refere episdios espordicos de precordialgia,
usualmente durando cerca de 5 segundos, associado a palpitaes, durante
perodos de ansiedade, desde a infncia.
Aparelho respiratrio: ndn
Aparelho digestivo: ndn
Aparelho osteoarticular: ndn
Aparelho urinrio/reprodutor: refere ciclos menstruais irregulares desde a
puberdade.
Sistema nervoso: refere tremor de intenso, associado a perodos de
ansiedade.

Exame Fsico:
PA: 135x80 mmHg Pulso: 88 FR: 14 T: 37,2oC
Ectoscopia: paciente em bom estado geral, hipocorada (+++/4+), hidratada,
aciantica, anictrica, consciente e orienteada no tempo e no espao, fscies
simtrico e atpico.
Pele: presena de diversas equimoses, com at 12 cm de dimetro, em
membros superiores, inferiores e tronco. Ausncia de outras leses tpicas.
Oroscopia: sangramento discreto gengival. Ausncia de leses
Rinoscopia: epistaxe de pequeno volume, sem leso sangrante aparente.
Otoscopia: sem leses.
Aparelho cardiovascular: precrdio calmo, ictus cordis na linha
hemiclavicular, quinto espao intercostal, normoimpulsivo. Ritmo cardaco regular
em 2 tempos, bulhas normofonticas, sopro mesotelessistlico pancardaco, suave,
(++/6+). Ausncia de edema de membros.
Aparelho respiratrio: expansibilidade preservada, som claro pulmonar
digitopercusso. Murmrio vesicular fisiolgico, sem rudos adventcios.
Abdome: abdome globoso, espao de Traube livre. Normotenso, sem massas
ou visceromegalias palpveis. Rudos hidroareos presentes.
Sistema nervoso: marcha atpica. Pares cranianos normais. Sensibilidade e
fora preservados. Ausncia de sinais de liberao piramidal.

Exames iniciais:
Hemograma:
Hb: 8,0 g/dl VCM: 85 fl HCM: 27 pg RDW: 17%
GB: 2600 (Bl: 38%; Mi: 02%; MM: 08%; NB: 02%; NS 10%; Ly: 40%)
27

Plq: 18.000
TP(INR): 1,5 TTPa(r): 1,4
Dmeros D: 20 (0,5g/ml) Fibrinognio: 170 (200-400 5g/dl)

Hipteses diagnsticas:
- Leucemia Aguda
- Coagulao intravascular disseminada

Exames complementares:
Mielograma:
Fragmentos sseos hipercelulares;
Srie vermelha: hipocelular
Srie branca: hipercelular, com 86% de blastos
de tamanho intermedirio, relao
ncleo/citoplasmtica intermediria, cromatina
frouxa, nuclolos evidentes, citoplasma basoflico com
granulao abundante (vide figura)
Srie megacarioctica: presente em nmero
reduzido.
Reao de mieloperoxidase: fortemente
positiva.

Imunofenotipagem de medula ssea por citometria de fluxo:

CD33+ (homogneo);
CD13+(heterogneo);
CD117+; CD 45+;
CD15+;
CD19-; CD 14 -;
CD42a-; CD 34-;
HLA-DR-; CD2-;
CD 11b-.

28

Caritipo de Medula ssea:

46[XX]
t(15;17)

Pesquisa do rearranjo PML-RAR por RT-PCR: positivo.
Sorologias(HIV, HTLV, HCV, VDRL, Chagas, anti-HBc-IgG, HBSAg):
Negativas.
Ventriculografia radioisotpica: FEVE 80%.

Diagnstico Definitivo:
Leucemia Mielide Aguda com t(15;17) Leucemia Promieloctica Aguda.
- risco intermedirio.
Evoluo
Realizou a induo de remisso com ATRA 45mg/m2 e Idarrubidina 12
mg/m (D2, 4, 6 e 8) sem intercorrncias. No D4 de uso do ATRA cessaram-se as
2
manifestaes hemorrgicas e normalizaram-se os exames da coagulao.

Apresentou recuperao da medula ssea no D +45, quando novo mielograma
evidenciava remisso hematolgica. Prosseguiu com 3 ciclos de consolidao
apresentando 2 episdios de neutropenia febril sem foco. Ao final da terceira
consolidao o controle molecular (RT-PCR para PML-RAR) era negativo,
passando, ento, fase de manuteno do tratamento.

29

CASO 5B

Identificao: AOMJ, 26 anos, sexo masculino, branco, solteiro, bilogo, natural de
Fortaleza (CE) e procedente de Ribeiro Preto (SP).

Queixa Principal: ademomegalia h 1 semana.

HMA:
H 20 dias iniciou quadro de odinofagia, febre e mialgia generalizada.
Procurou auxlio mdico onde foi-lhe diagnosticado IVAS e prescrito anti-
inflamatrio no esteroidal e paracetamol. Apresentou melhora sintomtica
durante o uso das medicaes, porm mantinha as queixas entre as doses. H 1
semana evoluiu com adenomegalia generalizada, no dolorosa, com aumento
progressivo. Novamente foi ao mdico que suspeitou de mononucleose infecciosa,
pedindo-lhe exames confirmatrios. O hemograma realizado evidenciava
leucocitose e bicitopenia. Foi, ento, encaminhado a este Hospital para diagnstico
e tratamento.
Refere perda ponderal de 10 Kg em 10 meses.

Antecedentes:
Pai, me e irmos hgidos.
Vacinao completa. Refere ter apresentado as viroses comuns da infncia.
Nega episdios de sangramento.
Nega hemotransfuses prvias.
Parceira sexual nica h 2 anos. Nega comportamento de risco.
Nega doenas prvias. Nega uso regular de medicaes.

RSDA:
Nega febre ou sudorese.
Pele: ndn.
Cabea e pescoo: ndn.
Linfonodos: refere presena de linfonodos aumentados, indolores e sem
sinais flogsticos em cadeias cervicais, mandibulares e axilares.
Aparelho cardiovascular: ndn.
Aparelho respiratrio: ndn.
Aparelho digestivo: ndn
30

Aparelho osteoarticular: ndn

Aparelho urinrio/reprodutor: ndn.
Sistema nervoso: ndn.

Exame Fsico: PA: 120x80 mmHg Pulso: 90 FR: 16 T: 37,4 oC
Ectoscopia: paciente em bom estado geral, hipocorado (+/4+), hidratado,
aciantico, anictrico, consciente e orienteado no tempo e no espao, fscies
simtrico e atpico.
Pele: sem leses dignas de nota.
Oroscopia: discreta hiperemia em tonsilas palatinas bilateralmente
Rinoscopia: sem alteraes. Otoscopia: sem leses.
Aparelho cardiovascular: precrdio calmo, ictus cordis na linha
hemiclavicular, quinto espao intercostal, normoimpulsivo. Ritmo cardaco regular
em 2 tempos, bulhas normofonticas, sem sopros. Ausncia de edema de
membros.
Aparelho respiratrio: expansibilidade preservada, som claro pulmonar
digitopercusso. Murmrio vesicular fisiolgico, sem rudos adventcios.
Abdome: abdome globoso, espao de Traube livre. Normotenso, sem massas
ou visceromegalias palpveis. Rudos hidroareos presentes.
Sistema nervoso: marcha atpica. Pares cranianos normais. Sensibilidade e
fora preservados. Ausncia de sinais de liberao piramidal.

Exames iniciais:
Hemograma:
Hb: 10,8 g/dl VCM: 89
fl HCM: 32 pg RDW:
14%
GB: 21900 (Bl: 90%;
NB: 02%; NS 08%) Plq:
128.000

Hipteses diagnsticas:
- Leucemia Aguda

Exames complementares:
Mielograma:
Fragmentos sseos hipercelulares;
31

Aspirado de medula ssea substitudo por blastos de tamanho

intermedirio a grande, alta relao ncleo citoplasmtica, cromatina fina e
granaular, 1 a 2 nuclolos por clula.
Reao de mieloperoxidase: negativa.
Reao de esterase: negativa.

Imunofenotipagem de medula ssea por citometria de fluxo:

CD34+; CD45+;
cCD3+; TdT+;
CD5+; CD7+;
CD4CD8+;
CD10-; CD19-;
CD25-; CD56-; - ;-;
TCR-; TCR-;
MPO-

Caritipo de Medula ssea: 46[XY]
Pesquisa do rearranjo BCR-ABL por RT-PCR: negativo.
Puno liqrica: 1 clula.
LDH: 452.
Sorologias(HIV, HTLV, HCV, VDRL, Chagas, anti-HBc-IgG, HBSAg):
Negativas.
Ecodopplercardiograma: FEVE 68%.
Radiografia de trax: sem alargamento mediastinal.

Diagnstico Definitivo:
Leucemia Linfide Aguda T.
- alto risco de recada em SNC.
32

- baixo risco de recada sistmico.

Evoluo
Realizou induo de remisso/consolidao conforme protocolo
HyperCVAD. Aps o primeiro ciclo encontrava-se em remisso hematolgica.
Apresentou 4 episdios de neutropenia febril durante o tratamento, sem foco.
Aps o quarto ciclo do tratamento mantinha-se em remisso, iniciando, ento, o
protocolo de manuteno (POMP). Aps o II POMP evoluiu com neutropenia grave
(200 NS), sem melhora com a reduo da dose dos quimioterpicos. Optou-se,
ento, por associar G-CSF (filgrastima), fazendo uso de 300 g trs vezes por
semana, em dose plena dos quimioterpicos.

33

CASO 6

Identificao: MRS, sexo masculino, 28 anos, cor parda, solteiro, bancrio, natural
e procedente de Ribeiro Preto-SP.
Queixa Principal: Massa no pescoo h 3 meses.
Histria da molstia atual: O paciente relata o surgimento de um ndulo na
regio cervical anterior direita de crescimento progressivo h 3 meses e febre
intermitente de at 38,50C nos ltimos 20 dias. Refere ainda apresentar acessos de
tosse sem expectorao, que cedem espontaneamente, principalmente na ltima
semana. Nega dispnia, perda de peso, inapetncia, sudorese noturna, bem como
outras queixas.
Interrogatrio sobre os diversos aparelhos: Interrogado sistematicamente, nega
quaisquer outros sintomas alm daqueles descritos na histria da molstia atual.
Antecedentes: Refere viroses prprias da infncia (caxumba e sarampo). Nega
tabagismo, etilismo ou uso de drogas ilcitas. Teve diagnstico de mononucleose
infecciosa aos 17 anos. Nega histria de doenas crnicas bem como doenas de
incidncia mltipla na famlia.

Exame Fsico:
Peso: 73 kg
Sinais vitais: Pulso: 78 p.p.m. P.A.: 120 x 80 mmHg
F.R.: 18 i.p.m. Temp.: 36 C
Bom estado geral, corado, eupnico, aciantico, anictrico, hidratado, orientado no
tempo e no espao.
Cabea e pescoo: cavidade oral sem alteraes; turgncia jugular discreta bilateral
em decbito horizontal; massa cervical anterior direita (descrio a seguir).
Gnglios: presena de adenomegalia cervical anterior direita de aproximadamente
4,0 x 5,0 cm, de consistncia firme e indolor. Ausncia de outros gnglios palpveis
em cadeias axilares, epitrocleares ou inguinais.
Trax: sem deformidades. AR: Murmrio vesicular presente e simtrico, com
discretos sibilos inspirao profunda, sem outros rudos adventcios.
34

AC: ritmo cardaco regular, bulhas normofonticas em dois tempos, sem sopros.
Abdome: plano, normotenso, indolor palpao profunda, fgado palpvel na borda
costal direita, bao no percutvel ou palpvel, rudos hidro-areos normais.
Extremidades: sem edemas ou outras alteraes.
Tecido subcutneo: sem alteraes.
Pele: sem leses.

Exames Subsidirios

Hemograma:
GV 5,32 x 106/L GB 16,2 x 103/L - Srie Branca:
Hb 14,1 g/dL Neutrfilos 13,4 x 103/L 83,2 % N.E.G.T.
Ht 45,30% Eosinfilos 0,5 x 103/L 4,50% Srie Vermelha:
VCM 85 fL Basfilos < 0,1 x 103/L 0,2 % Hipocromia 1+;
HCM 25 pg Linfcitos 1,2 x 103/L 10,40%
CHCM 32 g/dL Moncitos 0,2 x 103/L 1,70% Plaquetas
RDW 12 Plaquetas 519 x 103/L - Sem alteraes morfolgicas.

Bioqumica Sangnea:
Sdio 132 mEq/L TGO 45 U/L
Potssio 4,5 mEq/L TGP 50 U/L
Clcio 9,5 mMol/L FA 130 U/L
Uria 35 mg/dL GGT 50 U/L
Creatinina 1,3 mg/dL BT 1,2 mg/dL
LDH 886 g/dL BD 0,2 mg/dL
Albumina 3,5 g/dL cido rico 8,0 mg/dL

35

Raio x de trax:

Bipsia da massa cervical:

Corte histolgico de linfonodo cervical demonstra linfonodo com cpsula
espessada, infiltrao linfide de padro nodular, circundada por faixas de
colgeno, bem como substituio da arquitetura por infiltrado de linfcitos
pequenos, alguns neutrfilos e eosinfilos, bem como presena de clulas grandes,
com citoplasma abundante e levemente basoflico, multinucleadas,
36

correspondendo a clulas lacunares e algumas clulas de Reed-Sternberg.

Concluso: Linfoma de Hodgkin Clssico subtipo Esclerose Nodular.

Bipsia da medula ssea:
Cortes histolgicos demonstram medula ssea com 70% de celularidade, relao
L:E igual a 3:1 e trama reticular normal. Sries vermelha e branca bem
representadas e sem sinais de displasia. Presena de 1 a 2 megacaricitos por
campo de grande aumento. Ausncia de sinais de infiltrao neoplsica.

Tomografia computadorizada:
Regio cervical: adenomegalia cervical anterior de aproximadamente 2 x 3 x 5 cm;
gnglios menores, de at 2 cm no maior de dimetro, em cadeias cervicais
posteriores e jgulo-carotdeas bilateralmente.
Trax: traquia desviada para direita; massa mediastinal de aproximadamente 15
x 18 x 21 cm de dimetro; parnquima pulmonar sem alteraes.
Abdome/Pelve: fgado e bao com contornos e dimenses normais; ausncia de
adenomegalias retroperitoneais ou outras anormalidades.

Seguimento e evoluo clnica:
O paciente teve diagnstico definitivo de Linfoma de Hodgkin subtipo Esclerose
Nodular, com estadiamento de Costwold IIBX e trs fatores de mau prognstico
(sexo masculino, albumina < 4,0 mg/dL e GB > 15 x 103/L). Foi submetido a dois
ciclos de ABVD (adriamicina, bleomicina, vinblastina, dacarbazina) com resposta
completa, sendo ento submetido a mais dois ciclos de quimioterapia idntica e,
em seguida, radioterapia em campo envolvido. Terminou o tratamento h 1 ano e
est em remisso at o momento.

37

TABELA: Causas de linfonodomegalia

______________________________________________________________________
Reacionais
Infecciosas (hiperplasia linfide ou de macrfagos)*
1. Bacterianas: estreptococos, estafilococos, Brucella, tularemia,
Listeria, Pasteurella pestis, Haemophilus ducreyi, sfilis,
leptospirose
a. Aumento dos gnglios em reas de drenagem: furnculos,
infeco da cavidade oral, cancro sifiltico
b. Aumento generalizado: septicemia, endocardite bacteriana
2. Virais: CMV, Epstein-Barr (mononucleose infecciosa), varicela
zoster, rubola, HIV, hepatite A, vaccinia, sarampo
3. Fungos: histoplasmose, paracoccidioidomicose
4. Microbactrias: tuberculose, lepra
5. Clamdia: linfogranuloma venreo
6. Parasitas: toxoplasmose, calazar, filarase
No infecciosas e inflamatrias
Doenas autoimunes (lpus eritematoso sistmico, artrite
reumatide, sndrome de Sjgren, dermatomiosite, tireoidite de
Hashimoto), reao a drogas (hidantoinato), sarcoidose
Doenas Neoplsicas
1. Metstases carcinomatosas: mama, pulmo, rins, prstata,
melanoma,
cabea e pescoo, trato gastrointestinal, tumores de clulas
germinativas
2. Doenas hematolgicas
Linfomas
Doena de Hodgkin
Linfomas no-Hodgkin
Leucemias
Agudas: linfides e mielides
Crnicas:
linfides: leucemia linfoctica crnica, tricocitoleucemia,
leucemia prolinfoctica T
mielide: leucemia mielide crnica em transformao
Infiltrativas no-neoplsicas: doena de Gaucher, Niemann-Pick,
amiloidose
Doenas de causas desconhecidas em linfoadenopatia proeminente
Histiocitoses
Linfoadenite dermatoptica
Doena de Kikuchi
Sndrome de Kawasaki

* Pode haver ou no infeco no linfonodo

38

TABELA: Causas de aumento de linfonodos relacionadas s regies

comprometidas

REGIO ETIOLOGIA

Generalizada (em mais de duas Neoplasias (linfomas, LLC, leucemias agudas),
cadeias separadas) infeces (CMV, mononucleose, sfilis
secundria),
sarcoidose, LES, hipertireoidismo, reao a
drogas
Mediastinal Linfomas (Hodgkin e no-Hodgkin), sarcoidose,
tuberculose, carcinoma de pulmo,
histoplasmose
Hilo pulmonar Carcinoma de pulmo (unilateral), sarcoidose,
tuberculose, paracoccidioidomicose,
histoplasmose
Intra-abdominal ou retroperitoneal Linfomas, carcinomas metastticos,
tuberculose,
paracoccidioidomicose
Occipital Infeces couro cabeludo, rubola, picadas de
insetos, LLC ou metstases
Auricular
Posterior Rubola, sndromes culo-glandulares
Anterior Infeces plpebras e conjuntivas
Cervicais Toxoplasmose, infeces de faringe e cavidade
oral,
adenoviroses, linfomas, tuberculose,
paracoccidioidomicose, linfomas, HIV
Supraclavicular Linfomas, metstases de carcinomas
pulmonares,
gastrointestinais e retroperitoniais
Axilares Linfomas; infeces, mordidas e traumas de
braos
e mos; carcinoma de mama; brucelose;
esporotricose
Epitrocleares Unilateral: infeces das mos, linfomas,
tularemia
Bilateral: sfilis secundria, sarcoidose, viroses
em crianas
Inguinais Doenas sexualmente transmissveis, linfomas,
metstases carcinomatosas de plvis e
neoplasias
ginecolgicas, infeces de pernas e ps

LES: lpus eritematoso sistmico; CMV: citomegalovrus; LLC: leucemia linfide
crnica

39

CASO 7

Identificao: PAS, 24 anos, branco, sexo masculino, estudante universitrio, natural
de Salvador (BA), residente em Jaboticabal.

QD: Bao aumentado h cerca de 4 meses.

HMA: H cerca de 4 meses, vem tendo uma sensao de peso no abdmen, e mais
recentemente observou que a barriga parece que cresceu. Palpando o abdmen,
percebeu uma massa na regio esquerda. H 2 meses procurou um mdico que o
examinou e disse que o bao est aumentado. O mdico disse que ele provavelmente
tem uma infeco no bao. Solicitou alguns exames e, aps observar os resultados,
orientou que procurasse um hematologista. Desde o incio da doena, vem
apresentando astenia e cansao, especialmente no final da tarde. Perdeu cerca de 3 kg,
sem estar fazendo dieta para emagrecer.

IDA: Interrogado sistematicamente, nega qualquer outro sintoma alm daqueles
descritos na HMA.

Antecedentes: Nasceu em Salvador (BA), em famlia de bom nvel econmico (o pai
bancrio). Veio para o Estado de So Paulo para fazer o curso universitrio. H 8 anos
sofreu um acidente de carro, tendo sido hospitalizado por 2 semanas; na poca,
recebeu transfuso de sangue e trs semanas depois teve hepatite, que desapareceu
espontaneamente. Nega outros antecedentes mrbidos de importncia. Tem 2 irmos
(26, 19 anos) sadios. O pai tem diabete, e faz tratamento com injees de insulina.
Nega tabagismo e uso de drogas. Ingesto de lcool com moderao (1-2 cervejas por
semana).

EXAME FSICO:
Bom estado geral, ativo, caminhando sem dificuldades. Peso 71 kg, altura 1,74 m.

Temperatura axilar: 37C, PA: 110/85 (MS, decbito).

Pele e mucosas sem alteraes. Especificamente, ausncia de ictercia, de
teleangectasias e de petquias, equimoses e outras manifestaes hemorrgicas.
Ausncia de edemas e de circulao colateral.

Crnio, olhos, ouvidos, boca, nariz e pescoo: sem alteraes.

Precrdio: sem alteraes inspeco; bulhas cardacas rtmicas, sem sopros, FC = FP
= 64 bat/min.

Pulmes: sem anormalidades.

Abdmen: inspeo, ligeiramente assimtrico; com abaulamento do lado esquerdo.
palpao, ausncia de dor ou reao da parede. O bao est muito aumentado,
ocupando todo o hemi-abdmen esquerdo, chegando fossa inguinal esquerda e
ultrapassando a linha mdia para a direita; firme, de superfcie lisa, palpando-se a
40

chanfradura, no doloroso. O fgado palpvel at 4 cm abaixo da borda costal, firme,

liso, no doloroso.

Musculatura, esqueleto, articulaes: sem anormalidades.

Sistema nervoso: no examinado.

Exame hematolgico
GV: 3,6 milhes/mm3 mieloblastos: 3%
Htc: 30% promielcitos: 8%
mielcitos: 19%
Plaquetas: 520.000/ mm3 metamielcitos: 9%
bastonetes: 10%
GV: sem alteraes segmentados: 30%
GB: aus. de alteraes eosinfilos: 5%
txicas nos neutrfilos basfilos: 8%
moncitos 5%
linfcitos 3%

Parasitolgico de fezes: negativo (3 exames).
Radiologia de trax: Pulmes normais, corao sem alteraes.
Exame de urina: sem anormalidades.
Fosfatase alcalina:
Alanino Amino-Transferase (ALT): 75 un (limite: 82 unid)
Transaminase

Puno de medula ssea:
Medula ssea obtida por puno esternal. Medula acentuadamente hipercelular, com
predomnio evidente da srie leucocitria mielide; dentre essas, predominam as
clulas mais maduras, especialmente mielcitos, metamielcitos e segmentados. Srie
vermelha: eritroblastos extremamente escassos (relao leuco-ertiroblstica: 120:1).
Megacaricitos presentes.

Citogentica de medula ssea:
Estudadas 45 metfases: 42 clulas com 46 cromossomos e padro masculino (46,XY),
2 com 45 cromossomos (perda de um 12 em uma e de um 9 em outra) e uma com 44
cromossomos (perda de 7 e 18). Em todas as metfases foi observada a presena de
um cromossomo Ph1.

Sorologia para hepatite (ELISA):
soro do paciente cut-off
HBsAg 180 220
Anti-HBsAg 320 200
Anti-HBc (IgM) 760 230
Anti-HBeAg negativo
Anti-HCV 130 280

Tratamento e evoluo:
Incompatibilidade HLA com os dois irmos. Inscrito paciente no REDOME
41

Iniciado tratamento com mesilato de Imatinib na dose de 400 mg ao dia. Paciente

retorna semanalmente ao ambulatrio apresentando diminuio gradativa do
tamanho do bao e reduo da leucocitose. nica reclamao do paciente que vem
evoluindo com ganho de peso e inchao nos olhos.
Aos trs meses de tratamento foi repetido puno de medula ssea e caritipo.
Hemograma nesta poca estava normal.

Estudadas 20 metfases todas com 46 cromossomos e padro masculino (46,XY). Em
10 das 20 metfases (50%) foi observada a presena de um cromossomo Ph1.

Paciente mantm seguimento no ambulatrio sem modificao do esquema
teraputico com 400 mg de mesilato de Imatinib. Queixas de inchao diminuem.

Com 6 meses de tratamento foi repetido exame de citogentica.
Estudadas 20 metfases todas com 46 cromossomos e padro masculino (46,XY). Em 2
das 20 metfases (1%) foi observada a presena de um cromossomo Ph1.

Tambm aos 6 meses feito o PCR quantitativo para o transcrito bcr/abl que vem com
o valor de 1%.

Paciente mantido com o mesmo tratamento. nicas queixas so cimbras noturnas
ocasionais e diarreia ocasional.
Com um ano de tratamtento so repetidos os exames de citogentica e PCR
quantitativo

Citogentica: caritipo normal 46 XY. Ausencia do cromossomo Ph1
PCR quantitativo: 0,09%
Paciente orientado a manter a medicao e retornar em 3 meses. No retorno
paciente refere estar se sentindo muito bem, voltou aos estudos na universidade e est
bastante animado. Questionado sobre a regularidade do uso da medicao refere que
esqueceu algumas vezes nos ltimos meses, estava se sentindo to bem!
Hemograma colhido est normal e PCR quantitativo colhido neste momento revela
2,4% de transcritos bcr/abl. Com o aumento do bcr abl feito uma pesquisa de
mutao .do gene abl.

Pesquisa de mutao revela presena da mutao Y253H.

Neste momento explicado ao paciente a necessidade de nunca deixar de tomar a
medicao e iniciado com Dasatinibe 100 mg ao dia.

Paciente retorna ao ambulatrio dois meses aps incio da nova medicao e
observado que o bao aumentou de tamanho, estando agora palpvel a 2 cm RCE. Nas
ltimas semanas tem apresentado calafrios tarde, mas no tem medido a
temperatura. Est emagrecendo muito (perdeu 5 kg nos ltimos 3 meses) e
atualmente est com o apetite diminudo. Tem pouca disposio para as atividades
habituais e tem apresentado sudorese intensa, especialmente noite.

42

Exame hematolgico
GV: 2,1 milhes/mm3 mieloblastos: 26%
Htc: 18% promielcitos: 2%
mielcitos: 4%
Plaquetas: 25.000/mm3 metamielcitos: 12%
bastonetes: 8%
GV: raros eritroblastos segmentados: 16%
GB: neutr. e moncitos eosinfilos: 4%
atpicos basfilos: 8%
moncitos 13%
linfcitos 7%

Medula ssea obtida por puno da espinha ilaca posterior. Medula moderadamente
hipercelular, com relao leuco-eritroblstica 8:1. Srie mielide: hipercelular,
constituda predominantemente por clulas mielides imaturas (mieloblastos e
clulas monocitides atpicas). Srie vermelha: relativamente hipocelular, com
transformao macro-eritroblstica e alteraes diseritropoticas.
Megacaricitos escassos.

Feito nova avaliao de mutao e o exame revela a mutao T315I. Suspenso
Dasatinibe e iniciado quimioterapia de induo de remisso com Dauno_Ara-C

Buscado doador de medula ssea no registro nacional de doadores de medula ssea
REDOME e encontra-se uma doadora brasileira compatvel.

Aps dois ciclos de quimioterapia paciente submetido a um transplante alognico de
medula ssea. Atualmente encontra-se no dia 150 ps alo TMO, ainda em uso de
pequenas doses de ciclosporina A, sem sinais de DECH aguda ou crnica. Apresentou
como complicaes DECH aguda grau II (pele e intestino), reativao do CMV, mas no
momento em casa estvel. Exame de citogentica no evidencia mais a t(9;22) e
bcr/abl qualtitativo est negativo.

43

CASO 8

Identificao: MHS, 19 anos, sexo feminino, solteira, natural e procedente de
Ribeiro Preto (SP), secretria.

Resumo da histria clnica :
Encontrava-se assintomtica at h 4 meses, quando foi submetida extrao
dentria e apresentou abundante sangramento logo aps o procedimento. J havia
sido submetida a procedimento similar em outras ocasies, sem ter apresentado
tal complicao.
H 3 meses iniciou quadro de epitaxis e gengivorragia de aparecimento
espontneo, diariamente, que se mantm at hoje.
Apresenta 2 a 3 episdios de epitaxis/dia e gengivorragia escovao dos dentes.
H 2 meses notou aparecimento de leses puntiformes avermelhadas em tronco e
membros inferiores, tendo notado aumento do nmero de leses em membros
inferiores nos ltimos dias. Relata ainda aparecimento espontneo de manchas
roxas por todo o corpo.
H 1 ms apresenta quadro de sangramento menstrual abundante e contnuo, sem
melhora desde esto.
H 1 semana com quadro de fraqueza generalizada, tonturas, zumbidos,
claudicao intermitente e dispnia aos mdios esforos, tendo ento procurado
PS que a encaminhou para este servio.

AP e AF:
Nega etilismo ou tabagismo. Nega diagnstico prvio de doena sistmica. Nega
transfuso de sangue, promiscuidade sexual, uso de drogas. Nega uso de qualquer
medicao precedendo o quadro ou aps o aparecimento dos sintomas.

Exame fsico:
BEG, moderadamente descorada, afebril, aciantica, anictrica, hidratada
Mucosas: midas, moderadamente descoradas. Petquias em palato. Hemorragia
conjuntival bilateralmente.
Pele: vrias petquias em MMII e tronco. Equimoses em MMSS e MMII. Palidez
cutneo moderada.
Gnglios: sem adenomegalias
Pulmes: MV + sem RA
ACV: RCR, 2T, BNF, sem sopros
PA 120x50 mmHg FC=FP= 108bpm
Abdmen: normotenso, indolor, sem visceromegalias
RHA+NA
MMII: vide pele
SN: sem alteraes

Exame hematolgico
Hb: 10 g/dl
GV: 4 milhes/mm3
Htc: 30%
44

Plaquetas: 25.000/ mm3
Leuccitos: 7.000/mm3
Neutrfilos bastonetes: 1%
Neutrfilos segmentados: 69%
Eosinfilos: 1%
Linfcitos 25%
Moncitos 4%
Medula ssea obtida por puno da espinha ilaca posterior. Medula levemente
hipercelular com relao leuco-eritroblstica de 1:1. Srie vermelha
moderadamente hipercelular. Srie leucocitria sem alteraes. Srie
megacariocitria: megacaricitos abundantes no esfregao.

Outros exames

Anticorpos antinucleares e antifosfolipides: negativos
HIV: negativo
HCV: negativo
Ferro srico: 19 g/dl
Ferritina: 10 g/L
Saturao de Ferro = 10%

Coombs Direto: negativo
TTPA (razo) = 1,0
INR = 1,0
PDF e Dmeros D = negativos

45

CASO 9

Histria Clnica: paciente sexo masculino, 1 ano de idade, com histria de dor,
aumento de temperatura e edema em joelho esquerdo, acompanhados de
dificuldade de deambulao, de incio 12 horas aps queda da prpria altura. Me
refere que criana apresenta quadro de hematomas e equimoses espontneos ou
horas aps-trauma, desde o incio da deambulao. Nega febre.

Histria familiar : tio materno que morrera quando adolescente por sangramento;
pais e uma irm sem histria de sangramento.

Exame fsico: confirma a histria clnica, sem outras anormalidades.

Exames laboratoriais:
Tempo de sangramento: 5 minutos (VR: at 7 minutos)
Mtodo de Ivy modificado
Contagem de plaquetas: 259.000/l (VR: 150.000 450.000/l)
Tempo de Tromboplastina Parcial Ativado: 83.3 seg (controle: 30.1 seg)
Relao TTPA paciente/controle: 2.8 (VR: 1,2)
Obs.: Realizada mistura PPP paciente + PPP controle: 34.5 seg (controle: 30.1 seg)
Relao TTPA paciente/controle: 1,1 (VR: 1,2)
Tempo de Protrombina: 13,8 seg (controle: 13.3 seg)
INR: 1.1 (VR: 1,3)
Tempo de Trombina: 17.6 seg (controle: 16,1 seg)
Relao TT paciente/controle: 1.0 (VR: 1,2)
Fibrinognio: 209 mg/dl (VR: 200-400 mg/dl)
Mtodo Coagulomtrico

46

CASO 10

Identificao: A.C.D., 62 anos, sexo masculino, natural e procedente de Santa Rosa de Viterbo-
S.P.,casado, mecnico.

Q.P: Dor nas costas

H.M.A: Paciente relatava um quadro de dorsalgia progressiva em pontada, h 6 meses, com
irradiao para os ombros, que piorava com a movimentao e melhorava, parcialmente, com o
repouso. Conjuntamente ao quadro lgico, relatava uma dispnia progressiva, estando no momento
da avaliao aos mdios esforos, astenia e adinam=ia progressiva, e uma perda ponderal de
aproximadamente 12 kg. H 1 semana apresentou piora importante do quadro doloroso anterior
associado ao aparecimento de uma dor torcica ventilatrio-dependente em hemitrax esquerdo,
sendo, ento, encaminhado para a Unidade de Emergncia (U.E.).
Negava sangramentos, febre, diarria, vmitos, tosse, dores articulares, leses de pele,
disria e polaciria.
Relatava alterao do hbito intestinal com tendncia constipao nos ltimos 3 meses.
Relatava urina espumosa h 4 meses.

I.D.A: Interrogado sistematicamente, nega quaisquer outros sintomas alm daqueles descritos na
H.M.A.

Antecedentes pessoais: Diabtico em uso de metiformina, dislipidmico em uso de sinvastatina,
ex-tabagista de 1,5 anos-mao, etilista social.

Antecedentes familiares: Nega doenas crnicas ou de incidncia mltipla na famlia.

Exame fsico:
Sinais vitais: Pulso: 92 bpm; PA: 160 x 100 mmHg; FR:16ipm, Temp.: 36C.
Geral: bom estado geral, descorado (+++/4+), aciantico, anictrico, desidratado (+/4+)
Gnglios: Ausncias de adenomegalias
Cavidade oral: Sem alteraes
Trax: Dor palpao do gradil costal esquerda. Murmrio vesicular presente simtrico sem
rudos adventcios.
Precrdio: ritmo cardaco regular em 2 tempos, com bulhas normofonticas, sem sopros.
Abdome: normotenso, indolor palpao, sem visceromegalias e sem massas palpveis. Traube
livre. Rudos hidro-areos presentes.
Osto-muscular: Exacerbao da dor durante a palpao da transio traco-lombar e gradil costal
esquerdo

47

Exames subsidirios:

Hemograma:
Srie vermelha Srie branca Plaquetas
GV 2,31 X 106/L GB 5700/L Plaquetas 54000/L
Hb 6,8 g/dL Metamielcito 4% Sem alteraes morfolgicas
Ht 21,2 % Mielcito 6% Diminudas por campo
VCM 91,6 fL Neut. Bastonete 10%
HCM 29,6 pg Neut. Segmentado 27%
CHCM 32,3 g/dL Linfcito 31%
RDW 18,9 Moncito 20%
Intenso rouleaux Eosinfilo 2%
Sem alteraes morfolgicas

Bioqumica:
Ur: 81 mg/dL, Cr: 1,9 mg/dL, Ca++: 1,86mMol/L, Na: 14 mEq/L, K: 4,17mEq/L
Ca total: 12 mg/dL
LDH: 496 U/L
cido rico: 11,8 mg/dL
TGO: 32 U/L TGP: 29 U/L FA: 78 U/L BD/BI: 0,08/0,04 mg/dL Alb/Glob: 2,9/8,5
2-Microglobulina: 10852 ng/ml

Radiolgico:
Rx de trax: Tumorao em poro lateral de tero superior de hemitrax direito
Rx de coluna total: Osteopenia difusa. Fraturas tipo achatamento de corpos vertebrais na transio
toraco-lombar
Rx de crnio, pelve e ossos longos: Mltiplas leses lticas
T.C. de trax: Leso em hemitrax direito com densidade de partes moles, destruindo arcos costais

Eletroforese de protenas: Alb: 3,26, 1: 0,2 2: 0,78 : 6,0 (Pico monoclonal) : 0,24

Dosagem de imunoglobulinas:IgG: 331g/dL; IgM: <17g/dL; IgA: 7090g/dL

Mielograma: M.O. obtida por puno aspirativa de CIPD, com fragmentos hipercelulares para a
idade, com relao L:E 38:1.
Srie vermelha: Hipocelular, com anlise prejudicada pela baixa celularidade. Presena de intenso
rouleaux eritrocitrio.
48

Srie branca: hipercelular, distribuda em promielcitos 1%, mielcitos 5%, metamielcitos 5%,
bastonetes 5%, segmentados 18%, linfcitos 26%, eosinfilos 3%, plasmcitos 38%.
Srie megacarioctica: megacaricitos presentes em nmero reduzido.

Bipsia de medula ssea:
Medula ssea hipercelular para a idade (100%), representada por infiltrao difusa de
plasmcitos atpicos. No se visualizam clulas hematopoticas na presente amostra.

Bipsia de leso torcica:
Quadro histolgico compatvel com plasmocitoma.

49

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UNIVERSIDADE

DISCIPLINA DE HEMATOLOGIA E HEMOTERAPIA

Pele e mucosas intensamente plidas, moderadamente ictricas, sem

Contagem de reticulcitos: 18%(VN: 1 2,25%)

Dosagem de ferro srico: 140 g/dL (40 160 g/dL)

Contagem de reticulcitos: 17% (VN: 1 2,25%)

osteoporose, hipotireoidismo), fgado (hepatomegalia) e corao (FEV baixa,

Basfilos: 100 (0 100)

Observaes da anlise do esfregao: macrocitose intensa. Presena de

Bipsia de medula ssea: medula ssea acentuadamente hipoplstica com

Caritipo de Medula ssea:

manifestaes hemorrgicas e normalizaram-se os exames da coagulao.

Aparelho osteoarticular: ndn

Aspirado de medula ssea substitudo por blastos de tamanho

- baixo risco de recada sistmico.

correspondendo a clulas lacunares e algumas clulas de Reed-Sternberg.

TABELA: Causas de linfonodomegalia

TABELA: Causas de aumento de linfonodos relacionadas s regies

chanfradura, no doloroso. O fgado palpvel at 4 cm abaixo da borda costal, firme,

Iniciado tratamento com mesilato de Imatinib na dose de 400 mg ao dia. Paciente

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