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UNIVERSIDADE DE SO PAULO

INSTITUTO DE PSICOLOGIA

HRIKA DE MESQUITA SADI

Anlise dos comportamentos de terapeuta e cliente em um caso de


Transtorno de Personalidade Borderline

So Paulo

2011
HRIKA DE MESQUITA SADI

Anlise dos comportamentos de terapeuta e cliente em um caso de


Transtorno de Personalidade Borderline

Trabalho apresentado ao Instituto de


Psicologia da Universidade de So
Paulo para obteno do ttulo de
Doutor em Psicologia.

rea de concentrao: Psicologia


Clnica

Orientadora: Profa. Dra. Sonia Beatriz


Meyer

So Paulo

2011
AUTORIZO A REPRODUO E DIVULGAO TOTAL OU PARCIAL DESTE
TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRNICO,
PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE.

Catalogao na publicao

Biblioteca Dante Moreira Leite

Instituto de Psicologia da Universidade de So Paulo

Sadi, Hrika de Mesquita.

Anlise dos comportamentos de terapeuta e cliente em um


caso de Transtorno de Personalidade Borderline / Hrika de
Mesquita Sadi; orientadora Snia Beatriz Meyer. -- So Paulo,
2011.

133 f.

Tese (Doutorado Programa de Ps-Graduao em


Psicologia. rea de Concentrao: Psicologia Clnica) Instituto
de Psicologia da Universidade de So Paulo.

1. Terapia comportamental 2. Processos psicoteraputicos

3. Distrbio da personalidade borderline I. Ttulo.

RC489.B4
FOLHA DE APROVAO

Hrika de Mesquita Sadi

Anlise dos comportamentos de terapeuta e cliente em um caso de Transtorno de


Personalidade Borderline.

Tese apresentada ao Instituto de Psicologia da


Universidade de So Paulo para obteno do
ttulo de Doutor em Psicologia.

Aprovada em: ____/_____/_____

Banca Examinadora

Prof.Dr. _____________________________________________________

Instituio: _______________________ Assinatura: ___________________

Prof.Dr. _____________________________________________________

Instituio: _______________________ Assinatura: ___________________

Prof.Dr. _____________________________________________________

Instituio: _______________________ Assinatura: ___________________

Prof.Dr. _____________________________________________________

Instituio: _______________________ Assinatura: ___________________

Prof.Dr. _____________________________________________________

Instituio: _______________________ Assinatura: ___________________


Ao meu pai, Jos Sadi, por seu amor infinito

e apoio permanente e por me ensinar sobre a generosidade.

memria de minha me, Suzana Helena, que amava as pessoas e os livros.


AGRADECIMENTOS

minha querida Orientadora, Sonia, por seus ensinamentos, seu carinho, sua
delicadeza e toda sua disponibilidade... desde o comeo me recebeu de maneira to
generosa e amiga! As palavras so poucas pra descrever minha gratido. Aprendi
muito com voc!

Ao Fabio, por compreender meus momentos de ausncia, por todo seu amor e
companheirismo, principalmente nestes ltimos momentos.

Aos meus familiares e amigos que compreenderam meus momentos de recluso


necessria, muitas vezes no podendo estar presente nas reunies de famlia e nas
festividades.

Claudia Oshiro, colega e maravilhosa amiga. Voc foi um dos melhores presentes
que o doutorado me trouxe. Mesmo distantes geograficamente, nos mantivemos
prximas, fortalecendo nossos laos de amizade e fazendo boas parcerias. Voc
amiga pra toda vida.

minha orientadora do mestrado, saudosa e querida Tia, com quem aprendi o que
realmente o Behaviorismo Radical de Skinner e um pouco sobre a paixo de ensinar
e aprender.

Aos colegas da USP, que foram em diversos momentos, importantes contingncias


para o aprendizado e o dilogo fecundo.

Ao amigo Denis, por conversas preciosas enquanto trabalhvamos na USP e por nos
oferecer este sistema de categorias que tanto vem nos auxiliando para estudar
processo em psicoterapia.

participante deste estudo, que tornou possvel a difcil atividade de pesquisar em


Psicoterapia.
Aos meus alunos e supervisionandos, que, com suas questes, enriquecem minhas
reflexes.

Aos meus colegas e amigos da Universidade FUMEC que me apoiaram neste


percurso.

Aos meus pacientes borderlines, que com sua intensidade e sensibilidade me


desafiam cotidianamente, criando a motivao para eu me tornar uma melhor
terapeuta e pessoa.

s minhas alunas Ana Flvia Melo e Larissa Bicalho, maravilhosas auxiliares de


pesquisa! Flvia Rodrigues e Henrique Lee. Julia Pinto e Marilourdes Barbosa
por sua ajuda com a estatstica no clculo dos Lags.

s Professoras Edwiges e Maria Martha, pela valiosa contribuio em expandir meu


conhecimento, suas aulas foram realmente gratificantes.

s funcionrias Claudia, Ccera e Rita, do programa de Psicologia Clnica, auxiliando-


me sempre que precisei. Muito obrigada por sua ateno e gentileza em solucionar
minhas dvidas e em me receber sempre.

Nina que sempre esteve presente, que minha referncia profissional. No cabem
em palavras os meus sentimentos e minha gratido.
Ouve-me, ouve o meu silncio

O que falo nunca o que falo

e sim outra coisa

Capta a outra coisa

porque eu mesma no posso


(Clarice Lispector)
Sadi, H. M. (2011). Anlise dos comportamentos de terapeuta e cliente em um
caso de Transtorno de Personalidade Borderline. Tese de Doutorado, Instituto
de Psicologia, Universidade de So Paulo, So Paulo.

Clientes com Transtorno de Personalidade Borderline apresentam um alto


ndice de abandono de terapia. Entender o que ocorre durante as sesses
entre terapeuta e cliente com este tipo de transtorno de personalidade pode
contribuir para evitar futuros equvocos ou falhas na relao teraputica,
aumentando as chances de continuidade do processo teraputico e diminuindo
a probabilidade de abandono da terapia. O presente estudo teve como objetivo
identificar as variveis que esto relacionadas ao abandono de um caso de
Transtorno de Personalidade Borderline. Participou do estudo uma terapeuta
de orientao analtico-comportamental, com 12 anos de experincia clnica e
uma cliente com 30 anos de idade, casada, sem filhos e com escolaridade
superior completo. Um total de 13 sesses foi gravado em udio, transcrito e
categorizado segundo o Sistema Multidimensional para Categorizao de
Comportamentos da Interao Teraputica. Foi feita anlise sequencial de
atraso (Lag sequential analysis). As sesses que compuseram os dados deste
estudo foram entre a 9 e a 22 sesses, embora a 14 sesso tenha sido
excluda da anlise de dados por ter sido uma sesso de casal. Os resultados
mostraram que as categorias da terapeuta de maior porcentagem de
ocorrncia foram Facilitao, Solicitao de Relato e Empatia e as menos
frequentes foram, Solicitao de Reflexo, Aprovao e Recomendao.
Reprovao foi a categoria que teve a menor frequncia entre as demais
categorias da terapeuta. Embora a categoria Interpretao tenha ocorrido em
baixa frequncia, sua durao foi grande. As categorias de maior porcentagem
da cliente foram Relato e Estabelecimento de Relaes entre Eventos. E as
de menor porcentagem de ocorrncia foram: Solicitao, Concordncia,
Oposio e Melhora. A categoria Metas no ocorreu nenhuma vez. Ao longo
das sesses, foi observado um declnio na porcentagem de Estabelecimento
de Relaes entre Eventos e um aumento em Relato, no que se refere s
categorias da cliente. Ao mesmo tempo, foi observada uma diminuio das
categorias Empatia, Solicitao de Reflexo e Interpretao da terapeuta.
As sequncias que mais ocorreram foram Relato seguido por Facilitao e
Facilitao seguida por Relato. O abandono da terapia pareceu estar
relacionado a diversos fatores: a) perda de oportunidades de aprovar e solicitar
reflexo e interpretar, b) no dar ateno a relatos sobre queixas de doenas,
exercendo funo de invalidao, c) frias prolongadas da terapeuta e d) no
flexibilidade da terapeuta em fazer mais uma sesso domiciliar em um
momento de crise, repetindo assim, um comportamento de invalidao.
Palavras-chave: Terapia Comportamental, Processos Psicoteraputicos,
Transtorno de Personalidade Borderline.
Sadi, H. M. (2011). Analysis of therapists and patients behavior in a case of
Borderline Personality Disorder. Doctorate Thesis, Psychology Institute,
University of So Paulo, So Paulo.

Clients suffering from Borderline Personality Disorder show a high dropout rate
in psychotherapy. The understanding of what occurs during the sessions
between therapist and client suffering from this type of personality disorder may
contribute to prevent future errors and failures, increasing chances of
completing the therapeutic process and reducing drop-out probability. The
current study had the objective of identifying the variables related to the drop-
out in a case of Borderline Personality Disorder. Participated a female behavior-
analytic therapist, with 12 years of clinical experience and a female client, 30
years old, married, no children, with a college degree. 13 complete sessions
were recorded in video, transcribed and categorized according to the
Multidimensional System for Categorization of Behaviors in Therapeutic
Interaction. A lag sequential analysis was carried out. Data of this study refer to
the 9th through the 22nd sessions, although the 14th session was excluded,
since it was a couple session. Outcomes showed that the therapists categories
in higher percentages were `Facilitation`, `Request of Report` and `Empathy`
and the less frequent percentages were `Request of Reflection`, `Approval` and
`Recommendation`. `Disapproval` was the therapists category appearing with
lower frequency. Although `Interpretation` occurred in low frequency, it had a
long duration. The clients categories with higher percentages were `Report`
and `Establishment of Relationship between Events`. The lower percentages of
occurrences were: `Request`, `Agreement`, `Opposition` and `Improvement`.
The category `Aims` did not occur at any time. Throughout the sessions a
decrease in percentage of the clients categories `Establishment of Relationship
between Events` and an increase in Report were observed. At the same time a
decrease in the therapists categories `Empathy`, `Request for Reflection` and
`Interpretation` was noted. Sequences which occurred more frequently were
`Report` followed by `Facilitation` and `Facilitation` followed by `Report`. The
therapy drop-out seemed to be related to several factors: a) loss of
opportunities by the therapist to approve, to request reflection and to interpret;
b) lack of attention to reports on complaints of diseases, having an invalidation
effect; c) therapists extended vacation and d) therapists refusal to attend an
additional home session, in a critical moment, thus repeating the invalidation.

Key-words: Behavior Therapy, Psychotherapeutic Processes, Borderline


Personality Disorder.
SUMRIO
INTRODUO................................................................................................... 1

Transtornos de Personalidade...................................................................... 1

3
Personalidade e a perspectiva Behaviorista Radical....................................
7
Transtorno de Personalidade Borderline (TPB).............................................
8
As caractersticas do Transtorno de Personalidade Borderline...................
12
Epidemiologia......................................................................................................
13
Fatores Etiolgicos.............................................................................................
17
Psicoterapia Funcional Analtica (PAF/FAP)....................................................
19
Terapia Comportamental Dialtica (TCD).........................................................
20
As Pesquisas de Processo em Psicoterapia...................................................
25
O papel do estudo de caso................................................................................
27
Justificativa e Objetivos.....................................................................................
29
MTODO...............................................................................................................
29
Participantes.......................................................................................................
29
Materiais e Instrumentos...................................................................................
43
Ambiente e coleta de dados..............................................................................
44
Procedimento de Anlise de dados..................................................................
47
Aspectos ticos...................................................................................................
47
Concordncia entre observadores...................................................................
49
RESULTADOS E DISCUSSO...........................................................................
85
CONCLUSO.......................................................................................................
91
REFERNCIAS....................................................................................................
98
ANEXOS.....................................................................................................
LISTA DE FIGURAS

Figura 1 - A relao entre a desregulao emocional e os padres de 14


comportamento borderline segundo a teoria biossocial (Linehan,
2010) ............................................................................................

Figura 2 - Frequncia relativa das categorias e porcentagem de palavras 50


do terapeuta do Sistema Multidimensional de Categorizao de
Comportamentos da Interao Teraputica no total das 13
sesses.........................................................................................

Figura 3 - Frequncia relativa das categorias e porcentagem de palavras 52


do cliente do Sistema Multidimensional de Categorizao de
Comportamentos da Interao Teraputica no total das 13
sesses.........................................................................................

Figura 4 - Frequncia relativa dos temas abordados em sesso e 61


porcentagem de palavras do Sistema Multidimensional de
Categorizao de Comportamentos da Interao Teraputica no
total das 13 sesses......................................................................

Figura 5 - Porcentagens das categorias Relato [REL] e Estabelecimento de 66


relaes [CER] do cliente ao longo das 13 sesses................

Figura 6 - Porcentagens das categorias Interpretao [INT], Empatia [EMP] 68


e Solicitao de reflexo [SRF] do terapeuta ao longo das 13
sesses....................................................................................

Figura 7 - Porcentagens das sequncias em LAG1 e LAG3 do terapeuta no 71


total das 13 sesses.................................................................

Figura 8 - Porcentagens das sequncias em LAG1 e LAG3 do cliente no 75


total das 13 sesses......................................................................
LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Critrios diagnsticos do Transtorno de Personalidade 9


Borderline segundo o DSM IV-TR (APA,2002).....................

Tabela 2 - Critrio diagnstico do Transtorno De Personalidade 10


Emocionalmente Instvel segundo CID-10(1993)................

Tabela 3 - Nmero absoluto e porcentagem das categorias do 50


terapeuta em frequncia e durao no total das treze
sesses................................................................................

Tabela 4 - Nmero absoluto e porcentagem das categorias do cliente 52


em frequncia e durao no total das treze sesses...........

Tabela 5 - Distribuio da frequncia e durao dos temas abordados 61


no total das treze sesses....................................................

Tabela 6 - Porcentagens das sequncias em LAG1 e LAG 3 do 71


terapeuta no total das treze sesses....................................

Tabela 7 - Porcentagens das sequncias em LAG1 e LAG3 do cliente 75


no total das treze sesses....................................................

Tabela 8 - Porcentagem dos temas em relao s categorias do 117


terapeuta do Eixo I do Sistema Multidimensional de
Categorizao de Comportamentos da Interao
Teraputica no total das treze sesses ...............................

Tabela 9 - Porcentagem dos temas em relao s categorias do 117


cliente do Eixo I do Sistema Multidimensional de
Categorizao de Comportamentos da Interao
Teraputica no total das treze sesses................................

Tabela 10- Porcentagem de ocorrncia dos temas abordados ao 118


longo das treze sesses.......................................................

Tabela 11- Porcentagem de palavras dos temas abordados ao longo 118


das treze sesses.................................................................
LISTA DE SIGLAS

Categorias do Terapeuta- SMCCIT


(Zamignani, 2007)

SRE Solicitao de Relato


FAC Facilitao
EMP Empatia
INF Informao
SRF Solicitao de Reflexo
REC Recomendao
INT Interpretao
APR Aprovao
DSC Discordncia
OUT Outros Terapeuta

Categorias do Cliente- SMCCIT


(Zamignani, 2007)

SOL Solicitao
REL Relato
MEL Melhora
MET Meta
CER Cliente Estabelece Reflexo
CON Concordncia
OPO Oposio
COU Cliente Outros

FAP Functional Analytic Psychotherapy


SMCCIT Sistema Multidimensional para
categorizao de comportamentos na
interao teraputica
PAF Psicoterapia Analtica Funcional
TCD Terapia Comportamental Dialtica
TPB Transtorno de Personalidade Borderline
LISTA DE ANEXOS

Anexo 1- Conceituao do caso ............................................................... 98


Anexo 2 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido............................ 110
Anexo 3 - Termo de Responsabilidade para juiz e auxiliares de 114
pesquisa......................................................................................
Anexo 4 - Tabelas....................................................................................... 116
A psicoterapia pode ser definida como um processo que envolve a interao
entre dois indivduos (ou mais), na qual um deles, o cliente, procura ajuda para
solucionar seus problemas e reduzir seu sofrimento por intermdio de
interveno teraputica. O terapeuta, o outro membro da dade, por sua vez,
aquele que supostamente possui treinamento e recursos pessoais para
fornecer a ajuda necessria (Garfield, 1995; Meyer, 2009).
A literatura sobre pesquisa em psicoterapia tem declarado que psicoterapia
funciona (Seligman, 1995; APA, 2005). Contudo, existe uma parcela de casos
que mostram resultados pobres ou mal sucedidos, principalmente em casos
considerados difceis (casos crnicos, casos de transtornos de personalidade,
casos em que se encontram diversas comorbidades psiquitricas). Estes
clientes1 difceis geralmente exigem do terapeuta maior trabalho em sesso,
maiores habilidades de manejo teraputico, tratamentos mais longos e maior
habilidade em lidar com os sentimentos que estes clientes acabam por evocar
em sua pessoa. Os clientes com diagnstico de transtorno de personalidade
encontram-se entre a maior parcela dos casos considerados difceis (Higgitt &
Fonagy, 1992; Krumer, 2005; Linehan, 2010).
Saber o que ocorre na interao entre terapeuta e seu cliente com
transtorno de personalidade parece ser til para fornecer subsdios aos
terapeutas em como manejar os casos difceis a ponto de obter sucesso
teraputico, ao invs de consider-los casos intratveis.

Transtornos de Personalidade

Os transtornos de personalidade foram introduzidos no DSM-IV como


categorias diagnsticas na dcada de 1980. Sua definio, segundo este
manual de classificao, apresenta as seguintes caractersticas:

(...) um padro persistente de vivncia ntima e comportamento


que se desvia acentuadamente das expectativas da cultura do

1
Os termos cliente e paciente so tomados no presente texto como sinnimos. Em alguns
momentos ser utilizado o termo cliente e em outros, o termo paciente. A utilizao seguiu a
referncia da literatura consultada. Geralmente o termo paciente mais comumente utilizado
na literatura psiquitrica e o termo cliente na literatura da psicologia clnica.
1
indivduo e se manifesta em pelo menos duas das seguintes
reas: cognio, afetividade, funcionamento interpessoal ou
controle dos impulsos (critrio A). Este padro persistente e
inflexvel e abrange uma ampla gama de situaes pessoais e
sociais (critrio B) e provoca sofrimento clinicamente significativo
ou prejuzo no funcionamento social ou ocupacional ou em reas
importantes da vida do indivduo (critrio C) (APA, 2002, p.642).

Os Transtornos de Personalidade so codificados como pertencentes ao


Eixo II do DSM-IV, diferentemente de transtornos do humor, de ansiedade,
entre outros transtornos clnicos, que so codificados como pertencendo ao
Eixo I. Transtornos de personalidade esto associados a altos nveis de
disfuno, comparveis a importantes transtornos do Eixo I.
Muitos pacientes presentes nos servios psiquitricos sofrem de um
transtorno de personalidade, embora poucos sejam explicitamente tratados
disso. Pacientes com transtorno de personalidade podem se apresentar num
primeiro momento para tratar de comorbidades de transtornos do Eixo I
(Davison, 2002).
Pacientes com transtornos de humor apresentam altas taxas de transtornos
de personalidade borderline, antissocial, evitativo e dependente. Transtornos
de personalidade tm sido relatados em associao com transtornos
alimentares, transtornos de somatizao, esquizofrenia, transtorno bipolar de
humor, transtornos obssessivo-compulsivos, sexuais e dissociativos (Davison,
2002). Isto sugere que estes pacientes difceis, com uma mistura de
caractersitcas antissociais, borderline, narcisistas e histrinicos, so
particularmente mais provveis de apresentar sndromes depressivas,
episdios de automutilao, estados de ansiedade, abuso de substncias e
transtornos alimentares (Higgitt & Fonagy, 1992). Pacientes com depresso
maior, transtorno do pnico e transtorno obsessivo-compulsivo que tinham
algum transtorno de personalidade em comorbidade, apresentavam respostas
mais pobres a diversos tratamentos (Reich & Green, 1991). Em quadros
clnicos, onde h uma diversidade de sintomas presentes, nos quais se
encontram comorbidades mltiplas, muitas vezes, torna-se difcil o diagnstico
de transtorno de personalidade. Nestes casos geralmente os sintomas de
2
transtornos do Eixo I so abordados e apenas posteriormente o clnico capaz
de identificar a presena de um transtorno de personalidade.
As caractersticas de um transtorno de personalidade geralmente podem
ser identificadas durante a adolescncia ou no incio da vida adulta. Para se
diagnosticar um transtorno de personalidade importante identificar um padro
persistente e estvel no modo de pensar, sentir e se comportar do indivduo ao
longo do tempo.
Determinados transtornos de personalidade (como o Transtorno de
Personalidade Antissocial) so mais frequentemente diagnosticados em
homens. Assim como outros (p.ex. os Transtornos de Personalidade
Borderline, Histrinica e Dependente) so mais frequentes em mulheres.
Apesar destas diferenas na prevalncia de gnero destes transtornos
refletirem de fato diferenas reais de gnero, no que se refere a padres,
importante ter cuidado para no superdiagnosticar ou subdiagnosticar certos
transtornos de personalidade em homens ou mulheres (APA, 2002).
Estudos utilizando instrumentos diagnsticos de pesquisa descobriram que
20 a 40% de pacientes psiquitricos ambulatoriais e em torno de 50% de
pacientes internados preenchiam critrio para transtorno de personalidade. Um
levantamento comunitrio descobriu que indivduos de uma comunidade com
evidncia de transtorno de personalidade faziam mais idas aos servios de
sade mental e admisses em hospitais do que aqueles sem o transtorno
(Davison, 2002).
Os transtornos de personalidade tm uma importncia para a sade pblica
em virtude de sua associao com a doena mental, hbitos alimentares e de
ingesto de lcool, tabagismo, acidentes e comportamento sexual. Pacientes
com transtorno de personalidade, especialmente dos grupos borderline e
antissocial, apresentam altas taxas de suicdio e mortes acidentais do que a
populao em geral (Dowson & Grounds, 1995).

Personalidade e a perspectiva Behaviorista Radical

Um ponto que parece controvertido e inicialmente inconcilivel, pensar


a definio de personalidade a partir de uma perspectiva behaviorista radical

3
(Sadi, Oshiro & Leo, 2010) e na utilizao de manuais classificatrios como o
DSM-IV para diagnosticar transtornos de personalidade.
Skinner (1953/1981,1974) enfatizou no haver um eu ou uma
personalidade que origina/inicia o comportamento, dando-lhe direo. Para
ele, um eu ou uma personalidade , na melhor das hipteses, um repertrio de
comportamento partilhado por um conjunto organizado de contingncias
(Skinner, 1974, p.130). Desta forma, o conceito de personalidade pode ser
compreendido, sob os pressupostos do Behaviorismo Radical, como um
repertrio comportamental adquirido, ou seja, como o repertrio
comportamental de cada um (Matos, 1997). Esse repertrio multi
determinado e constitudo por processos de variao e seleo que ocorrem
em trs nveis: o filogentico, o ontogentico e o cultural (Andery, Micheletto &
Srio, 2002; Skinner, 1987).
Harrington, Fink e Dougher (2001), ao fazer uma anlise behaviorista
radical da personalidade, afirmam que esta poderia ser compreendida
considerando as contingncias de reforamento potenciais. Os autores
enfatizaram que ambos os fatores filogenticos e ontogenticos so
importantes determinantes de quais contingncias podem ser diferencialmente
potencializadas entre os indivduos. Eles propuseram que os efeitos
comportamentais das variveis filogenticas, que foram negligenciadas pela
literatura analtico-comportamental, podem ter a funo de operaes
estabelecedoras. Essa conceituao oferece parcialmente uma explicao
comportamental para a variabilidade entre os indivduos com relao
potncia dos reforadores e o porqu alguns comportamentos parecem ser
refratrios mudana ou a interveno teraputica.
Embora as definies apresentadas acima sobre personalidade estejam
dentro do referencial terico da Anlise do Comportamento, torna-se
importante enfatizar que o comportamento no pode ser definido sem
considerar o contexto e as contingncias no qual ocorre. A contingncia uma
unidade de anlise e o comportamento faz parte desta unidade. O
comportamento no pode ser descrito separadamente de suas consequncias.
Considerando essas afirmaes, h uma tentativa de definir personalidade em
termos de padres consistentes de comportamentos, enfatizando a
consistncia das contingncias de reforamento na qual o comportamento
4
participa. Diferenas individuais ou diferenas de personalidade podem ser
entendidas como diferenas nas contingncias de reforamento, como por
exemplo, diferenas na extenso dos eventos que servem como reforadores
(e punidores) e nos comportamentos que produziram esses eventos no
passado (Harrington, Fink, & Dougher, 2001).
Para Parker, Bolling e Kohlenberg (1998), a personalidade foi
considerada como um padro consistente de comportamentos e essa
consistncia poderia ser explicada em termos de semelhanas nas relaes
funcionais (passadas e presentes) em diferentes contextos. Isso poderia
explicar porque, entre ambientes topograficamente diferentes, h uma
consistncia no comportamento do indivduo. Inversamente, dentro dos
contextos, diferentes funes podem se referir a comportamentos
topograficamente semelhantes emitidos pelo mesmo indivduo. Formalmente,
os comportamentos semelhantes podem ser devidos a consequncias muito
diferentes, indicando diferentes funes. Harzem (1984) definiu caracterstica
de personalidade como um conjunto de relaes funcionais entre (1) um
conjunto de variveis e (2) os padres de comportamento previamente
estabelecidos do indivduo.
Tustin (2000) utilizou a definio de "traos comportamentais" como
classe de respostas e examinou novas tcnicas para medir preferncias entre
reforadores. O autor havia hipotetizado que as diferenas individuais na
preferncia por reforadores estariam relacionadas a diferenas consistentes
no comportamento, como aqueles observados nos traos de personalidade.
Portanto, ao considerarmos os "traos" como unidades funcionais que
possuem os elementos das contingncias de reforamento, podemos
considerar as diferenas individuais como diferenas nas contingncias de
reforamento.
No que se refere ao diagnstico de transtornos de personalidade,
podemos perguntar se pertinente ou mesmo vlido, utilizar sistemas
classificatrios como o DSM-IV por terapeutas analtico-comportamentais. Os
princpios filosficos do Behaviorismo Radical apontam para objees
utilizao de um manual diagnstico. Dentre estas objees esto:
1) classificar em categorias topogrficas gerais obscurece a individualidade de
cada caso, 2) pode ocorrer a estigmatizao pela atribuio do rtulo de um
5
transtorno e 3) este sistema classificatrio no fornece informaes
esclarecedoras acerca das variveis controladoras do comportamento, pois so
estas que do direo s intervenes teraputicas (Cavalcante &
Tourinho,1998; Koerner, Kohlenberg & Parker,1996; Souza & Vandenberghe,
2005).
Considerando que terapeutas analtico-comportamentais esto mais
interessados na funo de um comportamento do que em sua topografia, qual
a pertinncia e utilidade para um terapeuta analtico-comportamental utilizar os
critrios diagnsticos do DSM-IV para transtornos de personalidade? A
resposta est nas vantagens de ordem prtica que ele apresenta. Este sistema
classificatrio pode alertar terapeutas para ocorrncias de problemas e
melhoras dentro da sesso, nomear classes de respostas pode auxiliar na
identificao de comportamentos similares entre si, e isso parece relevante em
se tratando de transtornos de personalidade, que so considerados sinnimos
de problemas difceis de tratar. Portanto, um processo diagnstico que os
identifique,conduz o terapeuta a uma maior tolerncia s lentas mudanas, ao
mesmo tempo em que aumenta a probabilidade deste reforar pequenas
melhoras (Koerner, Kohlenberg & Parker, 1996; Souza & Vandenberghe,
2005). Alm disso, facilita a comunicao entre profissionais de sade e serve
de base para questes de decises legais e de seguro sade (Cavalcante &
Tourinho, 1998).
Mas a utilizao do DSM-IV deve ser associada a uma anlise de
contingncias do caso. A maioria dos terapeutas experientes (Beck, Freeman &
Davis, 2005; Kehrer & Linehan, 1999; Davison, 2002) faz o diagnstico de
transtorno de personalidade coletando a histria do cliente de forma
sistemtica e ouvindo a narrativa de sua vida. Eles observam padres
recorrentes de comportamento e interaes interpessoais, a partir dos quais
fazem inferncias sobre padres caractersticos do relacionamento com os
outros, padres de comportamento, estratgias de enfrentamento, conjunto de
regras e autorregras, esperanas e respostas emocionais.
Os indivduos com transtorno de personalidade apresentam-se como um
desafio para os terapeutas e psiquiatras e por isso, fundamental uma
dedicao especial de estudos voltados para suas caractersticas especficas e
para os tratamentos a eles destinados. O transtorno de personalidade
6
borderline merece uma especial ateno, devido a ser observada no cotidiano
de muitos terapeutas, uma presena significativa de clientes com este tipo de
transtorno de personalidade e por apresentar as maiores taxas de incidncias
de suicdio entre os transtornos de personalidade, segundo dados
epidemiolgicos apresentados pela APA (2002).

Transtorno de Personalidade Borderline (TPB)

Apesar das condies clnicas presentes no Transtorno de Personalidade


Borderline ser reconhecidas desde o sculo XIX, seu conceito formal no DSM-
IV data da dcada de 1980 (Linehan, 2010; Meyer & Oshiro, 2011). O
psicanalista Adolf Stern, em 1938, foi o primeiro a utilizar o termo borderline
para pacientes que no melhoravam com a psicanlise clssica e no
preenchiam os critrios diagnsticos para neurose e psicose. O termo
borderline, passou ento a ser utilizado para classificar pessoas que se
encontravam na fronteira entre os estados neurtico e psictico. Estes
pacientes apresentavam problemas srios de funcionamento e eram difceis de
tratar pelos mtodos de tratamento convencionais. Posteriormente, o transtorno
de personalidade borderline evoluiu para referir-se a uma organizao da
personalidade a um nvel intermedirio de gravidade e funcionamento (Meyer &
Oshiro, 2011; Souza & Vandenberghe, 2005).
O transtorno de personalidade borderline um transtorno psiquitrico
complexo, de diagnstico diferencial difcil, por apresentar comorbidades com
outros transtornos de personalidade e tambm com transtornos do Eixo I.
Dessa maneira, diagnosticar um paciente como tendo um transtorno de
personalidade borderline pode levar tempo, pois pode demorar para que seu
padro de comportamentos se torne patente devido a uma srie de alteraes
que so consideradas normais ou tpicas de determinadas fases do
desenvolvimento psicobiolgico do indivduo. So jovens, em geral mulheres,
que vo recebendo ao longo dos anos diversos diagnsticos e no respondem
aos tratamentos.
Kaplan e Saddock (1998) afirmam que o diagnstico deve efetivar-se antes
dos 40 anos, quando os pacientes devem fazer escolhas profissionais e
7
pessoais e so incapazes de lev-las a cabo e enfrentar as mudanas normais
do ciclo vital.
Segundo Linehan (2010), estima-se que 11% de todos os pacientes
psiquitricos ambulatoriais e 19% dos pacientes internados preencham os
critrios diagnsticos para TPB. E que apesar dos avanos nos tratamentos
para estes pacientes, os comportamentos suicidas, parassuicidas e o abuso de
substncias continuam sendo difceis de tratar. Alis, estes pacientes, alm de
consumir drogas, frequentam ambientes marginais, dedicam-se prostituio
ou cometem delitos e apresentam reaes intensas de raiva ou
comportamentos agressivos, que tornam muito difcil a convivncia, na medida
em que cada exploso vem seguida de arrependimentos, pedidos de ajuda,
quando no de ameaas de suicdio por medo do abandono.
Hoje em dia, os casos de transtorno de personalidade borderline tm sido
chamados de casos difceis, visto que estes se referem a situaes cujas
propriedades principais so a complexidade, a cronicidade, o largo alcance das
consequncias negativas, que produzem uma elevada resistncia mudana
(Krumer, 2005).

As caractersticas do Transtorno de Personalidade Borderline

O Transtorno de Personalidade Borderline apresenta algumas


caractersticas centrais como a instabilidade de humor, a impulsividade, a
sensao crnica de vazio, as relaes interpessoais tempestuosas e instveis
e as ameaas e tentativas de suicdio. A perturbao da identidade, a raiva
incontrolvel e o medo do abandono, assumem uma importncia secundria.
Geralmente, uma pessoa com TPB procura a terapia devido depresso,
transtornos de ansiedade ou dificuldades interpessoais. Em menor proporo,
surgem o abuso de drogas ou lcool, a agressividade ou os transtornos
alimentares (Krumer, 2005; Meyer & Oshiro, 2011).
As pessoas com TPB costumam parecer impulsivas e desenvolvem crises
inesperadas e espontneas. Esta caracterstica acaba por provocar a
imprevisibilidade de seus comportamentos. Elas costumam se mostrar
ansiosas quando esto em contatos sociais. Os indivduos borderline podem
8
engajar-se em atuaes que envolvam risco de dano pessoal, como acidentes,
brigas, comportamentos de automutilao ou atos suicidas. Do mesmo modo,
podem desenvolver comportamentos excessivos, tais como comer
compulsivamente, esbanjar dinheiro, promiscuidade sexual, etc. (APA, 2002).
Conforme o DSM-IV, o indivduo necessita preencher cinco ou mais dos
critrios apresentados na Tabela 1 para ser diagnosticado como borderline.
Caso preencha quatro dos critrios, seu diagnstico provvel, porm no
definitivo.

Tabela 1. Critrios Diagnsticos do TPB, segundo o DSM-IV-TR (APA,2002)


Critrios Diagnsticos

1. Esforos para evitar um abandono real ou imaginrio- so pessoas intolerantes


solido;

2. Padro de relacionamentos interpessoais instveis e intensos, em que a pessoa alterna


entre extremos de idealizao e desvalorizao;

3. Perturbao da identidade instabilidade constante da autoimagem ou do sentimento do


eu;

4. Impulsividade em duas ou mais reas, prejudicando significativamente a sua vida (sexo,


abuso de substncias, comer compulsivo, etc.);

5. Instabilidade afetiva- oscilao frequente de humor;

6. Comportamentos, gestos ou ameaas de suicdio ou de comportamentos automutilantes;

7. Sentimentos crnicos de vazio;

8. Raiva intensa ou dificuldade em controlar a raiva;

9. Episdio de ideao paranide relacionado ao stress a sintomas dissociativos internos

Fonte:American Psychiatric Association (2002)

A Classificao Internacional de Doenas (CID-10) descreve o


Transtorno de Personalidade Emocionalmente Instvel (F 60.3), dividido em
dois tipos, o tipo impulsivo (F.60.30) e o tipo borderline (F.60.31), este ltimo se
sobrepe definio apresentada no DSM-IV. As caractersticas de ambos
tipos do CID-10 so descritas na Tabela 2 abaixo.

9
Tabela 2. Critrios diagnsticos segundo CID-10 (1993)

F60.3 Transtorno de personalidade emocionalmente instvel

Um transtorno de personalidade no qual h uma tendncia marcante a agir impulsivamente sem


considerao das consequncias, junto com instabilidade afetiva. A capacidade de planejar pode ser
mnima e acessos de raiva intensa podem com frequncia levar violncia ou a exploses
comportamentais; estas so facilmente precipitadas quando atos impulsivos so criticados ou impedidos
por outros. Duas variantes desse transtorno de personalidade so especificadas e ambas compartilham
esse tema geral de impulsividade e falta de autocontrole.

F60.30 Tipo Impulsivo F60.31 Tipo Borderline (limtrofe)

As caractersticas predominantes so instabilidade Vrias das caractersticas de instabilidade


emocional e falta de controle de impulsos. Acessos emocional esto presentes; em adio, a
de violncia ou comportamento ameaador so autoimagem, objetivos e preferncias internas
comuns, particularmente em resposta a crtica dos (incluindo a sexual) do paciente so, com
outros. frequncia, pouco claras ou perturbadas. H em
geral sentimentos crnicos de vazio. Uma
Inclui: personalidade (transtorno) explosiva e
propenso a se envolver em relacionamentos
agressiva.
intensos e instveis pode causar repetidas crises
emocionais e pode estar associada com esforos
Exclui: transtorno antissocial de personalidade
(F60.2) excessivos para evitar abandono e uma srie de
ameaas de suicdio ou atos de autoleso (embora
esses possam ocorrer sem precipitantes bvios).

Inclui: personalidade (transtorno) borderline


(limtrofe).

Fonte: Classificao de Transtornos Mentais e de Comportamento da CID-10: Descries clnicas e


diretrizes diagnsticas, 1993.

Segundo Linehan (2010), os indivduos borderline geralmente sofrem de


uma desregulao emocional, em que as respostas emocionais so bastante
reativas e o indivduo geralmente tem dificuldade com episdios de depresso,
ansiedade e irritabilidade, bem como problemas com a raiva e sua expresso.
No que se refere a relaes interpessoais, a pessoa com TPB se
comporta de maneira errtica, apresentando uma desregulao interpessoal
(Linehan,2010). Seus relacionamentos podem ser caticos e intensos. Este
padro interpessoal provoca com frequncia rejeio em lugar de apoio que
necessitam. A ansiedade de separao um dos motivadores principais de seu
comportamento interpessoal. Estas pessoas so excessivamente dependentes

10
dos demais e como resultado, so especialmente vulnerveis ao medo crnico
de ser abandonados por suas fontes de apoio. Em resumo, as pessoas com
transtorno de personalidade borderline apresentam um comportamento
interpessoal paradoxal. Embora necessitem do afeto de quem os rodeia se
comportam de uma maneira imprevisvel, manipuladora e varivel. Quanto
mais imprevisvel e varivel seu comportamento, mais confuso provoca aos
outros. Como consequncia disso, tendem a ser evitados e rejeitados e
experimentam ansiedade intensa por medo de ser abandonados.
Bagge, Nickell, Stepp, Durrett, Jackson e Trull (2004) examinaram
caractersticas de TPB em jovens adultos e constataram que estas
caractersticas predisseram prospectivamente mau ajustamento social para os
Eixos I e II. Neste estudo os pesquisadores operacionalizaram mau
ajustamento social como disfunes no trabalho acadmico, nas atividades
sociais de lazer, em relacionamentos com a famlia estendida e no
funcionamento ocupacional. Algumas evidncias tambm sugerem uma
associao mais especfica entre a sintomatologia de TPB e mau
funcionamento em relacionamentos amorosos.
Numa avaliao recente do funcionamento de redes sociais Clifton,
Pilkonis, e McCarty (2007) constataram que indivduos com TPB tm nmeros
maiores de ex-parceiros amorosos e terminaram mais relaes das suas redes
sociais em comparao com pacientes sem diagnstico de transtorno de
personalidade. Alm disso, Hill e cols. (2008) encontraram evidncias de que a
TPB era o nico transtorno que predizia o mau funcionamento em
relacionamentos amorosos (incluindo transtornos dos Eixos I e II).
Em outro estudo, Daley, Burge, e Hammen (2000) acompanharam garotas
em idade colegial (ensino mdio) durante quatro anos e exploraram a relao
entre a presena de transtornos do Eixo II e determinados padres de
comportamento nas relaes amorosas. Eles constataram que indivduos com
TPB tiveram nmeros significativamente maiores de relaes amorosas, mais
conflitos nessas relaes e baixo nvel de satisfao com os parceiros nessas
relaes, altos ndices de gravidez no planejada e abuso por parte dos
parceiros amorosos.
Os indivduos com TPB apresentam tambm padres de desregulao
comportamental, evidenciados por comportamentos impulsivos extremos e
11
problemticos, como comportamentos suicidas. Tentativas de se ferir, mutilar
ou se matar so comuns nos indivduos com TPB. Eles s vezes, esto
cognitivamente desregulados, apresentando formas breves e no psicticas de
desregulao do pensamento, incluindo despersonalizao, dissociao e
delrios, que eventualmente so causados por situaes estressantes e
geralmente passam quando o estresse diminui.
E por fim, a desregulao do senso de self2 (Linehan,2010; Souza &
Vandenberge, 2005). Frequentemente, pessoas com TPB relatam no ter
nenhum senso de self, apresentando sentimento de vazio e no sabendo quem
so, do que gostam ou do que almejam em sua vida. Geralmente, incorporam
as ideias, o jeito de vestir e as preferncias das pessoas com quem esto
convivendo. Muitas vezes, indivduos com TPB relatam estar confusos sobre
sua orientao sexual. Dessa maneira, o TPB pode ser considerado um
transtorno global da regulao e da experincia de self (Linehan,2010).
Em uma perspectiva Behaviorista Radical, o desenvolvimento do self
envolve uma aprendizagem complexa e imprecisa, ocorrendo falhas. Mas se
um indivduo ao longo de sua infncia no colocado sob o controle privado de
estmulos, mas apenas sobre controle de estmulos pblicos, isso o leva a
experimentar instabilidade e dependncia do ambiente externo (Conte &
Brando, 2001; Souza & Vandenberghe, 2005).

Epidemiologia

A prevalncia do transtorno de personalidade borderline na populao


geral de cerca de 2%, sendo predominantemente encontrado em mulheres
(75% de seu total). Clinicamente, o TPB costuma apresentar comorbidades
com os transtornos do Eixo I, transtornos de humor, abuso de substncias e
transtornos alimentares (APA, 2002; Linehan, 2010; Meyer & Oshiro,2011).
O Transtorno de personalidade borderline o mais comum entre os
transtornos de personalidade, representando entre 30 e 60% da populao de

2
Self definido aqui como um conjunto de eventos privados que produto de processos de
variao e seleo de contingncias culturais (verbais). O eu ou self acessado por meio dos
sentimentos ou de introspeco (Skinner,1989).
12
pacientes com transtorno de personalidade (APA, 2002). Os correlatos mais
significativos do transtorno de personalidade borderline so a alarmante taxa
de suicdio (cerca de 9%), de comportamentos parassuicidas e
comportamentos de automutilao deliberada (entre 70 e 75% apresenta
histrico de pelo menos um ato de automutilao) (Gunderson & Ridolfi, 2001;
Linehan, 2010; Meyer & Oshiro, 2011).
Dos fatores de risco suicida nos pacientes com TPB, os pesquisadores
ressaltam a idade, o nvel de escolaridade, perdas na infncia, abandono do
tratamento, tentativas de suicdio, automutilao, antecedentes de abuso fsico
e/ou sexual na infncia e alto grau de impulsividade (Krumer, 2005).
Entre as variveis que se associam com um curso favorvel se
encontram uma alta capacidade intelectual, a presena de atitudes e talentos
artsticos, e no caso de mulheres, o atrativo fsico. A presena de traos
obsessivos de personalidade tambm um elemento protetor, em parte porque
parece funcionar como um organizador do tempo. Sem dvida, a presena de
depresso (e a coexistncia de um transtorno afetivo) um marcador de mal
prognstico, da mesma forma que a coexistncia com a presena de
irritabilidade e exploso, tpicos do transtorno antissocial, que se mesclam com
tendncias narcisistas (Krumer,2005).
De fato, em alguns estudos de seguimento, a associao de transtorno
de personalidade borderline com caractersticas antissociais e narcisistas so
frequentes em pacientes borderline com histria de encarceramento e conflitos
legais graves. E quanto aos antecedentes evolutivos, a presena de
acontecimentos traumticos durante a infncia e a adolescncia, incluindo o
abuso sexual e psicolgico, que so tambm claros indicadores de mal
prognstico (Belloch, 2002).

Fatores Etiolgicos

Segundo Linehan (2010), o transtorno de personalidade borderline


fundamentalmente uma disfuno do sistema de regulao emocional, que
resulta de irregularidades biolgicas combinadas com certos ambientes
disfuncionais, bem como de sua interao e transao ao longo do tempo
13
(p.51). Para a autora, as caractersticas do TPB seriam sequelas desta
desregulao fundamental das emoes, que por sua vez, causam mais
desregulao. A Figura 1 mostra de maneira esquemtica esta declarao da
autora.

Disfuno da regulao emocional

Ambiente invalidante

Vulnerabilidade emocional
(Instabilidade emocional)

Instabilidade Instabilidade Instabilidade Instabilidade


comportamental interpessoal do self cognitiva

Figura 1. A relao entre a desregulao emocional e os padres de comportamento borderline, segundo


a teoria biossocial (Linehan, 2010).

Linehan parte do modelo biossocial proposto por Millon (1979), no qual o


transtorno de personalidade borderline concebido como partindo de uma
desregulao emocional, que , por sua vez, decorrente da vulnerabilidade
emocional e da incapacidade de regular as emoes. Para eles, esta
vulnerabilidade emocional e incapacidade de regular as emoes dos
indivduos borderline tm suas origens em predisposies biolgicas, que so
exacerbadas por experincias ambientais especficas.
A vulnerabilidade emocional consiste em uma sensibilidade elevada a
estmulos emocionais, intensidade emocional e um lento retorno ao nvel
emocional basal.

14
Quando a pessoa reage rapidamente a um estmulo e tem um baixo
limiar para uma reao emocional, pode-se dizer que ela tem uma alta
sensibilidade. Uma criana sensvel reage emocionalmente menor frustrao
ou reprovao vindas do ambiente, diferentemente de uma criana que no
vulnervel emocionalmente. No adulto, por exemplo, o fato de o terapeuta sair
da cidade no fim de semana pode evocar uma resposta emocional da cliente
borderline, embora no evoque tal resposta em outros clientes.
A intensidade emocional refere-se a reaes emocionais extremas. As
pessoas emocionalmente intensas se mostram frequentemente de maneira
dramtica. Suas respostas emocionais so exageradas se comparadas com as
das demais pessoas. Uma simples despedida pode causar um sofrimento
intenso e a pessoa chora ou se entristece com muita intensidade. So pessoas
que tambm se apaixonam com maior facilidade e se mostram idealistas, por
serem intensas na vivncia e expresso de suas emoes.
O lento retorno ao nvel emocional basal significa que as reaes
emocionais ou o impacto do estmulo so duradouros. Uma pessoa borderline
muitas vezes relata necessitar de dias para se recuperar de uma sesso de
terapia.
A vulnerabilidade emocional parece relacionar-se com alguns fatores
biolgicos. Embora no haja nenhum marcador biolgico ou gentico para o
TPB, alguns autores fazem referncia a estudos que sugerem uma correlao
entre comportamentos impulsivos e anormalidades no metabolismo de
serotonina. Esta relao est apoiada no fato de que certos medicamentos tm
apresentado resultados positivos no alvio de sintomas do TPB. Contudo,
mesmo havendo uma melhora de alguns sintomas, muitos outros ainda
persistem (Souza & Vandenberge, 2005).
Cowdry e cols., 1998 (citado em Linehan, 2010) apresentaram dados de que
certas pessoas com TPB tenham um baixo limiar para a ativao das
estruturas lmbicas, que o sistema cerebral associado regulao das
emoes. Outros pesquisadores, citados por Linehan, declaram que pacientes
com TPB apresentam uma quantidade significativamente maior de disritmia
eletroencefalogrficas (EEG) do que pacientes deprimidos controle. Situaes
ocorridas no ambiente intrauterino ou ps-natais tambm podem ter

15
consequncias biolgicas importantes (Linenhan, 2010, Linehan & Kehrer,
1999).
Quando uma criana que apresenta vulnerabilidade emocional encontra-se
em um ambiente invalidante, muito provvel que ela venha a se tornar um
adulto com transtorno de personalidade borderline. Um ambiente invalidante
aquele no qual a expresso de experincias privadas invalidada,
ridicularizada, ignorada ou banalizada. As respostas da criana que estavam
sob controle de eventos privados no foram reforadas positivamente, mas sim
punidas, o que levou ao reforamento negativo de auto relatos inadequados,
pois para evitar consequncias aversivas advindas do ambiente social, a
criana passa a vivenciar o self a partir de estmulos externos a ela prpria. E
como consequncia disto, a criana torna-se extremamente sensvel ao humor
e aos desejos do outro (Souza & Vandenberghe, 2005). O ambiente invalidante
no ensina a criana a descrever adequadamente suas experincias privadas,
incluindo as emoes e, alm disso, ela no aprende a modular a excitao
emocional. Como os problemas da criana emocionalmente vulnervel no so
reconhecidos existe pouco esforo para resolv-los. Fala-se para a criana que
ela deve controlar suas emoes, ao invs de ensin-las como fazer isso.
A invalidao emocional na infncia pode ainda, resultar em distrbios
cognitivos nos quais a percepo de outros flutua entre dicotomias tais como
bom e mal, que tem sido denominada de diviso [splitting] (Selby,
Braithwaite, Joiner & Fincham, 2008).
Diante destas caractersticas, o indivduo borderline, apresenta-se como um
cliente que demanda uma abordagem teraputica distinta e menos
convencional do que os demais clientes.
Linehan (2010) descreve como os terapeutas experientes em tratamento
com pacientes com TBP relatam que o progresso frequentemente difcil e os
resultados so relativamente modestos. Alm disso, o comportamento de
alguns destes pacientes , em algum momento, extremamente estressante
para os terapeutas. Entre os aspectos mais estressantes do trabalho dos
profissionais de sade mental podemos distinguir os seguintes: as tentativas e
ameaas de suicdio e as expresses de raiva.
Nas abordagens teraputicas de base comportamental, a Terapia
Comportamental Dialtica (TCD) (Linehan, 2010; Meyer & Oshiro, 2011) e a
16
Psicoterapia Analtica Funcional (PAF/FAP) (Oshiro, 2011; Sousa, 2004) tm
se mostrado promissoras para o tratamento de indivduos com transtorno de
personalidade borderline. Estas terapias fazem parte do que chamado de
terceira gerao da terapia comportamental. Determinados elementos
presentes nestas propostas teraputicas descrevem de maneira sistemtica
alguns comportamentos do terapeuta que parecem produzir resultados
positivos para estes tipos de clientes.

A Psicoterapia Analtica Funcional (PAF/FAP)

A Psicoterapia Analtica Funcional (PAF/FAP) uma modalidade de terapia


de base behaviorista radical que parte do princpio de que os comportamentos
do cliente que so relevantes para a terapia ocorrem durante a sesso no
decorrer do processo teraputico. A FAP enfatiza a relao teraputica como
principal mecanismo de mudana e de interveno teraputica.
Comportamentos clinicamente relevantes do cliente (CCRs ou CRBs- do
ingls Clinically Relevant Behaviors) ocorrem na sesso e devem ser
modelados diretamente pelo terapeuta. Para Kohlenberg e Tsai (1991/2001),
os comportamentos que so problemticos para o cliente em seu ambiente
natural, ocorrero na sesso teraputica, o que estes chamam de equivalncia
funcional, que o que permite a aplicao dos procedimentos da FAP. Da
mesma maneira, os comportamentos do cliente que so diretamente
modelados pelo terapeuta, podem se generalizar para o ambiente natural do
cliente efetivando a mudana.
Os comportamentos do cliente e do terapeuta foram classificados na FAP
de forma ampla, com o objetivo de descrever classes de comportamentos do
cliente, que seriam foco da interveno e da avaliao dos processos de
mudana, e do terapeuta, possibilitando a identificao dos procedimentos de
interveno clnica utilizados (Conte & Brando,2001).
Os comportamentos clinicamente relevantes do cliente so: 1) os
comportamentos que tem relao com o problema/queixa (CCR1), 2) os
comportamentos indicativos de melhora (CCR2) e 3) os comportamentos
relativos realizao de anlise funcional do prprio comportamento (CCR3),
17
tais como observaes e descries de relaes entre comportamento e
possveis estmulos antecedentes e consequentes ou verbalizaes sobre as
equivalncias funcionais entre o que ocorre na terapia e em sua vida cotidiana.
Os comportamentos do terapeuta na FAP so: observar e evocar CCR1 do
cliente, reforar diferencialmente CCR2 e identificar os efeitos do seu
comportamento no comportamento do cliente e modelar CCR3.
Os procedimentos teraputicos da FAP so apresentados em cinco regras
fundamentais: 1) Regra 1: ficar atento ocorrncia de CCRs . Quanto maior
for a capacidade do terapeuta de identificar os CCRs, melhores sero os
resultados da terapia. 2) Regra 2: evocar CCRs. Conforme Kohlenberg e Tsai,
uma relao entre terapeuta e cliente ideal evoca CCR1 e cria condies para
o desenvolvimento de CCR2. 3) Regra 3: reforar CCR2. O reforamento do
CCR2 deve ser em sua maioria natural. De fato, na sesso, os nicos
reforadores naturais disponveis para o cliente so as aes e reaes
interpessoais entre cliente e terapeuta. 4) Regra 4: observar os efeitos
potencialmente reforadores do comportamento do terapeuta em relao aos
CCRs do cliente. Ao observar os efeitos de suas reaes sobre o
comportamento do cliente, o terapeuta favorece o seguimento da Regra 5 e
tambm propicia o desenvolvimento de comportamentos similares no cliente
o CCR3. 5) Regra 5: fornecer interpretaes de variveis que afetam o
comportamento do cliente. As interpretaes comportamentais realizadas pelo
terapeuta podem auxiliar na produo de regras mais efetivas que, por sua vez,
podem aumentar o contato do cliente com as variveis de controle de seu
comportamento.
A FAP apontada por Kohlenberg e Tsai (1991/2001) como uma terapia
que se ajusta bem para clientes que no obtiveram melhora com terapias
comportamentais convencionais e para aqueles que tm dificuldades em
estabelecer relaes de intimidade e/ou problemas interpessoais difusos, tais
como indivduos que so diagnosticados com transtorno do Eixo II do DSM-IV
(p.2).

18
A Terapia Comportamental Dialtica (TCD)

Um dos programas teraputicos integrativos para o tratamento do TPB, que


tem alcanado maior difuso e tem sido empiricamente validado a Terapia
Comportamental Dialtica de Linehan (2010).
A TCD uma proposta teraputica que tem como caracterstica
fundamental a nfase na dialtica na conciliao de opostos em um processo
constante de sntese. O raciocnio dialtico presente na TCD se fundamenta na
necessidade do terapeuta em aceitar os clientes como so, mas em um
contexto de ensin-los a mudar. Consiste na utilizao de estratgias de
aceitao e de confrontao e mudana por parte do terapeuta de maneira
equilibrada. O terapeuta apresenta um pensamento e conduta dialticos diante
do pensamento e conduta no dialticos, rgidos e dicotmicos do cliente
borderline. O terapeuta precisa manter-se dialtico nas sesses e isto significa
que ele precisa modelar e reforar estilos de respostas dialticos em seus
clientes. Os extremos comportamentais, tais como respostas emocionais ou
cognitivas, so confrontados ao mesmo tempo em que novas respostas, mais
equilibradas so ensinadas.
um tipo de terapia comportamental que enfatiza a relao teraputica e os
comportamentos que interferem na terapia. Na TCD o terapeuta foca na
validao e aceitao dos comportamentos do cliente tais como ocorrem no
momento. A relao teraputica assume um lugar de destaque, principalmente
com clientes suicidas, conforme afirma Linehan (2010), pois muitas vezes, esta
relao a nica coisa que os mantm vivos. A relao tomada como um
poderoso reforador para a mudana do cliente. No possvel haver muita
evoluo em uma terapia com clientes borderline sem antes se estabelecer
uma relao teraputica forte, confivel e colaborativa (Kehrer & Linehan,1999;
Linehan, 2010).
Com o estabelecimento de uma slida relao teraputica, a TCD inicia a
interveno nos comportamentos suicidas e parassuicidas, que so seguidos
da interveno nos comportamentos que interferem e podem ameaar o
processo teraputico. Equacionadas estas questes, o terapeuta foca nos
problemas que impossibilitam o desenvolvimento de uma qualidade de vida
razovel para o cliente, ensinando-lhes habilidades de soluo de problemas
19
que iro substituir os comportamentos mal adaptativos que ocorriam diante de
situaes-problema. Em seguida, trabalha no sentido de auxiliar na
manuteno destas habilidades aprendidas e s ento focalizar na resoluo
do estresse ps-traumtico, no sentido de ajudar o cliente a alcanar uma
ampla auto validao e autorrespeito.
A TCD, em suma, visa criar um contexto de validao para o cliente, ao
mesmo tempo em que bloqueia ou extingue maus comportamentos, modela e
refora bons comportamentos de modo a torn-los to reforadores, que o
cliente os mantm e abandona os maus comportamentos.
Algumas caractersticas so cruciais para um terapeuta comportamental
dialtico: ter compaixo, persistncia, pacincia, uma crena na eficcia da
terapia que supere a crena do cliente em sua ineficcia, e certa disposio a
se diminuir e correr riscos (Linehan, 2010).
A TCD uma modalidade de terapia que apresenta dados empiricamente
validados com ensaios clnicos controlados no randomizados (Linehan, 2010;
Meyer & Oshiro, 2011) que se referem a pesquisas de resultado em
psicoterapia. A reviso Cochrane (Meyer & Oshiro, 2011) apresenta estudos
sobre resultados de tratamentos variados para o transtorno de personalidade
borderline. Contudo, a literatura sobre tratamento dos transtornos de
personalidade, mais especificamente os transtorno de personalidade
borderline, tm apontado a relao teraputica como elemento-chave para o
sucesso teraputico. Dessa forma, perguntar sobre o que ocorre na relao
entre terapeuta e o cliente com transtorno de personalidade borderline pode
trazer conhecimento relevante para os tratamentos de indivduos pertencentes
a esta populao.

As pesquisas de processo em psicoterapia

As pesquisas de resultado em psicoterapia tm trazido evidncias sobre a


efetividade da psicoterapia de maneira geral e de determinadas abordagens,
de maneira mais especfica (Seligman, 1995; APA, 2005). As perguntas
decorrentes delas, sobre como e porque a psicoterapia funciona, quais os
elementos presentes no processo teraputico que constitui os mecanismos de
20
mudana, quais as variveis do terapeuta ou da relao teraputica influenciam
a mudana, so perguntas que conduzem a outra rea dentro da pesquisa em
psicoterapia: a pesquisa de processo (Greenberg,1986,1999; Zamignani &
Meyer,2007).
A investigao da interao teraputica, que tem como objetivo pesquisar
as variveis da relao teraputica envolvidas no processo de mudana em
psicoterapia pode ser considerado um dos aspectos mais complexos e
importantes nas pesquisas em psicoterapia. As pesquisas cujo principal objeto
de estudo a interao entre terapeuta e cliente, so denominadas de
pesquisas de processo. Estas pesquisas tm como objetivo identificar e
descrever os microprocessos que produzem mudanas ao longo da interao
entre terapeuta e cliente (Greenberg,1986).
Segundo Kazdin e Nock (2003), o estudo destes processos de grande
importncia para se melhorar a prtica clnica e o cuidado com o cliente,
visando maximizar os efeitos do tratamento e assegurar que seus aspectos
crticos sejam generalizados para a prtica clnica (p. 1117).
Para Zamignani e Meyer (2007) e Meyer (2009), uma das possibilidades de
identificar regularidades na interao terapeuta-cliente a sistematizao dos
dados observados em torno de classes de comportamentos do terapeuta e do
cliente, cujos critrios de estabelecimento destas diferentes classes seriam
descritos em termos de categorias de comportamento definidas
operacionalmente por um dado sistema de categorias. A partir de ento, seriam
conduzidas anlises das relaes entre as categorias de terapeuta e cliente, de
maneira a identificar possveis efeitos de diferentes classes de comportamento
de um membro da dade sobre o outro. Diversos pesquisadores no Brasil vm
trabalhando com esta proposta metodolgica para investigar a interao entre
terapeuta e cliente nas sesses de psicoterapia. As sesses so gravadas em
udio ou vdeo e organizadas a partir de sistemas de categorias de
comportamentos. Diversos sistemas de categorias foram desenvolvidos para
se analisar a interao entre terapeuta e cliente na sesso (Baptistussi, 2001;
Del Prette, 2006,2011; Margotto, 1998; Tourinho, Garcia & Souza, 2003;
Zamignani & Andery, 2005; Zamignani, 2007).
O sistema multidimensional para categorizao de comportamentos na
interao teraputica, de Zamignani (2007) tem sido um sistema largamente
21
utilizado desde a sua elaborao por se tratar de um sistema de categorias
bastante completo, constitudo por trs eixos (Eixo I: comportamentos verbais-
vocais e no-vocais de terapeuta e cliente, Eixo II: temas abordados em
sesso, Eixo III: respostas motoras) e por contar com um manual de treino de
registro das categorias para observadores independentes.
O Eixo I deste sistema contem dez categorias para as verbalizaes do
terapeuta, como por exemplo, terapeuta solicita reflexo (SRF), terapeuta
interpreta (INT), terapeuta demonstra empatia (EMP) e onze categorias para
as verbalizaes do cliente, como por exemplo, cliente relata eventos (REL),
cliente se ope,recusa ou reprova (OPO), etc. E tambm composto pelo
comportamento verbal no-vocal, do terapeuta e do cliente, contendo quatro
categorias para os comportamentos do terapeuta, como por exemplo,
respostas no-vocais de discordncia (DISCORDNCIA TERAPEUTA) e
quatro categorias para os comportamentos do cliente, como respostas no-
vocais de facilitao/concordncia (CONCORDNCIA CLIENTE). Este eixo
tem como qualificadores o tom emocional, contendo seis categorias: emoo
positiva intensa (PO2), emoo positiva leve (PO1), emoo neutra (NTR),
emoo negativa leve (NE1), emoo negativa intensa (NE2) e emoo
outros (UTT); e os gestos ilustrativos com duas categorias: gestos ilustrativos
e descanso de gestos.
O Eixo II constitudo pelo tema da sesso e possui dezesseis
categorias, tais como: relao teraputica [RTR], trabalho, estudo ou
carreira [TRB], questes existenciais [EXT], e dois qualificadores, tempo no
qual o assunto tratado e conduo do tema.
O Eixo III constitudo pelas respostas motoras de terapeuta e cliente.
Desta forma, este sistema proporciona uma categorizao dos
comportamentos de cliente e terapeuta, abrangendo trs dimenses do
comportamento verbal - o contedo da resposta verbal-vocal, o comportamento
gestual que a acompanha e seu tom emocional. E assim, se apresenta como
um sistema de categorizao que abrange no apenas a resposta vocal de
terapeuta e cliente, mas todas as dimenses do comportamento verbal,
segundo sua definio skinneriana.
Partindo do que Linehan (2010) apresenta na TCD e Kohlenberg e Tsai
(1991/2001) na FAP como procedimentos com nfase na interveno
22
teraputica, podemos encontrar correspondentes nas categorias de
comportamento verbal-vocal do terapeuta pertencentes ao Eixo I no Sistema de
Categorizao de Comportamentos da Interao Teraputica de Zamignani
(2007):
1. O terapeuta demonstra empatia consiste em aes ou verbalizaes do
terapeuta que sugerem acolhimento, aceitao, cuidado, entendimento,
validao da experincia ou sentimento do cliente. A empatia tem um
carter inespecfico, informando essencialmente que o cliente aceito,
bem vindo, sem implicar em avaliao ou julgamento (eu entendo
voc e aceito como voc ). Essa classe de verbalizaes tem sido
associada tipicamente criao de um ambiente teraputico amistoso,
seguro e no punitivo, para que o cliente se sinta vontade para
verbalizar eventos que, em outros contextos, poderiam ser alvo de
punio (Zamignani, 2007).
Esta categoria est diretamente relacionada ao que Linehan chama de
validar sentimentos, pensamentos e comportamentos do cliente.
2. Terapeuta solicita reflexo definida como verbalizaes nas quais o
terapeuta solicita ao cliente qualificaes, explicaes, interpretaes,
anlises ou previses a respeito de qualquer tipo de evento. O terapeuta
solicita que o cliente analise ou estabelea relaes entre os eventos em
discusso. Segundo Zamignani (2007), em sesses de terapia analtico-
comportamental, essa classe de verbalizaes ocorre tipicamente
quando o terapeuta busca facilitar o estabelecimento de relaes
funcionais e a formao de autorregras.
Esta categoria est relacionada ao que apresentado na FAP por
Kohlenberg e Tsai como a modelagem de CCRs 3, ou seja, a
modelagem de repertrios do cliente de interpretaes sobre seu prprio
comportamento.
3. Terapeuta interpreta definida como contendo verbalizaes nas quais
o terapeuta descreve, supe ou infere relaes causais e/ou explicativas
(funcionais, correlacionais, ou de contiguidade) a respeito do
comportamento do cliente ou de terceiros, ou identifica padres de
interao do cliente e/ou de terceiros. Na literatura de clnica analtico-
comportamental, a anlise de contingncias ou anlise funcional
23
apresentada pelo terapeuta envolve, em parte, essa classe de
verbalizaes (Zamignani, 2007).
Esta categoria relaciona-se ao que Kohlenberg e Tsai colocam como
Regra 5 da FAP: fornecer interpretaes que afetam o comportamento
do cliente.
4. Terapeuta recomenda ou solicita a execuo de aes, tarefas ou
tcnicas consiste em verbalizaes nas quais o terapeuta sugere
alternativas de ao ao cliente ou solicita o seu engajamento em aes
ou tarefas. Deve ser utilizada quando o terapeuta especifica a resposta a
ser (ou no) emitida pelo cliente. A literatura refere-se a essa categoria
tambm como aconselhamento, orientao, comando, ordem.
A partir da experincia clnica da pesquisadora com este tipo de clientes
e da literatura (Kohlenberg & Tsai, 1991/2001; Beck, Freeman & Davis,
2005; Oshiro,2011), intervenes diretivas tais como recomendar,
orientar e aconselhar, so estratgias teraputicas pouco efetivas no
processo de mudana. Donadone (2009) aponta para variveis
intervenientes que interferem no seguimento de regras, tais como:
resistncia e motivao do cliente, histria de vida do cliente e tema da
sesso. Linehan (2010), contudo, na TCD, quando prope
procedimentos de soluo de problemas e treinamento de habilidades
utiliza fundamentalmente de recomendao, tais como Treinamento em
Habilidades Sociais, tarefas de casa, etc., embora no exclusivamente.
Mas esta uma etapa mais avanada na proposta teraputica da TCD,
aps o cliente j ter conseguido passar pelas fases de reduo dos
comportamentos suicida e parassuicidas e comportamentos que
interferem na terapia.
5. Terapeuta reprova ou discorda com aes ou avaliao do cliente inclui
verbalizaes do terapeuta que sugerem avaliao ou julgamento
desfavorvel a respeito de aes, pensamentos, caractersticas,
avaliaes do cliente.
Esta uma categoria que nenhum dos autores at ento referidos
recomenda para ser utilizada por assumir carter de procedimento
aversivo e poder produzir todos os efeitos colaterais indesejveis que o
controle coercitivo produz, dentre eles os comportamentos de fuga e
24
esquiva, como o de contra controle, que assume a forma de resistncia
na psicoterapia. Alm das respostas emocionais de raiva e ansiedade. E
o contexto teraputico deve ser um ambiente acolhedor, sinalizador de
reforamento positivo (Skinner,1953/1981).
A presente pesquisa no utilizou sistematicamente nenhuma destas
propostas teraputicas apresentadas (Terapia Comportamental Dialtica ou
Psicoterapia Analtica Funcional). O caso foi atendido dentro do modelo
analtico-comportamental. O termo Terapia analtico-comportamental passou a
designar uma prtica psicoterpica que deveria se diferenciar de outras
prticas que anteriormente eram denominadas de forma genrica de Terapia
Comportamental. A terapia analtico-comportamental define ento a prtica
clnica que tem como pressuposto terico a Anlise do Comportamento
(Zamignani, Silva Neto & Meyer, 2008). O modelo causal que fundamenta o
paradigma operante o modelo de seleo por consequncias. Nele, o
comportamento do indivduo atua sobre o ambiente produzindo consequncias
que, por sua vez, modificaro o comportamento do indivduo (Andery,
Micheletto & Serio, 2007; Micheletto & Serio,1993). E de acordo com este
modelo, o indivduo assume um papel ativo na produo de seu ambiente, ao
mesmo tempo em que produzido por este (Zamignani, Silva Neto & Meyer,
2008).
A presente pesquisa baseia-se em uma anlise descritiva de um caso de
Transtorno de Personalidade Borderline. No contexto da pesquisa cientfica
existem inmeras crticas aos estudos de caso, principalmente sobre seu valor
heurstico. Na seo seguinte so apresentados alguns argumentos que
fundamentam a importncia do estudo de caso para a produo de
conhecimento cientfico.

O papel do estudo de caso nico

Metodologias mais tradicionais com delineamentos experimentais e de


grupo que possuem um carter nomottico, parecem no conseguir responder
a perguntas de pesquisa relacionadas aos processos de mudana em
psicoterapia. Conforme apontam Ulian e Silvares (2003) este talvez, possa ser
25
um dos fatores principais a levar separao entre a pesquisa e a prtica
clnica.
Uma proposta metodolgica de carter idiogrfico parece ser mais
apropriada para se estudar o que ocorre na interao entre terapeuta e cliente
durante sesses de psicoterapia. O estudo de caso nico se mostra ento
como uma boa escolha para a investigao nas pesquisas de processo.
Skinner (1953/1981) foi defensor da importncia da pesquisa de orientao
idiogrfica, ao adotar o delineamento de sujeito nico e valorizar o estudo de
caso na produo de conhecimento cientfico. Ele ressaltou a importncia em
observar o que ocorre com um organismo individual para se conhecer sobre as
variveis das quais o comportamento funo:

A suposio de que h no comportamento a ordem do dado


cientfico se defronta algumas vezes com outra objeo. A cincia
se ocupa do geral, mas o comportamento do indivduo
necessariamente nico. A histria de caso tem riquezas e
caractersticas que esto em ntido contraste com os princpios
gerais. (Skinner, 1953/1981, p.30)

Contudo, os estudos de caso nico sofrem diversas crticas por razes


relacionadas generalidade dos dados. importante esclarecer alguns pontos
para se responder a tais crticas: o que um estudo de caso nico e por quais
motivos se escolher tal modelo metodolgico.
Conforme aponta Hilliard (1993) o estudo de caso nico muitas vezes
visto meramente em termos do tamanho de sua amostra, ou seja, uma
pesquisa de N =1. Na perspectiva de pesquisas de grupo, o delineamento de
N=1 , na melhor das hipteses, altamente limitado quando no insignificante.
Entretanto, ver o estudo de caso nico na mesma linha das pesquisas de grupo
bastante equivocado. Tal viso reflete uma apreciao inadequada do que
realmente o estudo de caso nico. O autor prope que o estudo de caso
nico mais bem classificado como uma subclasse de uma pesquisa intra-
sujeito na qual a agregao atravs dos casos evitada e a generalidade dos
achados encarada pela replicao na base do caso-a-caso.

26
Dado que toda pesquisa de caso nico foca na variao intra-sujeito, a
relevncia de tal variao para pesquisa em psicoterapia notria, poucos
discordariam que a variao intra-sujeito relevante na pesquisa de processo
psicoteraputico (o estudo da interao terapeuta-cliente dentro da sesso
teraputica). Segundo Hilliard (1993), o termo processo implica no
desdobramento temporal de variveis dentro da dade teraputica. Entretanto,
a relevncia da variao intra sujeito na pesquisa de resultado em psicoterapia
no aparente, com seu tradicional foco no resultado global, ou seja, do pr ao
ps- tratamento, ignorando o processo do qual resulta tais mudanas. O foco
na variabilidade dentro da dade teraputica atravs do tempo (variabilidade
intra sujeito) est no corao da pesquisa psicoterpica.
A avaliao do impacto do terapeuta no paciente e vice-versa requer o
acesso a comportamentos relevantes atravs do tempo dentro da dade
teraputica. Conforme aponta Hilliard (1993), a menos que haja razes
empricas e conceituais claras para fazer o salto de nvel do grupo seccional
para o nvel longitudinal individual, a variabilidade intra sujeito deve ser
acessada diretamente quando as questes pertenam a tal variabilidade.
Desta forma, o estudo de caso nico mostra-se como a opo metodolgica
mais apropriada para se estudar questes relativas ao processo
psicoteraputico. Seu delineamento pode ser experimental, na qual h
manipulao de variveis, ou descritiva (tambm chamada de passiva-
observacional), em que no h manipulao de variveis.

Justificativa e objetivos

A partir de todas as colocaes feitas at aqui, algumas questes se fazem


relevantes: a psicoterapia produz resultados, mas no em todos os casos.
Existe uma parcela de clientes atendidos que se beneficia muito pouco ou
mesmo no se beneficia do processo psicoteraputico. Estes clientes foram
chamados de clientes difceis. A literatura aponta que a maior parcela dos
clientes considerados difceis encontra-se naqueles com transtornos de
personalidade, principalmente nos do tipo borderline, que apresentam as taxas
mais elevadas de suicdio, tornando-se os clientes que apresentam maior risco
27
e taxa de mortalidade entre os pacientes psiquitricos (APA, 2002). Partindo do
ponto de que o elemento-chave da terapia para clientes com transtorno de
personalidade borderline a relao teraputica e que a maioria dos estudos
empricos de tratamentos so pesquisas de resultado (Meyer & Oshiro, 2011),
estudar o que ocorre na interao entre terapeuta e cliente borderline na
terapia analtico-comportamental parece promissor. A literatura sobre
transtorno de personalidade borderline (Kehrer & Linehan, 1999; Krumer, 2005;
Linehan, 2010; Souza, 2003; Beck,Freeman & Davis,2005; Souza &
Vandenberghe, 2005) aponta para a alta incidncia de abandono da terapia por
parte dos clientes borderline. Contudo, o maior volume de estudos publicados
sobre resultados bem sucedidos dos tratamentos destes clientes (Meyer &
Oshiro, 2011). A TCD, por exemplo, apresenta no incio do tratamento,
conforme descrito por Linehan (2010), termos e compromissos que so
colocados de forma clara e especfica para o cliente e um deles o critrio de
trmino unilateral da terapia. Este critrio colocado pelo terapeuta para seu
cliente de que se ele faltar por quatro semanas consecutivas s sesses
agendadas, estes sero desligados do programa de tratamento (p.114). Tal
critrio deve diminuir razoavelmente a probabilidade de abandono. E raras so
as pesquisas que estudam variveis de processo em casos de abandono em
psicoterapia (excees encontradas em Piper, Ogrodniczuk, Joyce et al. 1999;
Yano, Almeida & Meyer, 2009). Portanto, entender o que ocorre dentro da
sesso de terapia entre o terapeuta e o cliente borderline que pode estar
relacionado com o abandono, pode ser de grande valia para que futuros
equvocos ou falhas na relao teraputica sejam evitados, aumentando assim,
as chances da continuidade do processo teraputico. O presente estudo teve
como objetivos investigar se h tendncias de categorias de comportamentos
de um terapeuta e seu cliente com Transtorno de Personalidade Borderline e
sequncias de interao entre terapeuta e cliente e inferir possveis relaes
destas tendncias com o abandono da terapia.

28
MTODO

Participantes

Participaram deste estudo uma terapeuta analtico-comportamental e uma


cliente que foi selecionada a partir dos seguintes critrios: ser uma cliente que
j havia se submetido a mais de um processo teraputico anteriormente, nos
quais o motivo de trmino, de pelo menos um destes tratamentos, tenha sido o
abandono prematuro da terapia, e a presena de pelo menos cinco critrios do
diagnstico de Transtorno de Personalidade Borderline segundo o sistema de
classificao diagnstica presente no DSMIV-TR (transtornos do Eixo II).

a) Terapeuta

A terapeuta do sexo feminino, 36 anos de idade, atua como terapeuta


analtico-comportamental, tendo mestrado em Anlise do Comportamento e
sua experincia clnica de 12 anos quando do incio da coleta dos dados. A
terapeuta no se encontrava em processo de superviso ou realizava
discusso sistemtica do presente caso e, alm de terapeuta, assumia a
funo de pesquisadora no presente estudo.

b) Cliente

A cliente do sexo feminino, 30 anos de idade, casada h sete anos e no


tem filhos. Possui ensino superior completo em Engenharia e incompleto em
Letras. Estava em atendimento psiquitrico e fazia uso dos medicamentos
Escitalopram e Lorazepam3.

Materiais e instrumentos

a) Equipamentos: para o registro das sesses foi utilizado um gravador digital


da marca Olympus DDS Player e para a anlise dos dados foram utilizados os
softwares do pacote Office, Word e Excel 2007.

3
A conceituao completa do caso encontra-se no Anexo 1. Dados pessoais tais como os
cursos superiores, locais, iniciais do nome da cliente e de outras pessoas citadas por ela foram
alterados com a finalidade de preservar o sigilo de sua identidade.
29
b) Sistema multidimensional para categorizao de comportamentos na
interao teraputica, de Zamignani (2007) SMCCIT:
No presente estudo foram utilizadas apenas as categorias de
comportamento verbal-vocal de terapeuta e cliente pertencentes ao Eixo I e as
categorias pertencentes ao Eixo II, que se refere aos temas da sesso.

Definies das categorias do terapeuta

1. Terapeuta solicita de relato (Solicitao de relato SRE): consiste em


verbalizaes nas quais o terapeuta solicita ao cliente descries a respeito de
aes, eventos, sentimentos ou pensamentos. Segundo Zamignani (2007),
essa categoria ocorre tipicamente em situaes relacionadas coleta de dados
e levantamento de informaes ao longo de qualquer etapa do processo
teraputico. Esto inclusos nesta categoria: (1) Solicitao de informaes
sobre fatos: terapeuta solicita que o cliente descreva fatos ocorridos,
informaes especficas, detalhes ou esclarecimentos a respeito de eventos e
aes do cliente e, (2) Solicitao de relato de respostas encobertas do cliente:
terapeuta solicita que o cliente relate seus sentimentos, pensamentos,
fantasias ou tendncias a ao imediata.
2. Terapeuta facilita o relato do cliente (Facilitao FAC)
caracterizada por verbalizaes curtas ou expresses paralingusticas que
ocorrem durante a fala do cliente. Tipicamente, estas verbalizaes indicam
ateno ao relato do cliente e sugerem a sua continuidade. Essa categoria
contm duas subcategorias: (1) Verbalizaes mnimas: verbalizaes curtas
que ocorrem durante a fala do cliente e, (2) Expresses paralingusticas:
vocalizaes curtas que ocorrem durante a fala do cliente.
3. Terapeuta demonstra empatia (Empatia EMP): contempla aes ou
verbalizaes do terapeuta que sugerem acolhimento, aceitao, cuidado,
entendimento, validao da experincia ou sentimento do cliente. A empatia
tem um carter inespecfico, informando essencialmente que o cliente aceito,
bem vindo, sem implicar em avaliao ou julgamento (eu entendo voc e
aceito como voc ). Essa classe de verbalizaes tem sido associada
tipicamente criao de um ambiente teraputico amistoso, seguro e no
punitivo, para que o cliente se sinta vontade para verbalizar eventos que, em
30
outros contextos, poderiam ser alvo de punio (Zamignani, 2007). Essa
categoria contm dez subcategorias: (1) Nomeao e inferncia de
sentimentos: terapeuta nomeia ou infere sentimentos, valores e/ou a
importncia de eventos experimentados pelo cliente; (2) Normalizaes e
validao de sentimentos: terapeuta afirma que as aes ou sentimentos do
cliente so esperados ou apropriados situao por ele vivida (apenas quando
sugerirem validao, compreenso ou cuidado); (3) Exclamaes e expresses
de interesse: comentrios em forma de exclamao, ou interrogao,
apresentados aps a descrio de eventos que no aes do cliente,
consistentes com o assunto relatado e que indicam interesse nele; (4)
Verbalizaes de cuidado: terapeuta demonstra preocupao pessoal com o
cliente, quando tal preocupao no acompanha crtica ou explicao; (5) Auto-
revelaes sobre experincias similares: terapeuta relata sua experincia em
situaes semelhantes quela relatada pelo cliente, quando tal relato sugere
validao ou compreenso da condio do cliente; (6) Validao de
discordncias ou crticas do cliente: terapeuta rev suas prprias aes durante
o processo teraputico, corrigindo suas intervenes, admitindo seus erros ou
pedindo desculpas; (7) Humor: verbalizaes acompanhadas por risadas, que
tenham sido humorsticas, mesmo que remotamente (desde que no
representem deboche ou ironia com relao ao cliente ou a qualquer
comportamento dele); (8) Apoio: terapeuta afirma sua disponibilidade para
ajudar o cliente a superar determinada situao; (9) Parfrases: terapeuta
apresenta de forma resumida o que foi dito em algum ponto anterior pelo
cliente na mesma sesso, por meio de repetio literal ou reorganizao das
verbalizaes do cliente (desde que essa reorganizao no mude o sentido do
relato do cliente ou no acrescente informaes ou opinies do terapeuta que
no estavam na fala do cliente) e, (10) Comentrios de entendimento:
comentrios breves apresentados aps um relato do cliente, constitudos por
pequenos fragmentos do prprio relato, ou por palavras que complementam o
relato.
4. Terapeuta fornece informaes (Informao INF) consiste em
verbalizaes nas quais o terapeuta relata eventos ou informa o cliente sobre
eventos (que no o comportamento do cliente ou de terceiros), estabelecendo
ou no relaes causais ou explicativas entre eles. Essa classe de
31
verbalizaes tipicamente associada a intervenes psicoeducacionais e ao
enquadre ou contrato teraputico. Esto includas nessa categoria sete
subcategorias: (1) Informaes factuais: dados ou fatos relacionados a
determinado assunto em discusso; (2) Explicaes de eventos: descrio de
relaes explicativas ou causais entre eventos - relaes do tipo "se... ento",
apenas quando no contm uma anlise, descrio ou sntese do
comportamento do cliente ou de terceiros; (3) Descrio de regularidades ou
padres recorrentes a respeito de eventos: informaes sobre padres
recorrentes de contiguidade temporal entre eventos (relaes do tipo o evento
X ocorre quando Y ocorre...) ou correlao (os eventos X e Y costumam
ocorrer conjuntamente), apenas quando no dizem respeito ao comportamento
do cliente ou de terceiros; (4) Explicaes tericas e experimentais sobre
eventos: descrio de proposies tericas ou achados experimentais relativos
ao assunto em discusso; (5) Informaes sobre o contrato teraputico:
descries do terapeuta sobre o funcionamento da terapia (contrato, regras,
objetivos), acertos de horrios e local para a realizao da sesso, para o
estabelecimento do contrato teraputico (enquadre); (6) Descrio de
estratgias, de procedimentos ou do programa teraputico: descries ou
regras sobre o funcionamento de determinadas tcnicas, estratgias, jogos,
exerccios ou programas teraputicos ou sobre o andamento da prpria sesso
e, (7) Justificativas de intervenes: terapeuta explica ou justifica suas
intervenes.
5. Terapeuta solicita reflexo (Solicitao de reflexo SRF) definida
como verbalizaes nas quais o terapeuta solicita ao cliente qualificaes,
explicaes, interpretaes, anlises ou previses a respeito de qualquer tipo
de evento. O terapeuta solicita que o cliente analise ou estabelea relaes
entre os eventos em discusso. Conforme Zamignani (2007) enfatiza, em
sesses de terapia analtico-comportamental, essa classe de verbalizaes
ocorre tipicamente quando o terapeuta busca facilitar o estabelecimento de
relaes funcionais e a formao de autorregras. Quatro subcategorias
pertencem a essa categoria: (1) Solicitao de anlise: terapeuta solicita ao
cliente que ele pense ou reflita a respeito de determinados eventos, estabelea
ou relate relaes entre eventoimediatamente na sesso ou aps seu trmino;
(2) Solicitao de avaliao: terapeuta solicita que o cliente relate sua opinio,
32
julgamento ou avaliao a respeito de eventos; (3) Solicitao de previso:
terapeuta solicita que o cliente estabelea suposies sobre a ocorrncia futura
de comportamentos seus ou de outros e, (4) Solicitao de observao:
terapeuta solicita que o cliente observe e/ou registre a ocorrncia de eventos.
Tais solicitaes podem ocorrer como parte de uma tcnica teraputica ou
como estratgia para coleta de dados.
6. Terapeuta recomenda ou solicita a execuo de aes, tarefas ou
tcnicas (Recomendao REC) pode ser definida como verbalizaes nas
quais o terapeuta sugere alternativas de ao ao cliente ou solicita o seu
engajamento em aes ou tarefas. Deve ser utilizada quando o terapeuta
especifica a resposta a ser (ou no) emitida pelo cliente. A literatura refere-se a
essa categoria tambm como aconselhamento, orientao, comando, ordem.
Esto inclusos nessa categoria: (1) Conselhos: terapeuta especifica aes ou
conjuntos de aes de carter aberto (respostas passveis de serem
observadas por outros que no o prprio cliente) ou encoberto (respostas
passveis de serem observadas apenas pelo prprio cliente, tais como
pensamentos ou sentimentos) a serem executadas ou que deveriam ser
evitadas pelo cliente, dentro ou fora da sesso; (2) Modelo: terapeuta
declaradamente oferece seu comportamento como exemplo de como o cliente
deve se comportar; (3) Incentivo: terapeuta sugere que o cliente pode ou
capaz de agir de determinada maneira ou mudar determinado comportamento;
(4) Estruturao de atividade: Terapeuta solicita que o cliente se engaje em
atividades, tcnicas ou exerccios a serem executados, durante a interao
teraputica no consultrio ou extraconsultrio e, (5) Permisso, proibio ou
solicitao de parada: ordens, autorizaes ou pedidos de parada ou mudana
de comportamento do cliente dentro da sesso.
7. Terapeuta interpreta (Interpretao INT) consiste em
verbalizaes nas quais o terapeuta descreve, supe ou infere relaes
causais e/ou explicativas (funcionais, correlacionais, ou de contiguidade) a
respeito do comportamento do cliente ou de terceiros, ou identifica padres de
interao do cliente e/ou de terceiros. Na literatura de clnica analtico-
comportamental a anlise de contingncias ou anlise funcional apresentada
pelo terapeuta envolve, em parte, essa classe de verbalizaes. Esto inclusos
nessa categoria: (1) Descries de relaes explicativas entre aes (do cliente
33
e/ou de terceiros) e outros eventos: relaes explicativas ou causais entre
eventos - relaes do tipo "se... ento", apenas quando dizem respeito ao
comportamento do cliente ou de terceiros; (2) Descrio de regularidades ou
padres recorrentes entre aes (do cliente e/ou de terceiros) e outros eventos
ou aes: terapeuta explica a ocorrncia do comportamento do cliente ou de
terceiros em termos de padres recorrentes, relaes temporais ou de
contiguidade ou aponta a existncia de temas recorrentes nos eventos
relatados pelo cliente; (3) Diagnstico: apresentao de diagnstico ou rtulo
relativo a algum padro de interao ou conjunto de sintomas descritos pelo
cliente ou observados pelo terapeuta; (4) Devolutiva de avaliao padronizada:
apresentao de concluso relativa a algum teste, escala ou instrumento de
avaliao psicolgica; (5) Estabelecimento de snteses: verbalizaes nas
quais o terapeuta apresenta snteses, concluses ou reorganizao do que foi
dito em algum ponto anterior pelo cliente a respeito de seu comportamento ou
de terceiros. A sntese deve apresentar uma INTERPRETAO diferente
daquela descrita no relato do cliente ou acrescentar informaes ou opinies
do terapeuta que no estavam na fala do cliente; (6) Metforas ou analogias
explicativas: descries sobre padres de interao do cliente ou de terceiros
por meio de apresentao de situaes semelhantes, anlogas ou simblicas;
(7) Inferncias: suposies sobre a ocorrncia de relaes ou eventos at
ento no relatados pelo cliente ou no descritos pelo terapeuta, apenas
quando essa inferncia no diz respeito a sentimentos e emoes do cliente;
(8) Previses: suposies sobre a ocorrncia futura de comportamentos do
cliente ou de terceiros; (9) Confrontaes: terapeuta aponta discrepncias ou
contradies no discurso do cliente; (10) Normalizaes: terapeuta sugere que
algo que o cliente ou terceiros sentem ou fazem normal, ou esperado e, (11)
Descrio de processo: terapeuta descreve ao cliente sua anlise a respeito de
um processo que vem ocorrendo ou de transformaes que ele percebe ao
longo desse processo (Zamignani, 2007).
8. Terapeuta aprova ou concorda com aes ou avaliao do cliente
(Aprovao APR) abrange verbalizaes do terapeuta que sugerem
avaliao ou julgamento favorvel a respeito de aes, pensamentos,
caractersticas ou avaliaes do cliente. Essas verbalizaes dirigem-se a
aes ou caractersticas especficas do cliente e pressupem o terapeuta como
34
algum que pode selecionar e fortalecer aspectos de seu comportamento que
seriam mais ou menos apropriados. Essa categoria divide-se em: (1) Elogios
ou avaliaes positivas sobre o cliente: terapeuta expressa julgamento
favorvel a aes, caractersticas ou aparncia do cliente (sejam estas
relatadas pelo cliente ou observadas pelo terapeuta); (2) Descrio de ganhos
teraputicos: terapeuta descreve os progressos ou sucessos do cliente; (3)
Verbalizaes de concordncia: terapeuta confirma ou relata estar de acordo
com afirmaes verbalizadas pelo cliente; (4) Pseudodiscordncia: terapeuta
discorda do cliente, mas o faz de forma a ressaltar caractersticas ou aes do
cliente que ele considera positivas; (5) Relato de sentimentos positivos:
terapeuta relata gostar do cliente, ou sentir-se bem em sua presena ou relata
estar satisfeito com alguma ao realizada pelo cliente ou com o andamento da
sesso; (6) Exclamaes e expresses de aprovao: verbalizaes
exclamativas ou comentrios em forma de exclamao ou interrogao,
apresentados aps a descrio de aes do cliente, sugerindo que tal ao foi
aprovada pelo terapeuta; (7) Agradecimentos: terapeuta agradece o cliente por
alguma ao deste ou aps um elogio.
9. Terapeuta reprova ou discorda com aes ou avaliao do cliente
(Reprovao - REP) inclui verbalizaes do terapeuta que sugerem avaliao
ou julgamento desfavorvel a respeito de aes, pensamentos, caractersticas,
avaliaes do cliente. Assim como APROVAO, verbalizaes de
REPROVAO dirigem-se a aes ou caractersticas especficas do cliente e
pressupem o terapeuta como algum que pode selecionar aspectos de seu
comportamento que seriam mais ou menos apropriados. REPROVAO tem
sido frequentemente associada, na literatura clnica, a interaes aversivas em
psicoterapia, que podem ameaar a manuteno da relao teraputica. Esto
inclusos nessa categoria: (1) Discordncia: terapeuta discorda ou expressa
julgamento desfavorvel sobre aes, avaliaes afirmaes propostas ou
caractersticas do cliente (sejam estas relatadas pelo cliente ou observadas
pelo terapeuta); (2) Crtica: terapeuta descreve falhas do cliente ou critica suas
aes, caractersticas ou aparncia; (3) Ironia: comentrios de qualquer
natureza feitos em tom sarcstico ou hostil com relao ao cliente.
Comentrios do terapeuta que sugerem incredulidade a respeito de relatos do
cliente sobre o que disse ou fez; (4) Ameaa: terapeuta prev consequncias
35
negativas ou aversivas para uma ao (ou pela no ao) do cliente em forma
de ameaa; (5) Parfrase crtica: terapeuta apresenta de forma resumida o que
foi dito em algum ponto anterior pelo cliente na mesma sesso, por meio de
repetio literal ou reorganizao das verbalizaes do cliente, explicitando
uma crtica ou apontando uma falta ou erro do cliente; (6) Autorrevelaes
desafiadoras: terapeuta relata sua experincia com relao a um evento do
qual o cliente se queixa, sugerindo que sua atuao foi melhor que a do cliente
ou que, se ele conseguiu solucionar o problema, o cliente tambm deveria
conseguir; (7) Relato de sentimentos negativos: terapeuta relata que no gosta
do cliente ou de algo que ele faa ou que est insatisfeito com algum aspecto
relativo ao seu comportamento; (8) Advertncia: terapeuta diz ao cliente que
ele est impedindo o progresso teraputico ou o andamento da sesso.

Definies das categorias do cliente

1. Cliente solicita informaes, opinies, asseguramento,


recomendaes ou procedimento (SOLICITAO - SOL) caracterizada por
verbalizaes nas quais o cliente apresenta pedidos ou questes ao terapeuta.
Pertencem a esta categoria: (1) Solicitao de informaes ou esclarecimentos:
solicitaes do cliente por informaes, confirmaes ou esclarecimentos a
respeito de eventos, da racional da terapia ou do andamento da sesso; (2)
Solicitao de avaliao: cliente pede para que o terapeuta avalie seu
comportamento ou o comportamento de terceiros, emita um diagnstico sobre
o seu problema ou o problema de terceiros ou, ainda, solicita que o terapeuta
analise seu problema ou de terceiros; (3) Solicitao de recomendaes:
cliente pede sugestes para o terapeuta de alternativas de resposta ou cursos
de ao possveis; (4) Solicitao de procedimentos: cliente solicita que o
terapeuta utilize determinados procedimentos ou tcnicas, maneje determinada
questo ou tema ou sugere ao terapeuta o que este deve fazer com relao ao
seu tratamento; (5) Solicitao de asseguramento: cliente solicita ao terapeuta
asseguramento sobre a ocorrncia (ou no ocorrncia) de determinados
eventos, sobre fatos ou sobre a correo de sua (do cliente) avaliao ou
opinio a respeito de eventos.
36
2. Cliente relata eventos (Relato - REL) contempla verbalizaes nas
quais o cliente descreve ou informa ao terapeuta a ocorrncia de eventos, ou
aspectos relativos a eventos, respostas emocionais suas ou de terceiros, seus
estados motivacionais e/ou tendncias a aes, sem estabelecer relaes
causais ou funcionais entre eles. Fazem parte dessa categoria: (1) Relato de
informaes sobre eventos: quando o cliente descreve fatos ocorridos,
informaes especficas, detalhes, ou esclarecimentos a respeito de eventos;
(2) Relato de eventos anteriormente registrados: relatos do cliente sobre seus
registros efetuados sobre a ocorrncia de eventos, como parte de uma tcnica
teraputica ou coleta de dados solicitados pelo terapeuta; (3) Relato de
sentimentos e emoes: relatos do cliente sobre ter vivenciado, estar
vivenciando ou que est prevendo que poder vivenciar uma resposta
emocional; (4) Relato de estados motivacionais ou tendncias a ao:
verbalizaes que sugerem a "fora" ou a probabilidade da ocorrncia de
alguma resposta possivelmente relacionada com uma emoo e, (5)
Julgamento ou avaliao: relatos de opinio, julgamento ou avaliao a
respeito de eventos.
3. Cliente relata melhora ou progresso teraputico (Melhora - MEL)
consiste em verbalizaes nas quais o cliente relata mudanas satisfatrias
com relao sua queixa clnica, problemas mdicos, comportamentos
relacionados sua queixa, ou comportamentos considerados, pelo cliente ou
pelo terapeuta, como indesejveis ou inadequados (independentemente da
concordncia de ambos quanto melhora). Pertencem a esta categoria: (1)
Relatos de ganhos teraputicos: Cliente relata ganhos em metas importantes
ou positivas, ou diminuio de problemas com relao a queixas mdicas ou
suas queixas teraputicas; (2) Relatos de mudanas positivas no
comportamento de terceiros: Cliente relata melhoras com relao ao
comportamento de terceiros que tm relao com a queixa apresentada pelo
cliente; (3) Relatos de autocontrole: Relato de medidas de autocontrole ou
medidas que o cliente tomou por conta prpria para mudar certos
comportamentos ou situaes; (4) Relatos de autoconscincia: Cliente relata
que descobriu, tomou conscincia ou passou a aceitar ou compreender
eventos dos quais ele at ento no havia se dado conta ou no havia
compreendido, sugerindo explicitamente um ganho do ponto de vista
37
teraputico (com verbalizaes do tipo agora eu entendo, ou agora faz
sentido, isso!, claro! etc.). Esse tipo de verbalizao conhecido na
literatura clnica sob o termo insight.
4. Cliente formula metas (Metas - MET) abrange verbalizaes do cliente nas
quais ele descreve seus projetos, planos ou estratgias para a soluo de
problemas trazidos como queixas para a terapia. Esto inclusos nessa
categoria: (1) Planejamento de estratgia: Cliente contribui com planos para
mudar sua estratgia de ao por conta prpria; (2) Proposta de aes futuras:
Cliente prope aes futuras (solicitadas ou no pelo terapeuta) para a soluo
de problemas especficos.
5. Cliente estabelece relaes entre eventos (Relaes - CER)
caracterizada por verbalizaes nas quais o cliente estabelece relaes
causais e/ou explicativas (funcionais, correlacionais ou de contiguidade) entre
eventos, descrevendo-as de forma explcita ou sugerindo-as por meio de
metforas ou analogias. Esto inclusos nessa categoria: (1) Estabelecimento
de relaes explicativas: Cliente fornece razes para seu comportamento ou de
terceiros ou estabelece relaes explicativas ou causais - relaes do tipo "se...
ento; (2) Identificao de regularidades, relaes de contiguidade ou de
correlao entre eventos: cliente descreve sua observao sobre padres
recorrentes de comportamentos seus ou de terceiros ou identifica eventos
correlacionados ou temporalmente prximos, sem explicitar carter causal; (3)
Atribuio de diagnstico: cliente atribui diagnstico ou rtulo relativo a algum
padro de interao ou conjunto de sintomas de terceiros, dele mesmo ou do
terapeuta; (4) Estabelecimento de sntese: snteses ou concluses formuladas
sobre seu comportamento ou sobre outros eventos, independentemente da
concordncia do terapeuta (desde que tal sntese sugira uma razo ou
explicao para algum comportamento do cliente ou de terceiros); (5)
Inferncias: suposies sobre a ocorrncia de sentimentos de terceiros que
no tenham sido relatadas ou descritas por qualquer pessoa; (6) Previso
sobre eventos futuros: cliente supe a ocorrncia futura de eventos ou
comportamentos seus ou de terceiros; (7) Reflexes que conduzem a razes, a
explicaes ou a anlises de consequncias: cliente discorre a respeito de
seus pensamentos ou reflexes sobre determinado tema, elaborando algum
tipo de relao explicativa, causal ou de regularidade entre eventos, ou
38
levantando alternativas de ao e suas possveis consequncias (anlise de
consequncias).
6. Cliente se ope, recusa ou reprova (Oposio OPO) caracterizada
por verbalizaes nas quais o cliente expressa discordncia, julgamento ou
avaliao desfavorveis a respeito de afirmaes, sugestes, anlises ou
outros comportamentos emitidos pelo terapeuta. Essa categoria inclui doze
subcategorias que foram analisadas separadamente nesse trabalho: (1)
Queixas ou reclamaes sobre a terapia: cliente queixa-se do terapeuta ou do
tratamento, descreve falhas deste ou critica suas aes, caractersticas ou
aparncia; (2) Relatos de descontentamento: cliente relata seu
descontentamento com o terapeuta, a terapia e/ou certos pontos da terapia ou
diz ao terapeuta que ele no o est ajudando em sua queixa; (3) Indicaes de
contradio: cliente aponta discrepncias ou contradies no discurso do
terapeuta (seja em tom confrontativo ou agradvel); (4) Relatos de sentimentos
negativos: relato do cliente de que no gosta do terapeuta ou de algo que ele
faa ou que no est sentindo-se bem com algum aspecto relativo ao
comportamento do terapeuta; (5) Ironia dirigida ao terapeuta: comentrios de
qualquer natureza feitos em tom sarcstico ou hostil com relao ao terapeuta.
Cliente ri de algo que o terapeuta disse ou fez; (6) Relatos de incredulidade:
comentrios do cliente que sugerem incredulidade a respeito de qualquer
verbalizao ou ao do terapeuta ou que sugerem que o terapeuta no tem
conhecimento ou experincia suficiente para ajud-lo; (7) Pedidos de
interrupo: ordens ou pedidos de parada ou mudana do comportamento do
terapeuta dentro da sesso ou da prpria sesso; (8) Ameaas: cliente
apresente qualquer tipo de ameaa ao terapeuta; (9) Recusas: Cliente se nega
a falar a respeito de um tema solicitado pelo terapeuta ou se recusa a se
engajar em algum exerccio; (10) Desvios do assunto: Verbalizaes do cliente
que ocorrem imediatamente aps uma solicitao de relato por parte do
terapeuta e que fogem completamente do assunto solicitado, quer o cliente
explicite ou no seu interesse em mudar de assunto; (11) Recusas de elogios:
Cliente discorda ou se ope a um elogio feito pelo terapeuta e, (12) Relatos de
no seguimento: Cliente relata o no seguimento de alguma recomendao do
terapeuta ou que fez algo que o terapeuta havia desaconselhado, em tom hostil
ou de desafio ou acompanhado de crtica tarefa proposta.
39
7. Cliente relata concordncia ou confiana (Confiana CON)
caracterizada por verbalizaes nas quais o cliente expressa julgamento ou
avaliao favorveis a respeito de afirmaes, sugestes, anlises ou outros
comportamentos emitidos pelo terapeuta ou relata satisfao, esperana ou
confiana no terapeuta e/ou no processo teraputico. Inclui tambm
verbalizaes nas quais o cliente complementa ou resume a fala do terapeuta
ou episdios nos quais o cliente sorri em concordncia com o terapeuta. Inclui:
(1) Avaliaes favorveis sobre o terapeuta: cliente expressa julgamento ou
avaliao favorvel a respeito de sugestes, anlises ou afirmaes emitidas
pelo terapeuta, sejam estas imediatamente antecedentes ou no; (2) Relatos
de esperana: cliente relata que est esperanoso de que o trabalho
teraputico poder ajud-lo; (3) Relatos de satisfao: cliente relata satisfao
ou contentamento com os resultados alcanados com a ajuda do terapeuta; (4)
Relatos de seguimento de solicitao de reflexo: cliente relata ter refletido a
respeito de interpretaes ou recomendaes dadas pelo terapeuta; (5)
Indicaes de ateno: comentrios breves ou expresses vocais curtas
emitidas pelo cliente, que sugerem que ele est prestando ateno e que o
terapeuta deveria continuar falando. Comentrios apresentados aps uma
descrio do terapeuta, que inferem a continuidade da descrio, sugerindo
interesse no assunto e demonstrando que est atento ao relato; (6) Indicaes
de entendimento: verbalizaes que sugerem compreenso ou entendimento
de uma informao, interpretao ou recomendao apresentada pelo
terapeuta, seguidas ou no da descrio de eventos que corroboram a anlise
ou descrio apresentada; (7) Exclamaes de concordncia: comentrios em
forma de exclamao, apresentados aps a descrio de eventos por parte do
terapeuta, consistentes com o assunto relatado e que indicam interesse nele.

40
Definies dos temas da sesso

1. Relao Teraputica (RTR) quando o assunto corrente refere-se a


eventos que ocorreram dentro da sesso, na interao do cliente com o
terapeuta, ou diz respeito a sentimentos ou impresses do cliente ou do
terapeuta um com relao ao outro.
2. Relao com cnjuge/parceiro (RCP) quando o assunto corrente diz
respeito ao relacionamento do cliente fora da sesso, que se refira a
envolvimento afetivo amoroso com um parceiro/parceira, ou a busca de um
parceiro/parceira, independentemente de haver correspondncia por parte da
outra pessoa. Pode envolver questes de relacionamento tais quais:
dificuldades de convivncia, queixas, reclamaes ou acusaes, bem como
qualquer tipo de interao amigvel ou no - com pessoas com as quais haja
interesse amoroso por parte do cliente, ou com o(a) namorado(a), cnjuge ou
companheiro(a).
3. Relao com filhos ou enteados (RFI) quando o assunto corrente diz
respeito ao relacionamento do cliente fora da sesso com um filho ou enteado.
Pode envolver questes de relacionamento tais quais: dificuldades de
convivncia, queixas, reclamaes ou acusaes, orientao de pais, bem
como o relato de qualquer tipo de interao amigvel ou no.

4. Relao com pais ou padrastos (RPA) quando o assunto corrente


refere-se ao relacionamento do cliente fora da sesso, com pais ou padrastos.
Pode envolver questes de relacionamento tais quais: dificuldades de
convivncia, queixas, reclamaes ou acusaes, bem como qualquer tipo de
interao amigvel ou no.

5. Relao com outros familiares (RFA) quando o assunto corrente diz


respeito ao relacionamento do cliente com familiares. Pode envolver
dificuldades de convivncia, queixas, reclamaes ou acusaes, bem como
qualquer tipo de interao amigvel ou no - com familiares que no o
cnjuge/companheiro.

6. Trabalho, estudo e/ou carreira (TRB) quando o assunto corrente diz


respeito a questes do cliente relacionadas a trabalho, estudo ou carreira, tanto

41
no que se refere a projetos, decises, dvidas, planejamento, problemas de
trabalho ou estudo, dificuldades de relacionamento interpessoal que interferem
no trabalho ou estudo ou relacionamentos com colegas de trabalho que tm
implicaes diretas (implicaes sugeridas no relato presente do cliente) no
trabalho ou estudo.

7. Religio (RLG) refere-se ao assunto corrente diz respeito a questes


do cliente relacionadas ao seu engajamento em uma determinada crena ou
grupo religioso, tanto no que se refere a atividades, cultos, crenas, dvidas,
problemas, dificuldades de relacionamento interpessoal relacionadas s
atividades religiosas (relao sugerida no relato presente do cliente).

8. Relaes interpessoais (RIT) quando o assunto corrente diz respeito


ao relacionamento do cliente com pessoas com as quais ele convive fora da
sesso, com exceo da famlia, relaes amorosas e relaes profissionais.
Pode envolver dificuldades de convivncia, queixas, reclamaes ou
acusaes, bem como qualquer tipo de interao amigvel ou no - com
outras pessoas que no o terapeuta, famlia ou cnjuge/companheiro ou
relaes de trabalho.

9. Sentimentos em geral, julgamentos ou tendncias ao (STM)


quando o assunto corrente diz respeito a sentimentos experimentados pelo
cliente e eventos a eles relacionados.

10. Questes existenciais (EXT) quando o assunto em pauta diz respeito


a questes do cliente sobre a existncia, sobre o sentido de determinadas
experincias ou de sua prpria vida. Assuntos de natureza filosfica ou
existencial, em geral, devem ser categorizados nessa temtica.

11. Eventos traumticos (TRA) quando o assunto corrente refere-se a


eventos experimentados pelo cliente como traumticos, em especial a
situaes de violncia, eventos que implicaram em risco srio de morte ou
leso, perda de entes queridos, ameaa sria sua integridade fsica ou
emocional ou eventos a eles relacionados.

12. Atividade de fantasia ou jogo (FTS) quando o assunto O assunto em


curso trata de eventos que ocorrem durante uma atividade ldica, de viagem de

42
fantasia, role-playing, desenho ou qualquer atividade que envolva arte ou
fantasia como recursos teraputicos.

13. Desenvolvimento de tcnicas/procedimentos ou entrevistas


padronizados (TEC) quando o assunto trata de eventos que ocorrem durante a
aplicao de uma tcnica ou procedimento padronizado (com exceo de
viagens de fantasia, role-playing, desenho ou qualquer atividade que envolva
arte ou fantasia como recursos teraputicos) ou ainda durante a aplicao de
entrevistas ou de escalas de avaliao padronizadas.

14. Queixas psiquitricas e sintomas mdicos (QXS) quando o assunto


corrente diz respeito a (a) desconforto fsico, descontentamento, desprazer ou
dor relacionados a problemas de sade - doenas ou sintomas fsicos,
estmulos interoceptivos ou proprioceptivos - incluindo a descrio de
procedimentos mdicos relacionados; (b) sintomas relacionados a quadros
psiquitricos, bem como tratamentos e procedimentos mdicos e psicolgicos,
medicao, bem como procedimentos tomados pelo paciente, familiares ou
outros em situaes de crise.

15. Silncio (SLC) essa categoria utilizada quando ambos os


participantes se encontram em silncio.

16. Outros temas (OTM) essa categoria utilizada quando no


possvel identificar o tema principal da conversao ou quando o tema em
curso no se refere a nenhum dos anteriormente previstos.

Ambiente e coleta de dados

As sesses de terapia ocorreram no consultrio particular da terapeuta,


com exceo da 21 sesso, que foi uma sesso domiciliar. Elas tinham uma
durao mdia de 50 minutos e ocorriam duas vezes por semana. As sesses
foram gravadas em udio e posteriormente transcritas e digitadas em formato Word por um
auxiliar de pesquisa.

Foi gravado um total de quatorze sesses, sendo estas pertencentes


fase intermediria da terapia (da nona vigsima segunda sesso). A 14

43
sesso foi excluda da anlise de dados, pois esta sesso teve a participao
do marido da cliente. A ltima sesso que a cliente compareceu foi a 22
sesso. Aps esta sesso, outras trs sesses foram marcadas e a cliente
telefonava as desmarcando,alegando no ter condies fsicas para ir
terapia. No que seria a 25 sesso, a cliente telefona para a terapeuta dizendo
que quer dar um tempo da terapia e tentar melhorar por conta prpria.

Procedimento de anlise dos dados

As sesses transcritas foram organizadas em duas colunas (uma para


categorias do terapeuta e outra para categorias do cliente) para realizao das
categorizaes. Posteriormente, estas foram categorizadas segundo o sistema
de categorizao de comportamentos da interao teraputica de Zamignani
(2007).

Unidades de anlise

As verbalizaes de terapeuta e cliente foram divididas em unidades de


ocorrncia de segmentos de verbalizaes - trechos da verbalizao de um
participante identificados em uma classe especfica (por exemplo, Donadone,
2004, 2009; Garcia, 2001; Zamignani & Andery, 2005).

Esta unidade de anlise leva em considerao de que a fala de um


participante no delimitada exclusivamente pela resposta do outro
participante, mas sim por qualquer mudana em sua natureza (classe, pausa,
tema etc.), ainda que dentro da mesma verbalizao deste participante
(Zamignani, 2007, p.25). Os segmentos de verbalizaes foram tomados como
unidade de anlise para a categorizao do Eixo I do sistema multidimensional
de Zamignani.

Pra categorizar o Eixo II e seus qualificadores foi tomada outra unidade


de anlise. Conforme Zamignani (2007), este eixo de categorizao deve ser

44
categorizado independentemente do falante. Portanto, a unidade de anlise
mais pertinente neste caso seria o episdio. Os temas (assim como seus
qualificadores) foram tomados como episdios para serem categorizados e
seus marcadores de incio e fim foram considerados quando havia mudana no
assunto, independentemente de quem o fazia, se era o terapeuta ou o cliente.

Unidade de medida

A unidade de medida se constitui em uma fala. Uma fala definida


como sendo uma srie de verbalizaes emitidas por um falante delimitadas
pela fala anterior e fala subsequente do outro falante (Kanter et al., 2006;
Oshiro,2011).

Dimenses analisadas

Para as categorias do Eixo I foram escolhidas duas dimenses dos


comportamentos de terapeuta e cliente: a frequncia e a durao. A frequncia
a medida por excelncia dos estudos experimentais e da Anlise do
Comportamento, por ter se mostrado eficiente em evidenciar os processos de
fortalecimento ou enfraquecimento de uma classe de respostas (Sidman,1976;
Skinner,1953/1981, Zamignani & Meyer,2007).

Conforme afirma Zamignani e Meyer (2007), a frequncia, se tomada


como medida exclusiva de categorias de comportamento colocaria em um
mesmo nvel de comparao categorias contendo verbalizaes mnimas, por
exemplo, hum-hum, como a facilitao e categorias constitudas por
verbalizaes mais longas como o caso da interpretao. Adotar ento, alm
da frequncia, a durao de uma dada categoria, evitaria superdimensionar
categorias tais como a facilitao e subdimensionar categorias tais como a
interpretao.

45
E para as categorias pertencentes ao Eixo II do sistema de
categorizao as dimenses escolhidas tambm foram frequncia e durao
dos episdios. A durao dos episdios foi medida pelo nmero de palavras
presentes em cada tema, tempo e conduo do tema.

Anlise sequencial de atraso (Lag sequential analysis; Lichtenberg & Heck, 1986)

A anlise sequencial de atraso permite analisar sequncias de interaes entre terapeuta e cliente.

O evento antecedente usado como ponto de partida (evento-critrio) para a procura da ocorrncia de outro evento-
alvo dentro de um intervalo de tempo especfico (lag).

Quando eventos consecutivos so analisados, o evento imediato que se seguiu aps o evento-critrio chamado de
LAG 1. Mas se pensarmos que um dado comportamento do terapeuta, por exemplo, pode produzir um efeito atrasado em um
dado comportamento do cliente, anlises de sequncias em atraso podem contribuir para identificar tal efeito. LAG 3 por
exemplo, indica que aps um evento X ocorrer, a probabilidade de que um evento Y ocorra aps 3 eventos de....%.

Duas direes de sequncias foram analisadas: LAGT, que tomou como


evento-critrio o comportamento do terapeuta, ou seja, a sequncia analisada
foi terapeuta-cliente; e LAGC, que tomou como evento-critrio o
comportamento do cliente, ou seja, a sequncia analisada foi cliente-terapeuta.

Aspectos ticos

O estudo foi conduzido com os devidos cuidados ticos necessrios s


pesquisas com seres humanos, contidos nos termos da Resoluo 196 do
Conselho Nacional de Sade.

Ambos participantes, tanto cliente como terapeuta-pesquisadora, leram e


assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (Anexo 2).
Neste termo foi garantida aos participantes a preservao de suas identidades,
mantendo-se em sigilo quaisquer informaes que possam identific-los e

46
esclarecendo que eles podem requerer a interrupo das gravaes a qualquer
momento.

O juiz que participou do teste de concordncia entre observadores e teve


acesso s transcries das sesses, assim como os auxiliares de pesquisa que
realizaram as transcries das gravaes das sesses, assinaram um Termo
de Responsabilidade no qual garantem o sigilo das informaes s quais
tiveram acesso. (Anexo 3).

Concordncia entre observadores

Foi realizado teste de concordncia entre observadores. Um juiz realizou


a categorizao dos comportamentos do cliente e do terapeuta a partir das
transcries das sesses que foram gravadas em udio. Este juiz um
psiclogo que atua como terapeuta analtico-comportamental, possui mestrado
em Anlise do Comportamento e tem experincia clnica de 12 anos.

A 11 sesso foi sorteada para ser categorizada. O juiz possua bom


conhecimento do sistema de categorias da interao teraputica de Zamignani,
no sendo necessrio um treinamento prvio para realizar a categorizao.

O ndice de concordncia utilizado neste estudo foi o coeficiente Kappa.


Este tem sido considerado o ndice mais confivel, pois ele desconta as
concordncias esperadas ao acaso e pode acomodar eventos envolvendo dois
ou mais observadores (Zamignani, 2007).

A equao para o clculo do coeficiente Kappa representada abaixo:

Po a proporo de concordncia observada e Pe a proporo


esperada de concordncia ao acaso. O numerador da equao a diferena

47
entre a concordncia real entre observadores e a concordncia ao acaso
esperada, e o denominador indica a diferena total possvel entre a
concordncia entre observadores e a concordncia ao acaso esperada.

O teste de concordncia entre observadores obteve os satisfatrios


coeficientes Kappa de 0,79 para as categorias da terapeuta e de 0,74 para as
categorias da cliente.

RESULTADOS E DISCUSSO

Nesta seo sero apresentados os dados obtidos em 13 sesses da


interao entre cliente e terapeuta participantes do presente estudo. As
sesses udio gravadas que compem os dados desta pesquisa foram entre
as sesses 9 e 22. No entanto, foi excluda da anlise de dados a sesso de
nmero 14, pois esta foi uma sesso na qual o marido da cliente participou.
Dessa maneira, apenas aquelas sesses em que a terapeuta interagia

48
exclusivamente com a cliente, no havendo a presena de qualquer outro
indivduo na sesso, foram objeto de anlise.

As falas da terapeuta e da cliente foram categorizadas e foram


analisadas 2652 verbalizaes da terapeuta e 2716 verbalizaes da cliente,
totalizando 5368 verbalizaes da interao entre terapeuta e cliente.

A Figura 2 apresenta a distribuio das porcentagens das categorias da


terapeuta e do nmero de palavras contidas nas falas de cada categoria no
total das 13 sesses. E a Tabela 3 mostra as frequncias absolutas e as
porcentagens de cada categoria e o nmero de palavras contidas em cada
categoria da terapeuta no total das 13 sesses.

Figura 2. Frequncia relativa das categorias e porcentagem de palavras do terapeuta


do Sistema Multidimensional de Categorizao de Comportamentos da Interao
Teraputica no total das 13 sesses.

Legenda: FAC- Facilitao; EMP- Empatia; SRE- Solicitao de Relato; INF- Informao; SRF-
Solicitao de reflexo; REC- Recomendao; INT- Interpretao; REP- Reprovao; TOU-
Outras vocal; TSL- Terapeuta permanece em silncio.

49
Tabela 3. Nmero absoluto e porcentagem das categorias do terapeuta em frequncia
e durao no total das treze sesses

TERAPEUTA FAC EMP SRE INF SRF REC INT APR REP TOU TSL

n de palavras N 1143 1908 2131 1873 780 781 3597 802 118 925 0
(durao) % 8,1 13,6 15,2 13,3 5,5 5,6 25,6 5,7 0,8 6,6 0
N 1088 403 426 135 65 31 180 196 21 107 0
Categorias
% 41 15,7 16 5 2,5 1,2 7 7,6 0,8 4 0

As categorias de maior ocorrncia foram Facilitao [FAC],


representando 41%, Solicitao de relato [SRE], 16% e Empatia [EMP], 15,7%
do total de categorias emitidas pela terapeuta. As categorias de menor
ocorrncia foram Solicitao de reflexo [SRF], ocorrendo em 2,5% do total das
falas da terapeuta, Recomendao [REC] em 1,2% e Reprovao [REP] em
0,8%. As categorias Interpretao [INT] e Aprovao [APR] tiveram
praticamente a mesma porcentagem de ocorrncia, 7% para Interpretao e
7,6% para Aprovao. As categorias Informao [INF] e Outras [TOU] tambm
se apresentaram muito semelhantes em suas porcentagens: 5% para
Informao [INF] e 4% para Outras verbalizaes do terapeuta [TOU].

relevante comparar duas dimenses dos comportamentos de


terapeuta e cliente. A frequncia, como uma dimenso mais utilizada e
consolidada por pesquisas experimentais e a durao da categoria, medida de
maneira indireta pelo nmero de palavras contidas em uma verbalizao.
Conforme Zamignani (2007) e Zamignani e Meyer (2007), utilizar
exclusivamente a frequncia colocaria em um mesmo nvel de comparao
dois tipos de categorias, por exemplo, a categoria Facilitao [FAC] que
tipicamente representada por verbalizaes mnimas do tipo hum-hum, sei,
enquanto as categorias Relato [REL] ou Interpretao [INT] podem ser
constitudas por longos perodos de verbalizao. Dessa maneira, utilizando-se
duas dimenses para medir as categorias eliminou-se o risco de
subdimensionar uma categoria como a interpretao, caso optasse apenas
pela frequncia, ou superdimensionar uma categoria como a facilitao.

Na Figura 2 pode ser observada esta diferena entre a porcentagem de


ocorrncias da categoria e a porcentagem de palavras que constituem a
categoria. Na categoria Facilitao [FAC], possvel observar que sua
50
porcentagem de ocorrncia (41%) foi muito maior do que a porcentagem de
palavras que a constituem (8,1%). Por outro lado, nas categorias Informao
[INF] e Interpretao [INT] verifica-se que a porcentagem de palavras maior
do que a porcentagem de ocorrncia das categorias. Isso significa que apesar
destas ltimas ocorrerem em menor frequncia, apresentavam maior durao.
A categoria Interpretao [INT], por exemplo, que ocorreu em 7% das vezes,
teve uma durao de 25,6%,assim como a categoria Informao [INF], que
obteve uma porcentagem de palavras de 13,3% e a porcentagem de ocorrncia
em 5%,refletindo que a durao destas categorias foi maior que suas
ocorrncias.

A Figura 3 e a Tabela 4 apresentam a distribuio das porcentagens das


categorias da cliente e de palavras contidas em cada categoria no total das 13
sesses.

Figura 3. Frequncia relativa das categorias e porcentagem de palavras do cliente do


Sistema Multidimensional de Categorizao de Comportamentos da Interao
Teraputica no total das 13 sesses.

Legenda: SOL-Solicitao; REL- Relato; MEL-Melhora; MET- Meta; CER- Estabelecimento de


Relaes; CON - Concordncia; OPO- Oposio; COU- outras vocal; CSL- Cliente permanece
em silncio.

Tabela 4. Nmero absoluto e porcentagem das categorias do cliente em frequncia e


durao no total das treze sesses
51
CLIENTE SOL REL MEL MET CER COM OPO COU CSL

n de palavras N 533 79604 521 0 25629 629 2388 757 4


(durao) % 0,5 72,3 0,5 0 23,3 0,6 2,2 0,7 0
N 88 1875 12 0 480 97 73 88 3
Categorias
% 3,2 69 0,4 0 17,7 3,6 2,7 3,2 0,1

Observa-se que a categoria da cliente que ocorreu com maior frequncia


foi a categoria Relato [REL], com 69%, seguida da categoria Estabelecimento
de relaes [CER], que ocorreu em 17,7%. As demais categorias tiveram uma
frequncia relativa muito baixa, que variou entre 3,6% para Concordncia
[CON] e 0,1% para Cliente permanece em silncio [CSL]. Apenas a categoria
Cliente formula metas [MET] no ocorreu nenhuma vez. As categorias
Solicitao [SOL] e Outras vocalizaes do cliente [COU], obtiveram a mesma
porcentagem, 3,2%. Oposio [OPO] ocorreu em 2,7% e Melhora [MEL] em
0,4%.

Com relao comparao entre a frequncia e a durao das


categorias, as porcentagens foram semelhantes para praticamente todas as
categorias da cliente. No Relato [REL], que foi a categoria de maior frequncia
(69%), a porcentagem de palavras foi um pouco mais elevada (72,3%) do que
a porcentagem de frequncia da categoria, assim como o foi para a categoria
Estabelecimento de relaes [CER] (17,7% para frequncia e 23,3% para
durao), conforme indicado na Tabela 2.

A elevada taxa da categoria Facilitao [FAC] (41%), seguida de


Solicitao de relato [SRE] (16%) e Empatia [EMP] (15,7%), se mostram
coerentes com o que ocorre em sesses tpicas de clientes com transtorno de
personalidade borderline. Oshiro (2011) desenvolveu um estudo experimental
sobre os efeitos da FAP em dois clientes considerados difceis e obteve
resultados semelhantes aos do presente estudo na fase de linha de base para
uma cliente que apresentava diagnstico de Transtorno de Personalidade
Borderline. Seus resultados foram: 37,8% para Facilitao [FAC], 24,2% para
Solicitao de relato [SRE] e 20,2% para Empatia [EMP].

52
Geralmente, clientes borderline relatam muito, de maneira superficial e
ininterrupta em sesso (Linehan, 2010; Oshiro, 2011); a taxa elevada de relato,
69% fortalece este dado. O terapeuta, principalmente em sesses iniciais,
restringe-se a ouvir e eventualmente a fazer perguntas para o cliente.

Meyer e Vermes (2001), apontam para o quo importante o


estabelecimento de uma boa relao teraputica para o processo teraputico.
Com clientes borderline, a relao teraputica se torna o elemento mais
importante do processo teraputico (Linehan & Kehrer, 1999; Beck, Freeman &
Davis, 2005; Linehan, 2010). Portanto, uma maior ocorrncia de empatia
denota que o terapeuta coloca-se no lugar do cliente e valida seus sentimentos
e eventos que este relata. Alm disso, a empatia pode contribuir para facilitar a
aplicao de procedimentos, ajudando o cliente a aceitar determinadas
intervenes teraputicas como, por exemplo, as interpretaes (Meyer &
Vermes 2001; Oshiro, 2011). Segue abaixo alguns exemplos de interaes
entre terapeuta e cliente envolvendo empatia:

1) C: Em vez de querer ir pra Europa ficar visitando museus e no sei o


qu e querer uma TV de plasma ou um home theater ou uma coisa
qualquer, eu quero um vdeo game (risos) e ir pra Disney. Porque a
nica coisa que eu me lembro da Disney que eu passei vinte dias
sorrindo, que eu passei vinte dias fora da realidade entendeu? Na
realidade do Mickey, do Pateta... [REL]

T: no gostoso da fantasia. [EMP]

C: , voc fica cinco horas assim.... ahahah....!e passam cinco horas e


voc... [REL]

2) C: Isso aqui t um resuminho, mas durou... E mesmo que tenha durado


de um dia pro outro, que c fala que foi rpido, mas um dia de insnia
que eu choro sete, oito horas, entendeu? [REL]

T: No, no pouco, muito tempo pra ficar chorando... [EMP]

Skinner (1953/1981) destaca a importncia do terapeuta se apresentar


como uma audincia no punitiva para seu cliente. Tal postura como ouvinte

53
pode aumentar a probabilidade do cliente em confiar no terapeuta e relatar
sobre tudo, ao mesmo tempo em que assume a funo de reduzir os efeitos
gerados pela punio advinda das agncias de controle tais como a famlia, a
religio, a escola, entre outras. A terapeuta participante desta pesquisa
apresentou uma baixssima frequncia da categoria Reprovao [REP] (0,8%),
mostrando-se como uma audincia no punitiva. No reprovar relatos da
cliente provavelmente teve impacto na frequncia de relatos e tambm na
baixa frequncia de Oposio [OPO] (2,7%).

A categoria da cliente que apresentou maior frequncia foi Relato com


69%. Mas como eram estes relatos? Eram relatos muitas vezes longos, cheios
de detalhes que diversas vezes, eram seguidos por facilitao da terapeuta. A
seguir, so apresentados alguns exemplos das interaes verbais entre
terapeuta e cliente que podem caracterizar os relatos da cliente:

T: Hum-hum.[FAC]

C: E meu pai com uns conceitos muito bons que ele aprendeu desse
livro! (risos)... Ele deve ter assim, voz suave, gentil, doce, fala baixo a
mesma coisa, a pessoa no vai se fazer entender. Papai, ele foi ver a
minha defesa de tese de monografia, l na Engenharia, eu tava com 23
anos, eu no falei no microfone hora nenhuma, eu falo normal, se pra
falar alto eu falo alto. Eu tinha o data show, eu tinha as transparncias e
eu tinha que coordenar isso tudo numa apresentao longa, com uma
banca de jurados aqui, de professores, alguns jurados outros no. E
assim, tinha um amigo me ajudando e tudo mais, mas eu tinha que
orientar ele tambm. Pra qu microfone, deixa esse microfone l, eu
falo. A primeira coisa que c tem que perguntar se o pessoal de trs t
ouvindo, t, ento t timo, c continua falando. Falou assim: Como sua
voz muda!. Como assim minha voz muda, pai?. impressionante,
esse seu jeito de falar d pra ouvir l atrs. No altura, pai. A minha
voz nunca foi baixa, ela no estridente que nem a da mame, ela no
gritada como a da B. A B., nos raros momentos em que ela resolve
falar normal ela tem a voz at parecida com a minha, s que ela berra

54
tanto, entendeu? Que no d nem pra ouvir a verdadeira voz da B. Eu
j no me lembro mais.[REL]

T: Hum-hum.[FAC]

Estes relatos longos e cheios de detalhes, muitas vezes pareciam


exercer funo de esquiva da cliente, que ao engajar-se em longos relatos,
controlava o assunto discutido em sesso, evitando assim, assuntos de carter
aversivo. Oshiro (2011) obtm dados semelhantes com uma alta frequncia da
categoria Relato (76,8%) para uma cliente borderline e maiores frequncias de
Facilitao (37,8%) e Empatia (20,2%) quando comparadas s outras
categorias do terapeuta.

interessante notar a semelhana dos dados encontrados neste estudo


e em Oshiro (2011) para as categorias Empatia e Facilitao e como estes
diferem dos dados encontrados por Meyer (2009) que criou um banco de dados
com 626 sesses sistematizadas de psicoterapia de 17 pesquisas brasileiras,
no qual o percentual mdio das categorias Empatia e Facilitao foram
respectivamente de 8,7% e 12%. Isso pode estar relacionado ao tipo de cliente
atendido nestes dois estudos, que apresentavam Transtorno de Personalidade
Borderline.

No incio da coleta de dados, Oposio [OPO] era uma categoria que se


esperava haver em uma frequncia mais elevada, na medida em que se tratava
de uma cliente difcil com uma histria de diversos abandonos de terapia.
Contudo, o que se obteve foi uma baixa ocorrncia desta categoria (2,7%).
Podemos relacionar a baixa frequncia de Oposio com diversas categorias
da terapeuta: as baixas frequncias de Solicitao de reflexo [SRF] (2,5%),
Reprovao [REP] (0,8%) e Recomendao [REC] (1,2%), assim como as
maiores frequncias de Facilitao [FAC] (41%) e Empatia [EMP] (15,7%). Esta
hiptese fortalecida pelos dados do estudo de Oshiro (2011), que apresentou
uma baixa porcentagem de ocorrncia para Recomendao (0,2%) e
Reprovao, que no ocorreu. A categoria Oposio mostrou-se superior
deste estudo (6,5%), porm ainda assim, mostrou-se baixa se comparada s
demais categorias da cliente. No que se refere Solicitao de reflexo, a
porcentagem de ocorrncia do estudo de Oshiro (2011) mostrou-se superior
55
deste estudo (8,97%). Provavelmente isto se deu em virtude da diferena do
tempo de incio de ambos os processos teraputicos: o incio da coleta de
dados da participante do estudo de Oshiro ocorreu na sesso de nmero 165 e
deste estudo foi na sesso de nmero 9, ou seja, fases muito distintas do
processo teraputico.

A categoria Recomendao (1,2%) foi muito baixa. As ocorrncias de


Recomendao [REC] concentraram-se principalmente na 21 sesso que foi
uma sesso atpica. Alm de ser a penltima sesso antes do trmino da
terapia, foi uma sesso domiciliar na qual a cliente demandou a ida da
terapeuta em sua casa, pois se encontrava impossibilitada de sair porque
estava com uma grave disfuno intestinal. A terapeuta julgou relevante
atender a solicitao da sesso domiciliar como uma forma de validar o que a
cliente estava sentindo e vivenciando e pelo fato da cliente ter tido uma
sequncia de faltas em sesses anteriores alegando estar passando mal, ou
seja, tambm funcionaria como um bloqueio de esquiva. As Recomendaes
foram relacionadas autorregistro do cotidiano da cliente por uma semana. O
objetivo da atividade era avaliar como transcorriam os dias da cliente, que
serviria de referncia para iniciar uma proposta de estruturao de atividades
cotidianas. Suspeitava-se de que seus dias eram bastante ociosos e evidenciar
isto por meio do autorregistro parecia ser promissor para propor uma mudana
em seu cotidiano. E tambm funcionaria como uma contingncia para iniciar
um processo de modelagem de autodescrio e controle privado de estmulos.

A categoria Aprovao [APR] tambm foi pouco frequente (7,6%). Esta


uma categoria que geralmente refere-se ao terapeuta avaliar ou julgar de
maneira favorvel aes, pensamentos, caractersticas ou avaliaes do cliente
(Zamignani, 2007). As situaes nas quais as verbalizaes da cliente eram
passveis de serem consequenciadas com aprovao pareciam se concentrar
em eventos que envolviam a relao teraputica. Abaixo, segue um exemplo
de uma aprovao da terapeuta para um comportamento da cliente que
envolvia a relao teraputica. Aqui, poderamos dizer que a terapeuta reforou
um CCR2 da cliente.

56
T: Sim, eu achei muito legal voc ter me ligado e deixado o recado aqui
falando: Ai, H. desculpa, eu tava com a cabea meio confusa mesmo...
n. Pediu desculpas pela maneira que voc agiu... Eu acho que voc
parou e pensou.

As demais situaes em que ocorreu Aprovao, geralmente faziam


parte da subcategoria Verbalizaes de concordncia nas quais o terapeuta
confirma ou relata estar de acordo com afirmaes verbalizadas pelo cliente
(Zamignani, 2007, p.141). Abaixo segue um exemplo de uma interao que
caracteriza esta subcategoria:

C: bvio ((risos)), Seria se no fosse... bvio! Mas assim, as pessoas


que te rodeiam... desde amigo mesmo que c escolhe, ah, terapeuta...
ah... me, pai, sei l o qu... cada um tem vrias utilidades, mas no
existe nenhuma pessoa no mundo com todas. Teu melhor amigo de vida
no tem todas as utilidades, voc no tem cem por cento de... confiana,
nesse sentido, por que... no confiana no sentido de que ele vai
contar, no isso, mas confiana no sentido de que ele no vai entender
isso. Isso eu tenho que falar com uma outra pessoa. [REL]

T: Sim, claro. [APR]

Por outro lado, algumas verbalizaes da cliente que poderiam ter sido
consequenciadas com aprovao, a terapeuta perdeu a oportunidade de faz-
lo. O mesmo se pode dizer com relao a interpretar ou solicitar reflexo. E
isto pode tambm explicar as baixas frequncias das categorias Aprovao
(7,6%), Interpretao (7%) e Solicitao de reflexo (2,5%) e ainda ser uma
das variveis relacionadas baixssima frequncia da categoria melhora da
cliente (0,4%). Abaixo segue um trecho que ilustra esta questo:

C: Bom, mas todo mundo sai um pouquinho. Tudo bem. h... Ela no
teve nenhuma culpa, mas estourei com ela e estou me sentindo mal. A
eu piorei, entendeu? Acordei assim e fiquei: nossa!... como que eu
fao isso com os outros, eu sou igual a minha me!... T, voltei ao eixo
sozinha, e isso que devo fazer sempre. Com o tempo, saber voltar
para o tnel. claro que ao longo da vida eu vou sair vrias vezes do

57
tnel. Eu vou sair vrias vezes do eixo, milhes de coisas ainda vo
acontecer e eu vou continuar viva, se no acontecer por que eu vou
morrer, ou j morri. Ento assim, a vida vai... ahn... se eu viver at os
setenta anos, imagina, tem muito mais pra eu viver do que eu j vivi.
Mais... h... ohr... eu vou sair feio, ou s um pouquinho do eixo muitas
vezes. Se eu no aprender, com um tempo, a voltar sozinha, sem uma
muleta, ou duas, ou cinco... no sei pra qu cinco muletas, n ((risos)),
mas assim, eu tou ferrada. Mas uma coisa que eu consegui fazer, s
sa um pouquinho. Na verdade, eu voltei sozinha. [CER]

T: Hum-hum [FAC]

Ao invs de facilitar a fala da cliente, a terapeuta deveria ter elogiado e


enfatizado o ganho teraputico que a cliente acabara de relatar.

Observa-se o mesmo com relao perda de oportunidade de continuar


solicitando reflexo a partir do trecho de verbalizaes que segue abaixo:

T: O qu que ela... teve alguma coisa que ela chegou a falar, que foi
uma coisa que realmente tocou voc? [SRF]

C: Ela disse que, um dia que ela explodiu, ela falou que ela no sabe se
comunicar comigo porque tem que pisar em ovos comigo. A eu falei: M,
a expresso pisar em ovos foi inventada por algum que te conheceu.
Que o que eu fao a vida inteira com voc, quase?! Eu morro de medo
de falar com voc certas coisas. Porque eu acostumei, eu sei que voc
fica puta com isso, isso, isso, isso, isso, isso. Ento, eu acho que pisar
em ovos uma coisa que a gente tem que aprender a saber fazer, no
se incomodar mais... A gente mais ou menos faz isso e nem chama mais
disso depois. [CER]

T: hum-hum [FAC]

Neste trecho a terapeuta teve oportunidade de fazer mais uma


Solicitao de reflexo [SRF], mas no fez. Emitiu uma facilitao, perdendo a
oportunidade de levar a cliente a estabelecer relaes sobre a maneira como
ela percebia uma situao de conflito interpessoal e sobre seu padro de

58
comportamento em situaes deste tipo (colocar a culpa no outro - CCR1. Ver
conceituao do caso no Anexo 1) e quais eram as consequncias para a
relao que este padro produzia. O conflito foi com uma antiga amiga que
terminou com o rompimento desta amizade. Contudo, a terapeuta em diversas
vezes deixou de emitir uma solicitao de reflexo julgando criar uma condio
de reflexo que produziria uma situao aversiva demais para a cliente e esta
situao poderia contribuir para um potencial abandono da terapia. A terapeuta
se baseou na histria prvia da cliente de abandonos de outras terapias e
tambm nas falas da cliente nas primeiras sesses sobre como se sentia em
relao a terapeutas que solicitavam reflexo e interpretavam precocemente no
processo teraputico.

Embora, de uma maneira convencional a literatura aponte a terapia


comportamental como uma terapia mais diretiva, a terapeuta participante deste
estudo, diante de uma cliente borderline, mostrou-se menos diretiva,
apresentando baixas taxas das categorias de Solicitao de reflexo [SRF],
Informao [INF], Interpretao [INT] e Recomendao [REC]. Diversos
autores ressaltam que intervenes mais diretivas para indivduos com
transtornos de personalidade ao invs de trazer benefcios ao processo
teraputico, podem prejudicar o andamento da terapia (Beck, Freeman &
Davis, 2005; Linehan, 2010; Rush & Shaw, 1983).

A ausncia da categoria metas [MET], provavelmente foi em virtude da


cliente se manter ao longo das sesses, presa em relatos de situaes do
passado ou relatos de situaes presentes que pareciam ter uma funo de
esquiva de entrar em contato com questes centrais tais como suas
dificuldades em retomar um cotidiano normal, suas dificuldades conjugais, seu
medo de enfrentar a vida adulta e os conflitos presentes em sua relao atual
com seus pais. Estes assuntos pareciam eliciar fortes respondentes de
emoes negativas. A hiptese levantada a partir da conceituao do caso e
do contedo das sesses de que o simples relatar sobre suas dificuldades
era excessivamente aversivo, pois por mais que a terapeuta se apresentasse
como uma audincia no punitiva, a prpria cliente a condenava por suas
dificuldades e talvez ela ainda considerasse cedo para confiar na terapeuta a
ponto de assumir tais questes em sua presena.
59
Segundo Beck, Freeman e Davis (2005), um indivduo borderline
apresenta uma combinao um tanto paradoxal no que se refere s relaes
interpessoais: de uma crena de ser frgil e incapaz, enquanto outros so
fortes e capazes e suposies paranides, de que os outros no merecem
confiana e so maldosos. Assim, o cliente borderline oscila entre se agarrar
aos outros e se afastar por desconfiar deles, produzindo um padro de
relacionamento interpessoal instvel.

Os dados obtidos na categorizao do Eixo II do Sistema


Multidimensional de Categorizao de Comportamentos na Interao
Teraputica (SMCCIT), que se referem aos temas discutidos nas sesses
trazem elementos adicionais esclarecedores quando relacionados s
categorias de terapeuta e cliente.

Figura 4. Frequncia relativa dos temas abordados em sesso e porcentagem de


palavras do Sistema Multidimensional de Categorizao de Comportamentos da
Interao Teraputica no total das 13 sesses

Legenda: RTR- Relao teraputica; RCP- Relao com cnjuge/parceiro; RFI- Relao com
filhos ou enteados; RPA- Relao com pais ou padrastos; RFA- Relao com outros familiares;
TRB- Trabalho, estudo e/ou carreira; RLG- Religio; RIT- Relaes interpessoais; STM-
Sentimentos em geral, julgamentos ou tendncias ao; EXT- Questes existenciais; TRA-
Eventos traumticos;FTS- Atividade de fantasia ou jogo;TEC- Desenvolvimento de

60
tcnicas/procedimentos ou entrevistas padronizados;QXS- Queixas psiquitricas e sintomas
mdicos;SLC- Silncio;OTM- Outros temas.

Tabela 5. Distribuio da frequncia e durao dos temas abordados no total das treze
sesses

Frequncia RTR RCP RPA RFA RLG RIT STM EXT TRA TEC QXS SLC OTM

N 187 353 179 124 66 175 19 6 5 62 1014 1 484


% 7 13,2 6,7 4,6 2,5 6,5 0,7 0,2 0,2 2,3 37,9 0 18,1
Durao
N 4955 17653 9358 8186 1646 10730 469 127 441 1020 41278 0 14446
% 4,5 16 8,5 7,4 1,5 9,7 0,4 0,1 0,4 0,9 37,4 0 13,1

Observando os dados apresentados na Figura 4 e na Tabela 5 nota-se


que os temas mais abordados nas sesses foram Queixas psiquitricas e
sintomas mdicos [QXS] (37,9%) e Outros temas [OTM] (18,1%), seguidos pelo
tema Relao com cnjuge ou parceiro [RCP] (13,7%). Os temas Relao
teraputica [RTR] (7%), Relao com pais ou padrastos [RPA] (6,7%) e
Relaes Interpessoais [RIT] (6,5%), obtiveram porcentagens muito prximas.
E os temas menos abordados nas sesses foram sobre Sentimentos em geral
[STM], ocorrendo em 0,7% das vezes e sobre Questes existenciais [EXT], que
ocorreu apenas 0,2% das vezes. Os temas Religio [RLG] e Tcnicas [TEC]
obtiveram respectivamente, 2,5% e 2,3% de ocorrncia.

Grande parte dos temas Queixas [QXS] (72,4%) e Outros temas [OTM]
(64,8%) era relativo categoria Relato [REL]4. Ao apresentarem o Modelo do
Modo de Esquema de Young para explicar o funcionamento do Transtorno de
Personalidade Borderline, Beck, Freeman e Davis (2005) colocam que o
paciente borderline tende a ficar desligado a maior parte do tempo. Este seu
modo protetor desligado uma espcie de estilo protetor que a criana
desenvolveu para sobreviver em um mundo perigoso. Este modo protetor

4
As tabelas contendo as porcentagens das ocorrncias de cada categoria de terapeuta e
cliente do Eixo I do Sistema Multidimensional de Categorizao de Comportamentos da
Interao Teraputica com relao aos temas abordados encontram-se no Anexo 4.
61
serviria para proteger o indivduo borderline do apego (para evitar o provvel
posterior abandono). Este modo desligado protetor pode assumir diversas
formas, tais como, evitar outras pessoas e atividades, usar drogas e lcool, e a
que nos interessa mais para a cliente participante deste estudo, queixar-se de
desconfortos somticos (p.177). Podemos ento, levantar a hiptese de que a
alta ocorrncia da categoria Relato [REL] relacionado ao tema Queixas [QXS]
pode exercer esta funo de esquiva ou proteo caracterstica neste
transtorno de personalidade citada pelos autores acima.

Grande parte dos relatos relacionados a Outros temas [OTM] se


assemelhavam categoria do cliente desenvolvida no estudo de Oshiro (2011)
denominada Verborragia que consiste em "superabundncia de palavras com
poucas ideias concretas". Esta categoria foi definida por Oshiro como (a)
cliente faz uso de quantidade excessiva de palavras (geralmente falas com
muitos autoclticos), (b) enorme fluncia, (c) falas evasivas, ou seja, com pouco
contedo/poucas ideias concretas (p.33). E foi considerada pela pesquisadora
como uma classe de comportamentos que dificultava o andamento da terapia.

Relao com o cnjuge/parceiro [RCP], como terceiro tema mais


abordado pela cliente ocorreu em 71,5% de Relato [REL] e 20,2% de
Estabelecimento de relaes [CER]. Os outros temas que abordavam
relacionamento interpessoal (Relao com pais ou padrastos [RPA] e Relaes
Interpessoais [RIT]) que apresentaram porcentagens de ocorrncia muito
semelhantes, tambm ocorreram mais em Relato [REL] (74,6% para [RPA] e
71,2% para [RIT]) e em Estabelecimento de Relaes (17,1% para [RPA] e
22% para [RIT]). Dentre as subcategorias da categoria Estabelecimento de
relaes, aquela mais frequente foi Estabelecimento de relaes explicativas,
na qual o cliente fornece razes para seu comportamento ou de terceiros ou
estabelece relaes explicativas ou causais- relaes do tipo
se...ento(Zamignani, 2007, p.162). Contudo, estas relaes explicativas
eram na maioria das vezes sobre o comportamento de terceiros, pois a cliente
no demonstrava discriminar as relaes de contingncia entre seu
comportamento e os efeitos que ele produzia no comportamento do outro.
Quando observamos os dados que envolvem o tema sobre a Relao
teraputica [RTR] esta questo se mostra mais clara. Apesar da frequncia
62
total deste tema no ser muito expressiva interessante observar o que ocorre
com a distribuio dos dados quando relacionados s categorias da cliente. Do
total em 7% de ocorrncia do tema Relao teraputica [RTR], 53,7%
ocorreram em Relato [REL], 14,4% em Estabelecimento de relaes [CER] e
13,3% na categoria Oposio [OPO].

Os temas Questes Existenciais [EXT] e Sentimentos em geral [STM],


que apresentaram baixssimas ocorrncias, provavelmente so devidos
forma de desenvolvimento do self caracterstica de um indivduo borderline.
Conforme Kohlenberg e Tsai (1991/2001) para estes indivduos h falta de
estmulos discriminativos privados que controlam o self. Dessa maneira,quando
a experincia de self depende de estmulos externos, a pessoa pode se sentir
insegura e instvel e relata muitas vezes a sensao de vazio. Na dcima
terceira sesso a cliente elogia a decorao do consultrio da terapeuta
relacionando este aspecto com seu prprio mundo privado.

C: Tipo, uma vez eu cheguei numa terapeuta e falei assim, o consultrio


dela era uma confuso, era muito cafona, mas tudo bem. O piso era rosa
brilhante, as paredes eram salmon com rosa e tinha uma parede
alaranjada! Era prejudicial aquele consultrio. No me dava calma, me
deixava assim: Ai que coisa brega! Parece aquela decorao de motel,
com espelho sabe? [REL]

T: Sei [FAC]

C: Mas tudo bem, ainda por cima era bagunado. E ela era uma
baguna. O cabelo desgrenhado, a roupa... a eu falei: No t bom, olha
s, deixa eu te falar. Isso pessoal... isso a sua vida, mas que t
influenciando diretamente na minha. Essa sua confuso, voc deve ser
muito confusa. [REL]

T: C falou pra ela? [SRE]

C: Falei. C deve ser muito confusa. Eu no sei, seu pensamento


muito barroco. muito rebuscado. [REL]

T: Sei [FAC]

63
C: Porque eu acho que isso reflete na nossa vida aqui dentro, assim. O
seu consultrio voc. E eu no tenho condio de fazer terapia com
uma terapeuta barroca. Porque eu preciso fazer com uma modernista,
bem clssica, assim. Porque eu preciso assim, parede branca, mobilirio
bonito, clean, limpinho, sabe. Que a minha cabea j uma confuso,
no coloca mais coisa, sabe? [CER]

T: De fora tem que t tudo mais clean, mais organizado, n? [INT]

C: Me d paz. E aquela terapeuta...com aquele consultrio,me deixava


confusa. Fazia mais confuso. Aqui dentro um caos, eu preciso de um
lugar assim que nem aqui, organizado, discreto. Assim me ajuda a me
acalmar. [CER]

Os temas Religio [RLG] e Tcnicas [TEC], que tiveram baixas


porcentagens, se concentraram em determinadas sesses. O tema Religio,
por exemplo, se restringiu 15 sesso, com 51,5% de Relato [REL] e 40,9%
de Estabelecimento de relaes [CER]5. Com relao a este tema a cliente
relatava sobre sua educao agnstica e como isso impactou em diversos
aspectos de sua vida. E o tema Tcnicas se concentrou nas 10, 18, 19 e 21
sesses. Este tema obteve 58,3% de Relato [REL] e 18,3% de Solicitao
[SOL] como as categorias mais frequentes. Na 10 sesso a discusso girou
em torno de uma proposta da terapeuta de fazer uma sesso com o marido da
cliente. Nas 18 e 19 sesses a cliente traz alguns registros antigos feitos por
ela para ler em sesso e na 21 sesso, a terapeuta prope para a cliente
realizar uma espcie de autorregistro de seu cotidiano, com a finalidade de
fazer uma avaliao (uma espcie de medida de linha de base) das atividades
cotidianas desenvolvidas pela cliente, alm de servir para auxiliar na
modelagem do controle privado de estmulos, na medida em que seria tambm
uma atividade de autorregistro de pensamentos e sentimentos.

5
As tabelas contendo as porcentagens de ocorrncia e da durao (nmero de palavras) dos
temas abordados ao longo das treze sesses encontram-se no Anexo 4.

64
Para compreender melhor o que ocorreu na interao entre a terapeuta
e a cliente que possa estar relacionado com o abandono da terapia, relevante
olhar para o que ocorreu ao longo das sesses.

As categorias Relato [REL] e Estabelecimento de relaes [CER] se


destacaram quando comparadas com as demais categorias do cliente ao longo
das treze sesses.

A Figura 5 mostra ambas as categorias no decorrer das treze sesses.

Figura 5. Porcentagens das categorias Relato [REL] e Estabelecimento de relaes


[CER] do cliente ao longo das treze sesses.

Ao serem comparadas, as categorias Relato [REL] e Estabelecimento de


relaes [CER] se mostram bastantes distintas entre si. As porcentagens de
Relato [REL] superaram em todas as sesses as de Estabelecimento de
relaes [CER] de acordo como mostrado na Figura 5. Enquanto a categoria
Relato [REL], que atingia na 15 sesso 54,7% das categorias da cliente,
chegando a 86,9% na 20 sesso e 77,3% na 22, a categoria Estabelecimento

65
de relaes [CER] na 15 sesso representava 37,2% do total das categorias
do cliente, caindo para 4% na 20 sesso e atingindo 11% na 22 sesso.
Portanto, na ltima sesso de terapia a cliente relatava muito mais do que
estabelecia relaes entre eventos.

Em um processo teraputico que est progredindo h um aumento na


ocorrncia da categoria Estabelecimento de relaes [CER]. A categoria Relato
[REL] caracteriza-se como uma categoria que fornece informaes ao
terapeuta sobre eventos, respostas emocionais e/ou estados motivacionais do
cliente ou de terceiros sem estabelecer relaes causais ou funcionais entre
eles. J a categoria estabelecimento de relaes uma categoria em que o
cliente estabelece relaes causais e/ou explicativas entre eventos (Zamignani,
2007).

Para Skinner (1953/1981), quando um indivduo capaz de descrever


as variveis das quais seu comportamento funo ele se torna consciente.
Descrever as relaes de contingncia um indicativo de progresso
teraputico. Kohlenberg e Tsai (1991/2001) denominam esta classe de
comportamentos do cliente como comportamento clinicamente relevante 3
(CCR3) no qual o cliente capaz de descrever as relaes de contingncia das
quais seu comportamento funo. Alm de representar um indicativo de
progresso teraputico, alguns terapeutas o utilizam como critrio para alta do
cliente.

Na 15 sesso a categoria Estabelecimento de relaes [CER] atinge


seu valor mais elevado (37,2%), ocorrendo uma suave queda na categoria
Relato [REL] (de 57,2%na 13 sesso para 54,7%na 15 sesso). Na sesso
seguinte (16 sesso) ocorre uma inverso nesta tendncia, Estabelecimento
de relaes cai para 11,8% enquanto Relato eleva-se para 76,8%.

Ao focalizar a anlise na 20 sesso, interessante observar os dados


em relao a estas duas categorias: enquanto Relato [REL] obtm 86,9%,
Estabelecimento de relaes [CER] obtm 4%. A 20 sesso foi a
antepenltima sesso da cliente, antes de abandonar a terapia e a ltima
sesso do ano. Uma hiptese que poderia explicar este dado seria de que no
incio desta sesso a cliente sabia que haveria um intervalo da terapia, de pelo
66
menos as festas de final de ano. Isso parece t-la colocado funcionando nesta
sesso em seu modo protetor, ou seja, engajada em relatar muito. Os temas
se concentraram em Outros temas [OTM] com 28,3% de ocorrncia, que se
referiam a assuntos amenos, tais como um programa de TV, Relao com pais
ou padrastos [RPA], que ocorreu em 24,3% e Relao com cnjuge/parceiro
[RCP], em 21,5%.

Todo comportamento tem sua determinao em variveis ambientais.


Na terapia ocorre uma influncia mtua entre o comportamento do cliente e do
terapeuta durante a sesso. Ou seja, o comportamento da cliente sensvel ao
comportamento da terapeuta em sesso e vice-versa. Partindo desta afirmativa
fundamental analisar o que ocorreu com as categorias da terapeuta ao longo
das sesses e relacion-las com as categorias da cliente.

Figura 6. Porcentagens das categorias Interpretao [INT], Empatia [EMP] e Solicitao


de reflexo [SRF] do terapeuta ao longo das treze sesses.

Segundo o que Zamignani (2007) apresenta para as caracterizaes das


categorias Interpretao [INT] e Solicitao de reflexo [SRF], podemos dizer
67
que elas esto entre as categorias do terapeuta que podem ser consideradas
claramente intervenes teraputicas que produzem mudanas, juntamente
com as categorias Recomendao [REC], Informao [INF] e Aprovao [APR].
Categorias como Empatia [EMP] e Silncio [TSL], podem ser intervenes
profcuas, mas muitas vezes no so consideradas intervenes produtoras de
mudanas. Em casos como os de transtorno de personalidade borderline, a
empatia mostra-se como uma interveno fundamental. Linehan (2010)
ressalta a importncia do terapeuta em validar sentimentos, pensamentos e
comportamentos do cliente, na medida em que este viveu em um ambiente
invalidante e em virtude disto, apresenta problemas no desenvolvimento do
self.

Conforme mostra a Figura 6, a categoria Empatia [EMP] teve maior


ocorrncia do que as categorias Interpretao e Solicitao de reflexo.
Apenas na 16 sesso, Interpretao [INT] (12,3%) foi ligeiramente maior do
que Empatia (11,4%). Analisando as treze sesses o que se pode observar
que Empatia cresceu at a 12 sesso (8% na 9 sesso e 23,3% na 12
sesso), caindo para 13,6% na 13 sesso, retornando a subir na 15 sesso
(24,1%) e a partir da 16 sesso apresenta uma queda, embora na 22 sesso
tenha obtido 19,7%. A ocorrncia da categoria Interpretao [INT] mostra-se
oscilante, iniciando com 6,9% na 9 sesso e caindo para 3,7% na 11 sesso,
voltando a aumentar na 12 sesso (10,9%) e caindo novamente na 15 sesso
(5,5%), aumentando para 12,3% na 16 sesso e voltando a cair a partir da 17
sesso (9,9%) chegando a atingir 1,8% na 20 sesso, mas elevando-se para
8,2% na 22 sesso. Solicitao de reflexo [SRF] tambm se apresenta
oscilante. Sua porcentagem de ocorrncia embora muito baixa,oscilou, no
ocorrendo na 9 sesso e chegando a 4,3% na 11 sesso, caindo para 2,3%
na sesso seguinte e atingindo seu mximo (5%) na 16 sesso. Nas sesses
posteriores volta a cair (2,1% na 17 sesso e 1% na 18) e na 22 sesso
aumenta para 4,4%.

interessante notar que aps a 16 sesso estas trs categorias da


terapeuta (Empatia, Interpretao e Solicitao de reflexo) caem em sua
porcentagem, ao mesmo tempo em que tambm cai a categoria
Estabelecimento de relaes do cliente [CER] e aumenta a categoria Relato
68
[REL]. Para compreender melhor o que ocorre nesta sesso como marco de
mudana vamos analisar as porcentagens das categorias da terapeuta.
Enquanto Interpretao [INT] e Solicitao de reflexo [SRF] mais que
duplicam em seus valores nesta sesso (Interpretao passa de 5,5% para
12,3% e Solicitao de reflexo de 0,9% para 2,4%), Empatia [EMP] cai mais
que em 50% (de 24,1% na 15 sesso passa para 11,4% na 16 sesso). Mais
um dado interessante para a anlise da 16 sesso como uma sesso-chave
na explicao da mudana no padro de comportamentos tanto de terapeuta
quanto de cliente a respeito dos temas abordados em sesso: nesta sesso o
tema mais abordado foi Queixas com 39,1% seguido do tema Relao
Teraputica, com 32,7% e foi nesta sesso que este tema mais ocorreu no total
das treze sesses (ver Tabela 10 no Anexo 4).

Tais dados fortalecem a hiptese de que a queda da categoria Empatia,


considerada uma interveno fundamental para clientes borderline (Linehan &
Kehrer, 1999; Linehan, 2010; Oshiro, 2011) e a elevao nas categorias
Interpretao e Solicitao de reflexo, que so intervenes mais diretivas e
pouco recomendadas para se utilizar com este tipo de cliente (Beck, Freeman
& Davis, 2005; Linehan, 2010; Rush & Shaw, 1983), podem explicar a queda
na porcentagem de Estabelecimento de relaes e o aumento em Relato, no
que se refere s categorias da cliente.

A anlise sequencial de atraso (Lag sequential analysis) nos dar quais


foram as sequncias de interao de comportamentos da cliente e da terapeuta
mais frequentes e tambm possibilitar verificar as sequncias que so
consideradas relevantes em um processo teraputico, mas que tiveram uma
baixa frequncia. A Figura 7 mostra as sequncias em LAG1 e LAG3 tomando
a fala/categoria da terapeuta como evento-critrio, ou seja, aps uma
determinada fala/categoria da terapeuta quais foram as falas/categorias
imediatamente subsequentes mais e menos provveis da cliente (LAG1) e
aquelas que ocorreram como 2 fala da cliente (LAG3).

69
Figura 7. Porcentagens das sequncias em LAG1 e LAG3 do terapeuta no total das 13 sesses

Tabela 6. Porcentagens das sequncias em LAG1 e LAG 3 do terapeuta no total das treze
sesses

Sequncia LAG1T LAG3T


FAC-REL 30,62 28,01
SRE-REL 12,85 12,08
EMP-REL 10,54 9,75
FAC-CER 8,58 8,27
APR-REL 4,75 5,10
INT-CON 1,16 0,44
SRF-CER 0,80 0
INT-OPO 0,72 0,44
REC-CON 0,16 0,20

70
Na Figura 7 possvel observar que as porcentagens em LAG1 e LAG3
foram praticamente iguais. Desta maneira, vamos focalizar a anlise apenas
em LAG1.

Conforme mostra a Figura 7 e a Tabela 6, as sequncias mais


frequentes foram Facilitao seguida por Relato [FAC-REL] ocorrendo em
30,62% das vezes, Solicitao de relato seguida por Relato [SRE-REL],
Empatia seguida por Relato [EMP-REL] e Facilitao seguida por
Estabelecimento de relaes [FAC-CER] que apresentaram respectivamente,
12,85%,10,54% e 8,58%.

A sequncia Facilitao seguida por Relato FAC-REL ter se apresentado


como aquela de maior ocorrncia possivelmente est relacionada com a
ocorrncia de sequncias maiores do tipo REL-FAC-REL. Nestas sequncias,
em que a cliente relata sobre determinado evento ou sentimento e a terapeuta
emite facilitao, podem ter ocorrido em virtude de: 1) os relatos da cliente
eram longos e detalhados (como caracterstico de relatos de clientes
borderline), conforme indica Linehan (2010) e Oshiro (2011) e a terapeuta
apenas emitia Facilitao, colocando-se como algum que estava disposta a
ouvi-la; 2) a terapeuta, por ter sido punida pela cliente em alguma fala anterior,
limitou-se a emitir facilitao ao invs de outro comportamento mais produtivo
terapeuticamente, como interpretar ou solicitar reflexo; 3) a terapeuta emitia
facilitao com funo de extino, por exemplo, de relatos sobre queixas
sobre doenas.

Solicitao de relato seguida por Relato [SRE-REL] uma sequncia


tpica de fases iniciais da terapia, momento no qual ocorre a coleta de
informaes sobre dados relevantes da queixa e da histria do cliente para se
construir a anlise de contingncias preliminar. A ocorrncia desta sequncia
em 12,85%, apesar da terapia encontrar-se em fase intermediria, a nona
sesso poderia ser considerada uma sesso de transio de fases e onde se
concentrou a maior porcentagem desta sequncia ao longo das sesses
(29,9%) e, alm disso, provavelmente se deve terapeuta estar tentando
modelar a auto-observao e o autorrelato da cliente.

71
Empatia seguida por relato [EMP-REL] foi a terceira sequncia mais
frequente. Para Linehan (2010) e Linehan e Kehrer (1999) apresentar Empatia
fundamental para o terapeuta comportamental dialtico que trata clientes
borderline, pois validar os comportamentos, sentimentos e pensamentos do
cliente uma das intervenes teraputicas mais relevantes no tratamento
destes clientes. A sequncia [EMP-REL], assim como a sequncia [FAC-REL],
parece fazer parte de uma sequncia maior do tipo REL-EMP-REL. Em
algumas ocasies, a empatia referia-se a temas relacionados histria de vida
da cliente e em outras, a temas relacionados relao teraputica. Segue um
exemplo de um trecho de Empatia seguida por Relato relacionada a um tema
que sua histria de vida, mais especificamente, sobre Relao com pais ou
padrastos [RPA]:

C: Minha me sofreu abuso sexual com cinco anos. [REL]

T: Puxa! mesmo,L.! [EMP]

C: .....e meus avs mandaram ela calar a boca. No falar essa histria
pra ningum. [REL]

T: Nossa!Deve ter sido uma coisa horrvel pra ela! [EMP]

Facilitao seguida por Estabelecimento de relaes [FAC-CER] que


ocorreu em 8,58% foi a quarta sequncia mais frequente em LAG1T. Mas se
tomarmos o conjunto total de sequncias, esta ocorreu em uma proporo
considerada pequena. Observou-se que a categoria estabelecimento de
relaes foi diminuindo de frequncia ao longo das treze sesses. Diante
destes dados, levanta-se uma indagao: se quando a cliente estabelecesse
relaes, a terapeuta apresentasse solicitao de reflexo no lugar de
facilitao, a categoria estabelecimento de relaes teria aumentado? Os
dados de Oshiro (2011) mostraram uma porcentagem mais elevada para
Solicitao de reflexo (8,97%) do que as obtidas neste estudo (2,5%). E
interessante ressaltar que a participante do estudo de Oshiro (2011)
encontrava-se em terapia com a mesma terapeuta por quatro anos. Isso nos

72
leva a concluir que este padro de comportamento da terapeuta do estudo de
Oshiro (2011) produziu adeso e no abandono do processo teraputico.

As sequncias [INT-CON] (1,16%) e [INT-OPO] (0,72%) apresentaram


baixas porcentagens. Solicitao de reflexo seguida por Estabelecimento de
relaes [SRF-CER] se mostrou baixssima (0,8%) demonstrando que o
processo teraputico no caminhava para o avano na medida em que
encontrar tal sequncia em alta frequncia significa que ao terapeuta demandar
uma reflexo analtica de um dado evento, o cliente responde estabelecendo
relaes causais e/ou explicativas sobre ele. Mas tambm pode estar
relacionado ao fato da terapeuta no solicitar reflexes com mais frequncia.

A baixssima porcentagem da sequncia [REC-CON] (0,16%), est


relacionada principalmente baixssima ocorrncia geral da categoria
Recomendao [REC] da terapeuta ao longo das treze sesses. As
recomendaes se concentraram principalmente na 21 sesso, que foi a
sesso domiciliar. Nesta sesso a terapeuta muda bastante seu padro de
comportamento em sesso, apresentando um procedimento de autorregistro,
sendo mais diretiva, como uma forma de variabilidade tpica como subproduto
de um processo de extino sob o qual ela estava vivendo com a cliente que
desmarcava consecutivas consultas. Contudo, esta variao no produziu
reforamento (bons resultados), pois ocorre apenas mais uma sesso antes da
cliente abandonar a terapia.

Sequncias que tomaram como evento-critrio uma fala/categoria da


cliente tambm foram analisadas com o objetivo de verificar quais eram os
comportamentos subsequentes da terapeuta diante de um dado
comportamento da cliente.

Na Figura 8 so apresentadas as sequncias de comportamentos da


cliente e da terapeuta em LAG1 e LAG3 tomando como evento-critrio uma
fala/categoria da cliente.

73
Figura 8. Porcentagens das sequncias em LAG1 e LAG3 do cliente no total das 13 sesses

Tabela 7. Porcentagens das sequncias em LAG1 e LAG3 do cliente no total das treze
sesses

Sequncia LAG1C LAG3C


REL-FAC 30,09 28,08
REL-EMP 11,91 9,69
REL-SRE 10,15 9,53
CER-FAC 8,62 8,27
REL-APR 4,31 4,65
REL-INT 3,53 3,39
CER-INT 1,45 1,61
REL-SRF 1,29 1,38
CER-SRF 0,51 0,47
OPO-INT 0,35 0,39

74
Aqui tambm, como possvel observar na Figura 8, as porcentagens
em LAG1 e LAG3 foram to prximas que se optou por analisar somente o
LAG1.

Os dados apresentados na Figura 8 e na Tabela 7 mostram que a


sequncia mais frequente foi Relato seguido por Facilitao [REL-FAC],
ocorrendo em 30,09% das vezes. As sequncias Relato seguido por Empatia
[REL-EMP], Relato seguido por Solicitao de relato [REL-SRE] e
Estabelecimento de relaes seguido por Facilitao [CER-FAC], obtiveram
respectivamente 11,91%%, 10,15% e 8,62%.

A maior ocorrncia de REL-FAC provavelmente se deveu a uma


caracterstica comum no padro de relato de clientes borderline, que relatam
excessivamente de maneira a se mostrar pouco sensveis ao papel do outro
como ouvinte (fala em monlogo) (Linehan, 2010; Oshiro, 2011). Mas tal dado
tambm pode estar relacionado ao terapeuta ter emitido facilitao com
objetivos teraputicos ou como funo de algum comportamento prvio da
cliente que ocorreu na interao. A facilitao seguiu alguns relatos da cliente
sobre suas doenas que a terapeuta julgava ser relevante colocar em extino
e nestes casos a facilitao exercia funo de extino para relatos com estes
contedos. Segue abaixo trechos da interao entre cliente e terapeuta que
fornecem um exemplo desta situao:

C: Primeira coisa, assim, o R que me trouxe hoje porque... eu tou na


fase pior assim, sabe, ... de... de... da... do intestino. Eh... assim...
independente do... que for, eu tou fraca e tou tendo muito calafrio. [REL]

T: Sei. [FAC]

C: E eu no tenho febre, mas uma sensao de febre, eu tava


morrendo de frio, mas a eu no tou mais, tou morrendo de calor. E
tomei... eu no tomei novalgina, eh... eu tenho... eu tenho... umas
tremedeiras, enfim. A, o mdico... que um clnico... ele esqueceu de
falar... um pequeno detalhe... Ele pegou meus exames, ele viu a rea,
no rosto, a o R falou: Pega os exames e pode abrir.. A ele falou:
Olha, ela no tem verme...! [REL]

75
T: Hum hum.[FAC]

C: T tudo normal, s que ele esqueceu de falar um detalhe, meus


leuccitos tavam l em cima. A depois que... o mdico... depois ele viu,
n: verdade, t muito alto, seus linfcitos esto muito altos dentro dos
leuccitos, n. Isso deve ser alguma infeco. A ele falou:
Provavelmente por que voc deve t com infeco intestinal. Daqui a
trs meses vamos repetir estes exames e ver como t estas taxas.
Existe esse tipo de bactria que no consegue ... sozinho, no que
nem vrus que tem um tempo... ou ento no cura nunca, n. Por que
infeco intestinal que eu conheo aquela que a pessoa sempre tem
diarreia e depois melhora. [REL]

Na Anlise Aplicada do Comportamento frequente a utilizao da


estratgia de extino de um comportamento juntamente com reforamento
diferencial de outro comportamento (DRO) (Ferster, Culbertson & Perrot Boren,
1968/1978). Terapeutas analtico-comportamentais fazem uso desta estratgia
quando objetivam reduzir a frequncia de comportamentos considerados mal
adaptativos no repertrio de seus clientes. O relato sobre queixas de doenas
que acometiam a cliente deste estudo parecia exercer uma funo de esquiva
de abordar questes centrais que a traziam de fato para a terapia. Contudo, ao
proceder desta maneira, a terapeuta acabou por produzir efeitos diferentes
daqueles previstos em seu planejamento da terapia: no dar ateno s
queixas sobre doenas e aos episdios de mal estar vivenciados pela cliente
funcionaram como uma espcie de invalidao da condio que a cliente
vivenciava naquele momento. Ao invs de avaliar como no estar reforando
um comportamento mal adaptativo da cliente, a terapeuta tivesse sido emptica
dando ateno aos relatos de queixas de doenas, demonstraria validao da
condio em que a cliente se encontrava. A cliente se sentiria compreendida,
amparada e provavelmente, isso aumentaria a adeso ao tratamento e
diminuiria as chances de abandono.

A facilitao tambm pode ter exercido funo de distanciamento


emocional da terapeuta, por ter sido punida pela cliente. Nestes momentos, a
terapeuta perdeu chances de interpretar ou solicitar reflexo da cliente ao emitir

76
facilitao. Aqui o tema em discusso era sobre pontualidade, pois a terapeuta
se atrasou para iniciar a sesso com a cliente. Esta j se mostrou irritada e
insatisfeita quando entrou para a sesso, logo nas primeiras interaes com a
terapeuta. Mas no decorrer da sesso tentou camuflar seus sentimentos
teorizando sobre o assunto. Isto ocorreu na medida em que a terapeuta se
desculpou e se justificou pelo atraso, deixando de explorar a anlise dos
sentimentos da cliente, ou seja, utilizar a Regra 2 da Psicoterapia Analtica
Funcional: terapeuta evoca CCR do cliente (Kohlenberg & Tsai, 1991/2001).

C: Difcil mesmo. At o tempo assim difcil, porque o mundo como no


tambm... [REL]

T: Hum-hum. [FAC]

C: ... s vezes atrasa essa pessoa. Ento, assim, eu sou uma pessoa
mais ou menos pontual, mais ou menos, por causa disso. No d pra ser
sempre. Eu tambm meio que me relaxei com isso, porque meu pai, por
exemplo, ele pontual TOC. [REL]

T: Sei. [FAC]

C: Entendeu? Deu pra entender? Ele no admite que exista falta de


pontualidade. [REL]

T: Sei. [FAC]

C: No. E ele o pontual mais insuportvel que tem porque ele chega
adiantado e quando d a hora ele j t estressado, na hora. [REL]

T: Sei. [FAC]

Em um estudo sobre a hostilidade do cliente dirigida ao terapeuta, Hill et


al. (2003) compararam situaes em que os terapeutas foram hbeis e inbeis
em administrar situaes de hostilidade por parte do cliente. Apesar de todos
eles terem experimentado sentimentos negativos em relao a seus clientes,
manejaram de modos distintos tais situaes. Nos casos bem resolvidos, o
objetivo da interveno do terapeuta foi o de auxiliar o cliente a encontrar as
causas de seu prprio comportamento, apresentando tambm comportamentos

77
de empatia, o que no aconteceu nos episdios mal resolvidos de hostilidade
do cliente. Nestes casos os terapeutas tiveram dificuldade em ir alm da
validao de sentimentos, esquivando-se de outras intervenes teraputicas
frente a um episdio de hostilidade expressa.

A sequncia Relato seguido por Empatia (11,91%) obteve um valor


muito prximo da sequncia Empatia seguido por Relato (10,54%), mas
ligeiramente superior. Tais dados indicam que os relatos da cliente tiveram a
empatia da terapeuta como comportamento subsequente e como j
mencionado anteriormente, a empatia apresenta-se como um comportamento
necessrio ao tratamento de clientes com transtorno de personalidade
borderline.

Relato seguido por Solicitao de relato (10,15%) apresentou-se


ligeiramente menor do que Solicitao de relato seguida por Relato (12,85%),
na medida em que Solicitao de relato iniciava a abordagem de algum tema
em sesso, tornando mais provvel a sequncia SRE-REL ou a sequncia
REL-SRE, onde a cliente encontrava-se relatando um determinado evento e a
terapeuta fazia uma pergunta, com funo de coletar mais informaes, dando
prosseguimento ao episdio verbal. Trechos destas duas situaes so
apresentados abaixo:

1)T: Como que foi na quinta-feira? Me conta como foi. [SRE]

C: Ah, foi bom. A gente foi naquele lugar chamado no sei o qu... Haus
Mnchen...[REL]

2) C: A agulha desse tamanho, e o ruim que voc no tem quase


posio, puxa aqui, n. Eu j fiquei com soro na testa, eu j acordei com
soro no p. Eu tenho pavor disso, tenho pavor. Eu tava tendo diarreia, e
o R falou... depois que a gente briga ele vem todo assim: C quer
alguma coisa?. Quero, tomar soro e voltar pra casa. Tou tomando gua.
[REL]

T: Depois daquele dia da diarreia? [SRE]

78
C: . Pra cada vez que eu vou no banheiro eu tomo meio litro dgua. Eu
no tomo soro mais nem morta. Agora, morta pode me dar, eu vou t
morta e no vou sentir. Mas eu no tomo soro, no. [REL]

T: E depois daquele dia voc vomitou mais, como que foi? [SRE]

C: Olha, s. Eu acho que vmito tem a ver porque eu tenho pavor


daquele cheiro, sabe? Eu entro num banheiro sujo eu fao nsia de
vmito e eu tenho que sair rpido. Porque eu no tava enjoada, quando
eu explodi daquela forma que eu comecei a passar mal, entendeu? A
foi uma desgraa porque veio tambm o enjoo. Depois foi bem aquilo
que eu te falei, como eu achava que era verme e era. Os trs dias que
eu tomei o remdio pra verme eu tava com aquela diarreia mais ou
menos no sei quanto tempo, mas cozinhando, ela vinha depois
melhorava, ela vinha depois melhorava. Constante era uma dorzinha na
barriga que eu sempre ficava. Quando eu tomei o remdio pra verme, foi
aquela cachoeira. [REL]

A sequncia CER-FAC apresentou uma porcentagem praticamente igual


a da sequncia FAC-CER (8,58% para FAC-CER e 8,62% para CER-FAC),
mostrando que quando a cliente estabelecia relaes, a terapeuta emitia
facilitao. Outras categorias como aprovao, reprovao e interpretao,
seriam categorias mais comuns de seguirem estabelecimento de relaes. A
sequncia CER-INT por sua vez mostrou-se muito baixa, com 1,45% de
ocorrncia, como tambm a sequncia CER-SRF com 0,51% de ocorrncia.

Relato seguido por Aprovao tambm se mostrou muito prximo ao


valor de Aprovao seguida por Relato (REL-APR 4,31% e APR-REL
4,75%). Esta baixa frequncia provavelmente deveu-se a pouca ocorrncia de
relatos emitidos pela cliente que seria pertinente a terapeuta emitir aprovao,
alm de algumas oportunidades que seriam passveis de haver aprovao,
mas foram perdidas.

A sequncia Relato seguido por Solicitao de reflexo mostrou-se


muito baixa, ocorrendo apenas em 1,29% das vezes. Tal dado corresponde
com a hiptese da terapeuta evitar intervenes de carter mais diretivo que

79
pudessem colocar a cliente diante de situaes excessivamente aversivas para
ela e tambm de algumas oportunidades de solicitar reflexo terem sido
perdidas pela terapeuta. O mesmo ocorreu com a sequncia OPO-INT, que foi
a menor das dez sequncias apresentadas na Figura 6 e na Tabela 7, com
0,35%. Alm das oposies ocorrerem muito pouco, Oposio seguida de
Interpretao ocorreu menos ainda, pois se outras sequncias como REL-SRF
ou REL-INT poderiam produzir contingncias aversivas para a cliente e que
ameaariam a continuidade da terapia, interpretar uma oposio seria ainda
mais aversivo. Abaixo, seguem trechos que ilustram esta situao:

1) T: Eu s no estendi a conversa com voc. Agora, tem uma dinmica


que realmente... anh... acontece com uma certa frequncia. Ns temos
duas sesses semanais, e com uma frequncia relativamente alta voc
tem faltado uma e vindo na outra. [INT]

C: T, no fala isso que eu vou sair daqui pior. Olha s... eu no tenho
muito como fazer diferente porque eu dependo de mim e do meu corpo
pra vir. [OPO]

T: Sim, sim, eu no vou te cobrar pra voc vir... eu entendo que voc
no conseguiu.[EMP]

C: Eu tou fazendo o que eu posso. Eu, no dia da tera-feira eu tava


muito mal... [REL]

2) T: Eu posso imaginar sim....que voc ficou mal mesmo.No acho que foi
cena.

C: No foi mesmo!Eu tava horrvel...tava pssima! [REL]

T: que ....Que eu acho que no meio desse passar mal, o passar mal
acaba trazendo tona uma questo que se faz difcil, n. Que essa
questo... [INT]

C: Na verdade a questo eu s descobri quando voc me lembrou, eu


no tava nem lembrando. [OPO]

80
T: , pois . Eu acho que chega nesse momento que o qu? C
passou mal, nessas situaes quando voc passa mal, como qualquer
outra pessoa, e talvez voc mais ainda, porque voc j teve uma histria
de adoecimento que te deixou ultra-vulnervel, mesmo, ento, o qu que
te remete ficar adoentada? Uma vulnerabilidade imensa. [INT]

C: ...(em tom de voz baixo)[CON]

Alm destas variveis levantadas at o momento para se compreender


os motivos do abandono da cliente do processo teraputico, vamos descrever
as sesses de nmero 18, 19, 20 e 21 para levantar possveis relaes que
envolvem seu sequenciamento com o abandono.

Na 18 sesso a cliente traz uma carta que escrevera para seu av


sobre seu medo de enlouquecer e a l para a terapeuta, fazendo comentrios e
remetendo ao momento da escrita daquela carta. Na 19 sesso, ela traz outra
carta, esta sem endereamento a ningum, uma espcie de autorregistro de
quando a cliente tinha 28 anos. Seu contedo era sobre a evoluo de seu
mundo subjetivo e do transtorno. Na 20 sesso, a cliente chega muito
arrumada, perfumada, com bijuterias, aparentando estar melhor do que nas
duas ltimas sesses anteriores e muda totalmente o tom da terapia. Alm
disso, como poca das festas de Natal, d um presente para a terapeuta: um
anjo de pano e um carto. A terapeuta agradece o presente, o coloca na
estante de seu consultrio, l o carto e demonstra ter ficado contente.

Durante a sesso a cliente relata sobre amenidades, sobre as origens de


seu marido, sobre fatos de sua infncia, mas nenhum destes assuntos traz um
contedo para ser explorado terapeuticamente, so apenas relatos detalhados
e superficiais de fatos, caracterizados como uma fala verborrgica. Esta a
ltima sesso do ano e a antepenltima sesso antes da cliente abandonar a
terapia. No final da sesso a terapeuta comunica cliente que sair de frias
por um perodo de trs semanas e que caso ela necessite o psiquiatra est
ciente de suas frias e a atender em uma situao de emergncia. A 21
sesso a primeira sesso de retorno das frias, uma sesso domiciliar que a
terapeuta lana como uma alternativa a diversas desmarcaes da cliente
devido a se ver impossibilitada por problemas de sade. Nesta sesso a
81
terapeuta mais diretiva, faz recomendaes e tal procedimento adotado pode
ter sido prejudicial quando somado s frias longas da terapeuta. A hiptese
levantada de que as frias da terapeuta podem ter sinalizado para cliente
rejeio e abandono, que resiste em retornar para a terapia na 21 sesso.
Mas quando a terapeuta vai sua casa, demonstra um cuidado especial por
ela, validando sua condio de impossibilidade de sair de casa. S que durante
a sesso, boa parte do tempo, a terapeuta passa orientando a cliente sobre o
autorregistro de seu cotidiano, ou seja, sendo diretiva em um momento que
deveria ser emptica. A 22 sesso foi feita no consultrio e a cliente foi
sozinha, dirigindo, mas durante a sesso relata que seu marido viajou a
trabalho e iria ficar fora por mais ou menos um ms. Esta situao
desencadeou uma crise que s piorou as somatizaes da cliente.

Depois da 22 sesso havia uma prxima sesso marcada, mas a


cliente no compareceu, telefonando e se justificando que estava muito mal de
sade e que no conseguia sair de casa por causa disso. A terapeuta ento
agendou uma nova sesso e a cliente ligou novamente no horrio de sua
sesso desmarcando e se justificando mais uma vez com problemas de sade
que a impediam de sair de casa. A terapeuta disse que compreendia a situao
da cliente e props uma sesso para a semana seguinte, quando a cliente
poderia ter se recuperado melhor. Mas mais uma vez a cliente telefona um
pouco antes de seu horrio agora dizendo que resolveu dar um tempo da
terapia e que queria tentar solucionar suas questes sozinha: quero tentar
melhorar por conta prpria. Acho que a terapia no t me ajudando a melhorar,
eu acho que preciso parar de falar sobre meus problemas e agir. Acho que
voc foi boazinha demais comigo, talvez eu precisasse que voc tivesse sido
mais dura comigo. Agora eu quero parar de pensar e simplesmente fazer as
coisas. A terapeuta, ao contrrio do que a cliente afirmava, manteve-se dura
em relao a atend-la no consultrio e no em sua residncia, deixando claro
que isto tinha sido em carter excepcional. Contudo, esta medida adotada pela
terapeuta poderia estar funcionando como uma invalidao do estado precrio
no qual a cliente se encontrava e ser mais uma varivel relacionada ao
abandono da terapia. Como coloca a literatura sobre transtorno de
personalidade borderline, um dos principais elementos que participam da

82
formao do transtorno a histria de ambientes invalidantes (Linehan, 2010;
Linehan & Kehrer, 1999; Souza & Vandenberghe, 2005). A Terapia
Comportamental Dialtica, portanto, ressalta a importncia do terapeuta validar
os sentimentos, comportamentos e pensamentos do cliente apresentando um
ambiente inverso ao at ento vivido por ele (Linehan, 2010). E dentro do
contexto da sequncia de fatos que ocorreram, esta postura da terapeuta de se
manter inflexvel quanto a voltar a fazer uma sesso domiciliar, no intuito de
no reforar uma relao de contingncia do tipo estar doente produz mais
cuidado e ateno do outro do que quando se est bem, funcionou como uma
invalidao.

No entanto, depois de transcorrido um ano e meio a cliente telefona para


a terapeuta dizendo querer retomar a terapia, mas efetivamente a retoma
algum tempo depois. A primeira sesso agendada no consultrio da
terapeuta e na manh do atendimento, o marido da cliente telefona dizendo
que ela no poder ir sesso, pois na madrugada anterior se machucou e
est se sentindo muito mal para ir at ao consultrio, pedindo que a terapeuta
v sua casa. A terapeuta atende seu pedido no mesmo dia da consulta. No
incio da terapia, as sesses ocorriam sempre na casa da cliente e alguns
meses depois a terapeuta combina com a cliente de agendarem duas sesses
por semana, uma sesso domiciliar e outra no consultrio. O fato de a
terapeuta ter aceitado realizar atendimentos domiciliares no incio parece ter
sido fundamental para o engajamento da cliente na terapia. O processo
teraputico se mantm at o momento atual.

83
CONCLUSO

Os dados da interao entre uma cliente considerada difcil e sua


terapeuta forneceram elementos sobre o que pode estar relacionado com o
abandono para uma cliente com transtorno de personalidade borderline que
teve uma histria de outros abandonos de terapia.

Treze sesses que constituam uma etapa intermediria do processo


teraputico formaram os dados deste estudo.

As categorias mais frequentes da terapeuta foram Facilitao,


Solicitao de relato e Empatia. A terapeuta apresentou baixa ocorrncia das
categorias Interpretao, Solicitao de reflexo, Aprovao e Recomendao.
Reprovao foi uma categoria que teve a menor frequncia entre as demais
categorias da terapeuta. Portanto, pode-se concluir que a terapeuta
apresentou-se como uma audincia no punitiva, fazendo perguntas cliente,
mas sem julgar seus relatos. Foi emptica, mas aprovou e recomendou pouco,
assim como o fez com relao a interpretar, solicitar reflexo, recomendar e
principalmente, reprovar que foi a categoria de menor frequncia entre as
demais categorias da terapeuta. Desta forma, a terapeuta realizou poucas
intervenes teraputicas consideradas mais diretivas. Os dados deste estudo
foram bastante semelhantes aos obtidos por Oshiro (2011) para uma cliente
com Transtorno de Personalidade Borderline na fase de linha de base, com
exceo de Solicitao de Reflexo, que no estudo de Oshiro foi superior ao
deste estudo. Os dados destes dois estudos mostraram-se distintos aos
obtidos por Meyer (2009) em um banco de dados contendo o percentual mdio
de 626 sesses de 17 estudos brasileiros. Tal evidncia pode sugerir um
padro de comportamentos de terapeuta caracterstico para atendimento
analtico-comportamental de clientes com Transtorno de Personalidade
Borderline. Mas necessrio que outros estudos futuros ocorram replicando
estes resultados para que se possa atribuir robustez a eles e esta afirmao se
baseie em dados mais confiveis.

84
As categorias mais frequentes da cliente foram Relato e
Estabelecimento de relaes. Mas ao longo das sesses, observou-se um
declnio na porcentagem da categoria Estabelecimento de relaes ao mesmo
tempo em que houve um aumento na categoria Relato. Ao observar as
porcentagens das categorias da terapeuta ao longo das sesses para
compreender se houve relao com comportamentos da cliente, observou-se
uma diminuio das categorias Empatia, Solicitao de reflexo e
Interpretao, a partir da 16 sesso, obtendo aumento na 22 sesso, ou seja,
na ltima sesso. A terapeuta, ao ser menos emptica, interpretar menos e
solicitar menos reflexo, pode ter afetado o comportamento da cliente em
sesso, que passa a relatar mais e a estabelecer menos relaes entre
eventos. As diminuies de categorias consideradas mais interventivas do
terapeuta e da categoria do cliente considerada um sinal de progresso
teraputico, como o caso de Estabelecimento de relaes, podem estar
relacionadas com o abandono da terapia.

As porcentagens das sequncias em LAGC e LAGT mais altas foram


Facilitao seguida por Relato [FAC-REL] e Relato seguido por Facilitao
[REL-FAC]. As altas porcentagens de Relato seguido por Facilitao [REL-
FAC] e Facilitao seguida por Relato [FAC-REL] podem estar relacionadas a
diversos fatores: 1) relatos de clientes borderline so tipicamente longos e
assumem muitas vezes um carter de monlogo, como se o papel do ouvinte
tivesse pouca importncia; 2) relatos longos e detalhados podem assumir a
funo de esquiva de relatar sobre assuntos aversivos para a cliente; 3) as
facilitaes foram deliberadas em algumas ocasies, mais especificamente nos
relatos nos quais a cliente enfatizava seus problemas atuais de sade que a
terapeuta julgava relevante colocar em extino; 4) as facilitaes exerciam
funo de contra controle, funcionando como distanciamento emocional da
terapeuta por ter sido punida em uma dada situao anterior pela cliente; 5) as
interpretaes e solicitaes de reflexo poderiam ser prematuras e
assumiriam carter aversivo para a cliente fazendo-a abandonar mais um
processo teraputico.

A sequncia Relato seguido por Empatia [REL-EMP] foi superior s


sequncias Relato seguido por Interpretao [REL-INT], Relato seguido por
85
Solicitao de reflexo [REL-SRF] e Estabelecimento de relaes seguido por
Solicitao de reflexo [CER-SRF] ou seguido por Interpretao [CER-INT].
Este pode ser outro dado que fundamenta a hiptese da terapeuta ter optado
por no fazer intervenes mais diretivas de modo a diminuir as chances de a
cliente abandonar a terapia.

Uma hiptese levantada no incio da coleta de dados era de que a


categoria Oposio teria uma frequncia relativamente alta, na medida em que
a cliente era considerada um caso difcil e que tinha uma histria prvia de
diversos abandonos de terapia. Contudo, os dados mostraram o contrrio, a
porcentagem da categoria Oposio apresentou-se muito pequena,
provavelmente em virtude da maior frequncia das categorias Facilitao e
Empatia e das baixas frequncias das categorias Solicitao de reflexo,
Recomendao e Reprovao. Os comportamentos opositores geralmente
apareciam nas ligaes telefnicas que a cliente fazia entre as sesses. Estes
comportamentos ocorriam aps a terapeuta restringir o tempo que estaria
disponvel ao telefone ou por no atender a ligao ou no retornar no mesmo
dia. Contudo, estes comportamentos de oposio no fizeram parte da anlise
dos dados, pois no foi possvel haver um registro sistemtico deles.

Sequncias que se apresentaram com baixa porcentagem, tais como


Estabelecimento de relaes seguido por Solicitao de reflexo [CER-SRF] e
Solicitao de reflexo seguida por Estabelecimento de relaes [SRF-CER],
Relato seguido por Interpretao [REL-INT], Relato seguido por Solicitao de
reflexo [REL-SRF], Estabelecimento de relaes seguido por Interpretao
[CER-INT], demonstraram o carter pouco interventivo da terapeuta e como ele
afetou o comportamento da cliente em estabelecer relaes entre eventos,
principalmente. A este dado, relevante reunir outro, a baixssima
porcentagem da categoria de Melhora da cliente [MEL]. Contudo, este dado
no pode ser tomado como um preditor de abandono ao compararmos com o
dado da cliente borderline do estudo de Oshiro (2011) que no apresentou
nenhuma ocorrncia da categoria Melhora e permanecia na terapia por quatro
anos. Vale lembrar que os tratamentos de clientes borderline so mais longos e
apresentam resultados mais lentos e modestos que os demais (Linehan, 2010).
Se o terapeuta tem conhecimento e clareza sobre esta questo, torna-se mais
86
provvel dele reforar pequenas melhoras do cliente e suportar melhor as
instabilidades e retrocessos do processo teraputico de um cliente com este
tipo de transtorno de personalidade.

Apesar da terapeuta do presente estudo ter apresentado elevadas taxas


de Empatia, baixas taxas de intervenes mais diretivas, tais como
Recomendao, Informao, Reprovao e a cliente ter apresentado baixa
frequncia de Oposio, houve o abandono da terapia na 22 sesso.
Podemos relacionar o abandono a mltiplos fatores: 1) a literatura sobre
transtorno de personalidade borderline aponta para o elevado ndice de
abandono prematuro de processos teraputicos, fazendo destes casos, casos
difceis de tratar (Beck, Freeman & Davis, 2005; Kehrer & Linehan, 1999;
Krumer, 2005; Linehan, 2010; Meyer & Oshiro, 2011; Souza, 2003; Souza &
Vandenberghe, 2005); 2) perda de oportunidades de aprovar relatos de ganhos
ou avanos teraputicos da cliente; 3) perda de oportunidades de interpretar e
solicitar reflexo; 4) a opo da terapeuta em no dar ateno para relatos de
queixas sobre doenas, com objetivo de coloc-los em extino pode ter
exercido funo de invalidao da condio que a cliente vivia no momento; 5)
a sada de frias por um longo perodo pode ter sinalizado abandono e rejeio
da terapeuta para com a cliente; 6) a crise desencadeada pela viagem do
marido da cliente produzindo um aumento na intensidade das somatizaes e a
no flexibilizao da terapeuta em voltar a fazer um atendimento domiciliar,
acabou exercendo funo novamente de invalidao de sua condio atual.
Provavelmente foi a combinao destes fatores que conduziu a cliente ao
abandono da terapia.

Abandono foi definido da forma proposta por Gastaud e Nunes (2010),


pois os objetivos do tratamento no haviam sido atingidos quando a cliente
decidiu interromper o processo teraputico. Em um estudo metanaltico,
Gastaud e Nunes (2010) mostram como uma demasiada abrangncia da
prevalncia de abandono encontrada nos estudos levantados (que variou de
15% a 75%) dificulta discusses mais conclusivas que possam levar a medidas
preventivas a respeito do abandono. Aps fazer um levantamento de diversas
definies e com o intuito de superar os problemas que tais definies
causaram at o momento, os autores propem uma definio de abandono
87
baseada nos objetivos do tratamento, levando em considerao se estes foram
ou no atingidos.

(...) casos em que o paciente ou o terapeuta termina a terapia antes que


os objetivos estabelecidos no contrato tenham sido atingidos,
independente do motivo que levou interrupo(p.251).

Linehan (2010) Linehan e Kehrer (1999) ressaltam a importncia do


terapeuta que trata de indivduos borderline, de trabalhar em equipe e participar
de supervises ou discusses clnicas sistemticas de seus casos. Clientes
borderline confrontam o terapeuta com suas limitaes e deficincias no s
como profissional, mas tambm como pessoa (Kohlenberg & Tsai, 1991/2001;
Kreisman & Straus,1989; Linehan, 2010) e produzem nele (terapeuta), por
diversas vezes, sentimentos negativos,que se discutidos em superviso podem
trazer grandes benefcios ao tratamento (Kameyama, 2011; Souza &
Vandenberghe, 2007). A terapeuta deste estudo no fazia superviso ou
discusso clnica sistemtica do caso em questo e trabalhava de maneira
relativamente solitria, sem outros profissionais atuando em equipe, pois a
cliente, no perodo da terapia, ainda no havia estabilizado com um psiquiatra
que pudesse trabalhar conjuntamente com a terapeuta. Supervises e
discusses clnicas contribuem como contingncias de auto-observao no
apenas para terapeutas iniciantes. Em casos difceis, como so os de
Transtorno de Personalidade Borderline, supervises e discusses clnicas
podem favorecer o manejo de impasses clnicos.

Um ponto comum apresentado na literatura sobre Transtorno de


Personalidade Borderline a nfase dada relao teraputica e, portanto
fundamental que o terapeuta ao atender casos dessa natureza esteja
preparado para manejar a intimidade e a distncia de forma equilibrada (Beck,
Freeman & Davis, 2005). Para Figueiredo (2000) o analista que atende um
borderline se v ele mesmo colocado sob vrios aspectos em uma condio
fronteiria. Para o autor, o que caracteriza essencialmente a posio do
analista a sustentao de uma presena que seja ao mesmo tempo
implicada e reservada.

88
Os dados obtidos neste estudo fornecem alguns elementos sobre
variveis relacionadas ao abandono da terapia de um caso de Transtorno de
Personalidade Borderline. Como um estudo de caso, o presente estudo no
fornece dados suficientes que lhe confiram validade externa. Contudo,
pesquisas futuras sobre o manejo clnico e o abandono de casos de Transtorno
de Personalidade Borderline envolvendo mais participantes, assim como
comparaes de processos de terapia com terapeutas que pertenam a uma
equipe de tratamento com aqueles que trabalhem de forma solitria em
consultrio privado, podem trazer dados mais confiveis que forneam
evidncias importantes sobre as especificidades do tratamento desta
populao de clientes de modo a aumentar os resultados positivos e diminuir
as taxas de abandono.

89
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96
ANEXO 2

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

97
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO COMO DISPOSTO
NA RESOLUO 196/96 DO CONSELHO NACIONAL DE SADE E NA
RESOLUO CFP No. 016/2000

Prezado cliente,

Somos professora e estudante de doutorado do Laboratrio de Terapia


Comportamental, do Instituto de Psicologia da Universidade de So Paulo e a
pesquisa que estamos conduzindo sobre o processo de mudana de clientes
em terapia analtico-comportamental.

Para isto, precisamos da sua colaborao. por essa razo que


estamos solicitando a sua permisso para participar de um projeto de pesquisa
que ser conduzido por mim, Hrika de Mesquita Sadi e pela Professora Dra.
Sonia B. Meyer.

Para que voc possa decidir se pode colaborar conosco, procuramos


esclarecer resumidamente, a seguir, o que ser feito. Se depois de ler, voc
tiver dvidas e quiser esclarecimentos, estaremos sua disposio.

Pretendemos estudar o que ocorre na interao entre terapeuta e


cliente dentro da sesso de terapia. Mais especificamente, tentar identificar
quais os elementos presentes na sesso de terapia que esto relacionados
com o processo de mudana.

Quanto metodologia a ser utilizada, as sesses sero gravadas pelo


prprio terapeuta e posteriormente, sero transcritas pelo pesquisador e seus
auxiliares de pesquisa. Nas transcries, sero omitidos dados de identificao
(por exemplo, nome, local de trabalho, etc.). O procedimento de anlise de
dados consistir da anlise do contedo das verbalizaes de terapeuta e
cliente. A interrupo da gravao poder ser avaliada e solicitada a qualquer
momento. Aps o trmino da pesquisa, as gravaes das sesses sero
destrudas.

98
Quanto aos benefcios desta pesquisa, espera-se que ela gere
informaes sobre formas de interveno que possibilitem uma atuao
profissional mais eficaz na promoo da sade psicolgica. Do mesmo modo,
ela poder gerar conhecimentos que contribuiro para o desenvolvimento de
pesquisas futuras sobre a temtica do processo de mudana na terapia. E ela
pode gerar um benefcio direto para voc, na medida em que contribuir para
produzir melhores resultados da sua prpria terapia.

Ser garantido o sigilo absoluto sobre sua identidade, pois apenas o


pesquisador e seus auxiliares de pesquisa tero acesso s gravaes. Os
resultados finais da pesquisa sero tornados pblicos, podendo ser divulgados
em apresentaes em congressos e/ou em trabalhos escritos e publicados,
porm sempre com o cuidado de preservar o sigilo acerca da identidade dos
participantes (tanto cliente quanto terapeuta).

Voc poder solicitar a suspenso das gravaes a qualquer momento


do processo teraputico e retirar seu consentimento, caso considere
necessrio.

Estaremos sempre disponveis para quaisquer dvidas e


esclarecimentos. Voc poder entrar em contato pelo email:
herikamsadi@yahoo.com.br ou herika@usp.br

Cordialmente,

______________________________ _______________________________
_____ _____

Hrika de Mesquita Sadi Dra. Sonia B. Meyer

Psicloga e aluna de doutorado Professora do Departamento de


Psicologia Clnica

99
Eu,..........................................................................................................................
.............., R.G.:....................................................................... participarei do
projeto de pesquisa descrito acima e declaro que estou ciente e concordo com
as condies apresentadas.

Belo Horizonte,.............de......................................de 20.............

Assinatura do cliente:......................................................................................

100
ANEXO 3

Termo de Responsabilidade para o juiz e

auxiliares de pesquisa

101
TERMO DE RESPONSABILIDADE

Eu,______________________________________________________,

portador do RG.____________________,que realizarei a atividade de

_______________________________________________________________

______ da pesquisa de doutorado da aluna Hrika de Mesquita Sadi,sob a

orientao da Profa. Dra. Sonia Beatriz Meyer, da Universidade de So Paulo,

comprometo-me a respeitar as seguintes condies:

1. Apenas eu poderei ter acesso ao contedo dos registros;

2. Guard-los e manej-los apenas em local seguro, protegido da

observao de terceiros;

3. Manter sigilo absoluto sobre toda e qualquer informao mantida nos

registros a mim confiados (ex: identidade do terapeuta ou do cliente,

dados pessoais de ambos, entre outros).

4. Devolver o material a mim confiado sem efetuar nenhum tipo de cpia ou

duplicao e sem qualquer tipo de violao do material original.

____________________

Data:

_________________________________

Assinatura:

102
ANEXO 4

Tabelas

103
Tabela 8. Porcentagem dos temas em relao s categorias do terapeuta do Eixo I do Sistema
Multidimensional de Categorizao de Comportamentos da Interao Teraputica no total das
treze sesses

FAC EMP SRE INF SRF REC INT APR REP TOU

RTR 23,9 11,7 11,2 11,7 2,1 1,1 12,8 18,1 2,1 5,3
RCP 48,7 9,3 21,0 3,5 2,6 0,3 5,5 7,3 0,0 1,7
RPA 47,8 14,6 16,3 3,4 9,6 1,1 3,4 2,8 0,0 1,1
RFA 42,0 19,6 19,6 0,0 1,8 1,8 8,9 5,4 0,9 0,0
RLG 37,9 31,8 6,1 7,6 3,0 0,0 7,6 3,0 0,0 3,0
RIT 56,7 12,1 15,3 0,0 0,6 0,0 8,9 4,5 0,6 1,3
STM 29,4 5,9 17,6 5,9 5,9 0,0 5,9 29,4 0,0 0,0
EXT 42,9 14,3 14,3 0,0 0,0 0,0 0,0 28,6 0,0 0,0
TRA 20,0 0,0 40,0 0,0 20,0 0,0 0,0 20,0 0,0 0,0
TEC 7,7 6,2 18,5 16,9 1,5 21,5 1,5 15,4 0,0 10,8
QXS 42,3 15,8 16,4 4,6 2,2 0,6 8,5 7,5 1,3 0,8
SLC 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0
OTM 39,5 14,8 14,4 6,5 2,2 0,8 3,4 4,7 0,4 13,2

Tabela 9. Porcentagem dos temas em relao s categorias do cliente do Eixo I do Sistema


Multidimensional de Categorizao de Comportamentos da Interao Teraputica no total das
treze sesses

SOL REL MEL MET CER COM OPO COU CSL


RTR 9,0 53,7 0,0 0,0 14,4 7,4 13,3 2,1 0,0
RCP 1,7 71,5 0,8 0,0 20,2 1,7 1,4 2,5 0,3
RPA 2,2 74,6 0,6 0,0 17,1 1,7 2,8 0,6 0,6
RFA 1,8 82,1 0,0 0,0 8,9 5,4 1,8 0,0 0,0
RLG 1,5 51,5 0,0 0,0 40,9 1,5 3,0 1,5 0,0
RIT 1,7 71,2 1,7 0,0 22,0 2,3 0,0 1,1 0,0
STM 10,5 47,4 0,0 0,0 31,6 5,3 0,0 5,3 0,0
EXT 0,0 1,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0
TRA 0,0 20,0 0,0 0,0 80,0 0,0 0,0 0,0 0,0
TEC 18,3 58,3 0,0 0,0 3,3 15,0 1,7 3,3 0,0
QXS 2,6 72,4 0,4 0,0 18,5 3,6 2,2 0,2 0,1
SLC 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0
OTM 2,7 64,8 0,2 0,0 14,4 2,9 2,3 12,6 0,0

104
Tabela 10. Porcentagem de ocorrncia dos temas abordados ao

longo das treze sesses

Tema 9a 10a 11a 12a 13a 15a 16a 17a 18a 19a 20a 21a 22a
RTR 0 3,5 2,6 0 23,2 0 32,7 1,6 9,1 6,6 2,8 1,9 1,1
RCP 67 25,7 2,6 4,4 6,6 24,8 6,8 6,8 0 0,4 21,5 29,0 1,7
RFI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
RPA 0 0 1,7 0 1,8 5,8 9,5 5,8 4,6 19,5 24,3 0,6 11,0
RFA 9,6 5,6 0 1,5 0 0 0,5 2,1 29,1 8,2 15,8 0 0
TRB 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
RLG 0 0 0 0 0 24,8 0 0 1,1 0 0 0 0
RIT 0 22,9 5,3 0 14,5 1,9 4,5 14,1 11,4 6,6 0 3,2 2,2
STM 2,1 0 0 0 0 0 0,5 0 8 0,8 0 0 0
EXT 0 0 0 0 0 0 0 3,1 0 0 0 0 0
TRA 0 0 0 0 0 0 0 0,5 2,3 0 0 0 0
FTS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TEC 0 2,1 0 0 0 0 0 0,5 7,4 5,1 0 10 0
QXS 21,3 22,9 50,3 39,3 27,6 21,3 39,1 62,3 23,4 48,2 6,8 51,3 53,6
SLC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0,6 0 0
OTM 0 17,4 37,4 54,8 26,3 21,3 6,4 3,1 3,4 4,7 28,3 3,9 30,4

Tabela 11. Porcentagem de palavras dos temas abordados ao longo das treze sesses

Tema 9a 10a 11a 12a 13a 15a 16a 17a 18a 19a 20a 21a 22a

RTR 0 0,4 1,3 0 21,2 0 19,1 1,6 9,1 6,6 2,8 1,9 1,1
RCP 57,4 12,1 5,8 4,7 10,5 42,8 7 6,8 0,0 0,4 21,5 28,9 1,6
RPA 0 0 1,6 0 1,9 9,2 18 5,8 4,6 19,5 24,3 0,6 10,9
RFA 14,9 12,7 0 3,8 0 0 0,2 2,1 29,1 8,2 15,8 0 0
RLG 0 0 0 0 0 15,5 0 0 1,1 0,0 0 0 0
RIT 0 42,6 5,2 0 16,4 1,9 2,7 14,1 11,4 6,6 0 3,2 2,2
STM 1,5 0 0 0 0 0 0,5 0 8,0 0,8 0 0 0
EXT 0 0 0 0 0 0 0 3,1 0 0 0 0 0
TRA 0 0 0 0 0 0 0 0,5 2,3 0,0 0 0 0
TEC 0 0,1 0 0 0 0 0 0,5 7,4 5,1 0 10,3 0
QXS 26,2 25,5 42,7 43,4 26,5 16,7 43,8 62,3 23,4 48,2 6,8 51,1 53,0
SLC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0,6 0 0
OTM 0 6,7 43,4 48,1 23,5 13,9 8,6 3,1 3,4 4,7 28,2 3,9 31,1

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