SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MAESOR

Jabatan : Ketua Kelompok

Alamat : Rumak, kec. Kediri Lombok Barat

Dengan ini menyatakan bahwa :

Penerimaan Bantuan social sebesar Rp. 5.000.000 ( Lima Juta Rupiah ) untuk
KELOMPOK USAHA ROTI KERING MANDIRI yang telah digunakan sesuai Rencana
Anggaran Biaya ( RAB ) yang tercantum pada Proposal.

Apabila dikemudian hari terdapat kekurangan / kesalahan dan kerugian daerah atas
penggunaan dana bantuan sosial tersebut, saya bersedia untuk bertanggung jawab,
mengembalikan/ menyetor kerugian daerah tersebut ke rekening Kas daerah dan dikenakan
sanksi administrasi serta pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

RUMAK. 11 JANUARI 2016

Penerimaan Bantuan Sosial

materai

( MAESOR )
 LAPORAN PENGGUNAAN BANTUAN SOSIAL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MAESOR

Jabatan : Ketua Kelompok

Alamat : Rumak, Kec.Kediri Lombok Barat

No.Telpon/HP :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Belanja bantuan social telah digunakan sesuai dengan tertulis di RAB serta tidak untuk keperluan
pribadi
2. Penggunaan Belanja Bantuan Sosisal dimaksud adalah sebagai berikut :
No Uraian Pengguna RAB Realisasi
1 Minyak Kelapa Rp. 2.000.000, Rp. 2.000.000,-
2 Amunia Rp. 2.000.000, Rp. 1.000.000,-
3 Pewarna Makanan Rp. 2.000.000, Rp. 2.000.000,-
Jumlah Rp. 5.000.000,-

3. Apabila dikemudian hari peryataan ini tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya,saya
bersedia dikenakan sansi administrasi dan/atau dituntut ganti rugi dan/atau tuntunan lainnya
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan yang berlaku.

Demikian laporan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk dipergunakan
sebagai mana mestinya.

RUMAK. 11 JANUARI 2016

Penerimaan Bantuan Sosial

( MAESOR)
LAPORAN KEGIATAN

1. REALISASI KEGIATAN
Realisasi kegiatan : Pembuatan Jajan kering

Hari Kegiatan : Senin Sabtu ( Jumat Libur )

Jam kegiatan : 08.00 17.00 WITA

Tempat Kegiatan : Di Rumah dan menjual keliling dan memasukan ke kios - kios

2. Syukur Alhamdulillah seiring izin dan ridho allah SWT mudah mudahan dengan
mendapatkan bantuan social yang berbentuk modal usaha ini bisa menambah
perekonomian dan mengurangi angka pengangguran didalam kelompok usaha yang
dikelola saat ini dan mudah mudahan pula dengan adanya bantuan social yang kami
terima bisa membantu pendidikan serta hidup yang lebih mapan.
3. Penutup
Akhirnya dengan mengucapkan Alhamdulillah hirabbal alamin kami memberikan
apsresiasi yang tak terhingga karena dukungan pemerintah provinsi dalam memperoses
pembangunan didesa/ kelurahan berjalan dengan baik dan sangat dirasakan.
Demikian laporan ini kami ajaukan dengan harapan semoga bapak gubernur nusa
tenggara barat berkenan dan berkenannya bapak kami sampaikan terimakasi.

RUMAK. 11 JANUARI 2016

Penerimaan Bantuan Sosial

( MAESOR )