Você está na página 1de 14

TEMA 47.

CUIDADOS GENERALES DE LA PIEL


47.1. Cuidados generales de la piel. 47.2. Tratamiento de heridas y cuidados de enfermera. 47.3. Valoracin
integral del riesgo de deterioro de la integridad cutnea. 47.4. Valoracin del riesgo: escalas de valoracin.
47.5. Quemaduras. 47.6. Cuidados de lceras por presin, heridas crnicas y quemaduras.

CUIDADOS GENERALES
47.1. DE LA PIEL
dacin de los melanosomas. Tambin contamos en
esta capa con las clulas de Merckel, que se cree
son receptores tctiles.
Estrato crneo, es la ms externa y superficial. Est
47.1.1. La piel y los anejos cutneos
formada por clulas muertas, queratinizadas y anu-
cleadas. Sirve como barrera de proteccin.
La piel es una cubierta protectora que se extiende sobre Entre ambas se encuentra el estrato de Malpighi,
toda la superficie corporal. Est constituida por tres capas: que incluye, las capas espinosa, granulosa y lcida,
La epidermis o capa superficial no posee vasos san- ordenadas de mayor a menor profundidad (esta lti-
guneos y presenta diferentes estratos, entre los que ma slo presente en las palmas de las manos y en
destacan: las plantas de los pies).
Estrato basal o germinativo, que es el ms pro- La dermis o capa media, que es ms gruesa que la
fundo y descansa sobre la dermis. Presenta gran anterior, est constituida por tejido conjuntivo denso y
variedad de clulas en proliferacin, entre ellas los contiene vasos sanguneos y terminaciones nerviosas.
melanocitos, cuya misin es sintetizar la melanina, Su tipo celular primario es el fibroblasto, que produce
sustancia responsable del color de la piel. Hay que elastina y colgeno e interviene en el proceso de cura-
tener en cuenta que el nmero de melanocitos es el cin de las heridas.
mismo en las distintas razas, debindose las dife- La hipodermis, que es la capa ms profunda, est for-
rencias de color al nmero, tamao, forma y degra- mada por el tejido conjuntivo laxo y tejido adiposo que,

Figura 47.1. Corte microscpico de la piel Figura 47.2. Estratos de la epidermis

829
MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERA

segn la zona y el estado de nutricin, ser ms o me- hace la glndula sebcea). Su excrecin es ms olo-
nos abundante. Se encuentra separada de los tejidos rosa y espesa y se realiza por decapitacin (secre-
ms profundos por fascias o aponeurosis. cin apocrina). Su desarrollo depende de estmulos
hormonales y comienza a funcionar despus de la
Los anejos cutneos son estructuras que se desarro- pubertad bajo el control del sistema nervioso aut-
llan a partir de la epidermis, reciben nutrientes, electro- nomo adrenrgico.
litos y lquidos de la dermis. Entre los que cabe distin- Glndulas sebceas: son productoras de sebo. Des-
guir: embocan en el infundbulo de los folculos pilosos y,
Uas: son producciones epidrmicas, con forma de l- por ello, no existen en lugares desprovistos de vello.
mina, constituidas por queratina. Cubren el dorso de Estn constituidas por uno o varios alveolos, en for-
las falanges distales de los dedos y, de este modo, las ma de fondo de saco, que se continan con un nico
protegen. Consta de las siguientes partes: conducto excretor que desemboca en el folculo pilo-
Raz: porcin oculta por el pliegue ungueal y respon- so. El sebo producido por estas glndulas se deposi-
sable del crecimiento de la ua. ta sobre la superficie cutnea y sirve para mantener
Cuerpo: es la parte visible, tiene color rosado, ex- la flexibilidad de la piel y para impermeabilizarla. Su
cepto en la zona cercana a la raz, que presenta una secrecin es holocrina (toda la clula) y est regu-
media luna blanca denominada lnula. Esta es opa- lada hormonalmente (andrgenos). Son glndulas
ca a los capilares responsables del color rosado del sebceas modificadas las de Meibomio de los prpa-
cuerpo. dos.
Extremo libre: de color blanquecino. Pelos: distribuidos por toda la superficie cutnea a
excepcin de ciertas zonas (palmas de las manos o
plantas de los pies). Estn formados por queratina y
constan de dos partes: tallo o parte visible y raz, que
es la porcin oculta situada en el interior del folculo pi-
loso, en cuyo extremo presenta una dilatacin llamada
bulbo.

47.1.2. Funciones de la piel

La piel no es una simple cubierta exterior; es un verda-


dero rgano, que cumple diferentes funciones.

Funcin protectora: ante la agresin de distintos me-


canismos como los traumatismos mecnicos, radia-
ciones ultravioletas solares, microorganismos, prdida
excesiva de agua, etc.
Figura 47.3. Anatoma de la ua
Funcin informadora o sensibilidad: es un importante
medio de comunicacin entre el individuo y el mundo
que le rodea, ya que en ella existen numerosas termi-
Glndulas sudorparas: su funcin es enfriar el cuerpo naciones nerviosas que aseguran la percepcin de es-
por evaporacin, excretar productos de desecho y hu- tmulos tctiles, trmicos y dolorosos.
medecer las clulas de la superficie. Existen dos varie- Funcin termorreguladora: ya que la piel normaliza
dades: las prdidas corporales de calor. Aunque se disipa ca-
Glndulas sudorparas ecrinas: localizadas en casi lor con las heces, la orina y el aire espirado, la mayor
todo el cuerpo, predominan en las palmas de las prdida (90por 100) se produce a travs de la piel.
manos, en las plantas de los pies y en las axilas. Su Funcin metablica: con la sntesis de la vitamina D,
secrecin es merocrina (por exocitosis, sin prdida al actuar las radiaciones solares sobre su provitami-
celular) y est regulada por el sistema nervioso au- na.
tnomo colinrgico. Funcin excretora: mediante la eliminacin de sustan-
Glndulas sudorparas apocrinas: se encuentran cias innecesarias por medio del sudor.
nicamente en ciertas regiones del cuerpo: axilas, Funcin de absorcin: utilizada para la administracin
rea genital, areolas y vestbulo nasal. A diferencia de medicamentos por va tpica (aceites, cremas, etc-
de las anteriores, su conducto excretor no desem- tera).
boca en la superficie cutnea sino en un folculo Funcin de respuesta inmune: captacin de antgenos
piloso (en el infundbulo, por encima de donde lo (por ejemplo, las clulas de Langerhans).

830
TEMA 47

47.1.3. Lesiones elementales de la piel

Las alteraciones de la piel inducen a los pacientes, con


frecuencia, a solicitar tratamiento mdico o atencin de
enfermera.

Las lesiones de la piel pueden clasificarse en los si-


guientes tipos:

Lesiones primarias

Se denominan as cuando no provocan rotura de la


piel. Aparecen como respuesta a trastornos cutneos o a
procesos sistmicos.

De consistencia slida:
Mcula: cambio de color sin elevacin de la piel (no es
palpable), es menor de 1 cm de dimetro. Si es mayor,
se denomina mancha (pecas, petequias).
Ppula: prominencia slida pequea (menor de 1 cm)
y circunscrita de la piel, que se resuelve sin dejar
cicatriz. Si supera este tamao, se denomina placa.
Ambas lesiones son palpables (verrugas, lunares
elevados).
Habn: lesin edematosa y eritematosa, provo-
cada por la migracin de lquido seroso hacia la
dermis, que no forma cavidad. Aparece cuando
hay picaduras o urticaria. Su evolucin es fugaz
(desaparece en menos de 24 horas) (picadura de
insecto).
Tubrculo: lesin elevada, circunscrita, infiltrada,
producida por inflamacin crnica que, cuando se Figura 47.4. Lesiones elementales
resuelve, deja cicatriz.
Goma: lesin granulomatosa necrtica de la sfilis
terciaria. Tiende a reblandecerse y a abrirse al exte- Lesiones secundarias
rior.
Ndulo: lesin drmica o hipodrmica circunscrita, Son resultantes de cambios producidos en las lesiones
que se identifica por palpacin y que puede o no primarias, que producen rotura en la piel. Se clasifican
hacer relieve. como se detalla a continuacin:
Tumor: masa slida, sobreelevada y ms grande que
los ndulos (mayor de 2 cm). Puede crecer indepen- Destinadas a eliminarse:
dientemente de las estructuras que lo rodean. No Escamas: secundarias a epitelio muerto o desca-
siempre presenta bordes definidos. Las neoplasias mado. Suelen adherirse a la superficie de la piel.
son un ejemplo tpico de ellos. Tienen diferentes colores, que van desde el gris-
ceo al blanco, y distintas texturas: caspa, psoriasis,
De contenido lquido: piel reseca.
Vescula: forma una cavidad de menos de 0,5 cm Costra: residuo seco de suero, sangre o pus en la
llena de lquido seroso o serohemtico, como los superficie de la piel. Las costras grandes adheridas
herpes o las quemaduras de segundo grado. se llaman escaras.
Ampolla: es grande (mayor de 0,5 cm) y aparece en
dermatitis o en quemaduras extensas. Soluciones de continuidad:
Pstula: elevacin de la piel que contiene pus. Pue- Erosin: prdida de epidermis superficial, que no se
de formarse por cambios purulentos en una vescu- extiende a la dermis. Cuando se debe a un araazo,
la (acn). se llama excoriacin.
Flictena: es una ampolla de gran tamao secunda- lcera: dao de la piel ms all de la epidermis;
ria a traumatismo. lcera por presin, lceras venosas, etc.

831
MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERA

Fisura: grieta lineal de la piel que suele extenderse Rehumedecer las compresas cada cinco minutos,
a la dermis (seca o hmeda), un ejemplo es el pie ya que la compresa alcanza la temperatura corporal
de atleta. en este periodo de tiempo. Si se desea una aplica-
Intertrigo: lesin en pliegues. cin fra, se puede aadir hielo a la solucin.
Aplicar las compresas unos 15 minutos cada dos o tres
Reparadoras e hiperplsicas: horas, a no ser que el mdico indique lo contrario.
Cicatriz: tejido fibroso que queda en la piel cuan-
do sana una herida o lesin. Se reemplaza el tejido Baos
daado por tejido conjuntivo. Las cicatrices jvenes
son rojas o prpura; las maduras son blancas o Las soluciones utilizadas son: agua, solucin salina,
amarillentas. coloides (avena), bicarbonato sdico, almidn, breas
Queloide: tejido cicatrizado hipertrofiado, secunda- medicinales y aceites de bao.
rio a la formacin excesiva de colgeno durante la Los efectos deseados son los mismos que en el uso
cicatrizacin. Elevado, irregular y rojo. de compresas. Se emplean en lesiones ampliamente
Atrofia: disminucin de un tejido. diseminadas. Tienen efecto antiprurito y refrescante.
Esclerosis: induracin de la piel con prdida de su Los baos de brea se utilizan en psoriasis y en enfer-
elasticidad por fibrosis de la dermis. medades eccematosas crnicas (su principal proble-
Liquenificacin: piel gruesa y spera, acentuacin ma es que manchan mucho). Los aceites sirven para
de las marcas en la misma. Suele ser secundaria a producir acciones antipruriginosas y emolientes.
un roce, a rasguos frecuentes o a irritacin (der- La actuacin de enfermera consiste en:
matitis por contacto). Llenar la baera con agua a una temperatura tibia
(24-33 C).
47.1.4. Cuidados generales de la piel Mantener la temperatura durante el bao.
Proteger al paciente, ya que los productos utilizados
pueden hacer que resbale en la baera.
El objetivo del tratamiento para estos pacientes es, en Secar al enfermo.
general, prevenir lesiones de la piel sana e infecciones se- Aplicar un agente lubricante para humedecer e hi-
cundarias, solucionar los problemas inflamatorios y aliviar dratar la piel despus del bao.
los sntomas de malestar. Mantener la temperatura de la habitacin similar a
la del bao, para evitar variaciones bruscas de tem-
Compresas peratura.
Usar ropa ligera despus del mismo.
Las soluciones empleadas son: agua fra, suero fisiol-
gico, cido brico, agua de Burow y sulfato de magne- Medicacin tpica
sio.
El efecto deseado es aliviar la inflamacin, el ardor y Los vehculos empleados son una mezcla de lquidos,
el prurito, el efecto refrescante, y es til para eliminar polvos y grasas, de manera que, en funcin de la evo-
costras. Eficaz en el tratamiento de dermatosis exuda- lucin de la lesin, usaremos:
tivas o edematosas, y de dermatitis infecciosas (forn- Dermitis aguda: lquidos o fomentos, lociones (pol-
culos, celulitis). vo sobre lquidos) y polvos.
La actuacin de enfermera consiste en: Dermitis subaguda: crema o leche (grasa sobre l-
Mantener el apsito fro o a la temperatura ambiente. quido).
Humedecer las compresas hasta que goteen ligera- Dermitis crnica: pomada (lquido sobre grasa) y
mente. ungentos grasos.

Figura 47.5. Bases para la teraputica tpica en dermatologa

832
TEMA 47

El efecto esperado es lubricar. Enfriar mediante la


evaporacin de agua. Ofrecer una accin protectora,
antiparasitaria, antimictica y antipruriginosa. Efecto
secante y protector de la luz solar.
La actuacin de enfermera ser:
Retirar los restos de otras lociones o pomadas.
Aplicar la locin o la crema formando una pelcula
fina sobre la piel.
Desaconsejar lavarse entre aplicaciones.
Si la zona es muy extensa, se deber cubrir con un
apsito para evitar que se manche la ropa.

Apsitos oclusivos

Con ellos se cubren medicamentos aplicados localmen-


te sobre la piel, con lo que aumentamos su absorcin.

El rea se mantiene ocluida hermticamente mediante Figura 47.6. Proceso de curacin de la herida
una cubierta plstica delgada y fcil de adaptar a cual-
quier tamao, forma del cuerpo o superficie cutnea. No
deben usarse ms de 12 horas al da. Proceso de cicatrizacin de las heridas

Las acciones de enfermera sern las siguientes: Fase inflamatoria: las respuestas vascular y celular
Lavar el rea y secarla con cuidado. son inmediatas. Cuando hay lesiones de los vasos san-
Aplicar el medicamento sobre la lesin cuando an guneos microscpicos, los diversos componentes de
est hmeda. la sangre salen del espacio vascular durante unos dos
Cubrir con plstico, venda elstica, apsito o espara- o tres das, con lo que surge edema, calor, rubor y dolor
drapo. Se deben retirar a las 12 horas para evitar una en el rea lesionada. En esta fase intervienen enzimas
atrofia de la piel, que se formen estras, telangiectasias lticas que colaboran con la limpieza de los elementos
(lesiones rojas provocadas por la dilatacin de los va- que rellenan el hueco y que proceden de las clulas
sos capilares) o maceracin. rotas del mismo tejido.
Fase de epitelizacin: comienza a las 24 horas con la
Para cubrir los medicamentos aplicados localmente migracin de las clulas de la capa basal de la epider-
tambin se pueden utilizar otro tipo de apsitos, como mis hacia la herida.
tela de algodn suave o elstica, que se emplean para Fase celular o de neoformacin vascular: se inicia a
manos y pies. las 24-48 horas con la transformacin de las clulas
mesenquimales en fibroblastos.
Fase proliferativa: tambin llamada fase fibroblstica
TRATAMIENTO DE HERIDAS
47.2. Y CUIDADOS DE ENFERMERA
o de tejido conectivo. Durante un periodo comprendido
entre cinco y 20 das se produce colgeno, se forma
tejido de granulacin e incrementa la resistencia de la
herida a la traccin.
47.2.1. Heridas Fase de maduracin: tres semanas despus de ocurri-
da la lesin, los fibroblastos empiezan a salir del rea.
Las fibras de colgeno se reorganizan en una posicin
La herida es la respuesta a una agresin mecnica, ms estrecha para reducir la dimensin de la herida.
provocada por un acto quirrgico o un traumatismo, en- Esto, junto con la deshidratacin local, reduce la mag-
tendiendo como tal toda accin violenta ejercida sobre el nitud de la cicatriz y aumenta su resistencia, aunque
organismo que de cmo resultado una solucin de conti- nunca llegar a alcanzar la capacidad del tejido sano.
nuidad de los tejidos.
Tipos de cicatrizacin
La produccin de una herida desencadena un sndro-
me inflamatorio, prdida de sustancia, hemorragia, dolor, Cicatrizacin por primera intencin (unin prima-
separacin de bordes y una serie de sntomas que depen- ria): cuando una herida es asptica, incisa, no com-
den de la localizacin de la herida, del tipo de lesin y de plicada y la prdida de sustancia permite la unin
la profundidad de la misma. inmediata de los bordes mediante punto de sutura,

833
MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERA

se dice que es una cicatrizacin primaria o por pri- Distraccin: presencia de colecciones hemticas,
mera intencin. El resultado es la curacin con una seromas o cuerpos extraos, que impiden la unin
reparacin anatmica adecuada, con cicatrizacin o coaptacin de los bordes y facilitan la infeccin de
rpida, slida, ms o menos elstica y estticamen- la herida.
te aceptable. Inervacin: la piel denervada cicatriza igual que la
inervada, pero con la prdida de mecanismos de
Las suturas guardan relacin con la estructura fsica o defensa, posibilita la aparicin de complicaciones.
acabado de los hilos y con el tiempo de permanencia Infeccin.
en el organismo. Las podemos clasificar en los siguien- Agentes corrosivos: el uso indiscriminado de cier-
tes tipos: tos antispticos que pueden daar los tejidos retra-
Por su origen: naturales (seda, catgut), de menor sa la cicatrizacin.
coste, y sintticas (polmeros sintticos) ms caras Tamao de la herida.
aunque con menor reaccin tisular, ms fciles de Mala tcnica: suturas a tensin, espacios muertos,
manejar y ms resistentes a la tensin. etc.
Por su persistencia: sutura absorbible (catgut, Factores generales:
cido poligliclico, polidioxanona), que desapare- Nutricin: hipoproteinemia, dficit vitamnico, dfi-
ce gradualmente del organismo por reabsorcin cit de minerales, disminucin de la tensin tisular
biolgica o hidrlisis y que produce reaccin infla- de oxgeno.
matoria, siendo utilizada generalmente en suturas Edad: el proceso de cicatrizacin es ms lento.
profundas. Sutura irreabsorbible (seda, nylon, poli- Frmacos: corticoides, inmunosupresores.
propileno, polister) y que es utilizada en suturas Alteraciones endocrinas: diabetes, obesidad.
cutneas (se van a retirar) o para estructuras, como Otras: sepsis, neoplasias preexistentes, insuficien-
los tendones, que necesitan mantener un grado de cia heptica, etc.
tensin constante.
Por su estructura fsica: se clasifican en multifi- 47.2.2. Tipos de heridas
lamentos, cuya estructura microscpica la forman
varios hilos trenzados, y monofilamentos, con un
hilo nico, son ms rgidos y con memoria (vuelven Heridas cerradas
rpidamente a su forma original), precisan un alto
nmero de nudos para evitar que se deshaga la su- Son contusiones producidas por un instrumento romo,
tura; son mejor tolerados que los multifilamentos. donde las seales externas pueden ser mnimas o estar
Por el calibre: el dimetro del hilo de sutura se mide incluso ausentes sin ningn proceso hemorrgico superfi-
en ceros (sistema USP): a mayor nmeros de ceros, cial. Hay que estar muy atentos al hecho de que, a pesar
menor dimetro. de haber poca afectacin cutnea, puede existir grave
Cicatrizacin por segunda intencin (por granulacin): afectacin de planos profundos.
aparece si hay prdida de sustancia que impide el cierre,
primero la herida est infectada y no se puede suturar. Tratamiento: suele ser conservador, aunque depende-
En este caso, la cicatrizacin tiene lugar a partir de tejido r de su gravedad.
de granulacin procedente del fondo y de los bordes de Clasificacin:
la herida, hasta rellenar el vaco, y se cubre de epidermis. Primer grado: en las que hay rotura del tejido sub-
Es lenta, irregular, ms extensa y sin elasticidad. cutneo, manifestndose equimosis caracterizada
Cicatrizacin por tercera intencin o sutura secun- por una coloracin amoratada y plana de la piel.
daria o cierre primario diferido: es una combinacin Segundo grado: fractura de algunas arteriolas que
de las dos anteriores; sucede cuando la herida no se hace que se extravase mayor cantidad de sangre,
sutura inmediatamente sino tras un lapso de tiempo manifestndose ms tarde en forma de hematoma
en el que crece el tejido de granulacin, o se sutura (chichn) o de tumor formado por acumulacin de
por primera intencin y, posteriormente, por dehis- sangre.
cencia o infeccin, hay que esperar a que granule. Tercer grado: hay importantes lesiones internas,
como ruptura de tejido subyacente que puede afec-
Factores que modifican la cicatrizacin tar a las articulaciones.

Los dividiremos en los siguientes: Heridas abiertas


Factores locales:
Vascularizacin: la alteracin de la circulacin san- Son aquellas en las que tiene lugar suficiente destruc-
gunea o una situacin de anemia dificulta la cicatri- cin de tejidos superficiales como para que exista comu-
zacin. nicacin directa con el exterior. Segn su profundidad,

834
TEMA 47

puede tratarse de erosiones, que slo alcanzan la epider- los tejidos blandos provocada, habitualmente, por un
mis, o heridas propiamente dichas, con una rotura que objeto agudo. Puede afectar a los vasos sanguneos y
penetra, al menos, hasta la dermis y/o el tejido celular a los nervios subyacentes, presentando tejidos rotos y
subcutneo. desgarrados. Los labios de la herida son irregulares,
desmenuzados y ms o menos abarquillados, mos-
Las heridas en funcin de su forma, que se relaciona trando, a su alrededor, seales de aplastamiento de
por lo general con el mecanismo de produccin, pueden los tejidos vecinos (lividez y equimosis). Estas lesiones
ser: han de tratarse dentro de las primeras horas despus
Heridas simples o incisas puras: son aquellas en las del traumatismo. Se realizar la intervencin quirrgi-
que la lesin se limita a los tejidos de revestimiento. ca en menos de 24 horas. El tratamiento consiste en
Normalmente, la destruccin es mnima y la cicatri- limpiar la herida, el desbridamiento, la hemostasia y
zacin sencilla, aunque vara en funcin de las ca- el cierre de la herida.
ractersticas de los bordes, que pueden ser limpios o Avulsiones o arrancamientos: son el resultado de
irregulares, dependiendo del agente que lo provoc. una traccin violenta de la piel, y a veces, de los teji-
Producida generalmente por un objeto cortante muy dos subyacentes. De superficie irregular y poco san-
afilado: cuchillos o armas blancas, cristales, herida grantes, pueden ser completas, con desprendimiento
quirrgica. Puede ocasionar una hemorragia cuya in- total de los tejidos afectados, o incompletas, en las
tensidad depende de su profundidad, de su calibre y que queda un pedculo que une la piel desprendida
de los vasos que afecte. a la intacta (lesin en scalp caracterstica del cuero
Heridas complejas: cabelludo).
Heridas incisocontusas: lesin abierta con gran so-
lucin de continuidad de bordes irregulares e impor- Heridas especiales
tante componente de contusin. Es la herida ms
frecuente en traumatismos con objetos cortantes Heridas por mordedura: el aspecto que presentan es
no muy afilados, mezcla de contusin e incisin. muy variable. Lo ms frecuente es que se trate de
Heridas punzantes o penetrantes: es una herida heridas contusas o incisocontusas con bordes magu-
por puncin, producida por objetos puntiagudos. llados o despedazados y poca hemorragia. Es posible
El orificio de entrada puede ser pequeo o casi que seccionen partes del cuerpo como orejas o de-
microscpico y, en cambio, afectar a tejidos pro- dos. Al contrario de lo que sucede en el resto de las
fundos. Es posible que exista hemorragia externa o heridas, en las mordeduras, la flora contenida en la
interna, dependiendo de la extensin, de la profun- saliva del animal penetra en los tejidos con la mxima
didad y de las estructuras afectadas. Suelen consi- agresividad y produce un alto riesgo de infeccin (en
derarse contaminadas y de gran riesgo de infeccin principio, se la debe considerar siempre como infec-
por anaerobios (por ejemplo, la herida por asta de tada).
toro). La hemostasia no presenta problemas, excep- Heridas por arma de fuego: son, en realidad, heridas
to cuando el objeto punzante daa afecta a vasos penetrantes, con un orificio de entrada menor, un tra-
mayores. Debido a la pequea entrada de la herida, yecto y, a veces, un orificio de salida si el proyectil no
la cicatrizacin se produce sin deformidad. queda alojado en el organismo, produciendo en este
Abrasin: lesin producida por el frotamiento o el ras- nivel un desgarro estrellado con bordes evertidos o ha-
pado afectando a la epidermis. Produce una superfi- cia fuera. Si la bala atraviesa partes blandas, se deno-
cie cruenta sangrante. Son dolorosas porque dejan mina herida en sedal. En la herida quedan retenidos
expuestas las terminaciones nerviosas del tejido sub- mltiples cuerpos extraos metlicos y existe una gran
cutneo. La hemorragia no es un problema, ya que no contaminacin. El tratamiento es de carcter urgente y
se involucran vasos importantes. El dao tisular es su- suele requerir ciruga.
perficial y no provoca necrosis, ni desprendimientos. Ya que estas heridas son extensas, debemos prestar
A veces se infectan, pero son tan superficiales que el atencin al estado general del paciente, tomar las me-
tratamiento local es suficiente. didas para asegurar una va de aire adecuada, detener
La herida se deber limpiar frotndola mecnica- la hemorragia y controlar el shock, si existe.
mente con jabn quirrgico. Se forma con rapidez Heridas postquirrgicas: su clasificacin se hace se-
una escara. Cuando se da una infeccin debajo de la gn la infeccin que pueden producir:
escara, hay que quitarla para permitir el acceso a la Heridas limpias: son incisiones quirrgicas no in-
zona infectada y aplicar localmente un preparado con fectadas en las que no existe inflamacin. Cierran
antispticos y/o antibiticos, junto con una limpieza sin problemas y con pocas probabilidades de infec-
mecnica continua. cin. Si es necesario, se utiliza drenaje cerrado.
Laceracin: herida que se presenta como resultado Heridas limpias contaminadas: son incisiones qui-
de un desgarramiento. Se produce con frecuencia en rrgicas con penetracin controlada en cavidades

835
MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERA

NDICE DE
INFECCIN
CLASE TIPO DE CIRUGA DEFINICIN
ACEPTABLE
(A LOS 30 d)

Sin penetracin de vas:


- Respiratorias
- Gastrointestinales
I LIMPIA - Genitourinarias < 1,5%
Atraumtica
No transgresiones de la tcnica
(por ejemplo: acceso vascular)

Penetracin de las vas comentadas,


orofarngea, vaginal, biliar
II LIMPIA-CONTAMINADA < 3%
Trasgresin mnima de la tcnica
(por ejemplo: gastrotoma)

Traumtica, transgresiones mayores de


la tcnica
Heridas con inflamacin no purulenta
III CONTAMINADA < 5%
Heridas cerca o en proximidad de piel
contaminada (por ejemplo: apendicitis
aguda)

Heridas con infeccin purulenta


IV SUCIA (por ejemplo: enfermedad > 5%
inflamatoria plvica)

Figura 47.7. Grado de contaminacin de las heridas

colonizadas pero sin indicios de infeccin y ni de Quitar el apsito. Es aconsejable humedecerlo para
inflamacin: aparato respiratorio, digestivo o geni- facilitar su retirada sin causar traumatismos inne-
tourinarios, y sin contaminacin de importancia. cesarios en la herida.
Sera la propia de la ciruga programada sobre es- Limpieza del lecho de la lesin con suero salino iso-
fago, colon, etc. tnico, facilitando la eliminacin de restos de piel,
Heridas contaminadas: presentan inflamacin no exudados, residuos de apsitos, etc.
purulenta o estn cerca de piel contaminada. Limpiar a chorro por arrastre desde el centro de la
Heridas sucias o infectadas: muestran infeccin herida hacia los extremos y desde la zona ms lim-
purulenta y aparecen en la ciruga urgente de co- pia a la menos limpia.
lon, recto, traumatismos con perforacin de vscera Secar la lesin con gasas estriles.
hueca, etc. Aplicar el apsito o producto indicado para la misma.
Quitarse los guantes, realizar el lavado de manos y
47.2.3. Actividades de enfermera registrar el procedimiento.
Efectos adversos. Complicaciones:
Limpieza de heridas Hemorragia.
Infeccin.
El principal objetivo de la limpieza de las heridas es retirar Dolor.
restos orgnicos e inorgnicos presentes en la lesin. Observaciones:
En la limpieza de las heridas se debe utilizar la m-
Procedimiento: nima fuerza mecnica al limpiarla, as como en el
Realizar el lavado de manos. secado posterior. La presin de lavado ms eficaz
Colocarse los guantes. es la proporcionada por la gravedad.
Poner al paciente en la posicin adecuada segn la Evitar el uso de antispticos en la limpieza de las
zona de localizacin de la lesin. lesiones.

836
TEMA 47

Ante cualquier herida, lo primero es lavar la zona afec- Evitar y detectar de forma precoz la infeccin de la he-
tada con agua y jabn, aclarar abundantemente con agua rida:
y secar bien. Este proceso de lavado previo es importante Controlar peridicamente la temperatura corporal.
porque tanto los restos de jabn como de los de pus, de Revisar visualmente la herida para detectar la apa-
sangre, etc., pueden hacer que disminuya la actividad de ricin de exudado debajo de la escara.
muchos productos. Limpiar la lesin con solucin antisptica.
Administrar antibiticos segn prescripcin mdica.
La limpieza de las lesiones debe realizarse emplean- Prevenir la aparicin de un tatuaje traumtico, ocasio-
do la mnima fuerza mecnica eficaz. Suele llevarse a nado por la impregnacin de la piel con mltiples cuer-
cabo con una gasa empapada en suero fisiolgico o pos extraos metlicos:
bien irrigando la herida con suero a presin. Para que Retirar los cuerpos extraos, removindolos por lim-
el lavado sea efectivo, la presin ejercida debe ser su- pieza mecnica.
ficiente para arrastrar los detritus y bacterias, pero sin Lavar la zona circundante con jabn antisptico y ais-
daar el tejido sano ni empujar las bacterias hacia el larla con gasas estriles de la zona comprometida.
interior de la herida (limpiando desde el interior hacia Irrigar la regin con solucin salina.
la periferia). Si las partculas estn incluidas en el tejido, susti-
tuir la gasa por un cepillo. Es necesario retirarlas
En este sentido, el mtodo que parece ms eficaz es el con pinzas y ayudarse con un instrumento de punta
lavado por gravedad mediante una jeringa de 35 ml con para remover las mismas.
una aguja o catter de 0,9 mm, y ejerciendo una presin En algunos casos, es recomendable el uso de
de 1-4 kg/cm2. un abrasor drmico/elctrico para la limpieza de
grandes reas. Despus de esta limpieza, se pro-
Se desaconseja la limpieza rutinaria de la herida utili- duce una herida similar a una quemadura de 2
zando limpiadores cutneos o antispticos locales (povi- grado.
dona iodada, clorhexidina, agua oxigenada, cido actico,
solucin de hipoclorito sdico, etc.) ya que son citotxicos Cuidados de enfermera al paciente con una
para el nuevo tejido y su absorcin sistmica puede cau- laceracin, herida de proyectil o herida penetrante
sar problemas.
Interrumpir la hemorragia:
Cuidados de enfermera al paciente con contusin Colocar al paciente en posicin cmoda.
Aplicar presin manual sobre la zona.
Detectar precozmente la hemorragia profunda (siem- Colocar bolsa de hielo sobre la zona sangrante.
pre debemos recordar que una contusin poco impor- Inmovilizar la parte del cuerpo afectada.
tante a nivel externo puede asociar complicaciones Controlar la cifra de hematocrito y de la coagulacin.
hemorrgicas internas importantes). Revisar las constantes vitales.
Controlar las constantes vitales. Proceder a la sutura de los vasos afectados, una vez
Revisar el hematocrito (en los primeros momentos pue- limpia la herida (actuacin mdica).
de ser falsamente normal). Disminuir el dolor producido por la inflamacin y la tu-
Control de los sntomas subjetivos del paciente: de- mefaccin de las heridas:
bilidad generalizada, ansiedad, mareo, nuseas y Administrar analgsicos y antiinflamatorios segn
sed. prescripcin mdica.
Observar el estado de la piel: palidez, sudoracin, Aplicar fro local, colocar al paciente en la posicin
frialdad. que le resulte ms cmoda, manteniendo la cama
Vigilar el estado de consciencia del cliente (confu- en posicin semi-Fowler en caso de verse afectada
sin). la cara, para permitir una correcta permeabilidad
Controlar visualmente la tumefaccin y decoloracin pro- de las vas respiratorias.
gresiva de los tejidos blandos por hemorragia interna. Evitar y detectar precozmente la infeccin:
Mantener reposo absoluto. Administrar profilaxis antitetnica, en caso de que
Aplicar fro local en la zona. est indicada (vase ms adelante en el apartado
de tratamiento de las quemaduras).
Cuidados de enfermera al paciente con abrasin Realizar limpieza mecnica de la herida despus de
haberle suministrado anestesia local.
Disminuir el dolor (suele ser una lesin muy dolorosa Limpiar la piel circundante con jabn antisptico y
por exposicin de las terminaciones nerviosas): aislarla colocando gasas estriles.
Administrar analgsicos segn prescripcin mdica. Retirar los cuerpos extraos para evitar pigmenta-
Aplicar fro local. cin de la piel.

837
MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERA

lcera lcera lcera


Eliminar cogulos y restos de sangre acumulada Caractersticas
isqumica neuroptica por estasis
mediante irrigacin de agua oxigenada.
Parte superior
Desbridar la herida. Se requiere personal instruido
Localizacin del pie o Puntos de Tercio inferior
para su realizacin. En el caso de herida penetrante tpica superficie del presin de la pierna
no se aconseja desbridar a menos que una infeccin dedo
la complique. Existen diversas formas de realizar un Base Base granular;
Tejido de
desbridamiento: quirrgico, enzimtico, autoltico o granulacin
profunda; la superficial,
mecnico. Apariencia inflamacin irregular con
anormal con
crnica puede bordes
Una vez suturada la herida, se realizarn los cuida- lmites regulares
rodearla redondeados
dos habituales:
Efectos de la Poco o ningn Exudado
Hacer cura tpica y estril. manipulacin sangrado
Sangrado vivo
venoso
Controlar de los apsitos y el aspecto de la herida.
Severo,
Administrar antibiticos segn prescripcin mdica. Moderado, se
especialmente de
Dolor Ninguno alivia al elevar
Revisar el drenaje en caso de que lo lleve. noche; se alivia si
la pierna
En algunos casos de herida penetrante no se sutu- la pierna cuelga
ra, dejando que esta permanezca abierta para que Cambios trficos Rodeada de
Hallazgos
cicatrice por granulacin. Posteriormente, se reali- asociados a la Neuropata dermatitis por
asociados
isquemia crnica estasis
zar una sutura en segunda intencin para que las
capas superficiales queden unidas y se corrijan los Figura 47.11. Estadios de las lceras de decbitoo
defectos estticos de la herida.
lceras neuropticas: comunes en pacientes con dia-
betes y otras neuropatas.
VALORACIN INTEGRAL
47.3. DEL RIESGO DE DETERIORO 47.3.2. lceras Por Presin (UPP)
DE LA INTEGRIDAD CUTNEA
Anteriormente denominadas lceras por decbito,
Las lceras cutneas pueden definirse como la solu- consisten en una solucin de continuidad de la piel por
cin de continuidad en la piel, que por definicin supera prdida de sustancia secundaria a un proceso necrtico,
la epidermis en profundidad, con prdida de sustancia en con escasa tendencia a la cicatrizacin. Esta denomina-
cualquier zona de la superficie corporal, que se caracte- cin se cambi porque el decbito es la posicin ms pro-
riza por su escasa o nula tendencia a la cicatrizacin es- clive para desarrollar las lceras, pero no la nica ni la
pontnea. Se dividen en dos grandes grupos: ms lesiva, y debido a que el trmino presin muestra de
lceras vasculares, cuyo origen se encuentra en un forma ms clara cul es el mecanismo principal responsa-
trastorno circulatorio perifrico, ya sea arterial o ve- ble de las lceras.
noso, de las extremidades, principalmente de las in-
feriores. Las UPP causan una morbilidad y mortalidad importan-
lceras por presin, producidas como consecuencia te, sobre todo en la poblacin anciana (el 70 por 100 de las
de la compresin excesiva o prolongada de una parte UPP aparecen en mayores de 70 aos). Un 7 por 100 de
vulnerable del cuerpo. Tambin se las denomina lce- fallecimientos se han atribuido a complicaciones derivadas
ras por decbito. de las mismas. Se estima que se manifiestan en un 10 por
100 de los pacientes hospitalizados, con mayor frecuencia
47.3.1. lceras vasculares durante la primera y la segunda semana de ingreso. Y un 3
por 100 de los enfermos ingresados en la UVI las desarro-
llan, aumentando un 25 por 100 en pacientes con lesin
Puede ocurrir cuando una arteria bloqueada o estrecha medular y hasta un 45 por 100, en pacientes crnicos.
produce isquemia distal. Al agravarse la isquemia, cae la
perfusin capilar, disminuye el intercambio metablico y La causa ms comn de este problema es la imposibili-
la piel se hace ms frgil y con tendencia a la necrosis. dad de evitar la presin de forma prolongada sobre reas
relativamente pequeas de tejidos corporales que asien-
Los tipos de lceras ms frecuentes de las extremida- tan sobre superficies seas o la friccin de los tejidos en-
des inferiores son las siguientes: tre dos planos duros. La compresin ininterrumpida de
lceras isqumicas: derivadas de la insuficiencia ar- la piel causa una presin cutnea superior a la presin
terial. capilar, de manera que este hecho supone una isquemia
lceras por estasis: generalmente debidas a insufi- local que, prolongada en el tiempo, conduce a la necrosis
ciencia venosa. y a la posterior ulceracin de los tejidos, en primer lugar

838
TEMA 47

de la piel y, si el estmulo persiste, del tejido subcutneo


y del msculo. Cuanto ms intensa sea la presin, menos
tiempo se necesita para que aparezca la lcera, pero esta
puede producirse aunque la presin sea pequea si se
mantiene en el tiempo.

Mecanismo de formacin

Presin: fuerza que acta perpendicularmente a la piel


y provoca un aplastamiento de los tejidos entre dos pla-
nos: el paciente y otro externo (cama, silln,...).
Friccin: fuerza tangencial que tiene lugar en paralelo
a la piel: roces o arrastres.
Cizallamiento: combina los efectos de presin y fric-
cin, fuerza externa de pinzamiento vascular.

Sobre las prominencias seas pueden ir mostrndose


los siguientes signos:
Aparece eritema en una zona de extensin variable. La
piel se torna plida cuando se presiona con el dedo; la Figura 47.9. Zonas de aparicin de lceras
temperatura de la piel est elevada.
Se observan ampollas o flictenas. Afectacin mecnica, enfermos con fracturas portado-
Aparece edema que, generalmente, pasa desapercibido. res de escayolas, frulas o aparatos de traccin.
Se produce maceracin de la piel por el contacto pro- Administracin de ciertos medicamentos como corti-
longado con el sudor, la orina y las heces. coides o quimioterapia agresiva.
La piel adquiere coloracin azulada o negra, y aparece Humedad, sudoracin por hipertermia, eliminacin de
la escara, que aumenta de tamao, ms a un nivel pro- excreciones o secreciones.
fundo que superficial.
En el fondo de la lcera, cuando se infecta, se aprecia Zonas de localizacin
una capa espesa de pus. La infeccin se manifiesta con
signos inflamatorios locales: rubor, calor y edema. Se presentan, sobre todo, en zonas en las que exis-
Aparicin de tejidos desnudos. Cuando la lcera es severa, tan prominencias seas: sacro, taln, malelos externos,
es posible ver que el fondo est constituido por el hueso. glteos, trocnteres, omplatos, isquin, occipucio, codos,
crestas ilacas, orejas, apfisis espinosas, cara interna y
Se puede, por tanto, hablar de tres fases en el proceso externa de las rodillas, malolos internos, bordes laterales
de formacin de la lcera por presin: de los pies, calcneo. Las regiones ms afectadas depen-
Enrojecimiento transitorio. dern de la posicin en que est habitualmente el pacien-
El enrojecimiento no desaparece; formacin de la lce- te (sacras en decbito supino, decbito prono despus de
ra y del edema. una cada en un anciano, etc.).
Afectacin de las partes profundas del tejido, con necrosis.
El 90 por 100 de las UPP se desarrollan por debajo de la
Factores de riesgo cintura: regin sacra (40 por 100), talones (20 por 100), tube-
rosidades isquiticas (15 por 100) y caderas (10 por 100).
La inmovilidad es el principal factor de riesgo: altera-
cin en el control y cantidad de movimiento.
Edad: aparece ms frecuentemente en enfermos de VALORACIN DEL RIESGO:
edad avanzada, cuya piel es generalmente ms fina y 47.4. ESCALAS DE VALORACIN
menos elstica.
Estado nutricional alterado por hipoproteinemia, dia-
betes, deshidratacin, obesidad, delgadez, insuficien- 47.4.1. Clasificacin por su gravedad
cia renal o neoplasias.
Deficiencias sensoriales y alteraciones del aparato lo-
comotor. Su clasificacin viene determinada por el alcance de la
Deterioro del estado mental. lesin producida:
Enfermos con procesos crnicos prolongados, con in- lceras superficiales: comienzan con una excoriacin
continencia urinaria o fecal. de la piel, causada por roce, friccin o humedad. Se

839
MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERA

OBJETIVO DE LA
infectan y se hacen dolorosas. Suelen cicatrizar bien, ESTADIO DESCRIPCIN
ACTUACIN
si se les aplica el tratamiento adecuado.
lceras profundas: en un principio aparecen en forma Piel enrojecida que recupera el color
normal a los 15-20 min de aligerar
de reas isqumicas, con aporte insuficiente de sangre, I la presin (p.e: girar al paciente). La
Cubrir
en el msculo o en las capas subcutneas, y luego en y proteger
piel est intacta pero la zona puede
la superficie de la piel, formando ampollas negras que, estar plida al suprimir la presin
posteriormente, dan lugar a las escaras. Se denomina Prdida de la capa superficial
escara a la costra negruzca parda que se origina en los de la piel. La lcera suele ser Cubrir, proteger,
tejidos isqumicos y gangrenados. La formacin de la II superficial, con una base rosada y hidratar, aislar
se puede ver una escara amarilla y absorber
lesin tiene lugar de dentro hacia fuera. o blanca
lceras profundas que llegan a la
Cubrir, proteger,
dermis y los tejidos subcutneos.
hidratar, aislar,
La escara suele ser amarilla o gris
absorber, limpiar,
III en el fondo de la lcera, y el crter
prevenir la infeccin
de la lcera presenta un reborde.
y facilitar la
Frecuentemente hay secrecin
granulacin
purulenta
lceras profundas que llegan al Cubrir, proteger,
msculo y al hueso, tienen mal hidratar, aislar,
olor absorber, limpiar,
IV y presentan escara, que es negra prevenir la infeccin,
o tapar el espacio
marrn, y tambin secrecin muerto y facilitar la
purulenta granulacin
Figura 47.11. Estadios de las lceras de decbito

Figura 47.10. Clasificacin de las lceras 47.4.3. Escalas de valoracin

Existen diferentes herramientas de valoracin que son


47.4.2. Manifestaciones clnicas
muy tiles para adjudicar a cada paciente su nivel de ries-
go y tomar en consecuencia las medidas preventivas que
El proceso evolutivo o de formacin de lceras se esta- sean necesarias.
blece de la siguiente forma:
Estadio I: el paciente comienza a sentir dolor. El uso de escalas nos permite identificar a los clientes
Aparicin de eritema que no cede al retirar la presin. con riesgo de desarrollar una lcera por presin.
La piel adquiere un tono rojo-rosado y, si se sigue
ejerciendo presin, progresa a color negruzco. Se han utilizado varias escalas como la de Branden, Arnell,
No existe an solucin de continuidad de la piel. Rubio-Soldevilla, Bowman, Waterlow,; sin embargo, la ms
Afecta a la epidermis. empleada es la escala de Norton, elaborada en el ao 1962.
Estadio II: dolor.
Se produce un despegamiento dermoepidrmico. Valora cinco parmetros de 1 a 4, ponderados en sen-
Hay formacin de vesculas o ampollas. tido positivo (es decir, mejor estado cuanto ms alta sea
Aparece necrosis, que en un principio afecta a la la puntuacin):
epidermis y despus se extiende a la dermis. Estado fsico.
No suele presentar bordes bien definidos ni son Estado mental.
muy exudativas. Actividad.
Estadio III: el dolor comienza a disminuir. Movilidad.
Prdida parcial del grosor de la piel. Incontinencia.
Se destruye la dermis e hipodermis, formndose
una lcera de bordes bien delimitados. Numerosas instituciones utilizan la escala de Norton
Estadio IV: no siente dolor. modificada, estableciendo diferentes grados de riesgo
Prdida total del grosor de la piel con destruccin de padecer UPP en funcin de unos rangos preestable-
extensa. cidos, de manera que la puntuacin total oscilar entre 5
Existe afectacin de grasa subcutnea y del mscu- y 20, considerndose de muy alto riesgo a los enfermos
lo subyacente, dejando ver las estructuras seas. con una puntuacin total menor de entre 5 y 11, riesgo
Son lesiones en cavernas, tunelizaciones o trayec- evidente entre 12 y 14 y riesgo mnimo o no riesgo por
tos sinuosos. encima de 14.

840
TEMA 47

Estado Estado Tratamiento de la presin


Actividad Movilidad Incontinencia
fsico mental

4 Bueno Despierto Anda Completa Continente La prevencin va destinada a distribuir el peso del
Con Ligera/ cuerpo sobre la mayor rea posible para evitar concentra-
3 Aceptable Aptico Ocasional
ayuda limitada ciones de presin en una zona localizada.
Sentado Muy
2 Deteriorado Confuso Urinaria
silla limitada Mejorar la movilidad del paciente, estimular la deam-
1
Muy
Inconsciente Encamado Inmvil
Urinaria/ bulacin y permanecer sentado o fuera de la cama en
deteriorado fecal funcin de la situacin fsica del mismo; en el caso del
Figura 47.11. Escala de Norton paciente encamado, realizacin de ejercicios pasivos.

Debemos efectuar cambios posturales en los pacientes


47.4.4. Medidas de prevencin que estn encamados (de da, cada dos horas mnimo; de
noche, cada tres horas; si disponemos de un colchn ade-
Con frecuencia encontramos pacientes en los que es cuado, podemos permitirnos hacerlo cada cuatro horas).
prcticamente imposible evitar ulceraciones, como por Se recomienda que antes de modificar la postura, se eleve
ejemplo en los sujetos malnutridos o con deformidades el mximo posible al paciente, de forma que su cuerpo no
seas congnitas o adquiridas, pero la realidad es que en sufra fricciones al movilizarlo en la superficie de la cama.
la mayora de los casos se puede prevenir. Valorar las prominencias seas en cada cambio postural;
si las reas enrojecidas no desaparecen en 30 minutos,
Es necesario hacer una valoracin inicial del riesgo y una hacer los cambios ms frecuentemente.
continua que incluir: el cuidado de la piel, el control de la
humedad, la reduccin de las presiones a las que est some- Hay gran variedad de dispositivos para aliviar la presin,
tido el paciente, la valoracin y mejora del estado nutricional aumentando el rea corporal de contacto. Estos ayudan a
y analtico y la implantacin de un programa educacional. prevenir la lcera o a retrasar su formacin, pero no evitan
su aparicin: los colchones de gomaespuma con forma de
Valoracin y cuidado de la piel caja de huevos cumplen el requisito de disminuir el rea
de contacto, ya que evitan las presiones; los colchones de
Se ha de examinar el estado de la piel para evitar de agua tambin consiguen este objetivo porque reparten la
forma ms estricta la presin sobre zonas donde haya presin, pero tienen el inconveniente de no poder poner al
aparecido un eritema. paciente en posicin de semi-sentado. Adems, debido a
su composicin, son impermeables y no dejan transpirar
Realizar una higiene escrupulosa y adecuada en cada la piel del paciente. Lo mismo sucede con los colchones
caso. Utilizar cremas hidratantes. Para los pacientes in- de aire y los de presin alternativa.
continentes, se recomiendan los lavados frecuentes con
jabones extragrasos. Utiliza dispositivos absorbentes rpi- Estado nutricional y analtico
damente secantes en contacto con la piel.
Debemos fomentar una adecuada alimentacin, que
Se deben evitar masajes con friccin en la zona de piel ya deber ser rica en protenas, minerales y vitaminas. Esta-
daada, ya que con el uso de lociones ayudamos a macerarla. blecer suplementos nutricionales si fuera necesario.

En la actualidad, para el cuidado de enrojecimientos cu-


tneos y la prevencin de lceras por presin, se aplican Bajo Riesgo
compuestos de cidos grasos esenciales hiperoxigenados: Actividad Sin riesgo
riesgo medio
se administra en la zona de apoyo dos o tres gotas, reali- Diaria Diaria Diaria
Higiene: mantener la
zando un suave masaje, para facilitar la absorcin del pro- y cuando y cuando y cuando
piel limpia y seca
ducto. Se puede repetir dos o tres veces al da. precise precise precise
Hidratacin: la piel
Recomendando Diaria Diaria
Control de la humedad hidratada
Realizacin de
No es No es Segn
Si la sudoracin es excesiva o existe hipertermia, hay cambios posturales
necesario necesario protocolo
segn protocolo
que realizar cambios de sbanas frecuentes. En caso de
incontinencia urinaria, llevar a cabo limpieza precoz, apli- Aplicacin de
Segn
material para reducir No No hace falta
car pomadas protectoras de la piel y aislantes de hume- puntos de presin
posicin
dad. Usar sistemas adecuados de control de drenajes y
Figura 47.13. Prevencin de las lceras de decbitoo
exudados de heridas (bolsas de colostomas).

841
MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERA

Programa educacional Colocar placa hidrocoloide y no retirarla hasta transcu-


rridos entre siete y diez das, excepto en el caso de que
La formacin del personal sanitario, as como del en- la placa est arrugada, levantada y/o sucia.
fermo y de los familiares constituye una parte esencial del Cuando la lcera sea provocada por el uso de masca-
programa preventivo. rillas, sonda nasogstrica, etc., sustituir la placa de
hidrocoloide por una aplicacin de un preparado de
catalasa.
47.4.5. Planificacin de los cuidados de enfermera

Los cuidados de enfermera se basan en el alivio de la pre-


sin, mejora del estado nutricional, disminucin o eliminacin
47.5. QUEMADURAS
de los factores de riesgo y en el cuidado local de la lcera.
Las quemaduras son traumatismos provocados por
Cuidados generales agentes fsicos externos que pueden ser trmicos, qumi-
cos, elctricos o radioactivos, que destruyen la piel y los
Tras la valoracin inicial, si presenta un alto riesgo, la tejidos adyacentes, dependiendo de la profundidad a la
primera medida es incluirlo en un protocolo de preven- que lleguen. Los efectos resultantes estn influidos por la
cin de lceras por presin. intensidad de la energa, la duracin de la exposicin y el
Valorar y registrar las caractersticas de la lesin: dimen- tipo de tejido que se lesione.
siones, tipo de tejido, secrecin, signos clnicos de infec-
cin local, antigedad de la lesin, evolucin de la lcera. El estrato crneo tiene la capacidad de absorber agua,
Proporcionar un buen soporte nutricional que favore- de manera que evita la prdida excesiva de esta y de los
cer la cicatrizacin, utilizando complementos totales electrlitos del organismo y retiene la humedad de los te-
o proteicos, si se necesitasen. jidos subcutneos. Cuando tienen lugar lesiones de la piel
Disminuir la presin de las zonas lesionadas mediante como las quemaduras graves, se pierden con rapidez gran-
cambios posturales o con el uso de superficies de ali- des volmenes de lquidos y electrlitos, con lo que puede
vio de presin. aparecer un shock hipovolmico e incluso la muerte.
Ofrecer soporte emocional fomentando la autonoma y
la autoestima.
Segn el agente causal
Cuidados locales

El procedimiento de curas est determinado por ocho 47.5.1. Clasificacin de las quemaduras
puntos: alivio de la presin, limpieza eficaz y desbrida-
miento apropiado (eliminacin del tejido necrtico), con- Quemaduras elctricas: son producidas por el paso de
trol del exudado, prevencin y/o control de la infeccin, la corriente elctrica a travs de los tejidos y su grave-
control del dolor, proteccin de la piel perilesional, control dad depende de la intensidad de la corriente, de la lo-
del edema, favorecer la granulacin y la epitelizacin. calizacin de la quemadura, del trayecto de la corriente
y de la resistencia que ofrece cada tejido al paso de
Los cuidados especficos incluyen: la misma. Pueden producir grandes reas de necrosis,
Limpiar la lcera con gasas o compresas impregnadas ms extensas de lo que parezcan en la primera inspec-
de suero fisiolgico, usando la mnima fuerza mecni- cin.
ca y secndola bien. La presin de lavado debe ser efi- Los tejidos de nuestro organismo ofrecen diferente re-
caz para el arrastre de detritus, pero sin capacidad de sistencia al paso de la corriente elctrica (a mayor re-
producir traumatismo en el tejido sano. sistencia, ms calor creado y, por tanto, mayor lesin);
En funcin de la profundidad de la lesin, utilizar gr- as, los ms resistentes, huesos y sus alrededores,
nulos y/o pasta hidrocoloide para aumentar la superfi- sern los ms lesionados. Por esta razn, todas las
cie de contacto. quemaduras elctricas se consideran de 3er grado de
Si la herida est contaminada, realizar una cura segn profundidad.
el protocolo de herida sucia o contaminada. Quemaduras qumicas: son provocadas por agentes
Si la lcera presenta infeccin, efectuar un frotis para qumicos cidos o bsicos. Lo ms importante a tener
su cultivo y colocar un apsito de alginato en caso de en cuenta es que, mientras el producto est en con-
lceras grado III infectadas. tacto con la piel, la quemadura ir profundizando (ser
Si la lesin tiene exudacin, utilizar geles como el bsico, pues, un lavado inmediato). La destruccin de
granulado de agar, apsitos con alginato clcico, gr- los tejidos puede continuar hasta 72 horas despus
nulos como la carboximetilcelulosa. de la lesin qumica. El ambiente habitual donde se

842

Você também pode gostar