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Implementao da Reforma Sanitria: a formao

de uma poltica 1
Health Reform Implementation and Policy Formation 1

Telma Maria Gonalves Menicucci Resumo


Doutora em Cincias Humanas: Sociologia e Poltica
Professor/pesquisador da Fundao Joo Pinheiro Este artigo procura interpretar o processo de imple-
Email: telma.menicucci@fjp.mg.gov.br mentao da reforma do sistema de sade ocorrida na
1 O artigo extrado da tese de doutorado da autora cujo ttulo
dcada de 1990. A implantao de uma poltica do-
: Pblico e privado na poltica de assistncia sade no Brasil: tada de autonomia e envolve decises, alm de ser um
atores, processos e trajetria, defendida na UFMG em 2003 e processo de adaptao em funo das mudanas do
contemplada com Meno Honrosa no concurso CNPq-ANPOCS contexto, portanto, sua implementao exige deciso
de obras cientficas e Teses Universitrias em Cincias Sociais, e iniciativa governamental, e instrumentos para efe-
Edio 2004. Verso preliminar foi apresentada como Texto para
Discusso n. 19 da Escola de Governo da Fundao Joo Pinheiro
tiv-la, entre os quais a disponibilidade de recursos
em outubro de 2005. financeiros e o suporte poltico organizado, particu-
larmente, por parte dos grupos sociais afetados posi-
tivamente. O processo de implementao da reforma
da poltica de sade no simplesmente a traduo
concreta de decises, mas um processo ainda de for-
mulao da poltica de sade. Durante esse processo,
tiveram grande importncia no apenas os efeitos do
contexto poltico-econmico de ajustes e a reconfigu-
rao da agenda pblica, mas principalmente os efei-
tos de feedback das polticas de sade anteriores, que
se traduziram na ausncia de suporte poltico, no
subfinanciamento e na incapacidade de publicizao
da rede de servios, os quais funcionaram como cons-
trangimentos implementao completa da reforma
nos termos de seus formuladores. Dentro desses limi-
tes, foram tomadas decises cruciais que redefiniram
a reforma, sendo as mais significativas o estabeleci-
mento do marco regulatrio da assistncia privada,
que explicita a segmentao e derruba formalmente
as pretenses universalistas, e as relacionada ao fi-
nanciamento, que ainda configurava objeto de dispu-
ta. O resultado foi a consolidao de um sistema de
sade dual pblico e privado.
Palavras-chave: Poltica de sade; Implementao;
Suporte poltico; Financiamento; Efeitos de feedback.

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Abstract Introduo
This paper analyses the process of implementation of A literatura mais recente no campo da anlise de pol-
the health system reform in the 1990s. The starting ticas pblicas tem chamado a ateno sobre a centra-
point is the proposition that policy implementation lidade dos problemas de implementao, questionan-
is endowed with autonomy and involves decisions, do a viso clssica de que a implementao uma das
apart from being a process of adaptation to changes fases do ciclo das polticas pblicas, as quais execu-
in context; implementation requires governmental tam as atividades necessrias para obteno de me-
decision and initiative and tools to make it effective, tas definidas no processo de formulao. De acordo
among them the availability of financial resources com essa perspectiva, problemas na implementao
and organized political support, especially from those so considerados desvios de rota, sem que seja pro-
groups that benefit more directly. The process of blematizada sua prpria formulao. A crtica a essa
implementation of the health system reform was not viso linear tem chamado a ateno sobre o aspecto
simply a concrete translation of decisions, but also a processual do ciclo das polticas e sobre os efeitos
process of health policy design. In it, the effects not retroalimentadores da implementao sobre a prpria
only of adjustments in the political and economic con- formulao, de tal forma que o processo de formao
texts and of the reconfiguration of the public agenda, de uma poltica se d a partir da interao entre for-
but mainly the feedback effects of previous health mulao, implementao e avaliao (Pressman e
policies could be felt. The latter translated themselves Wildavisky, 1984; Lipsky, 1980, Lindblon, 1980; Bar-
into the absence of political support, underfinancing ros e Melo, 2000; Molina, 2002; Grindle e Thomas,
and the incapacity to create a public network of servi- 1991; Meny e Thoenig, 1992).
ces. They acted as constraints to the full implemen- Dado o carter autnomo do processo de imple-
tation of the reform, as it was conceived by its formu- mentao, no h uma relao direta entre o conte-
lators. Within these limits, crucial decisions were do das decises, que configuraram uma determinada
made, which redefined the reform, the most important poltica pblica, e os resultados da implementao,
being, on the one hand, the creation of a regulatory que podem ser diferentes da concepo original. Seu
framework for private assistance that made the seg- sucesso est associado capacidade de obteno de
mentation explicit, formally abandoning any univer- convergncia entre os agentes implementadores em
salistic intent, and, on the other hand, those related torno dos objetivos da poltica e, particularmente, do
to financing, which still are an object of dispute. The suporte poltico dos afetados por ela. Alm de ser um
result is the consolidation of a dualistic health system processo de adaptao, em funo das mudanas do
- public and private. contexto, a implementao envolve decises e, nesse
Keywords: Health Policy; Implementation; Political sentido, um processo que pode criar novas polticas.
Support; Financing; Feedback Effects. Este artigo procura interpretar o processo de im-
plementao da reforma do sistema de sade ocorrida
na dcada de 1990, quando se colocou a tarefa de
transformar em realidade os dispositivos formais/le-
gais, definidos na Constituio de 1988, que, como se
sabe, trouxe importantes inovaes no campo da sa-
de, ao consagrar o direito sade e ao definir princ-
pios e diretrizes para orientar a poltica setorial, os
quais, formalmente, alteraram significativamente o
padro anterior, ao garantir o acesso universal, igua-
litrio e gratuito s aes e aos servios de sade, con-
siderados o objetivo fundamental da reforma da polti-
ca de sade.

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Algumas anlises identificam o fracasso do Siste- uma mera traduo prtica de decises, a implanta-
ma nico de Sade (SUS), expresso institucional da o da reforma configurou-se, de fato, como um pro-
poltica de sade, na medida que sua implementao cesso de formulao da poltica de sade, cujo resul-
se deu paralelamente expanso e consolidao do tado seria a consolidao de um sistema hbrido
sistema privado (ou supletivo) de assistncia sade. pblico e privado , apesar da definio legal de um
Esse processo foi algumas vezes visto como um efeito sistema nico, pblico, universal e gratuito. Nessa
inesperado do processo de expanso de cobertura da perspectiva, a implementao envolve decises que
assistncia pblica, configurando uma universaliza- podem redirecionar a poltica definida formalmen-
o excludente (Faveret Filho e Oliveira, 1990; Men- te, e nesse processo a questo da viabilidade poltica
des, 1993, 1996, 2001; e Draibe, 1999). A maioria dos crucial, pois a sustentao poltica e a legitimida-
estudos sobre a implementao do SUS d nfase de da poltica so variveis fundamentais para a im-
questo do financiamento como ponto de estrangula- plementao.
mento na medida que o subfinanciamento do sistema Para a anlise do processo de implementao da
de sade no estaria garantindo a implantao dos reforma da poltica de sade, parte-se do argumento
princpios constitucionais, que deveriam garantir tan- de que a implantao de uma poltica exige deciso e
to a universalizao do acesso quanto ampliao da iniciativa governamental, e instrumentos para efeti-
rede prestadora, esta ltima condio para a primei- v-la, entre os quais a disponibilidade de recursos fi-
ra. Na medida que a implantao do SUS coincide com nanceiros e suporte poltico organizado, particular-
uma conjuntura de crise e reformas econmicas, os mente, por parte dos grupos sociais afetados positi-
efeitos das polticas de ajuste dos anos 1990 e o con- vamente pela poltica. Foram analisadas as possibili-
texto nacional e internacional de reordenamento do dades de atendimento dessas exigncias para a
papel do Estado e de crtica s polticas universalistas implantao do SUS, interpretando-as a partir da con-
tendem a ser vistos como responsveis pelos estran- fluncia dos efeitos da trajetria da poltica de sade
gulamentos no processo de implementao da polti- com fatores conjunturais de natureza econmica e po-
ca constitucionalmente definida e justificariam tanto ltica, em contexto de reformas econmicas e desfa-
o subfinanciamento quanto os incentivos privati- vorvel ampliao da atuao do Estado e de polti-
zao. Nesse ltimo caso, o estabelecimento da pol- cas universalistas. Os efeitos de feedback da configu-
tica regulatria voltada para o segmento privado de rao prvia de uma determinada estrutura institu-
assistncia sade, ocorrido paralelamente ao pro- cional para a assistncia sade manifestam-se de
cesso de implementao do SUS, sinalizaria um redi- vrias maneiras, afetando a disposio e a capacidade
recionamento das atribuies pblicas no sentido de governamental e conformando as preferncias e a in-
privatizao, refletindo a inflexo da agenda da sa- terpretao da realidade dos atores que poderiam dar
de, justificvel nos termos do debate internacional, suporte poltico mais ativo implantao da reforma.
que passou a enfatizar polticas voltadas para o mer- Expressando a trajetria da poltica de sade e
cado, levando a uma convergncia entre pases (Lau- seus efeitos institucionais, a implantao da reforma
rell, 1995; Eibenschutz, 1995; Almeida, 1995, 1997; foi um processo cheio de contradies, pois, ao mes-
Viana, 1997). mo tempo que o SUS de fato se institucionalizou e se
Sem negar esses constrangimentos financeiros, tornou uma realidade, contando inclusive com o apoio
polticos e ideolgicos, necessrio interpretar o pro- de novos atores constitudos a partir dele, sua implan-
cesso de implementao da reforma do sistema de sa- tao se fez em condies precrias e de forma incom-
de, problematizando essas explicaes, relativizando pleta, desvirtuando a concepo de seus formuladores.
a influncia das variveis contextuais, que levaram Na acomodao entre as definies legais, que deve-
configurao de uma nova agenda, e enfatizando os riam ser implantadas, e o legado institucional ante-
efeitos institucionais de dependncia da trajetria da rior, configurou-se a poltica de sade atual.
poltica de sade prvia, particularmente, seus efei- Este artigo estruturado da seguinte forma: em
tos polticos. O ponto de partida para a construo do primeiro lugar, so analisadas as condies polticas
argumento defendido neste artigo que, mais do que de implementao da reforma da poltica de sade nos

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anos 1990, considerando os efeitos institucionais das ampliao dos servios de sade, necessria para ga-
polticas prvias, reforados pela conjuntura de recon- rantir a universalizao efetiva. Para os gasto pbli-
figurao da agenda nacional e internacional; em se- co isso funcionou como freio objetivo e ideolgico
gundo lugar, analisada a questo do financiamento para a atuao redistributiva do Estado.
do SUS, qualificando a justificativa de ausncia de A regulamentao do texto constitucional foi re-
recursos, vista aqui como expresso da ausncia de tardada, existindo setores contrrios implementa-
uma disposio uniforme no mbito governamental o do SUS dentro do prprio governo, alm de diver-
de implementao da reforma e no apenas como uma gncias intra-burocrticas sob a forma de sua opera-
limitao de recursos, o que pressuporia uma dispo- cionalizao. A aprovao da Lei Orgnica da Sade
sio efetiva de materializar a assistncia sade uni- ocorreu dois anos depois da promulgao da Consti-
versal; em terceiro lugar, so analisados outros lega- tuio e, apenas em 1992, o Executivo deu incio ao
dos das polticas prvias sobre a capacidade governa- processo de operacionalizao do SUS. Na sua regu-
mental, o perfil dos usurios e os efeitos cognitivos, lamentao, por meio de uma Norma Operacional, fo-
considerando seus efeitos sobre a sustentabilidade ram estabelecidos mecanismos que contrariavam dis-
poltica do SUS e, particularmente, sobre a configura- positivos constitucionais, apontando a resistncia
o da rede prestadora de servios; por fim, so sinteti- reforma no mbito burocrtico (Carvalho, in Goulart,
zadas as principais concluses. 1996; Gerschman, 1995, entre outros).
A reforma fora resultado da ao poltica decor-
As Condies Polticas de rente da emergncia e da organizao de novos sujei-
tos polticos, que, se aproveitando de uma conjuntura
Implementao da Reforma favorvel de democratizao, foram bem-sucedidos no
O contexto poltico nacional e internacional de im- processo de transformao de uma comunidade epis-
plantao do SUS no se mostrou favorvel. A confi- tmica, organizada em torno de uma concepo de
gurao conservadora dos governos que se sucederam sade, em um grupo de ao poltica, capaz de definir
no perodo da transio democrtica estava em per- um objetivo institucional. Para isso, aglutinaram ali-
feita sintonia com o ambiente internacional, marca- ados e interesses, como membros da academia, movi-
do pela rediscusso do papel do Estado, e se traduzia mento mdico, movimento popular, parlamentares,
em propostas de novos modelos de polticas sociais. etc. A heterogeneidade na composio e nos posiciona-
A partir do questionamento da universalizao de di- mentos polticos desse movimento sanitrio eviden-
reitos, proliferaram propostas de focalizao do gas- ciou-se na implantao da reforma, quando se atuali-
to pblico nos setores mais pobres da populao, dei- zaram as divergncias de interesses, que durante o
xando para o mercado a produo de servios sociais movimento pela redemocratizao do pas tinham
destinados aos setores mais favorecidos. Ao processo sido escamoteados em funo da agregao em torno
de democratizao seguiram-se os de ajuste e de es- da retomada do regime democrtico e da reforma sani-
tabilizao econmica, acompanhados das reformas tria, enquanto projeto tico de carter coletivo. Parti-
estruturais, em sentido inverso ampliao das atri- cularmente, acirram-se as divergncias partidrias
buies governamentais e dos direitos sociais recm- em decorrncia do fortalecimento e da diversificao
consagrados na Constituio, em sintonia com o re- das identidades partidrias, propiciados pela demo-
ceiturio internacional. Como destacou Draibe (1995, cratizao e aprofundaram-se o corporativismo entre
p.219), antes que se implementassem as diretrizes da o movimento mdico que se distanciava do projeto b-
agenda de reforma social da transio democrtica, sico da reforma sanitria no momento crucial de sua
desenhava-se outra agenda de reformas. implementao (Gerschman, 1995). O movimento po-
A conjuntura de crise fiscal, com suas conseqn- pular em sade (MOPS), por sua vez, no foi capaz de
cias sobre o financiamento dos servios pblicos, as- garantir o apoio dos usurios dos servios de sade.
sociada ao fortalecimento de posies conservadoras Contribuiu para isso no apenas sua fraca mobiliza-
e voltadas para o mercado, colocou constrangimentos o poltica, mas a prpria caracterstica da reforma,
implantao do SUS, limitando a possibilidade de que fez com que os seus benefcios fossem muito

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dispersos e s perceptveis a longo prazo pelo conjunto vernamentais, e os cobertos pela assistncia pblica,
da populao, o que fez com que os responsveis pela no favoreceu a constituio de uma identidade co-
reforma no pudessem contar com o apoio mobiliza- letiva e de valores que enfatizassem a solidarie-
do do pblico alvo da poltica de sade. dade e o igualitarismo que pudessem dar suporte
Como expresso de seu enfraquecimento, aps a reforma, que, pelo seu carter redistributivo, deman-
aprovao da Lei Orgnica da Sade, o movimento daria coalizes mais amplas. Concomitante im-
sanitrio no teve mais uma atuao contnua e re- plementao da reforma a demanda por assistncia
gular na legislao infraconstitucional, afastando-se mdica diferenciada da pblica transformou-se em
do debate parlamentar (Rodrigues Neto, 1997). item da agenda de negociao coletiva de diversas
Acresce-se a isso o fato de alguns atores, apesar categorias de trabalhadores, constituindo-se um
de garantirem o apoio formal reforma sanitria, no veto implcito ao modelo pblico e universal e for-
se constiturem de fato seus apoiadores efetivos, mer- talecendo a assistncia diferenciada prestada pelas
gulhados nas contradies entre a postura ideolgi- empresas (Costa, 1995).
ca igualitria e a defesa de seus interesses corpora- O projeto de ruptura no padro de interveno es-
tivos. Entre esses, destacou-se o movimento sindical tatal na rea da sade e a concretizao da agenda
mais combativo, cujas categorias, em grande parte, redistributiva e universalista confrontaram-se com o
cobertas por planos privados de sade, no mbito das desenho histrico da cidadania regulada, ao mesmo
empresas e instituies pblicas como efeito das po- tempo que no existia um projeto nacional de desen-
lticas anteriores, no eram diretamente beneficiadas volvimento que tomasse a questo da desigualdade e
com a implantao do SUS e, nessa medida, no ti- da excluso como o cerne da questo democrtica
nham incentivos concretos para apoiar de forma mais Fleury (1997, p.34)
efetiva o sistema pblico. Embora a postura oficial do movimento sindical
A proposta de um sistema de sade igualitrio mais combativo, representado pela Central nica dos
chocou-se com o legado histrico de uma sociedade Trabalhadores, seja a de defesa do sistema pblico e
marcada pela diferenciao e pela segmentao no de direitos igualitrios, na prtica, isso no se traduz
prprio campo da ateno sade, no qual o proces- em mobilizao efetiva pela concretizao dos prin-
so de incluso se deu pela incorporao de segmen- cpios do SUS. A discusso da sade no cotidiano dos
tos privilegiados dos trabalhadores assalariados. sindicatos tem se centrado nas questes da sade do
Como destaca Mendes (2001), as reformas sanitri- trabalhador, vinculadas s condies de trabalho e aos
as possuem um forte componente ideolgico e ex- benefcios previdencirios, que passaram a consumir
pressam valores solidaristas vigentes, que, grosso muito das energias do movimento sindical, diante da
modo, opem-se a valores individualistas e auto-in- sua vulnerabilidade e do acmulo de perdas com o
teressados. No caso brasileiro, a reforma foi de ins- aumento do desemprego desde os anos 1990. Pela par-
pirao claramente solidarista, mas no se pode di- ticipao nos fruns colegiados da estrutura do SUS,
zer que esses valores eram generalizados tanto na as lideranas do movimento sindical integram-se ao
elite governante como na sociedade organizada. Ao SUS, mas a questo no parece ter atingido a catego-
contrrio, como herana de polticas anteriores, ti- ria como um todo, demonstrando contradio entre
nham se desenvolvido prticas e, conseqentemen- os interesses imediatos e a orientao poltico-ideol-
te, valores pouco solidaristas e no se constitura gica de defesa das aes pblicas de cunho universa-
uma demanda de ateno universal entre os segmen- lista. Cada vez mais desenvolve-se o que uma lideran-
tos organizados dos trabalhadores. A origem da as- a sindical chamou de cultura de planos de sade,
sistncia sade, calcada na diferenciao, primei- que se tornou uma demanda dos trabalhadores e que
ro no mbito da assistncia pblica atravs dos Ins- dificilmente encontra resistncia das empresas
titutos de Aposentadoria e Penso at os anos 1960 (Sintel, 2002).
e, posteriormente, a partir da distino entre traba- Esse paradoxo se evidencia mais expressiva por
lhadores cobertos por planos privados no mbito das se tratar de atores encarregados da operacionalizao
empresas, tambm como resultado de incentivos go- da assistncia mdica pblica, nas entidades repre-

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sentativas dos servidores pblicos das instituies A questo do financiamento tornou-se o calca-
previdencirias, que so cobertos pela GEAP, o maior nhar de Aquiles para a efetivao da reforma, pois
plano de sade na modalidade de autogesto do pas e no foi garantido maior aporte de recursos necess-
um dos mais antigos. Apesar da defesa radical de um rios para efetivar a universalizao de cobertura e a
sistema nico e pblico nos fruns formais da catego- realizao dos investimentos necessrios ampliao
ria, na prtica, os beneficirios da GEAP sempre defen- da rede pblica de servios. A ausncia de fontes es-
deram duramente o que consideravam direitos adqui- tveis de financiamento, os constantes atrasos nos
ridos de uma assistncia mdica diferenciada e de repasses da Unio para estados e municpios levou a
maior qualidade (GEAP, 1990; Menicucci, 1987 2). uma degradao da qualidade dos servios bastante
A descentralizao tem provocado o surgimento acentuada nos primeiros anos do SUS.
de novos apoiadores do SUS no nvel das prefeituras e s deficincias do financiamento tm sido credi-
das instncias colegiadas, que se organizaram a par- tadas as principais dificuldades para a implantao
tir de definies legais no sentido de incluir a partici- do SUS. Em um contexto de programas de estabiliza-
pao da sociedade na gesto do SUS. Esse processo o e de ajuste fiscal, caracterizado por cortes nas
de constituio de novos sujeitos na arena da sade despesas pblicas, particularmente, nos gastos soci-
muito recente para que possa surtir resultados que ais, tornou-se sedutor atribuir a esse panorama geral
alterem a dinmica poltica para reforar o SUS em a deficincia de recursos para a viabilizao do SUS.
detrimento do processo de segmentao das cliente- Reconhecendo esses constrangimentos, cabe inda-
las decorrente do fortalecimento do setor privado a gar em que medida havia de fato a inteno governa-
partir dos anos 1960 e, de forma acentuada, nas dca- mental de implantar os dispositivos formais da pol-
das seguintes. Ainda nessa arena local, funcionrios tica de sade, mas que seria inviabilizada pelas limi-
das prefeituras e membros dos conselhos de sade, taes financeiras. O argumento desenvolvido neste
em muitos casos, tambm esto cobertos por planos artigo que mesmo no negada no discurso, nem mes-
de sade coletivos, assumindo freqentemente posi- mo tendo sido objeto de uma reduo programtica, a
es corporativas (Fundao Joo Pinheiro, 1998). ateno sade universal e igualitria foi objeto de
veto implcito e de inviabilizao sistmica, por ana-
O Financiamento do SUS como logia com a noo de reduo sistmica das polticas
do estado de bem-estar, utilizada por Pierson (1994).
Forma de Inviabilizao Sistmica Com essa expresso, Pierson refere-se s estratgias
A operacionalizao da reforma da poltica de sade indiretas para a reduo de polticas cujas conseq-
implicava transformaes poltico-institucionais e ncias so sentidas apenas em longo prazo e que pa-
organizacionais de grande envergadura, sendo o gran- recem ter sido muito mais importantes nas tentati-
de esforo inicial promover a descentralizao. Para vas de desmantelamento do Estado de bem-estar do
o alcance dos objetivos finalsticos da reforma, o fi- que nos esforos de reduo programtica explcita
nanciamento um recurso imprescindvel, envolven- dos programas sociais.
do no apenas o volume, mas a forma de repasse dos A ausncia de mecanismos efetivos e estveis para
recursos do governo federal para estados e municpi- o financiamento do SUS funcionou como um mecanis-
os, uma vez que a descentralizao se fez na depen- mo indireto para a reduo de seu alcance e efetivi-
dncia dos recursos federais, principais responsveis dade mesmo que no discurso dominante, em geral, no
pelo financiamento das aes de sade: cerca de 80% so questionados os fundamentos bsicos do SUS.
at o final da dcada de 1980 e 70% na dcada de 1990 Algumas tentativas de mudanas estruturais no SUS,
(MS/Secretaria de Gesto de Investimentos em Sa- relacionadas aos princpios da universalidade e da
de, 2001:5); reduzindo-se recentemente para 52% (MS/ integrao da ateno, partiram do governo federal,
SCTIE-DES, apud Conasems, 2004). mas no lograriam apoio para serem encaminhadas,

2 MENICUCCI, Telma M. G. Assistncia patronal: a negao da previdncia social no seu prprio seio. Belo Horiozonte: Departamento
de Sociologia e Antropologia da FAFICH-UFMG, 1987.

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como a PEC 32, que propunha alterar o artigo 196 da de pagamento para o custeio das aes de sade. Nesse
Constituio e que visava estabelecer limites ao direi- mesmo ano, o presidente da Repblica vetou o artigo
to sade e restringir o dever do Estado na proviso da Lei de Diretrizes Oramentrias, que destinava 30%
das condies para seu exerccio (Barros, 1998). dos recursos do Oramento da Seguridade Social para
Com o panorama poltico, normativo e institucio- a sade, conforme previsto nas disposies transitrias
nal descrito, no razovel supor que houvesse, de fato, da CF, sob a alegao de ser contrrio ao interesse na-
a inteno de reverter as caractersticas do modelo de cional.
ateno sade. Dado o custo poltico de uma reduo Outras fontes do Oramento da Seguridade Social,
programtica das propostas do SUS, em um quadro de como a contribuio sobre o Lucro Lquido e a Contri-
consolidao da democracia, a estratgia indireta de buio do Financiamento Social, alm de disputados
inviabilizao sistmica, no garantindo o aporte de por outras reas do governo, enfrentaram questiona-
recursos necessrios operacionalizao do SUS, pa- mento jurdico no meio empresarial no incio dos anos
rece consistente. A descrio da trajetria do financia- 1990, cuja conseqncia foi a indisponibilidade des-
mento feita a seguir esclarece este argumento. ses recursos por algum tempo. A crise gerada nesse
Ao definir um oramento especfico para a Seguri- momento provocou uma discusso sobre a necessida-
dade Social, que, alm da Sade, inclui a Previdncia de de novas e estveis fontes de financiamento para a
e a Assistncia, a Constituio buscou assegurar fon- sade. Mesmo supondo que a efetivao da reforma
tes para seu financiamento, mas s restries oramen- sanitria nos termos propostos por seus idealizadores
trias, somou-se o desvio de recursos da seguridade no figurasse na agenda concreta de aes e escolhas,
social por diferentes mecanismos, como: sonegao ou o mau funcionamento do sistema de sade pblico
inadimplncia por parte das empresas; utilizao de passou a ser uma das faces mais vulnerveis da pol-
recursos da seguridade social para cobrir despesas do tica social do governo. Apesar dos avanos expressi-
oramento fiscal ou de outros Ministrios; e reteno vos em termos de cobertura, da realizao de servi-
de recursos do seu oramento. Em funo das perdas os, dos ganhos nos indicadores de sade e da maior
decorrentes do novo federalismo fiscal, aps a Cons- racionalidade e eficincia na gesto dos recursos pro-
tituio de 1988, que transferiu recursos para esta- piciadas pela descentralizao e incorporao do con-
dos e municpios, a Unio passou a disputar os recur- trole democrtico por meio do modelo de gesto par-
sos das contribuies sociais que representam mais ticipativa que fez parte da reforma, os problemas do
da metade da sua receita tributria. SUS ganharam muita visibilidade e passaram a ser
A prpria configurao institucional da destina- denunciados em diferentes perspectivas.
o de recursos para o segmento sade tornou-o fragi- A partir de um diagnstico da crise, centrado no
lizado diante do segmento previdencirio da Seguri- financiamento, na segunda metade da dcada de 1990,
dade Social e do Executivo Federal, na medida que no as evidncias e as crticas sobre insuficincia e irre-
era o arrecadador de nenhuma de suas receitas e no gularidade dos recursos destinados ao SUS ganharam
foram definidas vinculaes explcitas para a sade maior visibilidade e propostas alternativas entraram
dentre as diversas fontes que compem o oramento na agenda pblica. Sob forte presso do ento minis-
da seguridade. A partir de 1988, houve um crescimen- tro da Sade, Adib Jatene, para a criao de uma fonte
to acentuado dos valores arrecadados pela Seguridade adicional de recursos para financiamento do SUS, que
Social, mas que no se refletiu na mesma proporo redundou em sua demisso por incompatibilizao
no segmento sade, o qual se caracterizou por gran- com a rea econmica do governo, e contando com for-
de instabilidade na alocao de recursos federais (Fun- tes resistncias tanto no Congresso quanto nos dife-
dao Joo Pinheiro, 1999; Lucchesi, 1996). rentes segmentos sociais a serem afetados, foi insti-
Sob a alegao de que tinham designao exclusi- tuda, em 1996, a Contribuio Provisria sobre Mo-
va para o pagamento dos benefcios previdencirios vimentao Financeira (CPMF), mediante a Emenda
(aposentadorias e penses), a partir de maio de 1993, Constitucional n. 12/1996 que, na sua primeira ver-
o Ministrio da Previdncia Social suspendeu so, definia que a receita proveniente dessa arrecada-
unilateralmente o repasse dos recursos sobre a folha o deveria ser destinada integralmente para o finan-

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ciamento das aes e dos servios de sade. Sua apro- aps obter o apoio explcito do presidente da Repbli-
vao ocorreu sem mobilizao social ampla. Ao con- ca e por presso do ento ministro da Sade, Jos Ser-
trrio, grupos de presso ligados ao empresariado, ra, oriundo da rea econmica e pertencente ao parti-
mdia e a outros posicionaram-se contrrios ao vigor do do presidente, que exerceu o papel de policy advo-
(Goulart, 1996). A oposio era previsvel, uma vez que, cate da Emenda.
ao ser uma nova tributao a incidir sobre as movi- A mobilizao pela obteno de recursos para o
mentaes bancrias, atingiria exatamente os seto- financiamento do SUS envolveu principalmente os
res que, na sua maioria, no se constituam em usu- gestores municipais e estaduais, os Conselhos de Sa-
rios do SUS a estimativa de que a CPMF atingisse de dos trs nveis de governo, os conselhos de secret-
aproximadamente 18% da populao, apenas a parce- rios de sade e as entidades representativas de pres-
la que mantm contas na rede bancria nacional. Con- tadores de servios e de profissionais de sade, atores
siderando que cerca de 25% da populao coberta que, direta ou indiretamente, seriam beneficiados pela
por planos de sade privados e que essa cobertura tem EC, embora por diferentes razes: os gestores, por es-
uma relao com nveis de renda e qualidade do em- tarem premidos pela demanda de servios e pela es-
prego (PNAD, 1998), razovel supor que exista uma cassez de recursos, e os prestadores de servio, insa-
sobreposio entre esses dois grupos. tisfeitos com a remunerao de seus servios pelo Po-
Entretanto, a nova fonte, que deveria constituir um der Pblico, vendo nessa PEC uma possibilidade de
recurso supletivo, tornou-se substitutivo, na medida aumentar seus rendimentos pela garantia de maior
que passaram a ser desviados recursos de outras fon- estabilidade no financiamento da sade. No Congres-
tes do oramento da Seguridade Social, que em gran- so, contou-se com o apoio da Frente Parlamentar
de parte se destinavam ao setor sade, como o Cofins de Sade, de carter informal e multipartidria, alm
e a Contribuio Social sobre o Lucro de Pessoas Jur- de outras entidades, como a CNBB e o Frum de Tra-
dicas. Em 1996, a execuo oramentria do Minist- balhadores.
rio da Sade foi de 14,4 bilhes de reais, sem a CPMF. Com a presso do chefe do Executivo, quando era
Em 1997, esse oramento passou a ser de 20,5 bilhes muito criticado por ter negligenciado as questes so-
de reais, com uma estimativa de arrecadao inicial de ciais, e sob a conduo do presidente da Cmara, foi
aproximadamente 5,3 bilhes de reais da CPMF. To- realizado um acordo suprapartidrio para aprovar, em
davia, a arrecadao da CPMF no ano de 1997 foi de 6,7 tramitao acelerada, tal como queria o ministro da
bilhes, valor 1,4 de bilho superior ao inicialmente Sade e com modificaes consensuadas entre lide-
previsto. Soma-se a este fato o contingenciamento de ranas partidrias e governo, a PEC n. 82/95, do de-
1,7 bilho no oramento do Ministrio da Sade, que putado Carlos Mosconi, do partido governista. Ape-
executou apenas 18,8 bilhes em 1997. Isso significa sar da existncia de divergncias entre ministros e
que, em 1997, a sade teve 3,1 bilhes de reais a menos, forte resistncia de governadores, por significar a vin-
sendo 1,4 bilho de excesso de arrecadao da CPMF e culao de recursos em um quadro de difcil situao
1,7 bilho de corte no oramento aprovado no Congres- financeira dos estados, a PEC foi aprovada, com enca-
so Nacional (Fundao Joo Pinheiro, 1999, p.129). minhamento unnime de todos os partidos. Veja de-
A ausncia de fluxos regulares de recursos para a poimento colhido em entrevista com Rafael Guerra
sade gerou um movimento nacional, conhecido como (2002), mdico, deputado federal integrante da Fren-
Movimento SOS SUS, em torno da vinculao de re- te Parlamentar da Sade:
cursos para o setor. Contando com a resistncia da Fomos ao Presidente do Congresso, ao Presidente da
rea econmica do governo, a proposta s se consti- Cmara, ao Ministro da Sade, ao Ministro do Plane-
tuiu norma legal com a aprovao da Emenda Consti- jamento, ao Secretrio da Casa Civil, ao Secretrio
tucional n. 29/2000, que garantia recursos mnimos Geral da Presidncia, ao Jos Serra (...) e a movimen-
para o financiamento do SUS, sob a forma de vincula- tao foi se ampliando, com a participao da Pasto-
o de recursos oramentrios dos diversos nveis de ral da Igreja, da Associao Mdica Brasileira, Con-
governo. Aps sete anos de tramitao de vrias PECs, selho Federal de Medicina e os outros Conselhos de
a discusso s avanou no Congresso a partir de 1998, Especialidades, o Conass (Conselho dos Secretrios

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Estaduais de Sade), o Conasems (Conselho Nacional ria como contrapartida o estabelecimento de nova fon-
de Secretrios Estaduais de Sade). Houve audinci- te de custeio para o setor. A tentativa de tramitao
as pblicas, passeatas, reunies com bancadas dos acelerada da EC coincide com a aproximao do tr-
partidos (...) Isso durou quase um ano. Ao final, de- mino da vigncia da CPMF, aprovada inicialmente
pois de todas as resistncias do Ministrio da Fazen- para ser provisria e destinada sade, mas que, de
da e do Ministrio do Planejamento que eram contra fato, tornara-se uma importante fonte de receitas para
as vinculaes oramentrias, por engessar o ora- o governo federal. Prorrogada, por meio da EC 21/1999,
mento e impedir o Ministro do Planejamento de tomar os recursos decorrentes da arrecadao da CPMF pas-
decises sobre as prioridades do Governo , depois de saram a ser direcionados para o custeio da Previdn-
vencer todos os problemas, de discutir exaustivamen- cia Social, deixando legalmente de ter a destinao
te o assunto, o Presidente da Republica apoiou a vota- exclusiva para a sade, que justificara sua criao. As
o da emenda constitucional, com a condio de que intenes do governo federal transparecem em depo-
ela implicasse tambm o financiamento pelos Esta- imento do ministro da Sade em audincia pblica
dos e Municpios. realizada em maio de 1998, durante os trabalhos da
Embora a EC 29 no tenha sido proposta direta- Comisso Especial constituda para proferir parecer
mente pelo Executivo, ele no deixou de definir a agen- PEC 29, conforme estabelece a legislao, realizada
da tanto no contedo substantivo quanto no ritmo de antes da alterao da CPMF:
sua aprovao. A emenda sofreu as alteraes propos- (...) alm da necessidade de um mnimo Nacional [para
tas pelo Executivo que conseguiu definir uma descen- financiamento do SUS], seria muito importante um
tralizao dos encargos financeiros com sade e pre- mnimo federal para que tivssemos propores entre
servar a Unio de uma vinculao mais explcita de Unio, Estados e Municpios... A CPMF no uma re-
recursos para a sade. Substantivamente, apenas para ceita especfica da sade. Alis, o Congresso Nacio-
os estados, municpios e Distrito Federal foi estabele- nal no a aprovou como tal. O Congresso aprovou uma
cida uma vinculao de recursos oramentrios, me- receita da Seguridade Social. Portanto, a CPMF, hoje,
diante a destinao de um percentual definido dos est financiando dficit da Previdncia.
seus oramentos para o custeio das aes de sade a Essa mudana foi mais um veto implcito ao setor
ser atingido de forma gradual. Para a Unio, a EC 29/ sade, ao mesmo tempo que, por meio de um jogo de
2000 definiu provisoriamente uma ampliao percen- contradies, defendia-se e conseguia-se, aparente-
tual dos gastos absolutos efetuados pela Unio no ano mente, a aprovao de mais recursos para a sade. A
anterior e remeteu para uma Lei Complementar a de- desconfiana sobre a inteno do governo de solucio-
finio dos percentuais mnimos a serem alocados na nar o problema de financiamento do SUS foi claramen-
sade. Com esse adiamento, a definio dos encargos te expressa por parte dos parlamentares oposicionis-
federais com sade foi deixada ao sabor da conjuntu- tas e at os da base governista durante a tramitao
ra poltica, mantendo-se, em certa medida, a vulnera- da PEC Sade. Essa desconfiana baseava-se em um
bilidade do oramento da sade, na medida em que os conjunto de aes em sentido contrrio, como os cons-
recursos federais ainda eram majoritrios para o cus- tantes contingenciamentos do oramento da sade, a
teio das aes de sade. utilizao dos recursos arrecadados com a CPMF fora
A mudana de postura do Executivo federal, ao do setor sade e a reteno de recursos da seguridade
passar a defender a aprovao da vinculao de recur- social para o Fundo de Estabilizao Fiscal. Alm dis-
sos para a sade, no sugere uma inteno de ampliar so, outras decises governamentais no sugeriam
os gastos federais para o custeio do sistema de sade. uma postura de fortalecimento do setor pblico, como:
Ao contrrio, evidencia, em primeiro lugar, o propsi- a regulamentao dos planos e seguros de sade,
to de deslocar a questo do financiamento da sade concomitantemente discusso da vinculao de re-
do nvel federal para as instncias subnacionais de cursos para o financiamento do SUS, que apontou o
governo, forando-as a ampliar sua participao no interesse de alavancar o crescimento do mercado pri-
gasto em sade e, em segundo lugar, a inteno de des- vado de assistncia sade; a abertura de hospitais
vincular da sade os recursos da CPMF, o que exigi- pblicos, particularmente os universitrios, para cli-

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entelas privadas via convnios como forma de arreca- tando a interpretao do TCU. A transferncia de parte
dar recursos adicionais e que tinha como conseqn- da responsabilidade do custeio da sade para as ins-
cia a restrio de vagas para pacientes do SUS; e a pro- tncias subnacionais de governo vem ocorrendo de
posta de transformar os hospitais pblicos em orga- forma acentuada para os municpios que, em grande
nizaes sociais juridicamente privadas, a fim de parte, desde o ano de 2000 j vm cumprindo o pre-
torn-los mais eficientes e auto-sustentveis. visto na EC 29 (SIOPS). Grande parte dos estados no
A forma de cumprimento da EC 29 sugere a falta est cumprindo as determinaes da emenda, em fun-
de empenho governamental para solucionar o proble- o da falta de disponibilidade de recursos, em uma
ma do subfinanciamento do SUS. Uma forma de frear conjuntura caracterizada pelo endividamento e pelo
o aumento de recursos da Unio para o sistema de sa- alto comprometimento das suas receitas.
de pblico deu-se mediante conflito intraburocrtico Tudo indica que os aportes adicionais de recursos,
entre diferentes interpretaes da legislao. Se, no esperados a partir da EC 29, no tm sido significati-
caso da vinculao dos recursos estaduais e munici- vos a ponto de reverter o quadro de subfinanciamento
pais a legislao foi auto-aplicvel, para os recursos do SUS, particularmente, para garantir recursos para
da Unio, exerccios 2001/2004, perodo de transio investimentos ponto frgil do sistema. Est tambm
at a definio de Lei Complementar, a implemen- na dependncia da Lei Complementar a definio das
tao foi polmica. No momento de implantao da formas de fiscalizao, avaliao e controle das des-
reforma, Embora o texto legal no sugerisse dvidas pesas com sade nas esferas federal, estadual e mu-
sobre a forma de clculo dos recursos mnimos a se- nicipal. Em 2004, terminou o perodo de transio
rem aplicados pela Unio, houve um choque entre duas previsto na EC 29 e comeou a tramitar um Projeto de
interpretaes jurdicas. Por um lado, coincidiam as Lei que a regulamenta. O projeto prev a aplicao de,
interpretaes da Procuradoria Geral da Fazenda Na- no mnimo, 10% das receitas correntes da Unio, o que
cional/Ministrio da Fazenda, apoiada por parecer da significaria um aumento do montante que vem sendo
Advocacia Geral da Unio e, por outro, a interpretao aplicado. A julgar pelo debate recente durante a tra-
da Consultoria Jurdica e da Subsecretaria de Plane- mitao da proposta de Reforma Tributria, ocasio
jamento e Oramento do Ministrio da Sade, do Con- em que os estados tentaram alterar as vinculaes de
selho Nacional de Sade e do Tribunal de Contas da receita, parece pouco provvel que essa vinculao
Unio, defendida pela chamada Bancada da Sade tambm de recursos da Unio seja aprovada dessa for-
no Congresso Nacional. A controvrsia est centrada ma. Isso mostra que a participao dos entes federa-
principalmente na base de clculo a ser utilizada para dos no financiamento do SUS continua sendo contes-
os valores sobre os quais a Unio dever aplicar os tada. Caso essas questes no sejam resolvidas, a EC
aumentos anuais dos recursos aplicados na sade. 29 corre o risco de ser mais uma definio meramen-
A divergncia intraburocrtica relativa interpre- te formal para a viabilizao dos princpios constitu-
tao da forma de aplicao da emenda constitucional cionais relativos sade, persistindo a sua inviabili-
na definio concreta dos montantes a serem alocados zao sistmica.
pelo governo federal aponta para a inexistncia de um
projeto global de governo para a concretizao do SUS, Constrangimentos Institucionais:
explicitada pela divergncia entre as agncias encar-
regadas da poltica econmica e da sade. Na prtica, efeitos de feedback sobre a rede de
o governo tem adotado como referncia para a fixao servios e perfil dos usurios, e
dos tetos oramentrios para o setor sade a interpre-
efeitos cognitivos
tao da Procuradoria Geral da Fazenda Nacional e da
Advocacia Geral da Unio, deciso que se traduz em Em funo de sua prpria natureza, a efetivao da
prejuzos para o setor. Um documento do Conasems poltica de sade implica a existncia de uma rede
(2004) apontou o valor de R$ 1,8 bilho como diferena prestadora de servios. As caractersticas e a evolu-
acumulada no no-cumprimento, por parte do governo o dessa rede evidenciam que as conseqncias das
federal da EC 29, nos anos de 2001, 2002 e 2003, ado- decises governamentais anteriores constituem en-

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traves de natureza estrutural efetivao dos dispo- mais forte para, de fato, publicizar a rede privada dis-
sitivos constitucionais. As polticas estabelecidas a ponvel para o SUS, fazendo valer o interesse pblico
partir dos anos 1960 forneceram incentivos e recur- em funo do imperativo legal de garantir o acesso
sos que facilitaram a expanso da rede prestadora pri- universal. As limitaes para uma regulao mais efe-
vada, o que teve como seu principal efeito a consoli- tiva so grandes e incluem dificuldades operativas do
dao de uma forte dependncia do setor privado para sistema pblico para definir sua demanda, negociar
a realizao de procedimentos de maior complexida- servios, implantar e fiscalizar contratos, o que im-
de. A opo do passado pela compra de servios, prin- pe fortes custos de transao em uma relao que
cipalmente hospitalares, tendeu a ser readotada, na ainda no tem regras definidas nem desenvolveu a ca-
medida que no se desenvolveram capacidades esta- pacidade reguladora entre os gestores pblicos. As
tais para uma opo diferente. A forte penetrao dos restries polticas so tambm significativas na me-
interesses dos prestadores privados nas instituies dida que o setor privado, com forte tradio de auto-
governamentais, atravs dos anis burocrticos da regulao ou de regulao governamental, limitada
Previdncia Social, garantiu que esses interesses fos- definio de preos e controle da produo dos servi-
sem protegidos, e no se desenvolveu uma ao regu- os e impe fortes resistncias. A resistncia dos pres-
ladora eficiente para garantir a preservao do inte- tadores, a falta de atuao concertada dos agentes
resse pblico na compra de servios. pblicos para uma regulao mais rigorosa e efetiva
A universalizao da assistncia e a definio da das relaes com a rede privada e a repetio inercial
sade como relevncia pblica, que caracterizaram a dos padres de regulao anterior caracterizam a per-
reforma do final dos anos 1980, no foram acompa- sistncia de uma relao ainda bastante frgil, que
nhadas da efetiva publicizao da rede prestadora, se- garanta a regularidade na prestao pelo sistema p-
ja pela expanso da rede estatal em nveis e na diver- blico dos servios de sade de maior complexidade,
sidade exigidos seja pela incorporao da rede priva- para os quais grande a dependncia da rede privada.
da de acordo com critrios pblicos. Ao longo das duas Essas resistncias so favorecidas pelo formato
ltimas dcadas, ocorreu a ampliao da rede pblica, dual da assistncia sade, constituda por essa mis-
principalmente, ambulatorial, que cresceu aproxima- tura de privado e pblico, pois aos prestadores de ser-
damente 80%, aps 1988, bem mais do que o cresci- vios existe a alternativa do mercado de planos de sa-
mento dos estabelecimentos com internao, que tive- de, que permite prescindir do SUS. A trajetria da as-
ram uma expanso de aproximadamente 42% (AMS/ sistncia sade no Brasil levou ao desenvolvimento
IBGE, 1988, 1989, 1990, 1992, 1999, 2002)3. Essa de um mercado de servios de sade com vrios agen-
expanso mostra o esforo efetivo para a universali- tes privados tanto para a demanda como para a pro-
zao da assistncia, a partir da garantia de acesso duo de servios. Nesse mercado, o setor pblico aca-
ateno primria e pode tambm ser relacionada ao bou se tornando mais um, embora maior, agente com-
aprofundamento do processo de descentralizao, ge- prador de servios, na medida em que no se configu-
rando maior presso sobre os governos locais para o rou uma assistncia pblica de fato universal, mas um
atendimento das demandas de assistncia, sendo esse modelo hbrido. Embora a natureza jurdica dos esta-
tipo de ateno prescindvel de investimentos de maior belecimentos hospitalares no impea por si s a
vulto, inacessveis a esses governos. A expanso da re- publicizao da rede ou dos servios contratados, a
de hospitalar apenas pontual, e no h indcios de que configurao institucional do sistema de sade colo-
a situao possa se alterar, tanto em funo da limi- ca constrangimentos para que se consiga fazer preva-
tao de recursos destinados a investimentos como por lecer o interesse pblico sobre o privado. A implanta-
no ser considerada questo na agenda pblica. o do contrato de direito pblico na relao com o
O legado dessa escolha do passado gerou, na atua- setor privado, definido na Constituio, ainda no se
lidade, a necessidade de regulao governamental tornou realidade nacional ou geral. Mesmo com sua

3 PEQUISA de Assistncia Mdica Sanitria - AMS/IBGE. Anos: 1976, 1977, 1978, 1979, 1980, 1981, 1982, 1983, 1984, 1985, 1986, 1987,
1988, 1989, 1990, 1992,1999.

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existncia no h alterao significativa na relao altos. A insero na assistncia privada aparece no
governoprestador privado, que ainda ocorre com uma como uma opo pelo mercado, mas como uma neces-
priorizao da lgica privada da oferta, e no a lgica sidade diante da baixa qualidade da assistncia p-
da demanda ou das necessidades da populao. A fal- blica, e o desejo da maioria dos entrevistados. A
ta de controle sobre o setor privado expressa-se tam- ambigidade jurdico-institucional da assistncia
bm na persistncia de mecanismos para garantir o sade do pas acaba, assim, por se reproduzir no dis-
acesso a atendimentos hospitalares, que fogem s re- curso da populao, tambm crivado de ambigidades.
gras universalistas do SUS, e favorecem o atendimen- Essa anlise das imagens e das opinies sobre a
to de segmentos privilegiados da populao, caracte- assistncia pblica e privada, embora seja extrada
rizando uma forma perversa de interpenetrao en- de uma amostra no representativa, sem condies
tre o sistema pblico e o privado. de generalizao, sugere a hiptese de que essa per-
Como outro efeito de feedback da poltica de sa- cepo dos dois sistemas assistenciais tenha como
de, sugerido a partir de pesquisa qualitativa com uma conseqncia o baixo apoio fornecido pela populao
amostra de pessoas (Menicucci, 2003), a trajetria ao sistema pblico, mesmo que no nvel formal re-
dual da assistncia e a experincia com os seus dois produzam a noo consagrada na Constituio, ao
formatos tm efeitos cognitivos sobre os usurios e reafirmarem que a prestao de servios de sade
no apenas sobre os gestores, ao influenciar a percep- um direito que deveria ser garantido pelo Poder P-
o e conformar as imagens sobre o sistema de sa- blico ao cidado. logicamente plausvel supor que
de. Embora existam diferenas acentuadas entre a a contrapartida do fraco apoio ao sistema pblico
avaliao dos servios de sade efetivamente utiliza- seja o reforo do privado, se no como integrado ao
dos e a opinio sobre eles, a imagem geral sobre o sis- iderio da assistncia, mas a partir de uma descren-
tema pblico, construda a partir da comparao com a no pblico. Atuaria, tambm, como alternativa su-
o privado, bastante negativa. A falta de sintonia en- postamente realista, ou mais adequada do ponto
tre as avaliaes sobre a qualidade dos servios p- de vista da relao meios/fins, mas que, de fato, tra-
blicos utilizados, na sua maioria bastante positivas, duz as imagens construdas a partir da insero no
e as opinies expressas sobre eles apontam para a for- sistema privado, e no necessariamente como decor-
a de representaes construdas e alimentadas so- rncia da utilizao do sistema pblico, o que nunca
bre o caos da sade no Brasil, entendendo-se, por foi uma realidade para uma expressiva parcela da po-
isso, a partir de uma reduo sumria, os servios pulao que transitou da medicina liberal para os
prestados pelo SUS. planos privados.
Expresses das restries ao acesso so as queixas Expresso e consolidao dessa dualidade, bem
reiteradas sobre filas e demora no atendimento, ele- como do volume e importncia que o segmento priva-
mentos que acabam caracterizando o sistema pblico, do assumiu, concomitantemente s mudanas institu-
em contraponto imagem explicitada a respeito do cionais no sentido de implantao do SUS, na dcada
sistema privado, cujas principais qualidades identi- de 90 ganhou relevo o debate envolvendo diferentes
ficadas so exatamente a comodidade e a presteza do atores, tanto governamentais quanto da sociedade ci-
atendimento. vil, sobre a regulamentao da assistncia mdica
A diferena entre a imagem e a realidade do aten- supletiva. Esse debate culminou com a promulgao
dimento expressa-se de forma mais aguda entre aque- da Lei 9665, em 6/1998, que dispe sobre os planos
les que no so usurios do sistema pblico, que, em privados de assistncia sade. Em vez de um in-
geral, so os que tm a pior opinio sobre ele, o que dicativo simplista de fracasso do SUS, a regulamen-
a justificativa para a insero no sistema privado para tao mostra que se tratou de colocar sob o controle
quem tenha condies para isso. Por sua vez, as opi- governamental atividades que j estavam suficiente-
nies sobre os planos privados no so muito positi- mente institucionalizadas, de forma que o dispositi-
vas, pois recebem crticas quanto ao seu carter lucra- vo constitucional que garantiu a assistncia pblica
tivo em detrimento da preocupao assistencial, o que a todos por si s no desmoronaria. A regulamentao
se traduz em restries de cobertura e preos muitos no far nada mais do que completar o processo de

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consolidao do sistema de sade dual do pas, con- conjuntura autoritria, que permitiu a minimizao
frontando a lgica da assistncia mdica como uma dos interesses particularistas, mas mostrou sua fra-
mercadoria ou um produto lgica do SUS, baseada gilidade e descontinuidade no momento de implanta-
na noo de direito de cidadania, formalizando as con- o da reforma sanitria, quando as alianas mais
seqncias de processos e de decises anteriores e, amplas no lograram se sustentar. Aps a redemocra-
principalmente, o arranjo dual. tizao, as diferentes clivagens explicitaram-se e no
se conseguiu mais uma homogeneidade de propostas,
Concluses tanto pelas fraturas ideolgicas internas do movimen-
to sanitrio e do movimento popular quanto pela re-
O processo de implementao da reforma da poltica tomada das questes meramente corporativas de ato-
de sade definida na CF 1988 teve incio na dcada de res que se tinham aglutinado ao movimento, particu-
1990 e simplesmente a traduo concreta de deci- larmente, os profissionais mdicos e os trabalhado-
ses, mas um processo ainda de formulao da polti- res e os sindicatos com maior nvel de organizao e
ca de sade. Neste sentido, refletem no apenas os maior poder de barganha. Esses, embora mantivessem
efeitos do contexto poltico-econmico de ajustes e a o apoio ideolgico ao SUS, no perodo de implemen-
reconfigurao da agenda pblica, mas principalmen- tao, de fato no tinham muitos incentivos para uma
te os efeitos de feedback das polticas de sade ante- transformao publicista da assistncia sade que,
riores, que se traduziram na ausncia de suporte po- pelo menos em curto prazo, lhes traria perdas objeti-
ltico, no subfinanciamento e na incapacidade de vas, na medida em que, na sua maioria, deveriam es-
publicizao da rede de servios, os quais funciona- tar vinculados a planos de sade empresariais, a essa
ram como constrangimentos implementao com- altura institucionalizados e constituindo-se, muitas
pleta da reforma da poltica de sade nos termos de vezes, em objeto de negociao coletiva.
seus formuladores. Dentro desses limites, foram to- Por sua vez, os provveis usurios do SUS, os seg-
madas decises cruciais que redefiniram a reforma, mentos excludos da assistncia privada, seja pela
sendo as mais significativas, o estabelecimento do menor renda ou pela forma de insero mais precria
marco regulatrio da assistncia privada, que explici- no mercado de trabalho, no demonstraram capaci-
ta a segmentao e derruba formalmente as preten- dade de mobilizao que pudesse dar sustentao
ses universalistas, e, as relativas ao financiamento, reforma, que, por suas caractersticas redistributivas,
que ainda so objeto de disputa. demandaria coalizes mais amplas, particularmente
No momento de implantao da reforma, a falta em uma situao institucionalizada de diferenciaes
de suporte poltico efetivo de categorias sociais rele- e privilgios.
vantes, seja por sua atuao no setor sade, ou seja, Essa falta de suporte refletiu na ausncia de uma
por sua maior capacidade de mobilizao, pode ser demanda universalista entre os trabalhadores e as ca-
visto como um efeito da trajetria da poltica de sa- tegorias profissionais que traduzisse a existncia de
de, que teve como resultado a configurao de um sis- uma identidade coletiva e o desenvolvimento de valo-
tema dual, pblico e privado, que segmentou os usu- res solidaristas que pudessem se expressar no apoio
rios a partir de sua insero em cada um deles. Como efetivo proposta do SUS. Nada disso foi favorecido
umas das conseqncias dessa segmentao, consti- pela trajetria de expanso dos direitos sociais no
turam-se preferncias e representaes sobre o pbli- pas, entre eles a assistncia sade. Esta, ao contr-
co e o privado pouco favorveis ao SUS. rio, se deu com base em um modelo meritocrtico, de-
O movimento sanitrio, mentor principal da mu- senvolveu-se favorecendo as demandas corporativas
dana, no se constituiu como grupo de interesse, mas no mbito das instituies previdencirias e, aps o
como conjunto de pessoas e instituies que em um surgimento e desenvolvimento da assistncia empre-
momento singular de refundao democrtica, parti- sarial, tornou-se um benefcio particularizado, depen-
lharam um conjunto de valores ticos e de propostas dendo da forma de insero no mercado de trabalho.
polticas e tcnicas com o objetivo de democratizao O veto implcito implantao da reforma em sua
do sistema de sade. Essa identidade foi forjada na completa acepo no veio dos segmentos favoreci-

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dos pela assistncia privada. Por meio de mecanismos os costumes e os cdigos de conduta, desenvolvidos no
indiretos, particularmente, a indefinio e a ausncia contexto de experincias com o sistema dual, oferecem
de fontes estveis de financiamento, o prprio gover- limitaes informais, podendo ser impenetrveis a mu-
no no garantiu a viabilizao dos objetivos da refor- danas no sentido de unificao da assistncia sade.
ma. A aprovao da EC 29/2000, que teoricamente vin- De algum modo, as escolhas do passado naturalizam-
cula recursos dos trs nveis de governo para a sade, se e conformam a preferncia por servios privados.
no demonstra que a questo ter uma soluo satis- Entretanto, apesar das restries, o SUS foi se ins-
fatria. Como a principal fonte de recursos para cus- titucionalizando, inclusive pelo reconhecimento p-
teio da assistncia pblica de origem federal, as di- blico do direito sade. Nesse processo, outros atores
vergncias relativas base de clculo para a definio se constituram e passaram a disputar espao na are-
da contribuio da Unio tm se traduzido em aloca- na da sade, particularmente os gestores municipais
o de recursos aqum do esperado com a aprovao e estaduais e os conselhos paritrios, formados nos
da EC. A transferncia dos encargos financeiros para trs nveis de governo como exigncia da legislao.
as unidades subnacionais de governo sugere o menor Alm desses, dada a importncia do SUS como o prin-
comprometimento do governo federal com o financi- cipal comprador de servios de sade, ele (o SUS) con-
amento do SUS, caracterizando um processo de invia- segue apoio, pelo menos nas questes relativas ao fi-
bilizao sistmica, mesmo que no se manifestem nanciamento, dos prestadores privados e dos profis-
propostas explcitas de reduo programtica do es- sionais de sade, cujos interesses so diretamente afe-
copo do SUS. Por sua vez, o descumprimento da EC 29 tados pela poltica de sade. Esse apoio cheio de
por muitos estados sugere que as aes de sade ain- ambigidades, na medida que dispensado da mes-
da no se tornaram uma prioridade. ma maneira ao segmento privado uma vez que os seg-
A conjuntura econmico-financeira no foi favo- mentos pblico e privado partilham, em grande parte,
rvel implantao do SUS, que, para sua efetivao, a mesma rede de servios.
necessitaria de uma ampliao de recursos proporcio- Duas lgicas operam no processo de implementa-
nal expanso da clientela e de suas atribuies, o o da poltica de sade: uma publicista, que visa via-
que no foi propiciado pela situao de recesso eco- bilizar o SUS, processo que de certa forma se tornou
nmica. Entretanto, isso no significa que o proble- irreversvel, e outra privatista, que visa ampliar a co-
ma seja apenas a falta da capacidade de implemen- bertura por planos e seguros de sade, constituindo,
tao, particularmente, financeira, pois isso pressu- ou consolidando dois segmentos diferenciados, que
pe que existiria, o objetivo estatal de implantao dos se traduzem em duas estruturas institucionais. Os
dispositivos constitucionais, ou seja, um sistema p- dois processos confluem e conformam a poltica de
blico de carter universal e igualitrio. Ao que tudo sade vigente, em um movimento ainda em formao
indica, um projeto publicista para a sade no se cons- e que aponta para vrios desfechos possveis. As deci-
tituiu como objetivo governamental. Os princpios do ses dos implementadores no contexto econmico, po-
SUS conseguiram ser definidos como poltica de go- ltico e institucional em que operam apontam para a
verno em funo de uma conjuntura privilegiada, ca- distncia entre a concepo dos formuladores inici-
racterizada pela redemocratizao, mas sua implan- ais da reforma e sua implementao, que tem sido, de
tao ocorreu em um quadro poltico dominado por fato, a consolidao de um sistema de sade dual.
foras polticas conservadoras e em contexto marca-
do pela perda de apoio e legitimidade de polticas so- Entrevistas
ciais universalistas e pela valorizao do mercado em
1. Rafael Guerra, mdico, Deputado Federal pelo PSDB-
detrimento da ampliao da esfera de atuao do Po-
MG, em 26/5/2002.
der Pblico.
Outros efeitos da trajetria da poltica de sade 2. Ruth de Lourdes da Conceio Costa. Diretora de
impuseram constrangimentos objetivos na consolida- Sade do SINTEL e membro do Coletivo de Sade
o de um sistema de sade de fato nico. Se a ausn- Intersindical da CUT/MG, em dezembro de 2002.
cia de uma rede de servios coloca limitaes formais, 3. 90 moradores de Belo Horizonte, em junho de 2002.

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Recebido em: 24/02/2006


Aprovado em: 06/06/2006

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