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CADERNOS DE

ATENO BSICA

MINISTRIO DA SADE

VIGILNCIA EM SADE

Cadernos de Ateno Bsica - n. 21

Braslia - DF
2007
CADERNOS DE
ATENO BSICA

MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sade
Departamento de Ateno Bsica

VIGILNCIA EM SADE
Dengue, Esquistossomose,
Hansenase, Malria, Tracoma e Tuberculose

Srie A. Normas e Manuais Tcnicos


Cadernos de Ateno Bsica - n. 21

Braslia - DF
2007
2007 Ministrio da Sade.
Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada fonte e que no
seja para venda ou qualquer fim comercial.
A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra de responsabilidade da rea tcnica.
A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada na ntegra na Biblioteca Virtual do Ministrio da Sade:
http:// www.saude.gov.br/bvs

Srie A. Normas e Manuais Tcnicos


Cadernos de Ateno Bsica, n. 21

Tiragem: 1. edio - 2007 - 3.200 exemplares

Elaborao, distribuio e informaes:


MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sade
Departamento de Ateno Bsica
Esplanada dos Ministrios, bloco G, 6 andar, Sala 655
CEP:70058-900 - Braslia- DF
Tel.:(61) 3315-2497
Fax: (61) 3226-4340
Homepage: http://www.saude.gov.br/dab

Superviso Geral:
Fabiano Geraldo Pimenta - Diretoria Tcnica de Gesto/SVS/MS
Heloiza Machado de Souza - Gabinete da Secretaria de Vigilncia em Sade
Luis Fernando Rolim Sampaio - Departamento de Ateno Bsica/SAS/MS

Coordenao Geral:
Antnio Dercy Silveira Filho - Departamento de Ateno Bsica/SAS/MS
ngela Cristina Pistelli - Diretoria Tcnica de Gesto/ SVS/MS

Elaborao Tcnica:
Departamento de Ateno Bsica/ SAS/MS
Edenice Reis da Silveira
Lauda Baptista Barbosa Bezerra de Melo
Diretoria Tcnica de Gesto/SVS/MS
ngela Cristina Pistelli - Diretoria Tcnica de Gesto/ SVS/MS
Samia Nadaf de Melo - Diretoria Tcnica de Gesto/ SVS/MS

Elaborao:
Ana Carolina Faria e Silva Santelli Coordenao Geral do Programa Nacional de Controle da Malria
Carlos Jos Mangabeira da Silva Coordenao Geral do Programa Nacional de Controle da Malria
Cladia Maria Escarabel Coordenao Geral do Programa Nacional de Eliminao da Hansenase
Cor Jess Fernandes Fontes Coordenao Geral do Programa Nacional de Controle da Malria
Danielle Bandeira Costa Sousa Coordenao Geral do Programa Nacional de Eliminao da Hansenase
Danusa Fernandes Benjamin Coordenao Geral do Programa Nacional de Eliminao da Hansenase
Edmar Cabral da Silva Coordenao Geral do Programa Nacional de Controle da Malria
Eliane Aparecida do Nascimento Coordenao Geral do Programa Nacional de Eliminao da Hansenase
Elza Alves Pereira Coordenao Geral do Programa Nacional de Controle da Malria
Fabio Moherdaui Coordenao Geral de Doenas Endmicas - Tuberculose
Giovanini Evelim Coelho Coordenao Geral do Programa Nacional da Dengue
Giselle Hentzy Moraes Coordenao Geral do Programa Nacional da Dengue
Guilherme Abbad Silveira Coordenao Geral do Programa Nacional de Controle da Malria
Haroldo Srgio da Silva Bezerra Coordenao Geral do Programa Nacional da Dengue
Isabela Maria Bernardes Goulart Centro de Referncia em Hansenase da Universidade Federal de Uberlndia
Ivanize de Holanda Cunha Coordenao Geral de Doenas Endmicas - Tuberculose
Jeann Marie da Rocha Marcelino Coordenao de Doenas Transmitidas por Vetores
Joo Batista Furtado Vieira Coordenao de Doenas Transmitidas por Vetores
Jorge Meireles Amarantes (em memria) Coordenao Geral de Doenas Endmicas - Tuberculose
Jos Lzaro de Brito Ladislau Coordenao Geral do Programa Nacional de Controle da Malria
Josenei Santos Coordenao Geral de Doenas Endmicas - Tuberculose
Katiuscia Cardoso Rodrigues Secretaria Municipal de Sade de Governador Valadares - MG (Hansenase)
Lvia Carla Vinhal Coordenao Geral do Programa Nacional da Dengue
Magda Levantezi dos Santos Coordenao Geral do Programa Nacional de Eliminao da Hansenase
Mrcio Henrique GarciaEPISUS/ MS
Marcos da Cunha Lopes Virmond Instituto Lauro de Souza Lima - ILSL (Hansenase)
Maria Cndida Motta de Assis Coordenao Geral de Doenas Endmicas - Tuberculose
Maria da Paz Luna Pereira Coordenao Geral do Programa Nacional de Controle da Malria
Maria de Ftima Costa Lopes Coordenao de Doenas Transmitidas por Vetores
Maria Jos Rodrigues de Menezes Coordenao de Doenas Transmitidas por Vetores
Maria Leide Wan-Del-Rey de Oliveira Coordenao Geral do Programa Nacional de Eliminao da Hansenase
Marleide Aurlio da Silva Coordenao Geral do Programa Nacional de Eliminao da Hansenase
Pedro Luiz Tauil Coordenao Geral do Programa Nacional de Controle da Malria
Ronaldo Santos do Amaral Coordenao de Doenas Transmitidas por Vetores
Rosa Castlia Frana Ribeiro Soares Coordenao Geral do Programa Nacional de Eliminao da Hansenase
Roseli La Corte dos Santos Coordenao Geral do Programa Nacional de Controle da Malria
Rui Moreira Braz Coordenao Geral do Programa Nacional de Controle da Malria
Sandra de Sousa Ribeiro Petrus Coordenao Geral do Programa Nacional de Eliminao da Hansenase
Sara Jany Medeiros Coordenao de Doenas Transmitidas por Vetores
Tadiana Maria Moreira Coordenao Geral do Programa Nacional de Eliminao da Hansenase
Teresinha de Souza Paiva Coordenao Geral do Programa Nacional de Eliminao da Hansenase
Thas Oliveira Coordenao Geral do Programa Nacional de Eliminao da Hansenase
Tibrio Csar de Morais Dantas Coordenao de Doenas Transmitidas por Vetores
Vera Lcia Gomes Andrade Coordenao Geral do Programa Nacional de Eliminao da Hansenase

Colaboradores:
Acio Meireles de Souza Dantas Filho SES/BA Colaborou com a Coordenao Geral de Doenas
Endmicas Tuberculose
Eduardo Hage Carmo Instituto de Sade Coletiva (ISC)/ UFBA Colaborou com a Coordenao Geral de Doenas
Endmicas Tuberculose
Hlio Tadashi Yamada Funasa/MG Colaborou com a Coordenao Geral de Doenas
Endmicas Tuberculose
Norma Helen Medina SES/SP (Tracoma) Colaborou com a Coordenao de Doenas
Transmitidas por Vetores / SVS/MS
Sandra Costa Drummond SES/MG Colaborou com a Coordenao Geral de Doenas
Endmicas Tuberculose

Crditos das fotos:


Manual para Profissionais de Sade na Ateno Bsica - Aes de Controle da Malria pela Coordenao Geral do Programa Nacional de Eliminao
da Hansenase
Samuel Freire da Silva, M.D. - www.atlasdermatologico.com.br

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Ficha Catalogrfica

Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica.


Vigilncia em Sade: Dengue, Esquistossomose, Hansenase, Malria, Tracoma e Tuberculose / Ministrio da
Sade, Secretaria de Ateno a Sade, Departamento de Ateno Bsica / - Braslia : Ministrio da Sade, 2007.
199 p. : il. - (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) (Cadernos de Ateno Bsica, n. 21)

ISBN 978-85-334-1303-0

1. Vigilncia em Sude. 2. Epidemiologia. 3. Diagnstico. 4. Tratamento. I. Ttulo. II. Srie

NLM W 84.6
Catalogao na fonte - Coordenao-Geral de Documentao e Informao - Editora MS - OS 2007/1121

Ttulos para indexao:


Em ingls:.New Health Surveilance: Dengue, Schistosomiasis, Leprosy, Blackwater fever, Trachoma, Tuberculosis
Em espanhol: Vigilancia en Salud: Dengue, Esquistosomiasis , Lepra, Fiebre Hemoglobinrica, Tracoma, Tuberculosis
SUMRIO 7

APRESENTAO ................................................................................................................................ 9

1 VIGILNCIA EM SADE NA ATENO BSICA ................................................................ 14


1.1 Processo de Trabalho da Ateno Bsica e da Vigilncia em Sade ............................................. 14
1.2 O Territrio .................................................................................................................................... 14
1.3 Planejamento e programao ........................................................................................................ 15

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1.4 Sistema de Informao de Agravos de Notificao Sinan .......................................................... 16
1.5 Ficha de Notificao Individual ....................................................................................................... 16
1.6 Sinan NET ....................................................................................................................................... 19
1.7 O Trabalho da Equipe Multiprofissional ........................................................................................ 19
1.8 Atribuies Especficas dos Profissionais da Ateno Bsica/Sade da Famlia ........................... 22

2 DENGUE .................................................................................................................................... 25
2.1 Vetores ........................................................................................................................................... 26
2.2 Ciclo de vida do Aedes aegypti ........................................................................................................ 27
2.3 Modo de Transmisso .................................................................................................................... 27
2.4 Notificao ...................................................................................................................................... 30
2.5 Diagnstico ..................................................................................................................................... 30
2.6 Diagnstico diferencial ................................................................................................................... 32
2.7 Tratamento ..................................................................................................................................... 32
2.8 Preveno ....................................................................................................................................... 44
2.9 Medidas de Controle ..................................................................................................................... 44
2.10 Roteiro de Orientao Preventiva ................................................................................................ 46

3 ESQUISTOSSOMOSE ............................................................................................................... 52
3.1 Modo de transmisso ..................................................................................................................... 52
3.2 Manifestao da Doena ................................................................................................................. 54
3.3 Tratamento ..................................................................................................................................... 59
3.4 Contra-indicaes .......................................................................................................................... 60
3.5 Vigilncia Epidemiolgica (VE) ...................................................................................................... 61
3.6 Definio de Caso de Esquistossomose ........................................................................................ 64

4 HANSENASE ........................................................................................................................... 70
4.1 Agente Etiolgico ........................................................................................................................... 70
4.2 Modo de Transmisso .................................................................................................................... 70
4.3 Aspectos Clnicos ........................................................................................................................... 71
4.4 Diagnstico ..................................................................................................................................... 74

5 MALRIA ................................................................................................................................ 105


5.1 Sinonmia ...................................................................................................................................... 105
5.2 Agente Etiolgico ......................................................................................................................... 105
5.3 Vetores ......................................................................................................................................... 106
5.4 Modo de Transmisso .................................................................................................................. 107
5.5 Perodo de Incubao ................................................................................................................... 107
5.6 Perodo de Transmissibilidade .................................................................................................... 108
5.7 Complicaes ............................................................................................................................... 108
5.8 Diagnstico ................................................................................................................................... 109
5.9 Gota Espessa ................................................................................................................................ 109
5.10 Esfregao Delgado ........................................................................................................................ 109
5.11 Testes Rpidos para Deteco de Componentes Antignicos de Plasmdio ............................ 110
5.12 Diagnstico Diferencial ................................................................................................................ 110
5.13 Tratamento ................................................................................................................................... 110
5.14 Esquemas de Tratamento para a Malria Recomendados pelo Ministrio da Sade ................ 112
5.15 Esquemas de Primeira Escolha ................................................................................................... 112
5.16 Esquemas Alternativos ................................................................................................................ 115
5.17 Tratamento da Malria Grave e Complicada ............................................................................... 116
5.18 Caractersticas Epidemiolgicas .................................................................................................. 117
5.19 Vigilncia Epidemiolgica ............................................................................................................. 118
5.20 Notificao .................................................................................................................................... 118
5.21 Definio de Caso Suspeito ......................................................................................................... 118
5.22 Confirmado ................................................................................................................................... 118
5.23 Medidas a Serem Adotadas .......................................................................................................... 119
5.24 Atribuies Especficas das Equipes de Ateno Bsica/Sade da Famlia ................................ 120
no Controle da Malria

6 TRACOMA .............................................................................................................................. 125


6.1 Agente Etiolgico ......................................................................................................................... 125
6.2 Modos de Transmisso ................................................................................................................. 125
6.3 Manifestao da Doena ............................................................................................................... 125
6.4 Sintomas ....................................................................................................................................... 127
6.5 Diagnstico ................................................................................................................................... 127
6.6 Diagnstico Laboratorial .............................................................................................................. 127
6.7 Tratamento ................................................................................................................................... 127
6.8 Vigilncia Epidemiolgica ............................................................................................................. 129
6.9 Atribuies Especficas dos Profissionais de Ateno Bsica/Sade da Famlia ........................ 130
no Controle do Tracoma

7 TUBERCULOSE ....................................................................................................................... 134


7.1 Modos de Transmisso ................................................................................................................. 134
7.2 Os Pulmes e os Alvolos ........................................................................................................... 135
7.3 Definio de Caso de Tuberculose .............................................................................................. 144
7.4 Tratamento ................................................................................................................................... 145
7.5 Esquemas de Tratamento e Posologia ......................................................................................... 147

8 FICHAS DE NOTIFICAO OBRIGATRIA ....................................................................... 175


8.1 Dengue .......................................................................................................................................... 175
8.2 Esquistossomose .......................................................................................................................... 177
8.3 Hansenase ................................................................................................................................... 178
8.4 Malria .......................................................................................................................................... 179
8.5 Tracoma ........................................................................................................................................ 180
8.6 Tuberculose .................................................................................................................................. 182

9 OUTRAS FICHAS .................................................................................................................... 184

REFERNCIAS ................................................................................................................................. 195


APRESENTAO 9

Para qualificar a ateno sade a partir do princpio da


integralidade fundamental que os processos de trabalho sejam
organizados com vistas ao enfrentamento dos principais problemas
de sade-doena das comunidades e com aes de promoo e
vigilncia em sade efetivamente incorporadas no cotidiano das equipes

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de Ateno Bsica/Sade da Famlia de todo este imenso Brasil.
Este caderno um dos frutos do Ministrio da Sade na busca
da integrao da vigilncia em sade com a Ateno Bsica. Foi elaborado
pela Secretaria de Vigilncia em Sade e pela Secretaria de Ateno
Sade e reflete os preceitos do Pacto pela Sade: o fortalecimento da
Ateno Bsica e da capacidade de respostas s doenas emergentes
e s endemias, reforando o compromisso em torno de aes que
apresentam impacto sobre a situao de sade da populao brasileira.
Neste primeiro volume aborda-se a integrao de aes relativas
s seguintes doenas: dengue, esquistossomose, hansenase, malria,
tracoma e tuberculose.
Recomendo, portanto, que este caderno seja incorporado ao
conjunto de instrumentos e tecnologias voltados educao
permanente dos profissionais de sade, fortalecendo as aes que
buscam o controle dessas doenas e que promovam mais sade para
a nossa populao.

Ministro da Sade
10 1 VIGILNCIA EM SADE NA ATENO BSICA

A Ateno Bsica (AB), como primeiro nvel de ateno do Sistema nico de


Sade (SUS), caracteriza-se por um conjunto de aes no mbito individual e coletivo,
que abrange a promoo e proteo da sade, a preveno de agravos, o diagnstico,
o tratamento, a reabilitao e visa manuteno da sade. Deve ser desenvolvida por
equipes multiprofissionais, de maneira a desenvolver responsabilidade sanitria sobre
as diferentes comunidades adstritas aos territrios bem delimitados, deve considerar
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suas caractersticas scio-culturais e dinamicidade e, de maneira programada, organizar


atividades voltadas ao cuidado longitudinal das famlias da comunidade.
A Sade da Famlia a estratgia para organizao da Ateno Bsica no SUS.
Prope a reorganizao das prticas de sade que leve em conta a necessidade de
adequar as aes e servios realidade da populao em cada unidade territorial, definida
em funo das caractersticas sociais, epidemiolgicas e sanitrias. Busca uma prtica de
sade que garanta a promoo sade, continuidade do cuidado, a integralidade da
ateno, a preveno e em especial, a responsabilizao pela sade da populao, com
aes permanentes de vigilncia em sade.
Na Sade da Famlia, os profissionais realizam o cadastramento domiciliar, diagnstico
situacional e aes dirigidas soluo dos problemas de sade, de maneira pactuada com a
comunidade, buscando o cuidado dos indivduos e das famlias. A atuao desses profissionais
no est limitada ao dentro da Unidade Bsica de Sade (UBS), ela ocorre tambm nos
domiclios e nos demais espaos comunitrios (escolas, associaes, entre outros).
A Vigilncia em Sade, entendida como uma forma de pensar e agir, tem como
objetivo a anlise permanente da situao de sade da populao e a organizao e
execuo de prticas de sade adequadas ao enfrentamento dos problemas existentes.
composta pelas aes de vigilncia, promoo, preveno e controle de doenas e
agravos sade, devendo constituir-se em um espao de articulao de conhecimentos
e tcnicas vindos da epidemiologia, do planejamento e das cincias sociais, , pois,
referencial para mudanas do modelo de ateno. Deve estar inserida cotidianamente
na prtica das equipes de sade de Ateno Bsica. As equipes Sade da Famlia, a
partir das ferramentas da vigilncia, desenvolvem habilidades de programao e
planejamento, de maneira a organizar aes programadas e de ateno a demanda
espontnea, que garantam o acesso da populao em diferentes atividades e aes de
sade e, desta maneira, gradativamente impacta sobre os principais indicadores de
sade, mudando a qualidade de vida daquela comunidade.

O conceito de Vigilncia em Sade inclui: a vigilncia e controle das doenas


transmissveis; a vigilncia das doenas e agravos no transmissveis; a vigilncia
da situao de sade, vigilncia ambiental em sade, vigilncia da sade do
trabalhador e a vigilncia sanitria.
Este conceito procura simbolizar, na prpria mudana de denominao, uma nova
abordagem, mais ampla do que a tradicional prtica de vigilncia epidemiolgica, tal 11
como foi efetivamente constituda no pas, desde a dcada de 70.
Em um grande nmero de doenas transmissveis, para as quais se dispe de
instrumentos eficazes de preveno e controle, o Brasil tem colecionado xitos importantes.
Esse grupo de doenas encontra-se em franco declnio, com redues drsticas de incidncia.
Entretanto, algumas dessas doenas apresentam quadro de persistncia, ou de reduo,
ainda recente, configurando uma agenda inconclusa nessa rea, sendo necessrio o

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fortalecimento das novas estratgias, recentemente adotadas, que obrigatoriamente
impem uma maior integrao entre as reas de preveno e controle e a rede assistencial.
Um importante foco da ao de controle desses agravos est voltado para o diagnstico e
tratamento das pessoas doentes, visando interrupo da cadeia de transmisso, onde
grande parte das aes encontra-se no mbito da Ateno Bsica/Sade da Famlia.
Alm da necessidade de promover aes de preveno e controle das doenas
transmissveis que mantm importante magnitude e/ou transcendncia em nosso pas,
necessrio ampliar a capacidade de atuao para novas situaes que se colocam sob a
forma de surtos ou devido ao surgimento de doenas inusitadas. Para o desenvolvimento da
preveno e do controle, em face dessa complexa situao epidemiolgica, tm sido
fortalecidas estratgias especficas para deteco e resposta s emergncias epidemiolgicas.
Outro ponto importante est relacionado s profundas mudanas nos perfis
epidemiolgicos das populaes ao longo das ltimas dcadas, nos quais se observa
declnio das taxas de mortalidade por doenas infecciosas e parasitrias e crescente
aumento das mortes por causas externas e pelas doenas crnico-degenerativas, levando
a discusso da incorporao das doenas e agravos no-transmissveis ao escopo das
atividades da vigilncia epidemiolgica.

Vigilncia Epidemiolgica um conjunto de aes que proporciona o


conhecimento, a deteco ou preveno de qualquer mudana nos fatores
determinantes e condicionantes da sade individual ou coletiva, com a finalidade de
recomendar e adotar as medidas de preveno e controle das doenas ou agravos.

O propsito da Vigilncia Epidemiolgica fornecer orientao tcnica permanente


para os que tm a responsabilidade de decidir sobre a execuo de aes de controle
de doenas e agravos. Sua operacionalizao compreende um ciclo completo de funes
especficas e articuladas, que devem ser desenvolvidas de modo contnuo, permitindo
conhecer, a cada momento, o comportamento epidemiolgico da doena ou agravo
escolhido como alvo das aes, para que as intervenes pertinentes possam ser
desencadeadas com oportunidade e efetividade.
Tem como funo coleta e processamento de dados; anlise e interpretao dos
dados processados; investigao epidemiolgica de casos e surtos; recomendao e
promoo das medidas de controle adotadas, impacto obtido, formas de preveno de
12
doenas, dentre outras. Corresponde vigilncia das doenas transmissveis (doena
clinicamente manifesta, do homem ou dos animais, resultante de uma infeco) e das
doenas e agravos no transmissveis (no resultante de infeco). na Ateno Bsica
/ Sade da Famlia o local privilegiado para o desenvolvimento da vigilncia epidemiolgica.
A Vigilncia da Situao de Sade desenvolve aes de monitoramento contnuo
do pas/estado/regio/municpio/equipes, por meio de estudos e anlises que revelem
o comportamento dos principais indicadores de sade, dando prioridade a questes
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relevantes e contribuindo para um planejamento de sade mais abrangente.


As aes de Vigilncia em Sade Ambiental, estruturadas a partir do Sistema
Nacional de Vigilncia em Sade Ambiental, esto centradas nos fatores no-biolgicos
do meio ambiente que possam promover riscos sade humana: gua para consumo
humano, ar, solo, desastres naturais, substncias qumicas, acidentes com produtos
perigosos, fatores fsicos e ambiente de trabalho. Nesta estrutura destaca-se:
(1) A Vigilncia em Sade Ambiental Relacionada Qualidade da gua para
Consumo Humano (VIGIAGUA) consiste no conjunto de aes adotadas continuamente
pelas autoridades de sade pblica para garantir que a gua consumida pela populao
atenda ao padro e s normas estabelecidas na legislao vigente e para avaliar os
riscos que a gua consumida representa para a sade humana. Suas atividades visam,
em ltima instncia, a promoo da sade e a preveno das doenas de transmisso
hdrica.
(2) Vigilncia em Sade Ambiental de Populaes Potencialmente Expostas a
Solo Contaminado (VIGISOLO) compete recomendar e adotar medidas de promoo
sade ambiental, preveno e controle dos fatores de risco relacionados s doenas e
outros agravos sade decorrentes da contaminao por substncias qumicas no solo.
(3) A Vigilncia em Sade Ambiental Relacionada Qualidade do Ar (VIGIAR) tem
por objetivo promover a sade da populao exposta aos fatores ambientais relacionados
aos poluentes atmosfricos - provenientes de fontes fixas, de fontes mveis, de atividades
relativas extrao mineral, da queima de biomassa ou de incndios florestais -
contemplando estratgias de aes intersetoriais.
Outra rea que se incorpora nas aes de vigilncia em sade a sade do
trabalhador que entende-se como sendo um conjunto de atividades que se destina,
atravs das aes de vigilncia epidemiolgica e vigilncia sanitria, promoo e proteo
da sade dos trabalhadores, assim como visa recuperao e reabilitao da sade dos
trabalhadores submetidos aos riscos e agravos advindos das condies de trabalho,
abrangendo entre outros: (1) assistncia ao trabalhador vtima de acidentes de trabalho
ou portador de doena profissional e do trabalho; (2) participao em estudos, pesquisas,
avaliao e controle dos riscos e agravos potenciais sade existentes no processo de
trabalho; (3) informao ao trabalhador e sua respectiva entidade sindical e s empresas
sobre os riscos de acidentes de trabalho, doena profissional e do trabalho, bem como
os resultados de fiscalizaes, avaliaes ambientais e exames de sade, de admisso,
peridicos e de demisso, respeitados os preceitos da tica profissional. 13

Outro aspecto fundamental da vigilncia em sade o cuidado integral sade


das pessoas por meio da Promoo da Sade.

A Promoo da Sade compreendida como estratgia de articulao


transversal, qual incorpora outros fatores que colocam a sade da populao
em risco trazendo tona as diferenas entre necessidades, territrios e culturas

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presentes no pas. Visa criar mecanismos que reduzam as situaes de
vulnerabilidade, defendam a eqidade e incorporem a participao e o controle
social na gesto das polticas pblicas.

Nesse sentido, a Poltica Nacional de Promoo da Sade prev que a organizao


da ateno e do cuidado deve envolver aes e servios que operem sobre os
determinantes do adoecer e que vo alm dos muros das unidades de sade e do
prprio sistema de sade. O objetivo dessa poltica promover a qualidade de vida e
reduzir a vulnerabilidade e riscos sade relacionados aos seus determinantes e
condicionantes modos de viver, condies de trabalho, habitao, ambiente, educao,
lazer, cultura e acesso a bens e servios essenciais. Tem como aes especficas:
alimentao saudvel, prtica corporal/atividade fsica, preveno e controle do tabagismo,
reduo da morbimortalidade em decorrncia do uso de lcool e outras drogas, reduo
da morbimortalidade por acidentes de trnsito, preveno da violncia e estmulo
cultura da paz, alm da promoo do desenvolvimento sustentvel.

Pensar em Vigilncia em Sade pressupe a no dissociao com a Vigilncia Sanitria.

A Vigilncia Sanitria entendida como um conjunto de aes capazes de


eliminar, diminuir ou prevenir riscos sade e de intervir nos problemas
sanitrios decorrentes do meio ambiente, da produo e circulao de bens e
da prestao de servios de interesse da sade. (BRASIL, 1990)

Abrange:
(1) o controle de bens de consumo que, direta ou indiretamente, se relacionem com
a sade, compreendidas todas as etapas e processos, da produo ao consumo;
(2) o controle da prestao de servios que se relacionam direta ou indiretamente
com a sade.
Neste primeiro caderno, elegeu-se como prioridade o fortalecimento da preveno
e controle de algumas doenas de maior prevalncia, assim como a concentrao de
esforos para a eliminao de outras, que embora de menor impacto epidemiolgico,
atinge reas e pessoas submetidas s desigualdades e excluso.
O Caderno de Ateno Bsica Vigilncia em Sade Volume1, visa contribuir para
14
a compreenso da importncia da integrao entre as aes de Vigilncia em Sade e
demais aes de sade, universo do processo de trabalho das equipes de Ateno
Bsica/Sade da Famlia, visando a garantia da integralidade do cuidado. So enfocadas
aes de vigilncia em sade na Ateno Bsica, no tocante aos agravos: dengue,
esquistossomose, hansenase, malria, tracoma e tuberculose.

1.1 PROCESSO DE TRABALHO DA ATENO BSICA E DA


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VIGILNCIA EM SADE

Apesar dos inegveis avanos na organizao da Ateno Bsica ocorrida no Brasil


na ltima dcada e a descentralizao das aes de Vigilncia em Sade, sabe-se que
ainda persistem vrios problemas referentes gesto e organizao dos servios de
sade que dificultam a efetiva integrao da Ateno Bsica e a Vigilncia em Sade,
comprometendo a integralidade do cuidado.
Para qualificar a ateno sade a partir do princpio da integralidade fundamental
que os processos de trabalho sejam organizados com vistas ao enfrentamento dos principais
problemas de sade-doena da comunidade, onde as aes de vigilncia em sade devem
estar incorporadas no cotidiano das equipes de Ateno Bsica/Sade da Famlia.

Um dos sentidos atribudos ao princpio da Integralidade na construo do


SUS refere ao cuidado de pessoas, grupos e coletividades, percebendo-os como
sujeitos histricos, sociais e polticos, articulados aos seus contextos familiares, ao
meio-ambiente e a sociedade no qual se inserem. (NIETSCHE EA, 2000)

Para a qualidade da ateno, fundamental que as equipes busquem a integralidade


nos seus vrios sentidos e dimenses, como: propiciar a integrao de aes programticas
e demanda espontnea; articular aes de promoo sade, preveno de agravos, vigilncia
sade, tratamento, reabilitao e manuteno da sade; trabalhar de forma interdisciplinar
e em equipe; coordenar o cuidado aos indivduos-famlia-comunidade; integrar uma rede de
servios de maior complexidade e, quando necessrio, coordenar o acesso a esta rede.
Para a integralidade do cuidado, fazem-se necessrias mudanas na organizao
do processo de trabalho em sade, passando a Ateno Bsica/Sade da Famlia a ser o
lcus principal de desenvolvimento dessas aes.

1.2 O TERRITRIO

Os sistemas de sade devem se organizar sobre uma base territorial, onde a


distribuio dos servios segue uma lgica de delimitao de reas de abrangncia.
O territrio em sade no apenas um espao delimitado geograficamente, mas
sim um espao onde as pessoas vivem, estabelecem suas relaes sociais, trabalham e 15
cultivam suas crenas e cultura.
A territorializao base do trabalho das Equipes de Sade da Famlia (ESF) para
a prtica da Vigilncia em Sade. O fundamental propsito deste processo permitir
eleger prioridades para o enfrentamento dos problemas identificados nos territrios de
atuao, o que refletir na definio das aes mais adequadas, contribuindo para o
planejamento e programao local. Para tal, necessrio o reconhecimento e

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CADERNOS DE
mapeamento do territrio: segundo a lgica das relaes e entre condies de vida,
sade e acesso s aes e servios de sade. Isso implica um processo de coleta e
sistematizao de dados demogrficos, socioeconmicos, poltico-culturais,
epidemiolgicos e sanitrios que, posteriormente, devem ser interpretados e atualizados
periodicamente pela equipe de sade.

Integrar implica discutir aes a partir da realidade local; aprender a olhar o


territrio e identificar prioridades assumindo o compromisso efetivo com a sade
da populao. Para isso, o ponto de partida o processo de planejamento e
programao conjunto, definindo prioridades, competncias e atribuies a
partir de uma situao atual reconhecida como inadequada tanto pelos tcnicos
quanto pela populao, sob a tica da qualidade de vida.

1.3 PLANEJAMENTO E PROGRAMAO

Planejar e programar em um territrio especfico exige um conhecimento das formas


de organizao e de atuao dos rgos governamentais e no-governamentais para se ter
clareza do que necessrio e possvel ser feito. importante o dilogo permanente com os
representantes desses rgos, com os grupos sociais e moradores, na busca do
desenvolvimento de aes intersetoriais oportunizando a participao de todos. Isso adotar
a intersetorialidade como estratgia fundamental na busca da integralidade da ateno.
Faz-se necessrio o fortalecimento das estruturas gerenciais dos municpios e
estados com vistas no s ao planejamento e programao, mas tambm da superviso,
seja ela das equipes, dos municpios ou regionais.
Instrumentos de gesto como processos de acompanhamento, monitoramento e
avaliao devem ser institucionalizados no cotidiano como reorientador das prticas de sade.
Os Sistemas de Informaes de Sade desempenham papel relevante para a
organizao dos servios, pois os estados e os municpios de posse das informaes em
sade tm condies de adotar de forma gil, medidas de controle de doenas, bem
como planejar aes de promoo, proteo e recuperao da sade, subsidiando a
tomada de decises.
fundamental o uso de protocolos assistenciais que prevejam aes de promoo,
16
preveno, recuperao e reabilitao, que so dirigidos aos problemas mais freqentes da
populao. Tais protocolos devem incluir a indicao da continuidade da ateno, sob a lgica
da regionalizao, flexveis em funo dos contextos estaduais, municipais e locais. Alia-se a
importncia de adotar o processo de Educao Permanente em Sade na formao e qualificao
das equipes, cuja misso ter capacidade para resolver os problemas que lhe so apresentados,
ainda que a soluo extrapole aquele nvel de ateno (da resolubilidade, da viso das redes
de ateno) e a necessidade de criar mecanismos de valorizao do trabalho na ateno bsica
seja pelos incentivos formais, seja pela co-gesto (participao no processo decisrio).
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CADERNOS DE

Finalmente, como forma de democratizar a gesto e atender as reais necessidades


da populao essencial a constituio de canais e espaos que garantam a efetiva
participao da populao e o controle social.

1.4 SISTEMA DE INFORMAO DE AGRAVOS DE NOTIFICAO Sinan

A informao instrumento essencial para a tomada de decises, ferramenta


imprescindvel Vigilncia em Sade, por ser o fator desencadeador do processo
informao-deciso-ao.
O Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan) foi desenvolvido no
incio da dcada de 90, com objetivo de padronizar a coleta e processamento dos dados
sobre agravos de notificao obrigatria em todo o territrio nacional. Construdo de
maneira hierarquizada, mantendo coerncia com a organizao do SUS, pretende ser
suficientemente gil na viabilizao de anlises de situaes de sade em curto espao
de tempo. O Sinan fornece dados para a anlise do perfil da morbidade e contribui para
a tomada de decises nos nveis municipal, estadual e federal. Seu uso foi regulamentado
por meio da Portaria GM/MS n. 1.882, de 18 de dezembro de 1997, quando se tornou
obrigatria a alimentao regular da base de dados nacional pelos municpios, estados e
Distrito Federal, e o Ministrio da Sade foi designado como gestor nacional do sistema.
O Sinan atualmente alimentado, principalmente, pela notificao e investigao
de casos de doenas e agravos que constam da Lista Nacional de Doenas de Notificao
Compulsria em todo Territrio Nacional - LDNC, conforme Portaria SVS/MS n. 05, de
21/02/2006, podendo os estados e municpios incluir outros problemas de sade pblica,
que considerem importantes para a sua regio.

1.5 FICHA DE NOTIFICAO INDIVIDUAL

o documento bsico de coleta de dados, que inclui dados sobre a identificao


e localizao do estabelecimento notificante, identificao, caractersticas socioeconmicas,
local da residncia do paciente e identificao do agravo notificado.
Essa ficha utilizada para notificar um caso a partir da suspeio do agravo,
devendo ser encaminhada para digitao aps o seu preenchimento, independentemente 17
da confirmao do diagnstico, por exemplo: notificar um caso de dengue a partir da
suspeita de um caso que atenda os critrios estabelecidos na definio de caso.
A ficha de investigao contm, alm dos dados da notificao, dados referentes
aos antecedentes epidemiolgicos, dados clnicos e laboratoriais especficos de cada
agravo e dados da concluso da investigao.
A impresso, controle da pr-numerao e distribuio das fichas de notificao e

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CADERNOS DE
de investigao para os municpios so de responsabilidade da Secretaria Estadual de
Sade, podendo ser delegada Secretaria Municipal de Sade.
Os instrumentos de coleta padronizados pelo Ministrio da Sade so especficos
para cada agravo de notificao compulsria, e devem ser utilizados em todas as unidades
federadas.
Para os agravos hansenase e tuberculose so coletados ainda dados de
acompanhamento dos casos.
As notificaes de malria e esquistossomose registradas no Sinan correspondem
quelas identificadas fora das respectivas regies endmicas. Esses agravos quando
notificados em local onde so endmicos devem ser registrados em sistemas especficos.
Dados dos Inquritos de Tracoma, embora no seja doena de notificao
compulsria no pas devem ser registrados no Sinan - verso NET, por ser considerada
de interesse nacional.

A populao sob vigilncia corresponde a toda populao residente no pas.


Cada municpio deve notificar casos detectados em sua rea de abrangncia,
sejam eles residentes ou no nesse municpio.

As unidades notificantes so, geralmente, aquelas que prestam atendimento ao


Sistema nico de Sade, incluindo as Unidades Bsicas de Sade/Unidades de Sade
da Famlia. Os profissionais de sade no exerccio da profisso, bem como os responsveis
por organizaes e estabelecimentos pblicos e particulares de sade e ensino, tm a
obrigao de comunicar aos gestores do Sistema nico de Sade a ocorrncia de casos
suspeito/confirmados dos agravos listados na LNDC.
O Sinan permite a coleta, processamento, armazenamento e anlise dos dados
desde a unidade notificante, sendo adequado descentralizao de aes, servios e
gesto de sistemas de sade. Se a Secretaria Municipal de Sade for informatizada,
todos os casos notificados pelo municpio devem ser digitados, independente do local
de residncia. Contudo, caso as unidades de sade no disponham de
microcomputadores, o sistema informatizado pode ser operacionalizado a partir das
secretarias municipais, das regionais e da secretaria de estado de sade.
18 As unidades notificantes enviam semanalmente as fichas de notificao/
investigao ou, se for informatizada, o arquivo de transferncia de dados por
meio eletrnico para as secretarias municipais de sade, que enviam os arquivos
de transferncia de dados, pelo menos uma vez por semana, regional de
sade ou Secretaria de Estado da Sade. Os municpios que no tm
implantado o processamento eletrnico de dados pelo Sinan encaminham as
fichas de notificao/investigao e seguem o mesmo fluxo descrito
anteriormente. A SES envia os dados para o Ministrio da Sade, por meio
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CADERNOS DE

eletrnico, pelo menos uma vez por semana.

Dentre as atribuies de cada nvel do sistema cabe a todos efetuar anlise da


qualidade dos dados, como verificar a duplicidade de registros, completitude dos campos
e consistncia dos dados, anlises epidemiolgicas e divulgao das informaes. No
entanto, cabe somente ao primeiro nvel informatizado a complementao de dados,
correo de inconsistncias e vinculao/excluso de duplicidades e excluso de registros.
As bases de dados geradas pelo Sinan so armazenadas pelo gerenciador de banco
de dados PostgreSQL ou Interbase. Para analis-las utilizando programas informatizados
tais como o SPSS, o Tabwin e o Epi Info, necessrio export-las para o formato DBF. Esse
procedimento efetuado em todos os nveis, utilizando rotina prpria do sistema.
Com o objetivo de divulgar dados, propiciar a anlise da sua qualidade e o clculo
de indicadores por todos os usurios do sistema e outros interessados, a Secretaria de
Vigilncia em Sade SVS do Ministrio da Sade criou um site do Sinan que pode ser
acessado pelo endereo www.saude.gov.br/svs - sistemas de informaes ou
www.saude.gov.br/sinanweb. Nessa pgina esto disponveis:
Relatrios gerenciais;
Relatrios epidemiolgicos por agravo;
Documentao do sistema (Dicionrios de dados - descrio dos campos das
fichas e das caractersticas da varivel correspondente nas bases de dados);
Fichas de notificao e de investigao de cada agravo;
Instrucionais para preenchimento das Fichas;
Manuais de uso do sistema;
Cadernos de anlise para anlise da qualidade das bases de dados e clculo
de indicadores epidemiolgicos e operacionais;
Produo - acompanhamento do recebimento pelo Ministrio da Sade dos
arquivos de transferncia de cada UF;
Base de dados - uso da ferramenta TabNet para tabulao de dados de casos
confirmados notificados no Sinan a partir de 2001.
1.6 Sinan NET
19
Novo aplicativo desenvolvido pela SVS/MS em conjunto ao DATASUS, objetiva
modificar a lgica de produo de informao para a de anlise em nveis cada vez
mais descentralizados do sistema de sade. Subsidia a construo de sistemas de
vigilncia epidemiolgica de base territorial, que esteja atento ao que ocorre em toda
sua rea de atuao. Possibilita ao municpio que estiver interligada internet, a
transmisso dos dados das fichas de notificao diariamente s demais esferas de
governo, fazendo com que esses dados estejam disponveis em tempo oportuno, s

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CADERNOS DE
trs esferas de governo.
J os dados das fichas de investigao somente sero transmitidos quando for
encerrado o processo de investigao, conseguindo dessa forma, separar essas duas
etapas.
Outras rotinas, como o fluxo de retorno, sero implementadas, permitindo que o
municpio de residncia tenha na sua base de dados todos os casos, independentemente
do local onde foram notificados. A base de dados foi preparada para georeferenciar os
casos notificados naqueles municpios que desejem trabalhar com geoprocessamento
de dados.
A utilizao efetiva do Sinan possibilita a realizao do diagnstico dinmico da
ocorrncia de um evento na populao; podendo fornecer subsdios para explicaes
causais dos agravos de notificao compulsria, alm de vir a indicar riscos aos quais as
pessoas esto sujeitas, contribuindo assim, para a identificao da realidade epidemiolgica
de determinada rea geogrfica.
O desafio no s para o Sinan, mas para todos os demais sistemas de informao
de sade no Brasil, criar uma interface de comunicao entre si descaracterizando-os
como um sistema cartorial de registro, para se transformar em sistemas geis que permitam
desencadear aes imediatas e realizar anlises em tempo oportuno.
O uso sistemtico dos dados gerados pelo Sistema, de forma descentralizada,
contribui para a democratizao da informao, permitindo que todos os profissionais
de sade tenham acesso informao e a disponibilize para a comunidade. , portanto,
um instrumento relevante para auxiliar o planejamento da sade, definir prioridades de
interveno, alm de possibilitar que sejam avaliados os impactos das intervenes.

1.7 O TRABALHO DA EQUIPE MULTIPROFISSIONAL

Os diferentes profissionais das equipes de sade da Ateno Bsica/Sade da


Famlia tm importante papel e contribuio nas aes de Vigilncia em Sade. As
atribuies especficas dos profissionais da Ateno Bsica, j esto definidas na Poltica
Nacional de Ateno Bsica (PNAB).
Como atribuio comum a todos os profissionais das equipes, descreve-se:
20
Garantir ateno integral e humanizada populao adscrita;
Realizar tratamento supervisionado, quando necessrio;
Orientar o usurio/famlia quanto necessidade de concluir o tratamento;
Acompanhar os usurios em tratamento;
Prestar ateno contnua, articulada com os demais nveis de ateno, visando
o cuidado longitudinal (ao longo do tempo);
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CADERNOS DE

Realizar o cuidado em sade da populao adscrita, no mbito da unidade de


sade, no domiclio e nos demais espaos comunitrios (escolas, associaes,
entre outros), quando necessrio;
Construir estratgias de atendimento e priorizao de populaes mais
vulnerveis, como exemplo: populao de rua, ciganos, quilombolas e outras;
Realizar visita domiciliar a populao adscrita, conforme planejamento assistencial;
Realizar busca ativa de novos casos e convocao dos faltosos;
Notificar casos suspeitos e confirmados, conforme fichas anexas;
Preencher relatrios/livros/fichas especficos de registro e acompanhamento
dos agravos/doenas, de acordo com a rotina da UBS;
Alimentar e analisar dados dos Sistemas de Informao em Sade Sistema
de Informao da Ateno Bsica (SIAB), Sistema de Informao de Mortalidade
(SIM), Sistema de Informao de Nascidos Vivos (SINASC), Sistema de
Informao de Agravos de Notificao (Sinan) e outros para planejar, programar
e avaliar as aes de vigilncia em sade;
Desenvolver aes educativas e de mobilizao da comunidade relativas ao
controle das doenas/agravos em sua rea de abrangncia;
Orientar a comunidade quanto ao uso de medidas de proteo individual e
familiar para a preveno de doenas/agravos;
Mobilizar a comunidade para desenvolver medidas simples de manejo
ambiental para o controle de vetores;
Articular e viabilizar as medidas de controle vetorial e outras aes de proteo coletiva;
Identificar possveis problemas e surtos relacionados qualidade da gua, em
nvel local como a situao das fontes de abastecimento e de armazenamento
da gua e a variao na incidncia de determinadas doenas que podem estar
associadas qualidade da gua;
Identificar a disposio inadequada de resduos, industriais ou domiciliares,
em reas habitadas; a armazenagem inadequada de produtos qumicos txicos
(inclusive em postos de gasolina); e a variao na incidncia de doenas
potencialmente relacionadas a intoxicao; 21

Identificar a poluio do ar derivada de indstrias, automveis, queimadas,


inclusive nas situaes intra-domiciliares (fumaa e poeira); e as variaes na
incidncia de doenas, principalmente as morbidades respiratrias e cardio-
vasculares, que podem estar associadas poluio do ar.
Na organizao da ateno, o Agente Comunitrio de Sade (ACS) e o Agente de
Controle de Endemias (ACE) desempenham papis fundamentais, pois se constituem como

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CADERNOS DE
elos entre a comunidade e os servios de sade. Assim como os demais membros da
equipe, tais agentes devem ter co-responsabilizao com a sade da populao de sua rea
de abrangncia. Por isso, devem desenvolver aes de promoo, preveno e controle
dos agravos, sejam nos domiclios ou nos demais espaos da comunidade, e embora realizem
aes comuns, h um ncleo de atividades que especfico a cada um deles.
No processo de trabalho, estes dois atores, ACS e ACE, devem ser co-
responsveis pelo controle das endemias, integrando suas atividades de maneira a
potencializar o trabalho e evitar a duplicidade das aes que, embora distintas, se
complementam.
Os gestores e as equipes de sade devem definir claramente os papis,
competncias e responsabilidades de cada um destes agentes, e de acordo com a
realidade local, definir os fluxos de trabalho. Cada ACE dever ficar como referncia
para as aes de vigilncia de um nmero de ACS. Esta relao entre o nmero de ACE
e de ACS ser varivel, pois, se basear no perfil epidemiolgico e nas demais
caractersticas locais (como geografia, densidade demogrfica e outras).
Na diviso do trabalho entre os diferentes agentes, o ACS, aps as visitas
domiciliares e identificao dos problemas que no podero ser resolvidos por ele,
dever transmiti-las ao ACE, seu parceiro, que planejar conjuntamente as aes de
sade caso a caso como, por exemplo, quando o ACS identificar uma caixa dgua de
difcil acesso ou um criadouro que necessite da utilizao de larvicida.
O ACE deve ser incorporado nas atividades das equipes da Ateno Bsica/Sade
da Famlia, tomando como ponto de partida sua participao no processo de planejamento
e programao. importante que o ACE esteja vinculado a uma Unidade Bsica de
Sade, pois a efetiva integrao das aes de controle est no processo de trabalho
realizado cotidianamente.

Um dos fatores fundamentais para o xito do trabalho a integrao das


bases territoriais de atuao dos Agentes Comunitrios de Sade (ACS) e
Agentes de Controle de Endemias (ACE). O gestor municipal, junto s equipes
de sade, deve organizar seus servios de sade, e definir suas bases territoriais,
de acordo com sua realidade, perfil epidemiolgico, aspectos geogrficos,
culturais e sociais, entre outros.
1.8 ATRIBUIES ESPECFICAS DOS PROFISSIONAIS DA ATENO
22
BSICA/SADE DA FAMLIA

1.8.1 Agente Comunitrio de Sade ACS


Identificar sinais e sintomas dos agravos/doenas e encaminhar os casos
suspeitos para a Unidade de Sade;
Acompanhar os usurios em tratamento e orient-lo quanto necessidade de
ATENO BSICA
CADERNOS DE

sua concluso;
Desenvolver aes educativas e de mobilizao da comunidade relativas ao
controle das doenas/agravos, em sua rea de abrangncia;
Orientar a comunidade quanto ao uso de medidas de proteo individual e
familiar para a preveno de doena;
Mobilizar a comunidade para desenvolver medidas simples de manejo
ambiental para o controle de vetores;
Planejar/programar as aes de controle das doenas/agravos em conjunto ao
ACE e equipe da Ateno Bsica/Sade da Famlia.

1.8.2 Agente de Controle de Endemias ACE


Identificar sinais e sintomas dos agravos/doenas e encaminhar os casos
suspeitos para a Unidade de Sade;
Acompanhar os usurios em tratamento e orient-los quanto necessidade
de sua concluso;
Desenvolver aes educativas e de mobilizao da comunidade relativas ao
controle das doenas/agravos, em sua rea de abrangncia;
Orientar a comunidade quanto ao uso de medidas de proteo individual e
familiar para a preveno de doenas;
Mobilizar a comunidade para desenvolver medidas simples de manejo
ambiental para o controle de vetores;
Realizar, quando indicado a aplicao de larvicidas/moluscocidas qumicos e
biolgicos; a borrifao intradomiciliar de efeito residual; e a aplicao espacial
de inseticidas por meio de nebulizaes trmicas e ultra-baixo-volume;
Realizar atividades de identificao e mapeamento de colees hdricas de
importncia epidemiolgica;
Planejar/programar as aes de controle das doenas/agravos em conjunto
ao ACS e equipe da Ateno Bsica/Sade da Famlia.
1.8.3 Mdico
23
Diagnosticar e tratar precocemente os agravos/doenas, conforme orientaes,
contidas neste caderno;
Solicitar exames complementares, quando necessrio;
Realizar tratamento imediato e adequado, de acordo com esquema teraputico
definido neste caderno;
Encaminhar, quando necessrio, os casos graves para a unidade de referncia,

ATENO BSICA
CADERNOS DE
respeitando os fluxos locais e mantendo-se responsvel pelo
acompanhamento;
Realizar assistncia domiciliar, quando necessrio;
Orientar os Auxiliares e tcnicos de enfermagem, ACS e ACE para o
acompanhamento dos casos em tratamento e/ou tratamento supervisionado;
Contribuir e participar das atividades de educao permanente dos membros
da equipe quanto preveno, manejo do tratamento, aes de vigilncia
epidemiolgica e controle das doenas;
Enviar mensalmente ao setor competente as informaes epidemiolgicas
referentes s doenas/agravo na rea de atuao da UBS, analisar os dados
para propor possveis intervenes.

1.8.4 Enfermeiro
Realizar consulta de enfermagem, solicitar exames complementares e
prescrever medicaes, conforme protocolos ou outras normativas tcnicas
estabelecidas pelo gestor municipal, observadas as disposies legais da
profisso;
Planejar, gerenciar, coordenar e avaliar as aes desenvolvidas pelos ACS;
Realizar assistncia domiciliar, quando necessrio;
Enviar mensalmente ao setor competente as informaes epidemiolgicas
referentes s doenas/agravo na rea de atuao da UBS e analisar os dados
para possveis intervenes;
Orientar os auxiliares/tcnicos de enfermagem, ACS e ACE para o
acompanhamento dos casos em tratamento e/ou tratamento
supervisionado;
Contribuir e participar das atividades de educao permanente dos membros
da equipe quanto preveno, manejo do tratamento, aes de vigilncia
epidemiolgica e controle das doenas.
1.8.5 Auxiliar/Tcnico de Enfermagem
24
Participar das atividades de assistncia bsica, realizando procedimentos
regulamentados para o exerccio de sua profisso;
Realizar assistncia domiciliar, quando necessria;
Realizar tratamento supervisionado, quando necessrio, conforme orientao
do enfermeiro e/ou mdico.
ATENO BSICA
CADERNOS DE

1.8.6 Cirurgio Dentista, Tcnico em Higiene Dental THD e


Auxiliar de Consultrio Dentrio - ACD
Identificar sinais e sintomas dos agravos/doenas e encaminhar os casos
suspeitos para consulta;
Desenvolver aes educativas e de mobilizao da comunidade relativas ao
controle das doenas/agravos em sua rea de abrangncia;
Participar da capacitao dos membros da equipe quanto preveno, manejo
do tratamento, aes de vigilncia epidemiolgica e controle das doenas;
Orientar a comunidade quanto ao uso de medidas de proteo individual e
familiar para a preveno de doenas.
2 DENGUE 25
Doena infecciosa febril aguda, que pode ser de curso benigno ou grave, a
depender de sua forma de apresentao: formas inaparentes, dengue clssico (DC),
febre hemorrgica da dengue (FHD) ou sndrome do choque da dengue (SCD), podendo
evoluir para o bito. Considera-se a dengue um dos maiores problemas de sade
pblica do mundo, especialmente nos pases tropicais, cujas condies scio-ambientais
favorecem o desenvolvimento e a proliferao de seu principal vetor o Aedes aegypti.

ATENO BSICA
CADERNOS DE
A dengue , hoje, uma das doenas mais freqentes no Brasil, atingindo a
populao em todos os estados, independente da classe social. No foi registrada at o
momento transmisso autctone em somente uma unidade federada Santa Catarina.
Apesar da proporo relativamente baixa de casos graves (FHD/SCD) em termo
de nmeros absolutos, quando comparados aos casos de dengue clssico, esses devem
ser vistos de forma especial, considerando suas altas taxas de letalidade e cuidados que
essas formas demandam em relao aos pacientes.

Incidncia da dengue por municpio, no Brasil, em 2002 e 2005.

2002 2005

Incidncia / 100 mil Hab


0
50
100
300
>300

Agente Etiolgico: vrus de genoma RNA,


do qual so reconhecidos quatro sorotipos
(DEN1, DEN2, DEN3 e DEN4).
26 2.1 VETORES

No Brasil, a principal espcie vetora o Aedes aegypti, havendo tambm o Aedes


albopictus, o qual no se tem at o momento comprovao de sua importncia como
transmissor dessa doena no Brasil. A transmisso ocorre pela picada da fmea do
mosquito vetor. O Aedes aegypti originrio da frica, possui a cor escura, rajado de
branco nas patas e corpo, em tamanho um pouco menor que um pernilongo comum.
ATENO BSICA
CADERNOS DE

No seu ciclo de vida, o Aedes


apresenta quatro fases: ovo, larva, pupa e
adulto. O mosquito adulto vive, em mdia,
de 30 a 35 dias. A sua fmea pe ovos de
4 a 6 vezes durante sua vida e, em cada
vez, cerca de 100 ovos, em locais com gua
limpa e parada.
Um ovo do Aedes aegypti pode
sobreviver por at 450 dias
(aproximadamente 1 ano e 2 meses), mesmo
que o local onde ele foi depositado fique seco. Se esse recipiente receber gua novamente,
o ovo volta a ficar ativo, podendo se transformar em larva, posteriormente em pupa e atingir
a fase adulta depois de, aproximadamente, dois ou trs dias. Quando no encontra recipientes
apropriados (criadouros), a fmea do Aedes aegypti, em casos excepcionais, pode voar a
grandes distncias em busca de outros locais para depositar seus ovos.
2.2 CICLO DE VIDA DO AEDES AEGYPTI
27

ATENO BSICA
CADERNOS DE
Nas habitaes, o adulto do Aedes aegypti encontrado, normalmente, em
paredes, mveis, peas de roupas penduradas e mosquiteiros.

2.3 MODO DE TRANSMISSO

A fmea do Aedes aegypti costuma picar as pessoas durante o dia, para


viabilizar a maturao dos ovos.
No h transmisso pelo contato de um doente ou suas secrees com
uma pessoa sadia, nem em fontes de gua ou alimento.
28 2.3.1 Perodo de incubao
Varia de 3 a 15 dias, sendo em mdia de 5 a 6 dias.

2.3.2 Perodo de transmissibilidade


O perodo de transmissibilidade da doena compreende dois ciclos: um intrnseco,
que ocorre no ser humano, e outro extrnseco, que ocorre no vetor.
A transmisso do ser humano para o mosquito ocorre enquanto houver presena
ATENO BSICA
CADERNOS DE

de vrus no sangue do ser humano, chamado perodo de viremia.


O homem est apto a infectar o mosquito a partir de 1 dia antes do aparecimento
dos sintomas at o 6 dia da doena.

a) Manifestaes da doena:
Dengue clssico (DC): a febre o primeiro sintoma, sendo geralmente alta
(39 a 40C), com incio abrupto, associada cefalia, prostao, mialgia, artralgia, dor
retroorbitria, exantema maculo papular e acompanhado ou no de prurido. Tambm
pode haver quadros diarricos, vmitos, nuseas e anorexia. A doena tem durao
mdia de 5 a 7 dias; o perodo de convalescena pode se estender de poucos dias a
vrias semanas, dependendo do grau de debilidade fsica causada pela doena.
Febre hemorrgica da dengue (FHD): os sintomas iniciais da FHD so
semelhantes aos do DC, at o momento em que ocorre a defervescncia da febre, o
que ocorre geralmente entre o 3 e o 7 dias de evoluo da doena, com posterior
agravamento do quadro, aparecimento de manifestaes hemorrgicas espontneas
ou provocadas, trombocitopenia (plaquetas <100.000/mm3) e perda de plasma.
Sndrome do choque da dengue (SCD): nos casos graves de FHD, o choque
ocorre geralmente entre o 3 e o 7 dias de doena, freqentemente precedido por
dor abdominal. O choque ocorre devido ao aumento da permeabilidade vascular,
seguida de hemoconcentrao e falncia circulatria. A sua durao curta e pode
levar a bito em 12 a 24 horas ou recuperao rpida frente terapia antichoque
oportuna e apropriada. Caracteriza-se essa sndrome por pulso rpido e fraco, com
diminuio da presso de pulso e arterial, extremidades frias, pele pegajosa e
agitao.
Os casos que no se enquadram nos critrios de FHD e quando a classificao
de dengue clssica insatisfatria, dado gravidade do quadro apresentado, devem
ser considerados para fins de vigilncia, como dengue com complicaes. Nessa
situao, a presena de um dos itens a seguir caracteriza o quadro: alteraes
neurolgicas; disfuno cardiorespiratrias; insuficincia heptica; plaquetopenia igual
ou inferior a 50.000/mm3; hemorragia digestiva; derrames cavitrios; leucometria
< 1.000/mm3 e/ou bito.
Manifestaes clnicas menos freqentes incluem as neurolgicas e psquicas,
isto tanto para adultos, como em crianas, caracterizadas por delrio, sonolncia, coma, 29
depresso, irritabilidade, psicose manaca, demncia, amnsia e outros sinais menngeos,
paresias, paralisias (polineuropatias, sndrome de Reye, sndrome de Guillain-Barr) e
encefalite. Surgem no perodo febril ou, mais tardiamente, na convalescena.

2.3.3 Aspectos clnicos na criana


A dengue na criana, na maioria das vezes, apresenta-se como uma sndrome

ATENO BSICA
CADERNOS DE
febril com sinais e sintomas inespecficos: apatia ou sonolncia, recusa da alimentao,
vmitos, diarria ou fezes amolecidas. Nos menores de dois anos de idade, os sintomas
cefalia, mialgia e artralgia, podem manifestar-se por choro persistente, adinamia e
irritabilidade, geralmente com ausncia de manifestaes respiratrias.
As formas graves sobrevm geralmente aps o terceiro dia de doena, quando a
febre comea a ceder. Na criana, o incio da doena pode passar despercebido e o
quadro grave ser identificado como a primeira manifestao clnica. Observa-se inclusive
a recusa de lquidos, podendo agravar seu estado clnico subitamente, diferente do
adulto no qual a piora gradual.
O exantema, quando presente, maculo-papular, podendo apresentar-se sob
todas as formas (pleomorfismo), com ou sem prurido, precoce ou tardiamente.

2.3.4 Caso suspeito da doena


Todo paciente que apresente doena febril aguda com durao mxima de at 7
dias, acompanhada de, pelo menos, dois dos seguintes sintomas: cefalia, dor retroorbitria,
mialgia, artralgia, prostao ou exantema, associados ou no presena de hemorragias.
Alm desses sintomas, o paciente deve ter estado, nos ltimos 15 dias, em rea onde
esteja ocorrendo transmisso de dengue ou tenha a presena do Aedes aegypti.

2.3.5 Sinais de alarme


A presena dos sinais de alarme, relacionados a seguir, indica a possibilidade de
gravidade do quadro clinico:
dor abdominal intensa e continua;
vmito persistente;
hipotenso postural ou hipotmia;
presso diferenciada <20mmHg (PA convergente);
hepatomegalia dolorosa;
hemorragia importantes (hematmese e/ou melena);
agitao e/ou letargia;
30
diminuio da diurese;
diminuio repentina da temperatura corprea ou hipotermia;
aumento repentino do hematcrito;
desconforto respiratrio.

2.3.6 Sinais de choque


ATENO BSICA
CADERNOS DE

hipotenso arterial;
presso arterial convergente (PA diferencial < 20 mmhg);
extremidades frias, cianose;
pulso rpido e fino;
enchimento capilar lento ( < 2 segundos).

2.4 NOTIFICAO

A dengue uma das doenas de notificao compulsria, devendo todo


caso suspeito ou confirmado ser notificado ao Servio de Vigilncia
Epidemiolgica, por meio do Sinan (Sistema de Informao de Agravos de
Notificao) nas fichas de notificao e investigao.

2.5 DIAGNSTICO

importante que as pessoas com suspeita da doena sejam atendidas nas Unidades
Bsica de Sade (UBS). A confirmao da suspeita de DC pode ser realizada atravs de critrios
laboratoriais (sorologia ou isolamento viral) ou clnico-epidemiolgico, em perodos de epidemia.
A dengue possui um amplo espectro clnico, sendo importante considerar no seu diagnstico
diferencial, algumas doenas principais: gripe, rubola, sarampo e outras infeces virais, bacterianas
e exantemticas. Alm dessas doenas, deve-se observar o perfil epidemiolgico local.
A histria clnica deve ser o mais detalhada possvel, sendo imprescindvel os itens a seguir:
Cronologia dos sinais e sintomas, caracterizao da curva febril e pesquisa de
sinais de alarme;
Presena de outros casos semelhantes no local de moradia ou de trabalho e
histrico de deslocamento nos ltimos 15 dias;
Doenas crnicas associadas hipertenso arterial; diabetes melito; doena pulmonar
obstrutiva crnica (DPOC); doenas hematologias crnicas; doena renal crnica;
doena severa do sistema cardiovascular; doena acidopptica e doenas auto-imunes; 31

Uso de medicamentos, principalmente antiagregantes plaquetrios,


anticoagulantes, antiinflamatrios e imunossupressores;
Na criana, alm das doenas de base j citadas, valorizar as manifestaes
alrgicas (asma, demartite atpica, etc.).
Um exame fsico detalhado tambm se faz necessrio com vista conduo e
manejo adequado dos pacientes, assim sendo alguns procedimentos so de extrema

ATENO BSICA
CADERNOS DE
importncia, tais como:
Ectoscopia;
PA em duas posies para adultos e crianas maiores (sentado/deitado e em
p) e pulso. Em crianas, usar manguito apropriado para a idade (Referncia
de normalidade para PA em crianas) (Murahovschi, J., 2003): RN at 92 horas
sistlica= 60 a 90 mmHg e diastlica: 20 a 60 mmHg; Lactentes < 1 ano:
sistlica=87 a 105 mmHg e diastlica=53 a 66 mmHg; Presso sistlica
(percentil 50) para crianas > de 1 ano=idade em anos x 2 + 90)
Segmento abdominal pesquisa de hepatomegalia, dor e ascite;
Freqncia respiratria;
Exame neurolgico orientado pela histria clnica, nvel de conscincia, sinais
de irritao menngea;
Verificao do estado de hidratao;
Aferio do peso. (Quando no for possvel aferir o peso, utilizar a frmula:
Lactentes de 3 a 12 meses: P=idade em meses x 0,5 + 4,5 e Crianas de 1
a 8 anos: P= idade em anos x 2 +8,5).
A prova do lao deve ser realizada obrigatoriamente em todos os casos suspeitos
de dengue, durante o exame fsico. Ela de vital importncia para triagem de pacientes
suspeitos de dengue, pois pode ser a nica manifestao hemorrgica de casos
complicados ou FHD, podendo representar a presena de plaquetopenia ou de
fragilidade capilar. A sua realizao se d da seguinte forma:
desenhar um quadrado de 2,5cm de lado (ou uma rea ao redor do polegar)
no antebrao da pessoa e verificar a presso arterial (deitada ou sentada);
calcular o valor mdio (PAS+PAD/2);
insuflar novamente o manguito at o valor mdio e manter por cinco minutos
(em crianas, 3 minutos) ou at o aparecimento de petquias;
contar o nmero de petquias no quadrado;
a prova ser positiva se houver mais de 20 petquias em adultos e mais de 10
petquias em crianas.
2.6 DIAGNSTICO DIFERENCIAL
32
Considerando que a dengue tem um amplo espectro clnico, as principais doenas
que fazem diagnstico diferencial so: influenza, enteroviroses, sarampo, rubola,
parvovirose, eritema infeccioso, mononucleose infecciosa, exantema sbito e outras
doenas exantemticas, hepatite infecciosa, hantavirose, febre amarela, escarlatina,
sepse, meningococcemia, leptospirose, malria, riquetsioses, sndromes purpricas
(sndrome de Henoch-Schonlein, doena de Kawasaki, prpura autoimune),
farmacodermias e alergias cutneas, abdome agudo na criana. Outros agravos podem
ATENO BSICA
CADERNOS DE

ser considerados conforme a situao epidemiolgica da regio.

2.7 TRATAMENTO

Os dados da anamnese e do exame fsico servem para orientar as medidas


teraputicas cabveis e estadiar os casos. A dengue uma doena dinmica, que permite
a evoluo do paciente de um estgio a outro, rapidamente. O manejo adequado dos
pacientes depende do reconhecimento precoce dos sinais de alarme, do contnuo
monitoramento e reestadiamento dos casos e da pronta reposio hdrica. Com isso torna-
se necessria a reviso da histria clnica, acompanhada do exame fsico completo, a cada
reavaliao do paciente, com o devido registro em instrumentos pertinentes (pronturios,
ficha de atendimento e carto de acompanhamento). No h tratamento especifico para a
dengue, o que o torna eminentemente sintomtico ou preventivo das possveis
complicaes. As medicaes utilizadas so analgsicos e antitrmicos, que controlam os
sintomas, como a dor e a febre. As drogas antivirais, o interferon alfa e a gamaglobulina,
testada at o momento, no apresentaram resultados satisfatrios que subsidiem sua
indicao teraputica. At o momento, no h uma vacina eficaz contra a dengue.

O doente no pode tomar remdios base de cido acetil saliclico, uma


vez que essa substncia aumenta o risco de hemorragia.

Por ser uma doena de evoluo dinmica, pode ser caracterizada em grupos
com condutas distintas:

2.7.1 Grupo A

Caracterizao
Febre por at sete dias, acompanhada de pelo menos dois sinais e sintomas
inespecficos (cefalia, prostrao, dor retroorbitria, exantema, mialgia e
artralgia) e histria epidemiolgica compatvel;
Ausncia de manifestaes hemorrgicas (espontneas e prova do lao negativa);
33
Ausncia de sinais de alarme.

Conduta

1. Conduta diagnstica

a) Exames especficos:

ATENO BSICA
CADERNOS DE
A confirmao laboratorial orientada de acordo com a situao epidemiolgica:
Em perodos no epidmicos: solicitar o exame de todos os casos suspeitos;
Em perodos epidmicos: solicitar o exame conforme a orientao da vigilncia
epidemiolgica;
Solicitar sempre nas seguintes situaes:
Gestantes (diagnstico diferencial com rubola);
Crianas, idosos (hipertensos, diabticos e outras co-morbidades)

b) Exames inespecficos:
Hemograma Completo: Recomendado para todos os pacientes com dengue
em especial aqueles que se enquadrem nas seguintes situaes: lactentes (menores de
2 anos), gestantes, maior de 65 anos, hipertenso arterial, diabetes, DPOC, doenas
hematolgicas, outras crnicas (principalmente anemia falciforme), doena renal crnica,
doena grave do sistema cardiovascular, doena cido-pptica e doenas auto-imunes.
Coleta no mesmo dia e resultado em at 24 horas.

2. Conduta teraputica

a) Hidratao oral
Adulto: Calcular o volume de lquidos de 60 a 80 ml/kg/dia, sendo um tero com soluo
salina e iniciando com volume maior. Para os dois teros restantes, orientar a ingesto de lquidos
caseiros (gua, sucos de frutas, soro caseiro, chs, gua de coco, etc.), utilizando-se os meios mais
adequados idade e aos hbitos do paciente. Especificar o volume a ser ingerido por dia.
Por exemplo, para um adulto de 70kg, orientar:
1 dia: 80 ml/kg/dia (aprox. 6,0 L)
Perodo da manh: 1 L de SRO e 2 L de lquidos caseiros;
Perodo da tarde: 0,5 L de SRO, 1,5 L de lquidos caseiros;
Perodo da noite: 0,5 L de SRO e 0,5 L de lquidos caseiros;
2 dia: 60 ml/kg/dia (aprox. 4,0 L), distribudos ao longo do dia, de forma
34
semelhante.
A alimentao no deve ser interrompida durante a hidratao, mas administrada
de acordo com a aceitao do paciente;

Crianas: orientar a hidratao oral no domiclio, de forma precoce e


abundante com lquidos e soro de reidratao oral, oferecendo com freqncia
de acordo com a aceitao da criana.
ATENO BSICA
CADERNOS DE

Orientar sobre sinais de alarme e desidratao.


No existe contra-indicao formal para o aleitamento materno.

b) Drogas em Sintomticos o uso destas drogas em sintomticos


recomendado para os pacientes com febre elevada ou dor. Deve ser evitada a
via intramuscular.
Antitrmicos e analgsicos
1. Dipirona
Crianas 1 gota/kg at de 6/6 horas (respeitar dose mxima para peso e
idade);
Adultos 20 a 40 gotas ou 1 comprimido (500 mg) at de 6/6 horas;
2. Paracetamol
Crianas uma gota/kg at de 6/6 horas (respeitar dose mxima para peso
e idade);
Adultos 20 a 40 gotas ou um comprimido (500 mg a 750 mg) at de 6/6
horas;
Em situaes excepcionais, para pacientes com dor intensa, pode-se utilizar, nos
adultos, a associao de paracetamol e fosfato de codena (7,5 a 30 mg) at de 6/6
horas;
Os salicilatos no devem ser administrados, pois podem causar sangramento.
Os antiinflamatrios no hormonais e drogas com potencial hemorrgico no
devem se utilizados.
Antiemticos
1. Metoclopramida
Adultos: 1 comprimido de 10mg at de 8/8 horas;
Crianas: < 6 anos: 0,1 mg/kg/dose at 3 doses dirias.
Uso hospitalar.
2. Bromoprida
35
Adultos: 1 comprimido de 10 mg at de 8/8 horas;
Crianas: 0,5 a 1 mg/kg/dia em 3 a 4 doses dirias.
Parenteral: 0,03 mg/kg/dose, IV.
3. Alizaprida
Adultos: 1 comprimido de 50 mg at de 8/8 horas;

ATENO BSICA
CADERNOS DE
4. Dimenidrinato
Crianas (via oral): 5 mg/kg/dose, at 4 vezes ao dia.
Antipruriginosos
O prurido na dengue pode ser extremamente incmodo, mas autolimitado,
durando em torno de 36 a 48 horas. A resposta teraputica antipruriginosa usual nem
sempre satisfatria, mas podem ser utilizadas as medidas a seguir:
Medidas tpicas: banhos frios, compressas com gelo, pasta dgua, etc;
Drogas de uso sistmico
1. Dexclorfeniramina
Adultos: 2 mg at de 6/6 horas;
Crianas: 0,15 mg/kg/dia at de 6/6 horas;
2. Cetirizina
Adultos: 10 mg 1 vez ao dia;
Crianas (6 a 12 anos): 5 ml (5 mg) pela manh e 5 ml a noite;
3. Loratadina
Adultos: 10 mg 1 vez ao dia;
Crianas: 5 mg 1 vez ao dia para paciente com peso <30kg;
4. Hidroxizine
Adultos (> 12 anos): 25 a 100 mg, via oral, 3 a 4 vezes ao dia
Crianas de 0-2 anos: 0,5 mg/kg/dose, at 4 vezes ao dia;
Crianas de 2-6 anos: 25-50 mg/dia, em 2 a 4 vezes ao dia;
Crianas de 6-12 anos: 50-100 mg/dia.

Orientaes aos pacientes e familiares


Todos os pacientes (adultos e crianas) devem retornar IMEDIATAMENTE em
caso de aparecimento de sinais de alarme.
O desaparecimento da febre (entre o segundo e sexto dia de doena) marca
36
o incio da fase crtica, razo pela qual o paciente dever retornar para nova
avaliao, no primeiro dia desse perodo.
Crianas: retornar ao servio 48 horas aps a primeira consulta.

2.7.2 Grupo B

Caracterizao
ATENO BSICA
CADERNOS DE

1 Febre por at sete dias, acompanhada de pelo menos dois sinais e sintomas
inespecficos (cefalia, prostrao, dor retroorbitria, exantema, mialgia e
artralgia) e histria epidemiolgica compatvel;
2 Manifestaes hemorrgicas (espontneas e com prova do lao positiva) sem
repercusso hemodinmica;
3 Ausncia de sinais de alarme.

Conduta
Esses pacientes devem ser atendidos inicialmente nas Unidades de Ateno Bsica,
podendo necessitar de leito de observao, na dependncia da evoluo.

1. Conduta diagnstica
a) Hemograma completo: obrigatrio
A coleta deve ser imediata, com resultado no mesmo perodo.
b) Exames especficos (sorologia/isolamento viral): obrigatrio.

2. Conduta teraputica
a) Hidratao oral - conforme recomendado para o grupo A, at o resultado do
exame.
b) Sintomticos uso de analgsicos e antitrmicos.
Seguir conduta conforme resultados dos exames inespecficos.
Paciente com hemograma normal
Tratamento em regime ambulatorial, como Grupo A.
Paciente com hematcrito aumentado em at 10% acima do valor basal
ou, na ausncia deste, as seguintes faixas de valores: crianas: >38% e <42%;
mulheres: >40% e <44%; homens: >45% e <50%; e/ou plaquetopenia
entre 50 e 100.000 cls/mm3 e/ou leucopenia <1.000 cls/mm3:
Tratamento ambulatorial;
37
Hidratao oral (80 ml/kg/dia), conforme orientado no grupo A;
Sintomticos;
Orientar sobre sinais de alarme;
Retorno para reavaliao clnico laboratorial em 24 horas e reestadiamento.
Paciente com hematcrito aumentado em mais de 10% acima do valor basal ou,
na ausncia deste, os seguintes valores: crianas: >42%; mulheres: >44%; homens:

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CADERNOS DE
>50%; e/ou plaquetopenia <50.000 cls/mm3:
Leito de observao em unidade de emergncia, unidade hospitalar ou unidade
ambulatorial com capacidade de realizar hidratao venosa sob superviso
mdica por perodo mnimo de seis horas;
Hidratao oral supervisionada ou parenteral: 80 ml/kg/dia, sendo 1/3 do volume
infundido nas primeiras quatro a seis horas e na forma de soluo salina isotnica.
Sintomticos;
Reavaliao clnica e de hematcrito aps a etapa de hidratao;
Se normal, tratamento ambulatorial com hidratao rigorosa e retorno para
reavaliao clnico-laboratorial em 24 horas;
Se a resposta for inadequada, repetir a conduta caso a unidade tenha condies.
Se no, manter hidratao parenteral at transferncia para unidade de referncia.

Crianas
Ht normal e plaquetas > 100.000 mm3: hidratao oral em casa. Ver quadro de
necessidades hdricas dirias.
Ht > 10% do basal, ou > 42%: hidratao oral em observao (ver quadro) ou
se necessrio parenteral. Fazer expanso com 20 ml/kg de SF ou Ringer lactato
em 2 horas. Reavaliao clnica e da diurese (observando volume e densidade
urinria). Se normal: retorno conduta do grupo A. Refazer Ht com 4 horas. Se
no melhorar, conduta inicial do grupo C e D.

Considerar os seguintes valores normais de hematcrito:


< 1 ms Ht: 51%
2 meses a 6 meses Ht: 35%
6 meses a 2 anos Ht: 36%
2 anos a 6 anos Ht: 37%
6 anos a 12 anos Ht: 38%
**Adaptado de Nelson e Dalman PR. In: Rudolph Pediatrics, New York, Appleton, 1997
c) Hidratao Parenteral Adulto
38
Calcular o volume de lquidos em 80 ml/kg/dia, sendo um tero na forma de
soluo salina e dois com soluo glicosada a 5%.
Por exemplo, para um adulto de 55 kg, prescrever:
Volume: 80 ml x 55 kg = 4.400 ml. Volume a ser prescrito: 4.500 ml em 24
horas, sendo 1.500 ml de Soro Fisiolgico e 3.000 de Soro Glicosado a 5%.
1. Primeira fase (4 horas):
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CADERNOS DE

a. Soro Fisiolgico 500 ml;


b. Soro Glicosado a 5% 1.000 ml.
2. Segunda fase (8 horas):
a. Soro Fisiolgico 500 ml;
b. Soro Glicosado a 5% 1.000 ml.
3. Terceira fase (12 horas):
a. Soro Fisiolgico 500 ml;
b. Soro Glicosado a 5% 1.000 ml.

Outra forma de calcular o volume de hidratao, utilizar a frmula 25 ml/kg para


cada fase a ser administrada. Por exemplo, para o mesmo paciente:
1. Primeira fase: 25 ml x 55 kg=1.375 ml. Volume prescrito: 1.500 ml em 4
horas:
a. Soro Fisiolgico 500 ml;
b. Soro Glicosado a 5% 1.000 ml.
2. Segunda fase: 25 ml x 55 kg = 1.375 ml. Volume prescrito: 1.500 ml em 8
horas:
a. Soro Fisiolgico 500 ml;
b. Soro Glicosado a 5% 1.000 ml.
3. Terceira fase: 25ml x 55kg = 1.375 ml. Volume prescrito: 1.500 ml em 12
horas:
a. Soro Fisiolgico 500 ml;
b. Soro Glicosado a 5% 1.000 ml.
d) A reposio de potssio deve ser iniciada, uma vez observada o incio de
diurese acima de 500 ml ou 30 ml/hora.
2.7.3 Grupo C e D
39
Caracterizao
Febre por at sete dias, acompanhada de pelo menos dois sinais e sintomas
inespecficos (cefalia, prostrao, dor retroorbitria, exantema, mialgia e
artralgia) e histria epidemiolgica compatvel;
Presena de algum sinal de alarme e/ou;
Choque;

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CADERNOS DE
Manifestaes hemorrgicas presentes ou ausentes.

Conduta
Esses pacientes devem ser atendidos inicialmente em qualquer nvel de
complexidade, sendo obrigatria hidratao venosa imediata, inclusive durante eventual
transferncia para unidade de referncia.

1. Conduta diagnstica
a) Exames especficos - Obrigatrio
b) Exames inespecficos:
Hematcrito, hemoglobina, plaquetometria, leucograma e outros, conforme
a necessidade (gasometria, eletrlitos, transaminases, albumina, raio x de
trax perfil e decbito lateral com raios horizontalizados - Laurell, ultra-
sonografia de abdome);
Outros, orientados pela histria e evoluo clnica: uria, creatinina, glicose,
eletrlitos, provas de funo heptica, lquor, urina, etc.

2. Conduta teraputica

2.1 Grupo C paciente sem hipotenso


Leito de observao em unidade com capacidade para realizar hidratao
venosa sob superviso mdica por perodo mnimo de 24 horas;
Hidratao EV imediata: 25 ml/kg em quatro horas, com soro fisiolgico ou
ringer lactato, de preferncia em bomba de infuso contnua. Repetir esta fase
at 3 vezes se no houver melhora do hematcrito ou de sinais hemodinmicos.
Reavaliao clnica e de hematcrito aps quatro horas e de plaquetas aps 12 horas;
Se houver melhora clnica e laboratorial, iniciar etapa de manuteno com
25 ml/kg em cada uma das etapas seguintes (8 e 12 horas); se a resposta for
inadequada, repetir a conduta anterior, reavaliando ao fim da etapa. A prescrio
pode ser repetida por at trs vezes;
Se houver melhora, passar para etapa de manuteno com 25 ml/kg em cada
40
uma das etapas seguintes (8 e 12 horas);
Se a resposta for inadequada, tratar como paciente com hipotenso (ver
abaixo).

2.2 Grupo D paciente com hipotenso ou choque.


Iniciar a hidratao parenteral com soluo salina isotnica (20 ml/kg/hora)
imediatamente, independente do local de atendimento. Se necessrio, repetir
ATENO BSICA
CADERNOS DE

por at trs vezes;


Leito de observao em unidade, com capacidade de realizar hidratao venosa
sob superviso mdica, por um perodo mnimo de 24 horas;
Sintomticos;
Reavaliao clnica (cada 15-30 minutos) e hematcrito aps duas horas;
Se houver melhora do choque (normalizao da PA, dbito urinrio, pulso e
respirao), tratar como paciente sem hipotenso;
Se a resposta for inadequada, avaliar a hemoconcentrao;
Hematcrito em ascenso:
Utilizar expansores plasmticos (colides sintticos -10 ml/kg/hora, na falta
deste, fazer albumina - 3 ml/kg/hora).
Hematcrito em queda
investigar hemorragias e transfundir concentrado de hemcias se
necessrio;
investigar coagulopatias de consumo e discutir conduta com especialista, se
necessrio;
investigar hiperidratao (sinais de insuficincia cardaca congestiva) e tratar
com:
diurticos, se necessrio;
Em ambos os casos, se a resposta for inadequada, encaminhar para a unidade
de cuidados intensivos.

2 Monitoramento laboratorial:
Hematcrito a cada duas horas, durante o perodo de instabilidade
hemodinmica, e a cada quatro a seis horas nas primeiras 12 horas aps
estabilizao do quadro;
Plaquetas a cada 12 horas.
Outros distrbios eletrolticos e metablicos que podem exigir correo
especfica 41

Em pacientes com choque, devero ser realizadas gasometria arterial, dosagem


de eletrlitos, uria, creatinina e outros que se faam necessrio. Desta forma, ser
possvel estimar a magnitude do distrbio hidroeletroltico e cido-bsico. Em geral, a
reposio precoce do volume de lquido perdido corrige a acidose metablica.
Em pacientes com choque que no respondem a duas etapas de expanso e
atendidos em unidades que no dispem de gasometria, a acidose metablica poder

ATENO BSICA
CADERNOS DE
ser minimizada com a infuso de 40 ml de Bicarbonato de Sdio 8,4% durante a terceira
tentativa de expanso.

Critrios de internao hospitalar


Presena de sinais de alarme;
Recusa de ingerir alimentos e lquidos;
Comprometimento respiratrio: dor torcica, dificuldade respiratria, diminuio
do murmrio vesicular ou outros sinais de gravidade;
Plaquetas < 20.000/mm3, independente de manifestaes hemorrgicas;
Impossibilidade de seguimento ou retorno unidade de sade.

Critrios de alta hospitalar


Os pacientes precisam preencher todos os seis critrios abaixo:
a) Ausncia de febre durante 24 horas, sem uso de terapia antitrmica;
b) Melhora visvel do quadro clnico;
c) Hematcrito normal e estvel por 24 horas;
d) Plaquetas em elevao e acima de 50.000/mm3;
e) Estabilizao hemodinmica durante 24 horas;
f) Derrames cavitrios em reabsoro e sem repercusso clnica.

Confirmao laboratorial
Diagnstico sorolgico
a) Coleta a partir do sexto dia do incio dos sintomas;
b) A tcnica disponvel nos laboratrios centrais do pas o ELISA;
c) Outras tcnicas como Inibio de hemaglutinao e teste de neutralizao no
so utilizadas na rotina.
Diagnstico por deteco de vrus ou antgenos virais de vrus ou antgenos virais
42
a) Isolamento viral: seu uso deve ser orientado pela vigilncia epidemiolgica
com o objetivo de monitorar os sorotipos circulantes;
a.1) Coleta at o quinto dia de incio dos sintomas;
b) Deteco de antgenos virais pela imuno-histoqumica de tecidos;
c) Diagnstico molecular feito pelo RT-PCR.

Diagnstico laboratorial nos bitos suspeitos


ATENO BSICA
CADERNOS DE

a) Todo bito deve ser investigado;


b) Deve-se coletar sangue para isolamento viral e/ou sorologia e tecidos para
estudo anatomopatolgico e isolamento viral;
c) O procedimento deve ser feito to logo seja constatado o bito e fragmentos
de fgado, pulmo, bao, gnglios, timo e crebro devem ser retirados por
necropsia ou, na impossibilidade, por puno de vscera.
a) Para isolamento viral o material deve ser colado em recipiente estril, enviado
imediatamente para o laboratrio, acondicionado em nitrognio lquido ou gelo
seco. Caso no seja possvel o envio imediato, acondicionar em geladeira
(+40C) por at seis horas. NO COLOCAR NO CONGELADOR;
b) Para a histopatologia o material deve ser colocado em frasco com formalina
tamponada, mantendo e transportando em temperatura ambiente.

Classificao final do caso


A padronizao da classificao de casos permite a comparao da situao
epidemiolgica entre diferentes regies. A classificao retrospectiva e, para sua
realizao, deve-se reunir todas as informaes clnicas e laboratoriais do paciente,
conforme descrito a seguir:
1. Caso confirmado de dengue clssica
o caso suspeito confirmado laboratorialmente. Em curso de uma epidemia, a
confirmao pode ser feita pelos critrios clnico-epidemiolgicos, exceto nos
primeiros casos da rea, que devero ter confirmao laboratorial.
2. Caso confirmado de febre hemorrgica da dengue
o caso confirmado laboratorialmente e com todos os seguintes critrios presentes:
a) febre ou histria de febre recente de sete dias;
b) trombocitopenia (<=100.000/mm3 ou menos);
c) tendncias hemorrgicas evidenciadas por um ou mais dos seguintes sinais:
prova do lao positiva, petquias, equimoses ou prpuras, e sangramentos
de mucosas, do trato gastrointestinal e outros;
d) extravasamento de plasma devido ao aumento de permeabilidade capilar,
manifestado por: hematcrito apresentando um aumento de 20% sobre o 43
basal na admisso ou queda do hematcrito em 20%, aps o tratamento;
ou presena de derrame pleural, ascite e hipoproteinemia.
A dengue hemorrgica pode ser classificada, de acordo com a sua gravidade em:
Grau I: febre acompanhada de sintomas inespecficos, em que a nica manifestao
hemorrgica a prova do lao positiva;
Grau II: alm das manifestaes do Grau I, hemorragias espontneas leves

ATENO BSICA
CADERNOS DE
(sangramento de pele, epistaxe, gengivorragia e outros);
Grau III: colapso circulatrio com pulso fraco e rpido, estreitamento da presso
arterial ou hipotenso, pele pegajosa e fria e inquietao;
Grau IV: (Sndrome do Choque da Dengue (SCD)): choque profundo com ausncia
de presso arterial e presso de pulso imperceptvel.

Quadro de hidratao
2.8 PREVENO
44
A melhor forma de se evitar a dengue combater os criadouros que possam
acumular gua como: latas, embalagens, garrafas, copos plsticos, tampinhas de
refrigerantes, pneus velhos, pratos de vaso de plantas, jarros de flores, garrafas, caixas
dgua, tambores, lates, lajes das casas, cisternas, sacos plsticos, lixeiras, floreiras de
cemitrio, calhas em desnvel que escorrem as guas de chuva e ralos, entre outros.
ATENO BSICA
CADERNOS DE

2.9 MEDIDAS DE CONTROLE

O controle da dengue exige, sem dvida, um esforo das autoridades de sade. Mas
tambm preciso envolver outros setores da administrao de um municpio, a exemplo da
limpeza urbana, abastecimento de gua, saneamento, educao e turismo, entre outros.
importante lembrar que, para se reproduzir, o Aedes aegypti se utiliza todo tipo
de recipiente que as pessoas costumam usar nas atividades do dia-a-dia. Esses
recipientes costumam se juntar a cu aberto, nos quintais das casas, em terrenos baldios
e mesmo em lixes.
Por essa razo, necessrio que as aes para o controle da dengue sejam feitos
de maneira intersetorial mas tambm a participao efetiva de cada morador, na eliminao
dos criadouros j existentes, ou de possveis locais para reproduo do mosquito, de
fundamental importncia.

Para prevenir e controlar a dengue, a nica maneira impedir que o


mosquito se prolifere, interrompendo seu ciclo de reproduo, ou seja,
impedindo que os ovos sejam depositados em locais com gua limpa e parada.

2.9.1 Algumas medidas para preveno da dengue

a) No interior dos imveis:


No deixar acumular gua em pratos de vasos de plantas e xaxins. Colocar
areia preenchendo o prato at sua borda ou lavar, semanalmente, com esponja
ou bucha e sabo, para eliminar completamente os ovos do mosquito.
Lavar, semanalmente, os bebedouros de animais com escova, esponja ou bucha,
e trocar sua gua, pelo menos, uma vez por semana.
No deixar qualquer depsito de gua sem estar bem fechado (ex-potes,
tambores, filtros, tanques, caixas dgua e outros). Qualquer fresta, neste tipo
de depsito, suficiente para a fmea conseguir colocar os ovos e iniciar um
novo ciclo.
b) No exterior dos imveis:
45
Limpar as calhas e lajes das casas. Se houver piscina, lembrar de que a gua
deve estar sempre tratada;
Manter as caixas dgua, poos, lates e tambores bem vedados;
Guardar garrafas vazias de boca para baixo;
Eliminar a gua acumulada em plantas, como bambus, bananeiras, bromlias,
gravats, babosa, espada de So Jorge, dentre outras;

ATENO BSICA
CADERNOS DE
Entregar os pneus inservveis para limpeza pblica, ou, se necessrio, guard-
los em locais protegidos da gua da chuva;
No jogar lixo em terrenos baldios;
Tampar as garrafas descartveis, antes de coloc-las no lixo;
Separar copos descartveis, tampas de garrafas, latas, embalagens plsticas, enfim tudo
que possa acumular gua. Colocar em saco plstico, fechar bem e colocar no lixo.

Manter o lixo tampado e seco at seu recolhimento para destinao adequada;


Essas medidas contribuem para evitar a reproduo do mosquito da dengue e
manuteno do ambiente domstico livre do vetor. A acomodao e o destino adequado
do lixo so problemas que hoje atingem toda populao, tanto nas reas urbanas como
rurais. Ao orientar os moradores para selecionar os recipientes e guard-los de forma
adequada, se evitar que sejam jogados em rios ou deixados a cu aberto, trazendo
outros problemas para a comunidade (como foco de ratos e de outros animais,
entupimento de bueiros, dentre outros).
A educao em sade e a participao comunitria devem ser promovidas,
exaustivamente, at que a comunidade adquira conhecimentos e conscincia do
problema e passe a mudar o comportamento, mantendo as residncias livres do vetor.

2.9.2 Vigilncia Epidemiolgica


Os objetivos do Programa Nacional de Controle da Dengue -PNCD concentram-
se em evitar que ocorram infeces pelo vrus da dengue, controlar a ocorrncia de
epidemias evitando a ocorrncia de bitos. Para que estes objetivos aconteam, os dez
componentes de ao do PNCD devem ser implantados de maneira sustentvel e
permanente e suas aes serem desenvolvidas de maneira intra e intersetorial. As
aes devem ser realizadas de forma integrada com a assistncia aos pacientes, vigilncia
epidemiolgica e controle vetorial. A vigilncia epidemiolgica tem como responsabilidade
o monitoramento e divulgao de dados alm de informar sobre o comportamento da
doena. A assistncia no municpio deve estar estruturada e apta para notificar e tratar
adequadamente o paciente evitando a ocorrncia de bitos. Ao controle do compete s
atividades de combate ao mosquito transmissor. Vale destacar que em cada uma destas
reas o componente educativo deve ser permanente ressaltado.
46 A dengue uma doena de notificao compulsria, o que significa que todos os
casos suspeitos ou confirmados devem ser comunicados ao Servio de Vigilncia
Epidemiolgica do municpio, o mais rpido possvel. A investigao obrigatria,
principalmente quando se trata dos primeiros casos de dengue clssico (DC)
diagnosticados em uma rea, ou quando se suspeita de febre hemorrgica da dengue
(FHD). Os bitos decorrentes da doena devem ser investigados imediatamente.
ATENO BSICA
CADERNOS DE

2.10 ROTEIRO DE ORIENTAO PREVENTIVA

Durante as reunies de planejamento, discuta este roteiro com a sua equipe e veja se
h necessidade de acrescentar mais algum item, de acordo com a realidade de sua comunidade.
Depois, vocs podem utiliz-los nas visitas domiciliares ou nas atividades realizadas
pelos voluntrios que participam das aes preventivas.
2.10.1 Atribuies dos profissionais da ateno bsica/sade da
famlia no controle da dengue 47

a) Agente Comunitrio de Sade:


Encaminhar os casos suspeitos de dengue Unidades Bsicas de Sade (UBS),
de acordo com as orientaes da Secretaria Municipal de Sade;
Atuar junto aos domiclios, informando aos seus moradores sobre a doena
seus sintomas e riscos o agente transmissor e medidas de preveno;

ATENO BSICA
CADERNOS DE
Informar o morador sobre a importncia da verificao da existncia de larvas
ou mosquitos transmissores da dengue no domiclio e peridomiclio, chamando
a ateno para os criadouros mais comuns na sua rea de atuao;
Vistoriar o domiclio e peridomiclio, acompanhado pelo morador, para identificar
locais de existncia de objetos que sejam ou possam se transformar em
criadouros de mosquito transmissor da dengue, conforme o Roteiro de
Orientao Preventiva (pgina 46);
Orientar e acompanhar o morador na remoo, destruio ou vedao de
objetos que possam se transformar em criadouros de mosquitos;
Caso seja necessrio, remover mecanicamente os ovos e larvas do mosquito;
Encaminhar ao ACE os casos de verificao de criadouros de difcil acesso ou
que necessitem do uso de larvicidas/biolarvicidas;
Promover reunies com a comunidade com o objetivo de mobiliz-la para as
aes de preveno e controle da dengue, bem como conscientizar quanto
importncia de que todos os domiclios em uma rea infestada pelo Aedes
aegypti sejam trabalhadas (garantir o acesso do ACE);
Comunicar ao enfermeiro supervisor e ao ACE a existncia de criadouros de
larvas e ou do mosquito transmissor da dengue, que dependam de tratamento
qumico/biolgico, da intervenincia da vigilncia sanitria ou de outras
intervenes do poder pblico;
Comunicar ao enfermeiro supervisor do ACS e ao ACE os imveis fechados e recusas;
Notificar os casos suspeitos de dengue, em ficha especfica (Anexo pg. 176),
e informar a equipe da Unidade Bsica de Sade (UBS);
Reunir semanalmente com o agente de controle de endemias para planejar
aes conjuntas, trocar informaes sobre febris suspeitos de dengue, a
evoluo dos ndices de infestao por Aedes aegypti da rea de abrangncia,
os ndices de pendncias, os criadouros preferenciais e as medidas que esto
sendo, ou devero ser adotadas para melhorar a situao.
b) Agente de Controle de Endemias:
48
Encaminhar os casos suspeitos de dengue UBS, de acordo com as orientaes
da Secretaria Municipal de Sade;
Atuar junto aos domiclios, informando os seus moradores sobre a doena
seus sintomas e riscos e o agente transmissor e medidas de preveno;
Vistoriar imveis, acompanhado pelo responsvel, para identificar locais de
existncia de objetos que sejam ou possam se transformar em criadouros de
ATENO BSICA
CADERNOS DE

mosquito transmissor da dengue;


Orientar e acompanhar o responsvel pelo imvel na remoo, destruio ou
vedao de objetos que possam se transformar em criadouros de mosquitos;
Informar o responsvel pelo imvel, sobre a importncia da verificao da
existncia de larvas ou mosquitos transmissores da dengue;
Vistoriar e tratar com aplicao de larvicida, caso seja necessrio, os pontos
estratgicos;
Vistoriar e tratar com aplicao de larvicida/biolarvicida, quando necessrio, os
criadouros de mosquitos;
Vistoriar e tratar os imveis cadastrados e encaminhados pelo ACS que
necessitem do uso de larvicidas e/ou remoo mecnica de difcil acesso que
no pode ser eliminado pelo ACS;
Nos locais onde no existir ACS, seguir a rotina de vistoria dos imveis e,
quando necessrio, aplicar larvicida/biolarvicida;
Elaborar e/ou executar estratgias para o encaminhamento/resoluo das
pendncias;
Orientar a populao sobre a forma de evitar e eliminar locais que possam
oferecer risco quanto a formao de criadouros do Aedes aegypti;
Promover reunies com a comunidade com o objetivo de mobiliz-la para as
aes de preveno e controle da dengue;
Notificar os casos suspeitos de dengue, informando a equipe da UBS;
Encaminhar ao setor competente a ficha de notificao da dengue, conforme
estratgia local;
Reunir semanalmente com o agente comunitrio de sade para planejar aes
conjuntas, trocar informaes sobre febris suspeitos de dengue, a evoluo
dos ndices de infestao por Aedes aegypti da rea de abrangncia, os ndices
de pendncias, os criadouros preferenciais e as medidas que esto sendo, ou
devero ser adotadas para melhorar a situao.
c) Mdico
49
Diagnosticar precocemente s pessoas com suspeita de dengue, conforme
orientaes contidas neste caderno;
Identificar sinais de alarme da dengue;
Realizar a prova do lao, quando suspeitar de dengue hemorrgica;
Solicitar exames complementares, quando necessrio;

ATENO BSICA
CADERNOS DE
Tratar s pessoas com dengue com o esquema teraputico adequado, conforme
orientaes contidas neste caderno;
Encaminhar os casos graves para a unidade de referncia, respeitando os fluxos
locais e mantendo-se responsvel pelo acompanhamento;
Enviar semanalmente ao setor competente as informaes epidemiolgicas
referentes dengue da rea de atuao da UBS. Analisar os dados para
possveis intervenes;
Realizar assistncia domiciliar, quando necessrio;
Notificar os casos suspeitos de dengue e completar a ficha aps confirmao,
seguindo estratgia local;
Encaminhar ao setor competente a ficha de notificao da dengue, conforme
estratgia local;
Capacitar membros da equipe quanto preveno, manejo do tratamento,
aes de vigilncia epidemiolgica e controle da dengue.

d) Enfermeiro
Realizar consulta de enfermagem, solicitar exames complementares e
prescrever medicaes, conforme protocolos ou outras normativas tcnicas
estabelecidas pelo gestor municipal, observadas as disposies legais da
profisso;
Identificar sinais de alarme da dengue;
Realizar a prova do lao, quando suspeitar de dengue hemorrgica;
Realizar assistncia domiciliar, quando necessrio
Enviar ao setor competente semanalmente as informaes epidemiolgicas
referentes dengue da rea de atuao da UBS. Analisar os dados para
possveis intervenes;
Notificar os casos suspeitos de dengue e completar a ficha aps confirmao,
50
seguindo estratgia local;
Encaminhar ao setor competente a ficha de notificao da dengue, conforme
estratgia local;
Planejar, gerenciar, coordenar e avaliar as aes desenvolvidas pelos ACS;

Orientar os Auxiliares/tcnicos de enfermagem, ACS e ACE para o


acompanhamento dos casos em tratamento;
ATENO BSICA
CADERNOS DE

Capacitar membros da equipe quanto preveno, manejo do tratamento,


aes de vigilncia epidemiolgica e controle das doenas.

e) Auxiliar/Tcnico de Enfermagem
Participar das atividades de assistncia bsica, realizando procedimentos
regulamentados para o exerccio de sua profisso;
Realizar tratamento supervisionado, quando necessrio, conforme orientao
do enfermeiro e/ou mdico;
Realizar assistncia domiciliar, quando necessria;
Notificar os casos suspeitos de dengue;
Encaminhar ao setor competente a ficha de notificao da dengue, conforme
estratgia local.
CADERNOS DE
51

ATENO BSICA
52 3 ESQUISTOSSOMOSE
Doena infecciosa parasitria provocada por vermes do gnero Schistosoma,
que pode evoluir desde a forma assintomtica at aquelas formas clnicas extremamente
graves.
A depender da regio, tambm conhecida como, xistose, xistosa xistosomose,
doena dos caramujos, barriga dgua e doena de Manson-Piraj da Silva.
ATENO BSICA
CADERNOS DE

3.1 MODO DE TRANSMISSO

doena de veiculao hdrica, cuja transmisso ocorre quando o indivduo


suscetvel entra em contato com guas superficiais onde existam caramujos, hospedeiros
intermedirios, liberando cercrias (Figuras 1 e 2).
A suscetibilidade ao verme geral. Qualquer pessoa independente de sexo, cor
(raa), idade, uma vez entrando em contato com as cercrias, pode vir a contrair a
doena.

Figuras 1 e 2: cercrias de Schistosoma mansoni


Fonte: Manual de Malacologia, 2006 SVS/Fiocruz/MS
3.1.1 Ciclo Evolutivo do Schistosoma mansoni
53

ATENO BSICA
CADERNOS DE
Figura 3: Ciclo de transmisso da esquistossomose mansnica
Fonte: Amaral, R. S, 2006

Fonte de infeco: o homem infectado eliminando ovos viveis de S. mansoni por


meio das fezes (Figuras 3 e 4).
Quando esses ovos entram em contato com a gua, rompem-se e permitem a
sada da forma larvria ciliada, denominada miracdio.
Os miracdios penetram no caramujo, onde se multiplicam e, entre quatro a seis
semanas depois, comeam a abandon-lo em grande nmero, principalmente quando
esto sob a ao de calor e luminosidade. A forma infectante larvria que sai do caramujo
tem o nome de cercria.
O horrio no qual as cercrias so vistas, em maior quantidade na gua e com
maior atividade, entre 10 e 16h, quando a luz solar e o calor so mais intensos.
As cercrias penetram no homem (hospedeiro definitivo) por meio da pele e/ou
mucosas e, mais freqentemente, pelos ps e pernas, por serem reas do corpo que
ficam em maior contato com guas contaminadas. Aps atravessarem a pele ou mucosa,
as cercrias perdem a cauda e se transformam em esquistossmulos. Esses caem na
circulao venosa e alcanam o corao e pulmes, onde permanecem por algum tempo.
Retornam posteriormente ao corao, de onde so lanados, por meio das artrias, aos
pontos mais diversos do organismo, sendo o fgado, o rgo preferencial de localizao
do parasito. No fgado, as formas jovens se diferenciam sexualmente e crescem
alimentando-se de sangue, migram para as veias do intestino, onde alcanam a forma
adulta (Figura 5), acasalam-se e iniciam a postura de ovos, recomeando o ciclo.
As pessoas parasitadas podem continuar eliminando ovos viveis do S. mansoni
54
em mdia por cinco anos, podendo chegar at mais de 20 anos.
Os caramujos infectados podem eliminar cercrias durante vrios meses.
O perodo de vida das cercrias de aproximadamente dois dias, porm sua
infectividade diminui progressivamente durante o tempo em que permanecem
livres, a partir do momento da eliminao.
ATENO BSICA
CADERNOS DE

Figura 4: Ovo de Schistosoma mansoni, Figura 5: Schistosoma mansoni contendo miracdio.


Fonte: Fundao Wikpdia projetos Fonte: acervo Dr. Jos R. Lambertucci

3.2 MANIFESTAO DA DOENA

3.2.1 Fase inicial (dermatite cercariana e esquistossomose aguda)


A fase inicial da esquistossomose coincide com a penetrao da cercria na
pele, que pode ser assintomtica ou apresentar intensa manifestao pruriginosa
dermatite cercariana - caracterizada por microppulas avermelhadas semelhantes
picadas de insetos. Essas manifestaes duram, em geral, de 24 a 72 horas, podendo
chegar at 15 dias.
Cerca de um a dois meses aps, aparecem os sintomas inespecficos, como febre,
cefalia, anorexia, nusea, astenia, mialgia, tosse e diarria, caracterizando a
esquistossomose na forma aguda.
O fgado e o bao aumentam discretamente de volume e o indivduo apresenta
sensvel comprometimento do seu estado geral, podendo, em alguns casos, chegar ao
bito. Toda essa sintomatologia difcil de ser encontrada nos habitantes das zonas
endmicas. Esses indivduos, desde a infncia em contato com a forma larvria infectante
cercria, desenvolvem certa resistncia e, neles, a fase aguda passa quase sempre
despercebida, s vezes com manifestaes leves de diarria e urticria. Ao contrrio, as 55
manifestaes agudas da doena so mais freqentes em pessoas que entram em contato
com guas contaminadas pela primeira vez. Aps seis meses de infeco h risco de
evoluir para a fase crnica.
Os casos de dermatite cercariana e de esquistossomose aguda, quando
comprometem o estado geral do paciente, devero ser encaminhados s unidades de
ateno de mdia e alta complexidade.

ATENO BSICA
CADERNOS DE
A equipe da Unidade Bsica de Sade (UBS) responsvel pelo
acompanhamento do paciente aps a alta, para controle de cura ou deteco
de complicaes advindas da doena.

3.2.2 Fase crnica


A esquistossomose na fase crnica pode apresentar distintas manifestaes. Nessa
fase, o fgado o rgo mais freqentemente comprometido. Dependendo da maior
ou menor suscetibilidade do indivduo e da intensidade da infeco, na fase crnica,
pode ocorrer a evoluo da doena para diversas formas clnicas:

a) Intestinal
a mais comumente encontrada. Pode ser assintomtica ou caracterizada por diarrias
repetidas, do tipo mucosanginolenta ou no. O fgado e o bao no so palpveis, embora
exista, freqentemente, queixa de dor abdominal no hipocndrio direito.

b) Hepatointestinal
Na forma hepatointestinal, os sintomas intestinais so semelhantes aos descritos
para a forma intestinal, sendo, porm, mais freqentes os casos com diarria e
epigastralgia. O fgado encontra-se aumentado de volume e, na palpao, pode ser
percebida a presena de nodulaes grosseiras de tamanhos variveis, causadas por
reas de fibrose do tecido heptico. O bao no palpvel.

c) Hepatoesplnica
A forma hepatoesplnica pode apresentar-se em trs estgios: compensada,
descompensada e complicada. O estado geral do paciente fica comprometido. O fgado
e bao so palpveis, o que caracteriza essa fase da doena (Figura 6 - I e II). As leses
peculiares intra-hepticas so, em nmero e extenso, suficientes para causar transtorno
na circulao da veia porta. H manifestao de algum grau de hipertenso, tanto que a
esplenomegalia deve-se mais congesto do bao que s leses esquistossomticas
propriamente ditas. Pode haver indcios da formao de circulao colateral e varizes
esofagianas.
56 ATENO BSICA
CADERNOS DE

I: paciente com forma hepatoesplnica II: paciente em pr-cirurgia

Figuras 6: I e II pacientes com esquistossomose na forma hepatoesplnica


Fonte: (acervo Dr. Jos R. Lambertucci).

Forma hepatoesplnica compensada


Nessa forma observa-se hepatoesplenomegalia, sem hipertenso portal
(geralmente crianas), ou com hipertenso portal e formao de varizes de esfago.

Forma hepatoesplnica descompensada


considerada uma das formas mais graves. O fgado apresenta-se volumoso,
ou pequeno, contrado devido fibrose; o bao em geral palpvel at, ou alm, da
cicatriz umbilical. comum, observar-se ascite e circulao colateral, com hematmese
(vmitos com sangue) freqente. Nessa forma grave, podem ser encontradas tambm
srias perturbaes respiratrias, desnutrio acentuada e mesmo caquexia. Essa forma
agrupa toda a sintomatologia grave, evidenciando o quadro terminal do paciente.
Formas ectpicas: so aquelas produzidas pelos vermes e/ou ovos nos tecidos
fora do sistema portal. So formas que aparecem com menos freqncia. As mais
importantes localizaes encontram-se nos rgos genitais femininos, nos testculos, na
pele, na retina, tireide e corao, podendo aparecer em qualquer rgo do corpo
humano.
Forma neurolgica: a mielorradiculopatia esquistossomtica (esquistossomose medular)
a mais comum e causa incapacidades. O diagnstico correto depende do alto nvel de
suspeio clnica de esquistossomose em pacientes com histria epidemiolgica compatvel,
associada dor lombar, distrbios esfincterianos e alteraes sensitivas dos membros inferiores.
Forma vasculopulmonar (hipertensiva e ciantica): apresenta-se com
hipertenso pulmonar e obstruo dos vasos, provocada por ovos e vermes mortos e/
ou vasculite pulmonar por imunocomplexos. Os sintomas clnicos se manifestam como
a sndrome de cor pulmonale, dentre os quais: sncope de esforo e sinais de insuficincia
cardaca. A forma ciantica de pior prognstico e est associada forma hepatoesplnica.
Forma renal: o acometimento renal se manifesta em 10 a 15% dos doentes
com a forma hepatoesplnica. 57
Esquistossomose associada a outras doenas: so conhecidas as associaes da
esquistossomose com infeces bacterianas (salmonelas e estafilococos) e virais (hepatites
B e C). A esquistossomose nos indivduos imunosuprimidos pode apresentar alteraes
clnicas e patolgicas. A abordagem teraputica deve merecer ateno especial em funo
das infeces oportunistas.

Conduta frente s formas graves

ATENO BSICA
CADERNOS DE
Os casos mais graves de esquistossomose exigem internao ou intervenes
cirrgicas para atenuar as manifestaes severas da doena, devem ser
encaminhados s unidades de ateno de mdia ou alta complexidade.
A equipe da Unidade Bsica de Sade responsvel pelo o
acompanhamento do paciente aps a alta, para controle de cura ou deteco
de complicaes advindas da doena.

3.2.3 Diagnstico clnico-epidemiolgico


No diagnstico clnico, deve-se levar em conta a fase da doena (aguda ou crnica).
Alm disso, de fundamental importncia a anlise detalhada do local de residncia do
paciente, principalmente para saber se ele vive ou viveu em regio endmica.
O diagnstico definitivo da esquistossomose mansoni depende sempre de uma
confirmao laboratorial, mesmo na presena de quadro sintomtico compatvel e
informaes epidemiolgicas evidentes. O diagnstico por imagem, em algumas formas
clnicas muito importante, como por exemplo: ultra-sonografia para a forma
hepatoesplnica e ressonncia magntica para a mielorradiculopatia esquistossomtica.

3.2.4 Mtodos de Diagnstico Laboratorial


1. Mtodos diretos
Consistem na visualizao ou na demonstrao da presena de ovos de
Schistosoma mansoni e na pesquisa de antgenos circulantes do verme.
a) Pesquisa de ovos de Schistosoma nas fezes: atualmente preconizado no
Programa de Vigilncia e Controle da Esquistossomose (PCE), o exame
parasitolgico de fezes pelo mtodo Kato-Katz, que possibilita, alm da
identificao, a contagem dos ovos por grama de fezes examinada. Outra tcnica
utilizada a sedimentao espontnea ou de Lutz, conhecida por Hoffman,
Pons e Janer (HPJ), que permite a identificao dos ovos e sua diferenciao em
viveis ou no. um bom mtodo, porm no permite a contagem dos ovos.
b) Pesquisa de antgenos circulantes: os antgenos do verme adulto constituem
evidncia direta de sua presena, quando identificados no soro e na urina de
pacientes com esquistossomose.
c) Bipsia retal: empregada em situaes especiais, consiste na retirada de
58 fragmentos da mucosa retal e seu exame, para a deteco de ovos em seus
diferentes estgios evolutivos. S realizada na investigao de casos suspeitos,
quando repetidos exames parasitolgicos de fezes resultarem negativos.
d) Bipsia heptica: este mtodo utilizado quando a doena se apresenta clinicamente
grave. realizado por meio do exame de fragmento de fgado, o qual pode ser
obtido cirurgicamente ou mediante puno com agulha adequada. utilizada para
confirmao da esquistossomose ou sua diferenciao de outras doenas hepticas,
quando os meios empregados no evidenciaram o diagnstico de certeza.
ATENO BSICA
CADERNOS DE

2. Mtodos indiretos
Os mtodos indiretos so baseados em mecanismos imunolgicos, envolvendo
reao de antgeno-anticorpo e que tm aplicao quase sempre em inquritos
epidemiolgicos, acompanhados ou no de exames de fezes. s vezes, so tambm
usados em casos clnicos isolados, de difcil diagnstico pelos mtodos diretos tradicionais.
Esses mtodos, quando reativos, no indicam obrigatoriamente infeco ativa,
pois a reatividade pode permanecer por muitos anos, mesmo aps a cura da infeco.

3.2.5 Diagnstico por imagem


a) Ultra-sonografia do abdmen: detecta alteraes hepticas que so especficas
da esquistossomose hepatoesplnica;
b) Radiografia do trax em PA e perfil: importante para diagnosticar a hipertenso
arterial pulmonar, conseqente da arterite pulmonar esquistossomtica;
c) Endoscopia digestiva alta: utilizada no diagnstico e tratamento das varizes
gastroesofgicas, resultantes da hipertenso portal, na esquistossomose hepatoesplnica;
d) Ressonncia magntica: exame radiolgico de grande importncia no
diagnstico da mielorradiculopatia esquistossomtica;
e) Eco-doppler-cardiografia: exame para avaliao da hipertenso pulmonar
esquistossomtica.

3.2.6 Diagnstico diferencial


A esquistossomose pode ser confundida com diversas doenas em funo das
manifestaes diferentes que ocorrem durante sua evoluo.
a) Dermatite cercariana: pode ser confundida com manifestaes exantemticas,
como dermatite por larvas de helmintos ou por produtos qumicos lanados
nas colees hdricas;
b) Esquistossomose aguda: o diagnstico diferencial deve ser feito com outras doenas
infecciosas agudas, tais como: febre tifide, malria, hepatite viral anictrica (A e B),
estrongiloidase, amebase, mononucleose, tuberculose miliar e ancilostomose aguda;
c) Esquistossomose crnica: nessa fase, a doena pode ser confundida com amebase,
estrongiloidase, giardase e demais parasitoses, alm de outras afeces como: calazar, 59
leucemia, linfoma, salmonelose prolongada, esplenomegalia tropical e cirroses.

3.3 TRATAMENTO
O tratamento quimioterpico da esquistossomose por meio de medicamentos
de baixa toxicidade, como o praziquantel e a oxamniquina, deve ser preconizado
para a maioria dos pacientes com presena de ovos viveis nas fezes ou mucosa

ATENO BSICA
CADERNOS DE
retal. Contudo, existem condies que contra-indicam seu uso e que devem ser
respeitadas.
O praziquantel apresentado em comprimidos e administrado por via oral, em
dose nica de 50 mg/kg de peso para adultos e 60 mg/kg de peso para crianas. Os
efeitos colaterais so leves, no existindo evidncias que provoque leses txicas graves
no fgado ou em outros rgos. Dentre as reaes adversas observadas, predominam
diarria e dor abdominal. Recomenda-se que a pessoa permanea em repouso por, pelo
menos, trs horas aps a ingesto do medicamento, prevenindo assim o aparecimento
de nuseas e tonturas, que podem incomodar o paciente, embora sejam sintomas
passageiros. o medicamento preferencial para o tratamento da esquistossomose em
todas as suas formas clnicas, respeitados os casos de contra-indicao.

Tabela 1 e 1a: Tratamento da esquistossomose mansnica Praziquantel 600 mg, comprimido

Tabela 1 - Tratamento para adulto Tabela 1a -Tratamento para criana at 15 anos


(60 mg/kg) comprimido, 600 mg

Adulto (50mg/kg) Peso Corporal Dosagem


(kg) (n. de comprimidos)
Peso corporal Dosagem
(n. de comprimidos) 13 - 16 1,5
(kg)
17 - 20 2,0
27 - 32 2,5
21 - 25 2,5
33 - 38 3,0
26 - 30 3,0
39 - 44 3,5
31 - 35 3,5
45 - 50 4,0
36 - 40 4,0
51 - 56 4,5
41 - 45 4,5
57 - 62 5,0
46 - 50 5,0
63 - 68 5,5
51 - 55 5,5
69 - 74 6,0
56 - 60 6,0
75 - 80 6,5
> 80 7,0 Observao: Criana < de 2 anos de idade e/ou < 10 kg de peso corporal, a
avaliao mdica deve ser criteriosa, visto as possveis contra-indicaes que possam
existir (risco/benefcio).

A oxamniquina apresentada em cpsulas com 250 mg de sal ativo e soluo contendo


50 mg/ml, para uso peditrico. A dose recomendada de 20 mg/kg para crianas e 15 mg/kg
para adultos, tomadas de uma s vez, cerca de uma hora aps uma refeio. Dentre as
60 reaes adversas, podem ser observadas nuseas e tonturas e reaes urticariformes.
A distribuio dos medicamentos esquistossomicidas gratuita e repassada para
as Secretarias de Estado de Sade (SES), pelo Programa de Vigilncia e Controle da
Esquistossomose, estando disponvel na rede de ateno bsica a sade dos municpios
ou nas unidades de referncia para tratamento da esquistossomose.

Tratamento da esquistossomose mansnica


ATENO BSICA
CADERNOS DE

Tabela 2 - Tratamento para criana at 15 anos com Oxamniquina,


suspenso - 1ml = 50 mg ou cpsula de 250 mg
Tabela 2a: tratamento para
Criana at 15 anos (20 mg/kg) adultoOxamniquina, cpsula 250 mg

Peso corporal (kg) Dosagem suspenso (ml) Cpsulas Adulto (15 mg/kg)
10 - 11 4 - Peso corporal (kg) Dosagem
12 - 13 5 - (n. de cpsulas)
14 - 16 6 - 26 - 37 2
17 - 18 7 - 38 - 54 3
19 - 20 8 - 55 - 71 4
21 - 23 9 ou 2 > 71 5
24 - 25 10 ou 2 Observao: em maiores de 70 anos necessria criteriosa avaliao
mdica, visto as possveis contra-indicaes que possam existir
26 - 27 11 ou 2
(risco/benefcios).
28 -29 12 ou 2
30 -31 13 ou 2
32 -3 3 14 ou 3
34 -35 15 ou 3
36 -43 - 3
44 -54 - 4
55 -60 - 5

Observao: Criana < de 2 anos de idade e/ou < 10 kg de peso corporal, a avaliao mdica deve ser
criteriosa, visto as possveis contra-indicaes que possam existir (risco/benefcios).

3.4 CONTRA-INDICAES
De maneira geral, recomenda-se no adotar as drogas que compem a teraputica
anti-esquistossomtica, nas seguintes situaes:
Durante a gestao;
Durante a fase de amamentao. Se a nutriz for medicada, ela s deve
amamentar a criana 72 horas aps a administrao da medicao. O risco/
benefcio do tratamento deve ser avaliado pelo mdico;
Crianas menores de dois anos;
Insuficincia heptica grave (fase descompensada da forma hepatoesplnica);
Insuficincia renal, ou outras situaes graves de descompensao clnica, a
critrio mdico.
3.5 VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA (VE)
61
O objetivo a deteco precoce de condies que favorecem a ocorrncia de
casos e a instalao de focos de transmisso da doena.
A deteco precoce e o tratamento dos portadores de S. mansoni, objetiva:
evitar ou reduzir a ocorrncia de formas graves e bitos;
reduzir a prevalncia da infeco;

ATENO BSICA
CADERNOS DE
interromper a expanso da endemia.

Dentre as condies que favorecem a ocorrncia de casos e a instalao de focos


de transmisso da doena, destacam-se:
a grande rea geogrfica de distribuio dos caramujos hospedeiros intermedirios:
Biomphalaria glabrata, Biomphalaria straminea e Biomphalaria tenagophila;
os movimentos migratrios, de carter transitrio ou permanente, de pessoas
oriundas das reas endmicas;
deficincia de saneamento domiciliar e ambiental;
deficincia de educao em sade das populaes sob risco.

A fim de evitar a instalao de focos urbanos, importante manter a vigilncia ativa


nas periferias das reas urbanas, em virtude do grande fluxo migratrio para as cidades.
importante, ainda, destacar que em todas as reas com caractersticas de
transmisso da doena e independente do ndice de positividade, o Programa de Vigilncia
e Controle da Esquistossomose deve atuar em parceria com os demais integrantes da
Secretaria de Sade do municpio, em especial com as equipes de sade da famlia.
Esse trabalho em parceria, ao otimizar os recursos, previne soluo de continuidade ou
espaamento dos ciclos de trabalho, possibilitando maior impacto nos nveis endmicos.
Nos municpios com localidades positivas e prevalncia superior a 25%, a adeso
ao programa maior. Contudo, essa estratgia deve ser buscada em todos os
municpios com transmisso. Nas localidades com ndice de positividade superior a
5%, a integrao deve ocorrer desde a programao do inqurito, coproscpios durante
a sua execuo e avaliao.

Nas localidades nas quais os inquritos coproscpicos no esto mais


indicados, o objetivo do trabalho em parceria com as instituies locais, deve
ser: orientar a rede de Ateno Bsica para deteco permanente de casos.

Inqurito coproscpico ou coprolgico realizao de exames de fezes em pessoas por meio de busca ativa a casa
a casa e por localidade, com a finalidade de detectar precocemente os portadores de S. mansoni.
3.5.1 Vigilncia e controle
62
a) Nas reas indenes e vulnerveis:
rea indene aquela em que no h registro de transmisso da esquistossomose.
Est classificada em:
rea indene com potencial de transmisso: aquela que, embora livre de
transmisso, abriga populaes de caramujos suscetveis ao S. mansoni, logo
ATENO BSICA
CADERNOS DE

rea receptiva transmisso da esquistossomose;


rea indene sem potencial de transmisso: aquela em que
comprovadamente, no existe a presena de caramujos de importncia
epidemiolgica na transmisso da esquistossomose;
rea vulnervel aquela originalmente indene na qual as modificaes ambientais
produzidas natural ou artificialmente, possibilitam o assentamento de populaes
e indivduos infectados, tornando possvel, a transmisso da esquistossomose se
nenhuma medida for tomada para impedir o estabelecimento de focos da doena.

A vigilncia e controle nessas reas tm como objetivo a deteco precoce


das condies favorveis instalao da doena.

b) Nas reas focais


Denomina-se rea de foco aquela surgida no interior de rea at ento indene,
em geral como conseqncia de alteraes ambientais ou scio-econmicas, que
tornaram possvel o estabelecimento da transmisso da doena.

O objetivo do controle na rea de foco conter a expanso do foco inicial e


interromper a transmisso da doena.

Nas reas focais, as aes de vigilncia epidemiolgica e controle compreendem:


a caracterizao das condies locais de transmisso e controle dos hospedeiros
intermedirios;
a deteco e tratamento dos portadores, por meio da busca ativa de casos e
demanda passiva na rede de Ateno Bsica;
a execuo de medidas de saneamento domiciliar e ambiental;
educao em sade das populaes e a avaliao do impacto das aes de
controle.
Essas atividades representam os principais instrumentos disponveis para impedir
que a doena se amplie.
c) Na rea endmica
63
A rea endmica corresponde a um conjunto de localidades contnuas ou
adjacentes em que a transmisso da esquistossomose est plenamente estabelecida.
Os objetivos da vigilncia e controle na rea endmica so: prevenir o aparecimento de
formas graves de esquistossomose e, conseqentemente, reduzir os bitos por elas
ocasionados; diminuir a prevalncia por localidade e evitar a disperso da endemia por
meio das atividades de coproscopia, do tratamento de portadores, da malacologia, das
aes de saneamento ambiental e de educao em sade.

ATENO BSICA
CADERNOS DE
As atividades de vigilncia e controle da esquistossomose so:
Delimitao epidemiolgica
Objetiva a identificao das localidades com transmisso, caracterizando as
condies locais, buscando apontar estratgias especificas de interveno para
cada localidade. Deve-se verificar se existem grupos mais vulnerveis
relacionados com os fatores de risco para a esquistossomose como, por
exemplo: crianas em atividades recreativas, lavadeiras, pescadores,
agricultores, dentre outros.

Diagnstico
Busca ativa por meio dos inquritos coproscpicos pelo mtodo Kato-Katz
casa a casa, realizados nas localidades com transmisso, com periodicidade
mdia a cada dois anos. No entanto, essa periodicidade pode ser anual, em
localidades com alta prevalncia, ou superior a dois anos, nas localidades nas
quais foram alcanadas prevalncias abaixo de 5%.
Busca passiva quando o paciente atendido na rede de ateno bsica,
aps solicitao do exame parasitolgico de fezes, utilizado na rotina dos
servios.

Quimioterapia
Durante os inquritos coproscpicos, sero tratados todos os positivos,
buscando-se alcanar cobertura de tratamento superior a 80% e observando-
se rigorosamente no apenas a posologia (vide tratamento), mas tambm as
contra-indicaes definidas para o medicamento em uso.

3.5.2 Atividades de Malacologia


Inspees de colees hdricas para determinar a localizao de moluscos
hospedeiros da esquistossomose (Biomphalaria glabrata, Biomphalaria straminea
e Biomphalaria tenagophila);
Aplicao de substncias moluscocidas para reduzir a populao de caramujos,
em situaes especiais que no ofeream risco para a populao, sob a devida
orientao tcnica.
3.6 DEFINIO DE CASO DE ESQUISTOSSOMOSE
64

a) Caso suspeito
Todo o indivduo residente e/ou procedente de rea endmica para
esquistossomose, com quadro clnico sugestivo das formas: aguda, crnicas com histria
de contato com as colees de guas onde existam caramujos eliminando cercrias.
Todo suspeito deve ser submetido a exame parasitolgico de fezes.
ATENO BSICA
CADERNOS DE

b) Caso confirmado
Critrio clnico laboratorial: todo o indivduo residente e/ou procedente de rea
endmica para esquistossomose, com quadro clnico sugestivo das formas clnicas agudas
ou crnicas de esquistossomose, com histria de contato com guas onde existam caramujos
eliminando cercrias, e que apresente ovos viveis de Schistosoma mansoni nas fezes.
A realizao de bipsia retal ou heptica, quando indicada, pode auxiliar na
confirmao do diagnstico, embora seja mais adequada na rotina, a repetio de vrios
exames de fezes. Todo caso confirmado deve ser tratado, a no ser que haja contra-
indicao mdica.

c) Caso descartado
Caso suspeito ou notificado sem confirmao laboratorial.

3.6.1 Notificao
doena de notificao compulsria nas reas no endmicas, conforme a Portaria
n 5, de 21 de fevereiro de 2006, da Secretaria de Vigilncia em Sade, do Ministrio
da Sade. Entretanto, recomendvel que todas as formas graves, na rea endmica,
sejam notificadas. Todos os casos de esquistossomose diagnosticados nas reas indenes
e vulnerveis, bem como nas reas com focos dos Estados do Par, Piau, Rio de Janeiro,
So Paulo, Paran, Santa Catarina, Gois, Rio Grande do Sul e Distrito Federal, devem
ser notificados Os casos notificados devero ser investigados utilizando-se a Ficha de
Investigao de caso Sinan-NET Esquistossomose.

3.6.2 Assistncia ao paciente


Tratamento ambulatorial e acompanhamento de cura (trs exames de fezes em
dias sucessivos, no quarto ms aps o tratamento). A internao hospitalar indicada
nas formas clnicas graves.
a) Qualidade da assistncia: verificar se as pessoas com confirmao laboratorial
(coproscopia positiva para S. mansoni) foram investigadas, tratadas e
acompanhadas; se foram orientadas e as medidas complementares de educao
em sade e de proteo ambiental (saneamento domiciliar e ambiental),
implementadas. 65

b) Proteo individual para evitar a propagao da transmisso: realizar o


tratamento de todas as pessoas infectadas ou reinfectadas, positivas para S.
mansoni ao exame laboratorial.
c) Confirmao do diagnstico: laboratorial (presena de ovos de S. mansoni nas
fezes ou em amostras de tecidos biopsiados).
d) Proteo da populao:

ATENO BSICA
CADERNOS DE
busca ativa peridica e sistemtica de casos;
investigao e exames dos contatos para deteco da (s) fonte(s) de infeco;
adoo de medidas de educao em sade nas comunidades expostas ao
risco de contrair a doena;
adoo de medidas de vigilncia ambiental (inspeo, identificao dos
criadouros de caramujos, saneamento ambiental e domiciliar).

3.6.3 Investigao
Consiste na obteno detalhada de dados do caso, mediante o preenchimento
da Ficha de Investigao Sinan-NET Esquistossomose (Anexo, pg. 178), com o
objetivo, principalmente, de determinar o local ou locais de risco e onde, possivelmente,
ocorreu a transmisso do caso, com vistas ao direcionamento das aes de vigilncia
epidemiolgica e ambiental.
A investigao deve ser realizada em todos os casos notificados nas reas indenes.
Nas reas focais, em vias de eliminao, e nas reas endmicas, somente os casos de
formas graves devem ser investigados. Uma vez concluda a investigao, o caso dever
ser classificado como autctone, se a transmisso ocorreu no mesmo municpio onde
ele foi investigado; importado, se a transmisso ocorreu em outro municpio diferente
daquele em que ele foi investigado; indeterminado, se o local da transmisso
inconclusivo ou desconhecido; descartado, se o caso suspeito ou notificado no tiver
confirmao laboratorial.
Roteiro de investigao epidemiolgica - Identificao do paciente: preencher
todos os campos dos itens da Ficha de Investigao Esquistossomose do Sinan, relativos
aos dados gerais, notificao individual e dados de residncia.
Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos
Para confirmar a suspeita diagnstica: anotar, na Ficha de Investigao, dados
da histria e manifestaes clnicas;
Para identificao da rea de transmisso: verificar o local de procedncia do
doente, efetuar exame coproscpico dos conviventes e pesquisar os caramujos
(hospedeiros intermedirios) nas colees hdricas existentes.
Para determinao da extenso da rea de transmisso: observar as
66
condies locais que favorecem a instalao de focos de transmisso da doena:
a distribuio geogrfica dos caramujos hospedeiros intermedirios: B.
glabrata, B. straminea e B. tenagophila;
os movimentos migratrios de carter transitrio ou permanente de pessoas
oriundas das reas endmicas;
tanto em reas rurais quanto urbanas, a investigao deve ser conduzida para
identificar os locais de transmisso visando eliminao dos fatores de risco.
ATENO BSICA
CADERNOS DE

Conduta frente a um surto:


A ocorrncia de surtos de esquistossomose rara e, geralmente, s acontece
quando grupos (escolares, recrutas, turistas, praticantes de esportes radicais, etc.),
residentes em rea indene, viajam para uma rea endmica e entram em contato com
colees hdricas contaminadas com cercrias e desenvolvem a forma aguda da doena.
Nesses casos, todo o grupo deve ser examinado por meio de exames de fezes;
investigado e os casos positivos tratados e acompanhados para verificao de cura.

3.6.4 Sistema de Informao do Programa de Vigilncia e Controle


da Esquistossomose (SIS-PCE)
O Programa de Vigilncia e Controle da Esquistossomose preconiza a utilizao
de sistemas de informaes de acordo com a situao epidemiolgica local.

3.6.5 Sistema de Informao para rea endmica


empregado o sistema informatizado do PCE (SIS-PCE) para os registros de
dados operacionais dos inquritos coproscpicos com formulrios especficos para entrada
de dados no sistema, sendo o principal, o Dirio de Coproscopia e Tratamento - Formulrio
PCE- 101 (Ficha V, pg 192), e os formulrios da rotina das Unidades Bsicas de Sade.

3.6.6 Sistema de Informao para rea no endmica


Os estados e os municpios que compem a rea no endmica fazem a notificao
compulsria por meio do Sinan Net (Ficha de Investigao Esquistossomose).

3.6.7 Controle de Cura


Para avaliao da cura parasitolgica devem ser realizados trs exames de fezes
no quarto ms aps o tratamento. A bipsia retal negativa para ovos vivos entre o
quarto e o sexto ms aps o tratamento tambm se revela confivel na confirmao da
cura parasitolgica.
3.6.8 Atribuies dos profissionais da ateno bsica/sade da famlia
no controle da esquistossomose 67

a) Agente Comunitrio de Sade (ACS):


Identificar os casos suspeitos de esquistossomose e encaminh-los unidade
de sade para diagnstico e tratamento;
Supervisionar a tomada em dose nica da medicao para esquistossomose,
quando indicada;

ATENO BSICA
CADERNOS DE
Agendar o controle de cura, que consiste na realizao de trs exames de
fezes em dias seguidos, aps o quarto ms de tratamento;
Investigar a existncia de casos no ncleo familiar e comunidade, a partir do
caso confirmado por meio do exame parasitolgico de fezes, conforme
planejamento e programao da UBS;
Proceder a distribuio de recipientes de coleta de material para exame
parasitolgico de fezes;
Receber o resultado dos exames e providenciar o acesso do paciente ao tratamento
imediato e adequado, de acordo com as orientaes da Secretaria Municipal de Sade e
das diretrizes tcnicas do Programa de Vigilncia e Controle da Esquistossomose (PCE);
Realizar aes de educao em sade e de mobilizao social;
Atuar junto aos domiclios informando os moradores sobre a doena seus
sintomas, riscos e o agente transmissor;
Orientar a populao sobre a forma de evitar locais que possam oferecer risco
para a formao de criadouros de caramujos;
Promover reunies com a comunidade a fim de mobiliz-la para as aes de
preveno e controle da esquistossomose;
Mobilizar a comunidade para desenvolver medidas simples de manejo ambiental
para o controle de caramujos, hospedeiros intermedirios do Schistosoma mansoni;
Comunicar ao instrutor supervisor dos ACS a existncia de criadouros de caramujos;
Encaminhar ao ACE os casos em que haja necessidade do uso de equipamentos
e produtos especficos, como moluscocidas.

b) Agentes de Combate s Endemias (ACE)


Identificar sinais e sintomas da esquistossomose e encaminhar os casos suspeitos
para a UBS;
Acompanhar os portadores de S. mansoni em tratamento;
Supervisionar a tomada em dose nica da medicao para esquistossomose, quando
indicado, em caso de inquritos coproscpicos, e agendar o controle de cura;
Realizar, quando indicado: a aplicao de moluscocidas qumicos e biolgicos;
68
Realizar inquritos coproscpicos (busca ativa de casos) por localidade, de
acordo com a programao da Secretaria Municipal de Sade;
Realizar atividades de identificao e mapeamento de colees hdricas de
importncia epidemiolgica;
Realizar atividades malacolgicas de captura e identificao de caramujos;
Desenvolver aes educativas e de mobilizao da comunidade relativas ao controle
ATENO BSICA
CADERNOS DE

da esquistossomose e outras doenas/agravos em sua rea de abrangncia;


Orientar a comunidade quanto ao uso de medidas de proteo individual e
familiar para a preveno de esquistossomose;
Mobilizar a comunidade para desenvolver medidas simples de manejo
ambiental para o controle dos hospedeiros intermedirios da esquistossomose.

c) Mdico (a)
Diagnosticar precocemente a esquistossomose, conforme orientaes contidas
neste caderno e outros documentos tcnicos do MS;
Solicitar exames complementares quando necessrio;
Realizar tratamento imediato e adequado de acordo com esquema teraputico
contidas neste caderno;
Identificar efeitos colaterais das medicaes e interaes medicamentosas;
Encaminhar, quando necessrio, os casos graves para a Unidade de Referncia,
respeitando os fluxos locais e mantendo-se responsvel pelo acompanhamento;
Realizar assistncia domiciliar, quando necessrio;
Notificar os casos: nas reas indenes e vulnerveis, bem como nas reas com
focos dos Estados do Par, Piau, Rio de Janeiro, So Paulo, Paran, Santa
Catarina, Gois, Rio Grande do Sul e Distrito Federal. Na rea endmica
notificar apenas as formas graves;
Enviar mensalmente ao setor competente as informaes epidemiolgicas
referentes esquistossomose da rea de atuao da UBS. Analisar os dados e
planejar as intervenes juntamente equipe de sade;
Encaminhar ao setor competente a ficha de notificao, conforme estratgia local;
Orientar os auxiliares/tcnicos de enfermagem e ACS para o acompanhamento
dos casos em tratamento e/ou tratamento supervisionado;
Contribuir e participar das atividades de educao permanente dos membros
da equipe quanto preveno, manejo do tratamento, aes de vigilncia
epidemiolgica e controle das doenas.
d) Enfermeiro(a)
69
Realizar consulta de enfermagem, solicitar exames complementares e prescrever
medicaes, conforme protocolos ou outras normativas tcnicas estabelecidas
pelo gestor municipal, observadas as disposies legais da profisso;
Realizar assistncia domiciliar, quando necessrio;
Planejar, gerenciar, coordenar e avaliar as aes desenvolvidas pelos ACS;
Enviar mensalmente ao setor competente as informaes epidemiolgicas

ATENO BSICA
CADERNOS DE
referentes esquistossomose da rea de atuao da UBS. Analisar os dados e
planejar as intervenes juntamente equipe de sade;
Notificar os casos: nas reas indenes e vulnerveis, bem como nas reas com
focos dos Estados do Par, Piau, Rio de Janeiro, So Paulo, Paran, Santa
Catarina, Gois, Rio Grande do Sul e Distrito Federal. Na rea endmica
notificar apenas as formas graves;
Encaminhar ao setor competente a ficha de notificao, conforme estratgia
local;
Orientar os auxiliares/tcnicos de enfermagem e ACS para o acompanhamento
dos casos em tratamento e/ou tratamento supervisionado;
Contribuir e participar das atividades de educao permanente dos membros
da equipe quanto preveno, manejo do tratamento, aes de vigilncia
epidemiolgica e controle das doenas.

e) Auxiliar/Tcnico de Enfermagem
Participar das atividades de assistncia bsica realizando procedimentos
regulamentados no exerccio de sua profisso;
Realizar tratamento supervisionado, quando necessrio, conforme orientao
do enfermeiro e/ou mdico;
Realizar assistncia domiciliar, quando necessrio;
Notificar os casos: nas reas indenes e vulnerveis, bem como nas reas com
focos dos Estados do Par, Piau, Rio de Janeiro, So Paulo, Paran, Santa
Catarina, Gois, Rio Grande do Sul e Distrito Federal. Na rea endmica apenas
as formas graves devem ser notificados.

Para maiores detalhes sobre o tratamento da esquistossomose nas suas


diversas formas clnicas (consultar o Manual de Diretrizes Tcnicas do Programa
de Vigilncia e Controle da Esquistossomose).
70 4 HANSENASE
uma doena infecciosa, crnica, de grande importncia para a sade pblica
devido sua magnitude e seu alto poder incapacitante, atingindo principalmente a faixa
etria economicamente ativa.
Acomete principalmente a pele e os nervos perifricos, mas tambm manifesta-
se como uma doena sistmica comprometendo articulaes, olhos, testculos, gnglios
e outros rgos.
ATENO BSICA
CADERNOS DE

O alto potencial incapacitante da hansenase est diretamente relacionado


capacidade de penetrao do Mycobacterium leprae na clula nervosa e seu poder
imunognico.

4.1 AGENTE ETIOLGICO

O M. leprae um bacilo lcool-cido resistente e gram-positivo, em forma de


bastonete. um parasita intracelular, sendo a nica espcie de micobactria que infecta
nervos perifricos, especificamente as clulas de Schwann. Este bacilo no cresce em
meios de cultura artificiais, ou seja, no cultivvel in vitro.

4.2 MODO DE TRANSMISSO

O homem considerado a nica fonte de infeco da hansenase. A transmisso


se d por meio de uma pessoa doente (forma infectante da doena - MB), sem tratamento,
que elimina o bacilo para o meio exterior infectando outras pessoas suscetveis. Estima-
se que 90% da populao tenha defesa natural contra o M. leprae, e sabe-se que a
susceptibilidade ao M. leprae tem influncia gentica.
A principal via de eliminao do bacilo pelo doente e a mais provvel via de entrada
deste no organismo so as vias areas superiores (mucosa nasal e orofaringe), atravs de
contato ntimo e prolongado, muito freqente na convivncia domiciliar. Por isso, o domiclio
apontado como importante espao de transmisso da doena. A hansenase no de transmisso
hereditria (congnita) e tambm no h evidncias de transmisso nas relaes sexuais.

4.2.1 Perodo de Incubao


Devido ao padro de multiplicao do bacilo, a doena progride lentamente. Entre
o contato com a pessoa doente e o aparecimento dos primeiros sinais pode levar em
mdia 2 a 5 anos.
4.3 ASPECTOS CLNICOS
71
4.3.1 Manifestaes Clnicas
Os principais sinais e sintomas da doena so:
Manchas esbranquiadas (hipocrmicas), acastanhadas ou avermelhadas, com
alteraes de sensibilidade (a pessoa sente formigamentos, choques e cimbras
que evoluem para dormncia -se queima ou machuca sem perceber);
Ppulas, infiltraes, tubrculos e ndulos, normalmente sem sintomas ;

ATENO BSICA
CADERNOS DE
Diminuio ou queda de plos, localizada ou difusa, especialmente sobrancelhas;
Falta ou ausncia de sudorese no local - pele seca.

As leses da hansenase geralmente iniciam com hiperestesia - sensao de


queimao, formigamento e/ou coceira - no local, que evoluem para ausncia de
sensibilidade e, a partir da, no coam e o paciente refere dormncia - diminuio ou
perda de sensibilidade ao calor, a dor e/ou ao tato - em qualquer parte do corpo.
Outros sintomas e sinais que tm sido tambm observados:
Dor e/ou espessamento de nervos perifricos;
Diminuio e/ou perda de sensibilidade nas reas dos nervos afetados,
principalmente nos olhos, mos e ps;
Diminuio e/ou perda de fora nos msculos inervados por estes nervos,
principalmente nos Membros superiores e inferiores e por vezes, plpebras;
Edema de mos e ps;
Febre e artralgia;
Entupimento, feridas e ressecamento do nariz;
Ndulos eritematosos dolorosos;
Mal estar geral;
Ressecamento dos olhos.

Figura 7: Mcula hipocrmica em face posterior de brao


(nessas leses pode ocorrer hipo e ou hiperestesia)
Hansenase paucibacilar. Leso nica
Fonte: atlas dermatologico.com.br
72

Figura 8: Leso eritematosa em placa, bordas papulosas e bem


delimitadas, com tendncia a cura central. Em geral, essas leses
apresentam dormncia e caracterizam a forma Paucibacilar.
Fonte: atlasdermatologico.com.br
ATENO BSICA
CADERNOS DE

Figura 9:. Placas eritematosas e infiltradas em face anterior de


antebrao e brao (nessas leses pode ocorrer hipo e ou
hiperestesia) Hansenase multiibacilar.
Fonte: atlasdermatologico.com.br

Figura 10: Infiltrao e ndulos em pavilho auricular


esquerdo. Hansenase multibacilar.
Fonte: atlasdermatologico.com. br
73

ATENO BSICA
CADERNOS DE
Figura 11: Infiltrao difusa com leses ppulo-nodulares.
Hansenase multibacilar
Fonte: atlasdermatologico.com.br

Figura 12: Atrofia de regio hipotenar com alterao da


sensibilidade e diminuio de fora muscular no 5 dedo
de mo E. Comprometimento de nervo ulnar
4.4 DIAGNSTICO
74
O diagnstico de caso de hansenase na ateno bsica de sade essencialmente
clnico por meio do exame dermatoneurolgico para identificar leses ou reas de pele
com alterao de sensibilidade e/ou comprometimento de nervos perifricos (sensitivo,
motor e/ou autonmico). Os casos com suspeita de comprometimento neural sem leso
cutnea (suspeita de hansenase neural pura) e aqueles que apresentam rea(s) com
alterao sensitiva e/ou autonmica sem leso cutnea evidente devero ser
encaminhados para unidades de sade de maior complexidade para confirmao
ATENO BSICA
CADERNOS DE

diagnstica.
Deve-se abordar, na anamnese, a presena dos sinais e sintomas citados
anteriormente e precis-los; bem como acolher as dvidas, impresses e opinies do
paciente (ver tpico acolhimento).

Organize-se!
Para realizar aes de diagnstico, tratamento, acompanhamento e alta na
hansenase so importantes alguns materiais, tais como:
materiais para testar a sensibilidade, tais como o conjunto de
monofilamentos de nilon de Semmes Weinstein (estesimetros),
chumaos de algodo, tubos com gua quente e fria, caneta esferogrfica;
formulrios especficos (ficha individual de notificao do SINAN, boletim
de acompanhamento, carto de aprazamento, carto de
acompanhamento, ficha de avaliao neurolgica simplificada, formulrios
de controle de estoque e dispensao de medicamentos, formulrios de
referncia e contra-referncia);
fio dental fino, sem sabor, com cera;
tabela de Snellen (acuidade visual);
lanterna clnica;
rgua;
.caneta nas cores azul, verde, vermelho e preta.

4.4.1 Exame dermatolgico


Consistem na identificao de leses de pele por meio de inspeo de toda a superfcie
corporal do paciente e realizao de pesquisa de sensibilidade trmica, dolorosa e ttil nas
leses e/ou reas suspeitas para verificar qualquer alterao.
O profissional dever orientar o paciente como os testes sero realizados,
certificando-se de sua compreenso para maior colaborao. necessria a concentrao
do examinador e do paciente. Veja as orientaes gerais para realizar o teste de sensibilidade.
Orientaes Gerais para realizao do teste de sensibilidade 75
Realize o exame em ambiente tranqilo e confortvel com o mnimo de
interferncia externa;
Posicione o paciente sentado de frente para o examinador com a mo ou p
apoiados, de forma confortvel, que proporcione o relaxamento dos membros;
Demonstre o teste para o paciente utilizando uma rea da pele com
sensibilidade normal;

ATENO BSICA
CADERNOS DE
Tape a viso do paciente com uma barreira ou solicitar ao paciente que
feche os olhos;
Inicie o teste, testando os pontos previamente determinados;
A seqncia de testagem dos pontos pode ser aleatria. Quando o paciente
se queixa de dormncia ou formigamento em outra rea diferente dos pontos
padronizados, pea-o para localizar a rea e teste-a. No se esquea de registrar!

Vrios materiais podem ser utilizados para o teste da sensibilidade. Para avaliar a
sensibilidade ao calor, usar um tubo com gua quente e fria; para usar sensibilidade a
dor, usar a cabea de um alfinete e para a sensibilidade ao tato, um chumao de algodo.
A sensibilidade trmica a mais precocemente alterada e o monofilamento verde
pode ser utilizado para o exame. (veja o tpico Tcnica de Avaliao da Sensibilidade
com o estesimetro)
fundamental registrar em pronturio todo o exame dermatolgico, as leses e
alteraes de sensibilidade encontradas.

4.4.2 Exame neurolgico


Compreende a inspeo, palpao/percusso, avaliao funcional (sensibilidade,
fora muscular) dos nervos; a partir dele, podemos classificar o grau de incapacidade fsica.

O exame deve ser feito na sequncia crnio-caudal; isto ajuda o profissional


a sistematizar uma rotina de exame e registro.

Enquanto realiza a avaliao neurolgica simplificada, v registrando na ficha


especfica.
Os principais troncos nervosos perifricos acometidos na hansenase so:
Face Trigmeo e Facial: podem causar alteraes na face,nos olhos e no nariz.
Braos Radial, Ulnar e Mediano: podem causar alteraes nos braos e nas mos.
Pernas Fibular e Tibial: podem causar alteraes nas pernas e nos ps.
A avaliao neurolgica dever ser realizada:
76
No inicio do tratamento;
Mensalmente, quando possvel, ou no mnimo de seis em seis meses;
Com maior freqncia durante neurites e reaes, ou quando houver suspeita
destas, durante ou aps o tratamento;
Na apresentao de queixas;
No ato da alta;
ATENO BSICA
CADERNOS DE

A avaliao neurolgica inclui:


Histria;
Ocupao e Atividades Dirias;
Queixas do paciente;
Inspeo;
Palpao dos Nervos;
Teste de Fora Muscular;
Teste de Sensibilidade.

4.4.2.1 Olhos
Anamnese/Inspeo: Perguntar se a pessoa sente ardor, coceira, vista embaada,
ressecamento, plpebras pesadas, lacrimejamento ou outros sintomas. Verificar se
h hiperemia (vermelhido), madarose (queda dos plos das sobrancelhas,
comumente caudal), triquase (clios invertidos), ectrpio (everso da plpebra),
lagoftalmo (desabamento da plpebra inferior) e catarata e opacidade corneana.

Teste de fora muscular


a) Pea ao paciente
que feche os olhos
sem fazer fora.
Com a lanterna
clnica, avalie se h
fenda palpebral; se
sim, medir com
rgua quantos
milmetros a
abertura (fenda).
b) Utilizando o dedo mnimo, eleve a plpebra superior; sinta a resistncia (
77
forte, diminuda ou ausente?);
c) Solte e observe a velocidade
do retorno posio inicial;
d) Agora, pea ao paciente
para fechar os olhos com
fora;
e) Observe as rugas formadas,

ATENO BSICA
CADERNOS DE
comparando um lado com
o outro;
f) Observe se existe fenda e,
em caso positivo, medir
em milmetros;
g) Registre os achados.

Avaliao de sensibilidade
crnea
Para realizar a avaliao da
sensibilidade crnea, preciso cortar
um pedao de fio dental, maior que
cinco cm; com a rgua, medir cinco
cm e segurar logo abaixo, no
restante do pedao (figura).
a) Posicione-se na frente do
paciente e pea que ele olhe
para sua testa, sem levantar
a cabea;
b) Toque a crnea em seu
quadrante inferior externo,
com o fio em posio
perpendicular; (figura)
c) Observe se o piscar do paciente imediato, demorado ou ausente;
d) Registre a avaliao.

Acuidade visual
a) Posicione o paciente assentado de forma confortvel em um local bem
iluminado. Explique a ele o exame;
b) A uma distncia de 6 metros, fixe a tabela de Snellen altura do olhar do paciente;
78
c) Pea que o paciente tampe um dos olhos e realize o teste de acuidade visual;
d) Faa o mesmo com o outro olho;
e) Registre a acuidade visual de cada olho.
Obs.: Se no houver tabela de Snellen disponvel, fazer o teste de contar dedos a
6 metros de distncia.
ATENO BSICA
CADERNOS DE

4.4.2.2 Nariz
Anamnese/ Inspeo: Perguntar se a pessoa sente o nariz entupido, se h
sangramento ou ressecamento. Verificar se h crostas, fissuras, atrofias, infiltraes,
lceras, perfurao de septo e desabamento da pirmide nasal.

4.2.2.3 Membros superiores


Anamnese/ Inspeo: Perguntar se a pessoa sente dor, dormncia, perda de
fora, inchao ou outros sintomas. Verificar se h edema, garras, ressecamento,
fissuras, calosidades, lceras, reabsores, atrofias e cicatrizes.

Figura. Mo em garra (ulnar e mediano).


Fonte: atlasdermatologico.com.br

Palpao dos troncos nervosos perifricos e avaliao da fora muscular: os nervos


ulnar, mediano e radial tm que ser palpados e a fora muscular correspondente a sua
inervao avaliada. Veja algumas regras gerais para a palpao de nervos.

Palpao de nervos:
Explicar ao paciente o exame que vai ser realizado;
Avaliador de frente para o paciente;
Paciente com brao ou perna a ser examinado relaxado e posicionado de
acordo com a descrio especfica de cada nervo.
Local da palpao: observar e seguir as orientaes para cada nervo.
79
Acompanhar o trajeto do nervo acima e abaixo da rea inicialmente palpada (Obs.: Palpar
com cuidado, no tocando com muita fora, usando o 2 e 3 dedos de sua mo).

Verificar:
Queixa de dor espontnea no trajeto do nervo;
Queixa de choque ou dor palpao no trajeto do nervo;

ATENO BSICA
CADERNOS DE
Simetria (comparar sempre o lado direito com o esquerdo);
Tamanho;
Forma;
Consistncia (duro ou mole);
Presena de ndulos.

LEMBRE-SE:
Quando o paciente queixa-se de dor, dormncia, formigamento, etc, solicite
ao paciente localizar a rea, para que voc possa palpar os nervos ali existentes,
alm dos nervos palpados rotineiramente.

Teste de fora muscular


Explicar ao paciente o exame que vai ser realizado;
Avaliador de frente para o paciente;
Paciente com brao ou perna a ser examinado relaxado e posicionado de
acordo com a descrio especfica de cada movimento;
Demonstrar o movimento a ser realizado;
O avaliador deve posicionar sua mo de forma a conseguir palpar a musculatura
a ser testada (vide figuras especficas para cada teste - pg. 186);
Pedir ao paciente para fazer o movimento e mant-lo;
Se o paciente realiza o movimento com amplitude total (de acordo com o
padro normal desse paciente) o avaliador deve aplicar a resistncia em sentido
contrrio ao movimento realizado (vide figuras especficas para cada teste -
pg. 186). Manter a resistncia por 5 segundos (contar at cinco);
Se o paciente no realiza o movimento com amplitude total o avaliador no
deve aplicar qualquer resistncia;
Registrar o resultado;
Palpao Nervo Radial
80
Cotovelo fletido (dobrado) com o
antebrao apoiado na mo do
examinador.
Local de palpao: ao nvel do
brao, dois dedos atrs da insero
do deltide (vide figura).
ATENO BSICA
CADERNOS DE

Palpao Nervo Radial-cutneo


Punho ligeiramente fletido
(dobrado) com a mo do paciente
apoiada na mo do examinador.
Local da palpao: ao nvel do
punho, prximo ao estilide radial,
na direo do centro da tabaqueira
anatmica (vide figura).

Nervo Radial teste de fora muscular

Movimento: Extenso do Punho


Apoiar o antebrao com uma das
mos.
Solicitar ao paciente estender
(levantar) o punho o mximo possvel.
O avaliador aplica resistncia sobre
o dorso da mo, no sentido
contrrio ao movimento feito pelo
paciente (como mostra o desenho).
Graduar a fora muscular. (F=Forte
D=Diminuda P=Paralisado)
Obs.: A resistncia s deve ser
colocada quando o paciente realiza
o movimento solicitado de forma
completa.
Palpao do nervo ulnar
81
Cotovelo fletido (dobrado) com a
mo do paciente apoiada no brao
do avaliador.
Local: ao nvel do cotovelo na
goteira epitrocleana (entre os dois
ossinhos) (vide figura).

ATENO BSICA
CADERNOS DE
Nervo ulnar teste de fora muscular

Movimento: Abduo do 5 Dedo


Palma da mo do paciente apoiada
sobre a mo do avaliador;
Solicitar ao paciente que abra (afaste)
o 5 dedo o mximo possvel;
O avaliador aplica resistncia na
falange proximal do 5 dedo, no
sentido contrrio ao movimento
feito pelo paciente (vide desenho);
Graduar a fora muscular (F=Forte
D=Diminuda P=Paralisado).
Obs.: A resistncia s deve ser
colocada quando o paciente realiza
o movimento solicitado de forma
completa.

Teste de sensibilidade nervo ulnar


Nervo mediano: teste de fora
82
muscular

Abduo do polegar
Dorso da mo do paciente apoiada
sobre a mo do avaliador;
Solicitar ao paciente que levante o
polegar mantendo-o elevado na
ATENO BSICA
CADERNOS DE

direo do 3 dedo;
O avaliador aplica resistncia na falange
proximal do polegar, no sentido para
frente e para baixo (vide desenho);
Graduar a fora muscular (F=Forte D=Diminuda P=Paralisado).
Obs.: A resistncia s deve ser colocada quando o paciente realiza o
movimento solicitado de forma completa.
Teste de sensibilidade nervo mediano

4.2.2.4 Membros inferiores


Anamnese/ Inspeo: Perguntar se a pessoa sente dor, dormncia, perda de
fora, inchao ou outros sintomas. Verificar se h edema, ressecamento, fissuras,
calosidades, lceras, reabsores, atrofias e cicatrizes. Observar a marcha (modo de
andar), que pode apresentar caractersticas de comprometimento neural (p cado).
Testes de fora muscular dos membros inferiores
83
O objetivo verificar se h comprometimento funcional, ou seja, diminuio ou
perda de fora dos msculos inervados pelos nervos que passam pelas pernas-fibular
comum e tibial posterior.

Teste de fora muscular do extensor prprio do hlux (dedo do p)


Pea ao paciente que levante o hlux, o mximo possvel;

ATENO BSICA
CADERNOS DE
Aplique resistncia na falange proximal, no sentido contrrio ao movimento
feito pelo paciente;
Verifique se a fora est normal, diminuda ou ausente.

Tcnica de avaliao da sensibilidade com estesimetro


Antes de iniciar o teste, retire os monofilamentos do tubo e encaixe-os
cuidadosamente no furo lateral do cabo. Disponha-os em ordem crescente do
mais fino para o mais grosso;
Segure o cabo do instrumento de modo que o filamento de nylon fique
perpendicular superfcie da pele, a uma distncia de aproximadamente dois
cm. A presso na pele deve ser feita at obter a curvatura do filamento sem
permitir que o mesmo deslize sobre a pele; (figura)
O teste comea com o monofilamento mais fino - 0,05g (verde). Se o paciente
no sente o monofilamento, utilize o 0,2g (azul) e assim sucessivamente;
Aplique os filamentos de 0,05g (verde) e 0,2 (azul) com trs toques seguidos
sobre a pele testada; nos demais monofilamentos, teste somente com um
toque;
Repita o teste, em caso de dvida;
Aplique o teste nos pontos especficos correspondentes aos nervos da mo e
do p.
84 ATENO BSICA
CADERNOS DE

Conjunto de monofilamentos de Semmes-Weinstein

Uso do monofilamento na avaliao da sensibilidade.

Legenda Cada filamento corresponde a um nvel funcional representado por


uma cor.
Verde 0,05g - sensibilidade normal na mo e no p

Azul 0,2g - sensibilidade diminuda na mo e normal no p


Dificuldade para discriminar textura (tato leve)
Violeta 2,0g - sensibilidade protetora diminuda na mo
Incapacidade de discriminar textura.
Dificuldade para discriminar formas e temperatura.
Vermelho 4,0g - perda da sensibilidade protetora da mo e s vezes no p
(fechado) Perda da discriminao de textura
Incapacidade de discriminar formas e temperatura
Vermelho 10g - perda da sensibilidade protetora no p
(marcar com x) Perda da discriminao de textura
Incapacidade de discriminar formas e temperatura
Vermelho 300g - permanece apenas a sensao de presso profunda na mo e no p
(circular)
Preto sem resposta. Perda da sensao de presso profunda na mo e no p
Avaliao do Grau de Incapacidade
85
Deve ser realizada obrigatoriamente no momento do diagnstico e na alta, e
tambm a cada seis meses no tratamento MB. Esse procedimento fundamental
para o planejamento de aes de preveno de incapacidades e para a obteno
de indicadores epidemiolgicos. Esses indicadores possibilitam a anlise da
efetividade das aes de deteco precoce de casos, e a qualidade da assistncia
prestada durante o tratamento, podendo indicar a existncia de casos no
diagnosticados na populao.

ATENO BSICA
CADERNOS DE
Ateno:
Considera-se grau zero de incapacidade a presena de resposta positiva
aos filamentos 0,05 g (cor verde), 0,2 g (cor azul) e 2,0 g (cor violeta).
Considera-se grau um de incapacidade ausncia de resposta aos filamentos
iguais ou mais pesados que 2,0 g (Violeta).

Classificao do Grau de Incapacidade

GRAU CARACTERSTICAS
Zero Nenhum problema com os olhos, mos e ps devido hansenase.
Um Diminuio ou perda da sensibilidade nos olhos.
Diminuio ou perda da sensibilidade nas mos e /ou ps. (no sente 2g ou toque da caneta)

Dois Olhos: lagoftalmo e/ou ectrpio; triquase; opacidade corneana central; acuidade visual menor que 0,1 ou no conta
dedos a 6m.
Mos: leses trficas e/ou leses traumticas; garras; reabsoro; mo cada.
Ps: leses trficas e/ou traumticas; garras; reabsoro; p cado; contratura do tornozelo.

4.4.3 Diagnstico Diferencial


A hansenase pode ser confundida com outras doenas dermatolgicas ou
neurolgicas, que apresentam sinais e sintomas semelhantes aos seus. Portanto, deve
ser feito diagnstico diferencial em relao a essas doenas.
As principais doenas dermatolgicas so:
86
Eczemtide (Pitirase alba, dartro volante): uma hipomelanose muito comum, sendo
uma rea esbranquiada (alba) com descamao (pitirase), localizadas na face,
tronco e membros superiores. A sensibilidade das manchas est preservada.
Pitirase Versicolor (pano branco): micose causada por fungo que parasita a
camada crnea da epiderme, produzindo manchas hipocrmicas, hipercrmicas
ou eritematosas, com sensibilidade sempre normal. Localiza-se
preferencialmente em tronco, braos, pescoo, face e coxas.
ATENO BSICA
CADERNOS DE

Vitiligo: caracteriza-se clinicamente por mcula acrmica, microscopicamente


pela ausncia completa de melancitos e sistematicamente por freqente
associao com determinadas doenas clnicas, como distrbios da tireide.
Manchas acrmicas so excepcionais em hansenase.
Dermatofitoses (Tinea corporis): causada por fungos e possui uma tendncia
a cura central e progresso pelas bordas; as leses tendem a confluir formando
placas extensas. Geralmente h histria clnica de ferimentos, cicatrizes
superficiais e prurido (coceira) nas leses. A sensibilidade est normal.
Doenas neurolgicas: as principais so a sndrome do tnel do carpo; meralgia
parestsica; neuropatia alcolica, neuropatia diabtica e leses por esforos
repetitivos (LER/DORT).

A confirmao do diagnstico deve ser realizada por um mdico.


Os casos com comprometimento neural sem leso cutnea (suspeita de hansenase
neural pura) e os que apresentam rea(s) com alterao sensitiva e/ou autonmica sem
leso cutnea evidente devero ser encaminhados unidade de referncia (ateno
secundria) para confirmao diagnstica; no entanto a Ateno Bsica deve manter-se
acompanhando este paciente.

Classificao Operacional do Caso de Hansenase


Visando o tratamento com o esquema PQT/OMS (poliquimioterapia), a classificao
operacional do caso de hansenase baseada no nmero de leses cutneas de acordo
com os seguintes critrios:
Paucibacilar (PB) casos com at cinco leses de pele;
Multibacilar (MB) casos com mais de cinco leses de pele.

A baciloscopia de pele (esfregao drmico), quando disponvel, deve ser utilizada


como exame complementar para a classificao dos casos em PB ou MB.
A baciloscopia positiva classifica o caso como MB, independentemente do nmero
de leses.
O resultado negativo da baciloscopia no exclui o diagnstico de hansenase.
87
Tratamento

POLIQUIMIOTERAPIA - PQT/OMS
constituda por rifampicina, dapsona e clofazimina acondicionados em quatro
(quatro) tipos de cartelas, com a composio de acordo com a classificao operacional
de cada caso: Paucibacilar Adulto, Paucibacilar Infantil, Multibacilar Adulto e Multibacilar

ATENO BSICA
CADERNOS DE
Infantil.
A equipe da Unidade Bsica de Sade deve realizar o tratamento para hansenase
como parte de sua rotina, seguindo esquema teraputico padronizado de acordo com a
classificao operacional.
Seu tratamento ambulatorial e utiliza os seguintes esquemas teraputicos
padronizados:

a) Apresentao:

Cartela PB Cartela MB

Adulto Rifampicina (RFM): duas cpsulas de 300 mg Rifampicina (RFM): duas cpsulas de 300 mg
Dapsona (DDS): 28 comprimidos de 100 mg Dapsona (DDS): 28 comprimidos de 100 mg
Clofazimina (CFZ): trs cpsulas de 100 mg e 27 cpsulas
de 50 mg
Criana Rifampicina (RFM):uma cpsula de 150 mg e uma cpsula Rifampicina (RFM): uma cpsula de 150 mg e um cpsula
de 300mg de 300 mg
Dapsona (DDS): 28 comprimidos de 50 mg Dapsona (DDS): 28 comprimidos de 50 mg
Clofazimina (CFZ):16 cpsulas de 50 mg

b) Esquemas teraputicos:

Paucibacilar: seis cartelas

Adulto Rifampicina (RFM): uma dose mensal de 600 mg (duas cpsulas de 300 mg) com administrao supervisionada.
Dapsona (DDS): uma dose mensal de 100 mg supervisionada e uma dose diria de 100 mg auto-administrada.
Criana Rifampicina (RFM): uma dose mensal de 450 mg (uma cpsula de 150 mg e um cpsula de 300 mg) com
administrao supervisionada.
Dapsona (DDS): uma dose mensal de 50 mg supervisionada e uma dose diria de 50 mg auto-administrada.
Multibacilar: 12 cartelas
88 ATENO BSICA
CADERNOS DE

Observao: Em crianas com peso menor que 30 kg, ajustar a dose de acordo com
o peso:

4.4.4 Seguimento de Casos


Os pacientes devem ser agendados de rotina a cada 28 dias para receberem,
alm das orientaes e avaliaes, a administrao da dose supervisionada e nova cartela
com os medicamentos para doses auto-administradas no domicilio. Orientar o paciente
sobre a importncia do exame dos contatos; convoc-los, agend-los e proceder
conforme descrito no item investigao de contatos intra-domiciliares.
Os procedimentos devem ser registrados em pronturios e formulrios especficos,
conforme descrito no item Registro. (Ficha III, pg. 190)
No ato do comparecimento unidade de sade para receber a medicao especfica
preconizada, supervisionada, o paciente deve ser submetido reviso sistemtica por
mdico e ou enfermeiro responsveis pelo monitoramento clnico e teraputico,
objetivando identificao de estados reacionais, efeitos colaterais ou adversos aos
medicamentos em uso e surgimento de dano neural.
Orientaes sobre tcnicas de auto-cuidados devero fazer parte da rotina de
atendimento aos pacientes e suas famlias. Revisar mensalmente a realizao destas 89
tcnicas para evitar a piora das conseqncias da leso neurolgica. A consulta mdica
dever ser realizada sempre que necessrio, no mnimo, a cada trimestre e em casos
de intercorrncias.
Os pacientes que no comparecerem a dose supervisionada por mais de 30 dias
devero ser visitados em seus domiclios, para pesquisar e intervir nas possveis causas
de falta, orient-los e consequentemente evitar a situao de abandono.

ATENO BSICA
CADERNOS DE
Pessoas com hansenase que apresentem outras doenas associadas (AIDS,
tuberculose, nefropatias, hepatopatias, endocrinopatias) devero ser encaminhadas s
unidades de sade de maior complexidade para avaliao.
Os pacientes devero ser orientados a comparecer ao servio de sade em casos
de febre, mal estar, dores no trajeto dos nervos e ou alguma intercorrncia clinica.
A gravidez e o aleitamento no contra-indicam o tratamento PQT.
Os casos suspeitos de efeitos adversos s drogas da PQT devem ter seu esquema
teraputico suspenso temporariamente, com imediato encaminhamento para a avaliao
em unidades de sade da mdia e alta complexidade. Os principais efeitos adversos s
drogas especficas da PQT so: anemia hemoltica, hepatite medicamentosa,
metahemoglobinemia, agranulocitose, sndrome pseudogripal, sndrome da dapsona,
eritrodermia, dermatite esfoliativa e plaquetopenia.

4.4.5 Critrios de Alta Por Cura


O encerramento da poliquimioterapia deve ser estabelecido de acordo com os
critrios de regularidade ao tratamento: nmero de doses e tempo de tratamento.
Os casos paucibacilares tero concludo o tratamento com 06 (seis) doses
supervisionadas (seis cartelas PQT/OMS PB), em at 09 (nove) meses. Ao final da 6
cartela, os pacientes devero retornar para exame dermatoneurolgico, avaliao do
grau de incapacidade e alta por cura, quando sero retirados do registro de casos em
curso de tratamento.
Os casos multibacilares tero concludo o tratamento com 12 (doze) doses
supervisionadas (12 cartelas PQT/OMS MB), em at 18 (dezoito) meses. Ao final da
12 cartela, os pacientes devero retornar para exame dermatoneurolgico, avaliao
do grau de incapacidade e alta por cura, quando sero retirados do registro de casos em
curso de tratamento.
Os pacientes MB que no apresentarem melhora clnica ao final do tratamento
preconizado de 12 doses (cartelas) devero ser encaminhados para avaliao nas
unidades de maior complexidade para verificar a necessidade de um segundo ciclo de
tratamento com 12 doses (cartelas).
No caso de aparecimento de novas leses de pele e/ou de dores nos trajetos dos
90
nervos perifricos, ou piora de dficit sensitivo ou motor, os pacientes devero ser
orientados para retorno imediato unidade de sade.

A confirmao de alta por cura deve ser realizada por um mdico.

4.4.6 Reincio de Tratamento de Hansenase


ATENO BSICA
CADERNOS DE

Os pacientes PB e MB que no concluram o tratamento no perodo preconizado


conforme esquema indicado, devero reiniciar tratamento, sempre que possvel
aproveitando doses anteriores desde que os prazos para concluso sejam cumpridos.

4.4.7 Recidiva
Os casos de recidiva so raros e geralmente ocorrem no perodo superior a cinco
anos aps a cura. Todo caso suspeito de recidiva dever ser encaminhado s unidades
de mdia e alta complexidade para investigao e confirmao diagnstica. Essas unidades
podero contra-referenciar os casos confirmados de recidiva para tratamento e
acompanhamento na unidade bsica.

4.4.8 Estados Reacionais


Tambm conhecidos como reaes hansnicas so manifestaes agudas
ocasionadas por alteraes do sistema imunolgico da pessoa atingida pela hansenase,
os quais se exteriorizam por meio de manifestaes inflamatrias agudas e subagudas,
que podem ocorrer antes, durante ou depois do tratamento com PQT/OMS, tanto nos
casos PB como nos MB. Podem ser:

I. Reao Tipo um ou Reao Reversa (RR) caracteriza-se por:


infiltrao, alteraes de cor e edema nas leses antigas;
surgimento de novas leses dermatolgicas (manchas ou placas);
Comprometimento de nervos perifricos (neurite), com ou sem leses cutneas
agudas.

II . Reao Tipo dois ou Eritema Nodoso Hansnico (ENH) caracteriza-se


por:
Apresentar ndulos subcutneos dolorosos, acompanhados ou no de febre;
Dores articulares e mal-estar generalizado;
Irite ou iridociclite;
Orquiepididimite;
91
Mos e ps reacionais;
Glomerulonefrite;
Comprometimento de nervos perifricos (neurite).

Essas ocorrncias devero ser consideradas como situaes de urgncia e


encaminhadas s unidades de referncia para tratamento nas primeiras 24 horas. Nas
situaes em que h dificuldade de encaminhamento imediato, os seguintes

ATENO BSICA
CADERNOS DE
procedimentos devero ser aplicados at a avaliao:
Orientar repouso do membro afetado em caso de suspeita de neurite;
Iniciar prednisona na dose de 1mg/kg peso/dia, devendo ser tomadas as
seguintes precaues para a sua utilizao: registrar o peso, a presso arterial
e a taxa de glicose e fazer tratamento para estrongiloidase.

O acompanhamento dos casos com reao dever ser realizado pelas unidades
de referncia. No documento de referncia e contra-referncia utilizado pelo municpio
devero constar as seguintes informaes: data do incio do tratamento, esquema
teraputico, nmero de doses administradas, tempo de tratamento.

4.4.9 Preveno de Incapacidades


A principal forma de prevenir a instalao de incapacidades fsicas o diagnstico
e tratamento precoces. A preveno de deficincias (temporrias) e incapacidades
(permanentes) no deve ser dissociada do tratamento PQT/OMS, necessitando ser
desenvolvida durante o acompanhamento do caso e estar integrada s aes na rotina
dos servios.
A preveno das incapacidades fsicas realizada por meio de tcnicas simples e
orientao do paciente para a prtica regular de auto-cuidados.
O Sistema nico de Sade dever dispensar para os pacientes os seguintes
insumos: colrio para reposio de lgrima, soro fisiolgico para ressecamento do nariz,
leo com cidos graxos essenciais e creme com uria a 10% para lubrificar e hidratar a
pele.

4.4.10 Auto-Cuidado
um conjunto de procedimentos que o prprio paciente, devidamente orientado,
dever realizar regularmente no seu domiclio.
a) OLHOS
92 ATENO BSICA
CADERNOS DE

b) NARIZ

c) MOS E BRAOS
d)

e)
PS
MOS

CADERNOS DE
93

ATENO BSICA
f) CUIDADO COM OS FERIMENTOS
94 ATENO BSICA
CADERNOS DE

g) CONDUTAS DIRECIONADAS AO AUTO-CUIDADO

Grau Avaliao Dos olhos Medidas


zero Nenhum problema com os olhos Cuidado com os olhos
Observao diria dos olhos
um Diminuio ou perda da sensibilidade nos olhos Auto-inspeo diria
Auto-avaliao da acuidade visual
Piscar com freqncia
Usar colrio (lubrificao)
dois Lagoftalmo e/ou ectrpio; triquase; opacidade corneana Auto-inspeo diria
central; acuidade visual menor que 0,1. Auto-avaliao da acuidade visual
Exerccios
Proteo diurna e noturna
Lubrificao diurna e noturna
Encaminhamento do paciente para centro de referncia.

(continua)
CADERNOS DE
95

ATENO BSICA
4.4.11 Aspectos Epidemiolgicos
96
a) Vigilncia Epidemiolgica
Deve ser organizada em todos os nveis e propiciar o acompanhamento rotineiro
das principais aes estratgicas para a eliminao da hansenase enquanto problema
de sade pblica e sua sustentabilidade.
A vigilncia epidemiolgica da hansenase no Brasil atualmente utiliza
essencialmente o sistema universal e passivo, baseado na notificao dos casos
ATENO BSICA
CADERNOS DE

confirmados. Entretanto, necessrio todo empenho e adoo da vigilncia de casos


comunicantes.

b) Definio de Caso
Quando uma pessoa apresenta um ou mais dos seguintes sinais cardinais e que
necessita de tratamento poliquimioterpico:
Leso(es) e/ou rea(s) da pele com diminuio ou perda de sensibilidade;
Acometimento de nervo(s) perifrico(s) com espessamento associado a
alteraes sensitivas e/ou motoras e/ou autonmicas;
Baciloscopia positiva de esfregao drmico.

c) Descoberta de Caso
feita por meio da deteco ativa (investigao epidemiolgica de contatos, inquritos
e campanhas) e passiva (demanda espontnea e encaminhamento). Caso novo um
caso de hansenase que no recebeu qualquer tratamento especfico. A Unidade Bsica
de Sade deve realizar o tratamento para hansenase como parte de sua rotina, seguindo
esquema teraputico padronizado de acordo com a classificao operacional.

d) Notificao
A Hansenase uma doena de notificao compulsria em todo Territrio Nacional
e de investigao obrigatria. Cada caso diagnosticado deve ser notificado na semana
epidemiolgica de ocorrncia do diagnstico, utilizando-se a ficha de notificao e
investigao do Sistema Nacional de Agravos de Notificao/SINAN (Ficha 3, pg. 179).
Esta enviada em papel ou meio magntico ao rgo de vigilncia epidemiolgica
hierarquicamente superior, permanecendo uma cpia no pronturio. As fichas de
notificao dos casos devem ser preenchidas por profissionais das unidades de sade
onde o paciente tenha sido diagnosticado.
A notificao de casos de recidiva dever ser realizada pelo servio de referncia
que procedeu confirmao diagnstica.
e) Acompanhamento dos Casos
97
Por ser uma doena infecciosa crnica, os casos notificados demandam a atualizao
das informaes do acompanhamento, na UBS por meio do preenchimento do Boletim
de Acompanhamento de Casos/SINAN. Esse deve ser encaminhado ao final de cada
ms ao nvel hierrquico superior, contendo as informaes sobre: data do ltimo
comparecimento, tipo de alta, data da alta, avaliao do grau incapacidade na alta, nmero
de contatos examinados, situao administrativa e o nmero de doses de PQT/OMS
administradas. As alteraes dos casos no SINAN s podero ser feitas no primeiro

ATENO BSICA
CADERNOS DE
nvel informatizado.

f) Tipos de desenlace possveis no momento da avaliao do resultado do


tratamento
Cura: paciente com avaliao mdica, aps 6 doses tomadas em at 9 meses
para os pacientes PB ou 12 doses tomadas em at 18 meses para os MB.
Completou tratamento: paciente com 6 doses tomadas em 9 meses para PB
ou 12 doses em 18 meses para MB, sem avaliao clnica.
bito
Transferncia: sada do paciente da esfera de responsabilidade da base
geogrfica que definiu a coorte.
Em tratamento: paciente que, por irregularidade, reiniciou o esquema
teraputico e est ainda em tratamento no momento da avaliao da coorte.
Abandono: paciente que no completou o nmero de doses no prazo previsto,
e que no compareceu ao servio de sade nos ltimos 12 meses.
OBS: casos que retornam ao mesmo ou a outro servio de sade aps abandono
do tratamento devem ser notificados como outros reingressos.

g) Investigao Epidemiolgica De Contato


Tem por finalidade a descoberta de casos entre os contatos intradomiciliares.
Para fins operacionais considera-se contato intradomiciliar toda e qualquer pessoa
que resida ou tenha residido com o doente de hansenase nos ltimos cinco anos.
A investigao consiste no exame dermatoneurolgico de todos os contatos
intradomiciliares dos casos detectados. Dever ser feita a orientao quanto ao perodo
de incubao, transmisso, sinais e sintomas precoces da hansenase. Deve-se ter especial
ateno na investigao dos contatos de menores de 15 anos, j que esta situao de
adoecimento mostra que h transmisso recente e ativa que deve ser controlada.
Aps a avaliao, se o contato for considerado indene (no-doente), avaliar cicatriz
vacinal de BCG e seguir a recomendao s novas condutas preconizadas, que no
mais deve fazer aprazamento do contato para a segunda dose.
98 Avaliao da cicatriz vacinal de Orientao
BCG em contato intradomiciliar
Sem cicatriz de BCG Prescrever uma dose de BCG ID
Com uma cicatriz de BCG Prescrever uma dose de BCG ID
Com duas cicatrizes de BCG No prescrever nenhuma dose de BCG

Tambm importante considerar a situao de risco dos contatos para a exposio


ATENO BSICA
CADERNOS DE

ao HIV. Para pessoas HIV positivas ou com AIDS devem ser seguidas as recomendaes
especficas para imunizao com agentes biolgicos vivos ou atenuados (disponvel em
www.aids.gov.br/final/biblioteca/imunizacao/imuniza.htm).

4.4.12 Organizao do Servio

a) Acolhimento
na recepo do usurio do servio de sade que se d o acolhimento, mediante
o dilogo e o respeito. o que vai orient-lo no trnsito pelos mdulos de ateno.
Esse aspecto deve ser considerado e toda ateno deve ser dada na capacitao dos
profissionais responsveis por essa atribuio, nos diferentes setores da unidade de
sade, de modo a estimular a entrada e a adeso do portador de hansenase, ao
acompanhamento do seu tratamento e vigilncia epidemiolgica.
Pessoas com sinais e sintomas compatveis com hansenase devem ser estimuladas a
procurar a unidade de sade mais prxima de sua casa. O primeiro atendimento fundamental
para estabelecer uma relao de confiana e respeito entre usurio e profissional.
A abordagem deve estimular a troca de idias acerca da doena, crenas e pr-
conceitos; forma de contgio, cura e importncia do envolvimento da famlia em um
possvel tratamento, incluindo o exame de contatos. importante ressaltar que, em
nenhum momento suspeio, diagnstico, tratamento - a pessoa deve sofrer qualquer
tipo de restrio em relao s atividades da vida diria, desempenhadas com a famlia,
no trabalho, escola e lazer.

b) Pronturio
Individualizado para cada paciente, utilizado em todos os atendimentos na unidade
de sade, dever ser acrescido de anexos constitudos por impressos especficos, como
cpia da ficha de notificao, ficha de avaliao do grau de incapacidades e informaes
evolutivas sobre o acompanhamento do caso.
O arquivamento e disposio de guarda dos pronturios dos casos de hansenase
em registro nas unidades bsicas devem obedecer aos processos administrativos internos
de organizao institucional.
c) Acompanhamento e Agendamento/Aprazamento
99
O paciente de hansenase dever ser agendado para a tomada da dose
supervisionada a cada 28 dias. Dever ser utilizado o carto de agendamento, para uso
do paciente, onde se deve registrar a data de retorno unidade de sade e o controle
da adeso ao tratamento. Para controle da unidade de sade deve-se utilizar a ficha de
aprazamento.
No ato do comparecimento unidade de sade para receber a medicao especfica
preconizada, de modo supervisionado, o paciente deve ser submetido reviso

ATENO BSICA
CADERNOS DE
sistemtica por mdico e enfermeiro responsveis pelo monitoramento clnico e
teraputico, objetivando identificao de estados reacionais, efeitos colaterais ou adversos
aos medicamentos em uso e surgimento de dano neural.

d) Fluxo de Informao
Dever ser construdo segundo a lgica do envio sistemtico mensal dos dados e
atualizao permanente do sistema de informaes, desde o nvel municipal at a esfera
federal. Todos os casos novos detectados devero ser notificados na Ficha de Notificao/
Investigao (Ficha 3, pg. 179) que deve ser enviada semanalmente Secretaria
Municipal de Sade. No acompanhamento mensal dos casos em tratamento, deve ser
enviado o Boletim de Acompanhamento (Ficha III, pg. 190).

e) Programao de Medicamentos e Insumos


A estimativa de medicamentos PQT/OMS de responsabilidade da unidade bsica
de sade, a fim de garantir o tratamento completo de todos os pacientes. Dever ser
estimado a partir da deteco de novos casos conforme matriz programtica especfica.
Para o desenvolvimento das aes, pelos profissionais, importante que seja
disponibilizado pelo municpio os seguinte materiais: algodo, tubo de ensaio, lamparina,
alfinete, fio dental, lanterna de olho e o conjunto de monofilamentos de nilon de Semmes
Weinstein.

f) Referncia e Contra-Referncia
Na presena de intercorrncias clnicas, reaes adversas ao tratamento, estados
reacionais e dvida no diagnstico, o caso dever ser encaminhado ao servio de
referncia, conforme o sistema de referncia e de contra-referncia estabelecido pelo
municpio.
O encaminhamento do paciente dever ser realizado com formulrio de parecer
em Servio de Referncia, acompanhado de todas as informaes necessrias ao
atendimento do paciente (formulrio com resumo da histria clnica, resultados de exames
realizados, diagnstico e evoluo clnica), aps agendamento prvio do atendimento
na unidade para a qual foi encaminhado. A contra-referncia dever sempre ser
100
acompanhada das informaes a respeito do atendimento prestado e das condutas e
orientaes para o seguimento do paciente no servio de sade de origem.

4.4.13 Atribuies dos profissionais de ateno bsica/ sade da


famlia no controle da hansenase

a) Do Agente Comunitrio de Sade


ATENO BSICA
CADERNOS DE

Identificar sinais e sintomas da hansenase e encaminhar os casos suspeitos


para a unidade de sade;
Acompanhar os usurios em tratamento e orient-los: quanto necessidade
de sua concluso no tempo preconizado e estar atento aos provveis sinais e
sintomas de reaes e efeitos adversos da medicao (farmacovigilncia);
Orientar a realizao de auto-cuidados, visando a preveno de incapacidades;
Realizar busca ativa de faltosos e daqueles que abandonaram o tratamento;
Supervisionar o uso de medicamentos, quando indicado e conforme
planejamento da equipe;
Encaminhar contatos intradomiciliares para avaliao na unidade de sade e
estimul-los a realizar o auto-exame, mesmo depois da avaliao;
Fazer, no mnimo, uma visita domiciliar por ms ao usurio com hansenase e
sua famlia, estimulando auto-cuidados e auto-exame, de acordo com a
programao da equipe, utilizando a ficha B-HAN do SIAB;
Registrar na ficha A cadastramento de famlias os dados sobre as pessoas
com hansenase no campo especfico a cada visita, de forma a mant-la atualizada;
Compartilhar com a equipe informaes colhidas durante a visita domiciliar e
participar da consolidao dos dados registrados, atravs do SSA2;
Desenvolver aes educativas e de mobilizao envolvendo a comunidade e
equipamentos sociais (escolas, conselhos de sade, associaes de moradores,
etc.), relativas importncia do auto-exame; ao controle da hansenase e
combate ao estigma.

b) Do Agente de Controle de Endemias


Identificar sinais e sintomas da hansenase e encaminhar os casos suspeitos
para a unidade de sade;
Encaminhar contatos intradomiciliares para avaliao na unidade de sade e
estimul-los a realizar o auto-exame, mesmo depois da avaliao;
Desenvolver aes educativas e de mobilizao envolvendo a comunidade e
equipamentos sociais (escolas, conselhos de sade, associaes de moradores, 101
etc.), relativas importncia do auto-exame; ao controle da hansenase e
combate ao estigma.

c) Do Mdico
Identificar sinais e sintomas da hansenase e avaliar os casos suspeitos
encaminhados para a unidade de sade;

ATENO BSICA
CADERNOS DE
Realizar avaliao dermatoneurolgica dos casos suspeitos;
Diagnosticar precocemente as pessoas com hansenase, conforme orientaes
contidas neste caderno;
Solicitar exames complementares, quando necessrio, orientando acerca de
sua indicao e realizao, especialmente o raspado drmico para baciloscopia;
Realizar tratamento imediato e adequado, de acordo com esquemas teraputicos
preconizados pelo Ministrio da Sade (PQT/OMS), contidos neste caderno;
Avaliar e registrar o grau de incapacidade fsica em pronturios e formulrios, no
diagnstico e acompanhamento, conforme periodicidade descrita neste caderno;
Preencher completamente, de forma legvel, a ficha individual de notificao
para os casos confirmados de hansenase;
Orientar o paciente e a famlia para a realizao de auto-cuidados e prescrever
e/ou realizar tcnicas simples de preveno de incapacidades fsicas;
Encaminhar para unidade de referncia os casos pertinentes, de acordo com as
orientaes deste caderno, atravs de ficha de referncia e contra-referncia,
respeitando os fluxos locais e mantendo-se responsvel pelo acompanhamento
da famlia;
Realizar exame dermatoneurolgico em todos os contatos intradomiciliares
dos casos novos, orient-los sobre a hansenase e importncia do auto-exame;
registrar em pronturios e fichas/boletins de acompanhamento e encaminhar
para a vacinao com o BCG os contatos sem sinais da doena;
Avaliar e registrar grau de incapacidade no momento da alta por cura aos
casos de hansenase conforme preconizado;
Registrar, em pronturios do usurio e fichas prprias, o exame
dermatoneurolgico, bem como evolues, avaliaes de grau de incapacidade,
administrao de dose supervisionada e alta;
Preencher e analisar mensalmente o Boletim de Acompanhamento de Casos
de Hansenase, referente sua rea de abrangncia, objetivando a atualizao
dos dados e o planejamento e execuo das intervenes necessrias para
aprimorar a vigilncia;
Encaminhar ao setor competente a ficha de notificao e boletins de
102
acompanhamento, conforme estratgia local;
Enviar mensalmente ao setor competente as informaes epidemiolgicas
referentes hansenase da rea de abrangncia da unidade de sade, nos
devidos formulrios;
Analisar os dados e planejar as intervenes juntamente com a equipe de
sade;
Realizar assistncia domiciliar, quando necessrio;
ATENO BSICA
CADERNOS DE

Orientar os auxiliares/tcnicos de enfermagem e ACS para o acompanhamento


dos casos em tratamento;
Contribuir e participar das atividades de educao permanente dos membros
da equipe quanto preveno, manejo do tratamento, aes de vigilncia
epidemiolgica, combate ao estigma, efeitos adversos de medicamentos/
farmacovigilncia e preveno de incapacidades;
Desenvolver aes educativas e de mobilizao envolvendo a comunidade e
equipamentos sociais (escolas, conselhos de sade, associaes de moradores,
etc.), relativas ao controle da hansenase e combate ao estigma.

d) Do Enfermeiro
Identificar sinais e sintomas da hansenase e avaliar os casos suspeitos
encaminhados para a unidade de sade;
Realizar consulta de enfermagem, solicitar exames complementares e prescrever
medicaes, conforme protocolos ou outras normativas tcnicas estabelecidas
pelo gestor municipal, observadas as disposies legais da profisso;
Preencher completamente, de forma legvel, a ficha individual de notificao
para os casos confirmados de hansenase;
Avaliar e registrar o grau de incapacidade fsica em pronturios e formulrios,
no diagnstico e acompanhamento, na periodicidade descrita neste caderno;
Orientar o paciente e a famlia para a realizao de auto-cuidados;
Orientar e/ou realizar tcnicas simples de preveno de incapacidades fsicas;
Realizar exame dermatoneurolgico em todos os contatos intradomiciliares
dos casos novos, orient-los sobre a hansenase e importncia do auto-exame;
registrar em pronturios e fichas/boletins de acompanhamento e realizar a
vacinao com o BCG os contatos sem sinais da doena;
Realizar assistncia domiciliar, quando necessrio;
Planejar, gerenciar, coordenar e avaliar as aes desenvolvidas pelos ACS;
Orientar os auxiliares/tcnicos de enfermagem, ACS e ACE para o
acompanhamento dos casos em tratamento; 103

Contribuir e participar das atividades de educao permanente dos membros


da equipe quanto preveno, manejo do tratamento, aes de vigilncia
epidemiolgica, combate ao estigma, efeitos adversos de medicamentos/
farmacovigilncia e preveno de incapacidades;
Enviar mensalmente ao setor competente as informaes epidemiolgicas
referentes hansenase da rea de abrangncia da unidade de sade, nos

ATENO BSICA
CADERNOS DE
devidos formulrios;
Analisar os dados e planejar as intervenes juntamente com a equipe de sade;
Encaminhar ao setor competente a ficha de notificao e boletins de
acompanhamento, conforme estratgia local;
Realizar ou demandar a realizao de curativos aos auxiliares sob sua orientao
e superviso;
Observar a tomada da dose supervisionada e orientar acerca de efeitos adversos
dos medicamentos;
Realizar a programao e pedidos de medicamentos e controlar o estoque em
formulrio especfico e encaminh-lo ao nvel pertinente;
Desenvolver aes educativas e de mobilizao envolvendo a comunidade e
equipamentos sociais (escolas, conselhos de sade, associaes de moradores,
etc.), importncia do auto-exame e relativas ao controle da hansenase e
combate ao estigma.

e) Do Auxiliar/ Tcnico de Enfermagem


Identificar sinais e sintomas da hansenase e encaminhar os casos suspeitos
para a unidade de sade;
Observar a tomada da dose supervisionada e orientar acerca de efeitos adversos
dos medicamentos, quando indicado e conforme planejamento da equipe;
Realizar assistncia domiciliar, quando necessrio;
Aprazar doses supervisionadas e organizar arquivos de aprazamento;
Encaminhar ao setor competente a ficha de notificao e boletins de
acompanhamento, conforme estratgia local;
Realizar curativos sob a orientao e superviso do enfermeiro;
Realizar a vacina BCG nos contatos conforme prescrio;
Contribuir e participar das atividades de educao permanente dos membros
da equipe quanto preveno, manejo do tratamento, aes de vigilncia
epidemiolgica, combate ao estigma, efeitos adversos de medicamentos/
104
farmacovigilncia e preveno de incapacidades;
Desenvolver aes educativas e de mobilizao envolvendo a comunidade e
equipamentos sociais (escolas, conselhos de sade, associaes de moradores,
etc.), importncia do auto-exame, e relativas ao controle da hansenase e
combate ao estigma.

f) Do Cirurgio Dentista, Tcnico em Higiene Dental THD e Auxiliar de


ATENO BSICA
CADERNOS DE

Consultrio Dentrio ACD


Identificar sinais e sintomas da hansenase e encaminhar os casos suspeitos
para a unidade de sade;
Desenvolver aes educativas e de mobilizao envolvendo a comunidade e
equipamentos sociais (escolas, conselhos de sade, associaes de moradores,
etc.), relativas importncia do auto-exame, ao controle da hansenase e
combate ao estigma;
Contribuir e participar das atividades de educao permanente dos membros
da equipe quanto preveno, manejo do tratamento, aes de vigilncia
epidemiolgica, combate ao estigma, efeitos adversos de medicamentos/
farmacovigilncia e preveno de incapacidades;
Realizar avaliao programtica, e tambm quando demandada, de usurios
com hansenase, com o objetivo de estar atento para as infeces da boca,
que so importante causa de predisposio para complicaes e estados
reacionais.
5 MALRIA 105
Doena infecciosa febril aguda, causada por protozorios do gnero Plasmodium,
caracterizada por febre alta acompanhada de calafrios, suores e cefalia, que ocorrem
em padres cclicos, a depender da espcie do parasito infectante.
Possui uma fase sintomtica inicial, caracterizada por mal-estar, cefalia, cansao,
mialgia, nuseas e vmitos, que geralmente precede clssica febre da malria. O
ataque paroxstico inicia-se com calafrio que dura de 15 minutos at uma hora, sendo

ATENO BSICA
CADERNOS DE
seguido por uma fase febril, com temperatura corprea podendo atingir 41C ou
mais. Aps um perodo de duas a seis horas, ocorre defervecncia da febre e o paciente
apresenta sudorese profusa e fraqueza intensa.
Aps a fase inicial, a febre assume um carter intermitente, dependente do
tempo de durao dos ciclos eritrocticos de cada espcie de plasmdio: 48 horas
para Plasmodium falciparum (P. falciparum) e Plasmodium vivax (P. vivax) - e 72 horas
para Plasmodium malariae (P. malariae).
De um modo geral, as formas brandas so causadas pelo P. malariae e P. vivax e as
formas clnicas mais graves so causadas pelo P. falciparum, especialmente em adultos
no imunes, crianas e gestantes, que podem apresentar manifestaes mais graves da
doena. O quadro clnico pode evoluir para formas clnicas de malria grave e complicada.
Reveste-se de importncia epidemiolgica, por sua gravidade clnica e elevado
potencial de disseminao, em reas com densidade vetorial que favorea a
transmisso. Concentrada na regio Amaznica causa considerveis perdas sociais e
econmicas na populao sob risco.

5.1 SINONMIA

Paludismo, impaludismo, febre palustre, febre intermitente, febre ter benigna,


febre ter maligna, alm de nomes populares, como maleita, sezo, tremedeira,
batedeira ou febre.

5.2 AGENTE ETIOLGICO

No Brasil, trs espcies de Plasmodium causam malria: P. malariae, P. vivax e P.


falciparum. A malria por Plasmodium ovale (P. ovale) ocorre apenas no continente
africano. Entretanto, ocasionalmente pode ser diagnosticado no Brasil casos importados,
devendo ser tratado da mesma forma que a malria por P. vivax.
Reservatrio - O homem o nico reservatrio importante.
5.3 VETORES
106
Mosquito pertencente ordem dos dpteros, famlia Culicidae, gnero Anopheles.
Esse gnero compreende mais de 400 espcies. No Brasil, as principais espcies
transmissoras da malria, tanto na zona rural quanto na zona urbana, so: Anopheles
darlingi, Anopheles aquasalis, Anopheles albitarsis, Anopheles cruzii e Anopheles bellator. A
espcie Anopheles darlingi o principal vetor no Brasil, destacando-se na transmisso da
doena pela distribuio geogrfica, antropofilia e capacidade de ser infectado por
diferentes espcies de plasmdios.
ATENO BSICA
CADERNOS DE

Popularmente, os vetores da malria so conhecidos por "carapan", "murioca",


"sovela", "mosquito-prego" e "bicuda".

Anopheles em posio de repouso.

ANOFELINO ADULTO OUTROS MOSQUITOS

Na forma aqutica a larva do anofelino fica colada


superfcie da gua.
As larvas dos outros mosquitos ficam inclinadas.

LARVAS DO ANOFELINO

OUTROS
MOSQUITOS

Postura em repouso do anofelino adulto e aspecto geral das larvas do


anofelino comparado a outros culicdeos.
5.4 MODO DE TRANSMISSO
107
Atravs da picada da fmea do mosquito Anopheles, infectada pelo
plasmodium. Os esporozotos, formas infectantes do parasito, so inoculados na
pele do homem sadio por meio da saliva da fmea do Anopheles infectada por
Plasmodium. A fmea infectada ao sugar o sangue de uma pessoa com formas
sexuadas do parasito (gametcitos), que se reproduzem no interior do hospedeiro
invertebrado dando origem ao ciclo sexuado ou esporognico, que dependendo
da temperatura e da espcie do Plasmodium poder durar de 7 a 15 dias. O vetor

ATENO BSICA
CADERNOS DE
tem hbitos alimentares nos horrios crepusculares, entardecer e amanhecer;
todavia, em algumas regies da Amaznia, apresentam-se com hbitos noturnos,
picando durante todas as horas da noite. No h transmisso direta da doena de
pessoa a pessoa. Raramente podem ocorrer transmisses, por meio de transfuso
de sangue infectado, uso compartilhado de seringas e, mais raro ainda, por via
congnita.

Forma de transmisso vetorial da malria.

5.5 PERODO DE INCUBAO

O perodo de incubao da malria varia de acordo com a espcie de plasmdio.


Para P. falciparum, de 8 a 12 dias; P. vivax, 13 a 17; e para P. malariae, 18 a 30 dias.
5.6 PERODO DE TRANSMISSIBILIDADE
108
O mosquito infectado ao sugar o sangue de uma pessoa com gametcitos
circulantes. Os gametcitos surgem, na corrente sangunea, em perodos que varia
de poucas horas para o P. vivax, e de 7 a 12 dias para o P. falciparum. A pessoa pode
ser fonte de infeco, para malria, causada por P. falciparum, por at 1 ano; P. vivax,
at 3 anos; e P. malariae, por mais de 3 anos, desde que no seja adequadamente
tratado.
Em populaes expostas a transmisso por muitos anos, possvel a existncia
ATENO BSICA
CADERNOS DE

de portadores assintomticos do Plasmdium, podendo tambm funcionar como


fonte de infeco.

5.7 COMPLICAES

Adultos no imunes, bem como crianas e gestantes, podem apresentar


manifestaes mais graves da infeco, podendo ser fatal no caso de P. falciparum
em cerca de 1% dos casos. inquestionvel hoje que o principal fator determinante
das complicaes na malria por P. falciparum principalmente de adultos no imunes,
o atraso de seu diagnstico e a postergao da teraputica especfica. Infeces
por P. vivax e P. malariae so geralmente benignas e os raros casos relatados de
morte por essas espcies ocorreram em funo de complicaes peculiares como a
ruptura espontnea do bao ou concomitncia com outra entidade patolgica de
evoluo fatal.
Qualquer doente que, em conseqncia da malria, esteja inapto a receber
medicao oral, apresente algum grau de disfuno orgnica, ou tenha alta contagem
da parasitemia, encontra-se sob risco de morrer por uma das complicaes da
doena. O aparecimento de hipertermia, forte cefalia, sonolncia, convulses,
anemia intensa, dispnia, vmitos repetidos, insuficincia renal aguda, edema
pulmonar agudo, hipoglicemia, disfuno heptica, hemoglobinria (hemlise
intravascular aguda macia) hipotenso arterial, oligria, ictercia, distrbio da
conscincia e choque, constituem os sinais clnicos de alerta de malria grave. As
formas graves esto relacionadas parasitemia elevada, acima de 2% das hemcias
parasitadas, podendo atingir at 30% dos eritrcitos.
5.8 DIAGNSTICO
109
O diagnstico de certeza da infeco malrica s possvel pela demonstrao
do parasito, ou de antgenos relacionados, no sangue perifrico do paciente.

ATENO BSICA
CADERNOS DE
Exame parasitolgico para o diagnstico da malria.

5.9 GOTA ESPESSA

o mtodo oficialmente utilizado no Brasil para o diagnstico da malria. Mesmo


aps o avano de tcnicas para o diagnstico da malria ocorrido nas ltimas dcadas, o
exame da gota espessa de sangue continua sendo um mtodo simples, eficaz, de baixo
custo e de fcil realizao. Sua tcnica baseia-se na visualizao do parasito atravs de
microscopia tica, aps colorao com corante vital (azul de metileno e Giemsa),
permitindo a diferenciao especfica dos parasitos a partir da anlise da sua morfologia,
e pelos estgios de desenvolvimento do parasito encontrados no sangue perifrico. A
determinao da densidade parasitria, til para a avaliao prognstica, deve ser realizada
em todo paciente com malria, especialmente nos portadores de P. falciparum.

5.10 ESFREGAO DELGADO

Estima-se, em teoria, que a gota espessa seja 30 vezes mais eficiente que o
esfregao delgado, na deteco da infeco malrica. Porm, apesar da baixa sensibilidade,
o esfregao delgado o nico mtodo que permite, com facilidade e segurana, a
diferenciao especfica dos parasitos, a partir da anlise da sua morfologia e das alteraes
provocadas no eritrcito infectado.
5.11 TESTES RPIDOS PARA DETECO DE COMPONENTES
110
ANTIGNICOS DE PLASMDIO

Uma nova metodologia diagnstica hoje representada pelos testes


imunocromatogrficos de diagnstico rpido da malria. Esses testes so realizados
em fitas de nitrocelulose contendo anticorpo monoclonal contra antgenos
especficos do parasito. Sensibilidade superior a 95% tem sido observada quando
o teste comparado gota espessa, e com parasitemia superior a 100 parasitos/
L. Entretanto, os testes hoje disponveis discriminam especificamente o P.
ATENO BSICA
CADERNOS DE

falciparum e as demais espcies simultaneamente, no sendo capazes, portanto,


de diagnosticar a malria mista. Pela sua praticidade e facilidade de realizao,
esses mtodos tm sido considerados teis para a triagem e mesmo para a
confirmao diagnstica, principalmente em situaes onde complicado processar
o exame da gota espessa, como reas longnquas e de difcil acesso aos servios
de sade, bem como em reas de baixa incidncia da doena.

5.12 DIAGNSTICO DIFERENCIAL

feito com a febre tifide, febre amarela, leptospirose, hepatite infecciosa,


calazar e outros processos febris. Na fase inicial, principalmente na criana, a malria
confunde-se com outras doenas infecciosas dos tratos respiratrios, urinrio e
digestivo, quer de etiologia viral ou bacteriana. No perodo de febre intermitente,
as principais doenas, que se confundem com a malria, so as infeces urinrias,
tuberculose miliar, salmoneloses septicmicas, calazar, endocardite bacteriana e as
leucoses. Todas apresentam febre e, em geral, esplenomegalia. Algumas delas
apresentam anemia e hepatomegalia.

5.13 TRATAMENTO

O tratamento da malria visa principalmente a interrupo da esquizogonia


sangnea, responsvel pela patogenia e manifestaes clnicas da infeco.
Entretanto, pela diversidade do seu ciclo biolgico, tambm objetivo da
teraputica proporcionar a erradicao de formas latentes do parasito no ciclo
tecidual (hipnozotos) do P. vivax, evitando assim as recadas tardias. Para atingir
esses objetivos, diversas drogas so utilizadas, cada uma delas agindo de forma
especfica, tentando impedir o desenvolvimento do parasito no hospedeiro. O
Ministrio da Sade disponibiliza gratuitamente essas drogas em todo o territrio
nacional, por intermdio das unidades do Sistema nico de Sade - SUS.
O tratamento adequado e oportuno da malria hoje o principal alicerce
para o controle da doena. A deciso de como tratar o paciente com malria deve 111
ser precedida de informaes sobre os seguintes aspectos: gravidade da doena;
espcie de plasmdio; idade do paciente; histria de exposio anterior infeco
e suscetibilidade dos parasitos aos antimalricos convencionais.

ATENO BSICA
CADERNOS DE

Representao esquemtica do ciclo biolgico dos plasmdios e indicao dos alvos de ao dos antimalricos
5.14 ESQUEMAS DE TRATAMENTO PARA A MALRIA
112
RECOMENDADOS PELO MINISTRIO DA SADE

Nas tabelas a seguir, encontram-se os tratamentos preconizados pelo Ministrio


da Sade. Caso surjam dvidas, indicado recorrer ao texto do Manual de Teraputica
da Malria, editado pelo Ministrio da Sade.

5.15 ESQUEMAS DE PRIMEIRA ESCOLHA


ATENO BSICA
CADERNOS DE

5.15.1 Esquema recomendado para tratamento das infeces por


Plasmodium vivax ou Plasmodium malariae com cloroquina em 3 dias e
primaquina em 7 dias

GRUPOS DROGAS e DOSES


ETRIOS 1 dia 2 e 3 dias 4 ao 7 dias
Cloroquina Primaquina Cloroquina Primaquina Primaquina
(Comp.) (Comp.) (Comp.) (Comp.) (Comp.)
Adulto Infantil Adulto Infantil Adulto Infantil
Menor de 6 1/4 - - 1/4 - - - -
meses
6 a 11 1/2 - 1 1/2 - 1 - 1
meses
1 a 2 anos 1 - 1 1/2 - 1 - 1
3 a 6 anos 1 - 2 1 - 2 - 2
7 a 11 anos 2 1 1 1 e 1/2 1 1 1 1
12 a 14 anos 3 1e - 2 1e - 1e -
15 ou mais 4 2 - 3 2 - 2 -
anos

Observao: A cloroquina e a primaquina devero ser ingeridas preferencialmente s


refeies. Primaquina: Comprimidos para adultos com 15 mg da base e para crianas
com 5mg da base. Na malria por Plasmodium malariae no usar primaquina. No
administrar primaquina para gestantes e crianas at 6 meses de idade. Se surgir ictercia,
suspender a primaquina.
5.15.2 Esquema de primeira escolha, recomendado para tratamento
das infeces por Plasmodium falciparum com a associao de artemeter 113
+ lumefantrina (Coartem) em 3 dias

ATENO BSICA
CADERNOS DE
Observao: Cada tratamento com Coartem vem em uma cartela individual,
para tratar uma s pessoa. O Coartem vem em quatro tipos de cartelas de
acordo com o peso ou idade das pessoas. O medicamento deve ser tomado de
12 em 12 horas, durante 3 dias, compreendendo 6 doses, para o tratamento
completo. Apenas no primeiro dia, a segunda dose pode ser administrada em
intervalo entre 8 e 12 horas. Para crianas, esmague o comprimido, e se possvel,
misture com alimentos ou lquidos (de preferncia leite) para facilitar a ingesto e
a absoro. Os comprimidos quando ingeridos junto com alimentos (especialmente
com alto teor de gorduras), aumenta a absoro do medicamento. No administrar
gestantes durante o primeiro trimestre de gravidez nem em crianas menores
de 6 meses de idade (nesses casos, usar o esquema de quinina isolada ou quinina
+ clindamicina).
5.15.3 Esquema de segunda escolha, recomendado para o tratamento
114
das infeces por Plasmodium falciparum com quinina em 3 dias,
doxiciclina em 5 dias e primaquina no 6 dia .
ATENO BSICA
CADERNOS DE

Observao: A dose diria da quinina e da doxiciclina devem ser divididas em 2 tomadas


de 12/12 horas. A doxiciclina e a primaquina no devem ser dadas a gestantes e crianas
menores de 8 anos.

5.15.4 Esquema recomendado para o tratamento das infeces por


Plasmodium vivax e Plasmodium falciparum (malria mista) com a
associao de artemeter+lumefantrina (Coartem) em 3 dias +
primaquina por 7 dias
1 ao 3 dia 4 ao 10 dia
(combinao de Primaquina (Comprimido)
artemeter + Grupos etrios Adulto Infantil
lumefantrina Menor de 6 meses - -
COARTEM)
6 a 11 meses - 1
1 a 2 anos - 1
3 a 6 anos - 2
7 a 11 anos 1 1
12 a 14 anos 1 e 1/2 -
15 ou mais 2 -

Observao: Cada tratamento com Coartem vem em uma cartela individual, para tratar
uma s pessoa. O Coartem vem em quatro tipos de cartelas de acordo com o peso ou idade das
pessoas. O medicamento deve ser tomado de 12 em 12 horas, durante 3 dias, compreendendo 6
doses, para o tratamento completo. Apenas no primeiro dia, a segunda dose pode ser administrada
em intervalo entre 8 e 12 horas. Para crianas, esmague o comprimido, e se possvel, misture com
alimentos ou lquidos (de preferncia leite) para facilitar a ingesto e a absoro. Os comprimidos
quando ingeridos junto com alimentos (especialmente com alto teor de gorduras), aumenta a absoro
do medicamento. No administrar gestantes durante o primeiro trimestre de gravidez nem em
crianas menores de 6 meses de idade (nesses casos, usar o esquema de quinina isolada ou quinina +
clindamicina).
5.15.5 Esquema recomendado para tratamento das infeces por
115
Plasmodium falciparum na gestante com malria no complicada

5.16 ESQUEMAS ALTERNATIVOS

ATENO BSICA
CADERNOS DE
5.16.1 Tratamento alternativo para tratamento das infeces por
Plasmodium falciparum com quinina em 7 dias

Observao: A dose diria de quinina deve ser fracionada em 3 tomadas de 8 em 8 horas.

5.16.2 Esquema de preveno de recada da malria por Plasmodium


vivax, com cloroquina em dose nica semanal, durante 3 meses

Observao: Esquema recomendado para pacientes que apresentam recadas aps tratamento
correto, e para gestantes e crianas menores de 1 ano. S deve ser iniciado aps trmino do
tratamento com cloroquina em 3 dias. Este esquema s deve ser utilizado aps ter certeza de
que o paciente tenha aderido ao tratamento convencional da malria por Plasmodium vivax.
Recomenda-se, portanto, que se repita o tratamento com Cloroquina em 3 dias e Primaquina
em 14 dias (0,25 mg/kg/dia), antes de optar por este esquema de tratamento.
5.17 TRATAMENTO DA MALRIA GRAVE E COMPLICADA
116

5.17.1 Esquema recomendado de tratamento para malria grave


por P. falciparum
Droga Observaes importantes
1. Primeira escolha Completar o tratamento com:
Derivados da artemisinina -clindamicina, 20 mg/kg de peso/dia, por 5
ATENO BSICA
CADERNOS DE

dias, dividida em duas tomadas (12 em 12


A. Artesunato endovenoso: 2,4 mg/kg como
horas), via oral; ou,
dose de ataque e 1,2 mg/kg nos momentos
4, 24 e 48 horas. Diluir cada dose em 50ml -doxiciclina, 3,3 mg/kg de peso/dia, dividida
de soluo isotnica (de preferncia em duas tomadas (12 em 12 horas), por 5
glicosada a 5% ou 10%), via endovenosa dias, via oral; ou,
em uma hora; ou,
-mefloquina, 15-20 mg/kg de peso, em dose
B. Artemeter intramuscular: aplicar nica, via oral.
3,2 mg/kg de peso em dose nica no 1 dia.
Estes medicamentos devem ser administrados
Aps 24 horas, aplicar 1,6 mg/kg de peso a
ao final do tratamento com os derivados da
cada 24 horas, por 4 dias, totalizando 5 dias
artemisinina. A doxiciclina no deve ser
de tratamento.
administrada a gestantes e menores de 8
anos. A mefloquina no deve ser usada em
gestantes do primeiro trimestre.
2. Segunda escolha Quando o paciente estiver em condies de
ingesto oral e a parasitemia em declnio,
Quinina endovenosa
utiliza-se a apresentao oral de sulfato de
Infuso de 20-30 mg do sal de dicloridrato quinina, na mesma dosagem, a cada 8 horas.
de quinina/kg/dia, diluda em soluo Manter o tratamento at 48 horas aps a
isotnica, de preferncia glicosada, a 5% ou negativao da gota espessa (em geral, 7 dias).
10% (mximo de 500 ml), a cada 8 horas.
Importante: esta infuso deve ser
administrada lentamente, durante 4 horas.
3. Terceira escolha Esquema indicado para gestantes, pela sua
inocuidade para a me e para o feto.
Quinina endovenosa associada
clindamicina endovenosa.
A quinina na mesma dosagem da segunda
escolha at 3 dias. Simultaneamente,
administrar a clindamicina, 20 mg/kg de
peso, dividida em 2 doses, uma a cada 12
horas, diluda em soluo glicosada a 5% ou
10% (15 ml/kg de peso), infundida, gota-a-
gota, em uma hora, por 7 dias.

Importante: Para outras alternativas de tratamento da malria grave, consultar a conduta geral e os esquemas alternativos contidas no Tratamento
da Malria Grave e Complicada - Guia de Condutas Prticas, editado pelo Ministrio da Sade com autorizao da Organizao Mundial da Sade.
Observao 117
Todos os profissionais de sade envolvidos no tratamento da malria,
desde o auxiliar de sade da comunidade at o mdico, devem orientar
adequadamente, com linguagem compreensvel, os pacientes quanto ao
tipo de medicamento que est sendo oferecido, a forma de inger-lo e os
respectivos horrios. Muitas vezes, os pacientes sequer dispem de relgio
para verificar as horas.

ATENO BSICA
CADERNOS DE
O uso de expresses locais para a indicao do momento da ingesto
do remdio recomendvel. As expresses de 8 em 8 horas ou de 12 em
12 horas muitas vezes no ajudam os pacientes a saber quando devem
ingerir os medicamentos. Por outro lado, sempre que possvel, deve-se
tambm orientar os acompanhantes ou responsveis, alm dos prprios
pacientes, que, geralmente, alm de humildes, encontram-se desatentos
como conseqncia da febre, da dor e do mal-estar causados pela doena.
Para o tratamento da malria so utilizadas, em geral, duas ou trs
diferentes drogas associadas. muito fcil haver confuso e troca de
medicamentos. Em vrios lugares, as pessoas que distribuem os remdios
e orientam o seu uso utilizam envelopes de cores diferentes para cada
medicamento. O importante evitar a ingesto incorreta dos remdios,
pois as conseqncias podem ser graves.

5.18 CARACTERSTICAS EPIDEMIOLGICAS

Estima-se que mais de 40% da populao mundial est exposta ao risco de adquirir
malria. O Brasil, no ano de 2006, registrou 549.182 casos de malria, sendo a espcie
P. vivax de maior incidncia (73,4%). A regio da Amaznia Legal concentra 99,7% dos
casos de malria, tendo sido identificados nessa regio 90 municpios como sendo de
alto risco para a malria, ou seja, com um ndice Parasitrio Anual (IPA) igual ou maior
que 50 casos por 1.000 habitantes. A transmisso nessa rea est relacionada a fatores:
(1) biolgicos (presena de alta densidade de mosquitos vetores); (2) geogrficos (altos
ndices de pluviosidade, amplitude da malha hdrica e a cobertura vegetal); (3) ecolgicos
(desmatamentos, construo de hidroeltricas, estradas e de sistemas de irrigao,
audes); (4) sociais (presena de numerosos grupos populacionais, morando em
habitaes com ausncia completa ou parcial de paredes laterais e trabalhando prximo
ou dentro das matas e dos criadouros).
5.19 VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA
118
Objetiva-se estimar a magnitude da morbidade e mortalidade da malria; identificar
tendncias, grupos e fatores de risco; detectar surtos e epidemias; evitar o
restabelecimento da endemia, nas reas onde a transmisso j foi interrompida;
recomendar as medidas necessrias para prevenir ou controlar a ocorrncia da doena
e avaliar o impacto das medidas de controle.
ATENO BSICA
CADERNOS DE

5.20 NOTIFICAO

Todo caso de malria deve ser notificado s autoridades de sade, tanto na rea
endmica, pelo Sistema de Informao de Vigilncia Epidemiolgica da Malria (Sivep-
Malria), por meio da ficha em anexo, quanto na rea no-endmica, pelo Sistema de
Informao de Agravos de Notificao (Sinan), por meio da ficha em anexo.

5.21 DEFINIO DE CASO SUSPEITO

rea endmica - toda pessoa que apresente quadro febril, que seja residente, ou
que tenha se deslocado para rea onde haja transmisso de malria no perodo de 8 a
30 dias, anteriores data dos primeiros sintomas;
rea no endmica - toda pessoa que apresente quadro de paroxismo febril com
os seguintes sintomas: calafrios, tremores generalizados, cansao, mialgia, e que seja
procedente de rea onde haja transmisso de malria, no perodo de 8 a 30 dias anteriores
data dos primeiros sintomas.

5.22 CONFIRMADO

Critrio clnico laboratorial - toda pessoa, cuja presena de parasito no sangue,


cuja espcie e parasitemia tenham sido identificadas, por meio de exame laboratorial;
Recada (P. vivax, P. ovale) ou Recrudescncia (P. falciparum, P. malariae):
Lmina de Verificao de Cura (LVC): na rea endmica, o caso ser classificado
como Lmina de Verificao de Cura (recada ou recrudescncia) quando o exame
apresentar resultado positivo, at no mximo 60 dias, a partir da data do incio do
tratamento para P. vivax; e at 40 dias, no caso de P. falciparum. Em rea no endmica,
essa classificao depender do acompanhamento, que feito junto ao paciente.
Descartado - Caso suspeito com diagnstico laboratorial negativo para malria.
5.23 MEDIDAS A SEREM ADOTADAS
119
1. Assistncia ao paciente: atendimento ambulatorial ao paciente suspeito, para
coleta da amostra de sangue e exame parasitoscpico. O caso confirmado recebe
tratamento, em regime ambulatorial. O caso grave dever ser hospitalizado de imediato.
No paciente, com resultado negativo para malria, outras doenas devero ser
pesquisadas.
2. Qualidade da assistncia: um dos indicadores, para se avaliar a qualidade da
assistncia, o tempo verificado entre a coleta da amostra de sangue para exame e o

ATENO BSICA
CADERNOS DE
incio do tratamento, que no deve ser superior a 24 horas. Outra forma de garantir boa
assistncia o monitoramento do tratamento, por meio de visitas domiciliares, ou de
idas do paciente unidade de sade, para assegurar a cura.
3. Confirmao diagnstica: coletar material para diagnstico laboratorial, de acordo
com as orientaes tcnicas.
4. Proteo da populao - Tratamento imediato dos casos diagnosticados; busca
de casos junto aos comunicantes; investigao epidemiolgica; orientao populao
quanto doena, uso de repelentes, cortinados, mosquiteiros, roupas protetoras, telas
em portas e janelas; investigao entomolgica.
5. Controle vetorial - O Programa de Controle da Malria utiliza produtos qumicos
do grupo dos piretrides em nebulizaes espaciais e em borrifaes intra-domiciliares.
Atividades de saneamento ambiental devem ser adotadas caso haja justificativa e indicao
precisa, visando a eliminao de criadouros de anofelinos (drenagem e retificao).

Coleta de larvas de Anopheles


120 ATENO BSICA
CADERNOS DE

Borrifao residual

5.24 ATRIBUIES ESPECFICAS DAS EQUIPES DE ATENO BSICA/


SADE DA FAMLIA NO CONTROLE DA MALRIA

5.24.1 Agente Comunitrio de Sade (Portaria No 44, de 3 de Janeiro


de 2002, que no Art. 2 Estabelece atribuies do Agente Comunitrio
de Sade (ACS) na preveno e controle da malria)

Em Zona Urbana:
Realizar aes de educao em sade e de mobilizao social;
Orientar o uso de medidas de proteo individual e coletiva;
Mobilizar a comunidade para desenvolver medidas simples de manejo
ambiental para o controle de vetores;
Identificar sintomas da malria e encaminhar o paciente unidade de sade
para diagnstico e tratamento;
Promover o acompanhamento dos pacientes em tratamento, ressaltando a
importncia de sua concluso;
Investigar a existncia de casos na comunidade, a partir de sintomtico;
121
Preencher e encaminhar Secretaria Municipal de Sade a ficha de notificao
dos casos ocorridos.

Em rea Rural:
Alm das atribuies relacionadas no item I:
Proceder aplicao de imunotestes, conforme orientao da Coordenao
Municipal dos ACS e da ESF;

ATENO BSICA
CADERNOS DE
Coletar lminas de sintomticos, e envi-las ao profissional responsvel para
leitura e, quando no for possvel esta coleta de lmina, encaminhar as pessoas
para a unidade bsica de sade;
Receber o resultado dos exames e providenciar o acesso ao tratamento
imediato e adequado, de acordo com as orientaes da Secretaria Municipal
de Sade e do Programa Nacional de Controle da Malria;
Coletar lmina para verificao de cura (LVC) aps concluso do tratamento e
encaminh-la para leitura de acordo com a estratgia local.

5.24.2 Agentes de Endemias


Realizar aes de educao em sade e de mobilizao social;
Identificar sinais e sintomas de malria e providenciar o incio do tratamento;
Acompanhar os pacientes em tratamento;
Orientar o paciente quanto necessidade de concluir o tratamento;
Orientar a comunidade quanto ao uso de medidas de proteo individual e
familiar para preveno da malria;
Mobilizar a comunidade para desenvolver medidas simples de manejo
ambiental com o objetivo de fazer o controle de vetores;
Realizar o diagnstico precoce com os imunotestes;
Realizar o tratamento imediato e adequado conforme Tabelas de Tratamento
deste caderno e outras que forem introduzidas pelo Manual de Teraputica da
Malria do Ministrio da Sade;
Colher lminas de pessoas suspeitas de malria, residentes em reas
endmicas de difcil acesso e encaminhar para leitura conforme estratgia local;
Receber o resultado e instituir o tratamento conforme as Tabelas;
Quando no for possvel a realizao do imunoteste ou a coleta de lmina,
encaminhar a pessoa suspeita de malria para Unidade de Referncia;
Coletar lmina para verificao de cura (LVC) aps a concluso do tratamento
122
e encaminh-la para leitura conforme estratgia local;
Receber o resultado da lmina de LVC e se for positiva, repetir o tratamento;
Orientar medidas de proteo individual como:
Uso de repelentes;
Uso de roupas e acessrios apropriados para diminuir o contato vetor-
homem;
ATENO BSICA
CADERNOS DE

Uso de mosquiteiros e cortinas impregnados ou no com inseticidas;


Telagem das portas e janelas das casas.
Preencher e encaminhar ao setor competente a ficha de notificao de casos
de malria conforme a estratgia local;
Realizar captura de mosquitos para identificao das espcies de anofelinos
existentes no local;
Realizar a aplicao de larvicidas qumicos e biolgicos quando indicado;
Realizar a borrifao intradomiciliar de efeito residual, quando indicado;
Realizar aplicao espacial de inseticidas por meio de nebulizaes trmicas e
ultra-baixo-volume, quando indicado;
Realizar provas biolgicas de parede e de gaiola para avaliar a efetividade dos
inseticidas aplicados;
Preencher adequadamente e encaminhar ao setor competente os boletins de
atividades entomolgicas e de aplicao de inseticidas.

5.24.3 Mdicos
Identificar suspeitos de malria;
Notificar os casos suspeitos e confirmados de malria;
Encaminhar ao setor competente a ficha de notificao, conforme estratgia
local;
Diagnosticar precocemente os casos de malria;
Solicitar exames complementares, quando necessrio;
Realizar tratamento imediato e adequado dos casos de malria com esquema
teraputico preconizado pelo Ministrio da Sade, e orient-lo quanto
necessidade do tratamento completo e medidas de preveno;
Solicitar o retorno do paciente aps o trmino do tratamento para a coleta de
lmina de verificao de cura (LVC);
Orientar os ACS e ACE para acompanhamento dos casos em tratamento e,
em ocasies, especiais realizarem o tratamento supervisionado; 123

Identificar sinais e sintomas de malria grave e encaminh-los para a Unidade


de Referncia, respeitando os fluxos locais e mantendo-se responsvel pelo
acompanhamento;
Contribuir e participar das atividades de educao permanente dos membros
da equipe quanto preveno, manejo do tratamento, aes de vigilncia
epidemiolgica e controle da malria;

ATENO BSICA
CADERNOS DE
Enviar semanalmente ao setor competente as informaes epidemiolgicas
referentes malria da rea de atuao da UBS. Analisar os dados e planejar
as intervenes juntamente equipe de sade;
Encaminhar ao setor competente a ficha de notificao, conforme estratgia
local;
Identificar e tratar outros agravos sade do paciente, quando o resultado do
exame for negativo para malria;
Realizar assistncia domiciliar, quando necessrio.

5.24.4 Enfermeiro
Identificar suspeitos de malria;
Notificar os casos suspeitos e confirmados de malria;
Encaminhar ao setor competente a ficha de notificao, conforme estratgia
local;
Realizar consulta de enfermagem, solicitar exames complementares e prescrever
medicaes, conforme protocolos ou outras normativas tcnicas estabelecidas
pelo gestor municipal, observadas as disposies legais da profisso;
Solicitar o retorno do paciente aps o trmino do tratamento para a coleta de
lmina de verificao de cura (LVC);
Orientar os ACS e ACE para acompanhamento dos casos em tratamento e
em ocasies especiais realizar o tratamento supervisionado;
Contribuir e participar das atividades de educao permanente dos membros
da equipe quanto preveno, manejo do tratamento, aes de vigilncia
epidemiolgica e controle da malria;
Enviar semanalmente ao setor competente as informaes epidemiolgicas
referentes malria da rea de atuao da UBS. Analisar os dados e planejar
as intervenes juntamente equipe de sade;
Realizar assistncia domiciliar, quando necessrio;
124
Planejar, gerenciar, coordenar e avaliar as aes desenvolvidas pelos ACS.

5.24.5 Auxiliares de Enfermagem


Solicitar o retorno do paciente aps o trmino do tratamento e, em situaes
especiais, realizar o tratamento supervisionado;
Identificar sinais e sintomas de malria grave e referenciar o doente grave a
ATENO BSICA
CADERNOS DE

Unidade de Referncia;
Identificar sinais e sintomas de malria e coletar a lmina para o diagnstico;
Realizar procedimentos regulamentados para o exerccio de sua profisso;
Acompanhar os pacientes em tratamento;
Orientar o paciente quanto necessidade de concluir o tratamento;
Investigar a existncia de outros casos na comunidade, quando da constatao
de um caso de malria, encaminhar Unidade Bsica de Sade;
Realizar assistncia domiciliar, quando necessria;
Notificar os casos suspeitos e confirmados;
Encaminhar ao setor competente a ficha de notificao, conforme estratgia
local.
6 TRACOMA 125
uma inflamao crnica da conjuntiva ocular e da crnea - uma
ceratoconjuntivite recidivante, cujo agente etiolgico a bactria Chlamydia trachomatis.
considerada a principal causa de cegueira evitvel do mundo.
Nos perodos iniciais da infeco o tracoma aparece sob a forma de uma
conjuntivite folicular, com hipertrofia papilar e infiltrao inflamatria que atinge toda
a conjuntiva especialmente a da plpebra superior. Com as re-infeces e infeces

ATENO BSICA
CADERNOS DE
bacterianas associadas, os folculos evoluem para cicatrizes na conjuntiva da plpebra
superior. As principais seqelas do tracoma so: a triquase (direo anormal dos
clios que tocam a conjuntiva e a crnea) e o entrpio (deformao interna da margem
da plpebra). Os clios em posio anormal atritam a crnea produzindo a sua
ulcerao e opacidade, que obscurecem as margens da pupila e podem levar
perda da viso.

6.1 AGENTE ETIOLGICO

A doena causada pela bactria Chlamydia trachomatis, sorotipos A, B, Ba e C.

6.2 MODOS DE TRANSMISSO

A principal forma de transmisso a direta, de olho a olho, ou indireta, atravs


de objetos contaminados (toalhas, lenos, lenis, fronhas). Alguns insetos como a
mosca domstica (Musca domestica) e ou a lambe-olhos (Hippelates sp.) podem atuar
como vetores mecnicos. A transmisso s ocorre na fase ativa (formas inflamatrias)
da doena. O racionamento, a falta de gua, a eliminao inadequada de dejetos,
associadas s deficientes condies sanitrias e de higiene propiciam a disseminao
da doena.

6.3 MANIFESTAO DA DOENA

A doena tem duas fases e cinco formas clnicas:


1- Fase inflamatria (que transmissvel);
2- Fase seqelar (que no transmissvel).
6.3.1 Fase inflamatria
126
Para fazer o diagnstico necessrio realizar a everso da plpebra superior do
olho e observar sinais do tracoma inflamatrio

1.a -Tracoma Inflamatrio Folicular - TF


Quando esto presentes no mnimo 5 folculos
ATENO BSICA
CADERNOS DE

(formao arredondadas e mais claras) com pelo menos


0,5 mm de dimetro, na conjuntiva da plpebra superior
do olho em sua regio central.

1.b - Tracoma Inflamatrio Intenso - TI


Quando ocorre espessamento da conjuntiva da
plpebra superior que se apresenta enrugada e
avermelhada, no permitindo a visualizao de mais de
50% dos vasos tarsais profundos.

6.3.2 Fase Seqelar

2.a - Tracoma Cicatricial - TS


Quando se encontram presentes cicatrizes na
conjuntiva da plpebra superior. A conjuntiva tem uma
aparncia esbranquiada, fibrosa com bordas retas,
angulares ou estreladas.

2.b - Triquase Tracomatosa - TT


Quando pelo menos um dos clios atrita o globo
ocular, ou quando h evidncias de remoo recente de
clios invertidos, associados presena de cicatrizes na
conjuntiva da plpebra superior.

2.c - Opacificao Cornena - CO de origem


tracomatosa
Quando ocorre um obscurecimento de pelo
menos uma parte da borda da pupila.
6.4 SINTOMAS
127
1. Nas formas clnicas inflamatrias do tracoma (Tracoma Inflamatrio Folicular -TF
e Tracoma Inflamatrio Intenso -TI) os sintomas mais comuns so: lacrimejamento,
sensao de corpo estranho no olho, discreta fotofobia (sensibilidade luz), prurido e
sinais de secreo purulenta, em pequena quantidade.
Porm, uma proporo de casos de tracoma assintomtico.
2. Nas formas clnicas seqelares, especialmente a Triquase Tracomatosa - TT e

ATENO BSICA
CADERNOS DE
a Opacificao Corneana - CO os sintomas mais comuns so: dor causada pelo atrito
do clio no globo ocular, fotofobia intensa, olho seco e diminuio da acuidade visual.

6.5 DIAGNSTICO
essencialmente clnico-epidemiolgico e realizado atravs do exame ocular
externo, por profissional de sade capacitado, utilizando-se lupa binocular de 2,5 vezes
de aumento e iluminao adequada, com luz do dia ou foco luminoso.
Cada olho deve ser examinado cuidadosamente para a deteco de anormalidades.
Examinar as plpebras, os clios, a conjuntiva e a crnea.Os sinais de tracoma devem ser claramente
visualizados para serem considerados presentes. Na dvida considera-se sinal ausente.
As plpebras superiores devem ser delicadamente evertidas procura de sinais
de inflamao tracomatosa (TF e TI) na rea central da conjuntiva tarsal, excluindo-se os
ngulos e as bordas.Cada olho deve ser examinado separadamente.
O diagnstico de tracoma foi padronizado pela Organizao Mundial de Sade
em 5 formas clnicas - TF, TI,TS,TT e CO descritas anteriormente.

6.6 DIAGNSTICO LABORATORIAL

utilizado para a constatao da circulao do agente etiolgico (Chlamydya


trachomatis) no ambiente e consiste na coleta de raspado conjuntival da plpebra superior
do olho e fixao em lmina especfica. A tcnica mais utilizada, pela facilidade de
recursos, a Imunofluorescncia Direta para Chlamydia trachomatis.

6.7 TRATAMENTO

O objetivo do tratamento do tracoma a cura da infeco e a interrupo da


cadeia de transmisso da doena.
Podem ser usados vrios tipos de antibiticos de uso local/tpico - pomadas e colrios
e de uso sistmico - comprimidos e suspenses.
6.7.1 Tratamento tpico:
128
Tetraciclina a 1% - pomada oftlmica usada duas vezes ao dia durante seis semanas.
Sulfa - colrio usado quatro vezes ao dia durante seis semanas

6.7.2 Tratamento Sistmico:


Atualmente est sendo utilizado em dose nica oral o antibitico Azitromicina. O
tratamento deve ser administrado nas seguintes dosagens:
ATENO BSICA
CADERNOS DE

I - Azitromicina Suspenso - dose de 20 mg por Kg de peso, em dose nica oral.


(pessoas < 12 anos de idade, at 45 Kg/peso);
II -Azitromicina Comprimido - 500 mg = 1g em dose nica oral (pessoas >ou igual a
12 anos de idade e acima de 45 Kg). - 2 comprimidos de 500 mg/pessoa

Observar antes da administrao medicamentosa, os seguintes procedimentos:


Medir o peso da criana sem sapato e calcular a dose necessria. A medicao
dever ser administrada, no mnimo 1 (uma) hora antes da refeio ou 2 (duas)
horas aps a refeio;
Verificar se o indivduo tem outras doenas ou se est fazendo uso de outra
medicao. Neste caso deve ser avaliado e analisado o caso com o mximo
critrio;
O Ministrio da Sade regulamentou o uso da azitromicina para tratamento do
tracoma, conforme Portaria do Ministrio da Sade N 67 - de 22/12/2005.

6.7.3 Tratamento em massa


A Organizao Mundial de Sade orienta a utilizao de tratamento em massa da
populao quando as prevalncias de tracoma inflamatrio em crianas de 1 a 9 anos de
idade so maiores ou iguais a 10%, em localidades, comunidades, distritos.

6.7.4 Tratamento Cirrgico


Os casos de Entrpio e/ou de Triquase Tracomatosa devem ser encaminhados para
referncia oftalmolgica para correo cirrgica.

6.7.5 Controle e Alta Clnica do Caso


Todos os casos positivos de tracoma inflamatrio, devem ser examinados aos 6 e
aos 12 meses aps o incio tratamento.
A alta clnica do caso ativo ocorre quando transcorridos 6 (seis) meses aps o
incio do tratamento no se evidenciam sinais clnicos do Tracoma Inflamatrio 129
(TF/TI).
A alta curado(a) sem cicatrizes ocorre quando aps 12 meses de incio do
tratamento no se evidenciam sinais clnicos do tracoma ativo - TF/TI. O critrio
para encerramento do caso o da alta curado(a) sem cicatrizes, quando o
indivduo sai do sistema de informao.
Indivduos que apresentam formas clnicas seqelares - TS, TT e/ou CO sempre

ATENO BSICA
CADERNOS DE
sero casos de tracoma e permanecem em registro no sistema de informaes.

6.8 VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA

6.8.1 Caso suspeito


Deve ser considerado caso suspeito de tracoma os indivduos que apresentam
histria prolongada de conjuntivites ou referem sintomas oculares de longa durao
(prurido, fotofobia, etc.). Os comunicantes de casos confirmados tambm devem ser
considerados casos suspeitos.

6.8.2 Notificao
O tracoma no uma doena de notificao compulsria, entretanto uma doena
sob vigilncia epidemiolgica de interesse nacional, sendo orientado o registro de todos
os casos confirmados no Sistema de Informao de Agravos de Notificao Sinan NET,
sob a forma de modulo agregado, em boletim especifico (Ficha VI, pg. 192). Alm do
Sinan NET, o registro dos casos deve ocorrer em fichas especificas do agravo, no nvel
local, para acompanhamento e controle.

6.8.3 Investigao epidemiolgica


Desde que haja a confirmao da existncia de um ou vrios casos numa
comunidade devero ser desencadeadas medidas de vigilncia epidemiolgica, visando
a busca ativa de outros casos.
No comum a existncia de casos de tracoma isolados. Um caso diagnosticado
deve ser acompanhado de investigao epidemiolgica dos seus comunicantes.
A investigao epidemiolgica deve dirigir-se prioritariamente aos domiclios e s
instituies educacionais e/ou assistenciais que constituem locais onde existe maior
probabilidade de transmisso da doena.
6.8.4 Investigao domiciliar
130
A investigao domiciliar deve ser realizada para todos os casos novos de Tracoma
Inflamatrio (TF/TI) de forma a identificar casos associados ao caso ndice.

6.8.5 Investigao em Instituies Educacionais


A busca ativa em escolas e creches deve ser sistemtica nos locais onde haja
suspeita de casos de tracoma. Medidas de educao em sade envolvendo pais,
professores, funcionrios e crianas so fundamentais para o controle do tracoma
ATENO BSICA
CADERNOS DE

6.8.6 Medidas de Vigilncia e Controle


As medidas de vigilncia epidemiolgica e de controle so:
1 - Busca ativa de casos e comunicantes, tratamento precoce, monitoramento do
tratamento e da situao epidemiolgica;
2 - Aes educativas destinadas promoo da sade, preveno e controle da
doena;
3 - Articulao com setores de saneamento bsico, educao e habitacional para
garantir melhorias nas condies de vida, habitao, acesso ao abastecimento de gua e
saneamento bsico.

6.8.7 Competncias

Para diagnosticar e classificar as formas clnicas do tracoma o profissional da


equipe de sade deve ser treinado em capacitao especfica para desenvolver
aes/atribuies de examinador, de acordo com orientaes de padronizao
de diagnstico definida pela Organizao Mundial de Sade.

6.9 ATRIBUIES ESPECFICAS DOS PROFISSIONAIS DE ATENO


BSICA/SADE DA FAMLIA NO CONTROLE DO TRACOMA

6.9.1 Do Agente Comunitrio de Sade


identificar casos de triquase tracomatosa (clios tocando o globo ocular), pessoas
com sinais e sintomas como lacrimejamento, sensao de corpo estranho no
olho, prurido, discreta fotofobia (sensibilidade luz) e secreo purulenta e
encaminhar UBS;
Acompanhar os usurios em tratamento e orient-los quanto importncia da
necessidade de sua concluso; 131

Orient-los quanto necessidade de adotar medidas para preveno do


tracoma como lavar a face vrias vezes ao dia, evitar dormir em camas com
vrias pessoas e compartilhar lenis e toalhas;
Realizar busca de casos, aps a notificao do caso ndice, em domiclio, escolas,
creches, orfanatos, entre outros;
Registrar os casos confirmados, em ficha especifica e no Sinan NET, informando

ATENO BSICA
CADERNOS DE
Secretaria Municipal de Sade, que dever seguir o fluxo definido neste Caderno.
Acompanhar os demais profissionais da equipe de sade nas visitas de controle
de casos positivos aps o tratamento, para avaliao da sua evoluo:
1 visita de controle do caso - deve ser realizada aps 6 (seis) meses do incio
do tratamento.
2 visita de controle do caso - deve ser realizada aps 12 (doze) meses do
incio do tratamento.
Desenvolver aes educativas e de mobilizao da comunidade relativas promoo
da sade, preveno e ao controle do tracoma em sua rea de abrangncia;
Mobilizar a comunidade para desenvolver medidas simples de higiene,
especialmente orientar a lavagem freqente do rosto das crianas e de melhorias
de hbitos no cuidado com o corpo e das condies sanitrias e ambientais.

6.9.2 Do Agente de Controle de Endemias


Identificar casos de triquase tracomatosa (clios tocando o globo ocular), pessoas
com sinais e sintomas como lacrimejamento, sensao de corpo estranho no
olho, prurido, discreta fotofobia (sensibilidade luz) e secreo purulenta e
encaminhar UBS;
Acompanhar os usurios em tratamento e orient-los quanto importncia da
necessidade de sua concluso;
Orient-los quanto necessidade de adotar medidas para preveno do
tracoma como lavar a face vrias vezes ao dia, evitar dormir em camas com
vrias pessoas e compartilhar lenis e toalhas;
Realizar busca de casos, aps a notificao do caso ndice, em domiclio, escolas,
creches, orfanatos, entre outros;
Registrar os casos confirmados, em ficha especifica e no SINAN NET,
informando Secretaria Municipal de Sade, que dever seguir o fluxo definido
neste Caderno.
Acompanhar a equipe de sade nas visitas de controle de casos positivos aps
132
o tratamento, para avaliao da sua evoluo:
1 visita de controle do caso deve ser realizada aps 6 (seis) meses do
incio do tratamento.
2 visita de controle do caso deve ser realizada aps 12 (doze) meses do
incio do tratamento.
Desenvolver aes educativas e de mobilizao da comunidade relativas
promoo da sade, preveno e ao controle do tracoma em sua rea de
ATENO BSICA
CADERNOS DE

abrangncia;
Mobilizar a comunidade para desenvolver medidas simples de higiene,
especialmente orientar a lavagem freqente do rosto das crianas e de
melhorias de hbitos no cuidado com o corpo e das condies sanitrias e
ambientais.

6.9.3 Do Mdico
Diagnosticar e tratar precocemente as pessoas acometidas por tracoma,
conforme as orientaes contidas neste Caderno;
Solicitar exames complementares, quando necessrio;
Realizar tratamento imediato e adequado, de acordo com esquema teraputico
preconizado pelo Ministrio da Sade, Portaria GM n 67 de 22/12/2005;
Encaminhar, quando necessrio, os casos que necessitam de um atendimento
em Unidade de Referncia, respeitando os fluxos locais e mantendo-se
responsvel pelo acompanhamento;
Registrar os casos confirmados, em ficha especifica e no Sinan NET, informando
Secretaria Municipal de Sade, que seguir o fluxo definido neste Caderno;
Orientar os auxiliares/tcnicos de enfermagem, ACS e ACE para o
acompanhamento dos casos em tratamento;
Capacitar e supervisionar membros da equipe quanto s aes de vigilncia
epidemiolgica e controle do tracoma.

6.9.4 Do Enfermeiro
Realizar consulta de enfermagem, solicitar exames complementares e
prescrever medicaes, conforme protocolos ou outras normativas tcnicas
estabelecidas pelo gestor municipal, observadas as disposies legais da
profisso;
Planejar, gerenciar, coordenar e avaliar as aes desenvolvidas pelos auxiliares
/ tcnicos de enfermagem e ACS; 133

Registrar os casos confirmados, em ficha especifica e no Sinan NET, informando


Secretaria Municipal de Sade, que seguir o fluxo definido neste Caderno;
Orientar os auxiliares/tcnicos de enfermagem, ACS e ACE para o
acompanhamento dos casos em tratamento;
Capacitar e supervisionar membros da equipe quanto s aes de vigilncia
epidemiolgica e controle do tracoma.

ATENO BSICA
CADERNOS DE
6.9.5 Do Auxiliar/Tcnico de Enfermagem
Realizar procedimentos regulamentados para o exerccio de sua profisso;
Registrar os casos confirmados, em ficha especifica - e no SINAN NET,
informando Secretarias Municipal de Sade, que seguir o fluxo definido
neste Caderno;
Identificar casos de triquase tracomatosa (clios tocando o globo ocular), pessoas
com sinais e sintomas como lacrimejamento, sensao de corpo estranho no
olho, prurido, discreta fotofobia (sensibilidade luz) e secreo purulenta e
encaminhar consulta mdica.
134 7 TUBERCULOSE
uma doena infecciosa e contagiosa, causada por uma bactria, o Mycobacterium
tuberculosis, tambm denominado de bacilo de koch (bk). O termo tuberculose se origina
no fato da doena causar leses chamadas tubrculos.

7.1 MODOS DE TRANSMISSO


ATENO BSICA
CADERNOS DE

A transmisso ocorre por meio de gotculas contendo os bacilos expelidos por um


doente com tuberculose pulmonar ao tossir, espirrar ou falar. Quando essas gotculas
so inaladas por pessoas sadias, podem provocar a infeco tuberculosa.

Mycobacterium tuberculosis

A propagao do bacilo da tuberculose est associada principalmente s condies


de vida da populao. Prolifera em reas de grande concentrao humana, com precrios
servios de infra-estrutura urbana, como saneamento e habitao, onde coexistem a
fome e a misria. Por isso, a sua incidncia maior nas periferias das grandes cidades,
podendo, porm, acometer qualquer pessoa, inclusive em reas rurais. A transmisso
ocorre geralmente em ambientes fechados, nos quais as partculas expelidas pelo doente
de Tuberculose (TB) podem permanecer no ar, principalmente em locais escuros e
pouco ventilados, por longos perodos.
A ventilao constante e a luz solar direta removem as partculas e matam
rapidamente os bacilos.
A infeco pode ocorrer em qualquer idade, mas no Brasil, geralmente acontece
na infncia. Nem todas as pessoas expostas ao bacilo da tuberculose se infectam, assim
como nem todas as pessoas infectadas desenvolvem a doena. A probabilidade de que
a TB seja transmitida depende de alguns fatores:
O potencial de contgio do caso ndice: o doente bacilfero, isto , com
baciloscopia direta positiva, a principal fonte de infeco; 135

A concentrao de bacilos no ar contaminado: determinada pelo tipo de ambiente


em que a exposio ocorreu: ambientes fechados, escuros ou com pouca ventilao;
Durao da exposio: o tempo que o doente e seus contatos respiram nesse
ambiente;
A suscetibilidade gentica ou predisposio dos contatos.

ATENO BSICA
CADERNOS DE
Quando uma pessoa inala as gotculas contendo os bacilos, muitos deles ficam
retidos no trato respiratrio superior (garganta e nariz). Se chegarem aos brnquios, os
bacilos so aprisionados na secreo (catarro) e eliminados pelo movimento ciliar.
Contudo, quando os bacilos atingem os alvolos, a infeco pode se estabelecer.

7.2 OS PULMES E OS ALVELOS

Nos alvolos, os bacilos multiplicam-se e um pequeno nmero entra na circulao


sangunea, disseminando-se por todo o corpo. Dentro de 2 a 10 semanas, no entanto,
o sistema imunolgico intervm, principalmente por meio das clulas brancas sanguneas,
chamadas linfcitos e macrfagos, as quais impedem que os bacilos continuem a se
multiplicar, bloqueando, assim, a evoluo da infeco para tuberculose-doena. Os
linfcitos e macrfagos formam o granuloma, uma espcie de barreira em torno dos
bacilos provocando sua destruio por meio da fagocitose graas formao do
granuloma, a pessoa pode permanecer infectada, no desenvolvendo a doena e,
portanto, no transmitindo o germe para as pessoas suscetveis.
136 ATENO BSICA
CADERNOS DE

Granuloma

7.2.1 Formas Clnicas


Uma vez infectada, a pessoa pode desenvolver tuberculose doena em qualquer
fase da vida. Isso acontece quando o sistema imunolgico no pode mais manter os
bacilos sob controle, permitindo que eles se multipliquem rapidamente.
Qualquer rgo pode ser atingido pela tuberculose; mais freqentemente
pulmes, gnglios linfticos, pleura, laringe, rins, crebro e ossos. Apenas cerca de 10%
das pessoas infectadas adoecem, mais da metade delas durante os dois primeiros anos
aps a infeco, e o restante ao longo da vida.
rgos mais freqentemente acometidos pela tuberculose doena
Algumas condies que debilitam o sistema imunitrio podem contribuir para o
adoecimento pela tuberculose como, por exemplo: 137

Infeco pelo HIV;


Diabete;
Tratamento prolongado com corticosterides;
Terapia imunossupressora;
Doenas renais crnicas;

ATENO BSICA
CADERNOS DE
Neoplasias;
Desnutrio protico-calrica.

7.2.2 Detenco de Casos


Quanto maior o nmero de Unidades Bsicas de Sade (UBS) e de profissionais
capacitados desenvolvendo aes de controle da tuberculose, mais abrangente ser
a busca, maior ser a deteco de casos, mais rpido o incio do tratamento e mais
eficiente a superviso do tratamento, o que favorece a cura e a quebra da cadeia de
transmisso.
A busca de casos deve ser feita principalmente entre:
Sintomticos respiratrios, isto , portadores de tosse com expectorao h
pelo menos trs semanas ou que apresentem sintomatologia compatvel com
tuberculose: alm da tosse, febre vespertina, suores noturnos, perda de peso,
escarro sanguneo (hemoptico) e/ou dor torcica;
Pacientes com histria de tratamento anterior para tuberculose;
Contatos de casos de tuberculose;
Populaes de risco: residentes/internos de presdios, asilos, manicmios, abrigos;
Portadores de doenas debilitantes (diabetes, neoplasias);
Imunodeprimidos por uso de medicamentos;
Imunodeprimidos por infeces, como o HIV;
Usurios de drogas;
Moradores de rua;
Trabalhadores da rea de sade.
As equipes de sade devem mobilizar a comunidade para identificar aqueles que
tm tosse crnica nas famlias, clubes, igrejas e comunidades fechadas referidas
anteriormente, com o objetivo de encaminh-los para fazer exame de escarro.
As UBS devem contar com o apoio de uma unidade de referncia de mdia
138
complexidade, mas devem manter a sua autonomia na descoberta e no tratamento de
casos de tuberculose.

7.2.3 Diagnstico
Exame Bacteriolgico Direto do Escarro
mtodo fundamental para o diagnstico. Esse exame, quando executado
corretamente, permite detectar de 70 a 80% dos casos de tuberculose pulmonar em
ATENO BSICA
CADERNOS DE

uma comunidade.
A baciloscopia direta do escarro deve sempre ser solicitada para:
pacientes adultos que procurem o servio de sade por apresentarem queixas
respiratrias ou, informarem ter tosse e expectorao h trs semanas ou mais;
pacientes que apresentem alteraes pulmonares na radiografia de trax;
contatos de casos de tuberculose pulmonar bacilferos que apresentem queixas
respiratrias.

7.2.4 Coleta do Escarro


Qualidade e quantidade da amostra
Uma boa amostra de escarro a que provm da rvore brnquica, obtida aps
esforo de tosse, e no a que se obtm da faringe ou por aspirao de secrees nasais,
nem tampouco a que contm somente saliva. O volume ideal est compreendido entre
5 a 10 ml.
Quando o paciente referir que no tem expectorao, o profissional deve orient-
lo sobre como obter a amostra de escarro (ver instrues abaixo) e fazer que ele tente
fornecer material para o exame. Caso obtenha xito, deve enviar a amostra ao laboratrio
para ser examinado, independentemente da qualidade e quantidade.
Recomenda-se, para o diagnstico, a coleta de duas amostras de escarro:
A primeira, coletada quando o sintomtico respiratrio procura o atendimento
na unidade de sade, aproveitando sua presena e garantindo, assim, a realizao
do exame laboratorial. No necessrio estar em jejum.
A segunda, coletada na manh do dia seguinte, assim que o paciente despertar.
pela manh; deve lavar a boca, sem escovar os dentes, inspirar profundamente,
prender a respirao por um instante e escarrar aps forar a tosse. Repetir
essa operao at obter duas eliminaes de escarro, evitando que esse escorra
pela parede externa do pote. Essa amostra, em geral, tem uma quantidade
maior de bacilos porque composta da secreo acumulada na rvore brnquica
por toda a noite.
7.2.5 Recipiente para coleta de escarro para exame bacteriolgico
139
O material deve ser coletado em potes plsticos com as seguintes caractersticas:
descartveis, com boca larga (50 mm de dimetro), transparente, com tampa de rosca,
capacidade entre 35 e 50 ml. A identificao (nome do paciente e data da coleta) deve
ser feita no corpo do pote e nunca na tampa, utilizando-se, para tal, fita gomada ou
caneta para retroprojetor.

ATENO BSICA
CADERNOS DE
Recipiente para coleta de escarro para exame bacteriolgico

7.2.6 Local da coleta


As amostras devem ser coletadas em local aberto, de preferncia ao ar livre ou
em sala bem arejada.
Orientaes aos profissionais da unidade
A fase inicial do exame, que compreende coleta, conservao e transporte do
escarro, de responsabilidade do profissional da UBS.
As equipes das unidades de sade devem orientar o paciente com informaes
simples e claras em relao coleta do escarro, devendo proceder da seguinte forma:
Entregar o recipiente ao paciente, verificando se a tampa do pote fecha bem e
se j est devidamente identificado (nome do paciente e a data da coleta no
corpo do pote);
Orientar o paciente quanto ao procedimento de coleta:
Informar que o pote deve ser tampado e colocado em um saco plstico com a
tampa para cima, cuidando para que permanea nessa posio;
Orientar o paciente a lavar as mos aps esse procedimento.
7.2.7 Conservao e transporte
140
As amostras devem ser preferencialmente enviadas e processadas no laboratrio
imediatamente aps a coleta. Para aquelas amostras coletadas fora da unidade de sade,
esta dever receb-las em qualquer hora de seu perodo de funcionamento e conserv-
la, se possvel, sob refrigerao at o seu processamento. Para o transporte de amostras,
deve-se considerar duas condies importantes: 1. proteo contra a luz solar; 2.
acondicionamento adequado para que no haja risco de derramamento.
Para transportar potes de escarro de uma UBS a outra de maior complexidade,
ATENO BSICA
CADERNOS DE

as amostras de escarro podero ficar em temperatura ambiente, protegidas da luz


solar, por um perodo mximo de 24 horas para que a baciloscopia ou a cultura sejam
confiveis.
Se a demora para o envio ao laboratrio for no mximo de 7(sete) dias, as amostras
de escarro devero ser mantidas refrigeradas entre 2C e 8C, em geladeira exclusiva
para armazenar material contaminado.
Nunca colocar a requisio de exame junto com o pote, dentro do isopor.
Com vistas padronizao e, portanto, confiabilidade dos resultados da
baciloscopia, os laboratrios, tanto pblicos como privados, devem estar credenciados
pelo Laboratrio Central de Sade Pblica (LACEN) do estado ou do municpio e devem
observar as instrues relativas ao material e ao fornecimento dos resultados (em cruzes
para as lminas positivas), bem como ao controle de qualidade, tanto do esfregao
como da microscopia.

7.2.8 Cultura do bacilo de Koch (BK)


indicada para:
Os casos suspeitos de tuberculose pulmonar negativos ao exame direto do
escarro;
O diagnstico das formas extrapulmonares, como: meningoenceflica, renal,
pleural, ssea ou ganglionar;
Os casos com suspeita de resistncia bacteriana s drogas; nestes deve ser
realizado o teste de sensibilidade;
Os casos com suspeita de infeco por micobactrias no-tuberculosas,
notadamente nos doentes HIV positivos ou com Aids, nos quais dever ser
realizada a tipificao do bacilo;
Em pacientes com histria de tratamento anterior para tuberculose, com imagens
radiolgicas sugestivas, porm com baciloscopia persistentemente negativa;
nestes casos o objetivo de afastar a possibilidade de seqela.
7.2.9 O exame radiolgico
141
auxiliar no diagnstico da tuberculose, justificando-se sua utilizao, se possvel,
nos casos suspeitos. sempre indispensvel realizar o exame bacteriolgico para um
diagnstico correto:
O exame radiolgico permite a identificao de pessoas portadoras de imagens
sugestivas de tuberculose ou de outras patologias;
O exame radiolgico, em pacientes com baciloscopia positiva, tem como funo
principal a excluso de outra doena pulmonar associada, que necessite de

ATENO BSICA
CADERNOS DE
tratamento concomitante, alm de permitir avaliao da evoluo radiolgica
dos pacientes, sobretudo naqueles que no responderam quimioterapia.

Os resultados das radiografias de trax devero obedecer seguinte classificao:


Normal: no apresenta imagens patolgicas nos campos pleuro-pulmonares;
Suspeito: apresenta imagens sugestivas de tuberculose;
Seqela: apresenta imagens sugestivas de leses cicatriciais;
Outras doenas: o exame radiolgico apresenta imagens sugestivas de
pneumopatias no-tuberculosas (infeces bacterianas, micoses, abcessos ou
neoplasias).
7.2.10 Prova Tuberculnica
142
A prova tuberculnica indicada como mtodo auxiliar no diagnstico da
tuberculose. Pessoa reatora ao teste isoladamente um indicativo to somente da
presena de infeco, no sendo suficiente para o diagnstico da doena tuberculose.
No Brasil, a tuberculina usada o PPD RT23, aplicado por via intradrmica, no
tero mdio da face anterior do antebrao esquerdo, na dose de 0,1 ml, equivalente a
2 UT (unidades de tuberculina). A tuberculina mantm-se ativa por 6 meses, conservada
a uma temperatura de 4 a 8 C. No deve ser, entretanto, congelada ou exposta luz
ATENO BSICA
CADERNOS DE

solar direta. A injeo do lquido faz aparecer uma pequena ppula de limites imprecisos,
plida e de aspecto pontilhado como casca de laranja.

A - Injeo intradrmica da tuberculina

B - Formao de ppula de inoculao


A leitura da prova tuberculnica realizada 72 a 96 horas aps a aplicao, medindo-
se com rgua milimetrada o maior dimetro transverso da rea de endurecimento 143
palpvel. O resultado, registrado em milmetros, classifica-se como:
0 a 4 mm - no reator - indivduo no infectado pelo M. tuberculosis ou com
hipersensibilidade reduzida;
5 a 9 mm - reator fraco - indivduo infectado pelo M. tuberculosis ou por outras
micobactrias;
10 mm ou mais - reator forte - indivduo infectado pelo M. tuberculosis, que

ATENO BSICA
CADERNOS DE
pode estar ou no doente, e indivduos vacinados com BCG nos ltimos dois
anos.

Mensurao Correta

7.2.11 Observaes em relao Prova Tuberculnica:


Algumas circunstncias podem interferir no resultado da prova tuberculnica
como, por exemplo: desnutrio, aids, sarcoidose, neoplasias, doenas
linfoproliferativas, tratamentos com corticosterides, drogas imunodepressoras,
gravidez, etc.
Todos os indivduos infectados pelo HIV devem ser submetidos ao teste
tuberculnico. Nesses casos, considera-se reator aquele que apresenta
endurecimento de 5 mm ou mais e no reator, aquele com endurecimento
entre 0 e 4 mm. Para pacientes no reatores e em uso de terapia anti-retroviral,
recomenda-se fazer o teste seis meses aps o incio da terapia, devido a
possibilidade de restaurao da resposta tuberculnica.
Nos indivduos vacinados com BCG, sobretudo entre aqueles imunizados h
144
at dois anos, a prova tuberculnica deve ser interpretada com cautela porque,
em geral, apresenta reaes de tamanho mdio, podendo alcanar 10 mm ou
mais.
Recomenda-se realizar o teste tuberculnico em todos os profissionais dos
servios de sade por ocasio de sua admisso.

7.2.12 O exame sorolgico anti-HIV


ATENO BSICA
CADERNOS DE

A todo doente com diagnstico de tuberculose confirmado, deve ser oferecido o


teste sorolgico anti-HIV. O profissional de sade deve conversar com o doente sobre
a possibilidade de associao das duas infeces e dos benefcios do diagnstico precoce
e tratamento da infeco pelo HIV.
Caso o exame seja positivo, o doente deve ser encaminhado unidade de sade
de mdia complexidade (ou de referncia para AIDS) mais prxima de sua residncia e
que esteja capacitada a tratar as duas infeces.

7.3 DEFINIO DE CASO DE TUBERCULOSE

7.3.1 Tuberculose pulmonar positiva


Duas baciloscopias diretas positivas, ou;
Uma baciloscopia direta positiva e cultura positiva, ou;
Uma baciloscopia direta positiva e imagem radiolgica sugestiva de tuberculose, ou;
Duas ou mais baciloscopias diretas negativas e cultura positiva.

7.3.2 Tuberculose pulmonar negativa


Quando apresenta duas baciloscopias negativas, com imagem radiolgica sugestiva
e achados clnicos ou outros exames complementares que permitam ao mdico efetuar
o diagnstico de tuberculose.

7.3.3 Tuberculose extrapulmonar


Com base nos achados clnicos e em exames complementares a tuberculose
pode ainda se expressar por formas disseminadas, como a miliar, ou formas
extrapulmonares, classificadas segundo a localizao: pleural, ganglionar perifrica, steo-
articular, geniturinria, meningoencefalica e outras.
7.4 TRATAMENTO
145
A tuberculose uma doena grave, porm curvel em praticamente 100% dos
casos, desde que os princpios da quimioterapia sejam seguidos. A associao
medicamentosa adequada, doses corretas, uso por tempo suficiente, com superviso
da tomada dos medicamentos, so os meios para evitar a persistncia bacteriana e o
desenvolvimento de resistncia s drogas, assegurando assim a cura do paciente.
Nas UBS dever ser considerado para tratamento imediato o paciente com
diagnstico de tuberculose pulmonar bacilfera que estiver enquadrado nos seguintes

ATENO BSICA
CADERNOS DE
casos:
1. Se uma das amostras for positiva e a outra negativa e no houver disponibilidade
de Raio X de trax pelo SUS, deve-se realizar o exame de uma 3. amostra, com todo
o cuidado para a obteno de material adequado (escarro e no saliva). Se essa 3.
amostra for positiva, deve-se considerar como tuberculose pulmonar. Se for negativa, o
paciente dever ser encaminhado para uma unidade de referncia para investigao e
diagnstico. Quando houver disponibilidade para realizao de Raio X de trax pelo
SUS, esse deve ser solicitado para investigao e solicitao de parecer da unidade de
referncia;
2. Se as duas (ou trs) amostras forem negativas, o paciente dever ser
encaminhado para consulta mdica na unidade de referncia;
3. Pacientes com suspeita de TB extra-pulmonar devem ser encaminhados a
uma unidade de referncia para investigao diagnstica e tratamento;
4. Indivduos com sintomas respiratrios consulta mdica ou de enfermagem,
devero ser encaminhados.

O tratamento dos bacilferos a atividade prioritria no controle da tuberculose,


uma vez que permite anular rapidamente as maiores fontes de infeco. Poucos dias
aps o incio da quimioterapia correta, os bacilos da tuberculose praticamente perdem
seu poder infectante. Assim, os doentes pulmonares positivos no precisam nem devem
ser segregados do convvio familiar e da comunidade.
O tratamento para casos suspeitos de tuberculose sem comprovao bacteriolgica
deve ser iniciado aps tentativa de tratamento inespecfico com antibitico de largo
espectro, apenas quando no houver melhora dos sintomas. Uma vez iniciado o
tratamento, ele no deve ser interrompido, salvo aps uma rigorosa reviso clnica e
laboratorial que determine mudana de diagnstico.
Os casos suspeitos de tuberculose que tiverem o diagnstico confirmado alm
daqueles com baciloscopias persistentemente negativas (ou sem escarro) e os casos de
tuberculose extra-pulmonar devero ser encaminhados s respectivas UBS de origem,
para a receberem acompanhamento e orientaes at a alta.
7.4.1 Regimes de tratamento
146
Antes de iniciar a quimioterapia, necessrio orientar o paciente quanto ao
tratamento. Para isso, deve-se explicar, em uma entrevista inicial e em linguagem acessvel:
As caractersticas da doena;
O esquema de tratamento que ser seguido (drogas, durao, benefcios do
uso regular da medicao);
Conseqncias advindas do abandono do tratamento e;
ATENO BSICA
CADERNOS DE

Possveis efeitos adversos dos medicamentos.

A Estratgia do Tratamento Supervisionado (DOTS, em ingls), recomendada


pelo Ministrio da Sade, tem como objetivo principal a superviso da tomada da
medicao por um profissional de sade, garantindo adeso ao tratamento e reduzindo
o risco de transmisso da doena na comunidade.
A administrao dessa estratgia de tratamento requer a superviso da ingesto
dos medicamentos, na unidade de sade, na residncia ou no local de trabalho,
assegurando-se que o doente os tome de acordo com os esquemas detalhados abaixo.
A ingesto dos medicamentos deve ser assistida no local de escolha do doente
pelo profissional de sade ou outra pessoa desde que devidamente preparada para
essa atividade. A superviso da tomada da medicao poder ser feita com pelo menos
trs observaes semanais, nos primeiros dois meses, e duas observaes por semana,
at o seu final.
Compete aos servios de sade prover os meios necessrios para garantir que
todo indivduo com diagnstico de tuberculose possa, sem atraso, ser adequadamente
tratado.
7.5 ESQUEMAS DE TRATAMENTO E POSOLOGIA
147
7.5.1 Casos Novos de Todas as Formas de Tuberculose
ESQUEMA BSICO (ESQUEMA I) - 2RHZ/4RH

ATENO BSICA
CADERNOS DE
Siglas: Rifampicina = R; Isoniazida = H; Pirazinamida = Z.

As drogas devero ser administradas preferencialmente em jejum, em uma nica


tomada ou, em caso de intolerncia digestiva, junto com uma refeio.
Em casos individualizados cuja evoluo clnica inicial no tenha sido satisfatria, a
administrao dos medicamentos dever ser feita com a orientao de especialistas; o tempo
de tratamento poder ser prolongado, na sua 2. fase, por mais trs meses (2RHZ/7RH).
Os casos de tuberculose associados ao HIV devem ser encaminhados para unidades
de referncia, em seu municpio ou em municpios vizinhos, para serem tratados para os
dois agravos (TB/HIV).

7.5.2Casos de Tuberculose meningoenceflica

(ESQUEMA II) - 2 RHZ/7RH

Siglas: Rifampicina = R; Isoniazida = H; Pirazinamida = Z.


Nos casos de concomitncia entre tuberculose meningoenceflica e qualquer outra
148
localizao, usar o esquema II.
A internao mandatria sempre que se suspeitar do diagnstico de tuberculose
meningoenceflica.
Nos casos de tuberculose meningoenceflica em qualquer idade, recomenda-se
o uso de corticosterides (prednisona, dexametasona ou outros) por um perodo de 1 a
4 meses, no incio do tratamento.
Na criana, a prednisona administrada na dose de 1 a 2 mg/kg de peso corporal,
ATENO BSICA
CADERNOS DE

at a dose mxima de 30 mg/dia. No caso de se utilizar outro corticosteride, aplicar a


tabela de equivalncia entre eles.
A fisioterapia na tuberculose meningoenceflica dever ser iniciada o mais cedo
possvel.

7.5.3 Casos de Recidiva Aps Cura ou Retorno Aps Abandono

ESQUEMA BSICO + ETAMBUTOL (ESQUEMA IR) - 2RHZE/4RHE

Siglas: Rifampicina = R; Isoniazida = H; Pirazinamida = Z; Etambutol = E.

Levar em considerao as indicaes de retratamento discutidas anteriormente.


Os casos de recidiva de esquemas alternativos por toxicidade ao esquema I devem
ser avaliados em unidades de referncia para prescrio de esquema individualizado.
O paciente que apresentar alterao da viso dever ser encaminhado para uma
unidade de referncia com o objetivo de avaliar o uso do etambutol.
7.5.4 Casos de Falncia de Tratamento
149
ESQUEMA PARA FALNCIA (ESQUEMA III) - 3SZEEt/9Eet

ATENO BSICA
CADERNOS DE
Siglas: Estreptomicina = S; Pirazinamida = Z; Etambutol = E; Etionamida = Et.

Os casos de suspeita de falncia aos esquemas I ou IR devem ser encaminhados


unidade de referncia para avaliao.
A estreptomicina deve ser usada IM. Em situaes especiais, pode ser aplicada IV,
diluda a 50 ou 100 ml de soro fisiolgico, correndo por um mnimo de hora.
Em casos especiais com dificuldades de aceitao de droga injetvel ou para facilitar
seu uso supervisionado na unidade de sade, o regime de uso da estreptomicina pode
ser alterado para aplicaes de 2. a 6. feira, por dois meses, e duas vezes semanais,
por mais 4 meses.
Em pessoas maiores de 60 anos, a estreptomicina deve ser administrada na dose
de 500 mg/dia.
A estreptomicina pode levar a quadros de ototoxicidade; nesses casos encaminhar
imediatamente para unidade de sade de mdia complexidade (referncia).

7.5.5 Tratamento da tuberculose multidrogarresistente (TBMDR)


Pacientes que no se curam aps tratamento com os esquemas padronizados e
portadores de bacilos resistentes a mais de duas drogas, dentre as quais a rifampicina e
a isoniazida, constituem um grupo de doentes classificados no ltimo Consenso Brasileiro
de Tuberculose como portadores de tuberculose multidrogarresistente (TBMDR).
Esses pacientes e seus familiares sero atendidos por equipe multiprofissional
especializada, em centros de referncia que cumpram as normas de biossegurana e
estejam credenciados no Programa Nacional de Controle da TB e que, trabalhando em
rede, como unidades-sentinela, permitam conhecer a real magnitude e as caractersticas
dos casos.
7.5.6 Esquemas de Tratamento segundo a Situao do Caso
150
Considera-se, caso novo ou sem tratamento anterior, os pacientes que nunca se
submeteram quimioterapia antituberculosa; que fizeram tratamento por menos de 30
dias ou h mais de cinco anos. Verificar insistentemente com o paciente e seus familiares,
se no houve tratamento antituberculoso prvio, superior a 30 dias.
Define-se como retratamento, a prescrio de um esquema de drogas para o
doente j tratado por mais de 30 dias, que venha a necessitar de nova terapia por
recidiva aps cura (RC), retorno aps abandono (RA) ou por falncia do esquema I ou
ATENO BSICA
CADERNOS DE

esquema IR.
Considera-se caso de abandono, o doente que, aps iniciado o tratamento para
tuberculose, deixou de comparecer unidade de sade por mais de 30 dias consecutivos,
aps a data aprazada para seu retorno.
Considera-se caso de recidiva, o doente com tuberculose em atividade que j se
tratou anteriormente e recebeu alta por cura, desde que a data da cura e a data do
diagnstico de recidiva no ultrapassem cinco anos. Se esse intervalo exceder cinco
anos, o caso considerado como caso novo e o tratamento preconizado o esquema
bsico.
Entende-se por falncia, a persistncia da positividade do escarro ao final do 4
ou 5 ms de tratamento, tendo havido ou no negativao anterior do exame. So
aqueles doentes que, no incio do tratamento, so fortemente positivos (++ ou +++)
e mantm essa situao at o 4 ms, ou aqueles com positividade inicial seguida de
negativao e nova positividade por dois meses consecutivos, a partir do 4 ms de
tratamento.
O aparecimento de poucos bacilos no exame direto do escarro, na altura do 5
ou 6 ms, isoladamente, no significa, necessariamente, falncia do esquema, em
especial se acompanhado de melhora clnico-radiolgica. Nesse caso, o paciente ser
seguido com exames bacteriolgicos no 8, 9 e 12 meses
a) Importante:
151
A associao de, pelo menos, trs drogas, usadas por tempo nunca inferior a
seis meses, sob superviso direta, orientao fundamental para evitar o
desenvolvimento de resistncia bacteriana e a persistncia bacteriana, que
favorecem as recadas.
As drogas devero ser administradas preferencialmente em jejum, em uma
nica tomada ou, em caso de intolerncia digestiva, junto com uma refeio.
No tratamento da associao tuberculose e HIV, independente da fase de

ATENO BSICA
CADERNOS DE
evoluo da infeco viral, o tratamento ser de seis meses.
Ateno especial deve ser dada ao tratamento dos grupos considerados de alto
risco de intoxicao, como pessoas com mais de 60 anos ou em mal estado
geral ou alcolatras.
A rifampicina interfere na ao dos contraceptivos orais, devendo as mulheres
em idade frtil em uso dessas drogas, receber orientao para utilizar outros
mtodos anticoncepcionais.
O esquema I (bsico) e o esquema bsico + etambutol (indicado para os casos
de retratamento) podem ser usados pelas gestantes em qualquer perodo da
gestao, em dose plena.
O esquema III deve ser realizado em unidades mais complexas. Sempre que
possvel, deve-se realizar o teste de sensibilidade s drogas, no incio do
tratamento, para definir claramente a possibilidade de sucesso desse esquema
ou sua modificao.
Casos de falncia do esquema III devem ser considerados como portadores de
tuberculose multirresistente (TBMR) e encaminhados para unidades de
referncia credenciadas para o acompanhamento desse tipo de paciente.
Nos casos de concomitncia entre tuberculose meningoenceflica e qualquer
outra localizao, usar o esquema II.
Na tuberculose meningoenceflica, em qualquer idade, recomenda-se o uso
de corticosterides (prednisona, dexametazona ou outros) por um perodo de
1 a 4 meses, no incio do tratamento.
A prednisona administrada na dose de 1 a 2 mg/kg de peso corporal; em
crianas, a dose mxima de 30 mg/dia. No caso de se utilizar outro
corticosteride, aplicar a tabela de equivalncia entre eles.
A estreptomicina deve ser usada por via intramuscular (IM). Em situaes
especiais, pode ser aplicada por via intravenosa (IV), diluda em 50 ou 100 ml
de soro fisiolgico, correndo em pelo menos meia hora.
Em casos especiais com dificuldades de aceitao de droga injetvel ou para
152
facilitar seu uso supervisionado na Unidade de Sade, o regime de uso da
estreptomicina pode ser alterado para aplicaes de 2 a 6 feira por 2 meses e
duas vezes semanais, por mais 4 meses. Em pessoas maiores de 60 anos, a
estreptomicina deve ser administrada na dose de 500 mg/dia.

7.5.7 Acompanhamento do tratamento


Condies bsicas para o xito do tratamento:
ATENO BSICA
CADERNOS DE

Tratamento descentralizado, realizado na UBS sob superviso direta.


Unidade de sade com pessoal treinado para fazer o diagnstico e
acompanhamento do doente.
Acesso fcil do paciente ao servio de sade.
Laboratrio municipal para realizao de baciloscopia visando o diagnstico e o
acompanhamento dos casos.
Fornecimento gratuito e ininterrupto de medicao especfica.
Realizao mensal da baciloscopia de controle, sendo indispensveis as do 2.,
4 e 6 meses de tratamento, no esquema bsico (esquema I) e esquema
bsico + etambutol (esquema IR) e no 3, 6, 9 e 12 meses, nos casos do
esquema III e esquemas especiais.
So importantes, nas consultas mdicas mensais e/ou de enfermagem, a
identificao de queixas e de sintomas, que possam avaliar a evoluo da doena
com a introduo dos medicamentos, e a deteco de manifestaes adversas
com seu uso. A avaliao do peso do doente um bom indicador de resposta
ao tratamento para os doentes com TB pulmonar e baciloscopias negativas e
para aqueles com formas de TB extrapulmonar. Nas unidades com recursos de
exame radiolgico, esse pode ser utilizado, se necessrio, para acompanhar a
regresso ou o agravamento das leses na forma pulmonar da doena, em
especial na ausncia de expectorao.

A adeso ao tratamento, o compromisso do paciente com o seu


tratamento e conseqentemente a regularidade na tomada dos
medicamentos, vo depender, em grande parte, da maneira como o doente
atendido no servio de sade. Estabelecer uma relao de confiana com
o paciente um dever do profissional de sade. Essa uma atividade de
educao para a sade que deve ser desenvolvida durante as consultas e
entrevistas, tanto iniciais como subseqentes.
Estudos tambm demonstram que a adeso do paciente ao tratamento depende
do seu conhecimento sobre: 153

A doena;
A durao do tratamento prescrito;
A importncia da regularidade no uso das drogas;
As graves conseqncias advindas da interrupo ou do abandono do
tratamento.

ATENO BSICA
CADERNOS DE
7.5.8 Reaes Adversas ao Uso de Drogas Antituberculose
A grande maioria dos pacientes submetidos a tratamento para tuberculose
apresenta boa tolerncia aos medicamentos e completa o tempo recomendado sem
sentir qualquer efeito colateral. Todavia, os maiores determinantes dessas reaes
se referem dose, horrios de administrao da medicao, alm daqueles fatores
predisponentes, como alcoolismo, idade avanada, estado nutricional comprometido,
doena heptica ou renal ou infeco pelo HIV.
Intolerncia gstrica, manifestaes cutneas variadas, ictercia e dores
articulares so os efeitos mais freqentemente descritos durante o tratamento com
o esquema I. Os pacientes devem ser advertidos sobre estas possibilidades; caso
ocorram, devem ser orientados a procurar o servio de sade para consulta, o mais
rapidamente possvel.
A conduta adequada est apresentada de forma esquemtica nos quadros
abaixo, conforme a classificao: efeitos menores e efeitos maiores. Os efeitos
menores ocorrem entre 5% a 20% dos casos e so assim classificados porque no
implicam em modificao imediata do esquema padronizado; os efeitos maiores
so aqueles que implicam interrupo ou alterao do tratamento e so menos
freqentes, ocorrendo em torno de 2%, podendo chegar a 8% em servios
especializados.
Os efeitos adversos menores, em sua maioria, requerem condutas que podem
ser resolvidas em unidades bsicas de sade enquanto os casos de efeitos adversos
maiores demandam atendimento especializado e devem ser enviados para as unidades
de referncia.
CADERNOS DE
ATENO BSICA 154

EFEITOS MENORES
EFEITOS MAIORES
155

ATENO BSICA
CADERNOS DE
No raro que pacientes que apresentem efeitos adversos menores ao uso
dos medicamentos, passem a tolerar o esquema aps alguns dias de suspenso,
acompanhada de reidratao venosa. Aconselha-se em caso de irritao gstrica:
Suspender o tratamento por 48 a 72 horas, recomendando o uso de
sintomticos. Reiniciar o tratamento com a tomada da pirazinamida, aps o
almoo, e da rifampicina + isoniazida, aps o desjejum;
Persistindo as queixas, suspender todas as drogas por mais 24 horas e reiniciar
o tratamento utilizando uma droga a cada 48 horas, na seguinte ordem:
pirazinamida, isoniazida e, finalmente, a rifampicina (associada isoniazida).
7.5.8 Substituio de Drogas Frente aos Efeitos Adversos
156
Uma vez identificada a droga que est produzindo os sintomas, substitu-la da
seguinte maneira:
Intolerncia pirazinamida: substituir pelo etambutol, durante os dois meses
previstos para o uso da pirazinamida (2 RHE/4RH);
Intolerncia isoniazida: substituir pelo etambutol e pela estreptomicina, nos 2
primeiros meses, e etambutol, durante os quatro ltimos meses (2 RESZ/4RE);
ATENO BSICA
CADERNOS DE

Intolerncia rifampicina: substituir pela estreptomicina e etambutol, durante


os dois primeiros meses, e pelo etambutol, durante os 10 meses restantes,
devendo o perodo de tratamento passar a ser de 12 meses (2 SEHZ/10 HE).
Obs.: ao estimar o tempo total de tratamento, considerar, inclusive, o que antecedeu
a intolerncia medicamentosa.

7.5.9 Hepatotoxidade
As drogas usadas nos esquemas de tratamento da tuberculose apresentam
interao com outras drogas e entre si, que aumentam o risco de hepatotoxicidade. Em
pequeno percentual dos pacientes, observa-se, nos dois primeiros meses de tratamento,
elevao assintomtica dos nveis sricos das enzimas hepticas, seguida de normalizao
espontnea, sem qualquer manifestao clnica e sem necessidade de interrupo ou
alterao do esquema teraputico. importante considerar o peso do paciente, quando
indicar a dose do medicamento.
Conduta: O tratamento s deve ser interrompido quando as enzimas atingirem
trs vezes o valor normal, com incio de sintomas logo se manifestando a ictercia. Deve-
se, ento, encaminhar o doente a uma unidade de referncia para acompanhamento
clnico e laboratorial, alm da adequao do tratamento, caso seja necessrio.

7.5.10 Hiperuricemia e artralgia


A hiperuricemia causa de graves problemas renais: nefrolitase, nefropatia por
uratos ou por cido rico, que podem evoluir para insuficincia renal. A hiperuricemia
assintomtica um efeito adverso, freqente durante o uso da pirazinamida e, em
menor freqncia, com o uso do etambutol, sendo, nesses casos, a gota uma manifestao
rara. As artralgias, quando no relacionadas hiperuricemia, so freqentemente
associadas ao uso da pirazinamida. A artrite descrita com uso de isoniazida; no entanto,
no se caracteriza como efeito adverso comum.
Conduta: na presena de hiperuricemia, deve-se fazer orientao diettica (dieta
hipopurnica). A artralgia e a artrite costumam responder ao uso de antiinflamatrios no
esterides.
7.5.11 Manifestaes neurolgicas e psiquitricas
157
A neuropatia perifrica associada ao uso da isoniazida em cerca de 17% dos
pacientes que utilizam doses maiores de 300 mg/dia e, em menor freqncia, ao uso
do etambutol. A neurite tica se manifesta com reduo do campo visual ou reduo
da acuidade ou da viso de cores; incomum durante o uso da isoniazida e est
relacionada ao etambutol, em geral, em doses altas ou por uso prolongado.
Os distrbios do comportamento, as alteraes do ritmo do sono, a reduo da
memria e as psicoses foram descritas durante o uso da isoniazida. Crise convulsiva e

ATENO BSICA
CADERNOS DE
coma foram referidos pela ingesto excessiva da isoniazida.
A toxicidade acstica (ou vestibular) complicao relacionada ao uso da
estreptomicina. O alcoolismo, o diabetes, a desnutrio e a uremia so fatores
predisponentes para todas as manifestaes neurolgicas e psiquitricas aqui
relacionadas.
Conduta: a suplementao de piridoxina (vitamina B6) pode amenizar os
sintomas de neuropatia perifrica, sem interferir com o efeito antibacteriano. Nos
casos de efeitos mais graves como, por exemplo, crise convulsiva, o paciente deve
ter a medicao imediatamente interrompida e ser encaminhado unidade de maior
complexidade.
Paciente em uso de etambutol deve ser orientado a procurar a unidade de
sade, caso perceba qualquer alterao na acuidade visual, e aquele paciente em
uso de estreptomicina deve informar sobre perda de equilbrio, zumbidos ou reduo
da acuidade auditiva.

7.5.12 Nefrotoxicidade
A nefrite intersticial, descrita durante o uso da rifampicina ou da pirazinamida
(por depsito de cristais de uratos), e a rabdomilise, com conseqente mioglobinria,
observada como complicao ao uso da pirazinamida, so causas de insuficincia
renal aguda, identificada por oligria e, algumas vezes, por exantema e febre. Exame
do sedimento urinrio, bioqumica srica e hemograma, realizados regularmente,
podem auxiliar na identificao precoce do problema. A nefrotoxicidade, devida ao
uso de estreptomicina, menos freqente do que com outros aminoglicosdios.

7.5.13 Alteraes hematolgicas


A trombocitopenia, a leucopenia, a eosinofilia, a agranulocitose, a anemia e a
vasculite, com formao de anticorpos antinucleares, so alteraes relacionadas
hipersensibilidade ao uso da isoniazida ou adoo do esquema intermitente com
rifampicina.
7.5.14 Outras reaes
158
Febre, adenomegalia, exantema, acne, sndrome semelhante ao do lupus
eritematoso sistmico foram descritas durante o uso da isoniazida. Pacientes que usam
rifampicina irregularmente podem queixar-se de falta de ar ou de uma sndrome
semelhante gripe, caracterizada por cefalia, mialgia, tonteira, febre com calafrios e
dor nos ossos ou choque.
Conduta: nos casos de falta de ar ou choque, a rifampicina deve ser imediatamente
interrompida. Em geral, a sndrome gripal regride com a regularizao das doses; em
ATENO BSICA
CADERNOS DE

casos graves, recomenda-se a interrupo do antimicrobiano.

7.5.15 Critrios para encerramento do tratamento

a) Alta por cura


Ser dada alta por cura quando os pacientes pulmonares, inicialmente positivos,
apresentarem durante o tratamento, pelo menos duas baciloscopias negativas:
uma na fase de acompanhamento e outra no final do tratamento.
Completou tratamento: quando a alta for dada aps completar o tratamento,
com base em critrios clnicos e radiolgicos:
Quando o paciente no tiver realizado os exames de escarro de controle
por ausncia de expectorao e obtiver alta com base em dados clnicos e
exames complementares;
Em caso de tuberculose pulmonar inicialmente negativa;
Em caso de tuberculose extrapulmonar.

b) Alta por abandono


Paciente, aps uso dos medicamentos por mais de um ms, deixa de tom-los
por um perodo superior a trinta dias da data do ltimo aprazamento.

c) Alta por bito por TB:


Paciente morre durante o tratamento, em conseqncia da tuberculose ou
em decorrncia dos efeitos adversos das drogas utilizadas nos esquemas
teraputicos.

d) Alta por bito por outra causa


Paciente morre durante o tratamento em decorrncia de fatores alheios doena
e/ou ao tratamento.
e) Alta por mudana de diagnstico
159
Constatado erro no diagnstico durante o tratamento.

f) Alta por transferncia


A alta por transferncia ocorre quando o paciente formalmente transferido
para outro municpio. Paciente, durante o tratamento, formalmente transferido
para outro servio, onde comprovadamente acolhido, fora da abrangncia
da unidade de origem.

ATENO BSICA
CADERNOS DE
A transferncia de um paciente atendido em uma Unidade Bsica de Sade
para outra, dentro do mesmo municpio, no deve ser considerada alta por
transferncia.

g) Encaminhamento para unidade de referncia


Quando houver antecedentes ou evidncias clnicas de hepatopatia aguda
(hepatite) ou crnica (cirrose, hepatopatia alcolica);
Se o paciente est vivendo com HIV/AIDS;
Quando houver antecedentes ou evidncias clnicas de nefropatias (insuficincia
renal crnica, pacientes em regime de dilise).

7.5.16 Hospitalizao
A hospitalizao admitida somente em casos especiais e de acordo com as seguintes
prioridades:
Meningoencefalite;
Indicaes cirrgicas em decorrncia da tuberculose;
Complicaes graves da tuberculose;
Intolerncia medicamentosa incontrolvel em ambulatrio;
Intercorrncias clnicas e/ou cirrgicas graves;
Estado geral que no permita tratamento em ambulatrio;
Em casos de excluso social, como ausncia de residncia fixa ou grupos com
maior possibilidade de abandono, especialmente se for um caso de retratamento
ou falncia.
O teste de sensibilidade s drogas no rotineiro no Pas. Quando realizado e
apresentar resistncia a apenas um dos medicamentos em uso, com o paciente
apresentando boa evoluo clnica e laboratorial, o regime no deve ser alterado. A
associao medicamentosa de trs drogas proposta, entre outras razes, justamente
para contemplar essa possibilidade.
7.5.17 A criana com suspeita de tuberculose
160
As manifestaes clnicas sugestivas de tuberculose na criana e adolescente
podem ser variadas. Os dados que chamam ateno na maioria dos casos a
febre, habitualmente moderada, persistente por mais de 15 dias e
freqentemente vespertina. So comuns irritabilidade, tosse, perda de peso,
sudorese noturna, s vezes profusa.
Muitas vezes a suspeita de tuberculose feita em casos de pneumonia de
evoluo lenta que no vm apresentando melhora com o uso de
ATENO BSICA
CADERNOS DE

antimicrobianos para bactrias comuns. Em crianas e adolescentes, h


predomnio da localizao pulmonar sobre as formas de tuberculose
extrapulmonares.
Deve-se tambm suspeitar de tuberculose quando a criana apresentar
linfadenopatia cervical ou axilar, aps excluir adenite infecciosa aguda com
evidentes sinais flogsticos. Na presena de reao forte ao PPD, est indicado
o tratamento.
Os achados radiogrficos mais sugestivos de tuberculose nessa faixa etria
so: adenomegalias hilares e/ou paratraqueais (gnglios mediastnicos
aumentados de volume); pneumonias com qualquer aspecto radiolgico, de
evoluo lenta, s vezes associada a adenomegalias mediastnicas, ou que
cavitam durante a evoluo e o infiltrado nodular difuso (padro miliar).
Deve-se sempre investigar se houve contato prolongado com adulto doente
de tuberculose pulmonar bacilfera ou com histria de tosse por trs semanas
ou mais.
Os casos suspeitos de tuberculose em crianas e adolescentes devem ser
encaminhados para a unidade de referncia para investigao e confirmao
do diagnstico.
Aps definio do diagnstico e estabelecido o tratamento, a criana dever
voltar para acompanhamento na UBS.
Em crianas menores de cinco anos, que apresentem dificuldade para ingerir
os comprimidos, recomenda-se o uso das drogas na forma de xarope ou
suspenso.
Recomenda-se a utilizao do escore a seguir, como orientao para firmar o
diagnstico nos casos suspeitos de tuberculose pulmonar com baciloscopia negativa em
crianas e adolescentes.
Diagnstico de tuberculose pulmonar em crianas e adolescentes negativos
baciloscopia
(Esta interpretao no se aplica a revacinados em BCG)
161

ATENO BSICA
CADERNOS DE

Legenda: pts - pontos;


** SISVAN - Sistema de Vigilncia Alimentar e Nutricional (MS/1997)
a) Interpretao:
162
Maior ou igual a 40 pontos: Diagnstico muito provvel
30 a 35 pontos: Diagnstico possvel
Igual ou inferior a 25 pontos: Diagnstico pouco provvel

Fontes: Stegen G., Jones K., Kaplan P. (1969) Pediatr 42:260-3; Tijidani O et al (1986 )Tubercle 67:269-81; crofton J et al (1992), Londres.
Macmillan p; 29., adaptado por SantAnna C. C.
ATENO BSICA
CADERNOS DE

7.5.18 Preveno

a) Exame de contatos
Todos os contatos dos doentes de tuberculose, especialmente os intradomiciliares,
devem comparecer unidade de sade para exame:
Os sintomticos respiratrios devero submeter-se rotina prevista para o
diagnstico de tuberculose;
Os assintomticos devero realizar radiografia de trax, quando houver
disponibilidade desse recurso.
AVALIAO DOS CONTATOS DOMICILIARES DE CASOS DE
TUBERCULOSE PULMONAR COM BACILOSCPIA POSITIVA 163

ATENO BSICA
CADERNOS DE

(I) No servio que dispuser do aparelho de Raios X, o exame dever ser realizado
(II) Quando houver presena de escarro, realizar baciloscopia para diagnstico de tuberculose

O meio mais eficaz de prevenir a tuberculose a deteco precoce dos casos


existentes na comunidade e o seu tratamento correto, principalmente dos casos positivos
na baciloscopia do escarro, que so a principal fonte de infeco e de adoecimento pela
enfermidade.
7.5.19 Vacinao BCG
164
A vacina BCG oferece proteo contra as manifestaes da tuberculose primria,
como as disseminaes hematognicas (TB miliar) e a meningite tuberculosa. Essa
proteo se mantm por cerca de 10 a 15 anos. A vacina, entretanto, no protege as
pessoas j infectadas pelo M. tuberculosis.
A vacina BCG est indicada para crianas na faixa de 0 a 4 anos, desde que no
exiba cicatriz vacinal. obrigatria para menores de 1 ano. Pessoas com PPD reator no
necessitam ser vacinadas por j estarem infectadas.
ATENO BSICA
CADERNOS DE

A aplicao da vacina intradrmica, no brao direito, na altura da insero inferior


do msculo deltide. Ela pode ser aplicada com outras vacinas, inclusive as de vrus
vivos.

7.5.20 Contra-Indicaes da Vacina BCG

a) Relativa
Recm-nascidos com peso inferior a 2 kg;
Afeces dermatolgicas generalizadas ou no local da aplicao;
Uso de imunossupressores;
OBS: nesses casos, superada a causa, superada a contra-indicao.

b) Absoluta
Adulto HIV+ (sintomtico ou no) e crianas HIV+ sintomticas;
Portadores de imunodeficincia congnita.

c) Vacinao e Cicatriz da Vacina BCG


O enfartamento ganglionar axilar no supurado pode ocorrer durante a evoluo
normal da leso vacinal, desaparecendo espontaneamente, sem tratamento 165
medicamentoso e/ou cirrgico.
A maior parte das complicaes da aplicao da vacina BCG resulta de erro de
tcnica, como aplicao profunda, dose excessiva ou contaminao. Os efeitos adversos
mais freqentes so abscesso no local da aplicao, lcera de tamanho exagerado e
gnglios regionais flutuantes e fistulizados.
O tratamento dessas complicaes feito com a administrao de isoniazida na

ATENO BSICA
CADERNOS DE
dose de 10 mg/kg/dia, at o mximo de 300 mg, at a regresso da leso, o que ocorre,
geralmente, no prazo de 45 dias. Os abscessos frios e gnglios enfartados podem ser
puncionados, quando flutuantes, mas no devem ser incisados.
Cicatriz quelide pode ocorrer em indivduos geneticamente predispostos,
independentemente da tcnica de aplicao. Outras complicaes, como lupus vulgaris
e osteomielite, so raras e, em geral, associadas deficincia imunolgica.

7.5.21 Quimioprofilaxia
Deve ser administrada a pessoas infectadas pelo M. tuberculosis, com a isoniazida
na dosagem de 10 mg/kg de peso, com total mximo de 300 mg diariamente, durante
seis meses.
Na atualidade, h consenso de que a quimioprofilaxia deve ser dirigida aos grupos
de alto risco de tuberculose, entre estes, especialmente os co-infectados pelo HIV e
pelo M. tuberculosis.

7.5.22 Indicaes da quimioprofilaxia


a) Recm-nascidos coabitantes de foco tuberculoso ativo. A isoniazida
administrada por trs meses e, aps esse perodo, faz-se a prova tuberculnica. Se a
criana for reatora, a quimioprofilaxia deve ser mantida por mais trs meses; seno,
interrompe-se o uso da isoniazida e vacina-se com BCG.
b) Crianas menores de 15 anos, no vacinadas com BCG, que tiveram contato
com um caso de tuberculose pulmonar bacilfera, sem sinais compatveis de tuberculose
doena, reatores tuberculina de 10mm ou mais. Na eventualidade de contgio recente,
a sensibilidade tuberculina pode no estar exteriorizada, sendo negativa a resposta
tuberculina. Deve-se, portanto, nesse caso, repetir a prova tuberculnica entre 40 e 60
dias. Se a resposta for positiva, indica-se a quimioprofilaxia; se negativa, vacina-se com
BCG.
c) Indivduos com viragem tuberculnica recente (at 12 meses), isto , que tiveram
um aumento na resposta tuberculnica de, no mnimo, 10 mm.
d) Populao indgena: neste grupo, a quimioprofilaxia est indicada em todo o
166
contato de tuberculose bacilfero, reator forte ao PPD, independente da idade e do
estado vacinal, aps avaliao clnica e afastada a possibilidade de tuberculose-doena,
atravs de baciloscopia e do exame radiolgico.
e) Imunodeprimidos por uso de drogas ou por doenas imunodepressoras e
contatos
a) intradomiciliares de tuberculosos, sob criteriosa deciso mdica.
f) Co-infectados HIV e M. tuberculosis: este grupo deve ser submetido a prova
ATENO BSICA
CADERNOS DE

tuberculnica, sendo de 5 mm em vez de 10 mm, o limite da reao ao PPD, para


considerar-se uma pessoa infectada pelo M. tuberculosis.
g) Reatores fortes tuberculina, sem sinais de tuberculose ativa, mas com condies
clnicas associadas a alto risco de desenvolv-la (encaminhar para referncia), como:
Alcoolismo;
Diabetes insulinodependente;
Silicose;
Nefropatias graves;
Sarcoidose;
Linfomas;
Pacientes com uso prolongado de corticoesterides em dose de
imunodepresso;
Pacientes submetidos quimioterapia antineoplsica;
Pacientes submetidos a tratamento com imunodepressores;
Portadores de imagens radiogrficas compatveis com tuberculose inativa, sem
histria de quimioterapia prvia.
167

ATENO BSICA
CADERNOS DE
(1) O teste tuberculnico (PPD) deve ser sempre realizado na avaliao inicial do paciente
HIV+, independentemente do seu estado clnico ou laboratorial (contagem de clulas CD4+
e carga viral), devendo ser repetido anualmente nos indivduos no reatores. Nos pacientes
no reatores e em uso de terapia antiretroviral, recomenda-se fazer o teste a cada seis
meses no primeiro ano de tratamento, devido possibilidade de restaurao da resposta
tuberculnica.
(2) A quimioprofilaxia com isoniazida (H) reduz o risco de adoecimento a partir da
reativao endgena do bacilo, mas no protege contra exposio exgena aps a sua
suspenso. Portanto, em situaes de possvel re-exposio ao bacilo da tuberculose, o
paciente dever ser reavaliado quanto necessidade de prolongamento da quimioprofilaxia,
caso esteja em uso de isoniazida ou de instaurao de nova quimioprofilaxia, diante da
suspenso da mesma.
(3) Em pacientes com imunodeficincia moderada/grave e reao ao PPD >10 mm,
sugere-se investigar cuidadosamente a tuberculose ativa (pulmonar ou extrapulmonar), antes
de se iniciar a quimioprofilaxia.
(4) Isoniazida, 5 - 10 mg/Kg/dia (dose mxima: 300 mg/dia ) por seis meses
consecutivos.

Observaes:
a) No se recomenda a utilizao da quimioprofilaxia nos HIV positivos, no
reatores tuberculina, com ou sem evidncias de imunodeficincia avanada. Deve-
se repetir a prova tuberculnica, a cada seis meses;
b) Em pacientes com Raios X normal, reatores tuberculina, deve-se investigar outras
168
doenas ligadas infeco pelo HIV antes de iniciar a quimioprofilaxia, devido concomitncia
de agentes oportunistas e micobacteriose atpica;
c) Recomenda-se suspender imediatamente a quimioprofilaxia, no surgimento de
qualquer sinal de tuberculose ativa, monitor-la nos casos de hepatotoxicidade e administr-
la com cautela nos alcolicos.

7.5.23 Sistema de Informao


ATENO BSICA
CADERNOS DE

Notificao do caso de tuberculose


Os casos novos, os reingressos aps abandono, as recidivas e os casos que so
transferidos oficialmente ou no, para tratamento em outra unidade de sade devem ser
notificados utilizando a Ficha Individual de Notificao/Investigao de Tuberculose (Ficha 6,
pg. 183), segundo o fluxo e a periodicidade estabelecidos por portaria nacional e
complementados por portarias estaduais/municipais.

Acompanhamento do Caso de TB
Os dados referentes s baciloscopias de controle e outros exames realizados, o nmero
de contatos examinados, a situao do tratamento at o 9 ou 12 ms (se meningite) e no
encerramento, bem como a data de encerramento, compem as informaes do
acompanhamento do tratamento e possibilitam a avaliao do resultado do tratamento.
Portanto, importante que esses dados sejam registrados pela Unidade de Sade.
O instrumento de coleta dos dados de acompanhamento do tratamento (pg. 184)
para digitao no SINAN o Boletim de Acompanhamento de Casos de Tuberculose. Esse
dever ser emitido pelo primeiro nvel informatizado do sistema e enviado s unidades de
sade, pelo menos quatro vezes ao ano (janeiro, abril, julho e outubro), para preenchimento
e digitao.

Atividades de Controle da TB nas Unidades Bsicas de Sade


A avaliao das atividades de tuberculose compreende a avaliao da situao
epidemiolgica da tuberculose e das medidas de controle que so utilizadas. A avaliao das
medidas de controle permite estimar a extenso do alcance das metas e objetivos planejados
e, para tal, importante que esses tenham sido definidos previamente e que indicadores
epidemiolgicos e operacionais tenham sido estabelecidos para a estimativa das metas. O
PNCTB recomenda o acompanhamento contnuo e permanente das metas estabelecidas
no Plano Nacional de Controle da Tuberculose, por meio dos indicadores de busca, diagnstico
e acompanhamento dos casos de tuberculose e dos indicadores de resultado de tratamento,
a partir de dados provenientes das unidades de sade dos municpios (ver quadros a seguir).
INDICADORES DE BUSCA, DIAGNSTICO E ACOMPANHAMENTO DOS
CASOS DE TB 169

ATENO BSICA
CADERNOS DE
INDICADORES DE RESULTADO DO TRATAMENTO DOS CASOS DE
170 ATENO BSICA TUBERCULOSE
CADERNOS DE

O Livro de Registro e Acompanhamento de Casos de Tuberculose permite acompanhar


a evoluo e o resultado do tratamento dos doentes e analisar os resultados e a qualidade das
atividades de controle desenvolvidas nas unidades bsicas de sade. A anlise realizada no
nvel local (UBS, PSF, distritos e municpios) permite redirecionar as estratgias de controle mais
rapidamente, aprimorando, dessa forma, a vigilncia tuberculose. Por exemplo, uma baixa
proporo de sintomticos respiratrios examinados e uma alta proporo de baciloscopias
para diagnstico positivas indicam utilizao insuficiente da baciloscopia, com demora diagnstica,
que resulta em um maior risco de transmisso e maior gravidade dos casos.

7.5.24 Atribuies especficas dos profissionais de Ateno Bsica/Sade


da Famlia no controle da tuberculose

a) Agente Comunitrio de Sade


dentificar os sintomticos respiratrios nos domiclios e na comunidade;
Encaminhar ou comunicar o caso suspeito equipe;
Orientar e encaminhar os comunicantes UBS para consulta, diagnstico e
tratamento, quando necessrio;
Orientar a coleta e o encaminhamento do escarro dos sintomticos respiratrios.
171
Supervisionar a tomada da medicao, conforme planejamento da equipe;
Fazer visita domiciliar de acordo com a programao da equipe, usando a ficha do
SIAB (B-TB) e mantendo-a atualizada;
Verificar, no Carto da Criana, a sua situao vacinal: se faltoso, encaminhar UBS;
Realizar busca ativa de faltosos e aqueles que abandonaram o tratamento;
Verificar a presena de cicatriz da vacina BCG no brao direito da criana. Caso no

ATENO BSICA
CADERNOS DE
exista e no haja comprovante no Carto, encaminhar a criana para vacinao;
Realizar aes educativas junto comunidade.
Participar, com a equipe, do planejamento de aes para o controle da tuberculose
na comunidade.

b) Agente de Controle de Endemias


Identificar os sintomticos respiratrios nos domiclios e na comunidade;
Encaminhar casos suspeitos e contatos para avaliao na UBS;
Desenvolver aes educativas e de mobilizao da comunidade relativas ao controle
da tuberculose, em sua rea de abrangncia.

c) Mdico
Identificar os sintomticos respiratrios;
Solicitar baciloscopia do sintomtico respiratrio para diagnstico (duas amostras);
Orientar quanto coleta de escarro;
Solicitar Raio X de trax segundo critrios definidos neste caderno;
Aconselhar a todo paciente com diagnstico de tuberculose confirmado, o teste
sorolgico anti-HIV;
Iniciar e acompanhar o tratamento para tuberculose dos pacientes com tuberculose
pulmonar e extrapulmonar;
Explicar ao paciente porque o tratamento supervisionado necessrio e quem vai
realizar a superviso, nos casos que tiverem indicao;
Convocar os comunicantes para consulta;
Iniciar quimioprofilaxia para os comunicantes de acordo com este Caderno;
Orientar pacientes e familiares quanto ao uso da medicao, esclarecer dvidas e
desmistificar tabus e estigmas;
Solicitar baciloscopias para acompanhamento do tratamento;
172
Iniciar e acompanhar tratamento dos casos de tuberculose pulmonar com
baciloscopias negativas e dos casos de tuberculose extrapulmonar quando o
diagnstico for confirmado aps investigao em uma unidade de referncia;
Dar alta aos pacientes aps o tratamento;
Encaminhar, quando necessrio, os casos que necessitam de um atendimento em
Unidade de Referncia, respeitando os fluxos locais e mantendo-se responsvel
pelo acompanhamento;
ATENO BSICA
CADERNOS DE

Realizar assistncia domiciliar, quando necessrio.


Orientar os Auxiliares/tcnicos de enfermagem, ACS e ACE para o
acompanhamento dos casos em tratamento e/ou tratamento supervisionado;
Contribuir e participar das atividades de educao permanente dos membros da
equipe quanto preveno, manejo do tratamento, aes de vigilncia
epidemiolgica e controle das doenas;
Enviar mensalmente ao setor competente as informaes epidemiolgicas referentes
tuberculose da rea de atuao da UBS. Analisar os dados e planejar as
intervenes juntamente equipe de sade;
Notificar os casos confirmados de tuberculose;
Encaminhar ao setor competente a ficha de notificao, conforme estratgia local.

e) Enfermeiro
Identificar os sintomticos respiratrios;
Realizar assistncia integral s pessoas e famlias na USF e, quando indicado ou
necessrio, no domiclio e/ou nos demais espaos comunitrios;
Orientar quanto coleta de escarro;
Aplicar a vacina BCG;
Fazer teste tuberculnico. Caso no tenha capacitao para tal, encaminhar para a
unidade de referncia;
Realizar consulta de enfermagem, conforme protocolos ou outras normativas tcnicas
estabelecidas pelo gestor municipal, observadas as disposies legais da profisso;
Realizar consultas de enfermagem, solicitar exames complementares e prescrever
medicaes, observadas as disposies legais da profisso e conforme os protocolos
ou outras normativas tcnicas estabelecidas pelo Ministrio da Sade, os gestores
estaduais, os municipais ou os do Distrito Federal." (NR);
Convocar os comunicantes para investigao;
Orientar pacientes e familiares quanto ao uso da medicao, esclarecer dvidas e
desmistificar tabus e estigmas; 173

Convocar o doente faltoso consulta e o que abandonar o tratamento;


Acompanhar a ficha de superviso do tratamento preenchida pelo ACS;
Realizar assistncia domiciliar, quando necessrio;
Planejar, gerenciar, coordenar e avaliar as aes desenvolvidas pelos ACS;
Orientar os Auxiliares/tcnicos de enfermagem, ACS e ACE para o

ATENO BSICA
CADERNOS DE
acompanhamento dos casos em tratamento e/ou tratamento supervisionado;
Contribuir e participar das atividades de educao permanente dos membros da
equipe quanto preveno, manejo do tratamento, aes de vigilncia
epidemiolgica e controle das doenas;
Enviar mensalmente ao setor competente as informaes epidemiolgicas referentes
tuberculose da rea de atuao da UBS. Analisar os dados e planejar as
intervenes juntamente equipe de sade;
Notificar os casos confirmados de tuberculose;
Encaminhar ao setor competente a ficha de notificao, conforme estratgia local.

f) Auxiliar/Tcnico de Enfermagem
Identificar os sintomticos respiratrios;
Realizar procedimentos regulamentados para o exerccio de sua profisso;
Convocar os comunicantes para consulta mdica;
Identificar o pote de coleta do escarro;
Orientar a coleta do escarro;
Encaminhar o material ao laboratrio;
Receber o resultados dos exames protocola-los e anex-los ao pronturio;
Aplicar a vacina BCG e fazer teste tuberculnico, aps capacitao;
Supervisionar o uso correto da medicao nas visitas domiciliares e o
comparecimento s consultas de acordo com a rotina da equipe;
Agendar consulta extra, quando necessrio;
Convocar o doente faltoso consulta e o que abandonar o tratamento;
Dispensar os medicamentos, conforme prescrio;
Orientar pacientes e familiares quanto ao uso da medicao, esclarecer dvidas e
desmistificar tabus e estigmas;
174
Realizar assistncia domiciliar, quando necessria;
Programar os quantitativos de medicamentos necessrios ao ms, para cada doente
cadastrado na unidade bsica de sade, de forma a assegurar o tratamento completo
de todos;
Preencher o Livro de Registro e Acompanhamento dos Casos de Tuberculose na
UBS;
ATENO BSICA
CADERNOS DE

Realizar tratamento supervisionado, quando necessrio, conforme orientao do


enfermeiro e/ou mdico;
Notificar os casos suspeitos de tuberculose.
8 FICHAS DE NOTIFICAO OBRIGATRIA 175

8.1 DENGUE

ATENO BSICA
CADERNOS DE
CADERNOS DE
ATENO BSICA 176
8.2 ESQUISTOSSOMOSE

CADERNOS DE
177

ATENO BSICA
CADERNOS DE
ATENO BSICA 178
8.3
HANSENASE
8.4 MALRIA

CADERNOS DE
179

ATENO BSICA
CADERNOS DE
ATENO BSICA 180
8.5
TRACOMA
CADERNOS DE
181

ATENO BSICA
CADERNOS DE
ATENO BSICA 182
8.6 TUBERCULOSE
CADERNOS DE
183

ATENO BSICA
184 9 OUTRAS FICHAS

FICHA I HANSENASE - AVALIAO SIMPLIFICADA DAS FUNES NEURAIS


E COMPLICAES
ATENO BSICA
CADERNOS DE

Legenda: N = normal E = espessado D = dor


185

ATENO BSICA
CADERNOS DE
Legenda: F=Forte D=Diminuda P=Paralisado ou 5=Forte, 4=Resistncia Parcial, 3=Movimento completo, 2=Movimento Parcial,
1=Contrao, 0=Paralisado

Inspeo e Avaliao Sensitiva

Inspeo e Avaliao Sensitiva

Legenda: N = normal E = espessado D = dor


186 ATENO BSICA
CADERNOS DE

Legenda: F=Forte D=Diminuda P=Paralisado ou 5=Forte, 4=Resistncia Parcial, 3=Movimento completo, 2=Movimento Parcial,
1=Contrao, 0=Paralisado

Inspeo e Avaliao Sensitiva

Legenda: Caneta/filamento lils(2g): Sente " No sente X ou Monofilamentos: seguir cores


Garra mvel: M Garra rgida: R Reabsoro: Ferida:

CLASSIFICAO DO GRAU DE INCAPACIDADE

O
M
()S
CADERNOS DE
187

ATENO BSICA
FICHA II DADOS PARA COMPOR FICHA PARA DISPENSAO DE
188 ATENO BSICA MEDICAMENTO PARA HANSENASE
CADERNOS DE
FICHA III

CADERNOS DE
189

ATENO BSICA
CADERNOS DE
ATENO BSICA 190
FICHA IV
FICHA V

CADERNOS DE
191

ATENO BSICA
CADERNOS DE
ATENO BSICA 192
FICHA VI
1.
Boletins
Hansenase

CADERNOS DE
193

ATENO BSICA
CADERNOS DE
ATENO BSICA 194
2.
Tuberculose
REFERNCIAS: 195
BELO HORIZONTE (Cidade). Secretaria de Estado da Sade de Minas Gerais. 2001.
Esquistossomose mansnica. Guia Texto. 4. ed. Belo Horizonte: SES-MG, 2001.
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