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PERMISSO DE ENTRADA E TRABALHO - PET N

ESPAO CONFINADO - NR 33
DATA / HORA INICIO: ____/____/______ - ____:____ HS SOLICITANTE:
SITUAO : EMPRESA TERCEIRA SIM NO NOME EMPRESA: REA ATUAO:
LOCAL DO ESPAO CONFINADO: ESPAO CONFINADO N:
TRABALHO A SER AUTORIZADO:

RISCOS POTENCIAIS
CHOQUE MECNICO QUEDA MATERIAIS AGENTES IRRITANTES, ASFIXIANTES
CHOQUE ELTRICO EXPLOSO AGENTES COMBUSTVEIS/INFLAMVEIS
TEMPERATURA BAIXA PRESENA DE VAPOR/POEIRA QUEDA ALTURA
CALOR AGENTES TXICOS Outros
INCENDIO CORROSIVOS/QUIMICOS
EPI's NECESSRIOS EQUIPAMENT. A SEREM UTILIZADOS CHECK LIST PARA LIBERAO DO SERVIO.
S N S N S N NA
Avental de PVC Ar Comprimido
Avental de Raspa Ferrament Eltricas Ouve reunio pr - entrada para definir procedimentos??
Luva Nitrlica/Latex Ferrament. Isoladas
Luva de Vaqueta Solda Argnio Foram realizados os bloqueios de energia hidrulica, vapor,
Luva Borracha Classe:__ Solda Eltrica mecnica, ar comprimido, outros?
Uniforme Classe:_____ Solda Oxi-acetileno A desenergizao foi realizada ?
culos de Proteo Lanterna Blindada Foi feito a drenagem das tubulaes e tanques?
Cinto de Segurana Maarico Foi isolado e sinalizado a rea de trabalho?
Botina de Segurana Detector de Gs Foi retirado materiais perigosos/inflamveis do local?
Capacete de Segurana Extintores Iluminao adequada?
Bota de Borracha/PVC Detector
CO2 de Gs Equipamento de comunicao funcionando e certificado?
Protetor Auricular Detector
PQSPde Gs Existe necessidades de proteger linhas, dutos, equip.?
Conjunto Impermevel Detector
AGP de Gs As medidas de segurana para acessos por escadas ou trabalho
Protetor Facial Radio Comunicador em altura foram tomadas
Mscara para Solda Respirador Autonomo Os aterramentos necessrios foram feitos?
Mscara Semi-F. c/ Filtro Exaustor/Ventilador Todos os EPIs indicados esto disponveis?
Mascara Facial c/ Filtro Escadas Os meios para acionar a equipe de resgate esto operantes?
Mascara Descartvel Trip
Cordas padro NR 18 Linha de Vida Abertura entrada tem tamanho suficiente para resgate?
Acessrios trab. altura Kit Resgate Equipe de resgate est ciente da atividade?
Outros ____________ Outros: Temperatura abaixo de 32C?
____________ Procedimento de resgate estabelecido e atualizado?
TESTES ATMOSFRICOS
Medies Padro Inicial Hora: Hora: Hora: Hora: Equipamento:

Oxignio > 19,5 ou < 23% Marca:


Explosividade = 0% Modelo:
CO < 39 ppm Data Calibrao:
Gases Txicos
H2S < 8 ppm Nmero Certificado:
Outros < LT (LTV) Obs.:

1- A entrada no pode ser permitida se algum campo do CHEK LIST LIBERAO DO SERVIO no for preenchido ou contiver a marca na coluna no.
2- A falta de monitoramento contnuo da atmosfera no interior do espao confinado, alarme, ordem do Vigia ou qualquer situao de risco segurana dos trabalhadores, implica
no abandono imediato da rea
3- Esta permisso de entrada dever ficar exposta no local de trabalho at o seu trmino. Aps o trabalho, esta permisso dever ser arquivada.
QUALQUER ATIVIDADE QUE NO ESTIVER CONTEMPLADA NA DESCRIO ACIMA DEVE SER COMUNICADO AO SUPERVISOR DE ENTRADA PARA QUE POSA EFETUAR NOVA
AVALIAO.
As condies iniciais so aceitveis para entrada? Sim No
Data: ___ / ___ /___ Hora Incio: ___:___ Hora Encerramento Parcial : __:__
Supervisor de Entrada Responsvel pelas Avaliaes: Assinatura:
Vigia: Assinatura:
PA: ____ /____ Trabalhador Autorizado: Assinatura:
PA: ____ /____ Trabalhador Autorizado: Assinatura:
PA: ____ /____ Trabalhador Autorizado: Assinatura:
Responsvel Equipe Resgate: Assinatura:
As condies iniciais permanecem aceitveis para entrada? Sim No
Data: ___ / ___ /___ Hora Incio: ___:___ Hora Encerramento Parcial: __:__
Supervisor de Entrada Responsvel pelas Avaliaes: Assinatura:
Vigia: Assinatura:
PA: ____ /____ Trabalhador Autorizado: Assinatura:
PA: ____ /____ Trabalhador Autorizado: Assinatura:
PA: ____ /____ Trabalhador Autorizado: Assinatura:
Responsvel Equipe Resgate: Assinatura:
As condies iniciais permanecem aceitveis para entrada? Sim No
Data: ___ / ___ /___ Hora Incio: ___:___ Hora Encerramento Parcial: __:__
Supervisor de Entrada Responsvel pelas Avaliaes: Assinatura:
Vigia: Assinatura:
PA: ____ /____ Trabalhador Autorizado: Assinatura:
PA: ____ /____ Trabalhador Autorizado: Assinatura:
PA: ____ /____ Trabalhador Autorizado: Assinatura:
Responsvel Equipe Resgate: Assinatura:
ENCERRAMENTO FINAL DA PET
Equipamentos removidos do espao e devolvidos em boas condies? ( )Sim ( )No
Espao Confinado bloqueado? ( )Sim ( ) No Bloqueios mecnicos/eltricos/hidraulicos/vapor/outros retirados? ( )Sim ( )No
Supervisor de Entrada Responsvel pelo Encerramento Final: Assinatura: