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INVESTIGACIN EN PSICOLOGIA
DIPLOMADO EN NEUROPSICOLOGIA CLINICA
MODULO VII.- REHABILITACIN NEUROPSICOLOGICA EN
ADULTOS
El accidente cerebro vascular y el dao cerebral traumtico constituyen las dos principales
causas de discapacidad a nivel mundial. Se estima que una alta proporcin de los pacientes
que sufren de una lesin cerebral desarrollarn secuelas severas y crnicas a pesar de
haber recibido un tratamiento y rehabilitacin oportunos. Segn los estudios
epidemiolgicos recientes, la mortalidad aguda de las lesiones cerebrales ha disminuido de
manera global, sin embargo, esto slo significa que cada da se incrementa el nmero de
pacientes que sobreviven y que requerirn de rehabilitacin y cuidados de manera crnica
con la diversidad de costos que esto representa. Dichos estudios tambin sugieren que ms
que una reduccin en la frecuencia de estas lesiones, lo que est ocurriendo es en realidad
un cambio en la edad de presentacin de las mismas. Por otro lado, los tratamientos
disponibles para el manejo agudo del accidente cerebro vascular y el dao cerebral
traumtico an no han demostrado redundar en una menor tasa de discapacidad. Es por
esto por lo que actualmente el desarrollo de nuevas estrategias de rehabilitacin resulta
una prioridad para los sistemas de salud a nivel mundial. Sin tomar en cuenta los problemas
neurolgicos relacionados con otros padecimientos cerebrales que tambin requieren una
rehabilitacin neuropsicolgica.
La neuropsicologa resulta ser una de las ciencias que contribuye al conocimiento sobre
cmo trabaja el cerebro y sus alteraciones y tiene por objeto el estudio de las alteraciones
cognoscitivas y emocionales, as como de los desrdenes de la personalidad provocados
por lesiones del cerebro, que es el rgano del pensamiento y, por lo tanto, el centro de la
conciencia. En la medida en que el cerebro recibe e interpreta las informaciones
sensoriales, se comunica con los dems y se relaciona con el mundo mediante el lenguaje
y la motricidad, construye su continuidad y, por tanto, su identidad coherente a travs de la
memoria. Es como resultado natural que el sufrimiento cerebral por lesin se exprese a
travs de trastornos comportamentales, de ah el nombre de neurologa comportamental
aplicado tambin a la neuropsicologa. Debemos tomar en cuenta que el funcionamiento
del sistema nervioso depende de variables como la edad, la patologa presente o los
sistemas afectados.
Las caractersticas de las lesiones o daos neurolgicos tanto en nios como en adultos,
son causantes de limitaciones funcionales que imposibilitan la reinsercin de la persona a
sus actividades de la vida diaria adems de los dficits cognitivos, conductuales y
emocionales que afectan negativamente las habilidades adaptativas, como la capacidad
de auto cuidarse, de mantener relaciones sociales, buen desempeo escolar o laboral, etc.
Podemos clasificar las consecuencias de una lesin cerebral en: procesos cognitivos,
problemas de conducta y alteraciones del estado de nimo. Aunque tambin la
implementacin de estrategias de intervencin se debe aplicar a otros padecimientos del
funcionamiento cerebral como demencias, accidentes cerebrovasculares y otras
enfermedades neurolgicas, algo de lo que se ha encargado la neuropsicologa por medio
de los programas de rehabilitacin, para poder lograr un proceso de intervencin adecuado
es imperativo realizar una evaluacin neuropsicolgica como primer paso para lograr la
intervencin rehabilitadora, dado que la misma nos aporta cual o cuales conductas sern el
objetivo para realizar un procedimiento de rehabilitacin. La tcnicas de modificacin de
conducta, por sus mismas caractersticas y aplicacin han demostrado ser eficaces en el
tratamiento y manejo rehabilitatorio de pacientes con lesiones cerebrales, dado que los
principales obstculos para la rehabilitacin de los trastornos neuropsicolgicos son
precisamente los problemas cognitivos y de conducta que presentan estos pacientes. Las
primeras publicaciones que datan de la dcada de los 70s hacen referencia al uso de
tcnicas de modificacin de conducta en la rehabilitacin de pacientes con traumatismo
craneoenceflico y a partir de esas investigaciones se ha expandido la rehabilitacin a otro
tipo de padecimientos neuropsicolgicos.
Los pacientes que sufren lesiones cerebrales pueden presentar alteraciones cognitivas
(problemas de atencin, de aprendizaje, de memoria, o problemas de las funciones
ejecutivas), problemas de conducta como apata o agresividad y cuadros orgnicos de la
personalidad, entendindose estas alteraciones en trminos de conducta simple o
compleja. Dependiendo del tipo de lesin ser la intensidad del trastorno sobre todo en las
primeras fases posteriores al dao, condicionando la intervencin y evolucin en otras
reas de la rehabilitacin.
Los pacientes con este tipo de lesiones cerebrales presentan problemas de conducta y los
cambios de personalidad que terminan siendo una de las principales causas de estrs no
solo para el paciente sino tambin para la familia y/o cuidadores, provocando un deterioro
a la calidad de las relaciones interpersonales entre estos (causando separaciones y malas
relaciones), tambin provocan mayor limitacin al paciente en cuanto al retorno al rea
laboral y social. Estas alteraciones representan una seria dificultad y limitan la eficacia de
cualquier tipo de rehabilitacin. Se debe tomar en cuenta en qu fase de la rehabilitacin
aparecen este tipo de problemas de conducta para identificarlas y poder controlarlas, sobre
todo en lesiones como el traumatismo craneoenceflico, si estas se presentan en la fase
post aguda (en la que el paciente apenas est saliendo de la lesin por lo que su
funcionamiento global se encuentra todava comprometido) o en la fase de recuperacin y
reinsercin (en la que el paciente ha recuperado cierto grado de funcionamiento global pero
son evidentes los problemas de carcter y personalidad).
Las tcnicas de modificacin de conducta son ampliamente utilizadas para mejorar las
funciones cognitivas como las posibles alteraciones emocionales provocadas por el dao
cerebral. El uso de estas tcnicas cognitivo- conductuales como las basadas en el
condicionamiento operante ya son usadas frecuentemente en la rehabilitacin del dao
cerebral, como la retroalimentacin, las economas de fichas, contratos, moldeamiento,
auto instrucciones y entrenamiento en autocontrol, etc., mencionadas anteriormente en este
texto. Se basan en los principios de la psicologa del aprendizaje por lo que son tiles en la
rehabilitacin neuropsicolgica, esto es lo que en prrafos anteriores mencionaba, dadas
sus caractersticas las tcnicas de modificacin de conducta son ideales para los programas
de intervencin de la rehabilitacin neuropsicolgica, recalcando que hay ciertos principios
generales para aplicar las tcnicas de modificacin de conducta, lo que podemos llamar
puntos a recordar y seguir para una buena intervencin, que son los primero que nada que
se basan en la psicologa del aprendizaje, se realiza un anlisis funcional y objetiva de la
conducta a modificar, se desarrollan tcnicas de intervencin prctica, se identifican
variables personales especficas de cada paciente, se identifican las variables situacionales
(personas, entorno) en forma de antecedentes y consecuentes que modifican la
probabilidad de que se presente la conducta, se pone atencin a la manifestacin presente
de la conducta sin olvidar la historia pasada, se hace nfasis en el papel activo y cambiante
del individuo y su entorno, y por ltimo se realiza una revisin continua del programa segn
criterios objetivos de cambio: mejora observable y medible, es recomendable mantener
estos puntos presentes durante cualquier intervencin.
En relacin con las lesiones cerebrales las alteraciones de las funciones ejecutivas se le
llama sndrome Disejecutivo que son alteraciones cognitivo-conductuales, el paciente que
presenta este tipo de alteraciones muestra estas caractersticas:
1.- Dificultad para centrarse en una tarea y finalizarla sin control ambiental externo.
3.- Dificultades en el establecimiento de nuevos repertorios conductuales junto con una falta
de capacidad para utilizar estrategias operativas.
La reduccin o prdida de estas funciones afecta la capacidad del individuo para llevar
una vida independiente socialmente aceptada. Su limitada capacidad para gobernar su
propia vida y atender a las necesidades de los de su entorno se ve afectada gravemente,
lo que al ser algo difcil de entender por los familiares y profesionales conlleva a cierto
rechazo y aislamiento social, mermando la calidad de vida del individuo. Adems presentan
graves dificultades para organizar y utilizar de forma eficiente las capacidades conservadas,
tienen un comportamiento inconsistente y resulta difcil confiar en una adecuada
generalizacin de los aprendizajes.
Hay que considerar tambin que estos pacientes presentan serias dificultades para guiar
su conducta en diferentes situaciones, por una dificultad en responder adecuadamente a
los estmulos, alteraciones en la atencin o en la memoria operativa, o escasa capacidad
de autoconciencia. Por lo que es necesario entrenar al paciente en el aprendizaje de
secuencias de conducta en ambientes altamente regulares, como pueden ser las que se
necesitan para asearse, vestirse, prepararse el desayuno u otras actividades de la vida
diaria. Por otro lado, las intervenciones basadas en la restauracin de funciones cuentan
con varios ejercicios estructurados que enfocan varias oportunidades para que el paciente
inicie, planifique y lleve a cabo actividades orientadas al logro de objetivos concretos.
Son muchos los modelos que se han planteado sobre el funcionamiento ejecutivo como
funcin cognitiva y el crtex prefrontal como estructura que sustenta dicha funcin, hay que
considerar estos modelos y su implicacin para desarrollar una rehabilitacin, en este texto
mencionaremos algunos:
Debido a la alta prevalencia de este tipo de problemas, el inters por este campo de la
neuropsicologa se ha incrementado porque el estudio de las capacidades ejecutivas es
fundamental en relacin con los objetivos de la rehabilitacin neuropsicolgica. Con las
funciones ejecutivas intactas una persona puede sufrir diferentes tipos de alteraciones
sensoriales, motoras o cognitivas y, aun as, ser capaz de mantener la direccin de su
propia vida. Sin embargo, la reduccin o prdida de estas funciones compromete la
capacidad del individuo para mantener una vida independiente, constructiva y socialmente
productiva. Como se ha sealado anteriormente, las personas con deterioro en el
funcionamiento ejecutivo presentan graves dificultades para organizar y utilizar de forma
eficiente las capacidades conservadas, muestran un comportamiento inconsistente por lo
que podramos fcilmente suponer que no se de una generalizacin de los aprendizajes.
Por lo tanto, no es nada raro que las alteraciones ejecutivas constituyan un objetivo esencial
de cualquier programa de rehabilitacin neuropsicolgica, puesto que este tipo de dficits
son responsables de algunos de los obstculos ms importantes que presentan los
individuos.
La intervencin sobre las funciones ejecutivas tiene por objetivo alcanzar la mejor
adaptacin posible del individuo a la vida cotidiana a partir de la optimizacin de los
procesos cognitivos que permiten el control y regulacin de la conducta. La diversidad de
dficits asociados a la alteracin de estas funciones condiciona la necesidad de utilizar
diferentes tcnicas, las cuales pueden clasificarse en tres categoras principales:
modificacin del entorno, tcnicas de restauracin y estrategias compensatorias. Estas
estrategias teraputicas no son excluyentes, y pueden ser combinadas a lo largo del
proceso rehabilitador. Si bien los medios utilizados en cada una de ellas son distintos, el
objetivo final es el mismo: incrementar la autonoma del individuo y aumentar su calidad de
vida.
En algunos casos y como consecuencia del dao cerebral, las personas pueden emitir
conductas agresivas (patrn observable de respuestas /agresivas verbales y/o fsicas, que
pueden ser auto dirigidas o dirigidas a otros y que aparecen como respuesta a determinados
eventos internos y/o externos y suelen estar seguidas de determinadas consecuencias).
El primer paso para modificar esta conducta ser establecer cules son las variables
antecedentes. En muchos casos existir disconfort interno, una reduccin en la capacidad
para tolerar la frustracin, un umbral bajo de respuesta (sensibilidad) a las distintas
estimulaciones, as como una prdida de repertorios conductuales para manejar distintas
situaciones estresantes, entre otras. Tampoco hay que olvidar que habitualmente el
paciente con dao cerebral ha experimentado una prdida considerable, en algunos casos
total, de autonoma, y que gran parte de las circunstancias que ahora le rodean son
impuestas por otros (terapeuta, familia y/o cuidadores).
En estos casos, gran parte del abordaje se va a centrar en el control ambiental con el
objeto de prevenir la emisin de este tipo de conductas y en el manejo de contingencias, es
decir, en el caso de que aparezcan respuestas agresivas, qu tipo de consecuencia
podemos modular que facilite que dichas conductas no se fortalezcan y que tiendan a
desaparecer.
En estos casos, como se mencionaba, gran parte del tratamiento se centrar en identificar
antecedentes (facilitadores, desencadenantes) y controlarlos. Por ejemplo, si se trata de
trabajar con un miembro con dolor observaremos el umbral a partir del cual el paciente
comienza a dar muestras de dolor y nos moveremos en los lmites, slo incrementando la
estimulacin de forma gradual; paralelamente, aprovecharemos para entrenar en el
paciente en otras respuestas incompatibles con su respuesta normalmente activada, por
ejemplo, que nos informe cuando empieza a sentir el malestar. As mismo, si la conducta Commented [PG1]: Asimismo.
se desencadena, habitualmente se dar un tiempo mnimo fuera de estimulacin,
permitiendo de esta manera rebajar el nivel de activacin fisiolgica presente y
posteriormente se dar una informacin clara y breve al paciente sobre su conducta y el
porqu de su inadecuacin. Se le proporcionar al mismo tiempo, la oportunidad de
repararla, buscando adems el compromiso de evitarlo en el futuro. Inmediatamente
despus se continuar con el trabajo planteado, de nuevo siempre procurando controlar
todas las variables identificadas como desencadenantes o facilitadoras. Esto nos permitir
evitar que exista una consecuencia positiva tras su conducta inadecuada. Adems, ser
recomendable siempre, introducir tareas que por s mismas sean reforzantes para el
paciente concreto, reforzar respuestas espontneas apropiadas y en general, todo aquello
que enriquezca el repertorio de respuestas adaptativas del paciente que, adems, nos
ayudar a alejarle de aquellas conductas que se desea eliminar.
En estos casos, suele ser til que el paciente rellene algn registro observacional que le
ayudar a tomar conciencia de su propia conducta y que servir, as mismo, como paso Commented [PG2]: asimismo
previo para el control de la misma. Especialmente en aquellos casos en los que no se desea Commented [PG3]: revisar redaccin
eliminar una conducta sino ms bien reducir su frecuencia, se puede proceder controlando
los reforzadores de forma que se vaya espaciando el intervalo entre respuestas.
Paralelamente se trabajar la conciencia de enfermedad, y se ayudar con tcnicas de
relajacin.
Existe un alto grado de acuerdo entre los diferentes estudios de revisin en cuanto a que,
hasta el da de hoy ninguna de las tcnicas revisadas acumula evidencias suficientes para
poder establecer una recomendacin de primer orden en la rehabilitacin de las funciones
ejecutivas. El entrenamiento en estrategias formales de solucin de problemas es
probablemente efectivo para mejorar el estilo de afrontamiento ante situaciones complejas
(menos impulsivo) as como el funcionamiento psicosocial, especialmente cuando se aplica
a situaciones de la vida cotidiana. No obstante, los pacientes ms graves pueden no
beneficiarse de estos procedimientos. Por otra parte, las intervenciones orientadas a
promover estrategias internas de autorregulacin, generalmente mediante
autoinstrucciones y la supervisin de la conducta, son posiblemente efectivos para mejorar
el funcionamiento ejecutivo en situaciones de la vida cotidiana.
Entre las estrategias ms utilizadas en la rehabilitacin neuropsicolgica, estn las
estrategias para mejorar los problemas en la autorregulacin de la conducta por medio del
entrenamiento en autoinstrucciones y el lenguaje interno como una forma de mejorar los
problemas de impulsividad, tanto en nios como en adultos con dao cerebral. Las tcnicas
como las autoinstrucciones son tambin tiles en la rehabilitacin de problemas
atencionales, visoespaciales o de memoria. Hay adems evidencias de que favorecen la
reduccin de conductas inadecuadas e incrementan la capacidad para autorregular las
emociones, especialmente cuando se combinan con procedimientos de modificacin de
conducta. En cuanto a las intervenciones orientadas a mejorar la conciencia del dficit, el
reducido nmero de estudios con sujetos control, as como la heterogeneidad de los
mtodos empleados, no permiten, por el momento, establecer recomendaciones
especficas. A pesar de la importancia que se atribuye a la conciencia de los dficits como
mediador de los resultados de la rehabilitacin, siguen siendo pocos los estudios que
abordan las intervenciones en esta rea.
REFERENCIAS:
Lorenzo, J.; Fontn, L. (2001) La rehabilitacin de los trastornos cognitivos. REV. MED.
URUGUAY; VOL. 17. pp. 133-139.
De Norea, D., Snchez, I., Garca, A., Tirapu, J., Bombn, I., Ros, M. (2010) Efectividad
de la rehabilitacin neuropsicolgica en el dao cerebral adquirido (II): funciones ejecutivas,
modificacin de conducta y psicoterapia, y uso de nuevas tecnologas. REV. NEUROL.;
51(12) pp. 733-744.