PRCTICA N 11

ANALISIS DE TEJIDOS BLANDOS II parte

I. OBJETIVOS

A) Realizar el trazado de perfil blando del paciente.

B) Reconocer los putos cefalometricos en los tejidos blandos y realizar el anlisis sagital.
C) Determinar la proyeccin nasal y en angulo nasolabial.

II. MARCO TEORICO

Al menos treinta aos atrs, el ortodoncista deba estudiar detenidamente la cara del paciente para
saber cmo estaban relacionadas las estructuras craneofaciales. Con el advenimiento de los anlisis
cefalomtricos, poco a poco sucedi algo lamentable: el profesional se enfrasc tanto en las cifras de
los estudios que fue perdiendo o subestimando la importancia de la evaluacin clnica del rostro del
paciente.

Es cierto que la cefalometra entrega datos de gran importancia, en especial en lo que respecta al
patrn de crecimiento del paciente y en como reaccionar frente a la mecnica de tratamiento; pero
es tambin indudable que en muchas ocasiones tiene grandes limitaciones. Es nuestra clara
intencin, revalorar el anlisis facial para elaborar un correcto diagnstico en el cual los resultados
estticos se vean mejorados o al menos no empeorados, por la correccin de las maloclusiones. El
utilizar exclusivamente medidas cefalomtricas para planear el tratamiento ortodncico, en
ocasiones puede ser decepcionante y errneo. Es observando la cara, donde surgen con claridad las
respuestas a qu queremos hacer? y qu queremos evitar?, en el tratamiento.

Concordamos con otros autores, en que la clave del diagnstico est en un completo anlisis de los
tejidos blandos (Arnett, Ayala, etc.), es decir, una evaluacin facial del paciente en el sentido frontal,
sagital y vertical. Lo hacemos mediante el estudio de fotos de frente y perfil en posicin natural de la
cabeza (PNC), inoclusin y con labios en reposo. El plano de referencia ms confiable por su
reproducibilidad es sin duda la horizontal verdadera, a partir de una perpendicular a la misma
trazamos la vertical verdadera, que adems es muy fcil de obtener mediante el uso de registros
fotogrficos y radiogrficos que incluyan el uso de una plomada de referencia.

En el estudio frontal es importante determinar si existe o no, asimetra facial. Cada vez que se
presenta una asimetra facial severa, la correccin del problema esqueletal escapa a las posibilidades
de la ortodoncia, y es necesaria una solucin quirrgica. Esto ltimo, debe estar bien destacado en la
historia clnica porque es una limitacin importante en el tratamiento. Tanto el paciente como sus
padres deben ser informados de la anomala y se les debe explicar que la asimetra tiende a empeorar
a medida que progresa el crecimiento. Estas consideraciones, evitarn que se creen expectativas
irreales que provoquen grandes frustraciones al paciente, a la familia y tambin al clnico.

Al hacer el anlisis facial del paciente en el plano sagital es importante el estudio del tercio medio e
inferior; Se analiza la convexidad anterior de la mejilla, entre malar y base de la nariz (curva de Arnett)
(Fig. 1), que indica el grado de desarrollo del tercio medio de la cara. Si esta curva se encuentra
aplanada y estamos frente a una clase III, la correccin de la misma deber incluir un adelantamiento
del maxilar superior.

FIGURA 1: CURVA DE ARNET

Para el estudio sagital del tercio inferior de la cara, trazamos una lnea paralela a la vertical verdadera
(plomada), que pase por el punto subnasal. En base a esta lnea denominada vertical Subnasal de
Spradley (VSn), evaluamos la posicin antero posterior del labio superior (la norma es de +2 a +6 mm,
dependiendo del tamao nasal), del labio inferior (0 a +4 mm) y del mentn. (0 a - 4 mm en adultos,
mientras en nios se acepta hasta -6 a -8 mm, dependiendo del biotipo facial) (Fig. 2). Lo importante
es aclarar que estas medidas tienen valor clnico o teraputico, siempre que se mantengan con una
diferencia de una a otra de 1 o 2 mm, es decir que exista un equilibrio en donde el labio superior
quede por delante del inferior unos 2 mm y ste ltimo delante del mentn en 4mm, de forma tal
que trazando una tangente a los puntos labial superior (Ls), labial inferior (Li) y pogonion blando (Pg),
dicha lnea presente una suave inclinacin hacia atrs de aproximadamente 10 con respecto a la
vertical verdadera. Otro punto a considerar es la diferencia entre hombres y mujeres, en donde la
posicin del mentn en los hombres es ms protruida que en las mujeres.

La recomendacin ideal es, que se correspondan de la siguiente manera:

Labio superior 6 5 4 3 2 mm
Labio inferior: 4 3 2 1 0 mm
Mentn: 0 -1 -2 -3 -4 mm.

Tambin se analiza la curvatura del labio superior, la cual debe ser cncava en casi toda su
extensin. Un labio superior ideal, en su parte ms superior (prximo al punto Sn), tiende a irse
ligeramente hacia atrs aproximadamente 3 mm, para luego inclinarse suavemente hacia adelante
hasta el punto labial superior (Fig.3).

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 Figura 2: Anlisis
sagital del tercio
inferior. Figura 3:
Curvatura del labio
superior.
Sigma labial. Surco
mentolabial

En lo que respecta al contorno submandibular, es deseable que ste sea bien definido. (Fig. 4)

Figura 4: Contorno mandibular

definido Figura 4: Largo efectivo
de la mandbula
Para su evaluacin, se observa
el largo efectivo de la
mandbula (Fig. 4), que se mide
desde el punto Gnation blando (Gn)
al punto cervical (C). La distancia C- Gn, no debe ser menor a un 80 por ciento de la altura del tercio
inferior de la cara (Sn Me) y estar contraindicada cualquier ciruga de retroceso mandibular cada
vez que el largo efectivo de la mandbula se encuentre disminuido.

En el plano vertical se evala el equilibrio entre los tercios faciales, particularmente los tercios medio
(fig

5) inferior. El 1/3 medio, medido de glabela (G) a subnasal (Sn), tiene un valor promedio de 65 mm
y el 1/3 inferior, medido desde subnasal a mentoniano (Me), de 63 a 66 mm; Como podemos ver,
ambos tercios mantienen una relacin cercana a 1:1, sin embargo, nuestra preferencia, coincidiendo
con el Dr Ayala Puente, es que el tercio inferior se encuentre ligeramente disminuido con respecto al
tercio medio (relacin de 1:0.8).

Es importante resaltar la importancia del anlisis detallado del tercio inferior, dado que es ah donde
se encuentran las estructuras que el ortodoncista puede modificar con el tratamiento. Se estudian
los valores que representan la longitud del labio superior medido desde Sn a Stomion superior (Stms),
cuya norma es de 21mm en mujeres y 22mm en hombres + 1 mm. Tambin se analiza la separacin
o Gap interlabial, la cual debe ser 0 mm (distancia Stms Stm inferior o Stmi) y finalmente la longitud
del labio inferior (distancia Stmi a Me) cuya norma es de 42 a 44 mm. (Fig. 5). Si analizamos las
medidas, podremos apreciar que la relacin entre el labio superior y el inferior en condiciones
normales es de 1:2 Es decir que para un labio superior de 20mm , esperamos encontrar un labio
inferior de 40mm y un gap de 0mm, por lo que la altura del tercio inferior ser de 60mm. Por lo tanto
con el dato de la medida del labio superior ya sabemos cuanto deber medir el tercio inferior, y si
necesitamos o no una reduccin del mismo y en qu medida.

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El cierre labial no debe ser forzado (Gap 0 o -1 mm), el Dr J. Ayala y el Dr G. Gutierrez, nos hablan de
un gap de 0 a -3mm, lo que permite el contacto de un labio sobre el otro, posibilitando que stos se
proyecten hacia adelante y tomen una curvatura normal, adems el cierre labial sin esfuerzo, evita
la presin sagital sobre los incisivos y es un factor de estabilidad muy importante. El labio superior
debe permitir una exposicin incisiva en reposo de 3 a 5mm (distancia Stms a borde incisal del
incisivo sup.).Un labio superior normal o corto es bueno porque permite una exposicin incisiva
adecuada (hay que recordar que con el paso de los aos el labio se alarga, y esto provoca una
disminucin de la exposicin incisiva), siempre y cuando adems sea competente, es decir que en el
cierre, se encuentre con el inferior sin esfuerzo. En sonrisa plena, debe haber una exposicin de toda
la corona clnica, y hasta de 2mm de enca adherida, si esto est aumentado habr sonrisa gingival.

Fig. 4b: Exposicin incisiva de Fig. 4c: Competencia labial Fig. 4d: Sonrisa plena.
3-5 mm en reposo. Cierre labial sin esfuerzo. Expone toda la corona clnica del incisivo y 2mm de
enca.

Se analiza luego la presencia o ausencia del surco mento labial (Fig.3), el cual debe tener una
profundidad cercana a los 4 mm. Si estuviera borrado o disminuido, es una indicacin de control
vertical y de auto-rotacin mandibular, acciones teraputicas que acortan el tercio inferior y
marcan el surco.

Figura 5: Anlisis vertical de tejidos blandos. Tercio medio e

inferior
2) Anlisis clnico intraoral:
En el examen intraoral a lo que hacemos habitualmente, podemos
agregar. Evaluar el tamao de las piezas dentarias y el ndice de
Bolton, Si ste estuviera alterado, pudiera deberse a la presencia
de incisivos laterales superiores pequeos que no permiten el
correcto engranamiento de los caninos en clase I; por ello es
importante diagnosticarlo, para reconstruirlos y devolverles el
tamao adecuado. A manera de referencia, se afirma de que cada
vez que un incisivo lateral superior sea de igual tamao o menor a
su homlogo inferior, habr microdoncia de los mismos.

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Luego se observa si existen guas funcionales adecuadas, si presenta facetas de desgaste o
abrasiones, si la mandbula es fcil de manipular, cul es el estado periodontal, si existe recesin
gingival y si las races de los incisivos hacen prominencia por vestibular (lo que contraindicara
cualquier maniobra que intente protruirlos).

La existencia de una mandbula difcil de manipular y/o de cualquier signo o sntoma de Disfuncin
temporo mandibular (DTM), es un indicador de acomodo mandibular. Esto ltimo, nos debe hacer
pensar en la alternativa teraputica del uso de un plano deprogramador con el objetivo de lograr
una posicin mandibular ms prxima a Relacin Cntrica (RC).

3) Anlisis de la teradiografa lateral de crneo: Lo primero, es explicar que esta radiografa debe ser
tomada con el paciente en PNC y en reposo labial. Adems, se agregar en la parte posterior del
chasis radiogrfico una cadeneta o plomada la cual representar una lnea vertical verdadera. Como
es lgico suponer, esta plomada aparecer en la imagen radiogrfica y en base a sta, podremos
proyectar horizontales y verticales verdaderas que nos servirn para nuestras mediciones. As, para
evaluar la relacin sagital entre el maxilar superior y el maxilar inferior se utiliza la discrepancia
sagital verdadera (D.S.V.) que se obtiene trazando 2 lneas perpendiculares a la horizontal
verdadera. La primera lnea pasa por el punto A y la otra pasa por el punto B. Midiendo la distancia
sagital u horizontal entre estas dos lneas, obtendremos la verdadera discrepancia sagital entre las
bases seas superior e inferior. La norma es de 4mm + 2mm. (Fig. 6).

Valores aumentados indican clase II esqueletal y valores disminuidos indican clase III. Estas medidas
nos permiten conocer cmo estn relacionados los maxilares, pero de existir una anomala, no nos
informan dnde est el problema. Para ello ser necesario recurrir al anlisis facial sagital del tercio
inferior, con la vertical subnasal. Cada vez que la D.S.V. este aumentada estamos frente a una clase II
y si el mentn se encuentra por detrs de la norma con respecto a la vertical subnasal, ser pues una
clase II debida a la mandbula, y nuestra teraputica ser tratar de conseguir el adelantamiento de la
misma. Si por el contrario la medida de la D.S.V estuviera disminuida (clase III) y el anlisis sagital con
la vertical subnasal indicar que se debe a la posicin retruda de la maxila , con un labio superior por
detrs de la norma, analizamos tambin la curva de Arnett y si la encontramos aplanada, miramos la
foto de frente en sonrisa plena y si observamos unas depresiones a los lados del ala de la nariz, todos
estos datos confirman la falta de desarrollo del tercio medio de la cara y la necesidad teraputica de
adelantar el punto A; o sea, buscar que se produzca la protrusin de la maxila. Si el paciente est
creciendo y el adelanto no es muy importante, es posible ayudarlo con el tratamiento ortodncico
ortopdico que corresponda, pero si la retrusin es muy severa o el paciente es un adulto, la solucin
ser quirrgica o bien se podr pactar con el paciente camuflar el caso ortodncicamente (lo que no
siempre es posible).

Esto es muy importante a tener en cuenta para plantear un tratamiento con objetivos realistas.
Tambin podra pasar que la clase III sea consecuencia de un adelantamiento de la mandbula,
porque el mentn se encuentra por delante de la norma respecto de la vertical subnasal. No existen
medidas teraputicas que hayan podido comprobar que sea posible hacer que la mandbula deje de

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crecer, por lo tanto en estos casos se deber optar por acompaar ese crecimiento excesivo con un
adelantamiento de la maxila, o bien por la ciruga. Cada vez que el anlisis, indique que es necesaria
una ciruga de retroceso mandibular, se debe chequear el largo efectivo de la mandbula, que es un
dato surgido del anlisis del perfil, donde se mide la distancia entre C (punto cervical) y Gn blando
(y que debe ser el 80 por ciento de la distancia Sn- Me, aproximadamente 50 mm).

Figura: 6 Discrepancia sagital verdadera.

Como hemos podido apreciar, para evaluar la clase esqueletal del paciente se propone dejar de
utilizar medidas o planos de referencia tradicionalmente empleados en ortodoncia, tales como el
plano Silla Nasion, el Plano horizontal de Francfort, el SNA, ANB, etc., los que muchas veces, por tener
puntos de referencia alejados al problema, como lo es por ejemplo el punto Nasion, ofrecen datos
que no coinciden con lo que observamos clnicamente.

Una vez terminado el anlisis sagital entre maxila y mandbula, el siguiente paso ser estudiar la
relacin intermaxilar en el plano vertical. Para ello analizamos la medida de subnasal a
mentoniano (tercio inferior) cuya norma habamos dicho que era de 63 a 66 mm. Cada vez que este
valor supere los 70 mm, debemos sospechar de la existencia de un problema vertical y las causas
pueden ser mltiples. Por ejemplo, por un exceso vertical de la maxila con o sin sonrisa gingival, o
tambin puede originarse por un exceso vertical de la snfisis. Para verificar esto ltimo, se mide la
distancia desde incisal del incisivo inferior al punto mentoniano duro. La norma para un adulto es de
40mm + 2mm. Otra posibilidad es que el tercio inferior est aumentado por una mordida abierta que
podr ser de origen dentario o esqueletal. El primero, se caracteriza por tener un contacto oclusal
que abre la mordida y que debemos verificarlo en el estudio de los modelos montados en articulador.
El origen esqueletal de la mordida abierta, presenta caractersticas cefalomtricas que nos hablan de
una divergencia de las basales.

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Los puntos de referencia cutneos que definen el perfil humano son:
Glabela (Gl): Punto ms anterior de la regin frontal.
Nasin cutneo (Nc): Punto ms profundo de la curvatura nasofrontal.
Pronasal (Pn): Punto ms anterior de la pirmide nasal.
Subnasal (Sn): Punto ms posterior y superior de la curvatura nasolabial.
Labio superior (Ls): Punto ms anterior del vermilion del labio superior.
Stomion superior (Sts): Punto ms inferior del labio superior.
Labio inferior (Ls): Punto ms anterior del vermilion del labio inferior.
Supramentale (Sm): Punto ms profundo del surco mentolabial.
Pogonion cutneo (Poc): Punto ms anterior del mentn cutneo.
Mentn cutneo (Mec): Punto ms inferior del mentn cutneo.

Definicin de las medidas tomadas sobre la perpendicular a la Horizontal Verdadera:

Altura del tercio medio de la cara. Distancia del punto glabela al punto subnasal.
Altura del tercio inferior de la cara. Distancia del punto subnasal al punto mentn cutneo.
Longitud del labio superior. Distancia del punto subnasal al punto stomion superior.
Altura de los 2/3 inferiores del tercio inferior. Distancia del punto stomion superior al punto
mentn cutneo.

III. MATERIALES E INSTRUMENTAL

- Rx lateral de crneo o teleradiografia.

- Negatoscopio.
- Papel de transparencia.
- Marcadores indelebles.
- Cinta adhesiva.
- Juego de reglas.

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IV. DESCRIPCION DE LA PRACTICA
- Lo primero que haremos ser, dibujar los bordes de los tejidos blandos de la radiografa
panormica.

- As mismo empezaremos a sealar los puntos cefalometricos.

- Luego los trazaremos la vertical verdadera y haremos nuestros calculos.

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V. CUESTIONARIO
A. Cmo se determina la proyeccin nasal?, ilustra con graficos.

B. Cules son los ideales del criterio esttico de tejidos blandos.

a. Simetra transversal
Se evala la simetra de los lados derecho e izquierdo de la cara. Se divide la cara en
dos mitades trazando una lnea que pase por el puente nasal, punta de nariz, filtrum
y mentn. Nunca ambas mitades van a ser idnticas, pero las asimetras deben ser
muy ligeras.

Para evaluar de forma ms meticulosa las posibles asimetras faciales se emplea la

regla de los quintos faciales, donde se trazan lneas paralelas verticales que pasan
por los cantos internos y externos del ojo y los puntos ms externos de los parietales.
El ancho nasal debe corresponder al quinto central. El ancho bucal se mide en las
comisuras labiales y debe coincidir con los limbus mediales oculares.

Tambin es posible determinar si la asimetra se encuentra en el tercio facial inferior,

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 marcando tres puntos: el interpupilar, el subnasal y el pogonion blando, ya que la
mandbula est transversalmente centrada con respecto al resto de estructuras
faciales, este mtodo evala si existe una desviacin a la derecha o a la izquierda.
(Img. 5)

b. ngulo de la apertura facial

Para medir este ngulo se traza una lnea que va desde el punto ms lateral de la
rbita (punto cantal externo) hasta las comisuras labiales tanto del lado derecho
como del lado izquierdo. La interseccin de ambas nos va a dar un ngulo, este debe
tener un valor promedio de 45 con una desviacin de +/ - 5.

2. Anlisis de Perfil
Para analizar el perfil es necesario lograr una adecuada posicin de la cabeza del paciente, el
plano de Frankfurt (conducto auditivo externo-punto infraorbitario) debe ser paralelo al
suelo y perpendicular al eje corporal, la cabeza no debe estar inclinada hacia adelante o
hacia atrs porque al adelantar o retrasar el mentn se desconfigura el verdadero aspecto
facial. (2,3,4,7,8,9)

a. ngulo de convexidad facial

Se debe trazar una lnea que pase por los puntos glabela, subnasal y pogonion
blando. Este debe medir aproximadamente entre 165 y 175. Si presenta un valor
mayor se clasifica como un perfil cncavo y es probable la presencia de una relacin
clase III dentaria y/o maxilar y si el ngulo es menor, corresponde a un perfil convexo
y es probable la existencia de una relacin clase II dentaria y/o maxilar. (Img. 6)

b. Lnea E (Ricketts)
Esta lnea se traza desde la punta de la nariz pasando tangente al mentn. El labio
inferior debe estar a 2 mm por detrs de sta lnea, mientras que el labio superior
debe estar a 4 mm tambin ubicados por detrs, este parmetro puede presentar
variaciones de acuerdo al fenotipo del individuo.

c. Lnea Epker
Se debe trazar la horizontal verdadera y luego se procede a trazar una perpendicular
a este plano tangente al punto subnasal. Es de utilidad para la evaluacin de la
posicin sagital de los labios y del mentn siendo los valores normales de +2 a +4
mm para el labio superior, 0 a +2 mm para el inferior y para el mentn blando -4 a 0
mm.

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 d. ngulo nasolabial
Para ubicar este ngulo es necesario trazar una lnea que pase por la base de la nariz
al punto subnasal y otra lnea del punto subnasal al labio superior. La interseccin de
estas conformar un ngulo que debe medir 90 aprox. en individuos de gnero
masculino y 100 o 105 en aquellos del gnero femenino.

VI. CONCLUSIONES

1. El anlisis cefalomtrico de los tejidos blandos muestra la ganancia esttica, al reducir la

prominencia del labio inferior, despus del tratamiento de ortodoncia en una paciente con una
discrepancia oseodentaria, estructura oseofacial, espesor de tejidos blandos, raza, sexo, edad
y biotipo facial individualizado, tratada con extracciones de primeros bicspides superiores e
inferiores.

2. Al finalizar la practica, hallamos el angulo nasolabial, en este caso el diagnostico de nuestro

paciente fue : biprotrusion labial y una retrusion mandibular de -8.

3. Asi mismo presenta una protrusin maxilar.

VII. BIBLIOGRAFIA

Ricketts R.H., Tcnica Bioprogresiva de Ricketts. Ed. Mdica Panamericana, B. Aires,1983Rocabado

M., Anlisis Biomecnico crneo- cervical a travs de una teleradiografa lateralRev. Chil. De
ortodoncia (1: pp 42-52,1984).Rocabado

M., 1979 Cabeza y cuello: tratamiento articular, cap. 2, pp: 05-32 cap. 6, pp : 59-62, cap.8, pp: 99-
101.

Ayala, J., Sapunar, A.: Curso continuado de ortodoncia, Roth, Williams Center for functional.
Santiago de Chile 1994.Okeson, J. : Management Of Tempomandibular Disorders and Occlusion.
Second Edition. The C.V. Mosby Company, 1989

Bjork, A.: Facial growth in man studied with the aid metallic implants, Acta Odont Scand 1955, 13: 9-
32.
Moorees C.F.A. Natural Head position-a revival. Am J. Orthhod. 1994; 105: 512 513.

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