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EFETIVIDADE DA FONOTERAPIA E PROPOSTA DE

INTERVENO BREVE EM RESPIRADORES ORAIS

Effectiveness of speech and language therapy and brief intervention


proposal in mouth breathers
Andria Marson (1), Adriana Tessitore (2), Eullia Sakano (3), Ktia Nemr (4)

RESUMO

Objetivos: verificar o efeito da interveno fonoaudiolgica em um grupo de respiradores orais e


propor terapia fonoaudiolgica mnima no tratamento da respirao oral. Mtodo: estudo prospectivo
longitudinal, casustica de 40 sujeitos respiradores orais tratados no Hospital das Clnicas setor
de Reabilitao Orofacial do Ambulatrio de Respirador Oral da Disciplina de Otorrinolaringologia
da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas UNICAMP. Realizada
documentao fotogrfica, avaliao clnica, aplicao de protocolo para categorizar modo respirat-
rio, postura (lbios e bochechas); fora e praxias (lbios, bochechas e lngua) nas semanas 0, 12 e
24. A proposta teraputica constou de treino e conscientizao da respirao nasal; manobras para
aquecimento e vascularizao da musculatura orofacial; aplicao de pontos e zonas motoras na
face; manobras passivas; uso do impulso distal; exerccios miofuncionais e registro da percepo dos
pacientes sobre suas condies olfativas e obstrues nasais.Teste estatstico: no paramtrico de
Igualdade de Duas Propores, p < 0,05. Resultados: houve adequao da funo respirao nasal.
Aumento da fora de lbios, lngua e bochechas. Melhora nas praxias: bico direita, bico esquerda,
estalo e vibrao de lbios. Vibrao e estalo de lngua. Inflar simultaneamente as bochechas, inflar
bochecha direita e esquerda. O tempo com maior ganho teraputico foi de 12 semanas. A partir deste
dado foi esquematizado protocolo com 12 sesses estruturadas abordando estratgias utilizadas
nesta pesquisa. Concluso: a pesquisa demonstrou que o uso da reabilitao miofuncional para
pacientes respiradores orais foi eficiente com maior evoluo teraputica observada na semana 12.

DESCRITORES: Respirao Bucal; Criana; Fonoaudiologia; Reabilitao; Eficcia

INTRODUO predominantemente na respirao e o desuso


da cavidade nasal 1-10. Pode ser consequncia
A respirao oral uma alterao funcional de um hbito ou obstruo nasal ocasionada por
caracterizada pelo uso da cavidade oral congesto da mucosa nasal e deformidades anat-
micas das fossas nasais 5, 10, 11.
(1)
Fonoaudiloga; Aluna de Especializao em Motricidade Em relao ao modo, a respirao pode ser
Orofacial do Cefac, Aprimoramento em Fonoaudiologia classificada em 11:
Peditrica pela Faculdade de Cincias Mdicas da Univer- Nasal: uso predominantemente da cavidade
sidade Estadual de Campinas.
nasal.
(2)
Fonoaudiloga; Responsvel pelo Setor de Fonoaudiolo-
gia do Ambulatorio de Respirao Oral do HC/Unicamp; Oral: uso predominantemente da cavidade oral
Mestre e Doutora em Cincias Mdicas pela Faculdade de por obstruo nasal.
Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas.
Mista: oro/nasal, tanto pela cavidade nasal
(3)
Mdica Otorrinolaringologista; Chefe do Ambulatrio de
Respirao Oral do Hospital das Clnicas da Universidade quando no h obstruo, quanto pela cavidade
Estadual de Campinas; Doutora em Cincias Mdicas pela oral quando h presena de obstruo nasal.
Universidade Estadual de Campinas.
(4)
Fonoaudiloga, Docente da Faculdade de Medicina da Uni-
versidade de So Paulo, Doutora em Psicologia Social pela No modo respiratrio oral perde-se o papel
Universidade de So Paulo. protetor das cavidades paranasais, auriculares e
Conflito de interesses: inexistente das vias areas inferiores realizada pela respirao

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nasal3,4. Alm disso, a alterao de qualquer parte exerccios miofuncionais e atividades dirigidas para
do complexo orofacial manifesta-se no apenas a ateno/percepo do modo respiratrio.
localmente, mas perturbando todo o equilbrio do O diferencial desta proposta o uso das mano-
sistema orgnico11,12. Comumente esto associadas bras passivas: manipulaes manuais na muscula-
respirao oral alteraes otorrinolaringolgicas, tura da face, sempre seguindo o sentido das fibras
craniofaciais e dentrias, nos rgos fonoarticulat- musculares, a utilizao de foras corporais atravs
rios, corporais e nas funes orais 13-23. do impulso distal e uso da estimulao das zonas e
Dentre as alteraes no crescimento facial pontos motores da face.
relacionadas respirao oral tm-se o aumento Os objetivos deste estudo foram verificar o efeito
vertical do tero inferior da face, o arco maxilar da interveno fonoaudiolgica em um grupo de
estreito, palato em ogiva, ngulo gonaco obtuso, respiradores orais e realizar uma proposta de inter-
m-ocluso (mordida aberta, dentes incisivos supe- veno mnima no tratamento da respirao oral.
riores em protruso e mordida cruzada) bem como
crescimento craniofacial vertical 11. MTODO
As alteraes dos rgos fonoarticulatrios
decorrentes respirao oral so: hipotonia, hipo- O tipo de estudo realizado foi prospectivo longi-
trofia e hipofuno dos msculos elevadores da tudinal com durao de 24 semanas.
mandbula; alterao da fora muscular de lbios e Todos os sujeitos que participaram desta
bochechas; tenso do msculo constritor da faringe pesquisa assinaram o termo de consentimento livre
e suprahiideos; lbio inferior evertido ou interposto e esclarecido.
entre os dentes; lbio superior curto ou retrado; Os critrios de incluso do grupo estudado
lbios secos, fissurados e feridos com alterao da foram:
cor; alterao na posio habitual da lngua com (a) Diagnstico otorrinolaringolgico de respi-
tendncia elevao de dorso e pice rebaixado rao oral ps interveno cirrgica e/ou
ou entre as arcadas; diminuio da presso intra- medicamentosa.
-oral; presena de movimentos primrios de lngua; (b) Faixa etria entre 5 12 anos.
alterao sensorial nos receptores intra-orais dimi- (c) Triagem fonoaudiolgica que diagnosticasse
nuindo a sensopercepo da cavidade oral e ngulo alteraes da motricidade orofacial.
nasal mais obtuso 3,11,20,22.
(d) No estar em atendimento teraputico fonoau-
So relatadas na literatura alteraes corporais diolgico prvio.
relacionadas respirao oral como deformidades
torcicas; musculatura abdominal flcida e disten- O critrio de excluso foi:
dida; olheiras com assimetria de posicionamento (a) No concordncia em assinar Termo Consenti-
dos olhos, olhar cansado; alterao na posio da mento Livre Esclarecido.
cabea e pescoo com alterao compensatria na
coluna vertebral; escpulas assimtricas; assimetria
A casustica foi de 40 sujeitos respiradores orais
plvica; rotao anterior de ombros comprimindo o
tratados no Hospital das Clnicas setor de Reabi-
trax; joelhos para dentro e hiperestendidos e ps
litao Orofacial do Ambulatrio de Respirador Oral
planos 3,11,19, 20,21- 23.
da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade
Mastigao ineficiente; deglutio atpica e/ou de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de
adaptada; fala imprecisa e voz com hiper ou hipona- Campinas UNICAMP. Os atendimentos foram
salidade so as alteraes funcionais orais comu- feitos uma vez por semana, durante 24 semanas,
mente relacionadas respirao oral 2,5,9,10,11,13,15. em todos os pacientes desta amostra. Como houve
Tambm so relatadas na literatura alteraes quatro desistncias, os pacientes que definitiva-
nutricionais, comportamentais e dificuldades de mente entraram na amostra foram 36 (Figura 1).
aprendizagem 2,3,14,16-19.
O diagnstico da respirao oral realizado pelo I. O modo respiratrio foi avaliado por:
mdico otorrinolaringologista e a conduta pode ser Uso de espelho de Glatzel: posicionado abaixo
clnica, medicamentosa e/ou cirrgica dependendo das narinas do paciente. O fluxo nasal ao entrar
da causa da obstruo nasal. em contato com o espelho deixa-o embaado.
A interveno fonoaudiolgica para o tratamento Com uma caneta foi traada no espelho a
da respirao oral proposta neste estudo aborda marca deixada pela respirao nas semana
quatro aspectos considerados importantes na reade- 0, semana12 e semana 24. Dessa forma
quao da funo de respirao: conscientizao utilizou-se o espelho de Glatzel para avaliar a
e treino do modo respiratrio; manobras passivas; aerao nasal do paciente.

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Eficcia da interveno breve em respiradores orais

N Sexo Idade Alterao Otorrinolaringolgica Alterao Odontolgica


1 F 7 - Alterao Ocluso
2 F 8 - -
3 F 8 - Alterao Ocluso
4 M 7 - Alterao Ocluso
5 M 12 - -
6* M 10 - -
7 M 7 Rinite alrgica -
8* M 9 - -
9* M 7 - -
10* F 5 - -
11 F 12 - -
12 F 12 - Alterao ocluso limitante para o vedamento labial
13 F 5 - Alterao ocluso limitante para o vedamento labial
14 F 5 - Alterao ocluso limitante para o vedamento labial
15 F 12 - -
16 M 7 - -
17 M 12 - Alterao ocluso limitante para o vedamento labial
18 M 5 - -
19 F 5 - -
20 M 11 - -
21 M 12 - Alterao ocluso limitante para o vedamento labial
22 M 6 Rinite alrgica -
23 M 12 - -
24 M 11 - -
25 M 5 - -
26 M 12 - -
27 M 12 - -
28 M 5 - -
29 F 10 - -
30 F 10 - Alterao ocluso limitante para o vedamento labial
31 F 12 - -
32 F 6 - -
33 M 12 - Alterao ocluso limitante para o vedamento labial
34 M 12 - Alterao ocluso limitante para o vedamento labial
35 M 6 - -
36 F 12 - -
37 F 11 - -
38 M 9 Rinite alrgica -
39 M 11 Rinite alrgica Hbito de suco digital e Alterao dentria
40 F 11 Rinite alrgica Alterao ocluso limitante para o vedamento labial
Legenda: N: nmero do caso; *: desistncia/excluso; F: feminino; M: masculino; : nenhuma alterao digna de nota

Figura 1 Caracterizao do grupo em estudo

Observao da funo nasal durante a inter- Utilizou-se cmera digital SAMSUNG, modelo
veno teraputica, principalmente em ativi- Digimax S500. A cmera foi fixada a uma
dades ldicas e conversa espontnea. distncia de 1,5m do paciente, com luminosi-
Avaliao funcional por meio do relato do dade padronizada (mesmo ambiente). A centra-
paciente e seus pais, onde era questionado se lizao da fotografia foi realizada no tero mdio
em atividades cotidianas o paciente mantinha a da face do paciente. Foram utilizados os perfis
respirao nasal. lateral, frontal e nfase na ocluso labial 24.
Para a avaliao da postura labial foram estabe-
II. Avaliao dos aspectos morfolgicos e lecidas as seguintes categorias:
posturais de lbios e bochechas: a) Abertos.
Foi realizada documentao fotogrfica b) Entreabertos.
do repouso facial nas semanas 0, 12 e 24. c) Vedados.

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d) Vedados com hipercontrao do msculo V. Protocolo de reabilitao:


mentual. O protocolo de reabilitao utilizado constou de:
a) Treino da conscientizao da respirao nasal.
Para a avaliao da postura de bochechas as
categorias estabelecidas foram: Uso de manobras orofaciais passivas propostas
a) Simtricas. por Morales e Tessitore11,12,25-27:
b) Assimtricas. b) Exerccios miofuncionais.
c) Treino modo respiratrio.
Quando constatada assimetria houve correlao d) Treino tipo respiratrio.
com a causa, classificada em assimetria por fora
(observada por meio da palpao de bochechas) ou Para a conscientizao da importncia da
assimetria por volume. respirao nasal foram utilizadas as seguintes
estratgias:
Cabe lembrar que a anlise da posio habitual
Orientao aos pais e pacientes sobre os
de lngua no foi considerada neste estudo, pois
estudos anteriores demonstraram que a inspeo cuidados com a higienizao nasal e com a
clnica da posio habitual de lngua bastante limpeza do ambiente em que vive o paciente.
subjetiva e sujeita interpretaes clnicas err- Explicao com figuras sobre a fisiologia normal
neas. Uma das formas objetivas de se avaliar da respirao e seus benefcios, bem como as
a posio habitual da lngua a telerradiografia consequncias das alteraes no modo e tipo
lateral com contraste de brio, no disponvel para respiratrio na qualidade de vida do indivduo.
Leitura do livro Dudu no mundo da Respirao
a realizao deste estudo 22.
das autoras Ana Cristina Dias Netto e Renata
Faltico Taborda, Pulso Editoral publicado em
III. A avaliao da fora de lbios, lngua e 2004.
bochechas. Higienizao nasal: assoar cada narina sepa-
Realizada por meio da palpao manual da radamente. Utilizar 5ml aproximadamente de
musculatura. No caso da lngua, alm da palpao soro fisiolgico na narina direita e solicitar que
foi posicionada esptula sobre a lngua do paciente o paciente inspire. Massagear com o dedo
e solicitado o movimento de elevao. indicador com movimentos circulares e assoar
As categorias estabelecidas para anlise da apenas a narina direita. Colocar mais 5ml na
fora muscular foram: narina direita e repetir o procedimento.
a) Adequada
b) Aumentada Realizar todos os procedimentos acima descritos
c) Diminuda na narina esquerda.
Orientar realizao de higiene nasal com soro
IV. Avaliao das praxias de lbios, lngua e fisiolgico pelo menos duas vezes ao dia.
bochechas. Reforar as orientaes do tratamento otorrino-
laringolgico proposto para cada caso.
Terapeuta solicitava com comando verbal e reali-
No caso de pacientes com rinite alrgica,
zava a praxia como apoio visual para o paciente.
Aps observao categorizava o movimento. ressaltar os cuidados com a higiene do ambiente.
Evitar acmulo de poeira, bichos de pelcia,
As praxias solicitadas foram
mofo. Limpar o ambiente com hipoclorito diludo
a) Para lbios: bico fechado, sorriso fechado, bico em gua.
esquerda, bico direita, estalo e vibrao. Treino da percepo da movimentao corporal
b) Para lngua: lateralizao, vibrao, estalo, durante a respirao.
protruso e retrao.
c) Para bochechas: inflar simultaneamente, inflar Solicitar que paciente coloque uma mo sobre
direita e inflar esquerda. a regio do trax e a outra sobre o abdmen e
perceba o movimento da respirao.
Para a organizao da coleta dos dados Treino da respirao diafragmtica.
descritos nas avaliaes acima foi confeccionado Treino da respirao nasal: inspirar e expirar
um protocolo (Figura 2) aplicado nas semanas 0, utilizando apenas uma narina. Inspirar
12 e 24 deste estudo. e expirar lentamente. Inspirar e expirar
Aps a coleta de dados e registro no protocolo rapidamente. Inspirar lentamente e expirar rapi-
foi atribudo um escore para cada categoria anali- damente. Inspirar rapidamente e expirar lenta-
sada (Figura 2). mente. A mudana no treino dever ocorrer

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Eficcia da interveno breve em respiradores orais

Iniciais:__________ Nmero Identificao:___ ____ Data:___/___/___

Sesso: ( ) 0 ( ) 12 ( )24

Lbios: Lngua: Bochechas:

Morfologia: Fora Muscular: Morfologia:


( ) Abertos ( ) Adequada ( ) Simtricas
( ) Entreabertos ( ) Aumentada ( ) Assimtricas
( ) Vedados ( ) Diminuda
( ) Vedados com Se assimtricas
hipercontrao do msculo Praxias: por alterao de:
mentual ( ) Lateralizao ( ) Fora
( ) Vibrao ( ) Volume
Fora Muscular: ( ) Estalo
( ) Adequada ( ) Protruso
( ) Aumentada ( ) Retrao Fora Muscular:
( ) Diminuda ( ) Adequada
( ) Aumentada
Praxias: ( ) Diminuda
( ) Bico fechado
( ) Sorriso fechado Praxias:
( ) Bico direita ( ) Inflar simultneamente
( ) Bico esquerda ( ) Inflar direita
( ) Estalo ( ) Inflar esquerda
( ) Vibrao
Respirao: Observaes em relao Observaes em relao
condies odontolgicas: condies
( ) oral otorrinolaringolgicas:
( ) nasal
( ) mista

Figura 2 Ficha de Avaliao e Monitoramento Teraputico

gradativamente de acordo com a dificuldade de Manuteno da respirao nasal com o veda-


cada paciente. mento labial: solicitava-se que o paciente respi-
Uso de Garrafas para exerccios respiratrios rasse pelo nariz ao mesmo tempo mantinha
vedamento labial por meio do uso esptulas
Pr-Fono para treino do modo respiratrio: dentro
de madeira, elsticos ortodnticos, pedaos
de uma das garrafas colocou-se o volume inicial
pequenos de gelatina incolor.
de 200 ml de gua. Solicitava-se que a criana
Atividades ldicas para verificar a manuteno
inspirasse pelo nariz e na expirao soprasse o
da respirao nasal: pintura de desenhos, leitura
tubo plstico acoplado garrafa com o objetivo de livros e jogos.
de transferir a gua de uma garrafa para outra.
Treino da respirao nasal em conversa expon-
Aumentou-se o volume de gua gradativamente
tnea monitorada: conversao expontnea
at a medida de 450 ml de acordo com o desem- onde era dito para o paciente os momentos em
penho do paciente. que realizou a respirao oral.
Uso de bexiga: solicitava-se ao paciente que Oposio respirao oral e nasal: solicitava-se
inspirasse o ar pelo nariz e na expirao que o paciente realizasse respirao oral e aps
soprasse enchendo a bexiga. nasal e descrevesse as diferenas percebidas.

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Utilizao de manobras orofaciais propostas por movimentos pequenos, para cima e para
Morales e Tessitore 11,12,25-27: baixo. Na face com o polegar e o dedo indi-
Com o paciente posicionado na maca, apoio de cador, posio de pina, soltar a muscula-
cunha na regio cervical e de um rolo na regio dos tura com pequenas presses.
joelhos. As manobras utilizadas foram: 4. Estmulo Somestsico:
a) Manobras para aquecimento e vascularizao:
4.1) Tocar com uma escova de dentes
1. Deslizar o dedo sobre o msculo frontal,
toda a face.
com os dedos das mos, no sentido
encfalo-caudal. 4.2) Ativao de pontos motores da face:
2. Com os dedos indicador e mdio, a partir os pontos motores so ramificaes
da articulao temporo mandibular (ATM), do nervo facial que mais se apro-
fazer movimentos descendentes at os ximam da pele. A estimulao atinge
lbios e voltar fazendo movimentos circu- os pontos mais superficiais com o
lares novamente at a ATM. Fazer o objetivo de contrao muscular. Para
mesmo da ATM at a comissura labial e ativao dos pontos motores era reali-
depois at o queixo. zado dgito-presso mais movimento
3. Tapping: na testa, com os dedos indi- circular. Os pontos utilizados esto
cadores de cada mo, deslizar em demonstrados na figura 3 11,12,20,25-27:

Respirao Lbios Lngua Bochechas


Modo: Morfologia: Fora: Morfologia:
Oral (0) Abertos (0) Diminuda (0) Simtricas S(1) N (0)
Mista (1) Entreabertos (1) Aumentada (1) Se assimtricas:
Nasal (2) Vedados com hip. Mento (2) Adequada (2) Fora (1)
Vedados (3) Volume (0)
Fora: Praxias: Fora:
Diminuda (0) Lateralizao P(2) At (1) Au (0) Diminuda (0)
Aumentada (1) Vibrao P(2) At (1) Au (0) Aumentada (1)
Adequada (2) Estalo P(2) At (1) Au (0) Adequada (2)

Protruso P(2) At (1) Au (0)


Retrao P(2) At (1) Au (0)
Praxias: Praxias:
Bico fechado P(2) At (1) Au (0) Inflar Sim P(2) At (1) Au (0)
Sorriso fechado P(2) At (1) Au (0) Inflar D P(2) At (1) Au (0)
Bico D P(2) At (1) Au (0) Inflar E P(2) At (1) Au (0)
Bico E P(2) At (1) Au (0)
Estalo P(2) At (1) Au (0)
Vibrao P(2) At (1) Au (0)

Legenda: hip: hipercontrao; P: presente; At: alterado; Au: ausente; S: sim; N: no; Sim: simtrico; D: direita; E: esquerda

Figura 3 Caracterizao dos escores atribudos a cada categoria analisada no estudo

4.3) Ativao de zonas motoras da face: (ativa-se terminaes nervosas


so zonas de reao, a partir das das razes dos pelos); trao (fuso
quais se podem ativar respostas neuromuscular e rgo tendinoso de
motoras de um msculo ou de uma
golgi) e presso/vibrao (ativa-se
cadeia muscular atravs de estmulos
os receptores de Meissner e Vater
tteis e proprioceptivos. A ativao
das zonas motoras pode ocorrer pelos Pacini) 28. A Figura 4 demonstra cada
movimentos de toque (ativa-se Disco zona motora e seu respectivo sentido
sensor de Merkel), deslizamentos de estimulao.

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Eficcia da interveno breve em respiradores orais

chegar no meio da testa, solicita-se ao


paciente que solte a contrao do msculo
frontal e realizar contrao nasal. Deslizar
os dedos at o nariz. Quando chegar
no nariz, pedir para o paciente soltar a
contrao nasal. Deslizar os dedos indi-
cadores sobre os feixes do msculo pira-
midal at a regio das narinas. Segurar as
narinas abertas e solicitar que o paciente
inspire e expire.
8. Manobra intraoral:com os dedos indi-
cadores na cavidade oral, deslizar os
dedos polegares sobre a face do paciente
no sentido distal para medial, como se
formasse um raio de sol. Aps solicitar
isometria do msculo bucinador.
1. Zona nasal superior; 2. zona nasal inferior ou zona do lbio
superior; 3. zona das asas do nariz; 4. zona da plpebra; Foram realizados exerccios miofuncionais
5. zona do lbio; 6. zona do mento; 7. zona motora da lngua ou para melhora do controle de fora e mobilidade da
do soalho da boca.
musculatura orofacial 11,19, 25-27,29,30:
Fonte: TESSITORE, A. O uso da zona motora da lngua como a) Msculo orbicular da boca: protruso dos
facilitadora da deglutio.. In: MARCHESAN, I. Q.. (Org.). Trata- lbios, protruso dos lbios com abertura,
mento da deglutio. 1 ed. So Jos dos Campos: Pulso, 2005, morder lbios superior e inferior, vibrao de
v. 1, p. 101-106.
lbios, lateralizao de lbios ocludos, alon-
Figura 4 Ilustrao das zonas motores da face gamento labial superior e inferior, resistncia a
com o sentido da estimulao ocluso labial e pressionar os lbios e estalar.
b) Musculatura da lngua: varrer palato com a
ponta da lngua, presso da ponta da lngua
contra o palato, estalo da ponta da lngua e
b) Manobras de manipulao musculatura
estalo completo, elevao da ponta da lngua
orofacial:
at lbio superior, abaixamento da lngua at
1. Fechar os quatro dedos de cada mo e lbio inferior, empurrar a lngua contra a esp-
com o polegar deslizar do queixo at a tula, treino movimento de vibrao, tocar com
ATM, passando pelo queixo, comissura a ponta da lngua ltimo dente da arcada supe-
labial, msculo zigomtico e canto externo rior do lado direito e esquerdo.
do olho.
c) Bochechas: inflar simultaneamente, inflar unila-
2. Deslizar com o polegar da comissura labial teralmente, inflar simultaneamente e terapeuta
pelo feixe do msculo bucinador. pressionar uma bochecha, encher bexiga.
3. Com os dedos indicadores e mdio em
V deslizar partindo do centro do msculo A escolha do exerccio miofuncional e do
orbicular da boca em direo ao msculo nmero de repeties foi adequada individualmente
bucinador. de acordo com a necessidade do paciente.
4. Colocar o dedo indicador logo abaixo do Como atividades dirigidas para o treino da
osso mandibular e pressionar. Cada vez percepo da funo nasal, aqui considerada como
que o paciente deglutir, soltar os dedos. a capacidade olfativa do nariz, e percepo das
5. Com os dedos indicador e mdio, fazer condies nasais (obstrues ou no, identificar
movimentos circulares na regio das qual a narina com maior facilidade para respirar)
tmporas. Descer deslizando at o ngulo foram elaborados 2 dirios, um para criana com
gonaco, subir para o feixe inclinado do escrita e outro para criana sem escrita, para que
msculo masseter at o arco zigomtico e registrassem em seus domiclios cheiros mais
voltar deslizando at o ngulo gonaco. marcantes, diferentes durante a semana bem como
6. Deslizar as palmas das mos sobre as as condies nasais diariamente.
bochechas no sentido de baixo para cima. O projeto desta pesquisa recebeu parecer favo-
7. Pedir ao paciente para elevar as sobrance- rvel do Comit de tica em Pesquisa da faculdade
lhas e segurar. Deslizar os dedos fazendo de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de
fora contra o movimento da testa. Quando Campinas, sob o parecer no 624/2007.

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Para a anlise dos dados coletados foi utili- labial. Cinco pacientes eram respiradores orais por
zado teste no paramtrico de Igualdade de Duas etiologia de rinite alrgica.
Propores. Para cada comparao foi adotado
p-valor com nvel de significncia de 0,05 (5%). Respirao:
Tabela 1 e tabela 5.
RESULTADOS
Lbios:
Tabela 2 e tabela 5.
Os pacientes distriburam-se em 23 do sexo
masculino e 17 do feminino. A mdia de idade Lngua:
foi de 9,8 anos. Trs pacientes apresentavam Tabela 3 e tabela 5.
alterao de ocluso com possibilidade de veda-
mento labial. Nove pacientes apresentavam alte- Bochechas:
rao de ocluso com limitao para o vedamento Tabela 4 e tabela 5.

Tabela 1 Distribuio da amostra quanto a evoluo do modo respiratrio em nmeros absolutos


e percentuais

Respirao Sem 0 Sem 12 Sem 24


Mista 0 (0%) 7 (19,4%) 5 (13,9%)
Nasal 0 (0%) 28 (77,8%) 31 (86,1%)
Oral 36 (100%) 1 (2,8%) 0 (0,0%)
Legenda: sem 0= semana 0 sem 12= semana 12 sem 24= semana 24

Tabela 2 Distribuio da amostra em relao evoluo das categorias de postura, fora e praxias
de lbios em nmeros absolutos e percentuais

Lbios Sem 0 Sem 12 Sem 24


Abertos 13 (36,1%) (5,6%) (0%)
Entreabertos 22 (61,1%) 10 (27,8%) 5 (13,9%)
Morfologia
Vedados 0 (0%) 15(41,7%) 20 (55,6%)
Hipercontrao Mento 1 (2,8%) 9 (25%) 11 (30,6%)
Adequada 3 (8,3%) 28 (77,8%) 35 (97,2%)
Fora
Diminuda 33(91,7%) 8 (22,2%) 1 (2,8%)
Alterada 2 (5,6%) 1 (2,8%) 1 (2,8%)
Bico Fechado
Presente 34 (94,4%) 35 (97,2%) 35 (97,2%)
Alterada 1 (2,8%) 0 (0%) 0(0%)
Sorriso Fechado
Presente 34 (94,4%) 36 (100%) 36 (100%)
Alterada 7 (19,4%) (0%) 0(0%)
Bico Direita
Presente 29 (80,6%) 36 (100%) 36 (100%)
Alterada 7 (19,4%) (0%) 0 (0%)
Bico Esquerda
Presente 29 (80,6%) 36 (100%) 36 (100%)
Alterada 4 (11,1%) 0 (0%) 0 (0%)
Estalo
Presente 32 (88,9%) 36 (100%) 36 (100%)
Alterada 17 (47,2%) 5 (13,9%) 2 (5,6%)
Vibrao Ausente 4 (11,1%) 1 (2,8%) 1 (2,8%)
Presente 15 (41,7%) 30 (83,3%) 33 (91,7%)
Legenda: sem 0= semana 0 sem 12= semana 12 sem 24= semana 24

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Eficcia da interveno breve em respiradores orais

Tabela 3 Distribuio da amostra quanto evoluo das categorias da lngua em nmeros absolutos
e percentuais

Lngua Sem 0 Sem 12 Sem 24


Adequada 20 (55,6%) 34 (94,4%) 35 (97,2%)
Fora
Diminuda 16 (44,4%) 2 (5,6%) 1 (2,8%)
Lateralizao Presente 36 (100%) 36 (100%) 36 (100%)
Alterada 10 (27,8%) 0(0%) 1 (2,8%)
Vibrao Ausente 6 (16,7%) 2 (5,6%) 1 (2,8%)
Presente 20 (55,6%) 34 (94,4%) 34 (94,4%)
Alterada 8 (22,2%) 2 (5,6%) 2 (5,6%)
Estalo
Presente 28 (77,8%) 34 (94,4%) 34 (94,4%)
Protruso Presente 36 (100%) 36 (100%) 36 (100%)
Retrao Presente 36 (100%) 36 (100%) 36 (100%)
Legenda: sem 0= semana 0 sem 12= semana 12 sem 24= semana 24

Tabela 4 Distribuio da amostra quanto evoluo das categorias para bochechas em nmeros
absolutos e percentuais

Bochechas Sem 0 Sem 12 Sem 24


No 18 (50,0%) 4 (11,1%) 1 (2,8%)
Simtricas
Sim 18 (50,0%) 32 (88,9%) 35 (97,2%)
NA 18 (50,0%) 32 (88,9%) 35 (97,2%)
Assimetria No 11 (30,6%) 3 (8,3%) 1 (2,8%)
Sim 7 (19,4%) 1 (2,8%) 0 (0%)
No 13 (36,1%) 18 (50%) 22 (61,1%)
Volumosas
Sim 23 (63,9%) 18 (50%) 14 (38,9%)
Adequada 5 (13,9%) 28 (77,8%) 34 (94,4%)
Fora
Diminuda 31 (86,1%) 8 (22,2%) 2 (5,6%)
Alterada 4 (11,1%) 1 (2,8%) 0 (0%)
InflarSim
Presente 32 (88,9%) 35 (97,2%) 36 (100%)
Alterada 10 (27,8%) 1 (2,8%) 0 (0%)
InflarD
Presente 26 (72,2%) 35 (97,2%) 36 (100%)
Alterada 4 (11,1%) 2 (5,6%) 0 (0%)
InflarE
Presente 31 (86,1%) 33 (91,7%) 35 (97,2%)
Legenda: sem 0= semana 0 sem 12= semana 12 sem 24= semana

Houve resultados estatisticamente significantes Quanto ao fator tempo, notou-se que a maior
para: evoluo da terapia ocorreu at a semana 12. No
Adequao da funo da respirao nasal.
perodo semana 12 at semana 24 no houve
Adequao de fora de lbios, lngua e
ganho, mas sim a estabilizao dos resultados
bochechas.
Adequao nas praxias: bico direita, bico atingidos.
esquerda, estalo e vibrao de lbios. Vibrao Portanto, o tempo de 12 semanas foi consi-
e estalo de lngua. Inflar simultaneamente derado como o mnimo necessrio interveno
as bochechas, inflar bochecha direita e inflar
fonoaudiolgica em respiradores orais no grupo
esquerda.
estudado. A partir deste dado foi esquematizado
O conjunto de dados demonstra efetividade da um protocolo com 12 sesses estruturadas, como
proposta de reabilitao utilizada neste estudo. demonstrado na Figura 5.

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Tabela 5 Comparao das categorias analisadas por meio de p-valores nos intervalos de tempo
pr-determinados

Categoria Analisada 0-12 0-24 12-24


Respirao oral 0,001* 0,001* 0,314
Respirao mista 0,005* 0,020* 0,527
Lbios abertos 0,001* <0,001* 0,151
Lbios entreabertos 0,004* <0,001* 0,147
Lbios vedados com contrao mentual 0,006* 0,002* 0,599
Fora labial adequada <0,001* <0,001* 0,013*
Praxia labial de vibrao alterada 0,002* <0,001* 0,233
Fora lingual adequada <0,001* <0,001* 0,555
Praxia lingual de vibrao ausente 0,047* <0,001* 0,555
Praxia lingual de estalo alterada 0,041* 0,041* 1,000
Assimetria de bochechas 0,024* 0,005* 0,314
Fora de bochechas adequada <0,001* <0,001* 0,041*
Legenda:
0-12: intervalo entre a semana 0 at semana 12 do estudo
0-12: intervalo entre a semana 0 at semana 24 do estudo
12-24: intervalo entre a semana 12 at semana 24 do estudo
Teste de Igualdade de Duas Propores.
p-valor com nvel de significncia de 0,05 (5%)

DISCUSSO Estudos anteriores demonstraram que a terapia


miofuncional breve pode proporcionar melhora na
O conjunto de dados analisados neste estudo funo de respirao, na postura de repouso e
permitiu verificar eficcia na terapia fonoaudiolgica fora de lbios 11, 27, 28-31.
utilizada na reabilitao da funo de respirao. Entretanto, no existe na literatura um consenso
Houve resultados estatisticamente significantes sobre o tempo estipulado para o tratamento especi-
para a adequao do modo respiratrio, da fora de ficamente da respirao oral. Alguns estudos sobre
lbios, lngua e bochechas, das praxias: bico direita, a terapia miofuncional orofacial indicam 8 sesses
bico esquerda, estalo e vibrao de lbios; vibrao como forma de interveno breve. Os autores
e estalo de lngua; inflar simultaneamente as boche- relatam que com este tempo obtiveram aumento da
chas, inflar bochecha direita e inflar esquerda. aerao nasal, adequao do vedamento e fora
labial e como consequncia melhora na funo
Os resultados aqui apresentados so promis-
respiratria. Entretanto, a casustica e a interveno
sores e abrangem uma nova abordagem para a
teraputica dos estudos relatados diferem das utili-
respirao oral.
zadas nesta pesquisa 31,32-34.
A partir deste dado foi esquematizado um proto-
Os resultados apresentados neste estudo
colo com 12 sesses estruturadas abordando estra-
apontam o tempo de 12 sesses como um estabili-
tgias para treino e conscientizao da respirao
nasal, uso de manobras orofaciais, exerccios zador das categorias analisadas.
miofuncionais e atividades dirigidas percepo Para as categorias fora de lbios e de boche-
olfativa e condies nasais. chas houve resultado estatisticamente significante
Mesmo pacientes com limitaes prognsticas no intervalo sem12 para a sem24. Para os outros
na terapia fonoaudiolgica, como rinite alrgica e dados houve ganho at a semana 12, aps este
ocluso dentria alterada limitante do vedamento tempo no houve evoluo significante, mas houve
labial demonstraram ter ganhado na funo de manuteno dos resultados atingidos.
respirao nasal e melhora de fora e praxias das Ainda sobre o tempo da terapia, no foram
estruturas avaliadas dentro do tempo proposto. mensurados intervalos menores para verificar se
Provavelmente tais limitaes repercutem nas antes da sesso 12, h estabilizao dos resul-
funes orais de mastigao, deglutio e fala tados. Pretende-se em estudo posterior verificar
que no foram analisadas como categorias neste a eficcia num tempo mnimo e para tanto sero
estudo 6,7,9,11,21,30. realizados re-avaliaes com menor periodicidade

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Eficcia da interveno breve em respiradores orais

Aplicao
Manobras Exerccios Dirio Documentao
Sesso Ficha de Conscientizao
Orofaciais Miofuncionais Fotogrfica
Avaliao
01 Sim Seguir orientaes corretas sobre Sim
tratamento mdico;
Treino higienizao nasal;
Orientaes sobre profilaxia ambiental;
Fisiologia Respirao (desenhos
ilustrativos).
02 Percepo movimentao corporal durante Manobras para Sim Sim
a respirao; aquecimento e
Treino movimento barriguinha-barrigo. regulao da
Inspirar e expirar utilizando uma narina por musculatura
vez; orofacial;
Inspirar e expirar lentamente; Aplicao de
Inspirar e expirar rapidamente; Pontos e zonas
motoras da face;
Inspirar lentamente e expirar rapidamente;
Inspirar rapidamente e expirar lentamente. Uso de apoios
corporais e
Graduar a dificuldade na execuo dos
impulso distais
exerccios.
para aumento da
fora muscular;
03 Uso de Garrafas para exerccios Idem sesso 2 Sim Relatar cheiros
respiratrios Pr-Fono que gosta e que
no gosta
Dirio Cheiros e
condies que
possibilitem a
respirao nasal
04 Sim Inspirar o ar pelo nariz e soprar enchendo Idem sesso 2 Sim Pintar desenho Sim
bexiga; mantendo
respirao nasal.
Dirio Cheiros e
condies que
possibilitem a
respirao nasal
05 Manter respirao Nasal com vedamento Idem sesso 2 Sim Dirio Cheiros e
labial segurando elstico no lbio. condies que
possibilitem a
respirao nasal
06 Manter respirao Nasal segurando palito; Sim Dirio Cheiros e
Uso de Garrafas para exerccios Idem sesso 2 condies que
respiratrios Pr-Fono possibilitem a
Mudanas notadas pela criana com a respirao nasal
interveno (antes e depois).
07 Retomar exerccios sesso 2 + sesso 3 + Idem sesso 2 Sim Dirio Cheiros e
sesso 4. condies que
Graduar a difuldade na execuo dos possibilitem a
exerccios. respirao nasal
08 Sim Verificar predominncia do modo Idem sesso 2 Sim Dirio Cheiros e Sim
respiratrio em contexto ldico. condies que
possibilitem a
respirao nasal
09 Leitura mantendo respirao nasal Idem sesso 2 Sim Dirio Cheiros e
condies que
possibilitem a
respirao nasal
10 Retomar exerccios sesso 2 + sesso 3 + Idem sesso 2 sim Dirio Cheiros e
sesso 4 + sesso 5. condies que
possibilitem a
respirao nasal
11 Respirao nasal em conversa monitorada. Idem sesso 2 Sim Dirio Cheiros e
condies que
possibilitem a
respirao nasal
12 Sim Dirio Cheiros e Sim
condies que
possibilitem a
respirao nasal

Figura 5 Resumo interveno 12 sesses

dentro deste tempo de 12 sesses que j mostrou pela interveno atingindo o objetivo de respirao
ser eficaz. com o modo predominantemente nasal. Os casos
Na amostra analisada mesmo os pacientes com associados rinite alrgica mantiveram modo
alteraes do crescimento facial foram beneficiados respiratrio misto na semana 24. A rinite alrgica

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j foi apontada por outros estudos como limitante Mesmo utilizando ficha de avaliao idntica
na interveno fonoaudiolgica em respiradores e coleta de dados padronizada, h limitaes em
orais 5,10,14,17. analisar a eficcia da fora de musculatura das
A alterao de praxias de lngua mesmo na estruturas avaliadas devido subjetividade do
semana 24 foi associada na casustica estudada mtodo de avaliao clnica disponvel. Alguns
a manuteno de movimentos primrios de lngua. estudos vem sendo desenvolvidos na tentativa de
Estudo anterior aponta para maior frequncia de objetivar tal avaliao por meio de recursos instru-
manuteno dos movimentos primrios de lngua mentais como o sistema prottipo para medio
em um grupo de respiradores orais quando compa- das foras linguais em humanos e a avaliao com
rado a respiradores nasais 35. enfoque antroposcpico 36-38.
Baseado na estabilizao dos resultados anali-
O protocolo de reabilitao composto de cons-
sados proposta a interveno fonoaudiolgica
cientizao nasal, manobras orofaciais passivas,
em respiradores orais no tempo de 12 semanas.
exerccios miofuncionais e atividades dirigidas para
A partir da tcnica utilizada foram estruturadas 12
a percepo olfativa e condies de respirao.
sesses.
Para cada sesso sugere-se atividades divi- A melhora no modo respiratrio, postura, fora
didas em 4 objetivos que foram considerados neste muscular e praxias das estruturas orofaciais anali-
estudo como fundamentais na adequao da respi- sadas neste estudo comprovam a eficcia do proto-
rao nasal. So eles: colo de reabilitao utilizado. Um fato a destacar,
Treino e conscientizao da respirao nasal; apesar das limitaes em alguns sujeitos referentes
Manobras orofaciais da tcnica proposta por s condies odontolgicas e otorrinolaringolgicas
Morales e por Tessitore 11,12,27; (rinite alrgica) houve ganho teraputico, principal-
Exerccios miofuncionais; mente no modo respiratrio.
Atividades dirigidas para percepo da funo Considera-se algumas limitaes na metodo-
olfativa e condies nasais para a respirao. logia utilizada neste estudo como forma de avaliar
a eficcia da terapia utilizada, devido a prpria
O diferencial desta proposta a tcnica espe- subjetividade clnica dos procedimentos disponveis
cifica para as manobras orofaciais. O trabalho atualmente para avaliao e monitoramento tera-
atravs do toque diretamente na fibra muscular putico. Estudos anteriores j trazem esta questo,
busca regular o tnus muscular. O toque ativa pois a terapia fonoaudiolgica baseada numa
receptores relacionados percepo sensorial. A abordagem integrada e envolve um grande nmero
fibra muscular estimulada pela percepo senso- de intervenes em diversos grupos musculares.
rial. Quando se trabalha com este protocolo atua-se Dessa forma este mtodo no permite determinar
diretamente com a fisiologia neuromuscular propria- os efeitos de cada exerccio especfico no resultado
mente dita. Ativa-se a musculatura sempre respei- geral. Por outro lado, essa pergunta nos parece
tando o desenho e a ao do msculo estimulado, pouco relevante visto que o tratamento de fato
com o intuito de induzir o movimento passivamente. pressupe a funo de respirao como complexa
Associa-se a isto o uso do impulso distal, que o e que uma abordagem fragmentada ou dirigida a
uso da fora das cadeias musculares como uma
um nico aspecto est fadada ao insucesso.
forma de facilitar e aumentar a fora de contrao
da musculatura orofacial 27. Outra limitao a se considerar que a genera-
A ativao das zonas e pontos motores da face lizao deste mtodo deve ser vista com cuidado,
tambm so recursos que estimulam os recep- pois o uso adequado depender de profissionais
tores subcutneos e neuromusculares que geram especializados.
respostas involuntrias que favorecem a recupe-
rao sensorial e motora da musculatura. As zonas CONCLUSO
motoras da face so zonas de ao e reao a
partir das quais as respostas de um msculo ou
de um grupo muscular podem ser ativadas atravs O conjunto de dados demonstrou efetividade da
de estmulos tteis e proprioceptivos. Esto locali- proposta de reabilitao utilizada neste estudo.
zadas nas interseces dos msculos faciais. O tempo com maior ganho teraputico foi de 12
Juntamente com a estimulao passiva so semanas. E, portanto, considerado como o menor
associados exerccios miofuncionais e recursos tempo necessrio interveno fonoaudiolgica
para o treino da respirao nasal no domiclio 27. em respiradores orais no grupo estudado.

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Eficcia da interveno breve em respiradores orais

ABSTRACT

Purposes: to check the effect of speech and language therapy on a group of mouth breathers, as well
proposing a minimum therapy for mouth breathing treatment. Method: longitudinal prospective study,
casuistic on 40 mouth breather subjects who were patients from the Otorhinolaryngology Ambulatory
of UNICAMP Hospital. On weeks 0, 12 and 24, we proceeded photographical documentation,
clinical assessment, and protocol application in order to categorize the breathing mode, posture (lips
and cheeks), strength and movement (lips, cheeks and tongue). The applied therapeutic proposal
consisted of practicing and awareness on nasal breathing; maneuvers to warm and vascularize the
orofacial muscles; application of points and motor zones on the face; passive maneuvers; use of
distal impulse; myofunctional exercises and register of patients perception on their olfactive conditions
and nasal obstructions. A non-parametric two proportion equality test was used, p < 0.05. Results:
nasal breathing function was adjusted. Increase on lip, tongue and cheek strength. Improvement on
the movement: lips pouted to the right and left, snap and lip vibration. Vibration and snap of tongue.
Simultaneous inflation of the cheeks, inflation of left and right cheeks alternately. The highest therapeutic
gain occurred on 12 weeks. From such data it was possible to come up a protocol made up of 12
structured sessions using the strategies from this study. Conclusion: the study has demonstrated the
effectiveness of using myofunctional rehabilitation for mouth breathers, and the highest therapeutic
evolution took place during the 12th week.

KEYWORDS: Mouth Breathing; Child; Speech, Language, Hearing Sciences; Rehabilitation; Efficacy

REFERNCIAS indivduos com m ocluso Classe III e diferentes


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RECEBIDO EM: 19/08/2011


ACEITO EM: 06/11/2011

Endereo para correspondncia:


Andria Marson
Avenida Paulo Cuba de Souza, 1490
Jardim Bom Sucesso
Campinas SP
CEP: 13045-250
E-mail: marson.andreia@gmail.com

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