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Certificat de bonne sant Dr ...... wilaya le ..........

Medecin gnraliste
CHU...
je soussign dr ............certifie avoir reu
Certificat de constatation du dcs
et examiner ce jour ,le nomm ....... ag
de....... , et dclare que son tat de sant Je soussign Dr ......, certifie avoir examin ce jour
le ....... ....h, le corps du nomm ...... (ou qui a
est indemne de toute pathologie
t prsent sous le nom de ......).
cliniquement dcelable ce jour.
La mort est sembl tre relle et constante et de
Dont certificat tabli la demande de cause naturelle (ou suspecte, indtermine..)
lintress et remis en main propre pour remontant au ...........
servir et faire valoir ce que de droit. Ce certificat est dlivr pour servir et valoir ce
que de droit .

Constatation faite l'hopital (ou domicile...)


Certificat de dispense d'ducation physique Certificat initial de constatation de coups et blessures

Je soussign dr ...... medecin gnraliste, CHU..., certifie avoir


je soussigne, dr...., certifie au terme de l'examen
examin ce jour, le (date de constatation), au sein des UMC du
clinique du (de la) nomm(e): .... lve la classe CHU..., le patient ....., g de ..., originaire et demeurant .....,
de ..(anne et rang), qu'il est inapte de se clibataire, profession, titulaire d'une carte d'identit n .....,
conformer au programme de l'ducation dlivre le ....., qui m'a dclar avoir t victime de coups et
blessures volontaires, le (date du traumatisme), ..... (heure),
physique scolaire. lieu, objet.

ce certificat est tabli la demande du tuteur de Chez qui l'examen clinique a objectiv :
l'lve, et remis en mains propres pour valoir ce - description de la plaie.
que de droit
- reste examen clinique.

- examen para clinique.

L'tat de sant du monsieur XY, ncessite une incapacit totale


de travail (ITT) de ..... dater du (date du traumatisme) sauf
complications.

Ce certificat est dlivr pour servir et valoir ce que de droit.

Signature
certificat mdical darrt de travail

Certificat mdical de violence sexuelle sur rquisition

je soussign dr.......certifie avoir reu et examiner ce jour le je soussign DR ........, mdecin (gnraliste, rsident en,
nomm ........ g de........ et dclare que son tat de sant spcialiste......) au sein du CHU Mustapha (par exemple),
ncessite un arrt de travail de exp sept(07) jours a compter de agissant sur rquisition de Mr le procureur de la rpublique,
ce jour ...../....../...... sauf complication manant du tribunal d'Alger (par exemple) en date de
...........,aux rfrences de........,a l 'effet d'examiner la nomme
Dont certificat tabli a la demande de lintress et remis en H.O ge de ......,qui dclare avoir t victime d'une agression
main propre pour servir et faire valoir ce que de droit . sexuelle en date de.......a.......h. au niveau de......,et de se
Le ....../....../....... prononcer sur son tat de virginit , certifie avoir accompli la
mission et atteste a lexamen clinique :
-Examen clinique complet et, et surtout examen de l 'hymen
-Description complte des diffrentes lsions
Des constatations effectues, , il rsulte que lintress
prsente, des dchirures hymnales caractristiques dune
dfloration rcente, et que l'intress n'est plus vierge .
Signature
Dont le certificat tabli et remis lautorit requrante.

Lecachet et signature

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