Deteccin oportuna y Diagnstico del Linfoma No Hodgkin En edad Peditrica

Gua de Referencia
Rpida

Deteccin oportuna y Diagnstico del

Linfoma No Hodgkin
En edad Peditrica

GPC
Gua de Prctica Clnica
Catlogo maestro de guas de prctica clnica: IMSS-444-10

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Gua de Referencia Rpida

C859 Linfoma No Hodgkin, no especificado

C857 otros tipos especificados de linfoma No Hodgkin

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Deteccin Oportuna y Diagnstico del Linfoma No Hodgkin en Edad Peditrica

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GRUPOS DE RIESGO

El Linfoma en nuestro pas es una de las neoplasias mas frecuentes en la edad peditrica, con mayor
afectacin del gnero masculino en el grupo etario de 1 a 4 aos de edad de acuerdo al registro de
derechohabientes de nuestra institucin. Se reconocen como factores de riesgo con asociacin fuerte para
linfoma:
La inmunodeficiencia en infeccin por VIH/SIDA. El linfoma no Hodgkin (LNH) es el segundo tumor
ms frecuente en este grupo de pacientes y se relaciona con la cuenta baja de CD4 y mayor edad, sin
antecedente de tratamiento antiretroviral altamente efectivo.
Inmunodeficiencias primarias como sndrome Wiskott-Aldrich, sndrome de ataxia telangiectasia e
inmunodeficiencia ligada al X, presentan un riesgo fuerte para linfoma a diferencia de la enfermedad
autoinmune adquirida considerada como factor de riesgo moderado para linfoma.
La infeccin por virus Epstein-Barr (VEB) en el paciente inmuno deficiente es un factor de riesgo fuerte
para desarrollar linfoma no Hodgkin y factor de riesgo dbil para linfoma en la poblacin en general
Los portadores de enfermedades crnicas inflamatorias como sndrome de Sjgren, enfermedad celiaca y
artritis reumatoide
En pacientes sometidos a trasplante de rgano slido se ha asociado especficamente la duracin de la
inmuno supresin, medicamentos y dosis utilizadas. La inmuno supresin pos trasplante es un factor de
riesgo fuerte para linfoma sin embargo se identifica como un factor de riesgo dbil para linfoma no
Hodgkin
Se reconoce que no existen mtodos efectivos disponibles para el escrutinio de los pacientes en riesgo de
linfoma; la identificacin de la poblacin de alto riesgo para linfoma debe modificarse. Actualmente los
pacientes se identifican cuando desarrollan linfadenopata o sntomas extranodales asociados a la
enfermedad.

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CUADRO CLINICO

Se consideran que las manifestaciones clnicas del LNH dependen de su presentacin extranodal que es la
ms frecuente: a diferencia del linfoma Hodgkin que afecta inicialmente ganglio linftico y bazo, por lo que la
localizacin de la neoplasia, subtipo e inmuno fenotipo del LNH e involucro de la enfermedad a diferentes
rganos y sistemas: sistema nervioso central, cabeza y cuello, trax, abdomen, gnadas y hueso determinar
las manifestaciones de la enfermedad. En el 80% de los nios con LNH se palpa tumoracin abdominal en el
examen clnico inicial. Un tercio de todos los pacientes con linfoma no Hodgkin presentan enfermedad
abdominal. La intususcepcin en un paciente menor a un ao de edad debe orientar fuertemente a buscar
placas linfomatosas. En estos nios se han relatado las caractersticas de las tumoraciones abdominales
como no dolorosas 70%, no mviles 79% y 87% firmes. En nios con LNH, las entidades clnicas ms
frecuentes son: intra abdominal e intra torcica. Por lo que el cuadro clnico puede manifestarse como
abdomen agudo, con sntomas que imitan apendicitis aguda e intususcepcin, a consecuencia de la
proyeccin intra luminal del tumor y como hallazgo en la laparotoma exploradora. El crecimiento rpido del
tumor puede invadir y/ causar compresin de estructuras vitales adyacentes. S se palpa tumoracin
abdominal en el examen clnico inicial en un nio aparentemente sano, el diagnstico de sospecha de LNH es
alto.
El clnico debe de sospechar de LNH ante manifestaciones que van a depender del tamao y localizacin de
la tumoracin; a nivel abdominal: abdomen agudo, intususcepcin o manifestaciones de obstruccin de va
urinaria, pancretica y vascular; a nivel torcico: tumoracin mediastinal con sntomas sndromes que
ponen en riesgo la vida considerando a la ortopnea como signo de estrechamiento traqueal; Sndrome de
vena cava superior (SVC) y Sndrome de Horner parlisis diafragmtica.
No existen estudios que evalen como prueba diagnstica los datos clnicos y que sustenten el diagnstico
de linfoma. Por consenso de expertos, la sospecha de linfoma se basa en signos y sntomas como:
linfadenopata perifrica con evolucin de 6 semanas, manifestaciones sindromticas de lesiones que ocupan
espacio: linfadenopata mediastinal, abdominal y/o retroperitoneal, esplenomegalia, prdida de peso, fiebre y
fatiga. La linfadenopata puede ser manifestacin de enfermedad infecciosa, no infecciosa o malignidad;
resultando la causa infecciosa la ms frecuente. El punto crtico es definir las caractersticas normales del
ganglio linftico y con base en esto, distinguir su probable etiologa: benigna maligna.
Los sntomas B se observan solo en el 10% de los pacientes con linfoma no Hodgkin, resultando mas
frecuente en el linfoma de Hodgkin, entre ellos: fiebre, sudoracin nocturna, prdida inexplicable de peso
corporal > 10%. La presencia de sntomas B tienen una relacin directamente proporcional al estadio de la
enfermedad: 8% de los pacientes en estadio I, con incremento hasta el 68% en el estadio IV. Los linfomas en
edad peditrica se presentan en un 75% como enfermedad avanzada.
Un estudio retrospectivo en pacientes con linfadenopata inexplicable, estim una prevalencia baja de
malignidad del 1.1%. Es recomendable que el mdico de primer contacto reconozca que la principal causa de
linfadenopata perifrica en el nio es de etiologa infecciosa, frecuentemente benigna y autolimitada,
considerando que solo un porcentaje menor tendrn diagnstico de enfermedad de Hodgkin, linfoma no
Hodgkin y leucemia Se sugiere ofrecer una prueba teraputica (antimicrobiano y antiinflamatorio) en
los nios con linfadenopata y ausencia de datos de malignidad (sntomas B y localizacin
supraclavicular). Se debe prestar especial atencin en caso de falla al tratamiento, evolucin insidiosa y
datos de malignidad ante estos referir a tercer nivel de atencin para su abordaje diagnstico, considerar falla
al tratamiento antiinflamatorio y antimicrobiano si los ganglios no regresen a su tamao posterior a 14 das
de tratamiento antibitico y antiinflamatorio o ganglios con aumento de volumen durante el tratamiento
antimicrobiano y antiinflamatorio.
Se considera indicacin para el abordaje y confirmacin de etiologa maligna, si la evolucin es insidiosa, esta

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se considera s los ganglios no regresen a su tamao normal en un periodo de 10-12 semanas sin tratamiento
o si existen factores o caractersticas de riesgo como: localizacin supraclavicular, ganglios
independientemente de tamao y localizacin acompaados de: fiebre, prdida de peso, hepato
esplenomegalia (sntomas B), ganglios > 2.5cm independientemente de la localizacin y linfadenopata
fluctuante o linfadenopata generalizada Considerar estas caractersticas como de sospecha para
malignidad y evaluar la referencia en forma inmediata a un centro de atencin mdica donde sea factible
realizar escrutinio para enfermedad maligna y diagnstico de certeza. Debido a la heterogeneidad e
inespecifidad de los datos clnicos por la presentacin extranodal y/o extensin de la enfermedad del
LNH, el mdico requiere una alta sospecha ante la amplia presentacin clnica.
El objetivo de la clasificacin de los LNH en edad peditrica es orientar en la toma de decisiones. La OMS
adopt una clasificacin ms integral, publicada en 1994 por el grupo internacional de estudio de linfomas;
esta clasificacin incluye una combinacin de caractersticas morfolgicas, inmuno fenotpicos, genticas y
clnicas. Los 4 subtipos de linfoma ms frecuentes en nios son Linfoma de clulas pequeas no-hendidas
Burkitt y aparente Burkitt (40%), Linfoblstico (30%), Linfoma de clulas B grandes (30%) y Linfoma
anaplsico de clulas grandes (10%)

SINDROMES CLINICOS DE URGENCIAS ONCOLOGICAS EN LINFOMA NO HODGKIN

Los linfomas pueden presentarse como urgencias oncolgicas que ponen en riesgo la vida de acuerdo a las
estructuras comprometidas: respiratorias o cardacas como consecuencia de la compresin por tumoracin
mediastinal sobre: trquea, faringe, pulmones, vena cava superior, con manifestaciones de derrame
pericrdico o pleural masivo, parapleja, hipertensin intracraneal. Ante cuadro clnico de compresin de la
va area, vascular y ocupacin en SNC, que pongan en riesgo la vida sospechar una urgencia oncolgica por
linfoma no Hodgkin.
El sndrome de lisis tumoral se asocia a LNH en un 18%, este sndrome se caracteriza por hiperuricemia,
hiperfosfatemia, hiperkalemia, ocasionalmente hipocalcemia e insuficiencia renal. Los factores de riesgo son
los tumores con alta replicacin como LNH linfoblstico y de clulas pequeas, neoplasias con gran carga
tumoral como hepato esplenomegalia que rebase la lnea media, grandes conglomerados ganglionares y
tumoracin mediastinal mayor a un 1/3 del dimetro torcico, Lo que se traduce en alteracin de los
siguientes para clnicos: DHL, leucocitosis, acido rico y creatinina. Los linfomas no Hodgkin se pueden
presentan como tumoracin abdominal y comprometer la vida, se manifiestan como intususcepcin,
abdomen agudo, leo y hemorragia gastrointestinal.
El sndrome de vena cava superior y/o mediastino superior es una urgencia oncolgica. El 8% de los
pacientes con LNH se presentan con tumoracin mediastinal. El sndrome de comprensin medular es
causado por un tumor que oprime el saco dural. Se reconoce que el LNH por su presentacin extranodal, las
manifestaciones clnicas se relacionan con diferentes sndromes, incluyendo manifestaciones poco frecuentes
como ascitis y derrame pleural.

PRUEBAS DIAGNSTICAS Y ESTADIFICACION

La biopsia a cielo abierto excisional de tejido ganglio es el mtodo de eleccin para la toma de muestra
clnica que permita establecer el diagnstico de certeza y subtipificacin del LNH. Se considera el estndar
de oro al estudio histopatolgico de ganglio linftico tomado por biopsia excisional para el diagnstico de
LNH, con una especificidad del 98% y una sensibilidad del 90%.En los casos que se realice la biopsia en
sospecha de linfoma se debe reservar material para estudio histopatolgico con inmunohistoquimica y

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citometra de flujo.
En caso de que la excisin de los ganglios linfticos intactos no se considere segura o prctica, inherente a las
condiciones clnicas del paciente razones tcnicas, el cirujano debe evaluar la realizacin de una biopsia
incisional; tomar en cuenta que se requiere una adecuada cua de tejidos viables: corteza, paracorteza,
mdula y cpsula ganglionar, se debe evitar la excisin parcial. El diagnstico adecuado de linfoma requiere
una evaluacin cuidadosa de la arquitectura nodal y su estudio citolgico.
Son criterios de toma de biopsia excisional de ganglio linftico con sospecha de LNH:
linfadenopata > 2.5cm independientemente de la localizacin
linfadenopata que se acompae de sntomas B, sin importar tamao y localizacin
linfadenopata que no involucione a su tamao normal en un periodo de 10-12 semanas sin tratamiento
linfadenopata que no disminuya su tamao, posterior a 14 das de tratamiento con antibitico y
antiinflamatorio
linfadenopata con aumento de volumen durante el tratamiento con antibitico y antiinflamatorio.
Se sugiere que la eleccin del ganglio linftico a realizar la biopsia debe ser el de mayor tamao y localizacin
extranodal.
La aspiracin por aguja fina es un mtodo utilizado en el diagnstico de LNH. Sin embargo se reporta una
especificidad de 77-87%, por lo que no se sugiere su uso exclusivo en el diagnstico de certeza ni en la
subtipificacin de LNH.
En presencia de linfadenopata superficial quirrgicamente accesible, la biopsia por aspiracin con aguja fina
juega un pequeo rol en el diagnstico primario de linfoma. Los expertos clnicos consideran, por
consenso, necesaria la realizacin a priori de la biopsia ganglionar por excisin, para acelerar el
proceso de diagnstico. Reconocer que la Biopsia por Aspiracin con Aguja Fina (BAAF) como mtodo para
la obtencin de muestra para el diagnstico de certeza de LNH se considera como abordaje inicial, no
obstante un resultado dudoso o negativo, no excluye linfoma, por lo tanto se requiere la biopsia por
excisin de ganglios linfticos para el diagnstico definitivo.
En nios con sospecha de LNH con cuadro clnico que amenaza la vida y/o inaccesibilidad quirrgica, el cual
contraindique la realizacin de biopsia por excisin e incisional, evaluar la realizacin de biopsia por
aspiracin con aguja fina.
La revisin morfolgica o citomorfologa de la muestra obtenida por biopsia, puede apoyar el diagnstico del
linfoma en nios as como la inmunohistoqumica. La citometra de flujo auxilia al diagnstico de linfoma
Las guas publicadas concluyen que la citomorfologa puede proporcionar datos no concluyentes en el
diagnstico del LNH, por lo que es necesario complementar la evaluacin con pruebas en tejido en fresco y
en tejido fijo. Si se cuenta con el recurso realizar el inmunofenotipo por citometra de flujo para evaluar las
caractersticas inmunolgicas. No se recomienda hacer diagnstico y subclasificacin basados nicamente en
citomorfologa. Cuando no se cuente con inmunofenotipo e inmuno histoqumica, la citomorfologa es til
para acercarse al diagnstico reconociendo las desventajas del estudio. El inmunofenotipo por citometra de
flujo tiene la limitante de su alto costo y su disponibilidad limitada. La citogentica no debe realizarse en
muestras de aspirado de mdula sea, se debe utilizar como complemento al diagnstico y no se solicita
como una investigacin de rutina en todas las muestras. Los resultados de la PCR no debe constituir la nica
base para el diagnstico.
La radiografa de trax proporciona informacin preliminar sobre la valoracin del mediastino y pulmones, se
conoce que un tercio de los pacientes con LNH tienen su sitio primario en mediastino. El 50% de los nios
con Linfoma Linfoblstico presentan tumoracin mediastinal. Dentro de los hallazgos que pueden observarse
estn: Afeccin masiva: mayor de un tercio del dimetro transversal mximo del trax y Derrame pleural (7-
10%). La radiografa de trax previo a la biopsia auxilia en los diagnsticos diferenciales. Las tumoraciones
mediastinales son tpicamente el primer hallazgo encontrado en la radiografa de trax en la evaluacin de un

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nio sintomtico; ocasionalmente la tumoracin es detectada incidentalmente cuando el estudio se obtiene
con sospecha de otros diagnsticos diferenciales.
El ultrasonido (US) posee utilidad en la evaluacin inicial del diagnstico de los ganglios linfticos
superficiales y abdominales. El USG abdominal tiene sensibilidad del 100% y especificidad del 97%, con un
valor predictivo positivo de 98%. El USG cervical tiene sensibilidad del 96.8% y especificidad del 73.3% en
la deteccin de ganglios linfticos.
Se considera el mejor mtodo para detectar la infiltracin testicular con una sensibilidad del 100%. El US da
informacin sobre el involucro de asas intestinales, ganglios abdominales y rganos parenquimatosos. Con la
desventaja de que su rendimiento disminuye ante la presencia de obesidad del paciente, gas intestinal y ser
dependiente de la habilidad del operador. En algunos centros hospitalarios se reporta el uso del ultrasonido
en el diagnstico diferencial de linfadenopata benigna vs. maligna, sin embargo no existen estudios que lo
sustente.
La Tomografa computarizada (TC) es til para el diagnstico inicial del LNH, con una sensibilidad del 63% y
especificidad del 88%, sin embargo para la valoracin de la respuesta al tratamiento y deteccin de
enfermedad recurrente, disminuye al 15% y 72% respectivamente. La TC detecta el involucro de los
rganos del trax, este es un hallazgo comn en los nios con linfoma Hodgkin o LNH en ellos el mediastino
anterior es el segundo sitio ms afectado, el medio de contraste favorece la identificacin de enfermedad
hasta en el 50% de los pacientes no tratados previamente y no detectados por la radiografa simple. El
mdico tratante: onclogo hematlogo debe evaluar la limitacin de la tomografa computarizada para el
diagnstico inicial del LNH, al confirmarse el diagnstico considerarlo como estudio de extensin. Los
cuadros de presentacin del LNH con signos y sntomas de desplazamiento de las estructuras vitales en trax
y las manifestaciones abdominales, deben alerta al mdico y considerar la realizacin de TAC. La Tomografa
por emisin de positrones (PET) en LNH es el mtodo de imagen ms favorable para determinar la
estadificacin inicial, re-estadificacin as como el estado metablico del tumor despus del tratamiento y
descartar actividad residual tumoral. Con una sensibilidad del 94% y especificidad del 100%, para la
deteccin de ganglios linfticos en linfomas torcicos y una sensibilidad del 88% y especificidad del 100%
en la deteccin de LNH abdominal
La Resonancia magntica (RM) es particularmente til en la evaluacin del SNC, infiltracin de mdula sea
y sospecha de infiltracin a mdula espinal, sin embargo, la participacin SNC es poco frecuente en los nios,
por lo general no se incluye como parte del protocolo de estudio inicial a menos que presenten sntomas o
signos. La gamma grafa sea con tecnecio 99m evala metstasis seas y esta indicada en nios con dolor
seo y fosfatasa alcalina elevada precedida de radiografas simples del hueso afectado.
Los autores de la gua australiana establecen que la evaluacin de la medula sea no se recomienda para el
diagnstico primario y sub tipificacin especifica del LNH, excepto en circunstancias especiales. El
mdico tratante del nio con LNH debe considerar los estudios invasivos de extensin para la estadificacin
del LNH los estudios de imagen, complementados con los estudios invasivos como AMO y biopsia de hueso y
puncin lumbar, considerando que estos poseen un papel fundamental, resultando innecesario la
estadificacin quirrgica.
Los autores de la gua australiana establecen que la evaluacin de la medula sea y puncin lumbar no se
recomienda para el diagnstico primario y sub tipificacin especifica del LNH, excepto en circunstancias
especiales.
El objetivo de los estudios (de extensin) para la estadificacin es establecer la diseminacin de la
enfermedad, lo que a su vez identifica diferentes categoras de riesgo y pronstico y determina el pronstico
y la teraputica a seguir.

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DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Considerar que los linfomas no Hodgkin por su presentacin extranodal pueden involucrar casi cualquier
rgano lo que se traduce en manifestaciones clnicas inespecficas por lo que el diagnstico diferencial es un
reto y se recomienda se inicie de acuerdo a los hallazgos clnicos que orienten malignidad.
Aunque la mayora de estos nios podran cursar con un trastorno benigno /infeccioso y autolimitado, es
importante que el pediatra medico familiar cuenten con conocimiento de las enfermedades malignas que
pueden presentarse con linfadenopata, por lo que en tales casos el diagnstico de una enfermedad grave o
que amenaza la vida se puede hacer de una manera oportuna. Para realizar el diagnstico diferencial de la
linfadenopata considerar las causas infecciosas mas comunes en nios: viral, bacteriana y mico bacterias.
El tiempo de evolucin es importante, por ejemplo la linfadenitis bilateral aguda es ms frecuente por:
infeccin de las vas respiratorias superiores (virus sincitial, adenovirus, influenza virus). Los virus que
tpicamente causan linfadenopata generalizada son: Epstein Barr virus (EBV) y citomegalovirus (CMV) los
cuales pueden presentarse como linfadenitis cervical bilateral aguda
Con base a lo descrito se sugiere hacer diagnstico diferencial con: Hiperplasia linfoide reactiva secundaria a
mononucleosis infecciosa, citomegalovirus, toxoplasma, tuberculosis, leucemia aguda, tumores de partes
blandas, tumores de clulas germinales, neuroblastoma, entre otros. El mdico de primer contacto: medico
familiar y pediatra de acuerdo a las caractersticas de acuerdo a edad y su traduccin clnica, ante la sospecha
de etiologa benigna evaluar prueba teraputica; en caso de falla al tratamiento evolucin trpida y signos
de posible malignidad envo a mdico onclogo pediatra hematlogo pediatra para su evaluacin clnica y
confirmacin diagnstica de diagnsticos diferenciales. En contraste con la observacin realizada sobre la
etiologa principal benigna de las linfadenopata en nios, se menciona que la mayora de las tumoraciones
mediastinales en nios son lesiones malignas. Por consenso de expertos apoyados en las recomendaciones
del British Committe for standards in Haematology la realizacin de una biometra hemtica completa
previo a la biopsia, puede orientar en el diagnstico diferencial ante manifestaciones clnicas sugestivas de
enfermedad infecciosa en enfermedades malignas como leucemia aguda, evitando la realizacin de biopsias
innecesarias, sin embargo los autores de la gua publicada, no recomiendan realizar la biometra hemtica
como un estudio diagnstico para LNH. Algunos autores proponen de acuerdo a cada caso individual incluir:
eritrosedimentacin, prueba cutnea de la tuberculina PPD, radiografa de trax y el monospot.

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