Bagaimana cara diagnosis dan pemeriksaan penunjang dari penyakit pada kasus?

19
 Pedoman Praktik Klinik Diagnosis dan Tatalaksana dimensia 2015

Pemeriksaan penunjang
1. Berdasarkan progresi dan derajat Demensia
Beberapa tes dapat digunakan sebegai penanda beratnya penyakit juga dapat
memonitor respon pasien terhadap terapi. Instrumen yang digunakan meliputi MMSE,
Global Deterioration Scale (GDS), dan Clinical Dementia Rating (CDR).

2. Pemeriksaan Laboratorium untuk Komorbiditas

Tes dasar yang harus dilakukan saat pemeriksaan awal meliputi
- Tes hematologi rutin (Hb, Hematokrit, Leukosit, Trombosit,
 Hitung jenis, LED)
- Tes biokimia (elektrolit, glukosa, fungsi renal dan hepar)
- Tes fungsi tiroid
The Royal College of Psychiatrists di United Kingdom merekomendasikan
pemeriksaan fungsi tiroid dilakukan pada pasien yang dicurigai demensia.
- Kadar serum vitamin B 12 dan folat
3. Brain scan
Deteksi karakter yang abnormal pada pencitraan struktural (CT Scan dan MRI)
dan pencitraan fungsional seperti SPECT dan PET dapat membantu dalam
menentukan diagnosis diferensial.
a. CT-Scan
Dapat mengidentifikasi lesi otak (tumor), infark serebri, hematoma subdural
atau ekstradura, abses serebral, penyakit serebrovaskular dan atrofi kortikal.

b. MRI
Hasil MRI dapat mengidentifikasi lesi pada penyakit serebrovaskular yang
mengindikasikan demensia vaskular.
4. Pemeriksaan EEG
Electroencephalogram (EEG) tidak memberikan gambaran spesifik dan pada
sebagian besar EEG adalah normal. Pada Alzheimer stadium lanjut dapat
memberi gambaran perlambatan difus dan kompleks periodik.
5. Pemeriksaan cairan otak
Pungsi lumbal diindikasikan bila klinis dijumpai awitan demensia akut,
penyandang dengan imunosupresan, dijumpai rangsangan meningen dan panas,
demensia presentasi atipikal, hidrosefalus normotensif, tes sifilis (+),
penyengatan meningeal pada CT scan.
6. Pemeriksaan genetika
Apolipoprotein E (APOE) adalah suatu protein pengangkut lipid polimorfik
yang memiliki 3 allel yaitu epsilon 2, epsilon 3, dan epsilon 4. setiap allel
mengkode bentuk APOE yang berbeda. Meningkatnya frekuensi epsilon 4
diantara penyandang demensia Alzheimer tipe awitan lambat atau tipe sporadik
 menyebabkan pemakaian genotif APOE epsilon 4 sebagai penanda semakin
meningkat.

Bagaimana hubungan usia dan jenis kelamin pada kasus? 3 1

Demensia Vaskular lebih sering mengenai perempuan dibandingkan laki-laki. Insidensinya

meningkat seiring pertambahan usia. Menurut Survey Mater prevalensi demensia lanjut usia 60
tahun 1 dari 10 lansia di Yogyakarta mengalami demensia. Semakin lanjut usia semakin tinggi
prevalensi demensia. Angka kejadian demensia meningkat dua kali lipat setiap 5 tahun pada
individu diatas 65 tahun dan 50% individu diatas 85 tahun

Bagaimana hubungan dari semua gejala tersebut? 1 9

Hubungan dari semua gejala yang dialami oleh Ny. N menderita demensia vascular.

Bagaimana mekanisme mudah marah atau mudah tersinggung? 3 1

Mudah marah dan tersinggung termasuk bentuk emosi. Perubahan pasien menjadi mudah marah
dan tersinggung menunjukkan adanya gangguan pada amigdala. Amigdala memiliki peran
penting dalam pembentukan dan penyimpanan memori emosional.Gangguan yang terjadi pada
amigdala menyebabkan stimulus tertentu yang seharusnya bersifat netral dipersepsikan sebagai
stimulus yang mengancam sehingga mencetuskan amarah atau perasaan tersinggung sebagai
coping strategies.

Bagaimana gambaran CT Scan dari stroke iskemik yang sesuai pada kasus? 1 9
Non-contrast CT scan of brain showing sub-acute isolated left basal ganglion infarction with left
frontal horn mass effect
http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/1078/resources/image/bp/4.html

Apa saja Apa saja manifestasi klinis dari atropi serebri lobus frontalis bilateral? 3 1
Frontotemporal degenerasi adalah onset awal, kisaran umur 55 tahun (FTD) dari demensia
dikarakteristikan dengan atrofi pada lobus frontal dan / atau lobus temporal. Jika sisi kanan
kanan yang atrofi pada pasien FTD gejala yang sering ditunjukan pertama kali dengan
disinhibis. Aprosodia, mania, bizarre affect dan OCD.
Jika sisi kiri lebih dominan maka manifestasi predominan dengan aphasia (setidaknya anomia).

Bagaimana patogenesis dari penyakit pada kasus? 1 9

1. Infark Multiple
Demensia multi infark merupakan akibat dariinfark multipel dan bilateral. Terdapat
riwayat satuatau beberapa kali serangan stroke dengan gejalafokal seperti
hemiparesis/hemiplegi, afasia,hemianopsia. Pseudobulbar palsy sering
disertaidisartria, gangguan berjalan (small step gait),forced laughing/crying, refleks
Babinski daninkontinensia. Computed tomography imaging (CT scan) otak
 menunjukkan hipodensitas bilateral disertai atrofi kortikal, kadang-kadang disertai
dilatasi ventrikel.

2. Infark Lakunar
Lakunar adalah infark kecil, diameter 2-15 mm, disebabkan kelainan pada small
penetratingarteries di daerah diencephalon, batang otak dansub kortikal akibat dari
hipertensi. Pada sepertiga kasus, infark lakunar bersifat asimptomatik.Apabila
menimbulkan gejala, dapat terjadigangguan sensorik, transient ischaemic attack
hemiparesis atau ataksia. Bila jumlah lakunar bertambah maka akan timbul sindrom
demensia, sering disertai pseudobulbar palsy. Pada derajatyang berat terjadi lacunar
state. CT scan otak menunjukkan hipodensitas multipel dengan ukuran kecil, dapat
juga tidak tampak pada CT scan otak karena ukurannya yang kecil atau terletak di
daerah batang otak. Magnetic resonance imaging (MRI) otak merupakan pemeriksaan
penunjang yang lebih akurat untuk menunjukkan adanya lakunar terutamadi daerah
batang otak (pons).

3. Infark Tunggal di Daerah Strategis

Strategic single infarct dementia merupakan akibat lesi iskemik pada daerah kortikal
atau subkortikal yang mempunyai fungsi penting.Infark girus angularis menimbulkan
gejala afasia sensorik, aleksia, agrafia, gangguan memori, disorientasi spasial dan
gangguan konstruksi.Infark daerah distribusi arteri serebri posterior menimbulkan
gejala amnesia disertai agitasi, halusinasi visual, gangguan visual dan
kebingungan.Infark daerah distribusi arteri serebri anterior menimbulkan abulia, afasia
motorik dan apraksia.Infark lobus parietalis menimbulkan gangguan kognitif dan
tingkah laku yang disebabkan gangguan persepsispasial.Infark pada daerah distribusi
arteriparamedian thalamus menghasilkan thalamicdementia.

4. Sindrom Binswanger
Sindrom Binswanger menunjukkan demensia progresif dengan riwayat stroke,
hipertensi dan kadang-kadang diabetes melitus.Sering disertai gejala pseudobulbar
palsy, kelainan piramidal, gangguan berjalan (gait) dan inkontinensia.Terdapat atrofi
 white matter, pembesaran ventrikel dengan korteks serebral yang normal. Faktor
risikonya adalah small artery diseases (hipertensi, angiopati amiloid), kegagalan
autoregulasi aliran darah di otak pada usia lanjut, hipoperfusi periventrikel karena
kegagalan jantung, aritmia dan hipotensi.

2. Angiopati Amiloid Serebral

Terdapat penimbunan amiloid pada tunikamedia dan adventisia arteriola serebral.
Insidensinya meningkat dengan bertambahnya usia. Kadang-kadang terjadi demensia
dengan onsetmendadak.

3. Hipoperfusi
Demensia dapat terjadi akibat iskemia otak global karena henti jantung, hipotensi
berat, hipoperfusi dengan/tanpa gejala oklusi karotis, kegagalan autoregulasi arteri
serebral, kegagalan fungsi pernafasan.Kondisi-kondisi tersebutmenyebabkan lesi
vaskular di otak yang multipelterutama di daerah white matter.

4. Perdarahan
Demensia dapat terjadi karena lesi perdarahan seperti hematoma subdural kronik,
gejala sisa dari perdarahan sub arachnoid dan hematoma serebral. Hematoma multipel
berhubungan dengan angiopati amiloid serebral idiopatik atau herediter.

5. Mekanisme Lain
Mekanisme lain dapat mengakibatkan demensia termasuk kelainan pembuluh darah
inflamasi atau non inflamasi (poliartritis nodosa, limfomatoid granulomatosis, giant-
cell arteritis, dan sebagainya).

a. Bagaimana tatalaksana dari penyakit pada kasus? 3 1

Penatalaksanaan

Farmakologi
Pengaruh obat-obatan dalam membantu pemulihan fungsi kognitif pada
penderita demensia vaskuler balum menunjukkan hasil yang memuaskan. Namun
beberapa studi menunjukkan beberapa jenis obat yang dapat memperbaiki fungsi
kognitif pada demensia vaskuler.
Ginkgo biloba, pentoksifilin, dan propentofilin dilaporkan berguna untuk
memperbaiki fungsi kognitif pada demensia vaskuler. Moris dan kawan-kawan
mengatakan bahwa penambahan vitamin E dosis kecil secara rutin dapat
memperlambat penurunan fungsi kognitif.

Untuk memperbaiki memori, ada beberapa obat yang bertujuan memperkuat fungsi
asetilkolin di susunan saraf pusat. Obat dari golongan ini diharapkan menstimulir
reseptor nikotinik untuk menambah pelepasan neurotransmiter seperti asetilkolin dan
glutamat. Biasanya pemakaian obat ini dilakukan jangka panjang. Obat-obatan yang
termasuk golongan cholinesterase inhibitors yang telah terbukti
bermanfaat secara klinis untuk demensia antara lain :

1.Reversible inhibitor kolinesterase:

Donezepil 10 mg per oral satu kali sehari
Galantamin 8 mg per oral satu kali sehari, dapat dinaikkan menjadi 16 mg satu kali
sehari.
rivastigmin 1,5 mg per oral dua kali sehari, dapat dinaikkan menjadi 3 mg dua
kali sehari.
Bekerja dengan meningkatkan neurotransmitter asetilkolin yang berperan dalam
memori dan penilaian (judgment).
2.Irreversible inhibitors : metrifonat
3. mamantine 5 mg peroral satu kali sehari, dapat dinaikkan menjadi 5 mg dua kali
sehari) merupakan antagonis reseptor NMDA yang berperan dalam pemrosesan,
penyimpanan dan pencarian memori.

Depresi, asietas / agitasi, kebingungan, gangguan tidur, dan gangguan perilaku

seksual sering menyertai terjadinya demensia vaskuler. Maka dari itu penanganan hal-
hal tersebut juga penting. Seringkali penderita demensia vaskuler dengan depresi
memperlihatkan gangguan fungsional yang lebih berat dibandingkan dengan yang
tanpa depresi

Tatalaksana non farmakologi

1. Pelatihan kognitif dan rehabilitasi kognitif. Diutamkan untuk pasien
dengan gejala awal demensia vascular.
2. Intervensi perilaku seperti tanda-tanda atau hal-hal yang dapat membantu
pasien mengingat yang terlibat (baik pasien maupun keluarga pasien). Anggota
keluarga dan teman pasien dapat menggunakan catatan pada daerah yang mudah
terlihat disekitar rumah mengenai rencana harian dan instruksi menggunakan
benda-benda sederhana.
3. Meningkatkan komunikasi dan mengingatkan pasien tentang tanggal,
tampat, waktu, dan keadaan dalam keluarga dapat membantu menghubungkan
mereka disituasi kini.
 4. Pencegahan perburukan dengan memodifikasi faktor risiko seperti daerah
tinggi, obesitas, hipertensi.

Miller, L Bruce. 2007 . The Human Frontal Lobes. New York: The Gulford Press

indiyarti Riani. 2004. Diagnosis dan pengobatan terkini Demensia Vaskular.

http://docshare01.docshare.tips/files/17775/177758374.pdf