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www.arquivosonline.com.br Sociedade Brasileira de Cardiologia ISSN-0066-782X Volume 100, N 1, Supl.

3, Janeiro 2013

I Diretriz sobre o Consumo de


Gorduras e Sade Cardiovascular
I Diretriz sobre o Consumo de
Gorduras e Sade Cardiovascular

Esta diretriz dever ser citada como:


Santos R.D., Gagliardi A.C.M., Xavier H.T., Magnoni C.D., Cassani R., Lottenberg A.M. et al. Sociedade
Brasileira de Cardiologia. I Diretriz sobre o consumo de Gorduras e Sade Cardiovascular. Arq Bras Cardiol.
2013;100(1Supl.3):1-40
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Volume 100, N 1, Suplemento 3, Janeiro 2013


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I Diretriz sobre o consumo de
Gorduras e Sade Cardiovascular

Diretrizes
Sumrio
1. Introduo.......................................................................................................................................pgina 4
1.1. Aspectos do perfil alimentar brasileiro................................................................................................pgina 4
1.2. Avaliao do consumo alimentar........................................................................................................pgina 5

2. Da definio e metabolismo das gorduras......................................................................pgina 5

3. Efeitos e recomendaes do consumo de colesterol sobre mecanismos


fisiopatolgicos do processo aterosclertico: biomarcadores e desfechos
clnicos...................................................................................................................................................pgina 7
3.1. Colesterol............................................................................................................................................pgina 7
3.2. Ovo......................................................................................................................................................pgina 7

4. Efeitos e recomendaes do consumo dos cidos graxos saturados sobre


mecanismos fisiopatolgicos do processo aterosclertico: biomarcadores
e desfechos clnicos....................................................................................................... pgina 8
4.1. cidos Graxos Saturados (SFA)............................................................................................................pgina 8
4.2. Histrico de estudos SFA.....................................................................................................................pgina 8
4.3. Doena cardiovascular .......................................................................................................................pgina 8
4.4. Recomendaes de consumo de cido graxo saturado.......................................................................pgina 9
4.5. Posicionamento sobre temas selecionados ........................................................................................pgina 9
4.5.1. Coco e leo de coco........................................................................................................................pgina 9
4.5.2. leo de palma.................................................................................................................................pgina 9
4.5.3. Chocolate........................................................................................................................................pgina 10
4.5.4. Manteiga..........................................................................................................................................pgina 10
4.5.5. Carne...............................................................................................................................................pgina 10
4.5.6. Queijos............................................................................................................................................pgina 11

5. Efeitos e recomendaes do consumo dos cidos graxos monoinsaturados


sobre mecanismos fisiopatolgicos do processo aterosclertico: biomarcadores e
desfechos clnicos............................................................................................................................pgina 12
5.1. cidos Graxos Monoinsaturados (MUFA).............................................................................................pgina 12
5.1.1. Efeitos sobre o metabolismo lipdico..............................................................................................pgina 12
5.1.2. Efeitos sobre o metabolismo glicdico............................................................................................pgina 12
5.1.3. Efeitos sobre a presso arterial ......................................................................................................pgina 12
5.1.4. Outros efeitos sobre mecanismos relacionados aterotrombose..................................................pgina 13
5.1.5. Efeitos sobre eventos cardiovasculares...........................................................................................pgina 13
5.2. Recomendaes.................................................................................................................................pgina 13

6. Efeitos e recomendaes do consumo dos cidos graxos poli-insaturados


sobre mecanismos fisiopatolgicos do processo aterosclertico:
biomarcadores e desfechos clnicos........................................................................................pgina 14
6.1. cidos graxos Poli-insaturados (PUFA).................................................................................................pgina 14
6.2. cidos graxos poli-insaturados mega-3 de origem marinha (Docosaexaenoico (DHA)
e eicosapentaenoico (EPA))........................................................................................................................pgina 14
6.2.1. Efeitos sobre o metabolismo lipdico..............................................................................................pgina 14
6.2.2.Efeitos sobre o metabolismo glicdico.............................................................................................pgina 14
I Diretriz sobre o consumo de
Gorduras e Sade Cardiovascular

Diretrizes

6.2.3. Efeitos sobre a presso arterial.......................................................................................................pgina 14


6.2.4. Efeitos sobre a inflamao..............................................................................................................pgina 14
6.2.5. Efeitos sobre a funo endotelial....................................................................................................pgina 15
6.2.6. Efeitos sobre a aterosclerose...........................................................................................................pgina 15
6.2.7. Efeitos antiarrtmicos......................................................................................................................pgina 15
6.2.8. Efeitos sobre eventos cardiovasculares...........................................................................................pgina 15
6.2.9. Eventos arrtmicos e morte sbita...................................................................................................pgina 15
6.2.10. Subgrupo de pacientes com insuficincia cardaca sistlica........................................................pgina 16
6.3. Recomendaes.................................................................................................................................pgina 16
6.4. Notas sobre suplementos de mega-3................................................................................................pgina 16
6.4.1. Administrao.................................................................................................................................pgina 16
6.4.2. Efeitos colaterais.............................................................................................................................pgina 18
6.4.3. Segurana........................................................................................................................................pgina 18
6.5. cidos graxos poli-insaturados mega-3 de origem vegetal................................................................pgina 18
6.5.1. Efeitos sobre o metabolismo lipdico..............................................................................................pgina 18
6.5.2. Efeitos sobre o metabolismo glicdico............................................................................................pgina 18
6.5.3. Efeitos sobre a inflamao..............................................................................................................pgina 18
6.5.4. Efeitos sobre eventos cardiovasculares...........................................................................................pgina 18
6.6. Recomendaes.................................................................................................................................pgina 18
6.7. cido graxo poli-insaturado N-6 (ALA) .................................................................................................pgina 19
6.7.1. Efeitos sobre o metabolismo lipdico..............................................................................................pgina 19
6.7.2. Efeitos sobre o metabolismo glicdico............................................................................................pgina 19
6.7.3. Efeitos sobre a inflamao..............................................................................................................pgina 19
6.7.4. Efeitos sobre eventos cardiovasculares...........................................................................................pgina 19
6.7.5. A relao mega-6/mega-3..........................................................................................................pgina 19
6.8. Recomendaes.................................................................................................................................pgina 20

7. Efeitos e recomendaes do consumo dos cidos graxos poli-insaturados


sobre mecanismos fisiopatolgicos do processo aterosclertico:
biomarcadores e desfechos clnicos........................................................................................pgina 20
7.1. cidos graxos Trans.............................................................................................................................pgina 20
7.1.1. Colesterol total e fraes e triglicrides..........................................................................................pgina 20
7.1.2. Glicemia e resistncia a insulina.....................................................................................................pgina 21
7.1.3. Biomarcadores inflamatrios..........................................................................................................pgina 21
7.1.4. Aterosclerose e funo endotelial...................................................................................................pgina 22
7.1.5. Estudos de desfecho cardiovascular...............................................................................................pgina 22
7.1.6. Relao indstria / Anvisa...............................................................................................................pgina 22

8. Efeitos e recomendaes do consumo dos cidos graxos interestificados


sobre mecanismos fisiopatolgicos do processo aterosclertico:
biomarcadores e desfechos clnicos........................................................................................pgina 23
8.1. cidos graxos Interesterificados..........................................................................................................pgina 23
8.1.1. Estudos com animais.......................................................................................................................pgina 23
8.1.2. Estudos em humanos......................................................................................................................pgina 23
I Diretriz sobre o consumo de
Gorduras e Sade Cardiovascular

Diretrizes

9. Utilizao prtica do cido graxo da dieta com base em evidncias...................pgina 23


9.1. Modo de conservao, manipulao e preparo dos alimentos ricos em gorduras
mono e poli-insaturadas e suas fontes alimentares...................................................................................pgina 24
9.2. Aquisio dos produtos no mercado....................................................................................................pgina 24
9.3. Manipulao.......................................................................................................................................pgina 24
9.4. Preparo de alimentos..........................................................................................................................pgina 24
9.4.1. Do cozimento em gua...................................................................................................................pgina 25
9.4.2. Do cozimento em leo....................................................................................................................pgina 25
9.5. Fontes.................................................................................................................................................pgina 25
9.6. mega-3 em peixes de gua fria.........................................................................................................pgina 26
9.7. mega-3 em peixes em geral..............................................................................................................pgina 27

Referncias..........................................................................................................................................pgina 32
I Diretriz sobre o consumo de Gorduras e Sade
Cardiovascular
Realizao
Sociedade Brasileira de Cardiologia

Coordenador de Normatizaes e Diretrizes da SBC


Harry Corra Filho

Coordenao Geral
Ana Carolina Moron Gagliardi
Ana Maria Lottenberg
Antonio Casella Filho
Daniel Branco Araujo
Daniel Magnoni
Fernando Y. Cesena
Hermes Toros Xavier
Raul Dias dos Santos Filho
Renato Jorge Alves
Roberta Soares Lara Cassani

Editor
Raul Dias dos Santos Filho

Membros do Comit
Andr Arpadi Faludi; Bruno Geloneze; Carlos Scherr; Cristiane Kovacs; Cristina Tomazzela; Cyntia Carla; Daniel Barrera-Arellano;
Dennys Cintra; Eder Quinto; Edna Regina Nakandakare; Francisco A. H.Fonseca; Isabella Pimentel; Jos Ernesto dos Santos;
Marcelo Chiara Bertolami; Marcelo Rogero; Maria Cristina de Oliveira Izar; Miyoko Nakasato; Ngila Raquel Teixeira Damasceno;
Raul Maranho; Roberta Soares Lara Cassani; Rosana Perim; Silvia Ramos

Esta diretriz dever ser citada como: Santos R.D., Gagliardi A.C.M., Xavier H.T., Magnoni C.D., Cassani R ., Lottenberg
A.M. et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. I Diretriz sobre o consumo de Gorduras e Sade Cardiovascular. Arq Bras
Cardiol. 2013;100(1Supl.3):1-40

Correspondncia:
Sociedade Brasileira de Cardiologia
Av. Marechal Cmara, 160/330 Centro Rio de Janeiro CEP: 20020-907
e-mail: scb-da@cardiol.br

DOI: 10.5935/abc.2013S003
I Diretriz sobre o consumo de
Gorduras e Sade Cardiovascular

Diretrizes

Participou
Foi ()
de estudos Foi
membro do Participou
clnicos e/ou palestrante
conselho de comits Elaborou textos
experimentais em eventos
consultivo normativos Recebeu auxlio cientficos em
Nomes Integrantes da subvencionados ou atividades Tem aes
ou diretivo de estudos pessoal ou peridicos
Diretriz pela indstria patrocinadas da
da indstria cientficos institucional da patroci-
farmacutica ou pela indstria indstria
farmacutica patroci- indstria nados pela
de equipamentos relacionados
ou de nados pela indstria
relacionados diretriz em
equipa- indstria
diretriz em questo
mentos
questo
Ana Carolina Moron Gagliardi No No No No No No No
Ana Maria Lottenberg No No No No No No No
Andr Arpadi Faludi No No No No No No No
Astra-Zeneca,
Antonio Casella No No No No Daiichi-Sankyio Msd No
E Msd
Bruno Geloneze No No No No No No No

Carlos Scherr No Unilever No No No No Mencionado No

Cristiane Kovacs No No No No No No No
Cristina Tomazzela No No No No No No No

Cyntia Carla No Unilever No No No No No

Daniel Barrera-Arellano No No No No No No No
Sim / Patrocnio
Para Congressos
Daniel Branco de Araujo No No No No (Industrias No No No
Relacionadas A
Diretriz Em Questo)
Daniel Magnoni No No No No No No No
Dennys Cintra No No No No No No No
Eder Quinto No No No No Msd No No
Edna Regina Nakandakare No No No No No No No
Fernando Cesena No No Astrazeneca No No No No
Bayer,
Msd, Biolab, Novartis, Msd, Biolab, Ache,
Francisco A. H.Fonseca No Unilever Astrazeneca, No
Astrazeneca Ach Astrazeneca, Roche
Msd
Hermes T. Xavier No No No No No No No
Isabella Pimentel No No No No No No No
Jos Ernesto dos Santos No No No No No No No
Unilever
Marcelo Chiara Bertolami Unilever - Becel No No No Unilever - Becel No
- Becel
Marcelo Rogero No No No No No Sim / Nestl No
Maria Cristina de Oliveira Izar No Biolab No No No No No
Miyoko Nakasato No No No No No No No
Ngila Raquel Teixeira
No No No No No Unilever No
Damasceno
Raul Dias dos Santos Filho Unilever No No No No No No
Raul Maranho No No No No No No No
Renato Jorge Alves No No No No No No No
Roberta Soares Lara Cassani No No No No No No No
Rosana Perim No No No No No No No
Silvia Ramos No No No No No No No
I Diretriz sobre o consumo de
Gorduras e Sade Cardiovascular

Diretrizes

Definio do grau dos nveis de evidncia


Recomendaes
Classe I: Condies para as quais h evidncias conclusivas e, na sua falta, consenso geral de que o procedimento seguro
til/eficaz.
Classe II: Condies para as quais h evidncias conflitantes e/ou divergncia de opinio sobre segurana e utilidade/
eficcia do procedimento.
Classe IIa: Peso ou evidncia/opinio a favor do procedimento. A maioria aprova.
Classe IIb: Segurana e utilidade/eficcia menos bem estabelecidas, no havendo predomnio de opnies a favor.
Classe III: Condies para as quais h evidncias e/ou consenso de que o procedimento no til/eficaz e, em alguns
casos, pode ser prejudicial.

Evidncias
Nvel A: Dados obtidos a partir de mltiplos estudos randomizados de bom porte, concordantes e/ou de Metanlise robusta
de estudos clnicos randomizados.
Nvel B: Dados obtidos a partir de Metanlise menos robusta, a partir de um nico estudo randomizado ou de estudos no
randomizados (observacionais).
Nvel C: Dados obtidos de opinies consensuais de especialistas.
I Diretriz sobre o consumo de
Gorduras e Sade Cardiovascular

Diretrizes

Siglas utilizadas nos textos e nas tabelas


Abreviaes Significado Abreviaes Significado
OMS Organizao Mundial da Sade PA Presso arterial

DCV Doena Cardiovascular CV Cardiovascular

HDL-c Lipoprotena de alta densidade RR Risco relativo

LDL-c Lipoprotena de baixa densidade g Grama

CH Carboidrato mmHg Milmetro de mercrio

POF Pesquisa de oramento familiar PCR Protena C Reativa

% Porcentagem IAM Infarto agudo do miocrdio

QFA Questionrio de frequncia alimentar CF Classe funcional

R24h Recordatrio alimentar de 24 horas IC Insuficincia cardaca

ACAT Acilcolesteril-aciltransferase IM Infarto agudo do miocrdio

MUFA cido graxo monoinsaturado CDI Cardiodesfibrilador implantavel

PUFA cido graxo polinsaturado MSC Morte sbita cardaca

DHA cido docosahexaenoico CETP Cholesteryl ester transfer protein

FAS cido graxo sintase


EPA cido eicosapentaenoico
Protena de ligao ao elemento responsive a
ALA cido alfalinolnico SREBP-1c
esterides 1c
Apo-B Apolipoprotena B MTP Protena microssomal de transferncia de triacilgliceris
Apo-E Apolipoprotena E HOMA-IR Homeostasis model assessment
Apo-B100 Apolipoprotena B 100 ASP Protenas estimuladoras de acilao
AL cido linoleico NAFLD Esteatose hepatica no alcolica

AA cido araquidnico NASH Esteatose heptica no alcolica

VLDL Lipoprotena rica em triglicrides TNF-alfa Fator alfa de necrose tumoral

mg Miligrama IL-6 Interleucina 6

AHA American Heart Association SAT cido graxo saturado

mmol/L Milimol por litro TRANS cido graxo trans

AG cido graxo MCP-1 Protena quimiottica para moncitos

TG Triglicrides VCT Valor calrico total

CT Colesterol total Anvisa Agncia nacional de vigilncia sanitaria

FDA Food and Drug Administration CYP7A1 Colesterol-7-hidroxilase

World Health Organization ou Organizao AGI cido graxo insaturado


WHO
Mundial da Sade
LCAT Lecitina colesterol acil transferase
VCT Valor calrico total
C Graus Celsius
IMC ndice de massa corporal
Instituto Nacional de Metrologia, Normalizao e
Inmetro
GLP-1 Glucagon-like peptide-1 Qualidade Industrial

HAS Hipertenso arterial sistmica Kcal Quilocalorias


I Diretriz sobre o consumo de
Gorduras e Sade Cardiovascular

Diretrizes

1. Introduo O consumo de gordura saturada e trans classicamente


Segundo a Organizao Mundial de Sade (OMS), a relacionado com elevao do LDL-c plasmtico e aumento
de risco cardiovascular. A substituio de gordura saturada da
Doena Cardiovascular (DCV) a principal causa de morte
dieta por mono e poli-insaturada considerada uma estratgia
no mundo, perfazendo 30% das mortes globais 1, taxa
para o melhor controle da hipercolesterolemia e consequente
praticamente idntica encontrada no Brasil1. Mais de 80%
reduo da chance de eventos clnicos.
das mortes por DCV no mundo ocorrem em pases de mdia
e de baixa rendas2. As repercusses da ingesto de gordura, no entanto, no
se restringem ao metabolismo lipdico; o tipo de gordura
De um modo geral, a base fisiopatolgica para os eventos
ingerida pode influenciar tambm outros fatores de risco,
cardiovasculares a aterosclerose, processo que se desenvolve
como a resistncia a insulina e a presso arterial.
ao longo de dcadas de maneira insidiosa, podendo os
primeiros sinais ser fatais ou altamente limitantes. A importncia dos carboidratos (CH) na gnese da doena
cardiovascular tambm deve ser ressaltada. amplamente
A formao da placa de ateroma na parede dos vasos
aceito que a ingesto aumentada de CH, especialmente
sanguneos, bem como suas consequncias clnicas (infarto do
os de rpida absoro, favorece um desequilbrio entre a
miocrdio e Acidente Vascular Enceflico [AVE]) associam-se
oferta de lipdeos e os demais nutrientes, possibilitando
intimamente com determinados fatores de risco cardiovascular,
o estabelecimento de hipercolesterolemia. Alm disso,
como hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, diminuio
o elevado consumo de carboidratos refinados exerce
do HDL-c, hipertenso arterial sistmica, diabetes mellitus
efeito direto no excesso de peso e desenvolvimento da
e obesidade.
obesidade. Alteraes ps-prandiais, como hiperglicemia,
Alm disso, a aterosclerose caracteriza-se por um processo hiperinsulinemia e hipertrigliceridemia, tambm tm se
inflamatrio crnico da parede vascular, e a elevao de associado a risco cardiovascular aumentado. Neste sentido,
marcadores inflamatrios sricos, como a protena C-reativa, os CH ideais para melhorar o dismetabolismo nutricional
tem se associado a maior risco de eventos cardiovasculares. ps-prandial incluem aqueles com menor ndice glicmico,
A base para a preveno de eventos cardiovasculares menor densidade calrica, maiores teores de fibras e gua.
tem sido, nas ltimas dcadas, o controle rigoroso dos Dessa forma, esta Diretriz tem por finalidade:
fatores de risco cardiovascular. O controle da presso arterial
Rever as evidncias cientficas dos principais efeitos
efetivamente diminui a chance de eventos cardiovasculares,
dos diferentes tipos de cidos graxos sobre fatores de
sobretudo de AVE3. No que diz respeito dislipidemia,
risco cardiovasculares, o processo aterosclertico e
diversos estudos epidemiolgicos e de interveno, sobretudo
eventos clnicos;
com estatinas, demonstram inequivocamente que a reduo
dos nveis plasmticos de LDL-c diminui a chance de eventos Rever as fontes principais dos diferentes cidos graxos
cardiovasculares, seja no caso de quem j apresentou um nos alimentos no Brasil;
evento (preveno secundria), seja no de quem nunca o Estabelecer graus de recomendao e nveis de
apresentou (preveno primria). De fato, a primeira meta evidncia para diferentes estratgias e padres
lipdica para preveno cardiovascular o LDL-c4. dietticos que se relacionem com o risco cardiovascular;
Embora no se tenha o mesmo grau de evidncia, a Difundir o conhecimento atual entre profissionais de
reduo dos nveis de triglicrides e a elevao dos de HDL-c sade e a populao geral, visando reduzir as taxas
tambm so consideradas potencialmente benficas para a de eventos cardiovasculares no pas.
inibio do processo aterotrombtico. Subanlises de ensaios
clnicos argumentam a favor da reduo da concentrao 1.1 Aspectos do perfil alimentar brasileiro
srica de triglicrides e estudos com mtodos de imagem O processo de transio nutricional brasileiro multifatorial
mostram ao favorvel de terapias baseadas em HDL sobre e caracteriza-se por alteraes sequenciais do padro da
a placa aterosclertica5. dieta e da composio corporal dos indivduos, resultantes de
Com relao ao componente inflamatrio, embora mudanas sociais, econmicas, demogrficas, tecnolgicas e
no exista comprovao inequvoca que terapias dirigidas culturais que afetaram diretamente o estilo de vida e o perfil de
especificamente para a reduo da inflamao reduzam sade da populao. A presena de desnutrio, deficincia
o risco cardiovascular, pode-se aventar a hiptese de que de micronutrientes, excesso de peso e outras doenas crnicas
estratgias medicamentosas ou modificaes de estilo de vida no transmissveis coexistindo nas mesmas comunidades e,
que limitem o processo inflamatrio limitem a progresso muitas vezes, no mesmo domiclio caracteriza o cenrio da
das placas de ateroma e/ou reduzam a sua vulnerabilidade transio nutricional. As principais mudanas ocorreram nas
a fenmenos de ruptura, com possveis benefcios clnicos. ltimas duas dcadas com a adoo de um padro diettico
Hoje est claro que diferentes padres dietticos modulam com elevado teor de gordura saturada e de acar, alm
diferentes aspectos do processo aterosclertico e fatores de alimentos com baixo teor de fibras. Soma-se ainda uma
de risco cardiovasculares, como nveis lipdicos no plasma, reduo dos nveis de atividade fsica6.
resistncia a insulina e metabolismo glicdico, presso arterial, De acordo com Pesquisa de Oramentos Familiares POF
fenmenos oxidativos, funo endotelial e inflamao 2008-2009, comparada mesma pesquisa realizada em 2002-
vascular. Consequentemente, o padro alimentar interfere 2003, a evoluo do consumo de alimentos no domiclio
na chance de eventos aterosclerticos. indica aumento na proporo de alimentos industrializados,

4 Arq Bras Cardiol. 2013;100(1Supl.3):1-40


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Gorduras e Sade Cardiovascular

Diretrizes

como pes (de 5,7% para 6,4%), embutidos (de 1,78% para ferramentas validadas e reprodutveis aumenta a acurcia e
2,2%), biscoitos (de 3,1% para 3,4%), refrigerantes (de 1,5% diminui os possveis vieses que permeiam a relao entre dieta
para 1,8%) e refeies prontas (de 3,3% para 4,6%)7. Em ingerida e o relato do consumo. Procedimentos metodolgicos
relao distribuio de macronutrientes, o perfil atual mostra so planejados de forma criteriosa, com a finalidade de se
que 59% das calorias esto representadas por carboidratos; estimar os possveis erros de medio, inerentes da prpria
12%, por protenas; e 29%, por lipdeos7. Nas regies metodologia, assim como aqueles ligados ao indivduo (sub-
economicamente mais desenvolvidas (Sul, Sudeste e Centro- relato e subestimao)9,10.
Oeste) e, de modo geral, no meio urbano e entre famlias De uma forma geral, os mtodos que avaliam o consumo
com maior renda, existe consumo elevado de gorduras, em alimentar so imprecisos. No obstante, o Questionrio
especial as saturadas7. de Frequncia Alimentar (QFA) e o Recordatrio de 24h
A mudana na composio nutricional associada (R24h) so considerados os principais instrumentos utilizados
disponibilidade domiciliar de alimentos evidencia diminuio para coleta de dados dietticos. O elemento essencial do
do consumo de carboidratos em detrimento do aumento do QFA justamente aquele em que o R24h impreciso, ou
teor em gorduras e protenas. A frao dos carboidratos que seja, capturar a probabilidade de consumo da maioria dos
mais se reduz a que exclui os acares livres, enquanto alimentos, em um determinado perodo pregresso de tempo,
a participao das protenas de origem animal aumentou7. em geral o ano anterior11. Essa caracterstica permite detalhar
Quanto maior o rendimento das famlias, maior o consumo a dieta habitual individual ou de um grupo populacional, o
de gorduras e menor o de carboidratos7. A contribuio que de fundamental importncia na estimativa dos fatores
mnima de 55% de carboidratos para as calorias totais no dietticos a que foram expostos, bem como na investigao
se cumpre para a classe de renda mensal superior a 15 de possveis associaes de interesse.
salrios mnimos, com o agravante de que cerca de 30% dos O uso integrado do QFA e R24h pode se constituir em
carboidratos da dieta nessa classe de renda (16,5% em 54,6%) importante elemento na triagem de sujeitos mais suscetveis
correspondem a acares livres (acar de mesa, rapadura, ao desenvolvimento de DCV e morbidades associadas,
mel e acares adicionados a alimentos processados)7. possibilitando o aconselhamento preventivo para a adoo
Em relao s gorduras, o limite mximo de 30% das de hbitos alimentares e estilo de vida mais saudveis.
calorias totais ultrapassado a partir da classe de renda mensal
de mais de seis salrios mnimos7. Gorduras saturadas tendem 2. Da definio e metabolismo das
a aumentar com a renda, e o limite para esse nutriente (10%
das calorias totais) alcanado na classe de renda mensal
gorduras
entre 10 e 15 salrios mnimos (9,5%), e ultrapassado na classe A influncia dos cidos graxos ingeridos sobre os
de mais de 15 salrios mnimos (10,6% das calorias totais)7. fatores de risco das doenas cardiovasculares e sobre as
O limite mximo de 10% de calorias oriundas de acares concentraes plasmticas de lpides e lipoprotenas tem sido
ultrapassado em todas as classes de rendimentos7. Somado amplamente demonstrada em diversos estudos experimentais
a esses aspectos, outras caractersticas negativas dos padres e populacionais12-15.
de consumo alimentar em todo o pas e em todas as classes Os cidos graxos so classificados pelo comprimento da
de renda so a participao insuficiente de frutas (2,0%) e cadeia de carbono, por nmero de duplas ligaes na cadeia
verduras e legumes (0,8%) na alimentao7. de carbono e pela configurao das duplas ligaes. Essas
O consumo mnimo recomendado de frutas, legumes e caractersticas qumicas, associadas quantidade de gordura
verduras de 9% a 12% da energia diria consumida8. Esse ingerida na alimentao, so determinantes do efeito da
padro diettico se associa ao aumento do excesso de peso e ingesto dos cidos graxos na concentrao plasmtica de
obesidade da populao brasileira. As prevalncias de excesso colesterol e sua distribuio nas lipoprotenas.
de peso e de obesidade aumentaram continuamente ao Os cidos graxos podem ser divididos em saturado e
longo dos quatro inquritos nos dois gneros7. Nos 34 anos insaturados, alm de colesterol.
decorridos de 1974-1975 a 2008-2009, a prevalncia de Os cidos graxos saturados podem ser divididos em dois
excesso de peso em adultos aumentou em quase trs vezes grupos: cadeia mdia (entre 8 e 12 tomos de carbono na
no sexo masculino (de 18,5% para 50,1%) e em quase duas cadeia) e cadeia longa (acima de 14 tomos de carbono).
vezes no sexo feminino (de 28,7% para 48,0%)7. No mesmo Aps a absoro intestinal, os de cadeia mdia so transferidos
perodo, a prevalncia de obesidade aumentou em mais para a circulao sangunea. So transportados ligados
de quatro vezes para homens (de 2,8% para 12,4%) e em albumina, pela veia porta, diretamente para o fgado, onde
mais de duas vezes para mulheres (de 8,0% para 16,9%)7. so metabolizados, no sendo responsveis pelo aumento
Aumentos contnuos na prevalncia do excesso de peso e do colesterol srico.
da obesidade entre homens ocorrem tambm em todas as
Os principais cidos graxos saturados de cadeia longa
regies brasileiras7.
so: mirstico (14:0), encontrado no leite e seus derivados;
palmtico (16:0), cujas principais fontes so a gordura animal
1.2 Avaliao do consumo alimentar e o leo de palma; esterico (18:0), presente na gordura do
O estudo das associaes entre dieta e alteraes cacau. O cido palmtico o mais abundante na alimentao
metablicas, fatores de risco ou doenas requer uma avaliao humana. Os cidos graxos saturados (SFA) de cadeia longa
detalhada e fidedigna da ingesto alimentar. O uso de encontram-se no estado slido temperatura ambiente.

Arq Bras Cardiol. 2013;100(1Supl.3):1-40 5


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Gorduras e Sade Cardiovascular

Diretrizes

Aps a absoro, os cidos graxos (AG) de cadeia longa so O cido Linoleico (AL), um cido graxo de 18 carbonos
esterificados nos entercitos, formando os triglicrides; so com duas duplas ligaes (18:2 mega-6), o principal cido
ento transportados pelos quilomcrons no sistema linftico graxo mega-6, encontrado especialmente em leos vegetais
e em seguida na corrente sangunea. Os triglicrides dos como os de soja, crtamo, milho e canola.
quilomcrons so hidrolisados pela lipoprotena lpase, O mega-6 necessrio para muitas funes fisiolgicas
liberando os cidos graxos para os tecidos, onde so re- no ser humano.
esterificados, formando novamente os triglicrides, forma de
Embora as quantidades mnimas de mega-6 a serem
armazenamento da gordura no organismo.
ingeridas diariamente por adultos saudveis no estejam ainda
De maneira geral, a gordura saturada (C12:0, C14:0 bem estabelecidas, estimativas derivadas de vrios estudos
e C16:0) eleva a concentrao plasmtica de colesterol, sugerem um consumo de pelo menos 5%-10% de energia total
especialmente o C14:0, enquanto o C18:0 neutro em seus a ser consumida ao dia22, devendo ser considerado que sua
efeitos sobre o colesterol. Diversos mecanismos so propostos ingesto varia de acordo com o pas. Dados norte-americanos
para essa alterao, entre eles: reduo dos receptores de sugerem, em indivduos com idade entre 19 e 50 anos, uma
LDL hepticos16; maior atividade da ACAT (acilcolesteril- ingesto adequada de AL de cerca de 14,8 g/dia, ou seja, 6%
aciltransferase), aumentando a esterificao do colesterol a 7% da energia total diria consumida23.
das lipoprotenas contendo apo B17; aumento na quantidade
Aps a ingesto, o AL pode sofrer alteraes de dessaturao
de colesterol esterificado transportado nas LDL, devido
e alongamento para formar outros cidos graxos poli-insaturados
conformao qumica retilnea dos cidos graxos saturados18.
mega-6, tais como os cidos gamalinolnico e di-homo-
Os cidos graxos insaturados so classificados em razo gamalinolnico, e este ltimo metabolicamente convertido
do nmero de dupla ligaes, em mono ou poli-insaturado; para o cido araquidnico (AA; 20:04 mega-6), que serve de
so encontrados especialmente na configurao cis da dupla substrato para uma grande variedade de importantes metablitos,
ligao. A localizao da primeira dupla ligao da cadeia especialmente de algumas molculas pr-inflamatrias.
carbnica a partir do grupo metila identifica a srie do cido
Os cidos graxos Trans so Ismeros geomtricos dos cidos
graxo, por meio da letra , sendo os principais -3, -6 e -9.
graxos insaturados, produzidos a partir da fermentao de
Os cidos graxos monoinsaturados possuem uma dupla bactrias em ruminantes, sendo encontrados em quantidades
ligao na cadeia carbnica, e o mais comum encontrado insignificantes na carne e no leite24. A produo desses cidos
na natureza o oleico (C18:1), srie -9, com maior graxos tambm ocorre por meio da hidrogenao parcial de
concentrao no leo de oliva. leos vegetais, sendo o mais comum o cido eladico (18:1,9t).
O conceito mais defendido de que o consumo de MUFA Tal processo se aplica aos leos vegetais lquidos temperatura
no afeta significativamente os nveis de colesterol total ambiente, com o objetivo de conferir consistncia de semisslida
circulantes, enquanto o consumo de SFA aumenta os nveis a slida a essas gorduras. Na configurao Trans, os dois tomos de
de colesterol19. Em uma Metanlise de 14 estudos controlados hidrognio ligados ao carbono na dupla ligao esto localizados
entre 1983 e 1994, dietas ricas em leos ricos em MUFA em lados opostos, formando uma molcula mais rgida e com
versus PUFA mostraram efeitos similares sobre o LDL-c e o configurao retilnea, assemelhando-se, assim, ao cido graxo
HDL-c, enquanto os PUFA proporcionaram um discreto efeito saturado. cidos graxos Trans esto presentes em diversos
redutor sobre os triglicerdeos20. Dessa forma, a substituio produtos industrializados que utilizam esse tipo de gordura, tendo
de SFA por MUFA reduz o LDL-c de forma semelhante como exemplos mais frequentes os biscoitos incluindo de
substituio por PUFA. maizena e de polvilho , sorvetes cremosos e tortas. Podem ser
Os cidos graxos mega-3 so compreendidos por: cido encontrados tambm em diversos produtos de panificao, como
docosaexaenoico (DHA) e cido eicosapentaenoico (EPA), po francs, folhados, po de batata e po de queijo.
de origem marinha e alfalinolnico (ALA) de origem vegetal. As gorduras interesterificadas podem ser produzidas
Esses exercem inmeros efeitos sobre diferentes aspectos industrialmente a partir de mtodo enzimtico ou qumico, sendo
fisiolgicos e do metabolismo que podem influenciar a chance este ltimo o preponderante. A Interesterificao qumica
de desenvolvimento de doenas cardiovasculares, tais como utilizada para modificar leos e gorduras, aumentado o seu ponto
melhora da funo autonmica, antiarrtmico, diminuio da de fuso, possibilitando a formao de uma gordura mais dura.
agregao plaquetria e da presso arterial, melhora da funo Esse processo modifica as propriedades fsicas de leos por meio
endotelial, estabilizao da placa de ateroma e de triglicrides. do rearranjo aleatrio da distribuio de cidos graxos no glicerol
O efeito sobre trigliceridemia se deve ao desse cido graxo sem alterar a composio qumica do leo utilizado inicialmente.
na reduo da sntese de APO-B e aumento do seu catabolismo, Dessa forma, ocorre a introduo de cidos graxos saturados na
simultaneamente pode acelerar o catabolismo dos quilomcrons posio sn-2 do glicerol, e essa posio normalmente ocupada
por estimular a atividade da enzima lipoprotena lpase. As por cidos graxos insaturados em leos vegetais.
principais fontes de ALA so os leos vegetais, especialmente Em razo dos efeitos nocivos de cidos graxos trans sobre
de soja e canola; j EPA e DHA so mais encontrados em peixes a sade, especialmente por aumentar o risco cardiovascular,
de guas muito frias e profundas. ocorreram diversas aes simultneas provenientes tanto
Os mega-6 so chamados de essenciais porque no de Agncias Reguladoras de Sade quanto de Sociedades
podem ser sintetizados pelos seres humanos e outros responsveis pela elaborao de Diretrizes Nutricionais,
mamferos; portanto, s podem ser obtidos mediante no sentido de recomendar a reduo do consumo desses
ingesto21. cidos graxos pela populao mundial. Desse modo, foram

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Gorduras e Sade Cardiovascular

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implementadas polticas pblicas para reduo do consumo em colesterol36-39. O colesterol alimentar encontrado em
de gorduras trans, o que obrigou a indstria de alimentos gorduras animais, como ovos, leite e derivados, carne vermelha,
a alterar a fonte de gordura utilizada, adequando os seus camaro, pele de aves e vsceras, as principais fontes.
produtos.
A resposta da colesterolemia decorrente do consumo de
Com a finalidade de garantir caractersticas organolpticas colesterol alimentar varivel em animais e humanos, e as
semelhantes s proporcionadas pelas gorduras trans, a razes para diferenas interpessoais ainda no esto totalmente
indstria optou pelas gorduras interesterificadas como uma esclarecidas. Sabe-se, no entanto, que alguns gentipos podem
alternativa plausvel, em razo de conferirem textura e sabor influenciar as concentraes de LDL e VLDL. H sugestes de que
desejveis. Embora as gorduras interesterificadas sejam
a absoro intestinal de colesterol seja governada pelo gentipo
isentas de trans, observa-se aumento na quantidade de
das apoE-LP; indivduos portadores do alelo E-4 apresentam maior
cidos graxos saturados, alm da modificao na distribuio
absoro do colesterol alimentar, e os alelos E-2, menor absoro
de cidos graxos nas posies 1, 2 e 3 da molcula de
desse, quando submetidos a dieta rica em colesterol40-42.
glicerol, cujas alteraes podem induzir aumento do risco
de desenvolver doenas cardiovasculares. Em razo da controvrsia sobre efeito colesterolemizante do
Os dados da literatura mostram resultados controversos em colesterol alimentar, diversas diretrizes internacionais recomendam
relao ao dessas gorduras sobre o perfil lipdico, especialmente a restrio de gorduras totais e do colesterol da dieta, objetivando
pelo fato de que diferentes tipos de cidos graxos podem ser reduo e controle do colesterol e LDL-c plasmticos43,44.
utilizados na sua formulao. Diante disso, h a necessidade da
conduo de estudos bem elaborados que avaliem no somente a 3.2. Ovo
ao dos diversos cidos graxos saturados utilizados, mas tambm
O ovo um alimento com baixo custo e uma excelente fonte
as possveis implicaes metablicas decorrentes da modificao
de vrios nutrientes, tais como folato, riboflavina, selnio, colina
da posio desses cidos graxos na molcula de glicerol. Alm
e vitaminas A, D, E, K e B12, alm de sais minerais (ferro, fsforo,
disso, no h publicaes que evidenciem a sua ao a respeito
do desenvolvimento da placa aterosclertica. clcio, magnsio, sdio, potssio, cloro, iodo, mangans, enxofre,
cobre e zinco), protena de alta qualidade e lipdeo, que tornam
Dessa forma, pesquisas experimentais e clnicas que
biodisponveis importantes nutrientes, como lutena e zeaxantina,
contribuam para melhor elucidar a ao dessas gorduras
associadas com a preveno da degenerao macular, alm de
sobre o risco cardiovascular so importantes para garantir a
fonte de gorduras saturadas e colesterol. Vale lembrar que os
segurana quanto ao seu consumo.
lpides, minerais e vitaminas esto presentes quase que totalmente
J o colesterol alimentar encontra-se nas gorduras de na gema, sendo a clara constituda especialmente pelas protenas.
origem animal, quase que totalmente na forma livre (no
esterificado). Suas principais fontes alimentares so gema de Um simples ovo contm de 50 a 250 mg de colesterol,
ovo, leite e derivados, camaro, carne bovina, pele de aves e dependendo do tamanho. As recomendaes atuais 45
vsceras. Estudos epidemiolgicos clssicos evidenciam forte restringem o consumo de ovo e limitam o consumo
associao entre o alto consumo de colesterol com maior de colesterol em at 300 mg ao dia. No entanto, essa
incidncia de aterosclerose19,25-32, conforme demonstrado em recomendao sobre ovo tem sido revista e novas pesquisas
populaes com ingesto muito alta de alimentos ricos em indicam que a ingesto de um ovo ao dia pode ser aceitvel, se
colesterol. Apesar disso, no tratamento da hipercolesterolemia, outros alimentos ricos em colesterol forem limitados na dieta.
sabe-se que o colesterol alimentar exerce pouca influncia A grande quantidade de nutrientes (DHA, protenas e
sobre a concentrao plasmtica de colesterol e aterosclerose vitaminas) pode contribuir para controlar a colesterolemia46.
precoce. Aproximadamente, 56% do colesterol da dieta so
Isso pode ser uma das razes das diferentes respostas do ovo
absorvidos. Os cidos graxos exercem maior influencia sobre
colesterolemia. Outra possvel razo seria o alto consumo de
a colesterolemia
gordura saturada e colesterol por certas populaes, e o ovo
pouco acrescentar como risco para doena cardiovascular47,48.
3. Efeitos e recomendaes do consumo H estimativa de que 30% da populao respondem
de colesterol sobre mecanismos fisiopato- negativamente ingesto de colesterol. Se um indivduo
lgicos do processo aterosclertico: responsivo ingerir dois ovos por dia, pode exceder as
recomendao do American Heart Association (AHA),
biomarcadores e desfechos clnicos ultrapassando o limite superior de consumo em 126 mg,
que pode sugerir que ele pode ter um aumento de 0,05-
3.1. Colesterol
0,07 mmol/L no colesterol total plasmtico. H populaes que
O colesterol alimentar um composto vital para o organismo,
podem se beneficiar do decrscimo de ingesto de colesterol
essencial na formao das membranas das clulas, na produo
diettico, como aquelas com diabetes, que podem possuir
de hormnios sexuais, da vitamina D e de sucos digestivos,
anormalidades no mecanismo para o transporte de colesterol49.
alm de desempenhar papel importante nos tecidos nervosos
e originar sais biliares. Estudos epidemiolgicos clssicos Deve-se ter cuidado na forma de preparo do ovo;
evidenciam forte associao entre alto consumo de colesterol e quando esse frito ou mexido, h adio de gorduras,
maior incidncia de aterosclerose12,33-35, conforme demonstrado aumentando as calorias e dependendo do tipo de gordura,
em populaes com ingesto muito alta de alimentos ricos elevando o colesterol.

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A substituio de SFA por carboidratos pode gerar efeitos


Grau de Nvel de
Recomendao controversos, pois depende do tipo de carboidrato; os
recomendao evidncia
carboidratos simples, refinados podem ocasionar efeitos
neutros ou piores que os SFA. Os principais efeitos observados
O consumo de colesterol alimentar
deve ser < 300 mg/dia para auxiliar I A quando h troca de SFA por carboidratos so: diminuio
controle da colesterolemia Colesterol total, LDL-c e HDL-c, aumento TG, aumento da
incidncia de obesidade, diabetes, doena cardaca e risco
O consumo de ovo deve ser para sndrome metablica. Parece no haver benefcios para
moderado (at 1 por dia) para diminuio do risco DCV50,56. O estudo Womens Health
IIa B
populao em geral e restrito para
Initiative no mostrou associao entre substituio de SFA
diabticos.
por carboidratos e risco de doena cardiovascular57,58. No
entanto, uma metanlise59 mostrou que a substituio SFA
por CH aumenta o risco de eventos coronarianos59.
4. Efeitos e recomendaes do consumo A troca por SFA por monossaturados resulta na diminuio
dos cidos graxos saturados sobre no LDL-c, mas tambm pode acarretar em diminuio do
mecanismos fisiopatolgicos do processo HDL-c (efeito menor que troca por poli)53.
aterosclertico: biomarcadores e desfechos A substituio por cido Graxo poli-insaturado (PUFA)
considerada a melhor escolha, pois pode ocasionar diminuio
clnicos do LDL-c,aumento da razo HDL/LDL, diminuio da razo
CT/HDL, reduo de risco de DCV, segundo diretrizes da FDA
4.1 cidos Graxos Saturados (SFA) e WHO 200959 e pode provocar efeito benfico na doena
Durante as ultimas dcadas, as recomendaes mdicas cardaca isqumica, no entanto pode levar a diminuio no
e nutricionais promoveram a mensagem de diminuio do HDL-c50,52,53,56,60.
consumo de cidos graxos saturados. As recomendaes Recentemente, Mozaffarian e cols.61 em Metanlise e
foram indicadas tanto pela ao dos cidos graxos saturados anteriormente62,63 em estudos clnicos mostraram que a
no aumento do LDL-c quanto no aumento do risco de substituio de 5% do VCT de SFA por PUFA ocasionou 10%
doena cardiovascular, evidenciado pelos diversos estudos de reduo de risco cardiovascular.
epidemiolgicos50. A concentrao de LDL-c basal do indivduo, condies
Discusses atuais questionam essas recomendaes, preexistentes (obesidade, diabetes, resistncia insulnica,
pois, com a indicao de diminuio de gordura saturada, hipertrigliceridemia e outras), alm de fatores genticos,
houve um aumento de consumo de outros nutrientes, tais podem influenciar na resposta ao SFA. Alm disso, a
como carboidratos (CH) refinados. Evidncias colhidas composio de outros nutrientes do alimento tambm pode
recentemente mostram que a substituio de gordura alterar a intensidade da resposta ingesta de SFA56,64,65.
saturada por carboidratos simples pode ter grande
impacto no aumento do risco de doena cardiovascular 4.3 Doena cardiovascular
e diabetes50.
Os efeitos do cido graxo saturado na preveno de risco
de doena cardiovascular so controversos.
4.2 Histrico de estudos SFA
Em metanlise56 observou-se evidncia insuficiente que
Entre os vrios componentes dietticos, so os cidos a ingesta de SFA aumenta risco DCV e acidente vascular
graxos trans que mais aumentam LDL-c, seguido dos enceflico (AVE). J estudos com obesos mostraram que dieta
cidos graxos saturados, que tambm aumentam HDL-c
rica em SFA e pobre em CHO, em comparao com outras, foi
e no alteram a relao CT/HDL, se comparados ao
considerada a mais benfica, pois melhorou a razo HDL/LDL66.
consumo de carboidratos. O consumo de 1% do VCT de
SFA est associado com aumento de 1,3 a 1,7 mg/dL no Em relao hipertenso, em um estudo 67 no foi
LDL-c e 0,4 a 0,5 mg/dL de HDL-c51-54. verificada associao entre SFA e incidncia de hipertenso
arterial, aps ajuste por idade, IMC e consumo de lcool.
Diferentes SFA podem ter efeitos diversos no perfil lipdico
J em outro estudo, o consumo de SFA foi associado
e fatores de risco cardiovascular. Metanlise recente55 mostrou
positivamente com diminuio das presses sistlica e
que, se comparado a carboidratos, o cido graxo lurico
diastlica 68, mantendo a controvrsia sobre efeitos na
(C12:0) o que mais aumenta o LDL-c, seguido do mirstico
aumento da presso arterial.
(C14:0) e do palmtico (C16:0). J o esterico pode provocar
pequena reduo no LDL-c. No tocante ao HDL-c, na mesma As evidncias parecem ser limitadas no que concerne ao
comparao com carboidratos, os AG lurico, mirstico efeito pr-inflamatrio dos SFA55,69 e em relao ao efeito dos
e palmtico aumentam em maior % o HDL-c, enquanto SFA na incidncia de resistncia insulnica e DM55.
o esterico provoca um pequeno aumento no HDL-c55. O Alguns estudos recentes mostram efeitos benficos do
efeito dos cidos graxos comparado com outros nutrientes, consumo de SFA70, tais como: associao inversa dos SFA
no caso acima com carboidratos. Portanto, ao se analisar os com progresso da aterosclerose coronariana em mulheres
efeitos desses AG, deve-se verificar qual nutriente foi substitudo ps-menopausa e associao inversa de SFA com mortalidade
pelo AG em questo. por AVE71.

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Gorduras e Sade Cardiovascular

Diretrizes

Grau de Nvel de Tabela 1 Recomendao de cidos graxos saturados (g) de


Recomendao acordo com a ingesto calrica
recomendao evidncia
O consumo de cidos graxos saturados
alm do recomendado est relacionado VCT da dieta (Kcal) 10% VCT 7% VCT
I A
com alterao no perfil lipdico (aumento
de LDL, aumento de HDL) 2000 22 g 16 g
O consumo de cidos graxos saturados 1800 20 g 14 g
alm do recomendado est relacionado IIa B
com aumento da presso arterial 1500 17 g 12 g
O consumo de cidos graxos saturados
alm do recomendado est relacionado 1200 13 g 9g
IIa A
com desenvolvimento e/ou progresso de
diabetes mellitus tipo 2 e da obesidade 4.5. Posicionamento sobre temas selecionados
O consumo de cidos graxos saturados
alm do recomendado est relacionado IIa B
com aumento da inflamao 4.5.1. Coco e leo de coco
O consumo de cidos graxos saturados
alm do recomendado est relacionado I B O coco e o leo de coco (Coco nucifera) so importantes
com aumento de eventos cardiovasculares fontes naturais de gorduras saturadas, especialmente de cido
A substituio de SFA por carboidrato lurico (C12:0). Em respeito dislipidemia, sabe-se que
III B
simples pode ocasionar piora no perfil lipdico gorduras slidas saturadas ricas em cido lurico resultam em
A substituio de SFA por cidos Graxos perfil lipdico mais favorvel do que uma gordura slida rica
Monoinsaturados (MUFA) recomendada IIa B
em cidos graxos trans53,72. Em relao aos demais tipos de
por ocasionar melhora no perfil lipdico
A substituio de SFA por PUFA recomen-
gorduras saturadas, especialmente cido mirstico e palmtico,
IIa B o cido lurico apresenta maior poder em elevar LDL-C, bem
dada por ocasionar melhora no perfil lipdico
como HDL-C62. Entretanto, esse efeito parece no ser a causa
do aumento da prevalncia de DCV de acordo com estudos
4.4. Recomendaes de consumo de cido graxo saturado (Tabela 1) realizados na sia, onde o leo de coco representa at 80%
Grau de Nvel de
da gordura consumida em algumas regies73,74.
Recomendao
recomendao evidncia No Brasil, um ensaio clnico mostrou reduo da relao
Para adultos, o consumo de quantidades LDL:HDL, aumento do HDL-C e reduo da circunferncia
menores que 10% do VET em cidos abdominal no grupo que utilizou leo de coco75. Apesar dos
Ia A
graxos saturados na alimentao est
relacionado a reduo do LDL-c.
potenciais benefcios do leo de coco no HDL, os estudos
experimentais comprovam o efeito hipercolesterolmico do
A ingesto recomendada de cidos
graxos saturados para adultos sem coco e seus subprodutos, como o recente estudo com cobaias
IIa B
comorbidades deve ser < 10% do Valor que comparou leo de coco com azeite de oliva e leo de
Energtico Total (VET). girassol. O grupo tratado com leo de coco apresentou
Indivduos adultos que apresentam fatores aumento significativo da frao no HDL e triglicrides76.
de risco associados a doena cardiovas-
cular como: hipertenso arterial sistmica,
diabetes, sobrepeso ou obesidade, Grau de Nvel de
circunferncia da cintura aumentada*, Ia A Recomendao
recomendao evidncia
hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia,
sndrome metablica*, intolerncia a glicose No se recomenda coco e leo de coco
ou aterosclerose significativa o consumo para tratamento de hipercolesterolemia,
deve ser < 7% (VET) sendo necessrios estudos adicionais III B
Para crianas maiores de dois anos e para orientar seu uso em demais
adolescentes e perfil lipdico normal alteraes metablicas
recomenda-se que a ingesto de IIa B
gordura esteja entre 25% e 35% (VET)
e < 10% de cidos graxos saturados 4.5.2 leo de palma
Para crianas maiores de dois anos e Aps o alerta sobre os malefcios do consumo de alimentos
adolescentes com perfil lipdico alterado, a
contendo gorduras trans, a indstria de alimentos encontrou
ingesto de gorduras deve se manter entre
25% e 35% para manuteno de ganho Ia A no leo de palma um substituto equivalente favorecendo a
de peso e para crescimento normal. A elevao do seu consumo nos ltimos anos por meio dos
recomendao de cidos graxos saturados alimentos industrializados. Alm de apresentar baixo ponto
deve, nesses casos, ser 7% do VET
de fuso, o leo de palma apresenta grande resistncia
O consumo de cidos graxos saturados
para gestantes com dislipidemia prvia oxidao em razo do elevado teor de cidos graxos saturados,
IIc B especialmente de cido palmtico (cerca de 40%). O perfil
ou desenvolvida durante a gestao
dever ser limitado a < 7 %. sanguneo de cidos graxos reflete a maior fonte de gordura
A substituio de SFA por cidos Graxos consumida; dessa forma, dietas com alto teor de cido
Monoinsaturados (MUFA) recomendada IIa B palmtico elevam o teor desse tipo de gordura no sangue77.
por ocasionar melhora no perfil lipdico
A substituio de SFA por PUFA Estudos em humanos e animais, que comparam o efeito
recomendada por ocasionar melhora no IIa B metablico de diferentes dietas, entre elas dieta com alto
perfil lipdico teor de leo de palma, observaram aumento significativo de

Arq Bras Cardiol. 2013;100(1Supl.3):1-40 9


I Diretriz sobre o consumo de
Gorduras e Sade Cardiovascular

Diretrizes

LDL-c e do colesterol total78-83. Em macacos, o leo de palma Grau de Nvel de


foi fator desencadeador de aterosclerose em comparao ao Recomendao
recomendao evidncia
leo de crtamo84.
A relao do consumo de manteiga
e colesterolemia controverso;
porm, de for moderado e dentro das II B
Grau de Nvel de recomendaes de gordura saturada,
Recomendao
recomendao evidncia poder fazer parte da dieta
O consumo de leo de palma ou de
alimentos contendo grande quantidade
desse leo no recomendado
II B
4.5.5. Carne
para indivduos com dislipidemia ou
na preveno da dislipidemia e das As carnes habitualmente consumidas so importante fonte
doenas cardiovasculares de protenas de alto valor biolgico, vitaminas do complexo
B e, especialmente as carnes vermelhas, de ferro de ampla
4.5.3. Chocolate biodisponibilidade em comparao ao ferro presente em
alimentos vegetais. No entanto, podem fornecer quantidades
Originrio da Amrica do Sul, o chocolate o produto obtido
significativas de gorduras saturadas, especialmente cido
a partir da mistura de derivados de cacau (Theobromacacao L.),
palmtico e, em menor proporo, cido esterico, em
massa (ou pasta ou liquor) de cacau, cacau em p e ou
razo do tipo de animal, do tipo de criao do animal e da
manteiga de cacau, com outros ingredientes. A gordura
localizao da carne (corte)92,93.
do chocolate, derivada do cacau, constituda por dois
cidos graxos saturados, o cido palmtico e o esterico, e o Os grficos 1 e 2 mostram a quantidade de gordura
cido oleico monoinsaturado, em adio de uma pequena saturada e colesterol e diferentes cortes de carne vermelha e
quantidade (menos do que 5%) de outros cidos graxos85,86. de aves, respectivamente.
Embora seja conhecido que o consumo de gorduras O valor do colesterol, independentemente do tipo
saturadas aumenta os nveis de colesterol, o consumo de carne ou de preparo, no varia significativamente.
regular de manteiga de cacau e chocolate rico em cacau O problema maior est no teor de gordura saturada94.
no se relaciona a esse aumento. As quantidades de Ao se preparar quaisquer tipos de carnes, necessrio
cido graxo esterico so responsveis pelo efeito neutro que se remova a gordura aparente e a pele (aves), pois a
sobre o metabolismo do colesterol. Deve-se ter cuidado, gordura penetra no interior da carne durante o preparo.
no entanto, com chocolate confeccionado com leite, Entre os tipos de preparao, deve-se dar preferncia ao
pois pode conter grande quantidade de cidos graxos grelhado, pois essa tcnica evita a reabsoro da gordura
mirstico e lurico, conhecidamente hipercolesterolmicos. pela carne95, alm de preferir carne bem passada, pois
a carne mal-passada com gordura apresenta as maiores
taxas de gordura saturada e, portanto, deve ser evitada95.
Grau de Nvel de
Recomendao importante destacar que para os alimentos cozidos a gua
recomendao evidncia
utilizada no processo no deve ser reaproveitada, para que
O consumo de chocolate rico em cacau a gordura no seja reabsorvida94.
no est relacionado ao aumento do II C
colesterol De acordo com a anlise dos grficos 3 e 4, concluiu-se
que os altos teores de colesterol se concentram mais nas
vsceras (no bucho e no fgado), no corao de frango e no
4.5.4. Manteiga camaro96.
De acordo com a Portaria n 146, com o nome de manteiga importante observar que o salmo possui um alto teor
entende-se o produto gorduroso obtido exclusivamente pela de gordura saturada se comparado com o namorado, porm
bateo e malaxagem, com ou sem modificao biolgica possui uma quantidade significativa de gorduras insaturadas
do creme pasteurizado derivado exclusivamente do leite de (grfico 4).
vaca, por processos tecnologicamente adequados. A matria
De modo geral, estudos que analisaram o impacto de
gorda da manteiga dever estar composta exclusivamente de
planos alimentares com consumo controlado de carne
gordura lctea87.
vermelha indicaram reduo da presso arterial e menor
Richards 88 analisou a composio em cidos graxos risco de mortalidade por doenas cardiovasculares97. Grupos
da manteiga e os predominantes foram: mirstico (14:0), vegetarianos tambm apresentam menores nveis de colesterol
palmtico (16:0), esterico (18:0) e oleico (18:1). Os steres sanguneo quando comparados a onvoros97.
de colesterol constituem aproximadamente 10% dos esterois
do leite.
Grau de Nvel de
Em estudos com indivduos hipercolesterolmicos e com Recomendao
recomendao evidncia
sndrome metablica77,89-91 que compararam diferentes tipos
de margarina e manteiga, o valor de LDL-c manteve-se Recomenda-se consumo controlado
de carne vermelha, midos e aves
inalterado ou pouco aumentado aps consumo de manteiga. com pele, alm da restrio de cortes
II B
No entanto, os estudos oferecem variadas quantidades de gordurosos. Deve-se observar o modo
produto e o tempo de seguimento variado, mantendo a de preparo para minimizar o consumo
de gordura saturada
controvrsia na literatura sobre a ao da manteiga nos lpides.

10 Arq Bras Cardiol. 2013;100(1Supl.3):1-40


I Diretriz sobre o consumo de
Gorduras e Sade Cardiovascular

Diretrizes

Gordura Saturada x Colesterol 229,8


Namorado Cozido 375,32
259,16 396,43
Contra-fil Cru sem Gordura 907,82
Conra-Fil Grelhado sem Gordura 233,39 277,4
2.026,13 Namorado Grelhado 449,31
203,77 514,03
Contra-Fil Cru com Gordura 3.582,02
222,97 186,1
Contra-Fil Frito com Gordura 2.596,62
268,03 Namorado Cru 283,29
Contra-Fil Grelhado com Gordura 2.245,66 278,34
269,45
Lombo Cru sem Gordura 1.175,29 1306,5
208,39 Salmo Cozido 2806,02
Lombo Cru com Gordura 3.869,61 2131,64
243,38
Lombo Assado com Gordura 3.522,46 1458,2 3111,38
235,08 Salmo Grelhado
Lombo Grelhado com Gordura 3.304,03 2574,46
330,62
Pernil Cru sem Gordura 873,72 1049,1
277,88 Salmo Cru 2166,66
Pernil Grelhado sem Gordura 1.656,26 1511,04
255,58
Pernil Cru com Gordura 2.086,69 0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500
325,81
Pernil Grelhado com Gordura 2.572,00
315,58 Gordura Saturada (mg/100g) Gordura Insaturada (mg/100g) mega 3 (mg/100g)
Pernil Assado com Gordura 2.281,860

0 1.000 2.000 3.000 4.000 5.000 Grfico 4 - Valores de gordura saturada, insaturada e mega-3 de diferentes
mg/100g preparaes de peixes. Fonte: Inmetro, 200198.

Gordura Saturada Colesterol


4.5.6. Queijos
Grfico 1 - Quantidade de gordura saturada e colesterol e diferentes cortes O queijo um alimento slido fabricado a partir do leite de vaca,
de carne vermelha. Fonte: Inmetro, 200198. cabra, ovelha, bfala e/ou outros mamferos, sendo um concentrado
lcteo constitudo de protenas, lipdios, carboidratos, minerais,
clcio, fsforo e vitaminas (especialmente A, B2, B9, B12 e D).
Colesterol (mg/100g) X Gordura Saturada (mg/100g)
A crena popular de que queijos de cor branca so adequados
Peito de Frango Cru sem Pele 297,23
422,38 sade cardiovascular merece ser revista. O leite integral apresenta
Peito de Frango Cru com Pele 278,40
2.043,91
elevado teor de gorduras saturadas, especialmente cido palmtico
Peito de Frango Cozido sem Pele 298,82 e mirstico. Dessa forma, qualquer queijo cujo principal ingrediente
659,04
293,14 seja o leite integral ser semelhante fonte de gorduras saturadas.
Peito de Frango Cozido com Pele 1.915,58
Peito de Frango Frito sem Pele 289,42 O grfico 5 mostra a quantidade de gordura saturada de
1.504,82
266,90 2.227,18 alguns tipos de queijo amplamente consumidos. Observa-se
Peito de Frango Frito com Pele
304,18
que queijos mais amarelos, como parmeso e minas padro,
Peito de Frango Grelhado sem Pele 764,63 contm grandes quantidades de gordura saturada. Da mesma
287,61
Peito de Frango Grelhado com Pele 1.748,85 forma, a verso light de alguns produtos pode conter menor
288,14
Chester Cru 640,43 quantidade dessa gordura. O consumo excessivo de queijos
Chester Frito
252,87
1.429,28 como minas frescal, requeijo cremoso, creme de queijo
Chester Cozido
322,37
725,26
comum (cream cheese), creme de queijo light (cream cheese
Chester Grelhado 281,80 light) entre outros queijos de cor branca pode representar
1.004,41
risco dieta pobre em gorduras saturadas. Recomenda-se
0 500 1.000 1.500 2.000 2.500 controlar o tamanho das pores consumidas99.
Gordura Saturada Colesterol
A tabela 2 traz as equivalncias em medida caseira
referente a uma poro de 30 g de produto. Sugere-se que
Grfico 2 - Valores de colesterol e gordura saturada de diferentes cortes e adequaes individuais na dieta sejam feitas por nutricionista
preparaes de aves. Fonte: Inmetro, 200198. para que alcancem as recomendaes de clcio99.

Colesterol X Gordura Saturada


Grau de Nvel de
Recomendao
Bucho Cru 910,89
1.383,53
recomendao evidncia
Bucho Cozido 1.005,43
1.000,41 O consumo de queijo deve ser feito com
1.245,57
Fgado Cru 1.393,15 cautela, dando-se preferncia para queijos
Fgado Frito 1.146,65 2.435,96 com menor teor de gordura saturada.
II B
Corao de Frango Cru 568,85 2.928,74 O consumidor deve observar nas
Corao de Frango Cozido 820,85 embalagens o teor dessa gordura e evitar
2.214,03
Camaro Cru 870,02 o consumo irrestrito de queijos brancos
265,78
Camaro Grelhado 920,37
531,82
Camaro Frito 754,85
1.282,97
Tabela 2 Medida caseira e contedo de gordura saturada em 30 g
Namorado Cru 251,45
278,34 de queijos selecionados
Namorado Grelhado 301,43
514,03
333,00
Namorado Cozido 396,43 Produto Medida caseira Gordura saturada (g)
Salmo Cru 204,88
1.511,04
199,79 1 fatia pequena
Salmo Grelhado 2.574,45 Queijo minas frescal 3,4
221,05 (7 x 7 x 0,5 cm)
Salmo Cozido 2.131,54
Requeijo cremoso 1 colher de sopa 4,1
0 500 1.000 1.500 2.000 2.500
3.000
Creme de queijo 1 colher de sopa 5,1
Gordura Saturada (mg/100g) Colesterol (mg/100g) Creme de queijo light 1 colher de sopa 3,5

Grfico 3 - Valores de colesterol e gordura saturada de diferentes preparaes Fonte: TACO. Tabela brasileira de composio de alimentos / Nepa-Unicamp.
de midos, frutos do mar e peixes. Fonte: Inmetro, 200198. -Verso II. 2.ed. Campinas: Nepa-Unicamp, 200699.

Arq Bras Cardiol. 2013;100(1Supl.3):1-40 11


I Diretriz sobre o consumo de
Gorduras e Sade Cardiovascular

Diretrizes

20
AG - Saturados aumento da resposta de produo de incretinas (aumento de
17,21 17,77
19,42
GLP-1)108 e reduo do clearance de insulina109.
15 16,0317,11
14,57 15,07 No Nurses Health Study, o consumo de castanhas, uma
gramas

10 10,59 11,30 importante fonte de PUFA e MUFA nessa populao, foi


8,46 8,64
7,09 7,33 associado a um risco reduzido de desenvolver diabetes,
5 4,59 4,94 5,18
2,05 aps ajustes para o consumo de fibras e diversos fatores
0 relacionados ao estilo de vida110.
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32%

ado

t
cal

3%

sca

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ht

t
al

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No existem estudos randomizados controlados de longo
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prazo em relao qualidade das gorduras dietticas e o risco


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Red Fresc

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Min

Min
Fat

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Ca
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a

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de desenvolver diabetes. Dessa forma, os conceitos vigentes se


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Lig
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T

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Min

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Req
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Tra
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baseiam em estudos de curto prazo tendo como desfechos a


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Lig
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mudana de indicadores relacionados fisiopatologia do diabetes.


o
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C re

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uei

as P
jo
Req

Os dados disponveis de estudos de interveno sugerem, em geral,


uei

Min
Req

efeitos benficos sobre a sensibilidade a insulina quando SFA e


Grfico 5 - Quantidade de cidos graxos saturados por tipo de queijo. Fonte: TFA so substitudos por MUFA ou PUFA111.
Inmetro, 201198.
O estudo multicntrico KANWU foi o maior ensaio
randomizado controlado sobre diferentes intervenes
5. Efeitos e recomendaes do consumo dos dietticas com diferentes fontes de cidos graxos112. Os
cidos graxos monoinsaturados sobre mecanismos voluntrios (n = 162) receberam dietas isocalricas que
diferiram apenas no contedo de gorduras. O principal
fisiopatolgicos do processo aterosclertico: achado foi demonstrar que a substituio de SFA por MUFA
biomarcadores e desfechos clnicos promoveu uma melhora da sensibilidade a insulina. A
substituio isocalrica de carboidratos por MUFA tambm
5.1 cidos Graxos Monoinsaturados (MUFA) melhora a sensibilidade a insulina113.
Outros estudos de menor porte corroboram a hiptese de
5.1.1. Efeitos sobre o metabolismo lipdico que o consumo de MUFA pode exercer efeitos benficos sobre
Quando comparada a dieta hipogordurosa (NCEP Step II) a resistncia a insulina107,114, enquanto outras investigaes
ou a dietas pobres em gorduras, mas ricas em carboidratos, mostraram poucas mudanas na sensibilidade a insulina induzidas
a dieta rica em MUFA proporciona efeitos mais favorveis por PUFA ou MUFA em indivduos com intolerncia a glicose115
sobre os nveis de triglicrides e HDL-c, para o mesmo grau e diabetes tipo 2116, embora tenham ocorrido mudanas
de reduo da colesterolemia100-102. significativas na composio de cidos graxos plasmticos.
Com relao dieta do Mediterrneo, rica em MUFA, uma No que diz respeito dieta do Mediterrneo, numa
reviso sistemtica e Metanlise de estudos epidemiolgicos e reviso sistemtica e Metanlise envolvendo mais de 500 mil
ensaios randomizados controlados mostrou que a aderncia indivduos, a aderncia a esse padro de dieta associou-se a
a esse padro diettico associa-se a modificaes discretas pequena reduo da glicemia (3,89 mg/dL) e diminuio de
do HDL-c (aumento de 1,17 mg/dL) e triglicrides (reduo 31% no risco de sndrome metablica103.
de 6,14 mg/dL)103.
Existem tambm evidncias de uma relao entre tipo 5.1.3. Efeitos sobre a presso arterial
de gordura consumida e caractersticas qualitativas da LDL. Estudos epidemiolgicos demonstram relaes distintas
Pela presena de ligaes duplas, os cidos insaturados so entre o tipo de gordura ingerida e mudanas na presso
particularmente suscetveis a modificao oxidativa. Estudos arterial (tab. 3). Modificaes nas propores das gorduras,
demonstram que dietas contendo MUFA em substituio com reduo de SFA e aumento de MUFA, podem colaborar
ao PUFA tornam a LDL menos suscetvel oxidao104,105, para uma reduo da presso arterial117. No entanto, esse
o que pode resultar, em teoria, em inibio do processo efeito benfico pode ser anulado se a gordura total consumida
aterognico, j que amplamente aceito que a molcula de
for excessiva118.
LDL oxidada tem relevante papel na inflamao vascular, na
disfuno do endotlio e na formao de clulas espumosas Estudos de interveno mostram que os MUFA de
na parede intimal. fontes vegetais, especialmente quando parte da dieta do
Mediterrneo, podem diminuir discretamente a presso
arterial e possivelmente desempenham um papel relevante na
5.1.2. Efeitos sobre o metabolismo glicdico preveno da hipertenso arterial117. Em um desses estudos,
H evidncias fisiopatolgicas de um efeito positivo Appel e cols.126 encontraram uma reduo da presso sistlica
dos MUFA sobre diversos mecanismos envolvidos na de 1,3 mmHg em indivduos sem hipertenso, quando
etiopatogenia do diabetes tipo 2. Estudos mecansticos em comparada a uma dieta rica em carboidrato, e de 2,9 mmHg
humanos demonstram que intervenes de curto prazo, com entre os hipertensos. Esses resultados so corroborados por
substituio de PUFA por MUFA, ou o simples aumento do uma reviso sistemtica e Metanlise que sugere que a
consumo de MUFA, pode acarretar melhoras na resistncia a aderncia dieta do Mediterrneo associa-se a um efeito
insulina106, resposta da clula beta na produo de insulina107, favorvel sobre a presso arterial103.

12 Arq Bras Cardiol. 2013;100(1Supl.3):1-40


I Diretriz sobre o consumo de
Gorduras e Sade Cardiovascular

Diretrizes

Tabela 3 Estudos que analisaram a relao entre o consumo de gordura monoinsaturada e leo de oliva e a presso arterial

Estudo Pas Delineamento do estudo Populao estudada Principais resultados

58.218 mulheres, Sem efeito no surgimento


Nurses Health Study119,120 EUA Coorte
34-79 anos de HAS
30.681 homens,
Health Professionals Follow-up Study67 EUA Coorte Sem efeito no risco de HAS
40-75 anos

Chicago Western Electric Company 1.714 homens,


EUA Coorte MUFA associado com da PA
Study121 40-55 anos
11.342 homens,
Multiple Risk Factor Intervention Trial68 EUA Coorte Sem efeito na PA
35-57 anos
76 homens, Relao inversa entre MUFA
Willians e cols.122 EUA Estudo cruzado
30-55 anos e PA
4.903 mulheres, Consumo de leo de oliva
Italian Nine Communities Study123 Itlia Estudo cruzado
20-59 anos associado a PA
leo de oliva e razo MUFA/
20.343 mulheres,
EPIC-Greece124 Grcia Estudo cruzado SFA associados inversamente
20-86 anos
com PA
6.863 ambos leo de oliva associado a PA
SUN Study125 Espanha Coorte
os sexos em homens apenas

HAS: hipertenso arterial sistmica; PA: presso arterial.


Adaptado de: Rasmussen e cols.118.

5.1.4. Outros efeitos sobre mecanismos relacionados Em uma anlise de estudos de coorte prospectivos e
aterotrombose ensaios randomizados investigando a relao entre exposio
O uso de MUFA est relacionado a melhorias da funo a diferentes padres dietticos e eventos coronarianos, tanto o
endotelial e da adeso monocitria, alm de redues de consumo de MUFA como a aderncia dieta do Mediterrneo
marcadores inflamatrios e agregao plaquetria127. Uma mostraram-se associados a menor risco de doena arterial
parte desses efeitos foi evidenciada com o uso especfico coronariana, e o papel protetor da dieta mediterrnea foi
de leo de oliva, incluindo proteo contra trombognese e observado at mesmo nos estudos clnicos randomizados133.
estresse oxidativo128,129.
5.2. Recomendaes
5.1.5. Efeitos sobre eventos cardiovasculares Com base nas consideraes aqui expostas, pode-se dizer
Vrios estudos observacionais de larga escala indicam que existe um conjunto de evidncias a favor dos benefcios
uma associao entre consumo de MUFA e reduo de dos MUFA para um melhor controle dos fatores de risco
risco cardiovascular (tab. 4)47,130-132. Apenas um estudo, tradicionais para a doena cardiovascular aterosclertica.
com betacaroteno e alfatocoferol em fumantes, falhou em A melhor evidncia nesse sentido se faz para os efeitos
demonstrar esse achado132. hipocolesterolmicos quando os MUFA substituem os SFA.

Tabela 4 Estudos que analisaram a relao entre consumo de MUFA e leo de oliva e desfechos cardiovasculares

Estudo Tipo de estudo Populao Resultado

Populacional Baixo risco de morte CV relacionado ao consumo de


Seven Countries Study130 12.770 homens
transversal grandes quantidades de leo de oliva

Populacional Associao entre aumento de consumo proporcional


Nurses Health Study47 80.082 mulheres
prospectivo de MUFA e menor risco relativo de morte CV

Coronary Mortality in France and Associao entre consumo absoluto de MUFA e menor
Epidemiolgico No aplicvel
Finland131 RR de morte CV

The Alpha-Tocopherol Beta-Carotene Nenhuma associao entre MUFA e risco de


Coorte prospectivo 21.930 fumantes
Cancer Prevention Study132 doena CV
CV: cardiovascular; RR: risco relativo
Adaptado de: Am Fam Physician. 2009;80(4):345-350, 372.

Arq Bras Cardiol. 2013;100(1Supl.3):1-40 13


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importante enfatizar, no entanto, que ainda h limitaes colesterol (1% a 3%) e elevar os de LDL-colesterol em at 5%
para a recomendao do consumo de MUFA para preveno a 10%134-136.
de DM e HAS pela falta de estudos randomizados e A capacidade de reduzir os nveis de TG depende da dose,
controlados em longo prazo. com uma reduo aproximada de 5% a 10% para cada 1 g
Alm disso, existem evidncias de que o consumo de de EPA/DHA consumido ao dia137, e maior nos indivduos
MUFA dentro do contexto da dieta do Mediterrneo associa- com nveis basais mais elevados de TG138.
se reduo do risco de eventos CV e mortalidade.
Dessa forma, a Tabela 5 traz as recomendaes baseadas 6.2.2. Efeitos sobre o metabolismo glicdico
nas melhores evidncias do momento.
Estudos de coorte prospectivos envolvendo um grande
nmero de participantes sugerem que o maior consumo
Tabela 5 Recomendaes para consumo de produtos ricos de cido graxo mega-3 associa-se a maior incidncia de
em MUFA Diabetes Mellitus (DM)139,140. No entanto, tal associao
no consistente141, havendo at mesmo evidncias de que
Grau de Nvel de
Recomendao concentraes plasmticas mais elevadas de EPA/DHA possam
recomendao evidncia
se associar a menor chance de novos casos de diabetes142.
Substituir cidos graxos saturados da
dieta por MUFA deve ser recomendado Alm disso, uma Metanlise de 23 estudos clnicos
I A randomizados no evidenciou alteraes significativas de
para otimizar a reduo dos nveis
plasmticos de LDL-c. hemoglobina glicada, glicemia de jejum ou insulina de jejum
quando cido graxo mega-3 (dose mdia 3,5 g/dia) foi
Substituir cidos graxos saturados da
dieta por MUFA pode ser recomendado suplementado a indivduos diabticos136. De forma semelhante,
IIa B outra Metanlise de 26 ensaios clnicos constatou que a
para melhorar a sensibilidade a insulina e
reduzir o risco de diabetes mellitus. suplementao com leo de peixe (2-22 g/dia) no alterou
os nveis de hemoglobina glicada em pacientes diabticos143.
Substituir cidos graxos saturados da dieta
por MUFA pode ser recomendado para IIa B
melhorar o controle da presso arterial.
6.2.3. Efeitos sobre a presso arterial
Substituir cidos graxos saturados da
Em uma Metanlise de 36 ensaios clnicos randomizados,
dieta por MUFA, perfazendo 15% da
IIa A a suplementao com leo de peixe (dose mediana 3,7 g/dia)
energia total, pode ser recomendado para
reduzir o risco cardiovascular. mostrou reduzir a presso arterial sistlica em 3,5 mmHg e a
diastlica em 2,4 mmHg144. Reduo de tnus adrenrgico e
MUFA: cido graxo monoinsaturado.
da resistncia vascular sistmica so mecanismos propostos145.

6. Efeitos e recomendaes do consumo 6.2.4. Efeitos sobre a inflamao


dos cidos graxos poli-insaturados sobre Sendo precursores de eicosanides e outros mediadores
mecanismos fisiopatolgicos do processo anti-inflamatrios, os cidos graxos mega-3 poderiam
aterosclertico: biomarcadores e desfechos proporcionar efeitos anti-inflamatrios, com possveis
benefcios para inmeras condies patolgicas, incluindo as
clnicos cardiovasculares. Vrios estudos experimentais tm mostrado
uma gama de efeitos anti-inflamatrios dos cidos graxos
6.1. cidos graxos poli-insaturados (PUFA) mega-3, embora as investigaes in vivo, em humanos,
tenham mostrado resultados conflitantes146,147.
6.2. cidos graxos poli-insaturados mega-3 de origem Em alguns estudos transversais e de coorte, o consumo de
marinha (Docosaexaenoico (DHA) e eicosapentaenoico (EPA)) cido graxo mega-3 marinho pela dieta associou-se a menores
Os cidos graxos mega-3 de origem marinha, cido nveis plasmticos de marcadores inflamatrios, incluindo
docosaexaenoico (DHA) e cido eicosapentaenoico (EPA), molculas de adeso e Protena C-Reativa (PCR)148,149.
exercem inmeros efeitos sobre diferentes aspectos fisiolgicos e do De forma concordante, nveis de mega-3 marinho
metabolismo que podem influenciar a chance de desenvolvimento no plasma e em membranas de eritrcito ou granulcito
de doenas cardiovasculares. Embora seja consensual que o associaram-se inversamente aos nveis de PCR em indivduos
consumo regular de peixes ricos em cido graxo mega-3 faa saudveis ou com doena arterial coronariana estvel150-152.
parte de uma dieta saudvel, a recomendao de suplementar a
Em estudos de interveno de pequeno porte, alimentao
dieta com cpsulas de leo de peixe cerca-se por controvrsias,
rica em mega-3 marinho e suplementao com leo de
fomentadas por resultados conflitantes de estudos clnicos.
peixe ou DHA mostraram resultados compatveis com uma
atenuao da resposta inflamatria em indivduos com
6.2.1 Efeitos sobre o metabolismo lipdico diabetes e hipertrigliceridmicos153-155.
Estudos clnicos mostram que a suplementao com 2 a Em outros ensaios, a dieta suplementada com mega-3 no
4 g de EPA/DHA ao dia pode diminuir os nveis de triglicrides provocou alteraes significativas em parmetros inflamatrios
(TG) em at 25% a 30%, aumentar discretamente os de HDL- em indivduos com sndrome metablica (1,24 g/dia) 156

14 Arq Bras Cardiol. 2013;100(1Supl.3):1-40


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e pacientes com infarto do miocrdio prvio (5,2 g/dia)157, e instabilizao172, observao consistente com achados
o mesmo ocorrendo com a suplementao com cidos experimentais164.
graxos poli-insaturados sobre os nveis de PCR em indivduos
saudveis (2,0 ou 6,6 g/dia)158.
6.2.7. Efeitos antiarrtmicos
Obviamente, diferenas na metodologia (perfil da
Vrios estudos experimentais mostraram efeitos antiarrtmicos
populao, forma e dose de suplementao e parmetros
dos cidos graxos mega-3, atribudos especialmente a um
analisados) podem ter contribudo para essas discrepncias
efeito direto sobre canais inicos147. Outros mecanismos
de resultados. Portanto, a real relevncia clnica dos efeitos
relatados incluem modulao do tnus autonmico (melhora
anti-inflamatrios dos cidos graxos mega-3 de origem
da variabilidade da frequncia cardaca), reduo da frequncia
marinha ainda incerta.
cardaca basal e limitao da arritmia de reperfuso147. Esses
efeitos podem explicar os resultados benficos dos cidos graxos
6.2.5. Efeitos sobre a funo endotelial mega-3 sobre a preveno de morte sbita observada em
A disfuno do endotlio est intimamente associada alguns estudos (Tabela 6 e 7).
inflamao da parede vascular. Assim como ocorre para os
efeitos da suplementao com cido graxo mega-3 marinho 6.2.8. Efeitos sobre eventos cardiovasculares
sobre a resposta inflamatria, os efeitos sobre a funo
As tabelas 6 e 7 resumem os achados dos principais
endotelial in vivo, em humanos, so controversos. Uma
estudos clnicos que avaliaram o efeito de peixe ou cido
anlise recente de 33 ensaios de interveno sugere que os
cidos graxos mega-3 de origem marinha podem melhorar graxo mega-3 marinho, seja da dieta, seja na forma de
a funo endotelial em sujeitos dislipidmicos com sobrepeso suplementao, sobre desfechos cardiovasculares.
e em diabticos, embora os resultados sejam conflitantes em Apesar de vrias evidncias antigas sugerirem efeito
pacientes com doena cardiovascular e inconsistentes em protetor de peixes e dos cidos graxos mega-3 de origem
indivduos saudveis159. marinha sobre eventos cardiovasculares, sobretudo em
indivduos que j apresentavam doena cardiovascular,
os estudos mais recentes no mostraram benefcios da
6.2.6. Efeitos sobre a aterosclerose suplementao com mega-3 em sujeitos que j haviam
Em modelos de aterosclerose em camundongos, vrios apresentado manifestaes de doena aterosclertica179-181.
estudos relatam que leo de peixe e EPA atenuam o processo Uma das possveis razes relaciona-se com o perfil da
aterosclertico160-164, embora isso no tenha ocorrido em populao estudada, especialmente no que se refere ao uso mais
outras condies experimentais161,165. frequente de medicamentos sabidamente protetores (exemplo:
Alguns estudos populacionais sugerem uma associao estatinas, betabloqueadores, inibidores da enzima de converso
inversa entre consumo de peixe ou cido graxo mega-3 da angiotensina), ao controle mais agressivo dos fatores de
de cadeia longa/marinho e marcadores de aterosclerose risco tradicionais, e ao maior nmero de procedimentos de
subclnica, como espessura mdio-intimal de cartida e revascularizao nos estudos mais contemporneos. Dessa
calcificao coronariana, embora tal relao parea ser fraca forma, questiona-se se os cidos graxos mega-3 podem trazer
e no consistente166-168. reais benefcios adicionais quando o paciente manejado de
Em um ensaio randomizado com pacientes com acordo com as recomendaes atuais.
doena arterial coronariana, a suplementao com Questes envolvendo forma, dose e tempo de
aproximadamente 1,5 g/dia de cido graxo mega-3 por suplementao tambm podem ser levantadas. Por exemplo,
dois anos provocou menos progresso e mais regresso da nos estudos Alpha Omega179 e SU.FOL.OM3181, a dose de
aterosclerose coronariana, medida por angiografia invasiva EPA+DHA (400-600 mg/dia) pode ter sido insuficiente para
quantitativa, em relao ao uso de placebo, embora as se observar benefcio clnico.
diferenas tenham sido pequenas169. Nesse mesmo estudo,
todavia, a suplementao no modificou a evoluo da
aterosclerose carotdea avaliada por ultrassonografia170, o que 6.2.9. Eventos arrtmicos e morte sbita
contrasta com os resultados de outro estudo randomizado no Vrios estudos observacionais sugeriram que os cidos
qual EPA altamente purificado (1,8 g/dia) mostrou atenuar graxos mega-3 podem exercer uma proteo particular contra
a progresso do espessamento mdio-intimal de cartida morte sbita, sobretudo nos pacientes vitimados por infarto do
em diabticos171. miocrdio. Esse efeito benfico foi tambm verificado numa
possvel tambm que o cido graxo mega-3 exera subanlise do ensaio randomizado GISSI-Prevenzione189, mas
papel protetor de eventos cardiovasculares atravs da no no mais recente, OMEGA180 (Tabela 6).
modulao das caractersticas da placa aterosclertica, Essa hiptese tambm foi verificada em pacientes
tornando-a mais estvel. Em um estudo randomizado portadores de cardiodesfibrilador implantvel. Os
de pacientes aguardando endarterectomia de cartida, resultados foram inconsistentes, sugerindo desde um
a suplementao com leo de peixe mostrou que discreto efeito benfico dos cidos graxos mega-3 na
os mega-3 rapidamente se incorporam na placa reduo de arritmias ventriculares graves nesse subgrupo de
aterosclertica e podem induzir modificaes compatveis pacientes190, at ensaio sugerindo um efeito pr-arrtmico
com um perfil menos vulnervel a fenmenos de ruptura em alguns pacientes191.

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Tabela 6 Principais estudos clnicos randomizados que avaliaram o efeito de peixe/mega-3 marinho sobre desfechos
cardiovasculares

Estudo Populao Interveno Seguimento Resultado

Aconselhamento Consumo de 2-3 pores de peixe por semana reduziu significativamente


DART173 2.033 homens ps-IAM 2 anos
diettico a mortalidade total em 29%.

mega-3 (1 g/dia),
GISSI 11324 indivduos com mega-3 reduziu significativamente o risco de morte e doena
vitamina E, ambos ou 3,5 anos
Prevenzione174 IAM recente ( 3 meses) cardiovascular.
nada

Aumento do risco de morte cardaca e morte sbita nos aconselhados a


3114 homens < 70 Aconselhamento
DART-2175 3-9 anos ingerir peixe oleoso, especialmente entre os que receberam cpsulas de
anos com angina diettico
leo de peixe.

mega-3 no reduziu eventos CV totais e morte, porm reduziu o nmero


206 pacientes em mega-3 (1,7 g/dia) ou
OPACH176 2 anos de IAM (obs.: 25% dos pacientes foram retirados do estudo por
hemodilise crnica controle (leo de oliva)
diferentes motivos).

18645 indivduos
EPA (1,8 g/dia) +
hipercolesterolmicos EPA reduziu significativamente o risco de eventos coronrios
JELIS177 estatina ou apenas 4,6 anos
(colesterol total maiores em 19%.
estatina
251 mg/dL)

6975 pacientes com IC mega-3 (1 g/dia) ou


GISSI-HF178 3,9 anos mega-3 reduziu significativamente a mortalidade total em 9%.
CF II-IV placebo

Margarina
suplementada com
EPA+DHA ou ALA no reduziu a taxa de eventos cardiovasculares
EPA+DHA (alvo:
Alpha Omega179 4837 com IAM prvio 40 meses maiores. EPA+DHA reduziu a mortalidade por doena coronria em
400 mg/dia) ou com
diabticos.
ALA ou EPA+DHA+ALA
ou margarina placebo

mega-3 altamente
3851 pacientes 3 a 14 Taxas de morte sbita cardaca e outros eventos clnicos foram baixas e
OMEGA180 purificado (1 g/dia) ou 1 ano
dias aps IAM no se modificaram com mega-3.
placebo

2501 pacientes com Desenho fatorial:


histria de IAM, vitaminas B ou placebo;
SU.FOL.OM3181 4,7 anos mega-3 no reduziu eventos CV maiores.
angina instvel ou AVE mega-3 (EPA+DHA
isqumico 600 mg/d) ou placebo

ALA: cido alfalinolnico; CF: classe funcional; CV: cardiovascular; DHA: cido docosaexaenoico; EPA: cido eicosapentaenoico; IC: insuficincia cardaca;
IAM: Infarto agudo do miocrdio

6.2.10. Subgrupo de pacientes com insuficincia 6.4. Notas sobre suplementos de mega-3
cardaca sistlica
O grande ensaio randomizado GISSI-HF mostrou reduo 6.4.1. Administrao
de mortalidade quando cido graxo mega-3 (1 g/dia) foi Existem no mercado vrias formulaes de leo de peixe
suplementado a pacientes em classe funcional II-IV, em rico em cido graxo mega-3. Em nosso meio, a quantidade
consistncia com outros estudos epidemiolgicos e observacionais de EPA e DHA por cpsula de leo de peixe varivel,
que sugeriram uma relao inversa entre consumo de peixe ou alcanando 90% ou 1000 mg nas apresentaes mais
mega-3 e eventos relacionados insuficincia cardaca192,193. concentradas; o restante da cpsula composto por outros
cidos graxos poli-insaturados, monoinsaturados e saturados,
6.3. Recomendaes alm de gelatina e glicerina com veculos. Preparao mais
Com base no exposto, podemos fazer as recomendaes purificada, com 85% de EPA-DHA, comercializada no
expostas na tabela 8. exterior, e formulao semi-sinttica de EPA est sendo
Como a grande maioria dos estudos avaliou EPA e DHA avaliada em estudos clnicos.
de forma combinada, no momento no existe evidncia altamente recomendado que a suplementao seja
suficiente para se fazer recomendaes separadas para cada prescrita e acompanhada por um profissional mdico e/ou
um desses cidos graxos. nutricionista especialista na rea.

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Tabela 7 Principais metanlises e revises sistemticas que avaliaram o efeito de peixe/mega-3 marinho sobre desfechos
cardiovasculares

Interveno ou componente da dieta


Estudo Populao Resultado
analisado

15.806 pacientes com DAC; ensaios mega-3 da dieta ou suplementado vs Interveno reduziu mortalidade total,
Bucher 2002182
randomizados e controlados dieta-controle ou placebo mortalidade por IAM e MSC.

Preveno primria e secundria; Consumo de mega-3 no se associou a


Hooper 2004183 ensaios randomizados e controlados, mega-3 da dieta ou suplementado reduo de mortalidade total ou eventos CV
e coortes prospectivas combinados.

Maior consumo de peixe associou-se a menor


He 2004184 222.364 indivduos; estudos de coorte Consumo de peixe
mortalidade coronariana.

Sugeriu reduo da mortalidade total, mortalidade


Preveno primria e secundria;
cardaca, MSC e possivelmente AVE por mega-3
ensaios randomizados e controlados, Consumo de peixe ou leo de peixe rico
Wang 2006 185
de origem marinha, mas no ALA. A evidncia de
coortes prospectivas e estudos em EPA-DHA ou ALA
benefcio do leo de peixe foi maior na preveno
caso-controle
secundria do que na primria.

Consumo moderado de peixe (1-2 pores por


semana), especialmente de espcies ricas em EPA-
Populao geral; prioritariamente
DHA, reduziu significativamente o risco de morte
Mozaffarian 2006186 ensaios randomizados e grandes Consumo de peixe
coronria em 36% e de mortalidade total em 17%;
estudos prospectivos
250 mg/dia de EPA+DHA pareceram ser suficientes
para preveno cardiovascular primria.

Interveno associou-se a reduo significativa de


32.779 indivduos; ensaios
Len 2008187 Suplementao com leo de peixe mortes de causa cardaca, mas no se observou
randomizados e controlados
efeito sobre arritmias ou mortalidade total.

Interveno reduziu significativamente


39.044 pacientes com IAM recente,
mortalidade CV (13%), MSC (13%), mortalidade
CDI, IC, doena vascular perifrica Suplementos de EPA-DHA (1,8
Marik 2009188 total (8%) e eventos CV no fatais (8%). O
ou hipercolesterolemia; ensaios 1,2 g/dia) vs placebo
benefcio sobre mortalidade se deveu, sobretudo
randomizados e controlados
aos estudos com pacientes de alto risco.

Preveno primria e secundria; Maior consumo de peixe e mega-3 marinho


Mente 2009133 coortes prospectivas e ensaios Consumo de peixe e de mega-3 marinho associou-se a menor risco de doena arterial
randomizados e controlados coronariana.

ALA: cido alfalinolnico; AVE: acidente vascular enceflico; CDI: cardiodesfibrilador implantvel; CV: cardiovascular; DAC: doena arterial coronria; DHA: cido
docosaexaenoico; EPA: cido eicosapentaenoico; IC: insuficincia cardaca; IAM: Infarto agudo do miocrdio; MSC: morte sbita cardaca

Tabela 8 Recomendaes para consumo de produtos ricos em cido graxo mega-3

Grau de Nvel de
Recomendao
recomendao evidncia

Suplementao com mega-3 marinho (2-4 g/dia) deve ser recomendada para hipertrigliceridemia grave (> 500 mg/dL),
I A
com risco de pancreatite, refratria a medidas no farmacolgicas e tratamento medicamentoso.

Pelo menos duas refeies a base de peixe por semana, como parte de uma dieta saudvel, devem ser recomendadas para
diminuir o risco cardiovascular. Tal recomendao particularmente dirigida para indivduos de alto risco, como os que j I B
apresentaram infarto do miocrdio.

Suplementao com mega-3 marinho (~1 g/dia) pode ser recomendada para diminuir o risco cardiovascular em indivduos
de risco baixo a moderado que no consomem duas refeies a base de peixe por semana, embora o real benefcio dessa IIb B
recomendao seja discutvel.

Suplementao com mega-3 marinho (~1 g/dia) pode ser recomendada para diminuir o risco cardiovascular em indivduos
de alto risco, como os sobreviventes de infarto do miocrdio ou insuficincia cardaca sistlica, embora o real benefcio dessa
IIb A
recomendao seja discutvel. O benefcio parece ser menor ou nulo quando o paciente recebe tratamento otimizado, de acordo
com as recomendaes vigentes, e tem seus fatores de risco bem controlados.

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6.4.2. Efeitos colaterais 6.5.3. Efeitos sobre a inflamao


Os efeitos colaterais da suplementao de cido graxo Tem sido sugerido que ingesto de >14 g de ALA ao
mega-3 mais comumente relatados so os relacionados dia reduz marcadores inflamatrios 197. De fato, vrias
com o trato gastrointestinal, que podem ocorrer em ~4% em investigaes atestam uma relao inversa entre consumo de
dosagens < 3 g/dia e em at ~20% em dosagens de 4 g/dia185. ALA e parmetros inflamatrios, incluindo PCR srica148,199,200.
Alm disso, a sensao de cheirar peixe causa frequente A suplementao com ALA diminui os nveis de marcadores
de descontinuao do suplemento. Podem contribuir para inflamatrios em indivduos dislipidmicos201, o que ocorre
melhor aderncia: congelar o leo de peixe, consumir durante especialmente quando a dieta de base rica em gordura
as refeies, modificar o horrio da ingesto ou mudar para saturada e pobre em monoinsaturada202.
outra formulao.
6.5.4. Efeitos sobre eventos cardiovasculares
6.4.3. Segurana Embora ainda esteja em discusso a real influncia dos
Considerando a descrio de efeitos antiplaquetrios dos cidos graxos mega-3 de origem vegetal sobre a doena
cidos graxos mega-3 marinhos, uma preocupao justa cardiovascular, a maior parte dos estudos observacionais
seria a possibilidade de facilitar sangramentos. No entanto, prospectivos sugere que o consumo de ALA pode proteger
estudos clnicos no tm revelado aumento do risco de contra eventos cardiovasculares203.
hemorragias induzido por cido graxo mega-3, mesmo Na anlise prospectiva de mais de 45 mil homens do Health
quando prescritos em altas doses (~3-4 g/d), por tempo Professionals Follow-up Study, por exemplo, o consumo de
prolongado (> 2 anos) e mesmo quando associados a aspirina cido graxo mega-3, tanto de origem marinha como vegetal,
e clopidogrel ou varfarina194,195. associou-se reduo do risco cardiovascular, com pouca
A preocupao com ingesto de contaminantes, como influncia da ingesto de mega-6204.
mercrio, tambm no se justifica147. De forma semelhante J no Nurses Health Study, que acompanhou mais de 76
ao que ocorre para a maioria das espcies de peixe, o leo de mil mulheres, o consumo de ALA associou-se inversamente
peixe comercializado contm pouco ou nenhum mercrio. ao risco de morte sbita cardaca, mas no a outros tipos
de desfechos coronarianos fatais ou infarto do miocrdio
6.5. cidos graxos poli-insaturados mega-3 de origem no fatal205.
vegetal Metanlises e revises sistemticas tm mostrado
resultados contraditrios133,185,206 e, no estudo randomizado e
6.5.1 Efeitos sobre o metabolismo lipdico controlado Alpha Omega, margarina suplementada com ALA
por 40 meses no reduziu a taxa de eventos cardiovasculares
O cido graxo alfalinolnico (ALA) tem demonstrado maiores em pacientes que j haviam sofrido infarto do
efeitos inconsistentes sobre os nveis lipdicos134. Em uma miocrdio179.
reviso sistemtica e metanlise de 14 ensaios randomizados
e controlados com suplementao com ALA, no se observou
influncia significativa sobre colesterol total, LDL-colesterol 6.6. Recomendaes
ou triglicrides, encontrando-se um efeito mnimo sobre o A tabela 9 resume a recomendao referente ao consumo
HDL-colesterol (reduo de 0,4 mg/dL)196. de produtos ricos em cido graxo mega-3 de origem
vegetal. Considerando o exposto, pode-se dizer que h
Especificamente, os efeitos da linhaa em animais de
indcios de possveis benefcios cardiovasculares dos cidos
experimentao variam de efeito nulo a discreta reduo
graxos mega-3 de origem vegetal, embora concluses
lipdica 197, e uma reviso sugeriu um efeito redutor de
mais definitivas, sobretudo sobre os efeitos sobre desfechos
triglicrides pelo consumo de grandes quantidades de leo
duros (morte, infarto do miocrdio), devam aguardar estudos
de linhaa em humanos135.
randomizados e controlados futuros.

6.5.2. Efeitos sobre o metabolismo glicdico Tabela 9 Recomendao para consumo de produtos ricos em
Os efeitos do ALA sobre o perfil glicmico tambm no tm cido graxo mega-3 de origem vegetal
sido consistentes134, havendo, no entanto, sugestes de que o
seu consumo possa beneficiar o metabolismo glicdico. Dados Grau de Nvel de
Recomendao
recomendao evidncia
prospectivos do Cardiovascular Health Study mostraram que
concentraes plasmticas mais elevadas de ALA associaram-
Estimular o consumo de cidos graxos
se a menor chance de novos casos de Diabetes Mellitus
poli-insaturados mega-3 de origem
(DM)142. De forma concordante, em uma grande anlise vegetal, como parte de uma dieta
prospectiva de mais de 43 mil chineses, o consumo de ALA saudvel, pode ser recomendado para
associou-se inversamente ao risco de aparecimento de DM141. IIb B
reduzir o risco cardiovascular, embora
Na reviso sistemtica e metanlise de ensaios randomizados o real benefcio dessa recomendao
e controlados citada antes, a suplementao com ALA reduziu seja discutvel e as evidncias no sejam
a glicemia em 3,6 mg/dL196. Com relao linhaa, um estudo conclusivas.
randomizado revelou melhora da sensibilidade a insulina198.

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6.7. cido graxo poli-insaturado N-6 (ALA) 6.7.4. Efeitos sobre eventos cardiovasculares
Mesmo com algumas limitaes quanto a tamanho amostral
6.7.1. Efeitos sobre o metabolismo lipdico e uniformidade de desfechos, os resultados combinados dos
estudos clnicos randomizados e observacionais fornecem
Vrios estudos apontam para um efeito redutor de colesterol
pelo cido Linoleico (AL) em humanos53. Altos nveis plasmticos evidncias de que a substituio dos SFA e carboidratos
de PUFA so associados com uma reduo da razo entre o refinados (por exemplo, acar, po branco, arroz branco,
colesterol total e o HDL-c, e estudos epidemiolgicos mostram que batata) por PUFA mega-6, ao redor de 5% a 10% de energia
a substituio de 10% de calorias provenientes de SFA por PUFA consumida, reduz o risco de doena cardiovascular, sem
mega-6 associa-se a uma reduo de 18 mg/dL no LDL-c, maior evidncias clnicas de eventos adversos216-219.
que a observada com reposio semelhante por carboidratos53. Nos pases ocidentais ou ocidentalizados em relao
dieta, a substituio de 1% do consumo de energia a partir de
SFA por PUFA tem sido associada com uma reduo de 2%-3%
6.7.2. Efeitos sobre o metabolismo glicdico
na incidncia de doena coronariana61,220. Esse benefcio ainda
Estudos observacionais, utilizando marcadores biolgicos pode estar subestimado em razo da grande quantidade de
da ingesto de gorduras ou de questionrios dietticos, SFA que co-ocorre em algumas fontes de alimentos com PUFA.
sugerem uma associao inversa entre a ingesto de mega-6
Para Mente e cols.133, em estudo envolvendo indivduos
e risco de Diabetes Mellitus (DM), embora os dados nem
em preveno primria e secundria de estudos de coorte
sempre sejam consistentes207,208.
prospectivos e ensaios clnicos randomizados, o consumo
No Nurses Health Study, envolvendo 84.204 mulheres com de PUFA no se associou a menor risco de doena arterial
idade entre 34 e 59 anos, sem DM, doena cardiovascular ou coronariana, ao contrrio do que foi observado para a ingesto
cncer, seguidas prospectivamente por seis anos, a ingesto de peixes ou PUFA mega-3 marinho. De fato, vrios estudos
de PUFA, avaliada por questionrios devidamente validados, mostram que a reduo nos desfechos cardiovasculares
associou-se a um menor risco de DM tipo 2208. menor com a substituio dos SFA por PUFA mega-6 do que
Em homens, outro grande estudo prospectivo, o Health quando comparada com uma substituio por uma mistura
Professionals Follow-Up Study, tambm mostrou que a de PUFA mega-6 com mega-3221.
ingesto de AL estava associada a um menor risco de DM
tipo 2 naqueles com idade < 65 anos e IMC < 25 kg/m2 209.
6.7.5. A relao mega-6/mega-3
Em contrapartida, no estudo Singapore Chinese Health
Study, no qual mais de 43 mil chineses foram avaliados O papel da relao mega-6/mega-3 na dieta sobre
prospectivamente, o consumo de mega-6 no se associou a patognese de doenas cardiovasculares, inflamatrias e
ao aparecimento de novos casos de DM141. autoimunes tem sido objeto de bastante controvrsia nos
ltimos anos.
Os dados provenientes de pequenos estudos de interveno
tambm so controversos no que diz respeito ao efeito dos A espcie humana experimentou mudanas drsticas
PUFA mega-6/AL sobre a sensibilidade a insulina210,211. na sua alimentao em relao ingesto de cidos graxos
Embora no conclusivas, existem, portanto, evidncias nos ltimos milnios. Com a revoluo agrcola, houve um
que permitem sugerir a substituio de SFA e trans por PUFA aumento do consumo de cereais, leos e gros ricos em
com o objetivo de diminuir o risco de DM tipo 2. Alm disso, cidos graxos mega-6 e uma diminuio paralela da ingesto
h evidncias de um maior efeito protetor dos cidos graxos de cidos graxos mega-3. A relao mega-6/mega-3,
mega-6 em relao aos mega-3 sobre o risco de DM111. originalmente em torno de 1:1 a 2:1, hoje se situa de 15:1 a
40:1 na dieta ocidental222,223.
Mais estudos controlados de longo prazo so necessrios
para identificar a melhor composio de AG da dieta para Em teoria, o aumento da ingesto de mega-6 poderia
reduzir o risco de DM tipo 2. Alm disso, h poucos dados elevar a gerao de mediadores inflamatrios implicados
disponveis sobre os efeitos da qualidade da gordura da dieta com diversas processos patolgicos, incluindo aterosclerose
em indivduos com DM, e a proporo ideal de SFA, PUFA e e seus fatores de risco tradicionais, como hipertenso arterial,
MUFA nesse subgrupo permanece incerta. diabetes e obesidade. No entanto, a real relevncia clnica
desse possvel efeito motivo de intensa discusso.
A maior parte dos estudos conclui que, para a promoo
6.7.3. Efeitos sobre a inflamao
de sade geral, a relao mega-6/mega-3 deveria ser
O cido Araquidnico (AA) o substrato para a produo mais baixa do que a atualmente encontrada na populao
de uma ampla variedade de eicosanoides (metablitos de geral ocidental224. Alguns especialistas advogam diminuir
carbono 20-AA), e alguns tm caractersticas pr-inflamatrias, essa relao por meio tanto do aumento do consumo de
vasoconstritoras e/ou pr-agregantes, como a prostaglandina mega-3 como tambm pela reduo de mega-6. De forma
E2, o tromboxano A2 e o leucotrieno B4. condizente, em um estudo clnico prospectivo de preveno
O AA, no entanto, tambm serve de substrato para outros secundria em indviduos ps-infarto do miocrdio, uma
eicosanoides com caractersticas anti-inflamatrias/antiagregantes, dieta experimental mediterrnea caracterizada, entre outros
como a prostaciclina, a lipoxina A4212 e cidos epoxieicosatrienoicos, fatores, por ser mais rica em cido linolnico e oleico e mais
que possuem importante efeito vasodilatador213. pobre em linoleico, associou-se a uma reduo de at 70%
Alm disso, alguns estudos mostram que o consumo de AL na mortalidade total219. Tal dieta inclua substituio de leo
e sua proporo no soro relacionam-se inversamente com as de milho por azeite de oliva e diminuiu a relao mega-6/
concentraes de protena C-reativa200,214,215. mega-3 at 4/1225.

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I Diretriz sobre o consumo de
Gorduras e Sade Cardiovascular

Diretrizes

Enquanto, porm, existem evidncias substanciais de que o 7. Efeitos e recomendaes do consumo


aumento da ingesto de mega-3, particularmente dos cidos
docosaexaenoico (DHA) e eicosapentaenoico (EPA), confere
dos cidos graxos trans sobre mecanismos
proteo contra doenas cardiovasculares, no existem fisiopatolgicos do processo aterosclertico:
evidncias convincentes de que a reduo do consumo de biomarcadores e desfechos clnicos
mega-6, por si s, faa o mesmo. Pelo contrrio, pode at
aumentar o risco cardiovascular22.
7.1. cidos graxos Trans
Alm disso, a validade de se utilizar apenas a relao
mega-6/mega-3 na prtica clnica e sua relao com
7.1.1. Colesterol total e fraes e triglicrides
o risco cardiovascular tem sido questionada por diversos
especialistas226,227. Ambos os cidos mega-6 e mega-3 tm Os cidos graxos trans relacionam-se fortemente com o
sido associados a efeitos benficos para a sade cardiovascular. risco cardiovascular, especialmente em razo de aumentarem
Entretanto, a importncia da relao mega-6/mega-3 a concentrao plasmtica de colesterol e de LDL-c53,229-232,
fundamenta-se na competio existente entre os cidos bem como possuem efeito adverso adicional, em razo de
linoleico (mega-6) e alfalinolnico (mega-3) pela ao da reduzirem a concentrao plasmtica de HDL-c, lipoprotena
enzima delta-6 dessaturase, que converte ambos em diferentes inversamente relacionada a eventos cardiovasculares233. Uma
subespcies. Por um lado, um consumo elevado de cido importante Metanlise discutiu os resultados de 60 estudos
linoleico pode diminuir o metabolismo do cido alfalinolnico bem controlados e reafirmou o impacto dos cidos graxos
a EPA e DHA228, limitando os benefcios do cido mega-3. trans tanto sobre a elevao da colesterolemia quanto sobre
Por outro, a afinidade maior da enzima delta-6-dessaturase a reduo da concentrao plasmtica de HDL-c53.
pelos cidos graxos mega-3 pode fazer que os metablitos Em razo da sua importncia no contexto da doena
essenciais derivados da bioconverso do cido linoleico no cardiovascular, diversos mecanismos tm sido investigados com
sejam produzidos de forma satisfatria, o que justificaria uma o propsito de elucidar as suas possveis aes na elevao da
recomendao para um pequeno aumento de seu consumo colesterolemia e no desenvolvimento da aterognese. J foi
quando comparado ao cido mega-3226. demonstrado que, pelo fato de possurem cadeia retilnea de
Diante dessas questes e at que surjam novas informaes carbono, promovem o aumento das concentraes de colesterol
cientficas que permitam modificaes de conduta, as total e LDL-c por mecanismos semelhantes aos dos cidos graxos
recomendaes dietticas atualmente devem ser feitas com saturados. Nesse sentido, verifica-se que os cidos graxos trans
base no consumo total de cada PUFA e no somente com empacotam-se nas LDL-c, o que disponibiliza maior espao
base na relao mega-6/mega-3. nessa partcula para o transporte de colesterol e, alm disso,
reduzem a expresso gnica dos receptores hepticos (receptor
B-E) responsveis pela captao das partculas de LDL234-236.
6.8. Recomendaes
A reduo da concentrao plasmtica de HDL-c pode ser
A tabela 10 resume as principais recomendaes referentes explicada pelo fato de os cidos graxos trans induzirem aumento
ao consumo de cidos graxos mega-6 da dieta. da atividade da CETP, protena envolvida em importante etapa
do transporte reverso de colesterol, a qual responsvel pela
Tabela 10 Recomendaes para consumo de produtos ricos em transferncia de colesterol ster das HDL para VLDL e LDL237.
cido graxo mega-6 Adicionalmente, aumentam o catabolismo das Apo A1, principal
protena presente nas HDL, a qual responsvel por parte da
Grau de Nvel de retirada de colesterol presente nos macrfagos das placas de
Recomendao
recomendao evidncia
ateroma235,236, e diminuio do catabolismo da apolipoprotena
Substituir cidos graxos saturados da B-100235,237. Cabe ainda ressaltar que os cidos graxos trans
dieta por poli-insaturados, incluindo reduzem as HDL2, subfrao mais sensvel a modificaes
mega-6, deve ser recomendado para I A alimentares. Alm disso, demonstrou-se em animais que essa
otimizar a reduo dos nveis plasmticos
de LDL-colesterol.
gordura induz a produo de partculas de HDL mais enriquecidas
em triglicrides238, as quais so melhor substrato para a lipase
Substituir cidos graxos saturados da
dieta por poli-insaturados mega-6
heptica, enzima envolvida no catabolismo das HDL239. Dessa
pode ser recomendado para melhorar forma, os cidos graxos trans induzem perfil lipdico pr-
a sensibilidade a insulina e reduzir o IIa B aterognico, fato que culmina em maior risco cardiovascular.
risco de diabetes mellitus, embora as Com relao influncia desses cidos graxos da dieta sobre
evidncias no sejam absolutamente
conclusivas. a capacidade da HDL em retirar colesterol de macrfagos,
Substituir cidos graxos saturados da
demonstrou-se que a gordura trans no alterou a eficincia dessa
dieta por poli-insaturados mega-6, partcula em comparao aos cidos graxos poli-insaturados ou
perfazendo 5% a 10% da energia total, IIa A saturados240. Portanto, sua ao deletria no pode ser explicada
pode ser recomendado para reduzir o pela participao na primeira etapa do transporte reverso de
risco cardiovascular. colesterol. importante salientar que, neste estudo, realizado
As recomendaes dietticas devem ser com indivduos normais e jovens, utilizou-se quantidade regular
feitas com base no consumo total de poli- de gordura (30% das calorias). Dessa forma, outras possveis aes
IIa C
insaturados mega-6 e no apenas com aterognicas desses cidos graxos, relativas ao efluxo de colesterol
base na relao mega-6/mega-3.
das artrias, necessitam ser mais bem exploradas.

20 Arq Bras Cardiol. 2013;100(1Supl.3):1-40


I Diretriz sobre o consumo de
Gorduras e Sade Cardiovascular

Diretrizes

Alm da sua ao sobre a colesterolemia, os cidos graxos O consumo de trans vem sendo acompanhado pelo
trans tambm influenciam a concentrao plasmtica de aumento na incidncia da obesidade mundial, epidemia que
triglicrides238. Em camundongos com deficincia no receptor vem crescendo, em todas as faixas etrias, contribuindo para
de LDL-c, o consumo de dieta normolipdica enriquecida com o desenvolvimento da aterognese246.
cidos graxos trans aumentou a expresso heptica de genes
envolvidos na sntese de TG e na produo de VLDL, tais como
7.1.3. Biomarcadores inflamatrios
a cido graxo sintase (FAS), a protena de ligao ao elemento
responsivo a esteroides-1c (SREBP-1c), a protena microssomal A forte associao entre consumo de trans e doena
de transferncia de triacilglicerois (MTP) e a apo B100241. cardiovascular no pode ser explicada apenas por sua
Utilizando o mesmo modelo animal, trabalho recente mostrou ao sobre os lpides plasmticos, uma vez que outras vias
perfil de lipoprotenas mais aterognico, com aumento nas metablicas esto envolvidas na induo da aterognese.
concentraes de VLDL, LDL, CT e TG com relao aos animais Em razo de os processos inflamatrios estarem intimamente
que consumiram dieta hiperlipdica contendo cidos graxos relacionados aos eventos cardiovasculares, diversos estudos
poli-insaturados ou saturados238. Outros efeitos deletrios dos clnicos de interveno foram conduzidos nos ltimos anos
cidos graxos trans no contexto cardiovascular esto relacionados no sentido de elucidar a implicao desses cidos graxos
ao aumento nas concentraes plasmticas de LDL pequenas sobre a inflamao. Estudos de interveno encontraram
e densas, partculas reconhecidamente mais aterognicas242. efeitos variados na ao dos cidos graxos trans e marcadores
inflamatrios. Estudos crossover demonstraram aumento
da concentrao plasmtica de TNF-alfa, IL-6, e PCR aps
7.1.2. Glicemia e resistncia a insulina
o consumo de cidos graxos trans, tanto em indivduos
Diversos estudos demonstraram piora na sensibilidade ao saudveis quanto em portadores de hipercolesterolemia90,247.
da insulina induzida pelos cidos graxos trans em animais243 e Outro estudo no mostrou elevao da protena C-reativa248.
em humanos, particularmente entre indivduos que apresentam As investigaes nas quais houve aumento da concentrao
predisposio a resistncia a insulina244, elevando, assim, o risco plasmtica de IL-6, protena C-reativa e E-selectina tiveram
para o desenvolvimento de diabetes tipo 2232. Em comparao aos a durao de 4-5 semanas e utilizaram 7% do valor calrico
cidos graxos saturados e poli-insaturados, os trans prejudicam a total na forma de cidos graxos trans90,247.
tolerncia a glicose, caracterizada pelo HOMA - IR (Homeostasis
Mozafarian e cols. 233 demonstraram em importante
Model Assessment) devido a maior lipognese heptica245.
reviso a elevao da concentrao plasmtica de TNF-alfa,
Alm disso, esses cidos graxos induzem reduo da sntese PCR e IL-6 com cidos graxos trans, provocando efeitos
das protenas estimuladoras de acilao (ASP), as quais esto pr-inflamatrios, alteraes intimamente relacionadas
relacionadas com a captao de triglicrides pelo adipcito e disfuno endotelial. Neste estudo, os efeitos foram
sua redistribuio. Essas protenas interagem com membranas mais proeminentes quando os cidos graxos trans foram
celulares, estimulando a diacilglicerol, a qual, via protena comparados aos poli-insaturados e efeitos adversos, tais
C-quinase, regula a sntese de triglicrides. Alm disso, as como aumento da relao CT/HDL-c e disfuno endotelial
ASP agem sobre a captao da glicose independentemente da foram observados em comparao a SFA.
ao da insulina. Dessa forma, a diminuio da concentrao
plasmtica das ASP no plasma, por meio do consumo de Outra investigao realizada com indivduos saudveis
cidos graxos trans, poderia contribuir indiretamente para demonstrou que o consumo de cidos graxos trans (8% do
o fenmeno de resistncia perifrica ao da insulina244. valor calrico total da dieta) provocou aumento significativo
da concentrao plasmtica de PCR e de E-selectina em
A resistncia ao da insulina provavelmente a principal
comparao ao consumo de dieta controle. Todavia, neste
alterao que precede e predispe sndrome metablica.
estudo, o consumo de TRANS no induziu aumento das
Diversos autores tm sugerido que a esteatose heptica no
concentraes plasmticas de fibrinognio e IL-6247.
alcolica (NAFLD) seja uma das manifestaes clnicas da
sndrome metablica no fgado. Estudo de interveno conduzido Outro estudo realizado com indivduos adultos saudveis
em camundongos LDL-/- submetidos a dieta com 40% de demonstrou que o consumo de dieta contendo 7% do VCT
gordura, enriquecida com diferentes cidos graxos, demonstrou na forma de cidos graxos trans, durante um perodo de trs
que todos os animais desenvolveram esteatose heptica. No semanas, teve poucos efeitos sobre a concentrao plasmtica
entanto, o grupo de animais que consumiu cidos graxos trans de IL-6, protena quimiottica para moncitos (MCP)-1 e
apresentou maior infiltrado de gordura e desenvolveu esteato- receptor 2 do TNF)249. O consumo desse cido graxo acarretou
hepatite no alcolica (NASH) devido a maior lipognese238. Em apenas em pequena reduo da concentrao plasmtica do
outro experimento, testaram-se padres relacionados ao estilo receptor 1 do TNF (4%) e ligeiro aumento da concentrao da
de vida ocidental, os quais incluam o consumo de dieta rica em E-selectina (6%) em relao dieta controle. Deve-se ressaltar,
gordura, cidos graxos trans e frutose, alm de intervenes que no entanto, que grande parte dos indivduos estudados era
induziram comportamento sedentrio em camundongo. Neste de jovens249.
estudo, observou-se que os cidos graxos trans exerceram a maior A partir do exposto, conclui-se, at o presente momento,
influncia na promoo da esteatose heptica245. que os resultados sobre a ao dos cidos graxos trans
Alm disso, j se demonstrou que os cidos graxos trans sobre processos inflamatrios so ainda controversos.
prejudicam a funo mitocondrial e aumentam o estresse do Provavelmente isso ocorra em razo da grande variabilidade
retculo endoplasmtico, condies relacionadas ao fenmeno nos critrios de incluso dos indivduos, bem como idade,
de resistncia perifrica ao da insulina241. presena ou no de dislipidemia alm da durao do estudo

Arq Bras Cardiol. 2013;100(1Supl.3):1-40 21


I Diretriz sobre o consumo de
Gorduras e Sade Cardiovascular

Diretrizes

e percentual de cidos graxos trans das dietas. Assim, mais Grau de Nvel de
estudos so necessrios para elucidar o papel desses cidos Recomendao
recomendao evidncia
graxos na induo da resposta inflamatria em indivduos
com risco cardiovascular. O consumo de cidos graxos trans est
relacionado com alterao no perfil lpico
I A
(aumento de colesterol total e LDL e
7.1.4. Aterosclerose e funo endotelial diminuio de HDL).

Bassett e cols.250 verificaram que camundongos LDLr-KO O consumo de cidos graxos trans
est relacionado com diminuio de
que consumiram cidos graxos trans desenvolveram mais triglicrides e aumento de partculas de
IIa B
leses aterosclerticas quando comparados aos grupos LDL pequenas e densas.
que no consumiram essa gordura. Leso ainda maior foi
O consumo de cidos graxos trans
observada naqueles que consumiram dieta rica em colesterol
est relacionado com aumento da
adicionada de trans, salientando a sua ao potencializadora sensibilidade insulnica, especialmente
sobre o efeito colesterol alimentar. em indivduos com predisposio a IIb B
resistncia insulnica, elevando risco para
cidos graxos trans tambm elevam o risco de doena
desenvolvimento e/ou progresso de
cardiovascular por provocarem ao direta no endotlio, diabetes mellitus tipo 2.
induzindo apoptose, por meio de ativao da via das
caspases251. Recente reviso avaliou o resultado de estudos O consumo de cidos graxos trans est
IIb B
relacionado a aumento da inflamao.
clnicos controlados sobre o risco e desfecho cardiovascular
e mostraram piora na funo endotelial induzida pelos O consumo de cidos graxos trans est
cidos graxos trans quando comparados aos cidos graxos relacionado com aumento de risco para IIa B
saturados233. doena cardiovascular.

Estudos anteriores demonstraram que indivduos infartados O consumo de cidos graxos trans
apresentavam maior concentrao de cidos graxos trans no proveniente de produtos industrializados
IIa C
tecido adiposo quando comparados a controles saudveis252. O deve ser mnimo possvel, no
alto teor de cidos graxos trans encontrados nos tecidos foi reflexo ultrapassando 1% do VCT
de maior consumo de produtos industrializados. Verificou-se
tambm maior contedo de trans em eritrcitos de mulheres, fato
7.1.6. Relao indstria / Anvisa
que elevou em 2,7 vezes o risco para doena cardiovascular253
e reduo na vasodilatao mediada pelo fluxo254. Em razo dessas evidncias quanto aos efeitos deletrios
dos cidos graxos trans, a Food and Drug Administration
(FDA) designou, em 1999, que todos os produtos embalados
7.1.5. Estudos de desfecho cardiovascular deveriam indicar na rotulagem nutricional a quantidade dessa
Importantes estudos epidemiolgicos, como Nursess Health gordura presente na poro do produto a ser adquirido, o que
Study, Health Professionals Followup Study e Alpha-Tocopherol no Brasil foi regulamentado na resoluo RDC n 360 de 23 de
Beta-Carotene Study, evidenciaram maior risco para doena dezembro de 2003. Nessa resoluo, a Agncia Nacional de
coronariana com o consumo de gordura trans132,255. No entanto, Vigilncia Sanitria (Anvisa) preconiza que apenas os produtos
no estudo European Antioxidant Myocardial Infarctionand que contenham cidos graxos trans em quantidade menor ou
Cancer (EURAMIC), a concentrao de cidos graxos trans no igual a 0,2 g por poro sejam designados como zero trans259.
tecido adiposo no foi significativamente associada ao risco de
Perante essas recomendaes, as indstrias foram obrigadas
infarto do miocrdio256.
a adequar seus produtos de forma a utilizar gorduras que
Recente reviso mostrou que cinco estudos caso-controle tivessem quantidades reduzidas de cidos graxos trans e que,
e quatro estudos prospectivos detectaram associao positiva ao mesmo tempo, proporcionassem as mesmas caractersticas
entre o consumo de trans e eventos cardiovasculares 233. organolpticas exigidas pelo consumidor Brasil. Resoluo RDC
A anlise desses estudos evidenciou que a substituio n 360 da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, 23 dezembro
isocalrica de 2% de cidos graxos trans na dieta aumentou
2003. Disponvel em: <http://e-legis.anvisa.gov.br / leisref /
em 24%-34% o risco para infarto agudo do miocrdio233.
public / showAct.php?id=9059>. Acesso em: mar de 2010259.
Estudo prospectivo conduzido em mulheres mostrou que a
reduo de cidos graxos trans mais eficiente na preveno importante esclarecer que a indstria se baseia em
da doena arterial coronariana do que a reduo de gordura pores estipuladas pela prpria Anvisa; no entanto, o
total da dieta257. Essa investigao mostrou ainda que a fato de a poro apresentar-se como isenta de trans no
substituio de 2% das calorias provenientes de cidos graxos necessariamente assegura que o produto tenha sido produzido
trans por insaturados reduziria o risco relativo de doena sem essa gordura.
cardiovascular em 53%. Algumas empresas alimentcias tm evoludo no sentido
Demonstrou-se associao positiva entre o consumo de substituir cidos graxos trans por outros tipos de gordura.
de trans e infarto agudo do miocrdio, doena arterial No entanto, h uma grande preocupao por parte da
coronariana e morte sbita em homens258. Contudo, esse comunidade cientfica em relao escolha por parte
risco parece ser maior quando se analisa mortalidade por da indstria do substituto para cidos graxos trans, que tm
doena coronariana132. sido os cidos graxos saturados260.

22 Arq Bras Cardiol. 2013;100(1Supl.3):1-40


I Diretriz sobre o consumo de
Gorduras e Sade Cardiovascular

Diretrizes

8. Efeitos e recomendaes do consumo sn-2 em leos vegetais ocupada por AGI e, de acordo com
Wang e cols.266, inserir um SFA nessa posio pode prejudicar o
dos cidos graxos Interesterificados sobre metabolismo de LDL-c e, tambm, a atividade da lecitina colesterol
mecanismos fisiopatolgicos do processo aciltransferase (LCAT), enzima que transfere steres de colesterol
aterosclertico: biomarcadores e desfechos presentes nas lipoprotenas circulantes no plasma para HDL-c267.
clnicos Outro estudo conduzido em mulheres demonstrou, no entanto,
que o cido palmtico nas posies sn-1 e sn-3 foi responsvel pelo
aumento na concentrao plasmtica de TG e na reduo dos
8.1. cidos graxos Interesterificados
valores de insulina no incio da resposta ps-prandial (0-90 min)268,
eventos que esto associados ao risco cardiovascular.
8.1.1. Estudos com animais
Com relao influncia dos tipos de interesterificao sobre
Em ratos Wistar, a mistura de leo de crtamo rico em oleico, o perfil de lipoprotenas269, verificou-se que a interesterificao
leo de crtamo rico em linoleico, leo de linhaa e metil ster de qumica aumentou a concentrao ps-prandial de TG (85%)
cido ercico, na proporo 8,5:74:17,5:0,5 (p/p%), submetida em indivduos obesos, fato no observado em eutrficos,
a interesterificao qumica, favoreceu menor concentrao de sugerindo que a interesterificao pode afetar indivduos
colesterol total e livre no plasma quando relacionado ao grupo saudveis de maneira diferente daqueles que j tm um risco
de animais que recebeu a dieta com a mistura sem passar pelo para desenvolver DCV e diabetes mellitus tipo 2.
processo de interesterificao. Alm disso, os animais que
Em indivduos saudveis, a interesterificao qumica no
consumiram tanto a mistura interesterificada quanto a no
alterou as concentraes plasmticas de lipdeos, mas favoreceu
interesterificada tiveram menor tempo de coagulao com
a menor concentrao do dmero D, um produto de degradao
relao ao grupo que recebeu uma dieta padro261.
da fibrina associado com o risco para doena cardiovascular270.
O efeito do leo de coco e farelo de arroz ou leo de coco
Em suma, at o presente momento, no h evidncias
e de gergelim misturados ou submetidos a interesterificao
cientficas que permitam concluir o efeito do rearranjo de
enzimtica, com proporo de cidos graxos saturado:
cidos graxos na gordura interesterificada sobre parmetros
monoinsaturado: poli-insaturado 1:1:1 e razo poli-insaturado/
metablicos e de desenvolvimento da aterosclerose e
saturado 0,8 a 1 por 60 dias, tambm foi avaliado em ratos desfecho cardiovascular. Contudo, cabe ressaltar que h
Wistar262. Os animais que consumiram leos interesterificados grande predominncia de cidos graxos saturados na gordura
apresentaram concentraes reduzidas de CT, LDL-c e TG interesterificada de utilizao industrial.
quando comparados com ratos alimentados com leos
misturados, embora no tenha sido observada alterao
no tamanho e na composio de fosfolpides hepticos. Grau de Nvel de
Posteriormente, o mesmo grupo de pesquisadores verificou Recomendao evidncia
recomendao
que essa ao estaria associada ao aumento na expresso
do receptor heptico de LDL concomitante ao aumento O consumo de gordura
na expresso dos genes que codificam para colesterol-7a- interesterificada pode alterar lpides
plasmticos, e mais estudos so
hidroxilase (CYP7A1) e SREBP-2263. Esses resultados sugerem IIb B
necessrios para concluses da ao
que a modificao da posio do cido graxo na molcula dessa gordura sobre metabolismo dos
do glicerol proporcionado pela interesterificao possa humanos.
modular as concentraes circulantes de LDL pela regulao
de enzimas-chave envolvidas no metabolismo do colesterol.
9. Utilizao prtica do cido graxo da dieta
8.1.2. Estudos em humanos com base em evidncias
Em humanos, tanto o leo de soja parcialmente hidrogenado A composio nutricional de uma dieta varia de acordo
quanto o interesterificado proporcionaram aumento na razo com os objetivos propostos para cada indivduo e de fatores
LDL-c/HDL-c quando comparados ao leo de palma. Alm da socioeconmicos e culturais, tendo sempre como base diretrizes
alterao nas concentraes de lpides plasmticos, a gordura nutricionais cientificamente fundamentadas. Dessa forma, esta
interesterificada exerceu um efeito adverso sobre o metabolismo Diretriz traz dois modelos dietticos (anexo) com o objetivo de
da glicose, reduzindo a concentrao plasmtica de insulina e exemplificar o alcance das recomendaes nutricionais aqui
aumentando a glicemia de jejum264. Quando, porm, comparado discutidas. Cabe ressaltar que so apenas exemplos dietticos
margarina, contendo elevados teores de cido linoleico e gerais e, portanto, devem ser ajustados de acordo com as
moderados de trans, o consumo de margarinas contendo leo de necessidades individuais e as caractersticas peculiares de cada
palma (lurico, mirstico, palmtico, oleico e linoleico) ou leo de regio do Brasil.
palma interesterificado favoreceu o aumento nas concentraes O modelo diettico 1 compreende uma dieta de 2.000 Kcal,
de LDL-c em homens hipercolesterolmicos265. Alm disso, foi com recomendao mnima de 25% do valor calrico total
demonstrado que a interesterificao transferiu quantidades (VCT) em lpides totais, teor de cidos graxos saturados
significativas de cido palmtico para a posio sn-2 e de cidos menores do que 7% do VCT e equilbrio entre cidos graxos
graxos insaturados (AGI) para as posies sn-1 e sn-3, o que foi monoinsaturados, poli-insaturados, mega-3 e mega-6, alm
refletido nos quilomcrons do plasma265. Geralmente, a posio de colesterol total. O modelo 2 compreende igualmente 2.000

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I Diretriz sobre o consumo de
Gorduras e Sade Cardiovascular

Diretrizes

Kcal, porm com a recomendao mxima de 35% do VCT em respectivamente274-276. Os leos de oliva (azeite), por exemplo, so
lpides, teor de cidos graxos saturados entre 7%-10% do VCT comumente comercializados em frascos do tipo mbar, mesmo
e adequao dos demais lpides preconizados nesta Diretriz. no sendo fontes especiais de cidos graxos poli-insaturados e,
Diversas so as estratgias nutricionais capazes de compor o portanto, mais estveis s alteraes anteriormente descritas.
modo de ao para a manuteno da sade cardiovascular ou a Contudo, no caso dos azeites extravirgem, a luz pode rapidamente
reduo do risco de danos cardiovasculares. Entre elas encontra- danificar os especiais compostos fenlicos presentes nesses
se a dieta propriamente dita, com o incentivo ao consumo de leos, os quais apresentam importantes caractersticas funcionais
alimentos saudveis como os ricos em cidos graxos mega-3271, especialmente relacionadas s atividades antioxidantes284,286.
maior teor de gros integrais, distribuio racional de vitaminas
e minerais, enfatizando-se a reduo do contedo de sdio272. 9.3. Manipulao
Alm disso, a substituio pontual de alimentos ricos em gorduras Especial ateno deve ser dada semente de linhaa ou ao seu
prejudiciais por outros com perfis mais adequados no que tange a leo. A semente de linhaa vem sendo cada vez mais consumida
seus contedos de cidos graxos tem sido adotada como prtica pelo seu teor importante de cidos graxos mega-3 (C18:3 alfa-
eficaz273. Contudo, quando se trata de gorduras, diferentemente linolnico)286. A linhaa marrom apresenta em sua composio um
de outros macronutrientes, deve-se destinar ateno especial contedo aproximado de 58% de cidos graxos mega-3287,288.
para o modo de conservao e manipulao desses alimentos, Em razo desse elevado teor e da presena de trs insaturaes
a fim de preservar ao mximo suas propriedades benficas e nessa molcula, o mega-3 alvo de interferentes exgenos
de evitar alteraes qumicas em suas estruturas, capazes de ao organismo (luz, temperatura e oxignio)275,276 e endgenos
aumentarem ainda mais o risco de eventos cardiovasculares274,275. (espcies reativas de oxignio)289, alteraes que reduzem de forma
A importncia da conservao da estrutura dos cidos graxos nos significante sua atividade e o tornam potencialmente deletrio ao
alimentos tem se tornado atualmente um captulo parte nas organismo. Mesmo sendo essa semente e, consecutivamente, seu
estratgias de aes nutricionais. leo ricos em vitamina E290,291, um erro tal leo ser comercializado
em frascos transparentes, como comumente se observa. Caso seja
9.1. Modo de conservao, manipulao e preparo dos necessrio o consumo de leo de linhaa, a orientao procurar
alimentos ricos em gorduras mono e poli-insaturadas e por frascos do tipo mbar e posteriormente armazen-los em
suas fontes alimentares geladeira, alm de devidamente vedados.
Alimentos ricos em lipdios que apresentam insaturaes em Ainda, outra forma de comercializao da semente de linhaa
sua composio qumica necessitam de cuidados especiais em a sua forma triturada. certo que o cido graxo mega-3
seu manuseio, de forma que a preservao das caractersticas contido nessa semente est localizado no seu interior, mais
saudveis desses alimentos seja mantida. As duplas ligaes especificamente em seu grmen. Para acessar essa substncia,
que caracterizam a denominao insaturao desses lipdios o grmen deve ser exposto; contudo, apenas a ao mecnica
so ligaes extremamente sensveis a diversas condies da mastigao insuficiente, tendo sido comum adotar a
fsico-qumicas como temperaturas elevadas275, exposio triturao como alternativa. Isso ocorre pela resistncia sua
a luz e oxignio276. A desestabilizao e oxidao dessas capa celulsica s enzimas intestinais, permanecendo inalterada
insaturaes culminam com o surgimento e incorporao e eliminada integralmente. A linhaa triturada normalmente
de ismeros trans nesses alimentos277-279. Com caractersticas encontrada em supermercados armazenada em embalagens
potencialmente deletrias280,281, aes alternativas tm sido plsticas transparentes e em contato direto com a luz ultravioleta
elaboradas para minimizar ao mximo a ocorrncia desse da iluminao artificial dos ambientes. Alm disso, infelizmente
fenmeno. Tais precaues devem estar presentes desde a no possvel saber ou garantir o mtodo de triturao adotado
aquisio desses produtos no mercado at o momento de pela indstria, e nem sobre quanto tempo essa semente ficou
serem manipulados e, posteriormente, armazenados. exposta a luz e oxignio antes de ser embalada. Portanto, deve-se
adotar um olhar cauteloso sobre esse produto.
9.2. Aquisio dos produtos no mercado A recomendao aqui adotada para a aquisio da semente
leos e gorduras de origem vegetal apresentam, naturalmente, em seu estado bruto, e nunca triturada. A triturao pode ser feita
quantidades importantes das vitaminas lipossolveis A e E, capazes por meio de liquidificador, mixer ou piles tradicionais. Contudo,
de auxiliar na estabilizao qumica desses leos282,283. Contudo, deve-se rapidamente armazenar esse p em frascos plsticos opacos
quanto maior a presena de cidos graxos insaturados no alimento, (abrigando-se da luz), adequadamente tampados (abrigando-se
maior a chance de oxidao e peroxidao desses lipdios, mesmo do oxignio) e mantidos sob congelador (preferencialmente) ou
com a presena dessas importantes vitaminas284,285. geladeira (abrigando-se da temperatura). No momento de sua
utilizao, deve-se retirar apenas a quantidade desejada para
leos como os de soja, milho, girassol, canola e amendoim
uso e abrig-la novamente. Caso no seja possvel seguir tais
apresentam razovel estabilidade quando mantidos sob
recomendaes, orientamos veementemente a no utilizao
temperaturas abaixo de 25C, mesmo depois de abertos
desse produto triturado. O consumo de um lipdio oxidado ou
pelo consumidor, pois so estabilizados pelas vitaminas
rancificado pode ser extremamente deletrio ao organismo291.
lipossolveis. Outros leos, como os de linhaa, aafro, gergelim
e prmula, extremamente ricos em cidos graxos poli-insaturados,
necessitam de cuidados extras. Geralmente comercializados em 9.4. Preparo de alimentos
embalagens protegidas da luz (frascos mbar), devem ainda ser Com exceo da utilizao de leos para a composio de
armazenados, depois de abertos, dentro de geladeiras e bem alimentos frios como saladas, toda a forma de coco deve
vedados, protegendo-os ento da temperatura e do oxignio, levar em conta as seguintes orientaes:

24 Arq Bras Cardiol. 2013;100(1Supl.3):1-40


I Diretriz sobre o consumo de
Gorduras e Sade Cardiovascular

Diretrizes

9.4.1. Do cozimento em gua Os leos adequados para o cotidiano de frituras


leos utilizados para a coco de alimentos refogados so os de soja e canola, com quantidades semelhantes
em gua fervente como arroz, feijo, soja, legumes, etc. de cidos graxos mono e poli-insaturados em sua
apresentam em geral boa resistncia s alteraes qumicas composio 275. Recentemente o INMETRO analisou a
e fsicas. A temperatura de coco em sistema aberto (100C) composio de lipdeos e a influncia do aquecimento
ou fechado (presso a 120C) insuficiente para isomerizao ou em trs tipos de azeite de oliva (extravirgem, mistura
oxidao das molculas de cidos graxos292,293. O tempo de virgem com refinado e mistura de extravirgem com
de coco um importante fator delimitador; contudo, refinado) com variados percentuais de acidez e de diversas
alteraes no tm sido observadas em coces em gua nas procedncias 297. Os resultados demonstraram que no
temperaturas descritas aqui. cidos graxos monoinsaturados houve variao significativa no perfil de cidos graxos
como os encontrados no azeite de oliva so estveis a esse saturados, monoinsaturados e poli-insaturados mega-3
tipo de coco; entretanto, mais uma vez, as propriedades e mega-6 do azeite de oliva extravirgem e nas misturas
fenlicas encontradas nos azeites extravirgem so bastante de azeite de oliva quando submetidos temperatura de
reduzidas e prejudicadas mesmo sob temperaturas brandas, 170C por 10 e 30 minutos. Tambm no foi detectada
em geral, acima de 80C294,295. diferena no perfil lipdico entre as amostras de azeite de
oliva extravirgem orgnicos e no orgnicos.
Segundo posicionamento da ANVISA, no entanto, a anlise
9.4.2. Do cozimento em leo
de azeite de oliva aquecido pelo INMETRO verificou apenas
sabido que o mtodo de fritura capaz de atingir fcil o leo isoladamente e no a combinao de alimento +
e rapidamente temperaturas elevadas. Dependendo da azeite aquecido, sabidamente um dos fatores que podem
temperatura, o leo se oxida e capaz de agregar a si compostos potencializar a reao de oxidao quando se submete o
txicos, capazes de descaracterizarem por completo o objetivo leo ao aquecimento297.
proposto, que a coco com qualidade274. A ausncia de
equipamentos tcnicos para a mensurao da qualidade
9.5. Fontes
ou temperatura dos modos de coco nas casas um fator
complicador para a manuteno dessa qualidade; contudo, As recomendaes nutricionais de macronutrientes
algumas alternativas de ordem prtica podem ser adotadas a destinadas a indivduos saudveis variam muito pouco
fim de se evitar o comprometimento dos alimentos. de acordo com a literatura cientfica, o que no ocorre
com indivduos portadores de enfermidades especficas.
O ponto de fumaa uma caracterstica crucial que marca Independentemente da estratgia nutricional, se com baixo
o surgimento de compostos txicos no leo, alm de ser ou alto teor de lipdeos, por exemplo, fundamental que
indicativo da isomerizao e oxidao dos cidos graxos295. sejam selecionadas fontes alimentares adequadas de cidos
Tal ponto oscila com cada tipo de leo, que pode variar entre graxos; igualmente importante o cuidado quanto ao modo
120C e 230C como temperatura de incio. Comumente de preparo e armazenamento dessas fontes alimentares para
adota-se em mdia 150C como temperatura segura para o cumprimento dos objetivos propostos.
frituras. Entretanto, tal temperatura pode ser insuficiente
para fritar determinados alimentos. A fritura de verduras cidos graxos poli-insaturados como os da srie
encontra-se adequada entre 160C e 165C. A temperatura mega-6 e os saturados ocorrem amplamente na
indicada para a maioria das frituras encontra-se entre 170C natureza, portanto necessrio cuidado extra para que
e 175C275. Acima de 180C a temperatura tida como alta seu consumo no seja extrapolado. Gorduras saturadas
e j traz grandes consequncias para o leo274,275,296. A forma so necessrias ao organismo para funes estruturais e
caseira de se verificar temperatura aproximada do leo a energticas; entretanto, o consumo excessivo de cidos
seguinte: toma-se um pedao pequeno de po, juntamente graxos saturados pode trazer riscos ao organismo, como
ao leo na frigideira. Se o po foi ao fundo e no subiu, a discutido anteriormente nesta Diretriz. J os cidos
temperatura deve estar entre 150C. Se o po foi ao fundo e graxos mega-6 so lpides essenciais sade, sendo
subiu lentamente, a temperatura est entre 160C e 165C. necessrio adquiri-los por meio de fontes alimentares,
Se o po foi ao fundo e rapidamente chegou superfcie, est uma vez que o organismo incapaz de sintetiz-los298. Sua
caracterstica poli-insaturada garante diversos benefcios ao
entre 170C e 175C. Caso o po se queime, e no se afunde,
organismo, desde que dentro dos limites recomendados
a temperatura est alta (> 180C).
de consumo. De acordo com a literatura, propores de
De modo geral recomenda-se o aquecimento do leo em mega-6 e mega-3 so estabelecidas como benficas,
fogo moderado e nunca alto. Orienta-se para que, de forma garantindo equilbrio qumico e fisiolgico ao organismo298.
alguma, se fumegue o leo, com o objetivo de no alcanar Quantidades desbalanceadas da razo mega-6 / mega-3
o ponto de fumaa. Recomenda-se a no reutilizao do leo (acima de 7:1) podem exercer grandes danos sade, como
aquecido. Alm disso, mesmo filtrando-se posteriormente o agravamento de processos inflamatrios de caractersticas
ao uso, pequenos fragmentos de alimentos so capazes de subclnicas que caracterizam atualmente a obesidade299-306.
acelerar sua degradao. Esse processo inflamatrio sistmico, de baixo grau,
Os leos de palma e dend so estveis para frituras; predispe tambm os indivduos ao surgimento de doenas
contudo, possuem alto teor de cidos graxos saturados, como a aterosclerose307-309, uma vez que esse fenmeno
os quais so prejudiciais sade, devendo-se recorrer a se constitui num dos pilares para o incio do processo de
alternativas293. aterognese que ocorre no endotlio vascular.

Arq Bras Cardiol. 2013;100(1Supl.3):1-40 25


I Diretriz sobre o consumo de
Gorduras e Sade Cardiovascular

Diretrizes

Alimentos de origem animal so ricos em gorduras saturadas, a aterosclerose e reincidncias ps-infarto316-319. No entanto, a
e, portanto, at mesmo peixes devem ser observados nesse maioria dos trabalhos faz retrato sobre o consumo de leo de
intuito288,297,310. J os alimentos de origem vegetal so, em peixe, e atribui ao peixe, na forma de alimento, os benefcios
geral, fontes de cidos graxos insaturados, com prevalncia encontrados. certo que a incluso do peixe em detrimento
significativa em mega-6. Alimentos como os leos de milho, a outros tipos de carne capaz de promover benefcios
girassol, algodo, gergelim, crtamo e prmula so fontes quase sade humana, especialmente pelo fato de ser uma carne
exclusivas de mega-6311. Deve-se ressaltar ainda que so magra320. Sendo uma carne magra, por melhor que seja o perfil
diversos os produtos derivados desses leos, como margarinas, de cidos graxos do leo desse peixe em relao aos cidos
maioneses e atualmente os azeites compostos (mistura de graxos mega-3, a quantidade de gordura a ser ingerida
leo de oliva e leos de girassol ou milho). Ainda como fontes pequena, se fornecida apenas pelo fil. Existe exceo para
importantes de mega-6 compreendem as nozes e sementes alguns peixes classificados como gordos como demonstram
as tabelas brasileiras de composio de alimentos321 e outras
oleaginosas em geral, como noz, castanha-do-brasil, castanha
referncias288,297; contudo, no so os que apresentam os
de caju, amndoa, avel etc.
melhores contedos de cidos do tipo mega-3.
Alimentos de origem vegetal considerados fontes de
Ainda so conflitantes os estudos que tentam apontar
mega-3 so de ocorrncia rara na natureza. Isso requer
melhorias conquistadas pela mudana de hbito alimentar
ateno, uma vez que os cidos mega-3 so tambm
relacionada ao aumento do consumo de peixes e a tentativa
essenciais ao organismo humano 298. Os representantes de atrelar esse consumo ao aumento da ingesto de mega-3.
vegetais desses lpides so a soja (5% a 7%), a canola (7% a possvel que esses conflitos ocorram justamente pela enorme
10%) e a semente de linhaa (58% a 60%) Figura 1.3275,288. variedade de peixes estudados, incluindo a diferena entre
Contudo, salientado que o mega-3 encontrado nesses espcies, se so de vida livre (selvagem) ou no (cativeiro)322, gua
vegetais o cido alfalinolnico (C18:3), o qual pode doce ou salgada323, se em fase de desova324 e, especialmente,
ser convertido nos principais representantes da classe, baseado nas dietas que consomem325. Outro fator capaz de
EPA (eicosapentaenoico) e DHA (docosa-hexaenoico). exercer grandes variaes sobre o acmulo de lpides em peixes
A converso em tais cidos baixa, devendo-se dar o tamanho do animal, pois peixes mais velhos e, portanto, mais
prioridade para o consumo de mega-3 proveniente de pesados acumulam mais gorduras em seus tecidos. De qualquer
fontes animais, e assim obtendo-se diretamente os cidos forma, parece haver mecanismos evolutivos e de sobrevivncia
EPA e DHA 298,312,313. Entretanto, uma incongruncia que direcionam maior acmulo de cidos graxos mega-3 para
notada neste tpico, uma vez que a grande quantidade tecidos como crebro326, fgado327-330 ovas324 e olhos329,331 dos
de mega-3 encontrada em peixes no se verifica peixes de gua fria. No obstante, um dos produtos comumente
significativamente disponvel ou, sequer, presente no encontrados em mercados e farmcias, como referncia de
fil Figura 1.1288,297,314, portanto, na parte comumente grande possuidor de tais cidos, o leo de fgado de bacalhau,
comestvel pelas populaes ocidentais315. na forma de emulso.
Sendo o fator diettico/rao o principal responsvel pela
Banha Saturados conquista e acmulo de cidos mega-3 em peixes, uma vez
Manteiga Monoinsaturados que esses animais no possuem a capacidade de sintetiz-los,
w6
Milho
w3 torna-se necessria a observao cuidadosa desse quesito. Houve
Girassol grande aumento na demanda mundial de consumo de peixes e,
Soja consecutivamente, a necessidade de aumento em sua produo.
Canola Diante disso, e longe da vida livre, a fonte primria de acesso a
Oliva tais cidos a rao industrializada. Em razo do alto custo, foram
Linhaa Marrom criadas alternativas adio de leo de peixe nessas raes, como
Amendoim
a suplementao a partir dos leos de soja, canola e linhaa, uma
Avel
vez que o peixe capaz de derivar competentemente o cido
Macadmia
alfalinolnico em EPA e DHA, diferentemente dos humanos.
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Uma srie de trabalhos demonstra a baixa incorporao
Figura 1 - Perfil de cidos graxos no leo do fil de peixes da costa de gorduras totais em msculo de peixes de gua fria334, o
brasileira297.
que refora a ideia de serem peixes magros. Recentemente
o INMETRO demonstrou um trabalho no qual encontrou
Sendo os peixes, invariavelmente, a primeira opo profiltica
tambm baixa quantidade de gordura em partes comestveis
ou da teraputica diettica amplamente recomendada por
pela populao em geral, de peixes da costa brasileira297.
profissionais de sade, compreendemos que cabe neste
Contudo, enfatiza-se que no h dvidas de que o perfil
documento um direcionamento especfico sobre tal conduta,
de cidos graxos mega-3 dos peixes excelente. Mas
no intuito de clarificar a melhor forma de faz-lo.
preciso que haja quantidade suficiente de gordura na carne
desses animais para que as recomendaes nutricionais sejam
9.6. mega-3 em peixes de gua fria alcanadas, bem como os efeitos benficos desses cidos graxos.
Entre os anos 1980 e 1990, o aumento do consumo de peixes O intuito desta reflexo sobre a quantidade de gordura em
foi fortemente atrelado reduo do risco de desenvolvimento peixes de gua fria atentarmos para o fato de que esses peixes
de doenas cardiovasculares, especialmente os eventos ligados possuem um timo perfil de cidos graxos mega-3, como j

26 Arq Bras Cardiol. 2013;100(1Supl.3):1-40


I Diretriz sobre o consumo de
Gorduras e Sade Cardiovascular

Diretrizes

dito; contudo, muitas vezes esse contedo pode estar em locais Truta, posta, grelhada
pouco consumidos pela populao em geral, como crebro, Sardinha, posta, grelhada
fgado e vsceras, regies que apresentam grandes quantidades Robalo, posta, grelhado
de gordura, justificando, por sua vez, a qualificao de peixes
Pirarucu, posta, grelhado
gordos aos salmes, arenques, bacalhaus, anchovas, entre
Pescadinha, posta, grelhada
outros, como comumente observamos em diversos estudos
Namorado, posta, grelhado
apontados neste documento. Quando extradas essas gorduras
Filhote, posta, grelhado
e analisadas como um todo, apresentam um perfil excelente de
Cherne, posta, grelhado
cidos mega-3; contudo, no so todas as populaes que
Badejo, posta, grelhado
consomem crebro e fgado de peixes.
0 2 4 6 8 10 12
(g)
9.7. mega-3 em peixes em geral
Mesmo sendo o fil fonte restrita de mega 3, o seu
Figura 3 - Quantidade total de gordura encontrada em 100 g de fil de peixe.
consumo incentivado, uma vez que, alm de ser uma Peixes comumente encontrados na costa brasileira297
carne magra (Figura 3)297, fonte de protenas de altssimo
valor biolgico, como tambm de micronutrientes. Dessa graxo em gramas, em vez de ater-se apenas razo w-6:w-3.
forma, sugere-se como alternativa incongruncia apontada Conforme discutido neste documento, no item que se refere aos
o consumo de peixes associado ao consumo de vegetais ricos cidos graxos mega-6, o mais adequado seria no apenas
em mega-3, o que suplantar de forma eficaz qualquer tomarmos como base as quantidades totais de w-6 e w-3, mas
deficincia, desde que tambm respeitados os limites de tambm, a razo entre suas propores, que serviram como
ingesto de mega-6. mtodo de simples conferncia ou orientao para o clculo
A figura 3 mostra diversos peixes encontrados na costa de uma dieta, assim como demonstrado na figura 4.
brasileira ou no comrcio em geral, como o caso da Numa dieta de 2500 Kcal:
truta.
Carboidratos 60% ou 1500 Kcal
Tais peixes apresentam pouca gordura presente em seus Protenas 15% ou 375 Kcal
msculos, no caso, o fil. O peixe com o maior teor de gordura Lipdios 25% ou 625 Kcal
o Filhote, com aproximadamente 10%; no entanto, desse Total 100% ou 2500 Kcal
total, apresenta aproximadamente 50% na forma de cidos recomendao
graxos saturados. O peixe que apresenta o melhor perfil de 9 = 69,4 g ou 100% de Lipdios
da dieta
cidos graxos a Pescadinha, que possui a menor quantidade Carboidratos ~ 14 g < 20% Saturados < 7%VCT
de cidos saturados em sua composio e a melhor relao ou Lipdios ~ 38 g 55% Monoinsaturados 20% VCT
w-6:w-3. Contudo, um fil de 100 g capaz de trazer apenas ~17 g 25 % Poli-insaturados 6-10% VCT

1% de mega-3297.
~ 17 g
Nas figuras 1 e 2 encontram-se alguns exemplos de 5 : 1 (w6 : w3)
alimentos preparados e in natura respectivamente e seus 14 g : 3 g
w6 : w3
respectivos perfis de cidos graxos saturados, monoinsaturados
e poli-insaturados (mega-3 e 6).
De forma prtica, recomendamos que, para a confeco de Figura 4 - Exemplo de uma dieta de 2.500 Kcal e a forma pela qual
possvel verificar a adequao das quantidades de mega-6 e 3 em relao
dietas balanceadas em cidos graxos mega-6 e 3, tais clculos proporo de 5:1 desses cidos graxos respectivamente.
devam levar em conta a quantidade especfica de cada cido

Nota: Numa dieta de 2.500 Kcal, 625 Kcal correspondem


Truta, posta, grelhada Saturados a 25% das calorias da dieta. Esse valor pode ser convertido
Sardinha, posta, grelhada Monoinsaturados em gramas de gordura ao dividi-lo por 9 Kcal. Sendo ento
w6
Robalo, posta, grelhado w3 69,4 g correspondentes ao contedo total de gordura da
Pirarucu, posta, grelhado dieta (100%), necessita-se apenas distribuir tal valor entre o
Pescadinha, posta, grelhada que preconizado neste documento em relao aos lpides
Namorado, posta, grelhado
de origem saturada (< 20%), monoinsaturada (55%) e poli-
Filhote, posta, grelhado
insaturada (25%). Sendo ambos os cidos graxos mega-6
e mega-3 poli-insaturados, basta realizar a distribuio
Cherne, posta, grelhado
desses 25% entre as propores de w-6 e w-3. Sendo
Badejo, posta, grelhado
ento esses 25% correspondentes a 17 gramas de poli-
0% 20% 40% 60% 80% 100% insaturados aproximadamente, ento, dentro da proporo
recomendada para simples conferncia da dieta, temos que
14 g de mega-6 e 3 g de mega-3 encontram-se distribudos
*Informaes obtidas dos rtulos dos produtos afixados nas embalagens. proporcionalmente dentro do recomendado, ou seja, cinco
Figura 2 - Perfil de cidos graxos dos principais leos e gorduras consumidos partes de cidos graxos mega-6 para uma parte de cidos
pela populao. graxos mega-3.

Arq Bras Cardiol. 2013;100(1Supl.3):1-40 27


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Gorduras e Sade Cardiovascular

Diretrizes

Dieta 1 Exemplo para 2000 Kcal a partir de 25% de lipdios335,336. Dieta 2 Exemplo para 2000 Kcal a partir de 35% de lipdios335,336.

Quantidade Quantidade Quantidade Quantidade


Refeies Alimentos Refeies Alimentos
(medidas caseiras) (g) (medidas caseiras) (g)
Desjejum Leite desnatado 1 xcara (de ch) 200 mL Desjejum Leite desnatado 1 xcara (de ch) 200 mL
Caf 1 xcara pequena 50 mL Caf 1 xcara pequena 50 mL
1 colher (de ch) 1 colher (de ch)
Acar 5g Acar 5g
cheia cheia
Po com fibras (aveia) 2 fatias 50 g Po com fibras (aveia) 2 fatias 50 g
Creme vegetal 1 colher (de ch) Creme vegetal (0% 1 colher (de ch)
8g 8g
(0% gordura trans) cheia gordura trans) cheia
Mamo 1 fatia mdia 170 g Mamo 1 fatia mdia 170 g
Linhaa 1 colher (de sopa) 10 g Linhaa triturada 1 colher (de sopa) 10 g
Lanche 1 copo (tipo Lanche da 1 copo (tipo
Suco de laranja 250 mL Suco de laranja 250 mL
da manh requeijo) cheio manh requeijo) cheio
5 colheres (de sopa) 4 colheres (de sopa)
Almoo Arroz 100 g Almoo Arroz 80 g
cheias cheias
3 colheres (de sopa)
Feijo 51 g 3 colheres (de sopa)
cheias Feijo 51 g
cheias
Frango (fil) com
legumes refogados Frango (fil) com
legumes refogados
2 1/2 colheres
frango (fil) 50 g 3 1/2 colheres
(de sopa) frango (fil) 75 g
3 colheres (de sopa) (de sopa)
cenoura 75 g
cheias 4 colheres (de sopa)
berinjela 75 g
4 colheres (de sopa) cheias
brcolis 60 g
cheias tomate 1 unidade pequena 50 g
Salada de folhas cebola 1/2 unidade mdia 35 g
alface 3 folhas mdias 30 g Salada de folhas
3 colheres (de sopa) alface 3 folhas mdias 30 g
repolho 30 g
cheias
3 colheres (de sopa)
1 1/2 colher repolho 30 g
Azeite de oliva 12 mL cheias
(de sopa)
1 1/2 colher
1 colher Azeite de oliva 12 mL
leo de soja (preparo) 5 mL (de sopa)
(de sobremesa)
1 colher
Abacaxi 1 fatia grossa 190 g leo de soja (preparo) 5 mL
(de sobremesa)
Lanche Abacaxi 1 fatia grossa 190 g
Iogurte desnatado 1/2 unidade 100 mL
da tarde
Ma 1 unidade pequena 80 g Lanche da Queijo fresco, tipo
2 fatias mdias 60 g
tarde minas
Torrada de po de
2 fatias 50 g Azeite de oliva 1 colher (de ch) 2 mL
forma integral
Noz 1 unidade 5g
2 colh.
Gelia 4 colheres (de ch) Banana nanica 1 unidade grande 90 g
(de ch)/fatia
3 colheres (de sopa) Torrada de po de
Jantar Arroz 60 g 1 fatia 25 g
cheias forma integral
Feijo ou lentilha ou 2 colheres (de sopa) 3 colheres (de sopa)
40 g Jantar Arroz 60 g
ervilha cheias cheias
Sardinha assada com Gro-de-bico ou feijo
2 colheres (de sopa)
batata e cebola ou lentilha ou ervilha 40 g
cheias
ou soja
sardinha 3 unidades mdias 75 g 4 colheres (de sopa)
Atum em conserva 64 g
4 colheres de sopa cheias
batata 120 g 1 colher (de sopa)
(cheias) Espinafre refogado 25 g
cheia
cebola 1 unidade mdia 70 g Salada de pepino e
2 colheres (de sopa) cenoura ralada
Couve refogada 40 g 3 colheres (de sopa)
cheias pepino 54 g
cheias
Salada de tomate 1 unidade pequena 50 g 4 colheres (de sopa)
cenoura 48 g
1 1/2 colher (de cheias
Azeite de oliva 12 mL 1 1/2 colher
sopa) Azeite de oliva 12 mL
(de sopa)
1 colher 1 colher
leo de soja (preparo) 5 mL leo de soja (preparo) 5 mL
(de sobremesa) (de sobremesa)
Mexerica 1 unidade pequena 100 g 2 colheres (de sopa)
Abacate 90 g
cheias
1 colher (de sopa) 1 colher (de ch)
Doce de goiaba 30 g Acar 5g
rasa cheia

28 Arq Bras Cardiol. 2013;100(1Supl.3):1-40


I Diretriz sobre o consumo de
Gorduras e Sade Cardiovascular

Diretrizes

9. Tabela Nutricional com quantidade de AG dos alimentos


Composio de alimentos por 100 gramas de parte comestvel: cidos graxos99.

AGS AGM AGP Lurico Colesterol Mirstico Palmstico Esterico Olico EPA DHA Eladico
Alimento
(g) (g) (g) 12:0(g) (mg) 14:0(g) 16:0(g) 18:0(g) 18:1(g) 20:5(g) 22:6 (g) 18:1t(g)
Cereais e derivados
Biscoito doce maisena 3,9 3,7 2,2 0,03 NA 0,07 2,76 0,94 3,7 1,36
Biscoito doce recheado
6,2 6,6 1,7 0,19 tr 0,13 3,11 2,55 6,55 3,84
com chocolate
Biscoito doce wafer
6,5 8,1 1,9 tr 0,02 3,21 3,02 8,07 6,63
recheado de chocolate
Biscoito salgado
4,4 4,6 2,9 0,01 0,07 2,99 1,24 4,52 1,57
creamcracker
Po francs 1,0 0,9 0,7 tr NA 0,01 0,65 0,29 0,85 0,35
Hortalias, frutas e derivados
Batata frita tipo chips
12,9 11,9 4,0 0,10 NA 0,25 10,98 1,30 11,83 0,02
industrializada
Biscoito polvilho doce 2,4 4,3 0,6 9 0,03 1,48 0,80 4,25 4,05
Abacate cru 2,3 4,3 1,4 NA 0,01 2,20 0,10 4,12
leos e gorduras
Azeite de dend 43,1 40,1 16,1 0,28 NA 0,79 36,77 4,61 39,86
Azeite de oliva extra
14,9 75,5 9,5 NA 11,30 2,96 74,01
virgem
Manteiga com sal 49,2 20,4 1,2 2,09 201 8,06 23,01 9,30 17,94 2,50
Manteiga sem sal 51,5 21,9 1,5 2,11 214 7,96 23,87 9,64 19,80 2,31
Margarina com leo
hidrogenado com sal (65% 14,9 18,2 21,4 0,06 NA 0,11 8,29 5,75 17,87 8,69
de lipdeos)
Margarina com leo
interesterificado com sal 21,9 15,0 27,6 2,50 NA 1,00 12,91 4,35 14,70 0,09
(65% de lipdeos)
Margarina sem leo
interesterificado com sal 20,9 14,4 26,5 2,35 NA 0,94 12,41 4,15 14,07 0,12
(65% de lipdeos)
leo de canola 7,9 62,6 28,4 NA 0,06 4,59 2,21 61,14
leo de girassol 10,8 25,4 62,6 NA 0,07 6,10 3,42 25,15
leo de milho 15,2 33,4 50,9 NA 12,12 2,18 33,04
leo de soja 15,2 23,3 60,0 NA 0,08 10,83 3,36 22,98
Pescados e frutos do mar
Abadejo fil congelado cru 0,1 tr 0,1 tr 31 tr 0,06 0,02 0,04 0,01 0,08
Atum conserva em leo 1,0 1,3 3,2 53 0,02 0,70 0,26 1,27 0,03 0,19
Atum fresco cru 0,5 0,2 tr 48 0,01 0,27 0,17 0,18 TR 0,01 tr
Bacalhau salgado cru 0,6 0,3 0,2 tr 139 0,03 0,43 0,14 0,28 0,02 0,06 tr
Cao posta crua 0,1 0,1 0,2 tr 36 tr 0,07 0,07 0,06 0,02 0,10
Camaro de gua salgada
0,1 0,1 0,2 124 tr 0,08 0,04 0,06 0,08 tr
cru
Merluza fil crua 0,9 0,5 0,4 57 0,17 0,59 0,08 0,03 0,11
Pescada branca crua 0,8 2,4 0,9 51 0,04 0,40 0,22 1,61 0,18 0,43 0,01
Pintado cru 0,6 0,4 0,1 50 0,03 0,40 0,18 0,32 0,01 0,01 tr
Sardinha conserva leo 4,1 5,5 11,9 73 0,32 2,66 0,84 5,03 0,44 0,46
Sardinha inteira crua 1,7 0,5 0,2 tr 61 0,21 1,00 0,27 0,28 0,03 0,06 tr
Tucunar fil congelado cru 0,6 0,4 0,4 tr 47 0,03 0,37 0,17 0,26 0,12 0,01

Arq Bras Cardiol. 2013;100(1Supl.3):1-40 29


I Diretriz sobre o consumo de
Gorduras e Sade Cardiovascular

Diretrizes

AGS AGM AGP Lurico Colesterol Mirstico Palmstico Esterico Olico EPA DHA Eladico
Alimento
(g) (g) (g) 12:0(g) (mg) 14:0(g) 16:0(g) 18:0(g) 18:1(g) 20:5(g) 22:6 (g) 18:1t(g)

Leite de vaca integral


16,3 7,1 0,5 0,58 85 2,62 8,11 3,48 6,25 0,84
em p
Queijo minas frescal 11,4 5,8 0,4 0,41 62 1,73 5,78 2,53 5,14 0,54
Queijo parmeso 19,7 8,7 0,4 0,70 106 3,26 10,07 4,24 7,67 1,01
Requeijo cremoso 13,7 6,4 0,3 0,52 74 2,26 7,16 2,72 5,54 0,55
Ricota 4,5 2,4 0,2 0,15 49 0,66 2,28 1,06 2,16 0,21
Ovos e derivados
Ovo de codorna inteiro
8,9 12,1 2,7 tr 305 0,13 6,39 2,31 11,01 0,04
cru
Gema cozida
9,2 12,1 4,0 1272 0,08 6,56 2,43 11,29 0,10 0,05
(10 minutos)
Ovo de galinha inteiro
2,9 3,8 1,1 397 0,02 2,07 0,76 3,51 0,02 0,02
cozido (10 minutos)
Ovo de galinha inteiro cru 2,6 3,6 1,2 356 0,02 1,87 0,69 3,33 0,04
Produtos aucarados
Achocolatado em p 1,1 0,6 0,3 tr tr 0,02 0,51 0,55 0,62 0,01
Chocolate ao leite 17,5 10,0 0,9 0,09 17 0,34 7,46 9,12 9,75 0,17
Chocolate ao leite
19,2 11,4 1,5 0,06 13 0,22 8,08 10,29 11,32 0,18
diettico
Chocolate meio amargo 13,1 8,1 1,0 0,01 2 0,06 5,61 7,08 8,03 0,14
Cocada branca 8,4 0,4 0,1 4,56 NA 1,56 0,61 0,20 0,36
Alimentos industrializados
Azeitona preta em
3,5 11,0 3,0 NA 2,87 0,47 10,57
conserva
Azeitona verde em
2,3 8,3 1,0 NA 1,93 0,29 8,07
conserva
Chantilly spray com
25,9 0,1 0,1 10,70 tr 3,64 2,63 7,46 0,05
gordura vegetal
Leite de coco
15,6 0,9 0,2 8,25 NA 2,99 1,33 0,51 0,92
industrializado
Maionese industrializada
4,1 6,4 15,4 42 0,02 2,84 0,37 6,24
tradicional com ovos
Alimentos preparados
Acaraj 9,1 7,8 2,1 0,10 25 0,16 7,71 1,05 7,81
Arroz carreteiro 3,2 3,0 0,2 36 0,19 1,61 1,29 2,64 0,18
Cuscuz paulista 1,8 1,8 0,8 0,03 15 0,15 1,12 0,41 1,64 0,04
Nozes e sementes
Castanha de caju torrada
7,7 26,5 8,1 NA 3,95 3,42 26,27 0,11
com sal
Coco cru 30,0 1,5 0,3 15,37 NA 6,12 2,74 0,97 1,47
Gergelim, semente 7,8 19,9 22,5 NA 0,03 4,86 2,58 19,72
Linhaa, semente 4,2 7,1 25,3 NA 0,03 2,49 1,62 7,06
Noz crua 5,6 8,7 44,1 NA 4,26 1,34 8,66

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I Diretriz sobre o consumo de
Gorduras e Sade Cardiovascular

Diretrizes

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