INFECCIONES POR HERPES

Introduccin.
El trmino herpes proviene del griego "herpein" que
significa serpentear. La epidemiologa de las infecciones
por virus de herpes desconcert a los clnicos por
muchos aos y no fue hasta 1950 cuando Burnet y
Budding demostraron que el virus de herpes simple
poda permanecer en forma latente despus de la primo
infeccin y reactivarse ante un estimulo. En 1954, Weller
aisl de un mismo paciente el virus de la varicela y el de
zoster; este hallazgo sugiri que un solo virus generaba
dos cuadros clnicos diferentes.
La caracterstica de permanecer persistentemente en el
organismo y ser reactivados es una de las propiedades
que comparten los virus pertenecientes a la familia de
herpesviridae.

Estructura y clasificacin.
La estructura de los viriones de la familia herpesviridae
es muy similar y es un criterio fundamental para definirla. Adems de la estructura y su capacidad
de establecer infecciones persistentes, los virus de herpes comparten otras caractersticas como la
organizacin del genoma, estrategia de replicacin, diseminacin intracelular en presencia de
anticuerpos anti-virales y la participacin de la inmunidad celular para controlar la infeccin.
El genoma del virin de herpes es DNA bicatenario lineal que vara de 120 a 230 kbp, se localiza
en el ncleo, el cual esta rodeado por una cpside icosaedrica con 160 capsmeros y sta a su
vez est cubierta por una envoltura lipdica con glicoprotenas virales. En el espacio entre la
envoltura y la cpside se encuentran enzimas y protenas virales, a este espacio se le denomina
tegumento. El dimetro del virin es de 180 a 200 nm. El nmero de protenas por virin vara, se
estima que es de 30 a 35.

El DNA viral difiere en tamao y organizacin de los genes en los diferentes virus. Sin embargo
presenta caractersticas comunes y especficas, est compuesto por dos segmentos, uno largo y
otro corto flanqueados por regiones repetidas que pueden invertirse con respecto a los segmentos,
y los segmentos pueden invertirse con respecto a ellos mismos. El tamao de los segmentos as
como el de las regiones repetitivas varia entre los diferentes virus.

A pesar de presentar diferencias, los virus de herpes comparten algunas de las propiedades
biolgicas, con base en dichas propiedades se han clasificado en tres sub-familias. Las
propiedades biolgicas compartidas son:

1. Todos codifican para enzimas involucradas en el metabolismo del cido nucleico, sntesis
de DNA y posiblemente procesamiento de protenas. Sin embargo, la totalidad de las
protenas codificadas por cada virus varia.
2. En el ncleo se sintetiza el DNA y se ensamblan las cpsides, la envoltura la adquieren las
cpsides al atravesar la membrana nuclear.
3. La infeccin productiva siempre conlleva a la destruccin de la clula infectada.
4. Todos los virus de herpes stablecen infecciones latentes en su hospedero natural. En la
forma latente el genoma viral se encuentra en circulo cerrado y nicamente se expresa
parte del mismo.
Los virus de humanos se encuentran en las tres sub-familias: Alfaherpesvirinae, a la que
pertenecen VHS-1, VHS-2 y VVZ. Las caractersticas de esta sub-familia son: amplio rango de
hospedero, ciclo de multiplicacin corto, diseminacin en cultivos celulares y destruccin del
hospedero, ambas rpidas, y capacidad de permanecer en forma latente, principalmente en clulas
sensoriales. HHV6, HHV7 y HHV8, aunque no comparten la totalidad de las caractersticas
mencionadas, son includos en esta sub-familia. En la sub-familia Betaherpesvirinae se encuentra
el citomegalovirus (CMV); su rango de hospedero es restringido, su ciclo de multiplicacin es largo
y en cultivos celulares se replica con baja eficiencia, las clulas infectadas presentan citomegalia
(clulas alargadas), y puede permanecer en forma latente en glndulas secretoras, clulas
linforeticulares, de rin y de otros tejidos. La sub-familia Gammaherpesvirinae se caracteriza por
su rango de hospedero restringido al hospedero natural del virus. Un ejemplo es el virus de Epstein
Barr (VEB). Son especficos para linfocitos T o B, en los cuales la infeccin es latente o ltica sin
producir progenie infectiva.

Replicacin.
La replicacin se inicia con la interaccin de las glucoprotenas virales con los receptores celulares
originando la fusin de la envoltura del virus con la membrana plasmtica o con las membranas
vesiculares dependiendo del tipo de virus, de esa manera penetra la nucleocpside al citoplasma
celular. La nucleocpside se une con la membrana nuclear y en el ncleo se lleva a cabo la
trascripcin y replicacin del virus; en estos procesos participan las enzimas y factores de
trascripcin que se encuentran en el tegumento vrico.

Herpes simple tipos 1 y 2.

Son los patgenos ms importantes de esta familia. El VHS-1 fue el primer virus de herpes que
primero aislado. Ambos virus comparten homologa del DNA, determinantes antignicos y
sintomatologa. La respuesta inmune es permanente pero no es
protectora.

Los genes se clasifican en pre-tempranos, tempranos y tardos. La

trascripcin del genoma y la sntesis de protenas virales se hace en
forma secuencial en tres fases reguladas en gran parte por protenas
virales. En la primera fase se expresan los genes pre-tempranos (a), la
funcin de las protenas pre-tempranas es unirse al DNA para regular la
transcripcin del resto del genoma. En la segunda fase se expresan los
genes tempranos () que codifican por protenas virales involucradas
en la sntesis del DNA, entre ellas esta la polimerasa viral y por factores
de trascripcin. Finalmente en la tercera fase se sintetizan las protenas
tardas , que son principalmente estructurales.

La transcripcin del genoma viral la hacen las transcriptasas celulares, pero se regula por factores
de transcripcin codificados por el virus y por la clula. La respuesta ltica o latente esta regulada
por los factores de transcripcin y genes celulares. En la respuesta latente se transcriben
nicamente los genes pre-tempranos, en cambio, para tener una respuesta ltica se requiere la
expresin de genes de las tres diferentes fases. El genoma de los virus de herpes tiene capacidad
para codificar de 40 a 80 protenas, aunque algunas de ellas no se expresan en cultivos celulares y
estn involucradas en el transporte del virus en el organismo.

Patogenia.
La patogenia de VHS-1 y VHS-2 es similar, con infeccin primaria generalmente asintomtica,
aunque pueden presentarse lesiones vesiculares. El virus inicia la infeccin en las membranas de
las mucosas, se replica en las clulas mucoepitelilales originando infeccin ltica y se disemina a
las clulas adyacentes y neuronas que inervan el sitio donde se inici la infeccin aguda. La
infeccin latente en la neurona no produce dao aparente, pero diferentes estmulos la pueden
reactivar. Una vez reactivado, el virus se multiplica, viaja a lo largo del nervio en forma centrifuga y
ocasiona lesin en la terminal del nervio, por lo tanto todas las recidivas se producen en el mismo
sitio. La expresin del genoma se requiere para la
reactivacin, pero no para el establecimiento de la
latencia. El mecanismo para su establecimiento se
desconoce, sin embargo, se piensa que para la expresin
del genoma se requiere una protena celular, tan es as
que no en todas las estirpes celulares establece latencia.

El tipo de infeccin que resulta depende del estado

inmune del individuo; los sujetos susceptibles desarrollan
infeccin primaria despus de la primera exposicin al
virus. Sujetos seropositivos pueden ser reinfectados con
virus de otro tipo. VHS-1 y VHS-2 se transmiten por
diferentes vas e infectan diferentes sitios del cuerpo.
A grandes rasgos se considera que el HSV-1 infecta de la cintura para arriba y el VHS-2 de la
cintura para abajo, sin embargo esta diferenciacin no es estricta.

Epidemiologa.
La infeccin por VHS-1 es frecuente en sitios hacinados y con condiciones precarias de higiene se
tienen porcentajes de 90% de la poblacin tienen anticuerpos antivirales. La infeccin por VHS-2
depende de la actividad sexual.

La infeccin por VHS-1 puede originar cuadros clnicos de variada severidad, que oscilan desde la
gingovoestomatitis, herpes labial, panadizo herptico, meningitis,
encefalitis con alta mortalidad y queratitis herptica que a su vez
puede originar ceguera.

El VHS-1 en ubicacin oral se transmite por saliva, besos, por

compartir vasos, cepillos de dientes y en otras partes del cuerpo se
debe a contacto del virus con la piel, se autotransmite con frecuencia,
principalmente a los ojos. El VHS-2 se transmite por secreciones
vaginales, contacto sexual y al neonato durante el paso por el canal
de parto infectado.

El herpes genital activo en la madre es un factor obvio de riesgo

aunque en gran porcentaje de los nios infectados la causa es herpes asintomtico.

La posibilidad de que VHS-1 y VHS-2 establezcan infecciones latentes con recidivas asintomticas
favorece su transmisin, ya que un individuo infectado puede ser transmisor durante toda su vida.
Los virus infectantes se encuentran en el lquido de las vesculas.

Diagnstico.
El diagnstico de laboratorio econmico y rpido se realiza mediante la prueba de Tzank que
consiste en hacer una impronta de las clulas y teirlas con el colorante de Wright o Giemsa, y
observar clulas fusionadas con varios ncleos, sincitios, as como inclusiones nucleares de
Cowdry. No es posible confirmar la presencia del virus por medio de esta tcnica ya que otros virus
producen el mismo efecto en las clulas, inclusive el VVZ. Actualmente se hace uso de tcnicas
inmunoenzimticas, biolgicas, bioqumicas y de biologa molecular para detectar anticuerpos o
antgenos virales. La deteccin de anticuerpos solo es de utilidad para deteccin de la primo
infeccin y estudios epidemiolgicos.

Tratamiento, prevencin y control.

Existen antivirales efectivos utilizados en el tratamiento de infecciones por VHS-1 y VHS-2, entre
ellos famciclovir, aciclovir,valaciclovir. Los antivirales no eliminan las partculas virales que se
encuentran en ganglios neurales, solo impiden su replicacin, por lo que pueden presentarse
reactivaciones. En estos casos, el uso de dosis mnimas de los frmacos, durante un tiempo
prolongado, tratamiento denominado supresivo, se indica en los pacientes con brotes constantes,
prolongados o intensos, aunque debe contemplarse la posibilidad de resistencias.

Los VHS se transmiten a travs de las secreciones de lesiones, por lo es recomendable evitar
contactos durante la lesin activa.

Varicela zoster

Patogenia. El virus de la varicela (VVZ) origina varicela y su reactivacin causa herpes zoster. Se
caracteriza por una infeccin neurolgica y dermatolgica,
posterior a un episodio de varicela en los ganglios sensitivos
espinales y craneales. Una vez reactivado, el virus se mueve a
lo largo de las fibras sensitivas hasta l rea de piel que
innervan. Herpes zozster se presenta como una erupcin con
vesculas de topografa unilateral, , que usualmente afectan de 1
- 3 dermatomas. Dicha reactivacin ocurre, por lo general, una
vez en la vida, sobre todo en pacientes de la tercera edad o en
aquellos inmunodeprimidos (por HIV, cncer, tratamiento con
corticoesteroides, frmacos inmunosupresivos, por ejemplo).
El dolor asociado es permanente durante la fase aguda. Una vez
que se han resuelto las vesculas, un gran nmero de pacientes
mantienen dolor persistente, durante meses o aos. Esta
neuralgia postherptica implica la prdida de autonoma y una
calidad de vida pobre. (Bruxelle et al., 2012).

Complicaciones. La neuralgia postherptica. En individuos inmunocomprometidos puede dar

lugar a enfermedades progresivas y graves, principalmente encefalitis post-infeccin y neumona,
en algunos casos fatales. La respuesta inmune celular que generalmente es ms potente en
adultos que en nios causa durante la infeccin primaria lesiones y cuadros graves, principalmente
en pulmones, y da lugar a 20-30% de los pacientes con neumona intersticial.

Diagnstico. El diagnstico se basa en la prueba de Tzank, con las dificultades mencionadas; el

virus se puede aislar de las vesculas y recientemente se utilizan tcnicas de biologa molecular
para su identificacin.

Tratamiento, transmisin, prevencin y control. Resultados satisfactorios se han obtenido con

inhibidores de la sntesis del ADN (aciclovir y derivados), sin embargo se requieren dosis ms altas
que las recomendadas para HSV-1 y 2.

El virus se transmite por contacto directo, por gotitas de aerosol y por va rea en comunidades;
tambin puede haber contagio por contacto con vesculas cutneas. Es altamente transmisible. Se
dispone de eficaz vacuna atenuada.

La infeccin por varicela puede ocasionar ocasionalmente que el virus atraviese la placenta, dando
lugar al sndrome de varicela congnita que puede ser leve o severo. Cuando la madre ha estado
en contacto con casos de varicela es recomendable determinar el nivel de anticuerpos anti-
varicela.

Virus de Epstein-Barr

Patogenia. El virus se descubri al observar en el microscopio electrnico biopsias de linfoma de

Burkitt; un hallazgo fortuito lo asoci a la mononucleosis infecciosa cuando se encontraron
anticuerpos contra el virus en el suero de una persona que se recuperaba de dicha enfermedad.
Los sntomas por VEB en los nios son generalmente subclnicos, en cambio en adolescentes
origina mononucleosis infecciosa, que se caracteriza por presentar malestar general, faringitis,
linfocitosis y frecuentemente hepatoesplenomegalia. Los pacientes se quejan de cansancio. La
incidencia de mononucleosis infecciosa a nivel mundial se aproxima al 100%. La enfermedad
recurrente es una fuente de contagio y puede causar diseminacin asintomtica.

VEB infecta las clulas epiteliales de la cavidad oral donde se multiplica, pasa a la saliva y se
disemina al tejido linftico, es mitgeno para las clulas B y permanece en ellas en forma latente.

La inmunidad celular permanente participa en el control de la infeccin.

Complicaciones. Puede originar trastornos neurolgicos como meningoencefalitis, sndrome de

Guillian Barr. Se le ha asociado con carcinoma nasofarngeo y con linfoma de Burkitt.

Diagnstico. El diagnstico de laboratorio se hace frecuentemente por linfocitos atpicos y

anticuerpos heteroflicos.

Tratamiento, prevencin y control. No se tiene tratamiento efectivo, la enfermedad es ubicua. Se

transmite por la va respiratoria, por gotitas, en los adolescentes a travs de besos y contactos de
saliva. La mejor forma de prevenir la mononucleosis infecciosa es exponerse al virus en la niez ya
que la enfermedad es muy benigna a edades tempranas.

Citomegalovirus

Patogenia. CMV, de la familia de los herpesvirus, es un virus frecuente, puede infectar hasta 50 -
80 % de las personas en el transcurso, de la vida, pero es raro que se manifieste como
enfermedad. La patogenia es similar a los otros virus de la familia, aunque no presenta un cuadro
clnico definido y se le considera ubicuo. Permanece en forma latente en los leucocitos
mononucleares y en rganos como rin y corazn; se reactiva principalmente en condiciones de
inmunosupresin y es muy frecuente en enfermos con SIDA. La inmunidad celular es esencial para
resolver y controlar la infeccin.

Epidemiologa. La infeccin por CMV es frecuente a nivel mundial. La presentan el 50% de los
adultos y del 0.5 a 5% de los recin nacidos. Su sintomatologa no es especfica, el virus
permanece en el individuo toda la vida, se presenta en forma recurrente, y durante la recurrencia
es fuente de contagio.

Diagnstico. El diagnstico se hace por la presencia de clulas citomeglicas, que son de gran
tamao y presentan una inclusin intranuclear basfila densa, ojo de lechuza. Las clulas
citomegalicas se encuentran en cualquier tejido del cuerpo y en la orina; las inclusiones se
observan fcilmente con tincin de Papanicolaou, hematoxilina y eosina.

Tratamiento, transmisin prevencin y control. No se dispone de frmacos especficos, se

utilizan los mencionados para las otras infecciones herpticas, principalmente el ganciclovir.

Se transmite en transfusiones de sangre y en transplantes de rganos. Las infecciones en estas

intervenciones son generalmente asintomticas, y en caso de existir, los signos y sntomas son
similares a los de mononucleosis infecciosa. El virus se encuentra con frecuencia en el rin donde
se replica y se elimina por la orina, lo cual facilita su aislamiento.

Existen la transmisin congnita y perinatal, y se le considera como un agente etiolgico

importante de defectos congnitos. En los pases donde la inmunizacin por rubola se ha llevado
a cabo durante varios aos y de manera exitosa, citomegalovirus es actualmente el agente viral
principal que ocasiona trastornos congnitos. La infeccin por citomegalovirus puede reactivarse
varias veces durante el embarazo, por lo que es recomendable tomar muestras de orina para
cultivar el virus durante el transcurso del embarazo. No se tienen datos confiables sobre el
porcentaje de nios nacidos con secuelas serias debidas a citomegalovirus, pero se conoce que 5-
10% de los nios nacidos con inclusiones por citomegalovirus presenta secuelas congnitas serias
y que otro alto porcentaje de estos nios (5-10%) tiene problemas de audicin. Nios nacidos de
madres que presentan primo infeccin tienen probabilidad ms baja de padecer secuelas que
nios nacidos de madre con reinfeccin. La manera ms fcil de identificar una primo infeccin es
por el titulo de inmunoglobulinas IgM anti-citomegalovirus. No se dispone de vacuna.

Herpes virus de humanos 6, 7 y 8.

Patogenia. El HHV-6 se aisl en 1986 de pacientes de SIDA, se le considera el agente causante

de rosela (exantema sbito) y se le asocia con la fatiga crnica y diferentes problemas
neurolgicos. Hay dos variantes del virus, el HHV-6A y el HHV-6B.
Inicialmente se presenta en nios de 2 a 3 aos con exantema posterior
y fiebre que dura de 2 a 3 das y el virus posiblemente permanece en el
organismo en forma latente. Los sntomas son generalmente subclnicos
en nios pequeos, en nios mayores, adolescentes y adultos. La
reactivacin origina probablemente sndromes similares a
mononucleosis, con malestar general, faringitis, linfocitosis y
frecuentemente hepatoesplenomegalia. Es comn que los pacientes se
quejen de cansancio.

Se considera que permanece en las clulas T y establece infeccin

crnica con enfermedad tambin crnica. No se conocen sus formas de
transmisin, aunque se piensa que todos los adultos estamos infectados con el HHV-6B. La
inmunidad responsable del control de la infeccin al igual que los otros virus de la misma familia es
la respuesta celular.

HHV-7 causa cuadros de rosela similares a HHV-6 a edades mayores que este ltimo, tiene
tropismo para clulas T y permanece latente por toda la vida. Adems, como HHV-6 son cofactores
de infecciones en pacientes con SIDA.

El HHV-8 se presenta principalmente en pacientes de SIDA y se le asocia con el sarcoma de

Kaposi.