SEMIOLOGIA NEUROPSICOLGICA

BEATRIZ H. LEFVRE *
RICARDO NITRINI **

A investigao neuropsicolgica abrange grande variedade de itens relativos

atividade nervosa superior. Luria 10 11
salienta que cada rea cerebral traz
uma contribuio altamente especializada que assegura o desempenho de todo
sistema funcional. Baseando-se no texto de Christensen 2
introduzida siste-
matizao do exame neuropsicolgico e apresentada verso simplificada da
qualificao dos sintomas, que so correlacionados a estruturas anatmicas
cerebrais segundo o conceito de "sistemas funcionais".

SISTEMATIZAAO DO EXAME. CORRELAES ClifNICO-ANATMICAS (CCA)

1. ENTREVISTA INICIAL Na primeira abordagem abre-se o caminho para

posterior anlise. Observam-se o estado de alerta, a ateno, a orientao no espao
e no tempo, a crtica quanto ao estado de sade, a presena de perseverao, fatiga-
bilidade e o comportamento do paciente. 1.1 Estado de alerta e ateno Observar o
nvel de conscincia, verificando se h sonolncia, obnubilao e se o paciente est
atento ao exame. CCA Distrbios do nvel de conscincia refletem alteraes locali-
zadas no tronco cerebral, que envolvem a substncia reticular ativadora ascendente ou
alteraes crtico-subcorticais. Leses exclusivamente corticais no afetam o nvel de
conscincia, a menos que sejam muito extensas. Desateno freqente em leses
frontais e em leses subcorticais. 1.2 Orientao no tempo e no espao Interrogar
sobre a data do exame (hora, dia da semana, do ms, do ano), tempo de doena, local
onde se encontra, caminho percorrido at local do exame. Informar-se com familiares
sobre orientao espacial na residncia e redondezas. CCA Desorientao no tempo
e no espao acompanham distrbios do nvel de conscincia de pouca intensidade o
ocorrem tambm nas leses corticais difusas, sendo sinais iniciais das demncias cor-
ticais. Dentre as leses corticais focais, a desorientao freqente em leses dos
lobos frontais. 1.3 Escolaridade Informar-se sobre o nvel cultural e como foi reali-
zada a alfabetizao (rural ou urbana, anos de estudo). 1.4 Trabalho e lazer

Trabalho realizado na Diviso de Neurologia do Hospital das Clnicas da Faculdade

de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP): * Psicloga da Unidade de Psico-
logia do Instituto Central do Hospital das Clnicas, responsvel pelo Setor de Psicologia
da Diviso de Neurologia desse Hospital; ** Professor Assistente de Neurologia do
Departamento de Neuropsiquiatria da FMUSP.
Indagar sobre a profisso, prticas esportivas e outras atividades. 1.5 Atitude avante
da doena Indagar sobre a queixa principal e sobre outros sintomas. Investigar a
critica sua memria, fala, escrita, leitura e as dificuldades de sensibilidade geral
e especial. CCA Pacientes com leso do hemisfrio cerebral direito apresentam,
freqentemente, agnosia dos distrbios. Mesmo quando estes so reconhecidos, o
paciente no lhes d a importncia devida. comum que pacientes com agnosias
tentem justificar suas dificuldades atribuindo-as a distrbios elementares. Nas leses
frontais a crtica quanto ao prprio estado de sade muito comprometida. 1.6 Com-
portamento Observar a atitude, apresentao pessoal, colaborao. Informar-se sobre
seu comportamento dirio, afetividade, comportamento sexual, presena de alucinaes.
CCA As alteraes do comportamento social ocorrem freqentemente em leses das
pores orbitrias do lobo frontal e nas que envolvem as pores mesiais dos lobos
temporais, que fazem parte do sistema lmbico. O comportamento rbito-frontal acarreta
acentuao da desinibico. Manifestam-se ento perda de autocontrole, crises emocionais
violentas e alteraes grosseiras de carter que refletem impulsidade incontrolvel. A
presena de alucinaes, especialmente olfativas e gustativas, sugere leses temporais
profundas. Quando existem alteraes concomitantes da afetividade, ainda maior a
probabilidade de leso nessas regies.

2. DOMINANCIA HEMISFRICA Para o exame da dominncia manual, solicitar

que o paciente imite atividades da vida diria, como os atos de comer, escovar ou
dentes, cortar o po e escrever. A dominncia ocular pode ser pesquisada segundo as
provas descritas no Exame Neurolgico Evolutivo (ENE) 5 com a tcnica do carto
perfurado. Inicialmente o paciente segura o carto com ambas as mos, em seguida
com a mo contralateral ao olho inicialmente escolhido e por fim com a outra mo.
Para a dominncia dos membros inferiores, pede-se que chute vrias vezes uma pequena
bola, buscando atingir um alvo.

3. FUNO MOTORA 3.1 Funo motora das mos 3.1.1 Movimentos simples:
oponncia entre polegar e demais dedos, realizadas simultaneamente com as duas mos.
Observar fadiga, perseveraco, assimetrias. O examinador senta-se em frente ao paciente
e pede que reproduza posies dos dedos e das mos do examinador. CCA Imagens
em espelho (por exemplo, estender o dedo mnimo quando deveria estender o indicador)
sugerem leso frontal. Inrcia patolgica, caracterizada pela dificuldade em passar de
um movimento a outro, ocorre em leses das divises corticais anteriores (crtex pr-
motor e crtex frontal). 3.1.2 Base cinestsica do movimento: imitar com uma das
mos as posies da outra, sem controle visual. CCA Nas leses do crtex ps-central
contralateral ou de suas vias aferentes, a imitao incorreta quando o controle visual
bloqueado, porque a sensibilidade cintico-postural est comprometida (apraxia cines-
tsica aferente). 3.1.3 Organizao ptico-espacial: movimentos da mo no plano hori-
zontal, frontal e sagital; gestos das mos formando ngulos (Fig. 1). CCA As reas
parietais inferiores e parieto-occipitais esto freqentemente afetadas quando h desor-
ganizao ptico-espacial. 3.1.4 Organizao dinmica: movimentos alternados e simul-
tneos de abrir uma das mos e fechar a outra; bater a mo direita na mesa duas
vezes e a mo esquerda uma vez, em seqncia; inverter, batendo duas vezes com a
mo esquerda e uma vez com a direita; seqncia de 3 posies da mo batendo na
mesa (Fig. 2 ) ; mo pronada com dedos estendidos, mo pronada com dedos fletidos e
mo na vertical com dedos estendidos. Copiar desenho com dois componentes alternados
sem tirar o lpis do papel. CCA Distrbios na organizao dinmica geralmente
refletem leses das divises corticais anteriores. A coordenao recproca de ambas as
mos tambm pode ser afetada em leses do corpo caloso. Nas leses corticais ante-
riores h dificuldade de passar de um movimento a outro e de inibir movimentos aps
seu incio. Nas leses pr-motoras o paciente percebe seus erros e tenta corrigi-los
enquanto nas leses frontais a crtica no est preservada. Ordens verbais melhoram
o desempenho quando h leses pr-motoras, mas no o modificam em leses frontais.
3.2 Formas complexas de praxias Praxia ideatria: servir caf, enfiar linha na
agulha, abotoar, isar martelo. 3.3 Praxia oral 3.3.1 Movimentos simples da lngua,
lbios e face: observar desvios, assimetrias, sincinesias. 3.3.2 Base cinestsica do movi-
mento: protrair a lngua, rolar a lngua pelos lbios, colocar a lngua entre os dentes
e o lbio superior. CCA Est afetada nas leses das pores inferiores do crtex
ps-central (apraxia cinestsica aferente). 3.3.3 Organizao dinmica: movimentos repe-
tidos e em sucesso. CCA Nas leses pr-motoras h dificuldade de passar de um
movimento para o outro. 3.3.4 Fraxia oral integrativa: mastigar, assobiar, assoprar.
CCA Estes testes servem para demonstrar distrbios mais leves da praxia oral.
Como so movimentos complexos podem ser afetados por leses em stios diversos.
3.4 Regulao do ato motor pela fala Desenhar circulo, cruz e quadrado em seqncia.
Bater duas vezes em resposta a uma batida e uma vez em resposta a duas batidas, ou
levantar a mo direita em resposta a um sinal e levantar a mo esquerda em resposta
a dois sinais. CCA Perseveraes e respostas ecoprxicas ocorrem em leses frontais.
Em leses temporais o paciente no retm perfeitamente a ordem verbal. Em leses
frontais severas o paciente retm as instrues, capaz de repeti-las mas seus movi-
mentos no obedecem s ordens verbais.

4. ORGANIZAO ACSTICO MOTORA 4.1 Percepo e reproduo de sons

musicais Distinguir altura dos sons, repetindo-os ou sinalizando (por exemplo:
levantar a mo direita ao ouvir um som e a mo esquerda ao ouvir outro). Identificar
melodias simples. CCA Dificuldade em discernir altura dos sons ocorre em leses
das regies temporais. Na amusia sensorial, que geralmente se deve a leses temporais
direitas, no h reconhecimento de grupos de sons e de melodias. Nas leses das
divises corticais anteriores, a repetio dos sons pode estar afetada pela presena de
perseverao, que tambm se manifestar ao falar. 4.2 Percepo e reproduo de
estruturas rtmicas 4.2.1 Reproduo de ritmos executados pelo examinador: podem
ser utilizadas a seqncia de ritmos do ENE 5 devendo acertar pelo menos 4 estrutu-
ras, apresentadas com anteparo, ao bater com o lpis na mesa: 1) ooo; 2) o oo;
3) oooo; 4) oo oo; 5) o o o; 6) oo o o. 4.2.2 Executar ritmos aps ins-
trues verbais: srie de duas batidas, srie de trs batidas, duas batidas fortes
e trs fracas, trs batidas fracas e duas fortes. CCA Em leses temporais h
dificuldade de repetir corretamente a seqncia rtmica, de discernir os diferentes ritmos
e de perceber o nmero de batidas. Nesses casos os ritmos so melhor executados sob
ordem verbal. Em leses pr-motoras no h dificuldade em reconhecer as diferentes
estruturas rtmicas, mas a repetio prejudicada pela presena de perseverao. Em
leses frontais, como a regulao do ato motor pela fala est comprometida, a repro-
duo aps instruo verbal mais difcil que a repetio dos ritmos executados pelo
examinador.

5. FUNES SENSITIVAS O exame da sensibilidade faz parte do exame neuro-

lgico convencional. So analisados aqui alguns testes que permitem identificar distrbios
de funes sensitivas que ocorrem em leses enceflicas. 5.1 Sensibilidade tctil
Identificar a parte do corpo estimulada; identificar dois estmulos simultneos em pontos
simtricos dos hemicorpos (pesquisa do fenmeno de extino); identificar nmeros e
letras traados na pele pelo investigador (grafestesia). CCA O fenmeno da extino
est presente quando o paciente percebe apenas um dos estmulos simultneos. Geral-
mente decorre de leses do crtex ps-central ou da regio parietal posterior contralaterals
ao hemicorpo em que o estimulo no percebido. A agrafestesia de interpretao
complexa. Pode refletir distrbios sensitivos ou das conexes parieto-temporais.
5.2 Estereognosia Nomear ou identificar formas ou objetos familiares atravs do
tato (Fig. 3). CCA Leses parietais contralaterals causam astereognosia. Em leses
das conexes parieto-temporais pode haver identificao do objeto mas impossibilidade
de nome-lo.

6. PERCEPO VISUAL O exame neuropsicolgico sempre deve ser precedido

por investigao neuro-oftalmolgica para que distrbios dos aspectos mais elementares
da fungo visual no prejudiquem ou invalidem as concluses da avaliao neuropsico-
lgica. 6.1 Objetos e figuras Objetos e figuras comuns. Figuras mal definidas ou
incompletas. CCA Nas leses das reas do crtex visual secundrio, o paciente
incapaz de combinar as impresses e de integr-las para a percepo do todo. Nesta
situao, denominada agnosia ptica, freqente que o paciente identifique prematu-
ramente as imagens, a partir da viso de um fragmento. Negligncia do hemicampo
visual esquerdo ocorre freqentemente em leses das pores posteriores do hemisfrio
cerebral direito. 6.2 Orientao espacial Distino entre direita e esquerda. Posies
dos ponteiros do relgio: identificar principais aspectos de um mapa. Reproduzir formas
com bastes ou palitos. Cpia de desenho com lpis e papel. CCA Em leses parieto-
-occipitais e das regies parietais inferiores h dificuldade em distinguir direita de
esquerda, leste de oeste e figuras que sejam imagens especulares (por exemplo, pontei-
ros indicando 9 horas ou 3 horas). 6.3 Operaes intelectuais no espao Copiar formas
com cubos coloridos de Kohs. Formas simples (por exemplo, dois cubos vermelhos na
parte de cima do quadrado e dois brancos na parte de baixo) ou mais complexas (formas
com linhas inclinadas (Fig. 3). Construir com cubos ou com formas tridimensionais de

madeira, sob instruo verbal ou copiando de um modelo apresentado. CCA Esses

testes analisam as operaes intelectuais no espao, a funo visual e as habilidades
construtivas. importante verificar se as dificuldades decorrem de incapacidade de
anlise visual do modelo, o que sugere leso parieto-occipital, ou se decorrem de difi-
culdade para programar as operaes sucessivas, o que caracteriza as leses frontais.

7. FALA RECEPTIVA 7.1 Awdio fonmica 7.1.1 Repetir: fonemas isolados

(O, A, P, B, M, D, K); pares de fonemas diferentes (B-N, P-S, F-K); pares de
fonemas semelhantes acusticamente (B-P, D-T, G - K ) ; pares de fonemas de articulao
semelhante (M-P, N-D, D-L-T); sries de fonemas (A-O-A, M-S-D, B-R-K); sries
de fonemas semelhantes (B-P-B, P-B-P, D-T-D, T - T - D ) ; sries de consoantes idnticas
com vogais diferentes (BI-BA-BO, BO-BI-BO). Para diferenciar os casos que apresen-
tam dificuldades de discriminao auditiva daqueles em que h distrbios de expresso,
solicita-se ao paciente que escreva ou que aponte para letras colocadas sua frente ou
ainda, que reaja de modo diferente aos sons (por exemplo, se ouvir B levante a mo
direita e se ouvir P levante a mo esquerda). CCA Leso das reas secundrias do
crtex auditivo, no lobo temporal esquerdo, reduz a capacidade de discriminao
de fonemas acusticamente semelhantes. Segundo Luria, esta a alterao fundamental
da afasia sensorial. Dificuldade em distinguir fonemas de sons diferentes, mas de
articulao semelhante, pode ocorrer em leses situadas na poro inferior do crtex
ps-central do hemisfrio cerebral esquerdo. Nesses casos h comprometimento da
proprioepo dos rgos envolvidos na articulao dos fonemas, o que caracteriza a
afasia motora aferente ou afasia cinestsica. Nas leses das divises corticais anteriores
do hemisfrio cerebral esquerdo h dificuldade em repetir, mas a distino entre os
fonemas corretamente realizada. 7.2 Compreenso das palavras 7.2.1 Definir ou
apontar objetos como lpis, mesa, cadeira, porta ou partes do corpo como nariz, boca,
ombro, testa. 7.2.2 Compreenso de sries de palavras: apontar o lpis, o papel e a
porta" ou "mostrar o nariz, a boca e o olho". 7.2.3 Identificao de figuras. CCA Na
afasia sensorial, a compreenso de palavras est comprometida porque a discriminao
fonmica incorreta. Nas leses das pores mdias do lobo temporal esquerdo (rea
21 de Brodmann) ou em leses temporais profundas, ocorre a afasia acstico-mnstica.
Nesta forma de afasia, as palavras so compreendidas quando pronunciadas isolada-
mente mas h dificuldade para a compreenso de srie d palavras porque a memria
audio-verbal encontra-se alterada. 7.3 Compreenso de sentenas 7.3.1 Instrues
simples: "abra a boca", "feche os olhos", "mostre nesta figura a panela, a tesoura".
Instrues complexas: mostre nesta figura o que serve para a sopa, o que traz
segurana", " o que usado pela costureira" (Fig. 4). 7.3.2 Instrues verbais mais
longas, como "abra a boca e feche os olhos", "coloque o lpis em baixo da folha de
papel". 7.3 Instruo conflitiva: "veja este carto cinza e este carto preto; se agora
for noite aponte o cinza e se for dia aponte o carto preto". OCA A compreenso de
sentenas requer obedincia a regras gramaticais e capacidade de inibir concluses
prematuras, alm da faculdade de compreender as palavras e de ret-las na memria.
Nas leses frontais ou nas leses generalizadas h grande dificulade em inibir conclu-
ses imediatas. 7.4 Construo simples 7.4.1 Trs objetos so colocados frente do
paciente, como: uma rgua, um lpis e uma tesoura. Solicita-se ao paciente que aponte
o lpis ou a rgua. Solicita-se ento que aponte a rgua com o lpis e em seguida que
aponte com a rgua para o lpis, ou aponte com a tesoura o lpis. 7.4.2 Relaes
espaciais.: identifique ou desenhe um tringulo dentro de um crculo, um circulo dentro de
um tringulo (em cima, ao lado). 7.4.3 Construes comparativas! que menino menor,
se Joo mais alto do que Pedro?; qual menina mais clara se Ana mais clara que
Helena mas mais escura que Olga?. 7.4.4 Construo gramatical invertida; o que
eu fiz primeiro se tomei caf depois de calar o sapato?; o irmo do pai e o pai do
irmo so a mesma pessoa?. 7.4.5 Estrutura gramatical complexa: a mulher que traba-
lhava na fbrica veio at a escola onde Maria estudava para entregar a encomenda.
Quem entregou a encomenda? o que Maria estava fazendo?. CCA A compreenso
de estruturas lgico-gramaticais complexas depende, alm das faculdades j menciona-
das, que permitem a compreenso de sentenas simples, de duas outras condies essen-
ciais. A primeira delas a capacidade de sntese simultnea dos elementos da fra^e
e que se encontra afetada na afasia semntica. Esta forma de afasia resulta de leses
parieto-occipitais ou tmporo-parieto-occipitais esquerdas. A segunda condio a capa-
cidade de realizar uma anlise ativa dos elementos mais significativos e de impedir
concluses prematuras. Esta capacidade muito afetada nas leses frontais.

8. FALA EXPRESSIVA 8.1 Articulao de sons Repetir: A, I, M, B, CH,

PR, CL, FR, STR, VR, DR, VIU-VIR, SOU-SOL, PAO-SAO, PALA-PELO, PANO-PANE,
BRIGA-GRITA, PRETO-PERTO, GALO-CALO, QUARTO-PRATO-FRACO, DADO-
-CABO-LADO, FEIXE-LENTE-DENTE, LA DA TA NA. Observar a pronncia,
clareza e a intensidade dos sons. Quando houver dificuldade, o paciente pode tentar
melhorar a articulao utilizando-se de um espelho. Ao auxiliar o paciente a articular
melhor, o examinador tem oportunidade de descobrir quais os distrbios articulator] os
predominantes. CCA Na afasia sensorial h dificuldade na repetio de fonemas
acusticamente semelhantes enquanto na afasia motora aferente so os fonemas com
articulaes semelhante os de repetio mais difcil. Nesta ltima, o emprego de
espelho pode melhorar um pouco o desempenho. Nas leses da poro inferior da
rea pr-motora do hemisfrio cerebral esquerdo (afasia motora eferente ou cintica)
existe inrcia patolgica que dificulta a passagem de um fonema para outro, ocorrendo
perseverao. 8.2 Fala repetitiva 8.2.1 Repetio de palavras: casa, gato, pacote,
triste, rinoceronte, metalrgico, ingrediente, desengonado, Pindamonhangaba, familiari-
dade. CCA Pacientes com leses severas do lobo temporal esquerdo no compreendem
e no repetem as palavras. Ocorrem parafasias que podem ser fonmicas, silbicas ou
verbais. 8.2.2 Repetio de srie de palavras: casa-pino-conta; pino-casa-conta; conta-
-casa-pino. 8.2.3 Repetio de frases: "hoje no est chovendo", "no mesmo dia em
que. ele comprou o carro, deu uma batida", " a mangueira cresceu na horta, atrs da
cerca de arame farpado", " a casa pegou fogo, a lua brilha no cu, a chuva pinga no
telhado" (modificar a ordem das oraes). CCA Nas leses das pores mdias da
convexidade temporal ou nas leses temporais profundas do hemisfrio cerebral esquerdo,
o (paciente consegue lembrar-se apenas das primeiras palavras da srie, porque h
distrbios da memria audioverbal. Na afasia transcortical motora, que decorre de
leso situada anterior ou superiormente rea de Broca, observa-se perseverao
quando o paciente tenta passar de uma palavra a outra, sendo que cada palavra bem
pronunciada isoladamente. 8.3 Funo nominativa da fala 8.3.1 Nomear objetos e
figuras: mostrar objetos familiares, figuras, partes do corpo humano. CCA Para
correta nomeao de objetos e de figuras h necessidade de identificao das caracte-
rsticas que permitem seu reconhecimento visual. Nas leses tmporo-occipitais esquer-
das h dificuldade de reconhecer os objetos e de desenhar a forma de objetos nomeados.
Em tais casos, se o examinador fornece a primeira slaba, a nomeao facilitada. Nas
leses adjacentes a rea de Wernicke e na afasia sensorial em fase de regresso, os
pacientes no conseguem designar os objetos porque os traos auditivos esto mal
preservados. No h melhora se o examinador tenta auxiliar dizendo as slabas iniciais.
Em formas menos severas surgem parafasias (por exemplo, mata por mapa). Ao tentar
nomear um objeto, ocorrem muitas alternativas, das quais uma deve ser isolada e as
demais rejeitadas. Por exemplo, um co pode ser nomeado como animal, quadrpede,
carnvoro, mamferq, ou pela sua raa. Em leses da encruzilhada tmporo-parieto-occi-
pital esquerda, o paciente evoca um nmero excessivo de alternativas e incapaz de
selecionar a mais adequada. Em leses prximas rea de Broca e, mais especial-
mente, em leses da regio fronto-temporal esquerda, ocorrem perseveraes. Assim,
aps nomear um objeto, haver tendncia a nomear os outros objetos que lhe forem
apresentados, repetindo a mesma palavra. 8.4 Fala narrativa 8.4.1 Fala automatizada:
contar de 1 at 10; dizer os dias da semana e os meses do ano (na ordem direta e na
ordem inversa). CCA Nas leses das divises corticais anteriores h dificuldade em
recitar as seqncias porque a fala pouco fluente e repleta de perseveraes. Nas
leses temporais as sries automatizadas so repetidas com certa facilidade mas, quando
devem ser ditas em ordem inversa, a tarefa torna-se quase impossvel. De fato, em
todas formas de afasia, possvel notar melhor desempenho em atividades automati-
zadas. 8.4.2 Fala predicativa: Perguntar sobre o que fez durante o dia, o que almoou,
o que fez nas frias, o que est acontecendo em uma figura. Solicitar que o paciente
conte alguma coisa sobre assunto de interesse dele (trabalho, esportes, programas de
televiso, famlia), ou que repita uma estria (por exemplo: ontem, Pedro, que tem 7
anos, foi pescar no rio. Ele levou seu cachorro Fiel. O rio tinha subido por causa da
chuva. Pedro escorregou e caiu no rio. Ele teria morrido afogado se o cachorro no
tivesse mergulhado e o ajudado a chegar margem). CCA A presena de inrcia
patolgica, manifestada por perseveraes fonmicas na afasia motora eferente e por
perseveraes verbais na afasia transcortical motora, dificulta bastante a fala predi-
cativa. Na afasia transcortical observa-se estilo telegrfico. A fala espontnea bastante
comprometida em leses das pores posteriores da convexidade frontal ou em leses
fronto-temporais que poupam a rea de Broca. Essas leses causam a afasia dinmica.
Segundo Luria, a pobreza da fala espontnea, registrada em tais casos, reflete distr-
bios da linguagem interna. H grande dificuldade em repetir estrias.

9. ESCRITA E LEITURA 9.1 Anlise e sntese fonmicas 9.1.1 Anlise: dizer

o nmero de letras da palavra GATO; dizer a segunda letra das palavras GATO, CHA-
VE, TRAPO; dizer a letra que se segue ao L na palavra CALMO. 9.1.2 Sntese: indicar
 que slabas ou palavras so formadas pelas letras D mais O; P mais O mais
R; P mais E mais D mais R, mais A; P mais ; D mais E mais D mais O.
CCA A anlise muito comprometida em leses temporais pela impossibilidade de
discriminao auditiva correta dos fonemas. O paciente no consegue determinar sequer
o nmero de letras das palavras. Na afasia motora aferente h condies de informar
o nmero de letras mas a identificao dos sons prejudicada porque a articulao
deficiente. Em leses frontais ou fronto-temporais esquerdas h dificuldade nos testes
de sntese de fonemas. Observa-se incapacidade de inibir concluses apressadas. Tem-se
a impresso que o paciente procura adivinhar a palavra ou a slaba em questo. Pacien-
tes com leses nfero-parietais ou tmporo-parieto-occipitais esquerdas tm dificuldade
em realizar testes de sntese de palavras porque no conseguem avaliar a posio dos
fonemas. No h entretanto distrbios da compreenso ou da articulao das palavras.
9.2 Escrita Escrever o nome e o endereo. Escrever sob ditado: F, T, H, L, BA,
DA, TA, NA, LA, FIGO, VIDRO, CRIANA, CABRITO, GALINHA, FAVO, VALE,
PATO, PITO, TRONCO, CHAPU, INGREDIENTE, PLANTAO, FISIOLOGIA,
BICICLETA, CONSTITUIO, TRABALHO, CHAVE DE FENDA, PAR DE MEIAS,
LUA CHEIA. Escrever um recado. Copiar palavras e frases (T, M, F, DA, BO, PORTA,
O CAVALO GALOPOU.). CCA Na afasia sensorial e na afasia motora aferente, em
que a discriminao dos fonemas imperfeita, a escrita sob ditado mostra-se bastante
alterada, enquanto a cpia e a escrita de palavras familiares encontram-se normais.
Paragrafias so mais intensas na afasia sensorial. Na afasia motora eferente, o paciente
escreve letras ditadas isoldamente mas tem dificuldade de escrever slabas complexas ou
palavras, devido presena de inrcia patolgica. Ocorrem perseveraes que tambm
se manifestam durante a cpia. Em leses occipitais, tmporo-occipitais e parietoocci-
pital s esquerdas, as letras so escritas erradamente, com suas linhas em posies espa-
ciais erradas ou construdas como imagens especulares. Estes erros tambm ocorrem
durante a cpia, embora com menor intensidade. O distrbio bsico, em tais casos, a
instabilidade das conexes auditivo-visuais que acarretam um tipo de apraxia constru-
tiva. possvel observar que a construo ou desenho de figuras ou objetos mostrem-se
bastante alterados, especialmente quando realizados de memria, sem auxlio de
modelo. Perseverao, fadiga rpida e micrograia (reduo progressiva do tamanho das
letras) ocorrem freqentemente em leses frontais. 9.3 Leitura Identificar letras.
Leitura de slabas e palavras: PRO, CRA, COR, FLE, FOGO, DEDAL, FERRAMENTA.
Leitura de siglas: CIC, INPS, CEP. Leitura de palavras complexas: MACROMOLE-
CULAR, EPISTEMOLOGIA. Leitura de frases: Pele chutou a bola na trave, o sol
brilha de noite e a lua de dia, a formiga no menor do que o elefante. Leitura
de textos. CCA Em leses occipitais esquerdas ocorre alexia ptica, em que so
confundidas letras de formas semelhantes como m e n, g e q, b e d. Em leses parieto-
-occipitais esquerdas, o paciente reconhece as letras individualmente mas no consegue
ler as palavras ou as siglas. Nessas condies ocorre simultneo-agnosia, havendo difi-
culdade na percepo concomitante de dois ou mais objetos. Negligncia da metade
esquerda das palavras ou do texto so encontradas em leses do hemisfrio central
direito, principalmente quando h comprometimento do lobo parietal. A leitura de
palavras escritas verticalmente realizada com facilidade. Na afasia sensorial, a leitura
de palavras e siglas muito comuns pode ser realizada, mas a leitura torna-se impossvel
quando necessria anlise acstica dos fonemas. A leitura em voz alta ainda mais
difcil. Na afasia motora eferente h dificuldade para a leitura em voz alta, devido
aos distrbios de expresso.

10. HABILIDADE PARA O CALCULO ARITMTICO 10.1 Compreenso da

estrutura do nmero Reconhecer smbolos numricos. Escrever e ler algarismos ar-
bicos e romanos. Dizer o nmero de objetos (ou de dedos) que lhe forem apresentados.
Escrever nmeros com muitos dgitos. Escrever nmeros verticalmente. Identificar o
nmero maior e o menor de um conjunto de nmeros. CCA Em leses do crtex
visual secundrio h dificuldade no reconhecimento visual do smbolo grfico dos
nmeros, mas o conceito de nmero est preservado. O paciente consegue identificar
o nmero de objetos pelo tato ou capaz de compreender quando os nmeros ao
expressos oralmente. Na afasia sensorial h dificuldade na decodificao auditiva que
pode prejudicar a compreenso dos nmeros quando so expressos oralmente. A com-
preenso de algarismos romanos e de nmeros com muitos dgitos est muito afetada
nas leses nfero-parietais, parietais e parieto-occipitais. Nesses casos h grande difi-
culdade em identificar a categoria de um dgito em funo de sua posio no nmero.
10.2 Operaes aritmticas Fazer clculos simples e operaes aritmticas mais com-
plexas oralmente ou por escrito: ( 3 + 1 ) , (5x9), (317), (41-14). Preencher com os sinais
que faltam: (10 3 = 7, (9 4 <= 13), (10 2 5), (10 2 = 20). CCA Os
distrbios mais intensos de clculo ocorrem nas leses nfero-parietais ou parieto-occi-
pitais esquerdas devido desintegrao da sntese visuo-espacial e nas leses ou disfun-
es cerebrais difusas. Nas leses frontais, os clculos simples podem ser efetuados,
mas durante a realizao de operaes mais complexas manifetam-se perseveraes,
estereotipias e concluses prematuras devido desinibio.

11. PROCESSO MNSTICO 11.1 Processo do aprendizado Repetio de con-

junto de palavras. Informar que como sero muitas palavras ser difcil lembrar-se
de todas na primeira vez. Nvel secundrio: casa, boi, po, noite, sino, luz, ponte,
mesa, p, chuva. Indagar qual o nmero de palavras que o paciente julga que ser
capaz de lembrar. Nvel de pacientes semi-alfabetizados ou analfabetos (teste ABC
de Loureno Filho 9 ) : rvore, cadeira, pedra, cachorro, flor, casa, peteca. As sries
de palavras podem ser repetidas at 10 vezes. Grficos podem auxiliar na anlise.
CCA Pacientes com leses em reas cerebrais posteriores ou com distrbios cerebrais
difusos prestam ateno s palavras e procuram no cometer os mesmos esquecimentos
em repeties sucessivas. Nas leses frontais h repetio de baixo nmero de palavras
e falta de critica quanto a suas possibilidades. As palavras so repetidas de modo este-
reotipado, repetindo os mesmos erros sem tentar corrigi-los. 11.2 Reteno e evocao
11.2.1 Reconhecimento de formas. Observar uma figura simples, como um tringulo
ou um quadrado durante 5 segundos e lembrar-se 30 segundos' depois. 11.2.2 Reproduo
imediata de estmulos visuais, acsticos, cinestsicos e verbais. Solicita-se ao paciente
que reproduza figuras e ritmos, posies das mos, ou que repita palavras, frases e
estrias. Inicialmente o examinador no preenche o intervalo entre o estimulo e sua
reproduo mas posteriormente o preenche com interferncia heterognea (estmulos de
modalidade diferente da testada) ou interferncia homognea (estmulos de mesma
modalidade da testada). O intervalo deve variar de 30 segundos a 1 minuto e meio
para a reproduo imediata. A capacidade de fixao ou de consolidao avaliada
observando-se se o paciente capaz de reter dados por tempo superior a 2 minutos e
 interrogando-o sobre eventos recentes (como chegou ao hospital?, que comeu na
ltima refeio?, como estava o tempo hoje cedo?). CCA A reproduo imediata
encontra-se bastante alterada quando o paciente est sonolento ou confuso, refletindo
comprometimento funcional ou orgnico das estruturas responsveis pela manuteno do
tono cortical. Nessas condies as dificuldades manifestam-se indiferentemente da mo-
dalidade do estmulo. Dificuldades especficas para a reproduo de estmulos acsticos
e de estmulos vsuo-espaciais podem ocorrer em leses situadas no crtex temporal
esquerdo e nas regies occipito-parietais, respectivamente. O emprego de interferncia
presta-se para revelar formas mais leves de distrbios que no so percebidos com
intervalos livres. Leses bilaterais da face interna do lobo temporal que envolvem os
hipocampos causam amnsia de fixao que no se acompanha de confabulao. A asso-
ciao de amnsia de fixao e confabulao sugere leso dos corpos mamilares, ncleos
dorsomedianos do tlamo ou das pores mesiais ou fronto-orbitrias dos lobos frontais.
Nas leses frontais a amnsia no to intensa quanto nas demais. Memria lgica
So apresentadas cerca de 12 a 15 palavras impressas em cartes. Em seguida, o paciente
deve associar cada palavra a uma de 15 a 20 figuras. A associao feita livremente.
Ao se reapresentar a figura, o paciente deve dizer a palavra correspondente. CCA
Este teste investiga tambm a atividade intelectual do paciente. Os distrbios mais
severos ocorrem em leses cerebrais difusas. Em leses frontais, a viso desencadeia
associaes irrelevantes. H dificuldade em formar conexes lgicas e em torn-las
estveis.

12. PROCESSO INTELECTUAL 12.1 Compreenso de quadros temticos

Descrever uma gravura. Formar uma estria em quadrinhos na sua seqncia lgica
(Fig. 5). CCA Em leses cerebrais generalizadas, como na demncia de Alzheimer,

Fig. 5 Compreenso de uma estria em qua-

drinhos, na sua seqncia lgica. Os cartes
devem ser apresentados incorretamente.
ou nas oligofrenias, os pacientes conseguem descrever apenas os elementos, mas no
compreendem as conexes entre eles e o tema geral. Dificuldades intensas ocorrem nas
leses que causam agnosia visual e, particularmente nas leses pareto-oecipitais bilate-
rais que acarretam simultneo-agnosia. Nestas condies, o paciente no consegue fazer
sntese do tema porque a percepo dos diversos elementos ao mesmo tempo impossvel.
Em leses frontais, a anlise da figura realizada de modo fragmentado e a concluso
atingida apressadamente. O paciente no tem crtica sobre seu desempenho. Nas afa-
sias, principalmente na afasia dinmica, a descrio do tema muito pobre, embora
a compreenso da figura possa ser normal. 12.2 Interpretao de refres e provrbios
Exemplos: "po-duro"; "corao de pedra"; dedo-duro"; "cara de pau"; "nem tudo
que reluz ouro"; "quem com ferro fere com ferro ser ferido"; "co que late no
morde"; "de gro em gro a galinha enche o papo". 12.3 Formao de conceitos
12,3.1 Definir: envelope, trator, mesa. 12.3.2 Semelhanas e diferenas, como entre
bicicleta e automvel, pssaro e avio, bola e laranja. 12.3.3 Classificao em
categorias Relacionar objetos que podem ser classificados, como "mveis, ferramen-
tas, meios de transporte". Exemplo: "Nestas figuras que elementos no pertencem ao
grupo?". 12.3.4 Conceitos opostos: "doena, alto, bom, feio, jovem ou criana, pequeno,
em baixo". CCA Nas leses orgnicas cerebrais h tendncia a interpretao con-
creta dos refres e provrbios, com reduo da capacidade de abstrao e de generali-
zao. As maiores dificuldades ocorrem nas leses difusas e nas leses frontais.
12.4 Atividade intelectual discursiva 12.4.1 Problemas aritmticos elementares, como
Pedro tem 3 laranjas e Joo tem 6 laranjas; quantas eles tm juntos?. 12.4.2 Pro-
blemas complexos, como: Maria tinha 4 laranjas e Ana tinha 2 a mais do que Maria;
quantas laranjas tinham juntas?, o colono foi cidade a p em 15 minutos; outro
homent foi a cavalo e chegou 5 vezes mais depressa; quanto tempo o cavaleiro levou para
chegar?. CCA Em leses parietais inferiores ou pareto-occipitais esquerdas h
dificuldade em compreender o problema como um todo. A resoluo possvel se o
problema for dividido em pequenas partes. Dificuldade de reter os elementos verbais
do problema pode impossibilitar a resoluo dos problemas, como ocorre em leses
temporais esquerdas. Em leses frontais a anlise dos elementos incorreta, as opera-
es so fragmentadas e no obedecem a um plano lgico.

COMENTRIOS

Para que o neuropsiclogo compreenda e interprete os distrbios das

atividades nervosas superiores necessrio conhecer as concepes atuais sobre
localizao de funes no sistema nervoso central. Aps a descoberta de
Broca, que em 1861 localizou a rea responsvel pela "imagem motora das
palavras", na base do terceiro giro frontal do hemisfrio esquerdo, seguiram-se
vrios estudos que pareciam situar a sede das atividades nervosas complexas
em reas cerebrais circunscritas. Desse modo, no incio do sculo XX, o
crebro era imaginado como constitudo de um mosaico em que cada rea
restrita seria responsvel por uma funo complexa. Evidentemente, essa con-
cepo simplista encontrou inmeros opositores. De fato, localizar uma funo
nervosa complexa, como por exemplo a capacidade de clculo ou a de escrita,
numa pequena rea cerebral , no mnimo, implausvel . x
Segundo o conceito
de "sistema funcional completo" empregado por Luria, as atividades nervosas
complexas dependem do desempenho integrado de diversas reas corticais e
subcorticais do crebro. A contribuio de cada regio especfica, de modo
que sua leso provocar alterao especfica da atividade nervosa em estudo.
Como uma mesma regio pode estar integrada a diversos sistemas funcionais,
a leso ir interferir em vrias atividades nervosas, aetando-as de uma maneira
peculiar. Lefvre considerava que havia necessidade de se aprofundar os
conhecimentos sobre a intimidade dos processos cerebrais que participam das
atividades nervosas superiores. Lefvre 3,4,5,6,7 sempre considerou o roteiro
semiolgico imprescindvel para o neuropsiclogo desvendar os mistrios do
crebro em ao. Seu Exame Neurolgico Evolutivo oferece ocasio de apro-
veitamento de vrios itens relativos ao exame da organizao acstico-motora,
funo cinestsica, praxias ideomotoras, construtivas e ideatrias. preciso
lembrar tambm que a utilizao de certos testes psicolgicos em pesquisas
neurolgicas, como referem Lefvre e Lefvre , pode decidir sobre a presena
8

ou ausncia da doena cerebral, bem como ampliar a observao clinica, pela

conjugao de suas tcnicas.

Ao estudar as atividades nervosas superiores impe-se ter sempre presente

a noo de que necessrio qualificar o distrbio e no simplesmente consta-
t-lo. Ser o estudo cuidadoso dos sintomas que levar sua compreenso
numa anlise neuropsicolgica. Os resultados desse exame qualitativo contri-
buem no somente para a compreenso do sistema funcional, como tambm
para indicar o melhor caminho no processo de reeducao do paciente.

RESUMO

Os autores apresentam verso simplificada da investigao neuropsicolgica

segundo Luria, baseando-se naquela de Christensen. feita "qualificao" d o s
sintomas que so associados e correlacionados a estrutura anatmicas cerebrais,
segundo o conceito de sistemas funcionais.

SUMMARY

Neuropsychological semiology.

T h e authors present a version of the Luria's neuropsychological investigation

from an initial battery comprising all the Luria's items, and according to
Christensen. It is not an standardized procedure but the investigation of each
area of the brain that can be regarded as a supplement to classical neurology.
Each of the areas makes a highly specific contribution to ensure the operation
of the functional system.

REFERNCIAS

1. CALLEGARO, D. & NITRINI, R. Afasias. In H. M. Canelas, J. L. Assis & M.

Scaff (eds.): Fisiopatologia do Sistema Nervoso. Sarvier, So Paulo, 1983, pg. 383.
2. CHRISTENSEN, A. Luria's Neuropsychological Investigation. Spectrum, New
York, 1975.
3. LEFVRE, A.B. Contribuio para o estudo da psicopatologia da afasia em
crianas. Arq. Neuro-Psiquiat. (So Paulo), 8:345, 1950.
4. LEFVRE, A.B. Contribuio para a padronizao do exame neurolgico do
recm-nascido normal. Tese. Faculdade de Medicina da Universidade de So
Paulo, 1959.
5. LEFVRE, A.B. Exame Neurolgico Evolutivo. Sarvier, So Paulo, 1972.
6. LEFVRE, A.B. Disfuno Cerebral Mnima. Sarvier, So Paulo, 1975.
7. LEFVRE, B.H. & LEFVRE, A.B. Estudo neuropsicolgico da afasia. Apresen-
tao de um caso de criana com afasia ps-traumtica. Psicologia, 6:21, 1980.
8. LEFVRE, B.H. & LEFRVE, A.B. Exame neuropsicolgico. In H.M. Canelas,
J.L. Assis & M. Scaff (eds.): Fisiopatologia do Sistema Nervoso. Sarvier, So
Paulo, 1983, pg. 403.
9. LOURENO FILHO, M.B. Teste ABC de Maturidade Escolar. Melhoramentos,
So Paulo, 1952.
10. LURIA, A.R. Higher Cortical Functions in Man. Basic Books, New York, 1966.
11. LURIA A.R. Fundamentos de Neuropsicologia. Livros Tcnicos e Cientficos,
Editora da Universidade de So Paulo. So Paulo, 1981.

Clinica Neurolgica, Hospital das Clinicas, FMUSP Caixa Postal 3461 01000,
So Paulo, SP Brasa.