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RESUMO
ABSTRACT
INTRODUO
sociados a sequelas a longo prazo, como incontinn- Essas malformaes anorretais dividem-se, se-
cia fecal e urinria, constipao e disfuno sexual.4,5 gundo Wingspread3, de acordo com a relao do
O cuidado a crianas com nus imperfurado en- nvel do reto e do msculo elevador do nus, em for-
volve muitos aspectos, como diagnstico precoce, mas altas (acima), intermedirias (no mesmo nvel) e
cirurgia em tempo adequado e tratamento ps-ci- baixas (abaixo) (Tabela 1).
rrgico com prolongado acompanhamento clnico,
incluindo apoio psicolgico.2 Tabela 1 - Tipos de malformaes anorretais nos
A cirurgia de reconstruo de urgncia no sexos feminino e masculino
imprescindvel, entretanto, a avaliao imediata Sexo Feminino Sexo masculino
importante para decidir sobre a necessidade de ci- Alta
rurgia descompressiva e para averiguar a existncia Agenesia anoretal
Agenesia anoretal
com fstula
de qualquer outra ameaa vida.1,4 Deve-se avaliar com fstula retovesical
retoprosttica uretral
sem fstula
ainda se o paciente deve passar por cirurgia de cor- sem fstula
reo logo aps o nascimento, sem a necessidade de Atresia retal Atresia retal
colostomia, ou definir a realizao de colostomia e Intermediria
retardar a deciso sobre a cirurgia definitiva.4 Fstula retovestibular Fstula uretral retobulbar
Fstula retovaginal
Agenesia anal sem fstula Agenesia anal sem fstula
Objetivo Baixa
Fstula anovestibular Fstula anocutnea
Realizar reviso bibliogrfica sobre nus imperfu-
Estenose anal Estenose anal
rado, abordando os seus aspectos clnicos e cirrgicos.
Malformaes Cloacais
Raras Raras
Modificado de Ros Mendoza LH, Sarra Octavio de Toledo L, Martnez Mombila
Mtodo E, Elas Pollina J. Valoracin morfolgica mediante resonancia magntica de la
incontinencia fecal en pacientes con atresia anal corregida. An Pediatr (Barc).
2008 Mar;68(3):232-8.
Foi realizada pesquisa bibliogrfica nas bases de
dados Lilacs, Pubmed e Scielo, utilizando artigos do
perodo de 1960 a 2011. As palavras-chave utilizadas A existncia de fstulas deve ser investigada
foram: nus imperfurado, malformaes anorretais, durante as primeiras 24 horas de vida do neonato,
recm-nascidos, crianas. Foram pesquisadas cerca pois so necessrias seis a 24 horas para a presso
de 30 referncias entre artigos de reviso e relato de intraluminal intestinal aumentar suficientemente
caso, das quais foram utilizados 12 artigos. para eliminar mecnio pela fstula, o que evidencia
sua presena e localizao.
Devido alta incidncia de malformaes uroge-
Discusso nitais associadas (Tabela 2), todos os pacientes diag-
nosticados com nus imperfurado devem passar por
O nus imperfurado das urgncias cirrgicas triagem para avaliar possvel presena de hidronefro-
que devem sempre ser investigadas em recm-nasci- se e hidrocolpos. A ultrassonografia do abdmen e
dos e seu principal meio diagnstico por interm- da pelve apresenta atualmente o melhor custo-bene-
dio do exame fsico, que deve ser feito inicialmente fcio para essa avaliao e deve sempre ser feita antes
com a separao dos glteos para a avaliao do do primeiro procedimento cirrgico.
nus. As alteraes sugestivas que podem ser en- O diagnstico pr-natal tambm pode ser reali-
contradas so: rea anal com camadas de epitlio zado. A ultrassonografia obsttrica pode evidenciar
e sem eliminao de fezes; nus normal coberto por dilatao do reto e do intestino inferior, calcificao
membrana fina e transparente pela qual pode ser vis- intraluminal e fstulas. A porcentagem de casos de
to mecnio; ausncia de abertura anal entre as n- nus imperfurado diagnosticados no pr-natal pode
degas; e nus aparentemente normal externamente aumentar se a triagem for realizada entre 11 e 13 se-
com fundo cego ao toque retal e sinais de distenso manas de gestao, poca em que os principais si-
abdominal progressivos. nais esto mais visveis ultrassonografia.
Adaptado de Al-Hozaim O, Al-Maary J, AlQahtani A, Zamakhshary M. Laparoscopic-assisted anorectal pull-through for anorectal malformations: a systematic review and
the need for standardization of outcome reporting. J Pediatr Surg 2010 45 (8): 1500-4.
Deve ser estabelecido precocemente programa de Porm, na maioria dos estudos, os resultados de acom-
treinamento esfincteriano e recondicionamento intesti- panhamento da funo intestinal a longo prazo no se
nal para proporcionar um padro de defecao social- mostraram melhores em pacientes com segunda cor-
mente aceitvel. Nos casos mais graves, esse progra- reo, podendo ser, inclusive, at piores do que naque-
ma pode incluir um enema dirio. Alm disso, pode-se les em que foi realizada apenas a cirurgia primria.12
lanar mo de dieta constipante e medicaes para Por fim, importante citar que o tratamento da
diminuir a motilidade intestinal e evitar a passagem incontinncia fecal deve ser iniciado de preferncia
de fezes entre os enemas. Caso esse programa seja antes que a criana atinja a idade escolar ou mais
bem-sucedido, o enema antergrado para continncia precocemente, na tentativa de poupar a criana das
(ACE ou procedimento de Malone) poder ser ofereci- consequncias sociais devastadoras decorrentes do
do famlia do paciente como mtodo opcional para soiling. A famlia do paciente deve ser orientada a
a administrao do mesmo enema de uso retal. Esse auxiliar a integrao dessas crianas no seu contex-
procedimento consiste em conectar o apndice na to social. O acompanhamento deve ser realizado, se
pele do abdmen para que o prprio paciente aplique possvel, por mdicos especialistas em cirurgia e gas-
o enema por seu intermdio, propiciando mais pratici- trenterologia peditricas, em centros de referncia.5
dade e privacidade.2 O apndice pode ser trazido para
fora atravs da poro inferior do umbigo, tornando
o orifcio quase imperceptvel.2 Pode ser criada uma CONCLUSO
via com essas caractersticas quando o paciente no
possuir apndice, com a ala do clon ascendente.2 A abordagem do nus imperfurado, dessa forma,
Em alguns centros, uma segunda correo ci- envolve a devida classificao da anomalia presente,
rrgica tem sido utilizada na tentativa de melhorar a a excluso de malformaes associadas e a correo
continncia em pacientes com anomalias anorretais. cirrgica ajustada para os problemas encontrados.
3. Brantberg A, Blaas HG, Haugen SE, Isaksen CV, Eik-Nes SH. Im-
Independentemente do prognstico do paciente, a perforate anus: a relatively common anomaly rarely diagnosed
recomendao usual de que todos os casos devem prenatally. Ultrasound Obstet Gynecol. 2006; 28(7):904-10.
ser operados. Naqueles em que haja constipao ou 4. Qiang-Song T, Shao-Tao T, Jia-Rui P,et al. Laparoscopically assisted
incontinncia remanescentes, os programas de ma- anorectal pull-through for high imperforate anus in infants: in-
nejo intestinal com enemas e dietas constipantes termediate results. J Pediatr Surg. 2011 Aug; 46(8):1578-86.
podem ser teis e melhorar a qualidade de eventual- 5. Rintala RJ. Congenital anorectal malformations: anything new? J
mente todos os pacientes. Pediatr Gastroenterol Nutr. 2009 Apr; 48:89-92.
O tratamento ideal no existe para os casos, es- 6. Wong KK, Wu X, Chan IH, Tam PK. Evaluation of defecative func-
tion 5 years or longer after laparoscopic-assisted pull-through
pecialmente para aqueles com anomalias mais altas
for imperforate anus. J Pediatr Surg. 2011; 46: 2313-5.
e malformaes urogenitais, sacrais e cardacas asso-
7. Lin CL, Wong KKY, Lan CCL, et al. Earlier appearance and highe-
ciadas. Mesmo assim, a cirurgia seguida de programas
rincidence of the rectoanal relaxation reflex in patient with
de treinamento esfincteriano e manejo intestinal pode imperforate anus repaired with laparoscopically assisted ano-
evitar as dificuldades na integrao social escolar, o rectoplasty. Surg Endosc. 2003; 17:1646-9.
que o principal objetivo e a maior preocupao dos 8. Al-Hozaim O, Al-Maary J, AlQahtani A, Zamakhshary M. Laparos-
pacientes e das famlias em grande parte dos casos. copic-assisted anorectal pull-through for anorectal malforma-
Tratamentos futuros podero garantir resultados tions: a systematic review and the need for standardization of
funcionais melhores e abordar as malformaes as- outcome reporting. J Pediatr Surg. 2010; 45(8):1500- 4.
sociadas, que constituem as principais causas de 9. Fukuda M, Oishi M, Saito A, Fujii Y. Evaluation of long-term func-
tional outcome after surgical treatment of anorectal malforma-
morte no paciente com nus imperfurado.
tions. Skull Base. 2010; 19(6):401-8.
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