CUESTIONARIO DIAGNSTICO

PARA PADRES DE FAMILIA

Nombre del Alumno (a):

Fecha de nacimiento: Edad: aos meses

H M
Sexo:

Nombre del Padre:

Edad: aos Telfono:

Ocupacin: Escolaridad:

Nombre de la Madre:

Edad: aos Telfono:

Ocupacin: Escolaridad:

En caso de emergencia avisar a:

Telfono:

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I. CONCEPCIN Y EMBARAZO.
SI NO
I.I El nacimiento de su hijo (a) fue planeado (a)? :

I.II Cul era el deseo y la disposicin de la madre respecto del embarazo?:

RECHAZO CONFLICTO ACEPTACIN ALEGRIA

I.III Cul era el deseo y la disposicin del padre respecto del embarazo?:

RECHAZO CONFLICTO ACEPTACIN ALEGRIA

I.IV Qu sexo preferan para el beb?:

H M H M
La madre: El padre:

I.V Cul era la situacin econmica durante el embarazo?

BUENA REGULAR MALA

I.VI Cmo fue el estado de salud de la madre durante el embarazo?

BUENO REGULAR MALO

I.VI Cmo era la relacin de los padres con su familia durante el embarazo?

INEXISTENTE LEJANA CERCANA FAVORABLE

I.VII Cuntos meses dur el embarazo? meses semanas

II. NACIMIENTO

II.I Cmo fue el parto?:

ESPONTANEO INDUCIDO NATURAL POR CESAREA

II.II Se usaron frceps?: SI NO

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II. III Cunto tiempo dur el parto? : horas

II.IV Existieron complicaciones durante el parto?: SI NO Cules?:

II.V Qu es lo que ms recuerda del parto?

II.VI Describa brevemente la primera impresin al ver a su bebe?

-La madre:

- El padre:

II.VII Cul fue el estado de salud del beb los primeros das de nacido?

BUENO REGULAR MALO

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III. ALIMENTACIN

III.I Cmo fue la alimentacin de su hijo durante los primeros meses?

LECHE MATERNA BIBERON AMBOS

III.II A qu edad se le dieron los primeros alimentos slidos? : meses

III.III Cmo era el apetito del beb? :

POCO REGULAR MUCHO

III.IV Cmo es ahora el apetito de su hijo? :

POCO REGULAR MUCHO

SI NO
III.V Actualmente su hijo es alrgico a algn alimento?:

Especifique a qu alimentos y desde cundo

IV. SUEO

IV.I Cmo durmi su hijo durante el primer mes de nacido?:

POCO REGULAR MUCHO

IV.II A qu edad dejo de despertar por las noches?: meses

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 SI NO
IV. III Alguna vez ha tenido problemas de sueo:

Cules?:

IV.IV Actualmente su hijo tiene problemas de sueo?: SI NO

Cules?:

IV.IV Actualmente comparte la cama y/o recamara con otras personas?:

NO SI

Con quines?:

V. Control de esfnteres

V.I A qu edad orin en el WC o equivalente?: aos meses

V.II A qu edad defec en el WC o equivalente?: aos meses

VI. Lenguaje

VI.I A qu edad dijo sus primeras palabras?: aos meses

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VI.II Cules fueron las palabras:

VI.III A qu edad pudo ser entendido por cualquier persona al hablar:

aos meses

VII. DESARROLLO MOTOR

VII. I A qu edad sostuvo la cabeza?: aos meses

VII. II A qu edad rod de la cama?: aos meses

VII. III A qu edad gate?: aos meses

VII. IV A qu edad comenz a caminar?: aos meses

VII.V Cules son las actividades fsicas que prefiere?:

VIII. DESARROLLO SEXUAL

VIII.I A qu edad se dio cuenta de la diferencia entre nios y nias?

aos meses

VIII.II Cmo lo expres?

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VIII.III Preferentemente con quin desea estar?

PAP MAM

5. Qu actitud tiene el menor ante su sexo y crecimiento?

ACEPTABLE CONFLICTIVA NEGATIVA

4. Qu preparacin se le ha dado sobre el tema de la sexualidad a su hijo?

IX. HISTORIA ESCOLAR

IX.I A qu edad fue por primera vez a la escuela?

aos meses

IX.II Cul fue su reaccin?

FAVORABLE CONFLICTIVA NEGATIVA

IX.III Cules son las materias o reas de conocimiento que ms se le facilitan?

ESPAOL MATEMTICAS CONOCIMIENTO DEL MEDIO

IX.IV En general, cmo son los comentarios que han hecho los profesores acerca del
desempeo escolar de su hijo?
BUENOS REGULARES MALOS

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IX.V Cmo es su relacin con los compaeros de la escuela?

BUENA REGULAR NEGATIVA

Explique:

IX.VI Cmo se siente y reacciona ante los xitos y fracasos de su hijo?

EXITO FRACASO

PAP

MAM

HIJO (A)

X. HISTORIA DE SALUD

X.I Cules son las enfermedades que ha padecido y a qu edades?

ENFERMEDAD EDAD

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X.II Que accidentes ha sufrido y a que edades?

ACCIDENTE EDAD

X.III. Alguna vez ha estado hospitalizado?

SI NO

Indique cundo y por qu motivo:

X.IV Padece alguna enfermedad crnica?:

SI NO

Indique cul:

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X.V Actualmente toma algn medicamento?:

SI NO

Indique nombre, dosis y motivo:

XI. DESARROLLO DE LA PERSONALIDAD

XI.I Expresa claramente sus sentimientos?:

SI NO

Indique de qu manera:

XI.II Cmo reacciona cuando se le niega algo?

XI.II Realiza continuamente berrinches?

SI NO
Indique de qu manera y por qu razones:

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XI.III Cmo reaccionan los padres ante el berrinche del hijo?

PADRE:

MADRE:

XI.IV Ha presentado conductas agresivas hacia s mismo u hacia otras personas?

SI NO
Indique de qu manera y por qu razones:

XI.V Cmo describira el carcter de su hijo?

XII. JUEGO Y PREFERENCIAS

XII.I Cules han sido sus juguetes preferidos?

XII.II Cules son sus actividades de recreacin preferidas?:

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}

XII.III Qu juego prefiere actualmente?

XII.IV Qu otras actividades le interesan?

XII.V Le gustan los animales?

SI NO
Indique cules y cmo los trata:

XIII. RELACIONES INTERPERSONALES

XIII.I Quines son las personas con las que convive diariamente?

PERSONA
PAP
MAM
HERMANOS
ABUELOS
TIOS
PRIMOS
OTRAS PERSONAS CERCANAS
OTRAS PERSONAS LEJANAS

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XIII.II Tiene amigos?

SI NO
Indique cmo se relaciona con ellos:

XIII.III Tiene un amigo preferido?

SI NO
Indique cmo se relaciona con l:

XIII.IV Tiene conflictos con alguna persona en especial

SI NO
Explique detalladamente:

XIII.V Con qu gnero presenta preferencia para relacionarse?

MASCULINO FEMENINO INDISTINTO

XIII.VI Con personas de que edad presenta preferencia para relacionarse?

MISMA EDAD MAYORES MENORES

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XIV. ESTILO DE VIDA

XIV.I La casa dnde vive es:

PROPIA RENTADA

XIV.II La casa donde vive cuenta con:

SERVICIO
AGUA
LUZ
DRENAJE
ESTUFA
REFRIGERADOR
HORNO DE MICROONDAS
TELEFONO
TELEVISIN
COMPUTADORA
INTERNET

XIV.III Quienes viven en la misma casa del menor?

PERSONA
PAP
MAM
HERMANOS
ABUELOS
TIOS
PRIMOS
OTRAS PERSONAS CERCANAS
OTRAS PERSONAS LEJANAS

XIV. IV Cmo describira a su familia en pocas palabras?

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XIV. V Cuantas horas al da pasa con su hijo?

horas

XIV.VI Suelen jugar con l?

SI NO
Indique cuntas horas y la manera:

XIV.VII Cmo cre que es la educacin que imparte usted a su hijo?

PERMISIVA AUTORITARIA

XIV.VIII Realiza algn tipo de actividad con su hijo el fin de semana?

SI NO
Indique cuntas horas y la manera:

XV. MI JARDN DE NIOS QUETZALCATL

XV.I Qu conoce usted de nuestro colegio?

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XV.II Que espera que nuestro colegio aporte a la formacin de su hijo?:

XV.III Por qu han elegido este colegio?:

XV.IV Cmo conoci de nuestra escuela?

FECHA ACTUAL: ____________________________________

MARA ALEJANDRA SOLANO SEBASTIN

DIRECTORA

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