Guia de Manejo de Las Complicaciones en El Embarazo

ERRNVPHGLFRVRUJ
Repblica de Panam
Ministerio de Salud - Caja de Seguro Social
Direccin General de Salud
Programa de Salud Integral de la Mujer
Coordinacin Nacional de Salud Sexual y Reproductiva
Organizacin Panamericana de la Salud/
Organizacin Mundial de la Salud
||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo
Autoridades
Dr. Franklin Vergara

Ministro de Salud
Dr. Julio Santamara

Viceministro de Salud
Dr. Eduardo Lucas Mora

Director General de Salud
Dra. Aris Caballero de Mendieta

Coordinadora Nacional del Programa de
Salud Integral de la Mujer Salud Sexual y Reproductiva
Ingeniero Guillermo Sez Llorens

Director General
C.S.S.
Dr. Javier A. Daz

Director Ejecutivo Nacional de Servicios
y Prestaciones en Salud
Dr. Jos Jorge Kaled

Subdirector Nacional de Promocin,
Prevencin, Medicina Familiar y Accin Comunitaria.
Dra. Sara Edith Campana

Jefa Nacional del Programa Materno Infantil
C.S.S.
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Ministerio de Salud Regin de Salud de Herrera

Dra. Aris C. de Mendieta Lic. Vielka Ramirez
Dr. Ral Bravo
Lic. Maritza Nieto de De Gracia Region de Salud de Kuna Yala
Lic. Julia Dominguez Dr. Nestor Garibaldo
Lic. Amarelis Quintero
Maternidad Hospital Santo Toms
Caja de Seguro Social Dra. Geneva Gonzlez
Dra. Sara Edith Campana Dr. Osvaldo Reyes
Lic. Adela de Ayarza Dra. Ana Baso
Dra. Migdalia de De Frias
Centro Latinoamericano de Perinatologa Dra. Carmen Charter
Salud de la Mujer y Reproductiva CLAP/SMR Lic. Carmen Garca
OPS-OMS Dr. Edmundo Lpez
Dr. Bremen De Mucio
Dr. Ricardo Fescina Complejo Hospitalario
Consultor Dr. Arnulfo Arias Madrid - CSS
Dr.Fabin Rodriguez Dr. Jose L. Gonzlez
Dra. Leyvis Dominguez
Organizacin Panamericana de la Salud Dra. Aracellys Barahona
/Organizacin Mundial de la Salud Dr. Carlos Montufar
Dra. Maritza Romero Dr. Alejandro Smith
Regin Metropolitana de Salud Complejo Hospitalario

Dra. Magally de Zevallos Dr. Manuel A. Guerrero
Dr. Alberto Snchez Dr. Samuel Delgado D.
Dr. Rodolfo Yee Dr. Jalil Aaron.
Regin de Salud de San Miguelito Hospital Cecilio A. Castillero

Dr. Darcy Smith Dr. Jos R. Gutirrez
Dr. Jorge E. Polanco
Dra. Lydia E. Hernndez Hospital Nicols Solano
Lic. Yanina Rodrguez E. Dra. Betzy de Farro
Region de Salud de Cocl Hospital Luis Chicho Fbrega

Lic. Elvia M. Valds Dr. Gabriel De Len
Regin de Salud de Coln Soc. Panamea de Obstetricia

Dra. Liliana Barrios y Ginecologa (SPOG)
Lic. Ana V. Valencia Dr. Rafael de Gracia
Regin de Salud de Darin

Dr. Jorge del Rosario
Dr. Carlos Barahona
Lic. Ananias Gonzlez
Grupos de trabajos responsables de la revisin y actualizacin:
1. Coordinacin Nacional Programa de Salud Mental, Direccin General de Salud.

2. Coordinacin Nacional de Niez y Adolescencia, Direccin General de Salud.
3. Coordinacin Nacional de Salud Bucal, Direccin General de Salud.
4. Departamento de Enfermera Ministerio de Salud.
5. Hospital Jos Domingo De Obalda, Servicio de Obstetricia y Ginecologa,
provincia de Chiriqu.
6. Hospital Luis Chicho Fbrega, Servicio de Obstetricia y Ginecologa, provincia
de Veraguas.
7. Complejo Hospitalario Dr. Manuel Amador Guerrero, Servicio de Obstetricia y
Ginecologa, provincia de Coln.
8. Maternidad del Hospital Santo Toms, Servicio de Obstetricia y Ginecologa,
provincia de Panam.
9. Programa Nacional Materno Infantil, Caja de Seguro Social.
10. Complejo Hospitalario Dr. Arnulfo Arias Madrid, Servicio de Obstetricia y
Ginecologa, provincia de Panam.
11. Coordinacin de Salud Sexual y Reproductiva, Regin Metropolitana de Salud.
12. Coordinacin de Salud Sexual y Reproductiva, Regin de San Miguelito de
Salud.
13. Sociedad Panamea de Obstetricia y Ginecologa (SPOG).
14. Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud
(OPS/OMS).
15. Centro Latinoamericano de Perinatologia (CLAP)
Colaboradores y Participantes en los Talleres de revisin, adecuacin, validacin y

revisin de estilo.
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Agradecimiento
Un merecido reconocimiento a las instituciones,

regiones y colaboradores de programas que no slo
iniciaron el largo proceso de revisin basada en la
evidencia cientfica, sino tambin confeccionando
un documento inicial que permiti al equipo de
salud y a nuestros facilitadores validar el mismo, a
fin de obtener una norma que contribuya a unificar
criterios en el manejo de las embarazadas de alto
riesgo.
Las nuevas Guas de manejo de las

complicaciones en el embarazo contienen
actualizaciones en temas sensibles; incluye
procedimientos nuevos y consentimientos
informados que servirn como apoyo a nuestros
profesionales en la toma de decisiones crticas y el
correcto abordaje de morbilidades obsttricas.
Presentacin
Si bien la Mortalidad Materna en toda Amrica Latina y el Caribe se ha reducido en los ltimos
aos, se observa un virtual estancamiento del nmero absoluto de muertes maternas, ms
acentuado en los grupos vulnerables de nuestra poblacin. Muchas de estas muertes seran
evitables con intervenciones oportunas, atacando las demoras de atencin.
Es para el Gobierno Nacional la Mortalidad Materna y Perinatal motivo de preocupacin y se

une a todos los pases y a las Organizaciones que ponen sus esfuerzos para logar la meta de
reducirla en tres cuartas partes para el ao 2015 (ODM5).
El Ministerio de Salud como ente rector de este sector en la Repblica de Panam, ha

desarrollado acciones coordinadas en el rea de salud de la mujer con Instituciones Sanitarias:
Caja de Seguro Social, Servicios de Ginecologa y Obstetricia de Hospitales Nacionales,
Regionales, Sociedad Panamea de Ginecologa y Obstetricia y el decidido apoyo de agencias
de Cooperacin Externa: Organizacin Panamericana de la Salud, Organizacin Mundial de
la Salud, Centro Latinoamericano de Perinataloga, dndole continuidad al compromiso de
revisin y actualizacin de las principales complicaciones en el embarazo, parto y puerperio,
basadas en evidencia cientfica.
Las Guas de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo, estn dirigidas al personal de

salud de los niveles de atencin de segundo y tercer nivel de Instituciones Pblicas y Privadas
del pas y para el conocimiento del resto de las Instituciones, con la finalidad de actuar
oportunamente, ofreciendo una atencin rpida y eficaz a las embarazadas con riesgo.
En este sentido el Ministerio de Salud insta a las Instituciones de Salud, y a todo el personal
tcnico, al conocimiento y aplicacin de estas Guas, para ofrecer atencin de calidad a mujeres
con complicaciones que pueden llevarla a la muerte ocasionando una prdida irreparable para
la familia y la sociedad.
Unamos todo el esfuerzo como pas, como Institucin y como personas para evitar las Muertes
Maternas y Perinatales.
DR. FRANKLIN VERGARA

MINISTRO DE SALUD
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Indice
Introduccin
Glosario de abreviaturas

Captulo I
Principios de la atencin de calidad en el abordaje de mujeres
1.1 Derechos de las usuarias

1.2. Tcnicas de comunicacin
1.3. Esquema de evaluacin inicial y rpida
1.4. Principios bsicos en el transporte de mujeres
1.5. Continuo de Atencin de la mujer
1.6. Sistema Informtico Perinatal
Historia clnica perinatal
Carn perinatal
SIP Aborto
Procesamiento de los datos de la HCP
Captulo II
Medicina Materno Fetal

2.1. Deteccin del riesgo
2.2. Pruebas de bienestar fetal ante parto
2.2.1 Registro cardiotocogrfico
2.2.1.1. Prueba no estresante
2.2.1.2. Prueba de tolerancia a la oxitocina
2.3. Perfil biofsico fetal
2.4. Doppler feto materno placentario
Captulo III
Las complicaciones del Embarazo

3.1. Sangrados de la primera mitad del embarazo
3.1.1. Aborto
Definicin
Etapas o formas clnicas del aborto
Clasificacion
Diagnstico
Estudios y laboratorios
Manejo y tratamiento
Signos y sntomas
3.1.2. Embarazo ectpico
Definicin
Clasificacin
Flujograma de intervencin
Tratamiento
3.1.3. Enfermedad gestacional del trofoblasto

Definicin
Clasificacin
Diagnstico
Laboratorios
Tratamiento
3.2. Sangrados del segundo y tercer trimestre
3.2.1 Placenta previa
Definicin
Clasificacin
Diagnstico
Laboratorios
Tratamiento
3.2.2 Desprendimiento de placenta normo inserta
Definicin
Clasificacin
Diagnstico
Laboratorios
Tratamiento
Complicaciones
3.3. Complicaciones en la duracin del embarazo
3.3.1. Amenaza de parto pretrmino
Definicin
Factores de riesgo
Diagnstico
3.3.2. Ruptura prematura de las membranas ovulares
Definicin
Factores de riesgo
Clasificacin
Diagnstico
Laboratorios
3.3.3. Embarazo prolongado
Definicin
3.4. Tcnicas de interrupcin del embarazo
3.4.1. Segundo trimestre
3.4.2. Tercer trimestre
3.5. Trastornos hipertensivos del embarazo
Definicin
Clasificacin
Diagnstico
Manejo
Tratamiento
3.6. Complicaciones del crecimiento fetal
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3.6.1. Restriccin del crecimiento intrauterino

Definicin
Diagnstico
Recomendaciones segn la medicina basada en la evidencia
3.7. Complicaciones en labor de parto
3.7.1. Sospecha de prdida de bienestar fetal
Definicin
Diagnstico
3.7.2 Complicaciones del alumbramiento y hemorragia post parto
3.7.2.1. Hemorragia post parto
Definicin
Etiologas ms frecuentes de la hemorragia
3.7.3. Inversin uterina
Definicin
Clasificacin
Diagnstico
Manejo
Prevencin
3.7.4. Shock hemorrgico
Definicin
Factores de riesgo
Diagnstico
Manejo
3.8. Complicaciones mdicas durante el embarazo
3.8.1. Tromboembolismo pulmonar
Definicin
Diagnstico
Laboratorios
3.8.2. Asma
Definicin
Generalidades
Diagnstico
Laboratorios
Tratamiento
3.8.3. Anemia ferropnica
Definicin
Diagnstico
Laboratorios
Tratamiento
3.8.4. Anemia falciforme
Definicin
Diagnstico
Laboratorios
Tratamiento
3.9. Enfermedades endocrinolgicas
3.9.1 Diabetes mellitus
Clasificacin de la diabetes mellitus durante el embarazo

3.9.1.1. Diabetes gestacional
Diagnstico
Manejo
Induccin de la labor o cesrea
3.9.1.2. Diabetes pre-gestacional
Manejo metablico de la diabtica embarazada
3.9.2. Enfermedades tiroideas
3.9.2.1. Hipertiroidismo
Causas
Diagnstico
Riesgos fetales
Laboratorios
Tratamiento
3.9.2.2. Hipotiroidismo
Diagnstico
Laboratorios
Tratamiento
3.9.2.3. Bocio normofuncional
Diagnstico
Conducta
3.9.3. Aloinmunizacin eritrocitaria
Definicin
Diagnstico
Inmunoprofilaxis
Atencin del parto
Atencin en el puerperio
3.9.4. Enfermedades inmunolgicas y embarazo
3.9.4.1. Lupus eritematoso sistmico
Definicin
Criterios de la clasificacin de la Asociacin Norteamericana de
Reumatologa
Diagnstico
Laboratorios
Efectos
Control pre-natal
Atencin del parto
Puerperio
Planificacin familiar
3.10. Infecciones en el embarazo
3.10.1. Hepatitis B
Definicin
Tratamiento
3.10.2. Toxoplasmosis
Diagnstico
Tratamiento
3.10.3. Tuberculosis
Definicin
Generalidades
Diagnstico
Tratamiento
3.10.4. Herpes genital
Definicin
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Diagnstico
Tratamiento
3.10.5. Citomegalovirus
Definicin
Diagnstico
Sntomas
Tratamiento
Contagio
Prevencin de la infeccin durante el embarazo
3.10.6. Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH)
3.10.7. Sepsis obsttrica
Definicin
Diagnstico
Tratamiento y manejo
3.11. Cardiopatas y embarazo
Definicin
Diagnstico
Clasificacin
Tratamiento
Atencin del parto
Puerperio
Anticoncepcin
3.12. Tumores y embarazo
3.12.1. Neoplasia cervicouterina
Definicin
Diagnstico
Tratamiento
3.12.2. Carcinoma mamario
Definicin
Diagnstico
Tratamiento
3.12.3. Carcinoma ovrico
Definicin
Diagnstico
Tratamiento
3.12.4. Melanoma maligno
Definicin
Tratamiento
3.13. Estados mentales relacionados al embarazo
3.13.1. Depresin post parto
3.13.2. Manejo del duelo perinatal
3.13.3. Manejo y apoyo emocional en el duelo perinatal

Captulo IV
Antibioticoterapia

4.1. Operacin cesrea
Definicin
Tratamiento
4.2. Infecciones de la herida operatoria
Definicin
Factores de riesgo
Tratamiento

Captulo V
Prevencin
5.1. Parto vaginal en embarazadas con cesrea anterior

Definicin
Requisitos
Manejo
5.2. Medidas para racionalizar la tasa de cesreas
ANEXOS
ANEXO 1 Historia clnica perinatal

Carn perinatal
SIP-Aborto
ANEXO 2 Atencin Integral de la mujer utilizando el modelo moderno de

atencin en el post-aborto (APA-AMEU)

ANEXO 3 Curvas de seguimiento de la paciente con inmunizacin
Aloeritrocitaria
3 A. Curva de Liley
3 B. Curva de Queenan
3 C. Pico de velocidad de flujo sistlico de la Arteria Cerebral
Media (ACM)
ANEXO 4 Hoja de referencia para Control del Tratamiento

Antituberculoso (TAES)
ANEXO 5 Ley N68 Que regula los derechos y obligaciones de los pacientes,
en materia de informacin y de decisin libre e informada
ANEXO 6 Consentimientos informados de los procedimientos
Bibliografa

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Glosario de Abreviaturas
ACO Anticonceptivos orales combinados MGF Mutilacin Genital Femenina

ADN Acido Desoxirribo Nucleico MTX Metrotexate
AEU Aspiracin Elctrica Uterina NST Prueba No Estresante
AINE Anti Inflamatorio No Esteroideo NYHA New York Heart Association
AMEU Aspiracin Manual Endo Uterina OI Orifico Interno del Cuello Uterino
ATLS Advanced Trauma Life Support OMS Organizacin Mundial de la Salud
BHCG Fraccin Beta de la Hormona Corinica OPS Organizacin Panamericana de la Salud
Humana PA Presin Arterial
CID Coagulacin Intravascular Diseminada PBF Perfil Biofsico Fetal
CLAP/SMR Centro Latinoamericano de Perinatologa/ PFH Pruebas de Funcin Heptica
Salud de la Mujer y Reproductiva OPS PFR Pruebas de Funcin Renal
CMV Citomegalovirus PG Prostaglandina
CP Carn Perinatal PNS Prueba No Estresante
DIP I Desaceleracin Temprana PTO Prueba de Tolerancia a la Oxitocina
DIP II Desaceleracin Tarda PZA Pirazinamida
DIU Dispositivo Intra Uterino RCIU Restriccin del Crecimiento Intrauterino
DO Densidad ptica RIF Rifampicina
DMPA Acetato de Medroxiprogesterona RPM Rotura Prematura de Membranas Ovulares
DPPNI Desprendimiento Prematuro de Placenta SC Sub Cutneo
Normo Inserta SIDA Sindrome de Inmuno Deficiencia Adquirida
ECG Electrocardiograma SIP Sistema Informtico Perinatal
EP Enfermedad Periodontal SMR Salud de la Mujer y Reproductiva
ETG Enfermedad Trofoblstica Gestacional SSN Solucin Salina Normal
FCF Frecuencia Cardaca Fetal SURCO Sistema nico de Referencia y
FUM Fecha de ltima Menstruacin Contrarreferencia
HCG Hormona Corinica Humana TAC Tomografa Axial Computada
HCM Hemoglobina Corpuscular Media TB Tuberculosis
HCP Historia Clnica Perinatal TEP Trombo Embolismo Pulmonar
HELLP Sindrome HELLP THE Trastorno Hipertensivo del Embarazo
HPP Hemorragia Post Parto TP Tiempo de Protrombina
HSV Herpes Virus TPT Tiempo Parcial de Tromboplastina
IC Intrvalo de Confianza UCI Unidad de Cuidados Intensivos
IM Intra Muscular US Ultrasonografa
IMC Indice de Masa Corporal VCM Volmen Corpuscular Medio
INH Isoniacida VDRL Venereal Disease Research Laboratory
INR Radio Internacional Normalizado VEF Volumen Espiratorio Final
ION Instituto Oncolgico Nacional VES Velocidad de Eritrosedimentacin
ITS Infeccin de Transmisin Sexual VIH Virus de la Inmunodeficiencia Humana
IV Intra Venoso VO Va Oral
LA Lquido Amnitico VPN Valor Predictivo Negativo
LCC Longitud Crneo - Caudal VPP Valor Predicitivo Positivo
LPP Labor de Parto Pretrmino VR Va Rectal
LUI Legrado Uterino Instrumental VRR Variacin del Riesgo Relativo
Introduccin
Si bien la mayora de los embarazos y de los partos transcurren sin complicaciones, siempre
existen riesgos potenciales. Aproximadamente un 15% de todas las mujeres embarazadas
manifiestan alguna complicacin potencialmente mortal que requiere atencin calificada y en
algunos casos, una intervencin obsttrica asertada para la sobrevida de la madre y del nio.
El embarazo de alto riesgo se puede definir como aquel que presenta determinados factores
que elevan la posibilidad de un incremento de morbilidad y mortalidad materna perinatal.
Los factores de riesgo tienen una incidencia de 20 a 30% los que deben ser identificados
oportunamente y manejados eficazmente ya que estos embarazos contribuyen con el 70 al
80% de la morbilidad y mortalidad materna.
Analizando las circunstancias en las cuales ocurren las muertes maternas, se reconocen tres
demoras, la primera demora por parte de la mujer y su familia en reconocer que existe un
problema grave, la segunda demora se presenta cuando no se busca o no se tiene acceso a la
atencin calificada en el momento oportuno y la tercera demora ocurre en las instituciones de
salud, cuando no se presta una atencin rpida y eficaz.
Para disminuir la posibilidad de que ocurran la primera y la segunda demora, es deber de todo
el equipo de salud educar a la comunidad y a las mujeres para que conozcan los factores de
riesgo que pueden amenazar un feliz trmino del embarazo, la importancia de la bsqueda
oportuna de atencin por un personal calificado. Es deber del Estado asegurar la disponibilidad
de una red de servicios accesibles y de calidad a toda la poblacin.
Un elemento indispensable para asegurar una atencin de calidad consiste en contar con guias
actualizadas para el manejo de las principales complicaciones del embarazo, parto y puerperio
diseadas para una consulta rpida y basadas en la evidencia cientfica. Este documento
recoge todos los temas revisados y actualizados de las Normas de atencin del embarazo de
alto riesgo, Volmenes 1 y 2. Adems, se han elaborado y adicionado otros temas relevantes
y de actualidad, de acuerdo al criterio de los grupos de trabajo responsables de la revisin y
de la actualizacin de estas guias, estructurando los captulos en secciones de acuerdo a un
orden lgico de temas.
Estas guias estn dirigidas al personal de salud de los niveles de atencin II y III de las instituciones
pblicas y privadas de nuestro pas. Sin embargo, debern ser de conocimiento del personal
de todos los niveles, para facilitar la referencia a los niveles superiores. Cabe destacar que las
mismas representan un complemento a las actuales normas Tcnico Administrativas de Salud
Integral de la Mujer, documento que es el utilizado en la red primaria de atencin. Las mismas
se elaboraron mediante un proceso participativo de construccin colectiva, contando con la
colaboracin de los equipos interdisciplinarios de salud de los servicios de Gineco obstetricia de
los hospitales nacionales, de las Regiones de Salud, adems con la participacin de la Sociedad
Panamea de Obstetricia y Ginecologa, la asesora tcnica de la Organizacin Panamericana
de la Salud/ Organizacin Mundial de la Salud (OPS/OMS) y el Centro Latinoamericano de
Perinatologa (CLAP).
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Este documento consta de cinco captulos. El Captulo I est dirigido a la atencin de calidad
que deben recibir todas las usuarias. Incluye el Continuo de la atencin y el Sistema Informtico
Perinatal con todos sus componentes. En el Captulo II se describen los principios bsicos de
medicina materno - fetal con los procedimientos invasivos y no invasivos en la deteccin de
posible compromiso fetal. El Captulo III contempla todas las complicaciones relacionadas al
embarazo y su abordaje. Se adiciona el modelo nuevo de atencin post aborto y la tcnica de
aspiracin endouterina manual ya de uso en las instalaciones de salud. Se han incluido temas
como tromboembolismo pulmonar debido a que en nuestro pas se han tenido muertes por
esta causa. Se ha hecho nfasis en las hemoglobinopatas con su adecuado abordaje basado
en evidencias cientficas, siendo Panam un pas con alta incidencia de anemia falciforme que
repercute en muchas de las muertes maternas. Igualmente, en este captulo se ha tratado de
manera ms profunda las intervenciones en sepsis obsttricas siendo la tercera causa de muerte
materna. Tambin se incluy la descripcin y el abordaje de estados mentales relacionados
al embarazo con especial nfasis en la depresin y manejo del duelo. En el Captulo IV se ha
ampliado el manejo con antibiticos y el Captulo V aborda temas como el parto vaginal y las
medidas para racionalizar las cesreas.
Algunos temas relevantes como la sfilis congnita, el VIH/sida, A (H1N1), dengue entre otras,
que afectan a la mujer embarazada y complican su evolucin, no fueron includas en estas guas
ya que se encuentran contempladas en normas especficas para estas patologias.
Otros temas no menos importantes como embarazo gemelar, artritis reumatoidea,

sndrome antifosfolpidos, obito fetal, malaria, listeria y otros, sern abordados e incluidos
posteriormente.
El proceso de monitorizacin y aplicacin de estas guas se efectuar a travs de la Direccin

de Provisin de Servicios, ente responsable de la auditora de expedientes, tomando como
indicador principal de cumplimiento, la Historia Clinica Perinatal (HCP). La informacin obtenida,
se analizar conjuntamente con la Coordinacin Nacional de Salud Sexual y Reproductiva, quien
a su vez, generar los cambios pertinentes, transmitiendo la informacin a las regiones de salud
para las tomas de decisiones.
Finalmente, en los Anexos se incluye la Historia Clnica Perinatal (HCP), la Historia Clnica del
Aborto, el Modelo Moderno de Atencin Post Aborto, Curvas de seguimiento de la paciente con
Inmunizacin Aloeritrocitaria, Hoja de Referencia para el Control del Tratamiento (TAES),
la Ley N 68 Que regula los derechos y obligaciones de los pacientes, en materia de informacin
y de decisin libre e informada y los consentimientos informados por procedimientos.
CAPTULO I: PRINCIPIOS DE LA ATENCIN DE

CALIDAD EN EL ABORDAJE DE
MUJERES
1.1. DERECHOS DE LAS USUARIAS
El embarazo es un proceso bio-psico-social de enorme complejidad, que en la mayora

de los casos culmina con buenos resultados para la mujer y su descendencia.
Es importante tener presente que la mayora de nuestras mujeres son jvenes y sanas,
por lo tanto en muchas ocasiones el embarazo origina el primer contacto que tiene
con el equipo de salud. Desde una perspectiva de salud basada en la prevencin
esta situacin es ideal para promover la salud integral y empoderar a la mujer en su
autocuidado.
Es importante el abordaje desde un enfoque intercultural para garantizar una atencin

de calidad y para que esta tarea sea efectiva, es indispensable contar con un personal
capacitado en la promocin de salud, basada en la equidad de gnero y el respeto
irrestricto de los derechos humanos independientemente de la etnia, cultura, religin,
educacin, convicciones morales, estatus socioeconmico, etc. de la mujer y del
profesional de la salud que la atiende.
Todo lo anteriormente expuesto, sustenta la necesidad de incluir en estas Guas un

captulo que destaca los componentes de la relacin mdico-paciente.
El equipo de salud recordar que:
a. Toda mujer debe ser tratada con respeto y dignidad por parte del personal de
salud.
b. Se debe respetar el derecho de la mujer a la privacidad. Ella tiene derecho a
hablar de los temas que le preocupan en un ambiente donde se sienta cmoda y
protegida.
c. Ser receptivo a las necesidades de la mujer.
d. Brindar informacin en forma oportuna y ser la usuaria la que tome de manera
libre e informada sus decisiones con respecto a su tratamiento.
e. No juzgar las decisiones de la familia y la mujer en lo referente a su atencin.
f. Toda mujer que recibe atencin tiene derecho a que se le informe sobre su estado
en forma y tiempo real.
g. Las mujeres tienen derecho a expresar sus opiniones acerca del servicio que se
le presta.
En nuestro pas existe la Ley N 68 del 20 de noviembre de 2003 Que regula los
derechos y obligaciones de los pacientes, en materia de informacin y de decisin
||| 19
libre e informada, lo que sustenta la necesidad de utilizar consentimientos informados

que orienten a los/las pacientes y a su vez mantengan la privacidad del mismo. (Anexo
5)
1.2. TCNICAS DE COMUNICACIN
Existen algunas tcnicas de comunicacin que permiten establecer un vnculo de relacin

efectiva entre la mujer y el proveedor de atencin, que facilita el flujo de informacin en
ambas vas:
a. Apague su celular y cierre la puerta del consultorio.

b. Hable de manera clara, mirando directamente a los ojos y asegrele a la mujer que
su conversacin es confidencial.
c. Respete el sentido de privacidad y recato de la mujer: un simple cierre de puertas
o de cortinas en el rea de examen puede marcar la diferencia. Entrguele una
sbana para que se cubra durante el exmen fsico.
d. Considere los patrones culturales o religiosos y resptelos.
e. Promueva un dilogo abierto con la mujer (y su familia si ella lo desea) sin reservas
sobre los hechos, sobre todo cuando existen complicaciones.
f. Escuche sus opiniones procurando no interrumpir, demuestre que la comprende.
g. Recurra a comunicaciones no verbales, por ejemplo asentir con la cabeza o sonrer,
en seal de apoyo. Utilice dibujos y esquemas.
h. Responda directamente a las preguntas, sosegadamente. No tema expresar que
desconoce una respuesta.
i. Explique las medidas o procedimientos que se adoptarn para manejar la situacin
y/o complicacin.
j. Pida a la mujer que repita los puntos claves para tener la certeza de que los ha
comprendido.
1.3. ESQUEMA DE EVALUACIN INICIAL Y RPIDA
Un tratamiento rpido y oportuno requiere reconocer el problema en forma oportuna e

intervenir apropiadamente. Esto se logra:
a. Asegurando el conocimiento de las normas y protocolos por el personal que atiende.

Se deben implementar estrategias de educacin mdica continua y protocolos
claros y consensuados de funcionamiento.
b. Capacitando a todo el personal para reaccionar cuando llega una mujer de potencial
riesgo. Deben existir procedimientos conocidos y eficientes para la atencin de
estas mujeres.
c. Realizando simulacros y efectuando supervisiones capacitantes en el rea de
trabajo.
d. Asegurando los insumos adecuados, vas libres y personal capacitado para usar
equipos de emergencia.
e. Estableciendo prioridades de atencin de todas las mujeres que se encuentren
en el rea de espera. Las personas del equipo de salud que toman contacto por
primera vez con las mujeres deben estar capacitadas en reconocer rpidamente
una situacin clnica de riesgo potencial y la importancia de su inmediata derivacin
a personal capacitado para su atencin.
f. Agilizando mecanismos de accin ante mujeres con estados de urgencia en cuanto
al manejo administrativo: llenado de formularios, movilizacin de las pacientes
etc.
1.4. PRINCIPIOS BASICOS EN EL TRANSPORTE DE MUJERES
Cuando el estado de la mujer requiera el traslado a una Unidad de mayor complejidad se

tomarn en cuenta las siguientes medidas:
a. Todas las referencias se generarn mediante el sistema SURCO y se deber garantizar

una contrarreferencia.
b. El riesgo/beneficio del traslado debe sobrepasar al no traslado: el traslado deber
ofrecerse cuando no se dispone de las condiciones estructurales o de recursos
humanos para garantizar un adecuado tratamiento. Es importante contemplar la
necesidad de que la mujer sea trasladada junto a una persona de su confianza (pareja,
familiar, etc.) y facilitar la acomodacin de esta persona en el nuevo lugar.
c. Debern establecerse canales de comunicacin efectivos con el hospital receptor
de la mujer a ser referida: previo al traslado deber informarse a dicha Unidad de las
condiciones de la mujer y su embarazo para asegurar mayor rapidez y efectividad en
la atencin.
d. Debern tomarse todas las medidas disponibles para estabilizar hemodinmicamente
a la mujer antes del traslado. Esto incluye:
- Signos maternos estables.
- Tomar medidas para estabilizar al feto.
- Consignar las condiciones obsttricas.
e. En aquellos centros que dispongan de tecnologa para valorar el estado de salud fetal
es preciso verificar las condiciones de bienestar fetal.
1.5. CONTINUO DE ATENCIN DE LA MUJER1
El proceso llamado continuo de atencin o continuo de cuidados, implica el uso

racional y apropiado de las nuevas y mejores evidencias disponibles hasta el momento
y ponerlas al servicio de las personas y comunidades durante todas las etapas del ciclo
vital.
La salud sexual y reproductiva es un buen ejemplo de continuo de cuidados, con ella

se puede apreciar como la introduccin de actividades de promocin y proteccin de la
salud dirigidas a los adolescentes, contribuyen a decidir el momento ms oportuno para
el comienzo de las relaciones sexuales, hacerlo libre de coercin y a disminuir el riesgo
de enfermar (ITS/VIH/SIDA). Tambin se mejora el conocimiento y el uso de mtodos
contraceptivos, con lo cual se contribuye a respetar el derecho de decidir el momento
apropiado para embarazarse.
Siguiendo la lgica del continuo de atencin, se fomenta la consulta preconcepcional

de las mujeres, para conseguir un embarazo en las mejores condiciones y disminuir el
riesgo de enfermar o morir. Una vez conseguido el embarazo se pretende dar el cuidado
de mayor calidad, durante el embarazo, el parto y el puerperio. A partir de este momento
contina el compromiso con los cuidados de la mujer (contracepcin, prevencin del
cncer gnito-mamario, etc.) y comienzan los cuidados del recin nacido y el nio, hasta
llegar nuevamente a la adolescencia.
1
Para mayor informacin sobre el contnuo de atencin de la mujer referirse a Publicacin Cientfica CLAP/SMR
N 1562 a su coordinador regional.
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1.6. SISTEMA INFORMTICO PERINATAL
Para garantizar una correcta ejecucin de la norma de control prenatal es imprescindible

disponer de un sistema que permita registrar toda la informacin relevante para una
correcta planificacin de la atencin de la embarazada y su hijo. El sistema de registro
es el instrumento ms apropiado para supervisar el cumplimiento de la norma y brindar
los datos indispensables para su evaluacin ulterior.
Este sistema incluye la Historia Clnica Perinatal que se mantiene en el expediente

Clnico, y el Carn Perinatal que es de uso de la mujer embarazada, purpera y para el
recin nacido. (Anexo 1).
Historia Clnica Perinatal
La Historia Clnica Perinatal (HCP) intenta uniformar el contenido de la documentacin

correspondiente al embarazo, parto, puerperio y al recin nacido en el perodo neonatal
inmediato.
Su diagramacin general y su instructivo de llenado facilitarn que los datos considerados

de importancia sean sistemtica y uniformemente recabados y registrados en el
momento oportuno. El ordenamiento de los datos permitir su recoleccin en un tiempo
breve, a la vez que agilizar el anlisis posterior, ya sea por quien recogi los datos o
por aqul, que no habiendo hecho el registro, necesita la informacin incluida en la
historia. Esta situacin se presenta por ejemplo, toda vez que el parto no se realiza en
la misma institucin donde se efecta el control prenatal. Lo mismo ocurre cuando el
control postparto y peditrico se realiza fuera de la institucin donde naci el nio.
La HCP y el carn perinatal son suficientes para el bajo riesgo perinatal, que comprende
a la mayora de la poblacin.
La HCP rene en una pgina los datos mnimos indispensables para la planificacin
de la atencin del embarazo, parto, puerperio y recin nacido. Su listado de preguntas
constituye un recordatorio, que orienta al prestador en la atencin a manera de una
hoja de ruta, esto ayuda al cumplimiento de las normas de atencin, al tiempo que
facilita los procesos de auditoria. Cuenta adems con un sistema de advertencia sobre
algunos factores que pueden elevar el riesgo perinatal o que requieren mayor atencin,
seguimiento o cuidado. Este sistema se caracteriza por destacar algunos casilleros con
color amarillo. Este color se usa como cdigo internacional de alerta.
El reverso de la HCP contiene listas abreviadas, para la codificacin de las patologas

ms frecuentes del embarazo, parto, puerperio y del recin nacido. Tambin se ha
incluido una lista para la codificacin de las principales indicaciones de parto operatorio
o de induccin del parto, adems de una lista de medicacin utilizada durante el trabajo
de parto.
Carn Perinatal
El carn perinatal (CP) del CLAP/SMR es un instrumento que permite integrar las acciones
que el equipo de salud realiza durante el embarazo, parto y puerperio. Corresponde a la
contraportada del carn que queda en manos de la mujer embarazada.
El mismo debe estar siempre en poder de ella, quien lo utilizar para toda accin mdica
que solicite en su estado grvido o puerperal. (Anexo 1)
Con el carn perinatal se asegura que los datos de mayor importancia:
a. Relativos al control prenatal (al ser registrados sistemticamente en cada consulta)

lleguen a manos de quien atiende posteriormente a la embarazada, ya sea en otro
consultorio externo o en el lugar de la internacin.
b. Vinculados a una internacin durante el embarazo, parto y postparto, sean conocidos
por quien tiene a su cargo el control del puerperio.
c. Para el seguimiento del recin nacido, lleguen a conocerse por quien tiene a su cargo
el control del nio.
SIP ABORTO
La seccin aborto fue diseada para registrar los datos relevantes de la atencin a mujeres
en situacin de aborto. Las variables consideradas fueron ampliamente testeadas en el
desarrollo y cuidadosamente seleccionadas siguiendo los estndares del CLAP en el
monitoreo de los sistemas de salud y cuentan con adiciones correspondientes al Sistema
Informtico Perinatal que le dan un enfoque integrador y complementario.
En caso de aborto se debern sustituir las secciones: parto, enfermedades maternas,

recin nacido, puerperio, egreso del recin nacido, egreso materno, y anticoncepcin de
la HCP, por el formulario complementario (adhesivo) para mujeres en situacin de aborto.
(Anexo 1)
Procesamiento de los datos de la HCP2
El CLAP/SMR ha desarrollado un programa para computadores personales que permite

descentralizar el procesamiento realizndolo en el mismo lugar donde se presta la
atencin. De esta manera, el personal de salud cuenta con informacin en tiempo real en
el momento en que se requiere, para facilitar la evaluacin de la asistencia y la toma de
decisiones.
Este programa, recientemente ha sido actualizado, operando en ambiente windows,

con llenado facsimilar en pantalla. Estos importantes cambios tecnolgicos mejoran su
potencia y productividad conservando al mismo tiempo toda la informacin generada
por versiones previas. El procesamiento de los datos tiene como resultado una serie
de documentos que constituyen un resumen de la actividad de la institucin en un
perodo dado (estadstica bsica) o son elementos de investigacin ms especfica, por
ejemplo, riesgo relativo, descripcin de variables, etc. Ofrece adems de la clsica forma
de recoleccion de datos al finalizar el parto, la posibilidad de ir recolectando, consulta
tras consulta, la informacin en el propio consultorio agilizando la recoleccin de los
datos y brindando la posibilidad de contar con informacin actualizada de la cohorte de
embarazadas que an no han finalizado el embarazo.
Una serie de indicadores previamente definidos y de fcil obtencin brindan informacin

relevante al personal que trabaja en la clnica, al personal que trabaja en la gestin de los
servicios, a los epidemilogos/as y al personal responsable de las polticas de salud.
2
Para mayor informacin sobre el SIP y su procesamiento ver publicacin cientfica CLAP/SMR 1563 o contacte
a su coordinador regional.
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El archivo de historias queda a disposicin de la red informtica de la maternidad,

salvaguardando la confidencialidad de los datos de las usuarias en las historias clnicas
informatizadas. El centro de asistencia emite sus informes peridicos haciendo uso de
los programas de cmputos. Los centros de cmputos centrales o regionales requieren
la informacin de las gestantes y recin nacidos atendidos en el nivel local. Por ello el
centro de salud entregar duplicados de la base de datos que contiene sus historias ya
ingresadas y corregidas. Los centros de cmputos regionales y locales tambin operan
con el sistema informtico perinatal (SIP), lo que permite consolidar toda la informacin.
Una reciente modificacin del sistema, permite a aquellos ministerios que as lo desean,
capturar la informacin en el preciso instante en que cada historia es ingresada al sistema
de cualquier centro de atencin, siempre que el mismo se encuentre con conexin a la
web.
Aunque no es lo ideal, existe tambin la posibilidad de procesar los datos de la HCP

fuera del lugar donde se realiza la asistencia perinatal, en caso que esto fuese necesario
bastar remitir duplicados de las historias a un nivel local de mayor complejidad capaz
de procesar los datos. Esta situacin puede darse en aquellos casos en que no sea
posible contar con un computador o que el volumen de casos mensuales no justifique
su adquisicin.
Las caractersticas sobresalientes del sistema desarrollado pueden resumirse en los

siguientes puntos:
a. El procesamiento local de los datos con el SIP fortalece la capacidad de auto

evaluacin asistencial perinatal mediante el anlisis de datos en la propia institucin
de salud.
b. Hace tomar conciencia al personal de salud de la importancia de mantener un
registro completo de todas las acciones realizadas.
c. Proporciona a los entes asistenciales perinatales una herramienta gil y de fcil
manejo para las investigaciones operacionales.
CAPTULO II MEDICINA MATERNO FETAL
La medicina materno-fetal constituye uno de los campos ms jvenes de especializacin

dentro de la ginecobstetricia moderna. Ella aborda perspectivas preventivas en el estudio
y manejo de la salud materno-fetal, con un conjunto de facetas multidisciplinarias. Es
importante sealar que, dentro del llamado perodo perinatal, la ginecobstetricia como
especialidad ha incorporado la salud materna y el componente prenatal, profundizando
el vnculo con el feto como paciente. De esta manera, el perodo de especializacin del
ginecobstetra se limita a la medicina materno-fetal, lo que justifica su denominacin
como tal.
Dentro de este contexto se han establecido procedimientos invasivos y no invasivos

con la finalidad de detectar compromiso de la salud fetal, e intervenciones dirigidas a
mejorar la calidad de vida del feto.
2.1. DETECCION DEL RIESGO
Desde el punto de vista de la probabilidad que tiene una mujer embarazada de tener
un mal resultado obsttrico perinatal, los embarazos se pueden dividir en alto y bajo
riesgo.
Los embarazos de bajo riesgo tienden a evolucionar en forma normal y los resultados
perinatales son buenos sin demasiado intervencionismo ni utilizacin de tecnologa
de ltima generacin. An as al momento del parto se debe tener presente que un
porcentaje que vara entre el 5 y el 10% de los embarazos de bajo riesgo, pueden
presentar una complicacin que ponga en riesgo la vida de la madre o del nio.
Los embarazos de alto riesgo, dejados evolucionar en forma fisiolgica (sin

intervencionismo) presentan un riesgo considerable de presentar malos resultados
obsttricos perinatales, y por lo tanto necesitan personal calificado para atender estas
circunstancias y muchas veces tecnologa compleja para su vigilancia y atencin.
Lamentablemente, la divisin entre estas dos categoras es dilemtica y depende de

tantos factores (de la mujer terreno biolgico, social, educacin, econmico, geogrfico,
etc. -, del feto, de la institucin disponibilidad de tecnologa, capacitacin del personal,
etc.-) que es imposible hacer una tabla que contemple en forma determinante todas las
posibilidades.
De todas maneras, existen algunas situaciones clnicas de indudable riesgo, que

detallamos a continuacin:
a. Feto-ovulares:
Prematurez, restricciones del crecimiento intrauterino, cromosomopatas,
malformaciones, oligoamnios, polihidramnios, lquido amnitico meconial
espeso, placenta previa, embarazo mltiple, sospecha de prdida de bienestar
fetal intraparto, presentacin podlica, trabajo de parto prolongado, infecciones
intrauterinas, etc.
b. De la mujer durante el embarazo:
Enfermedades crnicas vinculadas a malos resultados obsttricos-perinatales
(anemia severa, trombofilias, diabetes, hipertensin arterial crnica, enfermedades
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autoinmunes, cardiopatas, virus de la inmunodeficiencia humana, etc.), estados

hipertensivos del embarazo, diabetes gestacional, fiebre, tero cicatrizal,
utilizacin de oxitocina o misoprostol, obesidad mrbida o adelgazamiento
extremo, comorbilidades infecciosas (neumonas, pielonefritis, apendicitis, etc.),
hemorragia o infeccin puerperal, adolescente menor de 16 aos, consumo
problemtico de drogas sociales o ilcitas, talla menor de 1.50 mts., etc.
No se pretende agotar las posibilidades, estos ejemplos tienen la intencin de brindar

un esquema conceptual de las situaciones que pueden corresponder a un embarazo
de alto riesgo.
2.2. PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL ANTE PARTO
La medicina prenatal ha avanzado lo suficiente como para poder valorar de una manera
bastante eficiente, el estado de salud fetal. Para ello tenemos mtodos clnicos y de
laboratorio, los cuales a su vez se pueden subdividir segn el nivel de complejidad.
CLNICOS
Curva de altura uterina

Curva de movimientos fetales
Cantidad de lquido amnitico
Impresin clnica de tamao fetal
LABORATORIO
Ier nivel de complejidad

Ecografa obsttrica (antropometra, lquido amnitico)
NST
2 nivel de complejidad
PTO
PBF
Doppler feto materno placentario
Los embarazos de bajo riesgo se suelen controlar mediante los estudios clnicos y de
laboratorio de Ier nivel de complejidad, segn criterio del clnico actuante. Cuando
estos son anormales o ante embarazos de alto riesgo se suele pasar a estudios de
laboratorio de 2 nivel de complejidad.
Nota:
La medicina basada en la evidencia ha demostrado que los embarazos de bajo riesgo
no necesitan controlar el estado de salud fetal en forma rutinaria con NST o Doppler
feto-materno-placentario.
2.2.1. REGISTRO CARDIOTOCOGRFICO3
El registro cardiotocogrfico es un mtodo que consiste en evaluar el estado de salud fetal

mediante el registro y anlisis de las caractersticas de la frecuencia cardiaca fetal (FCF), en
condiciones basales y eventualmente con estmulo.
Dado que los mecanismos autonmicos que controlan la frecuencia cardaca fetal adquieren
la suficiente madurez a partir de las 32 semanas de gestacin, por debajo de esta edad los
falsos positivos aumentan considerablemente.
2.2.1.1 PRUEBA NO ESTRESANTE
Su nombre original es Cardiotocograma basal fetal, pero en la literatura anglosajona fue

descrita como Non stress test y posteriormente se ha utilizado la traduccin literal de esta
denominacin Prueba no estresante (PNS).
Esta prueba consiste en interpretar el estado de salud fetal por medio del anlisis de la
frecuencia cardiaca fetal y sus cambios en relacin con los movimientos espontneos del
feto en condiciones basales. Fundado en los estados vigilia-sueo fetal, en determinadas
situaciones se puede estimular al feto para obtener la reactividad tranquilizadora.
Procedimiento
a. ltima ingesta de alimentos no mayor de 3 horas.

b. Mujer en posicin semisentada o en decbito lateral izquierdo, en un ambiente
tranquilo.
c. Registro de Presin arterial (PA), frecuencia cardaca materna y temperatura.
d. Explicar a la mujer que debe sealar la ocurrencia de movimientos fetales.
e. Adems del transductor ultrasnico y del marcador de movimientos fetales para la
mujer, es conveniente colocar sobre el abdomen materno el toco transductor, para
poder cuantificar la presencia o no de contracciones uterinas.
f. La prueba dura 20 minutos.
g. Si han transcurrido 20 minutos de registro y no se ha obtenido la reactividad fetal
esperada, el feto podra estar en estado de sueo. Estimule al feto mediante manipulacin
de la pared abdominal materna durante 1 minuto y contine la monitorizacin por
20 minutos adicionales si no ocurre antes la reactividad fetal deseada (sin incluir los
primeros 4 minutos post-estimulacin).
Nota:
Otra forma de estimulacin es la vibratoria, lumnica y/o acstica.
Interpretacin
Patrn reactivo:
a. FCF basal entre 120 y 160 latidos/minuto.
b. Variabilidad a corto plazo (latido a latido) mayor de 5 latidos de frecuencia cardaca en
la mayora del registro.
c. Dos o ms aceleraciones de la FCF de ms de 15 latidos y de ms de 15 segundos de
duracin, asociados a movimientos del cuerpo fetal.
3
Mtodo desarrollado a mitad del siglo pasado por el Dr. Caldeyro Barcia y colaboradores.
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d. Dos o ms movimientos fetales en 20 minutos de registro.

Conducta:
En mujeres de riesgo repetir de una a dos veces por semana.
Patrn no reactivo:
Este diagnstico se hace cuando alguno de los cuatro tems anteriores no se
cumple.
Conducta:
En embarazos de pre-trmino repetir PNS en 24 horas.
En embarazos de trmino pasar a PTO.
Nota:
Cuando la calidad del registro no es satisfactoria o no permite su interpretacin debe
repetirse la PNS en las horas subsiguientes a criterio mdico.
2.2.1.2. PRUEBA DE TOLERANCIA A LA OXITOCINA
Su nombre original es Prueba de tolerancia a las contracciones inducidas por

oxitocina (PTO). Consiste en provocar una actividad uterina tipo trabajo de parto
mediante oxitocina con la intencin de valorar la tolerancia fetal.
Contraindicaciones absolutas
a. Cesrea segmento corprea.

b. Miomectoma u otra ciruga uterina que comprometa todo el grosor de la pared
del tero.
c. Perfil biofsico fetal < 4
d. Sufrimiento fetal agudo.
Procedimiento
a. Mujer en posicin semisentada o en decbito lateral izquierdo, en un ambiente

tranquilo.
b. Determinar y registrar los signos vitales.
c. Antes de iniciar la administracin de oxitocina, determinar durante un perodo de
15 minutos la FCF para evaluar reactividad fetal y presencia o no de contracciones
espontneas.
d. Iniciar la infusin de oxitocina, preferentemente mediante bomba de infusin
a 0.5 mU/minuto. Duplicar esta dosis cada 15 20 minutos hasta obtener
contracciones de 40-60 segundos de duracin y con una frecuencia de 3 a 5 en
10 minutos.
e. Despus de obtener el patrn contrctil deseado, se suspende la infusin de
oxitocina y la mujer contina monitorizada hasta que la actividad uterina vuelva
al patrn previo a la prueba.
Interpretacin
a. Negativa:
No hay desaceleraciones tardas (DIP II) en el registro, el cual debe tener ms
de 3 contracciones en 10 minutos de ms de 40 segundos de duracin, con un
registro adecuado de la FCF.
Conducta: El estado de salud fetal es bueno, continuar segn criterio mdico.
b. Positiva:
Presencia de DIP II en el 50% o ms de las contracciones uterinas, independiente
de si estas contracciones tienen una frecuencia y duracin menores que las
deseadas.
Amplitud de oscilacin menor de 10 latidos/min. (Trazo silente).
Taquicardia o Bradicardia persistente (ms de 30 min.)
Conducta: Una PTO positiva indica baja reserva fetal y la conducta se tomar de
acuerdo a las condiciones individuales del caso y segn criterio mdico.
c. Hiperestimulacin:
Ocasionalmente la infusin de oxitocina puede provocar un aumento indeseado
de la actividad uterina. La presencia de DIP II asociados a Hipertona uterina y/o
Polisistolia determina hiperestimulacin (la actividad uterina excesiva sin DIP II no
es hiperestimulacin).
Conducta: Eliminar la causa de la hiperestimulacin, de ser necesario utilizar un
tero-relajante. Continuar monitoreo fetal hasta la normalizacin.
d. Sospechosa:
Presencia de DIP II en menos del 50% de las contracciones uterinas.
Conducta: Aplicar criterio mdico para la repeticin de la prueba o la toma de
conducta.
e. No satisfactorio:
Cuando no se puede obtener un registro adecuado de la FCF o no se puede
obtener la actividad uterina deseada.
Conducta: Aplicar el criterio mdico para la repeticin de la prueba o la toma de
conducta.
2.3. PERFIL BIOFSICO FETAL
El Perfil biofsico fetal (PBF) es una prueba del estado del feto que combina el resultado
de la PNS con parmetros obtenidos a travs del sistema de ultrasonido de tiempo
real.
La evaluacin requiere de la observacin durante por lo menos 30 minutos, para poder

asignar el resultado como normal o anormal.
Parmetro Normal
Movimientos fetales > 3 movimientos del cuerpo y/o extremidades
Movimientos respiratorios > 1 episodio de movimientos respiratorios que dure > 30
segundos.
Tono muscular 1 episodio de extensin vigorosa y luego flexin de una
extremidad o del tronco fetal. El abrir y cerrar las manos
equivale a un tono normal.
Volumen de lquido amnitico Indice > 5 cm, usando la tcnica de los 4 cuadrantes.
PNS PNS reactiva
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A cada parmetro normal se le asignan 2 puntos, de manera que el puntaje mximo sea de
10 puntos.
a. Con un puntaje de 8 10 se considera que el estado de salud del feto es normal.

b. Con 6 puntos se considera sospecha de compromiso fetal y se requiere, dependiendo
de la situacin particular de cada embarazada, de una nueva evaluacin (repetir el PBF
o realizar PTO).
c. Una puntuacin menor de 4 sugiere compromiso de la salud fetal y conlleva al anlisis
contextual de la embarazada y la patologa asociada, as como de cules de los
parmetros han resultado anormales.
Nota:
La presencia de lquido amnitico disminuido (oligoamnios) se asocia, independientemente
de los resultados de los otros parmetros, a un aumento de la morbilidad y mortalidad
perinatal.
2.4. DOPPLER FETO MATERNO PLACENTARIO
Normalmente, el trofoblasto invade la pared uterina a lo largo de todas las arterias espiraladas
alrededor de las 20 semanas de gestacin. Al perder su capa muscular, las arterias adquieren
mayor distensibilidad y disminuyen su resistencia, aumentando as el flujo hacia el espacio
intervelloso. En condiciones patolgicas, este reemplazo no se produce por lo que aumenta
la resistencia al flujo sanguneo. Alrededor de las 30 semanas, comienza a completarse el
desarrollo de las vellosidades terciarias, lo cual es determinante en la resistencia vascular
placentaria; una disminucin en el gasto cardaco fetal o un aumento en la resistencia
placentaria llevarn a una cada en el flujo umbilical.
Cuando se produce una disminucin en el aporte sanguneo de oxgeno al feto, el mismo

reacciona produciendo una redistribucin circulatoria. A travs de la estimulacin de
quimiorreceptores carotdeos y articos se produce vasodilatacin en arterias cartidas,
coronarias y suprarrenales, y vasoconstriccin a nivel de aorta descendente y territorio
musculoesqueltico. As, el feto se asegura una buena oxigenacin de los rganos nobles.
Dicha vasodilatacin no parece ser un signo ominoso sino el reflejo de una compensacin
hemodinmica que debe tomarse como seal de alerta para efectuar una vigilancia
cuidadosa de la salud fetal.
De continuar dicha hipoxia, aumenta an ms la redistribucin, llevando a la aparicin de

oligoamnios por disminucin del flujo a nivel renal, con disminucin de la diuresis fetal;
tambin se produce retardo de crecimiento intrauterino por menor aporte sanguneo a las
arterias umbilicales.
Finalmente, al no poder compensar la hipoxia, cae el flujo en las arterias cartidas por
aumento de la resistencia arterial, llevando a la descompensacin final que justificara una
conducta activa.
Mediante el estudio de las ondas Doppler podemos medir la resistencia perifrica y el

flujo sanguneo tero-placentario y feto-placentario. Las configuraciones de onda Doppler
anormal se asocian con retardo de crecimiento y sufrimiento fetal; en la actualidad esta
tcnica se est utilizando como instrumento coadyuvante para la evaluacin y seguimiento
de fetos con elevada morbilidad y mortalidad.
Situaciones clnicas
Restriccin de crecimiento intrauterino
La restriccin de crecimiento intrauterino constituye una de las causas ms importantes

de morbilidad y mortalidad perinatal ya que el feto puede estar expuesto a muerte
intrauterina, prematurez, hipoxia, convusiones, hemorragias endocraneanas y dficit de
desarrollo neurolgico.
Cuando se diagnostica una restriccin del crecimiento intrauterino por ecografa del
tercer trimestre, el obstetra debe decidir si el feto es constitucionalmente pequeo o si el
bajo peso es consecuencia de una perfusin placentaria inadecuada. El estudio Doppler
puede ser muy valioso para determinar el grado de compromiso hemodinmico ya que
los lechos umbilical-placentario y el vascular cerebral estn directamente involucrados
en los ajustes hemodinmicos que ocurren en estas pacientes.
Los dos parmetros vasculares preferentemente evaluados mediante Doppler para

diagnosticar hipoxia fetal han sido la arteria umbilical y la arteria cerebral media. Sin
embargo, un ndice Doppler que refleje ambas reas puede ser til para identificar aquellos
fetos con aumento de la resistencia placentaria y/o disminucin de la cerebral.
La relacin entre el ndice de pulsatilidad de la arteria cerebral media y la arteria umbilical

identifica, no slo los casos con alteraciones de dichas arterias sino aquellas pacientes
con restriccin de crecimiento intrauterino por insuficiencia placentaria en los cuales no
se aprecia alteracin en la onda de flujo de ninguna de las dos arterias.
La arteria umbilical es de mayor utilidad que la cerebral media en la prediccin de un

resultado perinatal adverso y la utilizacin del ndice cerebro/umbilical optimiza an ms
los resultados. El hallazgo de una relacin cerebro/umbilical < 1 define a los fetos con
redistribucin de flujo.
Existe una correlacin entre la magnitud del ndice cerebro-umbilical y resultados

perinatales adversos, siendo predictor de monitoreo fetal anormal, oligoamnios, bajo
peso al nacer y mayor tasa de admisin en terapia intensiva neonatal.
Dentro de la circulacin perifrica, los vasos ms estudiados en el retardo de crecimiento

intrauterino son la aorta fetal y las arterias renales; como parte del mecanismo de
redistribucin de flujo, estos vasos presentan un aumento del ndice de pulsatilidad.
Con respecto a los flujos venosos, existe una sobrecarga del ventrculo derecho debida
al aumento de la resistencia placentaria y perifrica, y disminucin de la contractilidad
miocrdica por hipoxia. A su vez el ventrculo derecho enva su flujo hacia una circulacin
con resistencias bajas. Esto lleva a una alteracin en la forma de la onda de velocidad de
los flujos venosos, la cual se visualiza como disminucin de velocidades en vena cava
inferior y venas hepticas, con flujo reverso y aumento en los ndices de resistencia, y
disminucin de la velocidad mnima del ductus venoso con conservacin de la velocidad
mxima por mayor pasaje de sangre por el mismo. El signo ms tardo y ominoso sera
la transmisin de la pulsatilidad a la vena umbilical.
La presencia de anomalas en los flujos venosos nos permite inferir que el feto hipxico
est perdiendo su capacidad compensatoria bsica y ha comenzado a comprometer su
funcin cardaca.
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Como signo ms tardo y de mal pronstico, se produce el heart-sparing effect, con

redistribucin de flujo a nivel cardaco y vasodilatacin de las arterias coronarias; esto se
evidencia por la aparicin de flujo coronario objetivado por Doppler color (normalmente
no se visualiza).
Analizando la onda de velocidad de flujo de las arterias uterinas, la visualizacin de aumento

en los ndices de resistencia o la presencia de una muesca protodiastlica se asocia con
riesgo aumentado de retardo de crecimiento intrauterino. Por lo tanto, la velocimetra
anormal de las arterias uterinas identifica a un grupo de pacientes de riesgo.
Para concluir, numerosos estudios sobre el uso del Doppler en el retardo de crecimiento
intrauterino han revelado una mejora estadsticamente significativa en los resultados
perinatales reduciendo la morbilidad y mortalidad en un 38 por ciento.
Trastornos hipertensivos del embarazo
La ultrasonografa Doppler es una de las herramientas clnicas ms importantes para la

vigilancia de fetos que sufren trastornos hipertensivos del embarazo. Un aumento en los
ndices de los vasos uterinos o umbilicales puede mostrar una alteracin en la circulacin
placentaria.
La impedancia al flujo en las arterias uterinas va disminuyendo gradualmente a partir del

primer trimestre, llegando a tener mxima dilatacin y mnima resistencia alrededor de
la semana 26 a 28. En los embarazos complicados por hipertensin dicha impedancia
puede aumentar debido a una implantacin anormal, con menor invasin trofoblstica
de las arterias espiraladas maternas. As, las ondas de velocidad de flujo Doppler de las
arterias uterinas muestran mayor resistencia, con un ndice S/D mayor a 2.6 durante el
tercer trimestre. Este aumento de impedancia puede evidenciarse en una arteria uterina
mientras que la otra tiene una resistencia normal.
Varios estudios han sugerido que el estudio Doppler de la arteria uterina puede ser til
como una herramienta de screening para detectar precozmente aquellos embarazos
que sufrirn trastornos hipertensivos. Bower y colaboradores mostraron que utilizando
solamente la presencia de la muesca protodiastlica, se obtuvo una sensibilidad del 78%
y una especificidad del 96% para predecir toxemia, y se identificaron todas las pacientes
que requirieron la finalizacin del embarazo antes de las 34 semanas por complicaciones
secundarias a hipertensin. Los resultados del estudio de Harrington y colaboradores, en
el que el punto final analizado fue la preeclampsia, mostraron una sensibilidad del 78% y
un valor predictivo positivo del 31%, que aument a 50% cuando la muesca era bilateral;
el valor predictivo negativo fue del 99 por ciento.
La persistencia de la muesca protodiastlica en la onda de velocidad de flujo de la

arteria uterina usualmente indica enfermedad hipertensiva severa; la presencia de dicha
muesca durante el tercer trimestre est asociada con mayor incidencia de restriccin de
crecimiento intrauterino, cesreas por sufrimiento fetal y partos prematuros.
Casi un 40% de los embarazos con hipertensin tienen aumentado el ndice de resistencia
en la arteria umbilical, lo cual se asocia con restriccin de crecimiento intrauterino y
aumento de la morbilidad y mortalidad perinatal.
Segn Ducey y colaboradores hay mayor incidencia de partos prematuros, recin nacidos
de menor peso y con mayor tasa de complicaciones cuando las ondas de velocidad de
flujo de las arterias uterinas y umbilicales son anormales.
La presencia de la muesca en la onda uterina junto con un ndice de resistencia umbilical

anormal se asoci con las complicaciones ms severas (21% de mortalidad y 74% de
fetos con retardo de crecimiento).
Por lo tanto, el estudio de velocimetra Doppler de la circulacin tero y fetoplacentaria

es de gran valor clnico para la vigilancia rutinaria de embarazos complicados con
preeclampsia y otros trastornos hipertensivos del embarazo.
Otras aplicaciones en embarazos de alto riesgo
a. Embarazo gemelar
La aplicacin del Doppler en el embarazo gemelar es ideal debido a su asociacin con

alteraciones del crecimiento y potenciales trastornos de la circulacin fetal.
Adems de las causas de retardo de crecimiento que aparecen en los embarazos nicos,
hay factores especficos que se asocian al embarazo gemelar como la transfusin
intergemelar y la compresin fetal. El Doppler permite el diagnstico de circulaciones
fetales individuales, para as poder evaluar cada gemelo por separado.
Las anastomosis vasculares que se producen en embarazos monocoriales y

monoamniticos pueden ser evaluadas por Doppler; sin embargo, no existe un patrn
de anastomosis que sea predictor ni un patrn uniforme de alteraciones de las ondas de
velocidad de flujo.
Se sabe que existen diferencias en los ndices de resistencia en gemelos con sndrome de
transfusin; las alteraciones pueden verse tanto en fetos transfundidos como transfusores
pero es ms comn en el feto donante con retardo de crecimiento y oligoamnios. En
el feto receptor (hidrpico) puede aparecer flujo venoso umbilical anormal. El hallazgo
de una velocimetra Doppler anormal, especialmente la disminucin de las velocidades
diastlicas en la arteria umbilical, predicen un mal pronstico y requiere una vigilancia
intensiva.
b. Diabetes
En pacientes diabticas con hipertensin crnica o clase F (con nefropata) o R (con

retinopata proliferativa) de Priscilla White se evidenci una mayor incidencia de Doppler
umbilical y uterino anormal.
Esto se debe a que en dichas pacientes existe una mayor probabilidad de encontrar
acidosis, hipoxia, retardo de crecimiento intrauterino, preeclampsia y muerte fetal
secundarias a vasculopata e hiperglucemia.
c. Malformaciones fetales
Corazn fetal
El Doppler pulsado, al brindar informacin acerca de la velocidad de flujo en un punto

preciso, es el ms utilizado en el examen del corazn fetal. Permite la evaluacin de
velocidad, direccin y forma de la onda de flujo, caracterizando venas y arterias.
Muestra velocidades de flujo en vlvulas auriculoventriculares y semilunares, venas cavas
y pulmonares, foramen oval y ductus arterioso, permitiendo diagnosticar insuficiencias o
estenosis valvulares o subvalvulares.
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Tambin es fundamental en el diagnstico de lesiones septales en las que habr

flujo en regiones en que no debera existir. Es de gran utilidad en el registro del ritmo
cardaco normal y sus alteraciones; para esto se registra simultneamente una vlvula
auriculoventricular y el tracto de salida de la misma cmara pudindose observar la
concordancia de los flujos en sstole y distole.
El Doppler color permite determinar forma de vasos o cmaras, defectos septales y

flujos turbulentos (defectos valvulares).
Malformaciones no cardacas
La ultrasonografa Doppler permite confirmar sospechas en algunos casos y hacer el

diagnstico primario en otros. Son ejemplos de anomalas detectables por Doppler
la agenesia renal bilateral, el aneurisma de la vena de Galeno, defectos abdominales
(gastrosquisis, onfalocele, atresia duodenal) y arteria umbilical nica.
Anomalas umbilicales y placentarias
a. Circular de cordn
La incidencia de circular de cordn al nacimiento es de 11, 2,5, 0,5 y 0,1% segn sea
simple, doble, triple o cudruple, respectivamente.
Para realizar un diagnstico ms preciso se deben realizar cortes sagitales y transversales

(incidencia lineal y circular del cordn umbilical) para evitar sobrediagnosticarla, por
ejemplo en casos en los que hay un asa de cordn adyacente al cuello fetal. La mejor
tcnica para la deteccin de la circular de cordn en el tercer trimestre es el Doppler
color. La sensibilidad global es de 79 % contra 33% en Doppler blanco y negro. El
valor predictivo positivo del Doppler color en embarazos mayores de 36 semanas es
de 93%; en escala de grises alcanza el 30%. El valor predictivo negativo es de 94 y
67 % respectivamente. Durante el trabajo de parto la sensibilidad aumenta al 97% y la
especificidad alcanza un 96 por ciento.
Las ondas de velocidad Doppler anormales asociadas con compresin del cordn
consisten en alteraciones en la relacin sstole/distole y aparicin de muesca
protodiastlica.
En ausencia de cambios en la frecuencia cardaca fetal, la circular de cordn no ha
sido directamente asociada con aumento de la morbilidad y mortalidad perinatal ni
con secuelas neurolgicas a largo plazo; sin embargo, se relaciona con muerte fetal
intrauterina
La recomendacin del Instituto Americano de Ultrasonografa en Medicina estipula
que el cordn umbilical debe ser fotografiado pero no especifica el caso de la circular
de cordn.
En una editorial de los doctores Sherer y Manning, se plantea la necesidad de informar
de la situacin a la paciente y a su mdico, documentarla y realizar vigilancia fetal
estricta con recuento de movimientos fetales y repeticin del estudio ecogrfico; en
casos seleccionados se podr optar por la terminacin del embarazo.
b. Anomalas placentarias
El diagnstico por imgenes Doppler color permite la evaluacin del flujo placentario;
esto tiene importancia en pacientes con riesgo de desprendimiento prematuro de
placenta normoinserta o infartos placentarios, cuando existe ausencia de flujo en la

lmina basal de la placenta. Puede detectar vasos de cordn entre la presentacin y el
canal endocervical (vasa previa) e invasin anormal del miometrio por vasos placentarios
en pacientes con placenta acreta, increta o percreta.
Embarazo de bajo riesgo: Doppler como herramienta de screening
Los metaanlisis realizados por Nielson con respecto a la realizacin de velocimetra

Doppler en embarazos no seleccionados no muestran una disminucin significativa de
la morbilidad y mortalidad perinatal. Los puntos finales analizados fueron: las muertes
perinatales sin malformaciones con una variacin del riesgo relativo (VRR) de +58 e
intervalo de confianza (IC) entre -39 y +307, la tasa de internacin en terapia intensiva
neonatal con una VRR de -2 e IC entre -23 y +25, la terminacin electiva del embarazo
con una VRR de -3 e IC entre -16 y +11, y un Apgar bajo con una VRR de - 10 e IC entre
- 36 y + 26.
||| 35
CAPTULO III: LAS COMPLICACIONES DEL

EMBARAZO
3.1. SANGRADOS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO
Los sangrados de la primera mitad del embarazo continan siendo una importante
causa de morbilidad y mortalidad materna. En esta seccin se describir el Aborto,
el Embarazo Ectpico y las Enfermedades trofoblsticas gestacionales.
3.1.1. ABORTO
Definicin
Se denomina aborto a la expulsin o extraccin del producto de la concepcin

durante las primeras 22 semanas de gestacin o cuando este pese menos de 500
gramos. Se admiten varias formas clnicas, segn sus modalidades o etapas de
evolucin.
Nota:
Si bien clsicamente se tomaba como lmite las 20 semanas de gestacin, la OMS ha
sugerido ampliar esta edad a las 22 semanas.
Etapas o formas clnicas del aborto
a. Amenaza de aborto:
Aparicin en el curso de las primeras 22 semanas del embarazo de sangrado
escaso, proveniente de la cavidad uterina y/o dolor plvico determinado por
contractilidad uterina, pero sin modificaciones cervicales. Es la nica etapa
reversible.
b. Aborto en evolucin o inminente:
Se caracteriza por la presencia de contracciones uterinas dolorosas
intermitentes y progresivas, que han producido modificaciones cervicales
incompatibles con la continuidad del embarazo. Existe adems hemorragia de
origen intrauterino.
c. Aborto inevitable:
Se caracteriza por todos los hallazgos anteriores y salida de lquido
amnitico.
d. Aborto incompleto:
Expulsin parcial de tejido ovular o embrin.
e. Aborto completo:
Expulsin total del tejido ovular o embrin.
f. Aborto diferido:
Detencin del crecimiento, prdida de la vitalidad fetal o ausencia del
embrin.
g. Aborto habitual o recurrente:
Prdida espontnea de dos o ms embarazos consecutivos menores de 22
semanas, o tres o ms alternos.
h. Aborto sptico:
Puede presentarse en cualquiera de las formas clnicas del aborto, pero ms
frecuentemente cuando ha sido provocado. Existe escurrimiento de secrecin
hemato-purulenta a travs del crvix con olor ftido. Presencia de fiebre sin ningn
otro sitio clnicamente evidente de infeccin. Hipersensibilidad suprapbica, dolor
abdomino-plvico a la movilizacin del crvix y tero, y aveces alteracin del
estado general.
Clasificacin
Aborto espontneo:
Interrupcin de la gestacin antes de las 22 semanas, sin que haya mediado
alguna intervencin instrumental o por medicamentos.
Aborto inducido o provocado:

Interrupcin voluntaria de la gestacin antes de las 22 semanas, mediante alguna
intervencin instrumental o por medicamentos.
Este puede ser:

a. Aborto por indicacin mdica o aborto teraputico:
Interrupcin del embarazo antes de las 22 semanas indicada por razones mdicas,
por causas que ponen en peligro la vida de la madre y/o causas graves que afectan
la integridad del producto de la gestacin, aprobados por la Comisin Nacional
Multidisciplinaria de Aborto Teraputico.
b. Aborto por indicacin legal:
Interrupcin del embarazo de menos de 8 semanas de gestacin, producto de
una violacin carnal debidamente acreditada en instruccin sumarial y aprobada
en un juzgado.
c. Aborto criminal:
No existen causas mdicas o legales para la interrupcin.
d. Aborto inseguro o realizado en condiciones de riesgo:
Se define como un procedimiento para interrumpir el embarazo que es realizado, ya
sea por personas que no tienen las habilidades necesarias o en un ambiente donde
no se aplican las normas mdicas mnimas o por ambos factores simultneos.
La sepsis, la hemorragia y la perforacin son las principales complicaciones de
esta prctica, y se ha constitudo en la mayora de los pases con legislaciones
restrictivas al aborto como una de las principales causas de muerte materna.
Diagnstico
Realizar una evaluacin clnica completa utilizando la historia clinica del aborto en
un rea que garantice la privacidad, en el caso de observar elementos que sugieran
posible compromiso inmediato de la vida materna actuar con la celeridad del caso.
Nota:
Recordar que la ausencia de signos fsicos no descarta la violencia sexual. La gran
mayora de las sobrevivientes de violencia sexual no presentan signos fsicos de violencia.
En caso de deteccin de esta situacin, referirse al plan nacional de manejo de violencia
basada en gnero.
Diagnstico, laboratorios, manejo y tratamiento segn etapas o formas clnicas

||| 37
Estudios y
Clasificacin Diagnstico Manejo Tratamiento
Laboratorios
Amenaza de Amenorrea secundaria Ultrasonografa segn Descartar que el sangrado Puede proporcionarse analgsicos
aborto Presencia de vitalidad del disponibilidad. provenga de lesiones c/8hrs.
embrin-feto. cervicales o vaginales.
Segn criterio clnico
Disminuir actividad fsica,
Prueba inmunolgica pueden solicitarse
psquica y mantener
de embarazo positiva laboratorios.
abstinencia sexual.
Sangrado de magnitud
variable. Si persiste el sangrado
referir al segundo nivel
Volumen uterino acorde
de atencin para su
con amenorrea .
tratamiento.
Sin dilatacin cervical
evidente.
Aborto diferido Volumen uterino menor Ultrasonografa Explicar a la mujer sobre Determinar e iniciar el esquema de
o huevo muerto que amenorrea. seriada es necesaria su condicin fsica, manejo del dolor.
o retenido para corroborar el procedimiento a realizar y
Ausencia de vitalidad Utero con tamao de 12 cm. o
diagnstico. propsitos y confirmar el
ovular (latidos cardacos). menos: considerar evacuacin
consentimiento informado. uterina por tcnica aspirativa
No hay modificaciones
Apoyar a la mujer para (manual AMEU, o elctrica - AEU)
cervicales.
que seleccione un como primera opcin, o por legrado
mtodo anticonceptivo instrumental (LUI).
post aborto, antes de su De 12 a 16 cm.: considerar
alta hospitalaria, previa
evacuacin por medios
orientacin y consejera.
mdicos con prostaglandinas y
Administrar vacuna posteriormente aspiracin manual
antirubeola-sarampin endouterina o LUI.
si la mujer no la recibi
Si se cuenta con la experiencia
previamente.
necesaria, se puede evacuar tero
Administrar vacuna en forma instrumental de entrada.
antitetnica si la mujer no
Mayor de 16 cm. administrar
tiene esquema completo de
prostaglandinas hasta lograr
vacunacin documentado.
expulsin del producto y evacuar
tero por medios aspirativos o
instrumentales.
Aborto en Expulsin inminente del Ante sospecha de Explicar a la mujer sobre Determinar e iniciar el esquema de
evolucin o tejido ovular. manipulacin, tomar su condicin fsica, manejo del dolor.
inminente muestras para cultivo y procedimiento a realizar y
Dolor tipo clico Si el tamao del tero corresponde
progresivo en intensidad y antibiograma. propsitos y confirmar el
a 12 semanas o menos por FUM,
frecuencia. Exmenes de consentimiento informado.
considerar:
Volumen uterino de Laboratorio segn Apoyar a la mujer para
Evacuacin uterina por tcnica
acuerdo a lo esperado por condicin de la mujer y que seleccione un
aspirativa como primera opcin, o
amenorrea. criterio mdico. mtodo anticonceptivo
por LUI.
Ultrasonido de post aborto, antes de su
Sangrado persistente. alta hospitalaria, previa De 12 a 16 cm.: considerar
ser necesario
Dilatacin cervical orientacin y consejera. evacuacin por medios
para corroborar el
ostensible. mdicos con prostaglandinas y
diagnstico. Administrar vacuna
posteriormente aspiracin manual
antirubeola-sarampin
endouterina o LUI.
previamente. Mayor de 16 cm.: Administrar
Administrar vacuna
tero por medios aspirativos o
instrumentales.
Aborto Volumen uterino igual o Ante sospecha de Explicar a la mujer sobre Determinar e iniciar el esquema de
inevitable menor a lo esperado por manipulacin, tomar su condicin fsica, manejo del dolor.
amenorrea. muestras para cultivo y procedimiento a realizar y Si el tamao del tero corresponde
antibiograma. propsitos y confirmar el
Hemorragia abundante a 12 semanas o menos por FUM:
consentimiento informado.
y ruptura de membranas Exmenes de considerar evacuacin uterina por
con prdida de lquido Laboratorio segn Apoyar a la mujer para tcnica aspirativa como primera
amnitico. condicin de la mujer y que seleccione un opcin, o por LUI.
criterio mdico. mtodo anticonceptivo
post aborto, antes de su
alta hospitalaria, previa
orientacin y consejera.
Puede haber o no Ultrasonido de Administrar vacuna De 12 a 16 cm.: considerar
dilatacin cervical ser necesario antirubeola-sarampin evacuacin por medios
para corroborar el si la mujer no la recibi mdicos con prostaglandinas y
diagnstico. previamente. posteriormente aspiracin manual
endouterina o LUI.
Administrar vacuna
antitetnica si la mujer no Si se cuenta con la experiencia
tiene esquema completo de necesaria, se puede evacuar el tero
vacunacin documentado. en forma instrumental de entrada.
Mayor de 16 cm.: Administrar
el tero por medios aspirativos o
instrumentales.
Aborto Expulsin parcial Ante sospecha de Explicar a la mujer sobre Determinar e iniciar el esquema de
incompleto del producto de la manipulacin, tomar su condicin fsica, manejo del dolor.
concepcin. muestras para cultivo y procedimiento a realizar y
Derivar para evacuacin uterina
Hemorragia y dolor tipo antibiograma. propsitos y confirmar el
por AMEU si el tamao del tero
clico de intensidad Exmenes de consentimiento informado.
corresponde a 12 semanas o
variable. Laboratorio segn Apoyar a la mujer para menos por FUM, o por LUI si es
Dilatacin cervical condicin de la mujer y que seleccione un mayor.
evidente y tamao del criterio mdico. mtodo anticonceptivo
Tambin puede ofrecerse el legrado
tero no acorde con la Ultrasonido de post aborto, antes de su
farmacolgico con misoprostol.
amenorrea. ser necesario alta hospitalaria, previa
orientacin y consejera. Si no est complicado procurar su
para corroborar el
manejo en un ambiente fuera del
diagnstico. Administrar vacuna
saln de operaciones que permita
antirubeola-sarampin
seguridad y en forma ambulatoria.
previamente.
Administrar vacuna
Aborto Expulsin completa Verificar mediante Explicar a la mujer sobre Ante la duda manejar como un
completo del producto de la ultrasonografia su condicin fsica y aborto incompleto, como ya ha sido
concepcin. presencia o no de restos diagnstico. descrito.
feto-ovulares.
Disminucin del sangrado Apoyar a la mujer para
y del dolor. Ante sospecha de que seleccione un
manipulacin, tomar mtodo anticonceptivo
Es frecuente el cierre del
orificio cervical. muestras para cultivo y post aborto, antes de su
antibiograma. alta hospitalaria, previa
Exmenes de orientacin y consejera.
Laboratorio segn Administrar vacuna
condicin de la mujer y antirubeola-sarampin
criterio mdico. si la mujer no la recibi
Ultrasonido de previamente.
ser necesario Administrar vacuna
para corroborar el antitetnica si la mujer no
diagnstico. tiene esquema completo de
||| 39
Aborto habitual Prdida de dos Manejo igual que el aborto

o recurrente embarazos consecutivos incompleto.
menores de 22 semanas Esta mujer deber ser
o tres o ms alternos. referida para estudios
especializados posteriores
en la Consulta de
Infertilidad.
Orientar sobre Planificacin
Familiar y Consejera
Gentica.
Aborto sptico Puede presentarse Exmenes de Segn la gravedad del caso Canalizar una vena con lactato de
en cualquiera de las laboratorio: hemograma, consultar con Infectologa Ringer.
formas clnicas o etapas urianlisis, grupo y/o Medicina Crtica.
Control de la temperatura, signos
del aborto, pero ms sanguneo y Rh, Explicar a la mujer y vitales y diuresis horaria.
frecuentemente con en el prueba cruzada, VDRL, familiares sobre su
aborto inseguro. glicemia, hemocultivo Inicie manejo del dolor en forma
condicin clnica,
y urocultivo, cultivo de intravenosa.
Existe escurrimiento procedimiento a realizar y
de secrecin hemato- secreciones vaginales, propsitos, y confirmar el Iniciar antibioticoterapia antes
purulenta (achocolatada) a HIV, funcin renal y consentimiento informado. de cualquier procedimiento de
travs del crvix con olor heptica. evacuacin.
Referir a la mujer al
ftido. Si la mujer est segundo o tercer Aplicar esquema de antibiticos
Presencia de fiebre polipneica realizar nivel de atencin con Ampicilina 2g IV c/6 hrs +
sin ningn otro sitio gasometra arterial y independientemente de la Clindamicina 900 mg IV cada 12
clnicamente evidente de valorar repercusin edad de gestacin. hrs y Gentamicina 3 5 mg/Kg/da
multisistmica para administrada cada 24 hrs IV
infeccin. Apoyar a la mujer para
diagnstico de sepsis
Hipersensibilidad que seleccione un Otra alternativa: Ampicilina 2g IV
(funcin renal, heptica
suprapbica, dolor mtodo anticonceptivo c/6 horas + Gentamicina 5mg/Kg
y hematolgica) segn
abdomino-plvico a la post aborto, antes de su peso IV cada 24 hrs + Metronidazol
disponibilidad.
movilizacin del crvix y alta hospitalaria, previa 500mg IV c/8 hrs.
tero. orientacin y consejera.
En algunos casos, dada la gravedad
Administrar vacuna de la mujer o condiciones clnicas
Alteracin del estado
antirubeola-sarampin especficas, se deber optar por
general.
si la mujer no la recibi otro tipo de antibiticos de segunda
previamente. lnea (Imipenem, cefalosporinas de
Administrar vacuna tercera generacin, etc.).
antitetnica si la mujer no En caso de alergia a la penicilina
tiene esquema completo de utilizar Vancomicina 1g IV cada 12
vacunacin documentado. hrs como alternativa de la ampicilina
(consulta con Infectologa).
Los antibiticos deben indicarse
en forma parenteral hasta que la
mujer est afebril y los parmetros
de laboratorio infecciosos muestren
mejora por 48 hrs, luego pasar a
va oral por un tiempo no menor de
10 das.
Si existe fallo de bomba cardaca
debe indicarse inotrpicos cardacos
y atencin en sala crtica.
Realizar Aspiracin Manual
Endouterina o LUI lo ms pronto
posible.
Enviar muestras a Patologa.
Aplicar toxoide tetnico.
En caso de mujeres Rh negativo, se
aplicar gammaglobulina Anti D si
no est sensibilizada.
En caso de diagnosticarse sepsis
y ante la no mejora rpida con
el tratamiento mdico indicado,
realizar histerectoma.
No hay manupulacin en un aborto diferido
No se debe hacer el diagnstico con un solo ultrasonido
Signos y sntomas
Nota:
En todos los casos de aborto, si la mujer es RH negativo con anticuerpos irregulares
negativos, administrar 300 mcg IM de Gammaglobulina anti D, dosis nica.
Evaluacin inicial rpida para determinar si hay shock
Un estado de shock puede desarrollarse rpidamente en cualquier mujer en cualquier

momento del tratamiento. Es importante estar alerta a la presencia de signos de shock
emergente durante todo el tratamiento de la mujer.
En caso de sospecha de Shock sptico o hemorrgico referirse a los captulos de

estos temas incluidos en estas guias.
Nota:
En el ANEXO 2 se podr obtener informacin sobre el Modelo moderno de atencin en
el post-aborto APA / AMEU.
3.1.2. EMBARAZO ECTPICO
Definicin
Se trata del embarazo en donde la implantacin se produce fuera de la cavidad

uterina. La trompa de falopio es el sitio ms comn de implantacin ectpica aunque
se puede detectar en ovario, cavidad abdominal, cervix (menos frecuente) e intersticial
o cornual.
Su diagnstico y atencin oportuna es importante pues es una importante causa de

muerte materna del primer trimestre del embarazo.
Su etiologa en la mayoria de los casos es incierta y existen mltiples teoras al

respecto. Con respecto a los factores de riesgo se cuenta con mayor certeza, y a
continuacin se nombran algunos de consenso:
a. Historia de embarazo ectpico

b. Patologa tubaria
c. Infecciones genitales previas
d. Infertilidad
e. Mltiples compaeros sexuales
f. Ciruga previa abdomino plvica
g. Fumadora
h. Inicio temprano de relaciones sexuales (<18 aos)
Clasificacin
a. Uterino:
Cervical
En cuerno rudimentario
||| 41
b. Extrauterino:
Abdominal
Ovrico
Tubrico
El embarazo tubario representa el 95% de todos los embarazos ectpicos (el 50% en
la ampolla, 24% en el istmo, 12% en fimbrias, 8% en cuerno uterino, 3% en ligamento
tuboovrico y 3% en toda la trompa).
Diagnstico
Historia Examen fsico Estudios de gabinete

Retraso menstrual. Hipersensibilidad mamaria. Ultrasonido transvaginal (ausencia de saco
intratero).
Sntomas de embarazo inicial Cambios cervicales sugestivos
(nauseas, mastodinias). de embarazo inicial. Lquido libre en fondo de saco por US.
Dolor tipo clico con o sin tero reblandecido. Posibilidad de observar la presencia de embrin
sangrado escaso. en trompa uterina.
tero aumentado de tamao
50% son asintomticos pero discordante en menos Aumento de flujo tubario por US Doppler.
o desconocen que estn segn FUM.
embarazadas. Correlacin USG-nivel srico de B-HCG.
Puede haber dolor a la
movilizacin cervical. a) B-HCG>6000mU/mL + USG abdominal o
B-HCG>1000-2000mU/mL + USG Vaginal con
Palpacin de masa anexial. evidencia de saco gestacional
EMB. NORMAL.
Homalgia.
b) B-HCG>6000mU/mL + USG abdominal o
Repercusin hemodinmica no B-HCG>1000-2000mU/mL + USG Vaginal con
acorde con sangrado externo. ausencia de saco gestacional
EMB. ECTPICO.
c) B-HCG<6000mU/mL + USG abdominal o

B-HCG<1000-2000mU/mL + USG Vaginal
ABORTO.
Flujograma de intervencin:
SOSPECHA CLNICA
DE EMBARAZO ECTPICO
Conservado Roto
Signos vitales estables. Shock hipovolmico

Sin signos de distensin o rebote Distensin abdominal
Estabilizar
Ultrasonido transvaginal o No gestacin intratero

abdominal, flujo doppler ausencia de masa pelvica
Laparotoma urgente
Embrin en trompa o fuera B-HCG B-HCG

del tero o masa plvica > 2,000 unidades (US vaginal) < 2,000 unidades (US vaginal)
> 6500 unidades (US abdominal) < 6500 unidades (US abdominal)
Pruebas diagnsticas adicionales

Laparoscopia o laparotoma B-HCG SERIADA
CULDOCENTESIS
||| 43
Tratamiento
El tratamiento generalmente es quirrgico, pero en ciertas circunstancias se puede plantear

un tratamiento mdico.
Tratamiento mdico
Los criterios para considerar el manejo mdico son:

a. Mujer hemodinmicamente estable.
b. Embarazo ectpico conservado.
c. Posibilidad de seguimiento estricto.
Contraindicaciones absolutas:
a. Inmunodeficiencia conocida o comprobada por laboratorio
b. Lactancia materna
c. Alcoholismo
d. Enfermedad alcohlica heptica
e. Enfermedad heptica crnica
f. Discrasias sanguineas preexistentes.
g. Sensibilidad conocida al metrotexate.
h. Enfermedad pulmonar activa
i. Ulcera pptica
j. Enfermedad renal crnica
Contraindicaciones Relativas:
a. Saco gestacional mayor de 3.5 cm.
b. Frecuencia cardiaca fetal presente.
Existen dos maneras de realizar el tratamiento mdico:
Rgimen de dosis nica:

a. Metotrexate (MTX) 50 mg/m2 IM una sola dosis
b. Medir B-HCG das 4 y 7 post tratamiento verificando disminucin de valores en 15 %
c. Control semanal hasta lograr valores negativos de B-HCG
d. Si no hay disminucin como lo esperado repetir dosis y repetir pasos 1 y 2 las veces que
sea necesario
e. Este rgimen puede ser repetido si no se obtiene disminucin del 15% esperado o si los
valores se mantienen en meseta o vuelven a aumentar en los controles posteriores.
Rgimen de dos dosis:

a. Administrar 50 mg/m2 (MTX) IM en da 0
b. Repetir misma dosis en da 4
c. Medir B-HCG en das 4 y 7 esperando disminucin de 15 % en da 4 y 7
d. Si disminuye ms del 15 % medir semanalmente hasta tener valores negativos.
e. Si disminuye menos de 15 % re administrar MTX 50 mg. por metro cuadrado en das 7
y 11 y se continua medicin de niveles de B-HCG.
Tratamiento quirrgico
Es el tratamiento ptimo para el embarazo ectpico. Salvo en el shock hipovolmico en anemia

aguda, cuando existen contraindicaciones, o cuando no se dispone de la tecnologa, se prefiere
la va laparoscpica.
a. Salpingectoma:
Consiste en la extirpacin de la trompa afectada. Se usa en caso de ectpicos rotos.
b. Salpingostoma:
Consiste en la incisin lineal de la trompa y la extraccin del huevo fecundado, luego se
sutura conservando la integridad de la trompa. Se utiliza en casos de ectpico intactos o
no complicados. Se puede hacer a cielo abierto o mediante laparoscopa, cuando el huevo
es menor a los 6 centmetros.
3.1.3. ENFERMEDAD GESTACIONAL DEL TROFOBLASTO

Definicin

La enfermedad trofoblstica gestacional (ETG) consiste en tumores derivados del
trofoblasto, motivo por el cual van a tener las mismas propiedades que el trofoblasto
fisiolgico, es decir: produccin de hormonas tpicas de la placenta, como B-HCG entre
otras. Invasin tisular y vascular y migracin a distancia por va hemtica.

La incidencia es difcil de determinar. Mayor frecuencia en Asia 1:200, Indonesia 1:85
embarazos, USA 1:1500-2500, Amrica Latina 1:600 1000, Panam 1:600 - 800.

Clasificacin

Desde el punto de vista histopatolgico la ETG abarca un espectro de tumores
interrelacionados que incluye:

Mola hidatidiforme (Embarazo molar):
Es la variedad antomo-patolgica que ms se observa en el embarazo. Puede dividirse

en tres variedades:

a. Mola completa:
Es la ms frecuente de las tres y tiene una mayor capacidad de malignizacin. Proliferacin
difusa del trofoblasto que generalmente envuelve tanto el cito como el sincitiotrofoblasto.
Vellosidades coriales con gran distensin que aparecen como vesculas. Carece de
evidencia de tejido embrional, saco gestacional, amnios o vasos fetales. Contiene material
gentico paterno solamente. Cariotipo 46 XX (90 %) 46 XY (10%).

b. Mola incompleta:
En la mola incompleta o parcial slo degenera una parte de la placenta, con vellosidades
normales y anmalas, puede ser embrionada y en ella existe material gentico paterno y
materno, casi siempre triploide 69XXY. Tiene menores tasas de HCG y de malignizacin.
||| 45

c. Mola invasiva:
Siempre invade la cavidad uterina y/o estructuras vecinas, pero contina conservando la
estructura de las vellosidades.

Tumor trofoblstico del sitio placentario

Es poco frecuente (1%). Ocupa el lugar en donde estuvo inserto el lecho placentario. Es
derivado de clulas trofoblsticas intermedias, mononucleares, infiltrando el miometrio,
endometrio y espacios vasculares. Secretan lactgeno placentario en mayor cantidad que
HCG. Da metstasis tardas y tiene mayor resistencia al tratamiento quimioteraputico.

Coriocarcinoma

En el 50% de los casos aparece en mujeres que sufrieron previamente un embarazo
molar. Es un tumor maligno derivado tanto del cito como del sincitiotrofoblasto, puede
presentarse despus de cualquier tipo de gestacin. No hay vellosidades coriales o
raramente vestigios en casos iniciales.

Se describen algunos factores de riesgo nutricionales y socioeconmicos (ingestin baja
en Carotenos y deficiencia de Vitamina A). Parece existir un carcter familiar. Se observa
ms frecuentemente en edades extremas de la etapa reproductiva. Existen posibilidades
de repeticin, despus de un embarazo molar (1 -2%), mientras que de experimentar un
tercer embarazo, la probabilidad de presentar otra mola asciende al 25 por ciento.

Diagnstico
Historia Signos y sntomas asociados Laboratorio y gabinete
Sangrado del primer Aumento de los sntomas subjetivos del embarazo, sobre todo nuseas y vmitos B-HCG > 100,000 UI
trimestre (90%) a partir del segundo mes, puede llegar a hipermesis en un 30%.
Considerar que en ocasiones,
Signos y sntomas de Metrorragias irregulares en un 90% de los casos, de color roja o negruzca. gestaciones normales, ms o
anemia. Ocasionalmente hay expulsin de restos molares que la mujer describe como menos a los 90 das, pueden
vesculas, en el 11% de los casos, pero aparece tardamente. alcanzar hasta 200,000 UI/
Altura uterina mayor a ml y hasta 500,000 UI/ml en
la edad gestacional. Puede presentar mal estado general, dolor difuso en hipogastrio y anemia. gestaciones mltiples.
Aumento de los Puede haber hipertiroidismo con signos como taquicardia, sudoracin y temblores Ultrasonografa: Imagen en
signos subjetivos del en un 7%. panal de abeja, generalmente
embarazo (25%) ausencia de partes fetales.
Existen signos de preeclampsia o hipertensin gestacional del primer trimestre
Generalmente edades hasta en el 50% de los casos. En casos de alto riesgo se
extremas < 20 y > 40 solicita TAC o RMN de cerebro,
Signos de insuficiencia respiratoria aguda en el 2% por embolismo pulmonar de trax y abdomen.
clulas trofoblsticas.
Valores aumentados
de gonadotropina Puede aparecer coagulopatas y metstasis, las ms frecuentes en pulmn y
corinica vagina. Puede haber en bazo, rin, piel, hgado y cerebro, las dos ltimas de
alto riesgo.
tero aumentado de tamao por encima de lo que corresponde al tiempo de

amenorrea, de consistencia blanda.
Pueden haber quistes teca-lutenicos en ovario bilaterales (40%).
La enfermedad trofoblstica maligna va a cursar con metrorragias por lo general

intensas.
Hay una elevacin de la B-HCG y en la ecografa se objetiva la cavidad uterina con

signos de ocupacin atpica.
Laboratorios

a. Laboratorio de rutina
b. Pruebas de coagulacin
c. Transaminasas
d. Pruebas de funcin tiroidea
e. Rx Trax
f. Ultrasonografa
g. Cruce de 2-4 Unidades de sangre
h. B-HCG cuantitativa pre y post evacuacin.
i. En caso de alto riesgo se solicita TAC de crneo, trax y abdomen.

Nota:
La resonancia magntica nuclear parece tener una sensibilidad mayor que la TAC en
diagnosticar metstasis enceflica, heptica o pulmonar.

Tratamiento

Evacuacin de la mola.
a. Canalizar vena con Lactato de Ringer.

b. Tener sangre cruzada disponible.
c. Oxitocina 20 U diluidas en 1000cc de Lactato de Ringer IV Iniciar con la dilatacin
del crvix y continuar en el post operatorio.
d. Considerar uso adicional de Maleato de Ergonovina en el post operatorio.
e. Luego de la expulsin, completar la evacuacin con legrado aspirativo.
f. Enviar la muestra para estudio histopatolgico.

Seguimiento ambulatorio
Una vez evacuada la mola, referir a los hospitales de derivacin que cuenten con Clnica
de Alto Riesgo donde se maneje la patologa del trofoblasto o de ser necesario, por el
diagnstico, al Instituto Oncolgico Nacional.
Evaluacin ginecolgica y ecogrfica a las 2 semanas post evacuacin y luego cada

tres meses.
B-HCG semanal, que usualmente se negativiza entre la 8 y 12 semana y debe

mantenerse negativo por tres semanas consecutivas. En caso de que los valores no se
negativicen en el tiempo estipulado o vuelven a ascender, estamos ante una enfermedad
trofoblstica persistente o maligna. En ambos casos se suele tratar con quimioterapia y
la mujer debe ser referida.
Al normalizarse los valores
Control B-HCG mensual por 6 meses

Control B-HCG bimestral hasta completar el ao
Es conveniente que la mujer no se embaraze hasta despus del ao, para no interferir
con el seguimiento con B-HCG. Establecer un mtodo anticonceptivo por lo menos por
un ao.
Primera opcin: anticonceptivos orales, segunda opcin: DIU.
||| 47
Valores normales < 5 mU/l. Los valores de B-HCG siempre deben descender y en caso
de elevacin proceder a realizar una TAC (de no contar con ella solicitar radiografa de
trax, aunque tiene menor sensibilidad).
Radiografa de trax a las dos semanas post evacuacin, a los 6 meses y al ao.
Hemograma completo en la primera cita.

Situaciones de alerta durante el seguimiento post evacuacin
a. Persistencia de sangrado.
b. Sub-involucin uterina
c. B-HCG elevada despus de 12 semanas desde la evacuacin molar o con meseta
en la Curva de Schlaerth.
d. Persistencia de quistes tecalutenicos de ms de 6 cm.
e. Evidencia de metstasis.
Factores / Pronsticos:
0 1 2 4
Edad < / =39 > 39
Embarazo previo mola hidatidi- Aborto parto de
forme trmino
Intervalo * <4 4-6 7 12 > 12
HCG (UI/l) < 1,000 103 - 104 10 4 - 10 5 > 10 5
Tumor mayor, 3-4 > 5cm --- ---
incluye el tero
Sitio de metstasis Pulmn, vagina Bazo, Rin Tracto gastro Cerebro, hgado
intestinal
N de metstasis 0 1-3 48 >8
identificadas
Quimioterapia previa -- -- Droga nica 2 ms drogas
fallida
* Tiempo en meses entre el embarazo previo y el comienzo de la quimioterapia
La puntuacin total de la mujer se obtiene sumando la puntuacin individual para cada

factor pronstico.

a. Bajo riesgo: 0-6 puntos
b. Alto riesgo: 7 ms puntos
Nota:
Es preciso tener en cuenta que toda vez que se realice legrado (aspirativo o manual) como
tratamiento de un aborto es obligatorio enviar el material obtenido a estudio antomo-
patolgico. Este simple acto puede detectar una enfermedad trofoblstica gestacional.

3.2. SANGRADOS DEL SEGUNDO Y TERCER TRIMESTRE
En esta seccin se describir la placenta previa y el desprendimiento de placenta

normoinserta, ambas patologas son causantes de morbilidad y mortalidad materna y
adems son una importante causa de prematurez.
3.2.1. PLACENTA PREVIA
Definicin
Es la implantacin anormal de la placenta en relacin con el orificio interno del cuello

uterino, sea cubrindolo parcial o totalmente, que persiste despus de la semana 24
de gestacin. Debido a su alta asociacin con la paridad elevada, cesreas previas y
legrados uterinos, se sugiere el dao endometrial como un factor etiolgico.
Se han descrito algunos factores de riesgo:
FACTOR RIESGO AUMENTADO

EDAD > 35 aos 4 veces
> 40 aos 9 veces
Multiparidad 2 veces
Placenta previa anterior 8 veces
Cesrea anterior 2-4 veces
Legrados uterinos 1.3 veces
Raza no caucsica 0.3 veces
Asitica 1.9 veces
Tabaquismo 1.4 veces
Clasificacin
Placenta previa total El orificio cervical interno est totalmente cubierto

por la placenta
Placenta previa parcial El orificio cervical interno est parcialmente
cubierto por la placenta
Placenta previa marginal El borde de la placenta est en el margen del
orificio cervical interno
Placenta previa lateral o baja Cuando se fija en el segmento uterino inferior
(a menos de 10cm del orificio interno del cuello
uterino)
Diagnstico
Historia Clnica
a. Aparicin sbita e indolora de hemorragia de color rojo vivo en el segundo o tercer

trimestre del embarazo.
b. Ausencia de dolor abdominal y contracciones uterinas.
c. Frecuentemente asociado a distocias de presentacin y de situacin fetal.
||| 49
Nota:
Todo sangrado vaginal durante la segunda mitad del embarazo corresponde al diagnstico
de placenta previa hasta que se demuestre lo contrario.
Toda embarazada con sangrado transvaginal y sospecha de placenta previa ser referida
para hospitalizacin.
Exploracin fsica
a. Signos vitales maternos.

b. Tono uterino.
c. Frecuencia cardiaca fetal.
d. Verificar presentacin y situacin fetal.
e. Examen vaginal cuidadoso con espculo.
f. No se har tacto vaginal a menos que sea imprescindible.
Diagnstico diferencial
a. Desprendimiento prematuro de placenta.

b. Labor de parto pretrmino.
c. Plipos cervicales.
d. Cncer crvico uterino.
e. Procesos inflamatorios cervico vaginales.
Laboratorios
Hemograma y clasificacin sangunea.

Ultrasonografa Transabdominal (preferentemente con vejiga llena).
Nota:
El hallazgo ultrasonogrfico incidental de placenta previa no requiere hospitalizacin, a
menos que se trate de una placenta previa oclusiva total con embarazo a trmino para
programar cesrea.
Tratamiento
Estar condicionado por:
a. Tipo de placenta previa.

b. Condicin general de la madre.
c. Cantidad y tiempo de sangrado.
d. Estado hemodinmico.
e. Grado de anemia.
f. Viabilidad fetal.
g. Tipo de presentacin y situacin fetal.
h. Paridad de la mujer.
Meta: Obtener la mayor maduracin

fetal posible disminuyendo el riesgo
tanto fetal como materno.
Feto maduro Feto inmaduro
Parto: Cesrea: Conservador:

Placenta marginal no sangrante Placenta previa total Acelerar madurez pulmonar fetal
Placenta de implantacin baja Placenta previa parcial y prevencin de anemia materna
En gestaciones de 24 34 semanas, se utilizar cualquiera de los siguientes esquemas

de maduracin pulmonar fetal:
a. Dexametasona: 6 mg IM cada 12 horas #4 dosis

b. Betametasona: 12 mg IM cada 24 horas #2 dosis
Si el sangrado compromete la vida de la mujer, independiente de la edad gestacional y

del tipo de implantacin de la placenta, se proceder a realizar cesrea de urgencia.
Manejo general durante la hospitalizacin
a. Reposo absoluto en cama.

b. Nada por boca hasta decidir conducta.
c. Preparar para cesrea.
d. Canalizar 2 venas, con sello de Heparina y con Lactato de Ringer.
Laboratorios
a. Hemograma al ingreso y de control peridico.

b. Tipaje y Rh.
c. Cruce de 4 unidades de Glbulos rojos empacados. Solicitar la donacin de 2
Unidades de sangre a los familiares de la mujer.
Evaluacin peridica de la madre y del feto
a. Signos vitales.
b. FCF, PNS.
c. Tono uterino.
d. Vigilancia del sangrado vaginal.
e. Ultrasonografa peridica segn trimestre del embarazo:
2 Trimestre: cada 15 das para vigilar la evolucin del cuadro
3er Trimestre: para corroborar diagnstico y decidir la va de interrupcin.
||| 51
Nota:
No se dar egreso a las mujeres que persistan con sangrado.
3.2.2. DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA NORMO INSERTA
Definicin
Es la separacin de la placenta que se encuentra normalmente inserta, antes del tercer

estadio del parto y que ocurra luego de las 20 semanas.
La causa exacta es desconocida pero se asocia a cualquier injuria o patologa que

afecte los vasos de la decidua, generando por lo tanto un espasmo o constriccin
de un vaso, dando como resultado un rea de hipoxia y por lo tanto aumento en la
permeabilidad capilar, generando hemorragias capilares y arteriales; formando un
cogulo y la diseccin de la placenta por este cogulo.
Se han descrito factores de riesgo, los cuales detallamos:
a. Traumatismo externo.
b. Sndromes hipertensivos, que son la causa ms frecuente asociada a esta
patologa.
c. Disminucin brusca del volumen intrauterino, sobretodo cuando hay embarazos
gemelares y polihidramnios.
d. Tumores uterinos, en el sitio de la implantacin.
e. Cordn umbilical excesivamente corto.
f. Consumo de tabaco.
g. Dficit de protena C, Hiperhomocisteinemia y Trombofilias.
h. Edad mayor de 35 aos.
i. Consumo de cocana y alcohol.
j. Historia de desprendimiento en embarazos anteriores.
Clasificacin
Grado I (leve) Desprendimiento menor del 30%

Escasa sintomatologa con poca hemorragia y cogulos
Dolor abdominal leve con poca hipertona
Estado fetal de la madre y el feto conservada
No hay cambio en el fibringeno
Grado II Desprendimiento de 30 50%

Dolor agudo en abdomen
Hipertona uterina
Polisistolia
Sangrado transvaginal de escaso a moderado
No se logran palpar las partes fetales
Presenta sufrimiento fetal en 90%
Muerte fetal en 20 a 30%
Estado materno puede estar comprometido
Fibringeno puede estar normal o algo disminuido
Grado III Feto muerto en un 100% de los casos

De inicio brusco
Compromiso materno con signos de shock hipovolmico
Anemia severa con o sin Coagulacin Intravascular
Diseminada (CID)
tero hipertnico o leoso
Polisistolia
Sangrado transvaginal
Diagnstico
Inicio sbito de sangrado transvaginal de color oscuro y con dolor abdominal

constante, asociado a actividad uterina y disminucin de los movimientos fetales
aunque en un 20% de los casos no se da sangrado transvaginal. Con signos de
sufrimiento fetal. La triada clsica es sangrado transvaginal, con polisistolia y la
hipertona es altamente sugestiva de esta patologa.
Generalmente la repercusin hemodinmica no es acorde con el sangrado externo.

Si la condicin clnica lo permite se le realiza aparte US para descartar placenta
previa. Se ver un hematoma retroplacentario en un 20% de los casos.
Laboratorios
Biometria hemtica completa con plaquetas.

Perfil completo de coagulacin.
Cruce de una unidad de sangre: si no se dispone de sangre total fresca, elija
basndose en su disponibilidad: plasma fresco congelado (15ml/kg de peso
corporal).
Tratamiento
a. Se debe tomar en cuenta el estado materno y el estado fetal.

b. Si la mujer no presenta compromiso y presenta bito fetal se puede intentar
parto vaginal, siempre con monitorizacin de su estado general adems de los
diferentes factores que intervengan en la coagulacin.
c. Si la mujer no presenta compromiso fetal o de ella se puede intentar parto
vaginal, siempre monitorizando al feto y a la madre.
d. En la evolucin de la labor, ante el menor signo de deterioro materno o fetal se
realizar inmediatamente parto por Cesrea.
e. En el caso de feto vivo se debe intentar la va ms rpida de terminacin,
tomando en cuenta la dilatacin, borramiento y altura de la presentacin, y
condicin hemodinmica materna. Se ha comprobado que el tiempo de la
extraccin del feto marca una gran diferencia con su pronstico.
Hay que reponer las prdidas sanguneas; si no se dispone de sangre total fresca,
elija basndose en su disponibilidad:
plasma fresco congelado (15ml/kg de peso corporal)
glbulos rojos empacados
crioprecipitado para reeemplazar el fibringeno
concentrado plaquetario ( si la hemorragia sigue y el recuento de plaquetas es
menor de 20000)
||| 53
f. Generalmente con factores desfavorables y en estadio II se realizar cesrea.

g. Recordar siempre:
Realizar amniorrexis, para disminuir el posible paso de tromboplastina al torrente
sanguneo, adems del paso de sangre al miometrio y controlar la prdida
sangunea.
Solicitar marcadores de Preeclampsia, por su frecuente asociacin. Tener
presente que dada la prdida sangunea las cifras de P/A no son sensibles para
diagnstico de estado hipertensivo del embarazo.
Complicaciones
a. tero de Couvalaire: Infiltracin en las fibras uterinas de sangre, producto de la

presin.
b. CID: Hay un paso de la trombloplastina hstica al torrente sanguneo provocando la
activacin de la cascada de la coagulacin va extrnseca, adems del hematoma
retroplacentario, trayendo aumento de la actividad fibrinolitica.
c. Shock materno: a expensas de la hipovolemia por el sangrado que presenta.
d. Insuficiencia renal aguda: ya que hay hipovolemia aguda.
e. Parto Pretrmino.
f. Necrosis de la hipfisis: por la hipovolemia aguda.
g. Muerte materna y Fetal.
3.3. COMPLICACIONES EN LA DURACIN DEL EMBARAZO
El embarazo en condiciones normales dura desde las 37 hasta las 42 semanas comenzando
a contar desde el primer da de la ltima menstruacin de la mujer. Por debajo y encima
de estas edades, la morbilidad y mortalidad fetal aumenta en forma significativa.
3.3.1. AMENAZA DE PARTO PRETERMINO
Definicin
La amenaza de parto pretrmino (APP) se define por la presentacin de contracciones

uterinas regulares que pueden producir modificaciones del cuello uterino despus de la
semana 22 de gestacin y antes de la semana 37. La principal causa de muerte perinatal
es la prematurez, por lo que esta condicin se ha constituido en un verdadero problema
de salud pblica.
La LPP ocurre en el 12.5% de todos los embarazos. Sus complicaciones se tornan

importantes cuando ocurre antes de las 34 semanas. 40-50% ocurren con membranas
intactas.
25-40% con ruptura de membranas. 20-30% estn relacionadas a complicaciones

maternas que requieren interrupcin tempranamente.
Factores de riesgo
a. Historia de parto pretrmino: el riesgo aumenta a mayor nmero de prtos pretrmino

previos. Es el factor de riesgo ms importante.
b. Infecciones.
c. Bajo nivel socio econmico.
d. Mujeres en tratamiento de infertilidad.
e. Raza: afrodescendientes tienen 16% ms de prevalencia.
f. Edad: mayor probabilidad en menores de 18 aos y mayores de 40.

g. Estado nutricional: IMC < 20.
h. Sobre distensin uterina: polihidramnios, embarazos mltiples.
i. Tabaquismo: 20% ms probabilidad.
j. Complicaciones mdicas del embarazo.
k. Malformaciones uterinas.
En mujeres que presentan factores de riesgo es importante solicitar una cervicografa

(medicin del cuello uterino por US transvaginal) entre las 18 y 22 semanas.
Cuando el tamao del cuello uterino es menor de 30mm, el riesgo de prematurez se
incrementa.
Es importante el manejo integral por lo que se deben extremar las medidas que
disminuyan el riesgo de prematurez, como por ejemplo:
a. Infecciones vaginales.
b. Infecciones urinarias (bacteriuria asintomtica).
c. Infecciones periodontales.
d. Consumo de drogas sociales o ilegales.
e. Esfuerzo fsico desmedido.
f. Anemia.
Una vez establecido el diagnstico de amenaza de parto pretrmino el manejo se

dirige especificamente a impedir el nacimiento con la terapia propuesta segn el nivel
de atencin que se ofrece.
Diagnstico
La periodontitis se trata de una lesin inflamatoria que se caracteriza por la destruccin progresiva de los
tejidos que soportan el diente, ligamento, cemento y hueso alveolar. Al principio no presenta sntomas y
sus signos clnicos son sangrado gingival, movilidad dental y en algunos casos secrecin purulenta.
La evidencia cientfica muestra que mujeres embarazadas que padecieron una Enfermedad Periodontal
(EP), tuvieron productos de bajo peso y prematuros con diferencias significativas en relacin a madres
sanas. Embarazadas con EP presentan 7.5 veces un riesgo mayor de tener un producto pretrmino bajo
peso al nacer. Las bacterias presentes en la EP generan la produccin de prostaglandinas y citoquinas
que estimulan el parto.
||| 55
Evaluacin de las Modificaciones cervicales Medicin de marcadores

contracciones uterinas
Constatar clnicamente Evaluacin de cambios Ecografa cervical
que existe actividad uterina en posicin, consistencia, Medicin de longitud cervical
regular. dilatacin y borramiento. entre 18 y 22 sem.
El tocodinammetro La medicin de la longitud Test de fibronectina

externo puede confirmar la cervical por ultrasonido Tiene un gran valor para
actividad uterina, pero no transvaginal posee mayor descartar la verdadera labor
debe reemplazar la palpacin sensibilidad para detectar los de parto pretrmino.
clnica cambios cervicales. Tiene un Valor Predictivo
Una longitud cervical por Negativo de casi el 100%
Vigilar como promedio 2 USG transvaginal mayor de para riesgo de parto
horas y constatar que existe 3,0 cms se asocia a un riesgo pretrmino < 7 das y del
actividad uterina regular con muy bajo de estar ante una 85 % para parto antes de la
cambios cervicales verdadera labor de parto. semana 37.
Una longitud cervical < 1,5
cms se asocia a un 50% de Un test de fibronectina
probabilidad de estar en una negativo + una longitud
verdadera labor. cervical >3,0 cms se asocia
Correlacionar con la clnica y a un riesgo de 2-3% de parto
otras pruebas disponibles. en los prximos 14 das.
Criterios para hospitalizacin:
a. Modificaciones cervicales importantes.

b. Persistencia de contracciones uterinas a pesar de tratamiento inicial.
c. Situaciones de riesgo bio-psico-social o regional.
Contraindicaciones para uteroinhibicin
Absolutas
a. Pre-eclampsia/eclampsia.
b. Abruptio placentae.
c. Corioamnionitis.
d. Muerte fetal.
e. Anomalas fetales severas.
f. Restriccin del crecimiento intrauterino.
g. Placenta previa sangrante.
Relativas
a. Placenta previa estable.

b. Sufrimiento fetal.
c. Enfermedad cardaca materna descompensada.
d. Hipertiroidismo descompensado.
e. Crvix con dilatacin mayor de 5 cm.
Medicamento Mecanismo de Dosis Efectos Contra

accin
secundarios indicaciones
Nifedipina Bloqueadores de los 10-20 mg (dosis inicial), Cefalea Hepatopatas
canales de calcio: luego:
Disminucin del flujo nauseas y vmitos Enfermedad
de calcio intracelular 10 a 20 mg VO c/3-6 neuromuscular
hr hasta que las taquicardia
contracciones sean
espordicas, luego
cambiar a formulaciones
de larga accin (30 60
mg c/8-12 horas) por 48
horas (hasta completar
esquema de corticoides)
Ritodrine Betamimticos Fenoterol 1 4 mcg/ Hiperglicemia Enfermedad cardiaca
min IV materna
Terbutalina Hipocalcemia
Trastorno
Fenoterol Nauseas y Hipertensivo del
vmitos Embarazo (THE)
Cefalea Hemorragia anteparto
Retencion hdrica Diabetes Mellitus
Arritmias Hipertiroidismo
Sulfato de Inhibidor competitivo Impregnacin: Signos y sntomas Hipermagnesemia
Magnesio de los canales de de intoxicacin:
calcio, disminuyendo 4 6 gr IV en 20 min Insuficiencia renal
las concentraciones disminucin de los
Mantenimiento: ROT Enfermedad
intracelulares de neuromuscular
manera que no 1 2 gr IV / h infusin somnolencia
se produce la continua (10 g en 400 cc
contraccin del de D/A 5%, iniciar a 50 dificultad
msculo liso. cc/hr) respiratoria
Niveles teraputicos: Antdoto:
gluconato de
4 8 mg/dl calcio 1 gr IV.
Mantener la infusin
hasta 12 horas despus
de lograda la tero
inhibicin.
Indometacina Inhibidor de Impregnacin: Nauseas y Embarazo mayor de
la Sntesis de vmitos 32 semanas
Prostaglandinas de 50 mg VO o VR
Alteracin de la Enfermedad renal o
Bloquean la coagulacin heptica
ciclooxigenasa Mantenimiento:
disminuyendo Sangrados lcera pptica activa
los niveles de 25 a 50 mg c/6 hrs. por digestivos
Hipertensin arterial
prostaglandinas 48 a 72 hrs. Oligohidramnios
lo cual produce Asma
relajacin muscular. Hipertensin
Trastornos de la
Cierre prematuro coagulacin
del ducto arterioso
pulmonar fetal Defectos cardiacos
fetales
Retardo del
crecimiento
intrauterino (RCIU)
Anomalas renales
fetales
||| 57
Maduracin fetal
Todo feto entre 24 34 semanas de gestacin con riesgo de nacimiento pretrmino se

considera candidato para tratamiento con corticoides.
Toda mujer que se le inicia toclisis es elegible para corticoides antenatales. La principal
indicacin de toclisis es permitir prolongar el embarazo durante 48hrs para permitir la
accin de los corticoides.
El uso de corticoides promueve la maduracin y diferenciacin celular, disminuyendo en

un 40% la mortalidad neonatal y en un 50% las complicaciones perinatales.
a. Betametasona 12 mg IM c/24 hr # 2 dosis

b. Dexametasona 6 mg IM c/6 hr # 4 dosis
MANEJO SEGN COMPLEJIDAD:
Hospital de segundo nivel:

Tratamiento inicial de Labor de Parto Pretrmino (LPP) con tocolticos parenterales,
corticoides y antibiticos de ser necesarios.
Determinacin de marcadores.
Si tiene menos de 34 semanas y persiste la amenaza, trasladar al 3 nivel.
Hospital de tercer nivel:

Sin mejora en niveles previos y en prematurez extrema.
Egreso:
Se dar salida a la mujer hasta lograr el control de los sntomas y signos de actividad
uterina anormal.
a. Recomendar reposo relativo y evitar relaciones sexuales.

b. Consejera con relacin a su patologa.
c. Referir a clinica ambulatoria de alto riesgo
Nota:
En casos de riesgo bio-psico-social o geogrfico se recomienda valorar la condicion de la
paciente en su hospitalizacin, en base a un mecanismo de evaluacin socio-econmico,
geogrfica, intercultural, residencial y otros parmetros para considerar egreso.
3.3.2. RUPTURA PREMATURA DE LAS MEMBRANAS OVULARES
Definicin
Se define como la ruptura de las membranas antes del inicio de la labor de parto. La
Ruptura Prematura de Membranas (RPM) complica aproximadamente al 8% de los
embarazos, 3% de los cuales son partos pretrminos, siendo la causa de un tercio de
los nacimientos pretrminos.
La RPM ocurre por diferentes mecanismos entre los que figuran la apoptosis,
disolucin de la matriz amniocorinica exacerbada por las fuerzas de las contracciones,
colonizacin e infeccin del tracto genital que es capaz de iniciar la cascada de las
citoquinas, etc.
Factores de riesgo
a. Antecedente obsttrico de RPM.

b. Bajo nivel socioeconmico.
c. Bajo ndice de masa corporal.
d. Tabaquismo.
e. Infeccin del tracto urinario.
f. ITS.
g. Conizacin cervical o cerclaje.
h. Sobre distensin uterina.
i. Amniocentesis.
j. Parto pretrmino previo
k. Labor de parto pretrmino.
Clasificacin
a. Ruptura espontnea de membranas: ocurre despus del inicio de la labor de

partos.
b. Ruptura prematura de membranas: ocurre antes del inicio de la labor de partos.
c. Ruptura prolongada de membranas: cuando el perodo de latencia es mayor de
24hrs.
d. Periodo de latencia: es el tiempo que transcurre entre la ruptura y el inicio del
trabajo de parto.
Diagnstico
e. Generalmente es clnico basado en la historia de salida de lquido asociado al

examen fsico.
f. Historia clnica: prdida de lquido vaginal, abundante y mantenida en el tiempo.
g. Examen: se recomienda realizar con espculo vaginal estril. El examen digital
aumenta el riesgo de infeccin y la evidencia ha demostrado que la diferencia entre
un examen digital y uno visual no es mayor a los 1-2 cms.
h. Presencia de lquido en fondo de saco vaginal. Se puede realizar pruebas de
apoyo pero la evidencia de salida de lquido amnitico es suficiente para realizar el
diagnstico.
||| 59
Pruebas diagnsticas
Cristalografa: Prueba de Prueba de Fosfatidilglic- PAMG-1 Otros:
Nitrazina: LAMETA: erol:
Tomar una Determinacin Se toma mues- Recolectar con Alfa microglobu- Prolactina,
muestra del del pH vaginal tra de fondo de jeringuilla estril, lina placentaria Clulas naranja,
fondo de saco, mediante tira saco vaginal se lquido de fondo 1 creatinina o fi-
extenderla en un reactiva de coloca sobre un de saco, 4 cc bronectina fetal.
portaobjetos y nitrazina que es porta-objetos y como mnimo. Recoleccin por
dejar secar al colocada en el se flamea por el medio de un
aire. fondo de saco lado contrario a hisopo vaginal
vaginal posterior donde se coloc especial (nom-
(pH normal 3.5 la muestra. bre comercial:
- 4.5) Amnisure)
Positivo: Positivo: Positivo: Positivo: Positivo Positivo:
Cristalizacin Viraje del papel Si la muestra se Ante la duda Indicado por la Su presencia.
en hojas de de nitrazina de torna blanca. en el diagns- presencia de
helecho amarillo a azul tico, admitir y esta protena
(pH 7). colocar apsito expresada por
vulvar de gasas las clulas de la
Falso positivo: Falso positivo: estriles (de parte decidual
La muestra de presencia de este apsito se de la placenta.
lquido amniti- sangre, semen, puede obtener,
co es obtenida exceso de moco posteriormente Tiene un
del canal cervi- cervical, orina, lquido annitico Valor Predictivo
cal. jabn (exceso (LA)., para Positivo (VPP) y
de sustancia determinar fos- Valor Predictivo
alcalina). fatidilglicerol). negativo (VPN)
de ms del 95%
Falso negativo: Falso negativo: para el diagns-
La contami- tiempo de tico.
nacin con san- ruptura mayor
gre, los lubri- de 4 horas.
cantes, el moco
cervical antisp-
ticos o existen-
cia de infeccin
vaginal.
Se agreg la informacin del Amnisure

Si el examen fsico es negativo y no se observa salida de lquido, se puede reevaluar

luego de un periodo de tiempo o utilizar otros mtodos:
a. Ultrasonogrfica, provee informacin como la presencia de oligohidramnios sin
evidencia de alteracin urinaria fetal o RCIU.
Un ndice normal de lquido amnitico no excluye el diagnstico, pero se debe buscar

otras causas de descarga vaginal como la incontinencia urinaria, vaginitis, cervicitis,
salida de moco, labor pretrmino, semen.
Laboratorio
Confirmado el diagnstico:
a. Cultivos cervicales y ano-vaginales: Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhea

y Streptococcos del grupo B.
b. Cultivos de orina.
c. US para determinar edad gestacional, volumen de lquido amnitico, crecimiento
fetal, presentacin, anomalas fetales.
d. Monitorizacin contina de la labor y por distres fetal si el feto es potencialmente
viable.
e. Prueba no Estresante (PNS) para vigilancia de salud fetal.
f. Ante factores adversos (amnionitis, Desprendimiento Prematuro de Placenta

Normo Inserta (DPPNI), etc.) se debe interrumpir el embarazo utilizando profilaxis
para el Streptococcos del grupo B si no existe cultivo ano-vaginal negativo. Si hay
amnionitis dar antibiticos de amplio espectro.
g. Si no existen datos adversos se manejar segn la edad gestacional.
Ruptura Prematura de Membranas (RPM) previable:
Si no hay datos adversos se le explica a la mujer sobre los riesgos de continuar con el
embarazo y se toma dicha decisin en conjunto.
a. Si se decide conducta conservadora:

Se inicia monitorizacin de complicaciones y se reevala el caso.
De persistir oligoamnios o datos de hipoplasia pulmonar en US seriados replantear
el caso e iniciar interrupcin del embarazo.
b. Si se decide interrumpir el embarazo:

Induccin con oxitocina, PG E2 Misoprostol. Dilatacin y evacuacin.
c. Si el embarazo progresa y pasa el lmite de la viabilidad se inicia manejo

conservador.
Maduracin pulmonar fetal
Evaluacin peridica de datos adversos
De no presentar datos adversos considerar interrupcin del embarazo a las 34
semanas.
Durante la labor dar profilaxis para Streptococcos del grupo B, y antibiticos de
amplio espectro si hay infeccin.
||| 61
Ruptura Prematura de Membranas (RPM) lejos del trmino:
a. Maduracin pulmonar fetal.

b. Monitorizacin de factores adversos
c. Interrupcin del embarazo a las 34 semanas de no presentar factores adversos.
d. Dar profilaxis antibitica o tratamiento segn la clnica.
Ruptura Prematura de Membranas (RPM) cercana al trmino:
a. Entre 32 y 33 semanas se realizan pruebas de maduracin fetal. Si no hay madurez

pulmonar fetal o ante la duda se iniciar manejo conservador con corticoides y
antibitico terapia.
Dependiendo de las posibilidades neonatolgicas se acepta la interrupcin del
embarazo de forma inmediata.
De decidir manejo conservador se puede interrumpir el embarazo 24 a 48h despus
o al cumplir las 34 semanas de gestacin.
Si hay evidencias de madurez pulmonar fetal se debe dar el parto expedito.
b. Entre las 34 y 36 semanas se debe interrumpir el embarazo de forma expedita.
c. rdenes mdicas de base :
Reposo Absoluto en Cama.
Dieta corriente.
Laboratorios:
Conteo y diferencial leucocitario / 72 horas.
Protena C Reactiva / 24 horas (poco sensible)
Urocultivo.
Amniocentesis:
Tincin Gram y Cultivo del LA, (aerobios y anaerobios)
L/E, Fosfatidilglicerol
Prueba no Estresante (PNS) cada 72 horas segn edad gestacional
Cuantificacin de LA, por Ultrasonografa y tcnica de los cuatro cuadrantes, cada
2 horas. La repeticin de episodios de prdida de Lquido annitico (LA), obliga a
una nueva cuantificacin del mismo.
Signos vitales maternos c/6 horas y anotarlos en una hoja especial.
Corticoides segn edad gestacional.
Condiciones que obligan a interrumpir el embarazo
a. Infeccin Intra-amnitica:
Clnica:
Taquicardia Materna persistente > 100 latidos / minuto.
Taquicardia Fetal sostenida.
Temperatura Materna >37.5C en dos ocasiones separadas por horas y no
explicada por otra causa.
Perdida Vaginal mal oliente
Labor de Parto
Laboratorio:
Leucocitos: Mayor de 15,000 o desviacin a la izquierda del diferencial leucocitario
(neutrofilia).
Protena C Reactiva: 2 veces el valor normal (poco sensible)
Tincin Gramm y/o cultivo del LA, positivos por microorganismos.
b. Labor de Parto.
c. Madurez Pulmonar comprobada: fosfatidilglicerol positivo o L/S de 2 y trazas de
fosfatidilglicerol.
d. Signos de Sufrimiento Fetal.
e. Feto mayor de 34 semanas.
Mtodo de terminacin del embarazo
a. Presentacin ceflica: Parto Va Vaginal

Maduracin Cervical con PGE2 o Misoprostol de acuerdo a las condiciones
cervicales, e induccin de la labor.
b. Todo tipo de distocia de presentacin o situacin: Operacin Cesrea.
Manejo conservador
Siempre que se plantee un tratamiento conservador hay que tener presente estas
dos conductas:
a. Corticoides:
Dexametasona 6mg IM c/12h
Betametasona 12mg c/24h dos dosis.
b. Antibiticos:
Terapia intravenosa por 48h con ampicilina 2g IV c/6h y eritromicina 500mg
VO c/6h, seguida de terapia oral por 5dias con amoxicilina 250mg c/8h VO y
eritromicina 500mg c/ 12h VO
Como alternativa se puede utilizar ampicilina, eritromicina y azitromicina.
3.3.3. EMBARAZO PROLONGADO
Definicin
Gestacin que sobrepasa las 42 semanas completas.
El embarazo prolongado ocurre en aproximadamente 10% de los embarazos, con un

rango de 4-14 por ciento.
Existen algunas caractersticas inherentes al embarazo prolongado que pueden

agregar morbilidad:
a. Oligoamnios.
b. Lquido Meconial (25%) con aspiracin fetal del mismo.
c. Macrosoma fetal.
La edad gestacional es confiable si rene las siguientes caractersticas:
a. Fecha de ltima menstruacin (FUM) confiable:

Recuerda exactamente el primer da de la ltima menstruacin.
Ciclos menstruales regulares.
No uso de anticonceptivos hormonales por lo menos 3 meses antes de la
FUM.
No haber lactado durante el perodo probable de la concepcin.
b. Concordancia entre la amenorrea y el examen obsttrico durante el primer
||| 63
trimestre.
c. Informacin sobre la fecha de percepcin inicial de los movimientos fetales (1620
semanas).
d. Auscultacin de la frecuencia cardiaca fetal con fetoscopio por primera vez (semana
18-20). En lugares en los que se cuenta con monitor fetal Doppler, la fetocardia
puede detectarse por primera vez entre las semanas 12-14.
e. Evaluacin sonogrfica de la edad gestacional en el 1er trimestre con la medicin
de la LCC (Longitud Crneo-Caudal), o a travs de Biometra fetal en etapas
tempranas del 2 trimestre de gestacin.
En embarazos normales (de bajo riesgo) es aceptable indicar la interrupcin del embarazo
a las 41 semanas cuando:
a. Se tiene una edad gestacional segura.

b. Score de Bishop mayor o igual a 6.
c. Con Score de Bishop menor de 6 se puede plantear maduracin cervical con
prostaglandinas.
Para aquellas mujeres que llegan a las 41 semanas existen dos esquemas de manejo
aceptados para el Embarazo Prolongado no complicado: Manejo Expectante y
la Induccin de Parto. Hasta el momento actual no se ha podido demostrar que un
esquema sea superior al otro.
Manejo expectante
La vigilancia antenatal estricta es la base del manejo expectante, y a pesar de que

ningn protocolo de vigilancia antenatal parece ser superior al otro, la mayora de los
obstetras lo inician a las 41 semanas de gestacin.
La literatura no es consistente acerca de la forma o frecuencia de la vigilancia antenatal

en embarazo prolongado. Generalmente se realiza una combinacin de pruebas: NST e
ndice de Lquido Amnitico (Perfil biofsico modificado) 2 veces por semana.
En caso de encontrar alteraciones en las pruebas de monitoreo fetal, Oligoamnios,

presencia de crvix favorable, o alcanzar las 42 semanas se interrumpir el embarazo
inmediatamente.
Induccin del parto
A las 41-42 semanas se realizar estimacin clnica y sonogrfica del peso fetal, se
evaluarn las condiciones del cuello uterino, y de acuerdo a los resultados de las pruebas
de bienestar fetal, se proceder a la terminacin de la gestacin por la va que indique
cada circunstancia:
Contraindicacin al parto vaginal (Ej. macrosoma fetal, sufrimiento fetal, presentacin

plvica, etc.): Cesrea.
Cervix favorable (Bishop = 0 > 6): Induccin con Oxitocina
Cervix desfavorable (Bishop <6): Induccin con Dinoprostona, Misopros-
tol para continuar luego con inducto
conduccin con oxitocina
El parto debe llevarse a cabo con vigilancia electrnica fetal continua y, principalmente en
presencia de meconio espeso, se debe realizar aspiracin de la nasofaringe al nacimiento de
la cabeza. En estos casos es importante procurar la presencia de un equipo experimentado
de reanimacin neonatal.
3.4. TECNICAS DE INTERRUPCION DEL EMBARAZO
Por distintos motivos mdicos en ocasiones existirn condiciones maternas o fetales en

donde ser necesaria la interrupcin de la gestacin. Este captulo intenta describir los
diferentes mecanismos de interrupcin.
3.4.1. SEGUNDO TRIMESTRE
Definicin
Los fetos de segundo trimestre (13 a 24 semanas) no tienen posibilidades ciertas de

sobrevida extrauterina, por lo tanto la interrupcin del embarazo no tendr en cuenta la
salud fetal.
La conducta ser la induccin del trabajo de parto para lograr el vaciamiento uterino
y luego se realiza legrado de la cavidad uterina. Segn la literatura, todos los mtodos
de vaciamiento comparten una tasa de xitos que oscila entre 80 y 95%, 24 a 48 horas
despus de iniciado el procedimiento. Los mtodos quirrgicos son los que concentran la
morbilidad y mortalidad materna.
Misoprostol: dado que la mayora de las veces el cuello uterino es inmaduro, el misoprostol
es la tcnica de primera eleccin para la interrupcin del embarazo del segundo trimestre.
En gestantes con feto muerto y retenido en el segundo trimestre la conducta es la
siguiente.
Comenzar con dosis intra vaginal de:
a. 100 mcg si el bito fetal ocurri cuando el embarazo estaba entre 18 y 26 semanas
b. 200 mcg si el bito fetal ocurri cuando el embarazo estaba entre 13 y 17 semanas
c. Repetir la dosis cada 12 horas hasta completar 4 dosis (a las horas 0, 12, 24 y 36 de
induccin). Antes de dar una nueva dosis es necesario verificar si ya hay actividad
uterina. Si la mujer presenta 2 ms contracciones en 10 minutos no se debe repetir
la dosis, porque significa que ya se desencaden el trabajo de parto y el misoprostol
no se debe usar para aceleracin del parto. En ese caso puede usarse ocitocina en
infusin continua endovenosa, pero recordemos que se debe iniciar la oxitocina nunca
antes de 6 horas despus de la administracin de misoprostol.
Los resultados reportados para estas dosis son cercanos al 90% de aborto dentro de las
24 horas siguientes a la administracin de la primera dosis.
La contraindicacin para el uso de misoprostol en la induccin de parto/aborto con feto

muerto retenido en una mujer que tuvo una cesrea pasa a ser relativa en el caso de
vaciamiento uterino de bito fetal en la primera mitad del embarazo.
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Oxitocina: se administra a travs de infusin endovenosa , habitualmente en dosis

superiores a las utilizadas en embarazos de trmino. Es conveniente realizar medicin de
diuresis y balance hdrico para evitar la intoxicacin hdrica. La infusin debe realizarse con
bomba y control personalizado de la mujer.
Otros medicamentos:
Dinoprostona intracervical: aunque con menor efectividad que los prostaglandinicos
intravaginales, tambien se puede administrar 2mg de gel de dinoprostona intracervicalmente
cada 12 horas. Igualmente, se puede asociar al uso de oxitcicos.
Soluciones salinas hipertnicas: mediante abordaje con aguja, puede instilarse entre 100 y
200cc de solucion salina hipertnica en la cavidad intraamnitica. Para este procedimiento,
antes de introducir la solucin salina, debe aspirarse y descartarse, si es posible, la misma
cantidad de lquido amnitico.
3.4.2. TERCER TRIMESTRE

Definicin
La interrupcin del embarazo en el tercer trimestre se plantea cuando hay patologas

maternas o fetales que lo ameriten o cuando llegado a una edad gestacional de 41-42
semanas la labor no ha empezado en forma espontnea.
Son indicaciones potenciales:
a. Trastorno hipertensivo del embarazo.

b. Corioamnionitis.
c. Sospecha de compromiso fetal evidente por datos bioqumicos o biofsicos (RCIU,
Isoinmunizacin).
d. Problemas mdicos maternos (diabetes mellitus, enfermedad renal, hipertensin
arterial crnica, enfermedad pulmonar obstructiva crnica).
e. Muerte fetal (bito).
f. Factores logsticos (riesgo de parto precipitado y larga distancia hacia el hospital).
g. Embarazo prolongado.
Contraindicaciones
Absolutas Relativas
Desproporcin feto plvica. Distocias de
Situacin Transversa. contracciones,
Presentacin pelviana. hipertona,
Sufrimiento Fetal Agudo polisistolia, etc.
Placenta Previa Gran multiparidad
Ciruga obsttrica previa sobre el tero (Cesrea Corprea o seg- (ms de 5 partos)
mento corprea, dos o ms cesreas anteriores segmentareas, Polihidramnios
antecedentes de ruptura o dehiscencia del tero o de grandes Sufrimiento Fetal
desgarros del crvix). Crnico.
Embarazo Mltiple
Miomectoma nica o mltiple.
Ciruga reconstructiva del canal del parto.
Ciertas distocias de origen fetal (presentacin ceflica deflexionada
y de cara)
Procidencia de cordn, Prolapso de cordn
Herpes genital activo
Deformaciones estructurales plvicas o Tumores plvicos que ob-
struyen el canal del parto
Cncer cervicouterino invasor
Durante el tercer trimestre de gestacin, es la vitalidad fetal la condicin que permite

separar los mtodos de interrupcin del embarazo.
Interrupcin del embarazo en casos de bito fetal
a. Se debe solicitar pruebas de coagulacin en caso de bito retenido por 4 semanas

o ms, si el embarazo es mayor de 20 semanas.
b. Los mtodos de vaciamiento uterino son los mismos descritos para el segundo
trimestre.
c. En el caso de Prostaglandinas E1 se utilizan 100 mcg cada 12 horas va vaginal.
d. En el caso de presentacin transversa y peso fetal estimado menor de 2000g
existiendo una dilatacin cervical adecuada se puede realizar una versin externa
para orientar el polo ceflico.
e. Si el peso es mayor de 2000g, se puede intentar la versin externa, si no se logra
debe realizarse la operacin cesrea.
Interrupcin del embarazo con feto vivo
Elementos a evaluar previo a la inducto-conduccin del parto:
a. Grado de madurez del cuello uterino segn Score de Bishop.

b. Altura de la presentacin.
c. Actitud fetal.
d. Estado de las membranas ovulares.
e. Existencia de personal capacitado y responsable.
f. Posibilidad de realizar cesrea de urgencia.
g. Posibilidad de vigilancia fetal electrnica.
ndice de Bishop:
0 1 2 3
Dilatacin 0 1-2 3-4 5-6
Borramiento (%) 0 - 30 40-50 60 70 80
Plano -3 -2 -1 a 0 +1 a +2
Consistencia Firme Media Suave -
Posicin Posterior Media Anterior -
Condiciones adecuadas para efectuar la induccin de la labor:
a. Condiciones del Cervix Uterino, de la presentacin favorables, cuello en posicin

media, borramiento de un 40 50%, dos centmetros o ms de dilatacin y
presentacin en plano 1 a 0.
b. En ocasiones, a pesar de no llenar las condiciones adecuadas cervicales y de
la presentacin, puede intentarse la maduracin del cuello siempre y cuando la
indicacin de la interrupcin del embarazo lo permita.
c. Contar con todo el personal capacitado y el equipo necesario para la vigilancia
continua de la mujer.
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d. Durante la induccin y hasta los 5 cm. de dilatacin se permitir la ingesta de lquidos

azucarados a la mujer.
Maduracin del cuello uterino
Mtodos farmacolgicos:
a. Prostaglandinas
Verifique que la mujer tenga una vena canalizada y que la prueba no estresante (PNS)
tenga un resultado normal.
Verifique que no haya contraindicaciones a la induccin.
Realice limpieza genital
Aplique 25 mcg (1/4 tableta de 100 mcg.) en el fondo de saco vaginal cada 3 6 horas.
No se debe repetir la dosis si existen 3 ms contracciones en 10 minutos.
Como otra alternativa aplique 0.5 mg de Prostaglandina E2 intracervical. La
Prostaglandina es recomendada en casos de Bishop de 6 menos y tambin es
efectiva en el caso de mujeres con ruptura prematura de membranas.
Tcnica:
Verifique que la suspensin del medicamento es uniforme, para ello agite la jeringuilla,
coloque la cnula.
Con la ayuda del espculo vaginal, visualice el crvix y lmpielo con una solucin
desinfectante, ejemplo: solucin a base de Yodo.
Agite la jeringuilla y rellene la cnula con la suspensin: introduzca la cnula en el
canal cervical unos 2 cm. y aplique lentamente 50mcg (0.5 ml de la suspensin);
espere 2 minutos antes de retirar la cnula para disminuir la posibilidad de salida del
medicamento.
Retire el espculo. La mujer debe permanecer acostada 30-60 minutos, luego la mujer
debe ser monitorizada por 1-2 horas. Si la actividad uterina es irregular y la frecuencia
cardaca fetal es normal, la mujer puede permanecer monitorizada, puede ser enviada
a su sala o dar salida. Una segunda dosis puede ser administrada despus de 6 horas
si las contracciones uterinas continan irregulares y la frecuencia cardaca fetal es
normal.
En caso de Taquisistolia se deber intentar retirar el residuo de medicamento que an

se encuentre en vagina y proceder a la tero-inhibicin con Terbutaline 0.25 mg. SC o
IV.
b. Oxitocina
La mejor forma de administrar el oxitcico es diluyendo 5U de Oxitocina en 1000 cc
de Dextrosa al 5 por ciento.
Tcnica:
La embarazada debe estar en decbito lateral izquierdo o sentada con el fin de evitar
la comprensin de los vasos plvicos.
La induccin debe realizarse preferiblemente con bomba de infusin o micro gotero.
La infusin IV de Oxitocina se inicia con 2.5 mU/min (0.5 cc/mm) de la solucin
mencionada de una solucin de 5 U de Oxitocina en 1000 cc de D/A 5% (o 2.5 U
Oxitocina en 500 cc D/A 5%) a un goteo controlado segn la respuesta individual y la
dosis administrada se da en razn de 0.5 mU/min.
La finalidad es lograr una actividad uterina de trabajo de parto (3 5 contracciones
en 10 min. de 40 -60 seg. de duracin), para lograr la expulsin del producto de la
concepcin y sus anexos, sin sufrimiento fetal ni dao materno.
El goteo se mantendr igual o si es necesario se incrementar cada 20 min. a

razn de no ms de 2.5 mU/min., hasta obtener una respuesta uterina semejante
a la labor de parto normal.
Se registrar, con carcter obligatorio, la presin arterial, la contractilidad uterina,

la frecuencia cardiaca fetal y su relacin con las contracciones uterinas, la dosis
de Oxitocina que se administra y la evolucin del trabajo de parto se registrar
en el Partograma.
Durante la induccin debe vigilarse la hidratacin y el aporte calrico a la mujer

y el estado general de la madre y el feto.
Puede realizarse amniorrexis cuando las condiciones de la presentacin son

favorables, siempre y cuando se haya decidido la necesidad de interrumpir el
embarazo en las siguientes 12 horas.
c. Dinoprostona. Como otra alternativa aplique 1-2 mg de prostagladina E2 gel

(dinoprostona) intracervical. Los prostaglandinicos son recomendados en casos
de Bishop de 6 o menos. Tambin es efectiva en el caso de pacientes con ruptura
prematura de membranas en presentacin de tabletas.
3.5. TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO
Definicin
Los trastornos hipertensivos son una de las tres causas ms importantes de morbilidad
y mortalidad materna y perinatal a nivel mundial. En Panam es la tercera causa de
muerte materna por lo que, al igual que Latinoamrica se constituye en una patologia
relevante.
Se clasifican en:
Hipertensin Arterial Crnica

Preeclampsia-Eclampsia: Trastorno caracterizado por hipertensin y proteinuria
de aparicin reciente, en una mujer con gestacin mayor de 20 semanas.
Se subclasifica en: Preeclampsia leve, Preeclampsia severa
Hipertensin Crnica + Preeclampsia Agregada
Hipertensin Gestacional
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Clasificacin, diagnstico y manejo de los trastornos hipertensivos durante el embarazo
Clasificacin Diagnstico Manejo

Hipertensin arterial crnica Mujer conocida hipertensa crnica an- Verificar si ya recibia antihipertensivos antes del
tes del embarazo; adems, mujer que embarazo .
presenta presin arterial sistlica 140
mmHg y/o presin arterial diastlica Verificar que no sea una hipertensin con
90 mmHg en por lo menos dos preeclampsia sobreaadida
ocasiones separadas por un mnimo
de cuatro horas o un mximo de 7 das
antes de las 20 semanas de gestacin.
Preclampsia leve Presin arterial sistlica 140 mmHg Hospitalice
y/o presin arterial diastlica 90 mm Revise HCP y verifique peso, presion arterial
Hg tomada en dos ocasiones separa- y/o factores contribuyentes
das 4 horas como mnimo y hasta un Solicitar laboratorios de ingreso:
mximo de 7 das. BHC + plaquetas
Proteinuria superior a 0.3 g/24h y < 5 perfil de coagulacin
g/24 h, 1+ - 2+ en muestra de orina urinlisis
al azar en por lo menos dos ocasiones. tipaje y Rh
La proteinuria de 24hrs tiene mayor monitoreo fetal anteparto despus de las 28
sensibilidad diagnstica que la aislada, semanas
por la cual se la prefiere. Transaminasas,Deshidrogenasa lctica.
ultrasonido si no tiene reciente
En caso de patologia preexistente solicite estu-
dios relacionados
No est definida claramente la utilizacin de
medicamentos antihipertensivos ya que no
mejoran los resultados maternos y pueden
empeorar los perinatales.
Verifique edad gestacional
Evaluacin y decisin de manejo conservador
ambulatorio o la interrupcin.
Preeclampsia severa Presin arterial sistlica 160 mmHg Estabilice.
y/o presin arterial diastlica 110 El rango esperado es de 4-6 horas y luego
mmHg con proteinuria de 24 horas interrumpa el embarazo.
5 g en muestra al azar de 3+ - 4+. Laboratorios iguales a preeclampsia leve.
Clasificar como preeclampsia severa Cruce una unidad de sangre
si se presenta uno o ms sntomas Verificar condicin fetal
vasoespasmdicos persistentes (ce- Instaurar sulfato de magnesio
falea, fosfenos, epigastralgia, tinitus). (ver tratamiento )
Adems, se diagnostica preeclampsia Utilizar antihipertensivos ( ver tratamiento)
severa si existe una complicacin
materna como sndrome HELLP,
edema agudo de pulmn, hematoma
o ruptura heptica, edema/hemorragia
cerebral, oliguria/insuficiencia renal; o
compromiso fetal como restriccin del
crecimiento u bito.
Eclampsia Convulsin tnico clnica en una Una vez hecho el diagnstico se debe estabili-
mujer con criterios de preeclampsia sin zar la madre, es decir usar anti-hipertensivos y
antecedentes de patologa neurolgi- administrar sulfato de magnesio, solicitar todos
ca, que puede presentarse durante el los laboratorios necesarios, realizar pruebas
embarazo, parto o puerperio. Se ha de bienestar fetal y luego de todo esto inter-
descrito ausencia de proteinuria en rumpir el embarazo. Se considera que esta
mujeres eclmpticas en un 15-38%. estabilizacin puede tomar entre 4 y 6 horas y
El criterio de elevacin de la presin una justificacin para una cesrea antes, es la
arterial por encima de los niveles ba- evidencia de sospecha de prdida de bienestar
sales no es aceptado en la actualidad fetal o desprendimiento de placenta.
como un criterio de preeclampsia, pero
ante esta eventualidad se recomienda
una vigilancia estrecha.
Hipertension Crnica + Preeclampsia Se consideran criterios de preeclamp- El desarrollo de hipertensin no controlable,

Agregada sia agregada: elevacin de la presin preeclampsia agregada y/o restriccin del
arterial por encima de las presiones crecimiento fetal obliga la hospitalizacin y si
que ha estado manejando la mujer; la mujer tiene ms de 34 semanas de emba-
aparicin reciente de proteinuria o razo se debe interrumpir dicha gestacin a la
aumento en los valores de protena en brevedad. VALORE ESTADO FETAL Y MANEJO
orina de 24 horas si la mujer cuenta ACORDE CON LA SITUACION.
con una proteinuria positiva en el
primer trimestre de la gestacin.
Hipertensin gestacional Presencia de hipertensin arterial de Manejo igual que preeclampsia leve.
inicio reciente en una mujer con emba-
razo mayor de 20 semanas o purpera
en ausencia de proteinuria (< 300
mg/24 hs). Esta condicin no debe
durar ms de 42 das de puerperio,
de lo contrario se la clasificar como
hipertensa crnica.
Considerar la urgencia de manejo ante una preclampsia - eclampsia: cada mujer se comporta
diferente metablicamente por lo que debern considerarse los factores de riesgo.
Tratamiento de la preeclampsia eclampsia
El tratamiento subsiguiente depender de los resultados de la evaluacin inicial materna

y fetal, sin embargo el tratamiento definitivo es el parto (nacimiento); el cual es lo ms
apropiado para la madre, pero para un feto prematuro puede ser la peor conducta.
El manejo de la mujer con preeclampsia-eclampsia lo podemos dividir en dos objetivos

bsicos; el manejo de las crisis hipertensivas y evitar o tratar las convulsiones.
Tratamiento de las CRISIS HIPERTENSIVAS: Esencialmente, toda mujer con preeclampsia

leve o severa debe estar hospitalizada, pues la nica forma de saber si una mujer tiene
preeclampsia leve o severa es a travs de la toma seriada de la presin arterial, de los
laboratorios, de la evaluacin fetal y esto se logra con la mujer hospitalizada.
En la hipertensin severa (tensin arterial sistlica >160 mm Hg y diastlica >110 mm Hg)

no hay duda sobre la utilidad de los antihipertensivos. El objetivo es realizar una pequea
reduccin en la presin sangunea a niveles seguros para la madre y el feto, evitando cadas
bruscas.
Actualmente no hay evidencia de cual antihipertensivo es mejor. Se decide iniciar los

antihipertensivos cuando la presin sistlica es a 160 mm Hg o cuando la diastlica es
a 110 mm Hg. El objetivo es mantener una presin diastlica entre 90 y 100 mm Hg pues
||| 71
presiones ms bajas representan riesgo fetal, por la posible disminucin del flujo tero
placentario y riesgos cerebrales maternos.
Los antihipertensivos ms usados en nuestro medio son:
la hidralazina: a razn de 5 mg en bolo intravenoso cada 15 minutos y se repite si es

necesario por tres a cinco veces.
labetalol: de no tener hidralazina o no haber respuesta con sta a razn de 20 mg
intravenoso y si no hay disminucin adecuada de la presin arterial se dobla la dosis
a los 10-20 minutos luego y de ser necesario esta ltima dosis se puede repetir tres
veces.
Nifedipina: en caso de no tener hidralazina ni labetalol por va oral a dosis de 10 mg
cada 15 minutos hasta cinco dosis.

Tratamiento de las convulsiones
Para la prevencin y tratamiento de las convulsiones en la preeclampsia severa y eclampsia

el sulfato de magnesio es definitivamente el mejor medicamento existente y probado para
evitar las convulsiones de una paciente con trastorno hipertensivo del embarazo El sulfato
de magnesio es el medicamento de eleccin para las convulsiones a dosis de 2 - 4 g IV.
Dosis de impregnacin: de 4 a 6 gramos diluidos en solucin salina, lactato ringer o

dextrosa en agua pasar por lo menos en 20 minutos.
Dosis de mantenimiento: debe oscilar entre 1 y 3 gramos intravenosos a dosis continua

por 24 horas post parto o post ltima convulsin.
20 gramos de sulfato de magnesio (en presentacin de ampollas de 1 gramo por 10cc)

para llevar a 500 cc de dextrosa en agua: pasar de 1a 2 gramos por hora (25 a 50 cc por
hora en bomba de infusin).
Con el sulfato de magnesio se debe vigilar cada hora la diuresis, los signos vitales sobre
todo la frecuencia respiratoria, por lo que la vigilancia debe ser horaria y haciendo nfasis
en lo ya mencionado.
Intoxicacin por sulfato de magnesio.
Se est frente a una intoxicacin cuando se presentan disminuidos o abolidos los reflejos
tendinosos, oliguria (menos de 25 cc por hora), disminucin de frecuencia respiratoria y
bradicardia que puede llegar a paro cardio respiratorio.
El antdoto del sulfato de magnesio es el gluconato de calcio al 10 por ciento.
Tratamiento de la hipertensin crnica
El tratamiento de la hipertensin crnica y embarazo depende de muchos factores, como

por ejemplo los beneficios maternos de tratar la hipertensin, los beneficios y riesgos a
corto y largo plazo para el feto e infante. En general los niveles de presin arterial son
determinantes en iniciar tratamiento o no hacerlo.
Hipertensin crnica leve y embarazo
Si la mujer tiene afeccin de rganos terminales, se recomienda iniciar tratamiento con

medicamentos desde los 90 mm Hg de presin diastlica. Los resultados existentes
muestran que si no existe compromiso de rganos terminales los resultados maternos
y neonatales son buenos sin tratamiento con medicamentos. En caso de que esta mujer
desarrolle hipertensin severa se debe iniciar tratamiento con medicamentos.
Hipertensin crnica severa y embarazo
Los niveles de presin arterial sugeridos para iniciar el tratamiento con medicamento
son una presin diastlica 100 mm Hg. Para el control de la hipertensin en este
grupo de mujeres se puede usar -metildopa, labetalol, nifedipina oral y en caso de
difcil control de la presin se puede usar por va parenteral hidralazina, labetalol o
nifedipina.
Seleccin del antihipertensivo: la metildopa deber ser la droga de uso inicial en

la hipertensa crnica embarazada. Otros medicamentos sugeridos son labetalol
y nifedipina. En caso de requerir medicamentos parenterales son de eleccin la
hidralazina, el labetalol o la nifedipina, en donde el medicamento a usar depende de la
experiencia y disponibilidad que se tenga del mismo y las dosis respectivas ya fueron
descritas.

3.6. COMPLICACIONES DEL CRECIMIENTO FETAL
El crecimiento del feto dentro de parmetros poblacionales de normalidad es un

signo de bienestar fetal. Cuando el crecimiento es mayor o menor de lo normal, debe
valorarse la posibilidad de que este hecho sea una forma de expresin de compromiso
de la salud fetal.
3.6.1. RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO
El feto necesita para crecer en forma normal, oxgeno, aminocidos y glucosa. Cualquier
anomala que restrinja este aporte o que haga que el feto no pueda metabolizar
adecuadamente estos nutrientes, puede causar restriccin del crecimiento fetal.
Definicin
La restriccin del crecimiento intrauterino es un trmino usado para describir a un

feto que cuando se estima su peso aparece por debajo de lo esperado, usualmente
por debajo del percentil 10. Este trmino incluye fetos normales con bajo peso al
nacer, tambin aquellos con una condicin clnica en donde su crecimiento falla a
consecuencia de una influencia extrnseca patolgica (madre fumadora), o defecto
gentico intrnseco (como una aneuploidia).
La restriccin del crecimiento intrauterino no es una enfermedad especfica, pero

muchos desrdenes fetales y maternos pueden ser la causa por lo que es importante
conocer la etiologa de la falla del crecimiento.
Esta puede ser:

a. Desrdenes cromosmicos y malformaciones congnitas:
Los desordenes cromosmicos y las malformaciones congnitas son la causa del
20% de los fetos con crecimiento pobre, esto se detecta antes de las 26 semanas
y generalmente se ve asociado con polihidramnios. Las Cromosomopatas ms
frecuentes son la 13, 18 y 21; las ms relacionadas con pobre crecimiento es
la 18. Cualquier malformacin fetal se asocia a restriccin de crecimiento, y a
mayor gravedad mayor relacin.
||| 73
b. La enfermedad vascular materna:

Esta en asociacin con la disminucin en la perfusin tero placentaria y constituye
el 25 al 30 % de la causa de todos los infantes de la restriccin del crecimiento
intrauterino (hipertensin crnica, preeclampsia), entidades que disminuyen el flujo
plasmtico y traen un significado especifico para la patologa placentaria.
c. Los desrdenes tromboflicos:
Tanto los adquiridos como los innatos, suelen verse asociados a restriccin
del crecimiento intrauterino, ya que suelen causar trombosis placentaria y
consecuentemente afectacin del aporte sanguneo fetal.
d. Anormalidades maternas nutricionales e infecciones fetales:
Citomegalovirus, rubola y parvo virus causan pobre crecimiento. Las madres
fumadoras, el abuso de drogas y alcohol, anemia severa, disproteinemias,
anticonvulsivantes, warfarina, estresadas crnicas, influyen en el desarrollo y
crecimiento del feto.
e. Nmero de fetos:
Los embarazos mltiples suelen verse asociados a restriccin del crecimiento. Los
gemelos monocorinicos son ms propensos a sufrir de restriccin intrauterina.
Diagnstico
La determinacin precoz de la edad gestacional, la atencin al aumento de peso
materno y las mediciones cuidadosas de la altura uterina durante todo el embarazo
pueden servir para identificar muchos casos de crecimiento fetal anormal.
La evaluacin ultrasonogrfica apropiada es el estndar diagnstico para la restriccin

del crecimiento intrauterino, entre las 16 y 20 semanas inicialmente y luego entre las 32
y 34 semanas.
Las medidas estndares incluyen:

a. circunferencia fetal abdominal.
b. circunferencia de la cabeza.
c. dimetro biparietal.
d. longitud del fmur.
Estas medidas segn su edad gestacional se exponen en grficas y curvas determinando

si se encuentran por debajo del percentil 10 para su peso segn su edad gestacional.
El progreso de su crecimiento debe verse cada 2 a 4 semanas, si el feto es pequeo
pero tiene buena cantidad de lquido amnitico y su tasa de crecimiento es adecuada,
usualmente es un feto normal constitucionalmente (genticamente) pequeo.
El oligoamnios es el peor factor pronstico que puede tener un feto con restriccin de
su crecimiento. Es altamente sugestivo de falla en el crecimiento fetal y puede indicar
un aumento en el riesgo de muerte fetal. Se diagnostica oligoamnios en el 77 a 83% de
los embarazos con restriccin del crecimiento intrauterino, sin embargo en ausencia de
oligoamnios no se debe descartar restriccin del crecimiento intrauterino.
La velocimetra doppler: no es utilizada como tcnica de tamizaje para la restriccin del

crecimiento intrauterino, es aplicada cuando ya se ha diagnosticado dicha restriccin
y lo asociamos con una reduccin en las muertes perinatales; es considerado como
parte de la evaluacin fetal cuando se sospecha de la restriccin de crecimiento
intrauterino.
Tipos de restricciones de crecimiento intratero

Tipo Etiologa Caractersticas Pronstico
Simtrico Comienza en la Dimensiones pequeas Depende de la
primera mitad del en el esqueleto y en el etiologa.
embarazo. tamao de la cabeza, A menor edad
Causa intrnseca: adems del tamao gestacional al
Malformaciones de la circunferencia momento de
congnitas, abdominal. diagnstico peor
drogas, agentes Medidas por pronstico de
qumicos e infecciones. ultrasonido iguales. sobrevida por la
inmadurez.
Asimtrico Comienza en el tercer Las dimensiones Favorable si se
trimestre. msculo esquelticas y presenta a finales del
Causa extrnseca: la circunferencia de la embarazo y la etiologa
Falta de habilidad de cabeza son normales es revertible.
formar los sustratos y la circunferencia
para el metabolismo abdominal es menor
fetal. (esto se debe a
que existe una
insuficiencia tero
placentaria asociada
con hipertensin,
esto provoca una
disminucin de la
transferencia y el
almacenamiento
heptico de glucosa).
Siempre se debe evaluar la presencia de un factor predisponente como infeccin urinaria

(bacteriuria asintomtica), anemia, tabaquismo, estrs, mala alimentacin, etc.
Hospitalizar:
Reposo relativo con largos perodos en decbito lateral izquierdo, confirmar factor etiologico
y realizar el tratamiento especfico.
Valore si el tratamiento institudo es beneficioso mediante el estudio US y doppler.
Si no se encuentra etiologa, los estudios randomizados no muestran la existencia de ningn
tratamiento antenatal que mejore la restriccin del crecimiento intrauterino.
Nota:
Si existe sospecha de restriccin simtrica con una tasa de crecimiento normal y doppler normal,
entonces estamos ante la presencia de un feto constitucionalmente pequeo.
||| 75
SOSPECHA DE RETARDO DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO (RCIU)
Ultrasonido
Medidas fetales Volumen de L.A. Percentil de peso?

Simtrica o disimtrica? Oligoamnios?
Doppler?
Lejos de 34
Mayor de 34 semanas semanas
Cerca de 34
Interrupcin semanas
Vigilancia
anteparto
Doppler y US
Oligoamnios Corticoides
interrupcin
Madurez Deterioro
PTO - PTO +
Interrrupcin interrupcin
Vaginal Cesrea
Si el feto se encuentra cerca del trmino en presencia de oligoamnios, se debe indicar una
PTO, siempre y cuando el monitoreo fetal sea tranquilizante. Si el doppler muestra ausencia
de flujo en distole de arteria umbilical indicar interrupcin del embarazo en 24hrs mediante
cesrea. Si el feto tiene menos de las 34 semanas se indicarn corticoides para madurez
pulmonar y luego interrupcin del embarazo.
Si la restriccin del crecimiento esta lejos del trmino, antes de las 34 semanas y el volmen
del liquido amnitico y la vigilancia fetal anteparto son normales se aconseja la observacin.
Se repite la ecografa con intervalos de 2 a 4 semanas y el doppler segn criterio mdico.
Mientras haya un crecimiento persistente y la evaluacin fetal siga siendo normal, se deja que
el embarazo contine hasta lograr la madurez fetal, de otro modo se realiza el parto.
Evidencia tipo A1
a. El uso de flujo doppler de la arteria umbilical utilizado en el control del RCIU est asociado
con baja muerte fetal y puede considerarse como parte de la evaluacin del feto con
diagnstico o sospecha diagnstica de RCIU.
b. Tratamientos con suplementacin alimentaria, zinc, calcio, expansores de plasma, terapia
de O2 en la madre, antihipertensivos, heparina o aspirina no han demostrado ser eficaces
en la prevencin o tratamiento del RCIU.
Evidencia tipo C
a. La sobrevida intraparto depender de la evaluacin del grado de RCIU. Estudios como el

flujo doppler, prueba de tolerancia a oxitocina, monitoreos fetales anteparto con medicin
de L.A y fetometra son efectivos.
b. El cribado de rutina en productos de bajo riesgo incluye estudios clnicos clsicos

y tcnicas de monitoreo. El US fetal es apropiado en mujeres de alto riesgo.
3.7. COMPLICACIONES EN LABOR DE PARTO
El trabajo de parto es uno de los momentos ms crticos para el feto, donde se pondr
en juego la reserva energtica del mismo y por lo tanto donde se puede expresar
compromiso de su salud.
3.7.1.- SOSPECHA DE PRDIDA DE BIENESTAR FETAL
Definicin
Estado critico en el cual un neonato sano o previamente comprometido se ve sometido

en tero a cualquier alteracin metablica en cuanto al intercambio gaseoso entre
la madre y el feto lo cual produce modificaciones bioqumicas y hemodinmicas en
forma aguda.
Actualmente ya no se debe utilizar el trmino sufrimiento fetal agudo ya que la

mayora de las veces solamente tendremos la sospecha de injuria fetal, y el trmino
sufrimiento fetal puede ser mal interpretado por las embarazadas, su familia o
legistas. Los expertos aconsejan utilizar la terminologa de sospecha de prdida de
bienestar fetal, y patrones cardiogrficos alentadores y no alentadores.
Se han descrito diferentes etiologas:
Causas irreversibles:
No se puede reanimar intrautero adecuadamente y la extraccin es urgente por la va
ms expedita.
a. Prolapso del cordn.
b. Placenta Previa Sangrante.
c. Desprendimiento Prematuro de Placenta Normo Inserta.
d. Ruptura Uterina.
Causas reversibles:
La reanimacin intratero es mandataria, la va de interrupcin y el tiempo en el cual
se realice se decide segn el caso en particular.
a. Insuficiencia tero placentaria.
b. Hiperestimulacin uterina.
c. Distocia Funicular.
Nudos al cordn.
Compresin del cordn.
Brevedad falsa o verdadera de cordn.
d. Alteracin de la perfusin adecuada de la placenta.
Sndrome supino hipotensor.
Efecto Poseiro (caida de la presin sistmica por compresin de vasos plvicos
y aorta abdominal por el tero en el decbito dorsal).
Estados de Shock.
Hipotensin materna por frmacos.
Causas que disminuyan la oxigenacin en general.
||| 77
Diagnstico
Registro electrnico de la frecuencia Cardiaca Fetal:

a. Presencia de bradicardia fetal (< 110 lpm) acompaado de otra morbilidad de
mal pronstico.
b. Presencia de Desaceleraciones tardas (DIPS II) en ms del 20% de las
contracciones.
c. Presencia de Desaceleraciones variables severas con uno o ms de las
siguientes caractersticas:
amplitud mayor de 60 lpm
duracin por ms de 60 segundos
descenso de la Frecuencia Cardiaca Fetal por debajo de 60 lpm
d. Muestra de pH del cuero cabelludo fetal < 7.20
Condiciones no diagnsticas pero que ameritan vigilancia estricta

a. Taquicardia fetal persistente.
b. Disminucin de la variabilidad de la frecuencia cardiaca fetal no atribuible a
otras causas.
c. Desaceleraciones prolongadas de la frecuencia cardiaca fetal (cadas de FCF
de 30 lpm y duracin de 1 a 10 minutos).
d. Patrn sinusoidal de la frecuencia cardiaca fetal persistente.
e. Presencia de lquido amnitico meconial espeso en presentacin ceflica.
Nota:
El diagnstico se realiza de preferencia con registro intrauterino de la frecuencia
cardiaca fetal, sin datos de hipotensin materna o sobre estimulacin uterina con la
mujer en decbito lateral izquierdo.
a. Determinar la etiologa y corregirla de ser posible.

b. Notificar a personal de pediatra de turno.
c. Omitir Oxitcicos.
d. Realizar amnioinfusin en casos de RPM con presencia de DIPS variables.
e. Mantener a la mujer en decbito lateral izquierdo o cambio de posicin.
f. Canalizar otra va perifrica e iniciar Lactato de Ringer a goteo rpido.
g. Considerar toclisis hasta lograr relajacin uterina (Fenoterol 1 ampolla en 500
cc a goteo regulado o Ritodrina a la misma dilucin, Terbutalina 0.25 mg SC).
Un aspecto a tener en cuenta es que la mayora de las formas de controlar el estado

de salud fetal durante el trabajo de parto y parto son indirectas, y los parmetros
que indican sospecha de prdida de bienestar fetal no son diagnstico de certeza
de hipoxia fetal.
3.7.2 COMPLICACIONES DEL ALUMBRAMIENTO Y HEMORRAGIA POST

PARTO
La muerte de una madre constituye siempre una catstrofe social que en la mayora
de los casos puede ser evitable. La Organizacin Mundial de la Salud estima que
mueren en el mundo 515,000 mujeres a causa de complicaciones del embarazo,
parto y puerperio de las cuales el 99% proceden de pases no desarrollados o en
vas de desarrollo. En Panam, constituye la primera causa de muerte materna sobre

todo en areas comarcales, Dentro de las hemorragias, la que mayor magnitud adquiere
es la que se presenta en el perodo del alumbramiento y puerperio inmediato.
.
3.7.2.1. HEMORRAGIA POSTPARTO
Definicin
Se define usualmente como el sangrado del tracto genital de 500ml o ms en las
primeras 24 horas luego del nacimiento Fisiolgicamente se pierde 500 cc de sangre
despus de un parto y se estima que en una cesrea la prdida es menor de 1000cc
Etiologas ms frecuentes de la hemorragia
Postparto inmediato Postparto tardo
Atona uterina. Retencin de fragmentos placentarios.

Retencin de restos placentarios. Plipo placentario.
Desgarros del canal blando del parto. Sub involucin lecho placentario.
Rotura uterina. Endometritis.
Placentas adherentes. Enfermedad del trofoblasto.
Coagulopatas maternas Hematomas.
Trastornos del alumbramiento Traumticas Sistmicas
Hipotona y atona uterina: Se trata Traumatismos genita- Defectos de la coagu-

de un cuadro en el que el tero, luego les espontneos o lacin. Las causas
de haber expulsado la placenta, no iatrognicos: Luego de ms frecuentes de
se retrae ni se contrae alterndose un parto espontneo o hemorragia postparto
as la hemostasia. Es la causa ms ms frecuentemente son la atona uterina y la
frecuente de hemorragia postparto. instrumental (frceps, retencin placentaria.
Placenta retenida: Definida como esptulas) se pueden Los defectos de la
la no expulsin de la placenta dentro ocasionar lesiones coagulacin y la inver-
de los 30 minutos posteriores a de partes blandas sin uterina, a pesar
la expulsin del feto. La cavidad maternas ya sea de que exhiben altas
uterina as ocupada por la placenta, a nivel del tero tasas de letalidad, son
no logra contraerse eficazmente por (desgarros, inversin), poco comunes.
lo que el sangrado contina. cuello uterino o vagina,
Cotiledn retenido: Se retiene una constituyndose en
parte de la placenta. El mecanismo causa de hemorragia
de la hemorragia es el mismo que el postparto.
anterior.
||| 79
Diagnstico
Aquellos casos donde la prdida de sangre estimada fuera de 1000 ml o ms. Es

importante tener en cuenta que las estimaciones clnicas acerca de la cantidad de
prdida sangunea tiende a subestimar el volumen real de prdida entre un 43 a un 50
por ciento.
Antes del alumbramiento Despus del alumbramiento
1. Alumbramiento manual: Puede Post-alumbramiento puede ocurrir

ocurrir que encontremos o no el plano de que no hallemos plano de clivaje,
clivaje. En el primer caso realizaremos el encontrndonos con un grado de
alumbramiento, a continuacin revisin de adherencia placentaria (acretismo). Este
la placenta y la cavidad uterina pasando puede ser parcial, en cuyo caso con
una legra de Pinard. un legrado uterino y administracin de
oxitcicos se solucionar, o ser total,
2. Oxitcicos: va endovenosa: cuyo tratamiento es la histerectoma.
generalmente habremos solucionado el La histerectoma en definitiva va a ser
problema. la ltima fase del tratamiento de las
hemorragias postparto.
Toda mujer debe ser controlada de cerca luego del parto con el fin de observar cualquier
signo de Hemorragia Post Parto (HPP). Adems debe evitarse cualquier procedimiento
innecesario que aumente su incidencia, como el uso de episiotoma o de parto vaginal
operatorio sin que exista una indicacin clara para ello.
La hemorragia cuando no puede controlarse o tratarse adecuadamente puede llevar
rpidamente al shock y a la muerte4 . La mayora de las hemorragias maternas masivas
ocurren dentro de las primeras 4 horas postparto (88%) y muchos factores influyen en
que la HPP sea fatal o no.
Nota:
Ya que la presencia de factores de riesgo no predice en forma adecuada la HPP, el manejo
activo del alumbramiento debera implementarse en todas las mujeres que tienen su parto
para disminuir la incidencia de atona uterina, la principal causa de HPP.
Tratamiento mdico
El manejo activo del alumbramiento (pinzamiento y traccin del cordn y uso de drogas
tero tnicas) disminuye la hemorragia postparto > de 500 ml en un 62%. . El manejo
activo disminuye el riesgo de hemorragia grave en un 67 por ciento.
En nuestro medio contamos con:
a. Oxitocina y sus anlogos.

b. Maleato de Metil Ergonovina.
c. Prostaglandinas.
4
Para el manejo activo del Shock hemorrgico,consultar en el captulo III, N.3.7.4. de este documento.
Se recomienda el manejo activo del alumbramiento con drogas y maniobras para prevenir
la hemorragia postparto en todas las mujeres institucionalizadas, de alto y bajo riesgo de
hemorragia, que tengan un parto por va vaginal.
El manejo activo de la tercera etapa del parto incluye:
a. Oxitocina 10 unidades intramuscular en el deltoides cuando sale el hombro anterior

del feto.
b. Traccin controlada del cordn umbilical. Consiste en la traccin del cordn en
forma continua y apoyo de la otra mano sobre el pubis de la mujer.
Recomendaciones segn la Medicina Basada en la Evidencia
Evidencia tipo A1
a. Se recomienda el uso de oxitocina IM o IV, dosis de 10 UI a la salida del hombro

fetal.
b. Cuando la mujer tiene una va venosa canalizada se puede administrar la oxitocina
en forma intravenosa.
c. Se recomienda el uso de maleato de ergonovina si no hubiera oxitocina, en todas las
mujeres que no presenten hipertensin arterial cuya aplicacin se efectruar una vez
expulsada la placenta
Ante una hemorragia postparto, la conducta inmediata incluye medidas generales:
1. Avisar a personal adecuado.

2. Canalizar va de buen calibre.
3. Sonda vesical.
4. Medidas ordinarias: masaje del fondo uterino y bimanual hasta lograr un tono uterino
apropiado.
5. Exmenes urgentes: hemograma completo y pruebas cruzadas.
6. Asegurar de que no quedan restos en el tero o desgarros del canal blando.
7. En aquellos casos en que se requiera el traslado de la mujer por falta de respuesta a
las medidas disponibles en el establecimiento de salud, se puede recomendar como
salvataje la compresin manual artica.
8. Medicamentos:
Administrar en primer lugar oxitcico y ergticos. En aquellos casos en donde no

obtengamos una respuesta clnica favorable, se disponen de otras opciones teraputicas
las cuales se detallan a continuacin.
Prostaglandinas:
El misoprostol, puede ser utilizado en ocasiones en que la medicacin parenteral,

no es posible. Si persiste la hemorragia, se recomienda el uso de misoprostol
(PGE1), considerndose un tratamiento de segunda lnea antes de recurrir a tcnicas
quirrgicas.
Otras medidas no quirrgicas:
El uso de taponamiento intrauterino es controvertido, y se discute su eficacia pues oculta

la hemorragia aumentado el riesgo de infeccin. Otros lo utilizan de forma sistemtica,
mantenindolo 48 horas antes de retirarlo. Se han descrito diversas tcnicas, que van
desde la simple compresin mediante un vendaje, o un saco de arena.
||| 81
Tratamiento quirrgico
El objetivo fundamental es conseguir un cese en el sangrado del cuerpo uterino.

Para ello, el procedimiento clsico ha sido su extirpacin, no obstante se han
desarrollado diversas tcnicas destinadas a conservar el tero, sin embargo en
nuestro medio se efectuar la extirpacin del tero:
a. Histerectoma:
Es la tcnica ms utilizada, quizs por ser la ms familiar al obstetra, y supone un
procedimiento radical que evita definitivamente la hemorragia uterina; es importante
realizarla en forma oportuna y no en malas condiciones de la mujer, a menudo en
estado de shock, incluso con sangrado activo. Las relaciones anatmicas estn
con frecuencia alteradas, debido al tamao del tero gravdico, sus modificaciones
en el embarazo y en el parto, especialmente si este fue por va vaginal con el
consiguiente borramiento y dilatacin cervical.
Debe practicarse una histerectoma total, aunque dado lo anteriormente expuesto,
es razonable en casos concretos realizar una histerectoma subtotal, con la que se
consigue cohibir la hemorragia, acortndose y facilitndose el tiempo quirrgico,
redundando en beneficio de la estabilidad hemodinmica de la mujer.
Tcnicas invasivas con conservacin del tero:
b. Ligaduras vasculares:
La ligadura arterial permite interrumpir el aporte sanguneo y con ello inhibir la
hemorragia. Estudios mediante doppler realizados posteriormente demuestran
una correcta repermeabilizacin y revascularizacin de la zona, consiguindose
gestaciones posteriores. Cabe resear que la incisin al igual que en la histerectoma,
debe permitirnos en cualquier caso un campo quirrgico amplio.
c. Ligaduras de las arterias uterinas:

Las arterias uterinas, aportan hasta el 90% de la sangre al tero, el resto proviene de
las ovricas, por tanto su oclusin ofrece buenas garantas de evitar la hemorragia
de este. Tcnicamente es ms sencilla que la ligadura de la hipogstrica, y conlleva
menor morbilidad y tiempo operatorio. Se prefiere la tcnica de OLeary, que liga
ambas arterias a nivel del segmento uterino en su porcin superior.
d. Devascularizacin escalonada:
Descrita por Abd Rabbo (1994), que procede a la ligadura en varios puntos:
Ligadura de la arteria uterina unilateral.
Ligadura de la arteria uterina contralateral.
Ligadura de la arteria uterina, segmento inferior, bilateral.
Ligadura de la arteria ovrica unilateral
Ligadura de la arteria ovrica contralateral.
e. Ligaduras de arterias hipogstricas:

La arteria hipogstrica aporta la mayor cantidad de irrigacin a la pelvis, por lo
que su ligadura es de especial utilidad cuando la hemorragia procede de una
rama distinta a la uterina, como por ejemplo en una rotura uterina, hematoma del
ligamento ancho o hemorragia procedente de vagina. La ligadura bilateral reduce
el 50% del flujo plvico, y adems lo convierte en un sistema no pulstil, lo que
favorece sobremanera la coagulacin.
f. Tcnicas de compresin uterina:

La aplicacin de suturas en el tero, de manera que se atraviese ste desde la
cara anterior a la posterior en ida y vuelta, logrando una compresin al anudar, que
permite evitar el sangrado. Una de las variantes que goza de mayor popularidad es
la de B-Lynch. Los resultados publicados son excelentes, si bien se trata de series
cortas.
g. Embolizacin de las arterias uterinas:

Para algunos autores, es la tcnica de eleccin para el tratamiento de la hemorragia
posparto. Puede realizarse con radiologa intervensionista, mediante cateterizacin de
la arteria femoral, con anestesia local, hasta las arterias ilacas internas, realizndose
angiografas simultneamente. Es una tcnica relativamente poco invasiva y con
escasas complicaciones. Sin embargo en nuestro pas no es una tcnica adecuada
por la complejidad y la logstica.
En las tcnicas arriba descritas, deber establecerse mediante observacin directa

que hay una disminucin del flujo sanguneo trans vaginal que confirma el xito de las
medidas instauradas, como as tambin mediante los parmetros clnicos (PA, frecuencia
cardaca, pulso y diuresis).
3.7.3. INVERSIN UTERINA
Definicin
La inversin uterina post parto es la salida a la vagina o al exterior de la vulva, de la cara

endometrial del tero. Puede o no tener adherida una parte o toda la placenta. En la
mayora de los casos es iatrognica, producida por la traccin continua y exagerada del
cordn umbilical en una placenta no desprendida.Esta complicacin es poco frecuente
(1:10.000). Contribuyen el aumento intempestivo de la presin intrabdominal (tos,
vmito), el tero relajado y el cordn corto en placenta con insercin fndica, la presin
o traccin vigorosa excesiva del cordn durante las maniobras de extraccin manual y/o
la maniobra de Crede.
Pueden existir dos problemas extraordinariamente graves, uno inmediato constitudo por
hemorragia o choque concomitante de diferentes magnitudes (inclusive hasta el choque
neurognico) y otro tardo producido por la infeccin en diferentes grados.
Clasificacin
a. Primer grado: (Inversin completa) el fondo o las paredes llegan al crvix pero no
pasan ms all del anillo cervical. Puede pasar inadvertida.
b. Segundo grado: El fondo o las paredes protruyen atravs del anillo cervical pero no
llegan al perin.
c. Tercer grado: El fondo invertido llega hasta el introito vaginal.
Diagnstico
Dolor, sangrado inexplicable, presencia de masa a nivel vaginal en el puerperio inmediato

que puede llevar a un estado de shock.
||| 83
Manejo
A nivel hospitalario
a.
Manejo en quirfano o sala de parto habilitada para administrar anestesia general.
b.
Notificar al mdico especialista (o al recurso ms calificado disponible).
c.
Canalizar vena con Lactato de Ringer.
d.
Anestesia general (gases halogenados, ya que son tero-relajantes).
e.
Maniobra de reduccin
f.
Masaje uterino.
g.
Oxitcicos.
h.
Antibiticos intravenosos.
i.
Evite o trate la hipovolemia o el choque mediante la administracin de fluidos y de
sangre.
j. Trate el dolor.
k. Coloque una sonda vesical Foley.

Maniobras de reduccin
Maniobra de Johnson
Es la de preferencia. La mano entera del operador es colocada en la vagina, con la

punta de los dedos alrededor de la unin tero cervical y el fondo uterino firmemente
sostenido en la palma de la mano. Entonces todo el tero es levantado fuera de la
cavidad plvica por encima del ombligo materno. Una vez corregida la inversin, el
tero es sostenido 3 a 5 minutos adicionales, a la vez que se inicia la administracin
de ocitcicos. (Lactato de Ringer 1000 cc ms 20 a 30 U de oxitocina)
Maniobra de Avelin

Presin ascendente sobre el fondo uterino con el puo.
Operacin de Huntington
Traccin escalonada con varias pinzas de garfio del fondo uterino hundido y tirar de
los ligamentos redondos mientras un asistente empuja la cara endometrial con el
puo a travs de la vagina.
Spinelly
Abordaje del tero por la plica vesico - uterino.
Kustner
Abordaje del tero incidiendo el saco de Douglas y su cara posterior.
Histerectoma
Los problemas graves que pueden presentarse con esta complicacin son el
choque y la hemorragia, por lo tanto de no lograr xito con las medidas descritas
se proceder a realizar la histerectoma. Aunque dado lo anteriormente expuesto,
es razonable en casos concretos realizar una histerectoma subtotal, con la que se
consigue cohibir la hemorragia, acortndose y facilitndose el tiempo quirrgico.
Todos estos procedimientos deben realizarse bajo anestesia general, as mismo deben
administrarse en todos los casos antibiticos de amplia cobertura.
Prevencin
Evitar maniobras de traccin de la placenta durante el tercer perodo del parto.

En las maniobras de extraccin manual de placenta debidamente indicadas se debe
tener una vena canalizada y deben ser hechas por manos expertas con sumo cuidado,
teniendo en cuenta que en caso de acretismo placentario la traccin puede llevar a
inversin uterina.
3.7.4. SHOCK HEMORRAGICO
Definicin
Condicin anmala del sistema circulatorio que lleva a una disminucin deletrea de la
perfusin y la oxigenacin tisular.
El shock hemorrgico es una de las causas ms frecuentes de morbilidad y mortalidad

perinatal y es causa de la muerte de 1 cada 130 mujeres por complicaciones del embarazo,
parto o puerperio. El 88% de las muertes puerperales en pases subdesarrollados
ocurren dentro de las 4 horas del parto y en la gran mayora la causa es la HPP.
Las tres causas ms frecuentes de shock hemorrgico posparto son: la atona uterina,
los desgarros del tracto genital y las coagulopatas, siendo la atona uterina la causa
ms comn.
Factores de riesgo
Durante el embarazo:
a. Aborto incompleto
b. Embarazo Ectpico
c. Embarazo Molar
d. Placenta previa
e. DPPNI
f. Preeclampsia severa
En el Postparto:
a. Atona uterina
b. Desgarros vaginales y cervicales
c. Inversin uterina
d. Acretismo placentario
e. Coagulopatas de diversas causas
Diagnstico
Clnica
a. Hipoperfusin tisular
b. Oliguria <0.5 ml/Kg/h
c. Alteraciones de conciencia: obnubilacin, estupor, coma.
d. Hipoperfusin cutnea.
e. Disfuncin celular: elevacin del cido lctico con acidosis metablica
f. Presin arterial sistlica <90mmHg, presin arterial media <60 presin arterial
sistlica <40.
||| 85
Manifestaciones clnicas segn el volumen de sangre perdido:

Con prdidas menores al 15% solo tilt test.
f. Hipotensin arterial y oliguria cuando la prdida de la volemia supera el 30-40%.
g. Colapso y evidencia clnica de hipoperfusin con hipovolemia superior al 40%.
El diagnstico inicial del shock hemorrgico post parto es clnico. La presencia de

alteraciones de laboratorio generalmente se observa en las etapas finales del cuadro,
cuando el manejo debe ser agresivo.
Tipos de hemorragia
Las hemorragias pueden ser clasificadas en cuatro grupos, dependiendo de las prdidas
sanguneas. La embarazada promedio (peso de 60kg) tiene un volumen sanguneo de
6000cc a las 30 semanas.
Hemorragia clase I:
Prdida de volumen de menos de 1000cc suelen ser asintomticas. Las prdidas
sanguneas de un parto vaginal no complicado es de aproximadamente 500cc y de
una cesrea 1000cc.
Hemorragia clase II:

Prdida sangunea de 1200 a 1500cc se presentan signos clnicos, los primeros son
la elevacin de la frecuencia cardaca y/o respiratoria, taquipnea (es una respuesta
no especfica a las prdidas de volumen y, aunque es un signo relativamente
temprano de dficit leve de volumen, es frecuentemente obviado). En estas
circunstancias se puede observar una elevacin de la frecuencia respiratoria al
doble.
Cambios ortostticos de presin y pueden tener disminucin de la perfusin de
las extremidades, sin embargo, estas prdidas sanguneas no desarrollarn las
clsicas extremidades pegajosas y fras.
La presin del rea hipotenar de la mano por uno o dos segundos y la posterior
liberacin de la presin. Una mujer en euvolemia presentar una palidez inicial de
la mano, seguido de un regreso a la coloracin normal en uno a dos segundos. Una
mujer con prdidas de volumen del 15-25% presentarn un retraso del llenado del
rea de blanqueamiento.
Resumen de prdida
Clase de hemorragia Prdidas sanguneas Porcentaje de prdida
I 900cc 15 %
II 1200-1500cc 20-25 %
III 1800-2100cc 30-35 %
IV 2400cc 40 %
Hemorragia Clase III:

Se define como la prdida sangunea suficiente para causar hipotensin franca. La
mujer embarazada normalmente requiere prdidas de 1800 a 2100cc para caer en
esta categora.
Taquicardia marcada (120-160 lat/min)
Piel fra y sudorosa
Taquipnea (frecuencia respiratoria de 30-50 resp/min).
Hemorragia Clase IV:

Las prdidas de volumen exceden el 40%. Se presentar:
Shock profundo no se detecta la presin sangunea.
Ausencia de pulso en las extremidades
Oliguria o anuria.
Colapso circulatorio y paro cardaco sern las consecuencias a esperar.
Otra forma de estimar las prdidas sanguneas es por medio del hematocrito. Despus
de una prdida aguda, el hematocrito no cambiar de forma significativa por lo menos
por 4 horas y la compensacin completa requiere 48 horas. La administracin IV de
fluidos puede alterar esta relacin resultando en una disminucin ms temprana del
hematocrito. Cuando se sospecha de una hemorragia significativa, siempre se debe
obtener un hematocrito. Si el resultado muestra haber cado de forma sustancial desde
el valor basal, las prdidas sanguneas deben haber sido considerables. En dicho caso,
deben tomarse medidas para evaluar el grado de prdida y si la hemorragia persiste sin
haber sido identificada.
Manejo
Los objetivos principales del manejo son:

a. Determinar y eliminar la causa del sangrado.
b. Restablecimiento del volumen intravascular.
c. Restablecimiento de una adecuada perfusin tisular.
Es muy importante seguir los parmetros del Advanced Trauma Life Support (ATLS)
con nfasis en las prioridades de reanimacin:
a. Control de la va area.
b. Oxigenacin adecuada.
c. Reducir la prdida de calor.
d. Colocacin de sondas adecuadas.
e. Canalizacin de dos venas perifricas.
f. Toma de exmenes de laboratorio (BHC, TP-TPT, electrolitos, glicemia, gasometra
arterial, PFR, PFH -de acuerdo a disponibilidad-).
g. Iniciar reposicin con 2lts. de lactato de Ringer.
Una vez iniciada la reanimacin es importante evaluar los signos vitales y observar
todos los cambios que se observan en respuesta a las medidas instauradas.
Los objetivos de la reanimacin son:

a. Mantener presin arterial sistlica > 90 mmHg
b. Mantener una diuresis > 25 ml/hora.
c. Mantener un estado mental normal.
d. Correccin de la coagulopata.
e. Eliminar la causa del sangrado.
f. Evitar sobrecarga de volumen (auscultacin pulmonar para descartar edema agudo
de pulmn).
El uso de vasopresores no est indicado en la hemorragia obsttrica porque las arterias

espirales son sensibles a estos agentes. El uso de drogas inotrpicas disminuye el flujo
placentario.
||| 87
El uso de hemoderivados se realizar de acuerdo y necesidad de la mujer:

a. Transfusin de Eritrocitos 1:1
b. Transfusin de plasma 1:2
c. Mantener fibringeno por arriba de 100mg.
d. Mantener plaquetas por arriba de 50,000 mm (en caso de tener que reponer recordar
que su efecto dura no ms de dos horas).
3.8. COMPLICACIONES MDICAS DURANTE EL EMBARAZO
El embarazo es una condicin de extrema exigencia energtica para la mujer, por lo que se
comprende que cualquier patologa mdica que complique al embarazo agrega en forma
extra mayor morbilidad.
3.8.1. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Definicin
Durante el embarazo la mujer tiene un riesgo 5 veces mayor de desarrollar trombo embolia
comparada con la mujer no embarazada. El riesgo absoluto es 0.5 y 3.0 por 1,000 basado
en estudios clnicos y radiogrficos.
Existen mltiples cambios en el sistema de coagulacin caracterizado por una

hipercoagulabilidad producto del embarazo.
Factores de riesgo.
Recientemente se ha observado que cerca de la mitad de las mujeres embarazadas que
presentaron un trastorno de coagulacin poseen trombofilia adquirida o de origen gentico.
La mutacin del factor V de Leiden es la ms frecuente en mujeres caucsicas en donde
la prevalencia poblacional es de 5% y el gen mutacional de protrombina G20210A con
prevalencia de 2% en esta poblacin.
En mujeres con trombofilias, aproximadamente en 50 % el evento trombtico inicial ocurre

en presencia de un factor desencadenante como el embarazo, uso de anticonceptivos,
trauma ortopdico, inmovilizacin o ciruga.
Cambios de la coagulacin relacionados al embarazo
a. Aumento de los factores I, VII, VIII, IX, X.

b. Disminucin de la protena S.
c. Disminucin de la actividad fibrinolitica.
d. Aumento de la estasis venosa.
e. Lesin vascular asociada al parto.
f. Aumento de la actividad plaquetaria.
g. Resistencia a la activacin de protena C.
Los sntomas pueden confundirse con los trastornos usuales del embarazo: disnea,
cansancio. Sin embargo la lipotimia debe alertarnos sobre un posible trombo embolismo
sobre todo cuando se enmarca en el riesgo ya descrito. Signos de efusin pleural,
imgenes condensadas pulmonares, enfisema. Pueden ser ms especficos en mujeres
con enfermedad cardiopulmonar. La historia es importante.
Tomar en consideracin factores de riesgo por trombosis venosa profunda que pueda
desencadenar en trombo embolismo:
a. Trombofilia hereditaria (afro descendientes 1% caucsicos 6-11%).

b. Mutacin del factor V Leiden (5-9%).
c. Deficiencia de AT-III (0.02-0.2 %).
d. Deficiencia de protena C (0.2-0.5%).
e. Deficiencia de protena S (0.08%).
f. Hiperhomocisteinemia (1-11%).
g. Mutacin del gen de protrombina (2-4%).
Diagnstico
Signos ms comunes
Taquipnea y Taquicardia
Disnea, sncope, hipotensin

arterial y cianosis. (Descartar
TEP, Masiva o Submasiva
Dolor pleurtico, hemoptisis y tos.

(Descartar TEP cerca de la pleura
o infarto pulmonar)
Exmen Fsico:
Insuficiencia cardiaca derecha,
segundo ruido cardiaco acentuado
o desdoblado, soplo sistlico en
tricspide
||| 89
Ante la sospecha de esta patologa se debe manejar multidisciplinariamente con

neumologa, hematologa y ciruga vascular.
Laboratorios
El diagnstico definitivo debe confirmarse mediante estudios radiolgicos. El dmero D

tiene muy baja especificidad durante el embarazo.
USG y Pletismografa: constituyen una opcin para iniciar el abordaje diagnstico

sin embargo tiene un bajo valor predictivo negativo y no se consideran pruebas
confirmatorias.
El USG tiene un a sensibilidad de 97% con especificidad del 94% en el diagnstico de la

Trombosis Venosa Profunda (TVP) sintomtica. Se recomienda como ensayo inicial ante
la sospecha clnica de TEP. Si el resultado es positivo para TPV, no es necesario realizar
otra prueba confirmatoria y se procede al tratamiento anticoagulante con la sospecha
de TEP.
Si el USG no detecta enfermedad trombtica en extremidades se necesitarn ms
estudios para confirmar la sospecha de TEP.
Gamagrafa pulmonar (ventilacin-perfusin): principal prueba en imagenologa para el

diagnstico. Es de bajo riesgo para el feto.
Para disminuir el riesgo de exposicin a la radiacin, en las pacientes embarazadas se ha

recomendado realizar el gamma grama perfusorio primero y en caso de ser negativo no
realizar la fase de ventilacin. Generalmente, los resultados de un gamma grama V/Q se
dividen en 3 categoras; normal (sin alteraciones en la perfusin o en la ventilacin), alta
probabilidad (defectos de perfusin segmentales o mayores con una ventilacin normal)
o no diagnsticos. En el caso de un resultado normal, la TEP puede ser descartada con
seguridad.
Tomografa helicoidal (TC): constituye otra opcin segura en todos los estados del
embarazo ya que la dosis de radiacin ionizante es mnima (segn muchos estudios
inclusive ms baja que la recibida en un centelleo de ventilacin-perfusin) Es rpido y
con buena resolucin. Todos los neonatos expuestos a medios de contraste con yodo
intratero deben ser evaluados en la primera semana de vida, debido al riesgo terico de
hipotiroidismo fetal inducido por el medio de contraste.
Deber ser multidisciplinario en la unidad de cuidados intensivos.
Desde el punto de vista obsttrico se podra intervenir de ser necesario con:
Heparinizacin:
Administrar un bolo de 5,000 UI/Kg seguida de infusin de al menos 30,000 UI para 24

horas hasta llegar a completa anticoagulacin por al menos 5-7 das.
Iniciar reajuste para el uso de heparina de baja dosis.
Las inyecciones subcutneas sern aplicadas cada 8 horas para prolongar los TTP a
1.5-2.5 veces su control.
La administracin subcutnea puede asociarse a anticoagulacin persistente luego de

suspender su uso y en consecuencia complicar el parto. Se recomienda suprimirla 24
hs antes de la induccin.
La heparina de bajo peso molecular es otra alternativa para el tratamiento del trombo
embolismo. Se recomienda ajustarla en base al peso materno.
a. Isocoagulacin: 1mg/kg/da
b. Hipocoagulacin: 1mg/kg/12hrs
Tiene menos efectos adversos, en particular la trombocitopenia asociada a heparina.

En general no necesitan monitoreo y como son ms activas contra el factor Xa que
contra la trombina, el efecto anticoagulante debera ser controlado mediante los niveles
del mencionado factor cuyo valor estar en 0.5-1.2U/ml.
Cumarnicos:
Estn contraindicados durante todo el embarazo. Se emplean durante el posparto.
Agentes trombolticos:
Su utilizacin debe quedar reservada para el embolismo pulmonar masivo con
inestabilidad hemodinmica.
Filtros en la vena cava:

Son seguros para su utilizacin en la embarazada si se colocan en posicin suprarrenal
y no se ha reportado aumento de la mortalidad materno fetal. Estn indicados cuando
existen contraindicaciones absolutas para la terapia anticoagulante, en la recidiva de
TEP a pesar del tratamiento adecuado y en las complicaciones graves de la terapia con
heparina, como la trombocitopenia severa.
Manejo intraparto
Manejo multidisciplinario en donde se ajustarn dosis sobre todo en aquellas con

episodio de trombo embolismo o con vlvulas mecnicas cardacas en donde se
cambiara la dosis en labor y parto. En el Post parto se puede utilizar warfarina. Recordar
que el radio normatizado internacional (INR) deber estar en 2.0-3.0 La anestesia en
caso de bloqueo o cesrea deber ser epidural.
Profilaxis: Las mujeres con historia previa de trombosis venosa no relacionada al

embarazo o con estados de hipercoagulabilidad conocida, tales como deficiencia de
antitrombina III, protena C o protena S, deben recibir profilaxis.Para el caso del sndrome
antifosfolpido sin trombosis venosa previa se recomienda profilaxis. En cambio si
existe el antecedente de trombosis est indicado el tratamiento anticoagulante.
La recurrencia de trombosis venosa y embolismo pulmonar en embarazos subsiguientes

es del 4 al 14 %. Se recomienda la profilaxis en el preparto con heparina fraccionada
5000 UI por va SC cada 12 horas. Sin embargo puede requerirse dosis mayores de
acuerdo al aumento del volumen plasmtico, clearence renal, niveles elevados de
factores de la coagulacin o anormalidades en el metabolismo de la heparina.
Si pueden obtenerse los niveles plasmticos de heparina, sus valores ptimos estn
entre los 0.1 0.2 UI/ml y pueden alcanzarse con 7500 10.000 UI / SC cada 12
horas.
||| 91
3.8.2. ASMA
Definicin
El asma es un proceso inflamatorio crnico de las vas areas en el que juega un papel
muchas clulas inflamatorias y productos celulares. La inflamacin crnica da lugar
a una hiper-respuesta bronquial que conduce a episodios recurrentes de sibilancias,
disnea, opresin torxica y tos, especialmente por las noches y en las primeras horas
de la maana. Estos episodios se asocian a obstruccin del flujo areo que puede ser
reversible de forma espontnea o con tratamiento.
Generalidades
El asma complica alrededor del 1% de los embarazos. Sin embargo el efecto sobre la
enfermedad es muy variable.
1. Un tercio permanece completamente estable.

2. Otro tercio puede evidenciar ausencia de crisis durante todo el embarazo y el periodo
del parto.
3. El ltimo tercio presenta diferentes cualidades de crisis: desde las leves o las que se
pone en peligro la vida de la paciente y su producto.
El asma severa grave con desaturacin arterial (SatHbO2<60%) pone en peligro la

madre y el feto. Puede producir muerte por hipoxia o deterioro neurolgico fetal severo.
Esta situacin justifica el manejo agresivo de las crisis asmticas: utilizacin de gluco-
corticoides sistmicos I.V. en dosis elevadas. Siempre hay que monitorizar en las crisis
severas la SatHbO2 no permitiendo una SatHbO2< 80%
Las mujeres con asma persistente severa y/o con asma de riesgo mortal no deben
embarazarse. La razones del alto riesgo en este grupo de pacientes debe ser
explicado a las jvenes que desean ser madres.
El control estricto del asma-embarazo en las consultas externas es una prioridad. Se

recomienda manejo conjunto con neumologa.
Diagnstico
Identificar el comienzo de una crisis.

1. Recurrencia de crisis con roncus y sibilantes.
2. Disnea
3. Opresin torcica.
4. Tos.
Identificar la crisis y aplicar el tratamiento en la crisis.
Realizar la consulta al Departamento Medicina.
a. Identificar la presencia de sntomas cardinales e iniciar el tratamiento.

b. Identificar los sntomas y los signos de crisis asmtica severa:
Sntomas:
1. Disnea en reposo.
2. Siempre sentado.
3. Dificultad para hablar.
4. Estado mental agitado.
Signos:
1. Frec. Respiratoria: >30xmin.
2. Uso de los msculos accesorios (importante participacin del Esterno-cleido-
mastoideo).
3. Sibilancias en ambos tiempos (a veces audibles a distancia).
4. Frec. Cardiaca: >120 o bradiritmia.
No es necesario esperar los gases arteriales(PaO2<60 y satHbO2<90%) para determinar

que una paciente requiere tratamiento intensivo. La realizacin de la espirometra en las
Salas Gineco-Obsttricas con fines diagnsticos no es prctica.
Laboratorios
a. Gases arteriales permiten evaluar la cronicidad y gravedad. Existe peligro de vida

fetal cuando la PAO2 materna < 60mmHg.
b. Leucocitosis y eosinofilia.
c. Esputo: eosinfilos, cristales de Charcot Leyden, bacterias, polimorfo nucleares.
d. ECG: bloqueo de rama derecha del haz de His, eje desviado a la derecha, taquicardia
y alteraciones inespecficas de ST/T.
e. Pruebas de Funcionamiento Respiratorio: VEF menor de 1L del 30% as como
flujo Espiratorio mximo menor a 80L/min. que indica bronco espasmo grave y
necesidad de hospitalizacin.
f. Radiografa de Trax: datos sobre distensin pulmonar, descartar infecciones
agregadas.
Tratamiento
1. Oxigeno con mscara facial con FiO2>0.85 o con mscara con reservorio en los
pacientes que no retienen CO2 o con cnula nasal hmeda a 3-4litros x minuto
permanentemente.
2. Inhaloterapia cada 2-4 horas segn gravedad con Salbutamol 0,5% 0,4ml diluido
en 3ml de Sol. Salina N. en las pacientes graves se puede agregar Ipratrotio 1ml de
Sol.
La inhalacin de salbutamol en aerosol presurisado-dosificado 100ug. 2 inhalaciones
cada 1-2 horas en las pacientes graves es igual de efectivo que la inhalo terapia con
los dispositivos que emiten aerosoles.
3. Metil-prednisolona 1mg/Kg peso ideal luego de dosis inicial de 80mg I.V. bolo inicial
continuar con las dosis adecuadas (60-80mg I. V./ 6 horas).
Evaluacin por el mdico residente de medicina y el funcionario neumlogo de turno.
La utilizacin de Metil-xantinas (reservarlas a casos graves).
NO UTILIZAR JARABES ANTITUSIVOS.

||| 93
El uso de O2 de accin prolongada en forma prolongada: (Formoterol o Salbutamol) no

est consensuado. No utilizarlo todava en las asmticas embarazadas. Sin embargo
en las embarazadas asmticas severas y con riesgo de asma fatal se administra con
seguimiento estricto.
El tratamiento de la mujer embarazada es similar al de cualquier paciente asmtico.

Importante destacar que en el control crnico del asma (fuera de crisis) la utilizacin
de los cortico-esteroides tpicos en aerosoles presurizados continuan siendo la piedra
angular del tratamiento de sostn emplendolos en las mismas dosis recomendadas a los
pacientes en general:
Beclometazona (50 ug/inhalacin)

Dosis bajas 200-500 ug (4-10 inh)
Dosis intermedias 500-1000 ug (10-20 inh)
Dosis altas > 1000 ug (>20 inhalaciones)
Budesonida (200ug/inh)
Dosis bajas 200-400 ug
Dosis medias 400-800 ug
Dosis Altas >800 ug
Fluticasona (50ug-250ug)
Dosis baja 100-250 ug
Dosis media 250-500 ug
Dosis alta >500 ug
La utilizacin de Cortico-esteroides sistmicos en las crisis a dosis teraputicas no

esta exento de riesgos (considerar riesgo vs. Beneficios).
La utilizacin de los esteroides sistmicos slo est reservada para los casos de
asma severa no controlada y durante las crisis de asma moderadas.
La leche materna de la asmtica medicada, no presenta ningn riesgo para el recin

nacido, la concentracin lctea de todos los frmacos del asma es muy baja.
Factores de riesgo de muerte:
1. Frecuente visita al servicio de urgencias con crisis.

2. Frecuentes hospitalizaciones en cuidados intensivos con apoyo ventilatorio
mecnico.
3. Usa cortico-esteroides orales diariamente.
4. Falta de adherencia al tratamiento.
5. Alcohlica y/o toxicmana.
6. Siquitrica sin control.
7. Sin estructura familiar.
8. Diagnstico errado de crisis asmtica.
9. Diagnstico errado de la severidad de la crisis.
10. Uso de sedantes.
3.8.3. ANEMIA FERROPNICA
Definicin
La anemia es un sndrome agudo o crnico, caracterizado por una reduccin en la

capacidad de transporte de oxgeno por la sangre, en asociacin con una reduccin del
recuento eritrocitario total y/o disminucin de hemoglobina circulante, en relacin con
valores definidos como normales para la edad, raza, gnero, cambios fisiopatolgicos
(como embarazo o tabaquismo) y condiciones medioambientales (altitud). Una forma
prctica de hacer el diagnstico es mediante la disminucin de la concentracin de
hemoglobina en la sangre.
Diagnstico
Se considera anemia a las mujeres con:

a. Recuento eritrocitario por debajo de 3.500.000/mm3.
b. Hematocrito menor de 30%.
c. Hemoglobina menor de 10 g/dl, y
d. Concentracin de hemoglobina corpuscular media menor de 30%.
Cuando la hemoglobina es menor de 9g/dl y el hematocrito menor de 30% se puede

asociar a hipoxia fetal, restriccin de crecimiento intratero y partos prematuros. La
hemoglobina menor de 6g/dl se puede asociar a mortalidad perinatal.
La sintomatologa es variada, desde asintomtica hasta asociacin de varios sntomas

a la vez como: astenia, adinamia, anorexia, cefalea, mareos, zumbidos en los odos,
vrtigo, lipotimias, disnea, palpitaciones, palidez de piel y mucosas, edemas y soplos
cardacos.
Laboratorios
a. Hemoglobina y hematocrito.
b. Recuento eritrocitario.
c. Volumen corpuscular medio (VCM).
d. Hemoglobina corpuscular media (HCM).
e. Hierro srico.
f. Ferritina srica.
g. Transferrina.
La mayora de las anemias en la gestacin son ferropnicas, y deficientes en cido flico

y vitamina B12.
Tratamiento
La mujer no gestante requiere absorber 2 mg/da de hierro aportados en la dieta. La

gestante necesita adems, 5mg/da suministrados como complemento. Como es
conocido, menos del 10% del hierro ingerido se absorbe por lo que se requiere de una
dosis de 60 mg de hierro elemental.
A partir del cuarto mes de gestacin:
a. La dosis recomendada es de 300mg/da.

||| 95
b. En algunos casos se recomienda aumentar la dosis de hierro a las 28 34 semanas

de gestacin por una mayor cada de los valores del perfil hemtico y se recomienda
continuar la teraputica de hierro hasta los primeros seis meses de lactancia.
c. Tener presente que en 3% de gestantes, la anemia requiere otra terapia no frrica y
que el hierro puede an estar contraindicado.
d. Hay que optimizar las reservas de hierro en gestantes en los siguientes casos por
riesgos de hemorragia: placenta previa, desprendimientos prematuros parciales de
placenta o con sangrado en primer o segundo trimestre, preeclampsia, insercin
marginal de cordn umbilical, colagenopatas, acretismo placentario, antecedentes de
hipotonas o hemorragias en partos anteriores, trastornos de la coagulacin, cesreas
previas, macrosoma fetal, distocias funiculares, gran multpara, embarazos mltiples,
polihidramnios u otras complicaciones del embarazo en donde la cesrea ser la va
de parto requerida.
Nota:
El complejo de hierro polimaltosado contiene 100 mg de hierro por tableta; el sulfato
ferroso contiene 20% de hierro por lo que una tableta de 300mg contendr 60mg de hierro
elemental.
Requerimiento y prdidas de hierro durante el embarazo:
1er trimestre 1 mg/da: por prdidas basales (0.8 Necesidades fetales y eritrocitarias mni-
mg/da) mas (30 40 mg).
2 trimestre 5 mg/da: por prdidas basales (0.8 Necesidades eritrocitarias (330 mg) +
mg/da) necesidades fetales (115 mg)
3er trimestre 5 mg/da: por prdidas basales (0.8 Necesidades eritrocitarias (150 mg) +
mg/da) necesidades fetales (223 mg).
Dosificacin
a. En deficiencias de hierro sin anemia o en anemia leve se recomienda 60mg/da de

hierro elemental, preferentemente en ayunas e ingeridos con jugos ctricos (que no es
requisito en los compuestos de hierro polimaltosado).
b. En anemia moderada se administrar la dosis de hierro lejos de las comidas dos veces
por da.
c. En anemia severa ser suministrada como mximo tres veces por da.
La va endovenosa de ferroterapia es una excelente alternativa de tratamiento en los casos

de anemia severa, en el perodo inmediato a una hemorragia moderada o severa, en la
recuperacin rpida de la anemia gestacional, en la intolerancia de la hierroterapia enteral,
en los casos de mal absorcin entrica del hierro, en la recuperacin rpida post aborto o
posparto, en las mujeres renuentes a la ingestin de frmacos. Los efectos adversos con
hierro sacarato son mnimos y bien controlados.
3.8.4. ANEMIA FALCIFORME
Definicin
Es una enfermedad hereditaria, autonmica recesiva, producida por la presencia de la

hemoglobina S en su forma homocigoto (HbsHbs), que produce un cambio de aminocido
en la posicin 6 de beta globina normal, cambiando cido glutmico por valina, lo que
disminuye la solubilidad de la hemoglobina.
Este simple cambio es capaz de inducir una profunda alteracin de la cadena de globina,
que polimeriza a baja tensin de oxgeno, formndose largas fibras de hemoglobina que
distorsionan totalmente la estructura del hemate, el cual adopta forma de hoz. Estos
hemates falciformes aumentan la viscosidad sangunea y bloquean la circulacin capilar
en diferentes reas del organismo, produciendo micro infartos.
El componente hemo de la hemoglobina tiende a liberarse de la protena debido a episodios

repetidos de la polimerizacin de la hemoglobina S. Estos grupos hemos libres forman
radicales libres de oxigeno que destruyen los componentes proteicos y lipdicos de la
membrana de los glbulos rojos produciendo hemlisis; que trae como consecuencia un
descenso en la hemoglobina y el hematocrito.
Constituye la hemoglobinopata ms frecuente en el mundo. Cada ao nacen

aproximadamente 300.000 nios con hemoglobinopatas importantes; y uno de cada 350
afro-americanos nacen cada ao con una hemoglobinopata SS.
La tasa de mortalidad materna en mujeres con hemoglobinopata SS es seis veces mayor

que en las que no padecen esta enfermedad. La anemia falciforme se ha asociado a
pobres resultados perinatales.
Todos estos conceptos avalan que debe ser normativo que la paciente portadora de
Anemia Falciforme y embarazada al ser evaluada por el primer nivel de atencin (Mdicos
Generales, Enfermeras gineco obstetras, otros), debe ser referida mediante SURCO al
mdico Ginecobstetra.
Diagnstico
El diagnstico se basa en la identificacin de la Hb S en la electroforesis de la

hemoglobina. Con anlisis del ADN del genotipo podemos confirmar el diagnstico
de esta hemoglobinopata. La tasa de abortos espontneos se encuentra en 25%. Las
mujeres con la enfermedad de clulas falciforme tienen un riesgo mayor de presentar
complicaciones mdicas (infecciones y eventos tromboemblicos) y relacionadas con el
embarazo (como preeclampsia, eclampsia, labor de parto pretrmino, desprendimiento
prematuro de placenta, restriccin del crecimiento intrauterino) cuando se compara con
el resto de la poblacin. El riesgo de presentar eclampsia es 3 veces mayor que la mujer
sin anemia falciforme. Estas mujeres son ms propensas a trombo embolismo pulmonar,
trombosis cerebral y trombosis venosa profunda.
Las infecciones se presentan con frecuencia. Ocurren en el 50 y 67% de las mujeres

con hemoglobina SS. La mayora son infecciones del tracto urinario como la bacteriuria
asintomtica, infeccin del tracto urinario inferior (40%) y pielonefritis (7-9%); las cuales
puede ser detectada por cultivos de orina. Los microorganismos ms comnmente aislados
que afectan la vejiga, el rin y el pulmn son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae tipo B, Escherichia coli, Salmonella y Klebsiella. Se recomienda utilizar para el
manejo de las infecciones cefalosporina de primera generacin, cefalosporina de segunda
generacin o macrlidos. Estas dos ltimas opciones son recomendadas para el manejo
de las infecciones respiratorias.
Crisis Vaso-oclusivas:
Durante el embarazo, las mujeres con Hemoglobinopata SS pueden experimentar un

incremento en la frecuencia y severidad de los episodios dolorosos. Lo ms importante
es identificar y tratar los factores desencadenantes de estos eventos; como los son el fro,
estrs, deshidratacin, procesos infecciosos e incremento de la actividad fsica.
||| 97
Laboratorios
Solicitar exmenes de laboratorio: Biometra hemtica completa, urinlisis, pruebas de

funcin heptica y renal, y radiografa de trax.
Tratamiento
a. Lquidos intravenosos:
Soluciones hipotnicas que contengan dextrosa y solucin salina normal y oxgeno terapia,
para mantener un volumen intravascular adecuado y una adecuada oxigenacin.
Algunos expertos recomiendan una expansin inicial de volumen con soluciones
isotnicas (SSN), para luego continuar con las soluciones antes mencionadas de
mantenimiento. A la fecha, este tema sigue siendo controversial y no hay estudios
que demuestren mejores resultados con una u otra solucin.
b. Terapia farmacologa segn el grado de dolor:

Leve: se puede utilizar acetaminofn y/o anti-inflamatorios.
Moderado: utilizar opioides va oral (codena, morfina). Acetaminofn con codena.
Severo: Morfina: a 0.1 mg/Kg SC y repite cada 30 min hasta que el dolor sea controlado;
luego 0.05 mg/Kg cada 4h SC, como dosis de mantenimiento.
Mantener dosis de rescate con morfina cada 30 minutos de ser necesario (la
dosis va a ser el 50% de la dosis de mantenimiento).
Dar adyuvante no opioide a la analgesia: paracetamol, lisalgil.
Vigilar el grado de dolor, la sedacin, los signos vitales, frecuencia respiratoria
y saturaciones de oxgeno cada 30min. hasta que el dolor sea controlado, y
luego cada 4h.
Al segundo da evaluar la condicin de la mujer, y reemplazar la va parenteral
de los opioides va oral.
c. Transfusin de glbulos rojos:

Se reserva para mujeres con hipoxemia, anemia sintomtica progresiva, con anemia
severa asociada a crisis hemoltica, secuestro esplnico y heptico, crisis aplsica,
sndrome torcico agudo, preeclampsia, sepsis y cuando se prepara para un ciruga
(cesrea en la que la mujer tenga un hematocrito menor de 25%).
COMPLICACIONES: En Panam la incidencia de anemia falciforme es de aproximadamente

1:1200 partos debido a la gran heterogenicidad gentica, y al 100% de penetrancia que
exhibe en algunos grupos regionales, para el 2008 se reportaron 5 muertes maternas
relacionadas a esta entidad. De alli la imprortancia de la descripcin de sus complicaciones
ms frecuentes.
Sndrome torcico agudo
a. Etiologa:
Infeccin, trombo embolismo, embolia grasa, infarto pulmonar y la hipo ventilacin
secundaria a los infartos seos de las costillas, esternn y vrtebras torcicas.
b. Sntomas y signos:
Los sntomas ms comunes son la fiebre, tos, dolor torcico, hipoxemia, disnea y
taquipnea. En la radiografa de trax se observa un infiltrado de predominio en los
lbulos inferiores del pulmn.
c. Manejo:
Debe realizarse en el III Nivel de Atencin.
Consiste en la transfusin de glbulos rojos, hidratacin, analgesia, oxigenoterapia,
uso de antibitico y terapia antitrombtica. Debido a la sospecha de un proceso
infeccioso se recomienda que en todas las mujeres se inicie antibiticos empricos
(cefalosporina de tercera generacin o macrlido) por 72 horas en espera de los
resultados de cultivo y la respuesta a la teraputica empleada. La hidratacin y
analgesia es igual a la utilizada para el manejo de las crisis dolorosas.
Implicaciones fetales de la anemia falciforme materna
a. Mortalidad perinatal: histricamente, la tasa de mortalidad perinatal haba sido

reportada en un 53% de nios nacidos de mujeres con HbSS, la cual ha disminuido
a lo largo de las ltimas tres dcadas como resultado de mejoras en la atencin
obsttrica y neonatal. En la actualidad es de aproximadamente 5 a 15%.
b. Restriccin del crecimiento intrauterino y el bajo peso al nacer: son resultado de la

presencia de anemia crnica y eventos vaso-oclusivos que provocan alteraciones
en la placenta. Se ha reportado una tasa de bito de 8-10%.
c. Se debe tener mucha precaucin al interpretar las pruebas de bienestar fetal

(NST y PBF) durante un episodio de dolor, adems durante el mismo se utilizan
opiceos los cuales producen alteracin transitoria de estas pruebas. Esto no se
traduce en un aumento en la morbilidad y mortalidad perinatal en ausencia de
otros hallazgos. Dichas pruebas deben repetirse al controlar la crisis dolorosa.
Control prenatal
Las mujeres embarazadas con anemia falciforme deben llevar su control prenatal
individualizado y meticuloso por un personal mdico especializado en alto riesgo
obsttrico. Se debe realizar una historia clnica completa y profundizar los antecedentes
obsttricos. Las consultas deben ser mensuales hasta las 20 semanas, cada 2 semanas
hasta las 34 semanas y cada semana hasta el trmino del embarazo.
Solicitar exmenes de laboratorios de rutina en la primera visita (hemoglobina,

hematocrito, ndices hematolgicos, pruebas de funcin heptica y renal, VIH, VDRL,
pruebas de hepatitis).
a. En el primer trimestre:
Se debe hacer nfasis en la prevencin de la deshidratacin y el control de las
nuseas para reducir el riesgo de crisis dolorosas. Aumentar el suplemento de
cido flico durante el embarazo a 5mg cada da. Corroborar por ultrasonido la
edad gestacional. Consulta a gentica y nutricin.
b. En el segundo trimestre:
Solicitar tamizaje bioqumico materno, pruebas de gentica para deteccin
temprana en el producto de hemoglobinopata y ultrasonido estructural.
c. En el tercer trimestre:
Se recomienda una ecografa mensual para evaluar el crecimiento fetal y lquido
amnitico; monitoreo fetal y/o perfil biofsico semanalmente a partir de las 32
semanas. Considerar el uso de corticoides ante las sospecha de compromiso
||| 99
fetal. Se debe realizar control de hemoglobina y reticulocitos en cada control. El

cultivo de orina debe ser realizado en cada trimestre del embarazo para detectar
tempranamente procesos infecciosos y tratarlos agresivamente. Debe educarse a
la mujer sobre sntomas de alarma en patologas como trastornos hipertensivos del
embarazo (hipertensin gestacional, preeclampsia, eclampsia), sangrados ante-parto
(desprendimiento prematuro de placenta), labor de parto pretrmino con el fin de
detectar tempranamente estas complicaciones obsttricas.
Atencin del parto y puerperio
a. El trabajo de parto debe iniciar espontneamente a menos que exista una indicacin
obsttrica para inducir de manera temprana.
b. Monitorizacin fetal electrnica contina durante la labor de parto.
c. Mantener una adecuada hidratacin y oxigenacin durante la labor y el parto.
d. Se puede conducir la labor de parto con oxitocina.
e. La analgesia epidural puede proporcionar excelente control del dolor y es bien
tolerada.
f. Se prefiere el parto vaginal y se reserva la cesrea para indicacin obsttrica.
g. El puerperio es un momento de importancia crtica para las mujeres con anemia de
clulas falciformes. Ya que hay riesgo aumentado de hemorragia posparto, hipovolemia,
hipoxia tisular, infecciones (retencin de restos post parto, endometritis), eventos
trombticos y crisis vaso-oclusiva. Se recomienda deambulacin temprana, medidas
anti-trombticas, adecuada hidratacin, analgesia y oxigenacin. El uso de antibitico
se reserva para aquellos casos donde se sospecha un proceso infeccioso.
a. Se debe informar a la mujer las complicaciones asociadas a las crisis vaso oclusivas en
embarazos repetidos en un corto tiempo y la transmisin gentica de la enfermedad.
b. El uso de progestgeno y mtodos de barrera no estn contraindicados.
c. Evitar el uso de dispositivos intrauterinos por el riesgo de procesos infecciosos y
sangrado.
d. La esterilizacin quirrgica es el mejor mtodo para la mujer con paridad satisfecha y
en aquella en la que un prximo embarazo represente un riesgo para su vida.
3.9. ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS
Las enfermedades endocrinolgicas son un conjunto de comorbilidades que pueden

complicar la evolucin normal del embarazo.
3.9.1. DIABETES MELLITUS
Los trastornos del metabolismo hidrocarbonado son frecuentes durante el embarazo. Las
necesidades de insulina aumentan 30% durante el embarazo, por lo que aquellas mujeres
que no tengan esta reserva pancretica manifestarn hiperglicemia. A estas mujeres se
suman aquellas que ya tienen una diabetes mellitus y quedan embarazadas.
Clasificacin de la diabetes mellitus durante

el embarazo (Asociacin Americana de Diabetes)
A. Diabetes tipo 1 (Destruccin de las clulas . Usualmente lleva a una deficiencia

absoluta de insulina)
Inmune
Idioptica
B. Diabetes tipo 2 (puede ir de la resistencia a la insulina con deficiencia parcial de la

insulina a un defecto predominantemente secretor con resistencia a la insulina)
C. Otros tipos especficos
D. Diabetes gestacional
3.9.1.1. DIABETES GESTACIONAL
Es la que se diagnostica por primera vez durante el presente embarazo.
Diagnstico
Se consideran como factores de riesgo a:

a. Antecedentes familiares de primer grado de diabetes.
b. Antecedente de diabetes gestacional en embarazos previos.
c. Obesidad.
d. Factores perinatales:
Recin nacido macrosmico en embarazo previo o sospecha de feto macrosmico
en el embarazo actual.
Recin nacido con malformaciones congnitas.
Muerte fetal inexplicable.
Antecedentes de 2 o ms abortos.
Polihidramnios
Infecciones urinarias o vaginales a repeticin
Glicemia en ayunas:
A toda embarazada se le ordenar una Glicemia en ayunas en la primera consulta.

Si el resultado es anormal se proceder a realizar la Prueba de Tolerancia a la
Glucosa.
Un valor mayor o igual a 105 mg/dl se considera anormal.
Un valor mayor o igual a 200 mg/dl asociado a sntomas de diabetes se considera
diagnstico de Diabetes Gestacional.
Prueba de Carga o Test de OSullivan:

Es la verdadera prueba de tamizaje y debe realizarse a toda embarazada en la
semana 24 a 28 de gestacin. Esta medida est supeditada a los recursos con que
cuente el rea de atencin.
El Test de OSullivan consiste en administrar a la embarazada, independientemente de la ingesta

de alimentos, 50 gramos de glucosa por va oral y una hora despus, con la embarazada sentada
durante ese perodo, se le extrae la muestra de sangre. La prueba se considera positiva si el valor
de glicemia es mayor o igual a 140 mg/dl.
||| 101
Nota:
Si la mujer estaba en ayunas, se considera positiva la prueba si el valor de la glicemia es
mayor de 130mg/dl. Ante un resultado positivo, la mujer debe ser sometida a la prueba
diagnstica.
Un valor mayor o igual a 200mg/dl se considera diagnstico de diabetes gestacional.
Glicemia 2 horas posprandial:

Se toma en cuenta cuando no se cuenta con posibilidades de realizar la prueba de
carga. Un valor mayor o igual a 120mg/dl es anormal en cuyo caso debe realizarse
la Curva de tolerancia a la glucosa.
Curvas de tolerancia a la glucosa (CTOG):

Existen internacionalmente por lo menos 6 diferentes esquemas de criterios
diagnsticos. Los dos ms aceptados son los de la OMS (CTOG: glicemia dos
horas post carga de 75 g de glucosa) y la de la Asociacin Americana de Diabetes
(CTOG post carga de 100 g de glucosa)
CTOG (AAD-100 g de glucosa):

La embarazada debe estar en ayunas por 10 a 12 horas, luego de 3 das previos con ingesta
sin restricciones que incluya una cantidad mayor o igual que 150g de carbohidratos.
Debe estar sentada. Se le administran 100 g de glucosa por va oral (100g diludos en
450cc de agua).
La prueba es positiva si se encuentra dos o ms de los siguientes valores de Glicemia

en plasma venoso o un valor igual o mayor de 200mg/dl.
a. Ayunas: mayor o igual que 95mg/dl (>5,3mmol/L)
b. 1 hora: mayor o igual que 180mg/dl (>10mmol/L)
c. 2 horas: mayor o igual que 155 mg/dl (>8,6mmol/L)
d. 3 horas: mayor o igual que 140mg/dl (>7,8mmol/L)
CTOG (OMS-75g de glucosa)

Se le administran 75 g de glucosa por va oral y se toman controles de glicemia en
ayunas y a las dos horas.
a. Ayunas: mayor o igual que 126mg/dL (>7,0mmol/L)
b. 2 horas: mayor o igual que 140mg/dL (>7,8mmol/L)
La evidencia ha demostrado que cuando se hace el diagnstico de diabetes gestacional

usando los criterios de la OMS (75g de glucosa) hay un incremento en la incidencia de
complicaciones maternas y neonatales (tratables). Debido al incremento en el diagns-
tico de complicaciones, el GDG (Gestational Diabetes Group) adopt los criterios de
la OMS para el diagnstico de diabetes gestacional (24-28 semanas). La Asociacin
Americana de Diabetes sigue utilizando los criterios de la CTOG (100g).
El Test de OSullivan y las Curvas de Tolerancia a la Glucosa son pruebas ambulatorias

y no requieren hospitalizacin.
Manejo
El primer trimestre del embarazo:
El manejo de la mujer en la Clnica de Embarazo de Alto Riesgo debe ser

multidisciplinario por obstetra, perinatlogo, internista o endocrinlogo, enfermera
con adiestramiento en diabetes mellitus, trabajador social, nutricionista, odontlogo,
salud mental.
Historia clnica completa con nfasis en la evolucin de la Diabetes y las complicaciones

presentes.
La educacin a la mujer es preponderante y es responsabilidad de todo el equipo de

salud, especialmente del mdico y la enfermera.
Durante todo el embarazo debe observarse la presencia de factores de mal pronstico

tales como: negligencia materna, cetoacidosis, infeccin de vas urinarias, hidramnios
y preeclampsia.
Si no existe evaluacin reciente, proceda a evaluar:
a Retina: Refiera a Oftalmologa.

b. Cardiovascular: ECG, Presin arterial.
c. Renal: Creatinina srica, urinlisis y urocultivos; si hay proteinuria y/o creatinina
srica elevada obtenga protenas en orina de 24 horas y depuracin de
creatinina.
d. Funcin Tiroidea: TSH, T4 libre, anticuerpos.
e. Hemoglobina glicosilada HbA1c o fructosamina a la diabtica pre-gestacional.
f. Ultrasonido Obsttrico
Corroborar edad gestacional
Descartar malformaciones congnitas
g. Ajuste de dieta e insulina. Refuerce la vigilancia de la Glicemia. Recuerde que en
mujeres diabticas insulino requirentes es frecuente necesitar disminuir las dosis
en la primera mitad del embarazo.
h. Est contraindicado el uso de hipoglicemiantes orales durante el embarazo,
excepto como parte de protocolos de manejo de Clnicas de Embarazo de Alto
Riesgo de hospitales de III Nivel.
i. Cita mdica cada 2 semanas.
j. Perfil Glicmico 2 veces/semana
k. HbA1c o fructosamina cada mes.
l. Referir al III Nivel de Atencin, en cualquier trimestre de gestacin, a mujeres
cuya Prueba de Tamizaje tenga valores mayores que 200mg/dl.
m. Inicie suplemento de Acido Flico 5mg/da desde la captacin (idealmente
preconcepcional) hasta la semana 12.
El segundo trimestre del embarazo:
a. Urocultivo, urinlisis.
b. Alfa feto protena en suero materno.
c. Ultrasonido Obsttrico para corroborar edad gestacional y descartar
malformaciones congnitas. Repetir la evaluacin a la semana 24 a 26 para
establecer la curva de crecimiento fetal y cantidad de lquido amnitico.
||| 103
Frecuencia segn criterio mdico para monitoreo del crecimiento fetal.

d. Nueva evaluacin por Oftalmologa si existe retinopata proliferativa previa al
embarazo.
e. Ajuste de dosis de insulina y de la dieta. Inicie la administracin de hierro oral. Est
contraindicado el uso de hipoglicemiantes orales durante el embarazo.
f. Consulta cada 2 semanas.
g. Perfil glicmico en cada cita.
h. HbA1c o fructosamina cada mes. (Valor de HbA1c a las 24 semanas mayor o igual
a 8.0 se estima un 20 % de riesgo de anomalas congnitas. Valor menor de 8.0 se
estima un riesgo del 6%).
i. Monitoreo de la Vitalidad fetal. Ensear a la embarazada a percibir los movimientos
fetales cada da, primordialmente despus de ingerir sus alimentos.
El tercer trimestre del embarazo:
a. Cita cada semana a partir de la semana 32.

b. Perfil Glicmico en cada cita.
c. Nueva evaluacin por oftalmologa si existe retinopata proliferativa previa.
d. Ajuste de dosis de insulina y de la dieta por el endocrinlogo.
e. Ultrasonido Obsttrico a las semanas 32 y 36: Evaluar curva del crecimiento fetal
f. PNS semanal.
g. Ante problemas de control metablico, hospitalizar y realizar PNS 2 veces por
semana.
h. Perfil Biofsico Fetal: Debe realizarse cada semana. Si hubo una prdida fetal previa,
iniciar 1 2 semanas antes de que ocurriera la prdida.
i. Hospitalizar y hacer pruebas de maduracin pulmonar fetal a las mujeres que no
logran un control metablico adecuado. Amniocentesis, Indice L/S, fosfatidilglicerol,
Cuerpos laminares (>30,000 cuerpos laminares hacen el diagnstico de madurez
pulmonar y es equivalente a las otras pruebas).
j. El uso de Corticoides para inducir la madurez pulmonar del feto en mujeres con
control metablico no adecuado, deber ser sopesado y decidido por un equipo
multidisciplinario responsable del manejo del caso en mujeres hospitalizadas.
k. Determinacin en equipo al momento de inducir el parto.
La evidencia demuestra que a las embarazadas diabticas con fetos AEG se les debe ofrecer in-
duccin de la labor (o programar cesrea por razones obsttricas) despus de la semana 38 de
gestacin. Las embarazadas con fetos GEG deben ser orientadas sobre los riesgos/beneficios
del parto vaginal, induccin de la labor o cesrea.
A la paciente diabtica con afeccin de rganos blancos se le debe ofrecer la interrupcin del
embarazo a la semana 37 y previa verificacin de madurez pulmonar fetal.
El diagnstico de diabetes no es de por si una contraindicacin para el parto vaginal post
cesrea.
Induccin de la labor o cesrea
Mtodo de infusin contnua de Insulina. (Manejo conjunto con Endocrinlogo).
a. No administre la Insulina de la maana.

b. Administre infusin contnua de D/A 5% 1000 cc a razn de 100 a 50 cc/h
(aproximadamente 2.5 mg/min).

c. Administre la infusin de Ocitcicos segn necesidades de la labor.
d. Determine la Glicemia materna cada hora por el mtodo de reflectmetro capilar.
e. Cetonuria en cada miccin o cada 6 horas.
f. Administrar Insulina rpida IV en Bomba de Infusin (SSN 250cc ms 25 Unidades
de Insulina rpida)
g. Ajuste la infusin de Insulina rpida segn los valores de la Glicemia capilar.
Glucosa Protocolo A Protocolo B

<70 0 0
71-90 10 cc/hora 20 cc/hora
>200 60 cc/hora 120 cc/hora
h. Cambiar al Protocolo B en caso de Glicemia capilar > 120 mg/dl en dos

determinaciones consecutivas.
i. Utilizar nuevamente el Protocolo A cuando la Glicemia es < 120 mg/dl.
j. Mantener Glicemia entre 80 - 120 mg/dl durante el pre, trans, post operatorio.
k. Suspender la infusin de Insulina tras el nacimiento del recin nacido.
En el perodo post-parto la dosis de Insulina corresponder al 25 - 50% de la dosis de

Insulina pre-parto o 0.6 UI / Kg (segn Jovanovic), o cuando la Glicemia en ayunas es
mayor de 110 mg/dl, o a las 2 horas post prandial si es mayor de 160 mg/dl.
En el post-operatorio de cesrea se mantendr con D/A 5% a 100 cc/hora hasta iniciar

va oral y se inicia Insulina rpida sub cutnea si la Glicemia es mayor de 175 mg/dl,
inicindose Insulina intermedia en la noche.
Mtodo de administracin subcutnea intermitente. (Manejo conjunto con

Endocrinlogo).
Administre la mitad de la dosis usual de Insulina en la maana..
Inicie y contine la infusin de D/A 5% a razn de 100 ml/ hora.
Administre Ocitcicos segn necesidades de la labor.
Determine la Glicemia capilar por reflectmetro cada hora.
Administre Insulina Regular de 2 a 5 Unidades para mantener la Glicemia menor de 100
mg/ dl segn el resultado de cada hora.
3.9.1.2. DIABETES PRE-GESTACIONAL
La organognesis termina antes de la 7 semana, lo cual hace importante el control de la

mujer diabtica antes de que se embarace. La incidencia de malformaciones congnitas
en diabticas en control previo al embarazo es de 0.8% en comparacin con el 7.5% en
||| 105
las diabticas que inician su control metablico posterior a su embarazo.
Manejo metablico de la diabtica embarazada:
Objetivos:
a. Prevenir la cetoacidosis.
b. Prevenir episodios sintomticos o no de la hipoglicemia. (Glicemia en plasma menor
de 60 mg/ dl).
c. Mantener un valor normal de HbA1c y/o fructosamina.
Glicemia:
a. Glicemia en ayuno menor de 105 mg/ dl.
b. Glicemia 1 hora posprandial menor de 140 mg/ dl.
c. Glicemia 2 horas posprandial menor de 120 mg/ dl.
Este control metablico se logra con el estricto seguimiento de la dieta prescrita y del uso
de Insulina en aquellas mujeres que lo ameritan.
Relacin Dieta - Peso

Dieta:
Primer trimestre: 30 - 32 Kcal / kilo de peso ideal
Segundo y tercer trimestre: 35 - 38 Kcal / kilo de peso ideal
Hidratos de carbono 50 55%
Protenas 15 - 20 %
Grasas 20% (con < de 10 gramos de cidos grasos
saturados)
Ganancia de peso: En base al ndice de Masa Corporal (Peso / Talla al cuadrado), se

puede estimar la ganancia total de peso recomendada al final del embarazo.
IMC Ganancia de Peso
< 19 13.61 Kg
19-28 7.26 -13.15 Kg
> 29 4.54 - 6.8 Kg
Insulina:
Las dosis recomendadas a continuacin son referencias generales; cada embarazada
constituye un modelo propio de necesidades de Insulina.
Primer Trimestre: 0.25 - 0.5 Unidades/ kilo/ da

Segundo Trimestre: 0.6 - 0.7 Unidades/ kilo/ da
Tercer Trimestre: 0.8 - 1.0 Unidades/ kilo/ da
La dosis total se divide entre cuatro y se administra media hora antes de las comidas de
la siguiente manera:
Insulina rpida Insulina intermedia

antes del desayuno --
antes del almuerzo --
antes de la cena --
-- antes de la colacin a las 9 p.m.
Nota:
El ejercicio debe ser moderado y con control previo de la Glicemia.
3.9.2. ENFERMEDADES TIROIDEAS
La disfuncin de la glndula tiroides es la causa nmero uno de los desrdenes

endcrinos ms comunes en las mujeres de edad frtil y principalmente en la gestante
con una relacin 4:1 frente a los hombres.
Una funcin anormal de la glndula tiroides afecta fsicamente la habilidad de la mujer
para embarazarse, el curso del embarazo, la salud del feto y la condicin materna.
Durante la gestacin se observa un aumento progresivo del tamao de la tiroides a

causa de hiperplasia del tejido glandular y a un incremento de la vascularizacin. La
concentracin de TSH srica basal disminuye en el primer trimestre encontrndose
entre 0.1 y 0.5 mUI/L.
A nivel placentario, sta funciona como barrera materno fetal de hormonas tiroideas.
La maduracin del sistema tiroideo fetal es independiente de la influencia materna. La
placenta permite el paso de yoduros siendo sustratos importantes para la sntesis de
hormona tiroidea fetal, pero no permite el paso de TSH materno.
3.9.2.1. HIPERTIROIDISMO
La incidencia de esta patologa, afecta potencialmente a 2/ 1,000 mujeres embarazadas.

Puede pasar desapercibido su diagnstico por su similitud clnica con el aparente estado
hipermetablico del embarazo, especialmente en segundo y tercer trimestre.
Causas
a. Enfermedad de Graves (95% de los casos).

b. Enfermedad trofoblstica gestacional.
c. Bocio txico multinodular.
d. Adenoma txico.
e. Hiperemsis gravdica.
f. Hipersecrecin hipofisiaria de TSH.
g. Cncer de clulas foliculares metasttico.
h. Administracin exgena de T3-T4.
i. Tiroiditis de Quervain.
j. Tiroiditis linfoctica silente.
k. Estruma ovrico.
Diagnstico
Intolerancia al calor, diaforesis, piel caliente, fatiga, ansiedad, labilidad emocional,
taquicardia, aumento de la presin del pulso, temblor, prdida de peso, onicolisis,
tiromegalia, oftalmopata iinfiltrativa acompaado de enfermedad de Graves, vmitos,
diarrea, miopatia y linfadenopatas.
En tirotoxicosis severa se puede presentar falla cardaca congestiva en 12% y

generalmente se asocia a preeclampsia, infecciones o anemia.
Riesgos fetales
a. Aborto espontneo.
b. Mortinatos.
||| 107
c. Parto pretrmino.
d. Bajo peso al nacer.
e. Tiotoxicosis fetal o neonatal.
Laboratorios
a. T4 libre elevado, TSH suprimida. Valores de TSH inferiores a 0.05mUI/l, T4 > 16 mcg/
dl y T3 >220ng/dl.
b. Si la TSH es baja pero con T4 libre normal, solicitar niveles de T3 libre para determinar
toxicosis de T3.
c. La anemia normoctica normocrmica, alteraciones del perfil heptico, hipercalcemia
leve e hipomagnesemia son otras anormalidades de laboratorio que se asocian con
tirotoxicosis, especialmente en la enfermedad de Graves.
Tratamiento
La meta es controlar la tirotoxicosis evitando el hipotiroidismo fetal o neonatal. Las

tienamidas son las drogas ms efectivas para el manejo de la tirotoxicosis y embarazo.
Caractersticas Propiltiouracilo (PTU) Metimazol

Inhibir la iodinacin de
tiroglobulina y sntesis de Igual Igual
tiroglobulina
Inhibe adems la conversin Es 10 veces ms potente que
perifrica de T4 en T3. PTU
Vida media 2 horas 5-6 horas
Dosis 100-150mg/ 8horas 20mg c/12 horas
Dosis mxima 900mg/da
Algunos mujeres pueden lle-
gar de 600 a 900mg/dia
3.9.2.2. HIPOTIROIDISMO
Es el estado patolgico en el que existe una produccin insuficiente de las hormonas

tiroideas, es decir de Tiroxina (T4) y Triyodotironina (T3).
No es frecuente la presencia de un embarazo en una mujer hipotiroidea no tratada. Por lo

general esas mujeres cursan con hiperprolactinemia y por lo tanto, con ciclos anovulatorios
y amenorrea. Los embarazos tienen mayor riesgo de aborto espontneo y parto pretrmino,
as como de presentar problemas perinatales como el Bocio y Cretinismo verdadero. Por
lo general el pronstico es bueno con tratamiento. El Bocio endmico puede ser una
importante causa de Hipotiroidismo neonatal y su tratamiento es con suplemento de Iodo
en la dieta de la embarazada.
Diagnstico
Clnico:
Sntomas habituales de Hipotiroidismo en la mujer embarazada no difieren de los

encontrados fuera del embarazo:
-Intolerancia al fro - Constipacin
-Parestesias - Irritabilidad
-Debilidad - Letargia
-Bradilalia - Uas frgiles
-Cada del cabello - Tendencia a ganar peso
-Incapacidad para la concentracin (Bradipsiquia)
-Excepcionalmente: Mixedema, Hipotermia, Macroglosia, Disnea.
A la exploracin:
-Edema periorbitario o facial
-Pelo spero, seco, grueso y frgil
-Piel plida, amarillenta, gruesa y seca
-Hipotensin arterial
-Bradicardia, bradipsiquia, bradilabia
Laboratorios
TSH aumentada (LN 0.3 - 0.5 mU/ml)

T4 libre disminuda (LN 0.6 - 2.5 ng/dl)
Tratamiento
Terapia sustitutiva con hormonas tiroideas:

Levotiroxina (L-Tiroxina) 125 - 150 ug/ da. Control cada 3 semanas
Otro esquema: L-Tiroxina 50 ug/da inicial. Incremento semanal hasta el
Eutiroidismo. Control cada 2 semanas.
(Las tabletas son de 100 ug., considerar fraccionar la tableta.)
3.9.2.3. BOCIO NORMOFUNCIONAL
Clnicamente se sospecha ante la presencia de Bocio sin datos de disfuncin tiroidea.

Se clasifica en grados:
Grado IA: Palpable, no visible.

Grado IB: Visible en la extensin del cuello.
Grado II: Visible en cualquier actitud de la mujer.
Grado III: Bocio enorme o gigante, evidente.
Diagnstico
Se corrobora al encontrar valores de T3, T4 y TSH normales para el embarazo y

bocio.
Conducta
No se considera urgente el tratamiento si no existe sintomatologa ocasionada por el

Bocio.
||| 109
Se recomienda referir paciente a Endocrinologa para su evaluacin y manejo.Dosis: 100mcg/

da de Levotiroxina sdica.
3.9.3. ALOINMUNIZACIN ERITROCITARIA

Definicin
La Aloinmunizacin eritrocitaria (previamente conocido como Isoinmunizacin Materno

Fetal) es el resultado de la produccin de anticuerpos anti-eritrocitarios como resultado
de la exposicin a antgenos eritrocitarios extraos. El paso de estos anticuerpos a travs
de la placenta es causal de anemia fetal, hiperbilirrubinemia y, finalmente, hidrops. Estas
consecuencias neonatales de la aloinmunizacin eritrociatria se conoce como Enfermedad
Hemoltica del Neonato o Eritroblastosis Fetal.
Pueden haber muchos tipos de anticuerpos involucrados, pero la ms frecuente es la

aloinmunizacin al antgeno Rh, que resulta de los productos de aquellas mujeres Rh (D)
negativas como consecuencia de transfusiones de sangre Rh (D) positiva o bien como
resultado de un embarazo con feto Rh (D) positivo.
Diagnstico
Dentro del control prenatal se verificar el tipaje de la embarazada. En caso de confirmar

factor Rh:
Mujeres Rh negativo:
a. Determinacin del grupo sanguneo, el factor Rh y el genotipo del cnyuge.

b. Titulacin de los anticuerpos anti-Rh (D) mediante el test de Coombs indirecto.
c. Revisin de la historia clnica que deber constar especialmente de los siguientes
datos:
Edad gestacional debidamente comprobada por la historia menstrual y por estudio
ecogrfico realizado antes de la 20 semana de gestacin.
Antecedentes: Transfusiones, heterohemoterapia y transplantes de rganos.
Obsttricos: Embarazos previos, partos, abortos, ectpicos, molas, bitos, historia de
Inmunoprofilaxis anti Rh, etc.
Neonatales: Casos con anemia, ictericia, edema, muertes perinatales, exsanguneo
transfusiones en los hijos anteriores, etc.
Conyugales: Si ha tenido embarazos de otros cnyuges se investigar el grupo
sanguneo y factor Rh de los hijos anteriores.
Mujeres Rh negativo no inmunizadas cuyo cnyuge es Rh positivo:
a. Nuestras acciones estarn dirigidas a evitar que la isoinmunizacin se produzca, o a

detectarla temprano.
b. Continuar el control prenatal en la consulta externa de nivel primario atendida por el
Mdico Gineco-Obstetra.
c. Repetir las determinaciones de anticuerpos anti Rh a la semana 24, 30, 34 y 36 de
gestacin, siempre y cuando la determinacin anterior haya resultado negativa.
d. Parto a trmino, espontneo preferentemente, si los resultados de las determinaciones
de anticuerpos anti Rh siguen siendo negativos.
e. La aplicacin de la Gamma globulina Anti Rh (D) durante el embarazo para prevenir la
isoinmunizacin prenatal se podr realizar desde la semana 28 hasta la semana 34 de
gestacin, y dentro de las 72 horas de ocurrido el parto.
f. La dosis normalmente es de 300 mcg aplicado intramuscularmente con lo que se

neutralizan hasta 30 ml de transfusin feto materna. En caso de no aplicarse la
inmuno profilaxis en el tiempo estipulado, sta se podr aplicar dentro de la primera
semana del puerperio. En estos casos la eficacia de inmuno profilaxis disminuye
60%.
g. En las mujeres no inmunizadas se administrar la Gamma globulina Anti Rh para
prevenir la isoinmunizacin de forma gratuita siempre y cuando los recursos de la
Institucin lo permitan. Aquellas instituciones que no dispongan de este medicamento
debern desarrollar mecanismos de ayuda para conseguir la medicacin a estas
mujeres.
De resultar una determinacin de anticuerpos anti Rh positiva se proceder de acuerdo al

manejo de la mujer isoinmunizada.
Mujeres Isoinmunizadas al factor Rh:
Sern manejadas en la Clnica de Alto Riesgo por un equipo multidisciplinario formado

por obstetra, neonatlogo, hematlogo, enfermera. Sus acciones estarn dirigidas a la
evaluacin del grado de inmunizacin materna y afectacin fetal, as como el tratamiento
fetal y neonatal adecuado y a la interrupcin oportuna del embarazo cuando las
condiciones as lo determinen.
1. El seguimiento Obsttrico ser mensual hasta las 20 semanas; quincenal hasta la

semana 36 y semanal hasta la fecha del parto. sto podr ser modificado segn las
necesidades del caso.
2. Si las titulaciones de los anticuerpos Anti Rh son iguales o menores de 1:16, se

repetir cada 4 semanas a partir de la semana 20 de gestacin.
3. Test de reaccin en cadena de la Polimerasa (segn recursos): En las embarazadas

Rh negativo, isoinmunizadas y con cnyuges Rh positivos heterocigticos, se
realizar el Test de la Polimerasa para determinar el genotipo del Rh fetal mediante el
estudio del ADN de los amniocitos obtenidos por anmniocentesis, o por biopsia de
las vellosidades corinicas. Este examen nos permite identificar al feto Rh negativo lo
cual descarta el riesgo de la hemlisis fetal por factor Rh en estos casos. La prueba
de la polimerasa tambin nos permite conocer el riesgo de una incompatibilidad
ABO o a antgenos irregulares.
4. Cuando los niveles de anticuerpos sricos anti Rh sean de 1:32 o mayores se

proceder al estudio del estado del feto de la siguiente manera:
a. Vigilar los elementos clnicos que sugieren dao fetal tales como la restriccin del
crecimiento intrauterino, polihidramnios, preclampsia, etc.
b. Realizar estudios ecogrficos para determinar edad gestacional, control de
crecimiento fetal, deteccin de signos de afeccin fetal (ascitis, hidrotrax,
hepatomegalia y esplenomegalia, edema placentario, etc.). La frecuencia de
estos estudios se determinar en cada caso en particular.
c. Diagnstico temprano de anemia fetal: Se puede hacer de dos formas:
Amniocentesis (espectrofotometra)Amniocentesis para la espectrofotometra

del lquido amnitico: Es la forma ms precoz de evaluar el estado fetal y
tiene un alto ndice de confiabilidad. Se realizar a partir de las 26 semanas de
gestacin y conjuntamente se harn las pruebas de madurez pulmonar. Luego
||| 111
de establecer la localizacin ecogrfica de la placenta, se realizar amniocentesis

por la tcnica habitual y se obtendr de 15 a 20cc de lquido amnitico para su
estudio. La muestra obtenida del lquido amnitico deber ser protegida de la luz
con una envoltura adecuada. La interpretacin se har mediante el incremento
de la densidad ptica (DO) a 450nm segn la edad gestacional a travs de la
grfica de Liley (Anexo 3 A) o Queenan (Anexo 3 B). Ms que un valor aislado, es
importante la tendencia del incremento de la DO en muestras sucesivas.
La frecuencia del examen depender del grado de afeccin del feto:

a. Zona 1 y 2a: No afeccin o afeccin leve. Repetir a las 2 semanas.
b. Zona 2b y 3a: Afeccin moderada. Repetir cada semana.
c. Zona 3b: Afeccin severa. Consideracin individual de cada caso.
Ultrasonido Doppler (pico de velocidad del flujo sistlico de la arteria cerebral

media fetal). Hay un incremento en la velocidad de flujo sanguneo, secundario
al incremento en el gasto cardaco fetal y la menor viscosidad de la sangre en
productos con anemia, Siguiendo este principio se evala el pico de velocidad del
flujo sistlico a nivel de la arteria cerebral media. Un valor mayor de 1,5 mltiplos
de la media (MoM) para la edad gestacional evaluada es capaz de predecir anemia
fetal de moderada a severa (S:88%, VPN:89%) (Anexo 3C)
5. Segn resultado de los exmenes anteriores y de contar con el adiestramiento y la

tecnologa adecuada se realizar cordocentesis y con la sangre fetal obtenida por este
medio se hacen exmenes de hemoglobina, hematocrito, tipaje Rh, grupo sanguneo,
test de Coombs directo, etc., para lo cual se necesitan de 2 a 3 ml de sangre fetal. Se
procede de acuerdo a los resultados obtenidos:
a. Hb menor de 10g y Hematocrito < de 30%, realizar transfusin peritoneal o
intravascular fetal.
b. Tipaje Fetal Rh negativo: El feto no corre peligro.
c. Pruebas de bilirrubina normal indican buen estado fetal.
6. Recientemente ha cobrado notoriedad el Doppler de pico flujo de la arteria cerebral

media fetal para evaluar el grado de anemia fetal. Esta tcnica no es invasiva, por lo que
est desplazando a la cordocentesis para diagnstico de anemia severa. En aquellos
fetos que se haga este diagnstico, se indicar la cordocentesis para transfusin
sangunea, o la interrupcin del embarazo, dependiendo de la edad gestacional.

7. El diagnstico de bienestar fetal debe complementar el manejo de estas mujeres:
a. Perfil biofsico seriado a partir de la mitad del segundo trimestre de embarazo y

control del crecimiento fetal por Ecografa.
b. Prueba no estresante semanal a partir de la semana 32.
PTO, si la PNS es no reactiva. Recordar que el patrn sinusoidal en la PNS es
caracterstico del feto isoinmunizado con afeccin grave.
c. El diagnstico de la madurez fetal es de fundamental importancia, ya que en los
productos afectados la conducta depende de esta condicin.
Los parmetros de estudio en el LA a partir de la semana 28 son los siguientes:

Test de Clements
ndice de Lecitina / Esfingomielina.
Presencia de Fosfatidilglicerol.
Conteo de cuerpos lamelares.
8. La conducta vara segn la edad gestacional, el grado de afectacin que nos indiquen
las pruebas:
Curva de Liley
Zona 1 y 2a: Feto no afectado o levemente afectado. Repetir el estudio cada 15 das.
a. Curva estable o descendente: Hacer el estudio cada 15 das.
Interrupcin del embarazo a las 38 semanas de gestacin preferentemente por la
va vaginal.
b. Curva ascendente: Hacer el estudio cada 7 das:
b.1 Gestacin menor de 32 semanas. Se deber repetir el estudio cada 7 das.
Seguir el manejo segn grado de afectacin y edad gestacional.
b.2 Gestacin de 32 o ms semanas. Interrumpir embarazo.
Pruebas de maduracin pulmonar. Si no hay maduracin pulmonar se hace induccin

de la misma con corticoides. Interrupcin del embarazo por va cesrea, a las 72 horas
de administrada la primera dosis de corticoides.
Zona 2b y 3
a. Gestacin menor de 32 semanas:
Se realizar transfusin intrauterina. La frecuencia de este procedimiento depender
de los controles de la espectrofotometra del lquido amnitico, de los estudios
ecogrficos y de la hemoglobina y hematocrito determinado por cordocentesis o
ecodoppler.
La espectrofotometra del lquido amnitico deber repetirse cada 7 das.
Los estudios ecogrficos se harn 72 horas post transfusin intrauterina y durante
cada amniocentesis.
Continuar este manejo si las condiciones fetales lo permiten, hasta alcanzar las 32
semanas de gestacin.
b. Gestacin de 32 o ms semanas:
Pruebas de maduracin pulmonar.
Induccin de la maduracin pulmonar con corticoides de ser necesario.
Interrupcin del embarazo por va cesrea, a las 72 horas de la primera dosis del
medicamento.
Curva de Queenan
Tiene la ventaja sobre la curva de Liley que permite evaluar productos desde la semana
18 (la curva de Liley evala desde la semana 27). Cualquier valor por encima de la curva
de producto afectado obliga una cordocentesis para determinar hematocrito fetal. De
ser menor de 30%, una transfusin intrauterina est indicada.
La evaluacin debe ser seriada (cada 1-2 semanas) hasta la semana 32. A la semana 35
se debe evaluar las pruebas de maduracin pulmonar y tomar conducta as:
a. Madurez pulmonar + producto no afectado: Inducir labor en dos semanas,
b. Inmadurez pulmonar + producto afectado: Inducir maduracin pulmonar con
corticoides y considerar fenobarbital (30mg VO tid) e inducir en una semana
c. Inmadurez pulmonar + producto no afectado: Repetir amniocentesis en 14 das.
Pico de velocidad de flujo sistlico de la ACM
Tiene la ventaja sobre las anteriores de ser un mtodo no invasivo. Al igual que la Curva
de Queenan se puede realizar desde la semana 18.
Cualquier valor en la curva por encima de 1,5 MoM equivale a un resultado en la zona
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de producto afectado de la Curva de Queenan. Se deben seguir las mismas indicaciones

que en la seccin anterior.
Nota:
Es muy discutible practicar una cordocentesis ms all de las 32 semanas, ya que la morbi-
mortalidad fetal incrementa significativamente.
Inmunoprofilaxis
Se basa en el principio inmunolgico de que la inmunidad pasiva inhibe intensamente la

inmunidad activa, para ello se utiliza la fraccin II de la Gammaglobulina elaborada de un
fondo de plasma de donantes con ttulos altos de Anti Rh (D), y se aplica IM a dosis de
aproximadamente 300 mcg.
La mujer debe llenar los siguientes requisitos:

a. Madre Rh (D) negativa, con prueba de Coombs indirecta negativa. Recin Nacido Rh
positivo con prueba de Coombs directa negativa.
b. Administrar dentro de las 72 horas despus del parto.
c. Circunstancias Especiales:
Existen otras situaciones en las que se justifica la aplicacin de la Gammaglobulina
anti Rh (D) en mujeres Rh (D) negativo, siempre y cuando se trate de mujeres no
Isoinmunizadas, como son los casos de :
o Abortos
o Embarazos ectpicos
o Molas embrionadas
o Amniocentesis
o Hemorragia del periodo prenatal o muerte fetal.
o Transfusiones de sangre Rh positiva en mujeres Rh negativa.
Si por alguna causa no se puede aplicar la inmunoglubulina anti Rh dentro de las 72
horas despus del parto o aborto y si el caso rene las condiciones requeridas, se debe
aplicar la inyeccin an al 4 o 5 da despus de ocurrido ste.
Todas las mujeres que recibieran inmunoglobulina Anti Rh (D) debern realizarse
pruebas de Coombs indirecta a los 6 meses de aplicada para comprobar la eficacia de
la profilaxis. El resultado debe ser negativo.
Recordar que la administracin de inmunoglobulina Anti Rh (D) post-parto o post-aborto
nicamente protege en ese evento obsttrico por ser inmunizacin pasiva, por lo que
deber repetirse siempre que existe el riesgo y se renan los requisitos para ello.
Recursos teraputicos
En los fetos severamente afectados por isoinmunizacin a factor Rh y que por su inmadurez
no pueden ser extrados, existe el recurso de la transfusin intra uterina para administrarle
intra tero, glbulos rojos empacados Rh negativo y as lograr su sobrevida hasta que tenga
madurez pulmonar y se pueda interrumpir el embarazo.
Actualmente existen dos tcnicas de transfusin intra uterina: transfusin intraperitoneal e

intravascular.
Atencin del parto
Mujer no Isoinmunizada:
a. El parto deber ser atendido en un centro de nivel secundario y por personal idneo.
b. Se deber evitar el pasaje de sangre fetal a la circulacin materna. No se harn

maniobras obsttricas traumticas (Presin Uterina, Extraccin manual de Placenta,
Maniobras de Kristeller, etc.).
c. Se dejara escurrir la sangre del cordn que procede de la placenta; no se pinzar
el cordn del lado materno.
d. Se recogern 15 ml de sangre del cordn, para determinar el grupo sanguneo fetal
y realizar el test de Coombs directo.
e. En caso de cesrea se debe lavar la cavidad peritoneal antes de cerrar para evitar
dejar residuo de sangre.
Mujeres Isoinmunizadas:
a. La induccin del parto o la cesrea deber ser atendida en un centro de alta
complejidad con el equipo completo de Obstetras, Neonatlogos, Laboratoristas,
y Hematlogo, diseado para estos casos.
b. Proceder a una exsanguineo transfusin de urgencia si el estado del recin nacido
as lo amerita.
c. Se deber evitar cualquier maniobra Obsttrica o situacin que vaya en deterioro
de la condicin ya comprometida del feto.
d. El cordn umbilical se debe pinzar precozmente para evitar pasaje masivo hacia el
feto de los anticuerpos anti Rh y se liga lo suficientemente largo (4cm) para facilitar
su cateterizacin.
e. Se extraer sangre del cordn para determinar el grupo sanguneo Rh, Hemograma,
Coombs directo, Bilirrubinemia y Protenas.
Atencin en el Puerperio
a. Se deber proceder a la inmuniprofilaxis en las mujeres no isoinmunizadas de

acuerdo a lo que establecen las normas al respecto.
b. No est contraindicada la lactancia.
c. Se debe recomendar la planificacin familiar, considerando los riesgos futuros de
una enfermedad hemoltica perinatal. Explicar a la mujer y su pareja las posibilidades
de tener un nuevo hijo afectado, lo cual depender del genotipo paterno.
3.9.4. ENFERMEDADES INMUNOLOGICAS Y EMBARAZO
El embarazo es un evento esencialmente de tolerancia inmunolgica, por lo tanto

cualquier trastorno inmune previo puede tener implicancias considerables en la
gestacin.
3.9.4.1 LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO
Definicin
El Lupus es una enfermedad crnica y multisistmica, de etiologa desconocida en la cual

se lesionan tejidos y clulas por depsitos de auto anticuerpos e inmunocomplejos.
Casi el 90% de los casos se presenta en mujeres y su frecuencia es de 1 en 700 mujeres

entre los 15 y 65 aos, aumentada 5 veces en mujeres afrodescendientes.
En la actualidad, 50% de los embarazos en mujeres lpicas evolucionan normalmente,

25% dan a luz prematuramente a recin nacidos sanos. El restante 25 % presenta
prdida fetal por aborto espontneo o muerte del recin nacido.
||| 115
Criterios de la Clasificacin de la Asociacin Norteamericana de Reumatologa
a. Exantema malar (en mariposa).

b. Exantema discide.
c. Fotosensibilidad.
d. Aftas orales o nasofaringeas.
e. Artritis no erosiva.
f. Serositis ( Pleuritis o Pericarditis).
g. Trastornos renales (Proteinuria, cilindros).
h. Trastornos hematolgicos (Hemlisis, Leucopenia, Trombocitopenia, Linfopenia).
i. Trastornos inmunolgicos (Clulas LE positivas, anticuerpos anti DNA, anti Sm,
Serologa de Sfilis falsa positiva.
j. Psicosis o convulsiones.
k. Anticuerpos anti nucleares positivos.
Nota:
Se establece el diagnstico definitivo cuando estn presentes 4 ms de los 11 criterios, de
forma seriada o simultnea.
La no presencia de 4 o ms sntomas no descarta la enfermedad.
La presencia de 4 o ms sntomas asociados a una prueba positiva de inmunofluorescencia
de anticuerpos antinucleares (ANA) confirma el diagnstico.
Diagnstico
Sistmicas: Fatiga, malestar general, prdida de peso y fiebre.

a. Musculoesquelticas: Miopatas, artralgias, mialgias y artritis.
b. Hematolgicas: Anemia hemoltica, trombocitopenia, anticoagulante lpico,
linfopenia.
c. Muco cutneas: Exantema malar en mariposa, lupus discoide, fotosensibilidad,
aftas orales, alopeca con exantema.
d. Neurolgicas: Sndromes enceflicos orgnicos, psicosis, convulsiones.
e. Cardiopulmonares: Pleuritis, pericarditis, neumonitis, carditis.
f. Renales: Proteinuria, cilindros.
g. Gastrointestinales: Anorexia, nauseas, ascitis, vasculitis, disfagia.
h. Trombosis: Arteriales y ven osas.
i. Oculares: Conjuntivitis, uveitis, iritis.
Laboratorios anti nucleares
Especficos del diagnstico de Lupus Eritematoso en 95% de los casos. Orientan hacia el
diagnstico de otras enfermedades del colgeno.
a. Anti ADN:
Asociado con actividad lpica o nefritis.
b. Anti Ro y Anti LA:

Especfico para Sndrome de Sjegren asociado a Lupus neonatal y bloqueo cardaco
neonatal.
c. Anti Centrmero:
En el 90% de los casos indican Esclerodermia.
d. Anti Cardiolipinas:
Tromboembolismo, abortos a repeticin. bitos fetales, Prpura
trombocitopnica.
e. Anti Ribonucleoproteinas:
Enfermedad mixta del tejido conectivo.
Efectos
En el Embarazo
a. Aumenta los riesgos de bito y de retardo del crecimiento intrauterino debido a la

hipertensin y el compromiso renal.
b. Causa importante de bloqueo cardaco completo y defectos en el neonato, dentro

del Sndrome de Lupus Neonatal.
c. De coexistir los anticuerpos Anticardiolipinas se favorece la presencia de

tromboembolismos arteriosos y venosos lo cual aumenta el riesgo de abortos y de
bitos.
d. Si la mujer no cursa con hipertensin arterial, compromiso renal o Sndrome de las

Cardiolipinas, las posibilidades de alcanzar un embarazo normal y a trmino son
muy altas.
e. La mayora de los autores reportan que el embarazo no empeora el pronstico

de las mujeres con Lupus en remisin. Con la enfermedad activa, la morbilidad y
mortalidad aumenta significativamente, tanto para la madre como para el producto
por lo cual, no se recomienda el embarazo, a menos que la enfermedad se encuentre
inactiva por ms de 6 meses. Los estudios de anticuerpos se mantienen iguales en
las embarazadas como en las mujeres no embarazadas.
f. Existe la posibilidad de un aumento de la sintomatologa del Lupus en el embarazo,

exacerbndose tres veces ms en la primera mitad del embarazo y una vez y media
en la segunda mitad. Se ha reportado un aumento de seis veces en el puerperio.
g. La mujer lpica embarazada y con compromiso renal exacerba su deterioro renal

en un 10% de manera transitoria y otro 10% persiste con dao renal. Resulta muy
difcil diferenciar clnicamente nefritis lpica de pre-eclampsia.
h. La mujer con compromiso renal, con una depuracin de creatinina menor de 65 ml/
min o proteinuria mayor de 2.4 g en 24 horas, sugiere mal pronstico fetal. Existe
50% de prdida fetal en madres con nefritis lpica, con creatinina sobre 1.5 mg/
dl. La presencia de anticuerpos antiplaquetarios es un factor de riesgo de prdidas
fetales.
En el Feto y Neonato
a. El paso transplacentario de anticuerpos maternos creados por la enfermedad lpica

subyacente, ocasiona trastornos hematolgicos, cardacos y lesiones en la piel de
los neonatos.
||| 117
b. La Pancitopenia (anemia hemoltica, leucopenia y trombocitopenia) es usualmente

transitoria, puesto que los anticuerpos maternos no persisten en el neonato y no
representan un mayor problema.
c. El Bloqueo cardaco congnito puede aparecer debido a miocarditis y fibrosis difusa

en la regin situada entre el Nodo aurculo-ventricular y el Haz de His. ste puede ser
bien tolerado o desarrollar crisis de Stokes-Adams (insuficiencia cardaca), pudiendo
necesitar el uso de marcapaso. El Bloqueo cardaco generalmente se encuentra con
presencia de anticuerpos Anti SSA/SSB, que ejercen su efecto sobre el tejido cardaco
provocando el bloqueo. En muchas ocasiones, su malformacin primaria se manifiesta
en la Comunicacin aurculo-ventricular.
d. Se descubre eritema discoide en un alto porcentaje (60%) de los neonatos, usualmente

en el rostro y calotas, que normalmente desaparecen al ao de vida. Se reporta
incidencia aumentada de RCIU, mortinatos y partos pretrmino, concomitantemente
con Lupus en la madre.
e. El lupus cutneo, la hemlisis autoinmune y la trombocitopenia son cuadros transitorios

de las enfermedades del tejido conectivo que suelen resolverse en unos cuantos meses,
pero que pueden ocasionar Bloqueo cardaco completo al neonato.
Control Prenatal
a. Deber manejarse en una Clnica de Embarazo de Alto Riesgo, con la participacin del
obstetra, del reumatlogo y del neonatlogo.
b. La frecuencia de las citas deber ser cada 15 das hasta las 32 semanas y luego cada
semana.
c. Se har controles seriados de las pruebas funcionales hepticas y renales.
d. Se realizarn pruebas de bienestar fetal (PBF) cada una o dos semanas segn el caso,
hasta el final del embarazo y no se deber permitir que el mismo se prolongue ms all
de las 40 semanas.
e. An si la mujer no presenta la enfermedad activa, o alguna de sus complicaciones,

debe seguirse en la Clnica de Embarazo de Alto Riesgo.
f. Si la mujer presenta enfermedad leve que no pone en peligro la vida, pero presenta
artralgias y serositis, se podr tratar con anti inflamatorios no esteroideos (AINE) y
Paracetamol, en forma inicial.
g. En las mujeres con enfermedad activa que comprometa su vida, tratar con Prednisona
a dosis de 1 a 2 mg/kg/da. Una vez controlada la enfermedadad, se contina con
Prednisona a dosis de 10 a 15 mg cada da. Este manejo debe ser conjunto con el
reumatlogo. De no contar con el recurso trasladar a un Centro de III Nivel. El uso de
agentes Inmunosupresores como la Ciclofosfamida y la Azatioprina sern considerados
cuando el caso lo amerite.
h. En los casos de Bradicardia fetal deber investigarse un posible Bloqueo cardaco

fetal con estudio de Ecocardiografa fetal. En casos donde el Bloqueo cardaco fetal
desarrolle hidrops, ascitis y falla cardaca, si el producto es viable, deber interrumpirse
el embarazo por cesrea, ya que los productos en estas condiciones no toleran la

labor de parto.
i. De sospecharse el sndrome de Lupus Neonatal:

Cuantificar anticuerpos SSA/ SSB en la madre.
Considerar el uso de Dexametasona para reducir los efectos de los anticuerpos en el
producto. (Consulta a Reumatologa y Perinatologa).
Manejo intrahospitalario
a. Admisin a Obstetricia.
b. Dieta segn compromiso renal.
c. Reposo relativo en decbito lateral.
d. Laboratorios:
Plaquetas
VES
Glicemia y electrolitos sricos
Pruebas funcionales hepticas y renales
Urinlisis
Proteinuria en orina de 24 horas.
Depuracin de Creatinina.
C3 y C4
Anticuerpos anti ADN doble cadena: til para diferenciar nefritis lpica de
preeclampsia.
e. Monitoreo fetal (segn edad gestacional).
f. Ultrasonido Obsttrico.
g. Doppler o Flujometra (segn edad gestacional).
h. Manejo interdisciplinario de las complicaciones segn la gravedad de la mujer.
i. Medicamentos:
Corticoides
AINE (Aspirina, Ibuprofn, Indometacina, etc.)
Uso intermitente y suspender por lo menos 48 horas post parto.
Nota:
El uso de AINES prolongado puede causar Oligoamnios y su uso despus de las 32 semanas
puede causar el cierre del Ductus arterioso.
Atencin del parto
a. Debe ser parto hospitalario y preferiblemente de 3er. Nivel.

b. Preparacin rutinaria para el parto.
c. Reposo en cama en decbito lateral izquierdo.
d. Vigilar que mantenga una buena hidratacin.
e. Monitorizacin electrnica de la frecuencia cardaca fetal.
f. Cambiar el Corticoide a Hidrocortisona (100mg IV c/8 horas).
g. Preferiblemente el parto debe ser vaginal.
h. Atencin del parto por mdico ginecoobstretra.
i. Slo se realizar cesrea por indicaciones obsttricas.
j. En el parto debe estar presente el pediatra o neonatlogo para la atencin inmediata
del recin nacido.
||| 119
Puerperio
a. Rutina del puerperio normal.

b. Deambulacin temprana.
c. Reiniciar Prednisona a la misma dosis que en el pre-parto. Continuar por dos meses
y ajustar la dosis segn la evolucin.
d. Lactancia materna con vigilancia estricta del nio.
a. Consejera a la pareja.
b. Esterilizacin quirrgica a solicitud de la mujer. Recomendar como la primera
opcin.
c. Mtodos de Barrera: Preservativo ms espermaticidas.
d. Mtodos naturales: Billing, Ritmo, etc.
e. El uso de anticonceptivos a base de Progesterona inyectable y de implantes
subcutneos, debe ser con vigilancia mdica estricta.
f. No se deber usar anticonceptivos que contengan estrgenos.
g. La mujer con enfermedad activa no debe embarazarse.
3.10. INFECCIONES EN EL EMBARAZO
Todos los procesos infecciosos durante la gestacin presentan un riesgo materno fetal de
gravedad variable segn el agente etiolgico. En este capitulo se mencionan algunas de las
infecciones ms frecuentes y que llevan a morbilidades materno fetales conocidas. Para
infecciones por HIV/SIDA, referirse al protocolo de abordaje descrito por el Programa.
Debido a que nuestro sistema epidemiologico incluye el protocolo en casos de rubeola y

sfilis congenita en casos sospechosos aplicar el protocolo corespondiente.
3.10.1.- HEPATITIS B
Definicin
La infeccin con Hepatitis B es un problema especial para la mujer embarazada. No solo

conlleva el riesgo materno sino el de contagio a su producto. Se cuenta con una incidencia
de 1 cada 500-1000 embarazadas y se considera que ms podrn estar infectadas pero
asintomticas.
La Hepatitis B se transmite de persona a persona por va de secreciones contaminadas.

Estos fluidos corporales incluyen: sangre, semen, fluidos vaginales, saliva.
Los sntomas principales son: fatiga, prdida de apetito, nauseas, ictericia, coluria,
dolores musculares difusos, dolor en rea de hipocondrio derecho. El problema que tiene
esta infeccin es el contagio al neonato y depende del momento de la infeccin materna.
Si ocurre en el primer trimestre: 10 % de contagio, en el 3er trimestre hasta 90 % de
probabilidades de contagio.La morbi mortalidad del recin nacido es alta, adems los
productos pueden convertirse en portadores y 25 % de tener cirrosis heptica y cncer
heptico.
En trminos generales y en ausencia de inmunoprofilaxis al neonato, la posibilidad de

transmisin vertical es de 10-20% en lapaciente HBsAg (+). En presencia de HBsAg
(+) y HBeAg(+), la posibilidad sube a un 80-90%. La presencia de HBeAg involucra
replicacin activa y por tanto algo riesgo de transmisin. En toda paciente HBsAg (+) la
determinacin del HBeAg es de importancia por este motivo.
Tratamiento
Bsicamente es la prevencin mediante la vacunacin contra la hepatitis B, se aplica en

3 dosis, refuerzos a 1 y 6 meses. Consultar esquema de vacunacin PAI para Hepatitis
B. La vacuna es segura para su uso durante el embarazo.
El neonato de madre HBsAg (+) debe recibir Globulina Inmune Hepatitis B y la vacuna de
la Hepatitis B (efectividad del 85-90% en prevencin de la transmisin vertical).
3.10.2. TOXOPLASMOSIS
Diagnstico
Si una embarazada se contagia por toxoplasmosis hay hasta un 40% de probabilidades

de infeccin del neonato y abortos en el primer trimestre. El agente causal es el
toxoplasma gondi. El mismo se encuentra en heces de gatos, tierra y en carnes poco
cocidas infectadas. Los gatos pueden contaminarse luego de ingerir aves o ratones
contaminados, y a su vez contagiar al humano por contagio directo de las heces o tierra
contaminada con las heces.
El 10% de los neonatos infectados presentan los efectos severos de la enfermedad que
incluyen:
a. Hepatoesplenomegalia.
b. Ictericia.
c. Neumona.
Los que sobreviven pueden presentar:

d. Ceguera.
e. Sordera.
f. Convulsiones.
g. retraso mental.
El 90 % de los neonatos nacen con apariencia normal y el 55-85 % los sntomas

(infecciones oculares, convulsiones, parlisis cerebral y otros problemas) aparecen
meses o aos despus.
El conocimiento del estatus inmunolgico previo al embarazo es la meta. Realizacin de

Ig G e Ig M preconceptual permite la evaluacin completa de la paciente y si requiere de
tratamiento previo al embarazo. (Ver tabla)
Aquellas mujeres negativas deben recibir profusa informacin de los mecanismos de

contagio, y como evitarlos:
a. El contacto con mascotas (fundamentalmente gatos) debe ser con guantes.

b. Realizar tareas de jardinera con guantes.
c. Cocinar la carne, no ingerirla cruda o semicocinada (pat, salchichas, etc.).
d. Lavar abundantemente las verduras.
||| 121
Resultado IgG Resultado IgM Reporte / interpretacin

Negativo Negativo No evidencia de infeccin serologica por Toxoplasma
Negativo Dudoso Posible infeccin aguda temprana o reaccin falsa IgM.
Obtener nueva muestra para IgG e Ig M. Si los resul-
tados se mantiene iguales, no hay infeccin por Toxo-
plasma
Negativo Positivo Posible infeccin aguda falso positivo Ig M. obtener
nueva muestras de IgG e IgM. Si los resultados se man-
tiene iguales probablemente la Ig M es falsa positivo
Dudoso Negativo Indeterminado. Obtener nueva muestra de IgG.
Dudosa Dudoso Indeterminado. Obtener nuevas muestras de IgG e IgM
Dudosa Positivo Posible infeccin por Toxoplasma. Obtener nueva mues-
tra de Ig G e Ig M. si los resultados de la segunda mues-
tra se mantiene igual o si la IgG se torna positivo, ambas
muestras se se deben enviar a laboratorio de referencia
con experiencia en el diagnostico de Toxoplasmosis para
seguimiento.
Positivo Negativo Infectado por Toxoplasma por mas de 1 ao
Positivo Dudoso Infectado por Toxoplasma por mas de 1 ao o reaccin
de falso positivo Ig. Obtener nueva muestra de IgM.
Si los resultados de la segunda muestra se mantiene
iguales ambas muestras se deben enviar a laboratorio
de referencia con experiencia en el diagnostico de Toxo-
plasmosis para seguimiento.
Positivo Positivo Probable infeccin el los ultimos 12 meses o reacion
falsa positivo Ig M. Se deben enviar a laboratorio de
referencia con experiencia en el diagnostico de Toxo-
plasmosis para seguimiento.
Prueba de avidez
Prueba que determina la fuerza de unin de un grupo de anticuerpos a un antgeno.

Como regla general, la avidez IgG es baja despus de un reto antignico primario y
luego aumenta en el transcurso de las siguientes semanas o meses. Debido a esto,
los anticuerpos IgG que representan inmunidad pre-existente tienen una alta avidez.
Las pruebas de avidez son ms utiles en el diagnstico de infecciones previas (alta
avidez) que en el diagnstico de infecciones agudas (baja avidez), pero deben tomarse
en conjunto con las otras pruebas disponibles.
En el caso que se detecte seroconversin de la mujer durante el embarazo, es preciso

evaluar al feto:
a. Ultrasonido morfolgico buscando calcificaciones enceflicas

b. Amniocentesis para determinar infeccin fetal con PCR en lquido amniotico.
Tratamiento
Ante la sospecha de infeccin (seroconversin) se requiere de tratamiento. Se

recomienda iniciar el tratamiento lo antes posible ya que se ha demostrado la
disminucin de los sntomas y su severidad al iniciar ms temprano el tratamiento.
Medicamentos
a. Espiramicina en el primer trimestre.

b. Pirimetamine y Sulfadiazina ms acido folnico en el Segundo y Tercer trimestre.
El recin nacido se maneja con Pirimetamina y Sulfas.
3.10.3. TUBERCULOSIS
Definicin
La TB es una enfermedad infecto-contagiosa de transmisin area, producida por

Mycobacteriun tuberculosae. Toda paciente con sospecha de TB debe ser atendida en
condiciones de aislamiento respiratorio. El control de la tuberculosis constituye un problema
de salud pblica no resuelto.
Generalidades
Panam es un pas de mediana prevalencia con una incidencia de

TB= >50casos/100,000 habitantes
El deterioro social, la epidemia VHI/SIDA, la toxicomana, junto al aumento de las

resistencias al tratamiento constituyen un riesgo para la mujer embarazada y su
feto.
La nica forma de garantizar un embarazo y parto normal en la embarazada con TB es la

aplicacin de la quimioterapia anti-tuberculosa: Rifampicina+Isoniacida+Pirazinamida+Et
hambutol, estrictamente supervisada (TAES) Se utiliza exclusivamente el esquema oficial
del Programa Nacional de Control de la TB de Panam (PNCTB). Consultar al Neumlogo
ante la sospecha de TB.
Diagnstico
El diagnstico se basa en criterios: clnicos, epidemiolgicos y microbiolgicos.
La prueba de la tuberculina (ppd) >5mm de induracin/48-72horas es til solo para

el diagnstico de la infeccin tuberculosa en el adulto.
La tuberculina es til para el estudio de TB en pediatra y en adultos con riesgo.
Criterio epidemiolgico:
Contacto con paciente TB activa.
Paciente VIH/SIDA.
Criterio clnico:
Sndrome consuntivo crnico febril con sintomatologa respiratoria.
Muestra matinal de BAAR del esputo #1 #2.
Criterios microbiolgicos:
Presencia de BAAR en cualquiera muestra biolgica (esputo ms comn).
Cultivo con crecimiento de Mycobacterium tuberculosae.

Criterio imagenolgico:
RX PA del Trax (til).
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Tratamiento
A. El tratamiento de la infeccin tuberculosa (ppd) con induracin > 5mm/72horas es

sinnimo de TB latente. La poblacin adulta (30-40%) mayores de 18-20 aos esta
infectada por tuberculosis.
Obligatorio tratar la infeccin-TB en el adulto:
Toda quimioprofilaxis-tratamiento de la TB-latente debe ser consultada con el

especialista en neumologa.
B. Tratamiento de la enfermedad tuberculosa en la embaraza: es igual a cualquier

paciente.
a. Tuberculosis latente (LTBI):

Isoniazida (INH) administrada BID o bi semanal por 9 meses es el rgimen de eleccin
en la embarazada en fase LTBI.
Mujeres tomando INH deben ingerir piridoxina (vitamina B6) suplementario.
b. Sospecha de tuberculosis:
La embarazada debe iniciar su tratamiento al sospechar el diagnstico de TB. El

rgimen de inicio es el INH, rifampicina (RIF), y etambutol diario por 2 meses, seguido
por INH y RIF diario, o bisemanal por 7 a 9 meses de tratamiento. La Estreptomicina
no debe se utilizado ya que se ha demostrado efectos negativos sobre el feto. En la
mayora de los casos la pyrazinamide (PZA) no es recomendada ya que sus efectos
sobre el feto son desconocidos.
c. HIV y tuberculosis:
A estas mujeres se les debe iniciar su tratamiento lo antes posible. Los regmenes
de tratamiento deben incluir a rifampicina. A pesar de los riesgos en el uso de la
pirazinamida en el embarazo se recomienda su uso en las pacientes con HIV + TB.
Tratamiento de la enfermedad tuberculosa en los no VIH (Anexo 4)
Primera fase: Rifampicina + Isoniacida + Pirazinamida + Ethambuttol x 60dosis diaria

segn Kg de peso ( 2 meses ).
Segunda fase: Rifampicina + Isoniacida dosis por Kg peso trisemanal 120 dosis (4
meses).
Tratamiento de la Tuberculosis enfermedad en los TB/SIDA: el tratamiento es idntico al

paciente TB VIH neg.
Lo ideal es iniciar el TX anti TB (TAES) y el TARV en forma conjunta sin variar el esquema
de tratamiento oficial. Nunca se debe excluir la Rifampicina.
El Infectologo debe garantizar el TARV que no interfiera con el TAES.
El riesgo de muerte en la embarazada con el binomio SIDA+TB sin TAES ni TARV es
altsimo.
Las pacientes con el binomio toleran menos los medicamentos anti-TB y evidencian mas
efectos colaterales, esto esta relacionado con la polifarmacia que deben recibir hasta que
logren un CD4 normal y una poblacin VIH mnima o indetectable.
Todos los pacientes con TB+SIDA+embarazo deben ser evaluados con prioridad por los
Gineco-Obstetras, los neumlogos y los infectologos.
Importante: los cuatro frmacos antituberculosos bsicos que constituyen el Esquema

Oficial PNCTB-Panam (TAES): Isoniacida (H), Rifampicina (R), Pirazinamida (Z) y
Ethambutol (E) no son teratgenos y resultan inocuos durante el embarazo. La R y la H
cruzan la placentan sin ocasionar problemas.
Se pensaba en la Z como agente teratogeno basado en estudios de Tuberculosis

murnica (ratas) lesiones graves en el SNC de las ratas, pero solo cuando se utilizaban
dosis equinas (150-180 mg/Kg. peso/da) Se utiliza en el humano 15-30 mg/Kg peso
ideal.
La Pirazinamida (Z) es un frmaco muy importante en el tratamiento moderno de la

tuberculosis. Es un potente bactericida intracelular en las poblaciones micobacilares
que se encuentran en un medio cido. Sin la Z el tratamiento de la tuberculosis se
debilita.
Frmacos prohibidos en la embaraza con tuberculosis:
1. Todos los aminoglicosidos: Estreptomicina (S)Kanamicina, Garamicina, y

Amikacina (puede producir ototoxicidad fetal severa).
2. Ethionamida, Protionamida,
3. Todas las Quinolonas: Ciprofloxacina, Levofloxacina y Moxifloxacino,
Gatifloxacino.
Tuberculosis Resistente a los frmacos convecionales:
Es una situacin de extrema gravedad en la paciente embarazada, prcticamente todo

los frmacos que se utilizan son teratognicos.
La embarazada con TBMDR (resistencia al H y a la R) debe garantizrseles viabilidad del
producto y solo despus iniciar el tratamiento. La paciente embarazada con TBMDR
que no recibe el tratamiento adecuado tiene un alto riesgo de muerte. Recordar que los
frmacos de segunda lnea tienen un alto potencial de teratogenicidad.
Lactancia:
La lactancia no est contraindicada. Los frmacos utilizados en el tratamiento

convencional de la tuberculosis no afectan la salud del lactante, a pesar de estar
presente en bajas concentraciones en la leche materna.
Se debe administrar 10mg de Vitamina B6 a la madre lactante con tuberculosis que

recibe el TAES.
La madre lactante bacilfera (tosedora que aeroliza bacilos de Koch) debe ordearse,
utilizar mascara quirrgica y solicitar ayuda a los familiares para la atencin del Recin
Nacido hasta dejar de ser bacilfera.
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3.10.4. HERPES GENITAL
Definicin
El Herpes Genital es una enfermedad de transmisin sexual causada por el herpes

simplex virus tipo 1 (HSV-1) y tipo 2 (HSV-2). La mayora de los herpes genitales son
causados por HSV-2 y la mayora de las personas no presentan sntomas (o sntomas
mnimos). Con mucha frecuencia el momento de la primo infeccin es desconocida y los
cuados clnicos son secundarios. La infeccin por HSV-2 genital es ms frecuente en las
mujeres (aproximadamente una de cada cuatro mujeres).
Diagnstico
Los sntomas ms frecuentes que aparecen son vejigas (vesculas) en o alrededor de los
rganos genitales y ano asociados a ardor y dolor perineal. stas progresan a lceras que
toman de 2 a 4 semanas para desaparecer. Tpicamente hay otro brote semanas o meses
despus que tiende ser de menor severidad y duracin que el cuadro inicial. Los brotes
tienden a disminuir durante los aos consecutivos. Adicionalmente, el HSV genital puede
causar infecciones potencialmente mortales en los recin nacidos. Es importante que las
mujeres eviten contraer el herpes durante el embarazo porque la ocurrencia de un primer
episodio durante el embarazo provoca un mayor riesgo de que el virus sea transmitido al
feto, pudiendo dar ascitis, hidrops, polihidramnios y bito.
Tratamiento
A las mujeres conocidas por presentar la infeccin se les debe aconsejar sobre el riesgo
de transmisin al neonato al momento del parto. De presentar sntomas prodrmicos o
lesiones visibles al momento del parto, se debe recomendar la interrupcin va cesrea.
A las pacientes conocidas por infeccin recurrente se les debe recomendar tratamiento
supresor desde la semana 36 con:
a. Aciclovir 400 mg vo tid o 200 mg qid
b. Valaciclovir 500 mg vo bid
En el raro caso de una primoinfeccin con HSV (1 2) en el III Trimestre, el riesgo

de transmisin es alto (30-50%) y aunque an es controversial, la recomendacin es
interrupcin va cesrea. Al neonato se le deber vigilar por sntomas de infeccin y
cultivos de HSV debern tomarse al momento del parto.
Los brotes durante el embarazo en la paciente con infecciones recurrentes pueden ser
tratadas en caso de ser muy sintomticas, pero debe evitarse el tratamiento antes de las
semana 36, principalmente porque bloquea la produccin de anticuerpos y el desarrollo
de inmunidad pasiva en el feto.
3.10.5. CITOMEGALOVIRUS
Definicin
El citomegalovirus (CMV) es un virus comn que infecta a las personas de todas las
edades. La mayora de las infecciones son silenciosas, lo que significa que la mayora
de las personas que estn infectadas con CMV no muestran sntomas. Sin embargo,
puede causar enfermedad en el neonato y en las personas con un sistema inmunolgico

debilitado. Una vez que el CMV se aloja en el cuerpo de una persona, se mantendr all
de por vida.
Aproximadamente una tercera parte de las mujeres que quedan infectadas con el CMV
por primera vez durante el embarazo pasan el virus a sus fetos. Las mujeres que han
tenido CMV antes de quedar embarazadas tambin pueden pasar el virus a sus fetos que
estn por nacer, pero esto sucede pocas veces. Cuando quedan infectados los fetos, el
CMV puede causar una gran variedad de discapacidades. Todos los aos en los Estados
Unidos, aproximadamente 1 de cada 500 recin nacidos nace con discapacidades o las
adquiere como consecuencia de la infeccin con el CMV.
Diagnstico
Serologa para CMV (Ig G e Ig M positivas).

Sin embargo, estas pruebas no son concluyentes para predecir si un recin nacido tendr
problemas de salud.
Sntomas:
La mayora de los nios y personas adultas infectadas con el CMV no tienen sntomas y
ni siquiera saben que han sido infectados. Otros pueden contraer una forma leve de la
enfermedad parecido a un cuadro gripal. Algunos de los sntomas son fiebre, dolor de
garganta, fatiga y glndulas inflamadas.
En algunos recin nacidos, la prdida de la visin o de la audicin sucede meses o aos

despus del nacimiento.
Tambin se han descrito hepatopatias, neuropatas y alteraciones de coagulacin.
Tratamiento
En la actualidad no se recomienda ningn tratamiento para las madres y neonatos

infectados con CMV. Se estn realizando pruebas de terapia con medicinas antivirales
pero en forma experimental.
Las vacunas para prevenir la infeccin del CMV todava se encuentran en la etapa de
investigacin y desarrollo.
Contagio
a. Por contacto de persona a persona (como besar, el contacto sexual y tocarse la

nariz o la boca despus de haber tocado orina o saliva)
b. Una mujer embarazada puede pasar el virus a su feto que est por nacer
c. En las transfusiones de sangre y de rganos. El virus se encuentra en los fluidos
corporales, como la orina, la saliva, la leche materna, la sangre, el semen y los
fluidos vaginales.
d. Una persona puede quedar infectada con el CMV cuando entra en contacto con
estos fluidos corporales. Puesto que solamente se encuentran cantidades reducidas
del virus en estos fluidos, la probabilidad de quedar infectada con el CMV debido al
contacto casual es mnima.
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Prevencin de la infeccin durante el embarazo
Ninguna accin puede eliminar todos los riesgos de quedar infectada con el CMV, pero
hay medidas que pueden reducir la propagacin del CMV.
a. Lvese las manos con agua y jabn durante 20 segundos, especialmente despus de
cambiar paales.
b. No bese a los nios con menos de 5 6 aos de edad en la boca ni en las mejillas.
En su lugar, bselos en la cabeza o dles un abrazo.
c. No comparta la comida, las bebidas o los utensilios (cucharas o tenedores) con nios
de corta edad. Si est embarazada y trabaja en una guardera, trabaje con nios que
tienen ms de 2 aos de edad para reducir el riesgo de quedar infectada con el
CMV, especialmente si nunca ha sido infectada con este virus o no est segura de
haber estado expuesta.
3.10.6. VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH)
La informacin completa sobre este tema se puede obtener de la Norma para el Manejo
Teraputico de las personas con VIH en la Repblica de Panam (2007). La seccin
sobre el manejo de la paciente embarazada corresponde de la pgina 52 a la 59. Esta
paciente debe ser referida al III Nivel de Atencin.
3.10.7. SEPSIS OBSTTRICA
Definicin
La sepsis obsttrica es una de las princiales causas de muerte materna. Es preciso tener
presente que toda mujer embarazada purpera o cursando aborto, con fiebre (en ausencia
de otro foco que lo justifique), se encuentra en el grupo de riesgo para desarrollar sepsis
obsttrica. Una de las principales causas de sepsis es el aborto provocado en condiciones
de riesgo. Ante la sospecha de aborto provocado debe recordarse que, por razones
psicolgicas, emocionales, legales y culturales, es frecuente que una mujer no reconozca
haberse realizado maniobras abortivas.Es importante resaltar que en la mayora de los
casos de sepsis en mujeres embarazadas y puerperales en su inicio no presentan factores
de riesgos claramente identificables.
Sepsis es un sndrome de respuesta inflamatoria sistmica causada por una infeccin. La

sepsis severa es un proceso infeccioso asociado a disfuncin orgnica mltiple (heptico,
renal, cardiovascular, choque, sistema de coagulacin, hipoxia, etc.).
La bacteremia es la presencia de bacterias viables en la sangre, que puede ser transitoria

y sin significancia clnica. La sola presencia de esta no es suficiente para el diagnstico
de sepsis y la mayora de las mujeres obsttricas bacterimicas no desarrollan sepsis. La
tasa de bacteremia en mujeres obsttricas va de un 7.5 a un 9.9 % en 1,000 admisiones en
diferentes estudios. Lo importante es tratar de identificar aquellas mujeres embarazadas y
purperas las cuales puedan ser bacterimicas y desarrollar un cuadro sptico.
Diagnstico
Cuando se enfrentan a una mujer embarazada o purpera con un posible cuadro sptico a
nivel primario, los recursos diagnsticos son casi en su totalidad clnicos y no de laboratorio
los cuales pueden en su momento no disponerse. Por lo tanto trataremos de mencionar
los diferentes criterios haciendo nfasis en los clnicos.
Criterios diagnsticos de sepsis:

Infeccin, documentada o sospechada por algunos de los siguientes puntos.
a. Variables generales:
Sudoracin o piel fra y hmeda,

Fiebre (temperatura corporal mayor a 38 C),
Hipotermia (temperatura corporal menor a 36 C),
Frecuencia cardaca mayor a 110 latidos por minuto,
Taquipnea (frecuencia respiratoria mayor de 32 por minuto),
Estado mental alterado (desorientacin en persona, tiempo y espacio, agresividad),
Edema significante (ambos miembros inferiores completos y/o edema de pared
abdominal y/o edema pulmonar) o balance hdrico positivo (mayor a 20 cc/Kg .en 24
horas).
b. Variables inflamatorias:
Leucocitosis (conteo mayor de 12,000 mm)

Leucopenia (conteo menor a 4,000 mm),
Conteo normal de leucocitos con ms del 10% de formas inmaduras,
Protena C reactiva plasmtica mayor de 0.8mg/dl
c. Variables hemodinmicas:
Hipotensin arterial (sistlica menor a 90 mmHg, media menor a 70 o diastlica

menor de 40 mmHg en adultos).
Presin parcial de oxigeno menor a 70%.
d. Variables de disfuncin orgnica:
Oliguria aguda (menos de 30 cc/h menos de 500 cc/da), Ileo paraltico (ausencia
de sonidos intestinales),
Trombocitopenia (conteo de plaquetas menor a 100,000 micro1).
Alteracin de la coagulacin (TPT mayor de 60 seg INR mayor a 1.5),
Hiperglicemia (glucosa plasmtica mayor a 120 mg/dl) en ausencia de diabetes,
Aumento de creatinina por encima de 0.5 mg/dl.
Hiperbilirrubinemia (bilirrubina total plasmtica mayor a 4 mg/dl 70 mmol/L).
Acidosis arterial
e. Variables de perfusin tisular: Disminucin del llenado capilar.
Tratamiento y manejo
Al tratarse de una embarazada, a pesar del compromiso fetal que pueda resultar de la
descompensacin materna durante la sepsis, las prioridades de tratamiento van dirigidas
al bienestar materno especialmente en las etapas iniciales de la resucitacin. El adecuado
reconocimiento del cuadro de sepsis y la rpida intervencin dentro de un periodo no
mayor a 6 horas de haber iniciado el cuadro mejora enormemente la sobrevida.
Abordaje inicial.
a. Se recomienda canalizar dos vas venosas e inmediata restauracin de lquidos

con cristaloides o coloides (el objetivo es restaurar la presin usual o mantener una
presin venosa central de 8 a 12 mm Hg); puede iniciarse con solucin salina normal
o lactato de Ringer a razn de 1 litro en 15-20 minutos, procurando administrar al
menos 2 litros dentro de las primeras dos horas; posteriormente puede mantener
||| 129
el goteo a razn de 150-200 cc/h entre las dos vas. Es importante la ausultacin
pulmonar, ya que en ocasiones la sepsis cursa con falla de bomba y la mujer no
puede manejar estos volmenes y se puede producir el edema agudo de pulmn.
b. Cateterice la vejiga y monitoree la produccin de orina (idealmente > 30cc/hora).
c. Administre oxgeno a flujo libre razn de 6-8- l/min.
d. Inicialmente monitorice los signos vitales cada 20 -30 minutos.
e. Agentes vasoactivos (solo cuando la restauracin de fluidos no restaura la perfusin
tisular). Se recomienda solo utilizar en condiciones de estricta vigilancia hospitalaria,
recomendar su uso a nivel primario puede resultar contraproducente.
f. Transfusin de glbulos rojos empacados (slo en caso de hemoglobina menor de 8
gr/dl), recomendar su uso a nivel primario puede resultar contraproducente.
g. Control del origen: Identificacin y control del origen de la infeccin: drenaje de
absceso, desbridamiento de tejido necrtico o remocin de dispositivo infectado.
h. Antibiticos: A nivel primario se recomienda iniciar con un esquema bsico, pero
efectivo de triple terapia:
Ampicilina: 2g endovenosos cada 6 horas.
Gentamicina: 240 mg endovenosos cada da. (80mg IV cada 8 horas)
Clindamicina: 900 mg endovenosos cada 8 horas
i. Corticoides: Se permiten utilizar dosis bajas de corticoides en la embarazada con
cuadro sptico, tipo hidrocortisona 50 mg IV cada 6 horas o fludrocortisona 0.1 mg
IV cada da en mujeres con choque sptico refractario. Se debe evitar dosis altas de
esteroides (mayor de 300 mg al da) en las mujeres embarazadas.
j. Anti o isocoagulacin: Preferiblemente este manejo debe considerarse para el
segundo o tercer nivel, con ayuda del Servicio de Hematologia.
Tcnica para la estimacin del estado de coagulacin: coloque 2ml de sangre venosa
en un tubo de ensayo de vidrio (limpio y seco) y sostngalo con el puo cerrado para
mantenerlo caliente (37C), luego de 4 minutos incline el tubo lentamente para ver
si se est formando el cogulo; vuelva a inclinarlo cada minuto hasta que el tubo se
pueda poner completamente boca abajo sin que se desprenda el cogulo; luego de
7 minutos la falta de formacin de un cogulo que soporte esta maniobra o que sea
blando y se deshaga fcilmente, sugiere coagulopata.
En los casos de sepsis de origen uterina, si la mujer no mejora rpidamente con el

tratamiento mdico instituido, plantear la laparotoma exploradora con posibilidad de
realizar la histerectoma y traslado a unidad crtica.
3.11. CARDIOPATAS Y EMBARAZO
Definicin
Aproximadamente el 2% de los embarazos se complican con alguna enfermedad

cardiovascular materna y, por ende, esto supone un aumento de riesgo tanto para la madre
como para el feto. La mayora de las mujeres con cardiopatas pueden tener un embarazo
junto a un control prenatal estricto, pero una evaluacin cuidadosa antes del embarazo es
indispensable. Estas mujeres deben ser vistas en una unidad de alto riesgo.
La cardiopata reumtica en ms del 90% y las lesiones congnitas en el 3% son los

padecimientos cardacos que ms frecuentemente se asocian al embarazo. Del grupo de
mujeres embarazadas con cardiopata orgnica slo 4% presentar insuficiencia cardaca
durante el estado grvido puerperal, lo cual no le resta importancia al problema, ya que las
cardiopatas ocupan un lugar prominente entre las causas de mortalidad materna.
El motivo por el cual la cardiopata durante el embarazo constituye un importante

problema potencial, yace en los notorios cambios hemodinmicos que acompaan a
la gestacin. El volumen plasmtico aumenta en 40% y el volumen eritroctico en 30%
con respecto a las cifras fuera de la gestacin.
CAPACIDAD
EVALUACIN OBJETIVA
FUNCIONAL
CLASE I Pacientes con cardiopata, pero sin limitaciones en NO HAY EVIDENCIA DE A
la actividad fsica. La actividad fsica habitual no es ENFERMEDAD CARDIOVAS-
causal de fatiga, palpitaciones, disnea o precordialgia. CULAR
CLASE II Pacientes con cardiopata con limitacin leve en la EVIDENCIA OBJETIVA DE B

actividad fsica. Estn confortables al reposo. La ENFERMEDAD CARDIOVAS-
actividad fsica habitual es causal de fatiga, palpita- CULAR MNIMA
ciones, disnea o precordialgia.
CLASE III Pacientes con cardiopata con limitacin marcada en la EVIDENCIA OBJETIVA DE C
actividad fsica. Estn confortables al reposo. La ac- ENFERMEDAD CARDIO-
tividad fsica menor de la habitual es causal de fatiga, VASCULAR DE MODERADA
palpitaciones, disnea o precordialgia. INTENSIDAD
CLASE IV Pacientes con cardiopata que son incapaces de llevar EVIDENCIA OBJETIVA DE D
a cabo cualquier actividad fsica sin molestias. Sn- ENFERMEDAD CARDIOVAS-
tomas de falla cardaca o precordialgia se pueden dar CULAR SEVERA
inclusive en reposo. Si se realiza alguna actividad
fsica, la sintomatologa aumenta.
Los momentos crticos de atencin en la gestacin son:
a. Desde las 27 semanas, donde se da el pico de aumento del volumen sanguneo.

b. En el periodo de labor de parto donde hay un aumento del 50% del gasto
cardaco.
c. En el posparto donde hay un incremento del 80% del gasto cardaco en parto
vaginal y del 50% por cesrea.
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Diagnstico
Es particularmente til clasificar a las mujeres obsttricas con cardiopata, con fines
pronsticos y teraputicos. En la prctica la capacidad funcional del corazn constituye
el mejor ndice de estado cardiopulmonar.
Clasificacin
Basado en este criterio se divide en dos tipos (capacidad funcional y capacidad objetiva)
cada una con cuatro clases segn la NYHA:
El 80% de las cardipatas embarazadas presentan lesiones que no modifican de
manera significativa sus actividades, caen dentro de las clases I y II y generalmente
evolucionan satisfactoriamente.
El estado de la funcin cardiaca (clase I a IV) con fines de aplicacin de medidas generales
y teraputicas especficas y en relacin a los cambios hemodinmicos fisiolgicos
del embarazo debe valorarse siempre que sea posible, desde que se diagnostica el
embarazo, luego cada 15 das y de las 27 semanas en adelante cada semana.
La prdida fetal se vincula con la clase funcional materna, siendo las de tipo III y IV las
que presentan una tasa de mortalidad fetal de 20-30%.
El diagnstico definitivo de una cardiopata deber obtenerse por el estudio en conjunto

de los servicios de Gineco-Obstetricia, Cardiologa y Ciruga cardiovascular.
Implica las siguientes fases fundamentales:
a. Anamnesis completa que precise antecedentes reumticos congnitos o familiares,

as como la existencia de actividad reumtica y si han existido episodios de
insuficiencia cardaca aparente.
b. Exploracin del aparato cardiovascular y respiratorio que incluya pruebas para
estimar la reserva funcional cardiorespiratoria.
c. Examen de fondo de ojo.
d. Anlisis de laboratorio: Glicemia, creatinina y nitrgeno de Urea. Determinacin
de grupo sanguneo y factor RH. Examen de orina general. Antiestreptolisina y
protena C reactiva.
e. Rx de trax: es indicado en toda mujer con alteraciones cardacas o inicio repentino
de disnea o falla durante el embarazo
f. Electrocardiograma.
g. Ecocardiograma
h. Aquellas mujeres que presenten lesin cardaca congnita se les debe realizar un
ecocardiograma fetal entre las 22-26 semana para descartar anomalas cardacas
congnitas en el feto. Debe observarse:
Las 4 cmaras cardacas
2 vlvulas auriculoventriculares
Ambos ventrculos de tamao similar, junto con la cruz cardaca
Foramen oval patente
Tamao del corazn: 1/3 del tamao del trax fetal
i. Otros estudios de acuerdo al tipo de cardiopata (cateterismo, Doppler de flujo,
etc.).
Existen 4 predictores de eventos cardacos maternos durante el embarazo:

a. Antecedentes de eventos cardacos: falla cardiaca, arritmias, isquemia transitoria
b. Valoracin Grado III o IV segn NYHA o presencia de cianosis
c. Datos de obstruccin cardiaca izquierda (rea valvular mitral menor de 2cm

cuadrados, rea valvular artica menor de 1.5cm cuadrados)
d. Funcin sistlica ventricular sistmica disminuida (fraccin de eyeccin menor de
40%)
Cualquier mujer que presente 1 o ms de estos predictores deben ser referidas por lo
menos a un centro de atencin III para la atencin de la labor de parto.
Riesgo de mortalidad en la cardipata embarazada segn clasificacin funcional

(NYHA)
Grupo 1: Riesgo Mnimo de complica- Grupo 2: Riesgo Moderado de complica- Grupo 3: Riesgo Ma-
ciones (mortalidad <1%) ciones (mortalidad 5-15%) yor de complicaciones
o muerte (mortalidad
> 25%)
Cardiopatas congnitas con cortocir- Estenosis mitral con fibrilacin atrial o Hipertensin pulmo-
cuito Izquierda-Derecha * NYHA Clases III y IV nar
Valvulopata Pulmonar / Tricuspidea Vlvula artificial * Coartacin de aorta,
complicada
Tetraloga de Fallot corregida Estenosis artica Sndrome de Marfan,
con compromiso de la
aorta.
Vlvula Bioprosttica Coartacin de aorta, no complicada
Estenosis mitral, NHYA Clases I y II Tetraloga de Fallot no corregida
Sndrome de Marfan con aorta normal Infarto del Miocardio por historia
* Si no asociado a Hipertensin Pulmonar.

Si se elige anticoagulacin con heparina ms que con warfarina.
Tratamiento

Medidas bsicas:
a. El manejo de una embarazada cardipata debe ser por equipo multidisciplinario
y aquellas de las clases III y IV deben manejarse en un III nivel de atencin.
b. Debe explicarse a la mujer y a su familia la naturaleza del problema para evitar
temores y ansiedad.
c. Debe corregirse la obesidad y la anemia y dar suplementos de hierro y
vitaminas.
d. Las infecciones respiratorias, urinarias o gastrointestinales interrecurrentes deben
tratarse de inmediato.
e. En general es conveniente limitar la ingestin de sodio, principalmente en mujeres
con disfuncin ventricular y/o hipertensin arterial.
f. Proscribir el tabaquismo.
g. Mujeres NYHA I II: recomendaciones para evitar el ejercicio extenuante as
como instaurar perodos de reposo adecuado e intermitente.
h. Mujeres NYHA III IV: pueden requerir manejo intrahospitalario para el reposo
absoluto y monitorizacin cardiaca, adems de interrupcin del embarazo en
caso de compromiso hemodinmica materna.
i. Administracin profilctica de antibiticos en caso de cardiopata reumtica y
antecedentes de Endocarditis bacteriana, de preferencia penicilina y en caso
especiales gentamicina.

||| 133
Indicaciones de profilaxis para Endocarditis bacteriana:

a. Vlvula cardaca protsica (mecnica, bioprotesis y homoinjerto)
b. Endocarditis bacteriana previa
c. Comunicacin Intra ventricular
d. Ductus arterioso persistente
e. Insuficiencia o estenosis valvular
f. Coartacin de la aorta
g. Estenosis artica bicuspidea
h. Comunicaciones intracardiacas
i. Prolapso de vlvula mitral con insuficiencia
j. Cadiomiopata hipertrfica.

Profilaxis de Endocarditis bacteriana una vez diagnosticado el trabajo de parto:
Regimen Bsico (Ampicilina / gentamicina / amoxicilina)

Ampicilina 2g (IV o IM) + Gentamicina 1,5 mg/Kg (IV o IM, no > 120mg)
30 minutos antes del procedimiento, seguido de
Amoxicilina 1g vo 6 hrs despus de la dosis inicial o Ampicilina 1g (IV o IM)
dosis nica, 6 hrs despus de la dosis inicial.
Regimen para alrgicos a la Penicilina (vancomicina / gentamicina)

Vancomicina 1g IV, para pasar en 60 minutos + Gentamicina 1,5 mg/Kg
(IV o IM, no > 120mg), 60 minutos antes del procedimiento.
Infusin completa dentro de los primeros 20 minutos de iniciado el procedimiento.
Regimen alterno para pacientes de bajo riesgo (amoxicilina o ampicilina)

Amoxicilina: 2g vo, 60 minutos antes del procedimiento o
Ampicilina: 50mg/Kg dentro de los primeros 30 minutos de iniciado el procedimiento

Anticoagulacin intravenosa:
a. Se plantea en los casos de Vlvula protsica o Estenosis mitral con fibrilacin atrial

Nota:
Antes de iniciar la terapia con Heparina debe tener un hemograma inicial, cuenta de
plaquetas y tiempos de coagulacin.

Dosis carga: Heparina sdica 5000-10000 U en bolo
Dosis continua: 1000-2000 U/h.
Se recomienda 25000U/500cc SSN por bomba de infusin iniciando de 20 a
40cc/h
Se considera teraputico un TPT 1.5-2.0 veces el control.

TPT c/ 6 horas despus de iniciar el goteo hasta el control del TPT y luego cada
24 horas.
b. Reversin de Heparina: Sulfato de Protamina en dosis de no ms de 50mg por minuto

en un periodo de 10 min. Un miligramo de Protamina neutraliza 100 U de Heparina.
Una excepcin a esta regla son las pacientes con vlvulas protsicas metlicas.
Evidencia seala la posibilidade un mayor riesgo de episodios trombticos le-
tales con el uso de heparina, por lo que la recomendacin en este grupo es el
uso de HBPM en el I Trimestre, luego cambiar a warfarina (dosis < 5mg hasta
la semana 36) y luego regresando a heparina hasta el momento del parto, si-
guiendo las mismas indicaciones ya mencionadas.
An cuando la warfarina est contraindicada en el embarazo, se ha visto que
a dosis de 5 mg no tiene mayores efectos fetales, por loque su uso en este caso
est indicado.
c. Mantenimiento: Heparina 5000 U SC c/ 12 hs. (Alternativa: Microbomba de infusin

para tratamiento ambulatorio con Heparina)
d. Suspensin de la Heparna 4hs antes de la interrupcin del embarazo.
e. En el puerperio cambio de la Heparina por Warfarina Sdica (Coumadin)

Medidas especficas
a. Grados I y II:
Se limita la actividad fsica aconsejado reposo en cama cuando menos 10 horas
diarias. Cita a consulta prenatal cada 15 das hasta la semana 27 y semanalmente
hasta la semana 37. Debe hospitalizarse en la semana 37 para vigilancia,
permitiendo la instalacin espontnea del trabajo de parto.

b. Grado III y IV:
Reposo absoluto, permitiendo solamente actividades propias del cuidado personal.
Cita a consulta prenatal cada 15 das hasta las 27 semanas. Debe hospitalizarse
en la semana 27 o antes segn la severidad del cuadro clnico.
Inducir madurez pulmonar e interrupcin del embarazo lo ms pronto posible.

Tratamiento quirrgico:
La ciruga cardiaca debe evitarse en lo posible. Existe alto riesgo de malformaciones

fetales y prdida del embarazo de aproximadamente del 10% si se realiza un bypass
cardiopulmonar en el primer trimestre, as como labor de parto prematuro.
Si es necesaria se prefiere el segundo trimestre del embarazo, entre las semanas
20-28 de edad gestacional.
La valvulotoma mitral debe practicarse durante el embarazo en mujeres con

estenosis acentuada y reserva cardiaca insuficiente para soportar la sobrecarga
del embarazo, an con la ayuda de una teraputica ideal. Durante el procedimiento
se debe realizar una monitorizacin estricta del feto para detectar y tratar a tiempo
la bradicardia fetal, y controlar las contracciones uterinas si se presentan.

Insuficiencia Cardiaca:
a. Hospitalizacin en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)

b. Medidas generales sealadas y reposo absoluto
c. Digitalizacin:
Intravenosa: Cuando se requiere accin rpida.
Digoxina: dosis de impregnacin 1.5mg-2.0mg IV, iniciando con dosis de 0.25mg-
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0.5mg IV c/6h hasta alcanzar dosis de impregnacin.

Oral: Cuando no exista urgencia
Digoxina: dosis de impregnacin 1.5.mg-2.0mg V.O iniciando con dosis de 0.25mg-
0.5mg c/ 6hs hasta alcanzar dosis de impregnacin.
d. Diurticos: Furosemida 40mg 1 a 2 veces diarias
e. Restriccin de lquidos

Edema Pulmonar Agudo:
Oxgeno por mscara, flujo 6 lts/min, 100%
Furosemida 60mg (3 ampollas) IV. Puede repetirse en una hora si no hay efecto.
Digitalizacin intravenosa: Digoxina 1.5mg-2.0mg IV
Restriccin de lquidos.
Otras medidas de acuerdo al equipo de interconsulta.

Mujeres en las que se indica Aborto Teraputico:
a. Sndrome de Eisenmenger
b. Hipertensin pulmonar
c. Cardiomiopata dilatada
d. Estenosis mitral avanzada
e. Notoria disfuncin ventricular izquierda
f. Sndrome de Marfan con raz artica anormalmente crecida
g. Antecedente de Miocardiopata periparto.
Atencin del parto
Los cambios hemodinmicos durante la labor y el parto son abruptos. Con cada
contraccin uterina se libera a la circulacin ms de 500cc de sangre, lo cual promueve
un aumento rpido y abrupto del gasto cardaco y la presin sangunea. Tambin debe
tomarse en cuenta la prdida sangunea, la cual es de aproximadamente 500cc despus
de un parto vaginal y 1000cc despus de un parto por cesrea.
Posterior al parto hay un aumento del retorno venoso, en parte debido a una autotransfusin
por parte del tero, y tambin porque ya no ocurre compresin de la vena cava inferior por
un tero gestante. Adicional a esto, se mantiene una autotransfusin durante las primeras
24 a 72 horas posterior al parto, y es este el momento en donde puede ocurrir el edema
pulmonar.
Todos estos factores pueden complicar la labor de la mujer cardipata, por lo cual el
obstetra, junto con el cardilogo y el anestesilogo, deben elegir y monitorizar la mejor
manera de interrupcin del embarazo segn los riesgos de la mujer.

Se permite el parto espontneo en todos los casos y solamente se practicar operacin
cesrea o induccin cuando exista alguna indicacin obsttrica para ello.
Indicaciones de cesrea en paciente con cardiopata:
a. Mujeres que reciben anticoagulacin con warfarina, debido a que el feto tambin se
encuentra bajo los efectos de la anticoagulacin y un parto vaginal puede aumentar el
riesgo de hemorragia intracraneal (se aplica si no se logra hacer el cambio a heparina
en menos de dos semanas)
b. Mujeres con dilatacin artica inestable (snd. de Marfn)
c. Diseccin de aorta
Puede utilizarse cualquier tipo de anestesia evitando drogas taquicardizantes, siendo

preferibles los mtodos locales o regionales. En el caso de cardiopata reumtica mitral debe
preferirse el bloqueo epidural. En la estenosis artica severa est contraindicada.
Debe administrarse oxgeno durante el trabajo de parto.
Debe acortarse el perodo expulsivo mediante la aplicacin profilctica de frceps para

evitar esfuerzos a la madre.
Durante el trabajo de parto colocar a la mujer en posicin de Fowler y mantener estrecha

vigilancia de las constantes vitales, incluyendo medicin de la presin venosa central.
Recomendar la posicin en decbito lateral izquierdo para evitar la compresin de los
vasos.
La prdida sangunea debe disminuirse al mnimo durante el parto, y se debe realizar la

transfusin de hemoderivados en caso necesario.
Puerperio
a. El masaje uterino post/alumbramiento puede ser de utilidad. El uso de oxitocina

debe hacerse de forma lenta y con precaucin para evitar la hipotensin.
b. Est contraindicado el uso de derivados de la Ergonovina.
c. En el postparto inmediato, resulta de utilidad aplicar un vendaje compresivo
abdominal y poner en declive las extremidades inferiores de la mujer.
d. Debe tenerse presente siempre la posibilidad de Insuficiencia cardaca aguda,
Edema pulmonar o Choque, sobre todo en las primeras 24-48 horas
e. No existe inconveniente para permitir la lactancia con excepcin de las mujeres
clases III y IV.
f. La vigilancia estrecha deben continuarse, an en ausencia de complicaciones, por
10-15 das en las mujeres clase III y IV.
g. Las clases I y II se dan de alta de acuerdo con la evaluacin obsttrica.
h. Las complicaciones deben ser manejadas siempre en colaboracin con el Internista
o el Cardilogo.

Anticoncepcin:
Esterilizacin quirrgica posparto de acuerdo a criterio mdico y grado de cardiopata.

No se aconseja anticoncepcin oral que contenga estrgenos, ya que las mujeres
con Cardiopata valvular o Insuficiencia cardaca tienen riesgo de eventos
tromboemblicos.
DIU si no hay riesgo de Endocarditis bacteriana.
3.12. TUMORES Y EMBARAZO
Durante el embarazo es posible realizar el tratamiento quirrgico de cualquier tumor.

El cncer asociado a embarazo es una situacin infrecuente y los reportes conocidos
varan ampliamente, segn algunos estudios publicados, la incidencia estimada es
de uno por 6.000 embarazos o uno por 1.500 nacidos vivos. Actualmente, debido a
la tendencia a retrasar la maternidad podra estar incrementndose la asociacin de
cncer y embarazo. Los tumores malignos asociados al embarazo ms frecuentemente
son el de crvix uterino, mama, ovario y melanoma. Adems tambin destacan los
cnceres hematolgicos; entre ellos, linfomas y leucemias.
En general, durante el embarazo es posible realizar cualquier tipo de tratamiento

quirrgico sobre todo una vez superado el primer trimestre, cuando ya disminuyen los
riesgos de aborto. De todas formas, se puede adelantar su indicacin si el bienestar
materno corre peligro.
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Con relacin a la radioterapia es conveniente recordar que sus potenciales efectos

adversos estn relacionados con la cantidad de radiacin, la zona de irradiacin y el
momento del embarazo. El periodo ms susceptible parece ser el de la organognesis
(hasta las 10 semanas de gestacin), pero no existe una edad gestacional que pueda
considerarse segura para la exposicin a la radioterapia. Adems, est contraindicada en
la zona abdominal o cerca de ella; y aunque por encima del diafragma, en la cabeza o en
el cuello puede administrarse con relativa seguridad si se protege el abdomen, no es igual
de seguro cuando se irradia la mama.
Los efectos adversos que puede producir la quimioterapia sobre el feto dependen del
momento del embarazo en que se administra. La mayora de los frmacos antineoplsicos
deben considerarse potencialmente nocivos para el feto, en especial si se administran en
las 12 primeras semanas del embarazo. Despus del primer trimestre la mayora de estos
frmacos puede ocasionar efectos adversos menores, aunque no se han valorado sus
efectos a largo plazo. Tampoco se ha visto una incidencia mayor de cncer o secuelas
adversas en los nios expuestos a la quimioterapia durante su vida intrauterina.
3.12.1. NEOPLASIA CERVICOUTERINA
Definicin
El cncer de crvix uterino est presente en 1 de cada 1500 a 2000 embarazadas y su

frecuencia depende de la facilidad con que se pueda realizar la toma de la citologa, a toda
embarazada, al inicio del control prenatal.
Diagnstico
Si el diagnstico se hace cerca del trmino del embarazo se puede decidir el momento
del parto y aplicar el tratamiento ms apropiado. Cuando el diagnstico se hace al inicio
del embarazo se trata la neoplasia como correspondera a una mujer no gestante. Sin
embargo, siempre hay que dejar esta decisin en manos de la propia mujer, que debe
ser informada de los riesgos si demora el tratamiento de su enfermedad hasta alcanzar la
viabilidad fetal.
Tratamiento
El tratamiento vara para cada mujer, y tambin depende de la etapa, y el tiempo de

gestacin. Para las lesiones microinvasivas, las pautas de manejo pueden ser similares
a las del manejo de lesiones intraepiteliales, considerndose seguro llevar el embarazo
al trmino y el parto vaginal. Por su parte el cncer invasor requiere de un manejo o
tratamiento relativamente rpido (Deber hacerse la consulta correspondiente al Instituto
Oncolgico Nacional (ION)).
3.12.2. CARCINOMA MAMARIO
Definicin
Uno de cada 3.000 nacidos vivos o hasta 30 de cada 100.000 embarazos estn asociados
con un cncer de mama y la variacin se relaciona al grupo etario estudiado. En la forma
en que las mujeres decidan postergar su maternidad, es de esperar que aumente la
frecuencia de esta asociacin.
Diagnstico
El mtodo de diagnstico de las embarazadas con un tumor mamario debe ser idntico
al de las mujeres sin embrazo.
Tratamiento
En su tratamiento hay que tener en cuenta los efectos secundarios de la radioterapia y

de la quimioterapia, especialmente dependiendo del momento del embarazo. Por este
motivo el enfoque inicial del tratamiento suele ser quirrgico, sobre todo durante el primer
trimestre.
La supervivencia de las mujeres con cncer de mama y embarazo no se diferencia

de la que tienen las mujeres no gestantes con un tumor de idnticas caractersticas.
Sin embargo, es ms frecuente encontrar metstasis en las gestantes con cncer de
mama, probablemente debido a un retraso en su diagnstico. En estos casos el aborto
provocado no modifica la evolucin de la enfermedad. Adems, una vez administrada la
quimioterapia, la radioterapia o ambas no hay contraindicacin para la lactancia materna.
Tampoco para futuros embarazos, ya que no se incrementa el riesgo de recurrencia o
muerte por el cncer de mama previo. (Deber hacerse la consulta correspondiente al
ION)
3.12.3.- CARCINOMA OVRICO
Definicin
El tratamiento del cncer de ovario, cuya incidencia se estima en uno de cada 25.000
partos, es el mismo que el que se indica a una mujer no gestante, salvo que el tero y el
ovario contrario pueden conservarse.
Diagnstico
Debido al uso frecuente de la ecografa en el primer trimestre del embarazo, el cncer de

ovario se suele diagnosticar en estadios ms precoces que fuera de la gestacin por lo
que el pronstico global es mejor.
Tratamiento
El tratamiento del cncer de ovario en embarazadas es similar al de mujeres no

embarazadas, pero tambin depende de la etapa, el tipo histolgico y grado del tumor.
Dado que la quimioterapia es muy efectiva en este tipo de tumor, la ciruga podra demorarse
hasta haber alcanzado la madurez fetal. (Deber hacerse la consulta correspondiente al
ION)
3.12.4.- MELANOMA MALIGNO
Definicin
Otro de los tumores asociados con el embarazo es el melanoma cutneo, cuya frecuencia
es difcil de estimar y puede variar entre el 0,14 y el 2,8 por 1.000 nacidos vivos.
||| 139
Tratamiento
El tratamiento sigue los mismos patrones que el resto de los tumores. No se ha

demostrado que la gestante con melanoma cutneo tenga peor pronstico en igualdad de
circunstancias del tumor. Igualmente, tampoco parece que el embarazo antes, despus o
durante un diagnstico precoz de la enfermedad afecte a la supervivencia de la mujer.
El tratamiento primario del melanoma es quirrgico, lo que incluye la reseccin amplia de

la lesin y diseccin extensa de ganglios linfticos regionales. La quimioterapia profilctica
suele evitarse durante el embarazo. (Deber hacerse la consulta correspondiente al ION)
Se recomienda enviar la placenta a patologa para anlisis, debido a que es la causa ms

frecuente de metstasis a placenta y de darse hay un alto riesgo de afeccin fetal con sus
consecuentes complicaciones.
3.13 ESTADOS MENTALES RELACIONADOS AL EMBARAZO
La maternidad/paternidad podra bien describirse como una revolucin, pues son

muchos los cambios con los que se encuentran los nuevos padres y todo el sistema
familiar. No solo nace un nio o una nia, nacen tambin unos padres, unos abuelos, unos
hermanos. La pareja conyugal se convierte en pareja parental. El acceso a la maternidad y
a la paternidad es probablemente una de las etapas existenciales con mayor potencial de
desestabilizacin. No slo se trata de ir al encuentro de ese otro que representa el nio/a
sino tambin de encontrarse con uno mismo, con nuestro pasado, con nuestra historia y
la de nuestros antepasados.
El embarazo es un periodo de grandes modificaciones metablicas, hormonales e

inmunolgicas, considerablemente perceptibles por la mujer desde el inicio de la gestacin.
Desde el punto de vista psicolgico, la gestacin supone un importante cambio en la vida
de la mujer, y se deben emplear todos los recursos posibles para que la madre pueda
enfrentarse a los cambios del embarazo y del nacimiento, y elabore estrategias para llevar
a cabo el cuidado del recin nacido, facilitando el vnculo que establecer con el nuevo
hijo.
Dentro de las variables psicolgicas que van a influir en la manera de responder la mujer
frente al embarazo, se encuentra la personalidad que va a determinar en gran medida
la forma en que se va a afrontar esta nueva condicin. Las alteraciones emocionales
severas previas a la gestacin, aunque poco frecuentes, pueden aumentar la probabilidad
de afrontamiento disfuncional del embarazo
Diferentes estudios han puesto de manifiesto la relacin existente entre variables

psicolgicas (estrs, depresin, baja autoestima, ansiedad), con partos ms prolongados
para las mujeres y una mayor cantidad de resultados negativos para el beb, tales como
nacimientos pretrmino y bajo peso al nacer. La causa por la que se producen estos
efectos nocivos no est clara, pero se postulan dos hiptesis: un cuidado prenatal
inadecuado derivados de estas condiciones psicolgicas, o una relacin directa sobre el
embarazo producida por modificaciones directas a nivel bioqumico u hormonal.
3.13.1 DEPRESION POST PARTO
El embarazo y nacimiento son grandes transiciones del ciclo vital que afectan a la mujer,
al beb y al resto de la familia. Es un periodo de adaptaciones, de cambios emocionales y
psicolgicos que afortunadamente en la mayora de los casos se dan en medio de mucha

ilusin y alegra. Sin embargo, aproximadamente el 15% de las mujeres experimentan un
episodio depresivo en los 3 meses posteriores al parto
De acuerdo al Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, cuarta edicin

(DSM-IV), basado en estudios epidemiolgicos, se considera un episodio de depresin
postparto si comienza dentro de las 4 semanas, pero con un rango de inicio de hasta los
3 primeros meses postparto. Los sntomas pueden ser leves al inicio pero se perpetan
ms all de las 4 semanas.
La depresin posparto alude a los episodios depresivos que se producen despus del
alumbramiento. Estos pueden presentarse tras el nacimiento de cualquier hijo no solo
del primero e incluso despus de un aborto espontneo o de la interrupcin voluntaria
del embarazo. La gravedad de los sntomas vara mucho. Un gran nmero de mujeres
experimentan cierta melancola, caracterizada por una leve tristeza, ansiedad, irritabilidad,
cambios de humor y cansancio. Dicha melancola se considera normal y desaparece
sin medicacin unos diez das despus de dar a luz. Alguna mujeres experimentan
adicionalmente nimo triste, sentimientos de vaco, disminucin del placer en las
actividades y pasatiempos cambio marcado en el apetito y el sueo, falta de energa,
disminucin de la concentracin sensacin de incapacidad frente a los cuidados del
recin nacido, sentimientos de poco valor o baja autoestima, sentimientos de culpa. Sin
embargo, en 1 de cada 10 casos, estos sentimientos se agravan y persisten por ms
tiempo. A veces hasta se presentan al cabo de varios meses. Este trastorno, en el que la
tristeza, la ansiedad o la desesperacin son tan intensas que impiden a la madre realizar
las tareas diarias, es lo que se conoce como depresin posparto.
Por otro lado, entre 1 y 3 madres de cada 1.000 sufren un tipo de depresin an ms
grave llamada psicosis posparto, la cual va acompaada de alucinaciones o delirios en
los que la madre se lesiona a s misma o al beb. Este trastorno requiere atencin mdica
por salud mental especficamente por Psiquiatra de manera inmediata.
Causas
La depresin post-parto no obedece a una causa nica; intervienen varios factores

fsicos y emocionales. Una causa fsica pudiera ser la disminucin brusca del estrgeno y
la progesterona durante las veinticuatro o cuarenta y ocho horas posteriores al parto,
los cuales descienden a niveles inferiores a los que la madre tena antes de la concepcin.
Tal alteracin hormonal da lugar a un cambio repentino del estado emocional que puede
desencadenar la depresin. Es posible que el nivel de hormonas segregadas por la
tiroides tambin descienda despus del alumbramiento, lo que a veces ocasiona sntomas
parecidos a los de la depresin. Por tal razn, los investigadores han definido la depresin
posparto como un trastorno bioqumico y hormonal. Otros factores implicados son el
agotamiento y la falta de sueo, poco despus del parto, la falta de energa y la dificultad
para dormir a menudo hacen que pequeos problemas parezcan mucho mayores. Algunas
mujeres quiz se frustren al descubrir que les cuesta realizar tareas que efectuaban sin
dificultad antes del nacimiento de su hijo, cuando no estaban melanclicas y dorman
toda la noche. Adems, los factores emocionales, como un embarazo no planeado, un
parto prematuro, la prdida de la libertad, la preocupacin por el atractivo fsico y la falta
de apoyo, tambin pueden ser desencadenantes de la depresin.
Tratamiento
Si los sntomas son leves, es posible que le baste con el descanso adecuado y el apoyo
de la familia. Pero si la depresin le impide llevar una vida normal, se aconseja que
||| 141
busque ayuda de un psiquiatra. Dependiendo de la gravedad del caso, esta afeccin

suele combatirse con medicamentos antidepresivos, consultas con especialistas en salud
mental, tratamientos hormonales o una combinacin de todos ellos.
3.13.2 MANEJO DEL DUELO PERINATAL
Definicin
El duelo es la reaccin natural ante la prdida de una persona, objeto o evento significativo.
Se trata de una reaccin principalmente emocional y del comportamiento en forma de
sufrimiento y afliccin, cuando el vnculo afectivo se rompe.
A pesar de la hipermedicalizacin del embarazo y del parto y a pesar de las ilusiones de

control que deseamos albergar sobre los procesos de vida y muerte, ocurren en nuestros
pases occidentales 5,6 muertes perinatales por mil nacimientos. La muerte in tero, o
durante el parto, de un beb, es una experiencia devastadora para los padres. Unos padres
que han soado e imaginado a ese beb tantas veces y salen ahora del hospital con los
brazos vacos y un dolor inmenso, tras esa ruptura violenta del proceso natural de la vida.
La muerte de un beb siempre dejar una huella profunda. Una de las experiencias ms
dolorosa para una mujer, su pareja y la familia es la muerte de su hijo/a durante el embarazo
o al poco tiempo de nacer.
3.13.3 MANEJO Y APOYO EMOCIONAL EN EL DUELO PERINATAL
La dolorosa experiencia de perder un hijo/a es nica, personal , particular y cuando ocurre

durante el embarazo, en el momento del parto o en la etapa neonatal, adems de la profunda
afectacin emocional conlleva una vivencia / huella fsica que constantemente recuerda la
prdida, en ese vaco corporal que en este caso no puede ser llenado por una presencia
externa (su hijo/a no est), junto con los cambios hormonales y malestares propios del
estado de gravidez o parto que experimenta la madre. Todas estas circunstancias suelen
complicar la experiencia emocional del duelo. Popularmente se cree que la muerte de
un recin nacido o no nacido, al carecer de tiempo suficiente para convivir y que se
establezcan fuertes lazos de unin, produce menos afliccin que en aquellos casos en
que s ha habido tiempo para que estos se formasen (sera como decir que duele ms la
prdida de un hijo de 50 aos que la de uno de 35, y no es as). El vnculo afectivo entre
madre e hijo se empieza a construir desde el embarazo.
Es preciso que junto con su mdico, los padres completen con detalle la historia reproductiva
personal y familiar, que hagan un anlisis retrospectivo del curso del embarazo: frmacos,
adicciones, enfermedades previas o intercurrentes; un examen detallado del recin nacido
y del resultado de los estudios de patologa. Todo esto es importante para confirmar un
diagnstico y decidir si la enfermedad sigue un patrn hereditario reconocido o representa
un problema aislado. A menudo es necesaria la realizacin de un estudio por medio de
un centro de gentica especializado. Las decisiones que tome por s misma o con su
compaero ayudarn u obstaculizarn el proceso de sanar la enorme herida, facilitando la
resolucin del duelo o el estancamiento en l.
Los duelos no resueltos, pueden convertirse en enfermedades psicosomticas muy

complejas de atender. El periodo normal de la resolucin del duelo en una madre por un
recin nacido muerto, requiere de uno o dos aos, aunque probablemente al cabo de seis
meses el acontecimiento ya no constituya el centro de la vida emocional de la mujer. Se ha
demostrado que despus de una muerte peri natal, aparece un impulso emocional muy
intenso que lleva a la pareja a comenzar otra gestacin para suplir el vaco dejado por la
muerte de su anterior hijo. Es recomendable esperar como mnimo de 6 meses a 1 ao
para un nuevo embarazo. Un nuevo hijo concebido antes de 5 meses de la muerte del
anterior podra desencadenar el desarrollo de un duelo patolgico. Adems el embarazo
se vive con una gran ansiedad y una especial sensibilizacin ante cualquier pronstico
negativo, por lo que, insistimos, es necesario tener una informacin muy clara sobre lo
sucedido para aproximarnos a la identificacin de la causa o naturaleza de la muerte y
evitar falsos temores. La atencin psicolgica- psiquitrica o del equipo de salud mental
es vital para la elaboracin del duelo.
Es importante por tanto, que se pongan en marcha procesos de apoyo para atender
a las familias afectadas desde el primer momento. Para ello, es imprescindible que
los gineclogos- obstetras- mdicos proveedores de salud reciban una formacin
adecuada que les prepare para hacer frente a estos acontecimientos trgicos. Qu
hacer? En primer lugar, apoyar emocionalmente a las familias de forma que puedan
articular su deseo con relacin a ese beb: quizs verlo, tocarlo, hacerle una foto,
permanecer unas horas con l/ella. Se debe informar as mismo sobre los trmites legales
y se debe ayudar a las familias a ser protagonistas de las decisiones que se tomen. El
apoyo recibido en un proceso de duelo peri natal contribuir a disminuir la incidencia de
depresiones y trastornos por ansiedad, depresin en el prximo embarazo o los efectos
negativos en la vinculacin con hijos posteriores. No debemos olvidar tampoco esos
otros procesos de duelo que tienen lugar en caso de nacimiento de bebs prematuros
o de nios con malformaciones fsicas o deficiencias psquicas. Se tratar en estos
casos de integrar al nio real frente al nio idealizado y de llegar a pesar de todo a una
vinculacin sana.
||| 143
CAPTULO IV: ANTIBIOTICOTERAPIA
4.1. OPERACIN CESREA
Definicin
En la operacin cesrea est justificada la indicacin de antibiticos en forma profilctica,

entendiendo por profilaxis antibitica al uso de antimicrobianos para prevenir la infeccin
post-operatoria.
La medicina basada en la evidencia deja clara la necesidad de utilizar profilaxis antibitica en

todas las mujeres sometidas a operacin cesrea, justificada por los siguientes hallazgos:
a. Las mujeres a las que se le realiza una cesrea tienen 5 a 20 veces ms riesgo de
infeccin comparado con un parto vaginal.
b. El parto por cesrea constituye el factor de riesgo ms importante para presentar
infeccin materna puerperal.
c. Las tasas de infeccin en cesrea van del 10 % al 20 % en los pases desarrollados y
un porcentaje an mayor en los pases subdesarrollados.
d. En poblacin indigente el riesgo de infeccin nosocomial puede aumentar en un 45 %
a 85 %.
e. Las complicaciones infecciosas post - cesrea son causa importante de
f. Morbi-mortalidad materna y se asocian con aumento en los das/estancia de la mujer
en el hospital.
Tratamiento
Antibiticos
La medicina basada en la evidencia sugiere que los antibiticos de eleccin son la ampicilina
y las cefalosporinas de primera o segunda generacin.
Debe administrarse en el momento del nacimiento del feto, aunque recientes estudios
indican que la administracin inmediatamente antes de iniciar la cesrea tiene mejores
resultados con marcadores de morbilidad infecciosa neonatal semejantes.
Dado que la indicacin es profilctica, solamente se administrar una sola dosis.
Cefalosporinas:
Son las ms utilizadas por las siguientes razones:
a. Actividad de amplio espectro. Cubre S. Aureus resistente o sensible a penicilina, cepas
de S Epidermidis y bacterias Gramm negativos como E. Coli y la Klebsiella Spp.
b. Escasos efectos adversos
c. Baja incidencia de reacciones alrgicas.
Dosis: Cefazolina 1 o 2gr IV en dosis nica
Con el uso breve, estos agentes rara vez producen rash drmico u otros problemas de
alergia. Pueden ser utilizadas en mujeres con alergias tardas a penicilina. Las reacciones
de hipersensibilidad son de un 2 %: prurito, exantema, anafilaxia, fiebre, adenopatas.

La incidencia es inferior a la observada con la penicilina. Alrededor de un 10 % de las
mujeres alrgicos a penicilina presentan alergia a las cefalosporinas.
No se recomienda cefalosporinas si hay antecedente de anafilaxia.
4.2.- INFECCIONES DE LA HERIDA OPERATORIA
Definicin
La mayora son adquiridas en la sala de operaciones de la propia flora de la mujer.

En segundo lugar son adquiridas a partir del personal presente en el quirfano.
Menos frecuente por contaminacin con objetos inanimados (pisos, paredes,
equipos).
Los factores de riesgo sealados para desarrollar infeccin nosocomial son:
Factores de riesgo para Factores de riesgo para Factores de riesgo para

desarrollar infeccin desarrollar infeccin nosocomial desarrollar infeccin
nosocomial asociados a la asociados al personal: nosocomial asociados al
mujer: ambiente:
Bajo nivel socioeconmico Flora del personal: nasofaringe Aumento del nmero y virulencia
Tiempo de rotura de mem- (Staph. Aureus), uas, manos. de las bacterias contaminantes
branas prolongado Falta de Preparacin o preparacin en los quirfanos y objetos
Trabajo de parto prolongado inadecuada del rea de la ciruga. inanimados.
Gran nmero de tactos Inexperiencia del cirujano.
vaginales Tcnica quirrgica no depurada o
Ciruga de urgencia traumatismo quirrgico.
Cuerpos extraos: gasas, vendas,
campos operatorios, polvo de
guante, en el sitio quirrgico.
Tratamiento
Va de administracin:
La va de administracin utilizada en la mayora de los estudios es la intravenosa.
Microorganismos involucrados en la infeccin nosocomial
a. Flora vaginal: bacterias G+ y G- aerobias y anaerobias.

b. Flora de la piel: Staphyloccoccus Spp. asociado a infecciones de pared
abdominal.
c. El rgimen antibitico efectivo es aquel que est dirigido contra los
microorganismos ms comnmente involucrados en cada tipo de infeccin y no
un antimicrobiano que cubra todos los agentes patgenos.
d. Debe indicarse esquemas que disminuyan el nmero total de patgenos,
permitiendo que las defensas del husped acten resistiendo la infeccin
clnica.
e. En mujeres previamente tratadas considerar cepas resistentes (ej: S. epidermidis
meticilino resistente y utilizar antimicrobianos de mayor espectro).
f. Considerar infeccin nosocomial por flora hospitalaria, cuando la mujer lleva
varios das de hospitalizacin, previo a la ciruga.
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Antibiticos de eleccin:
Cefalosporinas Otros antibiticos
Las cefalosporinas de primera generacin Aminopenicilinas + inhibidores de

tienen actividad frente a Staph. Aureus y betalactamasas (Ampicilina o Amoxicilina
son las ms econmicas, por lo que son de + acido clavulnico o sulbactam): cubre
eleccin para la mayora de los procedimientos S. Aureus y muchos bacilos G- aerobios y
quirrgicos en Gineco-obstetricia y pueden anaerobios, productores de betalactamasa.
ser utilizadas en el embarazo y la lactancia.
Vancomicina: 1 g IV en tres horas. Indicada en
Cefazolina: 1 g. Tiene la ventaja de su vida centros con prevalencia de S. aureus o Staph.
media prolongada. Coagulasa negativo meticilino resistente y en
mujeres alrgicas a cefalosporinas.
Cefoxitina: acta sobre cocos G+, anaerobios
G- y enterobacteriaceas, particularmente Clindamicina: 600 a 900 mg IV indicada
E. Coli. Esto la hace til en cirugas que en mujeres alrgicas a derivados beta
impliquen contaminacin con el contenido lactmicos.
intestinal o vaginal.
Derivados Nitroimidazlicos: Metronidazol
Las Cefalosporinas de tercera generacin. 500 mg IV, Tinidazol (2 g VO 12 hrs previas),
Tienen alto costo, menos actividad anti solos o asociados con un aminoglicsido
estafilocccica que la cefazolina. Su uso (1.5 a 2 mg/K de peso) para cubrir
innecesario puede promover la seleccin microorganismos aerobios y/o facultativos.
de cepas resistentes de bacilos G-
particularmente de la flora intestinal.
Como tratar la infeccin post quirrgica, despus del uso de profilaxis antibitica
a. Buscar el foco infeccioso.

b. Diagnosticar el tipo de infeccin.
c. Tomar cultivo inmediatamente.
d. No utilizar el antibitico utilizado en la profilaxis antibitica para tratamiento.
e. Cuando se ha realizado profilaxis antibitica con cefalosporinas, considerar un
antibitico activo contra Enterococos para el tratamiento.
f. Cuando se ha realizado profilaxis antibitica con Ampicilina, considerar un antibitico
activo contra Klebsiella para el tratamiento.
g. Cuando se da profilaxis antibitica con Vancomicina, recordar que esta no tiene
actividad contra bacilos G-, por lo que se debe agregar otro antibitico con actividad
sobre los bacilos G- (Ej: Aztreonam o Aminoglicosidos).
h. La profilaxis antibitica no reemplaza las otras medidas.
CAPTULO V: PREVENCIN
5.1. PARTO VAGINAL EN EMBARAZADAS CON CESREA ANTERIOR
Definicin
En la literatura existen suficientes elementos afirmativos de las posibilidades y ventajas

de permitir a las embarazadas con antecedentes de cesreas previas, un intento de
parto vaginal. Esta conducta se est convirtiendo en una norma del cuidado obsttrico
moderno en muchos hospitales del mundo.
Toda mujer sometida a cesrea debe ser educada por el personal hospitalario sobre la
posibilidad de tener un parto vaginal en su prximo embarazo.
La referencia de salida (Historia Clnica Perinatal) debe incluir los siguientes datos:
a. Indicacin de la cesrea.
b. Complicaciones.
c. Tipo de incisin.
d. Fecha de la intervencin.
Requisitos
a. La mujer debe firmar la hoja de consentimiento, despus de conocer riesgos y

beneficios del procedimiento. Se le entregar un documento informativo.
b. Debe solicitarse al Servicio de Ginecologa del Hospital correspondiente los
antecedentes de la cesrea previa de la mujer.
c. Antecedentes de una sola cesrea segmentaria transversal realizada en la misma
institucin, sin complicaciones, o en otra institucin de la cual se tenga referencia.
d. Tiempo intergensico mayor de 1 ao.
e. Control Prenatal en un Centro de Salud o Policlnica por un Mdico Especialista-
Ginecoobstetra. Con nfasis en el control hematlogico adecuado. Este profesional
ser el responsable de seleccionar, preparar, orientar a las mujeres y presentarles el
documento para la firma de su consentimiento.
f. En caso de no tener control prenatal por Mdico Especialista Ginecoobstetra, referir
a la embarazada para una interconsulta tan pronto sea posible con Ginecoobstetra
o a la Clnica de Embarazo de Alto Riesgo o a la Clnica de Cesreas del Hospital
correspondiente.
g. Ultrasonografa a la captacin para corroborar edad gestacional y peso fetal
estimado.
h. Que no exista evidencia de macrosoma fetal, clnica o por ecografa. No se aconseja
el parto vaginal cuando el peso fetal es mayor a 4000g.
i. Ausencia de indicaciones materno fetales de cesrea.
j. Ausencia de antecedentes de miomectoma o cualquier otra ciruga uterina diferente
a una cesrea.
k. Producto en presentacin ceflica al iniciar la labor.
l. La mujer debe donar una unidad de sangre en el Banco de Sangre del Hospital al
||| 147
que acudir a realizarse la atencin del parto.

m. Que la institucin cuente con los recursos de personal y equipo necesarios para la
atencin adecuada de este tipo de mujeres, y poder realizar una cesrea de urgencia
sin tener que trasladar a la mujer a otra institucin de ser necesario.
Manejo
Admisin
a. Admitir a Sala de Labor en prdromos y/o labor de parto.
b. Avisar al mdico funcionario y al mdico residente de partos.
c. Evaluacin cuidadosa por el mdico funcionario y reevaluacin para confirmar que no
existen contra indicaciones para la labor de parto.
d. Exmenes de laboratorio:
Hemoglobina y hematocrito
Tipaje y RH
Cruce de 2 unidades de glbulos rojos empacados. Verificar que existe sangre
disponible en el Banco de Sangre.
e. Canalizar vena con catter y solucin de Lactato de Ringer.
f. Notificar al Saln de Operaciones y a Anestesiologa que un parto vaginal en
embarazada con antecedente de cesrea est en progreso.
Labor y parto
a. Vigilancia contnua de la FCF y de la actividad uterina, preferiblemente monitorizada.
b. Vigilancia estrecha de los signos vitales maternos.
c. Evaluacin del progreso de la labor por el mdico funcionario y/o mdico residente
con experiencia. Debe llevarse registro en el Partograma5.
d. Considerar la aplicacin de analgesia epidural despus de alcanzar una dilatacin de
5cm.
e. De ser necesario, conduccin de la labor con ocitocina, previa autorizacin por el
mdico funcionario.
f. Atencin del parto por mdico funcionario y/o residente con experiencia.
g. No realizar evaluacin digital del segmento uterino post parto.
h. Est prohibido el uso de la maniobra de Kristeller.
i. Considerar el uso de forceps de salida.
j. Uso de Ocitcicos post-parto.
k. Vigilancia de signos vitales maternos y del sangrado uterino cada media hora durante
las primeras 2 horas post-parto.
l. Informar al Saln de Operaciones y Anestesiologa que la labor de parto ha
terminado.
5.2. MEDIDAS PARA RACIONALIZAR LA TASA DE CESREAS
La OMS ha concluido que los resultados perinatales no mejoran cuando las tasas de
cesreas superan el 15% (estos estudios se han realizado muchas veces en maternidades
de tercer nivel que cuentan con tecnologa invasiva y posibilidad de ofrecer analgesia
raqudea por lo que algunos especialistas dudan que estas cifras sean transferibles a
instituciones donde no se cuenta con estos recursos). Asimismo la morbilidad materna es
mayor con la cesrea y la mayora de los estudios al respecto concluyen que la cesrea
tiene un costo que duplica al de un parto normal.
5
Para mayor informacin consultar las Normas Tcnico Administrativas y de Procedimientos del Programa de
Salud Integral de la Mujer. Ao: 2007. Pg. 50.
A continuacin se recuerdan conceptos a tener presente con la finalidad de racionalizar

la indicacin de cesrea.
a. Procurar que todas las mujeres embarazadas reciban clases de preparacin para
el parto.
b. Utilizar el partograma del CLAP-OPS6.
c. Comit de evaluacin de cesreas para discutir los casos de las indicaciones
del da anterior (o perodo a determinar) entre los facultativos del servicio de
obstetricia.
d. Segunda opinin para indicacin de cesrea.
e. Evitar los ingresos hospitalarios en preparto, si no hay otra indicacin.
f. Para diagnosticar trabajo de parto detenido, en cada una de sus fases,
recomendamos la aplicacin estricta de las definiciones de duracin de cada
etapa y la utilizacin del partograma.
g. De no ser evidente, no diagnosticar desproporcin pelviceflica antes de la
dilatacin completa.
h. Limitar la induccin del parto a los casos estrictamente indicados, evitando al
mximo las inducciones poco justificadas.
i. Si se indica induccin del trabajo de parto y el ndice de Bishop es menor de 6,
utilizar maduracin cervical con prostaglandinas.
j. Si se indica induccin y el ndice de Bishop es mayor o igual a 6, no diagnosticar
fallo de la induccin o trabajo de parto detenido si no se han roto las membranas
ovulares.
k. No interrumpir el embarazo en forma rutinaria a las mujeres con antecedentes de
una cesrea anterior, a las 38 semanas de amenorrea.
l. No interrumpir el embarazo en forma rutinaria a las mujeres con embarazos
gemelares sin complicaciones a las 37 semanas de amenorrea.
m. Tener al equipo quirrgico dentro de la institucin.
n. Ofrecer analgesia raqudea a las mujeres que as lo deseen.
o. Asistencia del trabajo de parto de bajo riesgo por la obstetra partera.
p. Utilizacin de electrocardiograma fetal con software de anlisis de onda ST (tipo
STAN) cuando se diagnostica sospecha de prdida de salud fetal.
6
Para mayor informacin consultar las Normas Tcnico Administrativas y de Procedimientos del Programa de
Salud Integral de la Mujer. Ao: 2007. Pg. 50.
||| 149
Anexos
||| 151
ANEXO 1:
HISTORIA CLNICA PERINATAL.
EXPEDIENTE CLNICO
ANVERSO
CONTINUACIN - ANEXO 1: HISTORIA CLNICA PERINATAL.

EXPEDIENTE CLNICO
REVERSO
||| 153
CONTINUACIN - ANEXO 1: CARN PERINATAL

DE LA EMBARAZADA
ANVERSO
CONTINUACIN - ANEXO 1: CARN PERINATAL

DE LA EMBARAZADA
REVERSO
||| 155
CONTINUACIN - ANEXO 1: SIP - ABORTO

(SOLAPA PARA SITUACIN DE ABORTO).
ANEXO 2:
APA - AMEU
ATENCIN INTEGRAL DE LA MUJER UTILIZANDO EL MODELO

MODERNO DE ATENCIN EN EL POST-ABORTO (APA-AMEU)
Las mujeres que se encuentran en periodo post aborto y que acuden a los servicios
mdicos en busca de atencin sern manejadas dentro del llamado modelo moderno
de atencin post aborto, que incluye una serie de intervenciones diseadas para
el manejo integral de una mujer con aborto espontneo o inducido y sus posibles
complicaciones.
Definicin:
Se entiende por Atencin Post Aborto (APA) al conjunto de servicios que se le
otorgan a una mujer cuando, en forma inevitable, se produce la interrupcin de un
embarazo de veinte semanas o menos en forma espontnea o inducida y se utiliza
sistemticamente la consejera, la tcnica de Aspiracin Manual Endouterina como
tratamiento de primera eleccin; se ofrecen y otorgan mtodos anticonceptivos
antes del alta de la mujer; se realizan referencias a otros servicios de salud general y
reproductiva si as se requiere, y se establecen alianzas con la comunidad.
Objetivos:
a) Mejorar la calidad de atencin mdica del aborto en los servicios de salud que
deben ser ofrecidos con equidad, oportunidad, humanismo y conforme a los derechos,
normas, conocimientos mdicos y principios bioticos vigentes, con informacin y
comunicacin permanente con los y las usuarios de los servicios que les permita la
toma de decisiones asertivas sobre su salud, otorgados en un ambiente confortable;
mediante el uso correcto y oportuno de la tecnologa apropiada; con resultados
congruentes con el objetivo de la atencin; con seguridad para las usuarias; buscando
el mximo beneficio posible y la satisfaccin de sus necesidades fsicas, emocionales
y sociales.
b) Reducir la morbilidad y mortalidad materna y mejorar la calidad de vida y la salud

sexual y reproductiva de las mujeres.
Elementos:
El Modelo Moderno de APA est centrado en las necesidades integrales de la mujer y
consiste en 5 elementos:
1. Consejera:
La consejera es una tcnica de comunicacin que implica una situacin
estructurada, en donde la mujer recibe apoyo emocional, informacin y gua
de una persona capacitada, en un ambiente propicio para que abiertamente se
compartan pensamientos, sentimientos y percepciones. La consejera deber
realizarse antes, durante y despus del tratamiento de la condicin de aborto con
la que lleg la mujer.
Las caractersticas de la consejera son las siguientes:

Tcnica de comunicacin interpersonal de doble va, voluntaria, que respeta
la confidencialidad, la privacidad, los 4 principios de la biotica: Autonoma
||| 157
(derecho a tomar decisiones informadas), Beneficencia (bsqueda del bien mayor,

trato humanizado), Equidad (trato imparcial y no discriminatorio) y Justicia (trato
debido o merecido) y los derechos sexuales y reproductivos de las mujeres, a saber,
derecho a:
La vida y a conservarla,
La vida y a conservarla,
La libertad y seguridad personal,
La igualdad: a estar libre de todas las formas de discriminacin,
La libertad de pensamiento,
La informacin y educacin,
La salud y a la proteccin de sta,
La privacidad y confidencialidad,
Casarse o no hacerlo,
Decidir sobre tener o no tener hijos y cuando tenerlos,
Gozar de los beneficios del progreso cientfico,
La libertad de reunin y a la participacin poltica,
No ser sometida a torturas y malos tratos.
Comunicarse efectivamente con las mujeres; identificar las emociones y pensamientos de

las mujeres respecto a su condicin de salud y elcontrol futuro de su fertilidad; identificar
las actitudes y la informacin que poseen las mujeres; ofrecer informacin basada en
evidencias cientficas para apoyarla en la toma de decisiones asertivas relativas a su
salud y al control de su fertilidad; aceptar las percepciones y emociones de las mujeres
y orientarlas para que el tratamiento ofrecido sea lo ms seguro y confortable que sea
posible; ayudar a los proveedores a identificar mujeres con necesidades de atencin
especial; propiciar una mejor relacin proveedor-mujer; reducir las repercusiones
psicolgicas a largo plazo.
2. Tratamiento:
Sus objetivos son:
a. Tratar oportunamente a mujeres con aborto ya sea espontneo o inducido previo a
su ingreso, as como sus posibles complicaciones.
b. Utilizar la aspiracin manual endouterina como tcnica de primera opcin.
c. Reducir las tasas de complicaciones transoperatorias.
3. Servicios de anticoncepcin y de planificacin familiar:

Cuyo objetivo es ayudar a las mujeres a iniciar, antes de su egreso, un mtodo
anticonceptivo.
4. Vnculos con servicios de salud reproductiva y otros servicios de salud:

Con el fin de proporcionar otros servicios de salud que requieran las usuarias,
adems de la APA, de preferencia en el mismo lugar, o refirindolas a otros servicios
accesibles dentro del sistema de salud.
5. Alianzas entre los proveedores de servicios de salud y la comunidad:

Sus objetivos son:
a. Evitar embarazos no deseados
b. Evitar la prctica de abortos realizados en condiciones de riesgo.
c. Informar a la comunidad acerca de servicios institucionales para que hagan uso
adecuado y oportuno.
d. Movilizar recursos para ayudar a que las mujeres tengan acceso a servicios de
planificacin familiar y reciban atencin apropiada y tratamiento oportuno de las

complicaciones del aborto y otras necesidades de apoyo social.
e. Asegurarse que los servicios de salud reflejan y satisfacen las expectativas y
necesidades de la comunidad.
Legrado Uterino Instrumental (LUI) o Dilatacin y Evacuacin (D&E)

Tambin conocido como dilatacin y curetaje (DyC), consiste en dilatar el cuello
uterino y despus utilizar una cureta metlica afilada para raspar las paredes
uterinas. Durante el procedimiento, la mujer normalmente recibe anestesia general
o regional, o una sedacin que puede variar de superficial a profunda. En el
tratamiento de las complicaciones del aborto, el LUI es utilizado tanto en el primer
trimestre como en el segundo. En los casos de tratamientos de APA suministrados
en teros que corresponden a ms de 12 semanas a partir de la FUM, es posible
que los restos ovulares ya hayan sido expulsados parcialmente, que el tamao del
tero no supere los 12 cm y se pueda realizar AMEU en lugar de LUI.
La OMS recomienda que, dado que el legrado uterino instrumental acarrea ms

riesgos, debe emplearse slo en casos que no se disponga de AMEU. La OMS
insta a los administradores de salud a hacer todo lo posible por sustituir el legrado
uterino instrumental por la AEU, ya sea elctrica o manual.
Seguridad y eficacia clnica:

Por lo general, la prctica del legrado uterino instrumental implica mayores tasas
de complicaciones que la AEU, tales como hemorragia, infeccin plvica, lesin
cervical o perforacin uterina.
Aceptacin por las mujeres:

La tcnica de legrado uterino instrumental necesita dosis medicamentosas ms
elevadas para el manejo del dolor, como anestesia general. Tales dosis suelen
implicar estancias hospitalarias o clnicas ms largas, lo cual podra ser una
inconveniencia para las mujeres y para las instituciones. Adems, los riesgos de
complicaciones del mtodo lo hacen menos aceptado por las mujeres.
Riesgos y efectos secundarios de los procedimientos de evacuacin

endouterina
Estos pueden ser: clicos abdominales, nuseas leves a moderadas, vmito, dolor,
sangrado similar al de una menstruacin.
El riesgo de complicaciones graves es ms elevado para los procedimientos

de evacuacin endouterina en el segundo trimestre, aunque el tratamiento es
muy seguro cuando es efectuado por profesionales de la salud capacitados y
calificados.
Aunque ocurren rara vez, entre las posibles complicaciones de los procedimientos
de AEU y LUI figuran: evacuacin incompleta, reaccin vagal, lesin cervical o
uterina, como perforacin/laceracin, infeccin plvica, complicaciones de la
anestesia, sepsis, hemorragia, hematmetra aguda, infertilidad secundaria.
Seguimiento postoperatorio
Antes de dar de alta a cada mujer cualquiera que haya sido el procedimiento
realizado, se le debe fijar una cita de control. El momento oportuno para la cita
vara segn las necesidades clnicas y psicosociales de cada mujer; por lo general,
debe ocurrir dentro de los ocho das posteriores a su egreso.
Si la cita de control se realiza en otra instalacin de salud los prestadores de servicios
de APA deben garantizar una continuacin de la atencin en salud proporcionando
a cada mujer una referencia con informacin sobre su tratamiento.
||| 159
La cita de control tiene dos objetivos principales:

a. Manejar cualquier problema pendiente, tales como complicaciones fsicas no resueltas,
aspectos psicolgicos y sus necesidades anticonceptivas.
b. Proporcionar cuidados preventivos y referencia a otros servicios que no sean prestados
en el establecimiento de salud donde se realice la cita de control.
c. Cuando una mujer se presenta a la cita de control con problemas mdicos agudos, se
debe examinar y estabilizar de inmediato, y luego se le debe administrar tratamiento y
/ o referir a un nivel de atencin de mayor complejidad.
Elementos esenciales de naturaleza clnica y psicosocial que deben formar parte de toda
cita de control:
Elementos clnicos
Estudiar los datos sobre el tratamiento de APA recibido. Recopilar la mayor cantidad
posible de informacin sobre el procedimiento y sobre el estado fsico de la mujer,
con el consentimiento de la mujer. Los profesionales de la salud deben respetar los
deseos de cada mujer y abstenerse de divulgar datos clnicos o personales contra su
voluntad.
Elementos psicosociales
Durante la cita de control, las mujeres pueden sentir una variedad de emociones
derivadas de la prdida de su embarazo. Los prestadores de servicios de salud deben
brindarles apoyo emocional por su duelo y contestar sus preguntas.
Consejera
Durante la cita de control los prestadores de servicios de salud determinarn qu
mujeres necesitan cuidados especiales debido a su trastorno emocional o a sus
circunstancias personales, para disminuir secuelas psicolgicas a largo plazo. Debe
priorizarse la consejera en los siguientes grupos : las adolescentes; mujeres que viven
con VIH/SIDA; mujeres con abortos habituales; mujeres sobrevivientes de actos de
violencia; mujeres que practican sexo comercial; mujeres que han sido sometidas a
la mutilacin genital femenina (MGF); mujeres refugiadas o desplazadas; mujeres con
una discapacidad cognitiva y de desarrollo o con una enfermedad mental; mujeres que
tienen sexo con otras mujeres; y mujeres que se vuelven infecundas a consecuencia
de las complicaciones del aborto.
Los cuidados de seguimiento rutinarios deben incluir una parte o el conjunto de los
siguientes elementos mdicos:
1. Repasar con la mujer la historia clnica y los documentos de referencia disponibles.
2. Evaluar el estado fsico general de la mujer.
3. Signos vitales, temperatura
4. Sangrado despus del procedimiento
5. Dolores o clicos actuales
6. Toma actual o anterior de medicamentos para el control del dolor.
7. Elementos insertados en la vagina desde el procedimiento, relaciones sexuales desde
el procedimiento.
8. Uso actual de algn mtodo anticonceptivo
9. Seas de maltrato fsico.
10. Practicar un examen plvico para evaluar la altura uterina, la consistencia del tero y
si hay dolor a la palpacin, con el fin de descartar la posibilidad de retencin de restos
ovulares, de embarazo ectpico o de infeccin. Si la mujer es una adolescente o una
mujer que ha sido violada, se debe prestar atencin particular para que el examen sea
lo ms cmodo posible, tranquilizarla verbalmente y utilizar un espculo adecuado.
11. Evaluacin para la deteccin de clamidia, gonorrea u otras infecciones de transmisin
sexual (ITS) en mujeres que presenten molestias no habituales, dolor a la movilizacin
del cuello del tero, secrecin vaginal ftida o purulenta, u otros indicios de ITS.
12. Si los restos ovulares no fueron extrados por completo, volver a aspirar el tero.
13. Dar seguimiento a pruebas diagnsticas efectuadas antes o durante el
procedimiento de APA, tal como una citologa cervicovaginal o pruebas de
deteccin sistemtica de ITS.
14. Investigar y manejar todo problema fsico que requiera atencin mdica, incluida
toda complicacin vinculada al tratamiento.
Servicios de anticoncepcin y de planificacin familiar

El objetivo es ayudar a las mujeres a prevenir embarazos no deseados o de alto riesgo
para su salud y practicar el espaciamiento de las gestaciones.
Se debe dar seguimiento al mtodo de planificacin establecido inmediatamente post
procedimiento o en su defecto, ofrecerles servicios de anticoncepcin durante la cita
de control. La mujer puede ovular tan pronto como 15 das despus del procedimiento
de evacuacin endouterina.
Las mujeres que desean quedar embarazadas deben recibir consejera sobre cmo
lograr un embarazo saludable despus de la APA. Las mujeres que han experimentado
mltiples abortos espontneos necesitan ser remitidas para recibir atencin gineco-
obsttrica especializada. Es aconsejable que la mujer utilice un mtodo anticonceptivo
provisional antes de volver a quedar embarazada, de manera que se puedan estudiar
y resolver las causas de su problema. En tales casos, se le debe explicar por qu
se le aconseja esto, por cunto tiempo debe utilizar el mtodo anticonceptivo y qu
mtodo es ms apropiado para su situacin.
An si la mujer recibi un mtodo anticonceptivo antes de dejar el centro de APA, es

posible que el mtodo proporcionado inicialmente no sea el ideal para la mujer si se
presentaron efectos secundarios, si no tuvo acceso a un suministro habitual, o si tiene
una pareja que no colabora o desaprueba el uso del mtodo.
Puede que la mujer haya fijado la cita de control especficamente para que se le
practique una ligadura de trompas o se le inserte un dispositivo intrauterino (DIU) si
no se encontraba clnicamente apta para el uso de estos mtodos cuando recibi el
tratamiento de APA.
Los prestadores de servicios de salud deben tener en cuenta las ventajas de un fcil
acceso a la anticoncepcin de emergencia para las mujeres que han recibido tratamiento
de APA y no se hayan decidido por un uso regular de algn anticonceptivo.
Toda informacin clnica y psicosocial sobre la mujer que sea recopilada durante la
cita de control debe anotarse en la historia clnica de la mujer.
Si la mujer recibe los cuidados de seguimiento en otro establecimiento de salud,

idealmente, los resultados de esa cita deben obtenerse empleando protocolos de
referencia y contrarreferencia (SURCO) con el propsito de que sean registrados por
el establecimiento donde se proporcion el tratamiento de APA inicial.
Seleccin del mtodo:

El Ministerio de Salud acepta los criterios de elegibilidad de la OMS, que establece
cuatro categoras para la seleccin de los mtodos anticonceptivos:
Categora 1: Ninguna restriccin.
Categora 2: Se puede usar. Las ventajas generalmente exceden los riesgos
comprobados o tericos.
Categora 3: Los riesgos tericos o comprobados generalmente superan las ventajas.
No se debe usar el mtodo a menos que un proveedor calificado lo prescriba. *
Categora 4: Contraindicacin absoluta.
||| 161
Algunas condiciones que afectan el uso de los diversos mtodos anticonceptivos en el

post aborto inmediato, de acuerdo a los criterios de elegibilidad de la OMS:
Condicin
ACO POC DMPA INY EST Condn DIU
Post Aborto
Primer
1 1 1 1 ** 1 1
Trimestre
Segundo
1 1 1 1 ** 1 2
Trimestre
Despus de
1 1 1 1 ** 1 4
Aborto Sptico
* Categora 3: Si la usuaria es anmica. Adems, el sangrado demasiado intenso

puede indicar una afeccin general grave.
** La OMS no indica la condicin para este mtodo.
Las normas vigentes del MINSA establecen una edad mnima de 28 aos y una paridad
de tres hijos, a excepcin de factores mdicos o psicosociales que contraindiquen
el embarazo, aprobados por una Comisin Mdica intrahospitalaria.
Las dems condiciones a evaluar, tales como la edad, la paridad, la condicin de

fumadora y otros, utilizan los mismos criterios que aplican al resto de las usuarias. Para
esto ver las normas de Planificacin Familiar contenidas en el documento de Normas del
Programa de Salud Integral de la Mujer.
Vnculos y referencias a otros servicios de salud sexual y reproductiva

Vnculos y referencias a otros servicios de salud sexual y reproductiva
La mujer podra necesitar servicios ms intensivos de aspectos mdicos o psicosociales,
que los que es capaz de prestar el centro de tratamiento de APA o el establecimiento
donde se efecta el seguimiento. Las adolescentes tienen una necesidad particularmente
importante de ser remitidas a servicios de salud sexual y reproductiva que sean sensibles
a este grupo de edad.
Los prestadores de servicios de salud deben ser conscientes de los recursos disponibles
en su regin y de cmo remitir a las mujeres a otros servicios y tratamientos mdicos
y ginecolgicos, as como a consejera. Se debe informar a la mujer que ella puede
regresar al establecimiento de salud si no logra acceder al servicio o recurso al cual fue
remitida.
La consulta de control es un momento oportuno para educar a la mujer sobre una variedad
de temas relacionados con la salud, evaluarla para determinar si tiene otras necesidades
de salud sexual y reproductiva, y facilitar su acceso a los servicios adicionales.
Entre los posibles vnculos a otros servicios de salud sexual y reproductiva figuran:
1. Pruebas y tratamiento de infecciones de transmisin sexual (ITS), incluido el VIH//
SIDA y otras infecciones del tracto reproductivo (ITR). Si la mujer tiene sntomas,
riesgos u otras razones para que el prestador de servicios de salud sospeche una
ITS, necesitar una evaluacin posiblemente seguida de tratamiento y consejera,
si se considera apropiado. Si el prestador de servicios de APA realiz otras pruebas
de deteccin sistemtica antes, durante o despus del procedimiento de APA, la
mujer deber regresar para obtener los resultados y cualquier prueba o tratamiento
de seguimiento que sea necesario.
2. Atencin antes de la concepcin para preparar a la mujer si su deseo es quedar
embarazada.
3. Pruebas de deteccin sistemtica de infertilidad y tratamiento.
4. Pruebas de deteccin sistemtica de violencia y consejera para las mujeres
sobrevivientes de violencia.
5. Consejera y referencia a servicios clnicos complementarios para las mujeres que
han sufrido prcticas tradicionales perjudiciales, tal como la mutilacin genital
femenina (MGF).
6. Consejera sobre las necesidades nutricionales de la mujer.
7. Referencia para estudios en pro del bienestar de la mujer, que incluyan deteccin
sistemtica del cncer (de mama, ovrico, cervical y uterino) como son los exmenes
rutinarios de Papanicolaou y mamografa.
8. Consejera para las adolescentes sobre cualquier otra necesidad de salud y
referencia a recursos comunitarios centrados en las adolescentes.
||| 163
DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA ASPIRACION

MANUAL ENDOUTERINA (AMEU)
Srta/Sra:________________________________________________________
Edad:_______________________ Cedula N:__________________________
Direccion Residencial:_____________________________________________
Telefono: _______________________________________________________
Trabajo:_________________________________________________________
Telefono del Trabajo:______________________________________________

DECLARO
Que el DOCTOR/A________________________________________________
Me ha explicado que es necesario/conveniente proceder, en mi situacion, a realizar una
ASPIRACION MANUAL ENDOUTERINA __________________________________
1. El principal propsito de la Aspiracin Manual Endouterina es limpiar la cavidad en-

dometrial de restos ovulares. A veces puede ser necesaria una segunda aspiracin para
completar esta evacuacin, sobre todo en los casos de aborto diferido.
La intervencin consiste en dilatar el cuello uterino si es preciso, y extraccin de restos
ovulares por Aspiracin Manual Endouterina (AMEU). En algunos casos es necesario uti-
lizar antes de la evacuacin misoprostol o tallos de laminaria para lograr la dilatacin cervi-
cal, asociado en ocasiones a la aplicacin de goteo intravenoso de oxitocina.
2. El legrado evacuador slo se puede practicar por va vaginal.
3. Complicaciones y/o riesgos y fracasos: Toda intervencin quirrgica, tanto por la pro-
pia tcnica quirrgica como por la situacin vital de cada paciente (diabetes, cardiopata,
hipertensin, edad avanzada, anemia, obesidad) lleva implcita una serie de posibles
complicaciones comunes y potencialmente serias que podran requerir tratamientos com-
plementarios tanto mdicos como quirrgicos, as como un mnimo porcentaje de mortali-
dad.
Las complicaciones especficas de la Aspiracin Manual Endouterina, por orden de fre-

cuencia, pueden ser:
Infecciones con posible evolucin febril (urinarias, endometritis, salpingitis).
Hemorragias con la posible necesidad de transfusin (intra o postoperatoria).
Perforacin del tero.
Persistencia de restos.
Si en el momento del acto quirrgico surgiera algn imprevisto, el equipo mdico podr
modificar la tcnica quirrgica habitual o programada.
4. Por mi situacin actual, el mdico me ha explicado que pueden aumentar o aparecer

riesgos o complicaciones como: _________________________________________
___________________________________________________________________
5. Cuidados: Me han sido explicados las precauciones, y tratamiento en su caso, que he

de seguir tras la intervencin y que me comprometo a observar.
6. La Aspiracin Manual Endouterina es un procedimiento que puede realizarce de forma

ambulatoria.
7. La Aspiracin Manual Endouterina es un procedimiento que se realiza utilizando sedacin y

medicacin analgsica y anestsica que permite que usted est conciente durante la realizacin
del mismo y que ser administrado por su mdico tratante.
8. Anestesia: La Aspiracin Manual Endouterina (AMEU) que precise anestesia general ser
valorada bajo la responsabilidad del Servicio de Anestesia.
9. Transfusiones: No se puede descartar a priori que en el transcurso de la intervencin progra-

mada surja la necesidad de una transfusin sangunea, que, en todo caso, se realizara con las
garantas debidas y por el personal facultativo cualificado para ello.
10. Anatoma Patolgica: Todo el material extrado en la intervencin se someter a estudio

anatomopatolgico posterior para obtener el diagnstico definitivo, siendo la paciente y/o sus
familiares o representante legal, en su caso, informados de los resultados del estudio.
He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo por uno
o varios del equipo de salud que me atiende (Gineclogo-Obstetra, mdico, enfermera, siclogo,
trabajador social, tcnico de enfermera) que me ha permitido realizar todas las observaciones y me
ha aclarado todas las dudas que les he planteado.
Tambin comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicacin, puedo
revocar el consentimiento que ahora presto.
Por ello, manifiesto que estoy satisfecha con la informacin recibida y que comprendo el alcance y
los riesgos del tratamiento quirrgico propuesto.
Y en tales condiciones
CONSIENTO
Que se me realice una ASPIRACIN MANUAL ENDOUTERINA (AMEU)
EN ____________________________________________________
(Lugar y fecha)
____________________ ______________________
EL/LA MDICO LA PACIENTE
________________________________
EL CONYUGE O PAREJA DE HECHO
||| 165
REVOCACIN
Srta/Sra:________________________________________________________
Edad:_______________________ Cedula N:__________________________
Seor:_______________________________________________________
Edad:________________________________________________
Con Domicilio en:______________________________________________
EN CALIDAD DE CONYUGE O PAREJA DE HECHO

De la Srta/Sra:___________________________________________________
REVOCO el consentimiento prestado en fecha___________________________y no deseo proseguir

el tratamiento propuesto, que doy con esta fecha por finalizado.
Fecha:___________________________________________
____________________________ ______________________
_____________________________
ANEXO 3:
CURVAS DE SEGUIMIENTO DE LA PACIENTE CON INMUNIZACIN ALO-
ERITROCITARIA:
3A
Curva de Liley
1
Zona IIIB
Zona IIIB
D450
0.1 Zona IIIB

Zona IIIB
Zona IIIB
0.01
27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
Semanas
3B
Curva de Queenan
||| 167
ANEXO 4:
HOJA DE REFERENCIA PARA EL CONTROL DEL
TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSO (TAES)
||| 169
ANEXO 5:
Ley No.68 Que regula los derechos y obligaciones de los
pacientes, en materia de informacin y de decisin libre e
informada.
LEY No. 68
(DE 20 DE NOVIEMBRE DE 2003)
Publicada en la Gaceta Oficial N 24,935, martes 25 de noviembre de 2003.
Que regula los derechos y obligaciones de los pacientes, en materia de

informacin y de decisin libre e informada.
LA ASAMBLEA LEGISLATIVA
DECRETA:
Captulo I
Disposiciones Generales
Artculo 1. El objeto de la presente Ley es regular los derechos y las obligaciones de

los pacientes, personas sanas, profesionales, centros y servicios de salud pblicos
y privados en materia de informacin y de decisin libre e informada.
Artculo 2. As mismo, es objeto de la presente Ley garantizar el establecimiento

de los requisitos de la informacin que debe aparecer en el expediente clnico de
todos los pacientes, la autonoma de decisin en relacin con los procedimientos de
pronstico, diagnstico y teraputicos que se les apliquen sobre su propio estado
de salud y enfermedad, como tambin sobre la confidencialidad de la informacin
relacionada con su proceso, y a la libre eleccin de opciones de tratamientos
presentados.
Artculo 3. Los derechos enunciados en los artculos anteriores podrn llevarse a

efecto por medio de una declaracin expresa sobre sus opciones e instrucciones
ante intervenciones sanitarias y procedimientos, as como con respecto a la
donacin de sus rganos.
Captulo II
Derecho a la Informacin
Artculo 4. Los usuarios de los centros y servicios de salud pblicos y privados

tienen derecho a recibir informacin sobre los servicios a que pueden tener acceso,
as como a la prestacin de estos sin discriminacin alguna y con respeto a su
personalidad. No obstante, se respetar la voluntad de una persona de no ser
informada.
Artculo 5. En cualquier situacin en el mbito de los centros y servicios de salud

pblicos y privados, los pacientes tienen derecho a conocer toda la informacin
obtenida sobre su propia salud. No obstante, es necesario respetar la voluntad
explcita de una persona a no ser informada y a que no se transmita la informacin
de su estado de salud o enfermedad a las personas a l vinculadas por razones
familiares o de hecho, ni a terceras personas.
||| 171
Artculo 6. La informacin, que debe formar parte de todas las actuaciones asistenciales,
incluyendo el diagnstico, pronstico y alternativas teraputicas, ser verdica y debe
darse de manera comprensible y adecuada a las necesidades y los requerimientos del
paciente para ayudarle a tomar decisiones de una manera autnoma y teniendo en cuenta
el nivel intelectual, emocional y cultural de paciente.
Artculo 7. Corresponde al mdico responsable del paciente garantizar el cumplimiento

del derecho a la informacin.
Artculo 8. El titular del derecho a la informacin es el paciente. Las personas vinculadas a

l debern ser informadas en la medida en que aquel lo permita expresa o tcitamente.
Artculo 9. En caso de incapacidad del paciente, este debe ser informado en funcin de
su grado de comprensin, sin perjuicio de tener que informar tambin a quien tenga su
representacin, personas a l vinculadas por razones familiares y de hecho que asuman
la responsabilidad de las decisiones que hayan de adoptarse propuestas por el mdico.
Artculo 10. Si segn el criterio debidamente justificado del mdico responsable de la

asistencia, el paciente no es capaz para entender la informacin ni de hacerse cargo de
su situacin o si la informacin le es perjudicial, debe informarse tambin a las personas
a l vinculadas, por razones familiares o de hecho, que asuman la responsabilidad de dar
conformidad a las decisiones que hayan de adoptarse por propuesta del mdico.
Artculo 11. En situaciones de urgencia vital, necesidad teraputica o ausencia de

personas a l vinculadas, por razones familiares o de hecho, el mdico podr adoptar las
decisiones ms adecuadas, para actuar en inters del paciente.
Artculo 12. Los ciudadanos y ciudadanas tienen derecho a tener conocimiento adecuado
de los problemas generales que impliquen un riesgo para la salud colectiva, y a que esta
informacin y las medidas sanitarias de prevencin o tratamiento se difundan en trminos
verdicos, comprensibles y adecuados para la proteccin de la salud.
Captulo III
Derecho a la Intimidad
Artculo 13. Toda persona tiene derecho a que se respete la confidencialidad de los datos
que hacen referencia a su salud. As mismo, tiene derecho a que nadie pueda acceder a
ellos sin su autorizacin, salvo que lo prevea la legislacin vigente.
Toda persona que omita cumplir con el deber de confidencialidad que obliga el presente
artculo, ser sancionado de conformidad con las normas del Cdigo Penal.
Artculo 14. Los centros sanitarios han de adoptar las medidas oportunas para garantizar
los derechos a que se refiere el artculo anterior y con tal efecto han de elaborar, en
su caso, normas y procedimientos protocolizados para garantizar la legitimidad de todo
acceso a los datos de los pacientes.
Captulo IV
Derecho a la Autonoma del Paciente y a su Voluntad Expresa
Artculo 15. Los centros y servicios de salud, pblicos y privados, informarn por escrito
de los derechos que esta Ley reconoce a los ciudadanos y ciudadanas desde el momento
de su ingreso, mediante la disposicin de documentos o formularios que informen con
claridad y acrediten mediante su firma el conocimiento de sus derechos en cuanto a

la utilizacin de los servicios mdicos, adems del consentimiento especfico en las
intervenciones quirrgicas.
Artculo 16. Cualquier intervencin en el mbito de la salud requiere que la persona

afectada haya dado su consentimiento especfico y libre, tras haber sido previamente
informada de acuerdo con lo establecido en el Captulo II. Dicho consentimiento debe
realizarse por escrito en los casos de intervenciones quirrgicas, procedimientos
diagnsticos invasores y, en general, cuando se realizan procedimientos que suponen
riesgos o inconvenientes notorios y previsibles susceptibles de repercutir en la salud del
paciente. El consentimiento puede ser revocado libremente en cualquier momento.
Artculo 17. El documento de consentimiento debe ser especfico para cada

procedimiento de diagnstico o teraputico, sin perjuicio de que se puedan adjuntar
hojas y otros medios informativos de carcter general. Dicho documento debe contener
informacin suficiente sobre el procedimiento de que se trate y sobre sus beneficios y
posibles riesgos.
Artculo 18. Son situaciones de excepcin a la exigencia general del consentimiento

que permiten realizar las intervenciones clnicas indispensables a favor de la salud de
la persona afectada:
1. Cuando hay un riesgo para la salud pblica, si lo exigen razones sanitarias de
acuerdo con lo que establece la legislacin aplicable.
2. Cuando en una situacin de riesgo inmediato grave para la integridad fsica o
psquica del enfermo, por la posibilidad de ocasionar lesiones irreversibles o
existir peligro de fallecimiento, no es posible conseguir la autorizacin de este o
de personas a l vinculadas por razones familiares o de hecho. En estos supuestos
se podrn llevar a cabo las intervenciones indispensables desde el punto de vista
clnico a favor de la salud de la persona afectada.
3. Cuando no est capacitado para tomar decisiones, en cuyo caso el derecho
del paciente deber ser ejercitado por las personas a l vinculadas por razones
familiares o de hecho.
4. Cuando el paciente haya manifestado expresamente su deseo de no ser
informado, en cuyo caso deber respetarse su voluntad, sin perjuicio de obtenerse
el consentimiento previo para la intervencin, dejando constancia documentada
de esta renuncia a la informacin.
No obstante, el derecho a no saber podr restringirse cuando se establecieran las
razones de inters de la salud del propio paciente, por exigencias teraputicas, o de
inters de terceros o de la colectividad.
Artculo 19. Son situaciones de otorgamiento del consentimiento por sustitucin:

1. Cuando el enfermo no sea capaz para tomar decisiones, porque su estado fsico
o psquico no le permite hacerse cargo de la situacin, segn criterio del mdico
responsable de la asistencia, este recabar el consentimiento de las personas
vinculadas al paciente por razones familiares o de hecho. Se dar preferencia al
cnyuge y, en su defecto, a los hijos mayores de edad y, en ausencia de estos, a
los familiares de grado ms prximo y dentro del mismo grado al de mayor edad.
2. En los casos de incapacidad legal, de menores de edad y de personas internadas
por trastornos psquicos, el consentimiento debe darlo quien tenga la tutela o
curatela.
Los menores emancipados y los adolescentes de ms de diecisis aos debern dar
personalmente su consentimiento. En el caso de los menores, el consentimiento debe
darlo su representante, despus de haber escuchado su opinin, en todo caso, si es
mayor de doce aos.
||| 173
Artculo 20. En los supuestos definidos en los numerales 1 y 2 del artculo anterior, se
podrn realizar, sin el consentimiento exigido, las intervenciones urgentes e indispensables
para evitar lesiones irreversibles o peligro de muerte de la persona afectada, incluyendo
los casos de suicidio.
Artculo 21. En los casos de sustitucin de la voluntad del afectado, la decisin e

intervencin mdica debe respetar la dignidad personal del enfermo, estar motivada, ser
objetiva y proporcionada, quedando reflejado todo ello en el expediente clnico. En todo
caso, se intentar que tanto el enfermo como sus parientes y allegados intervengan cuanto
sea posible en la toma de decisiones.
Captulo V
Derecho de los Pacientes en Fase Terminal
Artculo 22. Toda persona que padezca una enfermedad irreversible, incurable y se
encuentre en fase terminal, o haya sufrido un accidente que la coloque en igual situacin
y est informada de forma clara y confiable de su diagnstico, su pronstico y de las
alternativas de los tratamientos clnicos y/o quirrgicos posibles, podr oponerse a la
aplicacin de estos, cuando sean extraordinarios o desproporcionados a las perspectivas
de mejora y produzcan dolor y/o sufrimiento.
La informacin ser brindada por el profesional mdico, en trminos claros y adecuados
a su nivel de comprensin y estado psquico, de acuerdo con la personalidad del paciente,
a efecto de que al prestar su consentimiento lo haga debidamente informado. En todos los
casos, deber dejarse constancia por escrito, con las firmas de ambas partes.
Cuando se trate de incapaces o personas imposibilitadas para prestar su consentimiento,
se habilitar la va judicial para que el juez competente, en un trmino perentorio de 72
horas, verifique o determine la representacin legal del enfermo a este solo efecto, siendo
quien revista tal carcter quien podr asumir la decisin de oponerse de acuerdo con lo
prescrito en el primer prrafo del presente artculo.
Artculo 23. El equipo de salud actuante de toda unidad hospitalaria deber mantener
aquellas medidas que permitan la mejor calidad de vida posible del paciente, hasta su
fallecimiento, para lo cual deber contar con unidades operativas de cuidados paliativos.
Los centros de atencin primaria ofrecern los cuidados paliativos prolongados, que
garanticen la mejor calidad de vida y alivio del dolor mediante la atencin del personal
mdico de que dispongan.
Artculo 24. Para la aplicacin del artculo 22, sern necesarios los siguientes requisitos:
1. Que el paciente est en uso de sus facultades mentales, excepto que se den las
situaciones previstas en el ltimo prrafo del artculo 22;
2. Que la oposicin se realice mediante un documento escrito donde conste su
voluntad;
3. Que la decisin haya sido tomada libremente;
4. Que, agotados los medios conocidos de diagnstico, se concluya que la
enfermedad o accidente que lo haya colocado en igual situacin, es irreversible,
incurable y se encuentra en fase terminal, conforme al dictamen de una junta
mdica, integrada por lo menos por dos especialistas en la enfermedad de que
se trate.
5. Que un psiquiatra evale que se dan las condiciones previstas en los numerales
1 y 3.
Artculo 25. Se considerar enfermedad irreversible, incurable y en fase terminal

a la enunciada en el diagnstico del profesional mdico que atienda al paciente,
juntamente con el producido por la junta mdica de especialistas en la afeccin que se
trata, en el que deber especificarse que, razonablemente y en condiciones normales,
se producir la muerte del paciente.
Artculo 26. El profesional mdico acatar la decisin del paciente a oponerse a los
tratamientos mdicos o quirrgicos, cuando sean extraordinarios o desproporcionados
a las perspectivas de mejora y produzcan dolor y/o sufrimiento, previo cumplimiento
de las siguientes condiciones:
1. Que le haya informado al paciente o al representante legal, cuando se tratare
de incapaces o personas imposibilitadas para prestar su consentimiento, sobre
la naturaleza de su enfermedad o caractersticas del accidente, y su probable
evolucin, as como el tratamiento mdico aconsejado, incluyendo asesoramiento
y apoyo psiquitrico, y las medidas adecuadas y disponibles para mantenerlo
con vida.
2. Que la oposicin sea firmada por el interesado o, en caso de imposibilidad fsica
de este, por otra persona que l designe, ante el profesional mdico interviniente,
junto con dos testigos que no sean parientes del paciente hasta el cuarto grado
de consanguinidad, o sus beneficiarios testamentarios o de un seguro de vida.
En el caso de incapaces o personas imposibilitadas para prestar su consentimiento,
la oposicin ser firmada por sus representantes legales. En el caso de incapaces
o personas imposibilitadas para prestar su consentimiento, la oposicin ser
firmada por sus representantes legales.
3. Cuando resulte necesaria la intervencin de un intrprete o traductor para
la adecuada firma de la oposicin, esta tambin debe ser suscrita por ellos,
con expresa mencin de que el paciente ha comprendido correctamente su
contenido.
En caso de no existir intrprete o traductor adecuado, se recurrir a la persona
que se considere ms idnea para el caso, dndose debida cuenta a la autoridad
consular respectiva, cuando ello corresponda.
Artculo 27. El que hubiere intervenido como testigo estando incluido en las limitaciones
previstas por el numeral 2 del artculo anterior, ser sancionado de conformidad con
las normas del Cdigo Penal.
Artculo 28. Firmada la oposicin de conformidad a la presente Ley, el profesional

mdico archivar en el expediente clnico del paciente la siguiente documentacin:
1. Diagnstico de la enfermedad del paciente o accidente sufrido por l;
2. Dictamen establecido en los numerales 4 y 5 del artculo 24;
3. Original del documento escrito donde consta la oposicin.
Artculo 29. La oposicin podr ser revocada en cualquier tiempo y en forma fehaciente
ante el profesional mdico interviniente.
Artculo 30. Los derechos y obligaciones resultantes de hechos y actos existentes con
anterioridad a la vigencia de la presente Ley, no estarn condicionados ni limitados
por la presentacin o revocacin de la oposicin.
Artculo 31. Ningn profesional interviniente que haya actuado de acuerdo con
las disposiciones de la presente Ley, estar sujeto a responsabilidad civil, penal ni
administrativa.
||| 175
Artculo 32. Se prohbe el ejercicio de la eutanasia.
Captulo VI
Documento de Voluntades Anticipadas
Artculo 33. El documento de voluntades anticipadas es aquel dirigido al mdico

responsable, en el cual una persona mayor de edad o un menor al que se le reconoce
capacidad conforme al Cdigo de la Familia y del Menor, deja constancia de los deseos,
previamente expresados, sobre las actuaciones mdicas para cuando se encuentre en una
situacin en que las circunstancias que concurran no le permitan expresar personalmente
su voluntad, por medio del consentimiento informado, y por el equipo mdico que le
asista en tal situacin.
En las voluntades anticipadas se podrn incorporar manifestaciones para que, en

el supuesto de situaciones crticas, vitales e irreversibles respecto a la vida, se evite el
sufrimiento con medidas paliativas, aunque se acorte el proceso vital, no se prolongue
la vida artificialmente por medio de tecnologas y tratamientos desproporcionados o
extraordinarios, ni se atrase abusiva e irracionalmente el proceso de la muerte.
Para tal efecto, en las manifestaciones de las voluntades anticipadas, la persona puede
designar a un representante cuando no pueda expresar su voluntad por s misma.
Esta persona ser la nica interlocutora vlida y necesaria con el mdico o el equipo
sanitario.
En la declaracin de voluntad anticipada, la persona interesada podr hacer constar la
decisin respecto de la donacin total o parcial de sus rganos para fines teraputicos,
docentes o de investigacin, una vez llegado el momento de su muerte. En este supuesto
no se requerir ninguna autorizacin para la extraccin o utilizacin de los rganos
donados.
Artculo 34. El documento de voluntades anticipadas deber ser respetado por los
servicios sanitarios y por cuantas personas tengan alguna relacin con su autor, como si
se tratara de un testamento.
Para su plena efectividad, el documento de la declaracin de voluntades anticipadas deber
haber sido otorgado en las condiciones citadas en el artculo anterior, formalizndose por
alguno de los siguientes procedimientos:
1. Ante notario. En este supuesto no se precisa la presencia de testigos.
2. Ante tres testigos mayores de edad y con plena capacidad de obrar, de los cuales
dos, como mnimo, no deben tener relacin de parentesco hasta el segundo grado de
consanguinidad ni estar vinculados por relacin patrimonial con el otorgante.
Artculo 35. Los mdicos o equipos mdicos destinatarios de la declaracin de voluntades

anticipadas no tendrn en cuenta las instrucciones que sean contrarias al ordenamiento
jurdico, a la buena prctica clnica, a la mejor evidencia cientfica disponible o las que no
se correspondan con el supuesto de hecho que el sujeto ha previsto en el momento de
emitirlas. En estos casos, debe hacerse la anotacin razonada pertinente en el expediente
clnico.
La administracin del hospital o centro de salud adoptar las medidas necesarias para
garantizar la voluntad anticipada del paciente, recogida en el documento.
Artculo 36. El documento que recoja la declaracin de voluntades anticipadas deber

ser entregado por la persona que lo ha otorgado, por sus familiares o por su representante
al centro de salud u hospitalario donde la persona sea atendida. Este documento deber
incorporarse a el expediente clnico del paciente.
Captulo VII
Expediente Clnico
Artculo 37. El expediente clnico recoge el conjunto de documentos relativos al

proceso asistencial de cada enfermo, identificando a los mdicos y dems profesionales
asistenciales que han intervenido en l. En el expediente, debe procurarse la mxima
integracin posible de la documentacin clnica de cada paciente. Esta integracin
debe hacerse, como mnimo, en el mbito de cada centro, donde debe existir un
expediente clnico nico para cada paciente.
Artculo 38. Los expedientes clnicos se pueden elaborar mediante soporte papel,
audiovisual e informtico, siempre que se garantice la autenticidad de su contenido
y su plena reproducibilidad futura. En cualquier caso, debe garantizarse que quedan
registrados todos los cambios e identificados los mdicos y los profesionales
asistenciales que los han realizado.
Los expedientes clnicos debern ser claramente legibles, evitndose, en lo
posible, la utilizacin de smbolos y abreviaturas, y estarn normalizados en cuanto
a su estructura lgica, de conformidad con lo que se disponga reglamentariamente.
Cualquier informacin incorporada al expediente clnico debe ser datada y firmada, de
manera que se identifique claramente la persona que la realice.
Artculo 39. Los centros y servicios de salud, pblicos y privados, deben adoptar
las medidas tcnicas y organizativas adecuadas para proteger los datos personales
recogidos y evitar su destruccin o su prdida accidental, y tambin el acceso,
alteracin, comunicacin o cualquier otro procesamiento que no sea autorizado.
Artculo 40. El expediente clnico debe tener un nmero de identificacin y debe incluir
los siguientes datos:
1. Datos de la identificacin del enfermo y de la asistencia:
a. Nombres y apellidos del enfermo.
b. Fecha de nacimiento.
c. Sexo.
d. Cdula de Identidad Personal.
e. Nmero de Seguro Social.
f. Direccin de domicilio y telfono.
g. Fecha de asistencia y de ingreso, si procede.
h. Indicacin de la procedencia, en caso de derivacin desde otro centro
asistencial.
i. Servicio o unidad en que se presta la asistencia, si procede.
j. Nmero de habitacin y de cama, en caso de ingreso.
k. Mdico responsable del enfermo.
l. Nmero de seguro privado, en caso de existir.
2. Datos clnicos-asistenciales:
a. Antecedentes familiares y personales, fisiolgicos y patolgicos.
b. Historia clnica y examen fsico.
c. Procedimientos clnicos empleados y sus resultados, con los dictmenes
correspondientes emitidos en caso de procedimientos o exmenes
especializados, y tambin las hojas de interconsulta.
d. Hojas de curso clnico, en caso de ingreso.
e. Hojas de tratamiento mdico.
f. Hoja de consentimiento informado, si procede.
g. Hoja de informacin facilitada al paciente en relacin con el diagnstico
||| 177
y el plan teraputico prescrito, si procede.

h. Informes de epicrisis o de alta, en su caso.
i. Documento de alta voluntaria, en su caso.
j. Informe de necropsia, si existe.
k. En caso de intervencin quirrgica, debe incluirse la hoja operatoria y el informe
de anestesia, y en caso de parto, los datos de registro.
3. Datos sociales.
a. Informe social, si procede.
Artculo 41. En los expedientes clnicos hospitalarios en que participe ms de un mdico

o un equipo asistencial, deben constar individualizadas las acciones, intervenciones y
prescripciones realizadas por cada profesional.
Artculo 42. Los centros de servicios de salud pblicos y privados deben disponer de
un modelo normalizado de expediente clnico que recoja los contenidos fijados en los
artculos 40 y 41, adaptados al nivel asistencial que tengan y a la clase de prestacin
que realicen.
Artculo 43. El expediente clnico es un instrumento destinado fundamentalmente a

ayudar a garantizar una asistencia adecuada al paciente. A dicho efecto, los profesionales
asistenciales del centro que estn implicados en el diagnstico o el tratamiento del
enfermo deben tener acceso al expediente clnico.
Artculo 44. Cada centro debe establecer el mecanismo que haga posible que, mientras
se presta asistencia a un paciente concreto, los profesionales que lo atienden puedan,
en todo momento, tener acceso al expediente clnico correspondiente.
Artculo 45. Se puede acceder al expediente clnico con finalidades epidemiolgicas, de

investigacin o docencia, con sujecin a lo establecido en la ley.
Artculo 46. El personal que se ocupa de las tareas de administracin de los centros
sanitarios puede acceder slo a los datos del expediente clnico relacionados con las
mencionadas funciones.
Artculo 47. El personal al servicio del Ministerio de Salud que ejerce funciones de
inspeccin, debidamente acreditado, puede acceder a los expedientes clnicos a fin
de comprobar la calidad de la asistencia, el cumplimiento de los derechos del paciente
o cualquier otra obligacin del centro de relacin con los pacientes o los servicios de
salud. Aquel personal que accede, en uso de su competencia, a cualquier clase de datos
del expediente clnico, queda sujeto al deber de guardar el secreto sobre ellos.
Artculo 48. La administracin o direccin de los centros hospitalarios o de salud velarn

por el buen uso de los archivos de datos de los pacientes, aplicando las medidas de
seguridad, control y registro de cualquier acceso a los datos efectuados.
Artculo 49. El expediente clnico se ha de conservar, como mnimo, hasta veinte aos,
contados desde la muerte del paciente. No obstante, se podrn seleccionar y destruir
los documentos que no sean relevantes para la asistencia, transcurridos dos aos desde
la ltima atencin del paciente.
Artculo 50. En cualquier caso, en el expediente clnico deben conservarse, junto con
los datos de identificacin del paciente, durante veinte aos, como mnimo, contados
desde la muerte del paciente, las hojas de consentimiento informado, los informes de
alta, los informes quirrgicos y los registros de parto, los datos relativos a la anestesia,
los informes de exploraciones complementarias y los informes de necropsia.
Captulo Vlll
Derechos en Relacin con el Expediente Clnico
Artculo 51. El derecho de acceso del paciente al expediente clnico puede ejercerse
tambin por representacin, siempre que est suficientemente acreditada.
El paciente tiene derecho a que los centros y servicios de salud, pblicos y privados,
establezcan un mecanismo de custodia activa y diligente de los expedientes clnicos.
Dicha custodia debe permitir la recoleccin, recuperacin, integracin y comunicacin
de la informacin sometida al principio de confidencialidad, en los trminos establecidos
en los artculos 43, 44, 45, 46, 47 y 48 de la presente Ley.
Artculo 52. El Ministerio de Salud y la Caja de Seguro Social, con el objetivo de avanzar
en la configuracin de un expediente clnico nico por paciente, ha de promover,
mediante un proceso que garantice la participacin de los agentes implicados, el estudio
de un sistema que, atendiendo a la evolucin de los recursos tcnicos, posibilite el uso
compartido de los expedientes clnicos entre los centros asistenciales de Panam, a fin
de que pacientes atendidos en diversos centros no se hayan de someter a exploraciones
y procedimientos repetidos, y los servicios asistenciales tengan acceso a la informacin
clnica disponible.
Artculo 53. Los centros de salud y hospitales, tanto pblicos como privados, disponen
del plazo de un ao, contado a partir de la entrada a vigencia de esta Ley, para adoptar
las medidas tcnicas y organizativas necesarias para adaptar el tratamiento de los
expedientes clnicos a las previsiones que aqu se contienen y elaborar los modelos
normalizados del expediente clnico a que hace referencia el artculo 38. Los procesos
asistenciales que se realicen una vez transcurrido este plazo, se han de reflejar
documentalmente de acuerdo con los modelos normalizados aprobados.
Artculo 54. El Ministerio de Salud reglamentar la presente Ley.
Artculo 55. Esta Ley comenzar a regir desde su promulgacin.
COMUNQUESE Y CMPLASE.
Aprobada en tercer debate en el Palacio Justo Arosemena, ciudad de Panam a los 23

das del mes de octubre del ao dos mil tres.
El Presidente Encargado, El Secretario General,

HCTOR E. APARICIO D. JOS GMEZ NEZ
RGANO EJECUTIVO NACIONAL.-PRESIDENCIA DE LA REPBLICA:-PANAM,

REPBLICA DE PANAM, 21 DE NOVIEMBRE DE 2003.
MIREYA MOSCOSO ALEXIS PINZN

Presidenta de la Repblica Ministro de Salud, Encargado
||| 179
ANEXO 6
CONSENTIMIENTOS INFORMADOS
DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA

AMNIOCENTESIS GENETICA
Srta/Sra:________________________________________________________
Edad:_______________________ Cedula N:__________________________
Telefono: _______________________________________________________
Trabajo:_________________________________________________________

DECLARO
Que el DOCTOR/A________________________________________________
Me ha explicado que es necesari/conveniente proceder, en mi situacion, a realizar una
AMNIOCENTESIS GENETICA ____________________________________________
1. Se trata de una tcnica invasiva que supone la introduccin de una aguja a travs de las
paredes abdominal y uterina de la madre en la cavidad amnitica, extrayendo lquido am-
nitico de donde se obtienen las clulas fetales necesarias para efectuar el anlisis cromo-
smico.
2. Complicaciones y/o riesgos y fracasos: Aunque la amniocentesis transabdominal es una

tcnica segura, existe riesgo de aborto en aproximadamente el 1% de los casos. Asimismo
he sido advertida e informada de otros posibles riesgos, como puncin fetal, puncin del
cordn, rotura de la bolsa de las aguas, infeccin, parto pretrmino, y hemorragia materna.
3. Por mi situacin actual, el mdico me ha explicado que pueden aumentar o aparecer ries-
gos o complicaciones como: _________________________________________
___________________________________________________________________
4. La tcnica puede fracasar por no conseguir la extraccin del lquido amnitico o por proble-
mas de laboratorio que impiden la emisin de un diagnstico completo.
5. La exploracin slo nos informar de posibles anomalas cromosmicas, y no de defectos

congnitos de otra naturaleza, y que, por tanto, el resultado normal de un estudio gentico
no garantiza que el nio nacer sin defectos o retraso mental.
6. Cuidados: Igualmente me han sido explicados y he comprendido los cuidados y tratamiento

en su caso, que he de seguir tras la exploracin y que me comprometo a observar.
He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el

facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclara-
do todas las dudas que le he planteado.
CONSIENTO
Que se me realice una AMNIOCENTESIS GENETICA en

____________________________________________________
(Lugar y fecha)
____________________ ______________________
_________________________________
REVOCACIN
Srta/Sra:________________________________________________________
Edad:_______________________ Cedula N:__________________________
Seor:_______________________________________________________
Edad:________________________________________________
Con Domicilio en:______________________________________________
De la Srta/Sra:___________________________________________________
REVOCO el consentimiento prestado en fecha___________________________y no deseo

proseguir el tratamiento propuesto, que doy con esta fecha por finalizado.
Fecha:___________________________________________
____________________________ ______________________
_____________________________
||| 181

AMNIOCENTESIS NO GENETICA
Srta/Sra:________________________________________________________
Edad:_______________________ Cedula N:__________________________
Telefono: _______________________________________________________
Trabajo:_________________________________________________________

DECLARO
Que el DOCTOR/A________________________________________________
AMNIOCENTESIS NO GENETICA_________________________________________
En mi caso concreto el objeto de este estudio es: __________________________________

_________________________________________________________________________
1. Se trata de una tcnica invasiva que consiste en la introduccin de una aguja a travs
de la pared abdominal materna, del tero y de la bolsa de las aguas y a travs de ella
extraer lquido amnitico para el estudio requerido.
2. Complicaciones y/o riesgos y fracasos: Aunque es una tcnica segura, he sido adverti-
da e informada de que existen riesgos como desencadenamiento del parto y/o aborto,
puncin placentaria, puncin fetal, desprendimiento placentario, puncin del cordn,
rotura de la bolsa de las aguas, infeccin, hemorragia materna.
Por mi situacin actual, el mdico me ha explicado que pueden aumentar o aparecer

___________________________________________________________________

3. La tcnica puede fracasar por no conseguir la extraccin de lquido amnitico o por
problemas de laboratorio que impidan la emisin de un diagnstico completo.
4. Cuidados: Igualmente me han sido explicados y he comprendido los cuidados y

tratamiento en su caso, que he de seguir tras la exploracin y que me comprometo a
observar.
He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo,

y el facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me
ha aclarado todas las dudas que le he planteado.
Tambin comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicacin,
puedo revocar el consentimiento que ahora presto.
Por ello, manifiesto que estoy satisfecha con la informacin recibida y que comprendo el
alcance y los riesgos del tratamiento.
CONSIENTO
Que se me realice una AMNIOCENTESIS NO GENETICA en

____________________________________________________
(Lugar y fecha)
____________________ ______________________
_________________________________
REVOCACIN
Srta/Sra:________________________________________________________
Edad:_______________________ Cedula N:__________________________
Seor:_______________________________________________________
Edad:________________________________________________
Con Domicilio en:______________________________________________
De la Srta/Sra:___________________________________________________

Fecha:___________________________________________
____________________________ ______________________
_____________________________
||| 183
DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

PARA AMNIOSCOPIA
Srta/Sra:________________________________________________________
Edad:_______________________ Cedula N:__________________________
Telefono: _______________________________________________________
Trabajo:_________________________________________________________
DECLARO
Que el DOCTOR/A________________________________________________
AMNIOSCOPIA____________________________________________________
1. Se trata de una tcnica para obtener informacin indirecta sobre el bienestar fetal,
observando cantidad, color y vrmix en el lquido amnitico.
2. Complicaciones y/o riesgos y fracasos: Se trata de una tcnica segura, aunque

existen riesgos como rotura de la bolsa de las aguas, hemorragia, imposibilidad de
realizarla y desencadenamiento del parto.
Por mi situacin actual, el mdico me ha explicado que pueden aumentar o aparecer

riesgos o complicaciones como: ________________________________________
___________________________________________________________________
3. Su resultado no tiene un valor absoluto.
4. Cuidados: Igualmente me han sido explicados y he comprendido los cuidados y

tratamiento en su caso, que he de seguir tras la exploracin y que me comprometo a
observar.
He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sen-

cillo, y el facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones
y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado.
Tambin comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna expli-
cacin, puedo revocar el consentimiento que ahora presto.
Por ello, manifiesto que estoy satisfecha con la informacin recibida y que comprendo el
alcance y los riesgos del tratamiento.
CONSIENTO
Que se me realice una AMNIOSCOPIA en

____________________________________________________
(Lugar y fecha)
____________________ ______________________
_________________________________
REVOCACIN
Srta/Sra:________________________________________________________
Edad:_______________________ Cedula N:__________________________
Seor:_______________________________________________________
Edad:________________________________________________
Con Domicilio en:______________________________________________
De la Srta/Sra:___________________________________________________

Fecha:___________________________________________
____________________________ ______________________
_____________________________
||| 185
DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

PARA ASISTENCIA AL PARTO
Srta/Sra:________________________________________________________
Edad:_______________________ Cedula N:__________________________
Telefono: _______________________________________________________
Trabajo:_________________________________________________________

DECLARO
Que el DOCTOR/A________________________________________________
ASISTENCIA AL PARTO_______________________________________________
1. Existen una serie de procedimientos dentro de la asistencia al parto, habitualmente

utilizados, como rotura de la bolsa amnitica, administracin intravenosa de
oxitocina mediante goteo, administracin de analgsicos y espasmolticos, as
como la prctica de una incisin quirrgica en el perin o episiotoma a fin de
ampliar el canal del parto, que me han sido explicados y expresamente autorizo,
comprendiendo que aun siendo seguros y habituales, pueden tener sus efectos
secundarios y complicaciones.
2. Durante el parto, el estado del feto y de las contracciones uterinas ser vigilado de
acuerdo al curso y situacin del parto.
3. Complicaciones y/o riesgos y fracasos: Si bien el parto es un hecho biolgico

que puede transcurrir sin dificultades, a veces se presentan complicaciones tanto
maternas como fetales, de forma inesperada y en ocasiones imprevisibles, que
exigen la puesta en marcha de tratamientos, procedimientos o recursos adecuados
a la anomala detectada, transformndose el parto normal en un parto anormal o
distcico.
Las complicaciones ms importantes son:

a. Riesgo de prdida del bienestar fetal.
b. Prolapso de cordn tras la rotura de la bolsa amnitica y que pone en grave peligro
la vida fetal.
c. Infeccin materna o fetal.
d. Trastornos hemorrgicos y/o de la coagulacin que puedan llevar a hacer necesaria
la transfusin, intraparto y postparto. Hematomas en el aparato genital.
e. Lesiones y desgarros del canal del parto (cervicales, vaginales, vulvares,
ocasionalmente de la vejiga urinaria, lesin uretral y/o del esfnter anal y recto,
incluso rotura uterina, complicacin muy grave).
f. Complicaciones debidas a la alteracin en las contracciones uterinas, al tamao
del feto, a la mala posicin de ste o a alteraciones anatmicas de la madre. Falta
de progresin normal del parto. Dificultades en la extraccin del feto.
g. Riesgo mnimo de tener que realizar una histerectoma posparto.

h. Shock obsttrico. Shock hipovolmico y/o embolia de lquido amnitico y/o
coagulacin intravascular diseminada.
i. Existe un riesgo excepcional de mortalidad materna actualmente estimado en Espaa
en 3-4/10.000.
4. La aparicin de alguna de estas complicaciones obliga a finalizar o acortar el parto

de inmediato, siendo necesaria la prctica de una Intervencin Obsttrica (cesrea
o extraccin vaginal del feto, instrumentado con ventosa, esptulas o frceps),
con el propsito de salvaguardar la vida y la salud de la madre y/o del feto. Estas
intervenciones llevan implcitas, tanto por la propia tcnica como por la situacin vital
materno-fetal, algunos riesgos, efectos secundarios y complicaciones que pueden
requerir tratamientos complementarios.
5. Las decisiones mdicas y/o quirrgicas a tomar durante el transcurso del parto
quedan a juicio del mdico tratante, tanto por lo que respecta a su indicacin como
al tipo de procedimiento utilizado, si bien yo o mi representante legal, seremos en lo
posible informados de los mismos, siempre y cuando la urgencia o circunstancias lo
permitan.
6. La atencin mdica del parto se llevar a cabo por un personal del equipo de
profesionales (mdicos, gineclogos, obstetras, anestesilogos, neonatlogos,
enfermeras) con funciones especficas.
Entiendo que el equipo asistencial que atender mi parto lo har con el criterio expresado
en este documento.
7. Cuidados: Me han sido explicados las precauciones, y tratamiento en su caso, que

he de seguir tras la intervencin y que me comprometo a observar.
8. Anestesia: La necesidad de anestesia tanto si es por indicacin mdica, como si se

trata de una medida puramente analgsica, ser decidida por m conjuntamente con
el mdico tratante y con el Servicio de Anestesia, el cual me informar del mismo
para mi consentimiento.
9. Transfusiones: No se puede descartar a priori que en el transcurso de la intervencin

programada surja la necesidad de una transfusin sangunea, que, en todo caso,
se realizara con las garantas debidas y por el personal facultativo cualificado para
ello.
He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo y el

facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclara-
do todas las dudas que le he planteado.
Tambin comprendo que en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicacin pue-
do revocar el consentimiento que ahora presto.
Por ello manifiesto que estoy satisfecha con la informacin recibida y que comprendo el alcance
y los riesgos del tratamiento.
||| 187
CONSIENTO
Que se me realice una ASISTENCIA AL PARTO en

____________________________________________________
(Lugar y fecha)
____________________ ______________________
_________________________________
REVOCACIN
Srta/Sra:________________________________________________________
Edad:_______________________ Cedula N:__________________________
Seor:_______________________________________________________
Edad:________________________________________________
Con Domicilio en:______________________________________________
De la Srta/Sra:___________________________________________________

Fecha:___________________________________________
____________________________ ______________________
_____________________________
DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA ASISTENCIA

AL PARTO POST CESAREA
Srta/Sra:________________________________________________________
Edad:_______________________ Cedula N:__________________________
Telefono: _______________________________________________________
Trabajo:_________________________________________________________

DECLARO
Que el DOCTOR/A________________________________________________
Me ha explicado que es necesario/conveniente proceder, en mi situacion, a realizar una
ASISTENCIA AL PARTO POST CESAREA__________________________________
1. Despus de una cesrea, el parto vaginal puede tomarse en consideracin en algunos ca-
sos, a juicio de mi mdico tratante, sobre todo si la causa de la cesrea anterior no persiste
actualmente.
En mi caso, la indicacin que condicion la primera cesrea fue: _______________

__________________________________________________________________
2. No es aconsejable un parto por va vaginal con cesrea previa, en caso de embarazo mlti-
ple, presentacin fetal anormal, patologa fetal, o persistencia de la circunstancia que indic
la primera cesrea o siempre que haya dudas sobre la condicin de la cicatriz de la cesrea
anterior.
3. En el caso de una cesrea previa, debido a la cicatriz del tero, existe el riesgo de una
dehiscencia y/o rotura uterina debido a la presencia de un tejido cicatricial. Su frecuencia
se estima aproximadamente en 1 caso de cada 100. Los sntomas de dicha rotura pueden
ser de aparicin dudosa y difcil valoracin y quedar enmascarados por diversas circunstan-
cias (anestesia y medicaciones). En otras ocasiones dicha rotura puede ser de presentacin
aparatosa y muy rpida, con repercusiones muy graves para la madre y el nio.
4. Anestesia: El tipo de anestesia si fuera necesaria mdicamente o en caso de administrarse

anestesia epidural ser valorada por el equipo de anestesia, habiendo sido informada que la
analgesia no epidural puede enmascarar los sntomas de rotura uterina.
5. Si se produjese una rotura uterina entre los riesgos que asumo y acepto, se incluyen hasta la
muerte del feto y la probable extirpacin urgente del tero con sus consecuencias y riesgos
propios de la operacin, entre ellas la imposibilidad de futuras gestaciones y prdida de la
menstruacin, hemorragia interna con shock hipovolmico y trastornos de la coagulacin,
necesidad urgente de transfusin, infecciones y lesiones de rganos plvicos.

y el facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha
aclarado todas las dudas que le he planteado.
||| 189
Por ello, manifiesto que estoy satisfecha con la informacin recibida y que comprendo el al-
cance y los riesgos de la propuesta de asistencia al parto vaginal con cesrea previa.
CONSIENTO
Que se me realice una ASISTENCIA AL PARTO POST CESAREA en

____________________________________________________
(Lugar y fecha)
____________________ ______________________
_________________________________
REVOCACIN
Srta/Sra:________________________________________________________
Edad:_______________________ Cedula N:__________________________
Seor:_______________________________________________________
Edad:________________________________________________
Con Domicilio en:______________________________________________
De la Srta/Sra:___________________________________________________

Fecha:___________________________________________
____________________________ ______________________
_____________________________

FUNICULOCENTESIS
Srta/Sra:________________________________________________________
Edad:_______________________ Cedula N:__________________________
Telefono: _______________________________________________________
Trabajo:_________________________________________________________

DECLARO
Que el DOCTOR/A________________________________________________
FUNICULOCENTESIS___________________________________________________
Esta prueba puede utilizarse para obtener informacin del cariotipo del feto, realizar estudios
citogenticos, bioqumicos, inmunolgicos y microbiolgicos, as como para efectuar algunos
tratamientos fetales.
En mi caso concreto la indicacin es: _____________________________________
1. Se trata de una tcnica invasiva que consiste en puncin transabdominal de un vaso del
cordn umbilical para obtener sangre fetal, pudiendo ser necesaria la utilizacin de anestesia
local.
2. Complicaciones y/o riesgos y fracasos: He sido advertida e informada de que existen riesgos
potenciales maternos como hemorragia, o prdida de lquido amnitico por rotura de la bolsa
(0,5-1%), e infeccin, y fetales, como aborto (2%), parto prematuro, hemorragia.
Por mi situacin actual, el mdico me ha explicado que pueden aumentar o aparecer riesgos o
complicaciones como: _________________________________________
3. Esta tcnica puede fracasar al no obtener sangre del cordn por diversos motivos o por
problemas de laboratorio, que impidan la emisin de un diagnstico completo.
4. Cuidados: Igualmente me han sido explicados y he comprendido los cuidados y tratamiento

en su caso, que he de seguir tras la exploracin y que me comprometo a observar.
He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el

facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado
todas las dudas que le he planteado.
Tambin comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicacin, puedo
revocar el consentimiento que ahora presto.
Por ello, manifiesto que estoy satisfecha con la informacin recibida y que comprendo el alcance y
los riesgos del tratamiento.
||| 191
CONSIENTO
Que se me realice una FUNICULOCENTESIS en

____________________________________________________
(Lugar y fecha)
____________________ ______________________
________________________________
REVOCACIN
Srta/Sra:________________________________________________________
Edad:_______________________ Cedula N:__________________________
Seor:_______________________________________________________
Edad:________________________________________________
Con Domicilio en:______________________________________________

De la Srta/Sra:___________________________________________________
REVOCO el consentimiento prestado en fecha___________________________ y no deseo

Fecha:___________________________________________
____________________________ ______________________
_____________________________

INDUCCIN DEL PARTO
Srta/Sra:________________________________________________________
Edad:_______________________ Cedula N:__________________________
Telefono: _______________________________________________________
Trabajo:_________________________________________________________

DECLARO
Que el DOCTOR/A________________________________________________
INDUCCIN DEL PARTO___________________________________________
1. La induccin del parto consiste en proceder a la finalizacin de la gestacin, bajo vigilancia

de la frecuencia cardiaca fetal, por causas mdicas u obsttricas, lo cual se puede realizar
de diferentes formas, dependiendo de las caractersticas de cada caso, quedando a juicio
del mdico tanto su indicacin como la eleccin del mtodo empleado, siendo los ms
frecuentes de forma individual o combinada:
a. Rotura de la bolsa amnitica.
b. Administracin intracervical de gel de prostaglandinas, que se utiliza para mejorar la madu-
racin del cuello uterino.
c. Adminnistracin de misoprostol via oral, sublingual o vaginal, para la maduracin del cuello
uterino.
d. Administracin intravenosa de oxitocina mediante goteo, que puede realizarse directamente
o despus de alguna de las anteriores.
e. Administracin de prostaglandinas intramusculares o intravenosas, que slo se emplean para
la induccin de fetos muertos.
2. A pesar de que la induccin del parto es ampliamente utilizada y sus riesgos no son el-
evados, no se puede considerar que los diferentes procedimientos no puedan condicionar
complicaciones en la madre o en el feto, siendo las ms importantes:
a. Infeccin materna o fetal, cuyo riesgo aumenta principalmente a partir de las veinticuatro
horas de la rotura de la bolsa amnitica.
b. Aparicin de un sufrimiento fetal agudo, por disminucin del aporte de oxgeno al feto du-
rante las contracciones uterinas, no siendo su riesgo mayor al del parto no inducido.
c. Fracaso de la induccin.
d. Rotura uterina, complicacin muy infrecuente, cuyo riesgo aumenta cuando se administra
oxitocina o prostaglandinas o sus anlogos y que supone un grave riesgo para la vida de la
madre y del feto.
e. Prolapso de cordn, complicacin rara que puede ocurrir tras la rotura de la bolsa amnitica
y que pone en grave peligro la vida fetal, no siendo su incidencia mayor que en el parto no
inducido.
f. La aparicin de alguna de estas complicaciones conlleva habitualmente la realizacin de una
cesrea abdominal para salvaguardar la vida de la madre o del nio.
3. Por mi situacin actual, el mdico me ha explicado que pueden aumentar o aparecer ries-
gos o complicaciones como: ________________________________________
___________________________________________________________________
||| 193
He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sen-

cillo, y el facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones
y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado.
cance y los riesgos del tratamiento.
CONSIENTO
Que se me realice una INDUCCIN DEL PARTO en

____________________________________________________
(Lugar y fecha)
____________________ ______________________
________________________________
REVOCACIN
Srta/Sra:________________________________________________________
Edad:_______________________ Cedula N:__________________________
Seor:_______________________________________________________
Edad:________________________________________________
Con Domicilio en:______________________________________________

De la Srta/Sra:___________________________________________________
DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LEGRADO

EVACUADOR OBSTETRICO
Srta/Sra:________________________________________________________
Edad:_______________________ Cedula N:__________________________
Telefono: _______________________________________________________
Trabajo:_________________________________________________________
DECLARO
Que el DOCTOR/A________________________________________________
LEGRADO EVACUADOR OBSTETRICO__________________________________
1. El principal propsito del legrado evacuador es limpiar la cavidad endometrial de restos

ovulares. A veces puede ser necesario un segundo legrado para completar esta evacuacin,
sobre todo en los casos de aborto diferido.
La intervencin consiste en dilatar el cuello uterino si es preciso, y extraccin de restos ovu-
lares con el material quirrgico apropiado o bien por aspiracin.
En algunos casos es necesario previo a la evacuacin, suministrarle misoprostol o aplicar
tallos de laminaria para lograr la dilatacin cervical, asociado en ocasiones, a la aplicacin
de goteo intravenoso de oxitocina.
El legrado evacuador slo se puede practicar por va vaginal.
2. Complicaciones y/o riesgos y fracasos: Toda intervencin quirrgica, tanto por la propia
tcnica quirrgica como por la situacin vital de cada paciente (diabetes, cardiopata, hiper-
tensin, edad avanzada, anemia, obesidad) lleva implcita una serie de posibles complica-
ciones comunes y potencialmente serias que podran requerir tratamientos complementarios
tanto mdicos como quirrgicos, as como un mnimo porcentaje de mortalidad.
Las complicaciones especficas del legrado evacuador, por orden de frecuencia, pueden ser:
Infecciones con posible evolucin febril (urinarias, endometritis, salpingitis).
Hemorragias con la posible necesidad de transfusin (intra o postoperatoria).
Perforacin del tero.
Persistencia de restos.
Si en el momento del acto quirrgico surgiera algn imprevisto, el equipo mdico podr modificar
la tcnica quirrgica habitual o programada.
3. Por mi situacin actual, el mdico me ha explicado que pueden aumentar o aparecer riesgos
o complicaciones como: _________________________________________
___________________________________________________________________
4. Cuidados: Me han sido explicados las precauciones, y tratamiento en su caso, que he de

seguir tras la intervencin y que me comprometo a observar.
5. Anestesia: El legrado evacuador precisa anestesia, que ser valorada bajo la responsabilidad
del Servicio de Anestesia.
6. Transfusiones: No se puede descartar a priori que en el transcurso de la intervencin progra-

mada surja la necesidad de una transfusin sangunea, que, en todo caso, se realizara con
las garantas debidas y por el personal facultativo cualificado para ello.
||| 195
7. Anatoma Patolgica: Todo el material extrado en la intervencin se someter a estudio

anatomopatolgico posterior para obtener el diagnstico definitivo, siendo la paciente y/o
sus familiares o representante legal, en su caso, informados de los resultados del estudio.

y el facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha
cance y los riesgos del tratamiento quirrgico propuesto.
CONSIENTO
Que se me realice una LEGRADO EVACUADOR OBSTETRICO en

____________________________________________________
(Lugar y fecha)
____________________ ______________________
________________________________
REVOCACIN
Srta/Sra:________________________________________________________
Edad:_______________________ Cedula N:__________________________
Seor:_______________________________________________________
Edad:________________________________________________
Con Domicilio en:______________________________________________

De la Srta/Sra:___________________________________________________

Fecha:___________________________________________
____________________________ ______________________
_____________________________
DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TRATAMIENTO

QUIRRGICO DEL EMBARAZO ECTOPICO
Srta/Sra:________________________________________________________
Edad:_______________________ Cedula N:__________________________
Telefono: _______________________________________________________
Trabajo:_________________________________________________________

DECLARO
Que el DOCTOR/A________________________________________________
TRATAMIENTO QUIRRGICO DEL EMBARAZO ECTOPICO______________
___________________________
1. Existen dos alternativas:

Apertura de la trompa y extraccin del embarazo, conservando la trompa (tratamiento quirr-
gico conservador).
Extirpacin de la trompa daada (tratamiento radical).
2. La decisin entre una forma u otra, muchas veces slo se podr tomar en el transcurso de
la ciruga al visualizar el estado de la trompa. La trompa deber ser extirpada si se encuentra
rota o en otras circunstancias de deterioro, adherencias, antecedente de otro ectpico en
esa trompa, etc., por el alto riesgo de recidiva que conlleva su conservacin. Tambin servir
en la decisin el deseo de nuevos embarazos, as como la existencia de una sola trompa.
3. El riesgo de aparicin de un nuevo embarazo ectpico tras ciruga conservadora es aproxi-

madamente de un 15%, aunque la extirpacin de la trompa no evita la probabilidad de un
nuevo ectpico en la otra trompa.
4. El tratamiento conservador requerir un posterior seguimiento con beta-HCG en sangre ma-

terna hasta su negativizacin; si sta no se produce o el ritmo de descenso no es el adec-
uado, se podr recurrir al uso de methotrexate o, si fuera necesario, a una nueva ciruga.
5. La ciruga puede ser realizada por laparoscopia o laparotoma. Ambas formas pueden tener
complicaciones como infecciones, hematomas, lesiones viscerales y vasculares, etc.
6. Complicaciones y/o riesgos y fracasos: Toda intervencin quirrgica, tanto por la propia
tcnica como por el estado de salud de cada paciente (diabetes, cardiopatas, hipertensin,
anemia, obesidad, edad avanzada...etc.) lleva implcita una serie de posibles complicaciones
comunes y otras potencialmente ms importantes que podran requerir tratamientos comple-
mentarios, tanto mdicos como quirrgicos, as como, excepcionalmente, un porcentaje
mnimo de mortalidad.
Si en el momento del acto quirrgico surgiera algn imprevisto, el equipo mdico podr modificar
la tcnica quirrgica habitual o programada.
||| 197
7. Por mi situacin actual, el mdico me ha explicado que pueden aumentar o aparecer

__________________________________________________________________
8. Anestesia: La intervencin precisa efectuarse bajo anestesia, que ser valorada bajo la
responsabilidad del Servicio de Anestesia.
9. Transfusiones: No se puede descartar a priori que en el transcurso de la intervencin

programada surja la necesidad de una transfusin sangunea, que, en todo caso, se
realizara con las garantas debidas y por el personal facultativo cualificado para ello.
10. Anatoma Patolgica: La pieza o piezas extirpadas en la intervencin se sometern a

estudio anatomopatolgico posterior para obtener el diagnstico definitivo, siendo la
paciente y/o sus familiares o representante legal, en su caso, informados de los resulta-
dos del estudio.
He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo y

el facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha
Tambin comprendo que en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicacin
Por ello manifiesto que estoy satisfecha con la informacin recibida y que comprendo el al-
cance y los riesgos del tratamiento.
CONSIENTO
Que se me realice una TRATAMIENTO QUIRRGICO DEL EMBARAZO ECTOPICO en

____________________________________________________
(Lugar y fecha)
____________________ ______________________
________________________________
REVOCACIN
Srta/Sra:________________________________________________________
Edad:_______________________ Cedula N:__________________________
Seor:_______________________________________________________
Edad:________________________________________________
Con Domicilio en:______________________________________________

De la Srta/Sra:___________________________________________________
REVOCO el consentimiento prestado en fecha___________________________y no deseo proseguir

el tratamiento propuesto, que doy con esta fecha por finalizado.
Fecha:___________________________________________
____________________________ ______________________
_____________________________
||| 199
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Dr. Franklin Vergara

Dr. Julio Santamara

Dr. Eduardo Lucas Mora

Dra. Aris Caballero de Mendieta

Ingeniero Guillermo Sez Llorens

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Dr. Jos Jorge Kaled

Dra. Sara Edith Campana

Ministerio de Salud Regin de Salud de Herrera

Regin Metropolitana de Salud Complejo Hospitalario

Regin de Salud de San Miguelito Hospital Cecilio A. Castillero

Region de Salud de Cocl Hospital Luis Chicho Fbrega

Regin de Salud de Coln Soc. Panamea de Obstetricia

Regin de Salud de Darin

Grupos de trabajos responsables de la revisin y actualizacin:

1. Coordinacin Nacional Programa de Salud Mental, Direccin General de Salud.

Colaboradores y Participantes en los Talleres de revisin, adecuacin, validacin y

Un merecido reconocimiento a las instituciones,

Las nuevas Guas de manejo de las

Es para el Gobierno Nacional la Mortalidad Materna y Perinatal motivo de preocupacin y se

El Ministerio de Salud como ente rector de este sector en la Repblica de Panam, ha

Las Guas de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo, estn dirigidas al personal de

DR. FRANKLIN VERGARA

1.1 Derechos de las usuarias

3.1.3. Enfermedad gestacional del trofoblasto

3.6.1. Restriccin del crecimiento intrauterino

Clasificacin de la diabetes mellitus durante el embarazo

5.1. Parto vaginal en embarazadas con cesrea anterior

ANEXO 1 Historia clnica perinatal

ANEXO 2 Atencin Integral de la mujer utilizando el modelo moderno de

ANEXO 4 Hoja de referencia para Control del Tratamiento

ANEXO 6 Consentimientos informados de los procedimientos

ACO Anticonceptivos orales combinados MGF Mutilacin Genital Femenina

Otros temas no menos importantes como embarazo gemelar, artritis reumatoidea,

El proceso de monitorizacin y aplicacin de estas guas se efectuar a travs de la Direccin

CAPTULO I: PRINCIPIOS DE LA ATENCIN DE

1.1. DERECHOS DE LAS USUARIAS

El embarazo es un proceso bio-psico-social de enorme complejidad, que en la mayora

Es importante el abordaje desde un enfoque intercultural para garantizar una atencin

Todo lo anteriormente expuesto, sustenta la necesidad de incluir en estas Guas un

El equipo de salud recordar que:

libre e informada, lo que sustenta la necesidad de utilizar consentimientos informados

1.2. TCNICAS DE COMUNICACIN

Existen algunas tcnicas de comunicacin que permiten establecer un vnculo de relacin

a. Apague su celular y cierre la puerta del consultorio.

1.3. ESQUEMA DE EVALUACIN INICIAL Y RPIDA

Un tratamiento rpido y oportuno requiere reconocer el problema en forma oportuna e

a. Asegurando el conocimiento de las normas y protocolos por el personal que atiende.

1.4. PRINCIPIOS BASICOS EN EL TRANSPORTE DE MUJERES

Cuando el estado de la mujer requiera el traslado a una Unidad de mayor complejidad se

a. Todas las referencias se generarn mediante el sistema SURCO y se deber garantizar

1.5. CONTINUO DE ATENCIN DE LA MUJER1

El proceso llamado continuo de atencin o continuo de cuidados, implica el uso

La salud sexual y reproductiva es un buen ejemplo de continuo de cuidados, con ella

Siguiendo la lgica del continuo de atencin, se fomenta la consulta preconcepcional

1.6. SISTEMA INFORMTICO PERINATAL

Para garantizar una correcta ejecucin de la norma de control prenatal es imprescindible

Este sistema incluye la Historia Clnica Perinatal que se mantiene en el expediente

Historia Clnica Perinatal

La Historia Clnica Perinatal (HCP) intenta uniformar el contenido de la documentacin

Su diagramacin general y su instructivo de llenado facilitarn que los datos considerados

El reverso de la HCP contiene listas abreviadas, para la codificacin de las patologas

Con el carn perinatal se asegura que los datos de mayor importancia:

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