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CLNICAS
PSIQUITRICAS
Psychiatr Clin N Am DE NORTEAMRICA
SAUNDERS 28 (2005) 507 547
Evaluacin neuropsiquitrica
Martin Adam Goldstein, MDa,*,
y Michael E. Silverman, PhDb
aDivisionof Cognitive and Behavioral Neurology, Department of Neurology,
Mount Sinai School of Medicine, Mount Sinai Medical Center,
One Gustave L. Levy Place, New York, NY 10029, USA
bDivision of Cognitive and Behavioral Neurology, Department of Psychiatry,
Fundamentos histricos
La evaluacin neuropsiquitrica moderna implica un abordaje integral de la mente, el
cerebro y la conducta, inicialmente defendido por los padres de la neurociencia clnica
moderna, entre los que se encuentran Freud, Kraepelin, Charcot y Alzheimer. Freud,
formado inicialmente como neurlogo, fund posteriormente el psicoanlisis, una de las
teoras ms complejas de la mente que ha sido desarrollada. Alois Alzheimer, psiquiatra,
describi la enfermedad neurodegenerativa que lleva su nombre mientras intentaba
correlacionar los cambios de la estructura cerebral con la enfermedad mental. A pesar
del cisma existente entre la neurologa y la psiquiatra a principios del siglo XX, las ambi-
ciones de integracin que mostraron los primeros neuropsiquiatras clnicos se estn lle-
vando a cabo gracias al nuevo acercamiento facilitado por la neurociencia en los ltimos
aos del siglo XX [1,2].
Dos aspectos fundamentales hacen que el abordaje global de la neuropsiquiatra en
la enfermedad mental/cerebral sea interesante. Primero, existe una evidencia cada vez
mayor respecto a la complejidad de los estados de enfermedad mental/cerebral (es decir,
muchos estados neurolgicos tienen caractersticas psiquitricas importantes, y a la
inversa) [3]. Por ejemplo, la enfermedad de Parkinson, convencionalmente conceptuali-
zada y tratada como un trastorno neurolgico primario, tiene caractersticas cognitivas y
emocionales que no son propiamente comorbilidades que complican la evolucin, sino
componentes intrnsecos de una fenomenologa principal. En segundo lugar, a medida
Abordaje actual
mbito fenomenolgico
Aunque la metfora tiene unas limitaciones bien conocidas, en neurociencia, al igual que
en la ciencia informtica, la disfuncin puede implicar al software, al hardware o a
una combinacin de ambos. Adems, debido a los procesos que interactan de una
manera imbricada en el neurodesarrollo, la neurodegeneracin y la funcin psicolgica,
la patologa en los diferentes dominios puede interactuar de forma compleja producien-
do una cantidad esencialmente infinita de alteraciones clnicas neuropsiquitricas. Ade-
ms, la secuencia temporal de las manifestaciones clnicas puede variar. Por ejemplo,
una anomala del neurodesarrollo, como el trastorno del aprendizaje no verbal, puede
precipitar una maladaptacin psicodinmica que produzca una disfuncin social inter-
personal que, finalmente, contribuya a la gnesis de la depresin. Por lo tanto, en
muchos estados neuropsiquitricos, potencialmente pueden existir mltiples combina-
ciones mecanicistas que requieran para su comprensin una visin amplia y un anlisis
en profundidad.
Debido a la amplitud y la complejidad del sustrato de estudio, la exploracin neu-
ropsiquitrica comprende uno de los procedimientos de evaluacin ms difciles de la
medicina clnica. La evaluacin neuropsiquitrica adecuada requiere una base de cono-
cimiento multidisciplinar, que emplee estratgicamente un amplio rango de habilidades
de exploracin, que integre datos clnicos complejos y superpuestos en una formulacin
coherente y que se comunique con clnicos de mltiples disciplinas. El abordaje integral
actual de la neuropsiquiatra, que comprende el espectro clnico completo de las enfer-
medades cerebrales/mentales, facilita un diagnstico ms global y preciso.
Fundamentos conceptuales
En relacin con la amplitud de su mbito fenomenolgico, la neuropsiquiatra se basa en
un rango amplio de fundamentos conceptuales, resumidos en el cuadro 1. La importan-
cia de ampliar la base conceptual de la neurociencia clnica es especialmente evidente en
la evolucin de la neurologa conductual contempornea que, habiendo recorrido el
camino desde la localizacin y la conexin (p. ej., Broca y Wernicke) al holismo jerr-
quico (p. ej., Jackson) y la diseccin geschwindiana, ahora surge de la globalidad de las
neurociencias cognitivas y afectivas.
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Neurologa
Neurogentica
Neurodesarrollo
Neuroanatoma
Neurofisiologa
Neuropatologa
Neurologa y psiquiatra
Neuroinmunologa
Neuroendocrinologa
Neuropsicologa
Neuroqumica
Neurotoxicologa
Nutricin
Psiquiatra
Psicofarmacologa
Psicodinmica
Psicodesarrollo
Componentes clnicos
Puesto que la patologa neuropsiquitrica puede ser compleja, la exploracin neuropsi-
quitrica comprende no slo la conducta y la mente, sino tambin las funciones neuro-
lgica y mdica elemental. De ah que la evaluacin neuropsiquitrica represente la lti-
ma implementacin integral del abordaje diagnstico multiaxial desarrollado por el
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) [6]. El cuadro 2 propor-
ciona un inventario de la evaluacin neuropsiquitrica.
Principios de organizacin
La evaluacin neuropsiquitrica, por definicin, es muy compleja, dado que requiere
una revisin detallada de los historiales mdicos, a menudo extensos, una exploracin
fsica completa (literalmente, de los pies a la cabeza), y la interpretacin del rendimien-
to y los resultados de pruebas diagnsticas multisistema/multimodales. Algunos princi-
pios bsicos pueden ayudar a organizar el abordaje clnico.
Jerarqua
Las funciones cerebrales tienden a tener una organizacin jerrquica. Esto es, ciertas
funciones cerebrales son bsicas con respecto a otras. Por ejemplo, no es necesario
comentar la funcin de memoria antergrada de un paciente si los procesos auxiliares en
el rendimiento de la memoria (p. ej., atencin) estn tan profundamente alterados que la
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Consciencia
Orientacin
Atencin
Lenguaje
Memoria
Funcin ejecutora
Praxia
Afecto
Contenido del pensamiento
Curso del pensamiento
Percepcin
Habla
Conducta
Funcin neurolgica elemental
Estado mdico general
Solapamiento de dominios
Las distinciones convencionales esbozadas entre los dominios cognitivos son, de hecho,
algo arbitrarias, debido a que prcticamente ninguna funcin cognitiva existe por s sola.
Por ejemplo, las denominadas medidas puras de la memoria verbal requieren que los
pacientes mantengan su atencin y procesen los estmulos lingsticos. En consecuen-
cia, la alteracin de la atencin o del lenguaje alterar el rendimiento del paciente en las
medidas de la memoria. Puesto que la mayora de los instrumentos de valoracin com-
prueban, de hecho, ms de una capacidad cognitiva, las bateras de evaluacin neuropsi-
quitrica se basan, tpicamente, en una combinacin de medidas dentro y a travs de los
dominios cognitivos para eliminar de forma sistemtica los factores de confusin poten-
ciales. Por lo tanto, la calidad de la formulacin neuropsiquitrica requiere la sntesis de
supracomponentes utilizando un anlisis de sustraccin y conjuncin de los resultados
de pruebas individuales para identificar de forma precisa las deficiencias especficas del
dominio cognitivo.
Niveles de evaluacin
Al igual que en otras exploraciones mdicas, la evaluacin neuropsiquitrica puede
realizarse con gran detalle y amplitud. El alcance y la profundidad de la fenomenolo-
ga neuropsiquitrica tienen el potencial de una exploracin larga y laboriosa. La eva-
luacin neuropsiquitrica puede, y debera, modelarse para ajustarse al contexto clnico
y la finalidad de la exploracin, para optimizar la eficacia y la utilidad diagnsticas.
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Por ello, al revisar los dominios de la exploracin neuropsiquitrica, los autores dife-
rencian las estrategias de evaluacin de acuerdo con tres niveles generales: 1) urgen-
cias/a pie de cama; 2) clnica/consulta, y 3) evaluacin neuropsicolgica. Existe una
multitud de inventarios de evaluacin estandarizados (resumidos en la tabla 1) y para
determinados estados de enfermedad neuropsiquitrica (p. ej., demencia), existen guas
prcticas publicadas por diversas organizaciones profesionales [7,8]. Sin embargo, para
la mayora de los sndromes neuropsiquitricos, los clnicos son responsables de llevar
a cabo un abordaje diagnstico metdico y razonado.
Tabla 1
Instrumentos de evaluacin estandarizados
Las pruebas neuropsicolgicas pueden informar, de forma sustancial, del plan de tra-
tamiento y, al definir reas de resistencia relativa, facilitar el diseo a medida de estrate-
gias de rehabilitacin.
Informadores
En ciertos estados neuropsiquitricos (p. ej., las demencias incipientes), la familia, los
amigos o los colegas a menudo perciben manifestaciones clnicas mucho antes de que
sea el propio paciente quien manifieste una queja. Se debera revisar la funcin cog-
nitiva, afectiva y conductual con un informador fiable cuando est clnicamente in-
dicado.
(Contina)
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Alerta
Fundamentos conceptuales. El sistema de alerta representa un componente esencial
(pero insuficiente) de la consciencia. A menudo definida como el equivalente del estar
despierto, coloquialmente se asocia con el suministro de energa o clnicamente con
la respuesta a la pregunta Estn las luces encendidas?. El sistema de alerta es posible
gracias a un conjunto de estructuras que han evolucionado a lo largo del tiempo, com-
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Evaluacin. Las definiciones clnicas del sistema de alerta son menos universales. Por
lo tanto, es mejor caracterizar el sistema de alerta del paciente de acuerdo con la feno-
menologa observada (p. ej., abre los ojos ante un estmulo tctil). En la tabla 2 se enu-
meran una serie de trminos comnmente aceptados.
Tabla 2
Terminologa clnica de la alerta
Consciencia
Fundamento conceptual. Se ha caracterizado la lucidez como el contenido del conoci-
miento. Si se puede realizar la analoga del sistema de alerta como Estn las luces
encendidas?, la analoga de la consciencia sera Hay alguien en casa?. La cons-
ciencia requiere una funcin coordinada de las reas de asociacin cortical distribuidas
de forma polimodal para permitir la emergencia de dos componentes clave considerados
habitualmente como calidades esenciales del conocimiento: 1) el procesamiento signi-
ficativo de los estmulos extraceptivos e introceptivos, y 2) la capacidad de dar una res-
puesta significativa a estos estmulos.
Dominancia hemisfrica
Puesto que muchos de los sustratos neurales de las funciones neuropsiquitricas por enci-
ma de la consciencia tienen caractersticas de lateralidad, un principio organizador esen-
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Orientacin
Persona
Lugar
Tiempo
Contexto social
Sigue rdenes complejas
Cruza la lnea media
Unilateral
Sigue rdenes simples
Seguimiento visual
Localiza estmulos tctiles
Con el miembro contralateral al estmulo sensorial (demuestra una
funcin interhemisfrica integrada)
Con el miembro ipsilateral al estmulo sensorial
Localiza estmulos dolorosos
Con el miembro contralateral al estmulo sensorial (demuestra una
funcin interhemisfrica integrada)
Con el miembro ipsilateral al estmulo doloroso
Atencin
Fundamentos conceptuales
La atencin es una estructura cognitiva compleja que apela a un conjunto estratificado
de funciones cognitivas. En consecuencia, los esfuerzos por definir y evaluar clnica-
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Dimensiones de la atencin
Fuente de la demanda de atencin
Dirigida por el exterior/estmulo
Dirigida por el interior
Modalidad del sustrato
De abajo arriba/dependiente de la modalidad
De arriba abajo/supramodelo
Complejidad
Simple/enfocada
Selecta
Compleja/dividida
Evaluacin
Las tareas que evalan la atencin se resumen en la tabla 3.
La disfuncin en la atencin puede caracterizarse de acuerdo con las caractersticas
reseadas en el cuadro 6.
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Tabla 3
Pruebas de atencin
*Vase Mesulam MM. Principles of behavioral and cognitive neurology. New York: Oxford University Press; 2000.
Lenguaje
Fundamentos conceptuales
El lenguaje era el dominio cognitivo prototpico de un abordaje modular de la neuro-
anatoma funcional, demostrando el poder explicativo del abordaje de localizacin
defendido por Broca y Wernicke. La neurologa y la neuropsicologa conductual con-
temporneas han revelado que la red distribuida que sirve a la funcin lingstica es ms
complicada que el modelo modular tradicional sugerido de funcin lingstica. Sin
embargo, dado que el modelo modular clsico de la neuroanatoma lingstica sigue
teniendo mucha importancia clnica, se resume en la tabla 4 y en la figura 1.
Evaluacin
En la tabla 5 se resea un inventario de los procedimientos de la evaluacin lingstica,
que se aplican en todos los aspectos de la exploracin. Las pruebas neuropsicolgicas
Independientes de la modalidad
Capacidad de distraccin
Prdida de la visin de conjunto
Dependientes de la modalidad
Visual
Negacin
Tctil
Extincin
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Tabla 4
Mdulos neuroanatmicos funcionales de la funcin lingstica
Tabla 5
Pruebas de evaluacin lingstica
Fluencia Ritmo
Longitud de la frase
Competencia en relacin/funcin
de las palabras
Generalizacin Fluencia de letras/fonemas
Fluencia de categora/semntica
Lexicn Nombrar por confrontacin Objetos tems de frecuencia elevada
tems de frecuencia baja
Conceptos tems de frecuencia elevada
tems de frecuencia baja
Comprensin Comandos de pasos 1, 2, 3
Comandos relacionales
Repeticin Frase simple (p. ej.: Hoy es un da
soleado)
deberan prescribirse en pacientes con deficiencias sutiles del lenguaje para calificarlas
de forma precisa y facilitar su seguimiento cuantitativo.
Las afasias individuales se caracterizan por un conjunto discreto de caractersticas
clnicas que se resean en las figuras 2 a 7. En la actualidad, las afasias clnicas a menu-
do implican una combinacin de fenmenos.
Comunicacin paralingstica
La comunicacin implica ms de un contenido lingstico. La comunicacin no verbal,
incluyendo la validez emocional del lenguaje hablado y la expresin facial, constituyen
elementos de comunicacin expresiva y receptiva importantes. Estos elementos se resu-
men en la tabla 6, junto con las guas de evaluacin de cribado.
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comprensin
rea de Wernicke
circunvolucin temporal superior
posterior) (AB 22)
sensorial transcortical
rea de asociacin
temporoparietal
expresin
rea de Broca
circunvolucin frontal inferior
(AB 44) transcortical motora Broca
motor transcortical transcortical sensorial Wernicke
reas frontales conduccin
repeticin
fascculo arqueado
Fig. 1. Mdulos neuroanatmicos lingsticos. (Adaptado de Perkin GD. Mosbys color atlas and text of neurology.
St. Louis (MO): Mosby; 1998. p. 104; con permiso.)
habla no fluida
con esfuerzo/frustrada
con falta de palabras relacionales
artculos
conjunciones
adverbios
habla telegrfica
emergencia del lenguaje expresivo
del hemisferio no dominante?
Fig. 2. Afasia de Broca. (Adaptado de Perkin GD. Mosbys color atlas and text of neurology. St. Louis (MO): Mosby;
1998. p. 104; con permiso.)
disfasia expresiva
fluencia alterada
comprensin conservada
repeticin conservada
Fig. 3. Afasia motora transcortical. (Adaptado de Perkin GD. Mosbys color atlas and text of neurology. St. Louis
(MO): Mosby; 1998. p. 104; con permiso.)
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disfasia receptiva
comprensin alterada
caractersticas expresivas
sintaxis correcta
vaco semntico/lxico
circunloquios
errores parafsicos
sustituciones en
semntica
transcortical motora Broca
niveles fonmicos transcortical sensorial Wernicke
neologismos conduccin
Fig. 4. Afasia de Wernicke. (Adaptado de Perkin GD. Mosbys color atlas and text of neurology. St. Louis (MO):
Mosby; 1998. p. 104; con permiso.)
disfasia receptiva
comprensin alterada
fluencia conservada
repeticin conservada
Fig. 5. Afasia sensorial transcortical: afasia receptiva, comprensin alterada, fluencia conservada, repeticin con-
servada. (Adaptado de Perkin GD. Mosbys color atlas and text of neurology. St. Louis (MO): Mosby; 1998. p. 104;
con permiso.)
repeticin alterada
fluencia conservada
comprensin conservada
Fig. 6. Afasia de conduccin: repeticin alterada; fluencia conservada; comprensin conservada. (Adaptado de
Perkin GD. Mosbys color atlas and text of neurology. St. Louis (MO): Mosby; 1998. p. 104; con permiso.)
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Transcortical motora
Broca
De conduccin
Wernicke
Transcortical sensorial
Global
Afasias de comprensin
Fig. 7. Afasias.
Memoria
Fundamentos conceptuales
La memoria es un fenmeno complejo e intrnsecamente multidimensional [20]. Por
ejemplo, la memoria de trabajo comprende una coordinacin complicada de la atencin,
la memoria y las operaciones ejecutivas (fig. 8).
Tabla 6
Comunicacin paraverbal
Formacin de la memoria
Registro
Evaluacin de la repercusin
Codificacin
Consolidacin
Almacenamiento
Recuperacin de la memoria
Eufona
Reconocimiento
Recuerdo libre
Evaluacin
La evaluacin de la memoria es difcil y extremadamente vulnerable a las influencias
ejecutoras y afectivas de confusin. De hecho, muchas quejas de los pacientes sobre pro-
blemas de memoria representan epifenmenos de la memoria secundarios a otras dis-
funciones cognitivas o afectivas. La disfuncin secundaria de la memoria a menudo est
mediada por deficiencias de la atencin que dificultan la formacin de una memoria sli-
da y los pacientes la malinterpretan como una mala memoria de recuerdo. Por ejemplo,
es bien sabido que la alteracin cognitiva relacionada con la depresin (previamente
denominada seudodemencia) puede implicar una disfuncin de la memoria que es rever-
sible con el tratamiento del trastorno afectivo (aunque la fisiopatologa de la alteracin
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Tabla 7
Sistemas de memoria
Tabla 8
Procedimientos para la evaluacin de la memoria
Las pruebas neuropsicolgicas deberan realizarse cuando los efectos techo impiden
la deteccin de hipo/amnesias de pacientes con un grado de funcionamiento elevado,
para aclarar si la disfuncin de la memoria es primaria o secundaria, y para tener un
seguimiento cuantitativo del rendimiento del paciente a lo largo del tiempo. Los trastor-
nos de la memoria se valoran de acuerdo con las caractersticas reseadas en la tabla 9.
Los sndromes de hipo/amnesia se resean en las tablas 10 y 11.
Tabla 9
Clasificacin de las paraamnesias
Evaluacin
Los procedimientos de evaluacin de la funcin visoespacial se resean en la tabla 12.
Los sndromes visoespaciales se resumen en la tabla 13.
Representacin corporal
Fundamentos conceptuales
La representacin corporal implica una mezcla compleja de la integracin somatotpi-
ca, propioceptiva y visomotora. Los niveles de informacin integral que sirven a la
representacin corporal incluyen los niveles vestibular, cinestsico, tctil y visual. En
consecuencia, la disfuncin de la representacin corporal puede estar mediada por ml-
tiples mecanismos potenciales.
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Tabla 10
Sndromes paraamnsicos: amnesias
Tabla 11
Paraamnesias
Paraamnesia Desconocida Duplicacin delirante de
reduplicativa objetos/lugares/personas
Sndrome de Capgras Desconexin de la asociacin Creencia delirante de que las personas
afecto/memoria? con carga emocional son impostoras
Sndrome de Fregoli Disfuncin de la asociacin Creencia delirante de que una persona
afecto/memoria reaparece de forma recurrente como
otras personas
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Tabla 12
Evaluacin visoespacial
Consulta/hospital Orientacin
Pruebas de cancelacin visual
Evaluacin
Los trastornos de la representacin corporal se resumen en la tabla 14.
Praxia
Fundamentos conceptuales
La praxia es el acto de trasladar la intencin a la accin. La praxia requiere dos tipos
fundamentales de conocimiento: 1) conceptual (qu hacer), y 2) ejecutivo (cmo
hacerlo). La analoga de la praxia puede llevarse fcilmente a los deportes, donde el
componente conceptual corresponde al conocimiento del entrenador y el componente
ejecutivo corresponde a la habilidad adicional poseda por un atleta.
El elemento praxicn, un equivalente motor del lexicn, se ha desarrollado para ayu-
dar a conceptualizar la praxia y su disfuncin. El praxicn est compuesto de representa-
ciones neurales de programas para tareas motoras. Al igual que el lexicn, los programas
estn dispuestos segn su nivel de funcin. Los programas de mayor orden codifican para
los patrones temporoespaciales de los movimientos de destreza aprendidos, mientras que
los programas de orden inferior determinan los patrones de inervacin motora real. La
neuroanatoma funcional de la praxia se resume en la tabla 15 y la figura 9.
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Tabla 13
Sndromes visoespaciales
praxicn
(representaciones temporoespaciales de movimientos complejos aprendidos)
lbulo parietal inferior
sistema corticoespinal D
Tabla 14
Trastornos de la representacin corporal
Disfuncin de la
representacin corporal Definicin Defecto Neuroanatoma
Tabla 15
Neuroanatoma funcional de la praxia
Evaluacin
A la hora de evaluar la apraxia, es importante realizar una exploracin neurolgica ele-
mental de cribado adecuada para asegurarse de que no existe ninguna disfuncin prima-
ria motora, sensorial o cognitiva relacionada con la praxia que pueda producir apraxia de
forma secundaria o confundir en la evaluacin de la praxia. Tambin es importante exa-
minar cada lado y cada miembro de forma independiente. Los criterios que deberan uti-
lizarse a la hora de evaluar la destreza incluyen la velocidad, la precisin, la secuencia-
cin y la capacidad de realizar movimientos independientes simultneos. La evaluacin
de la praxia se resume en la tabla 16 y en las figuras 10 a 12.
La clasificacin del sndrome de apraxia se resume en la tabla 17.
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Tabla 16
Procedimientos de evaluacin de las praxias
Intransitivo Enseme cmo mueve la mano para decir
adis
Agnosias
Fundamentos conceptuales
Las agnosias, un trmino introducido originariamente por Freud, representan un con-
junto de trastornos que comparten la caracterstica clnica de un reconocimiento altera-
do de los estmulos sensoriales. Las agnosias representan un trastorno del procesamien-
to sensorial de primer orden. Parece que la deficiencia neuropsicolgica principal puede
ser una alteracin en la percepcin integradora que causa una alteracin de la capacidad
de reconocer la naturaleza o el significado de los estmulos sensoriales y, tpicamente, es
especfica de la modalidad sensorial. Hay dos categoras bsicas de agnosias. La agno-
sia aperceptiva implica una generacin alterada de la percepcin integral mnima nece-
saria para un reconocimiento con sentido, lo que produce una unidad mnima de reco-
nocimiento del objeto inadecuada o defectuosa. Por lo tanto, la agnosia aperceptiva
representa un defecto previo a la asociacin entre el objeto percibido y su significado. La
agnosia asociativa implica una disfuncin del reconocimiento posperceptivo, es decir,
un defecto en la capacidad de asociacin de un objeto correctamente percibido con su
significado. Las agnosias visuales son el subtipo ms frecuente de agnosia. Los pacien-
recepcin y
procesamineto del
lenguaje praxicn de salida
(programa motor
de orden superior)
objeto lexicn
(representacin semntica
de destornillador) patrn de inervacin motora
procesamiento
de la asociacin visual
praxicn de salida
(programa motor de orden superior)
praxicn de entrada
Evaluacin
La evaluacin de la agnosia requiere un abordaje neuropsicolgico sofisticado. Las figu-
ras 13 a 16 resumen las estrategias de evaluacin de la agnosia:
praxicn de salida
(programa motor de orden superior)
lexicn objeto
(representacin semntica de
destornillador)
patrn de inervacin motora
ejecucin motora
Tabla 17
Apraxias
Tabla 18
Agnosias visuales
Tabla 19
Agnosias auditivas
Categora Distincin Neuroanatoma
Tipo de estmulo Subtipo clnica funcional
Funcin ejecutora
Fundamentos conceptuales
El rendimiento ejecutor constituye un conjunto diverso de funciones cognitivas que se
pueden subdividir en tres dominios principales: 1) ir; 2) no ir, y 3) cmo ir, resu-
midos en la tabla 20. (En otro artculo de este nmero se presenta una exposicin deta-
llada de la funcin ejecutora.)
Debido a la localizacin tradicional de las operaciones ejecutoras en los lbulos fron-
tales, los trminos funcin frontal y ejecutora a menudo se usan indistintamente. Sin
embargo, las tcnicas de investigacin neuropsiquitricas contemporneas han demos-
trado que muchas funciones ejecutoras, que previamente se asuma que eran exclusiva-
mente prefrontales, estn, de hecho, relacionadas por redes neurales distribuidas.
El control inhibidor constituye un componente especialmente crucial de la regula-
cin conductual. La adaptacin exitosa requiere que tanto la mente como la conducta
estn moduladas por un equilibrio adecuado al contexto entre ejecucin e inhibicin. El
control inhibidor es una funcin ejecutora multidominio crtica para la interaccin fle-
xible con las demandas de tareas cambiantes y, por lo tanto, es un componente esencial
especfica de modalidad?
no:
s evaluar alteracin cognitiva primaria/general
(p. ej., demencia)
no s no s alterado conservado
agnosia aperceptiva agnosia asociativa prosopagnosia prosopagnosia acromatopsia slo modalidad todas las tareas
del objeto visual del objeto visual aperceptiva asociativa central visual relacionadas con el color
s no
afasia w/u habla > no habla no habla > habla slo msica
conservacin de la discriminacin
de las caractersticas del objeto?
no s
desconexin
agnosia tctil
tctil-verbal
anomia tctil
unilateral
Tabla 20
Operaciones ejecutivas
Evaluacin
Los procedimientos para evaluar la funcin ejecutora se resean en la tabla 21.
Aunque muchas funciones ejecutoras tienen componentes neuroanatmicos extra-
frontales, la clasificacin nosolgica de muchos sndromes de alteracin ejecutora sigue
siendo frontal. Los sndromes de ejecucin se resumen en la tabla 22.
Tabla 21
Evaluacin de la funcin ejecutora
Tabla 22
Sndromes ejecutivos
Integracin interhemisfrica
Las deficiencias de la integracin interhemisfrica son ejemplos prototpicos de los sn-
dromes de desconexin que implican alteraciones estructurales o funcionales del cuer-
po calloso. Puesto que rara vez una tarea evala la funcin basada nicamente en un
hemisferio, la evaluacin de la funcin del cuerpo calloso es esencialmente un compo-
nente de la mayora de las pruebas cognitivas/conductuales. Las tareas que evalan de
forma especfica la funcin del cuerpo calloso evalan explcitamente la coordinacin
interhemisfrica. Una tarea simple consiste en pedir al paciente que coloque los dedos
de una mano en diversas configuraciones y, posteriormente, con los ojos cerrados, pedir-
le que reproduzca las mismas configuraciones utilizando la otra mano. En ausencia de
signos globales de disfuncin cerebral (p. ej., en la enfermedad de Alzheimer avanzada),
la ejecucin alterada sugiere una desconexin interhemisfrica.
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Tabla 23
Evaluacin del curso del pensamiento
Tabla 24
Evaluacin del contenido del pensamiento
Alteraciones de la percepcin
Las alteraciones de la percepcin representan una disfuncin importante en la generacin
del objeto percibido, de tal manera que dicho objeto sometido al procesamiento de mayor
orden contiene caractersticas independientes del estmulo (y, por lo tanto, estas caracte-
rsticas son distintas de las alteraciones del procesamiento visual abordadas previamente).
Las alteraciones pueden ser positivas o negativas. Las alteraciones de la percepcin positi-
vas incluyen ilusiones y alucinaciones de todas las modalidades sensoriales. Las alteracio-
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nes negativas (p. ej., escotoma) implican la prdida sensorial selectiva secundaria a proce-
sos centrales. Deberan evaluarse las anomalas de la percepcin mediante preguntas direc-
tas, as como por observacin de signos de estmulos internos. Las alteraciones de la per-
cepcin pueden ser un componente de mltiples estados de enfermedad neuropsiquitrica
primaria o secundaria. La tabla 25 resume los estados de alteracin perceptiva.
Tabla 25
Alteraciones sensoperceptivas
Afecto
Fundamentos conceptuales
Las alteraciones afectivas pueden representar un sndrome psiquitrico primario (p. ej.,
depresin mayor, trastorno bipolar) o constituir un componente de un estado de enfer-
medad neuropsiquitrica multidominio. Casi cualquier alteracin primaria o secundaria
del sistema nervioso central se manifestar con caractersticas emocionales. La evalua-
cin del estado de nimo y de la regulacin afectiva es, por lo tanto, un componente
esencial de la evaluacin neuropsiquitrica.
Aunque la funcin emocional se ha localizado desde hace tiempo en las estructuras
lmbicas, los sustratos neurales de la emocin, la integracin emocional-cognitiva y la
regulacin socioemocional son complejos y se siguen estudiando intensamente. La figu-
ra 17 resume los circuitos emocionales bien documentados.
Evaluacin
Por naturaleza, la evaluacin de la funcin afectiva est menos estructurada que la eva-
luacin de la funcin cognitiva. Las caractersticas importantes de la evaluacin de la
funcin afectiva se resumen en la tabla 26.
Habla
Las alteraciones del habla son complejas de analizar. Es crucial distinguir los compo-
nentes del habla para identificar de forma precisa la patologa. Estos componentes se
resumen en la tabla 27.
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Fig. 17. Neuroanatoma funcional de la emocin. (De Dolan RJ. Emotion, cognition and behavior. Science 2002;
298:1191-4; con permiso.)
Sndromes mixtos
Ciertos sndromes neuropsiquitricos son intrnsecamente multidominio y, por lo tanto,
desafan la clasificacin especfica por categoras.
Por ejemplo, el sndrome de Gerstmann consiste en una desorientacin izquierda-
derecha, agnosia de los dedos, disgrafa y acalculia. De forma ms habitual, se atribuye
a una disfuncin del lbulo parietal dominante y, cuando todos los componentes estn
presentes, el sndrome se localiza de forma precisa en la circunvolucin angular domi-
nante. Las pruebas de deteccin para el sndrome de Gerstmann deben realizarse en
Tabla 26
Caractersticas de la evaluacin afectiva
Tabla 27
Componentes del discurso
todos los pacientes que presenten cualquiera de los cuatro componentes caractersticos.
Otros sndromes neuropsiquitricos multidominio se exponen a lo largo de este nmero.
Las anosognosias estn marcadas por la ausencia de reconocimiento de una defi-
ciencia. La forma ms frecuente de falta de reconocimiento de una deficiencia es la ano-
sognosia de la hemipleja, una mezcla fenomenolgica de rechazo del hemicuerpo y
agnosia del dficit. La neuroanatoma funcional habitualmente se localiza en el lbulo
parietal no dominante. Las anosognosias visuales son una forma frecuente de anosog-
nosia. Las formas normales de anosognosia visual incluyen la falta de reconocimiento
de un punto ciego fisiolgico. Las formas adquiridas incluyen la falta de reconocimien-
to de escotomas adquiridos (que pueden ser adaptativos) y la falta de reconocimiento de
las hemianopsias adquiridas. Una forma particularmente llamativa de anosognosia es el
sndrome de Anton, que implica la ausencia de reconocimiento de la ceguera, habitual-
mente cortical. La neuroanatoma funcional implica, tpicamente, las reas occipitopa-
rietales con o sin afectacin de las reas de asociacin visual occipitotemporal (junto
con regiones occipitales bilaterales si la ceguera es cortical).
Psicodinamia
Aunque de forma no convencional se conceptualiza como un dominio neuropsiquitri-
co, la psicodinamia proporciona un contexto crucial de la evaluacin de prcticamente
toda la fenomenologa neuropsiquitrica por encima del estupor. La psicodinamia puede
influir de forma sustancial en el contenido de la presentacin del paciente implicando los
dominios cognitivo, afectivo y conductual. Incluso la patologa neuropsiquitrica ms
relacionada con la estructura rara vez existe dentro de un vaco psicodinmico. Por
consiguiente, la evaluacin neuropsiquitrica realizada sin una perspectiva de informa-
cin psicodinmica presenta el riesgo de omitir datos diagnsticos crticos.
Investigaciones diagnsticas
El objetivo de la evaluacin neuropsiquitrica impone un abanico amplio de procedi-
mientos de evaluacin diagnstica potencialmente relevantes. La seleccin de las prue-
bas diagnsticas debera quedar informada mediante los hallazgos de la historia y la
exploracin neuropsiquitricas. Las pruebas de deteccin selectiva pueden utilizarse de
forma estratgica para guiar las exploraciones subsiguientes equilibrando de forma
ptima la sensibilidad, la especificidad, el riesgo invasivo y el control del coste. El cua-
dro 9 resea un inventario de pruebas diagnsticas neuropsiquitricas potencialmente
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Tabla 28
Exploracin neurolgica de cribado (incluye exploracin mdica general relevante)
Tabla 28
Exploracin neurolgica de cribado (incluye exploracin mdica general relevante) (Cont.)
Fasciculaciones
Actividad comicial
Posturales Temblores, titubeo
Coordinacin Temblor intencional
Ataxia
Disdiadococinesia
Bipedestacin Romberg positivo
Marcha Ataxia
Reflejos tendinosos Hiperreflexia
profundos
Reflejo de Babinski Extensor
Signos de liberacin Signo de Myerson
frontal
Fruncimiento de labios
Hociqueo
Prensin
Palmomentoniano
Funcin de los campos Predominio ipsilateral
visuales frontales de la mirada
Paresia de la mirada
contralateral
Alteracin del seguimiento
lento contralateral
Bsqueda visual contralateral
ineficaz
Signos Alteracin del seguimiento
neurolgicos lento
menores Movimientos en espejo
Sincinesia
Descoordinacin asimtrica
Sangre
Hemograma completo
Electrolitos
Pruebas de funcin renal
Pruebas de funcin heptica
Tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial, fibringeno
Velocidad de sedimentacin globular
Protena C reactiva
Concentraciones sricas de frmacos
Anticuerpos antinucleares
Concentraciones de B12/folato
Homocistena, cido metilmalnico
Cu, ceruloplasmina
Anticuerpo de Lyme, reagina plasmtica rpida, VIH
Deteccin de metales pesados
Alelo ApoE4
Pptido A42, protena Tau, PS-1
Repeticin de trinucletidos de densidad elevada
Lquido cefalorraqudeo
Protena
Citologa
-fetoprotena/vricos/fngicos/VDRL/Lyme
Pptido A42, protena Tau
Protena 14-3-3
Anticuerpos anticisticercosis
Orina
Analtica de orina, catecolaminas, porfirina
Biopsia
Nervio
Cerebro
Msculo
Oftalmolgicas
Lmpara de hendidura (p. ej., anillos de Kayser-Fleischer)
Electrofisiolgicas
Electroencefalograma
Polisomnografa (estudio del sueo)
Electromiograma
Velocidad de conduccin nerviosa
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Radiolgicas
Neuroimagen estructural
TC
RM
Neuroimagen funcional
Tomografa computarizada por emisin de un nico protn
Tomografa por emisin de positrones
Tabla 29
Clasificacin diagnstica de sndromes psicgenos
Resumen
La exploracin neuropsiquitrica es un abordaje interdisciplinario de evaluacin diag-
nstica de las enfermedades mentales y cerebrales. Cuando se realiza con destreza, con
una estructura fundada en el concepto, la evaluacin neuropsiquitrica ofrece el poten-
cial de una introspeccin diagnstica global, facilitando as el plan de tratamiento infor-
mado de forma ptima.
Bibliografa recomendada
Borod J. editor. Neuropsychology of emotion. New York: Oxford University Press; 2000.
Cummings JL, Mega MS. Neuropsychiatry and behavioral neuroscience. New York: Oxford University
Press; 2003.
Feinberg TE, Farah MJ, editors. Behavioral neurology and neuropsychology. New York: McGraw Hill;
2003.
Schiffer RB, Rao SM, Fogel BS. Neuropsychiatry. Philadelphia: Lippincott; 2003.
Lezak MD, Howieson DB, Loring DW. Neuropsychological assessment. New York: Oxford University
Press; 2004.
Mesulam MM. Principles of behavioral and cognitive neurology. New York: Oxford University Press;
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Strub RL, Black FW. The mental status examination in neurology. Philadelphia: F.A. Davis Co.; 2000.
Bibliografa
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