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Suplemento Temtico: Psiquiatria I

Captulo 9

Transtornos da personalidade
Personality disorders

Angela K. Mazer1, Brisa Burgos D. Macedo2, Mrio Francisco Juruena3*

RESUMO
Os Transtornos da personalidade so padres psicolgicos de difcil diagnstico que exigem uma avali-
ao criteriosa por parte do profissional da sade mental. A relao mdico-paciente tambm se confi-
gura como fator de extrema importncia para o manejo destes quadros. Dentro deste contexto,
imprescindvel orientar os alunos das reas de graduao em sade sobre a existncia de tal categoria
de transtornos. O presente artigo consiste em uma reviso descritiva, que busca elucidar a definio de
transtornos da personalidade; alm de discorrer sobre aspectos histricos, nosolgicos e epidemiolgi-
cos. Nesta publicao ainda sero revisadas as particularidades referentes ao diagnstico, as comorbi-
dades, ao curso e tratamento destes transtornos. O enfoque maior ser no manejo de indivduos com
transtorno da personalidade borderline, dada a maior procura destes por unidades de atendimento
psiquitrico.

Palavras-chave: Transtornos da Personalidade. Transtorno da Personalidade Borderline. Suicdio.


Relaes Mdico-Paciente.

ABSTRACT
Personality disorders are psychological patterns of difficult diagnosis that require careful evaluations
from mental health professionals. The physician-patient relationship is a crucial condition for the man-
agement of these disorders. On this view it must be important guide undergraduate students from
health care areas through the existence of such a category of disorders. This article consists of a
descriptive review aiming at clarifying the definition of personality disorders; furthermore discuss his-
torical, physiological and epidemiological aspects. On this publication will be reviewed some particulari-
ties from diagnostic comorbidity, course and treatment of these disorders. The management of individu-
als with borderline personality disorder will be emphasized in this publication due to increased seek
from this public for mental health care units.

key-words: Personality Disorders. Borderline Personality Disorder. Suicide. Physician-Patient Relations.

1. Mdica Assistente, Hospital das Clnicas da Faculdade de CORRESPONDNCIA :


Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo. Prof. Dr. Mario F. Juruena
2. Mestranda, Departamento de Psicologia da Faculdade de Sade Mental - USP
Filosofia Cincias e Letras da USP. Rua Tenente Cato Roxo, 2650
3. Docente, Departamento de Neurocincias e Cincias do Com- CEP: 14051-140 - Ribeiro Preto/SP
portamento da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da e-mail: juruena@fmrp.usp.br
USP e do Departamento of Psychological Medicine, Institute
of Psychiatry, Kings College London, UK Recebido em 08/02/2016
Aprovado em 22/08/2016

Medicina (Ribeiro Preto, Online.) 2017;50(Supl.1),jan-fev.:85-97 http://dx.doi.org/10.11606/issn.2176-7262.v50isupl1.p85-97


Mazer AK, Macedo BBD, Juruena MF.
Transtornos da Personalidade

Introduo categorias diagnsticas especficas, reunidos em trs


grupos, com base em semelhanas descritivas. O
Personalidade pode ser definida de modo su- grupo A referente aos TP do tipo paranoide,
cinto como as caractersticas individuais que cor- esquizoide e esquizotpico, que compartilham ca-
respondem a um padro persistente de emoes, ractersticas identificadas em indivduos excntri-
pensamentos e comportamentos.1 Os traos da per- cos e esquisitos. O grupo B constitui-se dos antis-
sonalidade tm consequncias, no sentindo de que sociais, histrinicos, narcisistas e borderlines; com
suas caractersticas esto associadas a uma varie- esteretipos de indivduos dramticos, emotivos e
dade importante de indicadores nos nveis indivi- errticos. O grupo C engloba as personalidades
dual, interpessoal e social, tais como: felicidade, evitativas, dependentes e obsessivo-compulsivas,
sade fsica e psicolgica, espiritualidade e identi- que correspondem aos indivduos com perfil ansio-
dade; qualidade das relaes familiares, amorosas so e medroso. Por fim, os outros tipos de persona-
e com colegas; escolha, satisfao e desempenho lidade no distribudos nestes grupos se concen-
profissionais; envolvimento na comunidade, ativi- tram em mudanas por questes mdicas ou trans-
dade criminosa, e ideologia poltica.2 tornos ainda no especificados, no havendo gru-
A partir disso, um transtorno da personalida- pos predefinidos para estes.
de (TP) pode ser caracterizado como padro per- Os principais critrios diagnsticos para um
sistente de experincia interna e comportamento TP esto delimitados no Quadro 1.
que se desvia acentuadamente das expectativas da
cultura do indivduo, difuso e inflexvel, comea Histria
na adolescncia ou incio da fase adulta, estvel
ao longo do tempo e leva a sofrimento ou preju- O conceito de TP sofreu deslocamentos di-
zo.3 comum que pessoas com TP tenham um re- versos at chegar a concepo atualmente adota-
pertrio limitado de emoes, atitudes e compor- da. Levando em conta que desde a antiguidade os
tamentos para lidar com os problemas e estresse estados emocionais e o temperamento j eram es-
da vida cotidiana, apresentando respostas desadap- tudados, a descrio e definio dos quadros da
tativas que levam ao sofrimento e/ou prejuzos a si personalidade devem considerar o momento hist-
ou aos outros. rico estudado.4
A definio anteriormente descrita de TP se Na Antiguidade a teoria humoral de Hipcra-
aplica, de modo geral, aos dez tipos vigentes de tes, posteriormente aperfeioada por Galeno, foi

Quadro 1. Critrios Diagnsticos para um Transtorno da Personalidade, de acordo com o DSM-53

A) Um padro persistente de vivncia ntima ou comportamento que se desvia acentuadamente das expectativas da
cultura do indivduo. Este padro manifesta-se em duas (ou mais) das seguintes reas:
1. cognio
2. afetividade
3. funcionamento interpessoal
4. controle dos impulsos

B) O padro persistente inflexvel e abrange uma ampla faixa de situaes pessoais e sociais.

C) O padro persistente provoca sofrimento clinicamente significativo ou prejuzo no funcionamento social, ocupacio-
nal ou em outras reas importantes da vida do indivduo.

D) O padro estvel e de longa durao, podendo seu incio remontar adolescncia ou comeo da idade adulta.

E) O padro persistente no melhor explicado como uma manifestao ou conseqncia de outro transtorno mental.

F) O padro persistente no decorrente dos efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia ou de uma condio
mdica geral

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responsvel pela interface que levou em conta os essa mudana, entretanto, indicado que os clni-
tipos da personalidade e o substrato orgnico do cos continuem a pontuar todas as condies que
indivduo.4 De acordo com esta teoria, os indivdu- possam estar influenciando na manifestao da psi-
os eram categorizados como sanguneos, fleumti- copatologia.
cos, melanclicos ou colricos a partir da disposi- Um novo modelo hbrido dimensional-catego-
o de seus humores corporais.5 rial proposto foi includo na seo destinada a Me-
A Era Moderna dos TP pode ser considerada a didas e Modelos Emergentes do DSM-5 e compre-
partir de 1952, com a publicao do primeiro Ma- ende um esquema uniforme de critrios que seriam
nual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Men- aplicados a todos os TP.3 O critrio A define os com-
tais (DSM) pela Associao Americana de Psiquia- ponentes do funcionamento da personalidade que
tria (APA).6 Nessa verso inicial, as patologias da podem apresentar prejuzos: (1) self, determinado
personalidade tiveram breves descries e inclu- pela identidade e auto direcionamento, e (2) inter-
ram um amplo campo diagnstico para o TP antis- pessoal, definido por empatia e intimidade. O crit-
social, com subtipos como desvios sexuais, alcoo- rio B descreve traos de personalidade patolgicos
lismo, dependncia de drogas e reaes dissociais.6 em cinco amplos domnios: afetividade negativa,
Nas verses subsequentes, descritores para desapego, antagonismo, desinibio e psicotismo.3,10
os dez tipos de TP e foram incorporados e as defini- Por fim, esse modelo alternativo inclui uma escala
es estabelecidas.3 Mas foi a partir da dcada de de mensurao do nvel de prejuzo variando de zero
80, com a publicao do DSM-III, que foi elaborado a quatro, sendo requerido um nvel ao menos de
um sistema diagnstico, aterico e categorical, ba- dois (moderado) para o diagnstico de um TP.10
seado em critrios diagnsticos consistentes com o O DSM-5 busca apropriar-se do que utiliza-
diagnstico mdico contemporneo, que incorpora do na abordagem da clnica para estabelecer critri-
evidncias cientficas, epidemiologia e discusso de os diagnsticos consistentes para os TP, alm de ras-
potencial etiopatogenia.7 trear meios de influenciar novas abordagens de di-
Ainda na publicao do DSM-III foi institudo agnstico e tratamento.11 O manual pretende as-
o modelo multiaxial, vigente at a mais recente sim, encorajar novas pesquisas e auxiliar nas difi-
verso do DSM-IV, em que os TP, junto com o retar- culdades dos profissionais da sade mental, facili-
do mental, eram classificados no eixo II, separados tando a comunicao e o tratamento que os mes-
dos outros transtornos no eixo I.8 Uma das razes mos dispendem nos casos que envolvem personali-
para que essa distino ocorresse, foi dar destaque dades.11,12
aos TP, a fim de estimular mais pesquisas nessa
rea, entretanto, embora o campo de conhecimen- Prevalncia
to tenha se ampliado com relao s como a apre-
sentaes fenotpicas, estimativas de prevalncia, Estima-se que 9 a 15% dos adultos apresen-
benefcios, tratamentos e a evoluo nas ltimas tem ao menos um transtorno da personalidade.3,13
dcadas, tornou-se claro que no h consenso quan- Estudos epidemiolgicos identificam que 4 a 12%
to a neuropatologia subjacente ou acerca de uma da populao apresenta um diagnstico protocolar
abordagem ideal para o diagnstico dos TP.9 referente a este tipo de psicopatologia. Esta esti-
Ao longo do desenvolvimento da ltima edi- mativa pode ser ainda maior quando consideradas
o do DSM, vrias revises foram propostas com manifestaes menos incapacitantes destes qua-
alteraes significativas no mtodo de diagnosticar dros.14
TP; no entanto, no foram incorporadas seo A prevalncia de desordens da personalidade
principal, que manteve a mesma abordagem diag- sofre variaes de acordo com o grupo sociodemo-
nstica categorial anterior.3,10 grfico.14 Dados internacionais apontam que estes
O modelo multiaxial foi suspenso no DSM-5 TP se encontram mais presente em reas urbanas
com a alegao de que seu uso no era determi- e em indivduos que esto em contato constante-
nante para o direcionamento do diagnstico do mente com os servios de sade. Alm disso, cons-
transtorno mental. A verso mais atualizada do tatou-se que cerca de dois teros dos criminosos
manual traz reas separadas para avaliar a influn- encarcerados apresentam algum nvel de alterao
cia de fatores psicossociais diversos. Mesmo com da personalidade.15

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Transtornos da Personalidade

Uma maior prevalncia referida em homens interao de mltiplos fatores genticos e ambien-
na literatura, no entanto, tal informao pode ser tais.16
confrontada com o que visto nos sistemas de as- Os resultados de estudos desenvolvidos com
sistncia sade mental, que computam mais ca- gmeos tm apontado para interferncia de fato-
sos de TP no sexo feminino em comparao ao res genticos, sugerindo hereditariedade de traos
masculino. Tal fato ocorre, supostamente, devido a ou TP com varincia de 30% a 60%.14,19,20
ocorrncia mais frequente de comportamento As interferncias genticas na manifestao
autoagressivos por parte das mulheres.15 de desordens da personalidade so moduladas de
Considerados os pacientes em tratamento acordo com a especificidade de cada transtorno
psiquitrico, a prevalncia de TP varivel entre os desta categoria. Alm da interferncia retratada, a
estudos, sendo considerada a proposta mais consis- sobreposio com fatores genticos que predispem
tente, a estimativa de 45 a 51%.15,16 Entre os pa- outros transtornos mentais associados tambm pode
cientes atendidos por autoagresso a prevalncia ser identificada.20
estimada em 27,5%; sendo comum quadros de de- necessrio levar em conta que, alm dos
presso, ansiedade e uso de lcool associados e cla- fatores genticos, a manifestao dos TP perpassa
ramente identificados neste grupo.15,17 30 a 40% dos a interface da vulnerabilidade e resilincia, experi-
indivduos que cometem suicdio so categorizados ncia e expectativas sociais de cada indivduo.21,22
como pacientes com TP.18 O risco ainda aumenta- Desta forma, ao mesmo tempo em que as pesqui-
do em pacientes com personalidade borderline e sas da gentica comportamental demonstram a
antissocial e em transtornos classicamente comor- importncia herdabilidade para a formao da per-
bidos como, por exemplo, a depresso.18 sonalidade, no se pode negligenciar a influncia
A Tabela 1 apresenta, clssica e resumida- de fatores ambientais no compartilhados.23-26
mente, a prevalncia estimada para cada tipo de possvel afirmar que apesar da importncia legti-
TP com base no DSM-53. ma do fator gentico, o ambiente desempenha um
papel crucial na manifestao de um TP, no sendo
Tabela 1. Prevalncia estimada para cada tipo de nenhum dos fatores anteriormente citados deter-
transtorno de personalidade3 minante em isolado.26
Transtorno de personalidade Prevalncia Entende-se que as experincias traumticas
da infncia esto, consistentemente, associadas ao
Grupo A 5,7%
desenvolvimento de transtornos mentais na vida
Paranide 2,3-4,4%
Esquizide 3,1-4,9%
adulta, e podem ser includas como influncias do
Esquizotpica 0,6-4,6% ambiente na sade mental do indivduo.22-26 Os ca-
sos de estresse precoce so comumente relatados
Grupo B 1,5% por indivduos com TP, sendo os tipos mais atingi-
Narcisista 0-6,2% dos pelos os borderlines e antissociais.27,28 Em tais
Histrinica 1,84% casos, est presente a interao de fatores genti-
Borderline 1,6-5,9%
cos e mediao de caractersticas pessoais, como,
Antissocial 0,2-3,3%
por exemplo, a capacidade de resilincia.8,29

Grupo C 6%
Obsessivo-compulsiva 2,1-7,9% Diagnstico
Dependente 0,49-0,6%
Evitativa 2,4% As desordens da personalidade podem ser
consideradas entre os transtornos mentais mais
complicados de diagnosticar e tratar.30 O diagnsti-
Etiologia e fatores de risco co dificultado em parte pela prpria natureza dos
sintomas, pouco diferenciados e com fronteiras
As desordens da personalidade, assim como menos ntidas com a normalidade, e pela necessi-
outros diagnsticos psiquitricos, so etiologicamen- dade de uma avaliao longitudinal e em vrios
te complexos, sendo provavelmente o resultado da contextos.30

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Alm disso, muitas das caractersticas consi- Comorbidades


deradas para o diagnstico so egossintnicas, ou
seja, o indivduo tem um insight limitado da natu- O diagnstico de um TP implica em maior ris-
reza de suas dificuldades. Sendo assim, em geral, co de comorbidade psiquitrica e outros problemas
no identifica ou no se incomoda com o que consi- de sade em geral.34
dera componentes de seu jeito de ser, e por isso A co-ocorrncia de outros TP varivel de 25
no h iniciativa para procurar ou h resistncia para a 90% dependendo do instrumento diagnstico uti-
uma avaliao clnica e tratamento especializado.31 lizado e da populao estudada. Mas essa alta co-
observado que pacientes com TP tendem a morbidade entre TP , em parte, atribuvel a pro-
ser atendidos em perodos de crise ou em decor- blemas nos atuais sistemas categoriais de classifi-
rncia de sintomas de depresso, ansiedade e pro- cao e poderia ser minimizada por definies mais
blemas relacionados ao uso de substncias psicoa- multifacetadas desse diagnsticos.34
tivas, que representam comorbidades muito preva- A comorbidade com outros transtornos men-
lentes.32 Caractersticas que, no entanto, emergem tais, como depresso, ansiedade, e dependncia de
ou se acentuam frente a estressores situacionais lcool e outras drogas, por exemplo, so comuns
especficos e estados mentais transitrios (que ocor- em pessoas com TP.35 A presena de uma desor-
rem como sintomas de outros transtornos mentais dem da personalidade complica o tratamento da
ou como manifestao do uso de drogas) devem maioria dessas condies, em grande parte pela
ser diferenciados de traos disfuncionais persisten- dificuldade em aderir aos tratamentos psicoterapu-
tes e generalizados que constituem o TP, e que, em ticos e medicamentosos apresentados pelos pacien-
geral, esto presentes desde o final da adolescn- tes. Por fim, com ou sem tratamento, o prognstico
cia e incio da vida adulta.32 da maioria dos transtornos mentais agravado por
Nesse sentido, o processo diagnstico pode TP coexistente, que representa um fator de risco
ser facilitado pela presena de um informante, que importante para gravidade e cronicidade.35-38
poder fornecer relato sobre sua perspectiva dos As desordens da personalidade so associa-
problemas apresentados pelo paciente ao longo de das a um uso excessivo dos servios de sade e
um perodo maior e relacionados ao seu funciona- morbimortalidade mdica, especialmente por doen-
mento interpessoal.32 as cardiovasculares. Refere-se que pacientes com
Uma observao independente para o diag- TP apresentam maiores ndices de queixas clnicas
nstico tambm dificultada pelo fato de que um (por exemplo, 60% relatam cefaleia), doenas fsi-
TP como, por exemplo, o borderline, afeta a rela- cas e complicaes no tratamento.35,36
o mdico-paciente.33 Dessa forma, pelas dificul- Por fim, o suicdio, que permanece como a
dades nos relacionamentos presentes nestas desor- maior causa de morte de pacientes com TP. Especi-
dens, muitas vezes, esses pacientes so reconheci- ficamente no borderlines, os comportamentos sui-
dos como difceis.34 cidas (definido como qualquer ao que poderia
Embora o diagnstico de TP possa ser consi- causar a prpria morte) so observados em aproxi-
derado, importante evitar diagnosticar pacientes madamente 80% dos pacientes.33 O risco de suic-
que se apresentam como de difcil manejo, desper- dio entre essa populao estimado entre 8 e 10%,
tam raiva ou outras emoes intensas e demandam o que representa um risco 50 vezes maior do que
muita ateno, em situaes crticas, atendimen- na populao geral.40,41
tos de urgncia e a partir de uma nica avaliao,
j que evidencia-se uma disparidade do diagnsti- Curso
co realizado nessas circunstncias comparado ao Devido ao surgimento precoce dos TP, ainda
estabelecido a partir de uma entrevista sistemati- em perodos como a infncia e a adolescncia, o
zada apropriada.14,35,36 prognstico no costuma ser favorvel.21
As descries e critrios diagnsticos para Com o envelhecimento, os TP podem melho-
cada um dos tipos de TP, de acordo com o DSM-5, rar ou piorar. Sua prevalncia em idosos um pou-
so reproduzidos nos quadros 2 e 3, que apresen- co menor do que a prevalncia em adultos jovens.
tam, respectivamente, o grupo A e B. Observaes longitudinais geralmente sugerem que

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Quadro 2. Descries e critrios diagnsticos de acordo com o DSM-53


GRUPO A

Transtorno da Personalidade Paranide

Desconfiana e suspeitas em relao aos outros, de modo que as intenes so interpretadas como maldosas, que se
manifesta no incio da idade adulta e est presente em uma variedade de contextos

1) suspeita, sem fundamento suficiente, de estar sendo explorado, maltratado ou enganado por terceiros

2) preocupa-se com dvidas infundadas acerca da lealdade ou confiabilidade de amigos ou colegas

3) reluta em confiar nos outros por um medo infundado de que essas informaes possam ser maldosamente usadas
contra si.

4) Interpreta significados ocultos, de carter humilhante ou ameaador em observaes ou acontecimentos benignos

5) Guarda rancores persistentes, ou seja, implacvel com insultos, injrias ou deslizes

6) Percebe ataques a seu carter ou reputao que no so visveis pelos outros e reage rapidamente com raiva ou
contra-ataque

7) Tem suspeitas recorrentes, sem justificativa, quanto fidelidade do cnjuge ou parceiro sexual

Transtorno da Personalidade Esquizide

Distanciamento das relaes sociais e uma faixa restrita de expresso emocional em contextos interpessoais, que se
manifesta no incio da idade adulta e est presente em uma variedade de contexto

1) no deseja nem gosta de relacionamentos ntimos, incluindo fazer parte de uma famlia

2) quase sempre opta por atividades solitrias.

3) manifesta pouco, se algum, interesse em ter experincias sexuais com um parceiro

4) tem prazer em poucas atividades, se alguma

5) no tem amigos ntimos ou confidentes, outros que no parentes em primeiro grau

6) mostra-se indiferente a elogios ou crticas

7) demonstra frieza emocional, distanciamento ou embotamento afetivo

Transtorno da Personalidade Esquizotpica

Dficits sociais e interpessoais, marcado por desconforto agudo e reduzida capacidade para relacionamentos ntimos,
alm de distores cognitivas ou perceptivas e comportamento excntrico

1) idias de referncia excluindo delrios de referncia)

2) crenas bizarras ou pensamento mgico que influenciam o comportamento e no esto de acordo com as normas
da subcultura do indivduo

3) experincias perceptivas incomuns, incluindo iluses somticas

4) pensamento e discurso bizarros

5) desconfiana ou ideao paranide

6) afeto inadequado ou constrito

7) aparncia ou comportamento esquisito, peculiar ou excntrico

8) no tem amgos ntimos ou cofidentes, exceto parentes em primeiro grau

9) ansiedade social excessiva que no diminui com a familiaridade e tende a estar associada com temores paranides,
em vez de julgamentos negativos acerca de si prprio

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Quadro 3. Descries e critrios diagnsticos de acordo com o DSM-53


GRUPO B

Transtorno da Personalidade Antissocial


Desrespeito e violao dos direitos alheios, que ocorre desde os 15 anos
1) incapacidade de adequar-se s normas sociais com relao a comportamentos lcitos, indicada pela execuo
repetida de atos que constituem motivo de deteno
2) propenso para enganar, indicada por mentir repetidamente, usar nomes falsos ou ludibriar os outros para obter
vantagens pessoais ou prazer
3) impulsividade ou fracasso em fazer planos para o futuro
4) irritabilidade e agressividade, indicadas por repetidas lutas corporais ou agresses fsicas
5) desrespeito irresponsvel pela segurana prpria ou alheia
6) irresponsabilidade consistente, indicada por um repetido fracasso em manter um comportamento laboral consis-
tente ou de honrar obrigaes financeiras
7) ausncia de remorso, indicada por indiferena ou racionalizao por ter ferido, maltratado ou roubado algum

Transtorno da Personalidade Borderline


Instabilidade dos relacionamentos interpessoais, da auto-imagem e dos afetos e acentuada impulsividade, que se
manifesta no incio da idade adulta e est presente em uma variedade de contextos
1) esforos frenticos no sentido de evitar um abandono real ou imaginrio
2) Um padro de relacionamentos interpessoais instveis e intensos, caracterizado pela alternncia entre extremos de
idealizao e desvalorizao
3) Perturbao da identidade: instabilidade acentuada e resistente da auto-imagem ou do sentimento de self 4)
Impulsividade em pelo menos duas reas potencialmente prejudiciais prpria pessoa
5) Recorrncia de comportamento, gestos ou ameaas suicidas ou de comportamento automulilante
6) Instabilidade afetiva devido a uma acentuada reatividade do humor
7) Sentimentos crnicos de vazio
8) Raiva inadequada e intensa ou dificuldade em controlar a raiva
9) Ideao paranide transitria e relacionada ao estresse ou graves sintomas dissociativos

Transtorno da Personalidade Histrinica


Excessiva emotividade e busca de ateno, que se manifesta no incio da idade adulta e est presente em uma
variedade de contextos
1) desconforto em situaes nas quais no o centro das atenes
2) a interao com os outros freqentemente se caracteriza por um comportamento inadequado, sexualmente provo-
cante ou sedutor
3) mudanas rpidas e superficialidade na expresso das emoes
4) constante utilizao da aparncia fsica para chamar a ateno sobre si prprio
5) estilo de discurso excessivamente impressionista e carente de detalhes
6) dramaticidade, teatralidade e expresso emocional exagerada
7) sugestionabilidade, ou seja, facilmente influenciado pelos outros ou pelas circunstncias
8) considerar os relacionamentos mais ntimos do que realmente so

Transtorno da Personalidade Narcisista


Grandiosidade em fantasia ou comportamento), necessidade de admirao e falta de empatia, que se manifesta no
incio da idade adulta e est presente em uma variedade de contextos
1) sentimento grandioso acerca da prpria importncia p. ex., exagera realizaes e talentos, espera ser reconhecido
como superior sem realizaes altura)
2) preocupao com fantasias de ilimitado sucesso, poder, inteligncia, beleza ou amor ideal
3) crena de ser especial e nico e de que somente pode ser compreendido ou deve associar-se a outras pessoas
ou instituies) especiais ou de condio elevada.
4) Exigncia de admirao excessiva
5) Presuno, ou seja, possui expectativas irracionais de receber um tratamento especialmente favorvel ou obedin-
cia automtica s suas expectativas
6) explorador em relacionamentos interpessoais, isto , tira vantagem de outros para atingir seus prprios objetivos
7) Ausncia de empatia: reluta em reconhecer ou identificar-se com os sentimentos e necessidades alheias
8) Frequentemente sente inveja de outras pessoas ou acredita ser alvo da inveja alheia
9) Comportamentos e atitudes arrogantes e insolentes

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Transtornos da Personalidade

(continuao) Quadro 3. Descries e critrios diagnsticos de acordo com o DSM-53


GRUPO C

Transtorno da Personalidade Dependente

Necessidade global e excessiva de ser cuidado, que leva a um comportamento submisso e aderente e a temores de
separao, que se manifesta no incio da idade adulta e est presente em uma variedade de contextos
1) dificuldade em tomar decises do dia-a-dia sem uma quantidade excessiva de conselhos e reasseguramento da
parte de outras pessoas
2) necessidade de que os outros assumam a responsabilidade pelas principais reas de sua vida
3) dificuldade em expressar discordncia de outros, pelo medo de perder apoio ou aprovao.
4) Dificuldade em iniciar projetos ou fazer coisas por conta prpria em vista de uma falta de autoconfiana em seu
julgamento ou capacidades, no por falta de motivao ou energia)
5) Vai a extremos para obter carinho e apoio, a ponto de oferecer-se para fazer coisas desagradveis
6) Sente desconforto ou desamparo quando s, em razo de temores exagerados de ser incapaz de cuidar de si
prprio
7) Busca urgentemente um novo relacionamento como fonte de carinho e amparo, quando um relacionamento ntimo
rompido
8) Preocupao irealista com temores de ser abandonado prpria sorte

Transtorno da Personalidade Esquiva

Inibio social, sentimentos de inadequao e hipersensibilidade avaliao negativa, que se manifesta no incio da
idade adulta e est presente em uma variedade de contextos
1) evita atividades ocupacionais que envolvam contato interpessoal significativo por medo de crticas, desaprovao
ou rejeio
2) reluta a envolver-se, a menos que tenha certeza da estima da pessoa
3) mostra-se reservado em relacionamentos ntimos, em razo do medo de passar vergonha ou ser ridicularizado
4) preocupao com crticas ou rejeio em situaes sociais
5) inibio em novas situaes interpessoais, em virtude de sentimentos de inadequao
6) v a si mesmo como socialmente inepto, sem atrativos pessoais, ou inferior
7) extraordinariamente reticente em assumir riscos pessoais ou envolver-se em quaisquer novas atividades, porque
estas poderiam provocar vergonha

Transtorno da Personalidade Obsessivo-Compulsiva

Preocupao com organizao, perfeccionismo e controle mental e interpessoal, custa de flexibilidade, abertura e
eficincia, que se manifesta no incio da idade adulta e est presente em uma variedade de contextos
1) preocupao to extensa com detalhes, regras, listas, ordem, organizao ou horrios, que o alvo principal da
atividade perdido
2) perfeccionismo que interfere na concluso de tarefas 3) devotamento excessivo ao trabalho e produtividade, em
detrimento de atividades de lazer e amizades
4) excessiva conscienciosidade, escrpulos e inflexibilidade em questes de moralidade, tica ou valores
5) incapacidade de desfazer-se de objetos usados ou inteis, mesmo quando no tm valor sentimental
6) relutncia em delegar tarefas ou trabalhar em conjunto com outras pessoas, a menos que estas se submetam a seu
modo exato de fazer as coisas
7) adoo de um estilo miservel quanto gastos pessoais e com outras pessoas; o dinheiro visto como algo que
deve ser reservado para catstrofes futuras
8) rigidez e teimosia

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Transtornos da Personalidade

os transtornos imaturos de personalidade (grupo abordagens teraputicas disponveis.42 Desta forma,


B) mostram uma melhora ao longo do tempo, en- refora-se a necessidade de engajamento do paci-
quanto os mais maduros (grupos A e C) so ca- ente e que o mesmo execute um papel ativo em seu
racterizados por um curso mais crnico. Alm dis- tratamento para que, com isso, resultados favor-
so, um grupo de pacientes com esquizofrenia de veis sejam atingidos sofrimento.42,43,44
incio tardio ou transtorno delirante tem um TP do O campo de pesquisa em TP tem evidenciado
grupo A pr-mrbido, indicando uma evoluo mais que tanto os tratamentos psicoteraputicos quanto
desfavorvel com agravamento do quadro clnico os farmacolgicos so benficos.9,47,48 A psicotera-
em alguns casos.42,43 pia considerada o tratamento de primeira li-
A estabilidade do diagnstico ao longo do tem- nha.33,47,49,50 No h medicamentos especficos re-
po tem sido tradicionalmente considerada uma ca- comendados para o tratamento dos TP, assim, so
racterstica definidora de desordens da personali- indicadas medicaes para controle de sintomas
dade, mas estudos recentes tm desafiado esta nucleares e tratamento de comorbidades frequen-
noo, demonstrando evidncias de que esses trans- temente presentes.51-55 Ambos os tratamentos de-
tornos parecem remitir mais vezes e mais rpido vem ser considerados de longo prazo.
do que se pensava anteriormente, com uma taxa Considerando que, entre os TP, o tipo
de reincidncia relativamente baixa.38 borderline apresenta a maior demanda por trata-
As causas da melhora da personalidade so mento e as evidncias mais consistentes de inter-
pouco conhecidas, mas assim como nos fatores venes teraputicas eficazes,21,33 vo ser enfati-
precipitantes, sugere-se que envolvem efeitos ge- zados os princpios bsicos indicados no seu trata-
nticos e ambientais inter-relacionados, com fato- mento.
res evolutivos relativos aos mecanismos adaptativos, O tratamento do transtorno de personalida-
experincias de vida e contexto sociocultural.38,41 de borderline (TPB) inclui o manejo de crises, com
Estudos recentes tm identificado altas ta- controle de reaes emocionais intensas, avaliao
xas de remisso (78-99%) ao longo do seguimento do risco de auto ou heteroagressividade e compor-
de 16 anos de pacientes com TP, com recuperao tamento suicida.21,33 Alm disso, no acompanha-
de 40 a 60% entre pacientes com diagnstico de mento mdico, os pacientes devem ser ajudados a
borderline e 75 a 85% entre os outros TP.39 Embora desenvolver habilidades de enfrentamento de es-
parte desse resultado possa ser atribudo presen- tresse, atravs da identificao de recursos prpri-
a de sintomas transitrios na caracterizao de os eficazes para lidar com estresse em outras si-
alguns TP e considerao de que os critrios diag- tuaes, busca de apoio, expresses emocionais
nsticos vigentes apresentam baixa confiabilidade, diretas e menos destrutivas.21,33,56,57,58
relevante reconhecer que a evoluo dos TP pode Como referem-se a questes complexas, o
ser favorvel e, sendo assim, exige investimento conhecimento do mdico e equipe de sade sobre o
no seu tratamento.39,40 TP constitui um princpio fundamental para seu tra-
No entanto, o curso dos TP ainda necessita tamento, j que a compreenso sobre os proble-
ser melhor compreendido. Tendo em vista que os mas comportamentais comumente apresentados
pacientes apresentam trajetrias altamente hete- favorece seu manejo atravs de respostas mais
rogneas, no esto claros os fatores associados adequadas e teraputicas.21,33 Alm disso, a ade-
ao progresso observado e h manuteno de com- so e evoluo do paciente pode ser melhorada e o
prometimento psicossocial muito tempo depois de estresse do mdico minimizado se houver uma maior
remisso sintomtica.40 clareza sobre as dificuldades enfrentadas na rela-
o mdico-paciente.33
Tratamento Um fator importante no tratamento de pacien-
tes com esse transtorno uma comunicao clara e
Um aspecto fundamental relativo ao tratamen- direta, com objetivos e limites bem estabelecidos,
to dos TP o reconhecimento de que h possibilida- delineando um plano de atendimento que oferea
des de tratamentos viveis e efetivos, a fim impedir estrutura e segurana para o paciente.33 Assim,
que o estigma prejudique o acesso dos pacientes s til determinar frequncia de consultas regulares e

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Transtornos da Personalidade

pr-agendadas, considerando as questes relacio- se58,59,60 Psicoeducao, terapia de grupo, terapia


nadas a medo de abandono que faz parte da psico- familiar e outras abordagens psicossocias tambm
patologia desses pacientes.21,33 Tambm nesse sen- representam recursos teraputicos teis.55,61
tido, em servios de sade, relevante manter o A Terapia Comportamental Dialtica (TCD)
ambiente de tratamento estvel, evitando mudan- conhecida como uma das abordagens de maior efi-
as de profissionais de referncia e tendo ateno ccia no tratamento de TPB. Essa abordagem co-
especial na gesto de transies na equipe.37 nhecida por ser baseada no treino de habilidades
A forma ideal de tratamento especializada e sociais e no uso de metforas para enfretamento
multiprofissional, incluindo psiquiatra, psicoterapeuta de situaes adversas, dois aspectos extremamen-
e terapeuta de grupo, alm de inserir a famlia como te importantes na regulao das disfunes presen-
rede de apoio integrada.33 No entanto, o encami- tes no paciente com esse tipo de transtorno da per-
nhamento para tratamento especializado pode ser sonalidade.21,33,63
difcil pela falta de disponibilidade e acesso a servi- Embora nenhuma medicao especfica seja
os e profissionais de sade mental, alm da resis- aprovada para o tratamento do TPB, vrias classes
tncia apresentada pelo paciente tambm ser um de psicofrmacos podem ser teis para manejo de
problema algumas vezes.33 Nesse caso, o paciente sintomas e sua escolha depende do objetivo defini-
pode ser assegurado da manuteno do vnculo com do individualmente para cada paciente, com evi-
o profissional de referncia, quando for possvel, dncias controversas da eficcia de cada uma das
apesar do encaminhamento, e os profissionais do medicaes utilizadas na prtica clnica.33 As op-
nvel primrio e especializado podem se articular para es farmacolgicas so antispicticos e estabiliza-
oferecer os melhores cuidados integrados.56 dores de humor, cuja ao esperada refere-se
Recomenda-se ainda que um profissional no regulao emocional, controle de raiva, impulsivi-
se responsabilize individualmente pelo tratamento dade e sintomas psicticos transitrios; alm dos
do paciente, compartilhando objetivos e orientaes antidepressivos para o tratamento de sintomas de-
com outros membros da equipe e familiares, de pressivos, que esto comumente presentes.51,53,54,62
modo a manter um acompanhamento consistente Os estudos sugerem que a maior parte dos
e coerente.58 Alm disso, o paciente deve ser esti- pacientes com o diagnstico de TPB (70%) rece-
mulado a participar de forma colaborativa, estabe- bem tratamento ao longo da vida, com psicoterapia
lecendo metas de mudana de curto prazo e vi- e uso contnuo de medicaes. Altas taxas de
veis.58 Para ilustrar essa abordagem inicial bsica, polifarmcia so relatadas, com 40% dos pacientes
que pode ser de grande ajuda, pode-se, por exem- tomando 3 ou mais medicaes regulares, 20% to-
plo, definir como objetivos para o paciente: tomar mando 4 ou mais e 10% tomando mais de 5 tipos
iniciativas que o faam se sentir melhor, como dei- diferentes de medicao. No entanto, tambm alta
xar uma situao que causa muito estresse ou ini- a ocorrncia de abandono ou tratamento irregular,
ciar uma atividade que promova bem-estar; me- com falhas de adeso e automedicao; assim como
lhorar a higiene do sono; praticar atividade fsica; relatos de efeitos colaterais, especialmente meta-
participar de grupos de autoajuda ou comunitrios; blicos, com destaque para a obesidade.33,39,57
identificar fontes de ajuda e recorrer a elas quando Sendo assim, a necessidade e potencial be-
necessrio.58 nfico da prescrio de medicao deve ser consi-
A psicoterapia a base do tratamento, cuja derada junto aos riscos inerentes sua utilizao.
eficcia fundamenta-se em uma boa aliana tera- Deve-se evitar a prescrio de benzodiazepnicos,
putica, com participao ativa de terapeuta e pa- pelo potencial abusivo e efeito paradoxal com desi-
ciente de forma colaborativa.33 Vrias tcnicas nibio do comportamento, reservando sua indica-
psicoteraputicas especficas tm sido desenvolvi- o para situaes de crise com elevada ansiedade
das, mas o modelo de uma abordagem mais estru- e optando-se por benzodiazepnicos de meia-vida
turada e direta sugere apresentar melhores resul- mais longa.57 Alm disso, importante adequar o
tados de modo geral, incluindo o desenvolvimento esquema de receiturio no acompanhamento des-
de habilidades de autorreflexo, mentalizao, re- ses pacientes para evitar que eles tenham acesso a
gulao emocional e enfrentamento de estres- grande quantidade de medicamentos, consideran-

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Transtornos da Personalidade

do risco de abuso e comportamento suicida. Nesse O quadro 4 ressalta alguns aspectos impor-
aspecto, tambm deve-se ter cuidado com a pres- tantes que devem ser levados em conta pelo
crio de medicamentos com alto potencial de toxi- terapeuta no manejo de pacientes com diagnstico
cidade, como antidepressivos tricclicos e ltio45. de TPB:

Quadro 4. Orientaes bsicas para o manejo de pacientes com transtorno de personalidade borderline.

Aprimorar o conhecimento e a compreenso sobre as apresentaes clnicas comuns e comportamentos apresenta-


dos pelo paciente, de modo a desenvolver maior empatia e atitude teraputica.

Validar os sentimentos do paciente, nomeando a emoo que for identificada, como medo do abandono, raiva,
vergonha, e assim por diante, antes da abordagem dos fatos da situao. Ter seu sofrimento reconhecido auxilia
o paciente a reagir de modo mais racional.

Evitar julgar, criticar e confrontar o paciente, mantendo atitude compreensiva e de ajuda (o que exige do profissi-
onal reconhecimento e controle de suas prprias emoes).

Estabelecer e comunicar claramente limites, mantendo-os de modo firme e coerente.

Definir planejamento do tratamento junto com o paciente, familiares e outros profissionais; incluindo estratgias
para situaes de urgncia e manejo de comportamentos de risco.

Agendar consultas regulares, para que no dependa do paciente estar mal para ser atendido. Contato e ateno
programados podem evitar comportamentos desadaptativos (como autoagresses e outras atuaes) para obten-
o de cuidado.

Evitar polifarmcia e grande volume de prescries de medicamentos potencialmente txicos e causadores de


abuso e/ou dependncia. Em caso de risco suicida, restringir o acesso s medicaes, buscando identificar um
cuidador que possa ficar responsvel por guard-las e fornec-las ao paciente.
Adaptado de Dubovsky & Kiefer, 2014

Mensagens-chave

Transtorno de personalidade caracteriza-se por um padro persistente, inflexvel e genera-


lizado na forma de sentir, pensar, agir e/ou se relacionar, que pode se manifestar por
dificuldades na relao mdico-paciente e no manejo clnico.

Transtorno de personalidade est associado ao uso excessivo de servios de sade e alta


morbimortalidade por causas mdicas gerais e suicdio.

Diagnstico de transtorno de personalidade deve ser considerado em pacientes difceis,


mas exige uma avaliao longitudinal e independente de sintomas de depresso, ansieda-
de, uso de substncias e outros transtornos mentais, que so comorbidade frequentes

Princpios gerais de abordagem de pacientes com transtornos de personalidade incluem


uma atitude coerente, confivel, no confrontadora e no julgadora, cuidando para que o
estigma no prejudique o investimento em tratamentos disponveis.

Planejar a gesto de crises, tais como autoagresso ou comportamentos suicidas, de modo


colaborativo com o paciente e rede de apoio.

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Transtornos da Personalidade

Perguntas para debate


1) Como o diagnstico de um transtorno de personalidade deve ser realizado?

2) Qual a importncia dos transtornos de personalidade no contexto dos servios de sade?

3) Quais as perspectivas de tratamento para os transtornos de personalidade?

4) Quais as implicaes de um transtorno de personalidade na relao mdico-paciente e


como manej-las?

5) Como deve ser realizada a abordagem teraputica de pacientes com transtornos de perso-
nalidade borderline.

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