MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIN SOCIAL

DIRECCION DE PRESTACIN DE SERVICIOS

LISTA DE CHEQUEO PARA LAS BUENAS PRCTICAS DE SEGURIDAD DE PACIENTES OBLIGATORIAS

BUENAS PRCTICAS DE SEGURIDAD DE PACIENTES ITEMS A PROFESIONALES INDEPENDIENTES CUMPLE NO CUMPLE OBSERVACIONES
VERIFICAR EN IPS DE BAJA, MEDIANA Y ALTA COMPLEJIDAD
1. Contar con un Programa de Seguridad del Paciente que provea una
adecuada caja de herramientas para la identificacin y gestin de
eventos adversos
a. Plataforma Estratgica de la Seguridad

Evidencia del compromiso de la alta Direccin de forma explcita a travs de Evidencia del compromiso profesional con la
una poltica de seguridad que cumpla lineamientos nacionales (Propsitos, atencin Segura a travs de una poltica que
sistema institucional de reporte de incidentes y eventos adversos, referente o incluya: Propsitos, homologacin de conceptos de
equipo funcional lder del programa de seguridad de pacientes, estrategias de la seguridad de pacientes, metodologa de anlisis
sensibilizacin y capacitacin institucionales, homologacin de conceptos de de causa de los incidentes y eventos adversos.
la seguridad de pacientes, integracin con otras polticas y con la planeacin
estratgica, participacin del paciente y su familia)

Evidencia de la existencia de un referente y/o equipo funcional para la No aplica

Seguridad de Pacientes, cuyas funciones principales son relacionadas con la
gestin de la seguridad de pacientes y socializacin en la entidad
Evidencia de la existencia y operacin peridica de un Comit de Seguridad No aplica el Comit de Seguridad pero s la
de Pacientes que repose en actas. El comit cuenta con unos integrantes evidencia de anlisis de causa a las fallas que se
mnimos permanentes, entre los que se cuenta un referente de la seguridad presenten.
del paciente, un colaborador tomador de decisiones de los procesos
misionales y de los procesos administrativos o en su defecto, un colaborador
que pueda canalizar efectivamente las decisiones a tomar, un referente de la
gestin de calidad de la IPS. Como invitados al comit se cuenta con
representantes operativos de los servicios en donde ocurrieron las fallas que
se van a analizar (incluir a representantes de los servicios tercerizados o
preveedores relacionados con el evento adverso)

b. Fortalecimiento de la Cultura institucional

Evidencia de la socializacin del tema bsico de Seguridad del Paciente en Aplica si cuenta con personal de apoyo
los colaboradores de la entidad (poltica de seguridad institucional,
taxonoma, sistema de reporte de fallas en la atencin, metodologa
institucional de anlisis de causas de los incidentes o eventos adversos)

c. Reporte, medicin, anlisis y gestin de los eventos adversos

Definicin y operacin del Sistema de Reporte de las fallas en la atencin en Debe contar con un registro de las fallas que se
salud: Incidentes y/o Evento Adverso. Incluye sensibilizacin del sistema de presenten durante la atencin
reporte en la institucin.

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BUENAS PRCTICAS DE SEGURIDAD DE PACIENTES ITEMS A PROFESIONALES INDEPENDIENTES CUMPLE NO CUMPLE OBSERVACIONES
VERIFICAR EN IPS DE BAJA, MEDIANA Y ALTA COMPLEJIDAD
Definicin e implementacin de un sistema de anlisis de causa (puede ser el Aplica el anlisis de causa por el profesional, no en
Protocolo de Londres u otro sistema tcnico) de las fallas en la atencin en comit de seguridad
salud. Incluye la definicin de acciones de mejoramiento o barreras de
seguridad para las causas de mayor impacto y probabilidad. Para las IPS,
ste anlisis debe realizarse en el marco del Comit de Seguridad

d. Procesos Seguros

Evidencia de la valoracin de los riesgos para procesos asistenciales Aplica

priorizados
Evidencia de la formulacin de acciones de mejoramiento o preventivas para Aplica
evitar o disminuir los riesgos ms crticos de los procesos asistenciales
priorizados
Evidencia del seguimiento a la implementacin de las acciones de Aplica
mejoramiento o preventivas formuladas para mitigar los riesgos ms crticos
de los procesos asistenciales priorizados
La institucion cuenta con un procedimiento para el desarrollo o adopcion de Aplica para los servicios que ofrece
guias de practica clinica para la atencion de las patologias o condiciones que
atiende con mayor frecuencia en cada servicio.
Evidencia de la adopcin o desarrollo institucional de las guas de manejo Aplica para los servicios que ofrece
Clnico asociadas a las buenas prcticas de seguridad del paciente
obligatorias que le apliquen y evidencia de su socializacin. Debe incluir
tambin:protocolos de enfermeria, de acuerdo con los procedimientos mas
frecuentes en el servicio; protocolos para el manejo de gases medicinales
que incluya atencion de emergencias, sistema de alarma respectivo y
periodicidad de cambio de los dispositivos medicos usados con dichos gases;
protocolo que permita detectar, prevenir y disminuir el riesgo de accidentes e
incidentes de caracter radiologico; protocolo para el manejo de la
reanimacion cardiopulmonar, con la revision del equipo y control de su
contenido, cuando el servicio requiera este tipo de equipos; protocolo para la
socializacion, manejo y seguridad de las tecnologias existentes en la
Institucion y por servicio.

2. Monitorizacin de aspectos relacionados con la seguridad del

paciente
La Institucin evala semestralmente la adherencia a las guas de manejo No aplica
Clnico asociadas a las buenas prcticas de seguridad del paciente
obligatorias que le apliquen y evidencia el mejoramiento continuo de dicha
adherencia

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BUENAS PRCTICAS DE SEGURIDAD DE PACIENTES ITEMS A PROFESIONALES INDEPENDIENTES CUMPLE NO CUMPLE OBSERVACIONES
VERIFICAR EN IPS DE BAJA, MEDIANA Y ALTA COMPLEJIDAD
La institucin realiza seguimiento mensual a los indicadores de calidad Aplica
reglamentarios y a aquellos que aplican a las Buenas Prcticas de Seguridad
de Pacientes que quedaron obligatorios en el Sistema nico de Habilitacin y
que le apliquen
3. DETECTAR, PREVENIR Y REDUCIR EL RIESGO DE INFECCIONES
ASOCIADAS A LA ATENCIN EN SALUD
Evidencia documental del anlisis de causa del evento adverso: infeccin Aplica el anlisis de causa del evento adverso por el
asociadas a la atencin en salud, cuando se presente, identificando las profesional, no en comit de seguridad
acciones inseguras, los factores contributivos y definiendo las acciones de
mejoramiento que conduzcan a la disminucin de dichas infecciones. El
anlisis se debe desarrollar en un comit de seguridad

Protocolo para la higiene de manos desarrollado o adoptado por la institucin Aplica

y actualizado con la periodicidad que defina la institucin, pero dicha
actualizacin no debe ser superior a los cinco aos. El protocolo incorpora los
cinco momentos del lavado de manos recomendado por la OMS. Debe estar
socializado
Auditoras semestrales de adherencia a la higiene de manos para todos los No aplica
servicios asistenciales y documentacin de acciones de mejora si aplica.
Presencia de insumos institucionales para la higiene de manos: Toallas Aplica
desechables, solucin de alcohol glicerinado, jabn antibacterial, en
concordancia con el protocolo institucional de higiene de manos
Protocolo de venopuncion que incluye acciones para prevenir las flebitis No aplica
infecciosas, quimicas y mecanicas. En protocolo de manejo de colocacion y
mantenimiento de sondas vesicales se incluyen acciones para evitar la
infeccion asociada al dispositivo y otros eventos que afectan la seguridad del
paciente.
Gua para el aislamiento de pacientes desde el ingreso a la institucin, No aplica
desarrollado o adoptado por la institucin y actualizado con la periodicidad
que defina la institucin, pero dicha actualizacin no debe ser superior a los
cinco aos. Incluye medidas de aislamiento universales. Debe estar
socializado
Medicin semestral de adherencia a la gua de aislamiento de pacientes en No aplica
los servicios priorizados y documentacin de acciones de mejora si aplica.

Manual de Bioseguridad institucional desarrollado o adoptado por la Aplica

institucin y actualizado con la periodicidad que defina la institucin, pero
dicha actualizacin no debe ser superior a los cinco aos. Debe estar
socializado

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BUENAS PRCTICAS DE SEGURIDAD DE PACIENTES ITEMS A PROFESIONALES INDEPENDIENTES CUMPLE NO CUMPLE OBSERVACIONES
VERIFICAR EN IPS DE BAJA, MEDIANA Y ALTA COMPLEJIDAD
Medicin semestral de adherencia al Manual de Bioseguridad en los servicios No aplica
priorizados y documentacin de acciones de mejora si aplica.
Medicin mensual del indicador de infecciones de sitio operatorio (ISO) si Aplica
aplica
Medicin mensual del indicador de infecciones de endometritis post - parto y No aplica
documentacin de acciones de mejora si aplica.
Medicin mensual de las neumonias nosocomiales asociadas a ventilador y No aplica
documentacin de acciones de mejora si aplica.
Medicin mensual de infecciones transmitidas por transfusion (ITT) y No aplica
documentacin de acciones de mejora si aplica
Medicin mensual de las flebitis infecciosas asociadas al uso de catter No aplica
perifrico y documentacin de acciones de mejora si aplica.
Medicin mensual de infecciones del torrente sanguineo (bacteremias) No aplica
asociadas al uso de cateteres centrales y documentacin de acciones de
mejora si aplica
Medicin mensual de infeccion de vias urinarias asociada al uso de sondas y No aplica
documentacin de acciones de mejora si aplica.

4. MEJORAR LA SEGURIDAD EN LA UTILIZACIN DE MEDICAMENTOS

Evidencia documental del anlisis de causa del evento adverso: lesin por Aplica para medicamentos ambulatorios
administracin incorrecta de medicamentos, cuando se presente,
identificando las acciones inseguras, los factores contributivos y definiendo
las acciones de mejoramiento que conduzcan a la disminucin de dicho
evento adverso. El anlisis se debe desarrollar en un comit de seguridad

Proceso para la dispensacin segura de los medicamentos en la farmacia No aplica

desarrollado o adoptado por la institucin y actualizado con la periodicidad
que defina la institucin, pero dicha actualizacin no debe ser superior a los
cinco aos. Incluye la dispensacin segura de dosis unitarias

Medicin semestral de adherencia al proceso de dispensacin de No aplica

medicamentos en la farmacia

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BUENAS PRCTICAS DE SEGURIDAD DE PACIENTES ITEMS A PROFESIONALES INDEPENDIENTES CUMPLE NO CUMPLE OBSERVACIONES
VERIFICAR EN IPS DE BAJA, MEDIANA Y ALTA COMPLEJIDAD
Proceso para la administracin segura de los medicamentos en los servicios Aplica si el profesional independiente administra
de urgencias y hospitalizacin, desarrollado o adoptado por la institucin y medicamentos en el servicio habilitado
actualizado con la periodicidad que defina la institucin, pero dicha
actualizacin no debe ser superior a los cinco aos. Incluye la utilizacin de
mnimo cinco correctos al momento de administrar un medicamento a un
usuario y restringe el uso de rdenes verbales. Incluye el manejo de
derrames y rupturas de medicamentos, en un lugar de facil acceso, visible y
con adecuada senalizacion

Medicin semestral de adherencia al proceso de administracin segura de No aplica

medicamentos a los usuarios y documentacin de acciones de mejora si
aplica
Protocolo para el uso racional de antibiticos en los servicios de internacin Aplica si el profesional independiente prescribe
desarrollado o adoptado por la institucin y actualizado con la periodicidad antibiticos en el servicio habilitado
que defina la institucin, pero dicha actualizacin no debe ser superior a los
cinco aos. El protocolo concuerda con las guas de manejo clnico

Medicin semestral de adherencia al protocolo de uso racional de antibiticos No aplica

y documentacin de acciones de mejora si aplica
Protocolo para la marcacin y fcil identificacin de medicamentos de alto No aplica
riesgo en los servicios de internacin otros servicios desarrollado o adoptado
por la institucin y actualizado con la periodicidad que defina la institucin,
pero dicha actualizacin no debe ser superior a los cinco aos.
Aplicacin de listas de chequeo para asegurar la entrega correcta de los No aplica
medicamentos del proveedor al lugar de almacenamiento de la institucin
Los registros de la historia clnica evidencian que se ha identificado el riesgo Aplica
de alergias a medicamentos de los usuarios de los servicios de internacin y
urgencias
5. ASEGURAR LA CORRECTA IDENTIFICACIN DEL PACIENTE EN LOS
SERVICIOS ASISTENCIALES
Evidencia documental del anlisis de causa del evento adverso: lesin por Aplica para la identificacin de pacientes de manejo
identificacin incorrecta del usuario, cuando se presente, identificando las ambulatorio
acciones inseguras, los factores contributivos y definiendo las acciones de
mejoramiento que conduzcan a la disminucin de dicho evento adverso. El
anlisis se debe desarrollar en un comit de seguridad

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VERIFICAR EN IPS DE BAJA, MEDIANA Y ALTA COMPLEJIDAD
Protocolo para asegurar la correcta identificacin del usuario al ingreso del Aplica para la identificacin correcta del usuario al
mismo y en los servicios asistenciales, desarrollado o adoptado por la ingreso al servicio
institucin y actualizado con la periodicidad que defina la institucin, pero
dicha actualizacin no debe ser superior a los cinco aos. Incluye estrategias
para verificar que el nombre del usuario ha sido registrado de forma completa
y sin errores de escritura. Incluye el uso de mnimo dos identificadores
recomendados por la OMS (Nombre, nmero de identificacin) en tableta de
cabecera o pi de cama. Nunca el nmero der la cama, el nmero de
habitacin o el diagnstico clnico. Tambin debe incluir el protocolo para
internar pacientes con el mismo nombre o usuarios que carezcan de
identificacin

Medicin semestral de adherencia al protocolo de identificacin correcta del No aplica

usuario y documentacin de acciones de mejora si aplica

Uso de manillas de marcacin de los pacientes en servicios asistenciales No aplica

priorizados. Siempre debe incluir el servicio de ginecobstetricia, pediatra y
atencin mental

6. MEJORAR LA SEGURIDAD EN LOS PROCEDIMIENTOS

QUIRRGICOS
Evidencia documental del anlisis de causa del evento adverso: lesin por Aplica si se realizan procesos quirrgicos
error en la realizacin en la ciruga cuando se presente, identificando las ambulatorios
acciones inseguras, los factores contributivos y definiendo las acciones de
mejoramiento que conduzcan a la disminucin de dicho evento adverso. El
anlisis se debe desarrollar en un comit de seguridad

Aplicar la lista de chequeo para ciruga segura, como mnimo la No aplica

recomendada por la OMS o ladesarrollada o adoptada por la institucin. En
todo caso debe incorporar los momentos preoperatorio, en quirfano antes
de incidir al paciente, intraoperatorio y post operatorio e incluir la verificacin
del adecuado funcionamiento de los equipos de anestesia y ciruga. No debe
faltar el chequeo de la marcacin del rgano par que se va a operar y el
conteo de los insumos que pueden convertirse en cuerpo extrao en el
usuario (oblitos)

7. PROCESOS PARA LA PREVENCIN Y REDUCCIN DE LA

FRECUENCIA DE CADAS

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VERIFICAR EN IPS DE BAJA, MEDIANA Y ALTA COMPLEJIDAD
Evidencia documental del anlisis de causa del evento adverso: Lesin por Aplica para la atencin de pacientes de manejo
cada asociada a la atencin de salud, cuando se presente, identificando las ambulatorio
acciones inseguras, los factores contributivos y definiendo las acciones de
mejoramiento que conduzcan a la disminucin de dicho evento adverso. El
anlisis se debe desarrollar en un comit de seguridad

Clasificar el riesgo de cada a los usuarios que son internados en la No aplica

institucin y que contemple como mnimo antecedentes de caidas e
identificacion del pacientes que estn agitados, funcionalmente afectados,
que necesiten ir frecuentemente al bano o que tienen movilidad disminuida y
pacientes bajo sedacion

Protocolo para la minimizacin de riesgos de cada derivados de la condicin Aplica para la atencin de pacientes de manejo
del paciente desarrollado o adoptado por la institucin y actualizado con la ambulatorio
periodicidad que defina la institucin, pero dicha actualizacin no debe ser
superior a los cinco aos. Dicho protocolo debe incluir que las camas y
camillas tengan barandas, las escaleras antideslizantes, los baos
agarraderas en duchas y sanitarios, la ausencia de obstculos en las pasillos
de internacin y una adecuada iluminacin

Medicin semestral de adherencia al protocolo para la minimizacin de No aplica

riesgos de cada de los usuarios y documentacin de acciones de mejora si
aplica
8. PREVENIR LAS LCERAS POR PRESIN

Evidencia documental del anlisis de causa del evento adverso: lesin por No aplica
presencia de lceras por presin cuando se presente, identificando las
acciones inseguras, los factores contributivos y definiendo las acciones de
mejoramiento que conduzcan a la disminucin de dicho evento adverso. El
anlisis se debe desarrollar en un comit de seguridad
Clasificar el riesgo de lceras por presin a los usuarios que son internados No aplica
en la institucin y que contemple como mnimo la valoracin de la movilidad,
presencia de incontinencia, estado nutricional, alteracin de la sensibilidad e
integridad de la piel

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BUENAS PRCTICAS DE SEGURIDAD DE PACIENTES ITEMS A PROFESIONALES INDEPENDIENTES CUMPLE NO CUMPLE OBSERVACIONES
VERIFICAR EN IPS DE BAJA, MEDIANA Y ALTA COMPLEJIDAD
Protocolo para la minimizacin de riesgos de aparicin de lceras por presin No aplica
o escaras desarrollado o adoptado por la institucin y actualizado con la
periodicidad que defina la institucin, pero dicha actualizacin no debe ser
superior a los cinco aos. Dicho protocolo debe incluir esquemas de
movilizacin de pacientes en riesgo, cuidados de la piel con soluciones
adecuadas, valoracin permanente del estado de la piel y condiciones de
higiene
Medicin semestral de adherencia al protocolo para la minimizacin de No aplica
riesgos de lceras por presin o escaras de los usuarios y documentacin de
acciones de mejora si aplica
9. GARANTIZAR LA ATENCIN SEGURA DEL BINOMIO MADRE HIJO

Evidencia documental del anlisis de causa del evento adverso: lesin por Aplica para el control prenatal ambulatorio
inadecuada atencin de la gestante en el control prenatal, parto o puerperio
(incluye la mortalidad materna) o al recin nacido, cuando se presente,
identificando las acciones inseguras, los factores contributivos y definiendo
las acciones de mejoramiento que conduzcan a la disminucin de dicho
evento adverso. El anlisis se debe desarrollar en un comit de seguridad

Evidencia de la existencia de una Gua o protocolo para la atencin prioritaria Aplica

a la gestante sin exponerla a demoras injustificadas y a trmites
administrativos innecesarios
Medicin semestral de adherencia a la gua o protocolo para la atencin No aplica
prioritaria de las gestantes y documentacin de acciones de mejora si aplica

Guas clnicas para la atencin de la gestante en el periodo prenatal, atencin Aplica para el control prenatal ambulatorio
del parto y puerperio desarrollado o adoptado por la institucin y actualizado
con la periodicidad que defina la institucin, pero dicha actualizacin no debe
ser superior a los cinco aos. Las guas deben incluir la definicin
institucional de las habilidades y competencias que el equipo de salud que
atiende las gestantes debe tener. La Gua debe incluir la obligatoriedad de
registrar el partograma

Medicin semestral de adherencia a las guas clnicas para la atencin de las No aplica
gestantes, durante el periodo prenatal, parto y postparto y documentacin de
acciones de mejora si aplica

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Medicin mensual de la completitud del kit de emergencias obsttricas y de Aplica para el control prenatal ambulatorio
los dems insumos requeridos para la atencin de la gestante adherencia a
las guas clnicas para la atencin de las gestantes, durante el periodo
prenatal, parto y postparto y documentacin de acciones de mejora si aplica

Implementacin de la lista de Chequeo para garantizar una vigilancia estricta No aplica

de la mujer en el postparto inmediato, para equipos medicos y de enfermeria.

10, PREVENIR COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA DISPONIBILIDAD Y

MANEJO DE SANGRE Y COMPONENTES Y A LA TRANSFUSIN
SANGUNEA

Evidencia documental del anlisis de causa del evento adverso y reaccion No aplica
adversa asociada a disponibilidad y uso de sangre y componentes
sanguineos, cuando se presente, identificando las acciones inseguras, los
factores contributivos y definiendo las acciones de mejoramiento que
conduzcan a la disminucin de dicho evento adverso. El anlisis se debe
desarrollar en un comit de seguridad que involucre a los bancos de sangre
proveedores de los componentes sanguineos implicados en el caso.

Protocolo o Gua para la gestin segura de la sangre y los componentes No aplica

sanguneos desarrollado o adoptado por la institucin y actualizado con la
periodicidad que defina la institucin, dicha actualizacin no debe ser superior
a los cinco aos. Debe incluir nalisis de los bancos de sangre proveedores,
la recepcin segura de la sangre y componentes sanguneos, su adecuada
identificacin, medicin de la eficiencia del suministro, rotacion de inventarios,
almacenamiento seguro y los controles en su entrega. Sistema de
hemovigilancia y trazabilidad. Tambin debe incluir uso de alternativas a la
transfusin y manejo de pacientes que no aceptan la terapia transfusional.

Programa de seguimiento institucional a las transfusiones sanguineas que No aplica

incluya anlisis del perfil epidemiologico en el servicio de transfusin, analisis
de trazabilidad del producto y medicin mensual de Infecciones Transmitidas
por Transfusion . Incluye indicadores de gestion y documentacin de
acciones de mejora . Incluye seguimiento a pacientes politransfundidos

Medicin semestral de adherencia al protocolo o gua clnica para la gestin No aplica

segura de la sangre y componentes y documentacin de acciones de mejora
si aplica
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