KESEHATAN DAERAH MILITER JAYA / JAYAKARTA

RUMKIT DAAN MOGOT TANGERANG

REKAM MEDIS RAWAT JALAN

RS DAAN MOGOT NAMA

ASESMEN MEDIS PASIEN TANGGAL LAHIR / UMUR
GERIATRI NO. RM
JENIS KELAMIN
TANGGAL MASUK

DAFTAR ALERGI OBAT DAN REAKSI EFEK REAKSI TANGGAL /

SAMPING OBAT TAHUN
1.
2.
3.
ANAMNESA / ALLOANAMNESA DENGAN : HUBUNGAN DENGAN PASIEN :

KELUHAN UTAMA

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (LOKASI ONSET

DAN KRONOLOGIS FAKTOR YANG
MEMPERBERAT GEJALA PENYAKIT
RIWAYAT PENYAKIT LAIN :

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI:

OBAT OBATAN YANG DIKONSUMSI SAAT INI

1.
2.
3.